日常の歩行は安定性あるが、疲れやすく、両下肢に動揺が見られるため持久力、支持力を高めるため応用的な歩行練習を行っていた。練習中何度か休憩を入れて行っていた。サンダルを履いていたためか走行しようとしたとたん両下肢が絡まったようになり制動が利かずリハビリ室で転倒した。

いつもは午前中に理学療法を行っているが、その日は患者の希望で午後の施行となった。いつもと同じ格好（サンダルをはいて）でいつもの内容で行い休憩も入れていたが、リハビリの前に母と食事のことで言い合いになり心理的に落ち込んでいたためやや疲れ気味だった可能性がある（調子はいいというが、疲れたような表情をしていた）。普段の練習でも走行の練習は行なっていて下肢の不安定さは軽減していたため運動能力的に転倒の危険性は少ないと判断していた。いろんな場面で介助というより側で一緒に動いていたが、勢いがあり支えるのが間に合わなかった。

・活動的な動きになればなるほど、事前にいろんな場面を想定して介助を行うべきである。

運動による骨折・筋断裂等


人工股関節置換術後の患者のリハビリ中に、脱臼させないように可動域練習を行っていたが、結果的に脱臼肢位に持っていってしまい脱臼した。その後、徒手整復では整復できず、再置換のため再手術施行した。

入職して間もないといこともありリスク管理、脱臼肢位についての検索ができておらず、知識の共有ができていなかった。

・事故の再発防止のため、脱臼肢位についての再認識、勉強会実施する。

運動による骨折・筋断裂等


当該患者は大腿骨骨折のため、患側下肢は免荷、平行棒内での介助立位訓練を実施し、訓練待機中は車椅子に座っていた。また聴覚障害および認知症が認められた。当事者は４人の患者を同一時間内に診ており、当該時間には他の患者の対応をしていた。当該患者には待機しているように伝ていたが、突然立ち上がり歩こうとしたところを、他のスタッフが制止したため大事には至らなかった。

これまで複数回当該患者の機能訓練を行ってきたが、一人で立ち上がることは一度もなかったため、当事者は、今回も立ち上がることはないだろうと思い込んでいた。

・インシデント発生直後から車椅子のシートベルトを着け、立ち上がらないように指示をした。
・その後は立ち上がることはなかったが、認知症もあり、常に監視が必要であると考えられる。
・他の患者との時間を考え、監視を万全にするなど常にスタッフの監視が行き届くように連携を図る。

運動による骨折・筋断裂等


精神科作業療法（調理）に参加中、患者が自主的に洗物を行った。その時、スポンジを使用せず手で洗っておりＯＴがスポンジ使用を促したが｢いいよ｣と拒否された。その後、洗物の包丁で右手第一指を切ってしまった。ＯＴと共に病棟へ帰棟し、病棟看護師が消毒、カットバン施行した。疼痛がなかったため、その後継続してＯＴ活動へ参加した。

スポンジを使用して欲しいことを事前に説明を行えていなかった。また、当患者は片目が失明しており、距離感が図れないことなどのリスク管理が不十分であった。

・患者が行う行為の細やかな説明、具体的説明を行う。
・患者の身体状態、精神状態の把握と共にリスク管理を活動ごとに再確認していく。

運動による骨折・筋断裂等


右片麻痺の患者に対し、床面が電導で昇降可能な浴室で入浴動作練習を行った。浴室に入ってから床面の高さを変えるべきであったが、浴室に入る前に、床面に高さを合わせ、中に入ろうとした。そのため段差があり、また、靴下で行っていたため、足を滑らせ、脛に擦り傷を負った。幸い、転倒にまでは至らなかった。

動作練習、高さ調節を行う手順の誤りがあった。すのこが滑りやすかった。

・環境上の問題として、高さ調節可能な浴室で練習する際、すのこが滑りやすいので、すのこの上にマットのような滑りにくいものを用いる。
・浴室に患者と入り、高さ調節を行う。

運動による骨折・筋断裂等


前日に抜糸を行っていた患者が、午後ＯＴの後、１５分の休憩を挟んで、理学療法室に車椅子自分で操り来訪した。普段のように自分で車椅子からベッドに移乗し、背臥位の姿勢で理学療法士を待ち、ＰＴ開始となった。訓練は背臥位の状態のまま、関節可動域訓練、筋力増強訓練を行なった。「最後に１回だけ平行棒内で立ちたい」との希望で、車いすに乗り移ろうとした際、殿部のパジャマに血の滲んだ跡を発見した。

術後で出血リスクの高い疾患の患者であったが、術創部の確認を目で確認していなかった。股関節運動時に少し痛みがあったが、術後１週ほどであり、「ロキソニンを飲んでこなかったからだと思います」との患者の言葉を鵜呑みにしてしまった。ベッド上で理学療法を行なっている間、背臥位の一定の姿勢であったため、術創部の出血の発見が遅れた。３ヶ月を越えるリハビリを行なっており、リスクに対してセラピスト自身に慣れが生じていた。

・出血リスクの高い患者であったため、自覚症状がなくても毎回リハビリ開始時およびリハビリ中に術創部の確認を実際に見て行う。


リハビリテーション開始し、下肢のストレッチ後、起立台前にて立位をとると患者より「低血糖が起きているかも知れない」との訴えあったため病棟へ戻り、看護師へ報告した。

血糖値計測すると４４mg/dLであり、ブトウ糖を摂取した。３０分後には１８５mg/dLとなり経過観察となった。血糖コントロール中であったが、看護師に確認せずにリハビリ室にて実施した。低血糖症状の訴えが聞かれた後、上位者を呼ばず一人で判断してしまった。患者のリハビリに対する意欲が高く、体調の聴取が不十分なまま行ってしまった。患者の体調の変化に対して、観察が不足しており判断が遅れてしまった。

・リハビリの際に血糖コントロール中の患者に対しては、リハビリ中に補食、ブトウ糖の準備をしてもらう・患者のリハビリに対する意欲だけでなく、体調の聴取を正確に行う。
・治療段階の患者にリハビリを行う際、カルテ記録だけでなく、看護師に直接、情報を確認する。
・患者の体調の変化があった場合は、近くにいる上位者に相談する。


外来で週１回ＰＴ、ＯＴ継続中の重症筋無力症の患者。ＰＴ終了後作業療法室に来室した。調子は「良い方ではない」とのことであった。BP９６/６３mmHg、HR７０台、ＳｐＯ２は９７-９８%、その他自覚症状は特に無く、ゆっくり軽めに訓練実施することで同意された。車椅子上でのリラクゼーション、ROM訓練後、机上での作業を実施した。少しずつ休息をはさみ、自覚症状を確認した。３０分後、担当ＯＴは次回予約をとるため３分ほど患者から離れていた。再度患者のところに戻ると、「ちょっとしんどい」とのことで訓練終了し、ＯＴ室の外で待たれていた家族の所へ向かった。５分後、本人より吐き気の訴えあったため担当ＯＴはリハビリ担当医師、看護師に報告した。血圧は９９/７２mmHg、ＳｐＯ２は９７%、５分ほどの後に落ち着き、当日受診予定の循環器内科へ受診した。

もともと疲労しやすい患者であったが、調子に合わせた訓練内容の変更が十分配慮されていなかった。外来の予約枠を変更する作業等に注意が向いてしまい、患者から目を離していた。

・患者の話や表情、態度などから調子や体調についてもっと具体的に把握するように努める。
・その日の状態によって、臨機応変に訓練時間や内容を変更することにもっと注意する。
・状態や調子が急変した際には、すみやかに担当者だけでなく周りのスタッフにも声を掛け、分担して対応ができるようにしていく。


言語訓練実施患者に対し、訓練として風船バレーを行なった。訓練内容は以前より行なっているものであり、今まで患者に対するトラブルは認められていなかった。当日は来室時より活気なく、姿勢の崩れも認められていた為、姿勢の修正等行いながら、通常通りの訓練を行い、次のリハビリに送った。その際、体調について担当者に口頭にて説明を行なった。その後、次のリハビリにおいて、体幹の崩れ及び、口唇が青くなる等の体調の変化を認めた為、帰棟した。帰棟後、体調の悪化はみられなかった。

患者の体調に配慮した訓練の実施が不十分であった。体幹の保持が不十分な患者及び腰痛等の患者に対し、活動的な訓練（風船バレー）を行なう際の実施基準及び実施の判断が不十分であった。今までトラブルなく行なっていた訓練内容であった為、訓練で生じるリスクに関する意識が不十分であった。患者本人に言語障害があり、本人から訴えることが困難であった。

・活動的な訓練実施時の実施基準を作成する。
・身体機能面に対する他職種からの情報収集を行なう。
・患者の体調を配慮した訓練内容及び時間の調整を行なう。


部分荷重訓練の際、荷重リミットを実際より１０kg多く指示してしまった。

情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題があった。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題があった。

・実施前の最終確認・チェックリストの作成


ＴＨＡ（人工股関節術）施行の患者のリハビリの状況を確認する為カルテをみたところ、１/２ＰＷＢ（部分荷重）であることの記載があった。術後指示表には荷重に関してはクリニカルパスに準ずるとの指示あったため病棟ではＦＷＢ（全荷重）と把握していた。医師に確認したところ、骨が弱いなどの理由で部分荷重とのことであった。患者は部分荷重のことは理解しており、病棟でもそれを実行していた。誤った指示が発覚した。

医師からは部分荷重の指示は出ていなかった。術後指示表にも荷重に関してはクリニカルパスに準ずると記載があったため通常のＴＨＡ同様ＦＷＢであると把握していた。術後リハビリが遅れていることは気になっていたがカルテを見るまではしていなかった。

・医師にきちんと指示を出すよう伝えた。
・ＴＨＡでも部分荷重のケースもあることを頭に入れ、指示受けの際十分医師に確認するようにする。
・こまめにカルテを見るようにする。


当事者はリハビリＳＴ依頼用紙をコピー後、同患者のＰＴ依頼用紙に重ねたままＰＴに配布し、ＳＴへ依頼を配布しなかった。そのため、ＳＴリハビリの開始時期が２週間遅れた。パソコン閲覧中に依頼が渡されていないことにＳＴが気付いた。その後、依頼用紙はＰＴのカルテより発見された。

リハビリ依頼用紙は一度コピーをとり配布しなくてはならず、受付業務に加えて依頼用紙の管理行うことは煩雑な作業となっていた。依頼用紙を受け取る以外に、依頼有無を確認するシステムがなかった。担当ＰＴは依頼用紙が２枚重なっていることに気付かず保管していた。

・リハビリ依頼用紙をコピーすることは、余分な手間を増やしミスにつながりやすいため、依頼用紙を出力できる印刷機を設置する。
・依頼用紙の「配布・受け取り」に関してチェック機能を持たせる。
・依頼の有無について、依頼用紙を受け取る以外に確認するシステム作りを行う。


リハビリ台にてリハビリ中、ホットパックを背部から移動し、患者の足下においた。足下に置いたホットパックを取ろうとしたところ、巻いてあったタオルが引っかかり、第２趾の爪がはがれ出血した。足の爪は伸びていた。素足だった。

爪が伸びていたがそのままにし、素足のままリハビリを行っていた。使用したホットパックを患者の側に放置した。

・爪を切る。
・靴下を着用する。
・使用したものは必要がなくなったら、所定の場所に速やかに片づける。
・すぐ片づけられない場合は、患者の周囲には置かず、離れた場所に置く。


尿道バルーンカテーテルを装着されている患者。ＰＴがバルーンカテーテルを持つのを忘れたまま平行棒内歩行訓練を行ったため、バルーンカテーテルが引っ張られ抜去されそうになった。他のＰＴがフォローし、大事には至らなかった。

新人への教育不足であった。ＰＴの確認不足であった。

・リハビリ訓練開始前はチェックリストを使用してカテーテル類等の患者状況の確認を行う。
・リハビリ訓練開始前確認は２名でダブルチェックを行う。


内視鏡検査が終わったばかりで、リハビリが出来ない患者を、確認しないまま訓練室へ連れて来て、運動療法を実施してしまった。病棟からリハビリを中止するよう連絡を受けた。

情報伝達と情報共有の問題があった。

・病棟とリハビリにて、実施患者の名簿及び実施予定時間についてＦＡＸにて情報の共有をはかる。


平行棒で歩行訓練時、尿バックを平行棒の留め金具に付けておいた。学生実習があったため、説明していた。歩行訓練を行ったところ、尿バッグが留めておいたままであったため、尿バルンカテーテルは引っ張られ切れてしまった。直ちに尿バルンカテーテルを交換した。

尿バックを確認せずに訓練を開始した。学生実習があったため説明しながら訓練に移ったため、集中していなかった。

・訓練開始時は周囲の状況を確認してから行う。
・尿バッグは患者に密着さてておく。


作業療法訓練中に水彩画を行っていた。絵の具の蓋を口を利用し開け、そのまま自分の舌の上に出そうとされ、少量の絵の具が舌の上に付着してしまった。患者は高次脳機能障害（失語・失行）の症状があり、日常使用頻度が低い物品の使用については認識が困難な状態であった。

患者の隣には妻が付き添い座っていたが、他の患者との会話に夢中になっていて気付かなかった。担当作業療法士も家族の方が近くに座っていた為安心していた。事故発生当時作業療法室には多数の患者様が来室しており、多忙であった。高次脳機能障害があるにも関わらず、安全面に関しての確認が不足していた。

・失行症状を有する患者に初めての課題を行う際には、安全に可能か否かを確認する。多忙な時間帯には避ける。


クモ膜下出血で高次脳機能障害が残存する８０歳女性患者に、刺し子作業を実施した。病室に車椅子で帰室した時、患者の腰紐にまち針が刺さっているのを看護師が発見した。患者には針は刺さっておらず、特に変わりなかった。

作業療法中、担当者が他の患者の対応でその場を離れた。リハビリが終了した時に患者周囲の観察が不十分であった。まち針の本数を終了時に確認していなかった。

・リハビリ終了時は必ず患者毎にまち針の本数を確認する。


人工呼吸器装着患者が機能訓練室でリハビリを行っていた。リハビリが終了し、病室へ戻り、ＯＴ・ＰＴ２名で車椅子からベッドに移動する際、人工呼吸器の蛇管がアームに固定された状態となり、気管カニューレが引っ張られ抜去されそうになった。病棟看護師もおり、すぐに主治医へ報告し気管カニューレ挿入した。

ベッドへ移動することに集中してしまった。お互いに声をかけ合い、周りの状況も見ながら移動を行うべきであった。

・ＯＴ・ＰＴで行うのではなく、病棟へ戻ったら必ず看護師へ声かけし、３名で安全確認を行いながら移動を行う。
・機能訓練室内では蛇管の外れはないか、気管カニューレの固定状況はどうかなど、最善の注意を払って対応していく。
・緊急時はすぐに主治医へ連絡する。


患者の装具作成中、前腕部に装着したソフトキャスト（整形外科用手術材料）にはさみで切り込みを入れる際、はさみで患者の皮膚に切り傷を負わせた。すぐに主治医に報告し、診察したところ、２mm程度の切り傷であり、特に処置も必要はなかった。患者、患者家族に説明し謝罪した。

新人技師であり、学校では実習もあり経験もあったが、就職後は、初めて行う作業であった。当院のリハビリ部では、新人が初めて行う作業の場合は、必ず上級の技師とともに行うこととしており、事例発生時も上級技師が指導しながら、専用はさみで作業を新人に行わせていた。患者は、意識障害などがあり、知覚が鈍く痛みに反応できなかった。

・新人には初めて行う作業については、上級技師が指導しながら行っているが、患者によっては当該患者のように意識障害や麻痺があり知覚が鈍く、痛みが判らない患者も多いので、患者の様子を十分観察して作業を進める。
・装具作成用の専用はさみ（先の丸い、作業しやすいもの）を使用して行う。


ＩＣＵで患者Ａと患者Ｂの２名が同時に処置中であった。上級医より指示があり、患者ＡのＲＣＣとＦＦＰを請求するよう言われたが、患者Ｂの処置中だった為、誤って患者Ｂの名前を輸血部に告げてしまった。

伝票を出した後で依頼の患者名と伝票の患者名が違うとの連絡があり、間違いが発覚した。慣れない環境での当直で、次々と指示を出され、混乱していた。

・指示者に対して指示内容を必ず確認する。
・看護師や別の医師等とダブルチェックを行う。
・オーダー用紙を見ながら電話連絡をする。


輸血製剤を確認した後、患者の個室に行った。患者の名前を呼んだところ返事があったため、信じてしまった。再度ネームバンドで確認すると、別の患者である事がわかった。

患者は耳が遠く、何でも返事してしまう傾向があった。看護師は、ネームバンドで確認する前に、返事だけで輸血を施行する患者だと信じてしまった。

・ネームバンドでの確認を徹底する。


電話でＦＦＰの依頼があり、患者の名前を聞き、名前から患者検索をして登録されていた血液型を確認後ＦＦＰを溶解した。同時に血液型検査を１度しかしていなかったため検体を提出し検査をすると、登録されていた型と一致しなかった。再度患者ＩＤを確認すると、患者名が違っていた。当該患者の血液型を確認後ＦＦＰを溶解し、発注伝票と同じ患者であることを確認して払い出した。

確認が不十分、慌てていた。

・患者の名前だけでなく、ＩＤ検索も行う。
・発注伝票をまず先に持ってきてもらい、ＩＤを確認後輸血のための検査を行なう（マニュアル遵守する）。


患者に輸血を施行するために病棟内輸血製剤貯蔵庫から医師が輸血製剤を取り出したが、同一血液型の他の患者用に保存されていた製剤を取り出してしまった。患者間違いに気付かずに看護師と輸血製剤確認した。その際にも伝票に記入された患者氏名を確認しなかった。輸血するために輸血セットに接続、患者点滴ルートに接続しようとしたところで、患者間違いに気付いた。

同一血液型の患者で準備された輸血製剤が同じ貯蔵庫内で保存されており、特に患者氏名などが保存庫内で大きく表示されていなかった。また当事者の長時間連続勤務が続いており、精神的な疲労も重なり確認注意がおろそかになった。室内照明も暗く、伝票確認がしにくかった。

・同一保存庫内で保存する場合には、血液製剤の置き場所自体にも表示をしておく。
・血液製剤を患者別に大きなバッグに入れる。
・長時間勤務を避ける。
・確認する際は照明を明るくする。


O型の血液を注文したが、病院へ血液が搬入された血液はA型であった。血液センターからの伝票にはO型と記載（手書き）されていた。センター職員と当院検査技師とのダブルチェックで見落とされていた（数字の番号だけは間違っていなかった）。その後、検査室の輸血担当者が入庫を確認して、血液製剤の血液型間違いが判明した。

情報の伝達・連携、誤認防止の手順を守らなかった。

・血液型等しっかり声に出して確認する。
・輸血手順や誤認防止手順をしっかり再確認する。


医師から肝移植後の患者へ、MAPを接続するよう口頭指示があり、冷蔵庫から取り出し、他のスタッフに確認をしてもらった。その後、自分で接続したがドナー血であることを他のスタッフ及び医師から指摘された。

血液製剤の冷蔵庫から取り出す際の確認不備。他のスタッフ（看護師）の輸血、輸血検査（血液型・交差試験等）の確認不備の問題。

・血液製剤準備の際は、慌てず確認を怠らない。
・「いつもと違う」「何に使うのだろう」と気付いた時点で、担当看護師に質問する。
・疑問に思った時点で、互いに確認し間違いを未然に防ぐ。


血液製剤（ＦＦＰ）投与中のＡ型（+）とＢ型（+）の２名の患者がいた。ＦＦＰを解凍しシリンジに詰めて冷蔵庫で保存した。冷蔵庫からＦＦＰを取り出し、Ａ型（+）患者に追加しようとしたところ、患者の名前が記載されているＦＦＰがなかった。LOT番号を確認したところＡ型（+）のＦＦＰにＢ型（+）の患者名が記載されていた。気付いたときにＢ型（+）患者のＦＦＰも追加するところであり、追加しようとしていたＦＦＰは名前が間違って記載されておりＡ型（+）患者のものであった。投与する直前に気付き、再度輸血指示票と供給票をを確認し追加した。

・輸血追加時は患者名だけでなく、LOT番号もその都度確認する。
・ＦＦＰを解凍し複数のシリンジに詰めるときは、番号・患者名を確認し、ダブルチェックする。


赤血球製剤と血小板を輸血予定の患者の製剤払い出しの際、控え用紙と申し込み用紙の照合で同一患者のものであることだけを確認し、製剤名を確認せずに血小板の控え用紙と、赤血球製剤の申し込み用紙を照合させた。受け取り者との読み合わせの際も、血小板を払い出すところを同一患者の赤血球濃厚液を払い出した。その後、払い出し先の看護師より血小板を取りに行ってもらったのに赤血球製剤がきているとの問い合わせがあり、血小板の控え用紙を受け取ったにも関わらず同一患者の赤血球製剤を出したことを発見した。

あらかじめ控え用紙と申し込み用紙とを合わせたものを渡されたため、間違っていないと思い込み控え用紙と申し込み用紙の照合を怠った。

・払い出しの際の照合を項目ごとに確実に行う。
・途中からの引継ぎは極力避ける。
・途中から引き継ぐ際も合っているものと思い込まず再度最初から確認する。


血液型不適合肝移植症例において、AB型のＦＦＰを投与しなければならないところ、患者の血液型であるO型のＦＦＰを発注してしまった。ＦＦＰは、解凍したが、ベッドサイドにてAB型でないのを気付き、患者には投与されなかった。

オーダー間違いの問題。指示出し間違いの問題。確認不十分の問題。

・患者の状態を十分確認しておく。
・血液製剤使用の際は、冷静に再度主治医と２重に確認し会う。
・看護師、検査技師等とともに確認を繰り返す。
・主治医が複数で血液型オーダのチェックを行う。


連休中、主治医が翌日のＦＦＰを指示簿に指示した。病棟看護師は、電話で翌日（休日）のＦＦＰの依頼をした。電話を受けた検査当直技師は休日中の予約台帳に５単位と記入した。別の技師は輸血システムに５単位と入力した。その後、１単位依頼の伝票が届いたが、所定の場所に保管できていなかった。実施日、輸血システムに全ての依頼入力がされた後、当直技師が伝票との照合を行っているが、当該患者の伝票がないことに気付かなかった。準夜帯で申し送りを受けた看護師が、指示簿の１単位施行にしては終了が遅いことに疑問を持って訪室し、単位数の間違いに気付いた。

確認が不十分。慌てていた。連休中の当直体制で多くの輸血オーダーの処理をしており多忙であった。連絡・報告システムに不備があった。２人の医師が、払い出し時と施行時の２回のチェックにかかわったが単位数の違いに気付かなかった。

・輸血部は、夜間・当直時に提出される伝票の保管場所を明確にした。
・伝票と予約台帳の確認を再度徹底する。
・医師と看護師で対策を検討し、指示を再確認する。
・注意してチェックする。


手術から帰室後、自己血輸血を実施した。医師指示は１００mL/hであった（終了予定時間１時１５分）。患者の手の向きで滴下速度が変化していた為、観察はしていたが、２３時３０分輸血バッグが空になっているのを発見した。予定より１時間４５分早く終了してしまった。

元々滴下速度が患者の手の向きによって変化していたことを知っていた。３０分おきに訪室し、滴下速度の調節や手の向きを変えて対応していたが、患者に手の向きの説明をしなかったことや、速度が変わるのを知っておきながら頻回に訪室して調節しなかった。

・１５分おきの観察の必要性と輸血の速度・残量を考えながら速度調整していく。


血漿交換患者の凍結血漿を溶解しようと、冷蔵庫から出しカートの上に置いた。その後溶解セットを準備した。その時カートの上の血漿が床に落下した。準備が出来たので、溶解セットで、凍結血漿を溶解したところ、袋から血漿が流れているところを発見し、袋の破損に気付いた。

溶解セットを準備してから血漿を冷蔵庫から、出すのが順番だが、準備せずに血漿をだして、不安定な場所に置いた。血漿もトレイに入れることになっているのに、トレイに入れなかった。

・決められた手順通りに行う。
・溶解セットを準備してから、血漿は冷蔵庫から取り出す。
・冷蔵庫から出した血漿は必ず、トレイに入れる。
・血漿が沢山ある場合は、いくつかのトレイに準備する。


手術中に使用されなかったMAP２単位を輸血移動用クーラーBOXに入れて患者と帰室した。病室内に一旦置いて患者ケアに当たっていた。他の看護師はBOXが邪魔になるので片付けた。その後、担当者がBOXを探したがすでに片付いていたため、中身の処理も行われているものと思い込んでいた。数日後にBOXから輸血が発見され廃棄処分となった。

職員間の声かけ不足・伝達不足。

・持ち帰った輸血BOXは病室に置かず、残の有無をリーダーへ報告する。
・担当者が最後まで責任を持ち輸血部へ保管依頼を行う。


１年目の看護師が、術後患者のためのＭＡＰとＦＦＰを病棟の冷蔵庫に保管した。２時間後にリーダーへ報告した際にＦＦＰの保管方法が誤っていることに気付いた。

ＦＦＰとＭＡＰの保管方法の知識が不充分であった。

・ＭＡＰとＦＦＰの重要性・貴重性を学習する。
・保管する際に再度その保管方法で正しいかどうか確認する。


日勤帯でＭＡＰ・ＰＣ・ＦＦＰの指示があり、１４時頃輸血が全て準備出来たという連絡があったため取りに行った。その際、輸血の種類と量が多いため（ＭＡＰ２単位が１単位ずつ・ＰＣ２０単位・ＦＦＰ１０単位が５単位ずつ）順番等を検査室の方に聞いたが、特にないとのことだった。そのため、病棟に戻りＰＣから開始した。その後ＦＦＰ２袋を解凍し始めた。ＰＣ終了後、ＭＡＰを１単位開始した。その後１７時前に解凍を確認し、１７時頃準夜の勤務者へ解凍したものをトレイに乗せた状態で点滴・輸血の申し送りを行った。その後は準夜の勤務者が管理し、２２：３０頃に１袋めのＦＦＰが終了した。２袋めのＦＦＰを施行しようとしたところ、フィブリンが形成され使用できない状態であった為、主治医に連絡した。再度ＦＦＰを請求し施行することになった。

ＦＦＰは解凍後３時間以内に使用しなければならないという注意事項を知らず、早い時間帯から解凍を始めてしまった。輸血指示が４人の患者に出ており、また１人に複数の輸血がオーダーされていた。点滴を施行している患者の数も多く、化学療法を行っている患者もいたため点滴業務が繁雑な状態であった。また、準夜の外周りが新卒者であり、病棟全体の業務も繁雑であったため日勤帯で出来ることはなるべく施行しておいた方が良いのではないかという心理もあった。「輸血用血液製剤の取り扱いについて」のポスターは掲示されているが、スタッフ全員が理解していなかった。

・当病棟は輸血が多いため、今後の再発防止のため病棟で勉強会を行うなど共通理解に努めていく。
・輸血だけに限らず、各自が掲示物に必ず目を通すよう働きかけていく。
・当病棟は点滴が多いため、来月からは点滴係を１名増やすこととした。


患者を手術室へ迎えにいった際、術中使用しなかったＭＡＰとＦＦＰを手術室の看護師に同じ容器に入れて渡されたため、そのまま持ち帰ってしまった。持ち帰った後、ＭＡＰとＦＦＰが一緒になっていることを先輩看護師が発見し、ＭＡＰが使用できない可能性があるということを知った。

ＭＡＰとＦＦＰの保管方法が異なることは知っていたが、一緒に入った状態で渡されたことに異議を言わず、短時間なら大丈夫なのかという曖昧な知識で判断してしまった。

・疑問と感じたことはそのままとしない。
・血液製剤は人体への影響が大きいものであるため、曖昧な知識で判断・行動しない。
・他のインシデントにも目を向け、同じことをしてしまわないよう心がける。


１回輸血使用量が少ないため、血小板を必要量シリンジに吸った後、残量を攪拌機にかけていたところ、血小板がテーブルや床にこぼれていた。輸血バッグを調べるとライン接続部には問題なく、バッグの下部に破損が見られ、そこから漏れていた。

業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。注射針を付け、バッグから必要量吸引していたため、バッグを貫通させた可能性がある。

・輸血使用前にバッグに破損がないか確認を徹底する。
・１回量を吸引後、残量も別のシリンジに吸引し、氏名・日付・量等をラベルに記入し攪拌機に載せる。


患者に対し、看護師が、１６時よりＦＦＰを１単位投与開始した。２０時になり、準夜担当看護師が、ＦＦＰが少量しか減っていないことに気付き、ルートを確認するとクレンメが閉塞していた。その間、輸血ポンプはアラームが鳴らず、そのまま積算し続けていた。

当事者が、ＦＦＰを投与開始したとき、ルートのクレンメの開放を確認せず退室した。

・２４時間輸液管理の必要な患者に対して、訪室するたびに点滴の種類や流量、三方活栓の向きやクレンメを徹底して確認する。
・また輸液ポンプに頼りきらず、しっかりと薬剤が投与されているのか、薬剤の量を目視で確認する。


ＭＡＰの交換の際、輸血の指示用紙を医師やリーダー看護師と確認せず、ベッドサイドのみだけで確認をしてＭＡＰを繋いだ。ＭＡＰをつないだ後、すぐに気が付いてリーダーに報告した。医師にもすぐに報告をして、ベッドサイドで医師とＭＡＰの確認をした。ＭＡＰに間違いはなく、そのまま最後まで投与された。

