帝王切開術をルンバールにて施行。術中血圧の低下あり（７０～９０台）エフェドリン（４ｍｇ）を使用していた。その後患者が吐き気、気分不快感を訴えたため術者より「プリンペラン投与」と口頭指示が出た。その時点で看護師は他の処置を行っていたため、医師が薬剤の準備から実施まで行った。看護師が術中使用した薬剤のアンプルを確認したところ、プリンペランの空アンプルがなく、使用していないはずのペルジピンの空アンプルがあった。すぐに医師に確認し、プリンペランと取り違えてペルジピンを使用したことが分かった。ペルジピンを投与後、患者の血圧は６０～８０台になり、エフェドリン（４ｍｇ）を２回使用している（但しこの時点では間違えたことは気づいていない）が、手術終了時には血圧は１００～１１０台まで回復し、全身状態も安定した。

帝王切開時は短時間でいろいろな事が発生するため、常に慌ただしさがある。本事例においても看護師は臍帯血のガス分析や他の薬剤の点滴内投与を行っていた。当事者である医師はプリンペランやペルジピンを実際に使用したことがあり、プリンペランは茶色のアンプルという認識で薬剤を手に取っていた（薬剤名の確認を行ったかは覚えていない）。実施をする際、ダブルチェックしていなかった。手術室で薬剤は全身麻酔用と脊椎麻酔用にカートが分かれているが、帝王切開の際は両方のカートが持ち込まれている。脊椎麻酔用カートにはペルジピンはセットされていない。

・全ての薬剤は、手に取った際、溶解する際、投与する際など、全ての場面で声に出しダブルチェックする。・ダブルチェックできない場合は、指差し呼称が必要である。また看護師がいない場合は、指示を出した医師に確認を求めるのが望ましい。・アンプル自体を他者に見せ、チェックする習慣をつける。そのためには、ロールプレイ等の研修を実施するなどのトレーニングが必要である。・ダブルチェックの徹底、薬剤確認のタイミング等をルール化し、院内に周知するべきである。


病棟で患者の点滴準備を実施していた。薬局で準備された点滴カートから薬品を取り出し確認し、患者氏名の貼り付け作業をしていたところ、「セレネース1Ａ」のところ「ジゴシン1Ａ」が用意されていたことに気付いた。薬剤部に確認してセレネースに交換してもらい患者に影響は出なかった。

セレネースとジゴシンは包装が類似している。薬剤の混注前に確認作業で誤りに気付けたため、患者への影響はなかった。

・包装や形状、色など見た目が類似している薬剤は多くあることを再認識する。・ダブルチェックによる確認作業の重要性を再認識し、各部署できちんと確認作業を行う。


下肢静脈血栓症のためワーファリン錠が処方されていた。当院消化器内科受診し、内服薬を処方され、保険薬局で内服薬を受け取り帰宅した。受診後より食欲不振、倦怠感が強く、歩行困難となる。顔、膝、ひじ、掌、足裏のしびれもあり、改善しないため再度消化器内科を受診した。脱水がみられ補液加療目的に入院必要となる。持参薬確認時、「ワーファリン錠１ｍｇ夕食後３錠」の薬袋に、ラシックス錠４０ｍｇが１５錠入っているのを発見し、２日間、夕食後にワーファリン錠ではなくラシックス錠４０ｍｇ、３錠を内服していたことが判明した。主治医は、ラシックス錠を中止し、再度ワーファリン錠を処方した。その後、病棟より保険薬局へ報告した。

医師が処方した薬剤と、調剤された薬剤が異なっていた。患者が気付かず内服してしまった。（保険薬局からの報告内容）１）物的要因ワーファリン錠とラシックス錠は外観が類似しているにも関わらず同一棚に陳列していた。調剤時には各医薬品ごとに割り付けている棚の番号（棚番）を確認するよう全職員に口頭伝達していたが、業務手順書に反映されていなかったため遵守できていなかった。２）人的要因調製時、混雑している時間帯で、気持ちにゆとりがなかった。患者を待たせないようにという思いから、棚番確認を省略してしまった。鑑査交付時、混雑している時間帯であるため、赤いシートを見てラシックスをワーファリンと思い込み、十分に確認することなく鑑査終了した。交付時、患者に対して錠数が変更されワーファリンが１ｍｇ４錠から３錠になったことを確認したが、薬剤は確認せず交付した。

（保険薬局からの報告内容）・ラシックスの棚の移動と簡単に取り出せないように作成する。・医薬品の陳列の点検、外観類似の薬品を移動する。・外観類似の印をつける。・交付時に薬剤名を提示し、患者に説明する。・口頭伝達事項を業務手順書に反映させ周知する。・連絡体制を再構築する。


ガスコンの処方に対し、薬剤師が誤ってガスロンＮを調剤した。看護師Ａは指示簿を見て「ガスコン」と声を出して読み、看護師Ｂは薬剤（ガスロンＮ）を見て「ガスコンですね」と言って準備した。

薬剤師は、名称が似ていたため、薬剤部の棚に記載された薬剤名を見誤って取り出した。指示と薬袋に「ガスコン」と記載されており、薬剤がガスロンＮであったことに看護師が気付かずに配薬した。ガスロンとガスコンＮの名称、外観が似ていたためＰＴＰシートに記載された文字を「ガスコン」と見間違えた。多忙な業務であせり、確認が不充分であった。

・ダブルチェックのシミュレーションを行い、意識付けを図る。・忙しい業務の時こそ、正しい６Ｒのダブルチェックを実施する意識を持つよう注意喚起を図る。


抑うつ状態に伴う食思低下、低栄養状態がみられていた。無機リン１．９ｍｇ／ｄＬと低下していたため、ホスリボン配合顆粒１０包分２（朝、夕）の内服が開始された。３日後、次の３日分の処方箋が出た。実際に薬剤部より調剤されてきたものは、ホスレノール顆粒分包２５０ｍｇであった。看護師は調剤の間違いに気付かず、ホスレノールを与薬トレイに３日分セットした。その間の深夜帯看護師、準夜帯看護師は、内服薬確認のダブルチェック時十分な確認を怠り、薬剤名と与薬トレイ内の薬剤が相違している事に気付かなかった。準夜看護師は１８時３０分に患者の夕食後薬の内服介助を行った。１９時、夕食後薬の実施入力をするためカルテを開いた時にホスリボンではなく、ホスレノールを誤って内服させていた事に気付いた。当直医に、当日の朝夕、翌日の朝夕に、誤ってホスレノールを内服させていた事を報告した。１９時１０分当直医は患者を診察した。ホスリボンは眠前薬と同時に内服し、翌日の朝食前血液検査で経過観察するよう指示が出た。無機リンは、２．１ｍｇ／ｄＬであった。

処方箋には、医薬品の配置場所が分かるよう棚番号が記載されている。ホスリボンは調剤棚Ａの上部から１１段目の左から２番目、ホスレノールは調剤棚Ａの上部から１１段目の左から４番目に収納されていた。調剤者は、ホスリボンをどちらかというと処方されることの多いホスレノールと読み違えた。本来であれば処方箋に記載されている情報（医薬品名、総量、薬品コード、棚番号）を確認することになっているが、できていなかった。鑑査者は、ホスリボンとホスレノールの名称が類似していること、同じアルミ包装で外観が似ていることから、見誤った。処方箋上の薬剤名と実物の照合や識別コードの確認が不十分であった。病棟では、薬剤部から届いた薬剤は正しいという認識が働いた。金曜日は、病棟に土曜日・日曜日の薬剤が薬剤部から届いており、十分な確認ができていなかった。

・薬剤部の払い出し時の鑑査について、作業過程を周知する。・セットする場合は「鑑査」の視点で作業を徹底する。・看護師は、ルールの徹底とルールを守らないとどんな危険があるのか、チームで再度認識する。・看護師は、薬剤に関して部署で知識の強化を行う。・看護師は、患者の情報共有を行うため、カンファレンスを強化する。・薬剤部では継続処方との監査ができるよう専門性を強化する。・ジェネリック薬品の利用により、短期間で薬剤名の変更があり、また形状が似ているため、今後、採用する薬剤を検討する。・「一文字」ごとの確認の強化、調剤者は棚番号の確認、鑑査時は処方箋との照合を徹底周知した。・処方箋上の識別コード欄にホスリボンには［リン補充］、ホスレノールには［リン抑制］と表示されるようにした。


術後１２日目の患者が疼痛を訴えたため、カルテに記載されている「ジクロフェナク５０ミリグラム１個」投与の準備を始めた。看護師は、電子カルテの指示に従い、「ジクロフェナク５０ミリグラム」保管場所の病棟冷所から坐剤を取り出し、電子カルテを参照しながら、別の看護師と坐剤のダブルチェックを行い、その後患者に投与した。翌日、病棟薬剤師から、レシカルボン坐剤を使用した患者名を確認された際に、「ジクロフェナク５０ミリグラム」ではなく、誤ってレシカルボン坐剤を投与したことが判明した。病棟冷所にある「ジクロフェナク５０ミリグラム」の保管場所に、誤ってレシカルボン坐剤が保管されており、誤った坐剤を取り出したが、ダブルチェックの際にも薬剤名が違っていることに気付かずに患者に投与した。

ジクロフェナク５０ミリグラムとレシカルボン坐剤の外観・形状が類似していた。薬剤投与時の薬剤確認の基本ルールを遵守しなかった。

・薬剤投与時の薬剤確認の基本ルールを遵守する。・確認作業の際に、指さし呼称を取り入れ、確認の精度を上げる。


調剤者（薬剤師）はビソルボン吸入液を調剤するところ、誤ってベネトリン吸入液を調剤し、ビソルボン吸入液のラベルを貼った。鑑査者（薬剤師）は間違いに気が付かず払い出した。病棟看護師は間違いに気が付かず、ビソルボン２ｍＬの指示どおりにベネトリンを２ｍＬ使用した。その後別の看護師が瓶のラベルの下にベネトリンと書いてあることに気付いた。すぐに医師に報告し、副作用としての頻脈や血圧低下、電解質異常の出現がないか注意深く観察したが、幸い異常は認められなかった。すぐに両親に医師・看護師・薬剤師から状況を説明し謝罪、再発防止に努めることを伝えた。

ビソルボン吸入液とベネトリン吸入液は形状が似ている。一緒の棚に置かれている。調剤者と鑑査者の確認不足である。看護師は、処方箋とラベルの薬剤名は確認するが、薬剤本体とラベルが合っているかを確認することは困難であった。ベネトリンは使用量が微量であるにもかかわらず、ビソルボンと同じような量の瓶に入って、通常は分割して調剤することが多い。その場合、間違いに気付けなかった可能性がある。

・薬剤の保管場所を別々にする。・調剤時に機械による水剤鑑査システムを用いて、薬剤のバーコードの照合を行い、調剤者が正しい薬剤であるか確認できるようにする。・患者氏名、服薬方法が書かれた薬剤ラベルは貼付時に確実に薬剤名が確認できるようにサイズを工夫する。・製薬会社に薬剤瓶の形状を検討してもらったり、必要量が適切に払い出される量の薬剤になるよう協力を依頼する。


外陰部腟消毒用に０．０５％ステリクロン液ではなく、１０％ハイジール液を間違えて用意した。婦人科内診ユニット中段にそのユニットで使用する消毒液のボトルに開封日を記載して置いている。朝の診察準備時に看護師が、いつも使用する消毒ボトルと違っているため確認すると、ステリクロン液でなくハイジール液であった。開封日から使用した可能性がある患者を確認すると、外陰部の消毒、卵管造影の消毒、癌検診時の消毒に使用したことが分かった。

内診室へ０．０５％ステリクロン液を補充するところ、消毒剤保管場所から隣にあった１０％ハイジール液を取り出し、内診室へ置いた。内診室で使用する消毒は、０．０５％ステリクロン液とわかっていたが、消毒綿作成時に、ボトルの確認をせずステリクロン液と思い込み、ハイジール液で消毒綿球を作成した。０．０５％ステリクロン液と１０％ハイジール液の保管を隣同士で並べていた。外観が類似している。薬液ボトルの名前の確認が出来ていない。

・生体消毒剤と器械器具消毒剤を別々の場所に保管する。・消毒剤作成時は、消毒剤名（ボトル）の確認をする。・消毒液交換時は、ボトルを使用済みボトルと新しく出したボトルで比べて確認をする。


１４時３０分に看護師は、体位変換と気管吸引を行った。その後、人工呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユニットから出た。１５時頃、臨床工学技士は人工呼吸器の作動チェックを行ったが異常はなかった。その時に患者は体位変換を希望したので、結核ユニットから出た所で看護師に伝えた。看護師は、薬剤の受領等があり直ぐに対応出来ず、その後記録室で指示受けを行った。記録室には複数の看護師がいた。１５時３１分にセントラルモニタのＳｐＯ低下アラー２ム、１５時３２分に無呼吸アラーム、１５時３６分に徐脈アラーム、１５時４１分に心停止アラームが鳴っていたが気付かなかった。１５時４７分に体位変換のため結核ユニット内に入ると人工呼吸器のアラームが鳴っていることに気付き患者の病室へ訪室すると、患者は心肺停止状態で呼吸回路が人工呼吸器本体部分より外れていた。

結核ユニット内の人工呼吸器のアラーム音が記録室内に聞こえない構造となっていた。セントラルモニタのアラーム音に気付かなかった。結核ユニット内に看護師が不在となっていた。セントラルモニタのマニュアルがなかった。結核ユニット内での医療機器使用基準がなかった。

・結核ユニット内で使用する人工呼吸器のアラームはナースコール連動にする。・結核ユニット内で看護師が不在とならない看護体制に変更する。・セントラルモニタのマニュアル及び看護手順を作成する。・結核ユニット内での医療機器使用基準を作成する。・結核ユニット内でセントラルモニタが確認できるようにする。

１）人工呼吸器本体と呼吸回路の接続部が外れた事例


臨床工学技士と担当看護師の２名で点検表を用いて点検を行った。臨床工学技士は、通常人工呼吸器の接続外れやリークを確認するために、呼吸回路の接続部位を押し込みながら点検し、設定値と実測値を点検表に記録している。患者が病棟へ転室した翌日、１１時５０分にシーツを汚染するほどの多量の排便があり、看護師２名で患者の体位を左右交互に側臥位にして、汚染した寝衣やおむつを交換していた。１２時２０分、患者のＳｐＯは１００％を維持していたが、何度目かの側２臥位の後、便汚染のために心電図モニタを外した１２時２１分以降からＳｐＯが低下しはじめ、２１２時２５分にはＳｐＯが７０～４０％と急激２に低下した。看護師は、患者を側臥位から仰臥位にして様子を見たがＳｐＯは改善しなかった。２間もなくして人工呼吸器のアラームが鳴動したため、看護師は気管チューブ辺りの接続が外れていないかを目視確認したが異常は認めなかった。その後もＳｐＯの改善はなく、１２時２６分に看２護師は患者に心電図モニタを装着した。１２時３１分に主治医が到着した時には、患者はＰＥＡの状態であり、その後心停止となった。主治医は、人工呼吸器が装着されているにも関わらず患者の胸郭が挙上していないことに気付き、人工呼吸器の設定を強制換気モードに変更した。しかし、患者の胸郭は挙上せず、異常を感じて更に注意深く確認した際に、人工呼吸器の加温加湿器と回路の接続部が外れていることを発見した。

人工呼吸器のアラームが鳴動した時、看護師は人工呼吸器を確認したが異常に気がつかなかった。看護師は、人工呼吸器の回路が外れやすい部分（気管チューブと人工呼吸器の回路の接続部分辺り）を目視確認しただけであった。外れた回路が人工呼吸器の加温加湿器の上に載っているような状態であり、一目では分からなかった。また、回路が外れていた加温加湿器は、人工呼吸器の足元にあり、見えにくい位置にあった。看護師は、人工呼吸器のアラームが鳴動した際に、人工呼吸器のトラブルだとは思わず患者の死期が迫っていると判断して医師を呼んだため、用手換気を行わなかった。人工呼吸器のそばにはバッグバルブマスクを設置していなかったため、人工呼吸器のトラブルだと認識したとしても、直ぐに対応できるような環境にはなかった。ｅラーニング教材「人工呼吸器装着中の患者の看護」内に、救急用常時設置物品として、バッグバルブマスク、二股アウトレット、酸素流量計等が記載されているが、吸引時や体位変換時のバッグバルブマスク使用方法について説明していない。

・事例を院内に紹介して周知するとともに、人工呼吸器のアラームの初期対応に関する教育を行う。・人工呼吸器のアラームに関するマニュアルを作成する。・人工呼吸器のそばには、バッグバルブマスクを設置するよう徹底する。・現在、安全対策ポケットマニュアル内に人工呼吸器のアラームに関する事項を記載しているが、看護師用のeラーニング教材では、アラーム対応等緊急時の対応に関する事項が不足しているため、当該事例において検証した内容をｅラーニング内に入れ込むように、看護部との調整を行う。

２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例


２０時４０分頃、看護師Ａが他の個室患者の処置を終えドアを開けた際、モニタのアラーム音に気付いた。ナースステーションに戻ってＳｐＯモニタを見るとＳｐＯは１５％に２２なっていた。患者は、顔面蒼白、四肢紫色、呼名に反応なく、フレックスチューブと呼吸回路が外れていた。呼吸回路を接続し、他のスタッフを呼ぶためスタッフコールを押した。手元のＳｐＯモニタには値が出ていなかった。２看護師Ｂは、アンビュバッグで換気を開始した。看護師Ｃは、ＳｐＯが５０％台であり、気管内２の貯留音が著明であったため吸引を施行し、白色の粘稠痰が多量に引けた。アンビュバッグに酸素を接続し３Ｌで開始し、ＳｐＯは９７％まで上昇２した。看護師Ｄは、血圧測定し、心電図モニタを装着した。患者のＳｐＯは回復し、顔色が戻り、２開眼、口を動かす動作が見られた。

人工呼吸器の回路外れを発見した約３０分前に患者の体位変換のため、フレックスチューブと呼吸回路を外し再装着していた。直後にアラームは鳴らなかったため、接続が甘く何らかの力が加わることで外れた可能性がある。接続が甘かったところに、人工呼吸器の送気か、呼吸回路がアームごと下がることで引っ張られ外れたことが考えられる。呼吸回路はアームで支えているが、アームの固定部分が緩んで下がってくることがあり呼吸回路が同じ位置で固定されていなかった事が考えられる。看護師Ａは他の個室患者の処置中で、部屋のドアを開いた時、アラームに気がついたが、他の看護師は休憩室や離れた病室で処置をしていたため、アラームに気がつかなかった。モニタの時間修正を定期的に行うように決まっていたが実施されていなかったため、モニタの時間と実際の時間にずれがあった。

・アラームが出来るだけ鳴らないよう予防的、計画的に関わる対策と、アラームが鳴った場合の対策を立てる。・病棟看護カンファレンスを施行し、以下の点を病室に貼り出し、指さし呼称を行い確認する。（１）人工呼吸器が確実に患者に接続されているか（２）呼吸回路がアームに適切に固定されているか（３）人工呼吸器の内圧は通常の圧に戻っているか（４）消音ボタンを解除したか（５）ＳｐＯの値２・アラーム音が聞こえる場所に看護師を配置する。・処置時、患者の了解を得て部屋のドアを開けておく。・レンタル業者に連絡、人工呼吸器の回路を固定するアームの点検と緩んでいる物を交換した。・人工呼吸器のアラーム音の設定を確認し、全て最大になっていたが、機器の個体差があったため対応を依頼した。・モニタ類の時間修正の徹底を行う。

２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例


１１時１５分に、発見者がナースステーションの心電図モニタのアラームに気付き、患者の部屋に訪室したところ、ボーカレードとエコキャスの接続が外れていることに気付いた。モニタの履歴を振り返ると、１１時１０分ＨＲ：１４５ＳｐＯ：９２％２１１時１１分ＨＲ：１０９ＳｐＯ：６５％２１１時１２分ＨＲ：１０８ＳｐＯ：５０％２１１時１３分ＨＲ：９９ＳｐＯ：３８％２１１時１４分ＨＲ：８６ＳｐＯ：３１％２１１時１５分ＨＲ：４２ＳｐＯ：３１％２１１時１６分ＨＲ：３２ＳｐＯ：３１％２１１時１７分ＨＲ：６１ＳｐＯ：６９％２１１時１８分ＨＲ：９６ＳｐＯ：６９％２１１時１９分ＨＲ：１１５ＳｐＯ：７７％２１１時２０分ＨＲ：１１６ＳｐＯ：９０％２１１時１５分に発見者がアラームに気付くまでナースステーションには、看護師、医師は不在であり、廊下にも医療者はおらず、家族も不在であったため、異常アラーム音をキャッチする人はいなかった。

アラーム音は扉を開けていてもナースステーションから３つめの大部屋に入ってしまうと聞こえない状況であった。直前までバイタルサインを測定しており、アラーム音、モニタ設定等問題はなかった。重症個室の扉が閉まっていたことや、ナースステーションに誰もいなかった点が改善できると考える。

・アラーム音がしっかり聞こえるように重症個室の入り口を開ける（プライバシーを守れるよう、衝立を使用する）。・患者は首を動かしており、気管切開チューブが抜けてしまう可能性をチームで共有する。・患者は首を動かしているため、頻回に見回り呼吸回路にテンションがかからないように、回路を調節する。・ナースステーションにスタッフがいる体制を作る。

３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例


１５時４５分ナースコールあり訪室すると患者は吸引を希望した。１５時４７分吸引施行し、実施前後のＳｐＯは１００％であり、むせ２込みはなく気管カニューレにフレックスチューブを接続した。接続時入りづらく、押し込んで右に回して片手で接続確認を行った。１５時５１分経管栄養の濃厚流動食を配るために訪室したところ、ベッドサイドモニタ上ＳｐＯは３０％ま２で低下し、気管カニューレとフレックスチューブが外れていた。患者は、チアノーゼ、眼球上転、顔面蒼白、呼名に反応なく、意識レベルＪＣＳ３００であった。発見と同時にアンビュバッグにて酸素１５Ｌで用手換気しながら看護師の応援依頼、医師に報告し、ＦｉＯを２５％から５０％２に上げて人工呼吸器に接続した。１５時５５分ＳｐＯは８４％、チアノーゼ消失、意識レベル２クリア、呼名に口パクで反応あり。１５時５７分ＳｐＯは１００％に回復したため、ＦｉＯを２２２５％に下げた。患者は、１５時４５分に看護師が吸引を行い接続確認したが、その直後に外れたと訴えた。

モニタ履歴と状況確認から、１５時４７分に吸引施行し、ＳｐＯは２１００％、気管カニューレとフレックスチューブを接続した。１５時５０分にＳｐＯは９５％に低下２し、接続外れが発生したと考えられる。１５時５３分にＳｐＯは２２９％、訪室した看護師が発見しアンビュバッグにて酸素１５Ｌで用手換気、応援要請した。吸引後、気管カニューレとフレックスチューブの接続確認がマニュアル通り両手で行われていなかった為、接続が甘く、外れたと考えられる。

・ケア後の人工呼吸器接続について病棟全体でマニュアルを再確認した。・気管カニューレの取り扱い、接続方法の学習会を実施する。・病棟医療安全推進担当者が中心となり、全員の手技を確認する。・ケア後、気管カニューレの刺激により咳き込み、怒責が出現した場合は、咳き込みの症状が消失し、ＳｐＯ２値が安定するまでその場を離れない。・咳き込み、怒責があった場合は、再度フレックスチューブと気管カニューレの接続部を確認する。・ＬＴＶ１２００の検証結果、機器の異常は発見されなかった。

３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例


１４時１５分患児の検温後（ＳｐＯ１００％）２気管吸引と体位変換を施行し、電気毛布を気管カニューレの所まで掛け保温を行った。１４時３０分他の患児の散歩へ付き添うため看護師Ａに当該患児の観察を依頼した。１４時４０分頃時間注射終了のアラームが鳴ったため、看護師Ａは患児のもとへ行ったところ、人工呼吸器が外れていることを発見した。患児は、ＳｐＯ２８％、脈２拍触知不能、チアノーゼあり。近くにいた看護師Ｂを呼び、直ちにバギングを開始し、病棟内にいた医師を呼びＣＰＲを実施した。１４時４２分ＳｐＯ：９６％ＨＲ：１００回／分血圧：２１５８／９４ｍｍＨｇ、チアノーゼ改善する。主治医に状態を報告した。

気管カニューレと人工呼吸器が外れていることに気付かなかった。ＳｐＯのアラームの下限値設定が２８８％で、アラームの音量設定が最低音量になっていたため聞こえなかった。前日に当該患児に使用中のモニタを他の患児に使用したため、アラームの設定を変えていたが、当該患児に使用する時にアラームの設定条件の確認ができていなかった。小児用ＥＴＣＯセン２サーが人工呼吸器に着いた状態で気管カニューレと外れていたため、人工呼吸器のアラームは鳴らなかった（小児用ＥＴＣＯセンサー２は、死腔削減のため、ラインが細く吸気圧のリークがない。気管カニューレ挿入部より常にエアー漏れがありリーク補正がかかっており人工呼吸器の漏れに対する感知が鈍くなっていた）。気管吸引後に患児から離れた時、人工呼吸器との接続を確認できていなかった。

・人工呼吸器のアラームだけに依存しないで生体モニタのアラームへの対応を確実にする。・各患児のベッドサイドにアラームの上限下限を表示する。・始業前に経皮酸素飽和度や心拍のアラームの上・下限値及び音量のチェックをする。・気管チューブと人工呼吸器を外した後は確認を確実に行う。

３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例


９時４７分頃訪室した際、ＨＲ５０台、ＳｐＯ２３０％台に低下、声掛けに反応しない患者を発見し、医師に報告した。医師はすぐに駆けつけるが、モニタ上ＰＥＡ波形に移行した。この時人工呼吸器の回路が気切口より外れている事を発見する。用手換気、胸骨圧迫を開始し、アドレナリン１ｍｇをＩＶし約３分後には自己心拍再開した。その後自発呼吸を認めたが、対光反射は無く、痛覚に反応しなかったため、脳への影響を考慮し低体温療法を開始した。２時間後に対光反射は回復し、ＢＩＳも９０まで上昇を認めた。その後、監視モニタの画像を確認したところ、９時２９分に患者が右手を拳上した際に、人工呼吸器の回路が引っ掛かり外れていたことが分かった。

患者は、呼吸管理のためＩＣＵに入室し、ＩＣＵ入室後も軽快、増悪を繰り返していた。意識レベルはクリアであり、身体拘束は行わずナースコールも押せている状況であったため、担当看護師は９時頃訪室した際に声掛けのみ行い、他の患者のケアに入った。患者はベッドサイドリハビリを行っていたが、看護師は患者の右手が頭元まで上がるとは思っていなかった。また、前日も人工呼吸器の接続外れがあったが、すぐに対応し事なきを得ていたため情報の共有がされていなかった（自発呼吸はあるが、人工呼吸器の補助がないと数分でＳｐＯは低下する）。朝のケ２アや他の患者の入室時間と重なり、ナースステーション内で生体監視モニタを誰も見ていなかった。前室のある角部屋で人工呼吸器のアラーム音が聞こえなかった。また、使い慣れていない機種でアラームの音量が変えられることを知らなかった。人工呼吸器はリハビリの関係から右側に置かれていた。

・報告、連携を強化する。・お互いのコミュニケーションを良好に保ち、声を掛け合う習慣を持つ。・日々変化する病態観察において、患者に視点を当て五感を育てる教育を行う。・医療機器のアラーム音の設定の見直し及び人工呼吸器チェックリストの検討（アラーム音の点検項目）を行う。・ベッド周囲の環境整備を行う。・人工呼吸器を患者の状況に応じた設置場所に置く。・身体拘束の時期や時間の検討を他職種を交えて行う。

３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例


２２時３０分頃、ＢｉＰＡＰのアラームについて同室者から「さっきから何回も鳴ってうるさい、眠れない」と訴えがあり、看護師はアラーム音を６から３に下げて頻回に訪室していた。深夜勤務看護師に口答で伝えたが、記録には残さなかった。深夜勤務看護師は頻回に巡視した。患者はＢｉＰＡＰのマスクを外しているため、必要性を説明して装着した。時々起きあがりマスクの接続が外れていることもあり、その都度患者へ説明し装着した。翌日、朝食摂取時にカヌラにするとＳｐＯが４５％まで低下したため、ＢｉＰＡＰ２を装着しＳｐＯが９８％に上がったのを確認し２退室したのが８時頃であった。９時４０分に看護師がバイタル測定のため訪室すると、左下肢がベッド柵の隙間から出た状態で、ＢｉＰＡＰのマスクとホースの接続部が外れているのを発見した。

ＢｉＰＡＰのアラーム音量が下げられていたため、アラーム音がナースステーションに聞こえず、患者の異変に気づくのが遅れた。ＢｉＰＡＰはリース機器だったため、当院のものと違ってナースコールと連動していなかった。ＢｉＰＡＰのマスクとホースは、以前から接続外れがあったが、臨床工学科への報告はなく、外れをなくす工夫もされていなかった。ＢｉＰＡＰ使用中に外れることが多かった患者であるが、観察時間が１時間３０分程度空いた。事故発生時の連絡が遅く、共通報告ルートで実施されなかった。

・巡回を含めて他種類の機器に関してもアラームを確認する。・ナースコールと連動していない機器に関しては、臨床工学科でアラーム設定が変更出来ないように機器に注意を表示する。・出来るだけ当院で使用している機器と同じものをリースし、アラーム対応できるようにする。・ＢｉＰＡＰの接続が外れる事に関しては、臨床工学科と連携を取って対策を行う。接続時に深く力を入れることにより外れにくくなるが、使用中の湿潤した状態での確認を行う。・患者がＢｉＰＡＰを外すことにより、ＳｐＯが下が２ることがあるため、ＢｉＰＡＰ使用の有効性と危険性について医師と認識を共有する必要がある。・ＢｉＰＡＰを使用している患者への医療チームによる対応が重要であり、カンファレンスでの情報共有を活発に行う。・申し送り前後の患者観察は重要であり、特にＢｉＰＡＰが外れやすいなどの状況が伝わっていない状態では見落としとなるため、伝達内容が漏れないような対策が必要である。・ＩＣＵ病棟は入室基準を持って患者を管理している。人工呼吸器使用患者に関する管理基準を作成し、原則、人工呼吸器使用患者はＩＣＵ病棟管理とする。・診療部としてはＢｉＰＡＰの適応を十分に検討、使用する時は患者に十分な説明を行い適応を判断する。

