血管造影開始時、患者の血行動態は安定していた。ＣＴ撮影後に造影剤（イオパミロン）による軽度の嘔気を訴えていたがプリンぺラン静注にて改善した。腫瘍血管をマイクロカテーテルで選択し、アイエーコールとリピオドール混濁液を注入して３～４分後、血圧低下を認め治療を中止した。その後医師はアレルギー性反応を疑い、ボスミン、ステロイドなどを静注した。その１０分後にはＶＦとなりＣＰＲを開始し、その他、急変時の処置を行なった。加えて、人工呼吸器による呼吸管理を開始した。その後もＣＰＲ継続したが回復しなかった。

治療前にアレルギー体質であることを把握しており、通常の１０倍のソルコーテフ１０００mgを投与していたにも関わらず、患者にアレルギー反応生じ、その反応が強くアナフィラキシー性ショックを認めた。治療対象が肝細胞癌であり治療しなけれな予後を延長出来ない状況でもあり、患者、患者の妻と相談した上での選択であった。術中もより慎重に投与してはいたが、病態進行が早く救命出来なかった。アレルギー体質に対し予防的にステロイド投与は行なっており、薬剤としては問題なかったと思われる。アレルギー体質の方には治療しないことが最善の解決策であるが、癌という性質上、現実的ではない。

・ハイリスク患者の説明・同意取得時には家族同伴とし、検査中は院内待機を励行する。
・今後、ＩＣ内容に今回の事象も加え十分に説明し、その上で、患者家族に選択していただく。
・今回、ＩＣは患者と妻のみであり、今回のケースで問題になる可能性としては患者の兄である。リスクの高い患者治療の際は、なるべく多くの親族にもＩＣを聞いていただいたうえで、判断を仰ぐようにする。


両眼白内障の手術目的で入院した患者は、日常生活は自立していた。入院後も内服薬は自己管理していた。翌日、右側手術後も生活に支障はなかった。入院３日後の夕方、患者より「薬をそのまま飲み込んだ（シートごと）」と訴えがあった。患者には、息苦しさ無く、違和感があった。その後、主治医へ報告、病棟にいた他科医師が喉頭鏡下で取り除こうとするが出来なかった。Ｘ線撮影し、上部食道にとどまっているのを確認した。消化器科医師により内視鏡で除去することとなった。

自己管理薬であり、一回分づつ切り分けてあった。患者はシートから薬を出す行為を自ら行なっており、いつも通り押し出しただろうと思い込み確認をしなかった。

・独居生活であり、退院後も自己管理継続するため、服薬にシートから出したことを確認する行為を追加し、習慣となるよう援助した。
・シートから一旦薬杯に薬を入れる。
・出したシートは側に置く。
・看護師が全てシートから出ているか確認する。


看護師は、患者が２１時頃マイスリー（５mg）１錠内服の希望したため、包装された状態で１錠手渡した。患者は、前日もマイスリーを１錠内服しており、他の内服薬も自己管理していた。看護師は、消灯して退室後、数分後に「げー」と吐くような声が聞こえたため、訪室すると、「殻ごと飲んでしまった。喉に引っかかっている」と患者から報告を受けた。ベッド周囲を探してもマイスリーの包装がみつからず、患者はＰＴＰ包装から薬剤を出さずに内服した。

自己管理をしておりいつも自分で内服している患者であったため、看護師は配薬後に患者が内服したことを確認する前に退室した。患者は暗がりで確認せず内服した。

・配薬後は可能な限り患者が内服したことを見届ける。
・小さい錠剤は、特に配薬時に患者に注意を促す。
・内服をする時は、明るい照明の元で、ひとつずつ確認するよう患者指導する。


慢性副鼻腔炎の患者に、手術中キロシカインＥを投与し、血圧２６０、ＨＲ１１０と上昇し、ＶＰＣ頻発、ＳＴ低下を認め、精査のため手術中止とした。

既往歴に高血圧があること、また手術による疼痛、局所麻酔時に使用したキシロカインＥが影響した可能性がある。

・患者カンファレンスを行う。


患者は、呼吸状態が悪化し、意識レベル低下、血圧低下が認められ、再挿管を行なった。体動激しいため、ディプリバン３mL/h投与、自己抜管のリスクがあったため、ミトンと抑制帯を使用していた。オムツ交換をするため、看護師２人で抑制帯を外し右側臥位にすると、上肢が挿管チューブにあたり、２cmチューブが外れた。指示書と照らし合わせずディプリバン２mLフラッシュした。その後、患者は脈拍が低下し、顔面蒼白となった。

体動が激しい場合は、ディプリバン１mLのフラッシュの指示があったが、体交時や清拭時のフラッシュについては指示されていなかった。

・カンファレンスを行う。
・看護師は今まで何回フラッシュしているかを明確にしておく。
・抑制の仕方について再度指導した。


同じルートからハンプとフラグミンを投与し、配合変化が起った。医師の診察により、全身状態に変化はないことを確認した。ハンプとフラグミンをそれぞれ別に単独で投与出来るよう、新たに末梢ライン確保し、単独投与を行なった。

フラグミンとハンプの配合変化についての情報が今現在なく、原因は不明である。

・配合変化不明の場合、極力ラインを別とする。


麻酔覚醒、抜管直後の患者においてメインルート内に残存していたレミフェンタニルが輸液速度の変更に伴い、急激に静脈内投与された。その結果、アルチバ（レミフェンタニル）の血中濃度が急激に上昇し、一時的に呼吸が停止した。このときアルチバ（レミフェンタニル）で報告されているような鉛管現象は見られなかった。そして、マスクによる酸素投与下であったにもかかわらず、酸素飽和度が低下した。しかし患者への呼びかけにより患者は自発的に呼吸を再開し、直ぐに酸素飽和度で９８%まで回復した。

レミフェンタニルの持続静脈内投与における問題点についての情報不足がその要因と考えられた。レミフェンタニルは非常に新しい薬であり、呼吸抑制も非常に強いことが指摘されている。しかし、その静脈内持続投与中にメインルート内にレミフェンタニルが濃縮、存在する可能性が指摘されておらず、わずかな輸液投与速度の変更により患者体内の血液濃度が急上昇することが指摘されていなかった。

・レミフェンタニル使用中は、輸液投与速度のわずかな変化がその血中濃度の変化をきたす可能性を認識する。


治療効果を判定するために、ＣＴ検査を計画した。小児外科医は、鎮静薬を静脈注射して鎮静させ、放射線診断医は手背静脈ラインを使って、自動注入器で造影剤を注入した。放射線診断医は注入後に画像に造影効果がないことに気付き、ライン挿入部を観察したところ、前腕部が腫脹し、手指のチアノーゼが観察された。

ラインは抜けることがある。自動注入器を使う現状がある。

・血管外漏出は防止出来ないが、穿刺部の視認性をよくすれば、早期発見し注入を停止するなど被害を軽減することが出来る。
・小児はラインを引っ張るため固定が重要であり、穿刺部の視認性をよくすることは通常容易ではない。


造影ＣＴの為に医師の指示のもと看護師Ａが血管確保を試みた。２カ所穿刺したが、血管確保できず、看護師Ｂが交替した。看護師Ａも看護師Ｂもこの日初めてＣＴの介助に入っていた。血管確保用の針として技師が準備していたものは翼状針であったため、血管確保を翼状針で実施した。看護師Ｂにより、正中静脈に血管確保を行なった。造影剤の注入を開始しながら血管外への漏れがないかを技師と看護師Ｂで確認し、秒速１mLで注入を開始した。途中で２回、痛みの有無を確認したが患者の訴えはなかった。造影剤を注入終了後、直ぐに撮影を開始したが造影がされてないことに気付き、造影剤の漏れが生じたことがわかった。直ぐに、注入部位を確認すると皮下に漏れて上腕が腫脹していた。

急速注入を行なう検査だが正中静脈に血管確保する為に留置針を使用しなかった。初めて行なう診療の補助業務であったが、手順を確認しなかった。手元に手順書がなかった。一緒に検査の補助を行なった技師なども手順を指導しなかった。

・手順や使用機材の見直しと改訂、手順書の常備、説明同意書の改訂、コミュニケーション・情報交換出来る人的環境の改善、補助業務担当者の割り当てを再検討する。


左側慢性硬膜下血腫にて緊急入院し、症状出現のため、同日緊急手術を実施した。右側頭部を除毛、皮下に局所麻酔の後、皮膚切開・頭蓋骨を穿頭し硬膜を切開しようとした時に患部の間違い（左側頭部）であることに気付いた。その後、左側慢性硬膜下血腫の再手術をした。

当事者の思い込みと確認不足。マーキングはしていない。右麻痺と思いながら体位をとっていたら右上にしてしまった。

・術前に患部の確認を徹底する。
・「思い込み」を厳に戒め、画像確認を確実に実施する。


患者は右急性硬膜下血腫にて当院紹介入院となった。その後、慢性硬膜下血腫に変化し、手術となった。手術室へ入室し手術部位のマーキング、剃髪、局所麻酔を施行した。術中問題なく手術終了し、皮下縫合中に左右間違いがわかった。

確認の不徹底。医師１人による術前から手術までの行為。

・術側の確認を各段階で複数の人数で行なう。


手術の際、主治医は３ＤＣＴＡ（３次元血管撮影）の画像に表示された左右表示をもとに左側を開頭した。開頭後、別の医師が手術側ではない左が開頭されていることに気付いた。主治医は画像の左右を見誤った。

左右の勘違い、思い込み。医師間の確認不足。また、３ＤＣＴＡの画像の画像表示はシステムのバージョンアップ作業の為約１ヶ月間、代替機を使用して処理されていた。この１ヶ月間に処理された画像データに仕様外の情報が１箇所表示された。その表示は、画像の回転と同期しない左右表示であった。

・複数の医師で左右の確認をする。
・３ＤＣＴＡの外枠にある左右を消去する。


患者の意識レベルは深昏睡で、瞳孔不同（右＞左）認めた。頭部単純ＣＴ撮影、くも膜下出血と左前頭葉脳内出血を認め、脳ヘルニアの状態であった。緊急で減圧と脳ヘルニアの解除を目的とした手術を行なう方針となった。手術室に搬入し、医師Ａは右側の部分剃毛を行ない、頭部を頭部固定器に固定した。開頭を行ない、硬膜を切開すると脳が膨隆、エコーで確認すると、脳内血腫が疑われ、血腫除去を開始した。少量の血腫を除去した段階で医師Ｂが術前所見と術中所見の差異から左右の間違いに気付いた。手術は右側を仮閉創し、左側の減圧開頭を行なった。

院内における手術部位確認の施行手順を守らなかった。

・全ての医療従事者に対して、今回の事例をもとに、改めて、院内における手術部位確認の施行手順を周知徹底し、特に、関連部署においては教育訓練を徹底することとした。
・また、現在使用しているチェックリストについても改良を検討することとした。


朝から、意識障害と右同名半盲が出現。ＣＴにて左大脳半球に脳出血を認め、翌日のＣＴで脳出血の増大を認め、３時には昏睡状態となったため、緊急開頭血腫除去手術を行なうことになった。６時に手術開始した。頭皮を切開し、２ヶ所に穿頭を行なったところで誤って右側の開頭を行なっていることに気付いた。ただちに右側の切開創を縫合し、適切な左側の開頭手術を行なった。

手術時に、手術スタッフ全員が正しい向きと思い込んでいたことが原因であり、手術開始前における手術部位の確認不足であった。夜間緊急の手術のため医療スタッフ数が少なかったこと、手術部位の術前の相互確認が不十分であったことが一因。

・手術前には術者が責任を持って手術部位を確認する。
・複数人で手術部位を確認する。
・緊急手術の場合は、深夜であっても出来る限り多くの医師を招集する。
・術前マーキング及びタイムアウト実施マニュアルを整備する。
・術者、麻酔医、外回り看護師により」タイムアウトを実施する。


左側脳室下角の孤立性水頭症に対して、右側を開頭した。

周囲スタッフとのコミュニケーション不足。

・関係するスタッフ全員による声がけによる部位確認を行なうことを徹底する。


両眼の疾患の患児は外来診察の際、左眼の眼圧上昇を認めた。医師Ａは、患児が小児のため診察台を使用し頭側から診察した。その際、眼科カルテに所見を左右反対に記載したことに気付いた。そのため「ＯＳ・ＯＤ」と追加記載をした。眼圧は左右を間違えて記入したままであった。医師Ａの診察後、上級医である医師Ｂが診察を行なった結果、左眼の緊急手術を予定し、付き添いの家族に伝えた。手術室の申し込みの際、医師Ａは、誤って術眼を「右眼」と記入した。病棟での術前点眼指示も右眼で指示した。病棟で、看護師Ｃが術前処置の点眼を行なうため、「右眼ですね」と確認した時、家族に術眼の間違いを指摘された。看護師Ｃは、医師Ａに確認をし、医師Ａの入力ミスがわかり、病棟の術前点眼は「左眼」と訂正された。しかし、医師Ａは、手術申し込みも間違えたことには気付かなかったため、手術室へは連絡はしなかった。看護師Ｃも師長やチームの看護師に術眼の指示間違いがあったことを伝えなかった。手術室入室後、看護師Ｄは、ラウンドの眼科医師Ｅに術眼の確認を依頼した。医師Ｅは電子カルテ記載の所見と眼圧を確認したところ、右眼の眼圧が高かったため、申し込み通り術眼が右眼であると判断した。看護師Ｄは、医師Ｅの確認後、左目にアイパッチを貼付した。

手術決定時、家族に説明はしたが、同意書をとらなかった。術眼がわかるようにマーキングをしなかった。手術申し込み時に、家族には左眼と説明したが、右眼と入力してしまった。眼科の所見記載画面が左右どちらにも入力出来るシートになっていた。散瞳が行なわれていないことに気付いた後、術眼かどうかの確認を行なわなかった。外来での診察時より術眼（右眼）の症状がよいことに気付いたが右眼が今回の術眼かどうかの確認を行なわなかった。眼科で採用している電子カルテシステムの前眼部所見の記載シートは、左右の表示がなく、どちら側にも記載出来る様式になっていた。

・手術時における患者確認と術眼確認について、従来行なっていた方法も含めた下記の対策をとる。
・カルテの所見やコメントには、「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」と、医療従事者全員がわかるような記載を行なう。
・電子カルテの眼所見スケッチ欄（前眼部、眼底、隅角）を「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」が入ったテンプレートに変更する。また、前眼部所見欄には「鼻」のシェーマを加え、左右が確実に判断出来るようにする。
・術者もしくは助手が、前日の術前診察時に、術眼上方の額にペン（マーカー）で印（○）を付ける。臨時手術時は、手術決定時にマーキングを行なう。当日入院で術者と助手がともに手術中の場合には、外来診察医が術者もしくは助手に電話確認の上、マーキングを行なう。
・患者の確認のために、院内医療事故マニュアルに準じて、術者もしくは助手が前日に左上腕に姓名をペンで記載する。


医師Ａが使用レンズを検査票に記入した際に左右を間違えた。右白内障手術時に眼内レンズを挿入したが、左眼の眼内レンズを右眼に挿入した。

本来は主治医が選択した度数眼内レンズを受持医が誤りがないかチェックするマニュアルになっているが、受持ち医師は確認せずに眼内レンズを準備し、チェック機構が働かず、主治医の単純ミスが修正されず施行された。手術室では検査票と眼内レンズの値をチェックしたがあっていたため気付かなかった。

・眼内レンズ度数確認のマニュアルの施行を徹底する。
・手術室管理者と相談して、今後は術前の主治医と看護師の眼内レンズ度数確認の際に術眼のチェックも加えた。


眼内レンズの左右の記載ミスがあった。視力不変眼軸の左右差が大きく術直後に確認して間違えに気付いた。直後に眼内レンズを交換した。

眼内レンズの左右の記載ミス。

・右眼と左眼の眼軸長を読み上げて左右の別の確認を行なうことにした。


病棟出棟時、看護師がリストバンドと口頭で患者名を確認したのち手術室へ入室した。入室後、外回り医師が口頭及びリストバンドで患者名を確認し、マジックによる左こめかみ付近のマーキング及び口頭で術眼（左眼）を確認した。手洗い医師Ａが術眼（左眼）周囲を消毒後、右眼が術野として露出されるように覆布を被せた。手術の助手の医師Ｂは覆布から露出した右眼に睫毛（通常、術眼側の睫毛は前日に切除している）が残っているのを発見し、切除を忘れたものと思いその場で切除した。執刀医は、右眼の手術の準備が行なわれた後に手術室に入室し、右眼の手術と思い込み右眼の手術が開始された。右眼の手術終了後、病棟看護師と手術部看護師が「手術患者看護記録」に基づいて申し送りを行なった。術式欄に「左」と記載されており、ガーゼで覆われているのは右眼であったが、その間違いに気付かなかった。病棟帰室後、手術に入っていなかった病棟主治医が術眼（右眼）のガーゼを除去し、透明眼帯を装着したが、この時点でも手術部位の間違いに気付かなかった。翌朝、医師Ａが診察時に患者家族から被手術眼の確認の申し出があり、その時点で左右の取り違えに気付いた。

