ヘパリンナトリウム注１４．５ｍＬ（１４，５００単位）＋生理食塩液３３．５ｍＬを２ｍＬ／ｈで持続点滴を行っており、午前中にヘパリンのシリンジを交換した。昼過ぎから、患者は口渇・動悸を訴え、血液検査（血糖測定は含んでいない）を行ったが、カリウム値が低値である他に異常はなかった。翌朝、患者は嘔吐後に意識消失した。血液検査の結果、血糖値１４ｍｇ／ｄＬと低血糖であり、血中インスリン濃度が１０５７μＵ／ｍＬと異常高値であった。持続点滴を中止し、薬液成分を検査したところ、インスリン製剤の混入が判明した。薬剤の調製を行った看護師がヘパリンとインスリンを取り違え、ヒューマリンＲ注１４．５ｍＬ（１,４５０単位）＋生理食塩液３３．５ｍＬを２ｍＬ／ｈで約２２時間投与していたと考えられた。

ヘパリンおよびインスリンが使いかけの状態で、同じ冷所の一段違いの棚にそれぞれ保管されていた。薬剤の調製を行った看護師は、バイアルの取り違えに気付かず、インスリンを生理食塩液に混注した。ダブルチェックをした看護師は、クリーンベンチの隣で抗生剤を調製しながら確認作業を行った。生理食塩液はボトルを見て確認したが、インスリンのバイアルはよく見ていなかった。

・看護師による薬剤調製時のダブルチェックを標準化し、チェックリストを作成した。・ヘパリンとインスリンの余剰分を冷所に保管していたが、冷所保存が必要なインスリンとの取り違えを避けるため、今後はヘパリンの残薬は保管せず、破棄することにした。


研修医は、降圧薬（ニカルジピン）の点滴投与中の患者が尿意を訴えたため、点滴のクレンメを閉鎖せず輸液ポンプから外し、トイレへ移送した。その間に降圧薬が急速投与された。

研修医は輸液ポンプの取り扱いに不慣れであった。輸液ポンプから点滴を外す前に、点滴ラインのクレンメを必ず閉じる手順が遵守できていなかった。

・研修医に輸液ポンプから点滴ラインを外す際の手順を周知する。・輸液ポンプから点滴ラインを外す前後に医師、看護師の複数で確認をする。


患者は、安静時は４Ｌ／分、労作時は５Ｌ／分で経鼻カニューレで酸素投与されていた。１０時３０分にナースコールがあり、看護師Ａが訪室した。トイレに行きたいと言われ、看護師Ａは携帯用の酸素ボンベの残量が１０ＭＰａであることを確認し、経鼻カニューレのチューブを中央配管から酸素ボンベに繋ぎ替え、酸素流量計を５Ｌ／分に設定した。トイレまでの歩行に付き添い、終わったらナースコールを押すよう説明し、トイレから離れた。１０時３５分にトイレからナースコールがあり、看護師Ｂがトイレから病室まで付き添った。病室に到着後、患者から、「お風呂に行くかもしれない」と言われたため、経鼻カニューレは携帯用の酸素ボンベに繋いだまま退室した。１０時４０分にナースコールがあり、看護師Ｃが訪室した。患者より呼吸苦の訴えがあり、酸素ボンベを確認するとバルブが閉まっており、酸素が投与されていなかったことが判明した。

前回使用後、バルブを閉じた後に酸素ボンベの圧力計を「０」にしていなかった。使用前にバルブを開栓しなかった。移動中、患者のそばを離れる前に酸素ボンベの残量、流量、チューブの接続等の確認が不十分であった。

・酸素ボンベの取り扱いに関する取り決め事項（看護手順）を再確認する。・使用後は、（１）バルブを閉じる、（２）圧力計の目盛が０になるまで酸素を放出する、（３）酸素流量計（フロー式）のつまみを閉じる（ダイヤル式の場合はダイヤルを０に戻す）、という手順を再周知する。


２２時１５分に肺炎にて入院し、酸素、点滴等で治療を開始したが、換気不良のため気管挿管をした。その後、人工呼吸器を接続し、ＳＩＭＶＦｉＯ：５５％２に設定した。加湿の指示がなかったため、人工鼻を使用した。その後、２３時頃より加温加湿器の使用を開始したが、人工鼻を外すのを忘れた。８時４０分に臨床工学技士が訪室した際、気道内圧上限アラームが連続して発生し、患者は咳き込み、ＳｐＯ：８９％で、人２工呼吸器と同調していなかった。人工呼吸器の設定はＳＩＭＶ＋ＰＳ、一回換気量は３８０ｍＬであった。呼吸回路を点検したところ、人工鼻が接続されていることを発見した。人工鼻は水分を多く含んだ状態となっていた。

人工呼吸器の使用時に加温加湿器と人工鼻を併用した。

・人工呼吸器のチェックを確実に実施する。・臨床工学技士による教育とカンファレンスを継続する。


肺移植後の感染に対してデノシン点滴静注用を投与することになった。医師は１２５ｍｇ／ｂｏｄｙを投与する予定としたが、重症系システムに５００ｍｇ／ｂｏｄｙと指示を入力した。投与開始後、重症系システムの投与指示を確認していた病棟薬剤師が過剰投与であることに気付いた。その時点で約２００ｍｇが投与されていた。

当院のＩＣＵでは薬剤のオーダは基幹システムを用いて行い、薬剤の投与指示は重症系システムで行う。今回、基幹システムではデノシン１２５ｍｇ／ｂｏｄｙと処方し、薬剤を取り寄せた。しかし、重症系システムの指示を５００ｍｇ／ｂｏｄｙと入力したため、過剰投与された。基幹システムは、過剰投与の処方をブロックする機能を有しているが、重症系システムではブロックできない。病棟薬剤師は、注射薬については重症系システムのみを確認している。

・ＩＣＵの重症系システムと基幹システムの連動、もしくは基幹システムにＩＣＵの重症系システムを統合することが必要であるが、現時点での対応は難しい。


朝から開始の内服薬（リボトリール、アミオダロン、ニコランジル）とフランドルテープが基幹システムで処方され、前日の準夜帯に薬剤部より薬剤が届いていた。準夜から深夜勤務者に申し送りを行う際に、ＧＡＩＡの指示簿に朝から開始されるそれらの薬剤の投与指示がないまま申し送りを行った。深夜勤務者はＧＡＩＡに指示がないため、投与をしなかった。

患者は、胸部大動脈全置換術後に病棟でうっ血性心不全となり、呼吸状態が悪化して前々日にＩＣＵへ入室した。当日朝から内服薬が再開される予定であった。

・基幹システムでオーダされ、薬剤部より届いた薬剤についてＧＡＩＡの指示簿に指示が入力されているかすぐに確認する。・翌日から開始であっても、医師に前もって指示を入力してもらう。


オノアクト５０ｍｇ１Ｖを生食５０ｍＬで溶解して投与していた。流量が多くなったため、オノアクト５０ｍｇ３Ｖを生食５０ｍＬに溶解して投与することになった。ＧＡＩＡの指示はオノアクト１５０ｍｇに変更され、溶解濃度が変更になっていた。しかし、担当医師はオノアクト５０ｍｇ１Ｖを生食５０ｍＬで溶解する内容で点滴をオーダしていた。ＧＡＩＡの指示と基幹システムのオーダが違うことに気が付き、オノアクトを過少投与していたことに気付いた。

頻脈に対してオノアクトを持続投与していた。

・ＧＡＩＡの指示内容と基幹システムのオーダが違っていないか注意して確認する。・点滴のｍｇ数まで確認する。


直腸がんの術後１日目、３８度台の発熱が継続し、医師へ報告したところ、メチロン注１Ａの投与指示が重症系システムに入力された。この時、医師、担当看護師は基幹システムでアレルギーの有無を確認しなかった。日勤看護師への引き継ぎの際、日勤看護師から、患者にはピリン系のアレルギーがあることを指摘され、アレルギーのあるピリン系の薬剤を投与したことが分かった。医師へ報告し、全身観察および経過を観察したが、異常なく経過した。

当院の基幹システムは富士通であり、重症系システムはＰＩＭＳを使用している。基幹システムでの薬剤処方は、アレルギーのある薬剤を入力するとアラートが出る。ＰＩＭＳとの連携はなく、ＰＩＭＳでアレルギーのある薬剤を入力してもアラートは出ない。医師はＰＩＭＳに指示を入力する際に、看護師は実施時に、アレルギー情報を確認するようにしているが、確認をしなかった。

・基幹システムとＰＩＭＳの連携が必要であり、システム要望書を提出し、ＰＩＭＳの担当者と打ち合わせを行い、今後システムを変更する予定である（現在システム変更には至っていない）。・確認を徹底するように再周知した。しかし、ヒューマンエラーをゼロにすることは難しく、システムの変更が必要である。


授乳のためにベッドサイドに母乳を持って行き、ペアの看護師と指示内容を確認した。指示量より５ｍＬ少なかったが、ＰＩＭＳの指示量と基幹システムのオーダ量に相違があったために不足していると思い込み、基幹システムのオーダ量を確認せず、母乳４５ｍＬに普通ミルク１３％を５ｍＬ追加して授乳を開始した。確認の際にＰＩＭＳの指示画面で児の名前と投与量を読み上げたが、指さし確認は行っておらず、児の母乳だと思い込んでいた。授乳中にホットキャビネットに１６時分の児の母乳が残っているのをペアの看護師が発見し、再度確認すると違う母親の母乳を授乳していた。その時点で哺乳瓶には１０ｍＬ残っていた。

児は授乳前から啼泣していることが多かった。児は全量経口哺乳することが出来ているが、消化不良があり、ＮＧチューブを留置して、授乳前に胃内残渣を確認していた。

・相互確認を行う場合は指さし確認を徹底し、思い込みが起きないような確実な相互確認を行う。・ミルクの指示を受ける場合は、ＰＩＭＳの指示量と基幹システムのオーダ量を確認するように徹底する。


ＧＡＩＡの指示でペプタメンスタンダードを注入した。２１時、夜勤看護師が食事オーダを確認すると、基幹システムではアイソカルに変更になっていた。しかし、ＧＡＩＡの指示は変更されていなかった。また、看護師は医師から変更の連絡を受けていなかった。

看護師が情報収集した時には、基幹システム、ＧＡＩＡともに注入食はペプタメンスタンダードであった。２１時、夜勤看護師が基幹システムの食事オーダを確認した際、夕方からアイソカルに変更になっていたが、ＧＡＩＡの指示は変更されていなかった。

・医師は指示を変更した際、担当看護師またはリーダー看護師に報告する。


患児（ＡＢ型）に輸血をするため、医師は「ＲＣＣ－ＬＲ２２単位を３０ｍＬずつ分割」とコメントを入れてオーダした。輸血部では、無菌的に３０ｍＬずつ４袋に分割し、４日に渡って１袋ずつ投与日にＮＩＣＵに搬送し、すべて投与された。残りのＲＣＣは元の袋のまま保管していた。１２日後、医師は２０ｍＬのＲＣＣを６ｍＬ×３回、２ｍＬ×１回に分割して投与する予定とした。２０ｍＬを分割して投与する場合、ＰＩＭＳに指示を入力する際には実施タイプを「持続」とすべきところ「１回」を選択した。その後、医師は輸血部に電話した。輸血部では、残りのＲＣＣから無菌的に２０ｍＬを１袋に分割し、放射線照射後にＮＩＣＵに搬送した。医師は、ＲＣＣを６ｍＬずつ３本と、２ｍＬを１本の計４本のシリンジに分注した。その際、別の医師とダブルチェックしながら薬袋ラベルに輸血のロット番号シールを貼付し、その薬袋ラベルをシリンジに貼付して冷蔵庫に保管した。１９時、準夜看護師Ａは薬袋ラベルのバーコードと患者のリストバンドのバーコード照合を行い、ＲＣＣの投与を開始した。勤務交代時の申し送りの際、看護師Ａは深夜看護師ＢにＮＩＣＵで輸血をしている患児は現在１名だけであることを伝えた。翌日１時、看護師ＢがＲＣＣを更新する際、冷蔵庫の左扉を開けたところ、赤色のトレイが２つあり、下のトレイは空で、上のトレイにＲＣＣが分注されたシリンジが３本入っていた。看護師Ｂは輸血をしている患児が１人だと聞いていたため、他の患児の輸血が残っているとは思わず、上のトレイからシリンジを１本取り出した。看護師Ｂは、ＰＩＭＳの経過表の画面でシリンジを照合しようとしたが、照合画面に進まなかった。そのため、医師の指示の出し方に問題があると思い、あとで指示を出し直してもらおうと考えてシリンジを交換した。バーコードで照合ができないため、看護師Ｂは手書きで実施記録に「０：２１ＲＣＣ－ＬＲ６ｍＬシリンジ交換実施」と記録した。７時３０分頃、看護師ＢはＲＣＣを更新した。この時も照合画面に進まなかったため、バーコードでの照合を行わなかった。８時に日勤看護師Ｃに申し送りを行い、投与中の輸液、薬剤、輸血の投与量や残量をダブルチェックした。１１時頃、家族面会時に、他患児（Ｏ型）の輸血が誤って患児に投与されていることが家族からの指摘で判明し、直ちに投与を中止した。１本目のＲＣＣは患児に投与するもので間違いなかったが、２本目、３本目は他患児のものであった。

ＰＩＭＳに指示を出す際、実施タイプを「１回」とすると、１回実施（照合）をしたら指示が終了になり、バーコード照合の画面に進むことができない。医師は、ＲＣＣを２０ｍＬで終了すると決めていたので、２０ｍＬを１回と考えて「１回」を選択した。しかし、指示の実施が１回しかできないとは考えていなかった。輸血部では、輸血製剤を小分けする際、５枚程度の輸血のロット番号シールを貼付する。輸血製剤には患者氏名とＩＤが記載された「供給票」（１枚）が一緒に搬送される。ＮＩＣＵで分注したシリンジには、ＰＩＭＳの指示画面から印刷される「薬袋ラベル」が貼られる。薬袋ラベルには、患者名、製剤名、照合用のバーコードが印字されており、輸血のロット番号シールを貼付していた。ただし、ロット番号シールは輸血製剤に余分に添えられている時もあれば、添えられていない時もあった。看護師Ｂは、申し送りの内容から当該患児のみ輸血をしていると思い込んでいたため、トレイからシリンジを取り出した時に、氏名を確認しなかった。看護師ＢがＰＩＭＳで２本目のシリンジの薬袋ラベルのバーコード照合を行おうとした際、１本目で実施されていたため、氏名認証の画面から先に進まない状況であったことから、バーコード認証の手順が抜けた。ＮＩＣＵでは、分注された輸血の使用期限を分注後４８時間以内とするルールを定めていたが、古い輸血の処分手順が具体的に決まっておらず、気付いた人が処分していた。

・ＰＩＭＳと基幹システムとの相互の情報受け渡しが難しく、同様の問題は、手術室や集中治療室の部門システムとの間でも存在する。基幹システムと重症系システムの開発経緯が異なり、両方の利点を有するシステムはおそらく国内には存在しないと思われる。改修については、メーカーに確認中である。・現状としては機器を用いた照合システムでの解決は困難であり、従来からルールとしていたダブルチェックによる照合を行うしかないと考えている。・現場の業務負担の軽減について、ミルクの分注や薬剤の間違いなど、ＮＩＣＵにおける他のエラーも含め、業務負担の軽減を切り口に業務内容の見直しをするワーキングを複数立ち上げた。


ＣＲＰが０．３に上昇し、医師は夜間にバンコマイシンを処方した。その際、バンコマイシンの投与量は０．０２５ｇ（２５ｍｇ）であったが、誤って「１Ｖ０．５ｇを生食１０ｍＬで溶解、そのうち５ｍＬを使用」と溶解指示に入力した。看護師はコメント通りに溶解して投与した。バンコマイシンの開始後３日目にＣＲＰがさらに上昇し、投与量を０．０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した。４回にわたり１０倍量が投与された。５回目の投与時に看護師は、ＰＩＭＳの画面のコメントで溶解した量と、注射ラベルに記載された指示量の違いに気付き、計算し直したところ投与量の間違いが分かった。開始後４日目に過量投与に気付いた。

院内では基幹システム（ＨＡＰＰＹＡＣＴＩＳ）を使用し、ＮＩＣＵでは重症系システム（ＰＩＭＳ）を使用している。薬剤部に処方オーダが届くためにはＡＣＴＩＳからオーダを行う必要があり、その際、投与量をｇやｍｇで入力する。ＡＣＴＩＳへの入力後、ＰＩＭＳに情報が送信され指示簿となるため、ＮＩＣＵではＰＩＭＳの画面で情報を得ている。事例発生時、ＰＩＭＳの画面では「用量（ｇやｍｇ）」は表示されず、換算された「液量（ｍＬ）」と用法、コメントに記載された溶解方法が表示されていた。以前は、オーダされると自動的に薬剤確認表がプリントアウトされていたが、現在は基本的にはパソコンの画面で情報を得ている。医師は感染の可能性を考え、すぐにバンコマイシンを投与しなければならないと焦っていた。患者へバンコマイシン注０．５ｇ／Ｖを０．０２５ｇ（２５ｍｇ）と指示する際、コメントに「バンコマイシン１Ｖを生食１０ｍＬで溶解後、うち１ｍＬを１０ｍＬに希釈し、そのうち５ｍＬを使用」と記載するところ、「バンコマイシン１Ｖを生食１０ｍＬで溶解し、うち５ｍＬを使用」と記載した。バンコマイシンの投与量は２５０ｍｇとなり１０倍量になる。バンコマイシンの開始後３日目にＣＲＰが上昇したため、投与量を０．０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した際、前回のオーダをコピー＆ペーストして投与量のみを修正したため、コメント内容の間違いに気付かず、３００ｍｇの指示になった。夜間であり医師は１人で確認した。薬剤師は、医師がオーダ入力した後、ＡＣＴＩＳの画面で用量を確認して調剤したが、夜間であり１人で調剤～鑑査～払い出しを行った。日中は、指示量と希釈方法などが書かれているコメントの内容を確認しているが、コメントの内容の確認はしないまま、薬剤とラベルをＮＩＣＵに払い出した。ＮＩＣＵでバンコマイシンがオーダされることは少なく、バンコマイシンが２段階の希釈が必要であることを知っている看護師と知らない看護師が混在していた。リーダー看護師は、指示を受けるたびにコメントに記載された希釈方法と指示量が正しいかどうかを計算して確認はしていない。看護師は、ＰＩＭＳを見て薬剤を調製している。調製の際、看護師同士で指示と薬剤をダブルチェックしている。その際、薬剤部から薬剤とともに払い出された注射器に貼るラベルとＰＩＭＳの画面で内容を確認することになっていたが、ＰＩＭＳの画面のコメントのみを確認した。ＡＣＴＩＳでは用量が「ｇ」で表示されていたがＰＩＭＳでは「ｍＬ」で表示されており、実際の用量が分からないままコメントのみを見て溶解していた。ＮＩＣＵには病棟薬剤師は配置されていない。

・ＰＩＭＳの画面上もＡＣＴＩＳと同じく「用量（ｇやｍｇ）」で表示されるよう薬剤のプログラムを一部修正した。・医師は、オーダ時に前回のオーダをコピー＆ペーストする際は、内容を再確認する。・看護師は調製前に、コメントの溶解量が指示量と一致するか計算する。・２段階で溶解するなど調製が複雑な薬剤は、溶解方法を表にすることを検討している。また、なるべく溶解方法を分かりやすくするなど、調製を１段階で行えるように変更した。・投与量とコメントの整合性がチェックできる機能を検討する。・ＮＩＣＵに病棟薬剤師を配置する予定である。


子宮癌による両側尿管狭窄に対して、緊急両側経皮的腎瘻造設術を施行した。左腎瘻造設は問題なく施行した。右腎瘻造設時に腎盂内に挿入したガイドワイヤーを引き抜いたところ破断し、断端部より先端が右腎盂尿管内に残存した。なお、右腎瘻は予定通り造設した。後日、破断したガイドワイヤーを経腎瘻的に回収することとして、１０日後に遺残したガイドワイヤーを摘出した。

ガイドワイヤー操作中にやや抵抗があった。ジップワイヤー（親水性のガイドワイヤー）は先端の取り回しがよく使用しやすいため、以前から使用していた。ジップワイヤーは金属針との使用は禁忌という事実を知らずに使用していた。

・ガイドワイヤー操作時に抵抗があった場合は慎重に操作する。・腎瘻造設時は、腎瘻造設用セット内の金属針と金属ワイヤーを使用することを徹底する。・親水性ガイドワイヤー挿入が必要な場合は、金属ワイヤーにダイレーターもしくはシースを乗せ換えた上で使用する。


右鎖骨下より中心静脈カテーテル（ヒックマンカテーテル）を留置した。その際、ガイドワイヤーが上方に行ったことを透視で確認した。透視下でガイドワイヤーを引いている時に軽度抵抗を認めたため、穿刺針とともに抜去した。その際、透視下で体内に金属片が残存していることを認めた。また、抜去したガイドワイヤーの先端１５ｃｍほどの部分はコーティングが剥げている状態であった。

ヒックマンカテーテルには専用のガイドワイヤーがあるが、担当した医師はガイドワイヤーの安定性がよいので以前からラジフォーカスガイドワイヤーを使用していた。この製品は、金属針や金属製外套管に使用しないよう注意書きされており、本来の用途ではない使用方法をとっていた。

・ガイドワイヤーの操作を行う場合には穿刺針を抜いてから行う。・ガイドワイヤーの選択において用途に合った器具の選択を遵守する。


患者が手術室に入室後、麻酔科医師が中心静脈カテーテルを挿入した。医師は、ガイドワイヤーの挿入途中で抵抗を感じ、２０ｃｍ以上進まなくなり、力をかけたところガイドワイヤーのみ抜去となった。抜去したガイドワイヤーの先端を見てみると、先端部分が通常より細く線維状になっているため、先端部の体内遺残を疑い、Ｘ線撮影で遺残が見つかった。急遽耳鼻科医師に依頼し、頚部を切開して遺残部分を取り出した。

・ガイドワイヤー挿入が円滑でない場合、金属針・ガイドワイヤー・カテーテルなどをまとめて抜去し、金属針で挿入物が切断されないよう注意する。・超音波画面だけでなく、実施者も介助者も手元を観察し、刺入が深すぎないか観察する。・針先は超音波で確認し、慎重に刺入を行い、見失ったら再穿刺を試みる。

ガイドワイヤー挿入時に抵抗があり、抜去する際にガイドワイヤーのみを引っ張ったところ破損した事例


透視下で、ＰＩＣＣ用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の２１Ｇセーフティ針で穿刺し、ガイドワイヤーを挿入した。抵抗なくガイドワイヤーが１０ｃｍ程度進んだところで、透視で確認したところ、ガイドワイヤー先端は穿刺部から５ｃｍ程度の部位にあり、ループを形成した状態で中枢側に進んでいた。ガイドワイヤーを引いたところ抵抗が有り、ガイドワイヤーはアンラベルの状態となった。放射線科血管内治療担当医に連絡し、エコー、透視で、ガイドワイヤーの先端は穿刺部の血管外の皮下組織にあることを確認した。ガイドワイヤーを残したまま、セーフティ針を抜去した。皮膚切開を加え、ガイドワイヤーの抜去を試みたが、操作中にガイドワイヤーの先端１～２ｃｍが切断し、遺残となった。

添付文書には「穿刺ニードルが刺入された状態でガイドワイヤのみを引き戻さないこと。（針先によるガイドワイヤの損傷や剪断を避けるため）」と記載されているが、今回同行為を行った。また、この内容を知っている医師が少ないということも判明した。当院放射線科ではキット内の金属製の穿刺針でなく、金属製以外の外筒がついた穿刺針を使用しているが、その理由が添付文書に基づいたものという認識では無かった。

・「穿刺ニードルが刺入された状態でガイドワイヤのみを引き戻さないこと。（針先によるガイドワイヤの損傷や剪断を避けるため）」を院内で周知する。・穿刺針が金属製以外のイントロデューサーキットへの変更を検討する。

ＰＩＣＣ挿入の際にガイドワイヤーは抵抗なく進んだが、ガイドワイヤーのみを引き戻したところ破損した事例


車椅子への移乗の介助の際、患者が完全に端座位の状態になるのを確認した。理学療法士が靴を履かせる際に姿勢保持が不安定であったため、看護師１名が後ろから支え、もう１名の看護師が右肩と右足を支えていた。端座位になっている、足底が床についているか、車椅子のフットレストがしっかり上がっているか、ロックがしてあるか、移乗しやすい位置にあるかを確認した後、理学療法士が患者の前方、看護師１名が車椅子の後方に入り右臀部を支え、左横からもう1名の看護師が左臀部を支えて移乗を行った。移乗の途中で、患者が「痛い」と言ったため確認すると、右膝下がフットレストに当たっており、出血していた。ガーゼで圧迫止血し医師に報告した。ベッドに戻り外科医師がキシロカインで局所麻酔し、７針縫合して、カラヤヘッシブで保護した。処置中から処置後までバイタルサインの変動はなく、両足背動脈の触知は可能であった。

介助者が３人いたが、お互いの声かけが不十分であった。それぞれが自分の介助する患者の身体の部位に集中し、患者の足が安全な状態であるか確認が不十分であった。立位から車椅子へ約１１０度の方向転換時に、両下肢の方向転換が上半身について来ず、膝が右斜めに傾いたことが考えられる。椎体の圧迫骨折などの既往もあり、歩行障害も出現していた。普段のリハビリや車椅子移乗の時に「しんどい」「嫌だ」などの言動があり、説明は行っていたが、移乗に際して患者の協力が得にくかった。

・複数名で移乗の介助をする時は、事前にお互いの役割確認を行う。・普段から理学療法士と協力し、リハビリの様子などを情報共有する。・安全な車椅子移乗方法を理学療法士と話し合い、統一した方法で実施できるように看護師間でも共有する。


１１時半、車椅子に移乗させるため患者に靴下を履かせた。その時は足背部に異常はなかった。車椅子への移乗を看護師１名で行った。車椅子に乗車後、患者は声を出して嫌がり、ベッドを指差しベッドに戻りたいという意志表示をした。側にいた看護師に声掛けし、２名で介助しベッドに戻した。１４時、患者の足を観察すると足背部に腫脹と熱感があり、触れると痛みを訴えた。その後、整形外科にて右脛骨遠位病的骨折と診断された。

看護師１名で車椅子に移乗をした際、車椅子のフットレストに右足をぶつけ、骨折に至った。患者は右足関節部に変形拘縮があり、体重の負荷はかけられない。患者が介助者の身体につかまる事が出来るため、移乗は看護師１名で良いとしていた。体重が３５ｋｇであり、１名で介助するには安全面で不安を感じる看護師もいた（その時は援助を依頼する事になっていた）。患者は貧血と低栄養状態で、介助者に掴まる力は低下していたと考えられた。患者を抱きかかえるようにして介助を１名で行うと、患者の足下は見えない。検証すると、１名で介助を行った場合、患者の右足背部は上げられているフットレストに触れる状態にあったので、事故発生の場面では強く当たったことが考えられた。

・移乗の介助は２名で行う。・当院作成の「骨折事故防止マニュアルの移乗動作時の基本動作」（２人バージョン）に則り行う。


車椅子からベッドへの移乗時、看護師１名で患者の両脇を抱え込み、付き添いの家族が腰を支え、ベッドに戻った。その時に患者が痛みを訴えたため確認すると、左下肢の皮下組織とともに皮膚が裂け、８ｃｍ×５ｃｍにわたり筋膜が露出していた。当直医の診察後、皮下組織を４－０バイクリルで可及的に縫合後、３－０ナイロンで１８針縫合した。

患者はベッド上で臥床していることが多く、移乗は看護師による全介助が必要であったが、付き添いの家族がおり、一度介助したことがあったため、看護師１名でもできると思った。車椅子のフットレストが強く下肢に当たった状態で移乗した。ズボンが持ち上がり、下腿は露出していた。全身浮腫がみられプレドニン内服中であり、皮膚は脆弱であった。

・複数の看護師で介助を行う。・フットレストにバスタオルをはさみ、介助する。・介助者の足を患者の外側にし、患者の足をフットレストから保護して移乗の介助をする。


１７時頃にリハビリが終了し、病室で理学療法士と看護師の２名で車椅子からベッドへ移乗を介助した。その際に、左下腿がフットレストに接触し、左下腿を損傷した。

全身浮腫が強く、下腿にも浮腫があり皮膚が脆弱であった。個室から４人部屋に移動後初めての移乗の介助であり、スペースの確保および移乗時の下肢への注意が十分ではなかった。常に２名で介助していたが、それぞれの役割が明確でなかった。移乗時の人員が不足していた。

・病棟での看護師、理学療法士のカンファレンスの結果、移乗動作の際の介助者を増員することとした。・下肢の浮腫などにより皮膚が脆弱な患者の下肢にタオル等を巻き、皮膚を出来る限り露出せずに移乗を実施する。・患者の全身状態の情報共有をする。


１５時頃、患者のバイタルサインに問題はなく、シャワー浴の許可も出ていたため、看護師と看護助手の２名でシャワー浴の介助をした。シャワー浴を済ませ、シャワーチェアから車椅子へ移乗する際、患者は手すりを持って立位になり、看護師は背部を支えていた。看護助手がシャワーチェアを外し、車椅子に入れ替えた時に患者が痛いと言い、看護助手が謝罪する場面があった。この時、車椅子のフットレストが左下肢に当たったようであったが、その場で下肢の観察は行わなかった。車椅子に座ってもらい、脱衣所に移動後、着衣介助を行った。左下肢の異常には気づかず、その後は患者からの訴えもなかった。そのため、看護師は担当看護師への申し送りや記録の必要性はないと判断した。２０時１５分、ナースコールがあり患者から左下肢の痛みの訴えがあった。その際、患者は「シャワー浴中に車椅子にぶつかって痛みがあった」と言った。左下肢は暗紫色を呈し腫脹しており、当直医の診察後、下肢の安静と挙上にて経過観察となる。２１時２０分、左下肢の腫脹の増強を認め再度当直医が診察した。２２時３５分、患者より痛みが強くなったとの訴えがあり、当直医指示により鎮痛剤内服したが痛みは軽減しなかった。不穏傾向にあり０時１５分にリスパダール０．５ｍｇを与薬し、翌朝まで下肢の安静と挙上、鎮痛薬投与で経過観察することとなった。３時の時点で水疱が形成され、腫脹が増強し、５時に水疱部から血性の浸出液が認められた。シャワー浴中に左下肢を打撲していたことが推定された。翌日、ＣＴにて皮下巨大血腫を確認し、皮膚・血管外科を受診した。ＣＴの結果、筋肉内のコンパートメントはないが、皮下のコンパートメントがあり、植皮が必要となった。