３）呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例


患者は、小細胞肺がんの再発に対し、化学療法目的にて入院した。医師は、ＣＢＤＣＡ（パラプラチン）＋ＣＰＴ－１１（カンプト）の併用療法をＰＣからオーダし、Ｄａｙ８のＣＰＴ－１１（カンプト）を投与した。その後、約１０日間、患者には、化学療法による副作用（嘔気、下痢、骨髄抑制）が認められ、輸血、制吐剤、Ｇ－ＣＳＦ製剤の投与がなされた。骨髄機能が回復傾向となったため、次のコースについて検討するにあたって再度投与量を確認したところ、通常、ＣＰＴ－１１（カンプト）投与量は、単独投与の場合は体表面積あたり１００ｍｇ、併用療法の場合は体表面積あたり５０ｍｇだが、レジメン登録時に投与量設定が併用療法の場合も体表面積あたり１００ｍｇで登録されており、ＣＰＴ－１１（カンプト）が過剰に投与されたことに気づいた。

レジメン登録の際、薬剤師が誤って入力をした。必ず時間を置いてダブルチェックをしていたが、間違いに気付かなかった。患者の副作用症状が強く、次の治療の実施について科長に相談した際に、経験豊富な科長が気付いた。７ヶ月前に実施された電子カルテ移行に伴う新システム導入の際に、２年前までに実施されていた肺がん抗がん剤全レジメンにについて、薬剤部で入力し、診療科で正しく入力されたか確認する作業を行った。この際、小細胞肺がんにおけるＣＢＤＣＡ（パラプラチン）＋ＣＰＴ－１１（カンプト）併用療法のＣＰＴ－１１（カンプト）の量が体表面積あたり１００ｍｇになっていたが気づかないまま登録した。

・現在登録されているレジメンのチェックについて、提出レジメンの確認作業を各診療科で行う。・レジメン集および申請書類と、登録レジメンのリストの資料作成は薬剤部の対応とし、準備が整い次第、化学療法管理指導委員会委員長名で各診療科に依頼を行う。・新規登録されるレジメンは、電子カルテシステムへの仮登録（使用不可な状態で）後、申請医師とレジメン管理担当薬剤師で内容確認を行い、申請医師の押印または署名を取得した後にレジメン登録し運用を開始することとする。・新たな医療情報システム導入などで、データ移行を行う際は、レジメン内容が元のレジメン内容と同一であることを診療科と薬剤部との間で確認した後、運用を開始する。

レジメン登録／薬剤量間違い（過剰）

○事例はシステム変更時のデータ移行の際の問題である。特にベンダーが変わる時は要注意である。○システムは老朽化していくので、いずれデータ移行が必要になることを見据えて、レジメンの数を整理することを考えておくことが重要である。しかし、レジメンの登録ルールはあっても削除のルールはないことが多く、使用しないレジメンがそのままになっている場合がある。○本事例は薬剤師の疑義照会の対象にはなりにくい事例であろう。○間違いに気がついたきっかけが「経験豊富な科長に相談し・・」ということは着目すべき点である。本事例をもとに、間違いに気がつく仕組みを検討することも重要である。


患者は他院にて関節リウマチ、高血圧の加療をされ、高血圧に対して降圧剤であるノルバスクを内服していた。入院時に当院で処方する際に、本来ならノルバスクを処方するところをノルバデックスと間違えてオーダした。その後も、継続して入院中誤った処方をした。転院の際、紹介状にそのまま誤って記載されたため、転院先でも誤ってノルバデックスが内服された。２回目の転院先の施設で病名と内服薬が合わない事に気付き、家族より「母は乳がんなのか。施設の医師から聞かれた。」と当該医療機関に問い合わせがあり、間違いが分かった。

降圧剤のアムロジンとノルバスクの採用を検討した当時は、ノルバスクとノルバデックスが似ている薬剤名という認識はなく、院内処方はアムロジンを採用することに決まった。その後、ノルバスクとノルバデックスの取り違えについて当院では認識していたが、ノルバスクを院内処方に採用していないため薬剤マスタの見直し等は行わなかった。よって、当院でコンピューターでのオーダの際に「ノルバ」の３文字で検索するとノルバデックスのみが検索される。初回入力した医師は、ノルバスクは高血圧の薬だと認識していたが、ノルバデックスについての知識はなかった。３文字入力して画面に表示されたノルバデックスをノルバスクと勘違いしてそのまま処方した。医師は、表示された「ノルバデックス」の文字が青色になっていたが、医師は、システム上、青色が「抗がん剤」を示していることを知らなかった。また、医師は入院時に家族のメモをもとに処方の指示を出したが、初期の処方入力と照らし合わせるためのメモなどは残していなかった。夜間の緊急入院であったため、薬剤師による持参薬の鑑別等の介入はしていなかった。その後、病名と薬剤が合わない事に気付きかけた看護師はいた。しかし、『今日の治療薬２０１０』でノルバデックスを検索したところ「抗悪性腫瘍薬、免疫抑制薬」のページに載っており、ノルバデックスは「ホルモン（抗エストロゲン薬）」に分類されていたため、患者の既往にある関節リウマチに対し「免疫抑制剤」「ホルモン剤」としてノルバデックスが処方されていると判断し、そのまま配薬した。

・事例発生後、ニュースレターで院内採用の頭３文字が同一の医薬品例やオーダリング時の薬剤の種別について周知を行った。・初めて患者の内服薬を処方する際はより慎重に行う。・処方薬に疑問を抱いた場合は、速やかに周りに相談する。・全病棟に病棟薬剤師を配置し、病棟薬剤業務を開始した。夜間に緊急入院した患者は翌日の薬剤師、休日に緊急入院した患者は日直の薬剤師が対応し、基本的には全病棟の持参薬の鑑別を行っている。・初めて処方する際は、仮にメモ書きなどであったとしても、処方した内容と比較できる情報は保存し、薬剤師と情報を共有し、処方内容の確認ができるようにしておくことを周知した。・知識の薄い薬剤の処方をする際は、薬効などを調べてから処方することを研修医から教育する。・適応となる病名が無い場合は、処方が行えないようにオーダ画面の改善を検討する。・名称が類似する薬剤に対する注意をオーダ画面上で処方の際に提示する事等、改善を検討する。

○事例が発生した医療機関では、オーダ画面の医薬品をハイリスク薬と色分けして表示する、という工夫を行っているが、医師は様々な施設で勤務することがあるので注意が必要である。色や見え方を変えるルールは全国規模で取り組まないと新たな危険を生む可能性があるため、「抗がん剤」などと文字で読めるほうが効果的かもしれない。○医療機関によっては、腫瘍用薬は他の薬剤とは別の画面から処方する、というシステムを用いているところもある。


子宮頸癌の術後リンパ節転移を認めたため補助化学療法として、ＣＰＴ－１１６０ｍｇ／ｍ２、ＮＤＰ８０ｍｇ／ｍ２の投与を開始した。当初は入院中のＤＡＹ８に投与予定であったが、退院の希望が強く退院した。外来化学療法の入力は入院中に行った。外来の処方画面にはＣＰＴ－１１／ＮＤＰセット登録がなく、ＣＰＴ－１１単剤（１００ｍｇ／ｍ２）の項目を選択し、投与量を減量しないまま処方、投与した。２日後、薬剤師より指摘を受け過剰投与に気付いた。副作用が強く出現する可能性があるために外来受診し、採血検査で異常所見がないことを確認した。下痢症状があるとのことで止痢剤を処方した。

ＣＰＴ－１１／ＮＤＰの外来投与用のセット登録が完了していなかった。投与量の確認をせずに処方した。診療録の投与量を確認せずに調剤確定した。外来化学療法はオーダリングシステムで入力すると薬剤部から部署に届けられ、担当者が確認の上、投与する。入力時には一度入力された内容を改めて担当医または上級医が確認しＯＫボタンをクリックする。投与量は従来単独で使用する投与量であったため、薬剤部は過剰投与量とは認識していなかった。本事例はオーダ時のダブルチェックが機能しなかったことが要因と考える。

・腫瘍用薬を処方する時は自動計算だけでなく、電卓などを使用し、手計算を行い、入力画面と照合し投与量を確認することを徹底する。・症例毎に実施計画書に記載されている量を確認し、調剤決定することを徹底する。

処方／薬剤量間違い（過剰）

○入院、外来でレジメンは一括にすることが望ましいが、分けることもあり得るので、治療中に患者が入院から外来に移行する時は注意が必要である。○事例が発生した医療機関では登録した単剤のレジメンを更にアレンジできるようなシステムのようである。この様な運用方法は改善を検討したほうがよい。○レジメンの登録方法や追加機能の問題を見直すことを検討してもよいのではないか。


患者は急性白血病に対して、初回の抗がん剤投与を目的に入院した。入院の際に関わった看護師は、患者の身長・体重を測定し、身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇと値を逆に電子カルテに入力した。薬剤部ではがん専門薬剤師が抗がん剤レジメンチェックを行う。薬剤量算出のために参考にするのは、身長・体重をもとに自動計算された体表面積である。がん専門薬剤師が見た用紙には身長５５ｃｍ、体重１６２．２ｋｇ、体表面積１．１４１ｍ２と印字されていたが、間違いに気が付かなかった。監査者も調剤者も、体表面積と算出された薬剤量を見て問題ないと判断した。医師は投与する薬剤量がやや少ないように感じたが、患者はやせ型の男性であり、標準投与量の下限に含まれる量であったため、あり得る量だと判断した。初回の抗がん剤治療であったため、薬剤に関する詳細な説明が患者に必要だと考えた病棟薬剤師は、がん専門薬剤師に説明内容について相談した。相談を受けたがん専門薬剤師はレジメンを確認したところ、薬剤投与量が少ないと感じた。処方医に減量しているのかを確認したところ「通常用量でオーダしているはずだ」と回答があり、原因を確かめると体表面積が小さく、身長と体重の値が逆に入力されたことによって過少投与になっている事を発見した。

看護師は患者が入院する際、多くの情報と書類を取り扱う。特に身長・体重は治療にも関わる重要な値であるため、その値はダブルチェックを行うこととなっていた。しかし、入力したか否かの確認のみで、その値は確認されなかった。電子カルテには前回入力した身長・体重の値よりも５％以上差がある場合、ワーニングメッセージを表示する仕組みがある。しかし当該患者は初回入院であったため、メッセージが表示されなかった。薬剤部ではがん専門薬剤師がレジメンチェックを行う。用紙には身長・体重と、身長・体重から自動計算された体表面積が印字されていた。体表面積は確認したが、まさか身長・体重の値が間違っているはずはないと思った。医師は薬剤投与量が少ないように感じたが、全くあり得ない量ではなかったため、再確認しなかった。

・身長・体重は治療に関わる重要なデータであるため、入力した値のダブルチェックを徹底する。・レジメンチェックの際には、薬剤投与量を算出するための体表面積と、そのもとになる身長・体重も確認する。・２０歳以上の患者の場合、身長の値が１００ｃｍ以下で入力されるとエラーメッセージが表示されるシステムに変更した。・電子カルテバージョンアップの際には、レジメン機能に身長の値よりも体重の値が大きくなる場合には、ワーニングメッセージを表示する、あるいはエラーを表示する仕組みの導入を検討する。

処方／薬剤量間違い（過少）

○報告された改善策はシステムでの対応が検討されており、他の医療機関にも参考になる。○身長・体重は患者の治療に係る重要なデータという意識が看護師の中で薄いのかもしれない。○患者の身長・体重の入力は、複数人をリストごと入力できる、一括入力ができる等、システムによって様々な機能がある。入力の方法を決めておくのがよいであろう。○処方時に体重測定を行うのがよいであろう。


ＡＭＬに対して、１０時にキロサイド２０００ｍｇ／２００ｍＬを３時間（６７ｍＬ／ｈ）で投与し、３時間空けて１６時にベプシドを投与する予定であった。しかし、キロサイドをメインルートから１２時間持続投与（１７ｍＬ／ｈ）してしまい、ベプシドを１８時まで２時間同時投与した。

レジメン個人注射指示票の表記が見にくかった。レジメン個人注射指示票を担当看護師と確認したが、指示票に「１日２回１２時間毎」と記載があり、１２時間持続投与と勘違いした。下の段に「注入時間３時間」とあったが、１２時間と思い込んでしまった。全量が２００ｍＬのため、医師は１７ｍＬ／ｈと手書きで記載し、「１２時間投与だから１７ｍＬ／ｈで」と言い、その指示に対して担当看護師も計算をすることなく従った。

・準備時、レジメン注射指示票の用量、用法にマーカーを入れて強調し、薬剤名、投与量、投与順、投与時間を確認する。・実施時、指示票を用いて、２名で薬剤名、投与量、投与順、投与時間のダブルチェックを行いＰＤＡで認証し実施する。・レジメン個人指示票の印刷レイアウトを変更する（表示順の統一、用量、用法の強調などにより見誤りを防ぐレイアウトを検討する）。

指示出し／投与速度間違い

○注射指示票は、文字数が限られており、長い名前の薬剤等は一行に入らない場合もある。改行するとどこに繋がるのか分かりにくかったり、見落としてしまいそうな見え方もある。レイアウトの変更の検討を含め、分かりやすい指示票にすることは重要である。○腫瘍用薬の投与速度はレジメンによって違いがある。薬剤ごとに一定の投与速度があるわけではないため、知識や経験を生かしにくい現状がある。


有害事象があり当日の抗癌剤投与は中止した。外来医師Ａは患者に中止を説明しなかったため、患者は抗癌剤投与のために腫瘍センターに行った。外来医師Ａは中止の記録をしていなかった。腫瘍センターの看護師は抗癌剤の処方が「実施可」の状態になっていないため、外来医師Ｂに問い合わせ「実施可」の入力をしてもらい、抗癌剤の投与を開始した。中止したことを知っていた外来看護師が電子カルテで投与されているのをみて、誤投与したことがわかった。抗癌剤投与は外来で診察し、医師が予め入力している処方に「実施可」の入力後、薬剤部で調剤し腫瘍センターで投与することになっている。

外来医師Ａが患者に中止の説明、中止の記録をしなかった。外来医師Ｂが医師Ａに確認することなく「実施可」の入力をした。

・判断した医師が「実施可」の入力をする。・看護師は判断した医師に確認する。

○処方が「実施可」の状態になっていない場合、看護師が医師に確認する際のルールを明確にしておく必要がある。○事例の医療機関のシステムの詳細は不明だが、中止指示をする場合の、あるべき流れが不明である。情報伝達の過程でどこに問題があったのかが分かるよう、業務の工程や背景・要因が分かると分析に役立つだろう。


化学療法目的にて入院中、白血球減少のため、白血球減少治療薬のノイトロジン注を投与していた。白血球の増加がみられ、医師は中止の指示を出したが、指示を出した時点で処方箋の中止処理を行わなかった。翌日、看護師は処方箋と薬剤を確認した。注射ワークシートには患者の名前がなかったが、オーダを確認しなかった。前日の白血球は１００００あることは確認していたが、本日注射があるものと思い込みそのまま実施した。実施後、実施サインを入力する際、中止になっていることが判明した。

薬の作用に関する知識不足があった。前日中止になっているにもかかわらず、伝達がなされていない情報伝達不足があった。中止時、マニュアルに沿った処方箋処理・薬品処理が出来ていなかった。

・情報伝達を徹底する。・マニュアルを徹底する。・薬品に関する知識を習得する。

指示受け／支持療法の間違い

○薬剤は前日に病棟に届いており、当日に中止するような状況は混乱を起こしやすい。中止の指示の場合、処方は中止しても指示とリンクしない場合がある。看護師が何を基に患者に投与する薬剤を確認するかは、医療機関によって様々であるが、リアルタイムの情報が反映されるもので確認するのがよいだろう。○薬剤師がデータをチェックするなど、看護師と連携ができるとよいだろう。


不妊症治療のために産科・婦人科医師がホルモン剤のデュファストン錠５ｍｇを処方するところ、薬剤部が間違えて乳癌治療剤のフェアストン錠４０を調剤した。患者が１回１錠朝・昼と２回の計２錠を服用した。交付２日後に、患者本人が違う薬剤であることに気付き薬剤部に連絡が入った。

処方は、デュファストン錠（５ｍｇ）３錠分３朝・昼・夕１４日分であったが、フェアストン錠（４０ｍｇ）を全４２錠取り揃え調剤した。ハイリスク薬であっても通常は前回処方を毎回確認はしていない。処方されたデュファストン錠は普通薬であったため、薬剤名は黒文字であった。一方、フェアストン錠は劇薬であったため、薬剤名は赤文字で書かれ、ハイリスク薬であることを示す「Ｈ」の文字が付いていたが、抗がん剤であることを示す表示はなかった。薬剤は使用頻度別に並んでおり、当該事例のデュファストン錠やフェアストン錠は使用頻度の少ない棚に他薬剤（ルナベル配合錠ＬＤ、ジュリナ錠０．５ｍｇ）を挟んで配置されていた。「デュファストン」「フェアストン」と名前が類似した薬剤が同一棚の同一列に配置されていた。薬剤棚と調剤の作業棚が離れているため、薬剤師は処方箋を見ながらピッキングを行っていなかった。また、調剤スペースが狭くなってから、ピッキングしたその場で薬袋に入れることがあった。本来であれば、処方箋監査、調剤、調剤鑑査はそれぞれ別の薬剤師が行うことになっているが、急いでいたため、処方箋監査と調剤を同一人物が行い、最終鑑査のみ別の薬剤師が行ったので２名で担当していた。調剤鑑査を行った薬剤師は、処方箋の薬剤名を確認したが、薬袋に入っていた薬剤の錠数（４２錠）のみ確認しただけで薬剤名を確認しないまま、鑑査を終了した。交付する際、薬剤師は患者とともに薬剤を確認せず（患者に薬剤を見せず）、そのまま渡し、説明や指導はしなかった。

・調剤の手順を遵守する。また、調剤時の指差し声出し確認を周知徹底させ調剤室のリーダーが1日2回10時・14時に見廻り確認する。実行できていない場合は、その場で注意する。・名前が類似した薬剤の同一列を禁止し、同じ棚におく場合は棚段を２つ以上離すことで取り間違いをしないように薬品配置の見直す。・使用頻度に関わらず、類似した名称の薬剤は離れた場所に配置することにした。・抗がん剤については棚の薬剤名に紫色のラインを引き、他の薬剤と区別がつくよう、フェアストン錠は抗がん剤の入っている引き出しに移動した。・抗がん剤の薬剤のラベルは、薬剤名に紫色のラインを入れ、他の薬剤と区別できるようにした。・他のハイアラート薬についても同様の対応をするために準備をしている。・交付窓口での患者との薬剤確認は、ハイアラート薬のうち特に誤薬が重大な事故に繋がる薬が処方されている患者を対象に行なう。現時点では人員・施設の問題もあり全処方の確認をすることが出来ないため、まずは当事象が発生した産科婦人科より開始する。・患者のプライバシーを考慮したカウンターレイアウトの変更及び患者動線の変更を行い、段階的に拡大させ全科全処方に対応出来るように進めてゆく。

○薬剤の名称類似は、頭文字が同じ場合が多いが、ホルモン剤の「デュファストン」と乳癌治療剤の「フェアストン」は末尾の３つの文字が同じであるため類似しているというパターンである。○「デュファストン」と「フェアストン」の取り違えについては、製薬企業から注意喚起が出されている３）。○薬剤棚については、薬剤名を入れずに番号で管理するほうが間違いを起こしにくいという考え方もある。○改善策で「棚の薬剤名に紫のラインをひく」とあるが、色では意味が伝わりにくいので、「腫瘍用薬」と記載するのも一案である。


開始５日目の抗がん剤調製リーダーは、１１時過ぎに、当該患者が小児であり薬剤部内で抗がん剤の溶解方法が統一されていなかったため、前日の調製方法を参考にしようと思い、前日（４日目）の調製記録を確認した。その際、４日目のフルダラ静注用（５０ｍｇ／Ｖ）が、２倍量の３０ｍｇで調製されていたことに気付いた。それ以前の調製記録や前日の調製担当者に確認を行い、主治医に４日目のフルダラ静注用が（１５ｍｇの）２倍量の３０ｍｇで調製されていたことを報告し、指導医、主治医、抗がん剤責任薬剤師、担当看護師より患者の両親に謝罪するとともに、経緯や調製手順、今後予測される副作用（骨髄抑制、肝・腎機能障害の可能性）、副作用確認のために採血を行う旨の説明をした。なお、フルダラの投与期間は、６日間を予定していたが、４日目に２倍量で投与されたため、総投与量を合わせ５日間で投与終了する方針となった。

フルダラの小児用のレジメンはなく、成人用のレジメンを使用していた。フルダラ静注用の添付文書に「通常２．５ｍＬの注射用水にて溶解し（フルダラビンリン酸エステル２０ｍｇ／ｍＬ）、体表面積により計算した必要量を取り、日局生理食塩液１００ｍＬ以上に希釈する」とあるため、成人用レジメンは大塚蒸留水２．５ｍＬ、生理食塩液１００ｍＬが初期設定になっていたが、医師はフルダラを１０ｍＬの蒸留水で溶解し、３ｍＬ取れば計算しやすいと思い、蒸留水の量を２．５ｍＬから３ｍＬに変更した。１日目から５日目までの調製記録を確認した結果、薬剤師によって調製方法が３通りあった。（１）１日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水３ｍＬで溶解し、そのうち０．９ｍＬ取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした。（２）２日目、３日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水２．５ｍＬで溶解し、そのうち０．７ｍＬ取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした（添付文書に準じた調製方法）。（３）４日目の調製方法：フルダラ静注用１Ｖを蒸留水５ｍＬで溶解し、そのうち１．５ｍＬ取るところ３ｍＬを取り、生理食塩液と足して１０ｍＬにした（フルダラ静注用を２倍量投与した際の調製方法）。調製方法（溶解液量や量り取る量）については、個々の薬剤師の裁量に委ねていたが、多忙時に様々な計算を行っていたことがミスの原因の一つと考えられた。調製を行った薬剤師は、抗がん剤溶解後の濃度の計算につき、暗算で行ったため計算ミスをした。混合指示書の記載内容をチェックした鑑査者も同じく電卓を使わなかったため、記載された調製方法でよいと判断した。本来であれば、１）調製方法の計算と指示書への記載２）１）の記載した内容のチェック３）記載内容をチェックしながら抗がん剤を調製４）出来上がった注射薬に異常がないか、調製方法に間違いはないか等の最終チェックを３名ないし４名で行っている。４日目は休日で調製件数が少なかったことから２名で対応した。その結果、薬剤師１名が１）、４）、もう１人の薬剤師が２）、３）の手順を行うこととなり、チェック機能が十分に機能しなかった。また、計算方法が同じで、かつ両者ともに暗算で行ったこともあり、思い込みにより間違いに気づくことができなかった。

・「抗がん剤溶解液一覧」を改訂し、凍結乾燥製剤の各製剤の添付文書に記載された溶解液と溶解液量を併記した。・計算間違いによる調製間違いを防止するためにすべての抗がん剤で溶解後の濃度も併記した。・溶解液の計算・確認を行う際は、必ず電卓を使用する。・調製方法の計算者は濃度計算による計算方法で計算を行い、その鑑査者は調製記録に印字される比例係数を使用した「溶解液量×比例係数＝採取液量」の計算を行う。・調製方法の計算、記載内容の鑑査、調製、最終鑑査の一連の手順については常に３名以上で行う。・ヒューマンエラーを回避するために、溶解液量や採取液量の計算をコンピュータ上で自動的に行うシステム導入の検討を始めた。・電子カルテ上の薬剤師連絡事項を有効に活用し、薬剤師同士で調製方法や注意事項などの情報が共有できるよう検討を行っている。

調製／薬剤量間違い（過剰）

○薬剤師は、自分のやりやすい溶解方法を選択する傾向がある。薬剤師が実際に調製しているところをチェックするのは難しい。溶解の計算式は調剤鑑査によりチェックされるが、本事例は機能しなかった。○薬剤師により溶解方法が違うことについては、薬剤部で検討すべきことであろう。○間違いに気がついたきっかけは、過去の計算式を参考にしようと見直したことであり、このように記録を確認したことは改善策の参考になるだろう。


１０：３０Ｂ－ＬＢＬＢＦＭ９５寛解維持療法中、ＴＩＴのため入院し、担当医より外泊退院可との指示あり。１５：１７担当医の退院時処方オーダあり。日勤担当看護師は患者の退院療養計画書を出力し、退院準備を始めた。１７：４０日勤担当看護師は外泊・退院チェックリストをもとに退院の準備を行ったが、退院処方はまだ病棟に届いていなかった。日勤担当看護師は病棟会へ出席のため、退院療養計画書と退院時処方渡しを遅出看護師に依頼した。１８：３０依頼を受けた遅出看護師は、退院時処方が病棟に届いたので父親と本人の元へ行き、退院時処方を薬袋に記載の通りに説明し渡した。母親は家の事情で先に帰宅していた。その後、患者は父親とともに外泊退院した。＜退院時処方＞１）バクタ配合錠３錠１回１．５錠（１日３錠）１日２回（朝・夕）食後１５日分週３回内服２）ロイケリン酸１００ｍｇ４５ｍｇ１回４５ｍｇ（１日４５ｍｇ）１日１回眠前３５日分３）メソトレキセート錠２．５ｍｇ１回２５ｍｇ（１日２５ｍｇ）１日１回（朝）食後５日分４）カイトリル錠１ｍｇ２錠１回２錠（１日２錠）１日１回（朝）食後５日分５日後の午前、担当医より、看護師長へ「患者の母親より口内炎ができて痛いと言っていると電話があった。確認すると、遅出看護師からメソトレキセートを毎日飲むよう言われて飲んだようだ。母親は週１回飲む薬だと知っているはずであり、今までそのように飲んでいた。疼痛が改善しないようであれば来院するように伝えた」とのこと。退院時、退院処方の薬袋に記載の通り説明して渡したことがわかり、メソトレキセート錠の過剰投与がわかった。カルテには退院療養計画書の記載の中に「メソトレキセートは週１回内服してください」とあった。しかし、指示、処方にはコメントの記載はなかった。病棟担当薬剤師に持参薬確認時の状況を尋ねると、母親は週１回の内服は理解できていたとのこと。薬剤師の持参薬確認時のコメントにも記載はなかった。夕方担当医が母親に電話したところ、発熱があるとのこと。ＦＮの可能性あり、血球確認のために翌日来院するよう伝えた。翌日、患者は、口内炎悪化、食事がとれないことから母親とともに外来を受診した。

週１回投与する薬剤などの処方は、医師が処方する際にコメント欄に入力することになっており、コメントは処方箋や薬袋で確認が出来る。しかし、今回はオーダした際に、内服方法についてコメント入力されていなかった。看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することになっているが、していなかった。退院処方を渡す看護師が、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明していなかった。退院療養計画書の内服についての記載内容と、処方箋に相違があったが、医師に確認しなかった。看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解していなかった。今回は、継続処方であったため、薬剤師による疑義照会はなかった。しかし、初回処方の際に疑義照会しており、その時の医師の回答が「母親に説明して理解しているから大丈夫です」であったため、その後も、同じ処方オーダのまま本事例に至った。

・患者は薬袋を見て内服するため、医師は、処方をオーダする際に、内服方法に指示がある場合は必ずコメントを入れる。・看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。・看護師は、外泊退院の場合は、外泊時に余裕を持って退院処方を患者に渡せるよう、退院処方はできる限り早めに出してもらうよう医師に依頼する。・医師は、外泊退院の場合は、薬剤の最終搬送が１６：００であるため、１５：３０までには処方を入力する。・退院処方を渡す看護師は、退院療養計画書の内容を確認し患者へ説明する。退院療養計画書に内服についての記載がある場合は、退院処方と照らし合わせて内容を確認する。内容に相違がある場合は必ず医師に確認する。・業務を依頼された看護師は、自分が最終実施者であると同時に責任も依頼されたということを認識して行動する。・看護師は、患者のプロトコールを把握し何の治療をしているかを理解する。疾患の知識、プロトコールについての知識を深めるために勉強会を行う。・病棟では多種の抗がん剤を取り扱っているため、病棟でよく使う抗がん剤の取り扱いや基礎知識を深めるために担当薬剤師を交え勉強会を行う。

患者への説明・指導／投与日・日数間違い

○改善策に「看護師は、退院処方が抗がん剤や麻薬の場合は、ダブルチェックで確認することを徹底する。」とあるが、本事例では薬袋をダブルチェックしても、誤りに気がつかなかった可能性がある。どの場面で何を確認するのか、明確にしておくとよいだろう。退院処方薬の薬袋と退院時の指示として出されている内容を照合するのがいいのではないか。○薬剤師の疑義照会の際、医師より「母親に説明して理解しているから大丈夫です」という回答をもらうだけではなく、処方オーダのコメントをいれることを依頼する等、具体的な疑義照会の方法を検討するとよいだろう。○メソトレキセートのように休薬が必要な薬剤に関して、処方箋に投与日の記載がない時は、薬剤師が医師に疑義照会し、週○回であることを薬袋に記載するように取り組んでいる保険薬局もある。


