Les autres tests peuvent attendre...

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Le tableau clinique et biologique de cette patiente fait suspecter une anémie hémolytique dans le cadre d'un lupus érythémateux disséminé. Si nous devons choisir un seul test diagnostique, et ce devrait être le premier, nous sommes intéressés à confirmer la présence d'une anémie hémolytique auto-immune par le test de Coombs direct afin de commencer le traitement. Les autres tests peuvent attendre...

Une femme de 25 ans, ayant des antécédents d'éruption cutanée après exposition au soleil et de polyarthrite occasionnelle dans les articulations des mains, contrôlée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens, s'est présentée il y a 15 jours avec un malaise général, une sensation progressive de faiblesse généralisée et une pâleur. Les analyses sanguines montrent une hémoglobine à 7 g/dL, un MCV à 108 mm/h, 150 000 plaquettes/mm3, 3000 leucocytes/mm3, une LDH élevée, une haptoglobine indétectable. Si vous ne choisissez qu'un seul test diagnostique, indiquez lequel des tests suivants doit être effectué en premier :


Il s'agit d'une femme qui a subi une perte soudaine, indolore et sévère de la vision d'un œil (elle ne voit que le mouvement de ses mains). L'examen ophtalmologique ne nous donne pas beaucoup d'informations, si ce n'est qu'elle présente un défaut de pupillarité afférente. Nous devons nous fier aux symptômes systémiques pour diagnostiquer le problème. Il s'agit d'une femme âgée qui présente les symptômes typiques de la polymyalgie rhumatismale, et la douleur dans la région temporo-mandibulaire est très suggestive. Il s'agit d'une artérite à cellules géantes ou d'une artérite temporale. La manifestation oculaire la plus fréquente est la neuropathie optique ischémique antérieure. Au fond d'œil, on observera probablement un œdème papillaire de l'œil, de couleur blanc gypseux. Un défaut de pupille afférente est très caractéristique de ces neuropathies optiques ischémiques graves. En cas de suspicion d'artérite à cellules géantes, trois marqueurs analytiques sont typiquement élevés : la CRP, l'ESR et la numération plaquettaire. Nous demanderons d'abord l'un de ces paramètres et le traiterons souvent sans attendre la confirmation de la biopsie. L'option 2 est donc correcte.

Il s'agit d'une femme qui a subi une perte soudaine, indolore et sévère de la vision d'un œil (elle ne voit que le mouvement de ses mains). L'examen ophtalmologique ne nous donne pas beaucoup d'informations, si ce n'est qu'elle présente un défaut de pupillarité afférente. Nous devons nous fier aux symptômes systémiques pour diagnostiquer le problème. Il s'agit d'une femme âgée qui présente les symptômes typiques de la polymyalgie rhumatismale, et la douleur dans la région temporo-mandibulaire est très suggestive. Il s'agit d'une artérite à cellules géantes ou d'une artérite temporale. La manifestation oculaire la plus fréquente est la neuropathie optique ischémique antérieure. Au fond d'œil, on observera probablement un œdème papillaire de l'œil, de couleur blanc gypseux. Un défaut de pupille afférente est très caractéristique de ces neuropathies optiques ischémiques graves. En cas de suspicion d'artérite à cellules géantes, trois marqueurs analytiques sont typiquement élevés : la CRP, l'ESR et la numération plaquettaire. Nous demanderons d'abord l'un de ces paramètres et le traiterons souvent sans attendre la confirmation de la biopsie. [HIDDEN].

Une femme de 70 ans ayant des antécédents d'anorexie, de perte de poids, de gêne au niveau de la musculature et des articulations proximales ainsi que de douleurs dans la région temporo-mandibulaire se présente aux urgences pour une perte de vision unilatérale (mouvement de la main), d'apparition soudaine et indolore (anomalie pupillaire afférente). Quel examen demanderiez-vous en premier lieu à des fins diagnostiques ?