発作性心房細動のためにワーファリンを内服中であったが、前日のＰＴ－ＩＮＲ：３．１９のため事故発生日から中止していたことや、皮膚が脆弱していたことなどから、外的刺激に注意しケアや観察を行う必要があった。しかし、情報の共有が十分ではなかった。ワーファリンを当日から中止していたことに関して、当日の受け持ち看護師は把握していたが、シャワー浴を実施した看護師へは伝えていなかった、シャワー浴用の情報提供用紙には「特記事項なし」としていた。介助した看護師は車椅子のフットレストが下肢に当たった後の観察の重要性を理解出来ていなかったことが考えられる。介助した看護助手は、シャワーチェアと車椅子を入れ替える際、患者の足の位置が確認できていなかった。シャワー浴を介助した看護師が打撲した事実と状況を主治医・担当看護師に報告しておらず、継続した観察ができなかった。シャワー浴の介助を要する患者が多く、時間内に予定患者のシャワー浴を終えなければいけないという焦りがあった。

・担当看護師とシャワー浴担当看護師間の情報共有・情報交換を行う。・看護助手からの連絡系統を明確にし、文書化する。・看護師が看護助手に移送や介助を指示する際は、看護師の責任のもと、適切な患者情報の提供と指示内容を示し、お互いに確認する。・看護師は看護助手からの実施報告を確認し、患者観察を行い、必要時は記録する。・移乗や動作の前に必ず声かけして足の位置を確認し、丁寧に車椅子を差し入れ、打撲に注意する。・フットレストの位置確認を行う。・浴室でシャワーチェアから車椅子に移乗することを止め、移動タイプのシャワーチェアに変更する（購入予定）。・シャワー浴介助日を分散した。

車椅子を患者へ寄せた事例


患者からトイレ希望のナースコールがあった。看護師は、患者を車椅子で病棟内トイレに搬送し、車椅子を真っすぐトイレの中に入れ、患者にフットレストを上げてもらうよう声をかけた。患者は、前屈みになってフットレストを上げたが、不十分な状態であった。看護師はそれに気づかなかった。患者が手すりにつかまって立ち上がり、方向を変えて便座に座ろうとしたため、そのまま車椅子を後ろに引いた。患者が「痛い」と言ったため見ると、左下腿外側を挫創し、出血を認めた。その後、皮膚科医師が診察し、創部洗浄と１４針縫合処置となった。

病棟内に車椅子専用トイレがない。設備構造上トイレの入り口が狭いため、看護師が車椅子でトイレの介助をする際、フットレストが上がっているか観察しづらい。過去にも車椅子のフットレストによる挫創が院内で発生していたが、時間の経過と共にリスク感性が下がっていた。フットレストのカバーとして、クッション性のない物が取り付けられていた。前病棟より、患者は「皮膚が弱いので注意」と情報用紙に書かれていたが、下腿を包帯で保護するなどの対策は立てられていなかった。

・安全な車椅子使用のための技術教育を実施する。・皮膚が脆弱な患者のケアや皮膚の保護方法についての勉強会を実施する。・患者の情報の共有化を徹底し、看護計画に活かす。・フットレストのカバーをクッション性のあるものに変更する。

車椅子を患者から引いた事例


化学療法２日前に、電子カルテの新規作成データベースに患者情報を追加登録したところ、入院時の体重が自動的にひも付けされ、カルテ上入院時の体重が最新の体重として更新、反映された形となった。この体重をもとに化学療法の投与量を設定したが、化学療法時の体重は入院時体重より減少していたため、結果的に過量のオーダとなりその量を投与した。

電子カルテのデータベースの追加登録により、以前の入院時の体重が自動的にひも付けされ、最新の値として更新され、ケア項目に反映された。

・化学療法前に、前回の体重と投与量に関して違いがないか、複数人で確認する。・コンピューターシステムを見直す。


患者は化学療法の目的で入院した。検温表入力時に体重４２ｋｇのところ、違う患者の体重６０．９ｋｇを看護師が誤って入力した。この数字で抗がん剤の投与量を計算し、本来投与されるべき量よりも、約１７％過量に投与された。

・検温表へ体重を誤入力した。・検温表の確認が不足していた。・抗がん剤指示書の確認が不足していた。・レジメン登録画面の体重が自動表示された。・初回の化学療法であった。

○体重の誤入力防止対策・看護師による体重入力方法の手順を作成し、周知を行った。○誤入力発見対策・薬剤師は患者と共に身長、体重を確認する。・医師、薬剤師は体重の履歴をみて、前回の体重と違いがないか確認する。


○月１９日、入院初日に看護師が身長と体重を計測し、用紙に１５６ｃｍと記入したが、電子カルテに入力する際に、身長記載欄に３５６．０ｃｍと誤入力した。２６日、外来で化学療法入力を行った際、この誤入力に気が付かず体表面積が２．７ｍ２となったままオーダし、ＣＰＴ－１１１５０ｍｇ／ｂｏｄｙのところ２７０ｍｇ／ｂｏｄｙ投与予定とした。同日に別病棟へ転棟したが、誤入力には気付かなかった。３０日、薬剤師は身長の誤入力により体表面積が過大になっていることに気が付かず、化学療法前日調剤準備（処方確認＋前日調剤）を行った。その後、前日調剤鑑査、当日調製、鑑査を通過した。薬剤部の調製の際にも気が付かれず、実施確認の際にも気が付かれずに同日患者に過剰投与を行った。翌月１０日、ｄａｙ９投与予定であったが、下痢症状が強く、同日緊急入院した。採血所見上は明らかな骨髄抑制や肝腎機能異常は認めなかった。補液を施行して症状は改善し、１１日に退院した。１２日に薬剤部で翌日に施行予定のレジメン確認の際に過剰投与に気付き、医師に報告があった。

・患者の身長は１５６ｃｍであったが、看護師がプロファイルに身長３５６．０と誤入力したため、自動計算され体表面積が１．５ｍ２→２．７ｍ２となった。・医師は体表面積が１．５ｍ２→２．７ｍ２となったため、ＣＰＴ－１１１５０ｍｇ／ｂｏｄｙのところ２７０ｍｇ／ｂｏｄｙ投与の指示をした。・薬剤師は、体表面積の確認を行っていないため身長の誤入力により体表面積が過大になっていることに気が付かず、化学療法前日に調剤準備（処方確認＋前日調剤）を行った。・当日投与確認を行ったが、身長の誤記入に気が付かず過剰投与となった。

・看護師は電子カルテに身長の入力を行う場合は、前後の履歴を確認する。また、ダブルチェックでもう一度確認を行う。・化学療法入力時の体表面積が２．０ｍ２以上の場合、電子カルテで指示できないようにシステム化を図る。・薬剤部での化学療法前日調剤準備（処方確認＋前日調剤）、前日調剤鑑査、当日調製・鑑査の手順を見直し、身長・体重、体表面積を確認する。・投与時に、化学療法治療計画書、直近の身長・体重を確認し、抗がん剤の投与を行う。


患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院した。看護師は、入院の際に患者の身長・体重を測定し、電子カルテに入力した。その時、身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇと値を逆に入力した。薬剤部ではがん専門薬剤師が抗がん剤レジメンチェックを行う。薬剤量算出のために参考にするのは、身長・体重をもとに自動計算された体表面積である。がん専門薬剤師が見た用紙には身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇ、体表面積１．１４１ｍ２と印字されていたが、間違いに気が付かなかった。監査者も調剤者も、体表面積と算出された薬剤量を見て問題ないと判断した。医師は投与する薬剤量がやや少ないように感じた。しかし患者はやせ型であり、標準投与量の下限に含まれる量であったため、あり得る量だと判断した。初回の抗がん剤治療であったため、薬剤に関する詳細な説明が患者に必要だと考えた病棟薬剤師は、がん専門薬剤師に説明内容について相談した。相談を受けたがん専門薬剤師はレジメンを確認したところ、薬剤投与量が少ないと感じた。処方医に減量しているのかを確認したところ「通常用量でオーダしているはずだ」と回答があり、原因を確かめると体表面積が小さく、身長と体重の値が逆に入力されたことによって過少投与になっていることが発見された。

・看護師は患者が入院する際、多くの情報と書類を取り扱う。特に身長・体重は治療にも関わる重要な値であるため、その値はダブルチェックを行うこととなっていた。しかし入力したか否かの確認のみで、その値は確認されなかった。・電子カルテには前回入力した身長・体重の値よりも５％以上差がある場合、ワーニングメッセージを表示する仕組みがある。しかし当該患者は初回入院であったため、メッセージが表示されなかった。・薬剤部ではがん専門薬剤師がレジメンチェックを行う。用紙には身長・体重と、身長・体重から自動計算された体表面積が印字されていた。体表面積は確認したが、まさか身長・体重の値が間違っているはずはないと思った。・医師は薬剤投与量が少ないように感じたが、全くあり得ない量ではなかったため、再確認しなかった。

・身長・体重は治療に関わる重要なデータであるため、入力した値はダブルチェックを徹底する。・レジメンチェックの際には、薬剤投与量を算出するための体表面積と、そのもとになる身長・体重も確認する。・２０歳以上の患者の場合、身長の値が１００ｃｍ以下で入力されるとエラーメッセージが表示されるシステムに変更した。・電子カルテバージョンアップの際には、身長の値よりも体重の値が大きくなる場合には、レジメン機能にワーニングメッセージを表示する、あるいはエラーを表示する仕組みの導入を検討する。


人工股関節再置換術の手術中、閉創前のガーゼのカウントを器械出し看護師と外回り看護師で行った。総数１２０枚のところ１１９枚であり、ガーゼが１枚足りなかった。医師に報告後、リーダー、管理者へ報告した。再度、器械出し看護師と外回り看護師の２人でガーゼのカウントを行いゴミ箱や手術台の下、ガーゼカウントパックを数え直すなど、捜索を行った。しかし、ガーゼは１１９枚であり再度１枚足りないことを医師へ報告したところ、術野にはないと返答があった。術野の清潔保持のために捜索は後にしてほしいと要望があり、そのまま閉創となった。閉創後、看護師５人で手術室内を捜索したが見つからず、術後にＸ線撮影し、確認することになった。Ｘ線画像にガーゼが写っており、ガーゼが挿入されたまま閉創されたことが判明し、再開創してガーゼを摘出した。

術野のガーゼの確認が不足していた。狭い術野のため、ガーゼの残存が起こりにくいと考えていた。

・ガーゼの数が合わない場合は全員が手を止めてガーゼを捜索する。・医師へガーゼカウントの協力依頼を再度周知する。・ガーゼの数が合わない場合、どの時点でＸ線撮影するか検討し、ルール化する。


腹腔鏡下結腸左半切除術の手術中、トロックスガーゼのカウントが１枚合わなかったため、腹腔内を探した。しかし、ガーゼは発見できなかった。患者は、内臓脂肪の多い肥満体型で、通常よりも視野の確保が困難であった。手術中にＸ線撮影を２回実施し、複数の外科医師と看護師で確認したが、ガーゼを発見することができなかった。診療科部長と手術室師長に相談し、体内にガーゼ遺残がないと判断して閉創した。閉創後、再度Ｘ線撮影を行ったが、ガーゼは発見できなかったため、抜管した。ＩＣＵ入室後、Ｘ線画像を反転画像で再度検討したところ、仙骨前面に骨と重なったガーゼを疑う像が判明した。家族に説明後、再度手術室に入室し、腹腔鏡でＳ状結腸間膜の背側よりトロックスガーゼを摘出した。

ガーゼカウントでガーゼが１枚合わなかったため、Ｘ線撮影を行い複数の医師と看護師で確認したが、ガーゼを発見できなかった。撮影条件は仰臥位で胸部・腹部単純撮影のみであった。ガーゼがＸ線画像に写ることがなく、どこを探しても発見できない状況であったため、本手術の関係者は冷静な判断ができなかった。また、他診療科への相談や放射線科医師への協力依頼等の連携が行われていなかった。これだけガーゼを捜索してもないという医師の判断で閉創した。抜管後、ＩＣＵで反転画像により疑わしい画像を確認した。ガーゼカウントが合わずＸ線撮影を行ったが発見できない場合や、手術中に使用した器具等が見当たらずＸ線撮影を行ったが発見できなかった場合などの対応が医療安全管理マニュアルに記載されていなかった。再手術に対しても医療安全管理マニュアルに対応が記載されていなかったため、口頭で説明し、書類による説明と同意を得ることがなかった。

医療安全管理マニュアルに以下の６項目を追加する。１.体内異物残留を疑う症例の対応・ガーゼカウントが合わずＸ線撮影を行ったが発見できない場合。・術中に使用した器具等の異残物が見当たらずＸ線撮影を行ったが発見できない場合。２.遺残理由とこれから行う処置・検査等の必要性とそのリスクについてわかりやすい言葉で説明する。３.緊急検査について（家族への説明・同意を得ること）・Ｘ線撮影条件：部位により２方向撮影する。・反転画像の確認を実施する。・ＣＴ撮影を実施する。・放射線科医師へ読影を依頼する（可能な場合）。４（.時間内・外を問わず）当該診療科のみで診断（確認）せず、他科医師に依頼し複数の目で診断（確認）する。５.ＣＴ撮影に関わる注意点・全身麻酔時、挿管または抜管の判断は、麻酔科医師と相談する。・移送時は複数の医師と看護師で対応する。６.再手術時の麻酔説明・手術説明と各承諾書は説明時にもらう。


遠位弓部大動脈瘤切除再建術を行った。閉胸前にガーゼカウントを器械出し看護師と外回り看護師の２名で実施した。外回り看護師は、ガーゼの枚数と重さをカウントする機械（以下、カウン太くん）を使用してガーゼカウントを行い、器械出し看護師は、術野で使用したガーゼを手順通りにカウントした。閉胸前の時点で手術に使用したガーゼの総数が合い、執刀医に報告して閉胸開始となった。閉胸終了後、再度、器械出し看護師と外回り看護師でガーゼのカウントを実施し総数は合っていた。その後、Ｘ線撮影して医師が画像を確認した。問題がないということで、患者を手術台から病棟のベッドに移動したところ、助手の医師から弓部ステント直上にガーゼと思われる陰影があると指摘があった。患者を手術台に戻して再度開胸した。同時に、外回り看護師がカウン太くんを使用して再度ガーゼを確認したところ、ガーゼが１枚不足していた。胸腔内よりガーゼが１枚発見された。その後、ガーゼカウント総数が合ったため閉胸した。閉胸終了後のガーゼのカウントも問題なく患者は手術室を退室となった。

外回り看護師は、カウン太くんのカウンター総数を１人で確認していた。外回り看護師がカウン太くん使用時に血餅などのガーゼ以外のものをカウントした可能性が考えられた。カウン太くんを使用する時は、必ず１枚ずつ入れることをルールとしているが確実にできていなかった可能性があった。器械出し看護師は、術野のガーゼを１人で確認していた。閉胸前のガーゼカウントが合っていたため、ガーゼが遺残しているとは考えにくい状況であった。器械出し看護師は閉胸前のカウント時、外回り看護師と目視でのガーゼカウントを行わなかった。心臓外科手術時はガーゼの使用量も多く、カウントに時間を要する。日中は、外回り看護師２名体制であるが、時間外では１名になる。本事象は定時手術であったが、時間外の体制であった。

・カウン太くんを使用する際のガーゼカウントの手順を再検討する。・ガーゼカウント用物品の導入、１枚ガーゼから柄付きガーゼ、タオル（ガーゼ１５・１０・５枚相当）などへの一部変更やＩＣタグ付きガーゼの導入を検討する。


腹式単純子宮全摘・両側付属器切除術を行った。閉創前のガーゼカウントは合っていた。手術終了後、手術室から退室する前に腹部X線撮影で異物の有無を確認し、第２助手の医師が異物なしと判定した。手術６ヶ月後の定期受診の際に腹部造影ＣＴ検査を実施した。担当医師がＣＴ画像を確認中に、ガーゼの体内遺残の疑いを発見した。

閉創前のガーゼ・医療材料のカウントが合っていたため、閉創後に撮影した腹部X線画像の確認が形骸化していた可能性がある。また、X線撮影後の画像の確認をノートパソコンの画面で行っていた。ノートパソコンの画面は小さく、確認時にはX線画像を拡大する必要性があった。第２助手の医師は、過去にガーゼの体内遺残の画像を見た経験がなかった。また、他病院から異動した最初の手術であり、パソコンの操作も慣れていなかったと思われる。１人でX線画像を確認し、異物なしと判定した。手術で使用した医療材料のカウントは、皮膚を縫合した後は行っていなかった。

・手術後のX線撮影による異物の確認は、１６cm×２８cmのノートパソコンから、２７cm×４８cmのデスクトップパソコン画面での確認に変更した。・Ｘ線画像は、４者（術者・麻酔科医師・手術室看護師・診療放射線技師）の複数人での確認に変更した。・X線画像を「カテ先・ガーゼ強調画像」に変更し、画質の精度を上げた。・手術室内のホワイトボードに使用した医療材料を記入する。・手術安全チェックリストの閉創前の項目に、医療材料を追加する。・閉創前にホワイトボードに記入した医療材料を全て確認する。・手術終了時のX線撮影前に、使用したガーゼ・医療材料をすべて回収し、カウント用紙に記入してある数と一致するか再度確認する。


患児は手術の４日前からフロモックスを内服していた。麻酔科指示にて手術当日０時より絶食、１１時より絶飲であった。最終食事時間は前日１９時、最終飲水は当日１０時に水を摂取していた。フロモックスの最終内服は、当日８時であった。手術は１４時オンコール予定であったが、１５時の時点で手術室から呼ばれていなかった。看護師が訪室したところ、児の活気がなく、ＧＣＳはＥ４Ｖ１Ｍ４であり、母親より「ぐったりしています」と発言があった。血糖測定を行うと、血糖値２０ｍｇ／ｄＬ以下のエラーが出たため、絶飲食の指示を出していた麻酔科医に報告した。麻酔科医より小児科医に報告後、末梢ラインを留置し、２０％ブドウ糖注射液１０ｍＬを静脈注射し、血糖値は１４０ｍｇ／ｄＬまで上昇した。

乳幼児の午後の手術であった。絶飲食時間の設定と家族への説明が不足していた。小児がフロモックスを内服することにより低血糖の副作用が出る可能性があることを知らなかった。薬剤部からフロモックス内服による低血糖について、１２年前と６年前に情報提供して注意喚起していた。

・絶飲食指示に関して、前の手術が延長した際には病棟に連絡し糖分摂取を促す。・小児患者のフロモックスの内服時は、低血糖を生じやすいことを症例検討等で取り上げる。

フロモックスを内服していた小児患者が低血糖を起こした事例


担当看護師は、抗がん剤治療の際はケモセーフインフュージョンセットを使用していると他看護師から説明を受け、輸液ラインを交換し、アブラキサンの投与を開始した。開始後間もなくして輸液ポンプの閉塞アラームが鳴り、抗がん剤の投与を熟知した看護師に相談した。担当看護師が交換した輸液ラインはフィルター付のタイプで、アブラキサンはフィルターを通してはいけない抗がん剤であった。フィルターの付いていないケモセーフインフュージョンセットに変更し、その後は予定通り投与ができた。フィルター付きのインフュージョンセット内のアブラキサンの量は不明であるが、破棄することとなった。主治医に過少投与について報告した。

担当看護師は抗がん剤投与を経験したことがなく、知識・技術が不足していた。病棟に異動直後で慣れない上、やるべき事が多々あり焦っていた。そのため、マニュアルを確認する時間の余裕がなく、先輩看護師に確認しながら抗がん剤投与を行おうと考えていた。しかし、先輩看護師は多忙で確認できないまま、他看護師に確認しながら自己判断で行った。当病棟では抗がん剤を投与する機会が少なく、熟知している看護師は少ない。特に、アブラキサンを投与する機会は少ない。抗がん剤は調剤室で作成されており、フィルターを通してはいけないという注意書きの紙が添付されていた。

・抗がん剤投与時の注意点や看護、ケモセーフの操作手順について学習し、知識・技術の習得を図る。・抗がん剤投与時は看護師２名で確認しながら行う。・フィルターを通してはいけない抗がん剤があることを周知した。・病棟薬剤師にも相談し、あらかじめ抗がん剤がオーダされている患者については、注意事項があれば、担当チームの看護師に伝えてもらうようにした。

アブラキサンをフィルター付の点滴ラインで投与した事例


患者は人工呼吸器管理となり、プロポフォールとカテコラミンが投与されていた。シリンジポンプで投与するため、プロポフォール１Ｖ１００ｍＬを５０ｍＬの注射器２本に分けて使用していた。１本の注射器にはバーコードラベルを貼り、残りの１本には手書きラベルを貼った。深夜帯で７時頃にカテコラミンの残量アラームが鳴り、事前に準備していた注射器を交換した。手書きのラベルが貼ってある注射器であったため、交換時にバーコード認証はしなかった。８時頃に病棟師長が訪室すると、プロポフォールが重複投与されていることを発見した。

薬剤を交換する際にダブルチェックをせずに１人で行った。交換後に薬剤ラベルの確認をしなかった。多忙であり、ナースコールも非常に多く、ダブルチェックや交換時の確認をしなかった。他チームの看護師も多忙であり、ダブルチェックの依頼をしにくかった。部屋の電気をつけず、明かりが不十分な環境で交換した。

・薬剤を交換する際にダブルチェックを行う。・薬剤交換時には部屋を明るくする。・訪室時に投与経路、薬剤名、投与速度等の確認を行う。・患者のバイタルサインをモニターする。・ダブルチェックの方法を検討する。

シリンジポンプでプロポフォールとカテコラミンを投与中に注射器の交換を誤り、プロポフォールが重複投与された事例


血漿交換中に患者の血圧が低下し、昇圧剤などで対応していたが、改善がなかったため、血漿交換が中止となった。その後、回路内の血液を返血する際に、ＦＦＰのラインのクレンメが閉じており、血漿交換中に投与ができていなかったことが判明した。血漿交換の装置は正常に動いていたため、事象が判明するまで、１時間３０分で１７００ｍＬの除水となっていた。

看護師が血漿交換中にＦＦＰのバッグを交換した際に、ラインのクレンメの開放を忘れた。ＧＩＣＵ看護師の血漿交換装置に関する知識が不足していた。臨床工学技士は装置チェックの時間間隔を遵守していなかった。点検項目が決まっていたが、観察が不十分であった。血漿交換のマニュアルがないため、血漿交換中の操作方法に個人差があった。血漿交換時の臨床工学技士と看護師の役割が集中治療室と透析室とで異なっていた。ＧＩＣＵに入室している他の患者が急変し、多重課題となっており、本来、血漿交換装置のアラームが鳴る前に対応すべきところ、アラームが鳴ってからの対応となっていた。ＧＩＣＵでの血漿交換療法施行中の患者管理の責任の所在が、主治医、腎臓内科、麻酔科間で曖昧であった。

・集中治療部、臨床工学部、血液浄化センター、関連部署と共に以下を実施する。１）血漿交換療法マニュアルの作成とその後の遵守。２）血漿交換療法の勉強会の実施。３）血漿交換療法チェックシートの改訂。・血漿交換療法時のブリーフィングおよびハドルを実施する。

血漿交換時にＦＦＰが投与されず、血圧が低下した事例


内視鏡治療の際、医師は「ミダゾラム２ｍＬをＩＶ」と口頭指示を出した。看護師Ａはミダゾラム注１０ｍｇ１Ａと生理食塩液８ｍＬで調製し、看護師Ｂに注射器を渡した。看護師Ｂは「ミダゾラム入ります」と言い、全量投与した。ミダゾラムを入れると聞いた看護師Ａは、看護師Ｂを見て全量投与したことに気付き、直ちに医師に報告した。患者に呼吸抑制がみられたため人工換気を行い、拮抗剤を投与し、内視鏡治療は延期となった。

ミダゾラムを使用した鎮静に関する看護師Ｂの知識が不足していた。投与時、看護師Ｂはミダゾラムの組成や投与量を言わなかったため、周囲のスタッフは誤りに気付かなかった。

・口頭指示受けマニュアルを遵守する。・口頭指示受けメモの活用と医師によるチェックバックの後に投与することを徹底する。

検査時、ミダゾラムを誤って１アンプル全量投与した事例


医師は、５歳の患者（体重１８．２２ｋｇ）に麻酔前投薬としてセルシンシロップ０．１％を処方する際、体重から１２ｍＬ（１ｍＬ中ジアゼパム１ｍｇ）を処方した。薬剤部から量が多いのではと疑義照会があったが、シロップが入った量だと思い、他の剤形が内服できる年齢ではないので、そのまま調剤するよう指示した。結果、添付文書に記載されたジアゼパム１０ｍｇを上回る量を処方し、内服させた。

・医師は、疑義照会があった際に添付文書を必ず読む。・薬剤師は疑義照会をする際に、添付文書では何ｍＬまでになっているなど、疑義照会の意図がわかるようなコミュニケーションをとる。

・小児の場合、○ｍｇ／ｋｇで投与量を換算して処方することが多いが、体重によっては添付文書の上限を超えた投与量になってしまう場合があるため注意が必要である。・疑義照会の際に、薬剤師は医師が出した処方の意図を確認したり、添付文書上の最大投与量を超えていることを伝えたりするなどの工夫が必要であろう。・セルシンシロップ０．１％の添付文書には、４～１２歳は１日量のジアゼパムとして２～１０ｍｇと記載されているため、小児についてはシステムで最大投与量の上限を設定し、アラートを出すことを検討してはいかがか。

体重で計算をしたため、ジアゼパム１２ｍＬが添付文書の上限より多いことを知らなかった。疑義照会の電話に対して、シロップ量も入っているから、全体量が多いのだろうと思った。


ザイボックス錠６００ｍｇの添付文書には、小児には１回量を１０ｍｇ／ｋｇと記載されていた。医師は１歳の患者に抗菌剤を処方する際、体重が９１８４ｇであったため、処方量としては１日２７０ｍｇを１日３回（１回量が９０ｍｇ）とすべきところ、１日９０ｍｇを１日３回（１回量３０ｍｇ）で処方をした。調剤時の鑑査で気付かれず病棟に払い出され、１／３量の３０ｍｇを２回投与した。翌日、ＩＣＴ担当薬剤師が抗菌剤の投与量が少ないことに気付いて、医師へ連絡した。

・掲示している用法用量に１日量表記も記載する。

・１２歳未満の患者の場合は体重で投与量を決定するため、添付文書に１回量で表記されているのは仕方がないが、１２歳以上の場合と表記が違うのは親切ではない。＜参考＞ザイボックス６００ｍｇの添付文書の記載１）（一部抜粋）【用法・用量】通常、成人及び１２歳以上の小児にはリネゾリドとして１日１２００ｍｇを２回に分け、１回６００ｍｇを１２時間ごとに経口投与する。通常、１２歳未満の小児にはリネゾリドとして１回１０ｍｇ／ｋｇを８時間ごとに経口投与する。なお、１回投与量として６００ｍｇを超えないこと。・１回量を処方するシステムであれば間違えなかった可能性がある。・背景要因に「鑑査者はあまり調剤しない薬剤のため不慣れであった」とあるが、不慣れであるからこそ添付文書などの確認が必要である。・当事者に記載された薬剤師２名の職種経験年数が１年８ヶ月と２年８ヶ月であるため、院内での教育システムについても検討が必要であろう。

添付文書の用法・用量には、成人及び１２歳以上は１日量と１日２回、１２歳未満は１回量と８時間ごとに経口投与と書いてあり、読み間違いしやすかった。鑑査者もあまり調剤したことのない薬剤であったため不慣れであった。


医師は、バクタ配合顆粒を処方する際、ＤＩ室に確認した。１日量４～８ｍｇ／ｋｇが成分量（トリメトプリム）での換算と気付かず、患児の体重が６ｋｇであることから、１日量を成分量のまま２５ｍｇ（０．０２５ｇ）と計算し、バクタ配合顆粒として０．０２５ｇで処方した。本来の予定投与量は１日量０．４ｇであった。調剤者は用量が少ないと感じたが、添付文書で確認した際、製剤量と成分量を見間違えたため医師に疑義照会を行うことなく調剤を行った。調剤鑑査者も同じく用量が少ないと感じながらも間違いと思わずに疑義照会を行わず交付した。１ヶ月後、薬剤師の指摘にて過少投与に気付き、通常量に変更した。

・処方量が成分量の場合と製剤量の場合があるので注意が必要であり、入力方法を統一出来れば、より安全である。

・バクタ配合顆粒は、有効成分が２種類入った配合剤であり、小児科医であれば処方時に注意する薬剤の一つである。・配合剤を処方する場合、体重から有効成分の量（成分量）を計算し、さらに製剤量に換算する必要がある。・小児とはいえ、１日量０．０２５ｇは少ないため、薬剤師の処方監査で処方の誤りに気付けるとよい。薬剤師は、処方量が少ないと感じた際に、別の薬剤師に確認するなど疑問を解決する行動に移せると良いだろう。・１ヶ月後に薬剤師が処方量の誤りに気付いており、そのきっかけを検討できれば、今後の医療安全の参考になると思われる。