患者Ａはアービタックスを使用したレジメンで外来化学療法中であった。チェアを使用する患者はベッドサイドテーブルがないため、中央テーブルに指示書と薬剤を置いて、投与管理を行っていた。１１時頃患者Ａは１人で来室し、６番チェアでＣＶポートから前投薬開始となった。１１時２４分頃、患者Ａが前投薬が終了したことを看護師に伝えた。看護師は中央テーブルにあった患者Ｂ（８番チェア）に使用するアリムタを患者Ａに使用すると思い込み、中央テーブルの患者Ｂの指示書のバーコードでＰＤＡの注射実施確認をした。また、患者Ａの足元に置いてある点滴台の位置からラベルを見せて「患者Ｂさんですね、アリムタを始めます。ポートなので逆血の確認がいりませんね。全開で点滴します」と説明した。患者Ａも「はい」と返答したため、看護師は患者Ｂのアリムタを患者Ａに接続し投与を開始した。１１時３０分頃、患者Ａが他の看護師に点滴ボトルの名前が違う事を指摘、誤って接続されていることに気付いた。

入室時の患者による名乗り確認は行っていたが、実施前の名乗りによる確認を行っていなかった。ＰＤＡは導入されているが、患者認証用のバーコードには患者基本カード（紙）を用いている。２名で管理を行っているが、チェアサイドは、患者の状態が見えないため、薬剤更新などの投与中の管理に集中するために、中央テーブルに薬剤や指示箋を並べ、患者と離れた場所で認証を行い、ＰＤＡが有効に機能しなかった。発生時、ベッドが満床（８床）であり、看護師２人で投与管理を行っていた。末梢確保の介助や点滴の更新、リーダー業務が重なり多重業務となっていた。

・患者の確認は、患者自身の名乗りで確認し、基本カード、指示箋のネームホルダー上の氏名を確認後、化学療法中は首からかけ、薬剤投与はネームホルダーのバーコードによる３点認証を行い、実施する。・治療中は、オーバーテーブルもしくは床頭台上に、基本カード、注射指示箋、薬剤、問診票を置く。

○バーコード認証システムがあるにも関らず、患者と離してバーコードを中央のテーブルで一括管理することは、輸血や他の薬剤でも起こりうることである。○外来患者についても、化学療法や内視鏡検査などの際は、入院患者と同様にネームバンドを発行し、患者認証に使用している医療機関もある。


メソトレキセート１２．５ｍｇを髄腔内に、キロサイド７３．６５ｍｇを静脈内に注射予定であった。メソトレキセートとキロサイドは薬剤部で調製され、各々１０ｍＬのシリンジに入った状態で、「抗癌剤無菌調製明細書」が印刷されたそれぞれ別の薬袋に入れて払い出された。「抗癌剤無菌調製明細書」の上段には薬袋に入っている薬剤の処方内容が、下段にはそれ以外の当日行われる処方が印字されており、髄腔内注射の際に、下段に記載された薬剤（メソトレキセート）を薬袋内の薬剤（キロサイド）と誤認した。投与時には取り違えに気づかず、後にキロサイドを静脈内に投与しようとした際、髄腔内に投与すべきメソトレキセートが薬品棚に残っており、髄腔内にキロサイドが入ったことがわかった。

抗がん剤の髄腔内投与を含め、化学療法を行う際には量の確認、投与経路の確認を複数のスタッフで行い、取り違えがないように注意徹底する。コンピューター、ＰＤＡでの照合を確実に行う。開始前に、医師、看護師、関係スタッフがタイムアウトを行う。薬袋の表示を見間違いしないような表示に変更してもらうように薬剤部・医療情報部に依頼する。

・抗がん剤の髄腔内投与を含め、化学療法を行う際には投与量の確認、投与経路の確認を複数のスタッフで行い、取り違えがないように注意徹底する。・コンピューター、ＰＤＡでの照合を確実に行う。・開始前に、医師、看護師、関係スタッフがタイムアウトを行う。・薬袋の表示を見間違いしないような表示に変更してもらうように、薬剤部・医療情報部に依頼し改善した。

○改善策に挙げられている薬袋の表示を分かりやすくすることも重要だが、薬剤部で調剤の際、投与経路の違う薬剤に関して、シリンジの色を変える等、血管から注入する薬剤と区別したシリンジを準備をすること等を検討するのもよいだろう。例えば、シリンジの色の区別は医療機関内での取り組みであり万全ではないが、「血管に注入しない薬剤に透明なシリンジを使用しない」という取り決めを院内で行っている医療機関もある。○英国では、化学療法で髄腔内注入に使用するシリンジの接続部を変える取り組みをしている。このような取り組みは全国規模で検討されることが必要であろう。


外来で２４Ｇ留置針を挿入し、治療開始時逆血・痛み・腫れがないことを確認し治療を開始した。１４時５３分エピルビシンに交換した。１４時５６分血管に沿って痒みと硬結を伴った膨隆疹があったが、逆血があったことから、主治医は血管内投与が出来ていると判断し、点滴漏れはなく静脈炎と認識し、治療続行となった。エピルビシンの副作用で投与時の静脈炎や疼痛は多くみられており、患者も今までの治療で同様の症状があったため、点滴終了時の発赤については経過観察とした。１６時２０分左手背が所々褐色になっているため再度主治医が診察した。患者は患側に留置針を入れるのは嫌とのことだったが、医師より説明があり納得し、右手に留置針を入れ替え治療再開し終了した。トラブルのあった左手は様子観察とした。以降３週間は患者からの連絡はなく、治療日に左手の患部の痛み・発赤・腫脹が強く、皮膚潰瘍の形成がみられ皮膚科受診となった。皮膚潰瘍の範囲が明確になってきており、拘縮が残る可能性もあり得るとの見解で治療が開始となった。

患者には、医師、看護師からも後日連絡し皮膚科の受診を説明していたが、コンタクトはなかった。抗癌剤の副作用について理解はあり、家庭の事情で忙しいことや、過去にも静脈炎の疼痛を経験していることから、受診まで我慢していたのではないかと推測される。外科や外来点滴治療室では静脈炎と判断し血管外漏出の予防として対応しており、その観点からすれば、院内の抗がん剤の血管外漏出の対応マニュアルどおりに実施されており、対応に問題はないものと考える。血管外漏出があったか否かについては、院内報告がなされた時点での皮膚科の見解は、現状からみて静脈炎だけでここまで重症化するとは考えにくく、抗がん剤が何らかの理由で血管外に漏れていた可能性は否定できないとのことである。

・看護師に確認したところ、１６時２０分に確認された左手背が所々褐色（オレンジレンジ色）だった状態はしばらくして消失したとのことであったが、この時点で漏れを疑うべきであったかどうかを検証する必要があり、検討している。

実施に伴う確認・観察／薬剤の血管外漏出・血管炎

○腫瘍用薬の血管外漏出は、予防の視点と、早期発見・対応の視点が重要である。すべてを防ぐことは難しいので、早期発見し重症化させないことが重要である。○手背の静脈からの投与は皮膚が薄く薬剤の漏出が起こりやすいので、腫瘍用薬の投与は可能な限り避けたほうがよいだろう。○エピルビシンは起壊死性抗癌薬であり、炎症性抗癌薬と区別して、血管痛が出ただけですぐ抜去する、と取り決めをしている医療機関もある。○事例は、２４Ｇの留置針で手背から起壊死性抗癌薬を投与しており、血管外漏出や血管炎に対する観察が重要である。


入院時に持参薬を確認した際、ミグシス錠が他の薬剤と一包化されていたため、看護師はミグシス錠の確認ができなかった。担当医は、持参薬は使用せず院内で処方することを入院時担当看護師Ａに伝え、テラナス錠を１日２回７回分処方した。翌日、看護師Ｂは持参薬があることに気付いたが、持参薬内服の指示が出されていないため、担当医に持参薬内服の指示を依頼した。担当医は、前日にテラナス錠を処方したことを忘れて、持参薬（ミグシス錠）内服の指示を出した。

入院時担当看護師Ａは、使用しないことになった持参薬に何のコメントもつけず、他の看護師の目につくところに保管した。担当医は、テラナス錠を処方したことを忘れて、持参薬（ミグシス錠）内服の指示を出した。

・院内で処方した場合には、持参薬を使用しないことを処方箋コメントに入力し注意喚起する。

同じ成分の薬剤の重複投与


患者は脳梗塞の既往があり、入院時、持参薬のプレタール錠を内服していた。化学療法前に水腎を認めたため、左腎瘻を造設することになり、術前にプレタール錠が中止となった。腎瘻造設後、医師は「プレタール内服再開」という指示を入力したが、処方はしなかったため、看護師は持参薬の残薬のプレタール錠をセットした。プレタール錠再開２日後、プレタール錠を処方するつもりで院内採用薬のシロスタゾール錠を処方し、シロスタゾール錠に変更して内服を継続した。シロスタゾール錠に変更後６日目、看護師が定期処方をセットする際に、シロスタゾール錠と持参薬の残薬のプレタール錠を一緒にセットしたため、患者は２剤を内服した。その後、血尿が増強して膀胱タンポナーデをきたし、膀胱洗浄を開始した。翌日（変更後７日目）、「プレタール内服中止」の指示が出たため、プレタール錠のみ壁掛け配薬から取り除いた。変更後９日目、プライマリーナースがカルテを見ていた時に、プレタール錠とシロスタゾール錠が同じ成分の薬剤であり抗血小板剤が重複していたこと、シロスタゾール錠を継続して内服していることを発見した。

病棟薬剤師は、入院時に紹介状、お薬手帳、持参薬等から持参薬鑑定を行い、看護師とともに内容確認を行った（持参薬報告）。その報告をもとに、医師は持参薬内服の指示を出した。指示は、オーダ情報として電子カルテ上に記録される。病棟薬剤師が初回面談をした際、患者の持参薬の服用状況は、用法や用量などが説明でき理解度は良好であった。プレタール錠の残数が多かったため確認したところ、服用方法が誤っており薬剤師は患者に用法の説明をした。持参薬報告書には院内採用薬シロスタゾールと表示されていた。２ヶ月前に院内採用薬がプレタール錠からシロスタゾール錠に切り替えになっており、プレタール錠の後発医薬品の認識が希薄であった。院内の処方オーダは「プレタール」と入力すると院内採用薬の「シロスタゾール」が画面に表示され処方ができる。主治医はシロスタゾール錠に変更したという認識がないままプレタール錠のつもりで処方した。そのため、主治医はプレタール錠からシロスタゾール錠に変更したあとも、一般指示に「プレタール内服再開（中止）」と記載し、診療録も再開、休止の記載はすべて「プレタール」で記載していた。医師から出された持参薬内服の指示は、電子カルテ上オーダ情報として反映されるため、看護師は内服指示ワークシートを用いて確認を行っている。途中で薬剤の中止や減量などの変更をする場合、医師が一般指示を出しそれに基づいて薬剤をセットしている。看護師は、プレタール錠とシロスタゾール錠が同じ成分の薬剤であることを知らなかったため、一般指示に従ってプレタール錠を患者の壁掛け配薬にセットした。その際、中止になった持参薬は患者本人に返却していたが、患者に確認し、患者持ちの持参薬からセットした。

・後発医薬品への切り替え薬剤について、わかりやすく見直し、周知する。・医師は後発医薬品に変更した際、必ず看護師に伝える。・看護師は後発医薬品の表記を確認したら、医師にどの薬剤からの切り替えか確認する（後発医薬品の表記：成分名＋規格（数字）＋「メーカー名」）。・病棟薬剤師と協働し、病棟の専門性に応じた後発医薬品に関する理解を深めるための研修を行う。

同じ成分の薬剤の重複投与


持参薬のフェルムカプセル１００ｍｇ、ラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇ、ドンペリドン錠１０ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇと、処方した薬剤のフェロミア錠５０ｍｇ、パリエット錠１０ｍｇ、ナウゼリンＯＤ錠１０ｍｇ、ムコスタ錠１００ｍｇが２日間重複しており、処方量の２倍内服していた。

処方した医師は、患者が内服中の持参薬を把握せず処方した。指導医、看護師は、持参薬と処方内容について確認不足であった。持参薬の確認は薬剤師が行っており、必ず患者と面談を行い電子カルテ上の薬剤師記録に記載している。薬剤師記録は、薬剤部の部門システム等への記載ではなく、医師や看護師と同様に電子カルテへの記録である。記録内容は、処方病院名、診療科、処方内容、当院採用薬への切り替え時の留意点（同一規格薬、同効薬などの情報）などと、持参薬に関する情報（お薬手帳など）の有無、自己管理状況（管理者、自己調整や飲み忘れの有無など）についても面談時に聞き取り、記載する。さらにアレルギー歴の有無、市販薬やサプリメントの服用状況なども確認し、入院後の薬物療法全体のリスク評価を行っている。

・持参薬の内服状況について確認する。

同じ成分の薬剤の重複投与


持参薬のアロチーム錠１００ｍｇ注）を配薬していた。持参薬の終了後、院内で処方したザイロリック錠１００ｍｇに移行する予定であった。院内で処方したザイロリック錠１００ｍｇに変更予定の当日、深夜勤看護師Ａは、配薬ボックスにアロチーム錠とザイロリック錠を重複して準備した。８：３０に日勤看護師Ｂは、配薬ボックスから２剤を取り出し患者に与薬した。

持参薬のアロチーム錠１００ｍｇは主として泌尿器科で多く使用されており、院内には在庫がなかった。院内ではザイロリック錠を採用していた。通常であれば、すぐに薬剤師が納品の手続きをとっているが、正確に伝達が行われていなかった。

・基本的に持参薬は全て中止とし、院内で処方した薬剤に変更する。

同じ成分の薬剤の重複投与


患者は、眠前に持参薬のニトラゼパム錠を内服していた。持参薬がなくなるため、同効薬のサイレース錠が処方され病棟に届いていた。看護師は、配薬カートにセット済みの持参薬（ニトラゼパム錠）を１人で確認後、鍵付管理のサイレース錠をダブルチェックして、２剤を患者に与薬した。翌日の夕方、日勤看護師よりサイレース錠が1錠少なく、ニトラゼパム錠とサイレース錠の重複投与の指摘を受けた。

与薬開始日の確認をせず、処方内容のダブルチェックしかしていなかった。与薬開始日の記載は、普段通り薬袋の右上に日付が書かれていた。手書きで「持参薬のニトラゼパム錠の代わりです」と書かれていたが、与薬開始日が目立つようには記載されていなかった。ニトラゼパム錠とサイレース錠が同効薬との認識がなかった。

・マニュアル通りに指差し呼称を行う。・処方を切り替える場合は、与薬開始日を分かりやすく記載する。・内服予定日を薬袋の裏に記入する。

同じ薬効の薬剤の重複投与


１４：５０薬剤師は持参薬報告をカルテに記載した。その際、「持参薬のイルベタン錠５０ｍｇ１錠は採用なし。代替薬はミカルディス錠、限定採用にアバプロ錠１００ｍｇ」と書いた。１５：０９医師Ａより、ミカルディス錠４０ｍｇ１錠の処方があった。患者は、持参薬のイルベタン錠５０ｍｇを内服中であり、薬剤師は重複処方になることを医師Ａへ疑義照会しようとしたが、医師Ａと連絡が取れず医師Ｂに連絡した。１５：１７医師Ｂは薬剤師からの疑義照会の意図を、アバプロ錠の方が良いと判断し、手書き処方箋でアバプロ錠１００ｍｇ０．５錠分１朝食後６日分を処方した。その際、電子カルテからオーダされているミカルディス錠は、薬剤師が削除すると医師Ｂと話し合った。しかし、薬剤師はミカルディス錠を削除し忘れ、２剤が払い出された。４日後、次の処方時に２剤を内服していることが分かった。

薬剤師は他施設から移動したばかりであり、通常は「代替薬ミカルディス錠」を記載するが、「限定採用アバプロ錠」も記載した。院内採用薬の代替薬は、同効薬の場合もあれば、同一成分薬の場合もある。医師への報告内容が曖昧であった。通常の薬剤は電子カルテからオーダするが、限定採用の薬剤は「手書き処方箋」でオーダするというルールであった。最終確認とその後の処理ができていなかった。削除しなければならない薬剤を削除していなかった。

・持参薬報告の記載内容を医師が処方しやすいように簡潔に分かりやすく書く。・不必要な情報や複数の情報は書き込まない。・代替薬については、文字の色を変えて分かりやすくする。・代替薬については用量（規格・錠数）まで記載する。・院内で処方する薬剤への代替については、特に注意して処方された後の最終確認を行う。


９：５０頃患者の入浴準備を行った。看護師Ｂは患者の頚部に大きな瘻孔があるため、どのように対応したらよいか同じ入浴係担当の看護師Ａや患者の受け持ち看護師Dに相談をした。看護師Ｄは、患者の状況から移乗が難しいためストレッチャーによるシャワー浴を提案したが、この時、看護師Ｄは永久気管孔の情報収集をしていなかった。入浴担当者同士で検討し、シャワー浴では４ｃｍ大の頚部の瘻孔よりお湯が入ってしまうため、ガーゼとフィルムドレッシング材での保護がよいのではないかと判断し、看護師Ｂが実施した。その際、ガーゼで頚部の瘻孔を保護し、フィルムドレッシング材でガーゼを覆った。患者に呼吸が苦しくないか確認すると「苦しくない」と口の動きで確認した。この時、フィルムドレッシング材で覆ったが、たまたま気管孔の上部が完全に塞がれていなかった。看護師Ｂは他の患者の対応へ向かい、看護師Ｃがシャワー浴を担当した。看護師Ｃは頚部の瘻孔に貼ったフィルムドレッシング材が少しはがれていることを確認し、上部が空いていると湯が入ると思いフィルムドレッシング材で更に上部を塞いだ。そのまま、看護師Ｃはシャワー浴を開始した。１分もしないうちに患者の全身色が不良となり、患者は意識消失した。看護師Ｃは異変に気づき、患者に何度も呼びかけた。他患者の入浴介助中であった看護師Ａは、その様子から異変に気づき患者に近づいた。患者は呼名に反応なく、脈は触れたが呼吸はなかった。フィルムドレッシング材をはがすと呼吸開始し、徐々に全身色が良好に戻り、意識が回復した。

患者は当院の外来に通院しており、主治医は永久気管孔について把握していた。入院時の入浴に関する指示は「介助入浴可」であり、具体的な内容ではなかった。入院担当看護師は、キーパーソンの妻から、患者の情報収集を行ったが、十分ではなかった。その後、医師から患者の永久気管孔について説明を受け、看護プロファイルの「活動／休息」欄に、「永久気管孔のため、口・鼻呼吸ができない」と記載した。受け持ち看護師Ｄは、患者の頚部に白いエプロン様のガーゼがかかっていることは知っていたが、永久気管孔であることは認識していなかった。受け持ち看護師Ｄは看護計画において、患者の状況から「移乗能力の障害」を立案したが、永久気管孔に関する看護計画は立案しなかったため、看護師間で、永久気管孔が造設されていることについて事前に情報共有が行えていなかった。看護師Ａ～Ｄは、初めて患者の永久気管孔を見た。患者の病態生理についての理解が不足していた。初めて見ることや聞くことについての不安や心配についての確認行動が不足していた。

・入院時の情報収集を行う際に、カンファレンスを用いて情報を周知する。更に入院時カンファレンスや掲示板等を使い、情報共有を図りリスクに対する対応策については、周知徹底していく。・自宅からの入院時は、キーパーソンや主な介護者から、患者の病態やリスク的観点からの意図的な情報収集を行う。また、日常生活動作の介助方法の具体的な内容を確認し、看護計画に活かせるように情報を活用する。・患者の電子カルテを開いた時に、最初に表示される掲示板へ「永久気管孔を造設」と記載した。・病棟では経験のない疾患の患者が入院・転棟してきた場合は、病棟内で疾患への注意点を周知できるようなカンファレンスの運営をリーダーが行えるようにする。また、意識的に情報共有や情報発信ができるようなリーダーの育成を行えるように日々の業務内で指導する。スタッフ間でも日頃から発問できる風土作りが必要である。・助言する際には、どのような意図での発言か内容を理解できたか確認を行う。助言を受けた場合は曖昧にせず、自分の考えが正しいのか確認を行う。・入院後の追加情報は、共有できるように記録へ記載する。必要な看護ケアについては看護計画へ具体的な計画の立案を行う。・入浴介助で初めて対応する患者もいるため注意事項について、当日の受け持ち看護師は入浴係へ情報を伝えることや、入浴表の活用を行い、情報共有を行う。入浴表には、当日の受け持ち看護師が患者状態を記載し、入浴担当者と情報交換し、特に伝えたい情報については、入浴表の注意点の欄に情報を記載する。・入浴表の定位置は浴室とし、患者毎に確認してから入浴を実施する。・「入浴」のマニュアルに永久気管孔がある患者の注意点として、「永久気管孔を塞がないようにタオルで土手を作り、永久気管孔が見える状態にして実施する」、「永久気管孔へのお湯の流入を避けるため浴槽には入れない」を追記した。


入院後１回目の入浴を行った担当者は、患者は口では呼吸ができないと判断し、瘻孔に水が入らないよう、また瘻孔部を塞がず見えるように、気管孔の周囲にタオルを置いて実施した。入院後２回目の入浴担当の介護福祉士は、浴槽へ患者を移送するため、ベッドからストレッチャーに移すのを手伝って欲しいと看護師（２年目）に病室で声をかけた。さらに頚部にある瘻孔の処置についても看護師に依頼した。看護師は電子カルテから情報を得ずワークシートのみ確認し、永久気管孔を気管切開チューブ抜去後の瘻孔だと思いフィルムドレッシング材を貼り保護した。その際、患者の表情と胸の動きを確認し、異常がなかったため、そのまま浴室を出た。介護福祉士はストレッチャーを廊下に出し、１人で患者の寝衣を脱がせた（この時、瘻孔にフィルムドレッシング材が貼られているのを確認）。介護福祉士は患者の頭髪・身体を洗い、その後、患者を浴槽に入れるため、ベルトを装着し頭側と足側をギャッジアップし、患者を浴槽に入れた。フィルムドレッシング材を貼付してから１３分後、介護福祉士は患者の顔色不良に気が付き、足元のボタン操作を行い浴槽から上げた。介護福祉士はジェット浴槽から入浴用ストレッチャーへ患者を移し、ベッドを水平にした。看護助手に患者を見ているように伝え、看護師を呼ぶため浴室を出た。フロアに看護師がいたので、患者の急変を知らせ、看護師と浴室に戻った。患者は全身チアノーゼ状態で、介護福祉士はさらに応援を呼びに浴室を出たところ、病棟師長が通りかかり、すぐに永久気管孔に貼付されていたフィルムドレッシング材を剥がした。心肺蘇生を開始し、医師に連絡した。

１）医師・看護師の入院時の指示事項に対する意識の薄れ：主治医は、患者の病態や永久気管孔について問題視していなかったため、看護師への指示をしなかった。患者は１ヶ月前に脳出血を発症したばかりで、転院前、入浴は行っていなかったが、バイタルサインの確認のみで看護師が入浴可と判断した。２）教育の不足による永久気管孔と気管切開チューブ抜去後の瘻孔の違いに対する知識の欠如：当該病棟はリハビリテーションを目的とする病棟であり、人工呼吸器を装着した患者は多く入院しているものの、永久気管孔を造設した患者はあまりいなかった。そのため、院内の看護手順書に、永久気管孔について説明はなく、「入浴時、気管切開孔はフィルムドレッシング材を貼る」と記載されており、他の看護師でも同様の事故を起こす可能性があった。３）危険予測と情報共有の不足：患者の入院を担当した看護師は１年目の新人であったため、その際、病棟師長は患者の永久気管孔について説明した。基本情報の既往歴の欄に「喉頭癌術後（永久気管孔造設）」と記載した。看護師は必要な情報を電子カルテではなく、ワークシート（受け持ち患者の情報と業務内容が簡略化され記載）で情報を確認することが習慣になっていた。しかし、情報の内容や入力の基準は明確になっておらず、ワークシートに全ての情報が記載されていなかった。４）処置中心の看護：ワークシートを確認すると、患者の疾患や症状などの情報よりも、処置を行うことに意識が向いていることが読み取れた。５）新人や経験の浅い看護師への業務に対する配慮と看護実践の確認の不足：当時入院していた患者は３８名であり、勤務していた看護師は４名であった。看護師（２年目）は、新人看護師の指導役を担いながら業務を行っていた。

・医師の指示の明確化：入院時、主治医が基本指示項目（安静度、食事、入浴、症状出現時の対応、持参薬の継続）を決め、指示する。・医師による患者理解のための入院時カンファレンスの確立：患者の医学的な疾病を理解したうえで看護ケアが行えるように、医師主導のカンファレンスを行う。・看護上の情報共有の仕方・ルールの確立（マニュアルの整備）：入院から退院までの受け持ち看護師制を導入し、入院前から診療情報提供書や地域連携室から情報を得て、入院準備を行い、入院当日は担当する。また、当日受け持った看護師はワークシートに記載されている情報を把握し、追加情報を入手した場合は更新することに責任を持つ。・新人および経験の浅い看護師に対する業務配分のルールの確立：入院受け入れ担当は病棟師長が選定する。リーダー業務の看護師は、新人および経験の浅い看護師の相談役となり、業務実践に気を配る。・院長による今回の事故についてのカンファレンス：今回の事故の内容、呼吸に関連した治療方法と管理方法について、全職員対象にカンファレンスを行う。・定期的な研修会：医学的に深く理解した方が良いものや、より広く他の病棟の看護師・介護士・リハビリスタッフが理解した方が良いケースを医師や看護師が選出し、１ヶ月に１回程度講義を行う。


症候性てんかん、代謝性脳症の患者は、「乳製品、納豆、豚肉、魚、海老、かに」と禁止項目が複数あった。調理従事者が行う食材チェックの際、「海老、かに」の情報を見落とし献立表への転記を行わなかった。病院栄養士は、味噌汁ときのこあんの鰹だしの変更に気をとられ、きのこあんに海老が使用されていることに気付かなかった。調理師の検品では、食札と食事の照合を行ったが、食札の「海老、かに」アレルギーの表記を見落とした。結果、患者に海老入りの食事が提供され、2～3口摂取した時点で、皮膚の違和感・全身の発疹が出現した。

禁止項目のチェックや読み上げ方法が統一されていなかった。食札の確認が不十分であった。複数の禁止項目を一度で読み上げたため、細かい確認が行えなかった。

・アレルギーと嗜好の献立は別に分け、献立を立てやすくする。・帳票を拡大する、食材が分かる献立名にする等、アレルギーの多い食材は明確にする。・献立の確認はアレルギー食から開始し優先順位をつけてチェックする。・各々が所有する帳票にチェック済みの印をつけ、途中で業務が中断してもチェック漏れがわかるようにする。・栄養士は献立表で、調理師は食札で見るよう、提供前のチェックを分業する。・統一したダブルチェック方法を毎朝、朝礼で二人ずつ実践し身に付ける（朝食の早出職員は調理前、夕食のパート職員には夕食の盛り付け前）。・異なる勤務体制の職員全員に対して、正しい方法を周知し、継続させる教育体制を整える。


患者は治療による食思不振と多項目の食物アレルギー保有のため特別献立にて対応していた。保有する食物アレルギーは「卵、そば、ピーナッツ、マグロ」であった。事故前日に、主治医より担当栄養士に、「経口摂取が不良となっており炭水化物に偏っているので、たんぱく質を強化出来る栄養剤の使用を検討している」と相談があり、翌日より栄養剤を付帯することになった。複数の栄養剤を試し、どの栄養剤が飲めるか確認してみることになった。当日の昼食にテルミールコーンとサンケンラクト（粉末、ストロベリー味）を配膳した。配膳後、母にサンケンラクトはおやつの牛乳に混ぜて飲むことを提案した。４時半頃にサンケンラクトを溶かした牛乳を喫食後、腹痛の訴えがあり喫食を中止した。その後、全身に蕁麻疹が出現し、下痢、嘔吐を認めたため、医師は抗アレルギー薬の点滴を開始した。担当栄養士は、発症直後に栄養剤の相談のため訪床した際、アレルギー様症状がでていると看護師より報告受け、すぐに栄養剤の原材料の確認を行った。提供したサンケンラクトに卵白粉末が入っていたことが分かり、主治医に報告した。

担当栄養士は患者が卵アレルギーであることを認識していた。栄養剤を選択する際、食事箋規約内の各栄養剤のアレルギー表記の部分を見て、全ての栄養剤に卵が含まれていないことを確認したうえで、サンケンラクトを提供した。しかし、実際には食事箋規約の栄養剤のリストの中に「サンケンラクト」は入っておらず、アレルギー表記の確認の際に、アレルギー項目と各栄養剤の名前を付き合わせて見ることが出来ていなかった。担当栄養士はサンケンラクトも食事箋規約に入っていると思い込んでいたため、サンケンラクトを患者の特別献立内に入力した。配膳点検の際にも栄養士によるアレルギーのチェックがあったが、見落とした。院内には栄養管理委員会があり、1回／月開催している。栄養剤については、栄養管理委員会で承認を得たうえで採用している。

・栄養剤のアレルギーを確認する際には、必ず栄養剤の名前とアレルギー項目、原材料名を照合して確認する。・アレルギー対応が必要な特別献立を作成した際、必ずダブルチェックを行う。・新たに栄養剤の使用を始めるときには、事前に医師や看護師に原材料情報を含む栄養剤の情報を提供し、医師に確認をしてもらう。・サンケンラクトの個包装には原材料やアレルギー情報の表記がないため、製造業者にはそれらの表記の依頼をする。・食事箋規約の栄養剤やその他特殊食品栄養組成表に、院内採用品すべてを記載する。


患者には「卵、乳製品、魚、キウイ、ごま」のアレルギーがあった。付添いの母親より、朝食のおかずを食べたところ患者の口唇に膨疹があると聞いた。確認すると、ポテト煮の中に禁止食材の魚（鮭）が入っており、一口食べて吐き出していた。看護師から電話連絡を受け、すぐに小児科医師が診察した。その後、栄養士が来棟し、アレルギー食の対応、献立作成から食事提供までの流れについて家族に説明した。今回の原因は、献立の見落としで、禁止食材を除外していなかったためであることを説明した。