・ＭＡＰは１パックにつき１つの伝票と変更になったため、ＭＡＰ到着後は医師との確認を行うことを忘れない。
・また、慌てている時でも輸血投与時の手順を確認し、確実に実施していく。


輸血４単位を実施する予定であったが、２単位投与したところで、４単位投与したものと思い込み、患者を帰宅させた。その後、輸血伝票に２単位しか記載が無く、実施していない事が発覚した。

４単位の指示を２単位で検査室から届き、認証を医師と受け持ち看護師で実施したが、輸血投与に関して医師に任せていた。その後２単位を伝票で確認することなく、第三者から「帰宅させても良いか」と質問され、４単位終了しているものと思い込み「終了後帰宅」と答えていた。情報の伝達連携情報共有のあり方の問題があった。

・認証を実施した医師と看護師との連携を確実にとる。
・開始から観察を手順通り行い担当看護師として自覚し最後まで責任をもつ。


MAPを４単位実施することになった。２単位が終了し新しいものと交換する際、輸血口を開放しようとした（１つ目のものと形態が異なっていた）が間違った部分を開放してしまい、点滴台に下げると血液が流出してしまった。

初めて輸血を行い、知識が無かった。早く次の輸血をつなげようと焦っていた。

・知識を養う。
・実施する前に他の看護師に確認し行う。


生後４日の新生児の血液型検査と赤血球濃厚液１単位のオーダーがあった。初めての患者で輸血部からの事前情報はなにもなかった。血液型を調べたところ表試験でＡ型だったので、Ａ型の赤血球濃厚液１単位の交差試験を行った。その結果陰性と判断し、製剤を出庫した。２日後に輸血部で再度血液型検査を行った。表試験はＡ型だったが、裏試験で抗Ａ・抗Ｂが認められた。このため再度出庫した製剤の交差試験を行ったところ陽性と判断された。以前行ったテストカードをよく確認すると凝集が認められた。これを見落として陰性と判断してしまった。患者は輸血不要となり、出庫された製剤は輸血部に返却された。

交差試験の間違いの問題。判断の誤りの問題。

・交差試験のＭＴＳカードの判定は弱陽性を見落とさないよう注意して判定する。
・新生児Ａ型・Ｂ型の場合は、ＡＢＯ型不適合妊娠の可能性も考慮し、慎重に判断する。
・輸血に関する学習・研修を強化する。


Ｉｒ-ＲＣＣ-ＬＲ（照射赤血球濃厚液）輸血の指示があったが、末梢血管確保が困難であったため、看護師は主治医に確認せず中心静脈リザーバーポートの、高カロリー輸液点滴中の側管より輸血を実施した。輸血後、医師よりポートからの輸血は溶血する可能性があると指摘を受けた。また高カロリー輸液との混合により、凝血する可能性もあったことわかった。

中心静脈リザーバーポート使用上の注意や、輸血実施にあたり他の薬剤との混注を避けることなどの教育が不十分であった。また、なぜ不適なのかという理由を説明する必要があった。末梢ライン確保が困難な場合に、自己判断せず医師に確認する必要があった。

・CVキットメーカーに確認したところ、「輸血を行った後、システム内を洗浄しても確実に洗浄出来たか保証する事が出来ず、システム内の閉塞を起こすおそれがあるため、輸血ラインとしての利用は勧められない。」との返答であった。
・ポートからの輸血は禁止とする。
・輸血は他薬剤との混注は禁止されており、また高カロリー輸液中のカルシウムはＩｒ-ＲＣＣ-ＬＲと混合すると凝血する可能性があるため、原則単独ラインとする。
・以上の点を周知徹底し、輸血療法マニュアルにも使用ルートに関して追加掲載を申し入れる。


溶解した後に投与中止となったＦＦＰを再冷凍した。

ＦＦＰを投与するか医師に問うと「しない」と言われ、「もう一回冷凍したら使えるんじゃないの？」と言われて驚いたが、しっかりとした知識がなく慌てていた為、冷凍庫にいれた。

・使用する薬剤などはしっかり調べるなどしておく。
・知識があいまいであったらリーダーに報告して確認する。


医師から自己血貯血の連絡を受けた際、３回採血のうち初回採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃し、受け付けてしまった。

採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃した。

・採血予約を受けた際は、手術日前に期限切れにならないか必ず確かめ、記録する。
・手術日前に期限切れになる自己血は受け付けできないようにシステムを変更する。


血液請求伝票に記入されている血液型（Ｏ型）と輸血検査システムに登録されている血液型（Ｂ型）が不一致であることは確認していたが、血液請求伝票に記入されている血液型が医師の誤記入と判断し、医師に確認することなくＢ型製剤を払いだした。患者は移植後であり、ＲＣＣ施行時は血液型が変わっていた。病棟での確認作業により誤った輸血は防げた。

・血液請求伝票に記入されている血液型と輸血検査システムに登録されている血液型が不一致である場合は必ず依頼医師に確認する。
・輸血検査室で事前に骨髄移植後の型不一致を把握し、日当直者に引き継ぐ。


「輸血をしたいのだが、血液型が未だわかっていないので、今から血液型と交差試験を一緒に出します。」と電話があった。「血液型の検体と交差試験の検体は別に採血していただきたいのですが」というと、「今はそんなことは出来ない」と返事があった。患者血液（血液型と交差試験）が届いたので血液型検査をするとＢ型だった。その時、すでに赤血球をＡ型４単位のオーダーがあった。救急集中治療病棟に電話して主治医がいなかったため、看護師に血液型が違っているのでオーダーの変更を依頼した。その時に、看護師は本人がＡ型と言ったのでＡ型で入力したと言った。交差試験と血液型検査が同時採血であるため、時期が明らかに違う血算の検体で血液型確認するとＢ型であった。

判断に誤りがあった。知識に誤りがあった。当直であった。

・輸血のあるなしにかかわらず、「特にＥＩＣＵなどは」入院時に血液型検査をする。
・緊急度Ｓ以外は血液型が確定してから輸血のオーダーをするように医師に徹底する。


脱水による血圧低下を認め、医師の指示にてアルブミナーを投与した。その後、採血の結果より、ＦＦＰ投与の指示があり輸血部に依頼した。ＦＦＰ-ＬＲ２が解凍され、同意書確認したところ同意書がないことを発見した。災害で緊急ＯＰした際に輸血行っていたが同意書はなかった。主治医報告し医師の了解でＦＦＰを投与した。

看護基本技術マニュアルに沿って血液の準備、投与を行なわなかった。主治医は同意書で同意を得ず、血液をオーダーした。血液投与の指示を受けた看護師は、指示欄の「同意書の有無」のチェックと同意書の確認を行なっていない。投与時同意書の確認を行なわなかった。術中血液剤を投与していたので、同意書は取れていると思い込んだ。

・看護基本技術マニュアルを遵守する。
・指示簿の同意書確認のサインを医師に必ずチェックをもらう。
・受け持ちも、必ず確認をする。


血栓除去術施行する。術前より出血多く、手術中、後に輸血を行った。手術後より、ＦＦＰ投与１時間３０分ごろより、右脇部位に５cm×５cmほどの膨隆疹が出現した。輸血を一時止め、医師に報告した。凝固データー上血小板１１万、ＰＴ６５％であったためそのまま輸血は中止となった。その後、ＦＦＰの残量を破棄してしまった。破棄後、医師に指摘され破棄していけないことに気付いた。

マニュアルで確認すると副作用出現時は、原因検索の為副作用がでた輸血は保存すると記載されていたが知らなかった。輸血部に連絡し患者血液（赤スピッツ）２本と輸血の中身が破棄された袋を提出することとなった。

・今回のインシデントの輸血管理について二度と同じミスが起きないようにスタッフに知識を広めていく。


患者の手術準備をしたが自己血の有効期限を見落とし翌日手術室看護師に指摘された。１ヶ月前、自己血採血の際、医師が２１日用の輸血袋を使用した。手術日まで自己血の有効期限が無く廃棄することとなった。

輸血袋の選択間違い。医師間の患者情報の伝達連携情報共有のあり方の問題。

・輸血袋の２１日用は病棟に置かないよう輸血委員会で検討依頼中である。
・手術準備の際輸血有効期限は必ず前日に確認する。


血小板を患者に輸血後、その交差試験適合表を破棄してしまった。輸血の交差試験適合表を患者に投与後、裏面に記載し指定の場所に置く事は知っていたが、輸血が終了したと同時に、空のパックと一緒に破棄してしまった。

必要事項の記載はしていたが、空のバッグを破棄する際、慌てており、保管することの意識がなくなっていた。

・ごみを破棄する場合は、捨ててよいものかどうかを、きちんと見直す。
・自分の行う行動には、一つ一つ意識して確認しながら、実行に移す。
・交差試験適合表の必要性を再認識する。


転院先の看護師から問い合わせがあった。紹介状はノボラピッド注３００フレックスペンであったが、患者が持っていたのはノボラピット３０ミックスであった。確認すると入院中外来受診時、ノボラピッド注３００フレックスペンの指示を、看護師が注射伝票にノボラピッド注３０フレックスペンと転記していた。入院中は、ノボラピット注３００フレックスペンを使用しており、使い切らない状態で退院となった。

入院中で外来扱いのインスリンの指示は、連絡伝票の記載であり、病棟看護師が転記している。インスリンは退院処方がなければオーダーにもならず、責任が曖昧であった。インスリン以外の注射は外来扱いであっても、外来注射伝票で払い出されるのが、インスリンのみ運用が違っていた。薬剤部からの疑義照会がなかった。

・外来指示のインスリンも注射伝票で運用し、医師に記入してもらう。


一般注射オーダーにおいてタキソテール７０mgとカルボプラチン１２０mgの抗癌剤無菌調整依頼があった。両薬剤とも静脈注射であったため主治医に点滴静注である事を確認し、加筆修正した指示簿をＦＡＸするよう依頼した。数分後、主治医よりタキソテール７０mgはタキソール７０mgの間違いで、正しく入力し直したので、そちらで調整してもらいたいとの連絡があったため、タキソールを調剤し、病棟へ払い出した。今回の処方のタキソテールの投与量は３～４週毎投与の場合は通常量であり、投与量による処方チェックは困難であった。

タキソテールとタキソール間違えによるオーダーミス。「タキソ」３文字検索では「タキソール」「タキソテール」が表示され医師が選択間違いをした。

・「タキソ」の場合は４文字出ないと表示できない工夫をシステムで行う。
・また、抗癌剤をオーダーする時は、レジメンオーダーで入力するようにする。


診療所での調剤の際、パナルジンをセレクトールと間違えて、与薬した。入院時に、持ち込み薬を鑑別して間違いがわかった。

診療時間１時間内で、採血・診療介助・処置などと多忙であった。精神的に疲れ、確認するのを怠っていた。

・パッケージがよく似ているため、収納場所を変更し表示を行う。
・薬剤師を派遣し、薬品棚の確認をする。


生食６０mL/hで投与中の患者に、ソルデム３Ａ２０mL/hとソルデム１＋ビタメジン＋アスコルビン酸２０mL/hで投与する変更指示が出た。指示を受けたリーダーよりワークシートを受け取り、準備から投与まで一人で行った。翌日の朝、深夜勤の勤務者から、「０時のラウンドの際、ソルデム１ではなくソルデム３Ａにビタメジン・アスコルビン酸を混注したものが投与されていた」と知らされ薬剤の間違いが発覚した。

発覚した時点で医師に報告し、指示通りのソルデム１に変更した。単独で投与するソルデム３Ａを確認した時、もう１本も同じ薬剤だと思い込んだ。

・混注する薬剤のみ確認をした。
・忙しい時こそ、声出し３回確認の徹底をする。


くも膜下出血にて入院中、尿量スケールに応じてラシックス（２０mg）１/２アンプル使用の指示があった。尿量がスケール量以下であったため、保管薬からラシックスを使用した。その後、次勤務者が保管薬の在庫点検をしたところ、ノバスタン１０mgが１アンプル足りなくなっておりラシックスは揃っていた。薬剤間違いが疑われた。

ラシックス２０mgとノバスタン１０mgは上下の引き出しに保管されていた。ラシックスを確認して取り出したつもりであったが、準備の際に確認が不充分であり、ダブルチェックをしていなかった。またラシックスとノバスタンは両者とも遮光で黄色のラベルであり、間違えやすい外観であった。

・リスクの高い薬剤投与を行う場合は、必ずダブルチェックを行う。
・実施までに３度は確認をする。


往診でテラマイ眼軟膏１本の指示が出た。診療医事で、紙カルテから電子カルテに入力する時に、テラマイ軟膏を入力してしまい、患者にはテラマイ軟膏が処方された。在宅看護師が訪問した際に、眼にテラマイ軟膏をつけていたのを発見した。

初めての処方だった。マニュアル上、転記しなければならない状況であった。

・初めての処方する時は、在宅室に確認するなどのマニュアルを整備する。
・転記する時には処方内容の確認をする。


高カリウム血症の患者に対して、グルコース・インスリン療法を施行していた。医師は、計算したインスリン量を指示する際、１０倍量の指示を出した。看護師は、その指示を受け１０倍のインスリン量を投与した。約４時間後、他の医師がインスリン量が間違っていることに気付いた。

不慣れな処方、指示出しにも関わらず先輩医師に確認しなかった。インスリンの加量投与が重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、薬用量並びに処方には最新の注意を払っていなかった。看護師にも知識不足があった。医師の労働環境としては当直明けでのオーダー出しをしていた。

・不慣れな処方、指示出しの場合は先輩医師に確認してもらう。
・看護師の場合はＧＩ療法などの勉強会を病棟として行う。


看護師が配薬のため、薬袋から「フルダラ錠１０mg」ＰＴＰシートを取り出す際、本来１回４錠の指示で、薬袋にも１回４錠と記載されていた。しかし、薬袋を確認せず、５錠つづきの１シートを１回分と思い込み、１回５錠配薬し、患者が服用してしまった。

通常、看護師が配薬をする患者は薬剤部でワンドーズ分包調剤するが、薬剤の吸湿性のため、ＰＴＰシートのままで調剤していた。ＰＴＰシートが５錠続きであるため、１回５錠と混同しやすかった。ＰＴＰシートのままの薬剤を配薬する際、薬袋の錠数を確認方法が曖昧であった。

・分包されておらず、間違いを起こしやすい薬剤などは２人で薬剤の数を確認し、薬剤を用意した人が押印する用紙に合わせて数量も記入するようにする。
・「フルダラ錠」は薬剤部で１回服用錠数にして調剤する（ＰＴＰシートを分けたり、端数はテープでとめるなど）。


本来、医師が麻酔前投薬でドルミカム注（１０mg/２mL）を３mg投与するオーダー入力する予定であったが、３mLと勘違いし、１.５管分（１５mg）オーダー入力してしまった。薬剤師が払い出しをした際も気付かず、看護師もオーダー通り投薬を実施した。結果、患者は手術入室時に昏睡状態、術後も傾眠傾向にあった。

麻酔科医が非常勤であるため、主治医が代行して事前にオーダー入力を行うが、麻酔科医の手書きの指示箋を見て行うため、薬品名の単位記載を勘違いやすかった。院内でのオーダー入力は、アンプルの場合「○○管」という単位入力だが、非常勤医は「○○mg」という単位での指示であったので混同しやすかった。麻酔科医の指示を、主治医が初めて入力する機会だった。

・非常勤医が指示を出す際に、処方単位の統一をする。
・麻酔前投薬時の量について、薬剤師・看護師に教育する。


尿崩症に対する点鼻薬を点鼻しようとした。使用方法を確認するために説明書を呼んでベッドサイドに向かった。説明書には「１回１吸入であり、複数の場合は左右交互に点鼻」と書いてあったが、左右点鼻が１吸入と勘違いし、患者に左右両方に点鼻（２倍の指示量）した。

リーダーが発見し、整形当直医に報告した。

・説明書をよく読み、看護ワークシートとよく照らしあわせ患者に投薬していくことを心がける。
・患者にその薬がなぜ処方されているかよく考え、慎重に投薬する。


デュロテップパッチ（２．５mg）３枚という至急の処方に対し、（）の記載を見誤り、１２．５mg３枚と思い込んでしまった。実際１２．５mgの規格は存在しないため、１０mg製剤と２．５mg製剤を各３枚ずつ調剤した。通常麻薬を調剤する場合は薬剤科のＰＣ内の過去履歴を確認の上、薬袋作成、調剤を行うが、至急ということや、取りに来た病棟看護師との話の中で、１２．５mgで間違いないと思い込んでしまい、過去履歴を確認することなく調剤してしまった。

日直の１名体制であり、また午前中の処方せんが立て込む時間帯であり、慌てていた。

・麻薬調剤時の過去履歴の確認を徹底する。
・オーダーリングを早期導入する。
・至急調剤を求められた際、実際の投与（貼付）時刻を確認し、できるだけ冷静な状況で調剤を行う。


患者はJESS（日本ユーイング肉腫研究グループ）のレジメンに準じた化学療法を施行していた。今回の治療にあたり、イフォマイド投与時間を６時間に延長し、６時間ごとにサイアミン（アリナミンＦ）を投与する計画とした。医師は指示を作成したが、この段階でサイアミン１００mgを１０００mgと間違って指示をした。５日後、治療を開始し、サイアミン投与開始後、患者より舌のピリピリと目の違和感の訴えがあった。主治医は、サイアミンによる症状が強いこと、前回よりも用量が多いことの報告を受け、この時に薬剤量の間違いに気付いた。

前回投与では、サイアミン１０mg/Ａを１０アンプル使用していたが、手技の繁雑さを減らすため１００mgバイアルを臨時採用していた。使用量を１０バイアルと思いこんでいたため、指示量が１０倍となった。過去に同様の治療を行っていないために、主治医の間違いに対してチェック機構が働かなかった。主治医が指示を書いた段階で再度投与量の確認が必要であった（整形外科ではコンピュター内で化学療法の指示が身長、体重入力で自動計算されるようにしてあるが、変則レジメンのため手書き、手計算であった）。整形外科カンファレンスでレジメンのチェックを行い、投与回数を２回から４回に変更したが、量についてはチェックできなかった。薬局では、注射指示が出た段階で前回投与と量が違うことに気付かなかった。バイアル数が多いために１００mgバイアルに変更したが、前回と同じバイアル数であることに気付かなかった。

・指示のダブルチェックを厳重に行う。


硬膜外麻酔よりフェンタニル＋アナペイン持続注入にて疼痛コントロール良好であったが、硬膜外麻酔終了に伴い疼痛増強し、疼痛指示薬確認のためカルテ確認すると「ペンタジン１５mg１/２A＋アタラックスP２５mg１/３Ａ筋注」という内容が手書きで記載されており、その記載内容を他の看護師とダブルチェックした。１/３Ａという量が少しおかしいと思ったが、ダブルチェックを行っており、患者の体格が小さいことを考慮されているのかと思い、１９時、ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/３Ａを筋注した。２時間後、再び疼痛増強したため、再度カルテ確認し、疼痛時指示薬を施行しようと準備している時に、別の伝票には「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」という手書きの記載があった。カルテを再度確認すると、「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」であった。

手書きの記載内容１/２が１/３と読めるような書き方であった。おかしいと思いながらも、１/３Aであると思い込んでいた。

・手書きをなくす。
・手書きで指示を記載する際には、誰が見ても解るように、紛らわしくないような書き方をする。
・指示変更は、明確に記載する。


メロペン１.０g投与するところ、０.５gのみ投与してしまった。画面上、メロペン１.０gという指示になっていたが、ダブルチェック時や指示を受ける時に、１瓶と勘違いしてしまった。準備時・施行前のダブルチェック時も気付かなかった。ほかの点滴類は、投与量が「１瓶」や「１Ａ」という書き方がしてあったが、今回のみ「１g」とかかれていた。準備してあるメロペンも０.５gで用意されていた。準夜勤務者から投与量について質問され、間違いに気付いた。指示医がいなかったため、他の医師に報告。１日に３gいくと保険適応外であるため、１日に２g以内でいくように指示が変更となった。

薬剤の確認時、思い込みがあった。ダブルチェック時に、「g」と「Ａ」と２通りに指示入力方法があるという認識が薄く、「g」表示ではなく「Ａ」での指示入力になっていると思いこんでしまった。パソコンのシステムになれていなかった。準備されていること、ダブルチェック時に問題なかったことで、気付かなかった。

・指示受けをする時や準備時は、思いこみをせずに薬剤名だけでなく、どのくらいの量をいくのか確実に確認する。
・医師のカンファレンスで事故を報告し、指示の入れ方を「１瓶」や「１Ａ」と統一してもらい、「１g」という入力はしないこととなった。
・ダブルチェックを確実に行うことを徹底する。


食道癌にてCRT療法（化学療法）を受けている患者にグランを朝１回皮下注射で投与する指示があった。その日の夕方、主治医は患者を訪問したところ、注射はしていないと話したため、確認したところ点滴指示表には実施サインがあった。実施者には直接確認が取れず翌日確認したところ、皮下注射（S.Cと記載）で投与するグランを点滴ルートより静脈注射したことが判明した。

点滴指示表には、皮下注射（S.C）の記載があったが、グランのシリンジに皮下注射、点滴静脈注射の記載があり、持続点滴が終了する日であったため、とっさの判断で静脈投与してしまった。

・略語で記載されている場合や慣れない処置については、自己判断せず、相談し実施する。
・静脈注射の指示がある時は、看護師が実施可能な薬剤なのか確認することや主治医と確認を行う。


テルモ輸液ポンプを使用して２４時間接続点滴を行っている患者に日勤帯で当日分点滴が追加され、６時間後に点滴がなくなったとナースコールがあった。予定より３倍の速さで点滴がなくなったため、ポンプの設定を確認すると、テルモの点滴ラインは２０滴/mL用であったが、ポンプの設定は６０滴/mLとなっていた。

輸液ポンプの設定ミスと確認が不足していた。滴下異常、閉塞などのアラーム、点滴漏れによる差し換えなど何回も設定し直し、何人もの看護師が関わっていて、確認作業が確実になされていなかった。

・輸液ポンプの使用手順を再確認する。
・アラーム時のアラーム内容の確認を確実にする。
・各勤務開始時及びラウンド時、勤務終了時に確認する。
・臨床工学士に依頼し学習会を企画する。


患者は、中心静脈カテーテルより点滴本体である高カロリー輸液が３７mL/h、ポンプにて塩酸モルヒネ２mL/h、デイプリバン１２mL/h、フサン１０mL/h、カタボンＨｉ１７mL/hが投与されモニター管理していた。看護師が０時に点滴本体を交換し、速度調整を行った際、本来カタボンＨｉ１７mL/hに設定している輸液ポンフﾟを点滴本体に設定していると誤認し、点滴速度を１７mL/hから３７mL/hに設定し直した。２時間後、カタボンＨｉを交換しようとした別の看護師が間違いを発見した。カタボンＨｉ１７mL/hで滴下すべきところ、３７mL/hの速度で２時間投与したことが判った。

重症患者であり複数の輸液ポンプ、シリンジポンプが使用されていた。点滴本体交換時は、業務の繁忙度が高かった。深夜０時の照明が暗い環境下で点滴交換を行った。点滴本体の交換を行ったのは、受け持ち看護師ではなかった。点滴交換を行う際、点滴ルートを手繰り寄せるなどの確認を行っていなかった。

・点滴、薬剤交換及び投与速度の調整は、原則的に受け持ち看護師が行う。
・点滴、薬剤交換は昼間の時間に設定し、照明の明るい環境下で行う。
・点滴、薬剤交換及び投与速度を設定する際は、点滴ルートを手繰り寄せ、薬剤を確認してから行う。
・点滴、薬剤交換および投与速度を調整した後は、早めに確認し患者の状態を確認する。


術後循環動態不安定で昇圧剤（カタボンHi）を使用し、持続透析が開始していた。新鮮凍結血漿４０mL/hの指示で、１０単位実施予定であった。５単位が終了したため、切り替えを行った。４０mL/hに合わせたが、１時間後に速すぎることを他の看護師より指摘された。１時間で約１００mL滴下していた。

鎮静中であったが患者の上肢は動いており、滴下が変わる状況を考慮していなかった。切り替え後、患者のバイタルサインは、ルール通りに測定したが、滴下を見ていなかった。切り替え後、患者の側を離れた。

・５分間は患者の側を離れず、バイタルサインのみでなく患者の状態を観察する。
・チェックリストに従って、チェックを行う。


患者のヘモグロビンが７.４g/dLと低値であったため，濃厚赤血球LRを１００mL、３時間で投与するようオーダーシートに指示を受けた。

輸血を準備する際は、看護師と医師共にワークシートを用いて投与量のダブルチェックを行った。輸液ポンプに総投与量と流量設定をする際、投与量の設定を間違え、１単位全量投与すると思い込み１３０mLと設定した。１２０mLを投与したところで、準夜担当看護師が間違いに気付いた。輸血投与時は医師と看護師でダブルチェックをする原則であるが、輸液ポンプに投与量と流量を設定する際、ダブルチェックを行わず看護師のみで設定をした。その際間違った投与量を設定し、さらに指差し・声だし確認をしなかった。

・輸血は、患者のベッドサイドで医師と共に、患者番号、患者氏名、血液型、製剤名、単位数、有効期限、製造番号について確認する。
・必ずオーダーシートと照合し、投与量、流量についても指差し声だし確認をしながらダブルチェックしていく。
・輸血に限らず、全ての与薬、点滴業務において、医師の指示を患者名、患者番号、薬品名、投与日時、投与方法、投与経路と基本通りに確認する行動を怠らない。
・輸血投与後１５分後に行うバイタルサインをチェックの際、もう一度輸血製剤の内容、投与指示と実際の投与内容をワークシートを用いて確認する。


肝臓癌でラジオ波施行のため、ソルデム３Ａ＋アドナ１００mgの点滴を開始した。４０mL/hでの点滴指示であり２２時までの予定が、ラジオ波が終わった時点で残りが１２０mLになっており、５時間早い速度で滴下した。

患者は治療当日朝より、治療に対する不安の訴えが強かった。治療中に高速輸液が必要になる可能性を考え、成人用輸液セットで準備した。治療終了後に小児用輸液セットに変更するつもりでいた。患者患者が排便困難を訴え、坐薬を使用して１５分トイレにこもったりしており、滴下調節のタイミングが合わず、指示通りに実施できなかった。

・準備段階から小児用輸液セットを使用する。
・必要であれば治療時に成人用輸液セットを使用するか判断する。
・患者の行動を把握し、判断する。


ストマ造設術後１病日目の患者の点滴速度の指示が、８０mL/hであったのを見落とし、１０５mL/hで２時間ほど滴下した。この患者はパスを使用しており、いつもは上記の速度で滴下予定だが、この時は、速度の指示変更されていた。点滴をつなぎかえる時、処方箋のみ（２枚）での確認しかしておらず、２時間後指示簿を見て間違いに気付いた。

パス使用患者の場合であった為、速度はいつもと同じだと、思い過ごしていた。

・指示簿も確認して行う。
・指示変更があった場合は、スタッフ同士の申し送りをする。


同室の患者でフルカリック２号を４０mL/hで投与中の患者が２名いた。１人はインボトルなし、もう１人はパントールをインボトルしていた。作成した点滴を２人分同時に病室まで持って行き、患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をせずに接続した。輸液バッグの患者名と実際の患者名が入れ違って投与していた。別の看護師が訪室した際に間違いに気付いた。

患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をしなかった。

・薬剤投与の際は、患者のベッドサイドで指示注射ワークシートと輸液ボトルの患者名・薬剤名と、患者バンドとの照合を怠らない。


気管支喘息で入院中の内服自己管理できない患者に対して、配薬されていた薬が他の人の糖尿病薬（セイブルとグルファスト）とであった。そのことに気付かず朝８時に朝食配膳にきた看護師が、配薬されている薬が食前薬のため内服介助し服用させた。その後、受け持ち看護師が糖尿病薬の服用確認に訪室したところ、配薬が入れ替わっていることに気付いた。セイブルとグルファストを服用した患者は糖尿病ではなく、食事をすぐに摂取させたが１割程度しか摂取できなかった。内服から１時間後の血糖値は７６mg/dLまで低下した。

配膳をした看護師が配薬されていた薬がその人の薬であるかどうかを確認せず、薬の用法に意識の重点がいっていた。また受け持ちでなかったことから患者情報の共有不足も原因となっている。配薬時の確認不足と誤配薬を防止する手順が十分でなかったことも判明する。

・ＤＭ患者であることの認識を共有する方策を考える。
・配薬時の確認の徹底、薬と薬指示控えを一緒にしておく体制をとった。


持参薬のスターシスが残り少ない為、主治医に処方を依頼し、ファステックを処方してもらった。配薬時に残りのスターシス１Ｔとファステック１Ｔを準備し、内服させた。主治医から「重複して飲ませましたか」と聞かれ間違いに気付いた。