覆布には水受けが両側に付いており、患者の顔を覆う際に左右を間違えても、そのまま使用可能であり、左右の間違いに気付きにくい環境であった。被手術眼を示すマーキングがこめかみ部付近にあり、覆布をかけた後、１眼のみが露出した状況（長径約１０cmの楕円形）ではマーキングは見えなかった。執刀時の助手であった医師Ｂは、病棟担当医でなく、手術中の助手のみを行なっていたため、患者の被手術眼がどちらの眼であるかの認識が不足していた。執刀医は、左右眼の外見上の所見が酷似していた（両眼とも他院において白内障手術と複数回の緑内障手術を受けていたため）にも関わらず、執刀前に左右眼の確認を十分行なわなかった。

・術野の覆布が左右共用であり、水受け袋が左右について対称であるため、袋が片側に付いた覆布を使用する。
・術眼の確認用のマーキングを眼瞼に行ない、覆布による被覆後もマーキングが確認出来るようにする。
・覆布による被覆後、術者が口頭及びカルテによる術眼の左右確認を行なうことを徹底する。
・手術の部位を明示するために、「ひだり」、「みぎ」と記載した名札状のラベルを、手術当日患者の病衣の胸の部分に付ける。


背中側に限局した胸水を抜くため、背部から胸腔穿刺を実施した。医師２人で処置の準備を始め、患者を処置室に招き入れた。処置台に横になっていただく際、すでに左右を間違え患側を下に向けた。医師は事前にＣＴで部位を確認しており、穿刺位置を決めていた。穿刺直前の診察時に健側の呼吸音、打診、超音波を施行し確認を行ない、位置決めの根拠になる確証は得られなかったが、背部に限局した胸水であったためうまく捕らえられないと思い込み、そのまま健側を穿刺した。胸水は引けず、処置を断念した。その後患者のＸ線写真を撮ったところ、患部を間違えて穿刺したこと、さらに健側に気胸を発症させてしまったことが判明した。

背側に限局した胸水であり、常に胸腔穿刺を行なう体位ではなかった。

・処置時の患者、部位などの確認は複数人で行なう。
・患者に部位を確認する。
・処置部位にマーキングを行なう。
・声に出して部位を確認する。
・タイムアウト。


放射線治療初回の患者で、右乳癌術後の胸壁及び領域リンパ節に対して照射する予定であったが、左側の胸壁及びリンパ節に照射した。照射後のカルテ照合により発見された。

医師が治療計画書と照射処方を作成し、それに基づき技師が初回照射の直前に座標に合わせてマーキングをした。担当医が多忙のため他の医師に治療計画書と照射処方の作成を依頼したが、その医師が左右を間違えて記入した。作成後担当医が確認したが、間違いに気付かなかった。照射処方は「右」になっていたが、治療計画書には「Left」と書かれており、技師は治療計画書の「Left」と座標を見て手術痕のない左を照射した（実際に手術痕が見えにくい側に照射することもあるため）。

・照射前に必ずカルテを照合し、初回は特に注意して確認する。
・患者に声をかけ、照射側を確認するようにする。
・また、右・左では表記が似ているので、ひらがなでの表記や図示による表記を行なう。


患者は他院より右乳癌の術後照射目的で紹介され放射線科外来受診した。患者はＣＴシミュレーションの予定だったが遅れて来院したため、照射部のマーキングをしないままシミュレーションを行なった。その後医師がカルテでの部位確認を怠り治療計画書を左の照射で作成し、ライナックグラフィーも治療計画書で確認し、左で施行した。その後、放射線治療開始となり、左乳房に２５回総線量：５０Gyし終了した紹介元の病院を受診し、医師より照射部位間違いを指摘された。

ＣＴシミュレーション時、医師がマーキングをしなかった。治療計画書作成時カルテで部位をよく確認しなかった。左の乳房にマーキングを行ない、マーキングしてある左乳房に治療開始した。その間部位確認のチェックするしくみがなかった。患者はおかしいと思いながらも再発防止のために照射していると思った。

・ＣＴシミュレーション時照射側の乳房マーキングの徹底。
・医師が出来ない場合、放射線技師が行なう事前にミーティングを行なう。
・治療計画書作成時、ライナックグラフィー時、治療医と技師がダブルでカルテより手術所見を確認する。
・ライナックグラフィー撮影時Ｌ・Ｒマークを入れて処理する。
・ＣＴシミュレーション、ライナックグラフィーにおけるチェックリストを作成し、チェック項目が揃わない限り照射は行なわないことに取り決める。


左術後乳癌に対し、左乳房・胸壁部に対する術後放射線治療が外来主治医により指示された。放射線治療計画システム上のデータと臨床情報を対比し、左乳房・胸壁部に対する放射線治療計画設定を行なうべきであったが、体輪郭データ上の指標データ入力に気を取られ、右側乳房・胸壁部に治療計画設定を行なった。結果として反対側の乳房に放射線治療が開始され、４回照射された時点で外来主治医により照射部位の誤りが指摘された。

高度な放射線治療計画システムを用いた治療計画の閲覧・二重確認がその困難性により形骸化している。放射線治療計画が処方行程内で細分化・分断化され、データ上での確認のみしか行なえず、初期エラーの把握が困難な状況にある。

・左右側のありうる解剖学的構造に対する照射については、特にこれらの情報がＣＴデータ上にも反映される工夫を導入することが必要である。
・具体的にはＣＴ撮影時に体軸中心、両側中心及び照射側の乳腺にマークをすることを提案したい。
・また、放射線品質を担保するために、放射線治療品質管理士を中心とした品質保証システムを構築していた最中のインシデントであり、同体制の整備を急ぎたい。


両変形性膝関節症の患者に対し、痛みの強い左膝に対して左関節鏡視下半月板切除術を予定した。手術前日に左膝の手術を行なうことを説明したが、マーキングをしなかった。手術室に入室後、看護師、麻酔医、執刀医は患者と共に左膝の手術を行なうことを確認したが、改めてマーキングを行なうことはしなかった。さらに、執刀医は手術室に於いて、手術部位のＸ線画像をコンピュータ画面で確認（コンピュータの関係上、左右両側とも掲示される）した。麻酔医は麻酔をかける際に「左ですね」と確認した。麻酔がかかった段階で手術部位の理学的所見（関節可動域や関節の安定性など）をとった。その後、駆血帯を右大腿部に巻きブラッシング、消毒、覆布をかけて術野を確保した。駆血帯を右足巻き、消毒を右足に行なっていることに、誰も気付かず覆布をかけ手術を開始した。手術開始３０分後に気付いた。右膝も手術適応であったため、右膝の断裂部分の切除を行なった。その後消毒をし直し、予定していた左膝の断裂部分の切除手術を行なった。

前日に手術のマーキングを行なっていない。手術室に入室後、患者と共に麻酔医、看護師、執刀医で左膝が手術部位であることを確認したが、この時もマーキングをしなかった。麻酔がかかってから、尿道カテーテルを医師が挿入した。固定は看護師が行なうが、局部カバーを準備していなかったことに気付き、棚に取りに行っている間にバックが床に落ちないようにチューブを左足の上から通してベットの後方に下げた。（通常、手術側に蓄尿バックは置かない）執刀医はそれを見て無意識に右足に駆血帯を巻いてしまった。戻ってきた看護師は、医師達が駆血帯を巻きはじめていたため、尿道カテーテルを足の下からとおして局部カバーを固定した。この時、看護師は右に駆血帯を巻いていることに気付かなかった。その後、通常通りの流れで、ブラッシング、消毒を開始し、手術開始まで誰も気付かなかった。

・入室時にマーキングがされていない場合は、麻酔医、主治医、執刀医とともに確認し、看護師が手術部位にマーキングを行なうこととした。
・当院の手術部位誤認マニュアルに、最後の砦として、執刀直前に、執刀医が、患者名、手術部位、術式を声に出し、医療スタッフ（麻酔医、手術助手、看護師）に問いかけ、全員がＯＫとしたときに手術を開始する。
・執刀医がこれを行なわない時は、外回り看護師が執刀医にこれを要請することを原則とした。


患者は舌悪性腫瘍手術後、放射線照射による治療目的で入院した。放射線科医師は放射線治療の際、照射機器コンピューターを切除部分である舌左側とは反対側の右側奥周辺に誤って設定し、放射線照射を開始した。約１週間後、患者から「耳鼻科の先生から説明されていたところと反対側に口内炎が出来た」という訴えがあった。担当していた放射線科医師の都合で、いつもと別の放射線科医師が当日は担当していたため、放射線治療計画書及び入院診療録と放射線照射機器の設定を確認したところ、「舌左側奥周辺」を照射範囲と設定すべきところ、「舌右側奥周辺」を照射範囲に設定していたことに気付いた。直ちに正しい照射範囲での放射線治療を開始した。

耳鼻咽喉科から放射線科医師への依頼や、放射線治療計画を作成する段階では誤りはなく、放射線治療機器のコンピューター設定の段階で左右の取り違えによる設定誤りがあった。当事者からの事情の聴取でも「確認ミスによる思い込みが原因」とのことであるが、照射範囲設定から照射までの間に依頼元である耳鼻咽喉科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」が実施されていなかった。

・照射範囲設定から照射までの間に依頼元である診療科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」を実施することにより、誤照射という医療事故を未然に防止することとした。


患者は背部腫瘍の手術目的で入院した。術前の病棟での手術部位確認は、回診した医師と看護師が行なったがマーキングはされなかった。手術室入室時・麻酔導入前の確認もなく、麻酔導入後腹臥位にした時点で、腫瘤部位が触知出来ず不明となり、ＭＲＩ画像確認、エコーで検索などを行なった結果、「左」と判断し手術を開始した。術中もＭＲＩ画像を確認しながら剥離切除を行なった。帰室後、患者の「右側にまだしこりが残っている」という訴えから、左右間違いがわかった。

左右誤認手術防止手順を４ヶ月前に制定したが、徹底出来ていなかった。

・手順を見直し、全職員に徹底した。
・いつ、誰が、何をするかを明確化した。


患者に、第１０・１１胸椎の椎弓切除を実施予定であったが、第９・１０胸椎の椎弓切除を行なってしまった。すぐに家族に説明し、追加手術を施行した。

術前マーキングの高位に思い込みがあった。

・術前マーキングを複数の医師で確認する。
・手術中にＸ線撮影を行ない、位置確認を行なう。


頸髄椎弓拡大術の際、Ｘ線にて高位を決定するが、撮影が不明瞭であったが、そのまま高位を決定し手術をした。術後のＸ線で１椎体ずつ下位にずれているこが判明した。ＭＲＩ所見上脊髄への圧迫は解除不十分であったため、再手術を行なった。

Ｘ線の画像が不鮮明のまま、判断し手術している慣習があった。医師間の権威勾配があった。手術部位を間違えるという認識が薄かった。部位確認の手順が明確ではなかった。

・高位の確認はポータブル透視装置を用いて確認する。
・Ｘ線撮影による確認時は鮮明な画像を用いて確認する。
・高位の確認は医師２名で確認する。


椎弓形成術（頸椎Ｃ３〜７）施行予定であったがＣ５〜Ｔ２の椎弓形成を実施した。手術終了時Ｘ線撮影にて手術部位の間違いに気付いた。直ちに家族に説明し、手術の追加を実施した。

目印としたＣ２とＣ４の棘突起を間違えた。最近の術式としては筋肉の侵襲を少なくするために筋肉を付けたまま縦割りし左右に展開している。このため棘突起の全体像がわかりずらくなってしまった。

・確認方法、術式など検討中である。


頚椎の後方除圧手術で除圧範囲を誤認して、除圧範囲が１椎間頭側に変位した。具体的には第５頚椎から第７頚椎の除圧予定であったが、実施したのは第４頚椎から第６頚椎となった。術後Ｘ線写真で誤認が判明した。

手術中に除圧範囲を誤認したまま手術を実施した。助手が術中に間違いの可能性を指摘したが、術者は手術操作に気を取られ確認をしなかった。医師間の連携不適切であった。

・頚椎高位の確認の徹底、医師間の連携をより徹底的に行なう。


Ｌ３／４腰椎部分椎弓切除術実施時、手術室においてＸ線でＬ３／４のレベルを確認したが、撮影時、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっており、Ｌ４／５をＬ３／４と勘違いしたまま手術を実施した。Ｌ４／５にも狭窄の所見があり疑問に思わなかった。閉創前に４点フレーム上腹臥位の姿勢でＸ線撮影したが間違いに気付かず閉創した。手術室退室前、ベッド上仰臥位での術後Ｘ線写真で部位間違いに気付き、Ｌ３／４の椎弓切除術を行なった。

腹部立位正面Ｘ線画像でレベル確認したが、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっておりＬ４／５をＬ３／４と勘違いした。Ｌ４／５も術前から狭窄症があったため間違いに気付かなかった。複数で確認しなかった。

・部位（腰椎レベル）確認は仰臥位で撮影された腰椎正面Ｘ線画像で確認する。
・複数医師で確認する。
・３．４点フレームをＸ線透過する器具に変更する。


Ｌ４／５レベルを手術する際に、間違ってＬ３／４レベルを手術した。術前棘突起にマーキングし、Ｘ線撮影をし、Ｌ４を確認した。後方部を展開した後Ｌ４棘突起に絹糸に換えて、マークをしたＫワイヤーは抜去した。棘突起は基部から椎弓を露出した。この時４と５の棘突起をはずしたつもりで手術は進んだ。手術室で術後のＸ線を撮ったが術者一人でチェックしたので気付かず、患者家族に説明する際にレベル違いを認識し、再手術となった。

術者は術中にレベルについて疑念を持ったが、そのまま手術を進めた。助手にも相談しなかった。徹底した確認を怠った。

・Ｘ線は手術助手を含めた複数で見て、疑義あらば徹底した確認を行なう。行なわずしては先に進まない。
・術野展開後レントゲンコントロールをとる。


術前にマーキングを行ない椎弓切除術を行なった。終了時にＸ線画像で確認したところ、実際の予定より高位から手術していたことに気付き再度手術を行なった。

マーキングを行ない、触診でも確認を行なったが椎間が狭かった為、確認不足と誤りを生じた。

・椎弓切除前にイメージでの確認を追加する。


手術開始時に整形医２名でＭＲＩの画像をみて位置確認を行なうところを、急患対応で呼ばれたため、一人で確認を行なった。仙骨の腰椎化があり、Ｌ３／４手術予定であったがＬ２／３切除していることに確認のＸ線画像で気付いた。

仙骨の腰椎化があり部位を誤認した。医師によるダブルチェックが行なえない状況であった。

・複数での確認の徹底。
・レベル誤認の可能性は高いとされているため、同意書に追加する。


腰部脊柱管狭窄症にて手術の際、伏臥位とした後、棘突起の高位を触診しマジックにてマーキングを施行した。目標棘突起間に１８Ｇの注射針を刺入し、ピオクタニン（色素）を注入し、腰椎側面Ｘ線撮影にて刺入部位確認した。手術終了後、確認のＸ線撮影において腰椎間２／３、３／４、４／５の両側開窓術、棘突起２～４の固定予定が、一つずれて腰椎間１／２、２／３、３／４の両側開窓術と、棘突起１～３を固定していたことが判明した。再度ポジショニングし、再開窓し固定をはずして手術を再開始し、腰椎間４／５の両側開窓術と正しい位置（棘突起２～４）での固定を行なった。

今回の事例について、腰椎後方固定手術の手術部位確認方法及び術前の１８Ｇ針の刺入位置に誤りはなかった。皮膚切開後、軟部組織のピオクタニン染色を目安に脊椎高位を数える際に、高齢で骨が変形している場合や靭帯が硬く骨化している場合には触診での確認で間違う可能性がある。また脊椎高位の誤りは、脊椎手術の中で約１５%を占めるという報告もある。軟部組織のピオクタニンマーキングから数える際に一つずれた可能性が考えられるが明らかな原因は不明である。