アレルギー患者の入院時から個別献立を作成（５日分）、別の栄養士が個別献立を確認（５日分をダブルチェック）、献立の不備があれば差し戻して献立を作成している。今回は、差し戻し後の確認（トリプルチェック）を実施したにもかかわらず朝食の鮭を見落としていた。前日の１６：００に翌日の朝食分の「調理指示書」を出力し、当日の５：００に調理師は、この「調理指示書」に基づいて調理を開始する。その際、魚の出汁を除くことになっていたため献立に鮭が入っていることに少し疑問を持ったが、献立通りに調理した。朝食だったので、栄養士が不在で聞くことができなかった。調理後、食事提供までに最終確認を行う体制にはなっていなかった。電子カルテの「患者プロファイル」画面の食物アレルギーが入力されていたが、栄養部では、「食物選択画面」をクリックしないと、食物アレルギーの情報を見ることができない。

・栄養士が献立を作成した後、調理師に献立を渡す前に再度調理指示書を栄養士が確認する。・調理師がアレルギー患者と禁止食材を一目で把握できるように、調理室の所定場所に名簿を掲示する。・調理師が調理した後、温冷配膳車に入れ込む前に再度チェックを行う。・患者家族に献立表を事前に渡し、家族もアレルギー食材が入っていないか確認に参加してもらう。・長期的な対策として、電子カルテの患者プロファイルと食事コメントの連動や、部門システムの機能を改善（アレルギーのコメントと使用食材のチェック機能）することを検討する（チェック機能のためには、すべての食材マスタにアレルギー情報を入力する必要がある）。


以前、スイカ、胡瓜、瓜にてアナフィラキシーショックがあり、「瓜類禁止」の禁止コメントが入力されていた。今回、胡瓜が入ったサラダを提供しアナフィラキシーを起こした。

提供予定のエネルギーコントロール食に「胡瓜の和え物」のメニューがあり、「瓜類禁止」のコメントに該当するため、献立変更の必要があり、夕食の調理時に委託職員（食札担当）から病院管理栄養士へメニュー変更の相談があった。病院管理栄養士は「盛りサラダ」の胡瓜抜きレタス倍量とトマトのメニューへ変更するように口頭で指示を出した。委託職員（食札担当）は委託職員（調理担当）にその旨を口頭で伝えた。委託職員（調理担当）はボールに入ったレタスと胡瓜が混ざったものをレタスのみと思い込み、トマトと一緒に盛り付けた。食事セット完了後、委託職員（食事チェック担当）２名、委託職員（禁止コメントチェック担当）１名、病院管理栄養士１名で、禁止食材が入っていないか目視で確認したが、見過ごしてしまった。その後、患者に配膳された。

・食物アレルギーについて、原因食物の摂取後、身体にとって不利益な症状や命にかかわることもあるため、病院食の重要性と調理工程や盛りつけにも細心の注意を払う必要があることを周知徹底する。・禁止コメントチェック方法について、形骸化している現状を認識し、１件ずつ確実に確認することの徹底、盛り付け方法も、使用している食材が分かるように盛り付けることも徹底する。・使用できる食材がない場合、在庫食材から新たに調理を行えるように指示を出す。


「瓜、なす、西瓜、南瓜、パイナップル」禁止食の患者の昼食副菜に、胡瓜が混入したもずく酢が準備され配膳された。配膳前に管理栄養士と病棟看護師が禁止食材の混入がないか目視で確認しているが、胡瓜は確認できなかった。患者は、もずく酢の汁を摂取すると違和感があり、食器内をさがすと胡瓜の破片（３ｍｍ×１０ｍｍ大）が出てきた。車椅子でナースステーションに来て、「味が変で息が苦しい」と訴える。咳嗽・呼吸困難（ＳｐＯ：２８８～９８％）と胸部発赤疹が出現した。

調理師は、別のアレルギーのある食材の調理・盛り付け作業をしたあと、手袋着用のまま流水で手袋を洗い、その後、患者のもずくを錦糸卵と和えた。その際、手袋に少量の胡瓜が付着したままとなり、酢の物に混入したと考えられる。アレルギーのある食材の調理・盛り付け作業の時に、手袋を交換しなかった。手袋交換を行うのは、油による汚れなどを重視していた。

・調理担当者がアレルギーのある食材を取り扱う際に、食材ごとで手袋を廃棄し新しい手袋に替えて次の作業にかかる。・管理栄養士は、トレイに配膳された料理を目視すると共に、調理担当者に献立の内容確認及び食材ごとに手袋を交換したか確認する。また、手袋を替えた形跡がない場合は調理済食材を廃棄し作り直す。・献立の内容確認は、指差し声出し確認をする。・アレルギーのある食材を誤配膳し、患者が食べた場合、呼吸困難となり生命の危険も十分あることを、栄養管理室職員全員に説明する。・毎月初旬に医療安全推進担当者が、対策の実行を確認し、評価カンファレンスを開催する。・アレルギーによる禁止食材か嗜好による禁止食材か食事オーダーだけではわからない場合があるため、病棟と情報交換を行ったり、患者からの聞き取りを行い、正しい情報を得るようにする。


患者は、入院時に「牛肉、豚肉」にてアレルギーがあることを自己申告し、食事は、「牛肉・豚肉禁止、糖尿食１６００カロリー」と指示されていた。当日は夕食の献立がミートローフであり、肉禁止の代替食として「魚の味噌焼き」が提供されることになった。食札に患者氏名と共に、「牛肉、豚肉禁止」の文字と、代替食メニューの「魚の味噌焼き」が朱書で表示されていた。しかし、給食部で糖尿食を担当する調理師が、お膳に食事を準備する際、メニュー表示を意識せず、通常メニューのミートローフを載せた。他病棟で同じ糖尿食１６００カロリーを摂取している患者が、「食札のメニューはミートローフになっているのに魚がきている」と申し出があり、肉アレルギー患者にミートローフを誤配膳したことがわかった。当該患者は、ミートローフを魚肉製品と思い込み、全量摂取していた。その約4時間後に下痢症状と蕁麻疹が出現した。その後、血圧低下、意識レベル低下となり、ボスミン筋注、ポララミン、ソルコーテフ点滴により症状は改善した。

特別食コーナー（糖尿・腎臓・潰瘍・流動）で調理・配膳を行う調理師は、それぞれ１人で調理・配膳を担当している。食札は管理栄養士が準備し、「牛肉、豚肉禁止」表示は朱書で印字される。メニューがアレルギー対応食の場合、変更したメニュー内容がさらに朱書表示される。栄養士は、準備する調理師や、摂取する患者に意識してもらうために、朱書のメニュー表示をさらに赤鉛筆で丸をつけている。配膳車への搬入の際には、調理師複数人で再度確認を行うようにと声かけしていたが、確認方法についての指導はできておらず、ダブルチェックは徹底されていなかった。調理師は、食札の赤丸表示を目視して準備したつもりであったが、食札と食事内容を照らし合わせながらの確認はしておらず、また、他者と確認し合うという意識、習慣がなかった。病棟で看護師が配膳した際、食札の患者氏名と共に禁忌表示を見たが、食器には半透明の蓋が被さっており、食事内容は目視できなかった。患者は、以前より何度かアレルギー反応を繰り返し、牛・豚肉アレルギーの自覚はあり、入院時にも申し入れ、食札に「牛肉、豚肉禁止」と表示がされていたため、メニューの「魚の味噌焼き」表示には注意は向かず、配膳されたミートローフを魚肉製品と思い込み、全量摂取した。アレルギー対応食を誤って配膳された他病棟の患者からの問い合わせがあったため、当該患者への禁忌食材の誤配膳・誤摂取が早い段階で発覚し、食事摂取直後より経過観察できていたため、症状出現時に速やかに対応することができた。

・調理師は、ダブルチェックの担当者を明確にし、配膳終了段階でダブルチェックを行った後、配膳車への搬入を開始し、配膳車搬入の際にも食事と食札内容に相違がないか確認することを手順として取り決め、確認を徹底する（医療安全管理部が給食部で勉強会を開催し、指差し呼称、ダブルチェックの効果と重要性について調理師へ説明・指導を実施した）。・アレルギー対応食であることが一目でわかるよう、蓋の色を区別しやすいものに改善し、患者にも食事内容に間違いないことを確認してもらう。


９時４５分頃、１０時実施の骨シンチ検査目的で患者Ａが受付をした。９時５０分頃、撮影補助の職員が１０時１０分実施予定のＦＤＧ－ＰＥＴ検査のため、患者Ｂの名前を呼んだところ、患者Ａが返事をしたため、ＰＥＴ検査の説明を行った。１０時５分頃、医師はＰＥＴ検査室で患者ＡにＦＤＧ－ＰＥＴ検査の注射を行い、陽電子待機室で待機するよう説明した。１０時１５分、受付の事務員は骨シンチの待合室に患者Ａがいないことに気付き、陽電子待機室にいた患者の名前を確認したところ、ＦＤＧ－ＰＥＴ検査の注射をしたのは患者Ｂでなく患者Ａであることが分かった。

実施前に患者から氏名と生年月日を言ってもらうことになっていたが、遵守できていなかった。

・患者に氏名と生年月日を名乗ってもらう運用を遵守する。・検査ごとに検査カードを配布して、検査前の確認に用いる。

患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった


医師は１１時３０分診察予約の患者Ｂに投与するタイロゲン筋注用を準備し、患者Ｂの名前を呼んだところ、廊下を歩いていた患者Ａが返事をしたので診察室に入ってもらった。患者Ａは、１０時３０分より核医学検査室でＰＥＴ検査を受けた別の患者であった。診察時に、患者名を呼びながらヨード制限などの質問をしたが、その都度「はい」と返事をしたのでタイロゲン筋注用を筋注した。その後、「明日も来てください」と説明した際、患者は次は金曜日のはずだと言ったため、診察券を確認したところ間違って患者Ａに注射したことがわかった。患者Ａには健康被害がほとんどないことを説明して一旦帰宅してもらったが、翌日、検査等のため入院となった。

患者が診察室に入った後、患者の再確認を行わなかった。患者は軽度の難聴があるようで、患者名を呼びながら本来の患者に対する説明をしたが、その都度「はい」と返事をしていた。

・診察室に入った後、診察券で患者名を確認する。

患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった


ＣＴ検査の際、診療放射線技師が患者Ｂの名前を呼んだところ名前の類似（姓は同じで名前の一文字が違う）した患者Ａが来て、そのまま違う部位のＣＴ撮影を実施した。その後、患者Ａの名前が呼ばれた際に、患者Ｂの母親が診療放射線技師に報告し、取り違えが判明した。

類似する氏名の患者が同時刻に存在する可能性があるという意識が薄かった。氏名を名乗ってもらい本人を確認することができていなかった。待合室は雑音も多く、患者自身の思い込みも考えられた。

・患者の本人確認を徹底する（患者に名乗ってもらう、生年月日など）。

患者Ｂを呼び出した際に患者Ａから返答があった


患者Ａは頭部ＭＲＩ実施予定で、患者Ｂは造影ＣＴを予定していた。放射線科受付で、患者Ｂの受付を行い、受付担当者はＣＴ室の前で待つように伝えた。診療放射線技師Ｘは受付で患者Ｂを見ていたが、ＣＴ室に呼び込む際、同時間帯に受付後、ＣＴ室に向かっていた患者Ａに対して「患者Ｂさんですか？」と声をかけると、患者Ａは「はい」と答えた。診療放射線技師Ｘは患者Ａを患者Ｂと誤認し、点滴ルート確保の場所へ案内した。その後、診療放射線技師Ｘが患者Ａを案内をしてきたため、看護師も患者確認を行わずに点滴ルートの確保を行った。点滴ルートの確保後、診療放射線技師Ｙは患者Ａを案内した。診療放射線技師ＸとＺが検査のセッティングを行った。その際も、患者Ａを患者Ｂと思い込んでおり患者確認を行わなかった。患者Ａが「この検査は初めてだ」と言ったため、患者Ｂの検査履歴を確認したところ、初めて行う検査であり、疑問に思わなかった。検査のセッティングを行う際に患者Ｂの名前で何回か声掛けをしたが、そのときに患者Ａから指摘はなかった。ＣＴ検査実施後、消化器内科に行くように案内したときに患者Ａが「脳外科である」と言ったため、間違いに気が付いた。

待合所からの呼び出しの際と点滴ルート確保の際、ＣＴ室に入室し検査実施前の３回名前を名乗ってもらい確認するタイミングがあったが、確認を怠った。複数の職員が関わる検査においては、他の者に依存し、決められた手順より逸脱する甘さがあった。

・患者確認の徹底、特に検査直前の検査内容の説明と患者自身が名乗ることを必須とする。その際、複数の技師が検査準備に対応したとしても主にセッティングを行う技師が患者確認を行うこととし、責任者を明確にする。・部門システムより放射線検査票を出力できることとなり、患者名と詳細検査内容を患者の目の前で確認することが可能となるため、これを用いて患者確認を行う。

医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ


朝、主治医は、次週予定していた患者Ｂの胸部ＣＴ検査を、本日中に実施して欲しいと放射線科へ依頼した。その後、ＣＴ検査日を変更した事をリーダー看護師に伝えた。９時３０分頃、放射線撮影室から患者ＢのＸ線検査とＣＴ検査の呼び出しがあった。リーダー看護師は、看護補助員に患者Ｂを検査室へ移送するよう依頼した。看護補助員は、リーダー看護師から胸部ＣＴ検査の予約票を受け取り、患者Ｂと思い込んで患者Ａのもとを訪床した。そして「Ｂさん、検査の呼び出しがありました」と伝えると、患者Ａから「はい」と返答があり、看護補助員が持参した車椅子に座った。看護補助員は患者Ａの病室で事前に渡しているはずのＸ線予約票を探したが、見当たらなかったため、リーダー看護師にＸ線予約票の再印刷を依頼した。リーダー看護師は、Ｘ線予約票を渡し忘れているのだと考え、再印刷した。看護補助員に渡す準備をしていたが、ナースコールが鳴ったため、Ｘ線予約票をテーブルの上に置き、ナースコールに対応した。ナースステーションには誰もいない状態だったが、看護補助員はテーブルのＸ線予約票を見つけ、それを持って患者Ａを検査室へ移送した。Ｘ線検査室では診療放射線技師Ｘが患者Ｂの到着を待っていた。診療放射線技師Ｘが「Ｂさんですか」と確認すると、看護補助員から「はい」と返答があったため、患者Ａを患者Ｂだと思い込んだ。次に患者Ａのリストバンドを用いてバーコード認証した。その時エラーが生じたが、診療放射線技師Ｘはその原因をバーコードの不調だと思い込み、持参した患者ＢのＸ線予約票を用いて認証を行い、Ｘ線検査を実施した。次に胸部ＣＴ検査予定であったため、患者Ａと看護補助員はＣＴ室へ移動した。ＣＴ室でも診療放射線技師Ｙは看護補助員と共にきた患者Ａを患者Ｂだと思い込み、磁性体の除去物の確認のみ行って検査を実施した。検査終了後、患者Ａのリストバンドを見て氏名が異なる事に気づいた。

今まで看護補助員は、患者に氏名を呼びかけ、患者からの返事により患者確認をしていた。当院の「患者誤認防止マニュアル」に明記している「患者自身に氏名を名乗ってもらう、患者のリストバンドやベッドネームを確認する」という患者確認を行っていなかった。放射線科ではデータ処理に際し、ＣＴ検査の方がＸ線検査よりも上位データとして取り扱われる事となっていた。Ｘ線検査室では、ＣＴ検査室で患者データが展開されている事を確認していた。上位であるＣＴ検査室で患者データを展開しているため、Ｘ線検査室では患者データを展開できず、バーコード認証もできないのだと判断した。更に看護補助員と共にやってきた患者が間違っているはずが無いという思い込みも重なり、バーコード認証ができないのは機械の不調だと思い、患者自身に氏名を確認することなく検査を実施した。ＣＴ検査は、検査自体が予約制で検査室や時間が決まっていることから、バーコード認証は元々患者確認のためのものではなく、多くの検査予約の中から患者画面を展開させるために用いられていた。Ｘ線検査室の診療放射線技師Ｘと同じように、看護補助員が同伴している患者が間違っているはずはないという認識で、患者確認をすることなく検査を行った。皆が「まさか違うはずが無い」という前提で対応し、全てをすり抜けてしまった。

・「患者誤認防止マニュアル」には「患者自身に氏名を名乗ってもらう、患者のリストバンドやベッドネームを確認する」という事を明記しており、マニュアルの再確認とともに事例の周知を行った。・医療安全管理委員会で事例紹介を行い、周知した。

医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ


診療放射線技師は患者ＢのＰＥＴ検査の際に、誤って患者Ａへ氏名を名乗ってもらったが、患者Ｂと聞き間違えた。名前をはっきりと聞き取れなかったため、再度「ＰＥＴを受けられる方ですね」と問い直したところ、患者Ａより「はい」と返答を受け、本来副甲状腺シンチ予定の患者ＡをＰＥＴ－ＣＴ予定の患者Ｂと取り違えた。診療放射線技師は患者ＡへＰＥＴ－ＣＴ検査の説明を行い、ＰＥＴ処置室へ案内した。医師と看護師は処置室入室時に患者の氏名を再確認するルールであったが、案内された患者Ａが患者Ｂであると思い込み、氏名の確認を行なわなかった。患者Ａへの問診の後、ＰＥＴ－ＣＴ用の検査薬１８Ｆ－ＦＤＧを投与した。その後、副甲状腺シンチ待合室に患者Ａがいないため、患者の取り違えに気付いた。

検査開始時に「患者に姓名を名乗ってもらう」という当院の基本ルールが実施されていなかった。患者に氏名を名乗ってもらった際、診療放射線技師は確信が持てなかったが、再度氏名の確認を行わなかった。患者が持参している指示書等の名前表記との照合が一度も行われなかった。診療放射線技師は不安に思い検査名を患者に確認し再確認を行っているが、検査の個別名称で確認が行われたため、患者には正誤の判断はつかなかったと推察される。医師と看護師はすでに患者確認が診療放射線技師によって行われていると思い込んだため、氏名確認を行わなかった。処置、問診時にも患者氏名の確認が行われなかった。

・放射線検査における患者確認手順を改訂し、運用を徹底する。＜患者確認項目＞１．待合い・診療放射線技師は受付番号にて患者を呼び、患者より検査予約票を受け取る。・患者に姓名を名乗ってもらい、表記を確認し検査予約票にチェックする。・患者と共に指示書を用いて予定検査の確認を行い、検査予約票にチェックする。・診療放射線技師は処置室内の医師や看護師へ患者名・検査名・検査時間を申し送る。２．処置室・看護師は患者から検査予約票を受け取り、氏名を名乗ってもらい指示書ならびに部門システムにて確認し、検査予約票にチェックする。・患者と共に検査予約票を用いて予定検査を確認しチェックする。３．検査薬投与時（必要時）・医師、看護師は投与前に準備された薬剤のラベルに記載されている患者名、検査名を確認する。

医療スタッフは患者Ａを患者Ｂと思い込んだ


患者は病理組織診断にて胞状奇胎が確認され、ＣＴにて肺転移を認めた為、侵入胞状奇胎と診断された。その後メソトレキセート単剤を開始した。その際、事前に登録されていた「絨毛性疾患に対するＭＴＸ」のレジメンを使用したが、体表面積当たりで計算し、予定量の１．５倍の４５ｍｇ／日で５日間投与した。レジメン登録時に「／ｂｏｄｙ」とするところ、誤って「／ｍ２」と入力していた。投与後、口内炎（grade3）、骨髄抑制（grade4）、発熱性好中球減少症、脱毛（grade2）などの副作用が強く、原因等を調べていたところ、登録されたレジメンに間違いがあったことが判明した。副作用は順調に改善し退院となった。

「がん化学療法レジメン新規採用申請書」の基準値の欄が「薬剤量」「／ｂｏｄｙ」に分かれておらず、ＭＴＸ療法を申請した医師は「／ｂｏｄｙ」を記入しなかった。化学療法委員会で新規レジメンを検討する際に、薬剤量の検討が主になり、「／ｂｏｄｙ」の未記入を確認せず承認した。薬剤師がホームページに新規レジメンを登録する手順が決まっておらず、レジメンに「／ｂｏｄｙ」の記載がなかったが添付文書の確認、申請した医師への問い合わせをせず、既登録レジメンを修正して「／ｍ２」と誤登録した。その後、他の薬剤師のダブルチェックでも誤りに気付かなかった。

・「がん化学療法レジメン新規採用申請書」の基準値の欄に「／ｍ２」「／ｋｇ」「／ｂｏｄｙ」を記入する枠を追加した。・薬剤師は、新規レジメンの申請書を受け取った後、添付されたエビデンスと比較する。・新規レジメンマスター登録後は、テスト患者を使用して２名の薬剤師が内容の確認を行い、更に申請医師が内容を確認してから使用できるようにする。・化学療法委員会では、新規レジメン申請書に記載漏れがないか確認する。

○レジメンの新規登録申請書の自由度は必要だが、書く人によってばらつきが生じないよう、誰が書いても同じになるように記載ができる申請書であることが重要である。○レジメンをどう管理するかは一つの課題である。新規登録は増えても使用していないレジメンを削除することは難しい。増えていくレジメンの整理がされていない現状がある。○レジメンの審査が目的の委員会、化学療法の適正性の審査が目的の委員会など、委員会の目的を分けている医療機関もある。


患者は子宮体がんに対し、３年４ヶ月前に子宮全摘、両側付属器切除、骨盤・傍大動脈リンパ節郭清、大網切除術を施行した。その後ＴＣ（Paclitaxel＋Carboplatin）療法６コースを行った。２年前に腹膜播種再発あり、ＡＰ療法を６コース施行した（この時点でアドリアシン（Doxorubicin）総投与量３１０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。１年前に膣断端再発あり、腫瘍摘出を施行した。その後、ＡＰ（Doxorubicin＋Cisplatin）療法を３コース施行した（この時点でアドリアシン総投与量４７０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。アドリアシンはドキソルビシン塩酸塩として総投与量が５００ｍｇ／ｍ２（体表面積）をこえると重篤な心筋障害が発生するおそれがあることは知っていたが、今回の症例は再発症例の術後であり、化学療法施行により予後の延長が期待できるため、前回有効であったＡＰ療法を追加することとした。化学療法は通常６コース行うことが多い。６コースの途中で総投与量を超えることに配慮がおよばず、通常の６コースを実施した。投与中は自覚症状なく、予定コース数を６ヶ月前に完遂した（総投与量６２０ｍｇ／ｍ２（体表面積））。その後、上気道炎を契機として心不全を発症し、精査を行ったところ薬剤性心筋障害とわかった。

医師はアドリアシンの過量投与にともなう心筋障害の危険性は知っていた。アドリアシンの総投与量は意識していたが、患者へ投与した量は記憶に頼っており、正確な記録はなく、６コースは大丈夫だろうと思っていた。事例に記載している総投与量は、事例発生後に遡って計算したものである。レジメン入力画面に総投与量の画面表示はあるが、オーダしたバイアル数が出る仕組みであることから、実際の投与量が分からず活用されていなかった。患者への総投与量についての情報の共有がなされておらず、医師のみで管理されていた。過量投与が問題となる薬剤に対して医師以外がチェックする仕組みがなかった。

・総投与量に制限がある薬剤の投与に関して、医師は開始前に、患者に対して治療の内容、リスクについて十分説明する。・医師がレジメンを入力する際は、薬剤師に電話などにより連絡する。・薬剤師がレジメン開始時に患者への説明で使用する説明用紙に投与量の上限を明記する。・薬剤師のレジメンチェック用紙に総投与量の欄をつくり、毎回記載したうえで、患者に説明する。・電子カルテのレジメンシステムで指示する際に、総投与量に注意が必要な旨のアラートが出るように改修した。・電子カルテのレジメンシステムで自動的に総投与量が計算され、上限を超える場合にはアラートが出るように改修した。

○医療機関で使用している腫瘍用薬で総投与量の上限のあるものについてチェック体制を構築しておくことは重要である。○総投与量は体表面積から計算されるので、患者の体重により変化することもあり、単純に投与量を足していけばいいものではない。どの医療機関でもシステムで管理できるとは限らず、良い方法があればシステム業者が協働出来るような情報の共有がなされるとよい。


子宮体がんIｃ期の診断で子宮体がん根治術を施行した。術後の補助化学療法として標準治療であるＡＰ療法（アドリアシン＋シスプラチン）で、アドリアシンを総量２９９ｍｇ／ｍ２を６回に渡り投与した。６回投与後の外来受診時に胸水貯留を認め、入院となった。循環器内科の精査で心不全の診断となり調査を行ったところ、１０年前にろ胞性リンパ腫でＣＨＯＰ療法を受けていたことが判明した。当事者は、患者が既往で化学療法を受けていることは認識していたが、内容をよく確認せず、ＣＨＯＰ療法の「Ｈ」をヒドロキシカルバミドと思い込み、アドリアシンは使用していないと判断した。実際には、１０年前の治療にアドリアシンが使用されており、今回の投与量２９９ｍｇ／ｍ２と併せると、総投与量が６００ｍｇ／ｍ２となり、アドリアシンの投与量限度（５００ｍｇ／ｍ２以下）を超過していた。しかし報告時点では、アドリアシンの投与と心不全の因果関係については、はっきりしていない。

病歴聴取と既往使用薬剤の調査が不十分であった。

・他科治療歴には細心の注意を払う。・病歴のチェックを徹底する。・抗悪性腫瘍剤投与時にチェックを徹底する。

○複数の医療機関を経緯して治療を行っている患者の場合、診療情報提供書の記載は重要である。しかし、過去に行われた薬剤の投与情報まで把握することは難しい現状がある。○患者への薬剤や総投与量の情報提供や教育は、事故防止対策のひとつにはなるが、患者が「抗癌剤治療をした」と覚えていても「アドリアシンを○○ｍｇ／ｍ２（体表面積）まで」と記憶することは難しいため、全国規模の医療機関情報共有体制の検討が望まれる。○内服薬はお薬手帳に記録されるので、注射薬のお薬手帳のようなものがあればいいのではないか。


外来を臨時で担当した医師Ａは、前医の紹介状に基づき降圧剤ノルバスク錠（５ｍｇ）１錠を処方しようとしたが、誤ってノルバデックス錠（２０ｍｇ）１錠を１週間分処方した。以後、医師Ｂ（主治医）はノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと思い込み、１１ヵ月にわたり誤処方を継続した。

本来処方されるべきノルバスク錠の処方量は通常２．５－５ｍｇであるが、実際に処方されたノルバデックス錠は２０ｍｇであり、薬剤名、薬剤量から考えると、本来は起こり得ない誤処方である。しかしながら、医師Ａが最初に誤処方した日は外来および病棟業務が多忙で、ノルバデックス錠がノルバスク錠の後発医薬品と思い込み、薬効および用量の確認を怠った。また、医師Ｂ（主治医）もノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと勘違いし、前医の紹介状を改めて確認することなく、誤処方を継続した。また、適用外の薬剤処方は、通常、診療報酬審査時に査定されるが、本件では一切の査定および指摘がなされなかった。さらに、医事システムにおける処方薬剤の検索は３文字検索となっており、「ノルバ」と入力するとノルバデックス錠しか表示されず、抗腫瘍薬であることの警告もなかった。

・医師は、処方入力した後、画面及び処方箋を目で見て、指差し、声だし確認する。・薬剤検索をかな文字３文字で検索のシステムに変更した。

○「ノルバスク錠」「ノルバデックス錠」の取り違えについては製薬企業から、処方時のみではなく処方監査時、交付時、配薬時も含めた注意喚起がなされている。○当該事例は脳神経外科からの処方であり、診療科の情報から保険薬局でノルバデックス錠の処方に違和感を感じて、疑義照会をしていれば防止できた可能性がある。保険薬局とも共有したい医療事故情報である。


喉頭がん再発に対し、セツキシマブ・ＣＤＤＰ・５ＦＵを用いた全身化学療法を計５クール行った。１クールに３回セツキシマブを投与するが、１クール目初回のみ４００ｍｇ／ｍ２であとは全て２５０ｍｇ／ｍ２で投与するところ、各クール初回に４００ｍｇ／ｍ２でセツキシマブを投与していた。その後、セツキシマブの副作用である間質性肺炎を発症した。

添付文書に記載されたアービタックス注射液の投与方法の詳細を確認せずに投与した。初回投与時のレジメンを作成したが、２回目以降のアービタックス注射液を減量したレジメンを作成せずに治療を継続した。

添付文書に記載されたアービタックス錠の投与方法の詳細を確認せずに投与した。初回投与時のレジメンを作成したが、２回目以降のアービタックスを減量したレジメンを作成せずに治療を継続した。

○事例の化学療法は５クールまで行われており、最初に正しいと判断すると途中で気付くことは難しい。このような事例を次に活かすために発見の経緯を分析しておくことが重要である。○アービタックス注射液の添付文書の用法及び用量では、「初回は４００ｍｇ／ｍ２を２時間かけて、２回目以降は２５０ｍｇ／ｍ２を１時間かけて点滴静注する」とあるが、各クールの１回目、と解釈する可能性があり注意が必要である。


肺がんに対する治療のため入院している患者（４５Ｋｇ）で、看護師が患者の体重入力時に同姓患者の体重（７８．５Ｋｇ）と間違えて入力した。すぐに間違いに気づきデータを削除したが削除は一部のデータにしか反映されず、１クール目の抗がん剤オーダ時、体重７８．５Ｋｇで投与量が計算され、２回（１週間毎）患者へシスプチラン１１４．４ｍｇ投与のところ、シスプチラン１４８.５６ｍｇを投与した。抗がん剤治療２クール目のレジメンオーダ確認時に１クール目の投与量より３～４割程度過量であるため、１クール目に抗がん剤が過剰投与されていたことに気づいた。その後白血球減少と発熱があり、３クール目の治療開始に影響した可能性がある。