医師はバクタ配合顆粒の小児用量について添付文書で確認した。成人には製剤量で、小児には配合成分の1つであるトリメトプリムの成分量で記載されていたが、その点に気付かず、小児のトリメトプリム投与量である４～８ｍｇ／ｋｇをバクタ配合顆粒の製剤量として計算してしまった。計算値も適正な範囲であると判断した。当院では、倍散など成分量と製剤量が異なる薬剤は成分量で処方することになっている。ただし、配合剤は配合されている個々の薬剤の量で処方できないため、製剤量として処方することになっている。


０歳０ヶ月の患者にアルダクトン０．０１ｇ／日（１回０．００３ｇ）の内服を開始した。３日後に０．０４ｇ／日へ増量し、この時点では1回０．００３ｇと1回０．０１ｇの薬袋に分かれていた。５日後に医師は７日後の昼分からのアルダクトンを処方する際、１日量０．０４ｇのところを誤って１０倍の０．４ｇとオーダした。薬剤師Ａが処方監査を行い、現在は１回量０．０１３ｇであることを処方箋に記載した。薬剤師ＢとＣが調剤・鑑査を行い払い出した。７日後の８時頃、処方指示画面で看護師Ｄはアルダクトンの増量に気付き、看護師Ｅへ確認したが「２袋になっていたものが１袋になったから。」と返答があった。１５時頃、看護師ＤとＦが配薬準備を行い、看護師ＥとＦで投与した。１７時頃、病棟薬剤師が同日昼より１０倍量になっていることに気付き、過量投与に気付いた。

・医師は、処方オーダ時、「処方指示」画面上で前回指示との比較を確実に行う（診療科ルールの遵守）。・薬剤師は、調剤・監査時、年齢や体重等にもとづいた適正量であることを確認する（業務手順の遵守）。・疑義があった場合には、思い込みで判断せず、確認するべき現物を直接確認する。

・処方量を増量した際に、増量分を処方するのではなく、安全の観点から新たに処方しなおす方がよい。医療機関のシステムによっては、同薬剤の重複処方と見なされ処方できない場合もある。・患者の年齢（０歳０ヶ月）から、１日０．４ｇが処方された場合、薬剤師は疑義照会すべき処方量である。・監査時などに処方量を計算するときは暗算をやめ、計算機を使用することや、処方箋上にどのように監査を行ったか記録しておくことも重要である。・小児患者への処方量間違いをシステムでチェックするのは難しいが、ハイリスク薬などに限定して行ってはどうか。・看護師が増量に気付いた場面が生かされず、確認が不十分で誤りが修正されなかったことは残念である。

処方オーダ時「処方指示」画面で前回指示との比較確認を行わなかった。処方監査時、処方指示画面で前回量を確認し１回量の「０．０１３ｇ」を記載したが、０．０３９ｇ（１日量）を暗算し≒０．４ｇ（１日量）と誤認した。調剤者、監査者ともに適正量（年齢・体重）であるかの確認を怠った。看護師Ｄが増量に気付いた場面で、看護師Ｅは「処方指示」画面を共に確認しなかった。


日直勤務中にＳＰＤが取り揃えたＮＩＣＵの薬剤を鑑査した。アミカシン硫酸塩注射液１００ｍｇのところ２００ｍｇが入っていたが、鑑査者は気付かず払い出した。受け取った看護師も気付かなかった。翌日１１時頃、病棟より注射薬の規格が違うと電話があり、交換した。

・注射調剤であっても必要に応じてチェックを記載し、規格の確認を充分に行う。・ＮＩＣＵの患児にアミカシン硫酸塩注射液２００ｍｇを使用することは通常なく、小児患者への規格間違いの調剤ミスが続いていることからも、調剤時に年齢を確認するため、調剤印を押す場所の下に年齢を表記させ、押印時に年齢を確認できるようなレイアウトに変更することにしている。調剤時に年齢を確認することにより、今回のような事例は減少するものと思われる。・規格間違いの調剤が続いているため、規格にチェックを入れる等の対応を取り、確認を怠らない。・ピッキングを行うＳＰＤにも事例を共有してもらい、再発防止に努めてもらう。

・薬剤師は、処方箋とピッキングされた薬剤を調剤鑑査する際は、処方箋とモノが正しいかという視点で確認する必要がある。・薬剤のピッキングにバーコードを利用したり、集めたアンプルやバイアルの重量換算をしたりすることによって、他の薬剤の取り違えなどに気付ける仕組みを導入している医療機関もある。・処方箋に薬剤の棚番号を入れ、薬剤名ではなく棚番号で薬剤を探すと規格・剤形・名称類似に惑わされずにピッキングできる可能性がある。

アミカシン硫酸塩注射液に１００ｍｇと２００ｍｇがあることは知っていた。しかし、鑑査した際には２規格あることに考えが及ばず、規格チェックが不十分であった。


３歳の患児にラシックス細粒４％８ｍｇ、アルダクトンＡ細粒１０％８ｍｇを当院外来で処方した。家族は保険薬局で薬剤を受け取った。約１ヶ月後、気道症状により緊急入院し、持参薬の内服を開始した。計７回内服した時点で、持参した薬袋に用量が記載されていないことに担当看護師が気付いた。調剤明細書を見ると「アルダクトンＡ細粒１０％０．８ｇ」と記載されており、薬剤師に薬包の確認を依頼した。その結果、アルダクトンＡ細粒が８０ｍｇで調剤されていることが分かり、投与を中止した。保険薬局で薬剤を受け取った後、残薬があったため自宅では内服していなかった。

・投与量が確認できない持参薬は投与しない。・薬袋の表記内容に用量がないことを把握した時点で、薬剤師へ相談、あるいはおくすり手帳など他の資料で確認するなどの対応を行い、指示された内容との照合を確実に行う。・処方されている薬剤の内容が確認できない場合は、持参薬を使用しないことを医師・薬剤師とも共有する。

・保険薬局の調剤間違いを医療機関で気付いた事例である。・秤量間違いとなった背景・要因は不明であるが、秤量する際に計算を誤った可能性がある。散剤の秤量などは、調剤する量が自動計算される散剤システムなどを使用しているところが多い。・薬袋に薬剤の用法・用量が記載されていない薬剤を投与することは危険である。・医療機関と近隣の保険薬局で事例の共有や勉強会を行うことなどを検討してはいかがか。

保険薬局に担当医が問い合わせたところ、誤って１０倍量を調剤したことが分かった。持参薬を受け取り、処方指示をする際に、持参した薬袋に「用法１日２回３５日分朝・夕食後に服用、1回に粉薬各1包（２種類）、ラシックス細粒４％、アルダクトンＡ細粒１０％、錠剤０．１５錠（１種類）タナトリル錠５．５ｍｇ」と表記されており、用量は明記されていなかった。用量が記載された調剤明細書は見ていなかったことから、用量が不明な薬剤を投与していた。持参薬報告では特記事項はなく、確認した薬剤師も誤りに気づけなかった。


患児に、エナラプリル錠５ＭＥＥＫを０．１５ｍｇ（１日１回）、トラクリア錠６２．５ｍｇを８ｍｇ（１日２回１回４ｍｇ）処方した。エナラプリル錠とトラクリア錠はともに散剤がないため、錠剤を粉砕し乳糖を混ぜて調剤している。その際、エナラプリル錠の１回量は、１錠の０．０３錠で調剤すべきところ、０．３錠で計算した。トラクリア錠は、１錠を１６包に分割するところ、誤って２錠を１６包に分割した。その結果、エナラプリル錠が１０倍量、トラクリア錠が２倍量の過量投与となった。１週間後、新たに処方指示があり、薬剤師が前回の処方箋を確認して気付いた。過剰投与開始後３日目頃より、若干血圧が低めで経過し、経過観察中である。

・前回処方分の処方控えに手書きで計算式を残していたが、鑑査者も確認しやすいように、薬剤名、１日量、回数、日数を入力し「粉砕する錠数」が整数となるよう日数変更する。・必要包数、破棄包数、全体量が自動計算される「錠剤粉砕計算シート」を作成した。・散剤のない微量薬剤の粉砕処方はできるだけ避けたいため、医師や製薬会社へ申し入れを行う。

・事例では、１回量のｍｇを錠に置き換えて調剤しているが、錠剤を粉砕する場合は、1回量（ｍｇ）×投与日数から全体量を計算して調剤するとよいのではないか。・新たに「錠剤粉砕計算シート」を作成しているが、このシートにおいても「０．０３錠」を入力するところから始まるため、ここで「０．３錠」と入力を間違えてしまうと同じ誤りになってしまう可能性がある。一度間違えると正しい投与量に直すのは難しいため、計算を他者に確認してもらうなどの工夫が必要であろう。・剤形が錠剤だけであった薬剤の中には、散剤や顆粒剤などの剤形を増やしているケースもある。小児の場合、１回量が微量であるため、可能であれば錠剤以外の剤形が販売されることが望まれる。

錠剤を粉砕してオーダする場合、１回量のｍｇ数を入力すると錠剤１錠の分量が表示される。今回、エナラプリル錠は1日量が０．０３錠になっていたため、本来は１錠粉砕したものに乳糖を混ぜ３３包作り、そのうちの７包とすべきところ、０．３錠で計算したため１０倍量となった。トラクリア錠は、誤って２錠を１６包に分割したため２倍量になった。調剤者は手計算した用紙を見ながら、粉砕した錠剤の空包装及び分包された包数などを目視で鑑査していたため、間違いに気付かなかった。


生後１１ヶ月の患者は、ＣＶカテーテルより輸液が投与されており、昨日ＩＣＵより退室していた。朝の採血時、医師は胸水が増えていることに気付き、点滴の流量が指示と異なっていることに気付いた。医師の投与指示は１０ｍＬ／ｈであったが、実際には２０ｍＬ／ｈで投与していた。前日の日勤帯で点滴を交換しており、その後も看護師はチェック表で輸液を確認しているが、流量の間違いに気付かないまま過剰投与を続けていた。利尿剤の投与を行い、経過観察となった。

勤務開始時に、ワークシートやカルテの点滴指示と、実際に投与されている点滴との５Ｒの照合をしていなかった。点滴のラベルやワークシートと実際に投与されている量を確認出来ていなかった。勤務開始時にチェック表を使用してチェックをしていたが、流れ作業になってしまい指差し呼称が出来ていなかった。ＩＣＵから退室した直後であったが、水分出納のバランスやドレーンからの排液量などを照らし合わせ、児の状態を正しくアセスメント出来ていなかった。

・点滴交換時、必ず医師指示をカルテで確認し、ワークシートや点滴ラベルで５Ｒを確認する。・点滴投与中の患者は勤務の始めにカルテやワークシートと照合し５Ｒを確認する。・確認が流れ作業にならないように、指差し呼称をしながら確認する。・５Ｒの確認中はナースコール対応をしたりして確認を中断せず、やむを得ず中断した場合はもう一度始めから確認を行う。


４歳の患者は、耳痛、発熱、採血データ上、血小板・白血球の低下があり、精査目的で入院した。造影ＣＴ検査のため、ＣＴ検査室に入室し、診療放射線技師（以降、技師）Ａに体重と喘息の既往があることを伝えた。技師Ａが画像診断部の医師に体重を伝えると、医師より「オイパロミン３００注シリンジ３４ｍＬ投与」の口頭指示が出た。技師Ａは、口頭で検査室にいる技師Ｂに「３４ｍＬね」と言った際、検査室にいた看護師は「３４ｍＬですね」と確認した。しかし、技師Ｂには聞こえておらず、復唱はしなかった。看護師が末梢ルートにシリンジをつなぎ、技師Ｂは、造影剤注入器（インジェクター）で流速を小児用の１ｍＬ／ｓｅｃに設定した。全量投与と思い込み、成人量の９７ｍＬのまま設定し、スタートボタンを押した。投与中、看護師がシリンジの５０ｍＬラインを越えていくのに気づき、「多くないですか？」と指摘し投与を中止した。すでに７４ｍＬ投与されていた。

技師Ａと技師Ｂの投与量に関する認識の違いがあり、技師Ａは３４ｍＬ投与と認識していたが、技師Ｂは全量投与すると思い込んでいた。技師Ｂは全量投与すると思い込み、技師Ａに投与量の確認をせずに投与を行った。技師Ｂは何かの情報から投与量を考えたのではなく、自分の経験に基づき全量投与するという思い込みがあった。医師は投与量の指示を口頭で行っていた。技師Ｂは技師Ａに投与量の確認をしていなかった。指差し、声だし確認やダブルチェックをしていなかった。放射線検査室では造影剤の量の調整が必要な場合のルールがなかった。造影剤注入器の開始時もダブルチェックすることなく、技師Ｂが考えた投与量で投与された。

・小児の場合は、検査表に必要量を記載する。・放射線検査マニュアルを作成し、教育と周知を実施する。・投与量は検査に必要な量のみ準備し、あとは事前に破棄する。・小児の場合は造影剤注入器を小児モードにしてから実施する。・TeamSTEPPSのチェックバックを科内の目標にしてポスターで周知する。


膨隆疹が出現した患者Ａに、薬剤を投与するため医師と共に訪室した。ベッドサイドには同室の患者Ｂが椅子に座っており、患者Ａと共にゲームをしていた。医師が輸液ルートの三方活栓からソル・コーテフ静注用１００ｍｇをＩＶし、退室した。その直後に患者Ａより尿意の訴えがあり、排尿するため患者Ａが動くと、患者Ｂの真横にある点滴台から繋がっているルートが持ち上がったため輸液ルートを確認した。ソル・コーテフ静注用を投与予定であった患者Ａの輸液ルートは、患者Ｂの真横にあった点滴台から繋がっており、ソル・コーテフ静注用を投与した輸液ルートは患者Ｂのルートであった。患者Ｂの輸液ポンプを停止し、ＩＶをした医師に報告した。医師は、ＩＶ後にルート内を早送りしていないため、薬剤は体内に届いていないと判断し、患者Ｂのルート交換を実施した。患者Ｂの主治医に報告し、経過観察となった。患者Ａには、ソル・コーテフ静注用をＩＶした。

ベッドサイドに患者が２名いたが、輸液ボトルの名前を確認せずに薬剤を投与した。患者の近くにある点滴台が患者のものだと思い込んでいた。

・ベッドサイドに患者本人以外がいる際は自分のベッドに戻るよう声かけし、患者間違いが起こらないよう環境を整える。・医師と看護師で薬剤投与前に輸液ボトルで名前を確認し、患者までルートをたどり、輸液ルートと患者に間違いがないか確認することを徹底する。


看護師は、超音波ネブライザーの機器と赤色のカラーシリンジに入った吸入用薬液（ブロムヘキシン塩酸塩吸入液０.２％１ｍＬ＋生理食塩液９ｍＬ）を病室へ持参した。患者と付添いの祖母は不在であったため、ベッドサイドにネブライザーと吸入薬を載せたワゴンを置いた。看護師は、患者は祖母と共にデイルームで昼食中であることを確認し、祖母に病室に戻ったら吸入を行うので知らせて欲しいと伝えた。３０分後、ナースコールがあり訪室した際、準備しておいた赤色のカラーシリンジに薬液が入っていないことに気付いた。祖母に尋ねると「飲みましたよ」と返答があり、赤色のカラーシリンジに入った吸入薬を昼食後の内服薬と思い患者に飲ませたことが分かった。

当該病棟では、内服の水剤を黄色のカラーシリンジで準備している。患者は毎食後に水剤の内服薬があった。普段は母親が付添っているが、祖母に交代していた。祖母は赤色のカラーシリンジに準備されていた薬液を内服薬と思い患者に飲ませた。吸入用薬液は赤色のカラーシリンジで準備するが、機器に薬液を入れて持って行くルールになっていた。

・吸入用薬液は機器に入れて病室に持参する手順を遵守する。


ミントオイルは、上部消化管内視鏡検査時に、胃蠕動運動を抑制するために胃に直接投与している。ミントオイルは予めシリンジに準備しておき、医師の指示時に手渡している。今回、ミントオイル２０ｍＬを投与するべきところを、誤って２０％ホルマリン液２０ｍＬを投与した。５人目に投与したあとに、検査台周囲で検査医師がホルマリン臭を疑い、検査台以外の看護師に問いかけた。その看護師がボトルを確認したところ、ホルマリン液の誤投与に気付いた。

２０％ホルマリン液のボトルとミントオイルのボトルが同じ大きさ、同じ色であった。それぞれ薬品名が記載されたラベルが貼付してあったが、貼付面の反対（裏側）からはラベルが見えなかった。検査終了後にスタッフが片付ける時に、ミントオイルのボトルは本来の保管場所に戻した。ホルマリンのボトルは、本来の保管場所とは異なる、ミントオイルの保管場所に戻された。同じボトルであったため、検査中はホルマリン液のボトルと認識していたが、片付ける時にはそのことを忘れ、ミントオイルのボトルと思って、ミントオイルのボトルの保管場所に片付けた。その際ラベルを確認しなかった。翌日の内視鏡検査時に、ミントオイルと思って注射器に吸って患者に投与した。保管場所からボトルを取り出すときにラベルを確認しなかった。ミントオイルとホルマリン液のボトルに対するマニュアルがなかった。

・内視鏡室看護マニュアルを改訂し、ダブルチェックすることとした。・ミントオイルの院内製剤を中止し、市販のミンクリア内用散布液０．８％に変更した。・ホルマリン液の院内製剤は容器を変更し、どこから見ても薬品名が分かるよう２ヶ所にラベルを貼付した。また、「危険」や危険物であることが分かるイラストのシールを貼った。・内視鏡室からホルマリン液のボトルを撤去し、標本を入れるホルマリン液入りの容器（大、中、小）と、内視鏡ＥＳＤ用ホルマリン液入り容器を検査室から払い出すことにした。


コルポスコピー下生検を実施するため酢酸綿球を膣内に挿入したところ、強い痛みの訴えがあり、液が垂れた殿部の痛みも訴えた。また、酢酸綿球の臭いがかなり強いため、酢酸の濃度が高い可能性が考えられ、酢酸による熱傷の疑いで皮膚科医師に診察を依頼した。診察した結果、会陰部から臀部にかけて浮腫性の紅斑、臀部に小水疱が形成されており、処置を行った。その後、担当看護師への聞き取りで、原液の酢酸を希釈せずに綿球カップに注ぎ、準備をしたことが判明した（通常３％に希釈）。

酢酸の希釈は看護補助者が行っており、方法についてのマニュアルはなく、口頭での伝達で指導され、メモを見ながら行っている。医師の関与はなかった。本事例の酢酸綿球を準備したのは、他部署から応援に来ていた看護師であった。他の看護師は、その看護師が酢酸綿球を準備すると思わず、特に指導を行わなかった。酢酸の原液の容器瓶と３％酢酸液の容器瓶は同じ流しの下に置かれており、３％酢酸液の容器瓶にはテプラで酢酸と明示されたテープが貼られていたが、３％とマジックで追記した文字はほぼ消えてわからなくなっていた。また、原液の容器瓶に「薄めて使用する」等の注意書きや、３％酢酸液の容器瓶に「コルポスコピーに使用する」等の記載はなかった。原液の酢酸は臭いが強いが、患者へ使用する前には担当医師も他のスタッフも気が付かなかった。

・婦人科コルポスコピー検査に用いる３％酢酸液は、今後は薬剤部で調製することとする。・婦人科コルポスコピー検査に用いる酢酸（試薬）については、すでに適応外使用として臨床倫理委員会に諮り承認されている。院内製剤である３％酢酸液は未承認薬の扱いとなるため、使用患者は全例把握したうえで、有効性および安全性の評価を行い臨床倫理審査委員会で報告する。・院内で使用している試薬について、各診療科・部署にアンケート調査を行い、現状を把握し対処する。


鼻骨骨折の処置を行う際に、看護師Ａがボスミンキシロカインガーゼを準備するところ硝酸銀を浸みこませたガーゼを医師に渡し、医師が左鼻腔内に挿入した。その際に患者から疼痛の訴えがあったが、鼻腔粘膜に傷がありそのための疼痛と考え、処置を中断することなく右鼻腔内へもガーゼを入れた。その時、側を通りかかった看護師Ｂが処置台の上に硝酸銀のボトルが準備されていることに気が付き、ボスミンキシロカイン液と硝酸銀を取り違えていることを指摘した。すぐに、ガーゼを除去し生食で鼻腔内を洗浄した。また、水でうがいを施行し、耳鼻科に診察を依頼した。耳鼻科診察の結果、両側鼻内、下鼻甲介および中鼻甲介粘膜とも白色に変化を認めた。喉頭は明らかな白色変化及び浮腫はなく、食道入口部の可視範囲に異常は認めなかった。

ボスミンキシロカイン液と硝酸銀は院内製剤であり、どちらのボトルもオレンジのポリ容器のため類似していた。また、硝酸銀のボトルのラベルは手書きであった。ボスミンキシロカイン液と硝酸銀のボトルを同じ棚の上下に配置していた。薬品配置棚の下の引き戸内は三段になっており、中段が劇薬置き場であった。硝酸銀は中段のため取り易い場所であり、ボスミンキシロカイン液は上段であった。ボスミンキシロカイン液の使用頻度が高く、薬品の使用に慣れがあった。ボトルの薬品名を確認せず、コメガーゼを薬液に浸した。

・形状が類似した薬品は近くに配置しない。ボスミンキシロカイン液は冷所保存に変更した。・使用頻度の少ない劇薬の置き場を変更し、簡単に手の届く場所に置かない。硝酸銀は薬品配置棚の下の引き戸内の下段に置くことにした。・薬品使用時は、ダブルチェックで確認する。・正しい薬品が選択できるように薬品棚を整理整頓する。・硝酸銀のボトルのラベルを大きくし、手書きをやめ、スタンプで印字し判読しやすいようにした。


医師Ａは、患者から右眼硝子体注射による治療の同意を得て治療計画を電子カルテに入力した。次に、治療日程を決めるため、眼科外来受付で発行される「眼科受付票」に治療の指示を記載して医師事務作業補助者へ渡した。医師事務作業補助者は、「眼科受付票」を見ながら、「検査・治療指示書（スタッフ用）」に『ひだりアイリーア硝子体注射○月○日』と記載し、「ひだりアイリーア硝子体注射日程表」に日時を記載して患者に渡した。眼科外来の患者全体を管理する「検査・治療予定表」に患者ＩＤ、氏名、Ｌ（左）、ＩＶＡ（左眼アイリーア硝子体注射の略称）と記載した。治療当日、医師Ｂは「検査・治療指示書」を見ながら、治療する眼を患者に確認した上で、左眼にアイリーア硝子体注射を実施し、電子カルテに「左眼アイリーア硝子体注射notrouble」と記載した。患者は、治療後にタリビット眼軟膏を入れ、眼帯をして帰宅した。次の診察日、医師Ｃが左右の取り違えに気付いた。医師Ａに報告し、患者に事実を伝え、改めて右眼にアイリーア硝子体注射を実施した。

医師事務作業補助者が「眼科受付票」の指示を見間違えた可能性がある。電子カルテの治療計画を確認せず、「検査・治療指示書」の間違った指示を見ながら治療をした。硝子体注射の際、治療する眼を患者に確認したが、患者は間違った左眼に「はい」と答えた。

・検査・治療の際には、電子カルテの治療計画・指示と「検査・治療指示書」を確認する。・何を聞かれても「はい」と答える患者もいるので注意する。


治療する右眼に対して散瞳していたが、麻酔と開瞼を左眼に実施したため、本来右眼にすべき硝子体注射を左眼に実施してしまった。実施後、患者から確認されたことで気が付いた。

麻酔と開瞼を実施した医師は、患者の頭側に立って処置をしていたが、通常は対面で治療等を行っており対側（左右逆）となることから無意識に患側とは反対の左眼に処置をした。手術時は左右のマーキングを義務付けていたが、処置についてはマーキングを実施していなかった。手術時のように「安全チェックリスト」に基づいてタイムアウトをして確認する習慣がなかった。

・看護師と担当医がカルテで施行日時・左右・薬剤の確認を行い、患者にも確認した上で担当医が術眼上方の前額にマーキングを行う。・看護師がマーキングを確認して局所麻酔薬を点眼する。・担当医がマーキングを確認して消毒する。・術者がタイムアウト（氏名、左右、薬剤名、術者氏名）をして確認する。


右人工股関節置換術を施行するため全身麻酔を導入した。その後、腸骨筋膜下ブロックを施行する際、左手に手術部位を明記したシールが貼ってあるのを見て、手術部位を左と思い込み、カルテで確認せず左側に神経ブロックを施行した。整形外科主治医より指摘があり誤りに気付いた。すぐに局所麻酔薬の極量を超えないことを確認した上で速やかに右側へ神経ブロックを施行し、手術自体は問題なく終了した。

病棟で行ったマーキングが患側の右ではなく、手術部位を書いたシールを左上肢に貼っていた。医師は手術部位の確認手順を遵守していなかった。看護師はおかしいなと思ったが、いつもと違うアプローチをするのかと思い声をかけなかった。

・マーキング方法を変更し、シールは使用せず患側にマジック等でマーキングする。・全診療科の側性のある手術のマーキングについて取り決めた。・麻酔、手術施行前の確認について、医師、看護師共に連携をとり、指差呼称を行い手順に沿って確認する。


手術前日、看護師は外来通院時の手術申込書に誤って左足と記載されていることに気が付いた。その際、右足であることを担当グループ医師に確認していたが、麻酔科医師には伝えていなかった。右脛骨腫瘍に対する切開生検手術当日、同意書には右足と記載されており、入室時の確認は右足で行い、全身麻酔を導入した。坐骨神経ブロック準備前に麻酔科医師が皮切部を触って教えてほしいと言ったところ、整形外科医師は左足を触ったため、触った側に神経ブロックを行った。看護師が下肢にタニケットを巻く際に左右の間違いに気付いた。

患者は、２ヶ月前頃まで左足を患っており、手術申込書に左足と記載した。また、執刀しない医師が手術申込書を作成していた。麻酔科医師が前日に行った術前確認の際、患者や家族に左右の確認をしなかった。手術当日、右足と確認したが、手術麻酔伝票を訂正しなかった。また、患者が小児であったため、麻酔科医師が患者から目が離せない状況であった。

・小児の場合は手術前日までに手術部位にマーキングまたは手術側のバンド固定の義務化を徹底する。・手術申込書の記入の間違いが分かった場合には新しい申込書を作成する。・手術当日の確認の際、麻酔記録・手術同意書・手術申込書も一緒に確認する。また、確認事項等がある場合はすべての作業を止めて確認する。


４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新たな出血は指摘できず、膵酵素の上昇も認められたため、仮性脾動脈瘤からの再出血と判断し、プレタールを中止して経過観察する方針とした。この際、食道の切歯より３０ｃｍの部分に３ｍｍ大の浅い陥凹を認めたため、１ヶ所生検を施行した。再診時、出血症状のないこと、血液検査でも貧血の進行がないことを確認したが、生検結果の確認や説明はせず帰宅とした。以後も半年から１年に１回程度、外来で経過観察をしていたが、生検結果は確認されることなく経過した。嚥下時のつまり感が出現したとのことで近医からの紹介で本院を受診した。今回、上部消化管内視鏡検査を施行し、切歯より２７～３０ｃｍの部分に癌を強く疑う所見を認め、生検を施行した。この際に４年前の内視鏡所見を確認し、同時に行われていた生検で扁平上皮癌が検出されていたことが判明した。精査加療目的で入院となった。

カルテには内視鏡検査時に食道より生検１ヶ所、次回受診時にＣＢＣ・病理の説明と記載されているが失念した。検査の主目的は出血源の検索であったが、それとは関連のないものとして見つかったものであったため、強く意識されなかった。当該診療科においては、病理結果の未確認防止のための手順作成や過去の未確認事例の調査を実施していなかった。病理結果や画像診断結果の未確認防止のための仕組みを作り、安全で安心できる体制を構築していなかった。

・検査結果の伝達についての認識を患者と共有するために、内視鏡検査実施時の患者への説明文書に検査結果についての注意喚起をする文言を記載する。・重要な診断結果が出た場合は、病理部より依頼医に対してメールを送信する。・１ヶ月に１回、今回の事例が発生した診療科内において、内視鏡検査時に病理組織検査を依頼した全症例についてカンファレンスを開催し、すべての病理検査の結果について確認し、治療経過について情報共有する。


泌尿器科医師が術前の胃潰瘍スクリーニング目的で消化器内科に対診依頼を行った。消化器内科にて上部内視鏡検査を施行し、隆起病変を認めたため、生検を行った。２週間後、泌尿器科外来時に検査結果を確認したところ病理結果の所見が出ていなかった。５ヶ月後、検査医が検査結果の確認を失念していたことに気付き主治医に連絡した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われた。

所属３年目の消化器内科医師が、本来病理検査結果が報告され次第、内視鏡結果報告書に記載すべきところ記載することを失念していた。生検結果の説明予定日に病理結果が出ておらず、主治医である泌尿器科医師は、次回受診時に生検結果の有無の確認をすべきところ、確認が抜けた。消化器内科の医師は、読影結果を記載予定日にカルテに記載していなかったことを５ヶ月後まで認識していなかった。

・病理所見について、放射線読影結果と同様に、電子カルテ上で関係者に通知するアラート機能を次年度導入予定である。・本事例を、安全管理部会、ＲＭ会議で報告し、各医師に確認の励行を伝達した。・消化器内科では、結果記入手順の確認と周知徹底を行った。


喉頭癌で放射線化学療法を施行した患者に、重複癌の検査目的で同時期に実施した上部消化管内視鏡検査での食道癌の病理診断結果を確認していなかった。４年後、患者から、物が飲み込みにくいという訴えがあり上部消化管内視鏡検査を行い、その結果を確認した際に４年前の病理結果に気が付いた。