・術前の説明において、脊椎高位の誤りの可能性についても事前に説明する。
・軟部組織のピオクタニン染色部位に鉗子などをおき、手術中にＸ線にて位置を確認する。


透視下で骨孔の目的となる椎弓根の確認を行なったが、患者は骨粗鬆症が強く、また椎弓根の骨折もあり椎弓根が不明瞭であった。本来横突起基部に骨孔を作成するが、透視下での正面像と小切開での直視で誤って骨棘で骨増殖を起こした椎間関節を横突起基部と思い込んでしまい骨孔を開けて神経損傷をしてしまった。術中の操作は、透視の側面像で行ない、また大量の生理食塩水で椎体内を洗浄しながら行なうために、髄液漏出、硬膜神経損傷にまったく気付かず、セメント注入を行ない硬膜内に漏出させた。術後、左足関節部以下の知覚脱出、底背屈の麻痺を認め、原因はセメント漏出による可能性が高いと説明し、緊急手術を施行した。椎弓の部分切除を行ない硬膜内漏出したセメントを摘出した。

椎弓根不明瞭で骨孔位置の判断が難しい症例であった。

・透視下で挿入孔がわからなければ、皮膚切開を大きくしてオリエンテーションをつける。
・椎弓根を経由した骨孔であることを確認するために、フィーラーで全周性に何回も確認する。
・骨セメント挿入前に椎体内に造影剤を注入して漏出を確認することが一回でわからなければ何回も行なって、確実に漏れがないことを確認する。


第５腰椎椎弓切除の予定であったが、第４椎弓の一部と第５腰椎の一部切除にとどまり、当日、再手術となった。

手術前の、念入りな手術部位確認と、手術後、Ｘ線確認後に、麻酔覚醒とすることを怠たった。

・手術前の、念入りな手術部位確認。
・手術後、Ｘ線確認後に麻酔覚醒を行なう。


第４・５腰椎間を開窓する手術予定であったが、第３・４腰椎間を開窓していたことが、術直後のＸ線撮影で判明した。

椎間が狭く確認しにくい状況だった。骨鉗子で把持する際、マーキングの位置と違う箇所を把持した。

・骨鉗子で把持する際、マーキング針の根本を正確に把持し椎間を確認する。
・椎間が狭いなど、部位が確認しにくい場合は皮膚切開を下方に拡大し仙骨部を基準にして確認する。


Ｌ４／５腰椎後方除圧、椎体間固定術を行なうため、Ｌ４棘突起に１８Ｇ針でマーキングし、単純Ｘ線像で確認した。針はL３をかすめてL４に刺さっていたため、マーキング針を抜去して絹糸を通す際、誤ってＬ３棘突起レベルにマーキングしてしまった。そのため、Ｌ３／４除圧固定を施行してしまい、抜管前のＸ線撮影にてレベル誤認を確認した。すぐに家族にレベル誤認と、追加手術について説明し了承を得たので、Ｌ４／５レベルの除圧固定を追加した。結果、Ｌ３～５の２椎体間固定術となった。

本来変成はＬ２からＬ５に及んでいたが、高齢等のためL４／５のみの固定術に決定していた。変性した腰椎のレベル確認は難しいが、本ケースでもやはりわかりにくかった。

・従来のＸ線側面像によるレベル確認に加え、術中イメージ操作を行なう際は必ずレベル確認を再度行なう。
・１８Ｇ針の刺入位置、方向に気を付ける。
・迷った時には、再度Ｘ線撮影を行ない複数人で判断する。


手術は腹臥位で行なった。皮膚切開をする前に、透視下で確認しながら腰椎穿刺を腰椎４／５棘間に挿入した。その後、色素（インディコブルー）を注入しながら針を抜去した。それを元に皮膚切開の部分を決定し、正中切開にて手術を開始した。棘突起縦割法にて手術を施行し、滞りなく終了した。術翌日の腰椎Ｘ線、ＣＴにて手術部位が腰椎３／４と判明した。その後症状の明らかな悪化は認めなかったが、改善も認めなかったため再手術となった。

腰椎４／５は前方滑り症もあり、全体的に骨の変位も強く位置を間違えた。腰椎の変性が強く、腰椎４／５の滑り症もあったためレベルを間違いやすい状況にあったにも関わらず、通常と同様の確認方法（皮膚切開前に透視にて棘間に針を刺し色素を注入）しかしなかった。術中に色素が拡散しており、針の穿刺部位より頭側にも色素が入ったため、腰椎４／５の棘間と間違えた。手術した部位（腰椎３／４）も軽度の狭窄があったため、神経の圧迫所見を術中に認めたため、部位を間違えたという認識が術中に生まれなかった。

・今まで通り、皮膚切開の前にスパイナル針を棘間に刺し、透視で確認して色素を注入する。
・術中も透視下にて部位確認をダブルチェックする。
・術中にも最低１回は術野にコッヘルやペアンなどを入れて、再度透視にて確認する。
・透視にて確認した写真はプリントアウトして保存をする。


Ｃ３～６の椎弓形成術とＣ４～５の固定術を行なう予定であったが、実際にはＣ４～７の椎弓形成術とＣ５～６の固定術が行なわれた。同日再手術が行なわれ、術後は合併症もなく経過は良好である。

手術中に体位をとって頚椎全体の状況や病変部をＸ線透視下に確認したが、通常より第３頚椎の棘突起が大きく過去に受けた頚椎前方固定術の部分が偽関節となって椎間板に酷似していたので、頚椎高位の判断を誤った。術前には第３頚椎から第６頚椎にかけて脊髄の除圧を行なう予定であったが、第４頚椎から第７頚椎に除圧手術が施行された。その後、Ｘ線透視下に第４頚椎と第５頚椎の固定を行なうべきところを第５頚椎と第６頚椎の固定が行なわれた。固定のためのスクリュー刺入の際に、重大な合併症である脊髄や椎骨動脈の損傷を避けることに集中して手術を行なったために、高位の確認が不十分となった。

・術前のＸ線写真で棘突起の形状異常の有無を含めた脊椎の全体像と病変部を確認する。
・体位をとった後にＸ線透視下に手術を実施する脊椎高位の確認を行なう。
・術野展開後に術者全員で棘突起を触診し、声に出して高位を確認し合う。
・棘突起の形状異常などがあり高位の判断に難渋する時は、随時Ｘ線透視装置を用い慎重に高位の確認を行なう。
・手術が終了し気管内チューブを抜く前に必ずＸ線写真撮影を行ない（または透視）、適切な高位に手術操作がなされているかを確認する。


第１２胸椎圧迫骨折に対する後方固定術の閉創を残して、助手の医師Ａは休憩のため術野を降り、医師Ｂに交代した。腰部脊柱管狭窄症のため、術者（医師Ｃ）が腰椎左側の術野を展開した。その後医師Ａが休憩から戻り、術者（医師Ｃ）が術野を降りた。医師Ａは術野右側の展開を終えて手術を進めたが、Ｌ４／５を開けたつもりがＬ５／Ｓ１が開いていたと思われる。術後Ｘ線画像で実施部位の間違いがわかった。

マーキング用の針の位置から術野を確認したが、棘上靭帯を残存させて手術を行なっていたため棘突起の位置関係がわかりにくかった。

・どのような手術であっても術者になる場合には、慎重に対応する。
・手術適応となる椎間は間違えやすいため、しっかり術野展開してマーキングと手術部位の観察を確実に行なう。


Ｃ２～６に対して椎弓形成術手術を施行予定であったが、レベルを間違えＣ３～７に関して椎弓形成術を施行した。そのために再手術し、Ｃ１／２に対して行なった。

Ｃ２棘突起の形成不全、Ｃ３棘突起の過形成を認めたために、触診及び視診によるレベルを間違えた。

・レベル確認が難しい場合はＸ線撮影や透視の施行が必要である。


Ｌ４／５の右拡大開窓術を施行した。腰椎小侵襲手術を行なうために円筒形開創器を用いた。術前に透視画像にてＬ４／５であることを確認し手術を開始した。ダイレーターを入れ開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。椎間周囲の軟部を剥離し骨削部位をみたところやや尾側であり頭部の骨削がしにくい状況であった。開創器を頭部側に軽度動かした。その際再度Ｌ４／５であることを確認し、開窓除圧し神経がフリーであることを確認し手術を終了した。術直後のＸ線は、予想より開窓範囲が狭いと感じたが、神経の除圧は肉眼で確認したこと、ドレーンの位置がＬ４／５にあるのを確認し終了した。その後、症状が気になり術前透視画像、術中画像を見直すとＬ４／５に開創器はセットされていたが、術後１週間のＸ線は右Ｌ３／４が開窓された可能性があると疑い、ＣＴで確認したところＬ３／４が開窓されていることが判明した。再入院しＬ４／５右を開窓術を行なった。

ダイレーターを入れたところで再度開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。その後椎間周囲の軟部組織の剥離をし骨削部位をみたところやや尾側で頭部がしにくい状況であったので、開創器を頭部側に動かしたことによりこの開創器の特徴で底が広がるようになっているので椎弓間の変性が著明で筒の中で移動しＬ３／４を削った可能性がある。この開創器では隣の椎弓まで見えていた。通常術後１週間で骨折の有無や術後の評価のためＸ線撮影を行なうことにしているが、術後４日目金曜日にオーダされていたので実施しているのが把握出来ず症状の改善が通常と違うため画像の検証を行なった際に部位間違いの可能性を持った。通常の入院経過は２週間であるが、紹介先に入院施設があったため１週間退院が早期になったことから痛みの評価や術後Ｘ線画像の評価が不十分になった。

・術中透視での部位確認の方法を従来の確認方法に加え、開創器の中に骨削する椎弓間に鈍棒を立てる。
・透視する正面像、側面像でその鈍棒が目的とする椎弓間に位置しているかを確認する。
・透視画像は必ずプリントして、ＣＩＳに取り込むようにすること、その際に透視画面の日付を確認する。
・開創器では、２椎間見えてしまうことを医療機器のメーカーにも報告し、他施設でも同様のことが起こらないように注意喚起する。
・術後、退院前に症状の経過を含め、必ずＸ線で問題がないか確認する。
・開創器の問題として、２椎間が見えてしまうことを医療機器メーカーに他施設でも同様のことが起こらないためにも報告することが必要である。


過去に行なわれた放射線治療（全脳全脊髄照射）の際に、椎体のレベルの読み違えたため（Ｘ線上で腰椎が４個しかないバリエーションが疑われる）、脊髄の一部に予定線量の２倍量を投与した結果、神経症状をともなう放射線脊髄炎を来した可能性が濃厚である。

患者はＸ線写真上、腰椎が４個（Ｌ５は仙骨に癒合）に見える可能性が高く、シミュレーション上、腰椎５個と判断していた（Ｌ１と判断した椎体に肋骨が付着、おそらくノーマルバリエーションと判断した模様）。脊髄照射の照射野接合部は、シミュレーション上でのＴｈ１０／１１の椎間レベル（ギャップ移動１cm上下）に行なわれていた。

・脊椎の単純Ｘ線撮影、または全脊椎ＭＲＩなどを用いて椎体番号を正確に把握することが重要である。
・ただし、現在当院では全脳全脊椎照射の治療計画は全例にＣＴシミュレーションを行なっており、今回と同様のインシデントは起こりえないものと考えられる。


患者はかかりつけ歯科医師からの紹介により当院を受診した。医師Ａが診察を行ない、上下左右に計４本の智歯があり、いずれも抜歯適応と診断し、カルテに記載した。（紹介状には３本の智歯と記載され、実際には３本の智歯しかなかったが、４本あると誤認識した。医師Ａは右側上下智歯の抜歯術を施行した。術後の洗浄や抜糸は、紹介医に依頼し、左側智歯抜歯の日程については、患者からの電話予約により決定することとした。この後、医師Ａの退職により患者の担当は医師Ｂに交代し、引き継ぎが行なわれた。１その後、交代した医師Ｂが、左側下顎智歯抜歯術を施行した。その１ヵ月後、左側上顎智歯抜歯術を施行した。術後、患者の家族から電話にて施術者に、「歯の数があわない。先日抜歯されたのは、本当に親知らずだったのか？」との問い合わせがあった。施術者が初診時のＸ線写真を確認し、この時初めて、初診時から左側上顎智歯が存在していなかったこと、同歯が存在すると思い込み、左側上顎第二大臼歯を誤抜歯したことを認識した。

Ｘ線検査を行なっていたにもかかわらず、左側上顎智歯が存在していないことを認識していなかった。また、カルテに誤認識のまま記載がなされていた。施術者に思い込みがあった。抜歯する歯牙について、Ｘ線写真上ならびに実際の口腔内での確認が出来ていなかった。

・抜歯前にＸ線写真上でのシミュレーションを徹底する。
・抜歯の該当歯牙を２名以上で声かけ確認する。
・引継ぎ時は口頭ではなく、カルテを用いてデータを示しながら情報交換し引き継ぐ。


左上７番が萌出遅延のため、埋伏していたため８番と誤解し、脱臼後異常に気付き復位固定した。また高校生の年代で、このままでは萌出は困難と考えられたので開窓術を行なった。術中に気付いたので、復位固定で対応したが、今後も歯の失活、生着、萌出の問題がある。

左上７番が萌出遅延していたため８番と誤解した。

・通常の年齢相応や通常の状態だけで判断せず、Ｘ線画像と実際の患者を比較し歯数や部位など確認を怠らない。


局所麻酔下に左上顎第１小臼歯（２４番）及び第２大臼歯（２７番）の抜歯手術の予定であったが、第２小臼歯（２５番）を第１小臼歯（２４番）と思い込み、第２小臼歯（２５番）と第２大臼歯（２７番）を抜歯した。手術終了直後に患者より、抜くべき歯を抜いていないと指摘され､誤抜歯の説明後に第１小臼歯（２４番）も抜歯した。手術前のインフォームドコンセントでは、抜歯の対象は左上顎第１小臼歯（２４番）、第２小臼歯（２５番）第２大臼歯（２７番）であるが、患者より少しでも歯を残してほしいと要望があった。そこで、検討し今回の手術では第２小臼歯（２５番）は抜歯せず残すことになっていた。

第１大臼歯（２６番）が欠損して欠損域が広かったことから「２５」を「２４」と視覚的に思い込み誤認に気付くことが出来なかった。また、誤抜歯した左上顎第２小臼歯は、高度な歯周炎を併発している歯で抜歯すべき歯と思い込んだ。手術執刀前に執刀医と手術助手は、お互いに手術部位に対して歯識別番号で「２４と２７」と声に出すと共に画像で確認した。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていた。手術部位マーキングは従前より頬にテープを貼って行なっていた。通常、歯は口腔内で前方から数えて歯識番号を確認する。しかし、当該科での抜歯術は第３大臼歯を抜くことが多かったので、後方から歯を確認する方法が用いられていた。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていたが、歯識番号の確認は慣習によって行ない正規に行なわれていなかった。

・歯識番号の確認は、前から確認する。
・手術前カンファレンスで情報の共有を行なう。


全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯２歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの１歯と誤認し、誤抜歯した。術中にはそのことを認識出来ず、帰室後に撮影したＸ線によって、過剰埋状歯の残存と左上顎切歯の誤抜歯が判明した。

思い込みによる歯の誤認。

・術中に位置や形態を局所的に十分観察し、さらに各種画像所見と十分に照らし合わせて抜歯し部位を確認しあう。


近医で歯列不正、歯牙萌出遅延の原因となる過剰埋伏歯の存在を指摘され、当科を受診し、抜歯処置を行ない術後処置については紹介医に依頼し、当科は終診となった。その後、主訴が改善されないこと、側切歯が萌出してこないことに対して患者家族が疑問を抱き、他院を受診した。その際に撮影したＸ線写真にて、誤って側切歯が抜去されていることを指摘された。

発生要因が重なった施術のミスによる事故と考えられる。

・施術時に適切な確認・判断を下せるように訓練する。
・抜歯事例の難易度評価を行ない、事例により施行医を限定する。
・研修医臨床研修ガイドラインを、その内容を明記したものに改定し、実施する。
・外来予定処置は外来医長が全て事前チェックしていく。