Il s'agit d'une question mixte hémato-néphro. Elle est compliquée et nous allons donc écarter les options une par une. L'option 2, le syndrome néphrotique, en plus d'être large et non spécifique, ne serait pas évaluable, car on ne nous donne pas la quantification des protéines dans l'urine (on nous dit seulement que l'analyse de l'urine révèle la présence de chaînes légères kappa, mais pas la quantité). L'option 3 est peu probable ; dans l'amylose, les chaînes légères qui ont tendance à se déposer sont de type lambda. L'option 4 semble également peu probable, car dans le myélome IgA, on s'attendrait à un pic monoclonal de cette Ig, qui n'apparaît pas dans ce cas. Le doute qui se pose à moi est entre 1 et 5 ; j'opterais pour 1, car cette entité remplit les caractéristiques décrites (absence de pic monoclonal dans la plupart des cas, insuffisance rénale aiguë et présence de chaînes kappa dans les urines), le myélome à chaînes légères étant une entité un peu plus large, mais l'option 5 pourrait également être considérée comme valable.

Il s'agit d'une question mixte hémato-néphro. Elle est compliquée et nous allons donc écarter les options une par une. L'option 2, le syndrome néphrotique, en plus d'être large et non spécifique, ne serait pas évaluable, car on ne nous donne pas la quantification des protéines dans l'urine (on nous dit seulement que l'analyse de l'urine révèle la présence de chaînes légères kappa, mais pas la quantité). [HIDDEN] ; dans l'amylose, les chaînes légères qui ont tendance à se déposer sont de type lambda. [HIDDEN], car dans le myélome IgA, on s'attendrait à un pic monoclonal de cette Ig, qui n'apparaît pas dans ce cas. Le doute qui se pose à moi est entre 1 et 5 ; [HIDDEN], car cette entité remplit les caractéristiques décrites (absence de pic monoclonal dans la plupart des cas, insuffisance rénale aiguë et présence de chaînes kappa dans les urines), le myélome à chaînes légères étant une entité un peu plus large, mais [HIDDEN].

Un patient de 68 ans consulte pour des œdèmes et une asthénie. Un bilan sanguin montre une créatinine à 5 mg/dl, une hémoglobine à 10 g/dl et une hypogammaglobulinémie marquée dans le sérum aux dépens des IgG, IgA et IgM. Une analyse d'urine révèle la présence de chaînes légères kappa. Quelle est votre suspicion diagnostique ?

Maladie des dépôts de chaînes légères kappa.

Myélome IgA avec protéinurie de Bence-Jones.


Une acidose avec une PCO2 élevée, une hypoxémie et un taux de bicarbonate normal suggère une acidose respiratoire aiguë d'apparition rapide, probablement due à une intoxication médicamenteuse.

Une femme de 24 ans a été trouvée allongée dans la rue par des passants. À l'arrivée de l'équipe d'urgence, elle présentait une saturation en oxygène de 88 %, respirait l'air ambiant et présentait des pupilles en pointe à l'examen. Elle a été transportée au service des urgences de l'hôpital le plus proche, où les gaz du sang artériel de référence ont montré : pH 7,25, PaC02 60 mmHg, Pa02 58 mmHg, bicarbonate 26 mEq/1 et excès de base de -1. Dans le sang, le sodium était de 137 mEq/1 et le chlorure de 100 mEq/1 :

Alcalose respiratoire due au manque de chlore.

Les gaz du sang ne peuvent être obtenus qu'à partir du sang veineux.


Nous présentons un cas de bronchiolite à VRS positif. Selon les recommandations actuelles, une oxygénothérapie complémentaire doit être mise en place.

Un nourrisson de 2 mois souffrant d'un rhume des voies respiratoires supérieures depuis 3 jours, qui commence par présenter une détresse respiratoire modérée et une auscultation pulmonaire avec une respiration sifflante expiratoire. La saturation en oxygène est de 89 %. Le virus respiratoire syncytial est isolé dans l'exsudat nasopharyngé. Parmi les traitements suivants, lequel vous semble le plus approprié pour cette pathologie ?


Typique de la ticlopidine. Non seulement thrombocytopénie mais aussi céphalées, schistocytes, LDH et bilirubine élevées.

Une femme de 67 ans, sous traitement à la ticlopidine, s'est présentée au service des urgences avec des céphalées, une asthénie et des pétéchies aux extrémités inférieures. Les analyses sanguines ont révélé une hémoglobine de 8,2 g/dl, un MCV de 100 fl, des plaquettes de 25 000/ul et des leucocytes de 7 500/ul avec une formule normale. Le nombre de réticulocytes était élevé et le frottis sanguin montrait de nombreux schistocytes. Les études de coagulation (TCA, TP et fibrinogène) sont normales. La biochimie montre une LDH de 2700 UI/l et une bilirubine de 2,6 mg/dl. Quel est le diagnostic le plus probable ?