喉頭癌に関しては病変部位、進行度の同定、浸潤やリンパ節転移の有無などを行っているが、その過程の中で、消化管内視鏡の病理結果を確認することを失念した。内視鏡の依頼は直接診療科から行う。内視鏡検査時の病理検査依頼は内視鏡施行医が行う。病理検査が出た段階で病理部から電子カルテを通してメッセージを出すが、そのメッセージは病理検査を依頼した内視鏡施行医に対して出る。内視鏡検査を依頼した主治医にはメッセージは届かないシステムである。そのため、主治医は意図的に病理診断結果を確認しなければ、見落としが起こる状況にある。

・診療科は腫瘍カンファレンスで症例確認の必須項目を明確にして確認できるようにする。・診療科は悪性腫瘍のチェックシートを作成する。そのシートには重複癌の検索結果の記載を含める。・電子カルテのシステムとして、内視鏡検査実施後に依頼があった病理検査に関しては、結果が出たことを通知するメッセージを内視鏡を依頼した診療科の主治医にも知らせる。・内視鏡検査レポートは所見と病名が一目でわかるレイアウトにする。・内視鏡検査後の患者には、生検の結果を主治医に確認する旨の注意書きを手渡し、患者からも結果確認の行動が取れるようにする。


腎代謝内科受診時に貧血を認めたため、血液検査と上部消化管内視鏡検査を実施した。生検を実施し、結果が報告されていたが、担当医は気付かず、鉄欠乏性貧血と胃潰瘍との診断で内服治療を行った。７ヶ月後に通過障害が出現し、上部消化管内視鏡検査を実施したところ、胃がん疑いで入院となった。この時、７ヶ月前の生検結果の存在を確認し、治療開始が約７ヶ月遅れたことが判明した。入院後に幽門側胃切除術を施行し、以後、抗がん剤治療等を行った。

腎代謝内科の担当医が内視鏡検査を依頼し、消化器内科医師が施行したが、カルテには胃潰瘍と記載されていた。そのため、担当医は経過観察とした。また、担当医も、内視鏡検査を施行した消化器内科医師も、生検結果（病理組織診検査報告書）の確認を怠った。さらに、生検した１ヶ月後に腎代謝内科の担当医の退職により後任医師へ交代する時も、胃潰瘍で申し継がれ、後任の医師も検査結果等の確認をしていなかった。

・病理組織診検査結果の患者説明：本事例以降、基本的に２週間後、内視鏡検査を施行した消化器内科の外来で患者に結果を説明する運用に変更した。・病理組織診検査報告書の確認・ダブルチェック：当院のオーダリングシステムは、検査結果を誰が、いつ確認したかを表示できないため、病理検査で悪性所見があったものについては、全例、担当科の部長へファイルを送り、主治医が適切な処置をしているかチェックする運用に変更した。・担当医交代時の申し送り：交代時に、患者カルテや病理検査を含む検査結果を遡って確認すれば、がん情報を発見できた可能性がある。本事例を院内周知し、交代時のカルテ、検査結果等の確認の徹底を図った。


救命救急センター治療室に入室中の患者の末梢静脈ラインをヘパリンロックする際に、医師がヘパフラッシュ１００単位／ｍＬシリンジを使用する意図で「ヘパリン５ｍＬを生食５ｍＬで希釈し、３ｍＬを投与」と看護師に口頭で指示した。指示を受けた看護師は、定数薬であるヘパリンＮａ注５千単位／５ｍＬ（１０００単位／ｍＬ）を通常の手順に沿って準備し、投与した。上記内容の口頭指示が継続され、当日夜から翌日早朝までの間に、左上肢から２回、右下肢末梢から１回薬剤を投与する指示があり、計３回投与した。翌日、患者に鼻出血を認め、ヘパリンの過量投与が判明した。患者にプロタミン硫酸塩を投与し、ヘパリンを中和する処置を行った。

口頭指示であった。電子カルテに指示が入力されていなかった。当該部署で通常投与するヘパリンは、ヘパリンＮａ注５０００単位／ｍＬであり、ヘパフラッシュ１００単位／ｍＬを使用することは少なかった。ヘパリンを３回投与した際、いずれの場面も投与時に医師は現場にいなかった。

・投与する薬剤は電子カルテで指示を入力する。・口頭指示で完結せず、指示内容を医師と看護師で確認する。・当院では口頭指示手順を以下の通り定めている。１）口頭指示は原則禁止する。２）口頭指示を行う場合、医師は事前に指示の入力を行う。３）事前に入力できない場合、医師・看護師は口頭指示メモで薬剤名・投与量等を確認する。今回の改善策は上記３）の遵守であり、特に当該病棟では、小児患者の経験が少ないため、現物の薬剤を医師に見せて確認するこことした。・小児患者に限らず、指示に疑問が生じた場合は同様に対応する。


患者の膵体部癌に対して膵頭十二指腸切除術が施行された。術後４日目に、看護師からの「点滴タケプロンの続きなし」とのメッセージがＴｏＤｏリストにあったため、リーダー看護師に「タケプロンは終了です」と口頭で伝えた。その際、静注用であることを明確にしなかった。リーダー看護師は、タケプロンの一般名がランソプラゾールであるため、タケプロン静注用とランソプラゾールＯＤ錠の両方が中止だと認識し、処方の一覧に「○月○日～ランソプラゾール中止」と記載して中止処理をした。術後１２日目の未明、患者に下血が見られ、造影ＣＴ及び上下部消化管内視鏡検査を実施した結果、胃～空腸吻合部からの出血が疑われた。医師は、継続処方する際にランソプラゾールＯＤ錠が処方されていないことに気付かなかった。アスピリンの内服や経腸チューブの留置による影響も考えられるが、ランソプラゾールＯＤ錠の中止が要因となった可能性もある。

膵頭十二指腸切除術のクリニカルパスはなく、術後投与する薬剤は、処方期間が終了するタイミングに応じてその都度新たにオーダされていたため、投薬スケジュールの全体を把握しにくい状況にあった。通常、術後吻合部潰瘍、胃潰瘍の予防投与のため２日間タケプロンを静注、３日目からはランソプラゾールＯＤ錠を経腸投与することになっている。そのことをオーダする医師は認識していたが、指示を受ける看護師は認識していなかった。当該病棟では、看護師が医師の指示切れ等の連絡をする際にはＴｏＤｏリストを使用しており、今回も２日間のタケプロン静注用の投与が指示どおり終了したことからメッセージを入力していた。医師は、術後４日目に電子カルテを開いた際、看護師からＴｏＤＯリストに前日付で「点滴タケプロンの続きなし」とメッセージがあったため、リーダー看護師に「タケプロンは中止です」と伝えた。

・口頭指示をした際には、必ず継続指示を修正する。・点滴の指示か、処方の指示かを明言して指示を行う。・医師は継続処方の際、投与すべき薬剤が全て処方されているかを確認する。・本事例の発生後、クリニカルパスを新たに作成し、現在はタケプロン静注やランソプラゾールＯＤ錠の投与について明示したものを使用している。


右胸水貯留があり、胸水排液のためのカテーテルを留置する方針とした。ＤＩＣの徴候があり血液製剤で凝固能を改善した後であったため、出血のリスクを下げるために、あえて細い径のカテーテルを用いた。超音波エコーにて胸水貯留を確認し、胸腔内にカテーテルを挿入した。外筒を進める際、内筒を抜かずに進めたため、横隔膜を穿刺し横隔膜下血腫となった。その後、止血処置、緊急輸血を行い、患者の容態は安定した。

実施した医師は、カテーテルを挿入した際、指導医の「そのまま進めて」という言葉に従い、内筒を入れたまま、外筒を進めた。指導医は、内筒を抜き、外筒のみ進めることを意図して指示したつもりであった。実施した医師は、胸腔穿刺の経験はあったが、今回のカテーテルを使用するのは初めてであった。

・経験の浅い医師が行う施術については、事前に指導医とともに手順等を確認して実施することを徹底する。


卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下子宮付属器摘出術施行時に輸血を用意していた。患者は不規則抗体陽性のため、Ｔ＆Ｓオーダが出来ず、ＲＢＣが払い出されていた。手術中の出血量が多くなく、輸血は不要であったが、ＧＩＣＵ入室後に患者に不要な輸血が施行された。

通常は、輸血に関して「返して」「戻して」という言葉は使われていないが、今回は「返して」「戻して」という言葉が使われた。婦人科医師は、ＲＢＣを輸血部に返却する意図で「返して」「戻して」と伝えたが、麻酔科医師は患者に輸血すると解釈した可能性があった。

・診療科と麻酔科の連携方法を確立し、医師間での口頭のやり取りを止め、カルテ上に記載を残す。・輸血を実施する際には、採血データを確認し、必要性を確認する。・手術後、ＧＩＣＵ入室の際の血液製剤持ち込みについて、システムを見直す。・手術時、不規則抗体陽性患者の血液製剤オーダ方法を見直す。


化膿性膝関節炎のため、手術を受ける患者にバンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．５ｇ１Ｖがオーダされ、投与速度の記載はなく、「手術室持参」とコメントが記載されていた。薬剤師は、「抗菌薬ＴＤＭガイドライン」に従い処方監査した。患者の体重と腎機能より初回推奨投与量として１,７１７ｍｇ（２５ｍｇ／ｋｇ）を算出し、医師へ疑義照会した。この時、投与速度についての情報提供は行わなかった。バンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．５ｇ４Ｖへ処方が変更となり、薬剤を払い出した。２０時に手術室に入室、全身麻酔の導入を開始した。２０時２２分に持参したバンコマイシンの投与を開始した。２０時３８分に頻脈と血圧低下を認め、換気量が低下した。麻酔科医師がアナフィラキシーショックを疑い、挿管管理としてエフェドリンとステロイドを投与した。２０時４０分頃に血圧と換気量が回復し手術を継続、２１時５２分に手術を終了した。その後、ＳＩＣＵに入室し経過観察となった。バンコマイシン急速投与に伴うRedneck症候群が考えられた。

注射処方箋に投与速度の記載がなかったため、薬剤師は投与速度について提案しなかった。麻酔科医師、手術室看護師に抗生剤に関する申し送りがなかった。全身麻酔管理のため、通常の抗生剤と同様に投与が実施された。術者は、膝関節の処置に集中し、抗生剤投与に注意を払っていなかった。

・調剤業務においては、ガイドラインの情報に投与速度の情報を加えた早見表等を作成し、処方監査を行う。・注射処方箋に投与速度、投与時間を記載する。・オーダ入力時に投与速度に関する指示が入力されるように検討する。

バンコマイシンの急速投与により血圧低下をきたした事例


手術の際、閉創した後に腹部の皮膚を洗浄するための温かい生理食塩液が清潔野になかった。手術中に使用していたカップに入った温かい蒸留水を用いて皮膚を洗浄したところ、蒸留水の温度が高く皮膚に熱傷が生じた。温めた蒸留水は、硬性内視鏡の曇りを防止するために使用しており約６０度であった。

看護師は指を入れて蒸留水の温度を適温と判断したが、手袋を二重にしていたため適切に温度を判断できなかった。内視鏡を用いる場面を過ぎると蒸留水の加温をやめるため、手術終盤では蒸留水の温度は下がっていると考えていた。

・内視鏡を温めるために用いる蒸留水を他の用途に流用しない。・内視鏡の曇り止めは、温めた蒸留水以外の方法を用いるようにする。

内視鏡の曇り止めのために温めた蒸留水を用いて皮膚を洗浄し熱傷をきたした事例


患者はＮＨＦ（ネーザルハイフロー）を装着していた。体位変換時、看護師は誤ってＮＨＦの電源コードをコンセントから抜いてしまい、作動が停止した。ＳｐＯが低下し、２ＪＣＳⅠ－１からⅢ－３００まで低下した。酸素１０Ｌでバッグバルブマスク換気、吸引を実施しＳｐＯは８２％２まで改善した。ＮＨＦを再開し、ＳｐＯ９３％、ＪＣＳⅠ－１２へ改善した。

１時５８分、ＳｐＯが８４％まで低２下していたため姿勢を整えようとした。ベッドコントロールのリモコンの作動不良にて、電源コードを挿し直した際、頭元でベッドの電源コードとＮＨＦの電源コードが交差しており、誤ってＮＨＦの電源コードを抜いてしまった。ＳｐＯは７０％２台まで低下し、口呼吸を認めた。ＮＨＦを再開しようとしたが起動に時間を要するため、１０Ｌリザーバーで酸素投与を開始するが、ＳｐＯが４０％まで低下し、バッ２グバルブマスクへ変更して換気を開始した。当直医師をコールしたところ吸引施行の指示があり、多量の痰を吸引した。２時１０分に当直医師が来棟し、処置を継続して２時４３分にＳｐＯは８２％ま２で改善した。ＮＨＦを装着していたが、設定の時点で操作が止まっており作動していなかったことに医師が気付いた。２時５０分、ＮＨＦの作動を再開しＳｐＯは２９３％となった。

・ＮＨＦの電源コードにビニールテープで「ＮＨＦ」と分かるようにタグ付けをした。・頭元のコード類を含め、環境を整備する。・ＮＨＦの操作、特に開始時の操作を再確認して周知する。

ネーザルハイフローの電源コードを誤って抜いたため作動が停止した事例


医師は、ＩＣＵで患者Ｘの血液検査を近くにある電子カルテからオーダした。患者Ｘから採血後、検体容器に分注して検査室に提出した。採血結果が患者Ｙに記載されていたため確認したところ、誤って患者Ｙのカルテでオーダしたことが分かった。検査部に連絡しデータの訂正を依頼した。

血液検査をオーダするときに患者Ｘの近くにある電子カルテからオーダした。患者Ｘのカルテが開いていると思い込みそのまま確認せずオーダし、ラベルに印刷された氏名を確認せず提出した。ベッドサイドの電子カルテは基本的にそのベッドにいる患者１名のみで使用しているが、時々他患者のカルテを開けることがある。他患者のカルテは速やかにログアウトするように指導していたが徹底できていなかった。動脈ラインで採血し検体容器に分注後、ラベルの貼付を研修医に依頼したが、研修医も患者氏名を確認していなかった。手術からの帰室直後であり多忙であった。

・カルテが開いているときは、まず当該患者であるか氏名を確認する。・患者のベッドサイドにある電子カルテは、当該患者しか開けない。・術後必要な血液検査は、あらかじめオーダし検体容器を準備しておく。・検体ラベルがプリンターから出てきたときは、当該患者の氏名であることを確認する。・検体の提出を他の人に依頼するときは、患者の名前をフルネームで伝える。

患者Ｘの採血を患者Ｙの電子カルテでオーダした事例


０歳２ヶ月の患者にアセリオ静注液１０００ｍｇバッグ６０ｍｇの指示があった。看護師Ａは６０ｍｇを６０ｍＬと勘違いした。ダブルチェックをした看護師Ｂも誤りに気付かなかったため、結果的に１０倍量の薬剤を誤投与した。バイタルサインの著変はないが、念のため、アセチルシステインを使用し２時間ごとの経過観察となった。

当院の電子カルテや患者認証参照画面、ＰＤＡでは、注射薬の投与量は６０ｍｇのみ表示され、６ｍＬは表示されない。看護師Ａと看護師Ｂは、６０ｍｇを６０ｍＬ（６００ｍｇ）と誤認した。また、シリンジに４０ｍＬ吸ってあったため、６０ｍＬがバッグ内に残っていると考え、「６０」という数字に基づいた準備がされていると考えた。さらに患者が疼痛で啼泣し、投与を急いでおり、ダブルチェックや実施の場面で投与量を誤認した。当該病棟ではアセリオ静注液の小児への投与経験があまりなかった。今回の医師の指示では、アセリオ静注液の投与速度がワンショットになっていたため、看護師は医師の指示不備（アセリオは１５分かけて投与する薬剤である）と考え、輸液ポンプで１５分かけて投与する設定にした。その際、本来であれば６ｍＬを投与するため２４ｍＬ／ｈと設定するところ、２４０ｍＬ／ｈとした。アセリオ静注液の６０ｍＬという投与量や、１５分で投与するための２４０ｍＬ／ｈという投与速度、シリンジポンプではなく輸液ポンプで投与するという投与方法に関して、２人の看護師は違和感がなかった。アセリオ静注液は１０００ｍｇ／１００ｍＬの製剤しか存在しないため、看護師Ａと看護師Ｂは小児科患者に対して１００ｍＬのうちの６０ｍＬ使用することに違和感を持たず、６ｍＬだけ使用するとは思いもしなかった。

・電子カルテなどで、ｍｇとｍＬの２つの単位が確認できるように改修した。・看護師は調製時に薬剤の量を２つの単位（ｍｇ、ｍＬ）で確認する。・ダブルチェックは各人がそれぞれ独立してチェックを行い、もう１人に誘導されないように行う（看護師Ａは４０ｍＬ吸ったシリンジの存在に誘導されている）。・医療スタッフマニュアルに基づき、看護師は注射指示を末尾（単位）まで確認する。・看護師は小児の輸液管理に関して学習する。・看護師は患者の体重を患者認証参照画面や注射箋で確認する。・看護師は、小児の薬用量についても学習する。・医師は必要な場合（アセリオの場合は１５分かけて投与という必要性があった）は、明確な投与速度の指示を出す。・看護師は指示に疑問を持ったら、医師に確認する。・用量が少ない規格を採用したいが、アセリオ静注液は１０００ｍｇ／１００ｍＬの規格しか販売されていない。

・事例が発生した病棟は脳神経外科病棟であり、成人の患者への投与に慣れていると、小児の患者に対して、１００ｍＬのうちわずか６ｍＬを投与するとは思わなかったのではないか。・アセリオ静注液１０００ｍｇバッグは成人に投与する量で製剤が製造されているが、小児科領域でも使用される製剤であり、小児用の容量の製剤が販売されるとよいのではないか。

指示の誤認：ｍｇとｍＬの見間違い


０歳０ヶ月の患者に入院した日からバンコマイシン４０ｍｇ＋生理食塩液５ｍＬ／１時間１日３回（６時、１４時、２２時）の指示があった。２２時、担当看護師は多忙で他の看護師３名が当該患者を含む１０名分の注射薬の準備を行った。当該患者のバンコマイシンは１年目看護師Ａと４年目看護師Ｂが、バンコマイシン０.５ｇ１バイアルと生理食塩液５ｍＬ１アンプルと注射指示票を見てダブルチェックを行った。その後、看護師Ｂは暗算し「バンコマイシン０.５gを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでいいね」と言い、看護師Ａは「はいそうです」と返事をした。看護師Ｂは、バンコマイシン調製液４ｍＬに生理食塩液１ｍＬと合わせて計５ｍＬを作成し、看護師Ａがシリンジポンプで投与した。翌日６時、６年目の担当看護師Ｃと３年目看護師Ｄは、バンコマイシン０.５ｇ１バイアルと生理食塩液５ｍＬ１アンプルと注射指示票を見てダブルチェックを行った。その後、看護師Ｃは暗算し「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでいいね」と言い、看護師Ｄも「はいそうです」と確認した。その後、バンコマイシン調製液４ｍＬに生理食塩液１ｍＬと合わせて計５ｍＬを作成し、シリンジポンプで投与した。１１時前、主治医がバンコマイシンの血中濃度が６６.１μｇ／ｄＬと異常高値であることに気付いた。夜勤の担当看護師Ｃは血中濃度が高値であることを聞き、気になってバンコマイシン溶解時の計算を確認した。「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して０.４ｍＬが４０ｍｇに相当する」に対して、実際は計算を間違えて「バンコマイシン０.５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬ（＝４００ｍｇ）」とし１０倍量を投与したことに気付いた。６時に採血をした血中濃度は前日２２時の投与を反映していることから、２２時の投与量も多いことが考えられた。準備した看護師Ａと看護師Ｂに確認したところ、２名とも『１ｇ＝１００ｍｇ』と誤って認識していたことが分かり、主治医に１０倍量を投与したことを報告した。

２２時、６時のどちらもバンコマイシン４０ｍｇの計算を１人の看護師の暗算で行った。バンコマイシンは１回分ずつ、ビニールの小袋に入っていて、１日分が伝票とともに大袋に入った状態であがってくる。溶解液の生理食塩液は一緒に交付されないため、箱単位で請求し病棟に常備している。「１ｇ＝１０００ｍｇ」であるが、今回は「１ｇ＝１００ｍｇ」と思い込み、それをもとに誤った計算をしていた。当時は、重症患者の処置・看護、ナースコール対応など繁忙であった。通常から、全例において看護師が調製する薬剤の計算をしており、医師が希釈方法をコメント欄に記載することはなかった。確認を依頼した看護師は暗算した内容を口頭でダブルチェックの看護師に伝えた。ダブルチェックを担当した看護師は自分で計算をしないで「はいそうです」と返事をした。当該病棟では計算式を紙に書いて継続的に使用するなど統一したルールはなく、その都度各看護師が計算していた。計算した結果を医師に確認していなかった。計算は当該科では日常的に行われることが多く、頻度が多いがゆえに暗算するなど慎重さに欠けていた面があった。

・医師は全患者の処方箋のコメント欄に希釈方法を具体的に記載する（薬剤を生理食塩液○ｍＬで溶解し、うち△ｍＬを使用する）。・初回投与時の計算は医師と看護師で紙に書いて行い、両者で確認する。・指示入力時は、紙に書き計算した物を見て行い、入力した画面を医師と看護師の両者で確認する。・医師は注射指示箋に何ｍＬで溶解して何ｍＬを使用するか具体的に入力をする。・「１ｇ＝１０００ｍｇ」と点滴準備台に表示をする。・計算式を継続的に使用できるように点滴準備台に表示する。・計算式を注射指示箋（注射ワークシート）に記入する・情報を共有して慎重な業務ができるようにする。・実施状況の確認を半年後に行う。

・同じ間違いが続けて２度発生した事例である。・「～でいいね」という確認の仕方は、「はい」という回答を誘発する聞き方であり、ダブルチェックになっていない。・単位には様々なものがあり、「１ｍ＝１００ｃｍ」や「１ｄＬ＝１００ｍＬ」など「１と１００」の組み合わせで換算する単位も存在する。「ｃｍ」や「ｍＬ」で表される単位は目で見て長さや量を把握できるが、「ｍｇ」は視覚で量を把握するのは難しい。改善策にある通り「１ｇ＝１０００ｍｇ」と掲示しておくことも一つの方法であろう。・改善策に「医師が全ての処方の際に希釈方法を具体的に記載する」とあるが、現実的に可能であるか検討が必要であろう。ただし、医師が処方箋のコメントに希釈方法を記載すると、薬剤師の処方箋監査で確認できる可能性がある。


１歳１０ヶ月の患者は、気管支炎による喘息治療と呼吸管理目的で入院した。医師より「注射用ソル・メルコート１２５１バイアルを生理食塩液２．５ｍＬで溶解（５０ｍｇ／ｍＬ）し、そのうち０．２ｍＬをビューレット内に入れ、１時間で投与（医師の指示では１０ｍｇ）」を１日４回の指示があった。注射用ソル・メルコートには注射用水が添付されており、生理食塩液と一緒に薬剤部より病棟に上がってきていた。看護師Ａと看護師Ｂはダブルチェックを施行し投与量を確認した。医師の指示では生理食塩液の指示量で溶解して投与するよう記載があったが、注射用ソル・メルコートに添付された注射用水２ｍＬで溶解し、さらに指示量の生理食塩液で希釈し、そのうち０．２ｍＬを投与した。朝、看護師Ｃとダブルチェックをした際に、計算上濃度が薄まっていることを指摘され、過少投与が判明した。

投与した看護師が新人であり、小児の看護をする機会が少なく経験が浅かった。溶解液が添付されている薬剤の取り扱いの経験が浅く、薬剤溶解方法の知識が足りなかった。薬剤の計算方法を知らず、先輩に計算方法を確認しなかった。自己で計算をせずに、先輩の言うままに疑問を持たずに実施した。確認した看護師も計算せずにダブルチェックを実施し、溶解液使用後の薬液を生理食塩液で溶解しても濃度は変わらないと思い込み、新人看護師に対する指導が不足していた。

・小児に対する薬剤投与時はワークシートに投与量の記載があっても、自己で計算を実施し、必ずダブルチェック者も自分で計算して投与量の確認を行う。・薬剤投与に疑問を持った際は不明なままにせず、他看護師にも相談を行う。・ワークシートを確認し、医師の指示の意味が分からなければ医師に確認する。・医師の指示以外の薬剤がある場合は、使用方法を薬剤部に確認する。

・薬剤は、希釈液量が多いほど濃度が薄まることを理解する必要がある。・注射用ソル・メルコートは、注射用水が添付された製剤である。医師の指示で添付の注射用水を使用しない場合は、薬剤部から注射用水を除いて払い出す方法もある。・注射用ソル・メルコートは、添付されている注射用水の量が製剤によって違うため、処方や調製時には注意が必要である。注射用ソル･メルコート４０：注射用水１ｍＬ添付注射用ソル･メルコート１２５：注射用水２ｍＬ添付注射用ソル･メルコート５００：注射用水８ｍＬ添付注射用ソル･メルコート１，０００：注射用水１６ｍＬ添付

溶解だけするところ、さらに希釈した


患者Ａには、「リスペリドン内服液０.１％（１ｍｇ／ｍＬ）０.４ｍＬ＋水（付加分）合計２ｍＬを１日２回」が処方されていた。患者Ｂには、「リスペリドン内服液０.１％（１ｍｇ／ｍＬ）０.２５ｍＬ＋水（付加分）合計１ｍＬを１日１回」が処方されていた。深夜帯（５時）、患者Ａに定期投与中のリスペリドン内服液の残量が指示量１ｍＬ（リスペリドン含有０．２ｍｇ／ｍＬ）のところ０．５ｍＬ足りなかった。受け持ち看護師はリーダー看護師に相談し、患者Ｂのリスペリドン内服液を０．５ｍＬ（リスペリドン含有０．２５ｍｇ／ｍＬ）使用し、合計１ｍＬ（リスペリドン含有０．２２５ｍｇ／ｍＬ）を投与した。１７時の投与の際にリスペリドン内服液がなかったため、深夜帯看護師に確認したところ、本来投与すべき量より０．０２５ｍｇ過剰に投与していたことが分かった。師長と当直医に報告し、当直医、日勤帯受け持ち看護師より家族に説明を行った。５時に誤った量を投与後、患者の全身状態に変化はなかった。

小児科医は、希釈する水の量についてもオーダに記載しており、薬剤部では処方どおりに調剤している。水薬のボトルは、１回の投与量（今回の場合は「１ｍＬ」）のみが記載されており、原液か希釈液か、含有されている薬剤の量などの情報は記載されていない。前日、患者Ａの水薬の蓋の閉め方が甘く、冷蔵庫の中で倒れてこぼれ、本来１週間分あるはずのリスペリドンが約３日分不足していた。そのため、１８時に医師に処方を依頼していたが、土日であったため主治医が依頼を確認する前であった。水薬の準備の際は、黄色のジェイフィード注入器（キャップ付き）の内筒を抜き、外筒を使用して計量していたが、先端のロス部分にも水薬が入るため、途中で足りなくなることが多かった。準備の際、量が足りないことに気付いたが、深夜帯（５時）であったため、当直医師に連絡し、処方してもらうことを躊躇した。受け持ち看護師は、他患者のリスペリドンの濃度が当該患者の濃度と同じと思い込んでいた。受け持ち看護師から相談を受けたリーダー看護師は、リスペリドンが希釈されており、患者毎に濃度が違うことを知っていたが、流用することが多かったトリクロリールシロップと同じ感覚でダブルチェックした。当該病棟では、入眠導入剤（トリクロリールシロップ原液）や浣腸液、座薬、吸入液などが不足することが多く、検査前に緊急で使用しなければならない状況や、処方が届くまでに医師や患者からの催促もあったため、内容を確認し、他患者に処方されたものを使用することが病棟全体で黙認されてしまっていた。

・他患者に処方された薬剤を使用しない。緊急で必要な場合も医師に依頼し、患者本人の処方が届くまでは投与しない。患者本人にも処方が届くまでは待ってもらうよう伝える。・薬剤をこぼすなどして薬剤が不足すると予測された時点で直接医師に報告し、処方を依頼する。・水薬は、不足してしまうことが多いため医師・薬剤師と対策を検討し、１日分多く調剤してもらうことになった。・ジェイフィード注入器（キャップ付き）の外筒で計量するのをやめ、滅菌済スポイトを使用してロスを減らすことにした。

・改善策にあるように、他患者の薬剤を借用して投与する方法はやめるべきである。・希釈液量の量まで指示する体制は、薬剤の調整に詳しい医師がいるからこそできるのかもしれないが、最近では、水薬は希釈しないで処方することが多くなっている。・水薬は、複数回にわたり量り取るうちに足りなくなることが多いため、一定の申し合わせのもと、目減りを加味して増量して調剤することもある。


○月７日、患者はがん化学療法の目的で入院した。１３時、主治医は○月１０日にジーラスタ皮下注３.６ｍｇを注射する予定でオーダ入力を行ったが、投与日の日付は○月７日となっていた。担当看護師は指示を受け、１５時に患者へジーラスタ皮下注３.６ｍｇの皮下注射を実施した。８日９時、ＣＲＣ（治験コーディネータ）は１０日に投与するジーラスタ皮下注３.６ｍｇのオーダ入力がないことを病棟当番医へ報告した。病棟当番医は○月１０日付けでジーラスタ皮下注３.６ｍｇのオーダ入力をした。１０時から患者は抗がん剤治療を受け、翌日に退院した。９日、外来看護師は１０日に外来で投与する注射薬を確認していたところ、患者へ7日にジーラスタ皮下注３.６ｍｇ、８日に抗がん剤が投与されていることを発見した。○月１４日に患者は発熱性好中球減少症を発症し、入院加療が必要となった。

医師はジーラスタ皮下注３.６ｍｇをオーダ入力する際に投与日を正しく入力できていなかった。注射オーダ入力画面の投与日の日付は、処方入力日がデフォルトとなっているため、投与する日に変更が必要である。看護師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを注射するのが初めてであった。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは外来で注射しているため、病棟で取り扱う機会がなかった。看護師は、患者に発熱性好中球減少症の既往があったため、ジーラスタを抗がん剤投与前に注射すると判断した。薬剤師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを薬剤部より払い出す際に、抗がん剤投与前日の処方であることに気がつかなかった。ＣＲＣと病棟担当薬剤師の連携が取れていなかった。