看護師が経過表に体重を誤入力しすぐに削除したが、患者プロファイルの体重情報には削除が反映されず、誤入力した体重のまま体表面積が算出された(経過表に入力したデータは患者プロファイルへ反映されるシステムになっているが、反映されるデータは新規データ及び修正データのみで、経過表で削除されたデータは患者プロファイルに反映されないシステム)。主治医がレジメン入力時に体重が明らかに異なることに気づかず、誤入力された体重から算出された体表面積のまま抗がん剤の量が設定された。また、前回投与時のシスプチランの量と比較しなかった。薬剤部でシスプチランの量が前回投与時と乖離がある点を指摘されなかった。

・電子カルテ上経過表に記入された体重が、患者プロファイルの体重情報と連動し反映されるようシステム改善を医療情報部に依頼した。・各コースごとに実際に患者の体重を主治医が実測し手計算で体表面積を算出、主治医自身で抗がん剤の用量設定を行い、コンピュータ上の抗がん剤の用量設定と乖離がないことを確認した上で抗がん剤を投与する。

○体重を誤入力することは起こりうる。電子カルテで修正したデータが反映される画面と反映されない画面が混在するシステムは見直しの検討が必要である。○メインの基本情報システムデータを変更すれば、他の下位システムに反映されるが、下位システムである看護システムを変更しても他の画面に反映されないことがある。看護師はそのことを知らないことが多いのではないか。○看護師は自身が入力したデータがどこに影響するのかを知っておくことは重要である。○本事例はシステムの問題であるが、薬剤師の処方監査で過去の投与量との比較した際に、疑義照会の対象とならなかったことの分析も重要である。○システム上、前回投与量と２０～３０％違うとアラートが出される仕組みを取り入れている医療機関もある。


原疾患に対し化学療法2クール目を開始予定であり、医師からアバスチン点滴静注用、エルプラット点滴静注用のオーダがあった。薬剤師が抗がん剤の投与量の確認を行ったところ、前回と同量で処方されていた。しかし、患者の体重は前回よりも２８ｋｇ減少しており、体重が多い値であったため投与量が過量となっていた。そのため、疑義照会を行い最新の体重に基づいた投与量へ減量になった。

医師は、患者の最新の体重を確認せずに前回と同量の抗がん剤を処方した。

・抗がん剤を処方する時は、最新の体重に基づいた投与量で処方オーダを行う。・処方オーダを確定する前に、投与量に間違いないか確認する。

○本事例は薬剤師の本来の役割が機能し、適切な疑義照会がなされた事例である。○腫瘍用薬の投与にあたって薬剤師の役割は重要である。


潰瘍性大腸炎にロイケリン散１０％の内服治療を行った。１日１５ｍｇの用量で投与するはずであったが、１日１５０ｍｇで１０日間投与されていた。１ヶ月後に好中球減少の遷延によると思われる発熱が生じたため、抗生剤及びＧ－ＣＳＦを投与した。

上級医からの口頭による１５０ｍｇとの指示に基づき処方を行った。上級医は、以前に所属していた施設では、投与１回あたりの総量でオーダしていたことから、これを念頭に総量を示したつもりであった。本院では成分量でオーダすることになっているため、指示を受けた医師は成分量１５０ｍｇと入力した。オーダを受けた薬剤師は、「通常、潰瘍性大腸炎には、体重１ｋｇあたり１日１．０～１．２ｍｇの投与が推奨されているところ、処方オーダでは、１日分が体重１ｋｇあたり３ｍｇに相当することになるが、間違いではないか」と、入力した医師に疑義照会したところ、医師は、適正な全体量・成分量を理解していないにもかかわらず、「１５０ｍｇで間違いない」旨の返答があったと記憶している。しかし、入力した医師は、疑義照会があったこと自体の記憶がなかった。施設によりオーダの仕方が異なっていたことが原因の一つである。

・全職員に本事例に関する注意喚起を行った。・特に中途採用者向けの研修で本事例を取り上げ、定期的に注意を促す。・薬剤師による処方医への問合せでも疑義が解消しない場合は、より上級の医師に疑義照会を行うこととした。

○本事例の背景・要因に記載されているように、医療機関によりオーダの仕方やシステムのデフォルトが総量となっていたり、有効成分の量となっていたりと異なっている。そのため、一つの医療機関だけではなく、少なくとも地域でシステムを標準化することの検討がなされると良い。○「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書」３）では内服薬は製剤量（総量）で処方することが基本とされているが、添付文書上の用法・用量は有効成分の量で記載されていることがあることも、医療現場で両者が混在することの一因となっているのかもしれない。


病状悪化に伴いフルダラ錠の投与を行うこととした。当初フルダラ錠投与１週間後に来院予定で、以前より内服している薬剤を７日分、フルダラ錠を５日分入力した。その後患者が１週間後に来院できないとのことで２週間分に変更した。その時は誤りに気が付かず、処方箋を患者に手渡した。２週間後、患者が来院した際、前回の処方でフルダラ錠が５日分×２（週間）になり１０日分処方されていたことに気が付いた。

フルダラ錠は５日間連続投与後２３日間休薬を行う薬剤である。当処方箋の投与日数変更に関連した単純な入力ミスである。薬剤師からの疑義照会はなかった。

・ワーニングがでるような工夫等を検討する必要がある。

○薬剤師の疑義照会の適応となる事例である。２クール分を処方する可能性もあるが、薬剤師は自分で解釈せずに必ず疑義照会をしたうえで調剤することが重要である。


Ｒ－ＣＨＯＰ療法の２コース目の患者であり、内服はカレンダーにセットしてあった。リツキサン注を施行し、翌日からＲ－ＣＨＯＰ療法開始であった。朝よりプレドニン錠を内服する予定であったが処方されておらず、内服していないことに気付かなかった。翌々日午後退院予定であり午前中に薬剤師が服薬指導に行くと「あの苦いお薬はいつから飲むんですか？」という質問を受け、すぐに確認したところプレドニン錠が処方されていないことに気づく。すぐに主治医に報告し退院処方として５日分処方され、３日後から内服で可の指示をもらい薬剤師に伝え服薬指導してもらった。

Ｒ－ＣＨＯＰ療法であったが、内服が処方され内服できているかの確認をすっかり忘れてしまっていた。他患者の慣れない処置に気をとられてしまい、プレドニン錠の確認へ意識が向かなかった。

・普段医師が当たり前に正しく処方していることに慣れてしまっている部分があったと思われる。・治療の内容を把握し、初心にもどって確認をしっかりとする。

○腫瘍用薬の治療過程において、レジメン、処方、指示、ワークシートなどいろいろな帳票が存在する。その中で治療の全体像がわかるものがあると良い。○本事例は患者からの問いかけで処方忘れに気がついており、患者に治療の全体像を説明しておくことも重要である。


大量メソトレキセート療法を行った際、利尿薬の選択として本来避けるべきであるフロセミド（ラシックス注）を使用してしまった。結果として腎障害、メソトレキセートの排泄遅延が生じた。

レジメンプロトコールは、原則支持療法を含めて作成されているが、当該診療科においては、支持療法は別に作成されていた。医師Aは、化学療法、支持療法のオーダ入力の経験がほとんどなく不慣れであった。化学療法及び支持療法のオーダは、医師Bが行っていた。医師Aは、メソトレキセート投与時の尿のアルカリ化と輸液によるWashoutは理解していたが、利尿剤の選択にあたって、酸性化する薬剤（フロセミドの使用）を避けるという事を理解していなかった。化学療法の入力は、がん専門医である指導医によるチェックを行っている。今回、医師A、医師Bが1週間交代で休暇を取った。通常オーダを行う医師Bが休暇を取るため、医師Aによってレジメンオーダの入力が行われた。医師Aは、支持療法の理解が不十分であると判断し、2日目以降の支持療法を先にオーダした。１日目が未完成の状態であったが、すでにオーダ済みであると医師Bに報告した。その際、医師Bはがん専門医である指導医Cの確認を受けるように指示した。その後、骨髄抑制のため化学療法の開始が1週間延期された。1週間後、化学療法開始前に指導医Cはレジメンオーダを確認したが、支持療法の確認はしなかった。血液検査の結果、化学療法がさらに延期され、医師Aが休暇に入る際、医師Aから医師Bにオーダ内容の確認を受けるように申し送ったが、その際、1日目の支持療法の入力ができていないこと、支持療法について指導医Cの確認を受けていないことを伝えていなかった。医師Bは、指導医Cによる化学療法及び支持療法のチェックはすでに受けているものと誤認し、確認依頼を聞き流しプロトコルと照らし合わせての確認を行わなかった。その後、医師Bは初日の支持療法が入力されていないことに気付いたが、延期前の化学療法が火曜日開始であったため支持療法の入力が１日ずれているものと誤認し、支持療法のオーダを前倒しにした。薬剤師による注射処方の監査において、レジメンの確認はできていなかった。よって疑義照会は行っていなかった。この結果、本来、１日目の大量輸液、ダイアモックス注射用による利尿、２日目以降はメソトレキセートの血中濃度が下がったことを確認後、大量輸液＋ラシックス注による利尿を行うべきところを、１日目から大量輸液＋ラシックス注による利尿となり、腎障害を生じた。

・化学療法および支持療法入力の際は、必ず複数の医師で確認をするとともに、確認したかどうかのチェックも徹底する。・レジメンプロトコールを再検討し、支持療法を含めたプロトコールの作成を行う。・病棟常駐薬剤師により時系列での処方の相互作用についてチェック体制の強化を行う。

○医師は腫瘍用薬の処方に注意が向くため、支持療法の内服薬の処方忘れが生じるのであろう。○腫瘍用薬のレジメンに支持療法で投与する薬剤を含んで登録している医療機関もある。○メソトレキセート投与時の利尿剤の選択にあたって、メソトレキセートの処方に慣れている医師はラシックスなど尿を酸性化する薬剤の使用を避けることは、当然に知っている事柄であるが、事例のように経験の少ない医師には支援する体制が必要である。そのため、薬剤師からの情報提供や疑義照会が重要である。


歯科医師は、左下8のメタルコアの試適の際に口腔内にコアを落とした。胸部エックス線撮影で、右気管支に不透過像を認め、他院救命救急センターに搬送した。ＣТ撮影後、全身麻酔下で気管支内異物除去術が行われた。

修復物の試適・装着時には、ガーゼスクリーンやラバーダムで誤飲・誤嚥を予防するが、できていなかった。

・口腔内での装着操作では、落下事故が起こる可能性があることを意識する。・落下事故は、水平位診療が最も多いことを認識する。・ガーゼスクリーンやラバーダム使用による予防を徹底する。・落下しやすい小器具には、チェーンや糸など落下防止器具を装着して用いる。・洗浄針などの緩みを処置前に確認する。・落下事故発生時には必ずエックス線撮影を行い、内科医師の診断を受け、最終排出まで確認して診療録に記録する。


歯科医師は、印象用のコーピングを外す際に誤って口腔内に落としてしまい、患者が誤飲してしまった。

しっかり把持しておくべきだったが、落としてしまった。ラバーダム等を装着せず、コーピングに糸を通していなかった。

・ラバーダム等の使用や、コーピングに糸を通しておくことを推奨する。・誤嚥時の対応フローチャートを作成する。


左下３歯冠修復処置時、研修医1人で歯科用エアータービン及び形成用バーにて歯牙を切削中、タービンから形成用バーが外れ、舌後方口腔内へ落下した。目視にて口腔、咽頭にバーを確認できず、誤飲したと判断し上級医に報告した。確認のため胸部・腹部エックス線撮影をしたところ、胃内にバー様の不透過像を認めたため、消化器内科医師に相談し、内視鏡下でバーを摘出した。落下したバーによる患者への影響はなかった。

使用前に、形成用バーをタービンに装着した際の確認不足であり、奥まで挿入していなかった。バーの把持状態の確認不足であり、バーを下に向けて空回しして、外れないことを確認していなかった。担当指導医が不在時に、経験不足の研修医が単独で処置にあたっていた。診療補助者がおらず、１人で歯牙の切削を行っていたため、バーの落下に対する対処が遅れた。

・歯科用タービンの器械の点検を実施したが問題はなかった。・点検表を作成し、月1回定期的にハンドピースの点検を実施する。・歯科用タービンハンドピース使用時の注意事項、チェック事項、歯科治療中の誤飲・誤嚥予防策を医局員、外来スタッフ全員で再確認し、実施を徹底した。・原則として研修医は担当指導医と一緒に診療することを再確認し徹底した。・シフトを点検し、指導医と研修医が一緒に診療できるようにした。・歯科口腔外科診療における医療事故防止マニュアルを整備し、医局内で研修会を実施した。・マニュアルは縮小印刷し、病院の医療事故防止ポケットマニュアルに挟み携帯し、常に確認できるようにしている。


歯科医師が口腔内を歯石除去中に、エアスケーラーのチップの先端が破損した。破損確認後、直ちに患者の口腔内を確認し、口頭での状況確認と洗口の指示をしたが、破損片は確認できなかった。スピットン内や周囲を捜索したが、破損片は発見されなかったため、院内の医科を受診し、胸部・腹部エックス線撮影を行った。撮影の結果、胃内に破損片が発見されたため、担当医同伴のもと他院を受診し、内視鏡検査を行ったところ、経過観察の診断となった。

エアスケーラーチップの先端が破損した（院内で他の報告事例あり）。

・スケーラーの破損は起こり得るものとして、迅速な対応を行えるように準備する。・破損片不明時のチェアサイド、院内、院外紹介の流れについてシミュレーションを行う。


歯科医師は、患者が誤嚥しないよう座位で治療を行っていた。当日は、左上4番と6番の金属冠を装着する予定であった。最終的な使用感の確認後、冠を外そうと口を開けてもらったところ、左下顎臼歯部舌側の口腔底に左上6番の冠が自然脱落した。冠を把持するためピンセットを取ろうとしたところ、患者が喀出しようと突然起き上がって前傾姿勢になった。直後に、口腔内、咽頭部を直視下で確認したが金属冠はなかった。胸部エックス線撮影し、左主気管支に金属冠と認める不透過性像を確認した。

金属冠の着脱を行う際、患者が口を開けた時に金属冠が自然脱落する可能性があることに十分注意を払えなかったことが、最も大きな要因だったと考える。患者は以前から誤嚥を繰り返しており、歯科治療中も頻回にうがいが必要なため、少量の水でもなるべく誤嚥しないように細心の注意を払い毎回座位で処置を行っていた。金属冠の着脱時に患者が臥位の場合、術者が手を滑らせて冠が口腔咽頭内に落ちることはあり得る状況のため、術者のミスによる誤嚥を防ぐために当日も座位で治療していた。上顎の金属冠装着のため、座位になると重力により金属冠が口腔内に落ちる可能性がある。その可能性に注意していたものの、金属冠の咬合調整で何度も出し入れを問題なくできていたため、最後の調整で注意力が失われたことが要因と考える。患者は、摂食嚥下機能評価で、嚥下機能の低下を認めていた。特に咽頭収縮能の低下および喀出機能の低下があった。

・歯科領域では口腔内への異物落下への効果的な対策があまりなく、基本は術者の注意深さにかかってくる。・本患者のように誤嚥する可能性が高い患者には、その場の状況に合わせて柔軟に対応する（金属冠がゆるめであれば、先に装着してから最終的な咬合調整をする等）ことが必要である。・術者本人は誤嚥に注意していても事故につながったという点から、事故は常に起こり得ること、自分では注意していても十分ではない可能性があることを念頭におき、細心の注意を払いながら診療を行っていくことを再確認する。


歯科医師は、感染根管治療中にカルテを確認するため、口腔内より目を離し診察台より離れた。その際、患者が２、３度むせ込み、上体を起こして含嗽した。再度水平位にして口腔内を確認し、予定の診察を終了した。患者は、夕方より腹痛を自覚し近医を受診したが、様子観察となり帰宅した。腹痛に対しては鎮痛剤を服用したが改善なく、翌日（日曜日）昼間に救急外来を受診した。ＣＴ上、胃壁部に金属製の異物を認め、内視鏡下にて摘出した。摘出した金属性の異物は、根管治療の際に使用する器具で、むせた時に誤飲したものだった。

患者がむせた時に、口腔内に根管治療用器具は見当たらなかった。カルテの確認のため診察台を離れる際に、診察台に同様の器具があったため、口腔内からその治療用器具を除去したと誤認した。

・鋭利な器具を使用する際には、口腔内に留置せず、患者から目を離さないことを徹底する。・誤飲の可能性がある場合、体位を完全水平位にはしない。・むせた時には誤飲の可能性を考え器具を確認する。・使用前後での器具の数の確認を徹底する。・数の確認を容易にするため、必要最小限の器具を収納するボックスを使用する。・ラバーダム（防湿器具であるが器具の誤飲予防に有効）の使用を検討する。


４歳の患者は、ベッド上安静中であった。９時２０分、看護師Ａはバイタルサイン測定のため訪室し、患者に向かって右側から体温測定を行った。その後、母親が横シーツの交換を希望したため、看護師Ａは患者に向かって左側へ移動し、作業がしやすいようにベッド柵を一番下まで下げ横シーツを交換した。右側のシーツは母親が整えた。シーツ交換中に、ペア看護師Ｂが病室へ来た。看護師Ａは横シーツを交換後、左側のベッド柵を中段まで上げ、患者の血圧測定と聴診を行い、測定結果を看護師Ｂへ報告した。その際、ベッド柵が中段であることに気付いていた。この時、看護師Ｂはカーテン越しに患者の足元で電子カルテの入力作業を行ったため、看護師Ａのいる左側のベッド柵は見えていなかった。バイタルサイン測定が終了後、看護師Ａは母親がいるから大丈夫だと思い左側ベッド柵を一番上まで上げず、中段のままで看護師Ｂと退室した。この時、母親へ左側のベッド柵が中段になっていることは伝えなかった。看護師Ｂもベッド柵の確認は行わず退室した。２０分後、別の病室付近を歩いていた看護師Ａが「ドン」という音を聞き病室へ駆けつけた。同時にナースコールがあり看護師Ｂも同室へ駆けつけた。看護師ＡとＢが駆けつけた時は、母親が患者を抱っこし、ベッド右側の椅子に座っていた。患者は「痛い、痛い」と啼泣していた。看護師Ａがすぐに当直医師へ報告した。意識レベル清明、血圧１３７／９２ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分であった。母親に聞くと、尿器を片付けようとベッドサイドを離れた際に転落したとのことであった。患者は通常右側からベッドの乗り降りをしており、左側の柵はいつも一番上まで上がっていた。今回、患者がベッドの上に立った状態でいつものように左側の柵に寄り掛かろうとし、柵が中段までしか上がっておらず転落したと考えられる。

通常、母親はベッドの右側におり、左側はカーテンが足元中央まで引かれていた。左側のベッド柵はいつも最上部まで上げられていた。患者の身長は約９８ｃｍであり、ベッドのマットレスから中段になったベッド柵の上部までの高さは２８ｃｍ、床面から中段になったベッド柵上部までの高さは９７ｃｍであった。看護師Ａは、母親がいるから上段まで上がっていなくても大丈夫と判断した。看護師Ａは、母親にベッド柵が上段まで上がっていないことを伝えなかった。マニュアル遵守ができておらず、危機管理意識も不足していた。ペア看護師Ｂは、カーテン越しに患者の足元で電子カルテの入力作業を行っており、看護師Ａに十分注意を払えていなかった。加えて、バイタルサイン測定時、ベッド柵が中段であったことに気付いていたが、退室時にベッド柵の確認を怠った。看護師Ｂは、看護師Ａがベッド柵を上げないことはないとの思い込みがあった。ベッド柵に対する教育は常日頃から看護師に行っており、いつもベッド柵は上げていたので、ベッド柵に対する安全管理意識は身についていると思い込んでいた。危険度１の患者の再評価が漏れがちであった。看護師Ａは、新採用から２ヶ月がたち、療養上の世話に関する看護行為は自立しているという認識があり、ペアで行う看護行為の最終確認ができていなかった。

・ベッド柵に注意喚起の掲示を追加した。・移動用ノートＰＣに「ベッド柵確認」の注意喚起を掲示した。・病棟ＰＣに転棟転落アセスメントシートの再評価の時期とタイミングの一覧を掲示した。・朝のカンファレンスの時に、転棟転落アセスメントスコアシートの再評価が必要な患者をチェックする。・病棟スタッフでＫＹＴを実施した。・今回の事象を時系列で整理し、P-mSHELL分析を病棟スタッフで実施した。・パートナーシップ・ナーシング・システム体制における確認について話し合い、意識の共有を行った。

ベッド柵を中段にしていた事例


兄妹で入院していたため、２つのベッドを隣接させて設置しており、患者はそれぞれ自分のベッド上にいた。看護師は母親に抱かれた妹の点滴挿入部のテープ交換をしていた。その際、兄（３歳）が自分のベッド上で飛び跳ね遊んでいたため、中止するよう声掛けを行っていた。看護師がテープ交換に集中していたところ物音が聞こえ、確認すると兄がベッドの下に仰臥位で倒れていた。主治医が診察し、エックス線撮影後、整形外科にコンサルトした。左上腕骨顆上骨折と診断され、翌日、手術を実施した。

看護師は、妹の点滴挿入部のテープ交換に意識が集中していた。兄側のベッド柵は中段までしか上がっていなかった。兄がベッド上で飛び跳ねていたが、転落するかもしれないというリスク感性が欠如していた。付き添いの母親は、妹を抱いていた。

・入院時、転落事故防止パンフレットを配布する。・転落防止ポスターをベッドに貼付する。・訪室時は必ずベッド柵を確認する。

ベッド柵を中段にしていた事例


６時の巡視時、０歳１０ヶ月の患者の胸郭の動きを確認した。その際、小児用ベッド内で母親が添い寝しており、ベッド柵は患者側が一番上まで、母親側は中段になっていた。５０分後、啼泣している患者を抱っこした母親がナースステーションへ来て「ベッドから転落した」とリーダー看護師に伝えた。受け持ち看護師は血圧１２１／８０ｍｍＨｇ、ＳｐＯ：１００％、四肢の動きは活発で視線が合２うこと、右側頭部に３ｃｍ大の円形の陥没があることを確認した。小児科当直医に報告し診察、小児科医から脳神経外科当直医へ連絡し診察を受けた。脳神経外科医師の指示にてＣＴ検査を施行し、骨の陥没を認めるが頭蓋内に出血は認められず、様子観察となった。脳神経外科医師より食事摂取可能との指示を受け、半量の食事を摂取しミルク２００ｍＬを哺乳したが、その後、消化器症状はなかった。母親へ確認するとベッド柵を半分の高さまで下げた状態で、母親が患者に対し背中を向けた際に転落したと言われた。

入院時のオリエンテーションの際、患者から離れる時にはベッド柵を一番上まで上げるよう母親へ説明していた。母親がおもちゃをとろうとして患者に背を向けた際、患者が床に転落していた。ベッド柵は中段であった。患者の身長は７１ｃｍ、ベッドのマットレスから中段の柵までの高さは２７ｃｍであった。患者から離れるときはベッド柵を上げるよう入院時に説明していたが、患者から目を離すとき、背を向けるときにもベッド柵を一番上まで上げるように説明は行っていなかった。また、患者の身長、成長発達段階に応じたアセスメントが不十分であり、患者に対する個別性のある説明、計画が不十分であった。

・入院という環境の変化を踏まえて家族に転落に対しての注意の説明を行い、転落予防に参画してもらう。・パンフレットの内容を読んで説明するだけでなく、実例を上げて説明する。・患者の発達段階に合わせた転倒・転落予防対策を立てる。・最低限行わなければならない説明内容のチェックリストを作成し、使用すると共に、説明内容を各自が理解して説明できるようなスタッフ用の詳細なマニュアルを作成する。

ベッド柵を中段にしていた事例


入院時転倒転落の危険性について口頭で説明した。翌日夕方、母親がベッド柵を下ろした状態でベッド上に座り、０歳７ヶ月の患者を抱っこしていたため、看護師が転落に注意するよう声掛けを行った。２１時前、母親から患者がベッドから落ちたとナースコールがあり訪室した。訪室時は母親がすでに患者を抱いており、患者の口唇より出血を認めた。すぐにバイタルサイン測定を行っていたが呼吸数の減少、徐脈、意識レベルの低下を認めたため、他の看護師と一緒に処置室に移動した。ＨＲ：７０～１３０回／分、ＳｐＯ：８８～１００％。母親は２「ベッドの端のほうでオムツを換え、ごみ箱に捨てようと目を離した時に寝返り、お腹を下にして転落した。」と転落時の状況を述べた。直ちに他の看護師に応援要請を行い、外科・小児科当直医師、当直師長に報告した。処置室にてモニタを装着した。医師到着後も意識レベル低下があり呼吸状態が不安定であったため医師の指示のもと肩枕を入れ、酸素８～９Ｌ／分マスクにて施行した。その後、ＳｐＯ２の低下無く、医師の指示にて酸素は中止したが、刺激しないと意識レベルが低下した。頭部ＣＴ撮影を行った結果、左急性硬膜下血腫と診断され、脳神経外科医師が診察を行った。脳神経外科医師より父親に病状及び手術の必要性について説明し、手術についての同意を得た。その後、穿頭洗浄術を施行した。手術後は全身管理のためＰＩＣＵに転棟となった。

入院時にベッドからの転落についての説明を行い、ベッド柵を上げることを指導していた。しかし、ベッド柵を上げることが守られていなかった。訪室時ベッド柵を下げているのを発見した時、柵を上げるように指導したが守られていなかった。また、看護師が柵を上げなかった。

・家族に対して転落に対する危険性を口頭で説明するだけでなく、発達に応じた危険性の説明について書面を使用して行う。・看護師は訪室時にベッド柵を下げている状況を発見した時はベッド柵を直ぐに上げる。・ベッド柵を上げることを守れない家族は、転落に対する認識が低いと考え、転落の危険性と転落防止の必要性を再度説明し、適宜床面に衝撃吸収マットレスを敷くようにする。

ベッド柵を上げていなかった事例


医師はアモキサンカプセルの処方を意図し、誤ってアモキシシリンカプセルの処方を行った。誤った内服薬の処方が継続され、在宅医療目的で他院に紹介した際に処方内容の照会があり、判明した。

外来で疼痛管理と共に化学療法中の患者であった。毎回化学療法の内容変更が続いていたため、指示出しの煩雑な状態が続いており新規内服薬の処方の確認を怠った。

・処方内容の再確認が必要である。


患者はアレルギー性鼻炎があり、他院からアレロック錠５が処方され内服していた。入院中にアレロック錠５を飲み切ったため、当院からの処方を希望した。回診時に看護師はアレロック錠５の空シートを読み上げ、口頭にて医師に処方を依頼した。オーダリング入力をした際、「アテレック錠（１０）０．５錠５回分」と入力されていたが、確認をせずに指示受けを行った。内服自己管理中であったため、薬剤科から届いた薬剤を夜勤看護師が患者に渡した。内服をした患者から「いつもと薬が違う気がする」と言われ、内服薬が間違っていることに気が付いた。

他院で処方されたアレロック錠５は、屯用で５回分の処方であった。入院時、担当した看護師が内服状況を確認し、持参薬、お薬手帳を預かり、薬剤科に検薬を依頼することになっていたが、今回は患者からの情報提供がなく、検薬用紙が作成されていなかった（当院にはアレロック錠がないため、同効薬を処方するためにも検薬を行っておく必要があった）。検薬は、土日祝日の日中は平日と同じく薬剤科で対応するが、夜間は翌朝の処理となる。オーダリング入力の際、３文字入力での入力だが、看護師もしくは医師が薬剤名を勘違いし、“アテレ”と伝えたか入力をした。回診前に別件で患者から訴えがあり、すぐに対応しなければという焦りがあった。処方依頼を行った看護師は、アレロック錠・アテレック錠の薬効を知っており、処方間違いしやすい薬剤という認識はあった。持参薬の切り替え時に検薬結果用紙を医師に見せながら依頼するというルールがあったが、検薬されていなかったため、医師から薬剤名を問われ、口頭で伝えた。空のシートを残してあったが、医師に見せて処方の依頼をするというルールはなかった。

・持参薬の処方希望があった時、検薬されていない場合には検薬後の処方とする（医師は検薬用紙を見ながら処方の入力を行う）。・オーダリング入力の際、処方間違いをしやすい薬剤については薬剤名の後に種類などの注意書きが入れられるので、アテレック（降圧剤）と注意書きを入れる。・自己管理の内服薬を患者に渡す際には、薬剤情報用紙を患者に見せながら説明し、薬剤について理解しているか評価を必ず行う。理解していない場合には、自己管理を中止する。


抗がん剤治療目的で入院し、翌日からＭＥＣ療法（メソトレキセート、エピルビシン、シスプラチン）を行うことになった。前日１３時頃に、翌日投与のメソトレキセートの副作用防止のため、ロイコボリン錠１日４回１回１錠を処方するつもりでオーダリングシステムの処方画面に「ロイコ」と入力し、ロイコボリン錠を処方したつもりで誤ってロイコン錠１日４回１回１錠を処方した。患者は翌朝８時頃にロイコン錠を内服した。その日の朝９時頃に薬剤部より誤っていることの指摘があり、残りのロイコン錠を返品し、ロイコボリン錠を改めて処方した。

他の患者への対応に追われており、確認を怠った。

・処方画面には薬剤名を最後まで入力し、処方した薬剤の名称と量、投与日数を何度も確認する。


嘔気があり、脱水で入院予定の患者の点滴に制吐剤のプリンペラン０．６Ａを入れるために処方しようとして、誤ってプリンクを処方した。間違った処方（プリンク１０μｇ０．６Ａ＋ＫＮ１号２００ｍＬ）を受けた看護師は、初めて使用する薬剤で疑問を持ちながらも、別の看護師に薬剤の効能を尋ね、薬剤師から払い出しを受ける時に添付文書ももらったが、医師に確認せずに施行した。診療を引き継いだ別の医師が気づいた。薬剤による影響はないと判断した。