左側下顎第二大臼歯を左側下顎埋伏智歯と誤認し抜歯した。

通常、研修医は、処置前に指導医とともに処置に関する打ち合わせを行ない指導医の指示に基づき処置を行なっている。今回、指導医が急用で外来診療科を離れた時、研修医は患者をあまり待たせてはいけないと思い単独で抜歯を開始し、指導医への報告を怠った。また患者には第二小臼歯がなく第二乳臼歯が残っており、それが第一大臼歯と似ていたため、研修医は第一大臼歯と誤認し、その２つ隣の第二大臼歯を智歯と思い込んだ。

・研修医が自己判断で診療を進めることがないように、指導医への報告義務を遵守するよう指導する。
・指導医は急用などで外来診療室を退室する際、必ず他の指導医に引継ぎを行なってから退室する。
・研修医は指導医の管理の下に予約を行ない、余裕をもって診療に当たる。
・上記についてマニュアル化し、指導医は新たな研修医が入局した際、常に同じような指導が出来るようにする。


上顎過剰埋伏歯に対し、全身麻酔下で埋没歯抜歯術、上顎左側乳中切歯抜歯術を施行した。手術の目的は、左側乳中切歯１本及び左右の過剰埋伏歯各１本ずつ計３本の歯牙の抜歯であった。乳中切歯の抜歯を施行し、後継永久歯を傷つけないように抜歯窩の掻爬は必要最小限に止めた。続いて左側の過剰埋伏歯の抜歯術に移った。左側乳中切歯の抜歯窩後方で、ＣＴ画像上埋伏歯はあると考えられた位置に骨が薄い部分に認めたため、同部の骨を慎重に削除した。骨削除部位に埋伏歯の歯冠を確認出来たため骨の追加削除を行ない、埋伏歯を抜去した。最後に、右側の過剰埋伏歯の抜歯を施行した。左側と動揺に執刀医２名でＣＴ画像から埋伏歯の位置を予測し、埋伏歯の歯冠に相当すると考えられた骨を削除し、歯冠の一部を明示した。ＣＴで事前に確認し、予測していた歯牙の向きよりも、明示した歯牙の歯冠はやや前方を向いている印象であった。歯冠の３次元的方向にやや違和感を感じつつも、画像上の埋伏歯の位置と合致すると判断しそのまま周囲骨を削除し同歯牙を抜歯した。周囲骨を削除する際には、切削器具で歯牙の最表層をほんの一部切削した。抜歯した歯牙を確認したところ、埋伏歯ではなく未萌出の右側側切歯（後継永久歯）であったため、直ちに抜歯窩へ歯牙を整復した。画像で埋伏歯での位置を再検討して手術を再開した。その結果、抜歯した側切歯の後方で更に鼻腔側より埋伏歯を確認し、同歯牙を抜歯した。

誤抜歯の原因は、解剖学的位置関係の注意・確認不足であると思われる。

・多くの歯牙が埋伏している時など誤抜歯の可能性がある場合には、抜歯予定の歯牙に間違いないか、画像と比較して解剖学的に正確な位置にあるかなど、より多くの医師によって確認の上、抜歯を行なう。


患者は背中のできものの痛み等の主訴で皮膚科を訪れた。背部を診察した際、下着は付けたままであったが、下着の上方、上背部に皮疹を１ヶ所認めた。「ここですね」と直接触れて確認し、大きさを測定した。炎症所見はなかったが、下着がたまに当たったり、もたれたりすると当たる部位であり、たまに痛くなるであろうと判断した。切除の希望を確認し、親から同意書に署名をもらった後、皮膚腫瘍切除術の指示を出した。診察時、切除時には本人から部位が違うなどの指摘はなかった。夕刻、帰宅後、親が患者の背中を拭こうとした時に切除を希望していた部位と切除を行なった部位が違うことに気付いた。

患者本人が思春期の女子であり、親が同席していたため着衣を大きく脱がさなかったことと、当事者の観察不足、判断ミスがあった。

・あくまでも、医療行為の一環であることを十分認識し、着衣を大きく脱がせ術野を大きくし、確認する。
・本人、家人に治療対象部位を確認後、治療する。


日帰り手術で頭部瘢痕切除手術のため、手術日の２週間前に患者の診察、術前検査、術前麻酔科診察をした。執刀医が不在であったため、主治医のみが説明し、同意を得た。手術当日、患者は手術室への搬入まで外来で待機していたが、執刀医は多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。頭部瘢痕切除手術は行なわれたが、患部が２カ所あり、その旨診療録にも記載がなかったため、部位を間違えて本来の切除部位と異なる部分を切除した。

手術日の２週間前の患者診察、術前検査、術前麻酔科診察時に執刀医が不在であった。手術当日も、執刀医が多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。

・必ず術前診察の機会を設けるように、チェックボックスなどで診察確認を行なう。
・術前写真を撮影し、手術部位をわかりやすい方法で明示する。


腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の術中に固有肝動脈を右胃動脈と誤認し切断した。通常量異常の出血を認めたため、異常に気付き再確認をした結果、誤認が判明した。開腹手術に移行し、胃癌手術終了後に総肝動脈と右肝動脈を吻合し、胆嚢摘出した。

患者の体格が小さく右胃動脈が固有肝動脈から分枝する位置が通常より胃に近い位置にあり誤認した。術者と同などの医師がもう１名いれば、相談し判断を変更することが出来た。

・血管造影などを利用することによって走行血管の様子を詳細に確認することが可能となる。
・術者が判断に迷った場合、あるいは医療事故を起こしそうになった場合には制止出来る体制を確立する。


膀胱が確認出来ず誤って腹腔皮膚婁を造設した。

膀胱が予想外に小さく十分に視認出来ず、腹膜を膀胱と見誤った。さらに切開した所、内容液が流出したため（実際は腹水であった）、膀胱と確信してしまった。

・術直前の超音波検査を必ず行なう。
・可能であれば、尿道ブジーを挿入するか、色素を注入するなどして、膀胱を確認するようにする。


術中、ヘルニア嚢として把持して切開したものが膀胱であることが判明しその場で縫合修復した。

鼠径ヘルニアの手術の際、合併症として膀胱損傷が稀に起こることが知られている。膀胱は解剖学的に後腹膜腔の臓器であり、ヘルニア嚢の下端部（下肢側）を牽引する際には、膀胱壁が一体となって牽引される可能性がある。ヘルニア嚢の切開を行なう際に、把持している部分について十分な確認を行なうべきであったと考えられる。

・頻度が少ないとはいえ、膀胱損傷の合併症が発生することを十分に認識する｡・膀胱をヘルニア嚢と間違え、把持する可能性があることを注意喚起する。


精索静脈瘤の手術中、静脈と間違えて左精管を切断した。

最初に誤って静脈を精管と思って確保したことが原因である。

・事前にシミュレーショントレーニングを実施する。


転移性左副腎腫瘍に対し、事前に作成した放射線治療計画に基づき、翌日から放射線治療を開始したが、初回治療時の照射野設定の際、医師と放射線技師のカンファレンスでも見逃され、照射野中心を誤って計画より６cm頭側に設定した。結果、治療対象であった左副腎腫瘍の全てが照射野に含まれぬまま治療は継続された。予定外に肺へ１５回照射（総線量３３Gy）された。

放射線技師と医師がリニヤックグラフィーと治療計画装置の画像を併せて確認したが、照射野の違いを見逃した（座標軸からマイナス３cm移動すべきところをプラス３cm移動した）。技師のチェックを過信していたことも否めない。

・ヒューマンエラーは必ず生じうることを再認識して過信せずに確認体制を再構築する。
・具体的には、毎朝、照射野と線量の確認を最優先で行なう。
・照射は放射線技師２名と医師が照射野を確認し、承認した後に署名し初回治療を開始する。


頸部エコーで位置を確認し、患者の右頸部より中心静脈カテーテルを挿入した。挿入後、胸部Ｘ線で先端位置を確認し、カテーテルを２cmほど調整した。ツインパルの輸液開始後、輸液速度を上げようとしたが、速度の上昇が不十分であり、ＣＶＰを測定したところ、３７cmH２Oと高値であった。約２時間後、頸胸部造影ＣＴ施行し、総頸動脈へのカテーテル挿入がわかった。本人に状況説明しカテーテル抜去、頸部を圧迫止血した。その後、頸部の痛みを訴え、右共同偏視、左上肢麻痺が出現した。神経内科コンサルタントし頭部ＣＴ施行したが、この時点では画像上明らかな所見はなかった。翌日、再度、頭部ＣＴ施行し、脳梗塞と診断された。また、ＭＲＩ・ＭＲＡの結果、右頸動脈の血流が途絶えていることが明らかになった。

総頸動脈誤留置を処置中に見抜けなかった。総頸動脈誤留置による血栓形成の可能性への認識不足。脳梗塞急性期の診断を誤った。

・中心静脈留置時にはラインによる血液を採取し、血液ガスを測定して静脈血であることを確認する。
・患者に麻痺が出現した時には、頭部ＣＴだけでなく、頭部ＭＲＩ、ＭＲＡの適応を積極的に検討する。


体重増加・呼吸苦改善の目的で処方開始したラシックスによる低カリウム血症（カリウム値が２.５mEq/L）の患者に主治医はラシックスを中止し、バナナなどカリウムの多い食品を摂取するように説明をした上で、誤って血清カリウム抑制剤であるカリメートを処方した。４日後、訪問看護師がおかしいと気付いて家族を通じて薬剤部にカリメートとバナナの飲み合わせについて問い合わせの連絡があった。薬剤師は、処方日の医師記録を確認し、間違いに気付いて医師（主治医不在のため同科の医師）に知らせ対応を依頼した。医師は患者に採血のため来院してもらった。採血の結果、カリウム値は、２.７mEq/Lと上昇していたためカリメートは中止し、スローＫ（徐放性カリウム剤）を処方した。処方が誤っていたこと、心配だったカリウムの低下はなかったことを説明し、患者は納得して帰宅した。主治医は、出張より戻り、事実を知ってすぐに家族に電話し、処方エラーをしたことを謝罪し、有害事象は生じていないことを説明した。カリメートについては、患者が嫌がるので家族が必ず内服させていた。

医師は、カリメートはカリウム補充剤と思い違いをしてしまった。カリという名称からそう思い込み易い。院内採用医薬品リスト（ポケット版）が１か月ほど前に配布されていたが確認をしなかった。

・薬剤の効能について正しく把握しておく。
・効果・効能の知識に少しでも不安を感じたら院内採用医薬品リストも含む薬剤マニュアルで確認する。
・特に普段あまり使用しない薬剤については確認する。
・電子カルテ処方選択画面で「カリウム補充剤ではありません」等の注意信号表示が必要か検討する。


患者が持参したケーワンカプセル（ビタミンＫ１剤）が当院採用薬ではなく、同様の薬剤もなかった。看護師が医師に処方依頼をしたところ医師は、アスパラＫ（アスパラカリウム）を処方した。指示入力はなかったが、薬剤は患者に渡されていた。患者はケーワンカプセルの代わりのものとして朝内服した。看護師が薬剤の空シートを確認した際に間違いが発覚。アスパラＫを回収し返納した。血圧に注意して観察を行ったが、異常は起きなかった。

医師が、処方入力薬剤に同じ薬剤がないため、Ｋが付いているアスパラＫを同様の薬剤と思って間違い処方した。予約外の入院患者だったため持参薬に薬剤師の目が通っていない患者だった。（薬剤部が関与していれば、院内にない処方であり、対応できる薬剤があるかどうか情報が入力されるシステムがある。）当院には同様の薬剤がない。看護師が、薬袋の中身を確認しないで患者に渡していた疑いがある。看護師も医師と同様の認識をしていた可能性もある。

・自信のない薬剤に関しては医師は薬剤部に確認して処方する。
・看護師は、できるだけ薬剤部に持参薬の確認を依頼する。
・薬剤部から払い出された薬剤に関して、必ず薬袋内を確認し、依頼した薬剤に間違いないか薬効も含めて確認する。
・アスパラＫが処方されたら処方画面にカリウム製剤であるという警告表示が出るようにする。


生食１００mL＋ノルアドレナリン（１mg）３Aを３０mL/hで持続の指示であった。受け持ちでない看護師が生食１００mL＋エフェドリン３Aを３０mL/h接続し５０mL点滴した。他のスタッフが救急カートを確認したところエフェドリンがなく、間違いに気付いた。

残量アラームが鳴り、準備ができていず、処方も無く、急いでいたため、救急カートから間違ってエフェドリンを取り出し接続してしまった。

・薬剤に関する確認方法の準備に沿って指差し呼称で確認する。
・常備から薬剤を使用した場合は他のスタッフにダブルチェックをしてもらう。
・受け持ち看護師に声かけをする。


入院時持参薬を確認する際アクトス錠と記入するところクラリチンレディタブと記入した。医師が処方する際その記入通りに行ったため患者は誤った薬剤を内服した。

忙しい業務時間の中で確認がおろそかになってしまった。当院該当薬を記入する際、上下一行まちがえ記入した。

・二次鑑査実施時に疑義が発生した場合は、記入した本人に確認する。
・記載が無い場合は再度記入するように戻し、監査者もチェックをした印をつけることとする。


新しく抗生剤の注射指示が出たため、請求入力した。バンコマイシンを検索し注射用をクリックしたつもりが内服用のバンコマイシンであった。薬剤部も注射用と勘違いし、注射薬を渡していた。

請求時には注射薬か内服薬かを選択し、請求したいものを絞り込んでいく。

・前回も請求の段階で間違いを起こしているため、請求時にはダブルチェックを行っていく。


透析室より定期処方のストガー錠中止の指示があり処方を作り直した。ストガーは夕食後の薬であり、夕食後の分包を作り直したが、５日後、透析室看護師より本来朝食後に内服するはずのフロセミド錠４０mgとハルナール錠０.２mgが夕食後にも入っており、結果としてフロセミド錠、ハルナール錠を５日間倍量服用していたことが分かった。副作用の出る可能性があった。

分包をしなおす時にEser分包機（全自動分包機）を使用した薬剤師は、この分包機を扱った経験が少なかった。変更前の入力画面の表示様式を知らなかった。調剤時、監査時とも処方箋との確認が不十分であった。

・調剤入力者の経験不足にたいして教育を行った。
・改善策として入力されている画面を修正して使用せず、初めから入力しなおす。
・分包されたものを一度確認する。


エビプロスタットＤＢ錠６錠毎食後２８日分の処方がでていた。本来この薬の通常量は３錠/日だが気が付かず鑑査時に問い合わせをしていなかった。医事課からレセプト集計の際に問い合わせがあり、薬局からドクターに問い合わせた所３錠／日の間違いであった。この時に既に１ヶ月が過ぎており、ほぼ薬は服用されていた。

エビプロスタットは２００８年からエビプロスタットＤＢ錠に採用薬剤が変更になっていた。常用量が変更前は６錠処方の薬であった。変更後は３錠になっている。エビプロスタットＤＢ錠のことは知っていたが、鑑査時、医師の処方間違いに気付かなかった。電子カルテの処方画面には警告が出ているが、その他の薬でも症状により増減可能の薬剤もあるため、同様に処理をし処方された。医師側としても採用薬剤変更の周知が出来ていない。

・適宜増減はあるが、疑義照会の対象となる処方である。十分注意し行うことを指導する。
・薬局内でも薬品棚への注意喚起など工夫する。


医師が、タケプロンＯＤ錠１５mg２Ｔ１×朝食後７日分を粉砕の指示で処方した。タケプロンは口腔内崩壊錠で、すぐに解けるため薬剤部では粉砕せずに病棟にて粉砕・与薬の対応をしてもらっていた。粉砕の指示のため、薬袋には「散剤（１種類）１回１包」と印字されていた。本来、錠剤１回２錠と書き直さなければならないが、調剤者、鑑査者ともに書き直し忘れ、病棟に上がってしまった。病棟にて与薬のときに１回１包と薬袋に記載されていたので２錠服用しなければならないところ１錠しか服用しなかったことに気付き、薬剤部に連絡し２錠服用してもらうように説明をした。

調剤が終了しているのか否かの確認を怠った。薬剤部システムの構築に携わっている途中での鑑査で集中力に欠ける面があった。

・薬剤部のシステム構築の作業中は、なるべく鑑査業務を行わない。
・通常の鑑査業務においても処方箋に『粉砕』の文字があった時は、処方箋と薬袋の記載をひとつずつ確認し鑑査を行う。
・薬剤部内のシステムで粉砕しないで病棟にあげる薬剤の薬袋には、自動的に錠剤で表示する。