・医師はオーダ入力時に、投与日に誤りがないか指さし呼称で確認をする。・注射オーダ入力画面の投与日の日付は、その都度入力する仕様にすることを検討する。・病棟でジーラスタ（持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤）、発熱性好中球減少症の学習会を実施する。・薬剤師は、ジーラスタ皮下注３.６ｍｇを払い出す際に、注射箋に記載されている抗がん剤投与歴を確認し、投与日に疑義がないか確認をする。・病棟薬剤師は、ＣＲＣと連携し、投薬管理への関わりを持つ。


○月２０日、医師はＢＥＰ療法２コース目の治療開始７日目（○月３０日）にジーラスタ皮下注３.６ｍｇを投与する予定で、電子カルテにてオーダした。○月２１日１７時頃、２１日付けでジーラスタ皮下注３.６ｍｇが投与されていることを発見した。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは、投与２４時間前および投与後１４日間の化学療法実施の安全性が確立していないため、○月２４日から開始予定としていたＢＥＰ療法２コース目を延期せざるを得ない状況となった。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇの投与による明らかな自覚症状はなかった。○月２５日、白血球３３，１００／μＬ、好中球３０，２００／μＬと上昇を認めたが、○月２８日、白血球２７，０００／μＬ、好中球２３，４３０／μＬ、○月３０日、白血球１８，２００／μＬ、好中球１５，５００／μＬ、翌月１日、白血球１５，０００／μＬ、好中球１２，７８０／μＬと漸減を確認した。血液検査において、白血球数、好中球数の減少傾向を認めたため、同日、患者および家族に説明のうえ、治療延期による不利益などを総合的に判断し、翌日からＢＥＰ療法２コース目を１週間遅れで開始した。化学療法中は嘔気を認めていたが、全身状態は概ね安定している。

卵黄嚢腫瘍に対する標準化学療法であるブレオマイシン／エトポシド／シスプラチン併用化学療法（ＢＥＰ療法）の１コース目で発熱性好中球減少症を発症した。そのため、２コース目における発熱性好中球減少症の発症予防、治療完遂の可及的担保を目的とし、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤であるジーラスタ皮下注３．６ｍｇを予防投与することとした。○月２４日から予定されていたＢＥＰ療法２コース目の治療開始７日目（○月３０日）にジーラスタ皮下注３．６ｍｇの投与を失念しないため、○月２０日に電子カルテにて同薬剤をオーダした。システム上、注射オーダをした際に投与日を選択しなかった場合には、翌日付でオーダされるが、今回投与日の確認をしなかった。

・婦人科病棟では、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤の予防投与を出来る限り選択せずに、従来のＧ－ＣＳＦ製剤で対応する。・やむを得ず、持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤の使用を行う際には、医師はオーダ時に上級医と相互確認、看護師は投与前に医師に再度確認することを徹底する。・持続型Ｇ－ＣＳＦ製剤のオーダ時に、アラートが表示されるよう薬剤部に依頼することを検討している。


乳がんのため、抗がん剤治療開始予定であった。医師は外来で投与するジーラスタ皮下注３.６ｍｇの処方を行った。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇは、添付文書上「通常、成人にはがん化学療法剤投与終了後の翌日以降、（中略）化学療法１サイクルあたり１回皮下投与する。」との記載があるため、薬剤師は抗がん剤の投与歴の確認を行った。患者はジーラスタ皮下注３.６ｍｇの投与前に、抗がん剤投与歴はなく、処方日の７日後よりＴＣ療法が開始予定となっていた。そのため、今回のジーラスタの投与は不適切だと思われたため、医師に疑義照会を行った。ジーラスタ皮下注３.６ｍｇの処方が削除となった。

医師は処方オーダを行う前に、抗がん剤の投与日の確認と添付文書での確認を怠った。

・医師は、抗がん剤の投与日と添付文書を確認した上で処方を行う。


１８時、患者Ｂ（０歳）は発熱のため救急外来を受診した。１９時４２分に医師が診察し、２０時４０分に小児科病棟に入院した。患者Ａ（２歳）は同日２０時６分に痙攣重積にて救急搬送された。同じ医師が診察し、２２時４５分に救命病棟に入院した。医師は患者Ａのホストイン静注を入力する際、誤って患者Ｂの電子カルテに入力した。しばらくして救命病棟の看護師からホストイン静注のオーダが入力されていないと再入力の依頼があったため、医師は１回目の入力が登録されなかったと考え、今度は正しく患者Ａの電子カルテでホストイン静注をオーダした。しかし、１回目のオーダで患者Ｂにホストイン静注が処方されていたため、薬剤部より小児科病棟へホストイン静注が払い出された。薬剤師は、ホストイン静注は開始量と維持量が違うため先に早見表にて速度の確認をした。体重、年齢は確認したが投与量の監査が疎かになってしまった。小児科病棟の看護師は疑問を感じたため、リーダー看護師に相談した。２人で電子カルテや薬剤情報を確認したが、医師には確認しなかった。患者Ｂは２日前にも発熱にて入院していたため痙攣の予防目的の投与と判断し投与した。小児科病棟の看護師２人は患者Ａが救命病棟に入院していることは知らなかった。薬剤師はホストイン静注が続けて２人の患者にオーダされたことが気になっていたが、忙しくて医師に確認できなかった。０時５０分、薬剤師が医師に確認したところ、オーダが間違っていたことが分かった。薬剤師は小児科病棟に連絡し、患者Ｂに投与したホストイン静注は患者Ａのオーダであったことを伝えた。

医師は赴任１ヶ月目であった。同日夜間帯に２人の患者が入院し、業務は煩雑だった。同時間帯に２人の患者の入院指示を入力していた。ホストイン静注のオーダの際に電子カルテの患者氏名の確認が十分ではなかった。１回目の入力が患者Ａにオーダされていなかったのは「登録」ボタンを押さなかったためと思っていた。薬剤師は、当直を１人でしており、救急外来患者の対応に追われていた。ホストイン静注の対象年齢などを知らなかった。年齢・体重による投与量の監査が疎かになってしまった。病棟の看護師とリーダー看護師は疑問に感じたが、痙攣予防のためのオーダと解釈し、医師には確認しなかった。

・医師はオーダの際に患者氏名、ＩＤを十分に確認する。・２人の患者の電子カルテを同時に開かないようにする。・薬剤師は処方監査の基本として、年齢・体重・投与量を確実に監査する。不審な点や気がかりな点は早急に確認する。・看護師は疑問や不明な指示について、医師に必ず確認する。


手術室で患者Ａに輸血をオーダする際、一件前に手術をした患者Ｂのカルテ画面が開いていた。気付かずそのまま血液製剤をオーダし、異型の血液製剤が手術室に運ばれた。

輸血オーダをする際に患者氏名の確認をしなかった。輸血伝票が出された際、患者氏名の確認も行っていなかった。

・電子カルテは手術が終了したら、必ずログオフする（長時間開いたままの場合は自動ログオフになる設定とした）。・手術時は麻酔がかかった後は、手首に巻いているネームバンドを切って、カルテに貼り、麻酔科管理とする。・輸血伝票がでたら、ネームバンドで確認する。・術前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型カードを外回り看護師が点滴棒にかける。・輸血前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。


患者Ａ：８０歳代女性（心臓血管外科）患者Ｂ：８０歳代女性（循環器内科）医師Ｘは、心臓外科手術後の患者ＡがＩＣＵに入室する前に、術後のオーダを入力しバーコードラベルを出し、ＩＣＵのベッドサイドの台の上に置いた。１７時、手術が終了し患者ＡがＩＣＵに入室した。研修医は動脈ラインから血ガス用シリンジと生化学用シリンジに採血を行い、生化学用シリンジを看護師に渡し血ガスを測定しに行った。看護師は血液を容器に入れ、準備されていたラベルを貼付して検体を提出した。２０時３０分、医師Ｙは患者Ａの検査結果が出ていないことに気付き、再度血液検査をオーダし、採血を行い提出した。翌日、医師Ｚが、患者Ｂに覚えのない時間に採血がされていること、結果がこれまでと全く違っていたことから、患者を間違えてオーダし検査していたことに気付いた。

医師Ｘがオーダをする際、隣のベッドに入室している患者Ｂの電子カルテを開いていた。なぜ間違って開いたのか覚えていない。準備した医師や容器に血液を入れた看護師は、患者の名前とラベルの名前を確認していない。採血から検体提出まで複数の医師、看護師が関与している。ベッドサイドにあるものはその患者のものと思っており、患者を確認していなかった。受け持ち患者が限定されるため、患者を確認する必要がないという思いがあった。鎮静剤の投与中で名前を名乗ってもらえない患者も多いが、名乗れる患者にも名乗ってもらっていなかった。

・以前にも同様の事例が発生していることから、さらに予防対策を強化した。・病棟において患者確認の必要性の再教育と注意喚起の表示を行った（電子カルテ、ラベルプリンター、検体入れ）。・1つの作業は原則１人で最後まで行う。人を介するときは患者確認をする。・検体ラベルの字体を明朝体からゴシック体に変更した。


手術前の検査にて眼軸長と角膜曲率半径の測定を実施した。４日後、医師がレンズを決定するためにレンズ度数を確認したところ計算がされていなかったため、視能訓練士に計算を依頼した。視能訓練士は電子カルテで患者Ａを検索した際に、同姓の患者Ｂを選び、患者Ｂのデータで計算した。医師はそのデータを元に眼内レンズを注文し、手術を実施した。術後４日目、退院時の測定をした際にレフエラーがあり確認したところ、眼内レンズの計算時に他患者のデータで眼内レンズを注文したことが分かった。その５日後（術後９日目）に緊急で再手術を実施し、正しい眼内レンズを挿入した。

眼内レンズの計算のためデータを検索した際に、患者のフルネームやＩＤ番号を確認しなかった。データはアルファベット表記で分かりづらかった。

・検査データを検索する際は、患者の氏名・ＩＤ番号・眼軸長・角膜曲率半径・前房深度の検査数値を確認する。・他の検査結果との整合性を見る。・電子カルテ使用時、必ず自分のＩＤカードで立ち上げ、検査担当責任者の所在を明確にする。


患者Ａは両側人工膝関節置換術後問題なく経過していた。外来診察時、誤って変形性膝関節症の患者Ｂの電子カルテを見ながら診察し、左膝関節腔に不要な注射（サイビスクディスポ関節注２ｍＬ）を施行した。その後、患者Ｂの診察時、カルテを取り違えて患者Ａを診察し、誤って注射してしまったことに気付いた。発生後、上級医、医療安全管理者へ報告した。患者Ａの家族に患者を取り違えたことを報告し謝罪した。人工関節置換術の術後で感染の可能性が高いことを考慮し、予防的に抗菌薬を投与することや状況を説明し、処方の受け取りのために来院を依頼した。その後、外来にて、患者Ａに再度説明した。

患者に名前を名乗ってもらい患者確認することを怠った。患者と電子カルテの名前の照合を怠った。人工関節置換術後に対し、ヒアルロン酸注射は通常不要であり違和感はあった。薬剤の適応について知識があいまいなまま使用してしまった。当院での再診に不慣れな状態であった。

・患者に名乗ってもらい、患者氏名とカルテの照合確認をする。・診療に疑問を覚えた時点で他の医師を含めスタッフに相談をする。


他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑別した。当院にクエチアピン錠２５ｍｇの採用はなく、規格の異なるセロクエル１００ｍｇ錠が採用されていた。薬剤師は「成分量違い・剤型一致」として、セロクエル１００ｍｇ錠：クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」の１錠はセロクエル１００ｍｇ錠の０．２５錠に相当します、と持参薬鑑別書に代替薬を入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に切り替え翌日開始の内服を処方した。その際、医師は代替薬のセロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処方した。入院翌日、薬剤部からセロクエルが払い出された。看護師は処方通り配薬した。患者はセロクエル１００ｍｇ錠を朝昼食後服用し、傾眠となった。夕方、看護師が持参薬鑑別書に「クエチアピン錠２５ｍｇ１錠はセロクエル１００ｍｇ錠０．２５錠分に相当する」と記載されているのを見て、４倍量処方に気付いた。麻痺などはなくＣＴでも頭蓋内病変はなかった。患者は夜間薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧を認めた。翌朝患者は覚醒した。

当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができる。薬剤規格の確認が不足した。患者が傾眠傾向であったが、治療のためロラゼパムも服用しておりセロクエルが過量投与されているとは気付きにくかった。

・処方薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して処方する。・連続でEnterを押すとリスト上部の規格のものが勝手に選択されてしまうことがあるため、電子カルテの操作時の確認が必要である。・持参薬から院内処方へ切り替えがある際は、持参薬鑑別書と処方内容を照らし合わせ、変更の有無を確認し患者へ投与する。


持参薬のブロプレス錠２ｍｇ１錠を退院時処方する際、誤ってブロプレス錠４ｍｇ１錠を処方した。患者は自宅で４ｍｇを内服後、低血圧であること、処方薬の用量が異なることに気付き、内服を自己中断した。

患者の退院当日の午前、退院直前に行った処方であり、確認を行う時間的・心理的余裕がなかった。ブロプレス錠２ｍｇは院内採用がなく、４ｍｇを０．５錠で処方しなければならなかったが、医師が誤って１錠で処方した。薬袋を渡す際は、使用していた薬袋との照合を行うルールであったが、焦りがあり確認を行わなかった。

・処方時の確認を徹底する。・それまでの処方薬や持参薬と異なった処方にした時は注意喚起する。・持参薬が院内採用薬に切り替わる際は、薬剤名や用量を慎重に確認する。・患者に薬袋を渡す際、６Ｒに沿って確認を行う。


患者は脳性麻痺のため随意運動ができず、両下肢は伸展した形で拘縮している。また、意思表示はできず、コミュニケーションは困難である。１６時、腸瘻交換のために準備をしていた。看護師１人でおむつ交換を行い、スライダーを使用してストレッチャーに移乗させようと、ストレッチャーをベッドの右隣に付け、ベッドの左側から患者の左肩と腸骨を支えてストレッチャー側へスライドするように力を加えた。その時、ストレッチャーがベッドから離れるように移動して、スライダーと共に体が沈み込むように転落した。転落直後、主治医が診察した。心肺に異常なく、右足趾上部から出血していた。下肢ＣＴ撮影を行い、明らかな骨折は確認できなかった。時間経過とともに患部に骨折後の内出血が出現し、右脛骨内果骨折をしていた。

通常は２人で移乗介助を行っているが、時間がないと焦っていたので１人で実施した。ロックがかかった状態でストレッチャーを押すと車輪自体は動かないが、キャスター（車輪を設置している支点となる部分）が回転し、車輪も回転する。そのため、ロックがかかっていたが、キャスターの遊びの範囲内でストレッチャーが動いた。スライダーの使用手順が熟知できていなかった。患者の背部にスライダーを敷き込み、その後ストレッチャーをベッドの右隣につけた。その際、スライダーの端がストレッチャーにどの程度かぶさっていたかは確認できていない。ストレッチャーをベッドの右隣に付けた際にベッドとストレッチャーの間に隙間がないことを確認した。病棟では、週に２回、使用前に点検を行っている。

・移乗介助の方法を検討し、２人での介助が必要な患者を選出してスタッフ全員で情報を共有して実施する。全員ができているか看護師長が実施状況をチェック表にて評価する。・ストレッチャーの修理保全・使用時の注意を表示し、周知する。・移乗や入浴など患者に負担のかかる行為の時には、必ず誰かに声をかけ、安全の確保ができるまで実施しないことを周知する。・スライダーを使用して移乗介助の体験学習を行い、使用方法を周知する。


看護師Ａはベッド側、看護師Ｂは患者の頭側、看護師Ｃはストレッチャー側に位置していた。看護師Ｃは、患者の足がスライダーからはみ出ていたため直そうと足元へ移動した。その時、ベッド側にいた看護師Ａは患者の移動を開始してスライダーの上の患者を押した。そのはずみでストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの隙間から患者が臀部から転落し、頭部も打撲した。看護師Ｂは患者の肩を支えたが、患者を支えきれなかった。ＣＴ検査の結果、外傷性硬膜下血腫と診断された。

機械浴用ストレッチャーは毎日使用されているため定期的な点検は実施されていなかった。また、４年前に購入してからメーカーによる点検も実施されていなかった。事故後メーカーで点検した結果、タイヤの摩耗があり４輪とも交換となった。タイヤの摩耗でストレッチャーが横滑りしたようであった。一部の看護師は、時々ストレッチャーのロックのかかりが悪く動いてしまうことを認識していたが、何度かやり直すと正常になるためロックのかけ方（手技）の問題と思っていた。移動時に誰も声掛けをしていないため、看護師Ａと看護師Ｃの意思統一が図れておらず各自の思いで行動してしまった。

・患者は大柄で、看護師３名では人数が足りなかった可能性もあり、今後は４名で対応して声を掛け合いながら実施する。また、実施手順を作成した。・患者移動に関するシミュレーション学習会を全スタッフが参加できるように計画した。・異常時の点検依頼は迅速に行うよう指導した。・ストレッチャー、車椅子等の点検手順については業務委員会で検討する。・メーカーによる院内のストレッチャーの点検も視野に入れ企画課にて見積もり中である。


特殊浴槽に入浴するために介助者２名で、移動用ストレッチャーから入浴用ストレッチャーにスライドシートを使用して移動した。ストレッチャーの間を通過する時に、移動用ストレッチャーが動いて隙間が広がり、体が入り込んでマットごと滑るように床へ転落した（高さ約７５ｃｍ）。右頭部側から滑り、右後頭部、右肩を打撲した。右後頭部に６×９ｃｍの皮下血腫、右肩に疼痛と腫脹が出現した。意識レベルは変化なく、バイタルサインも昨日と著変はない状態だった。翌日朝、主治医の指示で頭部、頚部、胸部、腹部、下腹部のＣＴ撮影、胸部、両肩、両上腕のＸ線撮影を行った。その結果、右肩鎖関節亜脱臼、右鎖骨遠位部骨折と診断された。頭蓋内の外傷性変化はなかった。

日曜日であったため、職員の数も少なく、入浴介助は４名（平日は６名）で行っていた。移動用ストレッチャー側に１名、入浴用ストレッチャー側に１名が立ち、右方向に移動した。移動用ストレッチャーと入浴用ストレッチャーの間に隙間があった。移動用ストレッチャーのロックが出来ておらず、体幹の移動時にストレッチャーが動いて広がった隙間に体が入り込んだ。入浴用ストレッチャーのロックはかかっていた。

・移乗介助を行う際は、ロックの確認を十分に行い、送り手側２名、受け手側２名で行う。・送り手側のストレッチャー柵を受け手側のストレッチャーに乗せ、橋渡しとする。


９時３０分、入浴のためにベッドからストレッチャーへ移乗介助をする際、看護師は体重を測る目的でストレッチャー式体重計を準備した。ストレッチャー式体重計のロックは以前から不具合があったため、通常は使用を控えていた。また、型番が古く修理対象ではなかったことは他の看護師も知っていた。９時４４分、看護師３名でロールボードを用いてベッドからストレッチャーへ患者を移動しようとした時に、ストレッチャーが動いてベッドとの間からロールボードと共に床に転落した（高さ約８０ｃｍ）。直ちに医師、看護師長へ報告した。患者の意識レベルは入院時と同様であり、一般状態の悪化はなかった。１０時に頭部ＣＴ検査を実施、１０時２０分に頭部、頸椎、胸骨～骨盤、両下肢のＸ線撮影を行った。１２時、肋骨骨折に対してバストバンドを装着した。

ストレッチャーの選択を誤り、ロックがかからないストレッチャーを用いて移乗を介助した。体重測定と入浴をするのに、他の患者の介助も控えており急いでいた。点検・整備等、施設管理上の不備があった。

・安全なストレッチャーを用いて移乗介助を行うことを周知した。・多忙や焦る状況に対しての業務改善として、体重測定と入浴の実施日を分けて行う。・点検を実施し、整備が必要な医療用具等を把握した。関係者で協議し早急に対応する。


ＩＣＵでは、「緊急指示票」で決められた規格・容量・希釈方法を指示しており、不整脈の散発に対してアデホス－Ｌコーワ注２０ｍｇを生理食塩液で希釈して投与していた。一般病棟に転棟後、患者に不整脈が現れたことから、医師はＩＣＵで使用していた「緊急指示票」に準じて投与するよう口頭で指示を出した。看護師は病棟常備のアデホス－Ｌコーワ注４０ｍｇを生理食塩液で希釈して投与した。ＩＣＵには２０ｍｇ、当該病棟には４０ｍｇが常備されていた。その後、医師がオーダ指示画面に入力した規格は２０ｍｇであった。後日、指示量の倍量が投与されていたことが分かった。

ＩＣＵの「緊急指示票」を参考にした際、ダブルチェックで確認したが、使用薬剤の規格の確認に不備があった。不整脈での緊急時対応のため、医師からは口頭指示となり、オーダ指示画面での確認ができなかった。部署により常備薬剤の規格（ＩＣＵ：２０ｍｇ、病棟：４０ｍｇ）が異なっていたが、看護師は認識しておらず、確認が不十分であった。

・口頭指示の場合は、反復復唱とチェックバックを行うルールとしており、このルールを再度徹底した。・当院でアデホス－Ｌコーワ注は、１）１０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ２）２０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ３）４０ｍｇ／２ｍＬ／Ａの３規格を採用している。３規格の液量が全て２ｍＬであり、過量投与や過少投与の危険性があることから、採用する規格を減らし、可能なら１つの規格に統一する。

ＩＣＵと病棟に常備しているアデホス－Ｌコーワ注の規格が異なり、過剰投与した事例


顎変形症に対して全身麻酔下で手術を施行した。退院後の初回外来時、患者は手術後から腹部に傷が２ヶ所あり痛みが継続していると言った。手術中に使用する機器のコードをオイフに固定する際、誤って患者の皮膚を挟み込んでいたことが原因と思われた。発赤が残存していたため、形成外科を受診して軟膏処置を開始した。

手術準備でコード類を鉗子で固定した際、患者の皮膚が巻き込まれていないかの確認が不足していた。手術時間が長時間であったため、皮膚損傷が重症化した。術後の皮膚状態の確認や病棟での患者への確認、観察等が適切に行われず発見が遅れた。

・コード類を整理するために鉗子を使用する時は、複数の医療者で確認する。・術後の皮膚トラブルの早期発見のため、皮膚の観察は複数の医療者で確認する。

手術時に鉗子で皮膚を挟み込み皮膚損傷をきたした事例


患者は、肺尖部と肺底部にドレーンが留置されていた。肺底部のドレーンを抜去するため、医師３名と看護師１名で処置を開始した。医師は、肺底部のドレーンを固定していたテープを除去する際、２本のドレーンのテープが重なっていたため、肺尖部のドレーンを固定していたテープも外した。次に、滅菌穴あきシーツを掛けて刺入部の固定を外した。その後、新たに別の医師が処置に加わり、固定のテープが外れているドレーンを肺底部のドレーンと判断して抜去した。抜去後に肺尖部のドレーンであることが判明した。

肺尖部と肺底部にはそれぞれ形状の異なるドレーンが挿入されており、外観上の違いがあった。抜去時は、滅菌穴あきシーツで肺尖部のドレーンの刺入部は覆われており、刺入部からルートを辿っての確認が出来なかった。抜去した医師は途中から処置に加わったため、処置の経過を把握していなかった。

・ドレーンが２本ある場合には、事前に刺入部からルートを辿って、対象のドレーンが分かるように目印をつけておく。

２本のドレーンのうち、留置を続けるドレーンを抜去した事例


患者は便秘のため浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位での実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで実施して欲しいと希望された。トイレへ移動し、グリセリン浣腸液６０ｍＬの先にワセリンを塗布し、ストッパーを５ｃｍの位置に固定して、立位（肛門を突き出す姿勢）で挿入した。抵抗なく挿入でき、浣腸液を約５０ｍＬ注入して便座に移動した。チューブの先に便の付着があったが、出血や注入時の痛みの訴えもなかった。１０分後、トイレからコールがあった。患者は排便困難を訴え、肛門周囲に３ｃｍ幅の腫脹と少量の出血を認めた。消化器外科医師が診察し、直腸診で硬便が多量に確認され摘便した。腹部単純Ｘ－Ｐでは直腸穿通の所見はなく、結腸に多量の便貯留が確認された。その後、陰嚢の腫脹が出現し、ＣＴ検査で直腸右壁から腸管の外にエアーが確認され、直腸穿通と診断された。病態が悪化した場合、直腸、肛門周囲膿瘍やフルニエ壊疽にまで進展し全身状態が悪化することも危惧され、翌日、腹腔鏡下にストマ造設術を施行した。手術中、経肛門的に摘便と腸洗浄を行い、残便を排除した。腹腔鏡下に腹腔内から直腸とその周囲を観察したが、腸管損傷や便汚染の所見は認めなかった。

患者は慢性の便秘症で直腸に硬便が多量に貯留しており、肛門周囲がうっ血状態になっていた。硬便が多量に貯留している状態で浣腸を実施することは、それ自体が直腸壁を穿通するリスクがあった。明確な穿通の確認はできていないが、経過や画像所見から浣腸と穿通との因果関係はほぼ確実であり、浣腸は危険とされている立位で実施された。当事者は、２０１２年に配信されたＰＭＤＡ医療安全情報を見ていなかった。

・ＰＭＤＡ医療安全情報を再配信し、立位での浣腸実施の危険性を周知した。・排便コントロールの方法、下剤の選択方法をルーチン化する。・浣腸実施時の注意点をまとめ、看護手順を改訂する。・排便コントロール、浣腸、摘便の安全な実施方法を多職種で検討する。

浣腸を立位で実施し直腸穿孔をきたした事例

本事業では、医療安全情報No.３「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」（２００７年２月）を提供している（http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_3.pdf）。その後、第３１回報告書（２０１２年１２月公表）「再発・類似事例の発生状況」においても取り上げている（http://www.med-safe.jp/pdf/report_2012_3_R002.pdf）。また、独立行政法人医薬品医療機器総合機構は、ＰＭＤＡ医療安全情報No.３４「グリセリン浣腸の取扱い時の注意について」（２０１２年１０月）を公表している（http://www.pmda.go.jp/files/000143821.pdf）。


点滴は主管からソルデム３Ａ輸液を６０ｍＬ／ｈ、側管からヘパリンＮａ２０,０００単位入りの生理食塩液を１０ｍＬ／ｈで投与していた。看護師は、保清のため点滴を一時的にヘパリンロックしていたのを再開しようと訪室した。点滴ルートは電源の切れた輸液ポンプにセットされていた。そのままの状態で点滴を患者に接続して、２台の輸液ポンプの電源を入れて予定量と流量を設定して再開した。２時間後に別の看護師が訪室した際、ソルデム３Ａ輸液とヘパリン入りの生理食塩液の予定量・流量が逆に設定されているのを発見した。

輸液ポンプの上にある点滴が交差していた可能性があり、それに気づかず真上にある点滴の流量を輸液ポンプに設定した可能性がある。点滴を再開したのは新人看護師であった。

・ルートを辿り、薬剤と輸液ポンプ、投与部位を一連のものとして確認するよう院内に注意喚起する。・普段からルートが交差しないように輸液ポンプを設置するように周知する。

２台の輸液ポンプの流量を逆に設定し、ヘパリンが過剰投与された事例


担当医師は本日の外来受診患者のカルテを確認していた。患者Ａのカルテを確認していた際に、病理診断結果と電子カルテの記載を照らし合わせたところ、記載していた内容が違っていたことに気が付いた。患者Ａの病理診断結果は、「ＴＮ（トリプルネガティブ）ホルモン剤の効かないタイプ」であったが、電子カルテには患者Ｂの「ＴＮホルモン剤の効くタイプ」と記載されていた。患者Ａに対して、効果のないアリミデックス錠を１年２ヶ月間投与していたことが分かった。

１年２ヶ月前、主治医は病理診断報告書の内容を電子カルテに記載する際に、最初に乳がん術後の患者Ｂのカルテを開けて報告書を読み、カルテに内容をコピー＆ペーストした。この時、電子カルテの機能のみを使用していれば問題なかったが、キーボードの機能を使って「Ctrl＋C（コピー）」→「Ctrl＋V（ペースト）」とした。その後、患者Ｂのカルテを閉じ、患者Ａのカルテを開き、病理診断報告書を読んだ。同じ方法で患者Ａの結果をコピーしたつもりだったができておらず、患者Ａのカルテにペーストした際に患者Ｂの内容がペーストされた。主治医は内容を確認せずに電子カルテを閉じた。

・電子カルテのコピー＆ペースト機能は、1患者のカルテでのみ行えるようシステムを変更した（カルテを閉じたらコピーした履歴が消える）。・電子カルテの使い方と注意について説明会を開催した。・院内で事例を共有した。

他患者の情報を電子カルテに入力した事例の内容


患児は自宅で使用していた人工呼吸器（トリロジー）を入院後も継続して使用していた。看護師Ａがスタッフステーションのモニターを見ると、患児の酸素飽和度が６０％と低値を示し赤く点灯していたが、アラームが一時消音となっていた。看護師が訪室すると、患児の気管カニューレと人工呼吸器の接続が外れ、顔色不良となり心拍６０台と徐脈を呈していた。ベッドサイドモニターと人工呼吸器のアラームは鳴っていたが、人工呼吸器は在宅用運搬カバーに覆われアラーム音が小さくなっていた。緊急コールを押しスタッフを集め、酸素を投与しジャクソンリースで加圧すると、バイタルサイン、顔色ともに改善した。人工呼吸器のアラーム履歴を確認すると、３分前に回路外れでアラームが鳴っていた。