スターシスが血糖降下剤と言う認識が薄かった。スターシスの変わりにファステックが処方されたのも主治医からの口頭指示であった。

・分らない内服薬は直ぐに調べる。
・主治医から口頭指示でなくＰＣに指示を入れてもらう。


患者の持参薬の中に後発品「ベニジピン塩酸塩錠４mg（日医工）１回１錠」が分包されていた。薬袋にもベニジピン錠であることが明記されていた。血圧低下傾向であったため、医師が減量のため、当院採用薬の先発品「コニール錠４mg１回０.５錠」を新たにオーダーした。医師は看護師にコニールを減量する旨を伝えたが、病棟看護師は、ベニジピン錠とコニール錠が同成分の薬剤と気付かず、合わせて１.５錠配薬してしまった。

当院の薬剤師により持参薬チェックを行い、薬品検索報告書は作成し、ベニジピン塩酸塩錠はコニール錠と同成分であることは明記してあったが、看護師が薬品検索報告書を確認する意識がなかった。医師の指示の出し方が、当院採用薬剤名で指示をし、後発品は別名であったため、看護師が違う薬であると誤解した。

・薬局での薬品検索報告書の発行枚数を増やす（保管用と薬袋貼付用と２枚を病棟に渡し活用する）。
・持参薬などで医師が変更指示を出す際は、実際使用している商品名で指示を出す。


患者は、ワーファリン２.５mgを夜食後に内服中であり、外来診察時に処方内容を変更した所、余分のオーダーを消去し忘れ、気付かずに翌日の外来受診時も気付かずに処方し、倍量投与していた。１０日後より、患者は、下腿腫脹が出現し徐々に労作時、息切れ出現し改善しなかったため外来を受診した。ＩＮＲ１４％と著増、Ｈｂ６g/dLと低下のため緊急入院となった。

患者への説明が不十分であった。患者が十分に内服用法変更について理解できていなかったため院外薬局で増量について確認したが、患者本人が間違った返答をしたため、薬局も倍量投与を行なってしまった。

・ワーファリン等リスクの高い内服薬が含まれれる時は、必ず確認を行なう。
・患者にも具体的な内服の変更内容を伝え、理解してもらう。


ファンギゾン含嗽液が処方されていた。「１日４回うがいうがい後内服」の指示であった（ワークシートと処方箋には記載されていた）が、うがいのみしかなされていなかった。申し送り時は確認していなかった。投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」という意味にとっており、うがい後のファンギゾンの内服は行っていなかった。次回から「うがいしたファンギゾンを飲む」ように指示を受けた。

投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」と理解していた。

・処方箋とワークシートの投与方法の確認が不十分であったため、確実にチェックを行う。
・ファンギゾンの投与方法として「うがい後に吐き出さず、飲み込む」というものがあるという事を知識として持ち薬剤の管理、投与を行っていく。


ミドリンＭ５mL３本が調剤されて来たので鑑査して渡したが、翌日母親から連絡があり「薬剤の期限が２００８年４月まで」とのことであった。

通常在庫品の期限はチェックしているが、当薬品については期限の確認が漏れていた為。鑑査についても期限を見ていなかった。

・棚卸し時の管理を十分に行い、期限についても注意してチェックする。


救急外来勤務で痙攣で搬送された患者において、医師の指示に基づきアレビアチンの静注を行った。その後、脳外科医師が診察、過去の脳外外来誌を取り寄せたところ、アレビアチン内服による薬疹の既往があることが判明した。医師により患者及び実姉に状況説明を行った。

緊急時で情報が届くのが遅かった。家族からの情報収集が不十分だった。アレルギーがあることを誰も知らなかった。アレルギーを確認する手段がなかった。緊急時で使用することが仕方なかった。

・できるだけ家族からの情報収集も行う。
・早めの情報伝達を行う。
・アレルギーを確認する方法を確立する。


急性膵炎で右上腕部にブドウ糖注５％５００mL＋レミナロン３Vを、輸液ポンプにて２４時間持続点滴を施行している患者に、新しい点滴を更新するため、輸液ポンプにセットするとすぐに閉塞アラームが鳴った。ルートが折れ曲がっていないかどうか確認すると自然滴下もなく、衣服を刺入部まで上げて見たが、発赤や腫脹なく、痛みも無いとのことだった。もう一度開始するも閉塞アラームが鳴った。そこに、別の看護師が訪室し、刺入部周囲に発赤・腫脹があり、血管外に漏れているのを発見した。

針の刺入部だけ確認し、刺入部の周囲や逆血の確認をしていなかった。患者の痛みの有無で判断してしまった。問題として、衣服が上げにくく、刺入部しか見ておらず、刺入部周囲まで見れていなかったため、点滴漏れに早く気付くことができず、患者に負担を与えてしまった。

・点滴が施行されている患者の刺入部だけではなく、その周囲の発赤・腫脹・痛みの有無、反対側の腕と比べ異常が無いか確認する。
・判断に困った時は、自己判断せず、先輩看護師に相談し、一緒に確認してもらう。


グランを生食１００mLに混注し、アミカシン１００mg２Ａをもう一つの生食１００mLに混注する予定であった。同じトレーに１人の患者の日勤帯での施行分を入れていた。ミキシング前のダブルチェックの際、アミカシンとその生食はミニトレーに入れ、グランの生食と区別できるようにした。しかしグランを生食に詰め終わり、アミカシンを詰める際グランを詰めた生食にアミカシンを混注してまった。

同じトレーに区別はしてあったが、別に施行するものがいくつも入っていた。混注する前に再度確認せずに混注してしまった。２種類の点滴をケースにそれぞれセットしたが、それを同一トレーに準備して、トレーの上でミキシングをしたことにより間違いが生じた。

・薬局に問い合わせ、薬品の変化について確認を行う。
・同じトレーに入れる際もミニトレーに混注するものをセットにして区別させておく。
・混注するもの、されるものをトレーの外に取り出しシールの内容と混注するものを確認する。
・ミキシング環境をどのように整えれば、間違いが起こらないか、別々のトレーに入れ一つ一つ確認しながら行うことを再認識する。


全身麻酔手術予定患者へ術前に麻酔科外来で硬膜外チューブ挿入の処置をした。その際局麻として１％キシロカインを使用した。その後、手術室入室の際の引継ぎで、患者がキシロカインテスト陽性であることを知った。前日に患者情報用紙に陽性であることを記入したが、情報が伝達されていなかった。

処置前に患者に薬剤アレルギーの有無を確認していなかった。処置時、手元の患者情報が、氏名、科名、術式のみで特記事項の欄が活用されていなかった。前日の患者情報が当日の処置に有効に活かされていなかった。

・チューブ挿入時、患者に記入済みの薬剤問診票を持参して貰う。
・口頭でも薬剤アレルギーの既往がないか確認する。
・使用した薬剤、副作用の有無を薬剤問診票に記録する。


大腸癌術前検査のため腹部ＣＴの造影検査施行した。直後ＣＴ室で嘔吐、呼吸低下、ショック反応出現した。腎障害あるため、造影剤を通常より少なめ施行の指示で施行したがショック反応が出てしまった。以前、心臓カテーテル検査施行時、造影剤でアレルギー反応あり、カルテ、アナムネ用紙、診療録に造影剤アレルギーの既往が記載されていたが、オーダー指示受けの際、検査出し前にカルテを確認しておらず、検査室から連絡を受けた看護師がそのままＣＴ室へ移送したため放射線技師へも造影剤アレルギーの有無の申し送りがされていなかった。

カルテの診療録、看護師のアナムネ用紙にアレルギーの有無を記載する欄があるが、普段記載する際やカルテを開く時にあまり目立たない所に記載欄があった。目立つ個所に転記していなかった。オーダー指示を受けた時に、アレルギーの有無を確認するマニュアルがなく、行っていなかった。ＣＴ検査時は、カルテは持参しないため、看護師、放射線技師もアレルギーの確認をしていなかった。

・アナムネ聴取時に、必ずアレルギーの有無を確認し、アレルギーを持っている場合は必ずカルテの前面、診療券に記載する。
・造影検査オーダーが入った時は、アレルギーの有無を確認して、病棟スタッフに分かるよう病棟内のホワイトボードに記載欄を作成し実施する。
・検査室へは前もって連絡をする。
・コンピュータールームへ今後アレルギーの有無が分かるように電子カルテ内に表記できるよう依頼した。


患者は長期抗生剤投与中であった。薬剤効果があまり得られず、熱発に対しメチロンの指示が出され、投与した。その後医師がカルテを確認するとピリン禁であった。

アレルギー欄にはアレルギー表示はされていたが、指示を受けた看護師はメチロンがピリン系薬剤であるという認識はなかった。

・薬剤の知識を深め、指示受け薬剤投与時にアレルギーのある患者に投与する場合は、確認していく。
・誰でも分かりやすい表示システムを再検討する。


鼻出血の患者の診察時に主治医が外来で鼻処置の前処置としてわずかのキシロカインを鼻腔内に噴霧した。この患者はキシロカインアレルギーで、カルテの表紙の中欄にキシロカインアレルギーと明記されていたが、その上に、診察前に行った問診内容のメモが貼付されていたため、この注意書きを主治医は見ることが出来ずキシロカインを鼻腔内に噴霧した。主治医は噴霧直後に問診内容を確認し、キシロカインアレルギーであることに気付き、すぐにエピネフリン０.３mLを皮下注射した。

キシロカイン投与直前にキシロカインアレルギーの有無の確認を怠った。カルテの表紙の欄にキシロカインアレルギーと明記されていたがその上に診察前に問診内容のメモが貼布されていた。

・アレルギーをきたす可能性のある薬の局所投与時には常に投与前にアレルギーの有無を確認する。
・カルテ表紙に注意書きがある場合はその上にメモを貼らない。


ペースメーカー植え込み術のため、尿道バルーンを留置した。その際、アレルギーのためイソジン使用禁となっていた患者にイソジン消毒を実施した。消毒直後に患者から「イソジンを使うとひりひりしてかぶれる」との訴えがありイソジンアレルギーがあることに気付いた。

ワークシートの看護オーダに「イソジン禁止」と表示してあり、電子カルテでもイソジンアレルギーが記載されていたが、その情報が当事者の中で意識されていなかった。また、アレルギーがある患者へはベッドネーム表示位置に「○○禁」とプラカードで表示する決まりとなっていたがなされていなかった。

・ベッドネームの位置に「イソジン禁」のプラカードを表示する決まりを厳守する。
・チームスタッフ間で再度確認する。


アルコール禁忌の患者に対して卵巣癌の化学療法を実施していた。タキソテールを調整する際、アルコールを含まない溶解方法を選択すべきところ、タキソテールに添付されている溶解液（１３％アルコール）を用いて混合した。点滴開始約５分後に容器に貼付したアルコールが含まれる旨の注意ラベルを見た患者本人から指摘があり投与を中断し、アルコールを含まないタキソテールを新たに調整し再投与した。

調整前にレジメン及び投薬履歴を参照し、処方鑑査を行う際に、当該患者の投薬履歴にもアルコール禁忌の記載があったが見落とし、調整時に使用する注射処方箋へのチェックが抜け落ちた。

・電子カルテ上の薬剤禁忌欄にアルコールＦｒｅｅを入力し、調整後にもタキソテールが含まれる場合はチェックを行う。


セレネースの注射に指示があった。準備後実施直前に、パーキンソン病には禁忌であること気付き、中止した。

医師と指示受けした看護師の知識不足があった。

・正しい知識の共有をした。


病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、禁忌薬剤の組み合わせであるロピオンを投与した。退室後に気付き、痙攣等の症状なく退室に至ったが、病棟に経過観察の依頼の連絡をした。

クラビットとロピオンの禁忌薬剤の組み合わせを知らなかった。入室時、病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、麻酔科医師がロピオン投与に至ってしまった。

・病棟からの内服薬を麻酔科医師に確実に伝える。


バルプロ酸ナトリウムを服用中の患者にカルバペネム系注射剤を処方したが、併用禁忌であるため薬剤部門システムでチェックがかかり処方変更となった。

オーダリングシステムでは警告がでていたが、薬剤が発行された。

・併用禁忌をオーダリングシステムでエラー（発行不可）の場合の発行について調査を行い改善する。


患者は抜歯したため、準夜帯でセフゾン開始の指示を受ける。夕食時、定時のマグミットを内服し、その後、セフゾン内服した。別の看護師がセフゾンを準備する際にマグミットとセフゾンに配合変化あり、２時間空けて内服する必要があったことに気付いた。

セフゾンを投薬するのは初めてだったため事前に薬辞典を読んで、併用禁忌の項目を見ていたが、マグミットを内服していたことに気が付かなかった。また、併用禁忌・注意の表があったが、それを確認していなかった。

・新たな薬の指示を受けたら、配合変化表を見てから患者に投与する。


トリプルルーメンのＣＶからは高カロリー輸液・カテコラミン・鎮静剤（ドルミカムとフェンタミル）が、ＣＨＤＦ返血ルートからはリン酸二カリウムが投与されていた。ＤＩＣが進行し、ＦＯＹ投与が必要となった。しかし、全身熱傷により追加でルートを確保することは困難であり、鎮静剤２剤をメイン側管に移し、医師と確認の上、そこからＦＯＹを投与することとした。別の看護師がドルミカムがメインルートから投与されているヴィーンＦ・アルブミン製剤と配合禁忌であることを発見した。

通常鎮静剤は単独投与であるが、他のルートを選択できないため、メインルートにつなぐ結果となった。しかし、通常と異なる選択であるにも関わらず、配合禁忌薬剤を確認しなかった。

・新たに始まる薬剤や通常とは異なるルート選択をしなければならない場合は、配合禁忌一覧表で確認若しくは他者とダブルチェックを行う。


モダシンとバンコマイシンの指示があった。ダブルチェック後、モダシンを静脈注射し、その後バンコマイシンを点滴投与した。バンコマイシン終了後、ルートが白濁していることに気付いた。医師に報告し配合禁忌薬確認し、配合禁忌薬であることに気付いた。

指示が間違っていた。医師同士のダブルチェックが不徹底であった。看護師の指示受け時の確認が不足していた。実施時の確認時に配合禁忌薬の意識が低く発見できなかった。

・２剤を同時刻に投与する場合は、配合禁忌薬のチェックするよう徹底する。
・リーダーが指示受け時に指示を出した医師と配合禁忌の確認をし、その後サインをする。
・これらをマニュアルに追加する。


夕方のパズクロスをダブルルーメンの白ルートのビーフリードの側管から実施した。その後、ナースコールあり、点滴の滴下が悪いとの報告があった。点滴ルートを観察すると、パズクロスを接続した部分から患者側のルート内に、白い沈殿物があり点滴が滴下していなかった。開通を試みたが開通できなかったため、白ルートの使用を中止して、茶ルートからのみの点滴を行った。

配合禁忌であることは知っていたが、実施時無意識に接続した。夜勤だった。

・配合禁忌がある薬剤については、同時に投与している薬剤に十分注意して施行する。


ネオパール１号にオメプラール２０mg混入の指示により作成し、ダブルチェックのちに輸液の接続を行った。その後、次勤務者より配合変化を起こす可能性を指摘されたので、医師に報告して、ネオパール１号とは別にしてオメプラール２０mgに生理食塩水を混入して補液の継続を行った。

各部署に薬剤部より２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」を配布している。実際に配合変化のメカニズムに関する教育の不徹底もあり、現場では配合禁忌・不可などが浸透されていない。また、直後に変化を起こす薬剤であれば見極める事ができるが、今回の組み合わせでは外見上変化は見られなかった。

・２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」により、診療科より出される指示で配合不可の組み合わせになりそうなケースを抽出する。
・処置台の活用しやすい位置に張り出す。
・電子カルテに配合禁忌を組み入れ、指示をオーダーする段階で識別させる機能を持たせる。


患者が急変しＩＣＵに入室した。ＩＶＨのダブルルーメンよりヘパリン、レミナロン、イノバン、オリベスが同一ルートから開始されており、配合禁忌の確認をしなかった。約４０時間経過後ＩＶＨライン内に白濁があることを次勤務者が発見した。ヘパリンとレミナロンの同時投与にて配合変化を引き起こしていた。

緊急入室となり輸液剤の照合や速度、ルートなどの確認が優先されてしまった。

・患者の状態が悪化している時こそ、適切に薬液が共有されるように確認行為を行う。
・配合禁忌薬剤など見やすいところに張り出す。


フサンの持続注入ルートの側管からヘパリンをシリンジポンプで持続投与していた。閉塞アラームが鳴り、閉塞部がないか確認しているとルート内に結晶みられた。すぐにフサンルートを交換し、主治医に報告した。フサンとヘパリンは配合禁忌の薬剤であった。

禁忌薬剤の組み合わせに気付かずに輸液ルートを使用した。

・薬剤を投与する際には配合禁忌薬かどうかを確認する。
・注射作業台に配合禁忌表を吊り下げておく。


本日より５０％ブドウ糖５００mL、リン酸二カリウムと、カルチコール、ビタジェクト、メドレニックシリンジ、ネオアミューを混注し、投与するよう２人の患者に指示が出た。患者Aの受持ち看護師は薬液混注時にカルチコールとリン酸二カリウムを別々のシリンジに吸いメイン内へ混注した。その際には混濁はみられず投与した。しかし投与開始後に、閉塞アラームがなり、薬液を見ると混濁・結晶化していた。患者Bの受持ち看護師は、薬液混注時に、カルチコールとリン酸二カリウムを同じシリンジで吸った。その際に軽度混濁を認めたが、何も思わずそのまま投与してしまった。投与後に閉塞アラームがなることはなかったが、薬液が混濁していた。薬剤科に確認すると、カルチコールとリン酸二カリウムの配合が禁忌であることに気付いた。

医師、看護師に配合禁忌だという知識がなかった。薬剤払い出し時に、薬剤師より指摘がなかった。混濁した時に疑問を持たなかった。

・知識を医療従事者で共有し、二度と同じ事が起こらないように周知徹底する。
・混合禁止薬を明示したものを目につくところに設置しておく。


患者はワーファリン服用中であったが、食事指示で納豆禁の指示が出ておらず、納豆が出された。患者、看護師が気付いて納豆は食事から取り除いた。

食事に納豆が出されたのに気付き、食事から取り除いた。

・ワーファリンなど禁止食品がある薬を服用している場合は、必ず食事指示を出す時に禁止食品が出されないように指示が出ているかを確認する。
・ワーファリンが処方されている方に関しては自動的に納豆が出ないようになるコンピュータシステムの改善を検討する。


ルンバールの際、主治医は看護師にアナペインでの副作用の有無を聞いた。リーダー看護師は、アレルギー薬を確認し無いと答えた。受け持ち看護師も電子カルテを確認し、アレルギーはアナベイルとなっていた、と答えた。アナベイルが局所麻酔剤か確認をしたが、該当する薬剤はなかった。主治医は、本人にアレルギーの有無を再度確認し、注射薬はなく全て内服であると確認できたため、局所麻酔を使用した。再度、受け持ち看護師はデーターベース用紙を確認すると、アナペインと記入されていることに気付いた。電子カルテの患者メモとプロファイルに転記した際の転記ミスがあったことがわかった。

聞き慣れない薬品名について確認を行わなかった。

・聞き慣れない薬の場合は、調べる習慣をつける。
・転記した場合は、他の看護師と確認する。


牛乳アレルギーのある患者に禁忌事項を見落としタンナルビンを処方した。薬剤師も処方通りタンナルビンを調剤し、禁忌事項の確認を怠った。

タンナルビンが牛乳禁忌ということを知らなかった。情報共有の問題点があった。医師が禁忌事項を確認しなかった。薬剤師が禁忌事項を確認しなかった。

・処方時の禁忌事項の確認を周知徹底する。
・薬剤部の鑑査のあり方と禁忌事項の確認方法について検討する。


医師が気切チューブ交換した際、人工呼吸器の酸素濃度の設定を一時的に６０％から１００％に変更していた。交換終了後、設定を戻したかどうかを確認しなかった。３時間後、受け持ち看護師同士の申し送りの際、設定されている酸素濃度が１００％であることに気が付いた。


深夜の巡視の際、夜間のみ小児患者に装着している人工呼吸器の回路が加温加湿器に接続されていないことに気付いた。どの時点から加湿器を接続していなかったのか不明であるが、最長で５時間加温・加湿されないまま人工呼吸器を装着していた。

加湿器の水位、ダイヤルの確認と巡視ごとに回路の水払いは行なったが、回路が正しく接続されている確認を患者から呼吸器まで辿って行っていなかった。

・人工呼吸器の確認は設定だけではなく、回路の端から端まで行う。


人工呼吸器管理の小児患者。次勤務者よりウォータートラップ内の水が溢れ、ＥＴＣＯ２モニタリング付近まで水が貯まっていた。３時の巡視の際は呼吸器回路内全ての水はけを行っていたが巡視ではウォータートラップ内の水抜きのみを行った。

普段は呼吸器の回路が本人より下の位置に設置されているが、今回は患児と同じ高さに設置されていたため、より水が溜まりやすい状況にあったと思われる。

・ウォータートラップから患者までの距離が短く、水が貯まりやすいこと念頭に呼吸器の観察を行う。
・重症で観察項目が多い患者であったため、受持ちだけに任せるのではなく、勤務者全体で観察を行っていく。
・臨床工学士と相談し、普段の回路位置に戻す。
・呼吸器回路内の水抜きを行う。


人工呼吸器管理をしていた患者がＣＴ検査のため、ストレッチャーにて出棟した。帰室時、医師含めて４人でストレッチャーからベッドに移動した際、気管カニューレが抜けた。

体動が激しく、気切口が拡大傾向にあった。

・抜去の可能性が高い事をそれぞれが意識する。
・移動の際はルートの確認など一つ一つを、お互いに声を出して確認しあう。
・人工呼吸器管理中の患者を安全に移動する方法を検討する。


人工呼吸器を装着している患者のＨＲが１３０から１５０台の頻拍になった。気管内からの痰量増量しており吸引後より酸素飽和度が８０台に低下し、主治医の指示のもとＦｉ０２を１００％まで上げたが、酸素飽和度は低下していった。その間、人工呼吸器のアラームはほとんど鳴らなかった。最初、気道内圧上昇によるトラブルと判断し、また人工呼吸器のフィルター部分の蒸留水貯留も認めていたため、フィルターを除去し蛇管をレスピレーターに直接接続した。その後、人工呼吸器を確認すると、気道内圧計が呼気圧のままで吸気圧がかかっていなかった。テストバッグで作動点検をしたが、呼気のみ圧がかかる状態となっていた。臨床工学士に点検を依頼した結果、フィルター部分の蒸留水の貯留による気道内圧上昇と判った。

当日の日勤帯で頻拍がありセルシン処置が行われていた。気管内の痰量が多かった。

・ウォータートラップの排水時と共に時間を決めてフィルターの排水や交換を看護予定に挙げて確認する。また気道内圧とアラーム設定との差を調節する。
・患者の身体的要因も第一に考えていくが器械のトラブルの可能性を予測しながら点検をしていく。
・患者の状態で１時間から３０分おきに必要な場合もあることを理解する。
・蛇管の水抜きの方法を再度デモンストレーションを行った。
・１月の病棟会で資料「人工呼吸器の事故防止」を全員が資料を読むように指導した。


人工呼吸器を使用する患者が入院するため、病室に準備した。この時電源は入れなかった。入院した患者に人工呼吸器を装着し、医師が条件を設定した。その後の観察では、設定条件の確認、チェック項目に沿った観察をしなかった。４～５時間後、別の看護師が加湿器の電源が入っていない事に気付いた。

人工呼吸器装着患者の観察はしたことはあるが、機械をスタートさせるのは初めての経験で十分な知識、観察ポイントが分からなかった。複数の医師、看護師が人工呼吸器に携わっていたため最終チェックの責任が自分であるという認識に欠けていた。加湿器の電源を入れるということを知らなかった。

・人工呼吸器装着患者の観察は、必ずチェック項目に沿って確認する。
・レスピレーターについての知識習得のため研修に参加する。
・先輩の指導を受ける。


２日前までマイクロプロセッサーによる呼吸管理を行いその後、呼吸器離脱した患者に、準夜帯から人工呼吸器ニューポートを使用することとなった。翌日、加温加湿器の電源が入っていないことに気付いた。

日勤帯のファーストラウンドで気が付き、すぐに電源を入れた。

・新しい機械を使用する時はダブルチェックをし、確認を怠らない。


１６：３０のラウンド時には加湿はしていた。その後２３：００の深夜看護師のラウンド時に人工呼吸器の蒸留水が空になっていたために、加湿温度が３９℃まで上昇してしまっていたのを発見した。

加湿器用の蒸留水のボトルを交換して、呼吸状態を観察し、呼吸状態が問題ないことを確認してベッドサイドを離れた。リーダーとして、メンバーの手技・技術・観察能力が未熟であることは把握していた。ミーティングの段階で、細かくミーティングしたつもりであったが、「チェックリストは見れる」との反応に、リーダーとしての感度が下がってしまった。出棟帰り等が立て込み、メンバーのフォローができない時に、他チームに状況を説明し、協力してもらっていたが、具体的な情報交換ができずインシデントに至ってしまった。初回のミーティングの状況・メンバーの状況を具体的に情報交換する必要があった。

・取り扱ったことのない医療機器であれば、自己学習のみでなくその勤務に入る前からその機器に触れて教えてもらうなど積極的に機会をつくり事前に学ぶ。
・できる事とできないことを明確に把握し、少しでも不安があればアピールをして患者に実施しない。
・チェックリストに沿って一つ一つの確認を確実に行い、初回と最終のラウンドのみではなくベッドサイドに行く毎に確認するよう意識する。


気道熱傷にて気管内挿管施行後、呼吸管理目的にてＩＣＵ入室となった。翌朝、医師より人工呼吸器装着の指示があり、ベア１０００を部屋に準備した。以前、ベア１０００の電熱線の事故があったため電熱線の接続について確認したが、蛇管はすぐ使用できるように組み立ててあったため（加湿器のカップも接続されていた）加湿器のカップに蒸留水を入れ、人工呼吸器装着からは日勤勤務者に依頼した。その後、夜勤看護師が加湿器のカップが始業点検用のカップであったことに気付いた。カップにはピンクのテープで始業点検用と書かれていた。

病棟には呼吸器が幾つかある。ベア１０００については呼吸器の蛇管を新しいものを組立ててから始業点検を行っている。その際、加湿器のカップは始業点検用のものではなく（始業点検用のカップを使用するのはサーボ）、新しいものを接続し使用することとなっていたため始業点検用のカップがついているとは思わなかった。カップが始業点検用だとは思っていなかったため、カップに蒸留水を入れた際も始業点検用と書かれたテープにも全く気付かなかった。装着時は日勤に依頼してしまったため、蛇管のダブルチェックも十分に行えていなかった。

・始業点検用のカップから清潔のカップへと変更した。


入室する患者の準備で他の看護師とともに呼吸器をセットした。加湿器のコンセントを差し込んだが、スイッチを入れ忘れた。入室後、チェックリストを見ながら、呼吸器の設定を確認したが、加湿器のスイッチが入っているかまでは、確認しなかった。その後、担当の看護師に引き継いだ。

自分の患者も処置が多く慌てて準備をしていた。また、入室直後、血圧が非常に低く、急変の可能性があったため、バイタルの変化に気をとられていた。他の看護師は忙しく呼べない状況であり、呼吸器の設定の確認もをひとりで行った。コンセントを差し込んだことで、電源も入れたと思いこんでしまった。

・呼吸器の設定の確認はダブルチェックで行う。
・組み立ての確認もダブルチェックで行う。
・日々の中で、呼吸器回路確認が確実にできるように徹底を図った。


呼吸器（ニューポートＥ１００Ｍ）の始業前点検を行ったところデジタル表示が「８.８８」になっており、普段は点灯していないランプも全部点灯していた。リセットボタンを押しても復旧しなかった。呼吸器は作動しており、換気量の実測値も指示通りであった。患者も異常はなかったが予備の呼吸器と交換した。

毎年点検をしているので、呼吸器の故障ではないかと考えた。

・業者に点検を依頼したところ、正常作動であるとの返事だったが、持ち帰ってもらった。


人工呼吸器ＬＴＶ１０００を装着している患者の病室から、アラーム音が聞こえたので訪室した。呼吸器の画面に「ＲＥＳＥＴ」と表示があった。消音ボタンを押すがアラームは鳴りやまなかったので点検を行ない、換気量も実測したが以上は発見できなかった。患者にも問題はなかった。当直医が訪室して消音ボタンを押したら解除された。この間約２０分だった。後日、業者の説明では静電気影響により「ＲＥＳＥＴ」表示されることがあるということだった。器械に問題はないという説明だった。

・消音でき、器械に問題がないため実施していない。


作業療法でアイロンビーズを使用しリハビリを行っていた時、５mm程度のビーズを口に含んでしまった。観察をしながらのリハビリであったため、すぐ気付つき、口腔内から取り出した。

てんかんの欠伸発作であくびをした状態になったところに手が口元まで移動し入ってしまった。食物とビーズの区別はできる患者で危険性の予測はしていなかった。

・リハビリ中は患者から目を離さない。
・ビーズに代わる安全な作業用具へ変更する。
・発作の種類と発作時の状況の情報伝達する。


リハビリ中の患者の腰背部筋のストレッチの為、温熱療法を併用した。ホットパックを早く暖めストレッチに入ろうと思い、通常よりやや高め（６３℃）にし、「熱くなったら教えて」と伝えた。途中で「熱い」と言われ通常の温度（４３℃）に戻した。１５分後、背部発赤しているのを発見し、医師報告した。冷罨法をし、２０分後発赤軽減した。