ロイナーゼによる治療のためAT３低下をきたし、アンスロビンPの補充を行った。医師は、１５００単位を実施する予定で、１５００単位３Vを処方していた。薬剤師は、調剤担当薬剤師が病棟担当薬剤師に払い出す前に規格１５００単位を払い出して良いか確認したが、病棟担当薬剤師は、注射処方箋を見ないで１日量として聞き、１５００単位で間違いないことを伝えた。そのため処方通りに１５００単位が払い出され、そのまま常用量の３倍が実施されてしまった。病棟担当薬剤師が気になって注射処方箋を見た時には、すでに投与された後だった。患者にはその後大きな問題は起きていない。

医師は、アンスロビンPは５００単位のものしか見たことがなかった。５００単位を３Vで１５００単位処方したつもりでいた。１５００を５００と見誤っていた（当院には、１５００単位が採用されている。）。調剤担当薬剤師は、薬剤情報室に病棟担当薬剤師がいるため問い合わせたが、コミニケーション不足でお互いの意図が伝わっておらず、間違ったまま払い出すことになった（１日量と規格単位の間違い）。

・医師は、薬剤入力時、規格量をしっかりと確認する。
・薬剤師は、おかしいと思ったら、相手に意図がしっかり伝わるようにお互いが指示や処方箋を目にして確認する。


朝情報収集の際、オーダリングで抗生物質の指示を確認したが、指示量は確認できていなかった。抗生物質を準備する際、オーダリングで「スルペラゾン２瓶・生食２ポート１００mL１キット×２回」の指示をスルペラゾン１g２瓶を１回量ではなく、２回量だと思いこみスルペラゾン１g＋生食１００mLを患者様に投与した。×２回／日の指示は見落としていた。残り３つスルペラゾン１gが入っていたが明日の分だと思いこんでいた。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。フォローについていた看護師に指摘され、患者に抗生物質が半量しかいってなかったことに気が付いた。すぐに主治医へ報告すると、朝の分は経過観察で夕の分からは医師指示通りとの指示をもらい、その旨を転出先のリーダーへ連絡した。

新人看護師であり、注射処方箋の確認方法に対する理解が不十分だった。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。担当看護師も新人の経験や指示確認に対し、確認・指導が不足していた。

・注射のフローチャート通りに実施することを徹底する。
・注射箋の見方で不明瞭なことは必ず指導者に確認する。
・初めて行うことについては、担当看護師に確認を依頼するなど自分からお願いすることも必要である。
・担当看護師は、新人看護師の経験の有無・程度を確認し、なるだけ声をかけ確実な実施ができているが確認する必要がある。


高血糖の指示で、インスリン「ノボリンＲ５単位ＩＶ」と指示すべきところ「ノボリンＲ０．５mLIV」と指示した。看護師が指示がおかしいことに気付き医師に何度か確認。「０．０５mL」に変更となった。

非常勤医であり、インスリンは単位で指示することの周知がされていなかった。医師の知識不足。

・医師に対するインスリンオーダー時の手順徹底。
・高血糖時の基本治療周知。
・看護師に対して、インスリンの危険性再教育。
・標準指示の教育。


分娩２時間後に、分娩後の薬を産後薬のパンフレットを示しながら、食後にメテルギン（０.１２５mg）・ケフラールカプセル（２５０mg）を各１錠ずつ１回分内服するように説明した。しかし内服後、確認をしたところ、３錠ずつ飲んだ事がわかった。

患者は、メテルギン（０.１２５mg）・ケフラール（２５０mg）３錠分３の４日分と記載された薬袋を見て、分３の意味が判断できなかった。

・パンフレットと現物を見せながらの服薬指導を行う。薬袋に各１錠と明記する。
・実際に１錠ずつの１回分の現物を見せて、指導する。


医師より今夕からニューロタンを２錠２×から１錠朝に減量と伝えられ、その際、減量の指示は指示簿に記載されていた。内服薬が一包化されており、ニューロタンを１錠取り出すのを知らず、夜勤の看護師にニューロタン減量とのことを伝えた。夜勤帯の内服準備はその時点では終了していた。その後内服薬のダブルチェックを行ったが、一包化の中から不要になったニューロタンを抜いていないことに気がつかず、ニューロタン２錠を２日間過剰投与されていた。

内服薬減量の指示を受けたことがなく、一包化の中から減量された薬を取り出すことを知らなかった。また、内服薬減量をチームスタッフに伝えなかった。翌日の内服薬のダブルチェックの際、減量されていないことに気が付かなかった。経験がない指示を受けるときは、必ずリーダーに報告し対応する。指示をみながらも数日間気付かず実施していることにも問題がある。減量になっているだろうという思い込みがあるため、関わっている一人一人が確認できていない。

・医師に確認し、翌日ニューロタン１錠内服開始する。
・初めての指示の時はチームスタッフに伝え、その後の対応を確認する。
・内服薬が一包化されていて減量する場合は、必ず、ダブルチェックを行い、不要になった薬を取り除く。
・指示を把握する。
・内服薬のダブルチェックを行う。


術後１病日でフェンタニル原液を持続静脈注０.５/Hで投与中の患者にボーラスを０.５mLを深夜帯で２回行った。麻酔科医が回診時に「ボーラス量１mLとしていたが、０.５mLに変更になったの?」と指摘があった。カルテをもう一度確認すると、「０.５/Hボーラス１mL」と記載してあった。ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。指摘された麻酔科医に謝罪すると「量自体はどちらでもいいの。指示の変更があったのかと思って」と返答があった。０.５mLのボーラス２回で疼痛の緩和は図れていた。

ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。また、術当日医師により数回フェンタニルショット投与をしており、また硬膜外麻酔と静脈注射両方からフェンタニル投与がされたこともあり、麻薬過多になることを懸念して硬膜外麻酔をフェンタニルなしの物に変更することや、呼吸状態注意の指示の経緯から、１時間量より多くのボーラス指示が出るとは予測できないでいた。

・投与する度毎にパッと見ではなくて、指差しで最後まで指示を読みとる。


ビクロックス５００mgへ増量の指示あり、ビクロックス２５０mgに対し溶解液１００mL以上で溶解しなければならないのを、１００mLで投与していた。

薬剤に確認。２００mL以上での溶解が望ましく、当直医に報告。生食２００mLで溶解の指示を受ける。

・使い慣れていない薬剤の指示受け、投与時は必ずアンプルやＤＩ情報を確認する。
・前の勤務者が投与しているから大丈夫という思い込みはしない。


持続皮下注で塩酸モルヒネ１A＋生食２０mLを１mL/hの指示であったが、静脈注射で行ってしまった。

医師に指示確認を行ったがシリンジポンプで施行、注射の量の確認をしなかった。施行前にダブルチェックを行ったが、シリンジポンプは静脈注射で使用するものと思い込んでいた。

・医師に報告し直に持続皮下注射に変更した。
・患者の状態を確認。指示を確認する時はフィンガーチェックで声に出して行う。


ホリゾン散１．５mg３×、７日分の処方を８日分で調剤していたが、鑑査の際に１日分捨てるのを忘れてしまい、そのまま病棟に送ってしまった。

看護師が発見し、薬剤部に連絡があったので、直ちに余分に調剤した１日分を回収した。

・日数を多めに調剤されている散薬を監査する際は、まず余分を捨てるようにする。


左右冠動脈造影し、冠動脈拡張術となった。繋がっているソルデム３Ａ２本にそれぞれ医師の指示でヘパリン１００００単位、シグマート１４４mgを混注し２０mL/hずつで滴下。心拍数が低下したため、硫酸アトロピンＩＶ、点滴全開の指示が出て施行した。その際輸液がヘパリン、シグマート入りであるため全開にしてよいか疑問を持ち、別の医師へ確認すると続行の指示があった。その後血圧が低下し点滴を見ると、シグマート入りの輸液が全開になっていることがわかり、医師より、自分が指示したのは生食を全開だと言われ間違いに気付いた。

シグマート入りのソルデム３Ａは中止し、ヘパリン入りのソルデム３Ａは２０mL/hへと調節する。血圧の上昇見られずＩＡＢＰ装着となる。

・点滴をはじめとする、指示受けにおいて、確認事項をする場合、原則的に指示を出した医師へ行う。
・毎回自分が行う処置、投薬内容を現場にいる全員に聞こえる大きさで報告し、確認後実施する。ＰＣＩ後のルチーン化した投薬も必ず、声に出して内容を確認した上で実施する。
・ＣＡＧの流れをはじめとする知識の再習得を行う。
・１人で介助についていた場合、医師へ確認した後であっても疑問を感じた場合、リーダーへ連絡し確認する。


肺炎、中耳炎で入院の患児に｢生食２０mL＋ブロアクトを１時間かけてシリンジポンプ使用｣の指示が出た。他病棟で借りた機種の異なるシリンジポンプは初めて使用するものであった。２０mL/hと設定したが１時間後に確認に行くと２mLしか入っていなかった。再度確認すると２．０に設定した事がわかった。

夜間の入院で他の患者と同室であったため暗い電灯の中で設定した。使用するシリンジポンプが統一されていない。古い機種の為小数点が確認しにくく認識できない。

・｢医療安全便り｣で事例を紹介、この機種｢JMS-SP１００S｣の弱点を広報した。
・環境を考える。


腎移植後のため免疫抑制剤（ネオーラル）を服用中の患者が、整形外科で手術となり、手術のため絶食期間中は点滴でサンディミュン注を投与することとなった。５％糖液２５０mL＋サンディミュン注０.２管の点滴を滴下制御型輸液ポンプを使用し、速度１０mL/hで投与行ったところ、予定より大幅に遅れたため、シリンジポンプに変更した。

非水性薬剤を投与する際、滴下量が減少するが、サンディミュンがそれにあたり速度調整を行う必要がある薬剤であることを看護師が知らなかった。整形外科病棟であったため、普段使用しない薬剤であった。血液内科病棟では滴下速度が変化する免疫抑制剤や抗がん剤を使用する頻度が高いため流量制御型輸液ポンプを配置し、速度変化が生じないように対応していたが、整形外科病棟では、そのようなリスクの高い薬剤をほとんど使用しないため、流量制御型輸液ポンプを配置していなかった。

・滴下量に変化を起こしやすい薬剤一覧を作成し、周知する。
・当院採用薬品で滴下速度変化を起こしやすい免疫抑制剤、抗がん剤使用時は、流量制御型輸液ポンプの使用を推奨する。
・自然落下・滴下制御型輸液ポンプを使用する際は、定期的な残量確認をし、速度調整を行う。
・滴下制御型輸液ポンプから流量制御型輸液ポンプへと機種統一を図る。


処方内容に不備があったため、錠剤分包機を一時停止し、疑義照会を行い、処方削除となった。錠剤分包機に送信したデータを削除する操作を行い、次の患者の調剤があったので錠剤分包機を再起動させた。薬剤は次の患者の薬品が包装され、包装に印字された内容は削除したはずの前患者データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が印字されていた。

原因として、再起動時分包する薬品データは既に削除されていたが、印字データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が削除される前であったと考えられる。鑑査時、削除した患者データが生きているとは思わなかったため、包装に印字されているデータ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）をしっかりと確認・鑑査しなかった。

・機器を全て信用するのではなく、必ず確認・鑑査を行う。IＤ・患者名・病棟・薬剤・用法・用量を処方箋・鑑査箋に従って調剤・鑑査を行う。
・修正したデータが受信されるのを確認した後、再調剤することを周知した。また、その旨の警告文を操作端末に貼布した。


胸腔鏡下右上葉切除術後、疼痛管理にてEpi（硬膜外チューブ）挿入されていた。Epi抜去後、薬局に返納のため金庫を確認すると、当該患者とは別の患者名と日付がベセルフューザーに書かれていた。使用薬剤（アナペイン２８３mLフェンタニル１６mLドロレプタン１mL）に関しては、当該患者の使用薬剤で間違いはなかった。術後、病棟直帰時に薬剤名・患者名の確認は出来ていなかった。また、日々の受け持ち患者も薬液の残量・流量に関しては確認していたが、ラベルまでは見れていなかった。

術後、病棟帰室時に薬剤名・患者名の確認が出来ていなかったため、４日間（抜去まで）発見できなかった。流量・残量・刺入部の確認だけでなく、薬剤名・患者名まで確認する必要があった。

・手術室にて硬膜外麻酔を使用する際、医師にも患者名・薬剤名の間違いのないよう徹底して頂く。
・術後、直帰・ＩＣＵ経由にかかわらず、病棟に帰室した際には５Ｒの基本に基づき、患者名・薬剤名まで確認する。


粉砕指示の処方が出た。調剤者はザイロリックとラシックス（２０）の処方があったため２剤を混合して粉砕した。その散剤を分包する際、前回調剤歴を利用して印字したところ、誤って「ザイロリック１Ｔ、ラシックス（２０）１Ｔ、タナトリル０.５Ｔ」と印字されてしまった。タナトリルの印字は削除したが、ラシックスの印字が誤っていることに気付かず、訂正せずに鑑査を通してしまった。看護師が分包紙の印字が異なっていることに気付き、薬剤師に報告した。印字を訂正し直し、再び病棟に上げた。

印字に対する注意が不十分であった。印字する際に前回歴をそのまま利用してしまった。分包紙に印字される薬剤名の文字の大きさが小さい。

・処方箋の内容と印字があっているかよく確認する。
・粉砕の印字入力の際は、前回歴を利用せず最初から入力し直す。


医師がモルヒネ水２０mg１０回分を処方し、調剤を行った。モルヒネ水は保存剤を添加しているので使用期限は１４日間である。モルヒネ水の水薬ラベルに使用期限を書く欄があり、１４日間の日付を記載しなければならないところ７日間の使用期限を記載し、緩和ケア病棟に払い出した。緩和ケア病棟の看護師の指摘により発覚した。患者に対しては使用前であった。

日曜日で薬剤師が１人で業務をしていた。モルヒネ水の処方が出された時、他の患者のＴＰＮ製剤の医師への疑義照会を行いながら救急外来の処方も行っていた。

・水薬ラベルの記載例の見本を作製し、水剤を調剤する棚の見やすいところに表示する。


急患で入院した患者の造影ＣＴを開始したところで、医師が造影剤の禁忌があったことに気付き、造影を中止し、単純ＣＴに変更した。患者にはその後アレルギー症状など出現しなかった。検査前には家族からアレルギーはないとの聞き取り情報であったが、前回の入院カルテと今回持参した紹介状には禁忌情報が記入されていた。外来カルテとコンピューターにはアレルギー情報は記入されていなかった。

禁忌情報共有の不備。禁忌情報を入手した時には、外来カルテ・入院カルテ・パソコンに情報を記入、入力することになっていたが、出来ていなかった。コンピューターが導入されたのが２年前であるため、導入以降来院していない場合などはパソコン入力されていない可能性がある。禁忌情報を家族からの情報だけに頼ってしまい、紹介状や前回カルテの情報を確認していなかった。

・患者の情報を得る時には、データベースだけでなくカルテの表紙のアレルギー情報は必ず確認する。
・緊急時は患者や家族からの情報（問診表）だけを鵜呑みにせず、カルテや身体的情報（ＭＲＩ撮影時などは、ペースメーカーや脳動脈クリップなどの手術の形跡など）から総合的に判断する。
・パソコンに入力されていない禁忌情報がある可能性がある事を院内に注意喚起した。見つけた人は、パソコン入力すると共に、医事課に情報を送り、他科の外来カルテにも情報を載せるようにしてもらった。


脳血流シンチのダイアモックス負荷ありの検査で負荷を見逃し、ダイアモックス注射をせずに、安静脳血流シンチの検査を行った。医師付きで検査を始めたが、ＲＩ薬剤注射後に「ダイアモックスの注射をしたよね」と医師に確認され、負荷の検査であったと気付いた。医師と相談の結果、今回の検査は安静で成立させ、負荷は行わず様子をみることになった。入院ＲＩ検査の正規オーダーの流れで、日付未定オーダーをこの日に予約を組み、病棟に連絡票には検査項目に局所脳血流負荷と印刷されるが、具体的にダイアモックスの注射との指示は記入がなかった。当日電話でもダイアモックスの指示はせず、そのまま検査した。

オーダーの確認ミスである。背景としてダイアモックス負荷時のオーダーは、コメントにもダイアモックス負荷でという文書を入れる事が多いが、今回はダイアモックス文字は入っていなかった。オーダー項目名を見れば、局所脳血流負荷と入っているので分かるが、負荷の文字を見逃していた。