モニターのアラームが消音になっていた。誰が消音にしたか不明だが、消音した後に訪室していなかった。人工呼吸器のアラーム音の設定が在宅仕様のままであり、音量が大小２つの設定のうち「ソフト（小）」の設定になっていた。人工呼吸器はメーカー担当者が準備した運搬用カバーに覆われており、アラーム音が小さかった。気管チューブと人工呼吸器の回路の接続が緩んでいた可能性がある。児の成長により四肢や体幹の動きが激しくなっていた。家族の付き添いがないことを部屋持ち看護師のみ把握しており、他のスタッフは知らなかった。当院では、トリロジーは採用していない人工呼吸器であった。在宅から持ち込まれた人工呼吸器に対して、臨床工学技士の介入はない。院内で在宅用の人工呼吸器をリースまたはレンタルした場合は、診療科とメーカーが連絡を取り合っているためＭＥセンターや臨床工学技士の関与はない。対応もメーカーがしているが、病棟から連絡があった場合は、臨床工学技士が対応することがある。

・家族の付き添いの有無はスタッフ間で共有する。・在宅で使用していた人工呼吸器であっても、家族に説明の上、入院中はアラームの音量を最大に設定する。・カバーなどアラーム音が小さくなるようなものは取り外す。

人工呼吸器回路の接続が外れた事例

・臨床工学技士の介入の有無は医療機関によって様々であり、介入する場合の入院時の連絡方法も一定ではないのが現状である。・在宅ではアラームの音量を小さくしていることが多く、入院後もそのままの設定になっていたり、家族が付き添っている場合に音量を上げるのを躊躇したりすることがあるが、入院中は適切な音量に設定する必要がある。・人工呼吸器メーカーが推奨する専用カバーは、アラーム音を発出するスピーカーが完全に覆われない構造になっており、アラームの音量に影響することはないと思われる。


患児は母親に付き添われて短期入院した。入院２日目の５時５７分、ＳｐＯ９１％２に低下した。吸引しても肺の副雑音を聴取したため、６時１５分にカフアシストを実施した。６時１６分、カフアシスト終了後にトリロジー１００プラスを装着した。持ち込みの呼気ポートは透明で蓋付きで、カフアシストのＩ字管は乳白色であった。カフアシストから人工呼吸器を装着する時に、カニューレとＩ字管が接続された状態で、カフアシスト回路を蛇腹から外し、呼気ポートのついた回路を接続できなかったため、呼気ポートを外して人工呼吸器の蛇腹をＩ字管に接続した。６時３０分、アラームが鳴り、吸引するとさらさらの痰が引けた。６時３５分、ＳｐＯ６８～２７０％に低下したため、酸素を全開にして用手換気し、９６～９７％に回復した。６時４５分、トリロジー１００プラスを装着した。「回路リーク低下アラーム」が頻回に鳴った。看護師２人で確認したが呼気ポートがついていないことに気付かなかった。７時０９分、当直医師、当直副看護師長が来室した。再度ＳｐＯ７０％２に低下した。７時３０分、血液ガスを採取し、ｐＣＯ６８．４、ｐＯ１１６、２２ｐＨ７．１８７であった。７時４０分、臨床工学技士による回路点検で呼気ポートが接続されていないことに気付き、呼気ポートを接続した。

約１ヶ月前に病棟で短期入院の受け入れを開始した。患者は、ＣＯナルコーシ２スのため約２ヶ月前に他院で気管切開され、トリロジー１００プラスを２４時間装着し、排痰援助のためカフアシストの使用を開始してから初めての入院であった。人工呼吸器の回路等諸物品は、人工呼吸器を導入した施設でそれぞれ違う。当該事例の場合、患者が在宅で使用していたトリロジー１００プラス（回路含む）を持ち込み、院内で継続して使用していた。入院時に使用方法の確認や周知ができる手順書を作成していなかった。病棟で人工呼吸器を使用する際、臨床工学技士は入院日に機器の点検を行っている。人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を持参しておらず設置していなかった。準備不足であった。アラームが鳴り続け、原因が分からない時に人工呼吸器を交換できていなかった。入院時の診療情報提供書には、「２ヶ月前に気管切開術を施行、その後トリロジーを導入して問題なく経過しております。カフアシストは、設定を一部変更して実施しております。（一部抜粋）」と記載がされていた。カフアシストは、入院中は５回２セットを昼の注入前に実施していた。

・入院時に使用方法を確認し、統一した使用ができるように写真を用いて視覚的な手順書を作成する。・医療機器（カフアシストとトリロジー１００プラス）の勉強会を実施する。・人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を病棟で準備して設置する。・アラーム対応困難な場合は、人工呼吸器の交換をする。

カフアシストを使用後、呼気ポートを外して回路を接続した事例

・呼吸回路の呼気ポートを外したことにより呼気ができなくなった事例であり、生命に関わるおそれがあった。・アラームの原因が確認できないまま人工呼吸器を使うのは危険であり、原因を確認するのが対応の基本である。・アラームの原因がわからない時は、人工呼吸器を作動させることよりも、まず患者の呼吸を維持することが重要であり、用手換気に切り替えてアラームの原因を確認し、原因が特定できない場合は人工呼吸器を交換するとよいだろう。


患者は筋萎縮性側索硬化症のため、在宅よりＢｉＰＡＰＡ４０システムを使用しＮＰＰＶにて呼吸管理中であった。午前０時頃アラームが鳴ったため看護師が訪室すると、呼吸回路の途中からエアーが漏れていた。回路側面についていた蓋を閉めたところアラームが止まった。アラーム停止後、酸素飽和度が９０％台前半となっていたが、看護師はマスクフィッティング不良によるものと判断し、調整し様子を見ていた。その後４時頃になり酸素飽和度が７７％まで低下したため、再度患者のもとへ訪室した。他のサチュレーションモニターを使用し再測定を行ったが同様の数値であった。喀痰の貯留は無く、呼吸苦の訴えはなかった。回路を見直したところ、人工呼吸器と酸素をつなぐチューブが外れており、酸素供給がされていなかったことが判明した。酸素チューブを正しく接続し直したところ、酸素飽和度が９０％台後半まで改善した。

勤務交代直後より他患者の対応に追われており、回路ならびに機器設定の確認が不十分であった。勤務交代時にＮＰＰＶの値だけメモし、ＮＰＰＶチェックリストによる全項目の確認・記録を行なわなかった。０時頃にアラームが鳴った際も他患者への対応により慌ててしまった。また、深夜ということもあり、部屋も暗いまま作業を行ったため、回路の確認もしっかりできなかった。看護師はＮＰＰＶ装着患者の担当が初めてであり、機器の知識が不足していた。また、当該病棟においては在宅からのＮＰＰＶ装着患者の増加に併せ、臨床工学部と協力しＮＰＰＶ勉強会の日程調整中であった。

・勤務交代時、ＮＰＰＶチェックリストを使用し、全チェック項目を確認して記録に残す。・アラームが鳴った際は酸素チューブを含む呼吸回路の確認を行う。・バイタルサインの変化が早期に発見できるように心電図モニターのアラーム設定を再確認する。・異常があった場合は他のスタッフや医師に報告する。・ＮＰＰＶ勉強会を部署内で開催した。本事例は危険度が高かったこと、当直医師の診察を受け、責任者へ報告すべき事案であったことを共有した。

人工呼吸器から酸素供給チューブが外れたことに気付かなかった事例

・ＮＰＰＶの場合、酸素飽和度低下はマスクフィットの問題と考えがちだが、回路に異常がないか確認することも必要である。・本事例では「、呼吸回路の途中からエアーが漏れていた。回路側面についていた蓋を閉めたところアラームが止まった。」とあるが、本来はここに酸素チューブを接続する必要があった。・酸素チューブの接続が、ロック式に改良されると外れにくくなるのではないか。

＜参考＞ＢｉＰＡＰＡ４０システムシルバーシリーズの使い方（一部抜粋）１）

酸素供給装置（酸素濃縮装置・酸素ボンベ）を併用する場合機器送気口へプレッシャーバルブ、呼吸回路を直列に取り付けます。プレッシャーバルブの接続口に酸素チューブを接続し、酸素供給装置のスイッチをＯＮにします。


午前２時４２分頃、看護師が担当患者ラウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼吸器の回路を外し、喀痰吸引を実施した。看護師は喀痰吸引中の人工呼吸器アラームを消すために消音ボタンを押すべきところを間違ってスタート／ストップボタンを押した。喀痰吸引後に人工呼吸器の回路を接続した。人工呼吸器は作動していたが、その後人工呼吸器の液晶画面の「機械の運転を停止してもいいですか」の表示に対して、結果的には「はい」を選択し、人工呼吸器を停止させてしまった。人工呼吸器の液晶画面が点灯したままでいつもと変わらないため、正常に作動していると思った。約１０分後、看護師はナースステーションのセントラルモニターのアラームで呼吸心拍の異常に気付き、心肺停止状態であるところを発見した。直ちに心肺蘇生術が行われ、約３分後に心拍再開し、ＨＣＵに転床した。

看護師の喀痰吸引、人工呼吸器操作の習熟が十分とはいえなかった。喀痰吸引に院内のマニュアルが合っていなかった。自発呼吸が乏しい患者に装着している人工呼吸器の種類（ＶＥＬＩＡ）としては、適切とはいえなかった。ＶＥＬＩＡは自発呼吸がしっかりしている患者向けに開発された機種であり、在宅で使用されることが多い。それゆえ、作動音が小さく、液晶画面も含めた機械全体も小さく、他機種に比べて比較的容易に機械を停止させることができるようになっている。ボタンが少なく、１つのボタンで複数の機能を兼ねている。ＶＥＬＩＡは当院で採用していない機種であり、今回は添付文書や取扱説明書のいずれも院内に存在せず、入院時にも持ち込まれていなかった。病棟のモニタリングシステムが十分とはいえなかった。作業環境としては、適切であるとはいえなかった。ベッドをはさんで吸引器は左側、人工呼吸器は右側に配置していた。昼間だけでなく、夜間の作業環境も想定し、ベッドと様々な機器の位置関係も使い勝手を考慮しながら、明るさの基準を設定し、機器の配置を決定していくことが十分ではなかった可能性がある。情報共有が不足していた。レスパイト入院希望が当院に伝わった時点では、呼吸機能低下のため人工呼吸器の機種変更が必要であるとの情報は伝わっておらず、７日後に診療所の医師から診療情報提供書のＦＡＸに初めて人工呼吸器の機種変更の必要性が記載されており、重要な情報が抜け落ちた状況での入院申し込みだった。入院後に初めて診療情報提供書を見た主治医は、ＶＥＬＩＡからＡＳＴＲＡＬへ機種変更を依頼されていることを知った。

・人工呼吸器操作の教育・訓練を行う。・適切な人工呼吸器を選択する。・病棟のモニタリングシステムを改善し、ベッドサイドモニターの併用も積極的に考慮する。・作業環境を改善する。・情報共有の質の向上を図る。当院の現状の体制説明など、普段から在宅側の診療所等ともっとコミュニケーションをとる。・看護師に、心電図だけでなく呼吸関連のモニタリングに注意を払うことを普段から訓練・教育する（道具的支援等を含めた教育やシステム上の対策が必要）。・申し送りは書面をベースとした形で行うこととした。・病院内のマニュアルや点検表を整備する。・マニュアルを改訂し、「３０秒間は離れずに患者や機械を観察する」「夜間でも部屋は明るくし、アラームを消音せずに作業する」「セントラルモニターで呼吸波形を表示することを徹底する」項目を追加し、実施する。

人工呼吸器の作動を意図せず停止した事例

・当該人工呼吸器はＴＰＰＶも可能であるが、基本的にはＮＰＰＶに適した機種である。ＮＰＰＶの場合、患者や家族が人工呼吸器の作動／停止を操作することが多いため、比較的簡単に停止できるように設計されているのではないか。・レスパイト入院や機種変更目的の入院先となる病院は、在宅で使用する人工呼吸器の使用に必ずしも慣れていないことがある。


患者は筋ジストロフィーで長年来人工呼吸器を使用しており、現在は在宅で使用している本人用の人工呼吸器を入院先の病院でも使っていた。今回ＰＥＧ目的で入院したときに、初めて、本人持ちの人工呼吸器であることが判明した。本来、当院では、転院元の病院の機器の場合は付け替えて持って帰ってもらっていた。今回、ＰＥＧ入れ替えの主治医である消化器内科医は継続使用を予定した。しかし、トラブル時の対応や破損時の責任問題などのため、呼吸器内科医の進言で、結局１８時頃に付け替えることになった。

ＰＥＧ依頼時の紹介状に、人工呼吸器装着中と記載があったが地域連携担当の職員は見逃した。病棟看護師は詳細なことを紹介元に事前に確認しなかった。消化器内科の医師はリスクアセスメントせず、本人用の人工呼吸器を継続すれば良いと判断した。臨床工学技士は付け替えるものと思って代替機を用意したが、付け替えを強く消化器内科医に進言しなかった。困った病棟看護師から呼吸器内科医に連絡があり付け替えることが出来た。持ち込み機器は院内の機器に付け替えると言われていたが、明文化されたものがないことが判明した。

・侵襲的人工呼吸管理を要する患者が入院した時の対応をマニュアル化し、診療会議で周知した。

人工呼吸器の持ち込み時のルールに関する事例

・院内の人工呼吸器に交換することによるリスクも考えられるため、患者の状態や入院期間などを考慮して交換を判断する医療機関もある。・ルールで対応を統一する方法もあるが、患者にとって最適で安全な方法を検討することが重要ではないか。


患者は在宅から持ち込んだ人工呼吸器を使用していた。○／６に臨床工学技士Ａが病棟に入院時の点検及び設置確認を行った。申し送り・呼吸器患者記入用白板への記入がされていなかった。申し送りがなかったため、○／７～○／１２に臨床工学技士による人工呼吸器の点検がされていなかった。臨床工学技士Ｂが○／１３に看護師より呼吸回路交換の依頼を受けたところ、患者が入院していることがわかり、ＭＥ点検を行った。

通常の入院時対応以外に、ナースコール対応などを行っていたことで、申し送りをすることを忘れてしまった。

・ＩＣＵ担当者で対策を検討する。

入院時に臨床工学技士に連絡がなく点検が行われなかった事例

・在宅から持ち込まれた人工呼吸器に臨床工学技士が対応する体制はあるが、申し送りができていなかった事例である。・入院時の連絡を忘れないように、電子カルテ上の付箋や掲示板などの機能を利用して「入院時は臨床工学技士に連絡」などの情報を共有している医療機関もある。


無呼吸に対しＡＳＶ導入中の患者がオートセットＣＳ－ＡをＡＳＶモードで使用していた。勤務開始時に機器の電源がＯＦＦになっており、約９時間作動していなかった可能性があることを発見した。

日勤帯より使用を開始していた。その時より設定の記載はあったが、患者のデータに関する記録が残されていなかった。正しく作動していたかは不明である。翌日、看護師が準夜帯勤務時にＡＳＶの作動状況を確認した時、作動していない事を発見した。２日前よりＡＳＶモードで使用していたが、在宅用の機器であり専用のチェックリストはないため、Ｎ－ＤＰＡＰのチェックリストで代用していた。当日の日勤者は使用方法の知識がなく医療者用パンフレットを見ながら使用していた。

・人工呼吸器を使用している際は呼吸器の設定や患者データをＡＣＳＹＳに記載する。・人工呼吸器に対応したチェックリストを使用する。・在宅用のレンタル機器を使用する場合は他職種に確認する。

ＮＰＰＶが作動していなかった事例

・使用していたチェックリストの詳細は不明であるが、人工呼吸器が作動しているかどうかの確認は機器の種類によらず必須であろう。


患者は在宅用人工呼吸器トリロジー１００を持参した。ロング勤務担当看護師Ａは夜勤看護師Ｂとボディチェックを行い、人工呼吸器の設定を看護師Ａが指示を見て、看護師Ｂに指導をしながら確認をした。「夜間のみ２Ｌ投与」の指示を見たが、看護師Ｂは当該機器を扱うのは初めてであったが、以前に類似の機器を見たことがあり、酸素は機械の中で既に設定されていると思い込んだ。確認のため看護師Ａに質問したが、明確な返答はなかった。パートナーの夜勤看護師Ｃは、設定確認はもう済んでいると思い、経過表上で設定内容とモニター上の数値を確認したが、指示簿の「夜間のみ酸素２Ｌ」を見逃していた。翌日、看護師Ｂが日勤看護師Ｄとボディチェックを行った時に、酸素投与はどうしているのか確認され、夜間投与していなかったことがわかった。

看護師Ａ、Ｂ、Ｃ共に在宅用の人工呼吸器の取り扱いがよくわかっていなかった。不慣れな機器であったが、十分に理解しないまま業務を優先してしまった。勤務交代時以外にパートナーと設定確認しなかった。指示を指差し呼称して確認していなかった。

・経過表ではなく指示簿をタイムリーに確認する。・初めての機器を取り扱う時は、患者、医師、臨床工学技士、パートナー看護師に確認する。

人工呼吸器の取り扱い方法がわからず酸素を投与しなかった事例

・在宅で使用する人工呼吸器は酸素取入口が人工呼吸器の背面にあるものがあり、慣れていないとわかりにくい可能性があるが、酸素を投与する場合は何らかの形で酸素が人工呼吸器に供給される必要があることを認識することが基本である。・添付文書や簡易取扱説明書がすぐ参照できるように準備しておくとよいだろう。


１４時４０分に入院し、１７時より人工呼吸器の使用を開始した。児の母親が在宅で使用している人工呼吸器トリロジーを設置した。人工呼吸器は加温加湿器を使用していたが、酸素チューブをアクアパックに接続した状態で酸素取入口につないでしまった。翌日の日勤勤務者に不適切な使用を指摘された。児のバイタルサインや呼吸状態は著変なく経過した。加湿された酸素が人工呼吸器内に取り込まれていたため、機器の交換を行い、業者に点検を依頼した。医師に報告し、経過観察の指示を受ける。

看護師は人工呼吸器管理の経験がなかった。リーダー看護師とチェックリストを用いて点検を行ったが、適切な使用方法についての知識がなかったため、アクアパックが接続されていることが不適切と気付けなかった。

・経験のない医療機器の使用は他スタッフと一緒に確認する。・チェックリストを用いた確認時は、酸素アウトレットから患者の口元までの全体を照らし合わせながら行う。・チェックリストだけではなく、視覚的に確認できるようなツールの作成を検討する。

酸素取入口に加湿した酸素を接続した事例

・人工呼吸器の基本的な構造を理解し、どこから酸素が入ってどこから出るのかを把握しておくことが必要である。・補給用酸素は人工呼吸器の内部で空気と混合されるので加湿してはならない。


患者は呼吸器内科で気管支鏡検査の予定であった。通常、気管支鏡検査時には医師がミダゾラム（１０ｍｇ）１Ａと生理食塩液２０ｍＬをセットで注射オーダし、検査呼び出し時に看護師は溶解せず検査室に持参し、検査開始前に医師が患者の呼吸状態などを考慮して量を決めて投与している。ミダゾラムの注射オーダを入れる際に「気管支鏡検査室に持参」とコメントを入れるが、本事例では医師がコメントを入れ忘れていた。担当看護師は、当院での気管支鏡検査の準備は経験がなかった。午前中に電子カルテで１３時にミダゾラムと生理食塩液の処方オーダがあることを確認し、検査前投薬だと思っていた。１４時５０分頃、気管支鏡検査の呼び出しがあり、看護師は検査室持参と思わず注射指示に従いミダゾラム１Ａ＋生理食塩液２０ｍＬを全量投与した。ミダゾラム投与による呼吸抑制が生じ、一時的に自発呼吸が止まった。緊急コールで人を集めバッグバルブマスク換気を行い、自発呼吸が少し戻りつつあるところでフルマゼニルを投与し、呼吸状態・意識レベルは速やかに改善した。

・呼吸器内科と呼吸器外科で気管支鏡検査時の鎮静剤のオーダ内容は統一されておらず、注射オーダのセット化はされていなかった。・注射オーダの際にコメントが入力されておらず、指示画面には「ミダゾラム１０ｍｇ／２ｍＬ、生理食塩液２０ｍＬ、手技ＩＶ、静注」と表示されていたため、担当看護師は病棟で投与するものと思い込んでいた。・担当看護師は他院の呼吸器内科病棟で６年の経験があったが、他院での気管支鏡検査時はミダゾラムを使用しておらず、病棟で前投薬を投与していた。・担当看護師は、当院に入職して半年以上経過していたが、当院では気管支鏡検査を担当したことがなかった。・担当看護師は、気管支鏡検査の準備が初めてであることを周囲に伝えていなかった。・担当看護師は、検査室より呼び出しがあり遅れてはいけないと焦りがあった。・担当看護師は、院内の静脈注射の研修でミダゾラムは看護師が投与しない薬剤であることを学んでいたが忘れていた。・ミダゾラムはダブルチェックが必要な薬剤であったが、焦っていたこともあり、調製時や投与時にダブルチェックをしなかった。・担当看護師は、鎮静作用のある薬だと把握していたが、どの程度の濃度・速度で呼吸抑制が起こるか知識が不足していた。・ペアの看護師は、当日朝に担当看護師と薬剤は確認したが、投与方法は確認しなかった。その際、検査室へ持参することは分かっているだろうと思い、言葉に出して確認しなかった。・担当看護師が当院で気管支鏡検査の経験がないことを把握していなかった。・病棟には、中途採用者に対しての指導マニュアルはなかった。・院内で看護師による静脈注射の実施範囲が定められており、ワンショットで施行する鎮静剤は医師のみ施行可能であったが、一覧表には鎮静薬の販売名等は記載されていなかった。

・初めて行う検査・処置の時はペア看護師、リーダー看護師に相談・確認しながら施行する。・注射指示で不安や疑問を感じた時は主治医へ確認を行う。・看護師が実施出来る静脈注射のレベルを再度確認する。・院内の看護師による静脈注射の実施範囲について、再度部署で周知するよう看護師長会議で周知した。・医師は注射オーダをする際に、入力漏れがないかどうかその都度確認する。・些細なことでも看護師が医師に確認しやすいよう、普段から連携をとる。・ミダゾラムを病棟から持参することを中止し、検査室にミダゾラムを配置した。・医師と看護師でダブルチェック後に医師が投与する運用に変更した。・呼吸器内科の気管支鏡検査時は、薬剤を投与する前にタイムアウトを実施し、手順を口頭で確認後に検査を開始している。・当該病棟で「経験者未経験項目チェックリスト」を作成して、使用することとした。


患児は１６時に鎮静下で胆道シンチグラフィの予定であった。１４時３０分頃に検査室から検査に来るよう連絡があった。その際、医師へ連絡せず、看護補助者が患児を検査室に連れて行った。１４時４０分頃、検査室から眠らせに来てくださいと連絡があった。看護師は、医師のオーダを確認し、イソゾール注射用０．５ｇ１Ｖを注射用水２０ｍＬで溶解後、生理食塩液１００ｍＬに混注し、全量１２０ｍＬとして成人用点滴セットをつなぎ、検査室に持って行った。１５時１０分に検査室でイソゾールを自然滴下で点滴静注開始した（滴下速度は２秒に１滴）。メインの輸液は１０ｍＬ／ｈで投与していた。モニター、ＳｐＯプローブは装着しなかっ２た。滴下を確認し、母と一緒に病棟に戻った。１５時５５分頃に医師から検査について問い合わせがあり、患児は検査室に行っていると報告した。その際、医師から誰に指示をもらったのかと質問を受け、看護師が投与していたことを報告した。医師の管理下ではない状況でイソゾールを投与し、過剰投与されたことが判明した。１６時０３分に検査室に医師と受け持ち看護師が到着した。患児は顔面蒼白、口唇にチアノーゼあり、末梢冷感あり、自発呼吸は微弱であった。１６時０７分に酸素全開でバッグバルブマスクにて補助換気を開始し、心電図モニター、ＳｐＯモニターを開始した。１６２時３０分にＩＣＵに入室し気管挿管となった。

・主治医が想定していた時間よりも早く検査に呼ばれたが、主治医に連絡がなかった。・今回使用したイソゾールは、小児科での使用頻度が比較的少ない薬剤であったため、看護師、診療放射線技師は最も慎重に取り扱うべき薬剤であるという認識が足りなかった。・準備された薬剤の量が、小児に対して使用する量としては多く、薬剤師の疑義照会もなく病棟へ通常のカートで払い出された。点滴投与ルートについても通常成人に使用するものを使用しており、細かい設定がやりにくいものであった。・トリクロリールやエスクレなどの薬剤では通常は医師や看護師の立ち合いはないため、看護師、診療放射線技師は、今回使用したイソゾールもそのような薬剤だと思い込んでいた。・前日に同じ検査がスムーズに行われていたため、気の緩みがあった。

・静脈麻酔薬使用時の検査についてマニュアル、チェックリストを作成した。・職員教育を実施し、医師が到着するまで検査を行わないことなどを周知した。・イソゾールの注射箋に麻酔薬の表示を入れた。


気管支鏡検査時に患者の嘔吐反射が強いため、主治医は検査介助をしていた病棟看護師にミダゾラムを準備するように指示を出した。看護師は、ミダゾラム１０ｍｇ１Ａを生理食塩液８ｍＬで希釈し、１０ｍＬにした。主治医より「ミダゾラムを２ミリ入れて」との指示があり、看護師は、「ミダゾラム２ミリですね」と確認し、ミダゾラムは１Ａが２ｍＬだから全部入れるのだと思い全量を静注した。投与直後、主治医より「全部入れたの」「混注したものを２ｃｃ入れるんだよ」と言われ過剰投与に気付いた。

・看護師は、単独での気管支鏡検査の介助は２回目であり経験が不足していた。・ミダゾラムの作用、用法の知識不足があった。・医師の指示が曖昧であった。・検査中の指示確認方法のルールがなかった。

・気管支鏡検査の介助看護師の教育を見直す。・検査中の口頭指示の確認会話をルール化する。


内視鏡検査準備中の患者を左側臥位にして背面から支えるため、研修医は患者の右側でサポートしていた。患者の体動が激しく、鎮静目的で看護師がシリンジに入れたプロポフォールを左側にいた上級医に渡したが、ＩＶルートが右側にあったため、右側でサポートしていた研修医に渡された。その際、３ｍＬ投与と言われたようだがＩＶルートを探していたため聞き逃していた。投与前に流速に関する注意点を上級医に確認したが、ゆっくり投与するよう指示され、シリンジ内の一部のみ投与するという事が頭になく、投与量を確認しなかった。「プロポフォールＩＶします」と言い薬液を注入した。１５ｍＬ入れたところで上級医が気付き、研修医に中止を指示した。すぐにシリンジを引いたがルート内の薬液を回収できるのみであった。意識レベルの低下、呼吸抑制を認め、バッグバルブマスク換気を行い経鼻エアウエイを挿入した。

・プロポフォールの用量に対する認識不足があった。・投与量の確認をしなかった。・静脈注射はシリンジ内の全量投与しか経験がなかった。

・薬剤投与の際、投与量、流速を確認し声に出して報告してから投与する。・鎮静目的に使用する薬剤を検討する。・薬剤師が介入を行う。・教育を徹底する。・インシデント内容を医局員全員に周知し注意喚起を促した。


子宮脱の患者に対し膣式子宮全摘術を行う予定であったが、患者は術前に肺炎となり、元々予定していた手術日は延期になった。手術予定日を組み直す間にメッシュ固定術を行う術式に変更となった。執刀医は術式変更前に作成された術前検討記録およびチェックリストをもとに患者情報を把握したが、直近のカルテの情報に目を通していなかった。また、患者と術式について最終の確認を行わなかった。そのため、執刀医は術式が変更されたことを把握していなかった。手術当日、執刀医が執刀直前の確認で術式を膣式子宮全摘術と言ったことで、執刀医が行おうとしている術式が違うことに気付いた。

・術式を説明した医師と執刀医が異なっていた。・説明した医師と執刀医が異なる場合や術式を変更した際に、診療科内で情報共有ができていなかった。・患者が入院した際、執刀医は挨拶のみ行い、患者と病状や術式に関する確認を行わなかった。

・術式を説明した医師と執刀医が異なる場合や術式を変更した場合、診療科内でどのように情報共有していくのか、診療体制も含め検討している。・執刀直前の確認が効いた事例であり、今後も執刀直前の確認を継続していく。

執刀直前の確認で執刀医が予定していた術式が誤っていることに気付いた事例


乳癌の診断で手術予定であった。外来担当医は術式や治療について説明し、病態や進行度を考えると「部分切除術」の選択が一般的であったが、家族の強い希望もあり拡大手術（右乳房全摘出術）の方針となった。手術準備のため１週間前に入院し、右乳房部分切除術を実施した。術直後、家族に標本の説明をした際、「同意した術式と異なる」と指摘を受け、手術申し込みの術式と手術同意書の術式が異なることが分かった。その後、全摘手術を追加で実施した。

・患者家族へ説明した医師と、手術申し込みをした医師が異なっていたため、誤った術式で申し込みがされた。・診療科医師や看護師の間でカンファレンスは実施されておらず、患者や術式に関する情報が共有されていなかった。・入院後、病棟看護師は手術に対する患者の受け止めや、術式確認を行っていなかった。・手術室看護師と病棟看護師との引き継ぎでは、具体的に手術同意書のどの部分を確認するか不明確だった。・手術に関わる医療者全員と患者とで、手術同意書をもとに術式を確認する仕組みがなかった。

・診療科カンファレンスでは、診療録とカンファレンスシートを双方で確認しながら検討する。・診療科と病棟看護師で患者カンファレンスを実施し、診療科カンファレンスシートを共有する。・手術同意書を受け取る際、説明に対する患者の理解や受け止め、手術同意書の内容を医療者が確認しサインすることをルール化した。・手術室入室時の確認を患者、診療科医師、麻酔科医師、病棟看護師、手術室看護師で実施し、術式については手術同意書で確認することをルール化した。