「プリン」で３文字検索した医師は、上部に候補表示されたプリンク（劇プリンク１０μｇ２ｍＬ（パルクス）と表示された）をクリックして処方した。施行した看護師に尋ねられた看護師は、血液をさらさらにする薬と答えたが、それ以上の判断はできなかった。薬剤師は小児に使用すると聞いたが、０．６Ａなので考慮された上での処方と思い尋ねなかった。施行した看護師は、初めて使用する薬剤であり、別の看護師に薬効を確認し、薬剤師に添付文書をもらったが、それ以上尋ねず医師にも確認しなかった。

・プリンクを別の後発医薬品のアルプロスタジルに変更した（当院の電子カルテでの警告は今以上出せない）。・ニュースの発信と医局報告を行った。


スイニー錠（１００ｍｇ）５６日分１日量２錠朝１錠夕１錠内服と処方されたが、薬剤部で調剤時に取り違え、スーグラ錠（５０ｍｇ）５６日分１日量２錠朝１錠夕１錠を調剤した。薬をピッキングする薬剤師と鑑査する薬剤師は別の者であったが、両方の確認をすり抜けた。患者は口渇・ふらつき・倦怠感が生じたが、薬が異なっている事に気が付かずに服用を継続した。次の受診日の直前に薬の説明書と内服している薬の名前が異なることに気が付き、病院へ連絡をして誤調剤が判明した。この時点まで患者は異なる薬を約２か月間内服していた。今回の服用により８％前後であったＨｂＡ１ｃが９％に上昇し血糖コントロールが乱れた疑いがあるために、予定されていた眼科の手術は中止となり、血糖コントロール目的の入院となった。

調剤する薬は、錠剤台に薬の効能別にまとめており、今回取り間違えたスイニー錠とスーグラ錠は、同じ糖尿病に対して使用されることから、同じ棚で隣同士の配置となっていた。また、両薬剤の名称が似ていたこと、外観の包装が類似していたこと、採用されて間もないため意識が低かったことなどから、調剤者と鑑査者の両方を通過した。また、患者に薬の内容について説明を十分に行っていなかった。受け取った患者も、薬剤名が少し異なるが後発医薬品へ変更されたものだと思い込んでいた。

・スイニー錠とスーグラ錠を配置する棚を変更することにより、薬剤の位置を離した。・リスクの高い一部の薬剤に関しては、別の薬剤師が確認を行うことによりチェック体制を強化した。


「半夏厚朴湯」が処方されたが、薬剤師が誤って「半夏瀉心湯」を払い出した。病棟に薬剤が払い出され、夜勤看護師Ａ・Ｂで翌日分の準備の際、看護師Ａが指示画面を「ハンゲコウボクトウ」と読み上げ、看護師Ｂは現品を薬袋から取り出し、「ハンゲコウボクトウ」と声に出し、一日分を各食前薬の袋に入れる作業を行った。翌朝、朝食前に看護師Ｂが当該薬剤を投与し、昼食前の分を看護師Ｃが投与した。夜勤の看護師Ｄが夕食前薬を投与しようとした際に、指示と薬剤の現品の名称が違うことに気がついた。

「半夏」で始まる名称類似薬剤のため、思い込みが生じた。薬剤部では誤調剤を防ぐために薬剤名の前にツムラ○番と番号を印字するようにしており、その番号も含めて読み上げるように指導している。今回はそれを怠っていた。漢方薬の番号の確認不足と類似薬（漢方薬）に関する知識不足も要因としてある。内服準備時や投与時のルールに沿った確認方法や、誤認を防止するための指差し呼称などが不足していた。

・漢方薬の番号の確認を徹底する。・内服薬準備・投薬時の指差し呼称を徹底する。・投薬時の確認方法（６Ｒ）の周知と監査を行う。・漢方薬は名称類似が多いことはよく知られているため、必ず番号も含め最後まで呼称して調剤をするように指導を行った。


５時にベニロン－Ｉ（２．５ｇ）８Ｖが処方された。当直の薬剤師が、７時３０分頃、ＩＣＵ看護師より薬剤を取りに行くとの連絡を受け、誤ってグロベニン－Ｉ（２．５ｇ）８Ｖを調剤し、鑑査をすり抜け払い出された。ＩＣＵ看護師が、薬剤をＩＣＵに持ち帰り、看護師Ｂ・Ｃで指示を確認後、８時より１Ｖ目の投与を開始した。１１時、看護師Ｄ・Ｅでダブルチェック後、２Ｖ目の投与を開始した。１６時、看護師Ｄ・Ｅでダブルチェック後、３Ｖ目を開始した。１８時、夜勤看護師Ｆ・Ｇで確認の際、指示薬剤と投与されている薬剤が異なることに気がついた。

グロベニン－Ｉとベニロン－Ｉは過去にも誤調剤があり、様々な注意喚起がなされてきた。その上で必ず薬剤名を指でなぞりながら呼称するように厳しく指導されてきた。しかしながら、当事者はそのルールを遵守していなかった。夜勤帯の単独業務のために特に慎重に行うべきであった。薬剤部の払い出しに間違いはないという思い込みと、急変対応による焦りがあった。環境因子としてお互いの声が聞き取りにくい状況であったが、思い込みもありそのまま投与した。

・輸血同様クロスチェックを実施する。・同時に読み上げるのではなく、１人ずつ読み上げる。・６Ｒを遵守する。・臨時カンファレンスで、血液製剤が輸血同様の重要性があることを再認識し、投与する責任について話し合い共有を行った。また、特に救急対応時は間違うリスクが高いことを認識し、気持ちの焦りや環境に左右されない常に基本的な信頼できる確認が実践できるよう注意喚起した。・グロベニン－Ｉとベニロン－Ｉの誤調剤はこれまでも複数回あり、その都度対策を立ててきた。指差し呼称の徹底とともに、処方せんへの印字色を製品イメージカラーに合わせてグロベニン－Ｉが緑、ベニロン－Ｉが赤で表示されるように変更した。


左腎臓摘出術を施行した。乳癌の既往に対して術前からタモキシフェン錠２０ｍｇを内服していた。術後、嘔気が強くなかなか食事摂取が進まなかった。本日朝、患者本人から「乳癌の薬を術後から飲んでないんですけど、いいですか」と質問があった。術後の内服薬についての指示はなく、主治医の記録に、「手術で飲水中止中のみ薬剤の投与を中止で問題ないことを薬剤部に確認した」と記録があった。

術後５日目、タモキシフェン錠を内服していないことが判明した。

・術後の内服薬について主治医に確認し、指示を出してもらう。

○手術で絶飲食になった際に中止した腫瘍用薬を術後に再開することを忘れた事例である。○中止の指示はされるが再開は忘れがちであるため、事例のように術後の飲水が可能になれば再開することが可能な薬剤に関しては、パスやカレンダー機能で、事前に再開を入力しておくとよいだろう。


ティーエスワン配合ＯＤ錠が１日２回朝・夕に投与されていたが、副作用による血球減少のため中止となった。医師はティーエスワン配合ＯＤ錠内服中止に関して指示簿上で終了実施は行ったが、処方カレンダーで中止指示を行わなかった。中止後２日目、看護師Ａは、翌日の内服準備を行った。この時ティーエスワン配合ＯＤ錠の薬袋には「○日から○日分」とコメントが印字されていたため、看護師Ａは、印字通りに内服準備を行った。その後、処方カレンダーを用いて看護師Ｂとダブルチェックを行い、朝の薬を患者に与薬した。夕方、中止中のティーエスワン配合ＯＤ錠が患者の配薬箱に準備されていたことに疑問を持った看護師Ｃが、誤投与を発見した。医師へ報告を行い経過観察となった。

ティーエスワン配合ＯＤ錠の内服に関して、指示簿上で終了実施があり、内服中止等の文言がなかったため看護師に伝わらなかった。医師は、処方カレンダー上で中止指示を行わなかったため、処方カレンダー上にはティーエスワン配合ＯＤ錠を与薬する状態で残ってしまった。薬袋に「○日～○日分」とコメント入力されていたが、中止処理がされない状態で残っていたため、看護師Ａは配薬準備を行い患者に与薬した。

・処方カレンダー上で中止指示を行う。・必要時には、指示簿にも中止指示を入力し、情報共有を行う。・内服中止の指示が出た時点で、中止する薬剤の処理を行う。

○指示簿と処方カレンダーは連動していることが多いが、事例のように指示の入力や記載が複数必要になると意図した指示が伝わらない可能性が高まる。できるだけシステム内で指示簿と処方カレンダーを連動させることを検討することが重要である。○事例のように指示変更する場合、医師と看護師が情報のやり取りをどう共有するか検討しておく必要がある。


入院時から血中腫瘍量が多く化学療法（キロサイド注を２４時間持続投与）を施行していた。血中腫瘍量が減少したため本日１１時３０分に中止の指示が出ており、リーダー看護師Ａが確認した。主治医は１１時３０分に点滴ルートに接続したままの状態でクレンメを閉じ、キロサイド注の輸液ポンプの電源をＯＦＦにした。リーダー看護師Ａは患者の部屋を訪室し、キロサイド注を投与している輸液ポンプの電源がＯＦＦになり、クレンメが閉じられていることを確認した。患者はその状態で眼科を受診した。リーダー看護師Ａは看護師Ｂに患者が眼科を受診していることは伝えたが、キロサイド注の中止指示は伝えていなかった。患者が帰室後、看護師Ｂは訪室した際に、キロサイド注が投与されていないことに気づいたが、眼科受診の間だけキロサイド注の投与を中断し出棟していたと思い込み、輸液ポンプの電源をつけ、キロサイド注を７ｍＬ／ｈで開始した。約１０分後、リーダー看護師Ａが主治医にキロサイド注を本日再開する予定がないことを確認し、薬剤を破棄するために患者の部屋を訪室した際、キロサイド注が再開されており、約１０分間過剰投与されたことが判明した。

＜リーダー看護師Ａ＞中止の指示を受けた際、キロサイド注の輸液ポンプの電源がＯＦＦになっていることを確認したが撤去しなかった。主治医にキロサイド注を再開する予定があるか否かを確認した後に、看護師Ｂに伝えようと思っていた。中止にしたキロサイド注が再開されてしまう可能性を考慮していなかった。＜看護師Ｂ＞輸液ポンプのバッテリーがなくなりそうだったので、リーダー看護師Ａがキロサイド注の投与を中断して眼科に出棟したと思い込み、なぜ投与が中断されているのかを考えなかった。他の入院患者でキロサイド注を２４時間投与している患者がおり、短時間なら投与中断可の指示があったため、患者も短時間であれば投与中断可の指示があると思い込んだ。リーダー看護師Ａが眼科出棟のためにキロサイド注の投与を中断したと思い込んでいたため、再開する前に点滴ラベルの流量だけを見て開始し、指示簿や注射箋の確認等、点滴投与時の手順を遵守しなかった。

・指示は速やかにメンバーに伝える。・再開する可能性があり一旦中止している場合は中止していることがわかるよう輸液ポンプに付箋を貼って表記するか撤去する。・輸液ポンプの電源が切られている点滴を発見した際には、必ず指示簿を確認しリーダーに声をかける。・思い込むのではなく、少しでも疑問に思ったことは必ずリーダー、ペアに相談する。・点滴投与時の手順を遵守する。・キロサイド注投与時は腫瘍量や好中球量によって流量が変動することを理解する。

○リーダー看護師Ａは、医師がキロサイド注を中止にした意図を知っていれば、キロサイド注を速やかに片付けた可能性がある。治療の目的を明確にし、共有することは重要である。○リーダー看護師Ａには、一度中止した腫瘍用薬を再開したという経験があるのかも知れない。指示の際に、「中止」なのか再開の可能性がある「一時的な中止」なのか、明確に伝える必要がある。


保険薬局による剤形の誤った交付によって本来エヌケーエスワン配合ＯＤ錠２０ｍｇ×６錠（１２０ｍｇ）のところ、２５ｍｇ×６錠（１５０ｍｇ）を１６日間服用した結果、著明な白血球減少と血小板減少が生じ、出血性腸炎、口腔・外耳道粘膜障害、出血、発熱を来たし、当院救急部に搬送され入院となった。保険薬局に確認したところ、薬剤師が後発医薬品への変更の意向を患者に確認し、ティーエスワン配合ＯＤ錠からエヌケーエスワン配合ＯＤ錠へ変更した。その際に規格を間違えて調剤した。その後もチェックできず、そのまま患者に交付していた。

保険薬局において、患者に誤った量の薬剤が手渡された。＜保険薬局からの報告内容＞調剤者は後発医薬品への変更に注意力が集中してしまい規格の確認が不十分であった。鑑査者は後発医薬品への変更の際に適応症について処方医へ疑義照会を行い、変更可否に気をとられ、規格の確認が不十分だった。交付者は薬を薬袋から全て出して説明したが、処方せん、薬剤情報提供文書を用いて確認を行わなかったことで誤りに気づかず交付した。

【当院】・当該薬局へ薬局から日本医療機能評価機構の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業への報告、周辺薬局への情報共有を依頼した。・当院薬剤部より門前の保険薬局へ、特に抗がん薬の調剤時の取扱いを注意喚起するファックスを送付した。・当院薬剤部と門前の保険薬局１０店との合同勉強会の場で、当該保険薬局から要因分析と改善策を含めた事例報告を行い情報共有した。【保険薬局】＜調剤時＞・医薬品名・規格・用量・用法まで全て指差し声出し調剤を徹底する。できていない職員に対してその場で相互に注意指導する内規とした。・調剤者は全ての調剤後に自己鑑査する事とし、その後に処方せんに押印し鑑査者へ引き継ぐ事に内規を変更した。＜鑑査時＞・医薬品名、規格、用法用量の処方せん確認事項全てにチェックマークをつける事とし、チェック機能を強化した。＜交付時＞・処方せんと医薬品名、規格、用法・用量を確認した上で、全ての薬剤を薬袋から出し、患者と相互に確認した上で渡すことを徹底する。＜環境＞・錠剤台には規格間違いが発生しないように規格注意を喚起する札を認識しやすいように設置した。・引出しの保管薬剤は使用頻度の高いものを手前に配置した。

○ティーエスワンは後発医薬品が多く、さらに後発医薬品は適応疾患が少ないので、保険薬局の薬剤師は後発医薬品への変更に伴う適応疾患の確認に注意が向き、規格の確認が疎かになった可能性がある。○経験年数１８年の薬剤師が調剤し、経験年数１年の薬剤師が鑑査をしているが、腫瘍用薬はハイリスク薬であり、他の薬剤より鑑査が精密にできる体制の検討が必要であろう。○医療機関が中心となって近隣の保険薬局と事例の共有ができたことはよかった。


薬剤師Ａは当直時間帯に、エピルビシン塩酸塩注射液５０ｍｇ１瓶を調剤しなければならないところ、エピルビシン塩酸塩注射液１０ｍｇ１瓶を調剤した。薬剤師Ｂの鑑査でも発見されず、病棟へ搬送された。

＜調剤した薬剤師Ａ＞保険薬局からの問い合わせ、医師からの問い合わせ、救急外来の患者対応で、院内の調剤に割ける時間が少なかった。さらに翌日分の注射薬であり、調剤が終わり次第、連絡することを病棟看護師に伝えていたが、遅いとの連絡があり、急いで調剤したため、規格を良く確認しなかった。注射せんには、通常複数規格存在する薬品に付く●印が付いていなかった。＜鑑査した薬剤師Ｂ＞払い出し時、２規格あると思ったが、複数規格存在する薬品に付く●印が注射せんになかったため、勘違いと思い規格の確認をしなかった。抗がん剤であり、素手で業務を行っていたため、袋上からの確認となり規格まで目が行き届かなかった。＜その他＞薬剤部の当直は２人体制をとっているものの、救急外来での薬剤交付業務もあり、多忙である。本件と一緒に、他患者の当日夕分と翌日分の払い出しの依頼を受けていた。業務が多忙であること、翌日の日中使用分であることなどから、分けて払い出すことを病棟に提案したが、何度も薬剤部に取りに行けないと提案を拒否された。

・業務が忙しい場合でも、必ず規格まで確認して払い出す。・病棟には薬剤部の当直体制を理解してもらい、依頼の優先順位を考えてもらう。・医師に時間内にオーダを行うことを依頼する。

○薬剤の規格間違いへの対策は、医療機関によりさまざまであり、複数規格を意識するため薬剤同士を近くの棚に配置する方法と、取り違えを防ぐために離れた棚に配置する方法があるようである。医療機関の状況に合わせた検討がなされるとよいだろう。○夜間の腫瘍用薬の払い出しであるが、緊急の薬剤の払い出しのルールが不明である。緊急の薬剤の払い出しのルールを院内で明確にするための検討が必要であろう。○調剤鑑査をした薬剤師は「複数規格あるのでは？」と疑問を感じている。このような場面は、必ず疑問に対して確認を行うことが重要である。


腫瘍用薬５-ＦＵ注の○月３日～１６日までの連投患者であったが、○月１０日以降、門注用カテーテル閉塞のため、投与が中止になった。○月１４日までは調剤していなかったが、○月１５日投与分について中止に気がつかず調剤し病棟に搬送した。病棟から連絡があり投与前に回収した。

５-ＦＵ注の連投レジメンについては、投与日数が決められており途中で削除を行うと再入力出来ないシステムである。再開もあるので、中止日以降をまとめて処方削除を行わず、中止日以降の処方せんを発行しないよう発行操作時に注意をしている。また、印刷された薬歴に手書きで中止の記入をして調剤時に確認し対応している。今回処方せんが発行され、調剤者がこの薬歴を確認せず調剤した。

・調剤、鑑査、調製時に薬歴を確認することを徹底する。

○システム上、一旦中止すると、再開ができないのであれば、「中止」の指示を出して、再開時は指示を出し直すことが望ましいだろう。医師が意図している治療内容が反映されていない指示を、後の工程で処理することを原則とするルールは、誤りを生じやすいだろう。


処方せんには「エクザール注射用１０ｍｇ７ｍｇ生食ＰＢ２０ｍL」と記載されていた。エクザール注射用は冷所保存の薬剤であったため、１患者１トレイになっていた薬剤のセットをばらしてエクザール注射用のみ冷蔵庫に保管した。その際、もう１名の患者の分と同じトレイに無記名でエクザール注射用が保管されていた。当日、調製者は、冷蔵庫より２バイアルを取り出した。そのため、調製時、本来エクザール注射用１バイアル（１０ｍｇ）を使用し７ｍｇを調製するところ、調製者はエクザール注射用を２バイアル使用し１７ｍｇ調製した。鑑査者も間違いに気づかず、患者に投与された。同日、調製者が調製内容を入力した際、間違いに気づいた。

冷所医薬品が患者個別に保管されていなかった。前日に１患者１トレイで外来化学療法室に払いだされていたが、抗がん剤の調製内容の記載「７/１０/１７ｍL（抜き取り量/溶解量/最終的な溶解量）」の統一がされていなかった。エクザール注射用は使用頻度の少ない薬剤で、調製者は２バイアルを当該患者に使用するものだと思った。ダブルチェックが十分に機能していなかった。鑑査者は、注射器に１７ｍLが充填されていることは確認したが、使用されたバイアル数と処方せんに記載されているエクザール注射用の投与量７ｍｇとの照合が不十分であった。

・冷所医薬品を患者個別に保管する（１患者1トレイ）。・腫瘍用薬の調製内容の記載の統一を行った。・化学療法処方監査者、調製者、鑑査者の役割を明確にし、それぞれが担う役割を再度見直し、明文化した。

調製／薬剤量間違い／過剰

○処方の内容を適切に読めていれば、調製者は溶解量を間違えなかった可能性がある。処方せんに調製方法を記載する場合、誰でも分かりやすい内容に統一することを医療機関で取り決めることが重要である。○腫瘍用薬を冷蔵庫で保管する際も、1患者１トレイで保管するとよい。


前立腺癌治療薬ジェブタナ点滴静注の投与量を間違え、過量投与となった。ジェブタナ点滴静注には専用の溶解液が付いており、溶解液全量を用いて溶解し、必要量を秤取する。しかし、全量で溶解しなかったため、濃い濃度でジェブタナ溶解液が作られた。これを原液として必要量を秤取し投与した為、処方量の約２０％増量で投与されてしまった（医師処方量３３ｍｇ／ｂｏｄｙ、実際に投与したと思われる量３８ｍｇ／ｂｏｄｙ）。

ジェブタナ点滴静注は患者限定薬で、院内では１名のみ使用している。準備した薬剤師は全量で溶解することを知らなかった。またそれを鑑査する薬剤師も確認しなかった。

・処方せんに「全量溶解」と記載し、注意を促すこととした。

調製／薬剤量間違い／過剰

○溶解方法が特殊な薬剤は、製薬企業の医薬情報担当者から医療機関へ情報提供がされるので、情報共有できる仕組みを作っておくことが大切である。○溶解方法が特殊な薬剤は、薬剤ラベルにその旨が表記されるなど、製薬企業による注意喚起の工夫があるとよいのではないか。


サンラビン点滴静注用２５０ｍｇ１バイアルは２５ｍＬの溶解液で溶解して使用する薬剤であり、一般的な計算式であれば１ｍＬあたり１０ｍｇの薬剤が含有されるが、本剤は１．１ｍＬあたり１０ｍｇのエノシタビンが含有されるという特徴のある薬剤だった。その特徴を知らず３００ｍｇの指示に対して３０ｍＬをミキシングし患者に投与した。翌日、２７ｍｇの過少投与が判明した。

初めて取り扱う薬剤であり、サンラビン点滴静注用の計算式を知らなかった。

・腫瘍用薬などの勉強会を計画し、一覧表の必要性の有無について話し合い、今後の再発防止に努める。

調製／薬剤量間違い／過少

○溶解方法が特殊な薬剤は、溶解前に必ず手順を確認する必要がある。○サンラビン点滴静注用の具体的な調製方法の資料を製薬企業が作成しているので、調製室に準備しておくとよい。○サンラビン点滴静注用の調製には専用の「溶解鍋」と「溶解ラック」が必要であり、調製できる部署を決めている医療機関もある。


化学療法当日、アブラキサン点滴静注用とカルボプラチン点滴静注液を投与する指示があった。アブラキサン点滴静注用をフィルターを通して準備し投与開始した。開始後すぐに閉塞アラームが鳴り、解決できなかったため他のスタッフを呼び確認したところ、フィルターを通さず投与する薬剤であることがわかった。医師に報告し投与量が微量であるため、継続して投与して良いと指示を受けた。

薬剤の分類表の確認で見落とした。初めて扱う薬剤であり、フィルターを通さず投与しなければならない薬剤であることの知識がなかった。当日は化学療法を施行する患者が３人いたため、慌てていた。ダブルチェックの際にルートを流れ作業で確認した。

・初めて扱う薬剤のときは先輩スタッフに声をかける。・フィルターあり、なしの確認も薬剤分類表を用いてダブルチェックの際に行う。・化学療法を施行する患者が複数いるときは、流れ作業で確認をしない。・新人看護師が初めて行う点滴（化学療法）の時には、ルートの接続方法やフィルターの必要性など具体的に指導し、患者に施行する前に点検する。・新人看護師は初めての処置の時には必ず先輩看護師にそのことを伝え、患者に施行前に確認してもらってから実施する。

その他／カテーテル・ポートの不具合・取り扱い間違い

○フィルターを使用する薬剤、使用しない薬剤を一覧表で確認できるように明示しておくとよい。○特定の腫瘍用薬については、薬剤部から薬剤を払い出すときに「フィルターなし」などと記したカードをつけて注意喚起を促すという方法もある。


卵巣癌で中心静脈ポートから腫瘍用薬の投与を実施した。当事者が前投薬に続いてパクリタキセル注射液を投与し、１００ｍL投与されたあと、先輩看護師がルートにフィルターがついていないことに気付いた。ルート内に目視で確認できる析出はなかった。

当事者は、パクリタキセル注射液はフィルター付きのルートを使用することは理解していた。しかし、以前同じ治療を担当したときに、前投薬もフィルター付きのルートを使用していたため、今回も同様だろうと思い込んだ。そのため、パクリタキセル注射液投与時にルートの確認をせずに、前投薬と同様のルートで投与した。また、注射ラベルの薬剤の部分は確認していたが、その下の注意事項に目を留めていなかった。

・同じ技術や治療でも思い込みで実施せず、その都度確認する。・注射ラベルの薬剤の部分だけではなく、「フィルター」など注意事項が書かれた部分も確認する。

その他／カテーテル・ポートの不具合・取り扱い間違い

○特定のフィルターが必要な腫瘍用薬については、薬剤部から薬剤と一緒に払い出すという取り組みをしている医療機関もある。


腫瘍用薬を病室に持っていく時にカゴや袋に入れずに、手で持って歩いていたため、運んでいる時に注射器が身体に当たって薬液が漏れた。腫瘍用薬の取り扱いについての知識が不足していた。腫瘍用薬の開始予定時間が迫っていたため、焦りがあった。

５-ＦＵ注の投与予定の患者で、詰め所で投与の準備を行い患者の病室へ行った。訪室後５-ＦＵ注をシリンジポンプにセットしようとした時に、詰め所で確認した量とシリンジポンプにセットしようとした時の量が違うことに気がついた。５-ＦＵ注のルートの先端を確認するとルートの先端から薬液が漏れていて、病室の床にも薬液が漏れていた。

・腫瘍用薬の取り扱いについて医療安全マニュアルを再読する。・腫瘍用薬の運搬時は点滴用のカゴやビニール袋で運び、漏れない様に注意して取り扱う。

○病棟内では、薬剤はトレイに入れて搬送するのが基本であろう。院内で定められたマニュアルを遵守することが重要である。


心臓カテーテル検査前、膀胱留置カテーテルの挿入を研修医と看護師で行った。研修医は膀胱留置カテーテルを尿道へ挿入していたところ途中で進まなくなったため、まだ膀胱まで達していないと考えていた。しかし、介助していた看護師は研修医の手が止まったので膀胱内に入ったと判断し、「入れますね」と声をかけてバルーン内に滅菌蒸留水を５ｍＬ注入した。この時に抵抗はなかった。研修医はすぐにバルーン内の滅菌蒸留水を抜くように指示した。出血がなかったため、研修医はさらに膀胱留置カテーテルを奥に進め、膀胱留置カテーテルがすべて入った状態で尿の流出を確認し、滅菌蒸留水を注入してバルーンを拡張させた。その後、血尿はなかったが外尿道口から出血を認めたため尿道の損傷と判断し、膀胱留置カテーテルで圧迫している状態で予定通り心臓カテーテル検査を施行した。検査終了後、膀胱留置カテーテルを抜去したところ出血が続いており、泌尿器科にコンサルテーションを行った。尿道鏡で確認したところ尿道球部に損傷があり、圧迫止血のために再度膀胱留置カテーテルを留置した。

看護師は研修医の手が止まったことで膀胱内にカテーテルが入ったと思った。バルーンを拡張させてよいか研修医に確認しなかった。看護師は膀胱留置カテーテル内に尿が流出したことを確認しないでバルーンに滅菌蒸留水を注入した。

・膀胱留置カテーテル内に尿の流出があることを確認してからバルーンを拡張させる。・お互いに声を掛け合い、共通認識を持って対処する。・事例を院内で周知して、同様の事例の発生を防ぐ。


医師は、膀胱留置カテーテルを挿入後にバルーンを拡張し固定を行った。その後、尿の流出がないため抜去を試みたが途中で抜去困難となり、陰茎部の一部に膨隆がみられた。出血を認めたため泌尿器科医師へ連絡し、抜去を依頼した。しかし、膀胱留置カテーテルの先端が湾曲していることにより抜去が困難であった。泌尿器科医師が膀胱留置カテーテルを抜去後に再挿入し、５病日目に抜去したが、尿道部からの出血が続くため、６病日目に泌尿器科に紹介し、透視で尿道部からのリークを確認し、１ヶ月程度膀胱留置カテーテルを留置することになった。

膀胱留置カテーテルの挿入の際に抵抗を感じたにも関わらず、無理に挿入を進めたことが、カテーテルの先端部が湾曲した要因と考える。また、膀胱留置カテーテル内への尿の流出を確認せずバルーンを拡張したことや、カテーテルの先端が湾曲した状態で抜去を試みたことが尿道損傷の要因と考える。

・膀胱留置カテーテルの挿入困難例に対しては、挿入操作の際に先端部が湾曲する可能性があり、抜去の際はその可能性も十分考慮する必要がある。・挿入困難例や挿入の際に出血がある例については、早い段階で泌尿器科へ相談する。


患者は吐血のため救急搬送され、ショック状態（血圧・意識レベル低下）であった。気管挿管し、人工呼吸器管理を開始した。医師が尿量の観察のために膀胱留置カテーテルを留置した。その際、尿の流出により膀胱内に留置されたことを確認しないまま滅菌蒸留水にてバルーンを拡張して固定した。他の医師が尿の流出がないことに気づき、エコー下にて膀胱留置カテーテルが膀胱内に留置されていないことを確認した。抜去したところ、外尿道口より血尿を認めた。

出血性ショックにより救急搬送され、意識レベル・全身状態が悪く、緊急処置が必要な状態であった。患者は人工呼吸器を装着し鎮静されていたため、苦痛を訴えることがなかった。医師は膀胱留置カテーテルの挿入の経験があり、男性への膀胱留置カテーテルの挿入と女性への膀胱留置カテーテルの挿入の手技は変わりないと考え、膀胱留置カテーテルを挿入した。医師は膀胱留置カテーテルを挿入しても尿の流出がないことに疑問を持たず、膀胱内にカテーテルが留置されたかどうか確認せずに、滅菌蒸留水にてバルーンを拡張した。