当日、リハビリ患者が１０名あり、送迎や事務処理、新患への説明等多忙であり、業務を早くすすめようとした。患者の感覚を基準にしたため気付くのが遅かった。「熱い」と患者が訴えた時に観察をしていなかった。側を離れる時、近くのスタッフに声をかけなかった。

・温度は高温からではなく必ず低温から始める。
・業務調整をして余裕を持って患者観察にあたる。
・途中で皮膚の観察をする。
・スタッフ間のコミュニケーションを良くし、声を掛け合う。


外来リハビリ終了後、患者Ａに、ＯＴ実習生が誤って患者Ｂの外来カードを渡した。患者は左半側霧視の症状があり、氏名を正確に確認する事ができなかったが、学生はそれが分からず患者Ａに外来カードを確認してもらい渡してしまった。その後、会計では誤った外来カードのまま精算された。患者Ｂがリハビリ終了後、自分のカードを受け取ろうとするが、先ほど学生が手渡した患者Ａの外来カードが残っており、誤りがあったことが発覚した。

業務が多忙であり、担当者が確認することができなかった。学生には患者の症状が理解できていなかった。学生指導が曖昧であった。

・外来カードを手渡す時には必ず担当者が確認する。
・学生指導の徹底を図る。


外来診療開始時（９～１０時）、外来リハビリの受付入力をパソコン端末（パソコンは、病院全館オンラインシステム）で実施した。その後、他のスタッフが医療事務課から「当該患者のリハビリ入力が来ていない」と指摘を受けた。リハビリ課で確認すると、他の患者へ誤って入力していたことが判明した。医療事務課へ「当該患者の受付入力を実施したこと、誤入力した患者の入力情報を取り消すこと」を伝えた。当該患者・誤入力した患者ともに、請求ミスは防止できた。

確認不足・うっかりミスであった。受付入力は患者ID番号で実施しているが、当事者は番号入力間違いをし、他患者の入力画面が開いたままで、当該患者の状況を入力したものと推測する。入力画面では個人情報が表示されるが、画面を注視しないまま、動作を遂行していた。

・受付入力の際には氏名と番号等、確認・照合を確実に行う。
・先輩スタッフが本人の活動を確認し、慌てさせないよう指導し、行程が確実かの確認を行う。


当事者は、リハビリ中に患者を介助で立ち上がらせようとした。患者は腕を当事者の肩に預けるようにしていたが、立ち上がった際に前腕部が当事者の衣服と擦れ、前腕部に擦り傷ができた。

当事者は発生後すぐに患部にガーゼを当て、患者を病棟まで車椅子で移送した。病棟看護師に発生の経過を説明した。その後、看護師により患部の処置が施された。

・前腕部の皮膚が脆弱である患者に対しては、腕は肩に預けないで腋窩介助で立ち上がりを行う等、患者に応じて介助方法を配慮する。

運動による骨折・筋断裂等


機能訓練室退室時、車椅子駆動の反動がついたためか左前方へ身体が傾き、左上肢から床に滑り落ちそうになっているところを発見した。すぐに駆け寄り安全な位置に移動、転落を未然に防ぐことができた。

車椅子乗車後の安全確認、観察が不十分であった。患者自身も自分でできるという思いがあった。職員も大丈夫だろうという思いがあり、判断に誤りがあった。

・車椅子乗車時の安全を確認していく。
・声かけ、見守りを行う。

運動による骨折・筋断裂等


片脚を切断している患者が、片脚立位をとるため平行棒内にて立位練習を実施した。介助で立位をとったが、痛みの訴えがあり車椅子へと着座しようとした。その際、車椅子が後方へと滑ってしまい、殿部が床へと転落しそうになった。介助をしていたことや近くに他のスタッフがいたことで転落までは至らなかった。

はじめて担当する患者ということもあり、身体能力の把握が不十分だった。また、車椅子左側のブレーキが故障しており、ブレーキはかかっていたがブレーキの効果はなかった。

・車椅子等ハードの整備をし、そのまま使用しなければならない場合は事前にチェックし、不具合を把握しておく。

運動による骨折・筋断裂等


患者が平行棒内歩行時、左右の平行棒を支えている板に躓き、休憩時に座れるように置いてある車椅子の上に覆い被さるように転倒した。外傷はなく、いつも通りの機能訓練を遂行した。

患者は脳腫瘍による左片麻痺で、Ｔ杖歩行は軽介助であったが平行棒内歩行は自立していた。患者の話では、休もうとして車椅子の前で向きを変えようとした時に板に躓いたらしい。

・下垂足等、躓く可能性があると思われる場合は、側で監視もしくは介助をする。

運動による骨折・筋断裂等


車椅子からトランスファーボードを用いて側方移乗動作を行っていた途中、ボードから身体が前方に滑り落ちた。患者の身体は大腿部で受け止め、周囲にいたスタッフに介助を手伝ってもらい、椅子まで引っ張り上げた。

トランスファーボードに臀部をのせたが、次第に身体が前方に滑っていた。ボード上の臀部の位置がいつもより端に寄っていた。移乗動作を行う前に、しっかりと臀部が乗っているかどうかをもう一度確認する必要があった。

・移乗動作を行う前に、トランスファーボードにしっかりと臀部が乗っているかを確認する。

運動による骨折・筋断裂等


患者は腰部脊柱管狭窄症で開窓術を施行し、皮膚筋炎のため両上下肢の筋力低下（ＭＭＴ３、４レベル）を認めた。歩行能力は、歩行器またはシルバーカー歩行自立レベルであり、自宅退院に向け、平行棒内にて段差昇降練習を実施していた。以前にも何度か練習は実施しており、両上肢支持あれば監視レベルにて昇降可能であった。近位監視で段差昇降を実施していたが、右下肢から降りようとした際に、靴の踵部分が段差に引っかかり、そのまま両膝を床に着く姿勢で着地した。その時、両上肢で平行棒は支持していたが、左下肢で支えきれず転倒にした。転倒後に疼痛なく、両膝関節部の発赤や腫脹も認めず、経過観察となった。

何度か練習していたために転倒しないと言う思い込みがあった。転倒の予測ができていなかった。口頭にて注意の促しが必要であった。

・両下肢の筋力低下がある患者は、転倒の危険性があるため、転倒しそうになってもすぐ支えられるよう軽介助を行う。
・段差の角が識別しやすいように色付けをする。

運動による骨折・筋断裂等


右人工膝関節置換術後のリハビリテーションであった。午前中のリハビリの予約だったが、眠剤服用のため全身倦怠感があり、午後に変更していた。患者は１３時３０分歩行器でリハビリテーション室に来室した。室内は杖にて移動し、理学療法士が指示しソファに腰掛けるように促した。ソファに手を突いて腰掛けようとされた際、ソファの高さと患者の認識とに誤差があり、前方にバランスを崩した。さらに前にあった椅子に前額部を打撲し、左下肢を床につき倒れられた。バイタイルサインは安定しており、転倒後のレントゲンでも骨折等の障害はなかった。

患者の一般状態の確認を訓練前に十分行うべきであった。室内使用のソファーや訓練台等高さの違いがあるものが多く存在した。

・病棟と情報交換を図り、リハビリテーション実施の有無や方法を十分に検討する。
・リハビリテーション来室時に、必ず全身状態を確認する。
・ソファーなどの高さに留意し、声賭けや誘導を工夫する。

運動による骨折・筋断裂等


リハビリ室内で歩行訓練中、患者がベッドから車椅子に自力移乗する際に、車椅子のフットレストに右下肢が引っかかった。「痛っ」という発語があり、PTは右下腿を見たがその時は何も気付かなかった。本人も気にしていなかった。その後、歩行訓練を通常通り行い、歩行器歩行にて帰室した。痛みの訴えもなく表情も良かった。１５時頃、看護師より「患者の右下腿後面に切創があります」と連絡があった。PTは患者の病室を訪れ謝罪した。

フットレストが見えにくい状態だった。立ち上がり動作が行いにくい状態だった。患者が待ちきれず立ち上がり動こうとした。患者は視覚障害があり周りが見えにくい状態であった。

・ゆっくりとした動作を声かけをする。
・準備ができたことを伝えることと、足の引っかかりや車椅子の位置などを伝える。

運動による骨折・筋断裂等


セラピストはリハビリテーション終了時、患者を車椅子からベッドへ移乗した後、端座位をとりながら靴を脱がせていた。セラピストは前方へ位置し、患者の右肩に手を添え介助していた。靴を脱ごうと患者が右上肢を挙上した際、後方重心となり、そのまま後方へ倒れ、後頭部をベッド柵へ打ちつけた。外傷、疼痛なく、バイタルサインは変化がない状態であり、経過観察となった。

座位保持能力に対し適切な評価が行えていなかった。端座位をとった際、後方へバランスを崩しやすいことを認識していたにも関わらず、適切な対処方法を取らなかった。同様の事故が起こったことに対する情報収集が不足していた。

・身体機能や能力について、過信することなく適切に評価を行う。
・座位保持能力が低い患者に端座位をとらせる際は、ベッド柵を外す、ベッド柵に布団をかける等、環境設定を行う。
・担当患者以外についても情報収集を怠らない。

運動による骨折・筋断裂等


リハビリ終了後、車椅子からベッド上に移乗し、端座位となった状態で患者に横になるよう促した。患者の右側から支える形で介助を行ったが、患者はそのまま後方へ倒れてしまい支えきれず、ベッド柵に後頭部を当てた。その後、ベッドに臥床させ看護師に報告し、経過観察となった。

端座位能力の評価が不十分であった。患者の能力を過大評価していた。患者の行動を予測しきれず、それに対する対応策をとっていなかった。ライン確認を行う際、目がそれてしまい動き出しの確認がとれなかった。

・認知機能・身体機能の評価を行い、それに合った介助・誘導方法、安全な対策をとる。
・行動から予測されるリスクを管理する。
・患者から目をそらさない。

運動による骨折・筋断裂等


リハビリ室のマット上にて患者の床上動作練習を開始、監視にて四つ這い移動を実施中、左側へ方向転換する際、代診のセラピストは患者の左側に膝立ち位の姿勢にて付き、誘導先に視線を向けていた。その際、患者は左方向へバランスを崩し転倒した。全身状態に問題みられなかったため、患者は病棟に帰室した。その後，病棟看護師より「本人が転倒したといってる」と指摘され、看護師に詳細を報告し、経過観察となった。

患者が四つ這いを取った際のリスクを、カルテ上から把握していなかった。歩行より安定性のある四つ這いでは転倒リスクはないと過信してしまった。患者から目を離した際の介助位置が不適切であった。発生した事例を問題視せず、自己判断により先輩セラピストに相談しなかった。患者の身体機能を客観的に把握していなかった。

・代診の患者を担当する際はカルテや申し送りにより、患者の特徴や注意点を把握する。
・患者を診察する際は、気を抜かず診察に集中する。
・転倒リスクのある患者から目を離さざるを得ない際は、患者の身体に触り、すぐに患者を介助できる位置につく。
・自己判断せず、先輩セラピストに報告・連絡・相談をする。
・普段より患者の身体機能面を客観的に把握し、経過を捉える。

運動による骨折・筋断裂等


車椅子を押して歩行練習を実施している患者がリハビリ室で、初めてリハビリを実施した。始めは後方に付いて見守っていたが「安定している」と判断し、患者に実施してもらっている最中、コーナーにさしかかり曲がろうとした時、脚がもつれて左側殿部から倒れ、左後頭部をぶつけて転倒した。その時、スタッフは皆、他の患者を介助していたため、患者自ら頭を起こした。スタッフもすぐにかけつけた。痛みの部位等があるか確認し、すぐに主治医が診察し、リハビリテーションを続行した。

リハビリ室は、病棟廊下より狭く、コーナー周りが鋭いため生じたと思われる。病棟内とリハビリ室を同一と考えてリハビリを行わせてしまったことが原因である。

・他の患者もリハビリを行っているため、狭い中で行うリハビリに対しては実施方法を検討する。
・介助や観察を少人数のスタッフでどのように行うかをカンファレンスにて検討した。

運動による骨折・筋断裂等


患者が両松葉杖にて左非荷重歩行練習中に理学療法室から廊下にでたところ、松葉杖が左右に滑ってしまった。近位監視下であり療法士が瞬時に転倒の危険に対応できたこと、患者が若くバランス保持に対応できてことにより転倒の回避、左非荷重は守れた。廊下床面を確認したが滑る原因は認めなかった。両松葉杖のゴムを換え対処した後は滑ることはなかった。

松葉杖のゴムの劣化状況や交換を定期的に行う管理体制が不十分だった。

・松葉杖のゴムの交換・松葉杖そのものの点検・交換についての管理システムを検討する必要がある。
・松葉杖は整形外来とリハビリ室から患者に貸し出されるため、整形外来とリハビリ室とで管理システムを検討する方向で考えている。

運動による骨折・筋断裂等


機能訓練終了後、患者が車椅子からプラットホームに移乗する際、前方へ転倒し頭部を壁にぶつけた。ＯＴは、患者が移乗する時に見守りが必要であるため前方に立ち動作を介助していた。患者は、前方に重心をかけたため倒れこみ、ＯＴが支えきれず壁に頭部をぶつけた。頭部の痛みは特にないことを確認した。

機能訓練後で疲労感があった。

・機能訓練後はしばらく休息を取り、患者観察を行う。
・見守り位置の確認をする。
・移乗時の介助位置の取り方を工夫する。
・手すりのある場所を選択する

運動による骨折・筋断裂等


患者がリハビリ室内のベッド上で、臥位で休息をとっていた。担当理学療法士は、患者を背にして電子カルテを操作していた。後方から「ゴン」という音が聞こえ、振り返ると患者がベッドから転落し、膝立ち位になっていた。自ら起き上がろうとして下半身から転落し、両膝を床面で打撲していた。

休憩しているからと背を向けていた。また、もし自ら起き上ったとしても起居動作可能なレベルなので、大丈夫だと判断し観察を怠った。

・観察、確認の徹底をする。

運動による骨折・筋断裂等


酸素を使用している患者の、リハビリ出棟の際に、看護師が酸素ボンベの台車を忘れたため、歩行訓練を酸素なしで実施した。そのことをカルテに記載したところ、主治医よりその理由について問い合わせがあった。

カルテを確認していなかった。

・カルテを確認する習慣をつける。
・酸素ボンベは病棟に連絡し持ってきてもらう。


患者は歩行訓練を終え、リハビリ受付前のベンチに座っていたところ、意識レベルの低下、顔色不良、眼球上転、が出現し、その後硬直性の痙攣発作が起きた。

前日夜に経鼻胃管チューブが抜け、再挿入を試みたが、患者が頑なに拒否された。そのため、朝から栄養や、抗痙攣薬が入っていない状態だったが、担当の理学療法士はその経過を把握していなかった。

・患者の状態把握のために、医師、看護師とのコミュニケーションを密にし、お互いに情報交換を行う。


ペースメーカー埋め込み後の患者にＰＴが病室でリハビリをしていた。モニターのＨＲが１４０台になったので訪室するとベッドサイドに立ってリハビリしていた。胸部症状の出現はなかったが、モニターもはずしていた。理学療法士は情報を知らず、「パス通りやっているので、患者に変化があったのなら教えてほしい」とのことであった。

理学療法士と看護師との連携不足であった。医師がリハビリの指示をタイムリーに出していなかった。理学療法士もリハビリ実施にあたって情報収集していなかった。

・医師は患者の病状変化に伴い、指示が変われば、速やかに指示を出す。
・理学療法士は実施前にカルテなどから情報収集する。
・看護師と理学療法士との情報の共有をする。
・リハビリ連絡表の活用をする。


手術後１日目の患者の理学療法をベッドサイドにて開始した。その際、安静度が「側臥位、腹臥位のみ可」であったにも関わらず、端座位練習を実施した。端座位練習開始後５分が経過したところで、看護師より端座位禁忌の指摘をうけ、直ちに側臥位に戻した。看護師に創部の状態をみてもらい、ガーゼ上に滲出液等のないことを確認した。

リハビリテーションの時間管理がうまくいっておらず、気持ちが焦っていた。カルテとカーデックスに安静度の変更が記載されていたにもかかわらず、実施直前の確認を怠った。患者のベッド上に安静度が記載されていたカードが吊られていたのに、見落としてしまった。変更以前の安静度が続いていると思い込んでしまった。

・リハビリ実施直前にカルテ、カーデックスの確認を徹底する。
・手術後など安静度の変更が予測される時は、先輩セラピストと一緒に安静度の確認を行ってもらう。
・リハビリ実施直前には、安静度カードの記載内容やライン管理の状況など、ベッド周囲の状況を必ず確認する。


初回評価実施のため、バイタルサインや全身状態の観察をし、両踵部に水疱があることを確認した。右踵部にはサポーター等で保護されていたが、左側は水疱が露出した状態であった。その後、仰臥位にし、関節可動域や筋力等の評価を実施したが、その際は踵がベッドに触れていない状態であった。更に評価をすすめていたところ、ベッド上に浸出液が流出しているのを発見した。看護師に報告し、主治医により両踵部の処置が行われた。

水疱がやぶけたことに対する、意識不足・注意不足があった。水疱がやぶけた結果、感染などのリスクがあることに対する認識不足があった。

・褥瘡や水疱がある場所を把握した後、接触を防ぐ姿勢をポジショニング等により実施する。
・他の部位の評価を行っている際も常に患者の状態を把握する。


理学療法士が、ベッドサイドで術後２日目の患者にプーリー（滑車）の訓練を実施していた。数回実施し、患者が再度引っ張ったところで支柱の一部がガタッと音を立てて、傾いた。患者の脚は数cm上から直下に落ちたため変化は認めなかった。その後看護師を呼び、支柱を確認したところ、６角支柱がかみ合っていないことを発見し、修正し再度訓練を実施した。

プーリーの組み立てが正しくできていなかった。

・プーリーの点検を定期的に実施する（毎日）。


リハビリ指示書にクリティカルパスの適応有無の記載がなかったため、カルテと看護師に確認した。クリティカルパス使用となっていたためクリティカルパスに従い患側に全荷重にて立位を実施した。その後、主治医に確認したところ免荷との指示があり、主治医に荷重をかけたことを報告した。特に患側への問題はなかったと主治医から返答を得た。

指示書に記入がなく、医師、看護師、技師間の連絡が不十分であった。

・職種間での連絡・確認を徹底する。


酸素使用の患者の平行棒内歩行訓練を行うにあたって、車椅子の酸素キャリアーに設置してあった酸素ボンベを平行棒横に置こうとした際に、酸素ボンベを傾けてしまい、加湿器内の水がチューブ及びカニューレに流出してパジャマを濡らしてしまった。

・酸素ボンベ移動時はより慎重に扱う。
・酸素使用の患者の歩行訓練時は酸素ボンベキャリアーを使用する。


歩行練習を行うため、車椅子についている点滴棒から輸液の本体とポンプを点滴台に移した。休憩中、ポンプが下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。

ポンプを点滴棒に移し変えた際に、ポンプの固定がゆるかったため、下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。

・点滴台に移し変える際、ポンプが点滴棒台にしっかり固定されたかどうか確認する。


作業療法が開始となり、患者には訓練時間を伝えていたが、病棟へ訓練開始伝票を提出していなかった。１６時過ぎより訓練室にて訓練を開始、１６時３０分病棟看護師が患者の所在を確認に来たため、訓練中であることを伝えた。病棟では無断離院と思い患者を捜していたことがわかった。

訓練開始伝票を提出していなかった。病棟から訓練室への送迎時、病棟看護師への声かけを行うべきであった。

・他職種間とのコミュニケーションを密に図り、安全に訓練を実施していく。
・訓練開始伝票の提出を確実に行っていく。


患者はＳＴ室でリハビリを行う予定となっていた。しかし担当セラピストはリハビリの予定を忘れており、病棟で他の患者のリハビリを行っていた。患者がＳＴ室に到着した時、担当ＳＴは不在で待つこととなった。たまたまＳＴ室にいた他のセラピストが気付き、ＰＨＳで担当セラピストに連絡を取り、１０～１５分遅れてリハビリを開始した。

担当セラピストは毎朝、出棟予定表を見て確認していたが、前日にリハビリをＳＴ室で行うことが決まった患者であり、出棟予定表には記載されていなかった。リハビリが追加された時点で出棟予定表に記載することを怠っていた。

・リハビリが新しく追加された場合、出棟予定表に記載する。
・ＳＴ室前のリハビリ予定掲示板を確認し、一日の出棟予定を二重にチェックする。


リハビリ終了後、ベッドをセッティングする際に、人工呼吸器と繋がっている気管切開チューブを引っ張る形になり、気管切開カニューレが抜けてしまった。

ベッドと人工呼吸器から出ているチューブの配置を十分に確認できていなかった。

・ベッドと人工呼吸器の配置を確認する。
・担当の看護師との連携の意識を高める。


緊急でERCP実施した患者に次の日、STのリハビリ処方箋がでたため、初回評価のため訪室し、嚥下評価を実施した。受け答え、唾液嚥下反射とも良好であった。水飲みテスト問題なく、茶碗蒸しとプリンも上手に食べた。看護師に評価結果を報告し、食事出しを依頼した。夕方主治医より連絡があり、嚥下リハビリオーダの注意事項に｢経口摂取開始時に嚥下評価お願いします、と書いたが・・・」と指摘を受けた。絶飲絶食の状態の患者に、評価のため飲食をさせてしまった。

通常は嚥下評価のオーダーが多く、注意事項があったにもかかわらず評価をするものと思いこんで対応した。医師の注意事項の表現が誤解をまねく表現であり、絶飲絶食の状態であることが伝わらなかった。

・絶飲絶食である場合など、嚥下評価が行えない状態にある場合の把握手順を設ける（病棟関係者との連携）。


手術中、出血があり輸血を用意することになったがクロスマッチをしていなかったので手術室で採血をして出すことになった。ラベルを貼って輸血管理室に提出したが、患者名とスピッツの内容が違うことに他職種者が気付いた（整形の手術患者もクロスマッチを出しておりその患者名のものが２つあった）。その為もう一度クロスマッチを提出した。

早く出さないといけないと思い急いでいた。ラベルが患者のものであると思い込んでいた。確認が不十分であった。

・患者名などのラベルの表示を目で見て、声に出して確認する。
・ラベルを貼って送る前にもう一度確認する。
・患者に確認できる状況では、患者自身に確認してもらう。


緊急手術になり、輸血オーダーが出た。医師は患者から離れられずＦＦＰなどの製剤請求をするために伝票のインプリンターを押したものを手渡した。その後、ＲＣＣ-ＬＲも必要だったため、同じようにインプリンターを押した伝票を手渡した。記入後、医師が内容を確認して輸血部に持っていったところ、ＲＣＣ-ＬＲの伝票のインプリンターが隣の患者のものであった。

手術準備と患者の状態が不安定であるために、しなければいけないことが重なっていた。医師はインプリンターの名前を確認せず、最終的に伝票の確認した時も名前の確認を怠っていた。リーダー看護師は、確認者としての役割があることを忘れていた。

・記入者も最終の確認者もインプリンターを確認していなかった。
・最終の確認者がインプリンターを押していたため、あっていると思い込んでいた。
・多忙でも血液依頼は看護師が代行せず、医師は責任を持って最後まで実施し、看護師が名前、血液型、必要血液と数を確認するシステムを遵守する。


手術室へ自己血を払い出す際、他の患者の自己血を払い出した。

自己血を保管しているのは１名だと思い込んだ。患者氏名・自己血番号の確認が不十分であった。いつも担当しない業務であった。手順はあるものの、周知できていなかった。

・患者氏名・自己血番号の確認徹底する。
・自己血受け渡しの詳細なフローを作成する。
・確認方法の周知徹底・再教育を行う。


医師は血液発注伝票に「濃赤ＬＲ－２：４００mL使用数２」と記入し、口頭で今から行うようにと指示した。その後、指示簿に記載をしていなかった。払い出された「濃赤ＬＲ－２：４００mL２個」の血液製剤で患者の血液型を医師と看護師で確認し、開始した。２本目も病室スタンドに下げておいた。翌日、指示簿に「ＭＡＰ４００mL」と記載されていた。医師は発注伝票の「濃赤ＬＲ－２：４００mL」の欄を「濃赤ＬＲ－２：２００mL」の欄だと思い使用数２と書いた。

医師が記載した発注伝票について、その場で記載内容を確認しなかった。実施前に発注伝票と指示簿の照合確認をしなかった。輸血の単位、量について知識不足であった。輸血時に、次の輸血バッグも病室へ持っていきスタンドに下げていた。

・医師は輸血指示を指示簿と発注伝票の両方に記載する。
・発注する前に内容、量、施行日を再確認する。
・輸血確認はマニュアルに沿って声に出してダブルチェックする（氏名、血型、交差試験結果、生年月日、製造年月日、種類、単位、Ｘ線照射有無）。
・口頭指示のハイリスクを認識する。
・輸血の正しい取り扱い方法を再学習する。


ＰＣ２０単位とＦＦＰ－ＬＲ２６単位のオーダーがあり、発注した。その際ＦＦＰ－ＬＲ２が３単位分に相当することは知っていたが、ＬＲ２の「２」をとっさに２単位と勘違いしてしまい、３本発注してしまった。

業務手順・監査システムに不備があった。

・発注用のレイアウトを変更する。
・情報の共有を行う。
・確認方法のシステムを変更する。


MAP４単位４０mL/hで輸血の指示があった。しかし４単位のところ病棟に６単位のMAPが払い出されており、４単位の指示を確認せず、６単位目を投与している時に、次の勤務者が間違いに気付いた。

病棟に６単位払い出されたが、指示は４単位であることを看護師が当事者の看護師に口頭で申し送らなかった。指示書には書かれていたが、当事者は指示書を確認しなかった。病棟に払い出された輸血は輸血管理部に返却できないのがルールであるため、使用すると思い込んだ。

・輸血の払い出しは必要量のみにするよう、医師に依頼する。
・口頭の申し送りではなく、カルテを使用した申し送りをする。


ＲＣＣ２単位を輸血する指示があり、輸血の請求を４単位行っていた。ＲＣＣの４単位分は１単位入りが２パックと２単位入りが１パックで届いた。１単位入りのものを２単位入りのものと思い込み、１単位だけを輸血した。

輸血の確認時も思いこんでいた。ダブルチェックもすりぬけてしまった。


看護師は、ＦＦＰ１単位（１２０mL）を３単位、総量３６０mLを３時間で（１２０mL/h）の輸血の指示を受けた。ＦＦＰ２単位を輸液ポンプにセットし輸血を開始した。その後、当事者と準夜勤務者がルートチェックをしていたところ、流量４００mL/h、予定流量４００となっていることに気付いた。

ＦＦＰのパックに記載していた「４００」を総量と思い込み輸液ポンプの設定をした。輸液ポンプの流量を設定する際、指示簿を参照していなかった。ＦＦＰを実施することに慣れておらず、他のスタッフに聞きながら実施したが、面会の家族を待たせていることで焦ってしまい、実施時に他のスタッフにチェックの依頼ができなかった。輸血についての知識が不足していた。開始５分間、開始１５分後の観察をしていない。

・「輸液ポンプの設定は、その場で指示簿の内容と確認して行う（指示簿の内容の記憶により行わないこと）。」という対策と事例の概要を院内周知する。


ＦＦＰを６０mL/hで投与する指示であった。ＦＦＰの容量は２４０mLであったため、本来は４時間で２単位を投与するところ、容量を１８０mLだと思い３時間で投与する計算をした。

今までのＦＦＰが１６０mLであり、１．５倍量は１８０mLという思い込みの計算をした。滴下筒で流量調整をしていたため、実際は６０mL/hでの投与であったため、自分の書いたパックの目盛りよりも滴下が遅れていたが、パックの性質によるものもあると思い再チェックを行わなかった。１０時分のボルトロｰルが多いこと、回診や患者対応で処置の中断があった。輸血のパックには、単位数は記載されていたが内容量が記入されていない。

・忙しい時ほど思い込みへの訂正が入りにくいので、計算機を使用していく。
・輸血は、種類によって内容量・期限・取り扱いに違いがあるので、輸血の手引きで再確認を行う。
・忙しい時こそ、手引きなどを参照していく。


指示によりＲＣＣ投与後、続けてＦＦＰを８０mL/hで投与する予定であった。８時にＲＣＣ投与終了し、ＦＦＰに繋ぎ変え滴下速度を指示速度に合わせた。５分後に再度滴下速度が指示速度であることを確認した。しかし１時間半後、日勤看護師が訪室すると既にＦＦＰは終了していた。３時間予定であったのが１時間半で投与してしまった。

末梢ルートであったので体動により、滴下速度が変わった。ＲＣＣからＦＦＰへの更新で輸血セットを交換していなかったのでルート内がＲＣＣからＦＦＰに変わる過程で量調整に誤差が出た可能性がある。

・体動による滴下速度の変化を観察する。
・輸血実施時の時間的観察時に滴下速度の確認を確実に行う。


配属２ヶ月目の看護師は、入院患者への輸血のためにオーダーされていたＲＣ-ＭＡＰ６単位とＦＦＰ６単位を輸血管理室から受け取り、病棟に戻った。医師にＲＣ-ＭＡＰとＦＦＰのどちらを先に点滴するのかを確認したところ、ＲＣ-ＭＡＰとのことであり、ＦＦＰを輸血用の冷蔵庫の下段左側のドアを開けて入れた（下段は冷凍庫であると思っていた）。約６時間後、ＦＦＰを使用する際、他の看護師が冷蔵庫にＦＦＰが入っていることに気付いた。