手術申し込みの術式が間違っていた事例


患者は、外来受診時に卵管結紮を希望していた。手術予定日を決定した際、帝王切開と卵管結紮の手術予定やそれに伴う準備物品について電子カルテに入力し、手術室を予約した。入院直前の外来診察において「費用などの問題もあり、卵管結紮を希望しない」と患者の意思が変わった。医師は、電子カルテ上の掲示板に「卵管結紮は希望せず」と記入したが、予定術式や準備物品などについては変更しなかった。手術当日、サインイン、タイムアウトが行われ、帝王切開術に関する手術同意書の確認が行われたが、卵管結紮については何もコメントしなかった。帝王切開を終え、閉腹する直前に、看護師が「手術予定となっている卵管結紮は行わなくてよいのか」と声をかけた。執刀医は、予定術式に従って卵管結紮を開始した。直後に、電子カルテの掲示板の記載を確認し、同意のない卵管結紮が行われたことが発見された。すぐに、患者に希望を確認し、家族にも確認を行い、同意を得た。

・外来担当医が、患者の希望が変更となった際に、予定術式や準備物品などの変更をしなかった。・執刀医（外来担当医）は、患者が当初は卵管結紮を希望していたため、卵管結紮を行うものだと思い込んだ。・手術同意書に記載がないものに関しては手術を行わないというルールを守れなかった。・予定術式が変更になる、または処置が追加される場合に、手術同意書や患者情報を再度確認しなかった。

・予定術式が変更になる、または処置が追加されるなどの場合には、再度手術同意書を用いて、タイムアウトを行う。・執刀医、助手などの術者が変更、追加になる場合にも手術同意書を用いて、タイムアウトを行うことにした。

手術申し込みの術式が間違っていた事例


患者は肺癌の検査および治療を目的に当院呼吸器科に紹介となった。手術適応に関して呼吸器外科にコンサルトとなり、手術をする方針となった。また、右下葉の結節に関しては非常に淡い陰影であるが肺癌を否定出来ず、触知可能であれば部分切除も検討することになった。予定術式は胸腔鏡下右上葉切除術＋右下葉部分切除術＋縦隔リンパ節郭清であった。看護師および麻酔科医は予定術式やカルテにも記載があるため、術中に確認して可能であれば部分切除する方針であることは理解していた。執刀直前の確認の時点で、術者は予定術式を「胸腔鏡下右上葉切除術」と言い、右下葉部分切除については言及しなかった。術後、家族への説明時に右上葉切除の話をした後、「右下葉の結節はどうでしたか？」と質問があり、右下葉の結節確認のために開胸して確認するプロセスを失念していたことに気付いた。

・手術開始時のタイムアウトで術者が右上葉切除の宣言だけを行い、下葉部分切除を同時に行うことの宣言を忘れていた。・麻酔科医、看護師は下葉部分切除を行う予定であることは認識していたが、術中に触知できなかった等の理由で下葉部分切除が中止になったと認識していた。

・術者と麻酔科医、看護師の間で認識を共有できていなかったことが問題であり、今後は今まで以上に術中にコミュニケーションを行い、状況、認識等を共有していく。

手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例


外来受診時、外来担当医Ａが右乳癌の術式として「右乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術」を行うと説明し同意を得た。入院時の主治医で執刀医の医師Ｂ（後期研修医）は手術説明の際に同席しており、医師Ａの説明の後に卒後１２年目の医師Ｃと一緒に別室で患者から手術同意書にサインをもらった。医師Ａは手術日を提案したが、患者は医師Ａが病院に不在である日を希望したため、手術は医師Ｂと医師Ｃが担当する予定となった。医師Ｃが手術申し込みを行い、術式を「右皮下乳腺全摘術＋センチネルリンパ節生検」と入力した。手術１週間前の術前カンファレンスに医師Ａと医師Ｃは参加できなかった。カンファレンスにて医師Ｂは患者の術式が「右乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘＋センチネルリンパ節生検」と確認した。手術前日に患者は入院した。通常、手術前日に、執刀する医師Ｂあるいは医師Ｃが超音波検査下に手術部位のマーキングを行っているが、医師Ａ、医師Ｂ、医師Ｃは会議があり、この日は患者の診察は医師Ｄ（初期研修医）が行い、カルテに入院初日の診察の内容を記載した。手術当日、８時頃に朝の回診で医師Ｃ、医師Ｄが患者に挨拶をした。８時３０分に手術室に入室し、医師Ｂが入室時の患者確認を行った。全身麻酔の導入後、医師Ｂと医師Ｃはポータブルエコーを用いて腫瘍部位の確認を行い、右乳癌であること、画像所見と相違が無いことを確認した。医師Ｃが術野の消毒を行い、医師Ｂが患者氏名と術式を言い、医師と看護師全員でタイムアウトを行った。その際、医師Ｂは手術直前のタイムアウトを行ったと言うが、手術室内の看護師はタイムアウトを行った認識がなく、確実なタイムアウトが行われていなかった。医師Ｂが執刀し、医師Ｃと医師Ｄが助手をした。医師Ｃは術前には乳頭乳輪を温存することを認識していたが、手術の際には失念していた。手術は予定と異なる「右乳房全切除術＋センチネルリンパ節生検」を行った。

・手術直前のタイムアウトの際に確認する手術申込書にも「右皮下乳腺全摘」と書かれているが、術者がタイムアウトの術式確認を口頭で行うのみで文書と照合していなかった。・手術申し込みを間違える可能性があり、術式の確認は手術申込書と手術同意書で行うべきであった。・乳頭温存乳房全切除術（皮下乳腺全切除と同義語：臨床・病理乳癌取り扱い規約第１８版）は手術申し込みの予定術式の選択肢に無い術式であったため、「フリー術式入力」より入力した。・手術前のマーキングは、左右や部位の間違いがないように行うため皮膚切開線の記載までは通常行なっておらず、乳頭温存乳腺切除術と乳房全切除術でマーキングの方法に違いはない。・患者には希な基礎疾患があり、全身麻酔のリスクがあることから、術式に対する関心が薄れていた。

・タイムアウトの適切な実施について検討し、以下を従来のタイムアウトの項目に追加した。１）麻酔導入前に主治医または執刀医が、手術票と手術同意書の術式が一致していることを確認する。２）皮膚切開前に執刀医・麻酔医・外回り看護師が、手術票を見て、患者氏名、術式、手術予定時間、予想出血量を確認する。３）皮膚切開前のタイムアウトを誰と行ったかを外回り看護師が記録する。・手術申し込みの際、術式をデフォルト入力できるように医療情報部と相談する。

手術申し込みの術式は正しかったが、実際の術式を間違えた事例


患者は前立腺肥大で、タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０.２ｍｇ１錠（分１朝）を開始したが効果が不十分で、アボルブカプセル０.５ｍｇ１カプセル（分１朝）を追加した後であった。医師はやはり効果が十分ではないと判断し、ザルティア錠を開始することにしたが、電子カルテに入力する際、誤ってザイティガ錠をオーダした。院外処方箋で処方され、保険薬局に持ち込まれた。これまでも同じ保険薬局で調剤していたが、薬局では患者への確認や疑義照会もなく、処方通りに調剤し、患者に交付した。患者は今回追加となった薬剤であったため、薬剤の間違いに気付くことはなく約２週間服用を続けていた。病院内でレセプトをチェックした際、医療事務の職員が「前立腺肥大」の病名で「（腫）ザイティガ錠」が処方されていることに気付き、カルテを確認したところ、生検で悪性が否定されていることからオーダ間違いの可能性があると報告があった。

・当院の処方システムでは、３文字以上の入力で検索することになっており、当時の詳細な検索方法は不明であるが両剤が同時に表示されることはない。・ザイティガ錠とザルティア錠は文字列が違うものの、見た目や発音上の類似点が多い。さらには同じ泌尿器科領域の薬剤で、前立腺に対し良性か悪性かで処方が異なる。・泌尿器科医師が、前立腺疾患の患者の診察を継続的に行っている中で、どちらの薬剤もよく処方するため、非常にリスクが高いと考える。・ザイティガ錠は、通常プレドニゾロンを併用して投与する薬剤であるが、当該患者にはステロイドの処方はなかった。

・本事例が発生する前から、電子カルテでの表示は「（腫）ザイティガ錠（２５０ｍｇ）」と表示されるように対策を立てていた。現状、これ以上の対策は難しいと考えている。


患者は高尿酸血症・高脂血症の治療目的で糖尿病・代謝・内分泌内科を定期的に受診し、内服薬でコントロールしていた。１９日前に外来受診し、ユリノーム錠５０ｍｇ（尿酸排泄薬）を含む３剤が院内処方された。薬剤部ではユリノーム錠５０ｍｇのところ、誤ってユリーフ錠４ｍｇ（排尿障害治療薬）を調剤し、鑑査者も誤りに気付かずそのまま患者に交付した。その後、患者が脊柱管狭窄症に対する神経根ブロックの目的で入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認した際、処方されているはずのユリノーム錠５０ｍｇではなくユリーフ錠４ｍｇを持っており、調剤時の薬剤取り違えが判明した。患者に確認すると、処方された翌日から入院前日までユリーフ錠を内服していたことが分かった。薬剤部でユリノーム錠に交換し、内服を開始した。翌日の採血データは、ＵＡ７.５（約１ヶ月前：ＵＡ４.４）であった。

・調剤を行う薬剤師以外に、２名の薬剤師が鑑査を実施する。・今回、調剤をした薬剤師は、以前にも同様の間違いをして鑑査者に気付いてもらったことがあったが、今回は鑑査者も気付かず誤って交付した。・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているが、今回は棚番号を確認せず、思い込みでユリーフ錠の棚から必要錠数を調剤した。・患者は前回までの薬と外観が違うことは気付いていたが、ユリノーム錠の包装が変わったと思い、そのまま服用していた。

・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているので、棚番号を確認して調剤を行うことを徹底する。・ユリノーム錠とユリーフ錠の棚に「類似薬品名称あり」の表示を行い、注意喚起する。


切迫早産で入院加療中の患者に、リトドリン錠５ｍｇ（切迫流・早産治療剤）１日４回毎食後・眠前の処方オーダが出ていた。しかし、リトドリン錠５ｍｇではなく、ミドドリン錠２ｍｇ（低血圧治療剤）が調剤・鑑査され、病棟へ払い出された。病棟でも気付かず、患者は朝・昼・夕・眠前、翌日朝・昼・夕の計７回服用した。２日目の準夜帯、翌日分の薬を助産師２名で確認していた際に誤りに気付いた。

【薬剤室】・当直時間帯での調剤で注意力が不足していた。・急ぎの薬剤ではなかったが、当日は、定期内服処方日で臨時処方を調剤しておかないと日勤が多忙になるという意識があった。・切迫早産の薬で注意が必要であり、名称類似もあるという意識はしていたが、調剤依頼２件、問い合わせ２件、冷所品がないという連絡で病棟へ確認に行くなどの中断作業があり、注意力が不足した。・薬剤名や錠数などをチェックするという内規があったが遵守していなかった。・名称が類似した薬剤を採用していた。【病棟】・臨時処方の配薬のセットをリーダー１人で行っていた。・内服したかの確認だけで配薬された薬剤の名称まで確認していなかった。・薬剤が間違っていないだろうという思い込みで行動していた。・ダブルチェックの際に、薬剤を１人が目視するだけで正しく確認できておらず、ダブルチェックの意味が無かった。

【薬剤室】・ミドドリン錠２ｍｇの採用を中止し、メトリジンＤ錠２ｍｇへ切り替える。・当直勤務者が依頼を受けていない調剤を行うことを中止する。・調剤者が処方箋に必ず確認事項のチェックを赤字で記入し、チェックの入っていない薬剤は調剤者へ差し戻す。【病棟】・臨時処方薬を配薬カートへセットする際は、リーダー１人で行わず、受け持ち助産師とダブルチェックする。・ダブルチェックの方法を変更する（電子カルテの読み上げと薬剤の指さし呼称、その後、役割を変えて同様の確認作業を行う）。・１日分の配薬を中止し、１回配薬に変更した。


ベッドの右側に人工呼吸器を設置していた。看護師２名で保清を行った後に体位変換をした。その際、人工呼吸器の回路がホルダーに固定されていたが気がつかず、患者を左側臥位にした時に気管チューブにテンションがかかり、チューブが抜けた。

・人工呼吸器管理中であり、体位変換時に気管チューブの抜去のリスクがあることは予測できていたが、確認が不十分だった。・人工呼吸器の回路がホルダーに固定されていたことで、体位変換時にテンションがかかって引っ張られた。・１年目と２年目の看護師２名でケアを実施しており、知識や技術が未熟であった。・人工呼吸器装着患者の看護手順に体位変換時の注意点などに関する項目がなかった。

・処置の前後には、気管チューブの固定やカフ圧を確認する。・体位変換をする前に、環境が整っているか確認してから実施する。・体位変換は２名以上で実施し、気管チューブが抜けないように回路を手で支え、チューブの固定を観察しながら実施する。・人工呼吸器装着患者や重症患者のケア、不慣れなケアは、先輩看護師と共に実施する。・看護手順を整備し、ｅラーニングを活用する。


気管切開チューブのカフ圧は２７ｍｍＨｇであった。看護師２名で陰部洗浄を実施中に右側臥位にした。その際、コーケンカニューレホルダーのマジックテープが片方外れており、気管切開チューブが２／３程度体外へ出ていた。その直後に患者が咳嗽し、挿入されていたチューブが完全に抜けた。スタッフコール、ドクターコールし、医師到着までの間、自発呼吸があったため、酸素マスクを装着した。当直医がチューブを再挿入し、その後呼吸状態に変動なく経過した。

・体位変換をする際、気管切開チューブの挿入部への注意が足りなかった。

・体位変換をする際は、気管切開チューブの挿入部にも十分な注意を払う。・気管切開チューブを以前より強めに固定する。また、皮膚トラブルの発生に注意する。・患者への挿入物は、すべて声だし確認してからケアや処置をする。また、必ず２名以上で実施する。・ケアや処置の前後にはカフ圧や気管切開チューブの固定を確認する。


入院４日目に気管切開し、人工呼吸器管理をしていた。気管切開後１日目に、看護師３名で背部清拭と陰部洗浄を行った。看護師Ａが気管切開チューブと患者の頭を保持し、看護師Ｂが体幹を支えて左側臥位にした。その後、看護師Ａは、頭の保持から肩の保持に変えた。その際、声漏れがありＳｐＯが９０％まで低下し、２換気がされていないことに気付いた。すぐに仰臥位にしてカフ圧を測定すると、カフは抜けていた。吸引も行えなかったため、緊急コールをした。皮下に迷入した可能性が高いと救急医師により判断され、再挿入となった。

・気管切開術翌日であり、気管周囲組織が脆弱であった可能性、バッキングや体位変換による動揺で過度な圧力がかかった可能性がある。・体位変換時、気管切開チューブではなく、トラックケアの上から固定、保持をしていた。・人工呼吸器回路の位置による過度の張力も考えられる。

・ケアは複数の介助者で実施し、１名は頭側から気管切開チューブを直接固定、保持する。・自発呼吸のある患者の場合は、人工呼吸器の回路の接続を外して体位変換をする。・患者の体動により固定具が緩むことを考慮し、体位変換前に確認する。・固定具に綿テープを使用することを医師と検討する。


看護師２名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れの音がした。ＳｐＯ２の著明な変動はなかったが、分時換気量の低下を認めた。気管切開チューブは明らかに抜けた状態ではなかったため位置の調整を試みたが、換気ができておらず、すぐに担当医と耳鼻科医師へ報告した。担当医が気管切開チューブを抜去し、経口挿管して換気を開始した。麻酔科医師へ応援を要請し、気管切開チューブを挿入して人工呼吸器での換気を再開した。その間、血行動態の変動はなかった。

・固定テープで気管切開チューブを固定していたが、体位変換の前に固定状態や緩みがないかの確認が不足していた。・体位変換の際に、看護師が気管切開チューブを押さえて体を動かすようにして、相手の看護師と声をかけ合って動かしたが、押さえ方が不十分であった。・体位変換を行う人員が不足していた。・気管切開術後、気管切開チューブと皮膚を縫合して固定していなかった。

・体位変換の前には、必ず気管切開チューブの固定状態を確認する。・気管切開時、気管切開チューブと皮膚を縫合して固定する。・気管切開チューブの根元を押さえて、体位変換をする。・体位変換をする際は、気管切開チューブ・頚部・頭部を固定して、蛇管にテンションがかからないようにする。・安全が確保できる人員で体位変換をする。・体位変換をする際は、判断が出来る看護師が全体が見える位置に立ち、リーダーシップをとり、声をかけ合いながら行う。


プレセデックス静注液を持続静注して鎮静中の患者の体動が多く、心拍数が１１０～１２０台で持続していたため看護師は医師に報告した。医師は患者を診察し、シリンジポンプを早送りしてプレセデックス２μｇを急速静注した。患者は発作性上室性頻拍（ＰＳＶＴ）となり、６～７秒後に洞調律に戻った。医師は実施後、プレセデックス静注液が急速静注禁であることに気付いた。

・医師は、他の鎮静薬を急速静注していたことから勘違いした。

・診療科内で薬剤使用に関して注意喚起し、勉強会を実施する。

プレセデックス静注液を急速静注した事例


ヨード・アルコール禁の患者に膀胱留置カテーテルを挿入することになった。看護師は、セット内のヨードではなく、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール液１％の綿棒を医師に見せ、「これで良いですよね」と確認し、医師から「それで良い」と返事があった。外陰部を消毒した後、エタノールを含有し、粘膜への使用が禁忌であることに気付いた。婦人科を受診し、軟膏と内服処方となった。

・エタノールとアルコールの知識がなかった。看護師が医師に確認する際、製品名を声に出していないため、医師もエタノール含有とは気付かなかった。・ヨード禁の時の病院の取り決めがなかった。・以前は、膀胱留置カテーテルを挿入する際には消毒液の準備から行っており、消毒液の準備についても教育していたが、現在は消毒液がセットされており、ヨード禁の患者も少ないため、学習会の頻度が減っていた。

・ヨード禁の患者の消毒に関する取り決めを行い、周知する。・個別包装の製品についての情報収集を行う。・感染部門・看護部・薬剤部・物品購買課・医療安全管理室間で取り決めを行う。・決定事項を医療安全ニュースで配信し、周知する。・決定事項が周知されているか、部署ラウンドやヒヤリングを行い、評価する。

アルコール禁の患者の外陰部を粘膜への使用が禁忌のエタノール含有消毒液で消毒した事例


研修医は看護師に依頼され、抗がん剤が入った注射器のエアーを抜こうとした。その際、勢いあまって抗がん剤を空中に噴射させた。薬液の大部分はベッドのシーツと患者の寝衣にかかり、１滴に満たない量が患者の右下腿にかかった。患者に更衣をしてもらい、流水で３分間以上洗浄した。皮膚所見に異常なく、皮膚科に連絡し経過観察の指示を受けた。

・通常、抗がん剤のエアー抜きは調製時にしており、病室で行うことはない。・抗がん剤が曝露した際の危険についての認識が、依頼した側にも実施した側にも不足していた。

・抗がん剤の曝露防止の観点からベッドサイドで抗がん剤のエアー抜きを行わない。・エアー抜きは、調製時に安全キャビネット内で行うことを周知する。

病室で抗がん剤が入った注射器のエアー抜きを行い曝露した事例


輸液ポンプを使用して点滴を投与していた。点滴終了予定時間のため訪室すると、輸液ボトルは空になっていたが輸液ポンプの気泡アラームが鳴らず、エアーが送られていた。

・輸液開始時に予定量を設定していなかった。・輸液ポンプによっては、電源を入れて予定量が「０」の表示がされた後に、予定量の設定を「---」（予定量なし）に設定し輸液が開始できる機種がある。

・当該部署の状況を確認すると、数人の看護師が「---」（予定量なし）の設定を知っていた。・当該部署の指導を行い、看護師長連絡会で事例を周知した。・マニュアルに従い、予定量を設定することを徹底する。

輸液ポンプの予定量を設定せず開始し、気泡アラームが鳴らずエアーが送られた事例


同時間帯に別々の歯科医師より２名分の技工物外注依頼が出された。歯科技工士は指示書を確認し、紙に患者氏名と技工物の種類を記載して歯の型を取った物に添付して、外注先に提出した。その後、歯科医師が技工物を患者に装着する際に、発注と異なった技工物であることに気付いた。技工物の外注発注時に患者を間違えたことが分かった。

・２名分が混在した状態で作業したため、患者氏名を記載した紙を取り違えた。・歯の型を取った物には患者氏名の記載が困難だった。

・作業環境を改善する。・技工物の依頼を受ける際は、１名分ごとに作業をする。

歯科技工物を発注する際、依頼書と歯型を取り違えた事例


直腸癌に対し、他病院で化学療法のために５ヶ月前に左前腕にＣＶポートを留置した。その後、手術目的で当院外科を紹介され、手術が施行された。術後は右前腕静脈より点滴をしていたが、刺入部の腫脹を認めたため抜針した。静脈確保が困難なため、左前腕のＣＶポートから点滴開始となった。開始時は医師がヒューバー針を穿刺し、逆血を確認した。点滴は自然滴下で８０ｍＬ／ｈで持続投与していた。２３時の巡回時に患者は就寝しておらず、座位で左上肢を挙げた状態で滴下調整を行った。翌日１時の巡回時、患者は就寝しており、点滴の残量と滴下の確認を行ったが、刺入部の観察は行わなかった。３時の巡回時、７時に終了予定だったビーフリード５００ｍＬが終了していた。そのため、７時に更新予定のビーフリード５００ｍＬを接続したが、自然滴下しなかった。ヘパリン生食でフラッシュを試みたが抵抗があり、逆血も認めなかった。

・患者の対応中に他患者の転倒やナースコールが続き、左前腕ＣＶポート閉塞の対応や医師への診察依頼まで３０分以上の時間を要した。また、２名の看護師が休憩中で、看護師１名で対応していた。・他院で挿入されたＣＶポートは左前腕に留置され、鎖骨下以外で留置されたＣＶポートに対応したことのある看護師はいなかった。・先端の形状はオープンになっており、閉塞の可能性が高く必ずヘパリン生食でのフラッシュを要するオープンエンドカテーテルだったと思われる。看護師は、当院で使用しているグローションカテーテルとは形状が異なること、患者のＣＶポートは閉塞の可能性が高いことを認識していなかった。・患者に挿入されているＣＶポートの情報が十分でなく、看護師間で情報共有できていなかった。・２３時に点滴の滴下確認の際、適正な体位で調整していないことや就寝中であっても刺入部を確認していなかったため、肘の角度によって滴下速度が変化し、点滴が急速投与されたと考える。

・１名の看護師では患者対応が不十分であり、患者の安全が確保できない可能性が高く、今後は必ず２名で対応できるように体制を整える。・今後は、ＣＶポートの形状、閉塞の可能性の情報共有を行い、留置された位置を考慮した適切な滴下調整と観察を実施していく。

・皮下用ポート及びカテーテルにはグローションカテーテルタイプとオープンエンドカテーテルタイプがあり、それぞれ管理の方法が異なるが、このことを知らない医療者は多いと思われる。また、知識があったとしても、患者の体内に挿入されているカテーテルは見えず、種類を正確に把握することは困難である。・患者に挿入された皮下用ポート及びカテーテルの情報を一元的に管理することが難しいため、課題となっている。・フラッシュやロックの方法は添付文書に記載されているが、記載場所はメーカーによって「使用方法等」や「重要な基本的注意」など様々であり、多くの情報の中からこの情報に注目することは医療現場では難しいのではないか。・メーカーからもよりわかりやすい情報の周知などの取り組みが進められることが望ましい。


１０時１５分頃、ＣＶポートから施行中の補液を交換し、側管より抗生剤を接続し点滴を開始した。６０分での投与指示があり、滴下を調整した。１１時２０分、側管の点滴を外すため訪室すると、抗生剤の点滴が空となり、ＣＶポート刺入部より６０ｃｍ程血液が逆流していた。ポート針を抜針し、刺し直しを行ったが閉塞していた。医師に報告し、末梢血管を確保して補液を再開した。

・点滴開始後は、状態観察や滴下調整のため、１５分毎程度の定期的な訪室を行う。・点滴開始時、患者へ何か異常（血液の逆流）などがあった際は、すぐにナースコールを押すよう指導する。・ＣＶポートの患者カードはできる限り提示してもらい、種類を明らかにして対応する。・オープンエンドタイプのものは、血液が逆流し、閉塞するリスクが当院採用のＣＶポートより高いため、２４時間で５００ｍＬの補液を行うなど、時間流量が少ない時は輸液ポンプを使用する。・点滴の滴下時間等の観察を確実に行い、外来診療時は申し送りによる対応を依頼する。・ＣＶポート刺入部と輸液ボトルの落差が８０ｃｍ以上になるように位置関係を考慮する。・電子カルテでのＣＶポート情報の管理を院内で統一する必要がある。・ポートの閉塞で再留置する場合、患者への影響が高くなるので、適切な点滴・ＣＶポートの管理を徹底する必要がある。

・医療機関によっては、皮下用ポート及びカテーテルから輸液を行う場合、正しい速度を維持して閉塞を防ぐため、輸液ポンプを使用するように取り決めをしているところもある。・皮下用ポート及びカテーテルの患者カードを持参する患者は少なく、心臓ペースメーカのカードや手帳と比べて活用が進んでいない状況である。情報共有の重要性を患者がよく理解していないことも一因ではないだろうか。


患者は９ヶ月前に他院で胃瘻を造設し、その後、施設入所を経て４ヶ月前に当院に入院していた。入院時、施設より胃瘻のチューブ交換は４ヶ月後と申し送られていた。チューブの種類がわからなかったが、交換の時期が近づいていたため、口径を測定し、カンガルーボタンに交換することになった。当日１０時、主治医の呼吸器内科医師が牽引法で胃瘻チューブを引き抜こうとしたが抵抗があった。主治医は呼吸器外科医に相談し、１６時に再度牽引法で引き抜こうとしたところ、チューブの一部が断裂し抜けてしまった。ＣＴで確認すると胃瘻チューブのバンパー部分が胃内に残存していた。胃内視鏡で残存チューブの回収を試みるが回収困難なため近医の消化器内科医に相談し転院となった。

・胃瘻造設時にチューブが挿入されてから１０ヶ月経過しており、シリコン素材の劣化の可能性が考えられた。・前施設からの申し送りで交換時期は４ヶ月後といわれていたが、製品名や特性がわからないまま交換を実施した。・胃瘻チューブは牽引法で抜けると思い、抜去時の抵抗があったが抜いてしまった。

・他院で造設した胃瘻は、使用しているチューブを前医に確認し、どのような種類や素材であるか、交換時の注意があるか、事前に情報を得ておく。・抜去を試みた際、牽引法で抵抗があり抜けない時には、バンパー部が離断するおそれがあるため、内視鏡的抜去方法に切り替える。・離断して胃内に残存した場合には、速やかに内視鏡で除去し、困難な場合は専門医に相談する。・当院で胃瘻を造設した場合、瘻孔が形成されたら（約３ヶ月以内）造設時のチューブは交換する。

・バンパー型の胃瘻栄養用チューブはバルーン型のものに比べ抜去が難しいため、注意点を知っておく必要がある。・チューブを挿入した医療機関からの情報提供は重要であり、できれば添付文書とともに施設間で情報共有するとよいだろう。


当院通院中の患者が、半年前に他院でＰＥＧを受け、セーフティペグキットで胃瘻チューブを留置された。その初回交換を目的に、当院に入院した。主治医は、セーフティペグキットの胃瘻チューブを取り扱うのは今回初めてであったので、ＰＥＧを行った病院や同僚に抜去・交換に関する方法を確認するなど事前に準備した上で交換に臨んだ。１０時に病室で処置を行った。挿入されていた胃瘻チューブは予想通りかなり抜きにくく、強く引っ張って抜去した。出血がありガーゼで押さえた。交換するカンガルーボタン２０Ｆｒは初め３ｃｍしか入らなかったが、ゾンデを使用することで挿入できた。ガストログラフィン１０ｍＬ程度を抵抗なく注入したがＸ線撮影で造影剤が写っていなかったため、再度ガストログラフィンを２０ｍＬ注入したところ、胃前庭・十二指腸球部と思われる部位が造影されたので、無事交換できたと判断した。昼から栄養剤の注入開始の指示をし、抗菌剤を３日分処方した。看護師は、１２時に胃瘻ボタンのチューブから通水してスムーズに入ったのを確認し、昼のＣＺ−Ｈｉ４００ｍＬの注入を開始した。３時間後までに注入が終了し、看護師が訪室すると、患者は多量に発汗し顔色不良で腹部は緊満していたものの、バイタルサインに異常はなかった。主治医は、胃瘻から蒸留水を２０ｍＬ入れて引いてみたが、回収できなかった。１５時４５分、腹部緊満が強く、１６時の腹部単純Ｘ線撮影再検で、ガスが増加し充満していた。ＣＴ撮影と採血の結果、腹膜炎と診断し、消化器内科・外科のある地域の総合病院へ救急搬送した。

・担当医師は、胃瘻チューブ初回交換時の高いリスクについて家族に説明していなかった。・胃瘻ボタンから胃内容物の逆流を確認しないまま、栄養剤を注入した。・注入開始後の観察が不十分であった。

・胃瘻チューブの初回交換など、リスクの高い処置時には、患者・家族にリスクや合併症などを説明し、同意を得る。・セーフティペグキットなど抜去に努力を要する胃瘻チューブ・ボタンの初回交換は、造設した病院で実施してもらう。・当院で交換する場合は、カンガルーボタンなどの抜去の容易なデバイスに変更しておいてもらう。・胃瘻チューブ・ボタン交換後の位置確認は、胃内容物の逆流や透視など、極力複数の手段で確認する。胃内容物が吸引できない場合は、生理食塩液２０ｍＬ程度を注入するなどして再度吸引を試みる。位置確認が不確実な時には、他の医師とともに確認する。・胃瘻チューブ・ボタン交換後、初回注入は白湯で様子観察する。