・膀胱留置カテーテル挿入時の手技について、留意点、観察点、危険性について指導した。・研修医は、必ず上級医の指示のもとに実施する体制を検討した。


胃瘻造設の当日で安静指示あり、患者と家族の希望で膀胱留置カテーテルを留置することになった。胃瘻造設後に一年目の看護師とカテーテルを挿入した。その際、尿の流出を目視できなかったが、２０ｃｍ以上スムーズに入った。また、１時間３０分前に自尿を確認していたため、痛みがないことを確認し滅菌蒸留水を注入した。１時間後、膀胱留置カテーテル内に数滴の血液と少量の尿を確認した。尿量が増えるか観察をしていたが増えず、挿入から２時間後に担当医に報告した。その後、泌尿器科医師が透視下にて確認し、膀胱留置カテーテルが膀胱に到達する前にバルーンを拡張したことが分かった。膀胱留置カテーテルを２週間挿入することになった。

指導目的にて、新人看護師が挿入し、先輩看護師は介助に入った。先輩看護師は、自身が挿入していないので挿入時の抵抗感などはわからなかったが、見ていてスムーズに２０ｃｍ以上挿入できていた。尿の流出を確認したうえでバルーンを固定することになっていたができていなかった。腹部を圧迫したが尿の流出を確認できず、患者に痛みがないため、滅菌蒸留水をバルーンに注入し尿の流出を待つことにした。

・手順を遵守する。・膀胱留置カテーテルの挿入時に尿の流出がない場合は、絶対にバルーンに滅菌蒸留水を注入しないことを看護部全体に周知した。・新人看護師の指導の際は、正しい手順で指導することを併せて周知した。


看護師は、肝動脈塞栓術のために膀胱留置カテーテルを留置したところ、患者より尿道痛の訴えがあった。カテーテルを抜去すると出血し、尿道損傷を起こしていた。

カテーテルの挿入時に尿の流出が認められなかったが、患者が排尿したばかりだと発言したため滅菌蒸留水を注入した。看護業務マニュアルでは、尿の流出が認められなければ滅菌蒸留水を注入してはいけないルールとなっていたが、守られていなかった。

・マニュアルを遵守する。・経験の浅い看護師への教育を充実する。


看護師は、定期の膀胱留置カテーテルの交換を実施した。カテーテルは抵抗なく規定の長さまで挿入できたが、尿の流出はなく、下腹部を圧迫しても尿の流出を認めなかった。しかし、時間が経てば流出があると考え、バルーンに滅菌蒸留水を注入した。しばらくしても尿の流出がないため、滅菌蒸留水を抜きカテーテルを抜去したところ、尿道口より鮮紅色の出血があった。すぐに尿道口を圧迫し、止血を確認後、担当看護師に報告した。その後、主治医に報告し、新しい膀胱留置カテーテルを再挿入し、挿入できなければカテーテルを１６Ｆｒ、１４Ｆｒとサイズダウンして再挿入するよう指示があった。看護師は、１８Ｆｒ、１６Ｆｒ、１４Ｆｒを再挿入しようとしたが抵抗があり挿入できなかった。主治医が診察し、止血剤の投与を指示した。その後、外科医へ応援を要請し、外科医はエコー下でガイドワイヤーを使用し、フォーリーカテーテル１６Ｆｒを挿入し、尿の流出を確認した。

膀胱留置カテーテルが規定の長さまで挿入されていたが、尿の流出がなかったことから、尿道でカテーテルが屈曲していた可能性があり、尿道でバルーンを膨らませたことで尿道損傷が生じた。一度止血後、カテーテルのサイズを変更し、何度も再挿入を試みたことで尿道の損傷部を刺激し、出血を助長させたと思われる。膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを確認しながら挿入していたが、以前に同様のケースで、時間が経った後に尿の流出を認めた経験があったため、大丈夫だと思い、滅菌蒸留水を注入した。患者は、膀胱留置カテーテルの挿入が難しいという情報があったことから、年齢的にも前立腺肥大の可能性もあり、膀胱留置カテーテルの挿入自体がハイリスクだったと思われる。

・決められた手順やチェックリストの意味を考え遵守する。・膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを見直し、周知する。・前立腺肥大や尿道損傷の危険性のある患者をアセスメントし、危険性の高い患者への膀胱留置カテーテルの挿入は医師に依頼する。・モデル人形を使用し、手技の確認を行う。


午前中、看護師Ａは、膀胱留置カテーテルの定期交換を実施した。カテーテルの１／２まで挿入した際に抵抗があり、カテーテルを抜去した。その後、看護師Ｂ、Ｃに交代し挿入を試みたが、同じく途中で抵抗を感じ、交換を一旦中止した。カテーテル交換ができなかったことを主治医、病棟師長に報告した。午後、看護師Ｄ、Ｅにカテーテル交換を依頼した。依頼された看護師Ｄはカテーテルを規定の長さまで抵抗なく挿入したが、陰嚢下部にカテーテルの先端が触れ抜去した。看護師Ｅに交代し、カテーテルを１／２程度挿入したところ、カテーテルから約２０ｍＬの尿の流出があり、ベッドサイドの主治医にバルーンの固定を行っても良いか確認した。医師の指示のもと、看護師Ｅが滅菌蒸留水を４ｍＬ注入したところ抵抗があり、滅菌蒸留水を回収、カテーテルを抜去した。尿道口から出血はなかった。再度、看護師Ｅはカテーテルを分岐部まで抵抗なく挿入したが、尿の流出はなかった。看護師Ｅは挿入に抵抗がなかったため、固定のためバルーンに滅菌蒸留水を９ｍＬまで注入したところ抵抗があった。カテーテルを引き、固定を確認し膀胱内に留置されたと考えた。ルートに薄ピンク色の尿が少量流出していたが、看護師Ｅは、数回のカテーテル交換による出血と考え処置を終了した。他の処置で訪室していた外科医師と看護師Ｆは、患者の膀胱留置カテーテルの挿入の長さが浅いことに気付き、患者の陰嚢の下部を触診したところ、バルーンに触れた。外科医師はカテーテルを抜くよう指示し、看護師Ｆがカテーテルを抜いた。直後、尿道口から出血があり、外科医師、内科主治医はエコーガイド下にチーマン・カテーテルのサイズを変え挿入を試みたが挿入できず、泌尿器科医師に往診を依頼した。泌尿器科医師は超音波ガイド下、金属カテーテルの挿入は可能であったが、膀胱留置カテーテルの挿入が困難であったため、膀胱瘻を造設することになった。

膀胱留置カテーテルを規定の長さまで抵抗なく挿入していたが、尿の流出がなかったこと、カテーテルの挿入後に規定量の滅菌蒸留水が注入できなかったことから、尿道でカテーテルが屈曲していた可能性が高く、尿道でバルーンを拡張し尿道損傷が生じた。患者の膀胱留置カテーテルの交換に計５名の看護師が交代してカテーテルの挿入を試みている。度重なるカテーテルの挿入が刺激となり尿道粘膜の胞弱化、抗凝固剤服用等により出血等を助長させたと考える。出血後、カテーテルのサイズを変えて何度も挿入を試みた事が損傷部を刺激したと考える。

・決められた手順、チェックリストの意味を考え遵守する。・膀胱留置カテーテル挿入時のチェックリストを見直し、周知する。・教育研修にモデル人形を使用し、解剖生理を理解した手技を確認する。


胆管炎で入院中の患者に、ワイスタールを投与した１分後、アナフィラキシーショック症状が出現した。看護師は救急カートを持ってベッドサイドへ行った。医師より「ボスミン」の指示があり、看護師は救急カート内にボスミンがないことを伝えた。再度、医師からは「アドレナリン」の指示があった。看護師は、アドレナリンはアンプルだと思い込んでいたためプレフィルド製剤のアドレナリン注０．１％シリンジは目に入らず、「ノルアドレナリンならあります」と伝えた。医師から「０．３ｍＬ」と指示があったため、ノルアドリナリン注をダブルチェックして０．３ｍＬ準備し、医師に「ノルアドレナリン、０．３ｍＬです」と言い、渡した。患者の状態が落ち着いた後、医師は救急カートをチェックし、アドレナリン注０．１％シリンジを見て「アドレナリンはあります」と言った。医師がアドレナリン注０．１％シリンジを指示していたことが分かった。

・ボスミン注がアドレナリン注０．１％シリンジに変更になっていることを、実物を提示して申し送り、注意喚起を行う。・救急カートにもその旨を表示した。・急変時であっても、医師の指示が理解できない場合は医師に再度確認する。


甲状腺癌手術の際、他院からＡＳＯの情報が届いていたが、周術期に弾性ストッキングを両下肢に装着した。術後より左下肢に疼痛が出現した。病棟看護師は、患者からの訴えがあった時点で医師に報告し、医師の診察後に弾性ストッキングを除去した。術後１日目、循環器外科にコンサルトし、診察の結果、ＡＳＯの悪化による症状と判明し保存的加療の方針となった。症状は徐々に改善した。

ＡＳＯの既往があったが、手術室にて術前に看護師が足背の拍動を触知した際、弱いが触知できた。そのため、医師は弾性ストッキングの装着を指示した。病棟、手術室の看護師ともに患者にＡＳＯの既往があることを把握していた。弾性ストッキングの装着については、院内の医療安全管理マニュアル内に「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」があり、それに則り医師が判断し、指示して実施している。１．医師が各領域別危険因子の基準をもとに判断２．患者（家族）への説明・承諾３．静脈血栓塞栓症予防方法の実施

・ＡＳＯの既往がある場合は、術前の足背の拍動の有無にかかわらず、血栓のリスクが低い場合は弾性ストッキングの装着を行わないことを医師及び看護師の間で共通認識として徹底を図る。・診療科、看護部、手術部では、事例を周知した上で対応策を検討し、院内の全診療科で共有すべき事例と判断して、院内のリスクマネージャー連絡会議で教訓事例として報告し、注意喚起した。・「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」の改訂について、ワーキンググループを立ち上げて検討中である。


頸動脈ステント留置術を受ける場合、翌朝まで床上安静となるため、治療室へ行く前に、患者に弾性ストッキングを装着する。当該患者にも他の患者と同様に、弾性ストッキングを装着した。治療後、医師は、病棟帰室前の１２時１５分に足のしびれについてカルテに記載した。１２時３０分に帰室後、看護師は足背動脈を触知し、拍動が微弱であることを観察し、カルテに記載した。その後、１４時に患者が足のしびれと末梢冷感を訴えたため、主治医に報告し、弾性ストッキングを除去した。医師は、看護師からの報告を受けて鎮痛剤などの内服対応を行い、１６時にも追加で鎮痛剤を使用した。その後、患者が激痛を訴えたため、ソケイ部のシース抜去後に圧迫止血していたテープを取るなどの対応をした。１７時５０分に下肢造影ＣＴ検査を実施し、術前と同じく両側下肢動脈に狭窄はあるが、血流があることを確認した。翌日、心臓血管外科を受診し、ＡＢＩ（足関節上腕血圧比）検査を行った。また、心臓血管外科から下肢エコー検査を勧められ、治療後７日目に下肢エコー検査を行い、治療後１０日目に循環器内科にコンサルトした。しかし、患者は他院での治療を希望して退院した。退院２日後、下肢の疼痛のために救急搬送された。保存的に経過観察していたが、最終的には下肢を切断することとなった。

治療前の血管造影時、左右大腿動脈の穿刺を試みたが穿刺は困難であり、右前腕正中動脈より穿刺して検査を行った。下肢ＭＲＩ検査で、右外腸骨動脈、左総大腿動脈に描出不良部を認め、狭窄が疑われていた。医師は血管の評価を行い、治療時の穿刺部位を検討していたが、この内容を看護師に伝えていなかった。弾性ストッキングの装着について、医師の指示はなかった。血管内治療の際のクリティカルパスは存在したが、緊急入院であったためパスは適用されなかった。また、パスには弾性ストッキングの項目はなかった。当該病棟では、血管内治療の際、慣例として出棟時に一律に弾性ストッキングを装着していた。看護師は治療後の安静時間を考慮し、患者に弾性ストッキングを装着した。装着の指示のみならず、除去する際の指示もなく、装着する時間は患者によって様々であった。看護師は、ＡＳＯの患者には弾性ストッキングの装着が禁忌であることを認識していなかった。入院治療計画書には、「肺血栓塞栓症のリスク評価と予防計画」の項目があり、「低リスク」と評価されていた。予防対策には、抗凝固療法、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法の３つが定型の選択項目としてあるが、低リスクのため選択する必要がなく、弾性ストッキングを装着する必要はなかった。血管内治療後の検査や他科受診後、血管造影や治療を勧めたが、患者は他院での治療を希望して退院した。しかし、この経過を患者の家族に説明していなかった。患者に理解力、判断力はあったが、患者・家族を踏まえた説明を行っておらず、意思統一になっていなかった。

・弾性ストッキングに対する知識不足があるため、弾性ストッキング・コンダクターである麻酔科医師に院内研修を担当してもらい、知識の向上に努めた。・事例の内容と共に弾性ストッキング使用時の注意点、一律に弾性ストッキングを使用するリスクについて緊急回覧し、注意喚起した。・「弾性ストッキング禁忌患者リスト」を作成しなおした。疾患カテゴリ、疾患名が一緒に明記されていたが、疾患カテゴリ、疾患名を分けて、より具体的に疾患名を記載した。また、備考には疾患によって、院内で禁忌とする理由、主治医の検討が必要などのコメントを記載した。・従来、「弾性ストッキング禁忌患者リスト」は術前診察を受ける全身麻酔患者に、術前診察室において使用されていた。作成しなおしたリストを全部署に配布し、全身麻酔時のみでなく、弾性ストッキング適応の判断時に使用できるようにした。・事例を共有し、医師と看護師の連携不足及び患者・家族への説明不足について、各部署で検討した。


ＡＳＯの既往あり（３ヶ月前に左ＰＴＡ施行）、膀胱腫瘍のため、膀胱全摘出術を予定していた。手術３日前、手術室看護師、麻酔科医師による術前訪問を実施した。手術前日、病棟看護師は弾性ストッキングの装着の可否を主治医に確認し、主治医は口頭で可と回答した。手術当日、病棟看護師は弾性ストッキングを両下肢に装着し、手術室へ出棟した。手術中は弾性ストッキングの上からフットポンプを装着した。手術終了時に、下肢に発赤があり、弾性ストッキングを除去した。そのことを病棟看護師へ引継ぎし、ＨＣＵへ帰室した。帰室後、下肢にしびれ、運動障害、知覚鈍麻がないこと確認し、弾性ストッキングを除去したままフットポンプを使用した。手術翌日も下肢の発赤は持続しており、患者は左下肢に疼痛があると言った。看護師はＡＳＯの既往があり、フットポンプの使用は不適切ではないかと思い主治医へ確認したところ、主治医より使用禁止と指示が出された。術後１０日目、下肢の疼痛が続き、形成外科に診察を依頼した。形成外科にてＡＳＯが増悪していると診断され、循環器内科を受診するよう指示があった。循環器内科にて前回の治療時より左下肢の潰瘍が増悪、ＡＳＯによる左下肢の虚血が進行していると診断された。循環器内科からの指示でセフメタゾールの投与を開始した。また、形成外科からの指示で下肢の処置を継続した。退院が近くなり、抗生剤をクラビットの内服に変更し、再度循環器内科に診察を依頼した。循環器内科の診察にて、下肢の潰瘍の増悪なく、炎症は改善傾向であり、潰瘍の治療として再度左下肢の血行再建が必要であるが、退院後に外来で検討することになった。

入院時の担当看護師はＡＳＯの既往があること、毎日下肢の処置を行っていることの情報を得ていた。ＡＳＯの患者に対して、弾性ストッキングが禁忌であることを医師と看護師は認識していなかった。形成外科、循環器内科、皮膚・排泄ケア認定看護師が術前に関わっていたが、主治医と情報共有できていなかった。手術患者に対する弾性ストッキングの使用はルーチン化しており、禁忌症例をチェックするシステムがなかった。

・ＡＳＯの患者のリスク対策として、検査科に協力を依頼し、術前に全患者に対してＡＢＩ（血圧差）検査を行い、スクリーニングする。結果に異常があればエコーも行い、主治医が循環器内科に依頼する。既往や治療歴がある患者には、初めからエコーを行い、依頼をする。・ＡＳＯまたはＰＥ（肺塞栓症）のどちらの対策を優先するかは、主治医が循環器内科や形成外科とよく検討して最終的に判断し、指示を出す。・病棟看護師は、患者の既往と下肢の皮膚を確認し、情報があれば主治医へ報告、弾性ストッキングの装着について指示を確認する。・術前チェックリストの項目に追加する。・手術室看護師は、フットポンプを装着する際に、下肢に傷がないか最終確認する。・ＡＳＯまたはＰＥ（肺塞栓症）どちらかの対策を優先するような場合は、そのリスクについてしっかり説明をする。・ＡＳＯの患者への弾性ストッキングの装着は禁忌であることを、医師および看護師に浸透させるため、勉強会を実施し注意喚起する。


回腸上行結腸端側吻合、左尿管皮膚瘻、右尿管結紮手術、手術時間（３時間４９分）、手術体位（砕石位）、術中はフットポンプを使用していた。１４時３７分に硬膜外チューブよりアナペイン２ｍＬ／ｈで持続注入のまま手術室を退室した。１４時４５分に病棟に帰室し、弾性ストッキングとフットポンプを装着した。左下肢に冷感、一部チアノーゼのような皮膚色の不良あり、触覚はあるが自力で左下肢を動かすことはできなかった。主治医に患者の状態を報告した。主治医は麻酔科医師に相談し、麻酔科医師から、硬膜外チューブを挿入していることの影響や、手術中の体位による神経麻痺の可能性があるのではないかとのコメントがあった。１６時に主治医が診察し、硬膜外チューブからのアナペインの投与を中止した。１７時に主治医が診察した際、左下肢はわずかに動かすことができたが、皮膚色の不良は持続していた（下肢の左右差等は確認していなかった可能性がある）。２２時１１分、左下肢の触覚あり、自力での膝立ては可能であった。術後１日目、１０時１０分、左下肢の膝から下の触覚なく、冷感あり、皮膚色の左右差はなく、左下肢の挙上で疼痛の訴えがあった。１０時３６分に主治医が診察し、硬膜外チューブによる神経障害の可能性を考え硬膜外チューブを抜去した。砕石位による坐骨神経の圧迫症状、レビテーターによる膝窩の圧迫症状についても考えた。２１時、患者の付添者より痛がっていると訴えあり、オピスタン１Ａを筋肉注射した。２３時２９分、患者は「足が痛い、機械を外して」と希望し、両足のフットポンプと左足の弾性ストッキングを除去した。左足の弾性ストッキングを脱がせる際、足に触れるだけで疼痛を訴え、左足の甲や指先の触覚はなかった。硬膜外チューブの抜去後も左足のしびれや疼痛の変化はなく、左膝下の皮膚色はやや紫色で、冷感があった。術後２日目、６時１６分、患者は「（創部痛に対しての）痛み止めの注射をしてから少し眠れた。」と言い、足のしびれ、冷感等には変化がなかった。看護師は、医師へ夜間の状態を報告した。下肢動脈・静脈エコー検査、ＣＴ造影検査の結果、左膝窩動脈付近で動脈の途絶が認められた。１１時４５分～１３時２０分、緊急で動脈塞栓除去術が施行された。フォガティーカテーテルにて膝窩動脈３本の血管のうち、１本の血管の血栓を除去した。術後より、パルクス注、ミオコール静注の投与を開始した。左足背、左内踝動脈触知不可、冷感あり、皮膚色不良、右足背・右内踝動脈触知可、疼痛はあるが術前より良いとのことであった。１５時５０分、左足背、左内踝動脈触知不可、ドップラーでの聴取不可、膝窩動脈は触知できた。２２時、左下肢に腫脹、水疱の形成あり、２３時、左下肢の腫脹、水疱ともに悪化した。術後３日目、ＣＫ２２０７に上昇した。左膝下より末梢の皮膚色は不良であった。左下肢に緊満あり、整形外科へコンサルトした。左下肢の内圧を測定しコンパーメント症候群と診断され、減張切開術を施行した。その後、左下肢の切断となった。

術前よりＡＳＯの既往に関する情報がなかった。動脈硬化の所見がいつの時点から出ていたか不明である。手術時の体位及び硬膜外チューブ挿入中であること等から、神経麻痺の疑いを考えた。過去に動脈が閉塞した症例の経験がなかった。事例発生後、検査でＡＳＯが以前よりあったことが分かったが、患者に自覚症状はなかった。

・少しでも疑いがある場合には、動脈エコー、ＣＴ検査等を実施する。・触診できないときは、ドップラーを使用し血流の音を聴取する。


右慢性硬膜下血腫に対してドレナージ術を施行する際に、左右を取り違えたまま、左側の手術を開始した。皮膚切開前の確認を行ったが、手術室に在室している全員で、十分な確認がされなかった。病変と対側の左側頭部を皮膚切開し、骨を切除した際に取り違えが分かり、硬膜切開には至らず、閉創した。その後、右側に消毒・ドレーピングを行い、右側の病変に対する手術へと移行した。予定通り、手術を施行し、ドレーンを留置し、止血を十分に確認した後、閉創した。ドレーンのエア抜きを行って、手術を終了した。術後の頭部ＣＴ画像では後出血はなかった。

手術患者の病変画像を手術室の画面に呈示し、十分に供覧できる環境を整えていた。しかし、術直前に他の入院患者の治療方針について、医師間で確認を行い、その後、手術患者の画像を開かないまま、手術が開始となった。また、ジアゼパム投与後、ポジショニングを行う際に、患者が自分で右を向いていたため、健常側（左）が上になっていた。上級医はそれを見て「ポジショニングした後である」と誤認し、頭部を固定した。当事者は固定されている様子を見て、「上級医が体位をとってくれた」と誤認した。

・医師の確認を徹底する（画像を供覧できる環境にしていたが、手術開始時に同様の環境であることの確認）。・医師と手術部看護師で左右に関する相互確認を行う。・左右のある片側病変については、入室前にマーキングをすることを徹底する。

手術中に左右の取り違えに気付いた事例


執刀医は患者入室後、画像モニタを見て、助手医師と外回り看護師と共に「右側」であることを確認した。承諾書の術式には左右の記載はなかった。手術台で患者の顔は右側を向き、右側が下になっていることに誰も気づかず、執刀医は、左側の頭部を剃毛し、局所麻酔を行った。執刀医、器械出し看護師が手洗いした後、助手医師は頭部が動かないように顎部をガーゼとテープでベッドに固定した。執刀医が消毒・ドレーピングを行い、皮膚切開前の確認時、患者名、疾患名、術式、術側は右側と宣言した。その際、画像との照合は実施しなかった。左側の頭部の皮膚を切開し、骨を削った後、硬膜に達する前に、助手医師が画像の所見とは異なることに気づき左右を取り違えたことが分かった。直ちに閉創し、右側の手術へと移行した。

疾患名には右慢性硬膜下血腫と記載があったが、術式には左右の記載は無かった。執刀医が剃毛を始めていたため、誰もが頭部の向きは正しいと思い込んでいた。執刀医が皮膚切開前の確認のため術側の宣言をした際に、患者の頭部の向きを確認しなかった。器械出し看護師は、術側の把握を怠った。また、画像との照合を実施しなかった。各科手術部位誤認防止対策に記載されていなかった。

・承諾書の疾患名および術式には左右の記載をすることを徹底するよう医師へ依頼する。・処置開始前に医師、看護師が共に、術側の指さし確認を行った後、剃毛を実施する。・皮膚切開前の確認時、執刀医が疾患名、術式、術側を宣言する際に、頭部の向きの確認を徹底する。その際、患者の画像も確認する。・各科手術部位誤認防止対策に記載することを検討する。

手術中に左右の取り違えに気付いた事例


患者は左上下肢に運動麻痺が出現し、当院救急センターを受診した。医師はＣＴで右側の慢性硬膜下血腫と診断した。緊急手術となり、手術申し送り書に右側とオーダした。手術室看護師も右と確認し手術の準備を行った。患者が手術室に入室後、画像で手術部位の再確認をしたがマーキングをしなかった。看護師Ａが手術器械の展開、看護師Ｂが患者のバイタルサインを測定している間に医師は左側を剃毛した。剃毛後、医師は「右慢性硬膜下血腫の手術を行います」とつぶやき、左側の頭部の皮膚を切開した。看護師Ａは、医師が右側と言ったのを聞いたが、すでに覆布がかかっていたため患者の頭部は直視できなかった。骨穿頭、硬膜切開したところ血腫がなく、執刀医は左右の取り違えに気付いた。左側の創を閉じ、右側の手術を行った。

左右の取り違えが起こりやすいことを予想して事前に事故を防ぐシステムができていたが、守られていなかった。執刀直前の確認が形式的に行われており、医師・看護師ともに手術部位を見て確認する行為になっていなかった。医師が準備をどんどん先に進めていたので、看護師は左右を確認する余裕がなかった。剃毛前に部位を確認する手順であったが、剃毛後の確認となっていた。剃毛時に画像をみて部位を同定し、マーキングするが今回は省略されていた。通常は、介助する医師と確認していたが、夜間のため医師が一人であった。リスクを予想した皮膚切開前の確認の必要性の認識が低かった。

・患者確認、部位確認、左右確認は、手術直前に複数のスタッフでチェックリストを活用して確実に行う。・医局会、手術室会議等で周知を徹底した。

手術中に左右の取り違えに気付いた事例


脳膿瘍の疑いがあり、同日緊急で嚢胞穿刺排膿術を行うことになった。１７時に手術室へ入室となり、手術準備を開始した。画像上、前後方向の位置として前頭部毛髪線近辺に皮膚切開することで穿刺が可能であることを確認し、左右の確認は怠ったまま右前額部の剃毛を行った。Ｕ字型ビニールドレープを貼り、ブラッシング、イソジン消毒を行い、術者は手洗いを行うために手術室を出た。手術開始の時点で助手医師が「皮膚切開前の確認を行う」と伝えたところ、外回り看護師から「局所麻酔の手術の場合は皮膚切開前の確認を行いません」と言われたため、確認は行わずに手術を開始した。創部にキシロカインで局所麻酔を行い、皮膚切開、穿頭後、超音波画像で嚢胞の存在を確認して穿刺を行うが、嚢胞内容物の吸引が出来なかった。このため、超音波画像で再度方向や深さなどを確認していたところ、手術の実施状況を見に来ていた主治医から、間違えて右に穿頭を行っていることを指摘された。対側からの穿刺では、左右の大脳半球を隔てている大脳鎌が存在するために、穿刺針が届かない構造となっており、穿刺困難な状況であった。同部位を縫合閉鎖し、改めて本来の術野である左側に剃毛、消毒、局所麻酔を行い、手術を再開した。皮膚切開、穿頭後に嚢胞穿刺と排膿を問題なく行うことができ、手術を終了した。手術終了後にＣＴを撮影して、術後管理病棟へ入室した。

手術申込書には「穿頭ドレナージ術」と記載され、左右の記載はなかった。画像と部位の十分な確認をせずに手術を開始した。当該事例発生時は全身麻酔手術のみ皮膚切開前の確認を行っており、局所麻酔手術では実施しないルールであった。剃毛前に、医師は手術室内に提示している画像の所見を確認して、剃毛していた。手術準備から間違いに気が付くまでの間に、外回り看護師、器械だし看護師からは、部位に関しての指摘は受けなかった。これは、頭部手術では、術野がドレープで覆われ、外からの部位認識が困難となること、前額部の手術の際には、部位が右でも左でも、器械だし看護師の立ち位置はほぼ同じであるために、術者も含めて、間違いに気づきにくい状態であるからと考える。

・手術申込書、手術説明同意書に部位、左右の記載を行う。・入室前の左右確認を行う。・局所麻酔手術であっても皮膚切開前の確認を行う。

手術中に左右の取り違えに気付いた事例


患者は、右急性硬膜下血腫の進行により切迫脳ヘルニアをきたしていた。Ｈｂ３．５ｇ／ｄＬ、血小板１．３万等、全身状態から全身麻酔による大開頭手術には耐えられないと判断した。上記の旨を家族に説明し、承諾を得た後、ＩＣＵで緊急穿頭血腫ドレナージ術を行った。その際、救命医と看護師が、頭髪の剃毛と消毒を行ったが、本来の術側とは反対の左側を剃毛していた。執刀医は術野の確認を怠り、そのまま消毒、手術を行った。術中所見としては易出血性で硬膜切開時に噴出上の血腫を認め、硬膜下腔の確認は出来なかったが、研修医からの報告で、瞳孔不同の改善を認め、持続する出血に対して、疑うことなく皮下にドレーンを留置し閉創した。閉創後、執刀医は間違いに気付き、すぐに右側に同様の穿頭術を行った。しかし、急性硬膜外血腫が進行してしまい、緊急開頭血腫除去術を行うことになった。

緊急性があり、焦っていた。脳外科医と救命医の思い込みがあった。看護師は状況を共有しないまま、介助に入ったため、気付くことができなかった。

・皮膚切開前の確認の実施についての現状を把握し、推進する。

手術終了後に左右の取り違えに気付いた事例


両側に急性硬膜下血腫があり、脳浮腫の強い左側の骨弁除去による外減圧術の予定であった。手術室で主治医は画像を確認し、剃毛実施前にポジショニングを行う際、主治医は患者の右肩を持ち上げ、助手に右肩の下に肩枕を挿入してもらった。その後、頭部を左に向け頭髪を剃毛しマーキングした。皮膚切開前の確認の際に、主治医は「外減圧術を実施します」と言い、外回り看護師は左右の記載のない手術同意書の術式を読み上げたため、左右の確認がないまま手術を開始した。手術終了後のＣＴで左右の取り違えを発見し、再手術となった。