当事者は、冷凍庫に保管しなければならないことは知っていたが、輸血保管用の冷蔵庫の下の段はすべて冷凍庫だと思いこみ、左側の冷凍庫に入れた。実際は上部は冷蔵庫、下段の左側が冷蔵庫、右側が冷凍庫であり、確認不足であった。オリエンテーションで保管場所の説明は受けていた。扉にはＦＦＰ用冷蔵庫とシールが貼られている。当院での経験が２ヶ月目で、当院でＦＦＰを冷凍庫に保管するのが初めてであった。病棟に持ち帰った血液製剤を確認せずに１人で片付けた。忙しかったためＲＣ－ＭＡＰを準備しなければならないと思い、気持ちが焦っていた。

・輸血を取りに行った後は、何を受け取ってきたか、どこに保管するのかを他のメンバーやリーダーに声をかける。
・ダブルチェックするように心がける。
・思いこまず、実施した後に再度確認を行う。


手術用に準備した濃厚赤血球液と、凍結血漿のうち手術室で使用しなかった分を、手術室から受領した。病棟で一時保管するため、保冷庫に入れる際、凍結血漿を濃厚赤血球液と一緒に保冷庫に保管してしまった。

他の業務に追われていたため、しっかり確認せずに保冷庫に入れてしまった。

・血液を取り扱う場合、輸血伝票と照合してから取り扱う。


未破裂脳動脈瘤で入院、翌日手術の患者の準備輸血のクロスマッチが行なわれていなかった。手術申込書には記入してあったが看護師用申し送り用紙に記入されておらず、看護師が気付かなかった。手術中に手術室の看護師が気付いた。

手術申込書が外来から手術室に提出されたため、病棟看護師が気付かなかった。麻酔科診察後申込書は病棟に届いたが見落とした。クロスマッチ検査の依頼は当院では指示を受けた看護師が行なっていたが行われなかった。

・病棟と外来の連携を取る。
・医師に看護師の申し送り表の記載の徹底を指導する。


先に滴下されていたＭＡＰが終了し、新たにＭＡＰ２単位を接続しようとトレーの中で血液バッグにプラスチック針を刺し込んだところ、針が血液バッグを貫通した。

リーダー、輸血センターへ報告。破損した血液バッグを輸血センターへ返却し、新しいものを取り寄せた。破損届けと輸血センターアクシデント用紙を記入し、輸血センターに提出した。

・プラスチック針を挿入する時は血液バッグ、挿入部を平らにする。
・プラスチック針を挿入する時は、少しひねりながらゆっくり挿入する。


手術中、次々と血液の発注があり、計１８単位が追加された。手術室からも催促がある中で、クロスマッチのチェック等行い手術室へ払い出した。手術前に麻酔科医が適合書とＭＡＰのＬＯＴ番号が違うことに気付いた。

時間内は在庫リスト画面より期間の短い製剤を選択し、ラベルを貼付。ＭＡＰのセグメントでクロス後その適合結果表を見ながら、保冷庫よりMAPを探して取り出す手順となっていた。今回、保冷庫より取り出す際、「５９６９」と「５９９６」の間違いに気付かず払い出した。輸血管理室より看護師に渡す際の監査時にも気が付かなかった。

・時間外は、製剤をバーコードで確認し、ラベル貼付する。
・監査時の確認を手順を追加した。


当日２パックの輸血予定であったため、トレイに２パックの輸血パックを用意した。ベッドサイドでPDA認証したが、認証していない別の１パックの輸血を開始した。次勤務者より、１パック目の輸血終了時にPDAが終了できずエラーになると報告を受けた。製剤種ナンバーを確認したところ、認証されていない輸血パックを使用していたことがわかった。

輸血準備の時点でトレイに２パック届いたままで用意していた。

・トレイに準備するのは１パックとする。
・手順通りに行い、手順の遵守をする。


日勤帯でＦＦＰが開始になり、医師が接続した。深夜勤務者と準夜勤務者との申し送り時にＦＦＰが輸液フィルターを通して、投与していることに気付いた。

申し送り後刺入部の観察は行なったが、点滴ルートの確認ができていなかった。ＦＦＰを開始する際、医師と看護師で内容と速度の確認を行ったが、接続までは確認できていなかった。

・５Ｒの確認を徹底して行う。
・血液製剤を開始する際は、接続まで２人確認する。


術後回収式自己血輸血装置ドレーンが貯まり返血を行っていた。血液バッグに輸血セットを接続する際、誤ってバッグを貫通させてしまい、返血できなくなった。

患者の枕元の不安定な場所で操作を行ったため、まっすぐ刺せなかった。

・安定した場所での作業を行う。


輸血の準備をする際、輸血用のセットではなく輸液用のセットを患者のもとへ持っていってしまった。輸血のセットをしたスタッフも気付かず、２５分間、輸血が行われてしまった。ラウンドしていたスタッフが使用しているセット（回路）が違うことに気付いた。

思い込んでいた。観察・確認が不足していた。輸液セットを取った際に良く見て確認していなかった。同じ引き出しに置いてあった。

・良く見て確認を行う。
・輸液セットと輸血セットの保管場所を検討する。


母児ＡＢＯ式血液型不適合妊娠が疑われる患者の不規則性抗体検査（間接クームス）検査で、抗Ａ抗体陽性のものを、抗Ａ血球を用いた抗体検査を行っておらず陰性と報告した。

輸血検査手技伝達講習会に参加できておらず判断に誤りがあった。

・検査手技を徹底する。
・検査マニュアルの明記する。


患者は術中にＲＣＣ４単位投与する予定であった。医師が術前の説明で術中に輸血すると説明していたので、新人看護師は検査部に行き、新人検査技師に輸血を払い出してもらい、手術室に届けた。この時未照射であることに気付かなかった。手術中に準備していると検査部から未照射であるとの連絡があり、新たに適合血を照射して輸血された。

クロスマッチして準備されており、使用の段階で検査部に照射依頼がきて取りに行くシステムであるが、新人看護師は術中に輸血するという情報で持参しなければと思い違いした。新人検査技師は保冷庫に準備されていた血液が照射済みと思い、新人看護師との一つ一つの確認ができていなかった。手術室では持参された血液は未照射であるはずがないと思い、また灌流液の準備等で充分な確認がされなかった。新人検査技師が輸血担当者へ「輸血を払い出した」報告がなかった。保冷庫の中に照射済みの輸血用血液と未照射血液があった。手術申込み書に輸血準備の記載がなかった。

・輸血にシステム、輸血の副作用とGVHD（移植片対宿主病）について再教育する。
・輸血用血液製剤払い出し時のチェックマニュアルを作成する。
・検査技師が伝票、看護師が血液製剤を見て指差し呼称する。
・手術申込み書に輸血準備を記載するよう医師に依頼する。
・保冷庫の中の照射済と未照射の区別を明確にする。
・輸血実施時のチェックマニュアルを守り、１行１行確実にチェックする。


手術のため濃赤ＬＲ－２４００mL１本の準備指示が出た。ＰＣの画面の検索で抗体スクリーニング、血液型、Ｒｈｏ式血液型を見たが、抗体スクリーニングとＲｈｏ式血液型を見間違い、Ｒｈ（－）と記入して、検査科へ発注伝票を提出した。検査科から本当にＲｈ（－）であるかの確認があり、再度調べたところＲｈ（＋）であった。

血液型確認をＰＣ画面のみで行った。発注伝票のダブルチェックの際、氏名と輸血の内容のみしか行っていなかった。血液型にＲｈ（＋）とＲｈ（－）があるという事を知らなかった。

・発注伝票のダブルチェックはマニュアルに沿って必要事項を声出し確認する。
・輸血について再学習し知識を深める。


医師はＡ型（＋）の患者の輸血依頼伝票に、「Ｏ（＋）」と記載、輸血の緊急発注をした。血液が到着し、検査技師が同日クロスマッチを施行した患者であるが血液型が違う事に気付き、医師に確認した。医師が記載間違いをしていたことが分かった。

緊急手術になり手術中の輸血依頼であった。医師がカルテでの血液型確認を怠った。手術室看護師も、緊急のため医師が記載した血液型が正しいと思い、確認を怠った。

・輸血伝票に記載する際は２名でのダブルチェックを実施する。


緊急手術のため、輸血伝票を医師が記入して請求した。その際に血液型を間違って記入した。看護師は血液型の確認をしないまま事務に依頼した。緊急入院のため照合は他院の紹介状と行うべきところ行わなかった。その後、入院時採血の血液型の結果が来て、請求血液型が間違っていたことに気付いた。

輸血請求時にも必ずカルテの血液型を見て請求することになっているが、緊急時で慌てたため、照合がおろそかになってしまった。

・輸血マニュアルに沿った、請求や確認を行うよう、再度申し合わせた。
・輸血マニュアルの遵守をすることを促した。


手術中出血が多く、凍結血漿５単位を取り寄せた。麻酔医が紙箱から取り出し「温めよう」と言ったので、５単位のうち１パックをウォームバスに入れるために手に取ろうとした際、麻酔医と当事者のどちらがどのパックを手に取ればいいのか一瞬迷い、パックの把持をしっかりしていなかったので床に落とし破損した。

物品の搬送は、運搬容器に入れられていなかった。狭く不安定な位置にパックを置いていた。お互いの声掛けができていなかった。大事なものを扱っているという気持ちが薄れ、しっかり把持していなかった。

・血液製剤の運搬には、籠、血液運搬バックを使う。
・血液製剤を扱う時には、単独のワゴンを使う。
・お互いに声かけをして、相互確認の上、作業する。


術前に患者の自己血採血を行った。その時に採血バッグの記入を一人で行った。手術日に手術室看護師が使用予定日と使用期限日の記載の間違いに気付いた。主治医が採血日を確認し使用した。

自己血採血に関しては院内でのマニュアルがあり、記載の方法や確認に関した手順があるが、今回は全く一人で実施してしまった。

・自己血採血マニュアルを輸血部会と点検と確認を実施し、安全に実施されるまでの過程の見直しと周知を実施する。


手術実施前に手術に対する説明同意書と、麻酔に関する説明同意書が、患者署名後に提出されていた。通常は手術説明を主治医が行う際に、輸血に関する説明同意書も含めて渡されているが、今回は渡されていなかった。手術が行われて２日後に輸血を実施する指示が出された。看護師は、輸血をルールに従って２人で確認して実施した。この時、輸血の説明同意書が取られているのかは確認しなかった。輸血実施３日後に輸血室の指摘により説明同意書がないことがわかった。

医師が説明同意書を説明した時に、患者に渡し患者署名を直ぐに得られない場合は、後に提出してもらうことになっている。医師は手術説明の時に輸血をするかもしれないという説明は行ったが、説明同意書を渡していなかった。看護師は、手術説明されれば、輸血説明同意書が取られていることが通常なので確認をしなかった。輸血を実施する時に、説明同意書の確認をいつ・誰が行うのかは、マニュアルにはなかった。

・看護師が輸血を実施する時の専用看護記録があり、この中に「説明同意書の確認」を記載してチェックボックスを設けて確認できるようにする。


患者の血液型がＯ型ＲＨ（－）であったが、主治医が麻酔申し込み用紙にＯ型ＲＨ（＋）と記載した。その他、麻酔記録、看護記録等、血液型を記載する全ての記録類がＯ型ＲＨ（＋）となっていた。入院中輸血は施行されなかった。退院後、病歴室でカルテ整理時に発見された。

血液型を転記時、検査結果を十分確認しなかった。麻酔記録、手術室看護記録は麻酔申し込み用紙に書かれた血液型を転記した。

・血液型記載時は、誰もが検査結果伝票を声だし確認して転記することを徹底する。


輸血を施行する場合には患者の血液型の札をベッドサイドにかけることになっているため、手術前にＯ型の札を作成し、術後その札をかけた。患者がＯ型の札を見て「私はＢ型じゃないの？」と言ったため、カルテの血液型判定結果を確認するとＢ型であり、Ｏ型の血液札が間違っていたことがわかった。輸血は施行しなかった。

血液型の札を作成する際、確認を行っていなかった。

・血液型の札を使用しない。


患者より同室の患者の血液がこぼれていると報告あり、訪室すると、床に多量の血液がこぼれていた。輸血セットと輸血パックは接続されていたため、どこから血液がこぼれたのか患者に確認すると、自室の水道のところで輸血ラインを引っ掛けて輸血セットと輸血パックの接続部が外れ、そこから血液がこぼれたとのことであった。輸血パックから血液が流れ出すので自分で輸血ラインを輸血パックに接続していた。すぐに輸血を中止し、医師に報告した。

輸血中であり、何か介助を要するようなことがあれば申し出てもらうように声をかけていたが、輸血ラインと輸血パックの接続部は一体ではなく、力をかければ抜ける恐れがあることまでは伝えることができていなかった。

・輸血を開始する際に、輸血パックと輸血ラインの接続部は力をかければ外れる恐れがあることを患者に説明する。
・輸血中に動く可能性のある患者は、輸血のラインに余裕をもたせる。
・意識状態に問題のない患者でも、思いがけない理由でラインの接続が外れることもあるということを念頭に置いておく。


化学療法のため２４時間末梢点滴キープをしている患者がシャワー浴を行うためロックを行う際、誤って吸入用ビソルボン液２mL（４mg）を投与した。手技を見守っていた先輩看護師に指摘され、１.６mL投与したところで中止した。

ヘパリン生食を冷所より取り出す際、隣のトレーに置いてあったビソルボンを取り出した。

・薬剤を投与する際の３点確認を必ず行う。
・吸入薬はピンクのシリンジを必ず使う（ないときは作らない）。
・冷所にはヘパロックのみが入っているという思い込みをしない。
・ヘパリン生食のシリンジや置き場所について再検討する。
・吸入薬は吸入薬専用のトレーに入れる。


入院時に患者の持参薬を確認した際、アダラートＬ２０mgを持参薬確認用紙に「アダラート（２０mg）」と記載し、医師に報告した。その後、指示看護ワークシートに持参薬登録でアダラートＣＲ（２０mg）の指示が出た。退院時、退院処方として出された薬がいつも内服している薬と違う（アダラートＬではなくアダラートＣＲが処方された）ことに患者が気付き、インシデントが発覚した。担当医へ持参薬がアダラートＬであったことを報告し、退院処方はアダラートＣＲからアダラートＬに変更となった。

持参薬の確認をした際、当事者はアダラート「Ｌ」まで確認していなかったため、実際の持参薬と異なるアダラート「ＣＲ」で指示受けをしてしまった。

・持参薬を確認する際はヒートや薬表、識別番号で薬を調べ、薬品名を最後まで確認して持参薬確認表に記載する。
・医師からワークシートを受ける際、持参薬と指示の内容が一致しているかを確認する。


点滴混注において、ソルデム３Ａにアスパラカリウムを混注するところを、ＫＣＬを混注し、他の看護師に発見された。その患者の伝票を見ながら混注をしていたが、自分の頭の中でカリウム製剤はＫＣＬという思い込みがあり、混注間違いをしてしまった。

自分の頭の中でカリウム製剤はＫＣＬという思い込みがあった。

・ワークシートと薬品の確認を、慌てている時であっても、指差し声出し確認で確実に行う。
・思い込みをなくす。
・点滴を混注する時間を確保し、点滴混注中には、メンバーに業務を依頼するなどをして、集中して行う。


１度調剤方法を間違い、やり直した際、ワーファリン１mgを１日１回夕食後２．７５錠、２日分を調剤しようとして、ラシックスを取り調剤してしまった。やり直す前の調剤では、きちんとワーファリンを取りカラを確認していたが、取った５．５錠を全て粉砕してしまったため、急いで調剤し直した。あせって調剤し、調剤方法に気がいってしまい、薬剤の確認、カラとの確認が疎かになってしまった。この患者は血栓が出来やすい患者で、ワーファリンが服用できなければ、塞栓症に至った可能性も考えられた。

ワーファリンとラシックスの外観が類似していた。特に焦っていたため、赤いという共通する特徴を確認することを怠った。

・粉砕、一包化などは、調剤者の責任が大きく鑑査も行いにくいため、調剤する段階でのチェックを行う。
・カラやバーコード処理など、必ず確認できるものを残し、チェックする。


１０%ベサコリン散６０mg朝夕食後１０日分（全２０包）の調剤をした。１包の分包紙の印字を３０mgとするところを２０mgとしてしまった。鑑査者も気付かず、病棟に上がってしまった。９日後看護師が印字の誤りを発見し、薬局に連絡をした。薬剤師が処方せんにて総秤量数・分包数を確認し、印字の修正を行った。患者に投与された薬は、処方通りであった。

全２０包の数を印字してしまった。連休前で業務が集中して、注意力が低下してしまった。

・印字を入力後、入力内容を確認する。
・分包が終了したら、再度印字を確認する。
・忙しい場合も落ち着いて、仕事を行う。


抗生剤を２種類使用中の患児に、５時分のザイボックス４０mgを看護師２名でダブルチェック後作成し、投与した。最終記載時、注射ワークシートで読み上げた４０mgという数字に気をとられてしまった結果、用紙のＩＶ欄へ４０mL投与と記載してしまった。その後も記載間違いに気付かなかった。日勤帯１３時に投与する際、過量投与の疑いがあることに気付きいた。医師へ報告、過量投与の疑いがあるため１３時分はスキップとした。当事者に事実確認した際、記載間違いであり１回投与量は間違えていなかったことが判明した。医師へ報告し、過少投与のまま様子観察となった。

・投与の際はmg単位、時間数の確認に加えて、シリンジへ吸いあげた量（mL）も指差し・声出し確認をするよう徹底する。


朝からリン酸コデイン散１％６０mg３包３×（毎食後）が開始になる患者に対し、１包が１０mgだと思い込み、２包与薬した。さらにその与薬したリン酸コデイン散は眠前様に処方されていた一包４０mgのリン酸コデイン散であった。結果、８０mgのリン酸コデイン散を患者に投与した。医師報告し、患者に問題ないことを伝え様子観察となった。

・看護ワークシートの見方と処方箋の見方をもう一度確認する。
・与薬の準備をする際、処方されている薬と処方箋、看護指示ワークシートが一致しているか確認し、薬包に書いてある朝・昼・夕の表示を見落とさないように怠らないようにする。
・準備した際は３回声だし確認を行ない、Ｗチェックしてもらい、確認する。
・リーダーとして、夜間帯の遅い時間の処方された与薬は、届いているのかセットされているのか注意をし確認をする。


翌日心臓カテーテル検査を予定していた患児の注射ワークシートをリーダー看護師が医師より受け取った。医師と共に、オピスタン、ヒベルナ、持続点滴については指差し、声出し確認して指示を受けたが、抗生剤の量の指差し、声出し確認を怠り、抗生剤の量の単位が正確には「１３０mg」であるものが、「１３０g」となっており、誤りに気付かなかった。翌日（検査日）の日勤リーダー看護師が単位が誤っていることを発見し、医師へ正しい指示を出し直してもらった。

・指示出し、指示受け時には、声だし、指差し確認を医師と共に確実に行う。


入院時に入力される患者の身長、体重が看護師により逆に入力されていた。（○cm、△kgが△cm、○kg）医師が抗癌剤をレジメンオーダー入力する際、気付かずに予定投与量の８０％の量で治療を行った。この投与量で治療経過中白血球減少を来たし、予定投与量で治療を行っていた場合は、化学療法の一時中止する可能性があり、少ない投与量が患者に大きな不利益を与え無かったと考えられた。

抗癌剤の量はレジメンオーダーで患者基本から自動的に、身長、体重を読み込み計算される。今回逆に入力されていたが体表面積がもっともらしい数値であり間違いに気付かなかった。

・抗癌剤をオーダーする際は、体表面積だけでなく、身長・体重も必ず確認する。


プレドニンが処方され、薬名・用法・用量・内服する日をパソコン上で確認したが、「１日おきに内服」ということに気付かなかった。また、本人へ内服薬を渡す際にＷチェックするが、２人とも注意書きには気付かなかった。次の日、同じ看護師が受け持ったが、分包する時に１日おきに内服という文字には気付かなかった。Ｗチェックは他スタッフ２人で行うが、その時も準備されている薬が正しいものだと思い、処方箋の注意書きには気付かなかった。本人に内服薬を渡す時もその日の受け持ちやＷチェックをしたスタッフ２人ではないスタッフが渡した。診察時に医師より本人にプレドニンを１日おきに内服していることを話し、本人より当日も内服したことを医師に話し、リーダー看護師からその日の受け持ち看護師に１日おきに内服する指示であったが内服してしまった事を告げられ、間違いに気付いた。

それぞれが、処方箋・薬袋の確認不足であった。また、指示変更になった時の医師との連携が不足していた。２人で確認を行っていたにも関わらず、指示を見落としてしまった。処方の分包・与薬の準備・患者への与薬と内服の内容の確認を行う機会はあったにもかかわらず、内容確認できていなかった。確認行為を何のために行っているのかと言うことを忘れて、機械的に行っていた。

・処方箋の端から端までしっかり確認し、大事な指示を見落とさないように注意する。
・特殊な内服方法であったため、マーカー等でしっかり印をつける。


左腹部からＰＴＣＤチューブと右腹部から肝膿瘍ドレーンが挿入されていた。右手背からは、末梢点滴のルートが確保され、輸液が行われていた。定時の抗生物質の静脈点滴を行うため、患者のベッドサイドの訪問し、臥床している患者の左側に点滴台が置かれ、点滴台上部には輸液ボトルが吊るされ、点滴台下部には、２つのドレーンの廃液バックがそれぞれに下げられていた。腹部中央に三方活栓があったので、指示の静脈点滴をつないだ。終了後他の看護師が、空の抗生剤バックをはずそうとしたところ、肝膿瘍ドレーンについていた三方活栓に抗生剤のバックが接続されており、誤接続であることに気付いた。主治医に直ぐ報告し、廃液量の確認と患者の状態観察を行ったが、症状の変化はなかった。

ドレーンに三方活栓を使用することに問題があった。各種ドレーンを取り扱う時の刺入部確認が不十分であった。血管内と血管以外の使用も同一の三方活栓を使用していた。末梢静脈点滴も肝膿瘍ドレーンも右側から挿入され、患者の腹部には２個ルートが体の上を通り、いずれも三方活栓がつけられていた状態にあった。接続した看護師も三方活栓は目に付いていたが、刺入部まで確認できていなかった。肝膿瘍ドレーンは時々流出が少なくなり、閉塞を防ぐため医師により三方活栓がつけられ、生食でフラッシュされることがあり、そのままドレーンに三方活栓がつけられたままになっていた。

・血管アクセスルートへの三方活栓のカラー識別を検討する。
・原則ドレーンに三方活栓を活用しない。ドレーン類を取り扱うときは、必ず刺入部確認を手で繰って行う。
・各種ドレーンの刺入部表示をルートにテープを貼り、刺入部を記入し、わかりやすくする。


患者にヘパリンロック用のペミロックを通常１００倍濃度のものを使用するところ１０倍濃度のものを使用した。

それまで使用していたヘパリンロック用シリンジが院内全体で回収されてから、病棟で初めてペミロックを使用した。薬局から病棟にあがってきた時にダブルチェックもされていたため別の規格があることの疑問をもたなかった。ペミロックのシリンジに１００単位/mLの記載があったが、１００倍の濃度の１００と勘違いしてしまった。業者が薬局に１００倍ではなく、１０倍のものを納入してしまい、薬局でも規格の違いに気付かず病棟へ払い出してしまった。

・新しく使用する薬剤は特に薬剤名、規格の確認を十分に行う。


ＴＳ－１の内服について、○/７まで服用し、その後１週間の休薬指示であった。指示を読み違いで○/３～○/７まで休薬してしまった。

休薬指示の書き方が紛らわしかった。指示受け時注意深く読まなかった。

・指示を判り易い書き方にして貰うよう依頼した。
・指示を受ける時はゆっくり復唱する。


手術後の輸液管理時、ポンプを使用し１本目の輸液を開始した。予定通りの時間で終了し本目を更新した。この時も引き続き２００mL/hで開始。１時間後の輸液チェックに行くと「積算２００mL２００mL/h」と設定は合っていたが、輸液の残量を見ると約１２０mLしかなく医師に報告した。輸液の内容はアクチット＋ネオプラミール１Aであった。

ポンプの設定、積算量は間違いなく合っていたが、目視での残量との誤差があったためMEに調査のため提出した。後日MEより「輸液ポンプの作動に問題ないため継続して使用可」との返事が来た。しかし、現場では不安が残っていると報告を受けたので、改めて業者へ提出している。

・業者へ問い合わせを行っている。


心不全にて入院中の患者。カテコラミンサポートのもと、利尿剤投与していた。ビーフリードが４０mL/hで投与されており、１４時のラウンドの際、腕をまっすぐしてもらい、フラッシュで落ちることを確認し、滴下を合わせ直した。１５時にラシックスを投与しようと部屋に訪室した際、滴下が早いことに気付いた。１時間で４０mL投与するところを１時間で２００mL投与した。

持続点滴がフラッシュで落ちること確認したときに手の向きで変わることまで確認していなかった。

・持続点滴がフラッシュで落ちること確認したときに手の向きで変わることまで確認していなかったので、再度、与薬・注射の基本行動を振り返る。
・滴下が変わりやすい状況にあったため、早期に輸液ポンプをつけるなどの対策をする。


ＩＶＨ９００mL/日で投与している患児の輸液投与に際し、輸液ポンプの積算をクリアにせず、予定量を設定したため、約６００mL／日になり、指示された一日投与量に満たなかった。設定量で輸液ポンプの設定アラームが鳴ったため、担当者は輸液が終了したと思い込んだ。

医師報告し、不足分は投与せず様子観察なる。

・積算管理の徹底をすること。
・終了時間の引継ぎを次勤務者と確認すること。
・投与が正しく行われたかを再確認すること。


輸液ポンプが適正に設定されていない状態で、患者に使用した。輸液セットの滴下数のセットが間違った設定で使用された。（本来は２０滴に設定するところ、１５滴で設定されていた。２０滴変更済みシールは添付されていなかった。）使用した際に、担当看護師が不備に気付き他のものと取り替えた。

修理から返却された輸液ポンプを点検せずに出してしまった。

・再度、発生したインシデントの周知を図り、さらに点検・確認事項を確実に行なう。
・今回は、新入職者が実施した内容を、指導者が把握しておらず、確認もできなかった。
・指導者は多忙であり、余裕が無かった。


患者に対しＴＳ－１+ＣＤＤＰ療法を行っており、ＣＤＤＰの第２病日であった。担当看護師は輸液残量と指示速度と終了予定時刻を申し送り昼休憩に入った。申し送りを受けた看護師は他の患者を検査室に移送中で不在であった。患者を移送中にナースコールがあり、輸液完了のため伝票を確認し、輸液を交換した。予定より早く輸液ポンプの完了アラームが鳴り、輸液ポンプの流量と予定量を逆に設定してしまっていた。患者は著変なく、当番医に報告し経過観察の指示を得た。

輸液ポンプの流量と予定量を設定した時に、確認が不十分であった。昼休憩中で看護師の人数が少ない時間に入院受け入れ、ベッド掃除、検査移送が重なってしまい気持ちにゆとりがなかった。

・輸液ポンプの設定後も、５Rを指さし、声出しで最終確認を実施する。
・申し送りを受けた看護師は、依頼されたことが実施できない場合、他のスタッフに申し送る。
・昼休憩中の処置を考慮して、休憩する看護師の人数を配慮する。


指示にあったオメプラール１Vと生食１００mLをつなごうとしていた。しかし、つなぐ際メインのみ指示を確認し、生食１００mLの点滴をつないだ。本人へは「昨日と同じ点滴です」と説明しつないだ後も点滴確認をしなかった。他の患者のところをラウンドしていると他の看護師より本来つなぐはずの点滴が渡され､間違ってつないでいたことに気付いた。患者のところへ行くと、つないだ点滴（ユナシン３g､生食１００mL）は残２０mL程度だったが取り外した。バイタルに変化無く副作用見られなかった。医師に報告し様子観察となった。

ラウンド前に注射箋､点滴に書かれている名前が一致しているか確認していなかった。ワゴンに間違え置いてしまった。メインのみ確認し側管の点滴の方は注射箋､点滴と照らし合わせて本人確認しなかった。つなぐ際、他のことを考えながらつないでしまった。注射箋とあわせて本人確認、薬剤を確認しなかった。

・名前､薬剤、日付､時間の指差し確認を行う（つなぐ前、つないだ後の確認）。
・ラウンドする前点滴確認をする。ワゴンに乗っている点滴が間違いないか､注射箋を見ながら名前､日付、薬剤の確認をする。


術後の患者Ａとリカバリー室の胃術後１日の患者Ｂを受け持っていた。患者Ａは朝分の抗生剤の点滴指示があり看護師管理でロペミンの内服薬をしていた。患者Bは８時に抗生剤の指示点滴があった。ひとつのかご内に両名の点滴と内服薬を入れ８時に患者Ａのところへ行き内服薬を投与し、本人確認せず患者Ｂの抗生剤を滴下した。点滴は残薬６０mLで他看護師が訪室した際に点滴のつなぎ間違いに気付き発覚した。患者Ａはバイタルサイン異常、ショック症状なかった。