・検査項目の名称を変えることで、見逃しを防ぐようにした。
・項目名称を局所脳血流（ＩＭＰ）ダイアモックス負荷に変更した。


クラビット錠が処方されていた。問診票に妊娠の可能性ありとされていたが、確認を怠り医師に疑義照会せずに投薬してしまった。３日後、再診時に処方鑑査の際に発覚した。

問診票の記載事項の確認漏れ。またクラビットのように妊娠の可能性のある婦人には禁忌の薬であるという薬剤の禁忌に対する認識不足もあったと考えられる。

・問診表から禁忌の薬剤等が判別できるような薬剤のリストアップを行う。


上腕から中心静脈カテーテルを挿入し、輸液ポンプとシリンジポンプを使用し点滴が施行されていた。ヒューマリンＲ４８Ｅ＋生食４８mL、１．５mL/hで１６時より施行されていた。４時間後、閉塞アラームが鳴り、訪室すると２時間前に確認したところよりシリンジが進んでいなかった。患者は右側臥位になっていること、右腕を頭の上に上げる動作が多かった。生食でフラッシュし再開。１時間後に再度アラームが鳴り、シリンジ内にメインが逆流し、１mL戻っていた。薬剤を作り直し、シリンジポンプも交換したが、更に１時間後アラームが鳴らず、全くシリンジが進んでいなかった。血糖測定結果より０．５mL/hに変更する。その後アラームが鳴らなく、８時間で３mLシリンジは進んでいたがシリンジの中に少し黄色いものが混じっているようであった。医師に報告し、投与方法が変更となった。

患者は右上腕から中心静脈カテーテルが挿入されており、右側臥位をとることが多くカテーテルが右鎖骨で屈曲している可能性があった。シリンジポンプの流量が少なく、圧力が負けてしまったと考えられる。以前同じ事故が起こり、調査依頼したが、結果の周知の間に同じ方法でインシュリンが投与されていた。その後、シリンジポンプの解析では上腕ＰＩＣＣのため体位により閉塞した際、ポンプはボーラス注入を回避するよう作動するため薬液が戻るため量が進まないことが判明した。

・シリンジポンプの使用を中止し、メイン内にヒューマリンＲを混注する方法に変更となった。


患者が転棟する際、継続するべき注射指示がＳＰＤ（物流管理センター）への伝達ミスにより中止扱いになり、転棟先の病棟へ注射が配薬されなかった。

本来転棟する際は担当薬剤師間で指示のやり取りをするはずが、誤ってＳＰＤを介して行なってしまったため発生した事例であると考えられる。

・転棟する際の指示の有無は必ず担当薬剤師間で行う事を徹底する。


内視鏡検査前、患者に問診で狭心症の既往の有無を聞き、既往がないことを確認した上でブスコパンを投与した。しかし検査中、狭心症の既往がありブスコパン禁とオーダー表に書かれていたことが判明した。特に問題はなく検査を終了した。検査後患者の説明を行い謝罪した。その日の安全保持を看護師に指示し、本人にも安静をお願いした。翌日患者の状態に変わりがないことを確認し前日の経緯を説明し納得を得た。

禁忌薬についてはオーダーできないシステムへの変更が理想であるが、１年半後にバージョンアップして新システムへ変わるまではできないので、ブスコパン禁とオーダー表に記載されたものを確認する。

・薬を投与する者がオーダー表に記載する。


人工呼吸器ＬＴＶ-１０００使用中、コンセントが抜けかけておりバッテリー運転になっていた。

・バッテリー運転になったときにわかりやすいよう、機器本体に注意喚起のラベリングをした。


気管内吸引施行後、ウォータートラップの水を廃棄した。一時的にＳＰＯ２は９４％まで低下するがその後ＳＰＯ２は９８％まで上昇したのを確認し病室を出た際に一回換気量が０になりアラームが鳴った。吸引実施し、人工呼吸器回路を確認するがＳＰＯ２は４０台、一回換気量も０のままであった。アンビュー等施行し、すぐＳＰＯ２は回復した。臨床工学士とともに人工呼吸器（ＶＥＬＡ）を交換した。

ウォータートラップのキャップの緩みがこのような事故に繋がるという認識がなかった。

・ウォータートラップの処理後は、２人で確認を行い５分間は患者の側を離れない。
・人工呼吸器で、器械が異常と思う時は、Drコールと同時に手動で人工呼吸を開始する。
・挿管時は人工呼吸器使用時のトラブル対応について全員に周知する。
・主任３名が挿管時のバッグバルブマスクの使用について全員に指導する。
・「呼吸管理のための気道確保の方法と気管チューブの管理マニュアル」を再度全員が熟読する。
・人工呼吸器、ウォータートラップのトラブルの学習会を臨床工学士に依頼する（２回実施）。
・人工呼吸器装着中の看護手順の改訂をした。問題症例検討会で決定した。


人工呼吸器の点検後、加温加湿器のスイッチをＯＦＦにしたまま、貸出可能にしていた。

チェックする手順がなかった。

・点検後のチェック項目に加温加湿器項目を追加した。


日中Ｔピースで過ごし、夜間は人工呼吸器を使用していた患者。医師の指示で２１時から人工呼吸器を使用する指示があった。人工呼吸器使用開始のため、他のスタッフと呼吸器の設定を医師の指示をもとにダブルチェックを行おうとした。その際、人工呼吸器の設定内容について不明な点があったため、医師に電話をかけ確認した。また、別の患者の危険行動があったため、一旦ベッドサイドを離れた。危険回避対応後、再度他スタッフとダブルチェックを行い、人工呼吸器使用を開始したが、加湿器のスイッチをＯＮにするのを忘れた。

人工呼吸器の設定はダブルチェックを行い間違いがないことを確認したが、それに安心して加湿器を作動させることを忘れた。作業中に、中断しなければならない状態となった。ダブルチェックの機能が十分に果たされていない。ダブルチェックをした時点で作動されていなければダブルチェックをした意味がない。

・深夜スタッフが交替後、加湿器が作動していないことに気付き電源投入した。
・呼吸器を使用する際、一連の作業として加湿器を作動させることを徹底する。
・加湿器作動についてもダブルチェックする。


ＢｉＰＡＰ装着の患児。日中酸素投与下にて離脱した後準夜帯でＢｉＰＡＰ装着したが加湿器のスイッチを入れ忘れてしまっていた。次の勤務帯に設定を送る際に発見された。約６時間程加湿がかかっていなかった。

装着時は忙しくダブルチェックはできていなかった。

・呼吸器装着の際の設定の確認を徹底する。
・特にダブルチェックできない時は自分で２回確認するようにする。


人工呼吸器ＤＰＡＰ使用中の患児の加湿器が加温されていないことを勤務交代時に発見した。クベｰス交換を行った時に一度電源を落とした。再着したとき電源を押したがｏｎにはなっておらず、加温されていることを確認していなかった。１時間半ほど加湿されていなかった。

加湿器の電源を入れ、加湿かける。

・加湿の必要性を再認識し、人工呼吸器を使用する際は加湿がかかっていることを目で見て、指差し呼称し確認を徹底する。
・ベッドサイドをラウンドする際には人工呼吸器が正常に作動していることを確認する。


加温加湿器で使用中の呼吸器を、人工鼻使用の呼吸器に機器ごと変更したが、アラーム設定値が低く、回路が外れてもならない状態だった。翌日別のＭＥによって発見された。

ダブルチェックの仕組みがない。

・機器交換した場合、当日中に別の技士でのダブルチェックを行う。


人工呼吸器を使用している患者であり、体動が激しいことから鎮静の為ドルミカムを持続的に使用していた。昼夜逆転傾向であり、日中覚醒させる為この日よりドルミカムを減量していた。低換気アラームが頻回に鳴り訪室すると、ギャッジアップしていた体が体動によりずれており、気切カニューレが抜けかけていた。

患者の体勢保持が困難であることを予測できなかった。人工呼吸器を患者へ近付け、回路へ余裕をもたせていなかった。アラームが鳴った際、詰所に人はいたがアラーム音に気付かずすぐに訪室できなかった。

・アラーム音があった際にはすぐに訪室しアラームの原因を探る。
・スタッフ全員がアラーム発生時には対応する。


病棟から心臓カテーテル室に搬送され、緊急カテを行なった。ベッド移動し、人工呼吸器を病棟のポータブルタイプから心臓カテーテル室のものに接続したが、その際、病棟のポータブルタイプのＹピースが閉鎖式吸引チューブの吸引接続口のキャップに取り付けれられていたことが判明した。Ｙピースの接続先が間違っていることに気付いた病棟看護師がすぐに気管内挿管チューブに接続しなおした。


気切カニューレにて人工呼吸器管理していた。気管切開カニューレはＧＢアジャストフィットを使用中であった。数日前より声が出ると患者から訴えがあったが経過観察していた。耳鼻科にてカニューレ交換の際、アジャスターが緩んでおりカニューレが抜けかけていたと報告があった。

カニューレの挿入深度が分かるようにマーキング施行した。

・勉強会など検討し知識、管理方法について病棟スタッフに浸透するようにしていく。
・マーキングの確認を徹底する。


患者の家族がリモコンでベッドの高さを上げた際、酸素流量計の底に引っかかり、アウトレットへの差込口で折れたため、酸素が漏れた。シューと音がしたため、看護師が駆けつけ発見した。患者は車椅子乗車中であったため、酸素を別のアウトレットから供給し、影響はなかった。酸素供給業者に修理点検を依頼した。

ベッドに障害物を感知する機能と自動制御機能が備わっていないため、挟まれる可能性があった。

・ベッドを上下し障害物がないか確認して安全な位置に設置するようにしているが、転落防止のため、壁に近づけて使用する場合もある。障害物感知と自動制御機能をすべてのベッドに備えるよう提案して欲しい。


体位変換のため訪室すると患者がベッド頭側のフレームの穴に頭を入れていた。外傷はなかった。

注入食後ベッドをフラットにしていた。安全保護帯も外していたため体が体動により上方へ移動し頭が挟まった状態になっていた。体動が激しかった。

・ベッドフレームカバー・ベッド柵カバー作成し使用した。


患者は床頭台の中よりものを取ろうとしてベッド柵に掴まったところ誤って柵を下ろすレバーの部分を握ってしまいベッドサイドに滑落してしまった。


訪室すると患者の体位が乱れており麻痺側の右下肢が屈曲した状態でベッド柵に挟まっていた。ベッド柵より下肢を抜き脳外科医に診察依頼した。ガーゼ保護の指示を受け、主治医に報告し家族に説明した。

体動が多くなっており、体位を整えても訪室するたびに体位が乱れている。

・両側のベッド柵に布団をかけ、身体損傷の予防をする。


脳梗塞の患者で危険行動がみられたためベッドを一番低床にしようとしたところ、ベッドの下に輸液ポンプの点滴棒の足が入り込んでおりベッドを下げた際にバランスが崩れて患者の側頭部に当たった。患者に当たる前に点滴棒を支えたため直撃はしていないものの軽度の疼痛と５cm大の腫脹認めたため医師が診察し、様子観察となった。

ベッドを下ろしている際に音がしたためベッド周囲を見渡し、ベッドを少し移動させた。その際に確認が足りず、その後のことが予測できなかった。

・患者のベッドを下げる際は必ず周囲や患者自身を良く観察し、ベッドの下に物がないことを確認してから実施する。
・点滴棒を置く位置も事故の可能性を考えて倒れても危険の少ない位置にする必要がある。


日常生活は車椅子を自力で操縦し、自立している患者であった。ベッドから車椅子に移乗しようとした際、ベッドが動いたため転倒してしまった。確認すると、ベッドのストッパーが解除になっている状態であった。解除になっていた原因は不明である。

ベッドストッパーの状態の確認不足があった。

・検温の都度、ベッドストッパーの固定の確認を行う。


夜間の訪室時、患者が病室のベット上の柵と柵の隙間に首を入れて、挟まっている状態を発見した。夜間行動が活発だった為、病室には頻繁に訪室していた。発見後、すぐに元にもどし、患者への影響はなかった。

病室には頻繁に訪室していたが、柵の隙間への配慮などを予測して、対応していなかった。

・すぐにシェーバーでベッド柵を覆い、隙間をなくし予防した。
・不穏行動の患者には、早めに対応策を判断し、事前に転落防止用のカバー（小児用）を取り付けることなど、部署内に周知徹底した。


術後２日目の患者が自分でベッドのコントローラーを使用し、ベッドの高さを一番下に下げた時に左右の胸腔ドレーンのボトルにベッドがぶつかり、左胸腔ドレーンのボトルの吸引圧部が破損し、吸引がかからなくなった。患者の状態に変化はなかった。患者に術後の挿入されているドレーン類について説明し、ベッドの上げ下げは看護師に伝えるように指導した。

・自己でコントローラーを使用できる患者には、使用時の注意点を説明する。
・可能な範囲で胸腔ドレーンはベッドを一番下まで下げてもぶつからないところに固定する。


ベッドサイドに端坐位になり着替えをしようとしたところ、バランスを崩した。後ろに倒れた際に、ベッド柵と柵の間に首が挟まった。同室者がうなり声に気づきナースコールで知らせ、看護師が柵を外した。患者は一次的に頚部の圧迫感があったが、大きな影響はなく改善した。

物理的な環境や設備上の問題点（柵と柵の間のすき間をカバーしていなかった）院内事故防止教育の問題点（他施設での同事例の紹介はしていたが、具体的な取り組みをしていなかった）。

・ベッド柵と柵の間のすき間は、必ず柵カバー（サイドレールスペーサー）を使用する。


患者のオーバーテーブルに配膳し、ギャッジアップすることを患者へ伝えたが、「自分でできる」と言われ、家族もいたので、他の患者の配膳を行った。患者が自分でギャッジアップした時、ベッドが輸液ポンプに引っかかり点滴棒が抜けかけたところを他の看護師が発見し、点滴棒をつかんだが、患者の眉間にかすった。

輸液ポンプを使用している患者に、チューブ類を引っかけるという危機感はなかった。点滴棒に輸液ポンプを設置していることの注意点について患者、家族へ指導できていなかった。患者の「自分でできる」という言葉と家族がいることで安心してしまい、最後まで確認することなく他の患者のケアを行った。

・輸液中や輸液ポンプを使用している場合、患者の状況にあわせた環境調整を行い、最後まで確認する。


ベッドのギャッジアップ部分の隙間に左手首まで入れ抜けなくなっているところを発見した。左手首は発赤あり、動きは良好、内出血はなかった。

養護学校通学（院内）以外は病棟でベッド上で過ごすことが多くベッドは遊び道具の一つであった。患者特性から小さな穴や隙間に指や手を入れ遊ぶことが好きであった。観察が不十分であった。

・指や手の入るベッドの隙間を埋める工夫をする。
・遊び道具や一緒に遊ぶ時間の工夫をする。
・患者特性をスタッフ全員で共有し観察を行う。
・頻回に巡床する。


他の看護師と体位変換をするため訪室した際、他の看護師に下腿に内出血瘢あると指摘された。また、朝ベットと柵の間に足がはまりこんでいたとの情報あり。右下腿前面に３×３cm、左下腿前面に３．５×２cmの内出血瘢を確認した。

日常生活自立度がＣ２(自分では寝返りがうてない）であり、動けないと認識していた為危険の認知が低かった。訪室の度、体勢を整えても向いた側の柵に寄っていく傾向はあったが柵を保護するなどの処置まではアセスメントできなかった。患者が認知症であり危険を理解することが困難であった。

・日常生活がある程度自立できている患者でも、柵側に寄ったりするような患者の場合は柵を柔らかいもので保護する。
・スタッフ全員が危険を認知し、注意できるよう申し送りをする。


長期安静後リハビリをし、一人での歩行は難しい患者はベッドから降りて窓の方にいこうとしてふらつき、オーバーテーブルにつかまったがコロがついていて、オーバーテーブルが動き、そのまま床に倒れこんだ。オーバーテーブルが動くことは知っていたが、ここまで自分の足に力が入らないとは思わなかったと患者は話す。

理解力もあり、しっかりされた患者なので転倒の危険は少ないと認識していた。転倒予防器具を使用するほどではないと思っていた。

・歩行器などの器具を使用し、病棟でもリハビリを進め筋力の増強を図る。
・夜間や自信がない時はナースコールを押すよう説明する。
・次回購入時はコロの付いていないオーバーテーブルを入れてもらう。