・事前に情報収集を行い、交換後に造影剤を注入して画像で確認するなど、注意しながら胃瘻栄養用チューブの交換を行ったが、結果的には腹膜炎を発症した事例である。・造影剤による確認は、胃内に挿入されているかどうか判断が難しい場合がある。・バンパー型の胃瘻栄養用チューブを抜去する際に瘻孔に損傷が生じると、次に挿入するチューブが胃内に入らないことがある。


患者は気管切開で在宅管理中で、気管カニューレはアジャストフィットを使用中であった。ＭＲＩ検査室入室前に、「ＭＲＩ検査前の患者様安全（磁性体・金属類）確認表」を用いて母親にも確認しながらチェックを行った。ＭＲＩ撮像開始直後の画像で首周囲にアーチファクトを確認し、アジャストフィット内に金属が使用されていると判断した。他のカニューレに入れ換え、撮像を再開した。

・カニューレに金属は使用されていないとの思い込みがあり、オーダ時に確認を行わなかった。・ＭＲＩ室ではチェック表に加え、意志疎通が困難な患者は、家族・医師に確認している。今回は医師の付き添いがあったため、金属探知機を用いた確認を行わなかった。

・ＭＲＩ対応非対応の確認が困難な場合は、従来のチェックに加え、金属探知機を用いて確認を行う。

・気管切開チューブは挿入されている部分は見えないため、金属が使用されていることは外見からはわかりにくい。・気管切開チューブに限らず、他施設や在宅から使用中のカテーテル・チューブ類はＭＲＩ非対応の可能性があることを念頭に置いて確認する必要がある。・ＭＲＩ検査室への金属類の持ち込みを防止するためには、カテーテル・チューブ類の添付文書にＭＲＩ対応に関する情報を明示するだけでなく、メーカーから適切に情報提供を行うことも重要である。


急性骨髄性白血病に対して、地固め療法１コース目を予定していた。感染予防として当日朝内服分のレボフロキサシン、イトリゾール内用液、バクタを前日夕方に処方した。患者は２年前にクラビットでアナフィラキシーショックを起こした既往があり、担当医は薬剤禁忌情報のフリーコメント欄に「クラビットでアナフィラキシーショック」と入力していた。しかし、「薬剤入力」の項へは入力していなかったため、処方時にアラートが出なかった。薬剤部では夜勤の薬剤師が調剤を行い、処方箋の禁忌薬剤に「抗菌薬」と記載があったが、気付かないまま調剤鑑査をして薬剤を払い出した。当日朝、２日後からの定期処方の処方監査を行った薬剤師がレボフロキサシン錠５００ｍｇの処方についてカルテを確認したところ、薬剤禁忌情報のフリーコメント欄に「クラビットでアナフィラキシーショック」と入力されていることに気付き、８時３５分に処方医へ疑義照会した。疑義照会に対応した上級医が患者に確認したところ、５分ほど前にレボフロキサシン錠を内服していた。この時点ではアレルギー症状はなく、医師は患者に状況を説明し、厳重なモニター管理下の観察とした。９時頃、患者は咳嗽と呼吸苦を訴え、ＳｐＯが２９４％まで低下したため酸素を５Ｌ投与し、生理食塩液でルートを確保してソル・コーテフ１００ｍｇを投与した。皮疹や喘鳴は認めず、ショックには至らなかったが、同日に予定していた化学療法は延期となった。

・当院はＮＥＣの電子カルテを使用しており、薬剤禁忌画面の「キシロカイン、抗菌薬、鎮痛解熱剤、その他」のいずれかの項目で「有り」にチェックをした場合、チェックした項目名が処方オーダ画面右上に赤文字で表示される。・薬剤禁忌画面のフリーコメント欄への薬剤名の入力のみでは処方オーダ時にアラートが表示されない。そのため、「薬剤入力」の項から薬剤を選択して入力する必要があるが、周知されていなかった。・薬剤禁忌画面の「薬剤入力」を押下して薬剤名を入力した場合、処方オーダ画面右上に「禁忌」と赤文字で表示される。さらに、「禁忌」を押下すると、入力された薬剤名が別ウィンドウに表示される。・カルテの上部には、常に患者基本情報が表示されており、薬剤禁忌の情報が入力されている場合は「薬剤」の項目が赤く反転する。「薬剤」の項目にカーソルを合わせると、登録内容が確認できる仕様となっている。・担当医は当直明けであったが、朝から救急搬送や入院の対応をしており、さらに新たに化学療法を始める予定であった複数の担当患者のレジメン登録等を並行して行っていた。・担当医は、「クラビット」は禁忌として記憶していたが、「レボフロキサシン」がその一般名ということを失念していた。・夜勤の薬剤師は処方箋の禁忌薬剤に「抗菌薬」と記載されていることを見落とし、カルテを確認しなかった。・複数のチェック機構があるにも関わらず、禁忌薬の投与に至った。

・処方時に禁忌薬を確認することを習慣化するとともに、ダブルチェックが形骸化しないよう各々が意識し、手順を遵守する必要がある。・薬剤禁忌画面の「薬剤入力」の項に薬剤を選択して入力すればアラートが表示されること、現在のシステムでは剤形が異なる薬剤は同一成分であってもアラートが表示されないため、必要に応じて異なる剤形（注射や点眼など）についても選択して入力することなどを周知した。１）院内医療安全情報で、事例の紹介と禁忌薬剤の登録方法について全職員に周知した。２）リスクマネージャー会議や医療業務安全管理委員会でも同様に周知した。３）薬剤禁忌画面のフリーコメント欄の横に、「薬剤名は薬剤入力ボタンから入力」の表示を赤文字で追加した。・部署内で、診療体制や重要な情報の共有について検討する。

アレルギー情報の入力方法に関する事例

・手順通りの入力方法ではなかった場合には、アラートが表示されないことがある。そのようなシステムである以上、入力方法によってはアラートが全ての範囲をカバーできない仕組みであるということ、だからこそ手順通りに入力することが重要であることを周知しておく必要がある。アラート表示のみに頼らず、医師が処方時に、薬剤師が処方監査や調剤時にアレルギー情報を確認することも必要である。・当該電子カルテは画面の上部に患者基本情報が表示されており、薬剤禁忌の情報が入力されている場合は「薬剤」の項目が赤く反転する。中に記載されている情報を見るためにはカーソルを項目の上に持っていく必要があるが、そうした運用を知らない職員がいる可能性にも注意が必要である。また、重要な情報が含まれていても、表示される情報が多くなればなるほど見なくなる傾向があるなか、表示する情報の選択も課題である。・入職時にアレルギー情報の入力などについて教育しているが、時間的な制約もあり、注射や検査オーダをはじめ、電子カルテ全般の内容の一部にとどまる。実際の運用で教育していくことになるが、限界がある。


医師は、紹介状および患者からの聞き取りから、ペニシリンとケフラールでアナフィラキシーの既往があると情報を得たため、電子カルテにアレルギー薬としてテキスト入力した。薬剤師も初回面談時に同様のことを聞き取っていた。肺癌切除術後、周術期の感染予防にはクリンダマイシンを使用し、術後２日目に投与を終了した。その後、血痰が持続し、抗菌薬と止血剤で経過を観察する方針となった。抗菌薬の処方時にペニシリンアレルギーがあることを失念し、スルバシリンを処方した。投与開始２分後に患者より上肢の痺れと息苦しさの訴えがあったため投与を中止した。バイタルサインを測定しようとしたところ、症状が悪化したため緊急コールをした。駆けつけた医師らにより心肺蘇生術を開始し、経皮的心肺補助装置、大動脈内バルーンパンピングを導入してＩＣＵ管理となった。

・当院の電子カルテはアレルギー薬を登録出来る機能を有している。・３文字検索で対象となる薬剤を登録すると、登録された薬剤を処方した際に警告メッセージが表示される。・ペニシリン系薬剤をどれか１剤でも登録すれば、院内採用のペニシリン系薬剤全てが処方時に禁忌薬としてチェックされる。・一方で、電子カルテに登録していない薬剤の入力を想定し、テキスト入力で登録することもできる。しかし、テキスト入力した薬剤は院内の医薬品マスタと連動していないため、処方時に警告メッセージは表示されない。・本事例はアレルギー薬の登録時にテキスト入力していたため、処方時に警告メッセージが表示されず、そのまま処方、投与された。・アレルギー情報を入力する職種に制限はない。・当院では、全病棟に薬剤師を配置しており、以前より、病棟担当薬剤師によるアレルギー入力は行われている。本事例では、医師がすでにテキスト入力していたため、薬剤師による入力は行われなかった。

・テキスト入力が可能であることが原因で発生した事例であることから、テキスト入力をできなくする等、電子カルテシステムを改修する。ただし、被疑薬が不明、絞り込めないなどテキスト入力でしか対応できない場合があり、対策に苦慮している。・入院時に病棟担当薬剤師がアレルギー薬の有無をチェックし、テキスト入力されている場合は医薬品マスタと連動するよう変更することとした。・処方箋にアレルギー登録薬を印字し、調剤時に確認しやすくした。・現在、アレルギー薬の入力方法や入力画面に関して電子カルテを改修中である。

アレルギー情報の入力方法に関する事例

・この医療機関のシステムでは、アレルギー情報がある薬剤を登録すると、抗菌薬の同系統の薬剤にアラートが表示される仕組みとなっている。・このような仕組みが電子カルテ・オーダリングシステムの標準仕様になることが望まれる。・本事例のように、アレルギー情報をテキスト入力で登録するとアラートが表示されないことは、事例１と同様に課題である。


入院時、医師は患者に薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイルの薬剤アレルギー情報に「サワシリンカプセル」「呼吸困難」と入力をした。翌日、患者は一般病棟よりＩＣＵに移動した。ＩＣＵに移動後、急遽、ＢＡＥ（気管支動脈閉塞術）を施行することになった。１５時１７分、医師はプロファイルでアレルギー情報を確認せず、電子カルテでＢＡＥパスシートをオーダした。その中には検査前の指示で生理食塩液５０ｍＬ＋ユナシン-Ｓ静注用１．５ｇが含まれていた。１５時２９分、看護師は医師に抗菌薬を投与することを伝えて、ユナシン-Ｓを中心静脈カテーテルより投与開始した。医師は、看護師から投与開始の報告を受けたときに、患者にペニシリンアレルギーがあることに気付いた。中止の指示を伝えようとしたが、すでに約５ｍＬ投与されていた。患者は呼吸困難を訴え、血圧７０台、ＳｐＯが８８％まで低下してアナ２フィラキシーショック症状を呈した。医師は、直ちにユナシン-Ｓの投与を中止し、アドレナリン筋肉注射、ポララミン５ｍｇを投与し、症状は改善した。ＢＡＥは中止し、３日後に延期した。

・医師は、薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイルの薬剤アレルギー情報に「サワシリンカプセル」「呼吸困難」と入力をしたが、電子カルテの掲示板にも入力するというルールを逸脱した。・電子カルテに「サワシリンカプセル」と薬剤アレルギー情報を入力したが、処方時、同じ薬剤名のみ警告アラートが表示される仕組みとなっているため、ペニシリン系のユナシン-Ｓをオーダしても警告アラートが表示されなかった。・医師は、抗菌薬をオーダする際に電子カルテのプロファイルを確認しなかった。・薬剤師は、薬剤アレルギー情報を把握しておらず、ユナシン-ＳをＩＣＵに払い出した。・看護師は、電子カルテの掲示板からアレルギー情報を収集していたため、抗菌薬投与前にプロファイルの薬剤アレルギー情報を確認しなかった。・一般病棟からＩＣＵに転棟する際、アレルギー情報について申し送りをしなかった。・ＢＡＥパスシートをオーダすると、他の指示と併せて抗菌薬が自動的にオーダされるため、薬剤アレルギー情報の確認を失念しやすい。

・医師は、問診または他院からの情報提供でアレルギー情報を得た際は、電子カルテのプロファイルに入力する。また、重症アレルギー（アナフィラキシー、重症皮疹など）については、電子カルテの掲示板にも「抗菌薬の種類と症状」を更に入力して注意喚起する。・薬剤を新規に投与、変更する場合は薬剤アレルギー情報を電子カルテのプロファイルおよび掲示板で確認することを周知する。・看護師が薬剤アレルギー情報を得た際は、病棟薬剤師に情報を提供する。・転棟時は、アレルギー情報を必ず口頭でも申し送る。・抗菌薬を投与する前には、必ず電子カルテのプロファイルと掲示板で薬剤アレルギー情報を確認することを医師、看護師に周知する。・アレルギーがある薬剤について疑問がある場合は、医師に確認する。・パスシートをオーダする際、薬剤アレルギー情報の確認ができるようにパスシートに薬剤アレルギーの有無を確認するチェック項目を追加する。

アラート表示の範囲に関する事例

・同一薬剤名にのみアラートが表示される仕組みは、大変危うい仕組みである。アレルギー情報を入力していればアラートが表示されるはずと思い、落とし穴になる可能性がある。・「同一薬剤名でなければアラートが表示されない」「剤形が異なればアラートが表示されない」など医療機関で使用している電子カルテ・オーダリングシステムの仕組みを知っておく必要がある。


患者は過去にビソプロロールフマル酸塩錠で副作用が発現したため、患者情報のアレルギー薬剤として「ビソプロロール錠」が入力されていた。今回、処方された「ビソノテープ」は同成分の外用薬であり、電子カルテシステムでチェックがかからなかった。外来診察後に、処方医は同成分薬が禁忌に設定されていることに気付き、院外処方箋を患者より回収して、該当薬剤を削除したため患者に投与されることはなかった。

・処方時にアレルギー情報が登録されている薬剤の確認が不十分であった可能性が考えられる。・禁忌に設定されている薬剤と同成分・同剤形（同投与経路）であれば、絶対禁忌としてオーダ入力することができない。しかし、本事例のように同成分・他剤形（別投与経路）の場合にはチェックがかからない。・当院の電子カルテシステム（ＮＥＣ）の禁忌チェック機能は、薬剤マスタに設定されている厚労省コードの上７桁が同一の場合に処方できなくなるようになっている。しかし、投与経路が異なると厚労省コードの上７桁が異なるため、同成分であっても処方が可能である。

・現在、後発医薬品が広く普及するとともに同成分・他剤形の薬剤も多く存在する。処方医が薬剤アレルギー欄を確認することを徹底しても、販売名が異なる同成分薬の処方を完全に防ぐことは難しい。・電子カルテシステムに搭載されている禁忌薬剤チェック機能は、各施設で薬剤マスタのグルーピングを行うことが必要であったり、今回のように既存のコードを応用しているため不完全な機能となっている。・今後は各施設やベンダーの労力に依存しない、国内で統一された禁忌薬剤のチェックが可能なデータベースの作成およびそれを使用可能なベンダー間共通の電子カルテシステムの開発が望まれる。

アラート表示の範囲に関する事例

・処方医が気付き、投与に至らなかった未然防止事例である。・同成分・同剤形でアラートが表示されるが、他剤形ではアラートが表示されない。アラートの範囲が不足しており、電子カルテ・オーダリングシステムとしての改善が望まれる。・改善策に「各施設やベンダーの労力に依存しない、国内で統一された禁忌薬剤のチェックが可能なデータベースの作成およびそれを使用可能なベンダー間共通の電子カルテシステムの開発が望まれる」とあるようにシステムの標準化が望まれる。


患者に腰痛が出現したため、ロキソプロフェンＮａパップ、アセトアミノフェンを投与した。その後、患者から腰痛が増強していると訴えがあり当直医が訪室した。患者に坐薬の使用歴を確認したところ、問題ないとのことでジクロフェナクＮａ坐剤を挿肛した。しばらくして、患者から全身熱感の訴えがあり、当直医が診察しアナフィラキシーショックと診断した。すぐに、アドレナリン筋注、ラクテックを全開で投与して改善した。その後、カルテを確認すると、ボルタレンサポ（ジクロフェナクナトリウム）が慎重投与として登録されていた。

・処方オーダリングシステムに慎重投与で登録されていたので、注意喚起のメッセージは表示されたが処方医は見ていなかった。・投与禁忌に登録した薬剤は処方できないが、慎重投与で登録した薬剤は処方が可能である。・医師が投与前に患者に確認した際、患者は過去にアレルギーがあったことを失念していたため、問題ないと伝えた。

・問診だけでなく、電子カルテのアレルギー欄は必ず確認する。

処方時にアラートが表示されたが、薬剤を処方した事例の内容

・注意喚起のメッセージは表示されたが、そのメッセージを見落とすことが多い。・多くのメッセージの表示のなかに重要なアラートが埋もれてしまっている。アレルギー情報以外にも投与量などメッセージの表示が多すぎることも問題である。


手術中にスルバシリンを投与するために術前にオーダしておくが、その際にペニシリン系アレルギーであることを確認せずにオーダした。手術前の看護師の申し送りで判明し、投与しなかった。

・医療安全基本情報にペニシリンアレルギーであることは入力されていたため、看護師もアレルギー歴について把握することが可能であった。・当院のオーダリングシステムは、アレルギー歴にペニシリン系と入力されていても、オーダ時にアラートを出すことができないシステムである。スルバシリンと登録していればアラートが表示される。

・アレルギー歴を確認した上で術前のオーダをする。

決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例の内容

・基本情報の画面にアレルギー情報が入力されていれば、処方時や投与時に情報を確認することで、気付くことができる可能性があり、投与を防ぐことにつながる。・手術時は申し送りやチェックリストなどで確認できることが多い。


非小細胞肺癌に対して経口抗腫瘍薬による治療を継続していた。２週間毎のレジメンを適応されていたが、１週間毎のレジメンに変更する際、レジメン入力の画面では、タグリッソ錠はデフォルトで「８０ｍｇ錠１錠、４０ｍｇ錠１錠」と表示されるため、投与量にあわせて処方量を変更する必要があった。しかし、医師は８０ｍｇ錠のみが１錠になっていると勘違いして、「８０ｍｇ錠１錠、４０ｍｇ錠０錠」に変更せず、院外処方箋を発行し、患者へ渡した。患者は薬局に処方箋を提出した。その際、薬局の薬剤師は過量であることに気付かず疑義照会をしなかった。後日、外来担当医が検査日程を知らせるために電話連絡したところ、過量内服していたことが分かった。医師は有害事象がないことを確認し、当日より８０ｍｇを１錠のみの内服へ変更するよう指示した。

・処方医がレジメン変更時に多規格の薬剤が表示されることを知らず、投与量の確認が不十分であった。・薬局での処方監査が不十分であった。・電子カルテやレジメン管理システムはベンダー毎に入力方法が異なり、施設間の異動が多い医師にとっては分かりにくかった。・薬局の薬剤師は、添付文書を確認したが、用法用量の適宜減量を適宜増減と誤認していた。

・診療科内で事例を共有し、レジメン入力、変更時の投与量の確認を徹底する。・レジメン登録時の各薬剤のデフォルト値はシステム上「０錠」と設定ができないため、デフォルト値を「１錠」から「１１錠」に変更し、投与量を変更していない場合には必ず疑義照会される数値とした。・抗がん剤を管理するレジメンシステムは複雑であり、ベンダーによって機能や操作性も異なるため行政等が主導となり、共通化を進めていく必要がある。・事例発生後、当該薬局へ連絡して詳細の確認とともに、再発防止策の検討を依頼した。・所在地の地域薬事連携協議会を通じて、近隣薬局への事例の共有を依頼した。


１０歳代の患児に対して外来で内服抗がん剤治療を行っていた。全ての治療が終了した日に母と本人より、ロイケリン散を内服できていなかったことを聞き、５０日分追加処方する方針となった。処方入力時に「１日１回眠前１３５ｍｇ」とするところ、「１日２回朝食後・眠前１回１３５ｍｇ（１日２７０ｍｇ）」と誤って処方したことに気付かず、薬局で２倍量のロイケリンが払い出された。次の外来受診時に黄疸、肝機能障害、骨髄抑制、凝固異常等の症状を認め、緊急入院した。２倍量のロイケリンを２７日間内服していたことが発覚した。

・処方オーダの簡便化を図るため、「分１」を選択すると「１日１回朝食後」が既定値で表示されるようになっていた。しかし、続けて「眠前」を選択すると「１日２回朝食後・眠前」に変わるシステムであった。・処方時に「ロイケリン散は添付文書の用量の範囲を上回っています（１日量:０ｍｇ～３ｍｇ（１ｋｇあたり）（年齢０才～１５才））」とアラートが表示されたが、「ロイケリン散はハイリスク薬です」、「選択された薬剤（ロイケリン）は病名（慢性骨髄性白血病、急性白血病）以外には投与できません」のアラートに交じって表示され、過剰投与に気付かなかった。・薬局の受付終了時間が迫る中で急いで処方した。・薬局の薬剤師は体表面積から投与量を計算して問題ないと判断し、前回処方の２倍量になっていることについて患児に声掛けをしなかった。

・薬剤処方時の入力方法について、安全と効率の面からどのように入力するのが良いか全診療科を対象に病院として検討した。・用法を選択する画面について、「分１」を選択すると「１日１回朝食後」が自動入力されるのをやめ、「毎食後」「朝夕食後」などが簡便に選択できるクイック指定と、「食前」「食後」「朝」「夕」「眠前」などを選択できる欄とを分けた。・薬局に今回のインシデント内容を伝え、注意喚起する。


大動脈弁閉鎖不全に対して大動脈基部置換術を施行した。術後よりワーファリンの内服が開始され、以降は外来で定期的にフォローされていた。手術１年後の外来で、ＰＴ－ＩＮＲが目標範囲よりやや高値であったため、主治医はワーファリンを減量する方針とした。主治医は電子カルテで前回処方の「ワーファリン錠１ｍｇ×２錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ×１．５錠（合計２．７５ｍｇ）」を引用して、「ワーファリン錠１ｍｇ×２錠、ワーファリン錠０．５ｍｇ×１錠（合計２．５ｍｇ）」に減量しようとした際に、誤ってＲｐ全てを削除した。主治医はそれに気付かず処方箋を交付した。患者の家族が交付された処方箋を薬局（かかりつけ薬局）に持参した。薬局の薬剤師はワーファリン錠が処方されていないことに気付き、薬剤交付時に家族へその旨を確認したが、「そうなんですね」との返事を受けて、そのまま交付した。約１ヶ月後、患者は眩暈、嘔気を主訴に当院の救急外来を受診した。ＭＲＩ検査で左小脳梗塞を認め緊急入院となった。その際のＰＴ－ＩＮＲは０．９８であった。入院加療により、症状が改善して１４日後に退院となった。退院時に後遺症は認めなかった。

・ワーファリン以外に１５種類の薬剤が処方されており、医師は処方箋の交付時にワーファリンを処方していないことに気付かなかった。・薬局の薬剤師はワーファリンが処方されていないことに気付いたが、家族へ確認したのみで処方医への疑義照会は行わなかった。・薬局で薬剤を一包化して交付しており、ワーファリンが処方されていないことに患者も気付かなかった。

・医師のオーダ時および処方箋交付時の確認不足であるが、ヒューマンエラーとして完全に防ぐことは難しいと考えられる。・電子カルテのシステムでの防止策も難しい。・事例のような院外処方における処方漏れを防ぐためには、薬局との情報共有及び連携が必要不可欠であり、当該薬局に事例をフィードバックするとともに、地域の薬剤師会を通じて近隣薬局とも事例を共有した。・患者や家族への服薬指導において、疑義が生じた場合、躊躇することなく処方医へ疑義照会するよう周知した。


患者は大動脈弁置換術後のため、他院にてワーファリンを処方されていた。当科で口腔内カンジダ症の治療のために、医師がフロリードゲルを院外処方した。数日後、肉眼的血尿を認めたため、当科を受診した。フロリードゲル投与以前の検診でも血尿を指摘されていたこともあり、泌尿器科へ対診し、尿管口からの出血が確認された。その後、血尿が持続したため、患者自身の判断により他院を受診したところ、即日入院となった。入院後、ワーファリンを減量し、血尿は改善した。退院後、当科再診の際に、患者からワーファリンとフロリードゲルは併用禁忌薬であったことを指摘された。

・２０１６年１０月にフロリードゲルがワーファリンとの併用禁忌薬となった際、医師は海外留学中で、その情報を知らなかった。・処方する際に、患者の内服薬の確認を怠った。・薬局の薬剤師からの疑義照会がなかった。

・かかりつけ薬局との連携が必要であり、お薬手帳のＱＲコードをカルテに取り込み管理するシステムの構築を検討する。


医師はアイピーディカプセル１００を処方する際、誤ってユーエフティ配合カプセルＴ１００を院外処方した。薬局の薬剤師より、「ユーエフティ配合カプセルが処方されているが、本当にこの薬剤でよいか」と電話で疑義照会を受けたが、「それでよい」と伝えた。薬局の薬剤師は、患者にユーエフティ配合カプセルの薬効を説明し、「少しでも納得いかない点があれば服薬前に主治医に連絡し、治療方針を聞くように」と伝えた。翌日昼頃、患者家族より診療科当直医に「誤処方ではないか」と問い合わせの電話があった。当直医から処方医に連絡し確認したところ、処方の誤りが分かった。患者は処方当日の昼・夕、翌日の朝・昼分をすでに内服していた。

・疑義照会を受けた際、業務が繁忙であり、かつ思い込みがあったため、処方の間違いに気付かなかった。

・診察終了の際に処方内容を十分に確認する。・薬剤師からの疑義照会に関しては確実に確認を行う。

医師が処方の誤りに気付かず、処方を修正しなかった事例


患者は当院に救急搬送され、急性膵炎及び肺炎と診断し、入院治療を開始した。その後、右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置し、高カロリー輸液を開始した。全身状態が改善し、退院前日（挿入１０日目）に座位の状態で中心静脈カテーテルを抜去し、１分間の圧迫後デルマポアで保護を行った。５分後、胸痛が出現しＳｐＯが７０％まで低２下した。酸素４Ｌ／ｍｉｎを投与しＳｐＯ２は９４％まで回復した。その後、失語および右不全麻痺が出現し、ＣＴ検査で右心室、左心室内及び肺動脈内に空気像を認め、左中大脳動脈近位部の抽出が不良となった。空気塞栓による脳梗塞が疑われ、頭部ＭＲＩ検査で左頭頂後頭葉に数ｍｍ大の高信号域があり、新規脳梗塞巣と診断された。早速点滴治療を開始し、麻痺は後遺症なく改善した。

・患者が座位の状態で中心静脈カテーテルを抜去することで空気塞栓を生じる可能性について知識が不足していた。

・中心静脈カテーテルを抜去する際は、刺入部を心臓よりも可能な限り低い位置にする。・抜去後は５～１０分の圧迫を行うようにする。

座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例


患者は緊急入院し、右内頚静脈に中心静脈カテーテル（１６Ｇシングル、挿入長１３ｃｍ）が留置された。挿入後４２日目、小腸人工肛門造設術を施行した。術後１４日目に医師は中心静脈カテーテルの抜去を計画し、１４時４５分に訪室すると、看護師と妻が居合わせ、患者は椅子に座ってストマ装具の交換を行うところだった。医師は、中心静脈カテーテル抜去時の体位は頭高位が好ましいと思っていたため、そのまま座位で抜去することとした。カテーテル抜去を患者へ伝え、「そのままの体位でよい」と看護師に伝えた。医師は、ラインの接続を外しカテーテルの身体側にプラネクタが装着されていることを視認した。固定糸を切り、カテーテル刺入部付近をアルコールで消毒した。最大呼気時で息止めの練習を行ったのち、最大呼気を指示してカテーテルを抜去した。医師は、刺入部をアルコール綿で圧迫しながら、看護師が持っている滅菌スピッツに先端を入れた後に、刺入部に絆創膏を貼付した。医師は、検体を提出するために退室した。その後、看護師はストマの貼り替えを実施した。１４時５５分、患者は倦怠感、嘔気を訴え、ベッドに臥床した。１４時５８分、患者は意識消失し、上下肢の脱力を認めた。看護師はただちに医師に報告し、酸素３Ｌマスクで投与開始した。１５時１５分、頭部ＣＴ・ＭＲＩ検査を施行し、脳血管空気塞栓による脳梗塞と診断された。脳卒中科に相談し、高圧酸素療法、エダラボン、補液を開始した。

・医師はカテーテル抜去時の体位は頭高位が望ましいと思っていた。・カテーテル抜去時、呼気後息止めとしたため、抜去後に吸気となり空気が混入した。・長期留置による刺入部の瘻孔化に対して密閉されなかったため、空気が混入した。

・中心静脈カテーテル挿入、留置、管理におけるマニュアルの見直しと研修を実施する。・臥位で抜去する。・抜去時は吸気後に息止めする。・抜去後は刺入部を塞ぎ密閉性のあるドレッシング材を２４時間は貼付する。・短期離職者に対して、離職中の研修内容を周知する。

座位で中心静脈カテーテルを抜去した事例


患者は総胆管結石・肝内結石治療目的で入院後、重症膵炎に移行した。ＨＣＵ管理となりＣＨＤＦにより重症膵炎は軽快し、一般病棟に転棟となった。ブラッドアクセスカテーテルを右内頚静脈に留置したままであったため、感染予防目的に抜去したが、その後徐々に徐脈となり心停止となった。

・日本医療機能評価機構から出されている医療安全情報を知らず、抜去時の注意対応が出来ていなかった。・抜去時に約２０度ギャッチアップしていた。・ＮＰＰＶ装着中であったので呼吸を停止できていなかった。・出血がなかったので数分間のみ圧迫した。圧迫時間が不足していた。・抜去部にはガーゼを当ててテープで固定した。ドレッシング材を貼付していなかった。・以前に、医療安全部門から安全情報を院内発信していたが、周知が不十分であった。

・日本医療機能評価機構から出されている医療安全情報をもとにし、緊急安全情報として院内発信を行うこととした。・医師に対する周知を確実に行うため、全医師の既読チェックを行うこととした。・研修医へ中心静脈カテーテル挿入を指導する際に、抜去時の指導も加えることとした。

上体を挙上した体位で中心静脈カテーテルを抜去した事例