ベットサイドで注射伝票、リストバンド、ベットネームで本人の確認をしていなかった。ひとつのかごの中に２人の点滴抗生剤点滴と内服薬を入れて持ち歩いていた。

・点滴を実施する際は、リストバンド、ベットネーム、注射伝票で本人確認を確実に行う。
・ベットサイドに行く時は他の患者の点滴や内服薬を持っていかない。


８時に切り替えの点滴を準備する際、処置台に全員分の点滴を並べた。他の看護師とダブルチェックを行った後、（ソルデム３Ａ５００mL・リメファー３Ｂ×１Ａ）の混注を行った。混注の際、患者Ａの点滴内に患者Ｂに入れるリメファー３Ｂ×１Ａをに混注した。（患者Ａの指示ソルデム３Ａ５００mL、患者Ｂの指示ソルデム３Ａ５００mL・リメファー３Ｂ×１Ａ）。点滴接続時、患者氏名の照合のみ行い接続した。日勤になり、主治医から指摘され、日勤看護師が混注間違いに気付いた。

点滴注射の手順どおりに実施していなかった。

・点滴準備の際、１患者１トレイを使用する。
・薬剤を吸い上げる際に、ラベルと薬剤の数量、単位を声出し確認する。
・注射ラベルに書かれた患者氏名と薬剤を声出し確認する。


手術予定は３例であり、１例目終了後、すぐに２例目の受け入れをしなければならなかった。他のスタッフが、１例目の注射薬を伝票類と薬品と残薬を１つのトレーに入れ、記録台に置いた。報告者は昼休み中であった。報告者が昼休みから出てきた時、２例目の受け入れとなっていた。受け入れ時の準備が一通り済んだ後で、後休みのスタッフに１例目の薬がひとまとめにしていたが、落ち着いてから処理をする、と申し受けた。その後、術中に麻薬の追加指示があった。報告者が指示を聞いた時、麻酔科医師が指示の注射薬を準備し始めていた。その時点で、麻酔科医が記録台に置いてあった麻薬に気付き、「もう準備してくれてあったんだ。これをつなげばいい」と手に取り、手術中の患者に投与を開始した。報告者は、「準備してあったんですね」と返答したが、麻薬であり、今出た指示薬を誰が準備したのか、看護師が手薄であるのに変だと思い、１例目の患者の残薬を確認すると、トレー内に無くなっていることから、間違いに気付いた。

記録台に当日の手術患者の注射薬が３例分載せてあった。麻薬（アルチバ）は、持続注射であり、医師は追加薬を早く欲しかったので急いでいた。指示医も報告者も異動後、５日目であり、業務に慣れていなかった。１例目に終了した患者の残薬を誤って麻酔科医が２例目の患者に使用してしまった。麻酔科医・看護師の連携不足および確認不足が事故に繋がった。また、環境面においても同一の手術室で複数の手術を入れ替えて行っており前の患者の注射薬が同じ部屋に置いてあった。ミキシングの管理は基本的に看護師がダブルチェックしているので、自分がミキシングしていないものに対してはもっと注意が必要であった。環境的にも、複数の患者の注射薬が置いてあったり、術中に看護師の入れ替えがあるという所で、改善の余地があると考える。

・スタッフに声かけ、改善方法を検討していく。
・カンファレンスで共有するとともに使用後の薬剤には「使用済み」の札を入れて明確に区分けすること、ダブルチェックを確実に行うことを徹底した。


前期破水にて入院になり、抗生物質を内服した。ＧＢＳ（＋）のため点滴でも抗生剤を投与したため、重複して投与した。

忙しい中での入院で、焦っていたことや情報収集が不十分なまま関わり、破水患者には抗生剤内服という習慣がありあまり考えずに行動してしまった。

・習慣で行っていた投薬であったため、情報収集や指示を確実に行っていなかったのが原因と考えられるため、入院時は確認を確実にしていく。
・入院時には確実に情報収集してから患者に関わる。
・感染症や血液型など入院時必ず確認する事項は、注意して優先的に確認するようにする投薬の適応はなのかを意識して行い、１つ１つ確認しながら行動する。
・心理的に焦っている自覚があるのでその自覚があるときは客観視できるように自分をコントロールしていく。
・他者への協力を発信していく。
・内服はダブルチェックを徹底する。


外来院内処方において、リスミー１Ｔ１Ｘ朝食後３０分１４日分という処方をそのまま調剤、鑑査して患者に渡ってしまった。３日後、患者より電話で「リスミーは朝飲むものですか？」と問い合わせがあり、処方箋を調べたところ上記のことがわかった。患者には寝る前に服用するように話した。

リスミーは寝る前で処方されているだろうという思い込みがあった。薬のものだけ見て、服用方法の確認を怠った。

・服用方法の確認を行う。


転院先より退院し○月△日より通院透析中の患者は、転院先で当院からの定期薬の中の一部（ラニラピット、ワソラン、ヘルベッサーＲ）が除脈のため中止されていた。５日後当院で定期薬を処方した時、これらの中止薬に気付かずそのまま処方（ラニラピット、ワソラン、ヘルベッサーＲを含む）をしてしまった。２日後、除脈を認め中止忘れが発覚した。

中止薬については、他の医師によりカルテ所見欄に記載があった。定期処方当日のカルテ記載は、上記と同じぺージにされていた。看護師から定期薬処方を依頼されたのは当事者が外出する前であり、焦っていた。当事者は同じカルテのぺージに書かれている「中止」の情報を見なかった。当該患者に会ったのは１ヶ月以上前であり、転院についての情報を知らなかった。しかし当事者が処方を記載（前回処方のコピー）の確認チェックサインをしたぺージ所見欄には他の医師により既に中止薬の情報が書かれていた。

・患者情報の収集は医師・看護師共に必須であるとし、医師はサインをした時点で処方責任が発生していることの認識を持つよう上席医に指導した。
・患者の安全を最優先に考え情報共有（看護師間、医師と看護師間）の工夫をするようカルテ記載の工夫を提案した。


健忘のある患者。ステロイド性の糖尿病があり、インスリンを看護師管理にて行っていたが、インスリン前にタ－ゲスが入っていたことに気付かずにインスリン注射を送り、そのままヒューマカートＲ６単位を皮下注射してしまった。打った直後に気付き、すぐに採血し対処をした。

ヒューマカート６単位を皮下注射後、採血をし忘れていたことに気付き、看護師によりすぐに採血を実施した。

・インスリン投与の患者に対しては、注射ワークシート合わせ時に、ターゲスの有無を検査ワークシートで必ず確認する。
・インスリン投与中でない患者に対しても同様に検査の有無、内容を確認し、内服、インスリン、食待ち（禁）の指示がでていないかを確認する。
・内服、インスリン、食待ちなど特別な指示のある患者はワークシートに目立つように記入をし、検査前の投与を防ぐ。
・理解のある患者にはそのゆえを事前にオリエンテーションする。


指示により利尿剤（ラシックス）を静脈注射した。本日より利尿剤（ラシックス）が内服薬で処方されていたが、注射伝票で指示が出ていたので主治医に確認せず、他の看護師とダブルチェックをして静脈注射を実施した。本来は、利尿剤を注射から内服に変更の予定であった。主治医が来棟し注射が実施されていることに気付いた。

注射伝票内の、利尿剤の注射指示が実施指示のままだった。医師指示書に注射中止指示がなかった。情報収集不足であった。

・注射指示と同じ薬剤の内服が処方された場合、指示の確認を主治医に行う。


体表面積より薬剤（抗癌剤）使用量を計算し、計算結果を入院カルテに残し、薬剤部にもプリントした書類で通知した。ＨＯＰＥ／ＥＧＭＡＩＮ－ＥＸより「カルテセット展開」→「他科頻用」→「消化器内科」→「入院化学療法」→「ＦＯＬＦＩＲＩ」→「ＦＯＬＦＩＲＩｄａｙ１」と展開し薬剤使用量を入力した。入院のＦＯＬＦＩＲＩ療法の点滴セットはｄａｙ１、ｄａｙ２に分かれており、ｄａｙ１にはｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵ２３時間分の薬剤量を記載しなければならなかったが、誤って４６時間分の５ＦＵ量を入力した。翌日の午後０時ころより４６時間分の５ＦＵを２３時間で点滴する倍の速度で点滴が開始された。２日後、５ＦＵ点滴の残存量が少ない事に主治医が気付き、点滴速度の誤りに気付いた。

外来化学療法ではＦＯＬＦＩＲＩ療法のｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵは４６時間分を２mL/hのインフューザーポンプに入れを使用している。外来化学療法と入院化学療法でｉｎｆｕｓｉｏｎａｌ５ＦＵの入力方法に違いがあった。

・入院で行なうＦＯＬＦＩＲＩ療法もｄａｙ１，ｄａｙ２に分けず外来と同様に４６時間分の５ＦＵをまとめて調剤する。


中心静脈栄養として、フルカリックが投与されていた。接続予定の１時間ほど前に準備を行なった。フルカリックは、薬液が２室に分かれ、さらに上室の上にビタミン剤が付いておりストッパーで仕切られている。まずこのストッパーを折ってビタミン剤を混和させ、その後上室と下室を混和させて全体を混ぜて準備する。当事者は、この薬剤を扱うのは初めてであったが、形が似ている薬剤の準備を行なっていたため、同様に行なえばよいと判断し、上室と下室の混和を行ない、ビタミン剤のストッパーを折らず、混和させないまま、接続してしまった。翌日の勤務者が、ビタミン剤が残っていることに気付いた。ビタミン欠乏状態の可能性があった。

入社２ケ月で、まだフルカリックを扱ったことがなかった。似ている薬剤の準備を行なっていたことで、同様に行なえば良いと思い込んだ。初めて行なうことであったが、他の看護師に方法の確認を行なわず、取り扱い説明を確認しなかった。ダブルチェックで開通確認を行なっていることを知らなかった。病棟での新人指導の中で、ダブルチェックについて不十分であった。当日の受け持ち患者６人のうち、点滴がある患者が５人と多く、分担に問題があった。点滴セットの交換もあり、慌てた。

・初めて行なう準備や処置の場合は必ず他の看護師に方法の確認を行なう。
・二層式になった点滴の準備時のダブルチェックの徹底する。
・未経験のことについて、定期的に振り返りの時間を作って指導する。
・投与されている薬剤については、薬効や投与方法などを正しく理解するよう徹底する。
・点滴準備は、落ち着いた時刻に、余裕を持って行なう。


朝の抗生剤と夕の抗生剤のバーコードを貼り間違えていることに気付かず実施の確定をしてしまった。抗生剤の内容は朝と夕とも同じでバーコードを読み取るまではバーコードは朝の分なのか夕の分なのかわからなかったため、ダブルチェックの時に手入力で患者ＩＤを入力しバーコード認証をした。患者認証の時に○がでたので朝の分であると思いこんで内容を確認せず点滴をミキシングした。患者のもとへ行き実施する際に同様に認証したところ○とでたが内容を確認し夕の分と気付き、また別の患者の検査の迎えに呼ばれたためそのときは実施しなかった。検査の迎えから帰ってきた後バーコードが違うことを忘れており、患者のもとで実施する際に患者認証をしたところ○とでたのでこのときも内容を確認せず実施をしてしまった。

患者認証時に点滴内容・日付・投与時間を確認してなかった。基本は基本として守っていなかった。基本に基づいて名前、時間、量、日付、方法を確実していなかった。

・抗生剤の内容は朝、夕とも同じ内容だったのでカルテの修正依頼を提出した。
・準備の段階でバーコードに時間指定がないときは患者認証をして点滴内容・日付・投与時間を画面と確認する。
・実施する前に患者のもとで再度患者認証をして点滴内容・日付・投与時間を画面と確認する。
・別の業務が入ってきた時は戻ってきてもわかるようにしておく。


化学療法を受ける患者の治療当日、薬剤が準備されて病棟に到着し、医師によりルート確保がされた。本体として投与する薬剤を開始して、側管からは制吐剤や免疫抑制剤の後に抗癌剤を投与した。この抗癌剤は、点滴セットは専用のものを使用しなければならなかったが、そのことを知らず、制吐剤などを投与したセットでそのまま開始した。半分ほど投与した時に、別の看護師が訪室して発見された。塩化ビニール製のセットは、薬剤によって溶解されてしまい、抗癌剤が変性、低下させて治療効果を下げる可能性や、人体への影響が考えられた。

抗癌剤投与時の専用セット使用に関する知識が不足していた。初めて取り扱う薬剤であったが、注意事項を認識しないまま、準備から投与までを行なった。当院に入社して１ケ月で初めて行なうことであったが、他の看護師に尋ねなかった。抗がん剤を投与する前の制吐剤などのセットでそのまま接続していいとの思い込みがあった。準備時における伝票確認が不十分であった。（専用セット使用）と記載してある。他の患者の処置や採血などの指示が重なり慌てていたため、注意力が低下した。

・点滴準備時の呼称確認の徹底する。
・事故防止チェックリストを使用して準備を行なう。
・接続時には、伝票もベッドサイドへ持って行き確認する。
・投与される薬剤については、取り扱い方法を確実に調べる。
・初めての時は、慣れるまでは必ず他の看護師に尋ねて確認する。


化学療法を１２０時間持続して投与する患児の薬剤投与は、昨日夕方終了予定であったが、本日分のワークシートにも治療指示が入っており、本日も投与する予定で看護師は認識していた。その後、患児の母からの指摘にて、本日分は投与がないことに気付いた。患児は、一度退院をしており、指示実施記録とワークシートのチェックが必要であったが、その存在を認識できておらず、化学療法指示書のみを見て確認してしまった。医師も、５日間という認識はあったが、昨日～本日をまたいだ記載であったため、改めて入力をしてしまった。

化学療法指示書は、昨日～本日をまたいでの記載であったため、そこでの確認の際も本日分が存在すると思い込んでしまった。

・プロトコールの内容を確実に把握する。
・特に、日付をまたいでの投与となる際は、より意識し、各々の勤務帯へ申し送りを行う。
・長期間に渡っての治療の際は、全体のうち現在どこの治療であるかを確認し、ワークシートへ記載する。
・最初に治療指示を受けた看護師は、次の日勤リーダーへ内容を申し送る（日勤リーダー交代毎に確認）。
・血液医師確認のワークシート又は指示実施記録との確認を徹底する。


心不全で入院した患者、生食１００mL＋ハンプ１０００µg４mL/h、利尿目的でカコージンD５mL/h持続点滴の指示があり、輸液ポンプ２台を準備した。輸液セットが今後１５滴/mLから２０滴/mLに変更すると聞いていたので、既に変更になったと思いこみ、輸液ポンプの設定を変更して開始した。しかし、まだ交換しておらず、１５滴/mLの輸液セットであった。翌朝の交換時まで気付かず、量を多く投与してしまった。ハンプ４mL/h→５.２mL/hカコージンD５mL/h→６.５mL/h、開始時輸液セットの確認とダブルチェックを怠った。

輸液セット変更についての情報伝達に不備があった。薬剤投与時のマニュアルの周知徹底が不足していた。ダブルチェックの徹底が不足していた。

・今後点滴セットなど物品、薬剤など変更時は末端まで周知する。
・薬剤投与マニュアルを周知徹底する。
・ダブルチェックを周知徹底する。


患者には、過去の記録より抗生物質に対するアレルギー歴（パンスポリンとスルペラゾン）があることが分かっており、予め当事者本人によりカルテ表紙に赤文字で記載してあった。しかし後に薬剤オーダーする際にそれを失念し、スルペラゾン点滴静注の指示を出したため、内視鏡検査の前処置として点滴が投与された。点滴開始約５分後に当事者本人がアレルギー歴のある薬剤を点滴していることに気付き、直ちに中止した。検査前にカルテを確認していたところ、薬剤アレルギーの注意事項に気付いた。

過去のアレルギー歴が確認されている薬剤に関して、オーダリングシステム上使用を禁止する処置が取れず、使用可能となってしまった。カルテに記載することとなっているが、実際にそれを確認する手順が徹底されていない。

・オーダリングシステム上、アレルギー歴薬剤の使用を禁止、もしくは中止・警告できるような体制に変更する。
・カルテのアレルギー歴事項を徹底的に確認する。


キシロカインアレルギーの恐れのある患者の血管造影室申し送り表に「キシロカイン禁」と入力をしなかった。術後に、看護師がキシロカイン禁であることに気付いた。経過観察をしたが、特に異常は見られなかった。

情報の伝達・連携が不十分であった。

・申し送り表を記入する際は特記事項に記入する必要があるものがないか確認する。


化学放射線療法を施行した患者に対し、効果判定のため膀胱鏡を予定した。膀胱鏡検査を行い、検査自体は問題なく終了した。膀胱鏡検査時に、感染予防のためクラビット２錠を内服した。クラビット内服時にはアレルギーの有無を確認することになっているが、今回は十分ではなかった。４０分後、病棟より緊急コールがあった。患者はベッドから転倒、眼瞼を裂傷、血圧６０台に低下し、ショック状態であった。クラビットによるアレルギー性ショックと診断された。カルテには”キノロン”禁忌と書かれていた。

アレルギーの有無の確認が不十分だった。膀胱鏡検査は処置伝票を外来にファックスしているが、それにもクラビット内服を明記していた。指示出し時にも確認していなかった。カルテを外来に持って行くようにしていなかった。

・検査時には必ずカルテを確認し、さらに患者に確認する。


医師の指示でアミグランドとビタジェクトを混注しポートから施注していたが、残１００mLのところで「体がかゆい」との訴え有り、頚部から背中にかけて発疹がみられた。医師に報告し強ミノファーゲンCとソリタT１を施注し、症状が軽減した。前回の注射時にアレルギーが出現したためカルテの表紙に記載されていたが、医師も看護師も気付かなかった。

禁忌薬に関してはオーダ画面に禁忌薬のコメントが入るが入力されてなかった。また、患者に禁忌薬剤について十分説明がされていなかった。患者からの確認がとれていなかった。

・患者に禁忌薬剤の情報提供を行い、記録に残したものを渡し説明をする。
・オーダー画面にコメントを入力する。


ＫＮ３Ｂ５００mL、アスコルビン酸１Ａ、ビタメジン１Ａを投与するためルートを準備した。サーフロー挿入直前患者から「ピンクの点滴でアレルギーが出るんです」と言われ医師に報告した。ＫＮ３Ｂ５００mLへ変更となり点滴ボトルのみ交換し医師が点滴を開始した。直後ショック症状が出現した。

関連薬剤ＫＮ３Ｂ５００mL（大塚製薬）、ビタメジン静注用（第一三共）、アスコルビン酸注２５％、５００㎎/２mL（沢井製薬）。ルート交換をしていなかった。カルテに薬剤アレルギーの記載が無かった。

・過去２回ビタメジンの点滴にてアレルギー反応が見られた事が前回入院カルテで判明した。
・今回薬品アレルギーに登録した。
・ビタミン剤でもアレルギー反応を起こす事を念頭に入れ点滴ケアを行う。
・記録の有無について外来にてミーティングを行った。


入院カルテにアレルギー歴（パンスポリン・スルペラゾン）が記入されていたが、その情報収集ができていなかった。そのため、スルペラゾンキットを指示通り使用し、ＥＲＢＤのため検査室へ出棟した。検査室に到着し、医師がアレルギー歴あることに気付き直ちにスルペラゾンキットはずした（スルペラゾンキット使用量約２０mg）。

入院診療録（診療録１号紙）と日常の状態にアレルギー歴あり（スルペラゾン・パンスポリン）という情報が記入されていた。しかし、入院診療録に禁忌薬剤の記入欄があることを知らなかった。そのため患者の情報収集をする際に、情報収集できず、禁忌薬剤を投与した。また、主治医が指示したため、指示薬剤にはアレルギーがないと思い込んでいた。

・今後、患者の情報収集する上で、アレルギー歴の有無を入院診療録（診療録１号紙）で確認する。
・また、アレルギーがある場合は、看護師間で情報が共有できるよう、看護師間伝言版用紙に記入する。
・個人ワークシートに反映するようパソコン入力を行う。
・主治医の指示であっても、アレルギーの有無を再確認する。


処方箋のアレルギー情報に、「ペニシリンアレルギーあり」と記載されている患者に対し、処方箋の指示通り、サワシリンを調剤し交付していた。患者が薬を受け取った後、再度、薬局窓口に来て、お薬手帳貼付シールを希望された。帰り際に、ペニシリンでアレルギーがあったため薬をかえてもらったと患者が話した。お薬手帳貼付シールを渡した薬剤師が、サワシリンが調剤され、交付済みであることに気付いた。声をかけようとしたが、患者は既に帰ってしまっていた。処方医に連絡し、処方をサワシリンからクラリスに変更してもらった。患者宅に電話連絡した後、薬を交換に伺った。サワシリンを含む、先に交付した薬剤を回収した。

確認・観察を怠った（不十分だった）。技術・手技が未熟だった。記録などの不備があった。勤務状況が繁忙だった。処方箋にペニシリンアレルギーありの表記を確認出来なかった薬剤師は計３名（処方箋鑑査、調剤鑑査、交付者）。１３時の時間帯は多忙だと言いにくいが、午前中のラッシュによる集中力低下の可能性がある。交付者は入職２ヶ月目の新任薬剤師で、服薬指導のことに焦っていたので、アレルギー情報と区別しにくく、目立っていない形・フォントサイズも原因だと考えられる。

・緊急注意喚起表示を鑑査場所に設置した。
・事例として新任薬剤師とインシデントの根本原因を分析する。
・処方箋のレイアウトの見直す。
・アレルギー情報を明確に、わかりやすい場所、字体で表記する。


壊死性筋膜炎疑いで入院中の７０歳の患者は、既往に脳動脈瘤がありエクセグラン・セレニカＲ細粒を内服していた。その後、患者はけいれん発作が起こり、脳外の医師によりアレビアチンの点滴が指示されたため施行した。しばらくして、カルテ記載をしていたところＥＲの記事にアレビアチン禁の記載を発見した。すぐに皮膚科の医師、脳外の医師に報告した。

外来カルテを見たところＨ７年にアレビアチン薬剤性ＳＬＥと診断されていた。しかし、外来カルテの表紙には記載がされておらず、また、アナムネ用紙にはアレルギー無しの記載があった。薬剤投与前にアレビアチン禁止であることに気付かなかった。

・アレルギーのある薬剤は記載するべきところに必ず記載する。


本日より開始の内服薬（フスタゾール・ムコダイン）の夕食後の内服ができたかを確認しにいくと、母親より内服薬に混ざっている乳糖にアレルギーがあるとの情報があった。週間予定・処方箋には乳糖の記載はなく、内服薬の袋には乳糖の記載があった。医師報告し、診察依頼共に内服薬は中止となった。朝と昼の分は祖母が気付かずに内服させていた。医師によると牛乳アレルギーであるため、乳糖は問題ないかもしれないとのことであった。

小児の場合、内服しやすいように乳糖が混ぜられていることがある。アレルギーのある患児の場合は、食事だけではなく薬剤等にも注意をする必要があった。

・把握時にアレルギーの有無・内容を確認すると共に、食事に限らず薬剤等患児に使用するものにアレルゲンが含まれていないか確認する。
・また、実際の使用時にも再度確認を行う。


中心静脈ラインを挿入し、点滴内容指示が変更となり、看護師Aが指示受けした。看護師が点滴準備し、施行した。ＦＯＹも開始であったため、Ａ看護師がFOY２０００mg＋５％ブドウ糖５００mLを用意して患者の元へ行き、FOY施行を告げた。そのとき、患者の顔を見てFOYが禁忌であることに気付いた。医師へ報告し、フサンに指示変更された。

患者情報を充分把握していなかった。患者記入欄のアレルギー（有）の記載がなかった。

・温度票、カルテの所定の欄にアレルギー・禁忌を忘れず記入する。
・問診票への確実な記載とチェックをする。
・アレルギーカードを活用する。
・患者への教育、指導を行う。


ＲＦＡ施行の際に、前立腺肥大の既往がある患者に対し医師指示の硫酸アトロピンを施行した。施注以降、排尿困難となった。

次勤務帯で持続尿道バルーンを挿入することとなった。翌日、尿道バルーンを抜去し自尿を認めた。

・医師指示は慌てずに一つずつ確認して受ける。
・医師指示を受ける時には、患者の既往歴を確認の上、受ける。
・既往歴によっては禁忌の薬剤があるので医師指示に疑問を感じた時には医師に確認する。
・それでも納得のいかない時は師長やリーダーに相談する。


潰瘍性大腸炎合併の褥婦に、ペインコントロールとしてポンタール内服のみの指示が出ていた。内服のみでは痛みが緩和しなかった為、医師に他の痛み止めの処方を依頼し、ボルタレンサポの指示が出て、薬剤を挿入した。挿入後、他のスタッフによりその患者が潰瘍性大腸炎合併であることを指摘された。

医師に報告し、患者の全身状態の観察を行った。

・疾患に対する知識を習得する。
・患者の合併症・既往歴を把握し、禁止薬剤を知る。
・合併症・既往歴で必要だと判断されるものは看護ワークシート、産褥フローシートに記入する。
・通常と違う指示がある場合は、その理由を把握する。


入室時麻酔科医師より硫酸アトロピン皮下注射の指示が口頭であった。外回り看護師が準備し受け持ち看護師とダブルチェックし皮下注射した。約５時間後リーダーがカルテを見ていて硫酸アトロピンを使用したが緑内障があることに気付いた。眼痛はなく瞳孔は入室時より２．０mmで変わりなし、左右差なく対光反射も確認できた。頭痛が軽度あったが、嘔気が強い事による随伴症状と考えられた。担当医に連絡し、１度だけの使用で今後使う予定なく、頭痛はプリンペラン使用し改善なければコールとなる。プリンペラン使用後頭痛は緩和し、眼痛の出現、瞳孔の異常は見られなかった。

入室時に救急外来からの申し送りで「既往歴はこれらがあるようです」と言われたが書かれた内容を詳しく見ず、医師、看護師ともに緑内障の既往があることは入室時点では認識していなかった。緑内障には硫酸アトロピンが禁忌だと認識しているが、投与する際に本人に確認しなかった。

・硫酸アトロピン投与の際は、必ず緑内障の有無を確認する。
・引継ぎを受けた際に既往を確認する。
・禁忌情報の確認の仕方を具体的にする。
・医師に既往歴の聴取を依頼する。


フェジンとビタメジンを混注したために、液の混濁が起こり実施後に、患者が悪寒を訴え一時的に発熱した。

当事者の知識が不足していた。薬剤師の確認が不足していた。看護師が実施前に確認が出来ていない。オーダーリングでの注意喚起をしていない。

・薬剤オーダーでフェジンを選んだ場合、オーダーリング上で注意喚起を促す文章が出るように改善した。


日局生理食塩液または日局５％ブドウ糖注射液以外の溶解液、輸液、輸液及び他剤との混合を避ける事が必要なオメプラールを単独で投与しなかった。

準夜看護師と点滴、ラインのチェック時にオメプラールが腎不全ＩＶＨのラインに接続されており、単独で投与することを確認していなかった。

・初めて聞く薬剤は点滴準備時、開始前に確認を行う。
・先輩看護師と薬剤の注意点や手技を確認してから実施に移す。
・薬品配合早見表で投与前に確認する。
・ＤＩ情報で確認をする。


ソルダクトン＋５％ブドウ糖液５０mLを１９時半から投与したが、摘下が悪く、ゆっくり投与しているとの申し送りがあった。２１時に患者のもとにラウンドへ行くと、ビーフリード＋ビタメジンを輸液ポンプで投与している側管からソルダクトンが投与されており、ソルダクトン内にビーフリードが逆流している状態であった。点滴をすべて停止し、生理食塩水で逆血を確認するがなく、ルートが閉塞していることを発見した。

薬剤に他剤と配合禁忌との注意書きがなかった。ソルダクトンの配合について薬剤部に確認し、PHが酸性であるため、同時投与可能な薬剤は少なく、ビーフリードとは配合禁忌であるとわかった。薬剤部としてはケイツーやオメプラールのように前後フラッシュに関しての使用上の注意を明記したシールは添付していないが、注意はしてほしいとのことであった。


FOYと抗生剤（スルペラゾン）を末梢持続点滴側管から同時に滴下し混濁させてしまった。当事者は新人看護師から点滴の交換を行う時にFOYについて確認を求められた。用法・容量・患者確認についてのみ説明し、FOYの配合禁忌について説明を忘れてしまった。新人看護師はFOYと抗生剤の両方に点滴セットがついていたため、同時に側管から滴下させてしまった。当該患者は当日転棟する予定になっていた。転棟先の看護師が抗生剤のルート内が混濁し滴下不能になっているのを発見した。

配合禁忌・注意薬品についてや注射箋の見方について、ルールが決まっているが先輩看護師が説明していなかった。説明方法が統一していなかった。

・新採用の看護師が間違いやすい事例として、各部署に伝達した。


準夜勤務で、訪室し、点滴を確認するとドルミカム・セレネース入りの点滴が茶褐色に変色しているのを発見した。浮遊物などはなかった。ドルミカム・セレネースの点滴とすべてのルートを交換し様子観察とした。その後は、変色などトラブルなく経過した。点滴を投与した当日は、ＣＶ挿入、メイン（ＳＴ３）のみの段階でオメプラール静注し、その後ドルミカム・セレネースを末梢ルートからＣＶルートに切り替えた。