端座位の方が痛みがないとのことで患者・家族の希望もあり、夜間は端座位でオーバーテーブルに伏せ就寝していた。危険防止のため、ベッドはオーバーテーブルを挟む形で壁側に寄せ、更にオーバーテーブルとベッドをひもで縛り、オーバーテーブルの足を砂嚢で固定していた。しかし、体の重みでオーバーテーブルが前方に移動し体がずり落ちた。患者に影響はなかった。

固定が不十分だった。ナースセンターから離れた部屋であった。勤務の引き継ぎ中で観察が手薄になる時間帯だった。

・オーバーテーブルが動かない限界まで壁際にベッドを寄せる。
・観察を強化する。
・ナースセンターに近い部屋に移動する。
・患者家族の同意が得られれば、ＴＶモニター付きの部屋へ移動し体位のずれをいち早く察知できるようにする。
・患者にも体位がずれたことに気付いたら遠慮なく直ちにナースコールするよう説明する。


患者が清拭を希望し端座位で座っていた。オーバーテーブルが患者の前にあり、端座位でベッド柵を持っていた手がオーバーテーブルに挟まり左第４、５指に擦過傷ができた。

オーバーテーブルの長さと高さがベッド柵と同じで、不注意で挟まった。

・オーバーテーブルを短いタイプに変更し、ベッド柵との高さも変更した。


トイレへ行こうとして起きたが足元がおぼつかず、よろめいた時にオーバーテーブルに手をつきテーブルが動いたため、共に自分も滑って転倒した。右前腕外側尺骨側に受傷した。湿布を貼用した。

当日化学療法でレスタミンコーワの服用と抗癌剤点滴による倦怠感、眠気が普段より強かった。補液による尿量の増加で夜中にも尿意出現しトイレにかよっていた。暗くて周囲が見づらく、自宅との環境の違いに入院２日目でなれていなかった。転びそうになりとっさに掴まったのが、移動性のあるオーバーテーブルだった。注意喚起のシールが貼ってあったが、暗くて見えづらかった。

・入院時より、年齢よりやや記銘力がおとったり、反応が鈍かったりすることがわかっていたので、事故を予測して、早目にトイレの誘導をしたり部屋の豆球で少し明るくしておく準備が必要であった。
・尿量が普段より多いので夜間のトイレの回数が多いことも予測していたので、その点も配慮し誘導する必要もあった。
・注意喚起、患者に指導しておく。支えになるものを準備する（ベッド柵等）。


患者が車椅子へ移乗しようとして、オーバーテーブルに手をついたところ、天板が下がった。直そうとして支柱のねじを緩めたはずみで天板が下がり、右第１指を挟んだ。

高さ調節をしたときに、ねじがしっかり締まっていなかったか、次第にねじが緩んできた。

・高さ調節をした時には、ねじはしっかり閉める。
・ベッドサイドの設備に不具合が生じた場合は、職員へ連絡するよう患者へ指導した。


患者はポータブルトイレに移乗する際、オーバーテーブルを持ち立とうとしたが、オーバーテーブルのロックがかかっておらず(ロックが不完全だった）、尻もちをつき転倒した。

年齢が７０歳以上である、足腰の弱り・筋力低下がある、上肢障害、めまい・立ちくらみなどがあった、消極的で遠慮がちな性格である、自分でできると思っている、トイレに行く回数が多い、ポータブルトイレを使用している、オーバーテーブルにキャスターがついている、夜間で看護師の人数が少なかった。

・ポータブルトイレに移乗する際はコールするように説明する。
・オーバーテーブルはキャスターのロックがかかっていることを必ず確認する。


ガシャーンという音が聞こえた為訪室したところ、オーバーテーブルが二つに割れてベッドサイドにマグカップや湯飲みなどが落ちているのを発見した。

電動ベッドを使用中であり、家族付添中であったが、オーバーテーブルが引っかかっているのを気がつかず、ギャッチアップした。

・新しいオーバーテーブルを用意し、電動ベッド使用時はベッド周囲の安全を確認しなければならないことと、看護師付き添いのもとで操作するように説明した。


患者が自室の洗面所からベッドへ戻る際、下肢がふらつき、身体を支えようと床頭台のスライド式テーブルに左手を着いた所テーブルが前方にスライドし、その弾みで身体が右へ半回転し、お尻から床へ着地した。同室者よりナースコールがあり、看護師が訪室すると患者がベッドと床頭台間の床に臀部を付けて座っているのを発見した。

患者はるいそう著明であり、軽度の下肢のふらつきが見られていた。ベッドサイドには床頭台の他、ポータブルトイレが設置してあり、通路の幅はひとり分程度の広さしか無かった。

・床頭台スライド式テーブルの上には常時物を置かなず、不要時は必ず収納する。
・床頭台を身体の支えに使用しないよう説明する。
・看護師は環境整備に努める。
・歩行時ふらつきが見られる時は、遠慮せず必ずナースコールで介助を依頼するよう説明する。


退院後の床頭台を清掃後のものと交換しようと廊下を移動中に突然前方へ床頭台が倒れた。移動していた当事者が足を打撲した。キャスターが１箇所取れており、ビスが１本なかった。

４箇所のビスを留めることでキャスターを固定する仕組みになったいるが、１箇所のビスが取れており、他の３箇所に負荷がかかっている状態であった。何らかの要因でビスが緩んだことにより、床頭台が転倒した。

・リース業者に要因分析と対策を依頼した。
・全床頭台の一斉点検を行い、全台ビスの締め直しを実施する。


アンギオ後１日目。日中、ベッドから立ち上がろうとして床頭台を持ったら、ストッパーが片方しかかっていなかったために動き、膝を床につくかたちで転倒した。同室者からのナースコールで発見した。

患者の年齢が７０歳以上、足腰の弱り・筋力低下があり、自分でできると思っていた。ベッド柵の不使用、床頭台のストッパーが不十分であった。トイレまで距離がある、看護者側が転倒を予測していなかった。

・床頭台のストッパーの確認をする。
・ベッド柵の必要性をアセスメントし、必要時は必ず使用する。
・高齢であり、アンギオなどの特殊処置がある患者は、入院時の転倒のアセスメントをしっかりし、プランを立案する。


ベッドに寝ている患者の体位を変えようとして電動ベッドを動かした時に、ナースコールの線がベッドに絡まっているのに気づかず動作を続けた為、ナースコールの線を断線させた。

電動ベッドの体位を変える時に、周辺機器の状態を把握していなかった。

・電動ベッドを動かす時には周辺機器の状態を充分確認する。


ナースコールが鳴り訪室するとナースコールのコードを首に巻き首を絞め顔面紅潮していた。コードを解くと深大性の呼吸をし「良くならんし死んでしまいたかった。」と泣きながら話していたが大事には至らなかった。

悩みや気持ちを聴くなどスタッフと患者との会話が不十分であった。ナースステーションから離れており行動に目が届きにくかった。ナースコールのコードに遊びがあり首に巻く余裕があった。

・ナースコールのコードを短く切り遊びをなくした。
・はさみなど危険なものを手の届く場所に置かないようにした。
・ステーションから目の届く場所に患者を移動した。
・リハビリのスタッフとも連絡を取り合い協力を依頼した。
・患者と接する機会を増やし会話をするようにした。
・家族に度々面会をしていただくようにした。


回診時、患者を座位から臥位に変更するため、ドレーンには注意を配りながら電動ベッドを作動させた。しかし、頭側が下がらず、接触不良のためと思ったため、コントローラーの根本を確認していた。するとナースコールのコードがからんでいたらしく、ナースコールの根元が引きちぎれて、ベッドの頭もとがいきなり下がった。

電動ベッドを作動させる前に、周囲の状況を確認するという基本的な動作がおろそかになってしまった。

・ベッド作動させるという前だけでなく、何事においても、周囲の環境を整え、安全な状況を確認するということは、基礎の基礎である。簡単な動作に移る際も、気を抜かないようにしたいと思う。


人間ドックの患者の胸部X線撮影し、装置に画像を読み込ます際、誤って同姓の患者の名前をリストから選択し画像を読み込んでしまった。本来、患者が放射線科に受付に来ると、受付担当者が電子カルテ上の撮影者リストから当該患者の選択をし、受付し、データが送信され、画像読み取り装置にリストアップされる仕組みになっている。しかしこの時は、撮影する患者ではなく、別の同姓患者が受付され、画像読み取り装置にリストアップされていた。撮影担当放射線技師は、リストアップされているのが撮影患者であると思い込み、選択し画像を読み込んだ。読影医師が旧画像と比較した時、あまりにも画像が違うため、別人になっていないか指摘をし、間違いに気付いた。患者確認を再度行い、当該患者の画像患者氏名を修正した。

・思い込み防止のため、画像読み取り装置にリストアップされている患者データをフルネーム確認することの再徹底。


病室ポータブル撮影を行おうとした。４人部屋の２番目のベッドの患者を撮影する予定が、誤って１番目のベットの患者を撮影し、誤った画像をカルテに転送した。両者とも類似した状態であり、過去に撮影した時の先入観による思い込みがあった。またネームプレートの確認も十分ではなかった。３日後、２番目のベッドの患者の主治医が、患者の撮り間違いに気付いた。画像の確認をし、ポータブル撮影のオーダーの実施を取り消し企画情報課に連絡の上、誤った画像を削除した。肺炎のフォローをＸ線写真で行っている患者だったので、間違いがわかるまでの間、患者の治療方針になんらかの影響を与えた。

放射線システム上に表示された患者所在情報の部屋番号をベッド番号までの表示と思い込み同じ部屋の別の患者を撮影した。思い込みのためベッドサイドのネームプレートによる患者確認がされていなかった。

・意思の疎通の取れない患者の場合は、必ずネームプレートまたは病棟看護師に氏名の確認をする。
・放射線システム上に表示される紛らわしい病室番号は廃止すべきである。


手術後の腹部X線ポータブル撮影にて、ＣＲプレートを使用した際、患者Ａと別の患者の情報が重なった画像を送信した（前の情報が消去されずに残った状態で患者Ａの撮影を行ったため、２重曝射の様な画像を送ってしまい、再撮影となった）。

プレート読み取り後自動的に情報が消去されるはずだが、画像として残る場合がある（条件の出しすぎ時、器械のトラブル、画像の消去し忘れ）。

・撮影後の写真を観察したうえで送信する。
・定期的にプレートの画像を消去する。


整形外科の患者で、Ｘ線検査のオーダーは左膝関節であった。撮影前に撮影部位を確認したところ右膝関節と患者が言ったため、外来に確認の連絡を入れたところ右膝関節の間違いだと判明した。再度、オーダーを入れ直し右膝関節の撮影を行った。


Ｘ線検査のオーダーは左手指２Ｒ（第１指・ＩＰ・ＭＰ関節中心）と左手指２Ｒ（第５指・ＰＩＰ関節中心）であったがＲＩＳ画面上で括弧内のコメントをスクロールして確認しなかったため第１指・ＩＰ・ＭＰ関節中心のコメントのみを見て撮影した。診療科より第１指の画像しかなく第５指の画像がないと指摘を受けた。

確認が不十分であった。思い込んでいた。

・コメントを全部確認する。


Ｘ線検査は通常はフィルムレスであるが、医師よりフィルム出力のオーダーがあった。オーダーを受けた撮影技師Ａが、右肘正面の画像上にＲマークを付け一般撮影すべきところＬマークをつけて撮影した。整形外科医師より右肘正面の画像上にＬマークの付いた画像があることに気付いた。

検像技師が検像システムでチェックを行っているが、フィルムは検像技師のチェックの前に出力されてしまう。検像技師Ｂは、右肘正面の画像上にＬマークの付いた画像をＲマークに修正しＰＡＣＳ送信しＯＫだと思った（デジタル画像上では修正された）。検像技師Ｂはフィルム出力のオーダーであることを知らなかった。フィルムを患者に渡す前のチェック確認が疎かになった。

・フィルムを外来へ渡す前のチェックを徹底する。
・検像システムにてフィルム出力がある場合は表示されるようにシステム変更した。


ＩＶＰ検査をするべき患者をＤＩＰ検査と間違って検査を行った。

オーダ上、ＫＵＢ＋ＩＶＰとなっているオーダー内容を、コスト請求の関係から、技師が画面上２つのオーダーに振り分ける作業を行っている。当日検査１例目の患者がＤＩＰであったため、２例目（当該者）もＤＩＰと思い込み、ＩＶＰをＤＩＰと書き換えた。

・コスト請求の為だけなら検査終了を待って、書き換える。
・オーダー画面を表示させたまま、追加検査の形で検査を貼り付け、元の検査と相違が無いかを確認のうえ、元の検査内容を消去するといった方法をとる。


胸部Ｘ線撮影する際、カイロなどの確認を看護師に依頼したが、撮影後カイロが付いていたことがわかり再度撮影した。

いつもは自分で確認するが確認をしなかった。


患者はイレウスのためイレウスチューブが挿入され、持続で点滴を行っていた。放射線撮影のためストレッチャーにて撮影室に移動し、ストレッチャーから撮影台に移動する際、放射線技師は、患者が自力で立位困難のためマットごと移動した。点滴は気をつけていたため介助したが、イレウスチューブは、固定されていることに気付かず移動したため抜けてしまった。移動には病棟の看護助手が介助していた。

放射線技師の患者全体の把握が不十分だった。病棟から、チューブ管理上の問題点を放射線技師に十分申し送りがなかった。チューブ管理が重要な患者の介助に看護師が付いていなかった。

・患者の問題点は、病棟から放射線科にも伝える。
・重要なチューブ管理が必要な患者の検査介助は、看護師が介助に当たる。
・放射線技師は、患者の観察を十分実施する。


１日目腹部撮影において立位A-P、仰臥位正面撮影の指示を立位P-Aで撮影し、２日目腹部撮影において立位P-A、腹臥位正面撮影の指示を仰臥位正面で撮影を実施した。３日目、立位A-P、腹臥位正面撮影があったため過去撮影の間違いに気付き、指示医に確認し画像の修正を行った。

オーダーの確認が不十分であった。通常の撮影であるという思い込みがあった。

・撮影時はオーダー指示の確認を一人で行うため、十分な確認が必要である。


病棟患者の腹部、胸部のポータブルＸ線撮影を行っていた。装置には２つのフィルム入れがあり、手前が未撮影、奥が撮影済みのものを入れることになっていた。担当者が逆の使い方をしており、補助についたものは逆であることを認識していたが担当者の業務のしやすさを優先に黙認していた。補助者が業務中無意識に通常の動きをしてしまい撮影済みのフィルムを未使用と間違い使用してしまい２名の患者の取り直しすることとなった。フィルムには通し番号がついており撮影時に確認することになっていたが、それも怠ってしまいすり抜けてしまった。

ルールが守れなかった。ルールを守っていないのに指摘しなかった。

・ルールの遵守、守っていない時には声をかける。


入院患者の単純Ｘ線撮影を行った。臥位で全脊椎の撮影時に体位変換を行ってもらった。その際にカセッテ（フィルム入れ）とグリッド（散乱線除去用鉛板）の隙間に前腕部の皮膚が挟まれて、皮膚から出血した。すぐに外来看護師を呼び、ガーゼを貼る、消毒をするなどの処置を行い止血した。また、この旨を患者が所属する病棟に連絡を行い、経過観察するよう依頼した。

通常サイズのグリッドは、カセッテに一体で挟むことのないタイプを使用している。全脊椎は特殊サイズであった。

・患者を動かす時は、周囲の安全確認を行い、挟むことのないように注意を払う。
・全脊椎のような特殊サイズでも同じようなタイプが市場に有れば、それを購入する。


X線撮影終了後、母親が撮影台にて乳児（５ヶ月）の着替えをし退出準備した。担当技師は画像処理のため撮影台を離れた。母親が撮影に使用したプロテクターを担当技師へ渡すために乳児の側から離れ、小児科医師より画像の説明をしているところ、乳児は撮影台より転落（６０センチ）した。

乳幼児の着替えスペースがない。乳幼児をもつ母親に対する啓蒙していない。担当技師への転倒転落に関する教育がされていない。

・放射線技師への教育。
・転倒転落予防の張り出し（患者向け）。
・ベビー用着替え場所の設置。


ストレッチャーの上で腹部撮影後、胸部の撮影中横向きになられたため、撮影台とストレッチャーとの間（５０cm）のこところに転落した。転落された側のストレッチャーの柵は、されていなかった。ＣＴ撮影した結果、異常は見られなかった。ストレッチャーの下には、イージースライダー（移動を容易にするためのもの）を敷いたままにしたあったため、滑りやすくなっていた。