緊急手術であったため、担当した手術室看護師は情報収集不足であり術側の確認が不十分であった。システム上、外減圧術の場合は左右を入力しなくても手術申し込みが可能であった。手術チェックカードには外減圧術と記載され左右の明記がなかった。外減圧術のみ左右の記載がないことが常態化しており、左右を確認する体制として不十分であった。患者は意識がなく、手術室入室時の確認において患者自身に左右を言ってもらうことができなかった。剃毛を病棟で実施しておらず、病棟看護師からの申し送り時にも左右の確認がなかった。「麻酔導入前の確認」を複数で確認する体制が崩れており、看護師一人で確認し、マーキング適応外にチェックした。患者入室時に麻酔研修医は左の手術と認識していたが、体位固定や剃毛の際に関与していなかった。体位固定や剃毛前の複数での左右の声だし確認が実施されなかった。剃毛は助手が実施したが、左右を認識していなかった。麻酔医は「皮膚切開前の確認」の時点で次の緊急手術の対応のため不在であった。麻酔管理的に左右どちらの開頭であっても対応できるため左右確認の必要性の認識が乏しかった。両側に急性硬膜下血腫があり開頭した際に主治医も助手も明らかな違和感がなかった。部位誤認防止マニュアル・手術安全マニュアルの周知が不足していた。手術安全マニュアルの「麻酔導入前」「皮膚切開前」「手術室退室前」の確認の役割分担や照合手順が不明確であった。「皮膚切開前の確認」が形骸化していた。チーム内のコミュニケーション不足があった。

・緊急手術であっても剃毛・マーキングは手術室入室までに実施する。・部位誤認防止マニュアルを再周知する。・手術申し込み書、手術同意書、手術チェックカードへの左右記載の徹底を図る（左右記載がない場合は必ず主治医に確認する）。・手術安全マニュアルを見直す（「麻酔導入前」「皮膚切開前」「手術室退室前」の確認時のタイミングや役割分担および何をもとに確認するかを明記する）。・手術に関わるスタッフへの安全確認とコミュニケーションに関する教育を実施する。

手術終了後に左右の取り違えに気付いた事例


５年前から両手関節などの疼痛が出現し、近医整形外科で関節リウマチと診断され、メトトレキサート（以下「ＭＴＸ」）６ｍｇ／週の投与が開始された。その後すぐに、糖尿病治療中の他院の紹介で、当院リウマチ膠原病内科を受診した。関節リウマチと診断し、ＭＴＸの投与を継続した。その後、関節リウマチの病勢を抑えるためにＭＴＸを１２ｍｇ／週まで段階的に増量した（同年に同量投与で関節痛改善）。４年前、ＡＳＴ／ＡＬＴが４１／４５と軽度肝機能障害を認めたが、ＭＴＸによる薬剤性肝障害と考えて経過観察とし、次の外来でＡＳＴ／ＡＬＴは正常化した。関節リウマチの病勢が悪化したため、ＭＴＸに加えブシラミン２００ｍｇの投与を開始した。以後、関節リウマチは寛解状態となり、最終外来まで継続した。３年前、１年前に数回のＡＳＴ／ＡＬＴ上昇をみたが、いずれも正常値の上限3倍以内であったため経過観察とし、グリチルリチン酸投与のみで正常化した（ＭＴＸ投与量は変更せず）。今回、ＡＳＴ／ＡＬＴが６８／９０と上昇していたが、正常値の上限の３倍以内であったため薬剤性肝障害と判断した。副作用軽減のためＭＴＸ服用２４時間後の葉酸服用を指示した（これまでは４８時間後の服用指示）。１２日後頃より嘔気・嘔吐・食欲不振があったため近医受診し、黄疸を指摘された。その後、当院消化器内科を予約外で受診し、ＡＳＴ／ＡＬＴは３６２／３６８と強い肝障害を認めて緊急入院した。入院翌日、無症候性キャリアからのＢ型肝炎ウイルス再活性化による急性肝炎・重症肝不全と診断され、ステロイドパルス療法、エンテカビル、インターフェロンβによる治療を開始した。肝炎ウイルス再活性化にＭＴＸが関与した可能性は否定できず。入院２日目、肝性脳症をきたしＢ型肝炎が劇症化した。その後も重症肝不全が改善せず、血圧低下、呼吸状態悪化が進行し、死亡となった。

メトトレキサート投与にあたり、当該科では肝炎ウイルス検査を実施していなかった。経過中、他科で２度手術を実施しており、その術前検査でＨＢｓＡｇ陽性が判明していたが、その対応が不十分であった。

・メトトレキサートの使用に際し、肝炎ウイルス検査及び肝機能検査を確実に行い、適切に対処する。


４年前のＨＢＶ関連検査にて、ＨＢｓ抗原（－）ＨＢｓ抗体（＋）ＨＢｃ抗体（－）であった。同年、難治性濾胞性リンパ腫に対して同種骨髄移植を施行した。ＧＶＨＤ予防でセルセプト及びプログラフを投与していたが、１年後に終了した。その１ヶ月後、ＧＶＨＤ発症のためプログラフを再開しプレドニゾロン２０ｍｇ／日を開始した。同月にＩｇＭ－ＨＢｃ抗体（－）、３ヶ月後にＨＢｓ抗原（－）を確認した。薬剤は徐々に漸減しプログラフは１年間で中止、プレドニゾロンは２．５ｍｇ／日で維持投与となった。３ヶ月前の尿検査で蛋白尿、血尿等を認め腎臓内科を紹介受診した。腎生検前のスクリーニングでＨＢｓ抗原陽性化が判明した。その後、腎生検を施行され、膜性腎症、糖尿病性腎症等と診断された。肝障害、再度ＨＢｓ抗体の陽性化を認めたことから、ＨＢＶ再活性化に伴う急性肝炎の発症の可能性が高いと考えられた。

４年前のＨＢＶ関連検査にて、ＨＢｓ抗原（－）ＨＢｓ抗体（＋）ＨＢｃ抗体（－）であったが、ＨＢＶ再活性化リスクのある患者であるという認識が不十分であった。

・抗がん剤治療や免疫抑制療法予定患者で、ＨＢｓ抗体やＨＢｃ抗体陽性患者については、肝胆膵内科への紹介受診を検討する。


びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫の患者にＲ－ＣＨＯＰ（リツキサンとステロイドを含む）を含む治験による治療が開始された。当該患者は、治療開始前、ＨＢｓ抗原陰性、ＨＢｃ抗体陽性、ＨＢＶＤＮＡは陰性であった。Ｂ型肝炎の既感染パターンを呈していた。日本肝臓学会作成のＢ型肝炎治療ガイドラインによると、リツキサンとステロイドを含む化学療法中は、月１回のＨＢＶＤＮＡ定量を行うこととされており、血液内科領域においても広く知られていた（標準的）ことと考えられる。しかし、当該患者においては、治療開始後ＨＢＶＤＮＡ定量は行われていなかった。５コース終了後（約３ヶ月目）に肝機能障害が認められ、ＨＢｓ抗原陽転化が確認され、ＨＢＶの再活性化による肝炎と診断された。ただちに、核酸アナログ製剤が投与されたが、肝炎の鎮静化が見られず、劇症肝炎への進行が危惧される状態である。

治療前に患者がＢ型肝炎の既感染者であることは把握していた。主治医の交代もあり、このことがプロブレムリストとして引き継がれなかった。また、治験であったため、採血をＣＲＣに任せていたことも要因の一つである。

・チェックリストを作成し、運用する。・病院全体として、電子カルテシステムにおける警告機能を検討中である。


３年前に急性骨髄性白血病が発症し、ＨＢＶキャリアの患者。２年前に非血縁間同種骨髄移植を施行した。移植時はＨＢｓ抗原陽性であり、エンテカビルを内服していた。その後、２年以上継続でＨＢＶＤＮＡ陰性であること、肝障害も認めていないこと等から５ヶ月前からエンテカビルを休薬とした。以後も定期的に血液検査（肝機能、ＨＢＶＤＮＡ）は行っていた。しかし、４ヶ月前の採血ではＨＢＶＤＮＡは陽性化していたものの検査結果の確認ができておらず、エンテカビルは休薬のままだった。また、２ヶ月前の検査でもＨＢＶＤＮＡは上昇していたが、検査結果を確認できていなかった。１ヶ月前から倦怠感、食欲低下などがあり、近医を受診した。肝機能障害・黄疸・凝固異常などを認め、翌日に当科に紹介され、急性肝炎のため緊急入院した。

外来で施行した外注検査が当日中に結果を確認できない検査であり、その後も未確認のままとなってしまったことが原因と考えられる。

・外来での検査結果は、当日に結果確認できないものは、翌週に必ず確認し、また医師以外の職種（医療クラーク）にも介入してもらう。


胸腺腫で長年経過観察となっていた。赤芽球癆を併発し、血液内科を受診した。７ヶ月前より同科でシクロスポリンの内服を開始した。投与１ヶ月前に既感染パタンでＨＢＶＤＮＡ（－）を確認し、輸血後の感染症確認のため、投与開始３ヶ月後の採血でＨＢＶＤＮＡ量測定を行った。投与開始３ヶ月後の時点では、ＤＮＡ量＜２．１であったが、４ヶ月前に（－）であったウイルスが（＋）に転じていた。その時点で、陽性転化を認識していなかったため、処方担当の血液内科への連絡もなされなかった。肝機能は増減しながら徐々に増悪し、４ヶ月後の採血でＡＳＴ、ＡＬＴ共に６００台と上昇しており、Ｂ型肝炎の再活性化と考えられた。

そもそもシクロスポリンの投与のみでＢ型肝炎の再燃リスクがあるという認識に乏しかった。ＨＢＶのＤＮＡ量は２．１以下と出てきた部分に注意をとられ、その上に表示される＋、－という表記には注意が足りなかった。

・Ｂ型肝炎のキャリア（投薬時はセロコンバージョンしているが）であるという情報が、共有できていないことが最も大きな原因であるため、カルテをコピーペーストする時にも、重要なメッセージに抜けがないか主治医が責任を持って確認する。


１年４ヶ月前に急性骨髄性白血病に対して同種造血幹細胞移植（臍帯血移植）を施行した。事前の血液検査でＨＢｃとＨＢｓ抗体は陽性であった。２ヶ月後、尿路感染で入院した。ＨＢＶ定量検査にてＨＢＶＤＮＡの陽性化を認識した。退院処方にエンテカビルを追加し、退院した。退院サマリーにその旨を記載した（記載日は退院６日後１８時）。サマリー記載日の日中、外来受診した際、エンテカビルは継続されなかった。以後ＡＳＴ／ＡＬＴが５８／５９と上昇し、ＨＢＶ定量は高値となる。さらにＡＳＴ／ＡＬＴが１４９／３１０と肝障害が悪化し、緊急入院となった。翌日、エンテカビルによる治療を開始した。その後、肝不全及び敗血症により死亡した。死後に解剖を行った。剖検結果では、死因は敗血症による多臓器不全であった。肝臓ではＧＶＨＤの増悪やＢ型肝炎ウイルスによる劇症肝炎といえる所見はなかったとの結果であった。

・ＨＢＶ再活性化の危険性に関する認識が不十分であった（エンテカビルの開始基準等が科内で統一されていなかった）。Ｂ型肝炎治療ガイドライン（日本肝臓学会２０１３年４月第１版）が、２０１３年～２０１４年にかけて改正され、化学療法時にＢ型肝炎陽性化の対処法が整備されつつある。・入院担当医から外来担当医への情報伝達が不十分であった。・感染症ステータスが一覧しにくく、ＨＢＶ定量の異常値がわかりにくかった。（２．１logcopies/mlを意味する「＜２．１＋」と表示されていた。）・患者は自身が既にＢ型肝炎に感染していることを知っていた。医師は、移植の際の免疫抑制により肝炎ウィルスが陽性になったことやウィルスが増えないように抗ウィルス薬を飲む必要があることを患者に説明していた。・退院時処方は院内処方であり、薬剤師よりエンテカビルの効能や飲み方、副作用や注意事項を説明し、エンテカビルは長期間の服用が必要な薬であることのメモを薬袋の中に入れている。

・診療グループ長は医療の進歩に適合する知識と技術をグループ内で共有する教育システムを構築する。診療科グループ内において最新の論文や、ガイドラインを定期的に紹介することや、診療科のマニュアルを定期的にアップデートし、情報共有を図る。・病院長は、重要事項を入院担当医から外来主治医へ情報伝達する方法を確立する。入院担当医は、退院後の初回外来までに退院サマリを完成させる。また、その中でとりわけ強く伝えたい事項は「掲示板」にも記載する。外来主治医は、退院サマリと掲示板に必ず目を通した後に、初回の外来診療を行う。退院サマリの作成期限は、退院２週間後、退院後初回外来予約日前日、転院時（退院サマリを添付する場合）のうち、もっとも早い日時とする。・診療グループの構成員は医療情報部門と協力して感染等のステータスを容易に一覧できる方法を確立する。Ｂ型肝炎の感染状況を把握できる血液検査・ＨＢセットを作成した。・検査部は、医療情報部門と協力して血液検査において遅れて判明する結果や異常値を受け手に確実に伝達する病院システムを検討する。・肝臓専門医による職員研修を企画した。また、ＨＢｓ抗原陽性の場合、肝臓専門医に相談するように全職員に向け周知した。


患者は昨年手術を受け、術後よりＸＥＬＦＯ・アバスチン療法を施行した。今回、中央点滴室で抗がん剤の点滴（オキサリプラチン１０日目の投与）を施行していたところ、開始５分後より咳嗽が出現し気分不良を訴えたため、点滴を中止し主治医へ報告した。ソル・メドロール静注用１０００ｍｇを点滴静注したが、症状が改善しないため救急コールした。救急スタッフ到着時、意識レベルはクリアであったが、苦悶様表情、大呼吸、頻呼吸、両側前胸部喘鳴、全身発赤を認めた。右肘正中よりラクテック５００ｍＬ静注されており、気道開通、会話可能、橈骨動脈触知良好で、血圧や酸素飽和度は保たれていた。アナフィラキシーショックの診断で高度救命救急センターに入室となる。その後、症状は軽快した。

オキサリプラチンに対する過敏症はいつ発症するか明確ではないが、昨年度の本院中央点滴室における過敏症発現時期データによれば、プラチナ製剤は７から１６回目（中央値１０回目）に起きている。本事象も１０回目の投与で過敏症が発症したものである。本事象においては、知識の共有と連絡体制が周知徹底されていたため、注意深く観察でき、過敏症出現と同時に決められたルールに従い対応ができた。

・抗がん剤の薬理作用及び急変時の対応方法について再確認した。・中央点滴室内では常に重篤な過敏症が発症することが予測されるので、発症時の体制について再検討を行い、体制を更に強化する。

患者の状態の変化が腫瘍用薬の副作用である可能性がある事例

障害残存の可能性がある（低い）


アービタックス注射液の初回投与を開始した。5分間患者に付き添い観察を行い、変化が無い事を確認し退室した。約3分後に同室他患者のケアのため訪室すると、患者は振戦し、後ろに倒れこむ様子があり、スタッフコールをした。全身冷汗と血圧低下・皮疹出現があり、アービタックス注射液を中止し、ルート内を吸引した。その後酸素を投与し、ステロイド投与、輸液負荷を行い約10分後に改善した。

アービタックス注射液による副作用出現の可能性については、説明書を用いて説明しており、同意書も取得していた。初回投与の時間は主治医も把握していたが、副作用出現時、外来処置を行っており、他の医師が対応した。初回投与で、リスクの高い化学療法であったが医師と看護師の連携がとれていなかった。

・急変に備えて医師と連携し、連絡体制の確認や酸素投与等の事前準備を行う。・アービタックス注射液初回投与時の体制について、医師との取り決めを明文化し、急変時に迅速に対応できるようにした。

患者の状態の変化が腫瘍用薬の副作用である可能性がある事例


肝細胞癌多発肺転移に対し全身化学療法が施行されたが、増大するため気管支動脈および肋間動脈から動注化学塞栓療法を施行した。動注化学塞栓療法（気管支動脈）施行中に脊髄梗塞を起こし、左下肢の疼痛、しびれ、麻痺が認められた。

気管支動脈や肋間動脈からの化学塞栓療法は神経障害のリスクが高い手技である。薬剤注入に際し、慎重に手技を行ったが、微小な血管などを見逃していた可能性がある。術前に本合併症を含め患者に十分に手技の説明をし、同意を得ていた。

・化学塞栓療法のようなリスクの高い手技を行うときには、術者のみならず、複数の医師の詳細な確認やキシロカインテストを行う。

患者の状態の変化が治療に伴う合併症の可能性がある事例


初回のアバスチン点滴静注用を９０分間で投与する指示であった。しかし輸液ポンプの流量の設定を間違え６０分間で投与した。アバスチン点滴静注用投与終了時に当事者が間違いに気がついた。すぐにバイタルサインを測定し、気分不快等がないか確認し、医師へ報告した。医師からは経過観察との指示であった。治療終了時のバイタルサインや体調の変化は見られなかったため、そのまま帰宅となった。

アバスチン点滴静注用の投与時間は初回は９０分、２回目は６０分、３回目からは３０分での投与となるため、すぐに流量の設定間違いに気付かなかった。他の看護師にも確認をしてもらったが、そこでも設定間違いに気付かなかった。

・誰がみてもわかるように点滴ボトルと注射指示箋に何回目の治療であるか、流量を赤字で明記する。

他の投与日の速度との間違い

○事例では医師の指示内容は不明であるが、看護師の記憶に頼るのではなく、指示書に記載された投与速度や投与時間をもとに設定するとよい。○投与回数によって速度の変更が必要であるという内容の情報提供に、病棟薬剤師が関わるとよいだろう。


５－ＦＵ注は側管から輸液ポンプで３～４ｍＬ／ｈで投与していた。メインルートは、シスプラチン注投与の腎保護のため大量補液を行っており、輸液ポンプを使用して１１０ｍＬ／ｈで投与していた。患者の入浴後に担当看護師は、別の看護師とダブルチェックをして輸液を再開したが、輸液ラインが交差していることに気づかず、２つの輸液の流量を逆に設定して再開した。そのため、５－ＦＵ注は１１０ｍＬ／ｈで投与され、５日間持続点滴の残量である５－ＦＵ注３５１５ｍｇが１時間４５分で投与された。事故発生後、通常よりも早くから口腔粘膜障害が出現し、投与後２週間で好中球が０になり骨髄抑制が強く現れ、遷延した。対症治療でグランの投与や血小板輸血を行い、徐々に軽快し、事故後約１ヶ月の入院加療となった。

輸液を投与する際の基本的な事項が確認出来ていない。ダブルチェックを依頼された看護師は、担当看護師が十分確認を行っているものだという安心感から、５－ＦＵ注の輸液ボトルと残量のみ確認していた。投与再開後の確認を行っておらず、発見が遅れた。注意喚起のために輸液ポンプ及び５－ＦＵ注の輸液ラインに「５－ＦＵ」のシールを貼っていたが、大丈夫だという思い込みから、効果が発揮されなかった。また輸液ポンプの高さを調節するネジが緩んでいることが多く、ドアや体にあたると容易に向きが変わりやすい状況にあった。抗がん剤を取り扱うことが多く、慣れから抗がん剤を扱う緊張感が薄れていた可能性があった。

・抗がん剤の取り扱い、輸液ポンプの準備と管理の看護手順を遵守する（輸液ボトルから針刺入部まで指で辿って、指差し・声だし確認を徹底する）。・ダブルチェックは、依頼された看護師が間違いがないか確認することであることを再認識し、ダブルチェックの基準、手順を遵守する。・抗がん剤は毒性のある薬剤であり、医療者の管理不足により、高度な副作用、場合によっては治療関連死のあることを再教育する。・５－ＦＵ注の５日間持続投与方法は、１日分を調剤して、毎日更新することに変更した。

操作する輸液ポンプの取り違え

○薬剤を希釈した場合の安定性、混注時の細菌汚染の可能性も考えて、シリンジポンプで投与できるよう１日投与量で調製することが望ましい。


Ｒ－ＣＨＯＰ療法初回投与の患者に対してリツキサン注の投与を開始していた。５０ｍＬ／ｈで医師が開始し、初回投与のため５０ｍＬ／ｈずつ流量を変更していく指示であった。１００ｍＬ／ｈから１５０ｍＬ／ｈへ流量を変更する際、誤って２００ｍＬ／ｈへ流量を変更した。指示通りに２５０ｍＬ／ｈへ流量を変更する際、他の看護師が間違いを発見した。血圧は１５０台、ＨＲ５８回／分、自覚症状は特になく、医師へ報告し経過観察となった。

リツキサン注は初回と２回目以降では投与開始速度に変化があり、時間ごとの流量の変更も異なっている。Ｒ－ＣＨＯＰ療法については病棟で作成したチェックリストがあり、当日も使用していた。流量を変更した際には輸液バッグに時間、流量を記載するようにしており、注射ラベルが貼ってあったが、確認を怠った。

・初回は３０分ごとに５０ｍＬ／ｈずつと流量を変更する回数が多いため、１人で確認し流量を変更することもあるが、できるだけダブルチェックで行う。・ラベルをもう一度確認し流量の変更を慎重に行う。

○当事者は、５０ｍＬのところを１００ｍＬ上げると思い込んで設定したのか、輸液ポンプ等の設定の際にボタンを押し間違えたのか、両方の可能性がある。このような事例が発生した場合、間違いの背景を分析しておくことが次の医療事故を防止するためには必要である。


患者は原疾患に対し化学療法施行目的で入院中であり、看護師Aは化学療法施行前の前投薬終了後、本来ならばドセタキセル点滴静注を投与すべきところ、ハーセプチン注射用を投与した。次の勤務者である看護師Bへの引継ぎの際、投与順序の誤りを指摘された。普段は化学療法のレジメンを確認しながら実施していたが、今回は、他科の入院患者であり化学療法のレジメンもなかった。そのため、看護師Aは電子カルテ画面で抗癌剤の投与時刻を確認後、注射処方箋通りに投与した。電子カルテの画面は、投与時刻の順番に表記されるが、注射処方箋は、電子カルテの画面とは異なり、医師がオーダ入力を行った順番に印刷されるシステムとなっている。看護師Aは、注射処方箋に印刷された抗癌剤の投与時刻を確認せずに上から順番に投与したため、投与順序の誤りに気づかなかった。

今回、普段とは異なる他科の患者が入院し、化学療法の手順が異なっていた。看護師Aは、電子カルテ画面で抗癌剤が投与時刻の順番で並んでいたため、注射処方箋も同様であると思い込み、抗癌剤の投与時刻を十分に確認しなかった。

・抗がん剤をオーダする際は、可能な限り投与時刻の順番に処方を行う。・抗がん剤を投与する前に、注射処方箋の内容を十分確認する。

○事例では、電子カルテと注射処方箋、処方オーダのシステムが連動していない可能性がある。オーダ時に時間を入力すればその時間通りに並んで表示され、情報が共有できるシステムが望まれる。○レジメンのない治療や他の診療科の化学療法の際は、オーダすると薬剤部が介入をする仕組みになっている医療機関もある。


精巣癌に対してＢＥＰ療法1コース目を開始していた。投与日2日目、１２時３０分よりシスプラチン注、ベプシド注、ブレオ注射用の順番で抗がん剤投与予定であった。ベプシド注はプロトコールの時間より９分遅れで開始し、指示通りの流量で投与していたが、プロトコールより４０分遅れの１７時１０分に終了した。抗がん剤の投与が遅れていることは、処方箋に記載していなかった。担当看護師Ａは、１６時４５分頃に患者の担当ではない看護師Ｂより「ベプシド注の終了のアラームが鳴っていたが、薬剤が少し残っていたので続けて投与しています」との申し送りを受けた。担当看護師Ａはこの時間であれば次の薬剤に交換ができるだろうと思い、処方箋に実施のサインを行ってからブレオ注射用を患者の元に持って行った。その際にベプシド注が少し残っており、ブレオ注射用に交換できなかった。しかし、この後すぐに自分が交換に来れば良いと思い、１６時５０分にブレオ注射用の認証を行ったが、交換せずに一旦ブレオ注射用は詰所の処置台へ持ち帰った。看護師Ａはこの後すぐに自分が投与しに行くので良いと思い実施のサインは取り消さなかった。詰所に戻り、看護師Ａは看護師Ｃに「ベプシド注の残量があり交換できていないが認証は済んでいる」ことを伝えた。看護師Ｃは記録をしながら伝達を受けた。その後、１７時５分にナースコールがあり看護師Ｃがプロトコールを確認して時間通りのマンニットール注射液を持ち訪床し、１７時１０分に認証を行い交換した。その際に、患者へ利尿剤である事を伝えると「ブレオじゃないんですか？」と質問を受けたことから間違いに気付いた。

プロトコール通りの時間で抗がん剤投与が行えず、投与時間が延長し時間がずれていく。看護師の伝達が上手くいかなかった。記録をしながら聞いてしまった。自分が投与するから良いだろうと思い、交換していないのに認証を行った。ブレオ注射用を交換しないのに先に認証をしてしまった為、マンニットール注射液を認証した際に順番間違いであるとのアラームが出なかった。看護師Ｃは抗がん剤の投与時間が遅れていることを知っており、ブレオ注射用に交換できていないことを聞いていたが、プロトコールで確認した際にはそのことを忘れており、時刻で確認し１７時指示のマンニットール注射液と勘違いした。処方箋には投与時間が遅れていることを記載していなかった。

・医師へ協力してもらい開始時刻以外の時間指示をなくし、順番のみの指示にしてもらう。・プロトコールより時間がずれていく場合は、処方箋の時刻を訂正する。・時間が遅れていることを共通認識できるようプロトコールに大きく表示をする。・プロトコール及び処方箋へサインする際は、薬剤交換する直前にし、交換できなかった場合はサインをやり直す。・薬剤を持って訪床したとしても、薬剤を交換できないのであれば認証はしないようにする。・勤務交代時や伝達をする際は、処方箋を見ながら指差し呼称で情報伝達をする。・化学療法の投与手順を作成し、統一した看護が行えるようにする。

○ベプシド注が４０分遅れた理由が記載されていないので、分析するとよい。医師は薬剤の効果等の意図があって時間設定の指示を出す場合があるので、時間が遅れる際も医師に報告し、指示を受ける必要があろう。○粘性の高い薬剤は輸液ポンプによっては管理が難しいため、薬剤師や臨床工学技士による薬剤や輸液ポンプの特徴の情報提供も必要であろう。


注射用エンドキサン１００ｍｇ０．４６バイアル２本の指示であった。１本目と２本目の間隔を１２時間開けるところ、連続して投与した。

当事者は初めて対応する化学療法のレジメンであった。事前学習が不十分であり、投与方法を把握していなかった。周囲の看護師は、当事者が初めて対応するレジメンである事を知らなかった。当事者は、同じ経験年数の看護師と確認しながら行った。投与スケジュール表を見たが、よく分からなかった。

・投与スケジュールを視覚に訴え、スケジュールが分かりやすいものに改善する。

○指示や投与スケジュールが誰が見ても誤解のない内容であるように検討することは重要である。○事例の当事者は職種経験１年の看護師であり、腫瘍用薬のダブルチェックは、経験のある看護師と行うのが望ましい。


脳室ポートが留置されており、抗がん剤の静脈内投与と髄腔内投与が行われていた。１０：３０～１１：００に２７Ｇ留置針でリザーバーを確保し、脳脊髄液を７０ｃｃ排除した。次に医師は看護師が準備した髄腔内投与用の薬剤（注射用メソトレキセート、キロサイド注のところを、誤ってオンコビン注射用を準備）を清潔なシリンジに吸ってオンコビン注射用を髄腔内に注入した。１３：００に看護師が静脈内投与用の薬剤を準備しようとした際、髄腔内投与用のメソトレキセートが残っていることから、オンコビン注射用を髄腔内に投与したことに気づいた。

看護師は、髄腔内投与は初めてであった。プロトコールの学習をしておらず、髄腔内投与の学習は手順を見て、必要物品の確認も行った。レジメンオーダであり、薬剤師が調製し病棟に上がってきた２つのトレイのうちの１つだけだと思い込んだ。シリンジの薬剤（オンコビン注射用）は髄腔内投与用だと思い込んで、ベッドサイドに持参した。本プロトコールは本症例が1例目であり、看護師は初めての処置であった。シリンジに薬剤名と投与方法を記載したシールを貼っていたが見づらかった。注射以外の誤注入防止のためにカラーシリンジを採用しているが、髄腔内投与に関しての取り決めはなかった。薬剤師によって治療内容、投与方法、注意点などに関する手順書が作成されていたが、当日の担当看護師は確認していなかった。手順書は作成されていたが、医師と看護師への教育が徹底されていなかった。看護チームを編成したばかりであり、看護師は以前行った学習会にはチームが異なり参加していなかった。チーム内で学習会に参加したスタッフと参加をしていないスタッフが混在していたが、学習会を開催していなかった。

・医師、看護師の薬剤投与時の確認方法（６Ｒ）を強化する。・慣れない処置、手技などの教育を徹底する。・髄腔内投与時に使用するシリンジとラベルの貼り方について、薬剤部と改善策を検討する。・脳神経外科医師、腫瘍内科医師、病棟看護師、薬剤部、医療安全管理室、看護部などが合同カンファレンスを行い、背景要因を分析し、さらに改善策を検討していく予定である。・シリンジを緑シリンジ等へ変更するなど院内で検討する。

○髄腔内投与の際にシリンジの色を変えることは一案であるが、調製液を受け取った医師や看護師がシリンジの色の意味を知らなければ間違える可能性があるため、周知が必要である。○髄腔内への誤った投与は、薬剤によっては生命に関わる危険があるため、シリンジの口径を変える等、接続できないようにする取り組みを全国規模で検討していくことも重要ではないか。


ベルケイド注射用を静脈注射する指示であったが、思い込みから皮下注射した。

注射伝票に「ｉｖ」と記載されているのを見落とし、皮下注射すると思い込んでしまった。

・患者の命や治療に直接関与する仕事であることを今一度心に留め、薬剤名、薬剤量、時間、投与経路など伝票に書かれているもの全てについて確認を行うことを周知徹底した。

○ベルケイド注射用は静脈注射、皮下注射のどちらでも投与可能であることから、日頃は皮下注射の指示に慣れていた可能性や、他の薬剤の投与経験からの思い込みがあった可能性がある。「思い込み｣は何から発生したのか分析すると、現場で活用できる具体的対策に繋がることもある。