原因がはっきりしないため、それに対する明確な対応はできないが、混注の際には、クランプやフラッシュなど確実に行うとともにその後も点滴類の観察・確認を行い、異常の早期発見に努める。

・薬剤部に、薬剤の相互関係について確認（ドルミカム・セレネース・オメプラール）した。
・オメプラールが何らかの具合で残ってドルミカム・セレネースと混ざってしまった可能性がある。
・オメプラールの前後には生食フラッシュ、他のルートをクランプしており手技的には問題なかった。
・事例を病棟内で周知した。


入院中の患者の検査結果コレステロールが高値だったためリピトールが追加処方された。２日後の情報収集時、その翌日からグレープフルーツ禁となっていた。後日薬剤部に問い合わせ、リピトール服用中はグレープフルーツ・ダイダイ・レモン・スイーティーは血中濃度が上がり副作用が出現しやすくなるため、摂取しないほうがよい事を知った。

リピトールには禁忌や相互作用に関する食品はないと思っていた（知識不足）。

・新しく処方された薬は禁忌、相互作用、副作用などを確認する。
・食事に影響のある薬をＰＣ付近に一覧にして貼付する。


検温時、患者より「今日の朝納豆が出たから食べたけど良かったんだよね。この前栄養指導で納豆は控えるように言われたんだけどそんなの嘘だよね？」との話があった。患者は現在ワーファリン２mg／日を内服しており、入院時に納豆禁忌の入力を行ったが、３日後牛乳を禁忌にした際、納豆禁忌を入力をし忘れていた。パソコンでの入力ミスをしてしまい、納豆禁忌になっていなかったことを患者に謝罪し、今後退院後も含めワーファリンを内服している間は作用が強く出てしまうことがある為、納豆を食べないほうがよいことを伝えた。

納豆禁忌になっているものだと思い込んでしまっていた。食事変更などの他にパソコンで食事内容を確認する習慣がなかった。禁忌項目や食事変更をする際には、必ず以前入力されていたものを確認して変更以外は同じ物になっているかを再度確認する。

・食事の変更が行われた時には、各勤務帯でパソコンで確認する。
・プライマリー患者は、計画の評価日など、週に１回はパソコンで内容、コメント、禁忌項目の確認を行う。


通常救命センターでは、人工呼吸器の電源を無停電電源に接続することになっている。しかし、人工呼吸器の電源が発電電源に接続されていた。使用されていた人工呼吸器は、バッテリーが搭載されていないタイプのものであった。臨床工学技士が１日に３回、使用中点検を実施しているが、確認ミスがあり、発見が遅れた。発見後速やかに医師に報告し、電源を無停電に接続しなおした。その際、患者の換気はアンビューバックにより行った。

使用中点検を実施しているが、確認ミスがあった。臨床工学技士は、人員が少ないこともあり、複数人での勤務が難しく、ダブルチェックが困難であった。

・救命センターの人工呼吸器は、半数以上の人工呼吸器がバッテリーの搭載されていないものであり、無停電電源に接続していなければ、停電時に作動が停止してしまうため、必ず無停電に接続する。
・生命維持管理装置の中でも最重要と考えられる人工呼吸器にバッテリーが搭載されていない（購入後２０年が経過している）ことが問題であり、早急な更新を行う。
・人工呼吸器使用開始時の点検をMＥが確実に行なう。
・複数人でのダブルチェックなどが難しいため指差し確認などを取り入れ、出来る限り確認を行なう。


ＤＰＡＰ管理中の患児のクベース内の酸素が指示通り満たされていないことを次の勤務帯のスタッフが発見した。勤務の始めにＤＰＡＰの酸素設定は確認したが、クベース内の酸素設定の確認及び実測をし忘れていた。発見の時点でクベース内に酸素投与を開始し、指示通りの酸素療法を開始した。

・ＤＰＡＰ管理の仕方について学ぶ。
・勤務の始めに機器類や酸素の設定の確認を怠らない。
・疑問に思ったことや曖昧なことをそのままにせず、他者に確認する。


ＢｉＰＡＰをはずし、ネブライザーをかけた。その後、ＳｐＯ２が低下したため、医師が再度ＢｉＰＡＰを装着した。その際、酸素アウトレットへＢｉＰＡＰのルートをつないでおらず、ＳｐＯ２が８０％台まで低下した。２０分程度経過し、ＭＥ点検により発見した。

すぐに酸素アウトレットへ接続し、ＳｐＯ２は９０％後半まで上昇した。前回ＢｉＰＡＰ装着中には、ＳｐＯ２は９０％台維持できていた。Ｆｉｏ２低下アラームがなっていたが、ルート未接続が原因と気付かなかった。

・呼吸器使用時、全て正しく接続されているか確認する。
・患者の状態変化だけでなく、機器にも原因があるかもしれないことを考え、点検を行う。
・原因の分からないアラームがなっているときは、すぐにリーダー・医師へ報告する。


入院する患児にハミングＶの呼吸器を使用するため準備をした。この時、本来ならば加湿器より患者側の回路につけるべきインピーダンスバルブを、呼吸器から加湿器に接続する側に接続していた。呼吸器は作動しており、日勤帯ではアラームはならなかった。１７時３０分気道内圧上昇のアラームが鳴り、準夜勤者がインピーダンスバルブが逆についていることを発見した。

組み立てる場合、今まで一人で行い一人で確認していた。

・組み立てる場合は２人で行い指さし呼称をして確認する。
・呼吸器ごとに回路を組み立てた状態の写真を取り付ける。


ウォータートラップの水を廃棄し、呼吸器に装着した。３時間後、患者から「空気が入ってこない」と訴えがあり、確認するとウォータートラップのパッキンが半分脱落していた。

形状の変更があったが、業者から取り扱いについて説明がなかった。

・他の施設からの情報で業者が取り扱い説明の用紙を出した。
・その情報と取り扱いを伝達した。


患者の母よりフィルターから「本人よりの蛇腹に亀裂がある」と言われた。１ヶ所亀裂があり、もれがあった。呼吸器に表示されるリーク値が普段は０～５程だが、ここ数日、１０前後になる事があった。その日はリークもなく他の値も安定していた。患児は交換する前後では、呼吸状態に変わりなかった。

医師とＭＥセンターへ連絡し、新しいものと交換した。ベッドサイドに予備を置く。

・亀裂があった部分は、蛇腹を固定する時に曲がりやすい部位であったので、固定する時に注意する。
・呼吸器の設定だけでなく、接続部位まで確認する。


１６時台に加温加湿器の回路を交換した。回路全体を一通り確認した。交換直後準夜帯へ引き継いだため、回路が温まっていることは確認できなかった。その後、準夜帯メンバーも回路は温かいことを確認したが、準夜帯リーダーより、呼気側の回路が温まっていないこと、水滴が付着していることを指摘された。確認すると、呼気側の回路に熱を伝えるためのコードがつながっていなかった。

コードを接続し、しばらくしてあたたかくなっていることを確認した。回路交換を数人で行った。今回外れていたコードのみは、外れていてもアラームが鳴らなかった。呼吸器にもシールが貼ってあり、注意喚起されていた。

・担当したところの確認するだけでなく、一連の交換が終わった上で、最終的に一通りの確認をしっかり行う。
・他の加熱コードは、外れていた場合にアラームが鳴るが、今回外れていたコードのみは、外れていてもアラームが鳴らないとのことを認識する。
・呼吸器にもシールが貼ってあり、注意喚起されていることを認識する。


心不全にて呼吸苦あり、救急外来でＢＩＰＡＰ装着していた患者。加湿のための生食にルートが接続されていないことを次勤務者に指摘された。加温器の電源は入っていることを確認していたが、ルートの接続は確認していなかった。痰が多く自己喀痰はできていた。

救急外来から接続されてきたため大丈夫だろうと思い込み十分な確認を怠った。

・すぐに生食ボトルを接続し、経過を観察した。
・必ず自分の目で正しく作動しているか確認をしていく。
・加湿されないことによる患者への影響を考え確認を徹底していく。
・ＢＩＰＡＰも呼吸器であることを再認識し、他の呼吸器と同様確認項目をチェックしていく。


ＬＴＶ装着のダブルチェック時、加湿器のダイヤルが３であることを指さし確認したが、電源の確認を怠った。チェックリストの確認の際、加湿器には触れていたが温度の意識が薄かった。その結果、加湿器の電源を入れ忘れ、次の勤務者に指摘された。

電源をすぐに入れ、痰の性状・呼吸状態の観察を強化した。

・電源を入れること・確認を意識して行う（指差し・声出し確認）。
・ダブルチェック時、設定を読む人も電源の確認を行う。


１４時３０分に人工呼吸器の日常点検をしていたところ、患者の挿管チューブに結露がないことに気付いた。加湿器本体にも加湿水が供給されておらず、加湿器は空焚きの状態であった。原因検索したところ加湿器の自動給水の差込口の針が突き抜けておらず、給水がされない状態であった。すぐに気付いたため加湿器の自動給水の交換を行った。

・加湿水が加湿器本体に給水されているか必ず加湿水交換時には確認する。
・加湿水の最初の量から減っていることを水位ラインで確認する。
・患者の挿管チューブに結露があることを必ず確認する。


夜間使用中の鼻マスク式人工呼吸器の圧表示が設定と異っていたと看護師より日勤帯に報告があった。

今回の場合、数日前から圧表示のずれに気付いていたようであるが許容範囲なのか判断が付きにくく報告が遅れた。

・機器について疑問があれば早めにＭＥセンターに相談をする。
・人工呼吸器の異常の報告を受け機器のチェックおよび代替器の準備を行った。
・調査後の異常内容を医師・看護師へ報告するとともに医師が患者および家族への報告した。


日勤のＡ看護師と準夜勤務のＢ看護師が医師オーダー表に記載されていた人工呼吸器（ｓｅｒｖｏ－ｉ）の設定をダブルチェックし、変更した。設定後、画面での確認をしなかった。８時間後、再び深夜勤務にきたＡ看護師とＢ看護師がダブルチェックをした際、変更されていないことがわかった。直後に指示どおりの設定に変更した。

人工呼吸器の設定はパネルで行うが「決定」ボタンを押さないと変更できない。

・変更後は、設定画面で再度確認を行う。


患者に使用中に人工呼吸器のアラームが発生し担当の看護師が見たところ換気停止の警報が鳴っており、呼吸器は換気を行っていない状態であった。すぐに医師、臨床工学技士を呼びアンビューバッグにて換気を行った。その際ＳａＯ２８０％、ＨＲ４７まで低下したがＡＲＴに著変は認めなかった。警報の原因が不明のためその間に別の人工呼吸器を使用した。

・人工呼吸器が換気停止となった時点ですぐにアンビューバッグにて換気を行ったため、人工呼吸器入れ換え前後で患者のバイタルに著変は認めなかった。
・ハード面についてはすぐにメーカに依頼し、原因究明を行っていく。


レスピレーターのアラームがあり、家人からナースコールあり訪室すると気管内挿管チューブを自己抜管していた。以前にも自己抜管しており、両上肢に抑制帯をしていたが体動激しいためドルミカム４Aを時間２０mLで使用していた。１時間ごとに訪室していたが家人がトイレに行っている間に抜管された。抑制帯は外れておらず、上体を起こして抜管した様子であった。

重症患者の状態把握がなされていなかった。

・訪室を頻回に行い観察する。
・患者、家人に説明して了解を得て抑制帯をする。
・体動が激しいときは医師に至急報告するシステム構築する。


４歳男児の呼吸器離脱は６：３０～２１：００であり、看護ワークシート上も特殊指示として記載されていた。しかし、水分注入の指示として覚醒から２３時とすぐ下に手書きで書き込まれている指示を見て、呼吸器離脱時間と勘違いした。２２時過ぎ同勤務者に指摘受け、間違いに気付いた。

すぐに呼吸器装着した。医師に報告し様子観察となる。

・ワークシート確認を徹底する。
・水分を注入する際の時間指定が必要か医師に確認する。


呼吸器の水はけ、吸引を行ったところ、ＳｐＯ２が下がり始めたため呼吸器を装着した。その後すぐに３０％まで低下した。アンビューが手元になかったため、救急カートまで取りに行った。

すぐに、アンビュー加圧・酸素投与を行い、ＳｐＯ２９８％まで上昇した。

・自発呼吸のない患児のベッドサイドにはアンビューを置いておく。
・アンビューの位置を確認する。
・アンビューの数の充足させる。
・ＳｐＯ２低下時はすぐに応援を呼ぶ。


呼吸状態が悪化し挿管した患者に対し、人工呼吸器を装着した。装着後、担当医師が人工呼吸器の作動不良（患者回路のリーク）を発見した。患者側（カフ漏れや接続不良など）には異常が見られず、人工呼吸器回路側にも明らかな異常が見られなかったため、人工呼吸器の不良を考え、人工呼吸器を交換した。交換中は、医師がアンビューバックにて換気を行った。作動不良中、人工呼吸器のアラームは鳴らず、作動不良の人工呼吸器の装着期間は、３０分程度であったと考えられる。その間、患者バイタル、酸素飽和度等の低下は見られなかった。人工呼吸器は点検済であり、使用直前点検にて臨床工学技士が正常作動を確認していた。人工呼吸器交換後、点検を行ったところ、人工呼吸器の呼気フィルタに異常が発見された。

今回の人工呼吸器作動不良は、呼気フィルタの破損によるものであったが、テストラングでの作動確認では異常が発見できず、アラームも発生しない程度のリークであった。

・呼気フィルタの破損は、人工呼吸器との接続の際に発生しており、人工呼吸器点検後（リークチェック後）の再接続は避ける事とした。
・過去に類似した事例は何回か発生しているため、メーカーなどと相談し、不具合情報提供などを利用して、人工呼吸器や用具そのものの改善に対しても働きかけていく。


リハビリ活動の一環でそうめんを試食していたとき、患者が誤嚥した。身体状況が低下していた患者であり、誤嚥のハイリスクがあることを予測していたため、そうめんをやわらかく茹で短く切ってとろみをつけた。また、ゆっくり食べるよう再々促していた。誤嚥時にタッピング、ハイムリック法、口腔内かきだし法など実施し大事には至らなかった。

飲み込みの悪さが予測を超えるほどの状態となっていたため、誤嚥を引き起こした。

・計画を立てる段階で、活動に適した内容（食物）かどうかの検討する。
・対象者ひとりひとりの評価も充分実施する。
・緊急時に備え吸引器を用意する。


両下腿のホットパック中、患部が熱く感じてきたと患者から訴えがあった。タオルの枚数を増やし、患部の熱感がなくなったことを確認した。熱傷には至らなかった。

判断ミス。施術前・施術中の確認不足。

・施術前・中の確認事項を周知する。
・低温火傷予防策の見直し、マニュアルの変更（施術中の確認回数を増やすなど）する。
・患者別の至適温度が決まりしだい、申し送りノートに記載する。


患者の言語療法の予約がないと外来総合受付から電話があった。予約を入れていたはずなのに不思議に思い調べてみると、年齢は違う同姓同名の患者と間違えて臨床予約を入れていた。電話にて予約日変更を受けてのだが、その際、名前入力だけで予約してしまった。

ID番号や誕生日等で確認すべき所を怠った。

・ＩＤ番号、誕生日までの確認をする。


患者Ａの四這いバランス訓練をプラットホームで行った際、患者Ａが転倒し、置いてあった患者Ｂの右短下肢プラスチック装具を臀部でつぶしてしまった。患者Ａに外傷はなかった。患者Ｂの短下肢装具は破損し使用不可能となった。

転倒する予測がつく訓練を行っていた。このような訓練を行う場合は周囲に危険な物はないか確認してからリハビリを開始することをルールとしていたが、うっかり確認せずにリハビリを開始した。

・訓練前周囲に危険な物がないか確認してリハビリを開始する。

運動による骨折・筋断裂等


患者がエルゴメーターを使用中、ペダル部分のベルトが外れた拍子に、バランスを崩してエルゴメーターごと転倒しかけた。

患者の背が高く、サドルを一番上の方まで上げて使用していたため、重心が上になり不安定だった。最近購入したエルゴメーターの足幅は安定しているが、当該エルゴメーター古いタイプで、足幅が狭く横揺れに弱いタイプであった。

・安定性を高めるためにエルゴメーターに支え棒や足幅を広げる工夫をする。
・身長が高い患者には、安定性の高い機種のエルゴメーターを使用してもらう。

運動による骨折・筋断裂等


理学療法室にてリハビリ中。プラットホーム上で四つ這い移動練習を実施後、長座位をとった際に左母趾の爪が剥がれているのを発見した。一部のみ皮膚とつながっており、その部分にうっすらと血液がにじんだ状態であった。疼痛は無いとのことだった。病棟の担当看護師を通じてリハビリ担当医師に報告した。その後形成外科を受診し、爪を取り除いて軟膏塗布と絆創膏での処置をした。推定される患者への影響は、左母趾の疼痛が出現し、四つ這い移動練習に支障をきたすと考えられた。

患者の爪の状態を確認していなかった。

・裸足でリハビリを行う際には、患者の爪の状態なども確認していく。

運動による骨折・筋断裂等


立位台で固定し抗重力筋の訓練を行っていた。体の動きを出すため、固定したまま上肢はボールを投げたり受けたりし、担当者は少し離れてキャッチボールをしていた。固定がしっかりされているかの点検が不十分で固定台のベルトが途中で外れ、転倒した。

固定台のベルト固定の点検が不十分であった。本来万が一のことを考え、すぐそばでできる上肢の運動訓練を行い、すぐ介助できる位置にいるべきであった。

・固定ベルトの業者点検と、使用前の担当者の確認を行う。
・固定ベルトが不備な時は使用しない。
・担当者は万が一の場合に備え、介助できる範囲で患者に接する。

運動による骨折・筋断裂等


患者の松葉杖歩行訓練時、実習生に監視を依頼し他の患者の訓練を行なった。訓練室を一周し着座使用とした時、右切断側のズボンを左下肢で踏みつけ坐骨部分で着座した。そのまま前方へと両手をついて転倒した。

下肢切断した患者の歩行訓練の監視を学生に依頼しその場を離れ、他の患者の訓練を行っていた。

・患者のADL状況、及び学生の能力を把握・考慮し訓練を行う。
・学生に監視を依頼してもすぐに介助ができるように十分に監視をする。

運動による骨折・筋断裂等


左脛骨骨折にて患肢ギプス固定中であり、松葉杖を使用し看護師付き添いで歩行練習を行っている患者。歩行練習をしようと、病室を出て廊下で数歩歩行した際に、廊下に水分があり滑って転倒した。患肢に荷重はかけることなく、左臀部を下にしていた。

患者の病室は浴室の前であり、廊下にごく少量の水滴があった。浴室では、入浴介助が行われた後であった。

・歩行練習を始める前に、歩行練習の経路となる場所に水分がないかを確認する。
・歩行練習を行う時は浴室の出入りが少ない時間帯を選択する。

運動による骨折・筋断裂等


理学療法学生が歩行訓練を屋外で行っていたところ、階段を降りる際に、足を踏み外して前方へ倒れこむような姿勢となった。体幹を支えて転倒を抑止したが、患者は両膝を地面で打撲した。その際、膝に擦過傷を生じた。理学療法室へ帰り、患者から痛みの訴えがなかったためにそのまま病棟へ帰した。翌日、実習生から転倒の報告を受け、また病棟からも患者が転倒したとの連絡を受けた。

実習指導者の可視範囲内で実習生による歩行訓練を行っていなかった。歩行訓練からリハビリ部へ帰ったときに、実習生に訓練時の状況を詳しく聞き取ることを怠った。

・実習生が行う医療行為は実習指導者の監督の下で行うことを再確認した。
・実習指導者は必ず実習生が行った医療行為の内容を確認することを徹底する。

運動による骨折・筋断裂等


リハビリを終了し、車椅子で帰室した。介助でベッドに移動する際に、車椅子のフットレストに右下腿が接触し、裂傷となった。

リスクをふまえた人的・物理的環境設定が不十分であった。

・患者の状態を把握し、異常時に予測されるリスクに十分配慮する。
・接触の可能性のある部分の緩衝と保護を行う。
・介助量が大きい場合には複数介助を優先する。

運動による骨折・筋断裂等


病棟ベットサイドにてリハビリ中、端座位保持訓練を行なっていたところ麻痺によりつぱっていた右足が床に擦ってしまい爪がはがれ受傷（出血して）しまった。

リハビリ時の履物の選択の問題点（靴下を履いていなかった、また靴は拘縮により履けなかった）。物理的な環境や設備上の問題（左足を床につけるためベットを低くしていた、もともと拘縮が強く、伸展位でつっぱる方向にあった）。

・靴が履けないような状況である場合は、スリッパを履いて行なう。

運動による骨折・筋断裂等


肩関節拘縮のある患者に肋木（梯子状の体操器具）前に設置してある足底板使い、自主ストレッチを行うように指導したが、患者は勘違いをし肋木上方のバーにぶら下がってしまった。その際に、足底板が倒れ足底が宙に浮いた状態となっていた。

自主トレーニング内容の説明不足。肋木とバーの位置関係が不適切であった。

・肋木バーの位置を低くする。
・担当PTは患者に自主トレーニングの内容を詳しく説明し、内容を両者で確認する。
・スタッフ全員で情報の共有を行い自主トレーニング中の患者の見守りを徹底する。

運動による骨折・筋断裂等


ナースステーションにて、理学療法士より担当患者の理学療法施行中に欠伸により顎関節脱臼したという報告を受けた。医師による整復に同席し「あまり大きな口を開けないように」との指示を看護師と共に受けた。看護師がホールの食事の場所へ患者を移送し、先輩ＳＴが看護師に食事の可否を確認、了承を得たため、食事評価の準備をしていたところ、別の看護師が義歯を持ってきた。先輩ＳＴに義歯装着の可否を確認し、装着したところ２回目の顎関節脱臼を起こした。

整復後、食事の可否を医師に確認しなかった。看護師に確認しただけで、食事をしても問題ないと判断した。入院前、何度か顎関節脱臼したことがあるという情報を得ていなかった。顎関節脱臼についての知識が不足していた。

・確認すべき内容を判断し、医師の指示のもとリハビリテーションを行う。
・看護師から得るべき情報と医師に確認し、指示を仰ぎ内容の区別をつける。
・家族には入院前の生活での問題点など詳しく聴取する。
・顎関節脱臼に関する知識を得て、今後のリハビリテーションに生かす。

運動による骨折・筋断裂等


床上動作の指導を行っていた。立位保持し、右足１/２の部分荷重するところ、右足に全荷重をかけ、緋骨骨折のある左足を前方にに出させてしまった。

技術、経験による判断ができなかった。また、患者への説明、観察ができてなかった。

・事例検討会を行い、他のスタッフや新人にも事例を共有し、生かしていく。

運動による骨折・筋断裂等


訓練に来た右下肢に痙性麻痺、変形拘縮がある患者をマットに臥位にしたまま、ＰＴが訓練器具を取りに行っている間に、患者が興奮してキッキングした。その時に、、下肢の痙性によって患者の両下肢が接近し、患者自身の右足の爪で左足関節内側を引っ掻き、擦過傷をができた。

患者が興奮して足を激しく動かすことを予測しておらず、そのまま、臥位にして器具を取りに行った。訓練器具を前もって準備していなかった。

・痙性の状態により、臥位にする場合は、ポスキーに下肢を乗せて両下肢が接近しないようにする。
・訓練に必要な器具や準備は、前もって確認しておく

運動による骨折・筋断裂等


作業療法活動（ウォーキング活動）中の患者が、作業療法棟内の廊下歩行中に、床にある地下開口の蓋の金属部分にスリッパのつま先が引っかかり転倒した。両膝下を打撲したが外傷はなかった。患者は軽度の痛みがあったため、活動を中止し経過観察をした。

普段は運動靴を履いてウォーキングをしていたが、当日はスリッパのまま歩行していることにスタッフが気付かずに開始した。前回までは運動靴での歩行状態が安定していたため、観察を充分にせず確認が不充分であった。また、すり足気味に歩くために、わずかな段差でもつまずきやすかった。

・開始前に服装、履き物の観察と確認を行い、運動に適さない場合は適するものに変えてもらうように伝える。
・活動中の見守りを充分に行う。
・蓋の金属部分の段差を解消した。

運動による骨折・筋断裂等


機能訓練室でのトイレ動作練習中、患者に排泄後手すりを両手で把持するよう促し、両腋窩を支持し軽介助にて車椅子へ移乗した。その際患者は車椅子の座面先端に浅く座り、そのまま殿部がずり落ち、フットレストに着座する状態となった。呼び出しベルにて他のスタッフを呼び、２人で介助し、車椅子に乗車させた。病棟へ帰室し、経過観察となった。

トイレ動作練習をするため、事前に先輩の監視のもとで行うことを決めていたが、一人で行ってしまった。訓練時間の変更を報告せずにリハビリを開始してしまった。患者の状態に関しての把握が不足していた。状況把握、トランスファー技術が不足していた。

・事前に打ち合わせしていたことと異なる事象が発生した場合、先輩にその旨を報告する。
・初めて実施するプログラムを行う際は、報告相談し指示を仰ぐ。
・一人一人の患者の状態を総合的に評価し、プログラムを検討する。

運動による骨折・筋断裂等


胸髄症対麻痺に対しリハビリ依頼があり、理学療法を実施していた患者。歩行練習の際、右足関節周囲筋力低下あるため、リハビリ室にある既存のプラスチック装具を使用（裸足で）した。訓練後足部に発赤はなかった。しかし、病棟の看護師が清拭の際右踵部の水疱形成に気付き、処置をした。翌日、歩行訓練を行う際に足部に創の処置をされていることで気付いた。水疱の位置から訓練中に装着した装具によって形成された可能性が高かった。

感覚障害のある患者に対し、プラスチック装具を裸足で使用した。

・プラスチック装具着用時は、足部に適合があるか確認する。プラスチック装具着用時は、靴下を履く等、裸足では使用しない。


短下肢装具装着して、車椅子で訓練に来室したため、訓練を開始しようと、介助して車椅子からおりて歩行してもらった際、装具のベルトが外れていたのに気付かないままで歩行させた。医師から指摘されてようやく気付いた。

装具の装着状態を確認しなかった。

・装具を装着している患者は、訓練前に必ず装着状態を観察し、確実に装着できていることを自分の目と手で確認する。


覚醒レベルの低下があり、疲労の訴えをすることが不可能な患者へ、プラットホーム上で端座位訓練を約１０分間実施した。訓練前後の血圧・体温の異常は認めなかった。その後、臥位にてリラクゼーション中に透明色のもの大匙１～２杯程度嘔吐した。病棟へ連絡しストレッチャーにて帰室となった。

急性期におけるリスク管理の知識が乏しく、初めての患者でありながら、いきなり訓練室で治療を行うと考えてしまった。

・急性期におけるリスク管理の再指導と、初めての患者の場合に訓練室で行う基礎を確認した。


立位バランスの訓練を行っていた。立位を１度行い、その後起坐の状態でいたところ、急に意識消失したためすぐに看護師を呼んだ。意識は徐々に回復、主治医からは起立性低血圧であろうとのことであった。

心臓リハビリの場合、開始前・後の血圧測定や心電図監視モニターは実践されていた。後でわかったが、当日から薬剤の変更になっていたことを、事前情報確認の際に見落としていた。

・医師・リハビリ担当・看護師間の情報用紙が必要である。


頚椎牽引開始後、患者から歯痛の訴えがあったためリハビリを中止した。牽引によって歯痛を引き起こした可能性、または痛みの増強の可能性があった。

施術前の体調確認をしなかった。

・施術前の体調確認の徹底する。
・リハビリに関する患者向けの説明書を作成し、口頭説明に加えて説明書を渡して指導する。


頸椎手術後７日の患者に対する作業療法訓練中に、患者より気分不快の訴えが聞かれた。血圧を測定したところ血圧低下が認められた。軽度の意識低下も認められ、ストレッチャーにて病棟に帰棟となった。

手術後７日、また訓練室での訓練も２日目であり、身体状態も安定していなかったものと思われる。また、糖尿病の既往があり食事療法を行っていた状態であるが、予約時間の配慮がなされていなかった。

・病棟でも可能な訓練に切り替え、身体状況が落ち着いた後に訓練室での訓練を再開する。
・予約時間に配慮し、食事前の訓練は避けるようにする。


車椅子に座り平衡棒内で待機中の患者が、バーを固定するねじを動かそうとしているのを発見した。患者をセラピストの目が届く場所に移動した。

患者の待機場所の選択ミス、判断誤りがあった。

・患者待機場所についてマニュアルへ追記し、周知徹底する。


患者が理学療法室での訓練終了後、車椅子で病棟からの迎えを待っていた。２０分経過しても迎えが来ず、別の理学療法士が病棟に再度連絡を取り、迎えがきた。

担当の理学療法士は一度病棟へ迎えを電話したまま、患者が待っているのを把握せず、別室でのカルテ記入を行っており、患者の迎えの確認を怠った。

・患者が理学療法室にいる限り、最後まで責任を持って見守る。


訓練終了後、車椅子を前方へ介助駆動時、点滴ラインのチューブが車輪に絡まった。

車椅子駆動前に点滴チューブの確認を行わなかった。

・車椅子移乗時や駆動前に点滴ラインの整理と、駆動時に車輪と接触してないか状況の確認を行う。


理学療法場面で、呼吸器疾患のある患者が酸素カニューレを使用して酸素を投与し歩行訓練をしていたが、搬送中に酸素の架台が斜めになり加湿器内の蒸留水がカニューレ内に流入した。鼻翼までに数滴達してしまった。

移動時などは蒸留水を使用しなくてもよいと考えている。

・移動しているときには加湿しなくてもよい


リハビリテーション室にて、鼻に栄養チューブが入っているほぼ全介助状態の患者を車椅子からベッドへ移乗する際、チューブを白衣のボタンに引っ掛けそのまま気付かず移乗を実施したため、半分以上抜去してしまった。

栄養チューブが白衣のボタンに引っ掛かっていることに気付かなかった。そのような予測が出来なかった。

・動作を実施する前、動作中ともに安全管理を心がけ、常に危険がないか予測していくことが必要である。


人工股関節置換術後の患者に対し、主治医は３週間後より歩行練習の開始を予定していたが、当事者が術後３日後より歩行練習を開始してしまった。整形外科とのカンファレンスの際に、当事者が気付き主治医に報告した。Ｘ線上問題はなく、患者には影響がなかった。しかしながら、骨折や置換した人工股関節の緩みなどにつながる可能性があった。

主治医からの連絡が、病棟やリハビリスタッフに伝達されていなかった。

・病棟とリハビリ部での伝達ノートを作成し、毎朝確認するようにしている。


作業療法部門の責任者が、午後不在であり、その間に処方があった患者２名に対して、代行者が担当者割り当て業務を行っておらず、約２日間、対象患者に対して作業療法が実施されなかった。

部門責任者と代行者の引き継ぎが十分でなかった。患者割り当ての基準が明確でなかった。該当業務の担当以外の作業療法士の業務に対する気付きがなかった。部門責任者と代行者の不注意があった。

・休みの前に引き継ぎ事項を書面に残す。
・代行者をもう一人加え、チェック機構を強化する。
・責任者と代行者間で連絡を密に取る。
・他の作業療法士に対しても該当業務内容を説明し、もれの無いように気付きを促す。


単独行動禁止の閉鎖病棟の患者が、作業療法の園芸活動中に作業療法室を単独で出ていたことに気付かなかった。患者が、他の病棟から出てくるところを発見した。

要観察対象者の担当者が不明確であったために、行動観察が出来ていなかった。スタッフ間の情報伝達が不十分であった。単独で行動しないように患者への説明が不十分であった。

・作業療法中の役割分担を明確にする。
・活動開始前の患者情報の場を十分に活用する。
・活動開始前に、患者へ単独行動しないことと、中断したい時は担当へ声かけをするよう伝える。


ＳＴ、ＯＴの順に訓練を予定していた患者に対し、間違えてＯＴから訓練を実施した。ＯＴ終了前にＳＴの指摘により気付いた。ＳＴはその間３回病棟に連絡を取っていた。

１週間のうち当日のみＳＴ、ＯＴの順番が逆になっており、オーダリング等で予約時間の確認をせずに実施してしまい、確認を怠った。１週間の予約を入れる際、他職種との相談を怠った。早出業務で、時間に余裕を持てず、スケジュールの確認不足につながった。

・業務開始前に１日のスケジュールを確認する。
・予約を入れる際は、他職種と事前に相談して行う。
・余裕を持って業務に取り組めるよう、前日より時間管理を行い早めに出勤する。


ペースメーカー装着の患者から約４ｍ離れて座っていた当該患者の携帯電話が鳴り、少しだけ話したいとのことで電話をとった。その際ペースメーカー装着患者の担当セラピストよりペースメーカーのことを聞き、当該患者に電話を切るよう伝え、電源を切ってもらった。

休暇の同職種者に代わって、代理で担当した当該患者は、末梢血幹細胞移植後であった。そのため感染リスクに配慮して奥の机に座ったが、ペースメーカー装着患者が同じ机に着席し、当該患者には別の席に移ってもらった。患者は少し気分を害している様子もあり、携帯電話が鳴ったときにすぐに注意できなかった。ペースメーカー装着患者が同室していることを事前に把握できていなかった。

・携帯電話の電源を切ってもらうよう、徹底して伝える。
・ペースメーカー装着などリスクのある患者情報は出来るだけ共有する。


訓練室にて車椅子に設置されている酸素ボンベを使用し、酸素投与しながら訓練を実施していた。呼吸困難の訴えがあり、ＳｐＯ２低下を認めた。酸素ボンベが空であることを発見し、直ちに新しい酸素ボンベにて酸素投与開始し、ＳｐＯ２上昇し呼吸困難軽減を認めたため帰室となった。

酸素ボンベの残量確認不足があった。酸素投与量の多い患者へのリスク認識不足があった。

・初歩的ミスなため、リスク管理と「慣れ」の考えについて指導を行った。
・訓練前の酸素ボンベ残量の確認徹底とその教育訓練システムの構築する。


交差適合試験の際、輸血パックに貼る付箋に間違った名前を記載し、交差適合試験実施後輸血パックを払い出した。病棟より名前が違うが間違いないか、との問い合わせにより、間違いに気付いた。

検査室でよく名前を聞く患者と同姓の患者であったため、無意識のうちによく名前を聞く患者の名前を記載してしまった。払い出しの際も名前の確認が出来ていなかった。

・確認を怠らないよう心掛ける。
・払い出しの際も間違いないか確認するよう改善する。


１９時頃、検査室へ患者Ａのクロスマッチ用血液と患者Ｂの血液検体が提出された。同日２３時頃医師より患者Ａの輸血のオーダが入力された。１９時に提出されたクロスマッチ用血液でクロスマッチ検査を実施したが不適合となった。患者Ａのクロスマッチ用血液で血型を調べるとＡ型であった。患者Ａの血液型はＢ型であるため、主治医に連絡し、再度クロスマッチ用血液の提出を依頼しクロスマッチ検査を実施した結果、１９時に提出された血液は他の患者の血液であった。

同時に複数の患者の採血をした。検体と患者の照合の確認が不足していた。

・検体と患者の照合についてのマニュアル遵守する。


看護師が患者Aの血液製剤依頼票を持って来たので輸血検査室で預かり血液を払い出した。その後、看護師が必要なのは患者Bの製剤であることに気付いた。患者Aの製剤は輸血検査室に返却されたが、病棟に持っていった後返却されたためで製剤は廃棄処分となった。

担当の看護師が取りに行った製剤の患者名を間違えた。看護師は当日複数の輸血者があり、他の看護師から、輸血の受け取りを依頼されて、誤って別の患者の血液製剤依頼票を取り、輸血部に行ってしまった。

・血液製剤を受け取りに行く時は患者名を十分確認する。


ノークロスでＢ型（＋）ＭＡＰ６単位のオーダーがあり、そのうち４単位を至急で病棟にとりよせた。その際ノークロスであったので交差試験成績書は添付されておらず、同僚看護師と二人でＢ型（＋）の輸血であることを確認し、ＰＤＡでも輸血が本人のものであると確認し、投与した。その後、検査室より連絡もなくＦＡＸにて交差試験仮成績書が送付され、残りの２単位はこの交差試験仮成績書で同僚看護師とともにダブルチェックを行い、再度ＰＤＡでも確認を行った後投与した。“交差試験仮成績書”には６単位分の血液製造番号が、№１○○－○○○○－○○○○，№２△△－△△△△－△△△△，№３××－××××－××××と記載されており、№３はペンで塗りつぶしてあったため、最初に投与した血液は№１の血液であったと思い込み、投与し終わった血液の製造番号を確認することなくダブルチェックの欄にサインをした。後日№１の血液が残っていることがわかり、実際投与した血液は№３の血液であったことがわかった。

№３の血液番号が消されていたので、投与した血液は№１の血液だと思い込んだ。払い出しの血液番号が交差試験仮成績書では消されていた。オーダー自体が削除されたわけではないので、手書きで番号が消されていた。

・投与した血液バッグの番号を再度確認の後、サイン欄にサインを行う。


貧血のためＲＣＣ投与の指示あり、準夜帯で輸血依頼伝票、クロス血採血を検査室に提出した。後に輸血の準備が出来たと連絡あり、輸血製剤取扱い伝票を検査室に提出した。深夜勤務者にＩｒ－ＲＣＣ－ＬＲ投与予定であると申し送った。深夜帯で製剤を受け取るが溶解されたＦＦＰであった。輸血依頼伝票を確認すると、ＦＦＰの欄に３と記入してあり、輸血製剤取扱い伝票もＦＦＰの欄にチェックがしてあった。医師の指示書にはＲＣＣ２単位投与の指示であった。医師に報告しＦＦＰは破棄となり、後日Ｉｒ－ＲＣＣ－ＬＲ発注を行った。

輸血製剤依頼伝票を記入の際、指示書と合わせての確認を怠った。看護師が転記するルールになっていた。

・マニュアルに沿ったダブルチェックを確実に実施する。
・輸血製剤取り扱い伝票の記載を誰がするか再検討する。


前日状態変化があったため、輸血施行していた（ＦＦＰ、ＭＡＰ）。データ上、輸血が必要であり「残っているＦＦＰ２単位施行してください」と指示があった。その指示を勘違いしてＭＡＰ２単位施行だと思い込んでしまい、検査室へオーダー、ＭＡＰ２単位受けとり、実施した。輸血確認は、主治医が不在であったため、担当外の外科の医師と確認を行った。実施前も看護師でダブルチェック実施した。ＭＡＰを実施したことはリーダーにも報告していた。夕方申し送りの際、リーダーより、「ＦＦＰも実施するようになっていた」と聞き、掲示板を再確認したところ、製剤間違いの輸血を行ったことが判った。

すべての指示に関し注意していく必要はあるが、輸血に関しては特に注意を払うが、指示を受ける時点からダブルチェックしていなかった。実施する前にも、再度指示内容の確認を行わなかった。

・実施する前にも、再度指示内容を確認する。


ＦＦＰ４単位指示のものを薬剤部において払い出し時に、２単位２本のところが１単位２本しか払い出しされていなかった。確認をしたところ薬剤師は「これでよい」との返事であった。しかし、実際には指示さてた量より少ない量を投与していた。

血液型や番号は確認したが単位数の確認が不足していた。ＦＦＰの規格に変更があり、今回初めての受領であった。薬剤部から払い出されたものに間違いはないという思いこみがあった。薬剤師は血液の担当者ではなかった。血液伝票が新しくなっておらず、規格変更前の様式であった。

・古い受領伝票への記載方法に間違いが起こらないように約束事を周知する。
・規格の変更があった場合は写真等で周知徹底を図る。
・指差し呼称を徹底する。


血液出庫リストには２パックと記載されていたが輸血予定の患者の患者認証（電子カルテ）でＯＫサインが出たので１パックだと思い施行した。翌日に昨日の輸血を４単位投与であったが２単位施行できていてないことがわかった。

確認が不足していた。１パックだけ届いたため１パックのみと思いこんだ。３人の患者が同じ時間帯で血液の指示があり次々と行わなくてはならない状況であった。血液を間違えないよう気をとられていたので出庫リストの払い出し日の日付けの確認が見れてなかった。輸血を投与する患者輸血のベッド位置に何の製剤が投与されているかわかるようにファイルと伝票をおくことになっていたが、当日は別のところにあり抜針時にも抜針を行う者にわからないところに置いてあった。急遽他の業務に入ることになり、残務整理に追われており引継ぎが十分でなかった。

・伝票と電子カルテと２つの管理の中でもう一度確認する。
・電子カルテの中にオーダーした分の２つの項目ロット番号が反映しそこから認証できるか、当日の他の依頼分がわかりやすい画面を検討する。


手術室からの依頼はＲＣＣ－ＬＲ１０単位と血小板２０単位だったが間違えてＦＦＰ１０単位血液センターへ発注し取り寄せた。すべて出庫したあと看護師から指摘を受け、手術室からのＦＡＸを確認したところ間違いに気付いた。その後血小板を２０単位発注したが血液センターには１０単位しかなくそれを１時間後に届けてもらった。ＦＦＰ２０単位は後日使用された。

手術中大量出血ということもあり慌てていた。オーダーのＦＡＸ用紙を確認しなかった。ＯＰ室からのＦＡＸ用紙が見にくいものであった。１回目のオーダーがＲＣＣ－ＬＲとＦＦＰだったため２回目も電話依頼でそう思い込みＦＡＸもよく確認しないまま血液センターに発注した。

・ＦＡＸの運用、様式について手術室と検査室間で検討する。
・当直時は一人体制であるため緊急時は応援を依頼する。


手術当日の患者。自己血２パック目が８０mL/hで返血中であった。深夜初回ラウンド時、患者の腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちることを確認し２秒１滴に滴下を合わせ直した。本来なら４時半に終了予定であったが１時４５分のラウンドで輸血終了しており、約２００mL/hで滴下した。

準夜帯から申し送りを受け、滴下数だけを計算し、輸血終了時刻を予測していなかった。ラウンド毎に滴下数だけを確認し、残量の確認を行っていなかった。腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちが良いことのみを確認し、腕の他の角度での落ち具合はどうか確認していなかった。

・自己血パックに何時で終わる予定か記載する。
・ラウンド毎に残量と終了時刻を照らし合わせ、指示通りに滴下されているか確認する。
・早かったり遅かったりする場合は滴下速度の調整をする。
・腕が伸展されているからといって、その状態が一番落ちるとは限らないため、腕の角度を変えてみてフラッシュで一番落ちる場所で合わせる。


本来ＭＡＰ２単位を４時間で施行しなければならなかった。医師の指示により、先輩看護師から口頭で指示を受けたが自分は２時間２単位で投与すると聞き復唱したつもりがきちんと伝わっていなかった。その後、１５分毎に滴下とバイタルサインを確認したが変化がなかった。結局、２単位を４時間で投与しなければならないところを１時間で投与した。

指示を受けるときは口頭だけでなく、視覚的（紙）での指示受けが必要なＭＡＰを１時間１単位で投与することが早いことに疑問を持てていなかった。

・指示の確認を行うときは５Ｒを互いに確認するようにする。
・口頭だけでなく視覚的にも必ず確認するようにする。
・患者の状態からして指示内容が適していないのではないかとアセスメントできるように努める。


ＭＡＰ２単位ずつを輸血するよう口頭指示あり、看護師は処置板に記載した。翌日受持ち看護師は、ＭＡＰ２００mL、１単位を検査技師と確認し、出庫して医師とも確認していたが、２単位１パックと勘違いし、ＭＡＰ２００mL、１単位で終了してしまった。翌日、当事者が気付き医師に報告した。

ＭＡＰは１単位１パックと、２単位１パックの２種類がある。輸血の指示が口頭で、指示書等に記載がなかった。ＭＡＰは２単位のものを使用することが多かったので、このＭＡＰも２単位であると思い込んでしまった。

・輸血施行時は、必ず指示書等により指示出し、指示受けを行う。
・輸血マニュアル（指示受けから実施まで）を見直す。
・温度表に、ロット番号のシールを貼付し、単位数を記入し、最終的に確認する。


生食ボトルより針を抜き、ＰＣパックの口に差し込む際にＰＣバックをワゴンの上で平らに置かず、輸液スタンドにかけたまま（口を下にしたまま）針を差し込み出口部より液漏れした。出口部が不潔になったため、ＰＣは使用不可能で輸血室に返却あらたにＰＣを発注した。ＰＣバック自体の破れなど破損は見当たらなかった。至急の発注であったため、１５単位がなく２０単位が届き輸血実施した。

輸血バッグは平らにして輸血セットを接続することになっていたが、スタンドで接続する方法が正しいと思っていた。輸血情報に注意事項として記載があったが、見ていなかった。

・新しいことや初めて経験することでないと手順やマニュアルなどを確認せずに動いている事がある。
・日頃、行っている業務でももう一度手順を見直す。


定期便であがってきた照射濃厚血小板を日勤者が受け取り、冷蔵庫に保管したことをその日のリーダーから報告された。照射濃厚血小板があがってくることは分かっていたが、その保存方法についての知識が不足していた。先に届いていた照射赤血球濃厚液の輸血を実施してから血小板輸血を実施しようと思い、冷蔵庫保存のまま２時間程度放置した。２時間後、輸血室から連絡があり、血小板が未使用であることを指摘され保存方法に誤りがあることに気付いた。

輸血の取り扱いに慣れていなかった。取り扱い知識が不足していた。

・輸血について学習する。
・輸血予定がある場合は、輸血が配達される前に輸血マニュアルを読む。
・輸血を正しく取り扱ったことがない時は、リーダーなど他者と一緒に輸血マニュアルを確認して実施する。


医師が確認した輸血を翌日使用するため返却に行こうとした際、廊下に居合わせた看護師に輸血が入った輸血移送バックの返品を依頼した。依頼時に中に輸血が入っていることを伝えなかった為に、受け取った看護師は輸血が中に入っていることに気付かず、輸血部にバックを返品した。輸血部でバックの中身を確認するまで、輸血が放置された。

輸血バックの依頼した時に、中に入っていることを伝えなかった。依頼方法に問題があった。受け取った看護師も、確認をしないままバックを受け取った。輸血部にバックを返品時に、バックの中を見なかった。輸血バック返品時のルールが、特別無かった。

・輸血部に輸血移送バックを返品する際は、輸血部でバックのファスナーを開け確認する。
・バックのファスナーは、開けて返品する。
・依頼する際、受け取る際はお互いに良く確認する。


RCC２単位が検査室より届いたが、直ぐに施行できず１時間常温に置いた。先輩看護師から直ぐに輸血しない場合は、保冷庫に保存しておくことを言われたのでそのようにしたが、保管管理が適切でなかったためで廃棄となった。

検査室から届いたら３０分以内に施行という理解がなかった。１５分間フックに掛け、血液バックに凝塊がないことを確認してから実施していたが、看護師は長時間常温にしなければ良いと思っていた。

・RCCの保管温度は２～６℃であり、病棟に届いたら速やかに実施することを周知する。
・実施できない場合は常温ではなく冷蔵庫に保存する。
・輸血マニュアルに温度管理が不十分な状態では各成分は機能低下を来たしやすいこと、１５分ではなく速やかに使用するようにした。


緊急手術時、大量の輸血が必要となり複数回に分けて輸血依頼のオーダーが出された。その結果、追加オーダーした輸血が、注文されていなかった。さらに、検査技師が発注していない輸血を受付処理（血液センターから製剤が届き実施）していた。看護師が手術後の処理を行った際に気付いた。

緊急を要する状況の中で、業務手順の遵守ができていなかった。輸血指示が複数回出され、看護師も輸血指示に対する確認が不十分であった。検査技師もオーダー番号の確認ミスがあった。オーダーした医師も、輸血伝票を発行する看護師もどれが実施できて、追加をどれだけ頼んだか十分把握していなかった。また、看護師も現場から手が離せない状況であった。

・緊急時でも確実に指示が伝達できるような体制（システム、人員配置を含む）。


ＦＦＰを融解する際に、水道の流水のもとで溶かそうと思った。温度計は、使用していない。患者に使用する段階で、ＦＦＰを取り出すとお湯が熱く、ＦＦＰが破損した。

ＦＦＰの取扱に関する意識が不足していた。専用の容器と温度計がなかった。

・各部署に、ＦＦＰ融解専用の容器と温度計を設置した。
・容器に「３７℃で融解」と明記した。
・血液センターから講師を招いて研修会を２回に分けて実施した。
・各部署でマニュアルに沿ってＯＪＴを実施した。


当院では輸血用血液製剤は全て未照射の製剤を発注し、当院内において放射線照射を施行している。今回の事例は製剤がＨＬＡ適合血小板であり、既に照射済の製剤が供給されていたが、照射済の表示を見落とした為、誤って再度照射をした。照射終了後の製剤に照射済シールを添付する際、日赤照射済ラベルが既に添付されている事に気付き、過剰照射が判明した。放射線照射量は日赤で１５Gy、当院において１５Gyの合計３０Ｇｙであったが、厚生労働省の「輸血療法の実施に関する指針」で照射線量は「最低限１５Ｇｙ（５０Ｇｙを超えない）」とされている為、製剤自体には問題なく、患者への影響もないと考えられた。

通常血小板製剤は未照射で供給されるため、今回の血小板製剤も未照射であると思い込み、製剤ラベルの照射の標記を確認せず、照射担当者に製剤を渡した。照射担当者は製剤の放射線照射前に照射済み製剤でないかを再度確認をする手順であったが、ラベルの確認を怠り照射を実施した。

・インシデントの部署全員への周知と確認を行った。
・作業を徹底し、このような製剤が有効な輸血製剤として機能していたかどうかを、患者症状（出血症状など）の変化や血球数の推移などで主治医に確認し、輸血細胞療法部にフィードバックする。


患者に、輸血を実施しようと思ったが、輸血が冷たいと感じ温めるため湯につけた。他の看護師より指摘され間違いに気付く。（お湯の温度は不明。当該看護師の主観にて温める）。すぐに検査室に連絡し、血液センターへ問い合わせの上、使用可能という判断により主治医と相談の上、実施した。

当該看護師は、ＦＦＰと勘違いしてしまった。新人の知識不足による輸血製剤取り扱いに関する思い込み行動をした。新人の経験不足であった。新人指導における教育体制に不備があった。

・輸血製剤の教育を行う。
・新人指導の教育体制を見直す。


O型陽性患者の交差適合試験をO型陽性の輸血パックで実施し報告する際、血液型確認試験の結果記入欄を「O型陽性」であるのにも関わらず、「A型陽性」にチェックをし報告した。

以前に何度か輸血をしている患者であったが、「A型陽性」と思い込み、O型陽性の患者をA型陽性で報告した。

・検査結果を記入する際は、検査結果と照らし合わせてから記入し報告をする。
・交差適合試験に関してはダブルチェックを実施していなかった為、ダブルチェックをしてから結果報告するよう改善する。


ヘモグロビン低値の患者の血型オーダーが出た。外注の指示であったが、輸血の可能性があるので院内で検査を行った。結果がRh-の結果を得た。再検査は同一人物が行い再度Rh-の結果だった。確認のため、同一検体を外注に提出した。翌日、輸血の指示が出たため、Ａ型Rh-の血液を発注し、血液が届いたときに外注先からＡ型Rh+の報告が届き、血液センターの人に修正を依頼し、Ａ型Rh+の血液を受け取り、クロスマッチを実施した。血液型の不一致があったので前日の検体のうち一部検査室に残っていた血液で再度Rhの検査を行ったところ、Rh+の結果を得た。患者に異型輸血する事はなかった。

血型検査時は、判定とシステム入力に監視し、複数で確認を行い判定カードも保管していた。Rh-が出たときは再検査方法についての手順がなく、担当者により様々になっていた。今回は、試薬の劣化ではなく、間違って同じようなボトルの別の試薬を加えた可能性が考えられた。

・Rh+が出た場合は、別の技士が再度検査を行うなど詳細に手順を見直し、誤判定しないようにする。


血液製剤を照射するラベルに照射した日付を記入することになっているが、２１日と記入すべきところ２２日と記入した。投与日は２１日であったため、患者家族がラベルの日付違いに気付いた。

検査技師が、血液製剤出庫時にラベル確認を行うが、照射の有無しか確認せず、照射日付を確認する事を行っていなかった。

・血液製剤出庫時、照射の有無だけでなく、日付確認を行うこととした。


外来処置室にて外来看護師が濃厚赤血球を輸血する際、本来輸血セットを使用するところ、輸液ポンプ用の点滴セットを血液バッグに接続した。患者に投与する際に間違いに気付き投与には至らなかった。

輸血セットと輸液セットのビニール包装の文字部分の色調が類似していた（あずき色と茶色）。その他の物品は置き場所を定める表示があったが、今回の輸液セットの置き場所を定める表示はなかったため、委託のＳＰＤ配送係員が外来処置室の輸血セットの配置場所に輸液セットを置いてしまい看護師が取り間違えた。

・保管棚に置き場所を定める表示を行う。
・輸血セットと輸液セットは別の棚（場所）に保管し、場所を離す。


患者は骨髄移植後であり、ＲＣＣ投与時はＢ型を、ＰＣ・ＦＦＰ投与時はＡＢ型の血型となる状態だった。当日ＲＣＣ輸血のオーダーが入り、輸血部から交付されたＲＣＣ確認時に、ＡＢ型のものが届いているのを発見した。患者氏名は正しく、医師の輸血オーダーもＢ型となっていた。

輸血部に連絡して、間違いであったことを伝えられ、Ｂ型のＲＣＣを再交付してもらった。


悪性リンパ腫で自家末梢血幹細胞移植を施行した。その後他院で臍帯血移植を２回施行した。今回した血小板輸血が行われた際に、もともとのレシピエントのＢ型が２回目の移植ドナーのＡ型に変化していたことに気がつかず、Ｂ型の血小板を輸血した。幸い抗活性が低いために、反応は見られなかった。

移植による血液型の変化に対する情報伝達の不徹底であった。

・移植後患者の輸血に対して情報伝達を徹底する。


「預血していた血液４単位を返却して、新たに４単位オーダーした。採血はいらない」と伝達された。その後検査室から電話を受けた同僚から「預血ですが血液ができました」と報告を受けたが、「輸血の準備ができた」と受け取った。その際に復唱はしなかった。主治医からは直接輸血の指示は受けていなかった。輸血は実施するものと認識していたため、自ら輸血検査室にＲＣＣを取りに行き、新人看護師とダブルチェックを行い、患者の元に行った。患者への投与前に患者から輸血が必要なのか確認された為、週間予定の輸血欄を確認しに詰所に戻り電子カルテを確認した。「赤血球製剤輸血預血４単位」と記載されており、「赤血球」「輸血」「○血」「４単位」の文字が目に入り、慎重に確認しないまま、輸血をいくと判断した（実際には「預血」と記載されていた）。１８時すぎに来棟された主治医から指摘され、輸血する必要のない血液を輸血してしまったことが判明した。

直接輸血指示を受けていないまま投与しており、医師の輸血指示（種類・単位数・投与時間など）の確認を怠っていた。口頭での伝達においては、復唱するという原則を怠った。輸血投与に関する一連の流れ、確認事項がマニュアルの内容から逸脱しており、熟知されていなかった。新人看護師をダブルチェックの相手に選んでおり、事故発生リスクに関する意識付けが甘かった。新人看護師の指導を行い、午前中に行う予定であった業務が予定通り進まず気持ちに焦りがあった。準夜勤務者に仕事を残してはいけない、はやく開始せねばならないという同僚（準夜勤務者）への配慮が強く働き、焦りを助長していた。「預血」「輸血」は韻、文字数ともに類似している。

・医師の輸血指示確認の具体的行動について振り返る。
・輸血マニュアル、介助法などマニュアルに立ち返る。
・普段から医師指示を復唱すること、状況によっては直接指示を確認し直すことを意識して行動する。
・患者優先の安全を第一に考えた行動を心がける。
・「預血」という用語を「保存血」など視覚的、聴覚的にも区別しやすい用語に変更する。
・患者の状況をアセスメントし、なぜその処置、治療が必要なのかを意識して行動するように心がける。


検査部に輸血依頼伝票が提出されると担当者がパソコン入力し、ＩＤ番号で血液型が出るようになっている。血液センターに血小板製剤の予約をする際、輸血依頼伝票を見ながら血液発注表に記入した。Ｏ型（＋）と記入するところ間違ってＡ型（＋）と記入しＦＡＸしてしまった。同日、血液を発注する患者が３名いた。ＦＡＸする際に、患者の氏名は、個人情報保護の観点から、イニシャルで記入している。血小板の輸血当日、血液センターから納入され受領欄にサインをしてからパソコン入力した情報と確認する際、血液型を間違えて発注したことに気付いた。血液センターに事情を説明し発注した。

発注伝票が手書きであった。患者氏名は、イニシャルで記入されていた。一連の業務は、一人で行われていた。同時に発注する患者が３名いた。

・血液センターへＦＡＸを送るときに、輸血依頼伝票、輸血発注伝票、パソコンから出力した血液型を記入した用紙をそろえておき、発注内容をダブルチェックで確認する。
・発注伝票を血液型確認の画面から直接プリントアウトできるようにする。（手書きを廃止する）。
・患者氏名はイニシャルではなく、フルネームで記入する。


不規則抗体陽性（抗E抗体）患者の手術中、血液予約のオーダーがあった。血液請求伝票を持って依頼にいったが、不規則抗体陽性の場合の別の伝票が必要と言われた。伝票について、各部署へ問い合わせ、伝票（抗原陰性血液供給依頼書）を取り寄せるのに時間を要した。その過程で、薬局より抗e抗体についての問い合わせがあり、検査室に確認するなど混乱した。看護師に知らされていないシステムであり、看護師が仲介せず、検査室と薬局との連携のみで対応される仕組みの方が、混乱を防げると考えられた。

不規則抗体陽性患者に輸血をする場合の血液請求依頼「抗原陰性血液供給依頼書」について、看護師にはシステムがおりていなかった。

・看護師が介入することで、輸血の準備のプロセスで混乱と時間の無駄が生じている。
・看護師の介入は最小限とし、検査室と薬局との連携によるスムーズな血液請求できるシステム作りが必要と考える。
・輸血マニュアル変更する。