医療者間の連携不足の問題。意識障害のある患者の体動に関するアセスメント不足。イージースライダーの適切な使用方法の問題。

・安全に配慮した撮影時のマニュアルを作成し周知した。
・イージースライダーの適切な使用方法を確認した。


乳房撮影で左右乳房をそれぞれ２方向ずつ、圧迫撮影を行った。患者は終了後、胸部前上部が赤くなっていることに気付いて放射線科受付に戻った。看護師と相談し、撮影前後に使用した弱酸性、エタノール含有のウェットティッシュが刺激になったのでは、と考え水で湿らせたガーゼで発赤部分を患者本人に拭いてもらい看護師が軟膏を塗って処置した。しばらくして、ヒリヒリするので皮膚科を受診したい、と再度戻られ皮膚科受診となった。診察の結果、特に異常はなかった。

患者の撮影オーダー記載情報ではアルコール禁ではなかったが、体調の影響でウェットティッシュが刺激になったのかもしれない。乳房撮影後に圧迫した部分が発赤した場合、撮影で皮膚が発赤することは珍しくなく、時間がたてば自然に治まることを説明していなかった。乳房撮影は乳腺を広範囲に描出させるために圧迫板で圧迫し撮影を行う。その際、乳房のあたりの皮膚を引っ張りながら圧迫するため、撮影後、皮膚が発赤することは珍しいことではない。

・撮影オーダーに記載されている情報ではアルコール禁でない場合でも、ウェットティッシュが刺激になる可能性を考慮し、アルコールが含まれていることを伝え確認を取る。
・乳房撮影の前には、制汗スプレーを使用している場合に含まれるアルミニウム、銀イオンにより乳房画像上に陰影として映ることを避けるため、ウェットティッシュで乳房周辺を拭いた方がよいとされている。
・乳房撮影後、圧迫部分が発赤した時には、撮影で皮膚が発赤することは珍しくなく自然と治まっていくことを説明する。


院外からの造影ＣＴ検査画像診断依頼で来た患者Aの受付での初回登録時名前を患者B（同姓異名）と間違って登録した。そのまま看護師による患者呼び込み時にも気付かず、撮影直前の放射線技師の患者確認も気付かなかった。フルネームで患者Bと確認したが患者Aは「ハイ」と答えた。読影医師が気付き、医事課より登録名を修正しレポート、ＰＡＣＳ画像での名前を修正した。

・名前を名乗ってもらう運用を徹底すべきだと感じた。


ＰＥＴ／ＣＴ検査において、ＰＥＴの半定量評価ＳＵＶを行う為、撮影開始時にＦＤＧの投与時間と投与量の値をＰＥＴ／ＣＴ装置に手動で入力を行った。値は投与後、ＰＥＴ予約管理システムの１日の検査スケジュール画面に出ている患者リストに入力されるので、値を確認後、１日の検査スケジュールが書かれている用紙に値を写し、紙を見てＰＥＴ／ＣＴ装置に値を入力した。２件連続してＰＥＴ予約システムから紙に値を写す際、別の患者と間違え、ＰＥＴ／ＣＴ装置に値を入力した。検査終了後、画像を確認した際、画像より間違いに気が付いた為、ＰＥＴデ－タの値を修正し、画像を作り直した。

１日の検査スケジュールが書かれている用紙のスケジュール通りに検査を行うが、ＰＥＴ／ＣＴ装置は２台で運用しているが、ＰＥＴ予約管理システムの１日の検査スケジュール画面の２台の使用装置がすべての患者で逆に入力されていた。スケジュール画面は装置ごとに、検査順に患者リストが並べられているが、値を間違えた２件は患者の名前を確認せず、別の装置のリストから検査順だけを確認して、別の患者を選択し値を読んでしまった。

・投与量と投与時間の値をＰＥＴ予約管理システムからＰＥＴ／ＣＴ装置に自動で読み込ませることが考えられるが、システム的に困難である。
・ＰＥＴ予約管理システム画面とスケジュール用紙、ＰＥＴ／ＣＴ装置の患者を照らし合わせ、値を写し入力する。


同じ部位のＣＴ検査を２人連続で行った。２人目の患者のデータをＣＴ画面上で削除してしまい、再度写真を作り直そうとした際、１人目の患者のデータを選択してしまった。それに気付かないまま写真を作成しプリントアウトした。検査から２日後、２人目の患者が入院している病棟から写真を確認したところ違う患者の写真が入っていると指摘された。指摘後、再度確認して作り直した。

休日で技師が１人しかいなく、仕事がたまっていて忙しかった。他の仕事が気になって写真を作る際の患者の名前の確認をきちんと確認しなかった。

・患者の名前の確認をした上で写真作成する。
・声出し、指差し呼称の実施。


頭部ＣＴのポジショニング時に頭部固定用のマジックテープを頭部に装着する際に技師の手からマジックテープが離れ、当該患者の左眼に接触した。その際に痛みを訴えられたが、「大丈夫です」とのことで検査を行った。外来受診後、当該患者がＣＴ室に来られて「まだ左眼に違和感がある」と訴えられた。眼科受診をし、軽度に角膜にキズがある可能性があるが、眼薬点眼の処置を行いその後は様子を見るということで納得して帰宅した。

・マジックテープをしっかり持つのは基本であるが、テープそのものを顔（眼）の上にもってこないようにする。
・固定の際は頭部の額部上方から行うよう。


入院患者に１５：００すぎに他科外来の診察を終え、直接ＣＴ検査室に来てもらった。検査受付を行った後、造影検査の水分摂取の問診を行ったところ、患者から「１３：３０ごろから検査・診察を受けているため喉も渇き、昼食もいつになったら食べられるのか？」と訴えがあった。そのため、造影剤によるショックを起こさないためにも簡単に糖分と水分の両方を摂取できるスポーツ飲料（ポカリスエット５００mL）をすすめ、飲んでもらった。

患者情報についてもっと知っておく必要がある。糖尿病の既往歴があることも本人からいわれることがなかった。また、検査を受付する際にもＰＣ受付画面上で臨床診断名が記載されていないため、患者が糖尿病であることがわからなかった。

・本人に対して、病棟内で行っている食事、水分制限などを十分に質問したうえで、造影剤検査前の対処を行う。
・病棟呼び出し時に、患者情報を提供してもらう。


頭部ＣＴＡ検査時に、総頸動脈が淡く染まる前に撮影を開始してしまい結果十分なＣＴ値の脳血管像を得ることができず、３Dにおける血管描出能をかなり低くしてしまい、十分な診断情報を提供することができなかった。

頭部ＣＴＡ検査では造影剤を注入する際にリアルプレップ機能を用いて、総頸動脈の染まりから撮影開始を判断する。撮影開始のタイミングは総頸動脈が僅かに淡く染まった時点であるが、このタイミングは経験にて覚えていくしかない。今回は、総頸動脈が淡く染まる前に撮影を開始してしまい、結果十分なＣＴ値の脳血管像を得ることができず、３Dにおける血管描出能をかなり低くしてしまい、十分な診断情報を提供できなかった。

・今回の事例の検査は、慣れるまでは先輩の技師についてもらい、最適な撮影タイミングを指示して貰う。そのタイミングを忘れずに、検査を多くこなすことで早く１人でも撮影できるようになることが大切だと考えられる。
・検査に対して不安、不明な点がある場合はどんな些細なことでも質問するようにする。


肝臓DynamicCT検査を行った患者Aが造影剤によるアナフィラキシー様症状を訴えた。早急に放射線科医師に連絡し、診察後サクシゾンを点滴注入し、救命救急センターにて２時間様子観察した。患者Aの検査後もカルテ、オーダーを展開し、内容の確認を行っていた。一方、この間の対応で検査待ちが増えた。ここで、次の患者である患者Ｂの検査を行う際、装置内の名前が患者Ａのままであった。確認を怠りＰＡＣＳ転送し、放射線科医師が間違いに気付いた。

アナフィラキシー様患者に気をとられていた。


２／１９単純胸部ＣＴ検査後、ＰＡＣＳに転送を忘れたまま終了し、２日後未転送に気が付かずにデーターを消してしまった。患者は職員２次健診で単純胸部ＣＴのオーダーです。Ａ技師は撮像後、画像転送したと思い込み、確認のための受付票を処分した。業務終了後Ｂ技師は画像転送確認のためのダブルチェックを行ったが、未転送があることに気がつかなかった。その２日後ＣＴ内部のＨＤのデータを消した。（ＨＤ内のデーターは２日間程度で一杯になる）３／２職員２次健診のＣＴを見た呼吸器医師から画像が転送されていないとの連絡を受け（３／３）調査した。ＰＡＣＳにはスキャノ画像のみが転送されていたが、胸部ＣＴデータが転送されていなかった。ＣＴのＨＤ内部も調査したが無かった。そこで担当医師、所属病棟師長（６みなみ）、本人に事実の説明と謝罪を行い、３／３ＰＭ再度、胸部ＣＴを行った。

・ダブルチェック方法の見直しを行う。
・簡単に行えるチェック方法が無いか検討する。


脳ＳＰＥＣＴ検査実施後、結果を至急でほしいと神経内科外来より連絡があり、結果を充分に確認せず未処理の画像も転送してしまった。他検査を行いながらであった為、他検査終了後もう１度確認し、主治医連絡し診断には支障が無いことを確認し、適切な処理を行った後に画像を再転送した（翌週に脳ＳＰＥＣＴ負荷検査が入っており、今回の結果だけで判断せず、比較するとこと）。


造影ＣＴ撮影の際に管電流を本来よりもかなり低く設定してしまった。その後気付きすぐに撮影プランを組み見直した。

業務手順を遵守せず、事例ごとの設定に注意がいかなかった。本来の画像よりも造影効果の低い画像になってしまった。

・事例ごとに、本来必要な電流に設定する。
・低い設定でも１度は撮影を続ける。


下垂体単純ＭＲＩ検査にて、造影検査と思い込み、患者へ造影剤（マグネスコープ）を注射した。予約の患者Ａ）がMR検査受付業務後第１ＭＲ室へ案内され来室した。その時点で当日緊急及び病棟患者の検査の為、予約時間より２０分程度遅れが発生していた。前の予約時間の患者Bの検査が頭部の造影検査であった。その後、患者Ａの検査であり、下垂体検査であったことと、前の患者が造影検査であったことから、患者Ａの検査も造影であると思い込んでしまっていた。造影剤の注射を看護師へ依頼し、患者氏名を確認後注射した。注射後受付用紙を見たところ、単純検査であることに気付き検査画面を再確認したところ間違いであった。

確認が不十分であった。思い込んだ。

・検査受付用紙の左下欄にある検査項目のダブルチェック。
・造影検査であることのチェックはもちろん、看護師とのダブルチェックの徹底をする。
・ＲＩＳ画面の検査項目・検査内容のチェックと、この画面による看護師との声出しダブルチェックの徹底をする。


ＭＲＩ検査前の金属確認表にＤＢＳ（深部脳刺激療法）の文字を見つけ、確認した所ＤＢＳ装着者である事が判明した。基本的にＤＢＳ装着者は禁忌だと認識していたため、主治医に連絡し確認した。主治医からは設定を変え電源を切ればＭＲＩ可能との解答を得た。当該患者はDBS装着後の頭部ＭＲＩ検査が２度目であるということ、主治医からも可能ということからＭＲＩ検査を行った。検査後、資料等で確認するとやはりＤＢＳ後のＭＲＩ検査で事故が起こり、原則禁忌であるとの表記がなされている。主治医に検査終了後、再度確認をするとＭＲＩ検査は治療判定のためにはやむをえない検査であり、患者家族等にも検査を行う同意書も得られているという説明をうけた。そのため検査を行ってもらいたいとの事であった。

主治医からは設定を変え電源を切ればＭＲＩ可能との解答を得た。さらに全国的にも行っているという主治医からの説明を聞き行えるものだと思った。

・各メーカー側はＤＢＳ後のＭＲＩ検査は原則禁忌という認識である。
・しかし実際には全国の病院でＤＢＳ後のＭＲＩ検査は行われているようである。
・また主治医からも可能という判断が出ていれば検査せざるをえない状況である。
・今後の方針を教える必要がある。


ＭＲＩの造影検査で、医師が造影剤を注入する際に手の置き場がなく注射しにくそうだった。手台があれば便利だろうと技師が磁性体と知らずＭＲＩ室に持ち込み、ＭＲＩ装置に吸着させた。患者、医師、技師に怪我はなかったが、ガントリーの中へ吸着したため検査が中断し、もう一台の装置で検査することになった。機器の販売名：フィリップス、機種：Achieva３.０T、型番：なし、製造年月日（設置年月日）：H２０,１２。

ＭＲＩ装置取り扱いの知識不足。

・吸着後すぐに担当主任、メーカーに報告した。検査中の患者に危険がないよう、寝台から降りてもらった。メーカー来てから吸着した手台をガントリーからとることができ、復帰した。


ＭＲＩ検査の前処置の点滴介助を行った。点滴固定のためMRI用と明記してあるシーネを使用した。このシーネは小児用としては長くほとんど使用したことがなかったが、なぜかＭＲＩ用と記載してありおいてあった。点滴をしながらＭＲＩ室に入り、主治医と放射線技師により患者を台に移動させたところ、シーネ固定した上肢が突然浮いた。主治医が患者の上肢を押さえ、放射線技師がスイッチを切りシーネを確認した。シーネが金属製であるとわかった。

金属製のシーネにＭＲＩ用と明記してあった。ほとんど使用していなかったシーネが、いつも使用するシーネと同じところに置いてあった。

・長く使用しない不要なもの、紛らわしいものは撤去する。
・ＭＲＩ用と普通用のシーネをよりわかりやすく区別して収納する。
・点滴固定シーネは患者に合ったサイズを使用する。
・何か変だと思うことは口に出して聞く（日頃から習慣をつける、聞ける雰囲気をつくる）。


ＭＲＩの検査で車椅子の患者を支えながら撮影室に入室した時、たまたま胸に触ったら突起物が触れた。安全確認項目の中でペースメーカー埋め込みの項目は「無し」となっている事は事前に確認していたが、本人に再度確認しても答えられる状態の患者ではなかった。主治医に連絡し確認すると、ペースメーカー埋め込みをしているとの事であり、検査は中止となった。

・ＭＲIに対する安全項目確認は事故のないように必ず記載を依頼しているが、記載内容が今回のように間違っていると即、大きな事故につながる。
・機械的にチェックせず、必ず確認をする。
・撮影時にも主な項目は確認を行うようにする。


入墨のある患者であった。ＭＲＩ検査前の外来看護師による問診時に入墨についての確認がされていなかった。また、カルテには問診の結果異常無しにチェックがついていた。直前の放射線技師による問診時に入墨がある事がわかった。当院の基準では入墨は、発熱や変色の可能性がある事を説明し、同意を得た事をカルテに記載した上で検査する事になっていたが、カルテに記載はなかった。放射線技師が同意をもらい、外来診療科に連絡した上で、検査を施行した。検査中も違和感がないか確認し、問題なく検査を終了した。

問診確認の重要性の認識が薄い。問診者が確実に問診後カルテに記載し、放射線技師が検査前にそれを確認して検査する流れであるが、カルテが信頼できないものであってはならない。

・ＭＲＩの危険性に関して周知する。
・院内ラン掲示版で画像等を掲載して周知した。
・問診の流れを再認識する。


４・１稼働の超高磁場装置と呼ばれる３テスラＭＲＩ装置で肩の検査を行った。患者は膝にＭＲＩ対応の人工関節があり放射線科医師の判断で検査を行った。検査終了後、人工関節部に熱感を感じたと患者より報告を受けた。放射線科医師より主治医、病棟看護師に連絡した。熱感が治まるまでＭＲＩ待合室にて経過観察した。

検査前に緊急の呼び出しブザーを手渡し、どのようなことでも鳴らすように指示したが我慢したとのことであった。高磁場であるほど電波照射は強くなり発熱のリスクは高まる。

・放射線科の判断として、今後、人工関節を有する患者は３テスラＭＲＩ装置で撮影しないとの取り決めを放射線科医師で統一してもらうようにした。


２３時ごろ、医師から手術後のＭＲＩ依頼の連絡があった。患者は医師２名でＭＲＩ室に連れてきた。ストレッチャーの患者は病棟の布団をかけていたため前室で技師が患者の布団を取り、頭と胸（補聴器、ペースメーカー）をチェックし、医師に何もついていないか（磁性体）確認したところ「何もない」との返事だった。ＭＲＩの問診票は持参していなかった。ＭＲＩ室に入り布団ごとＭＲＩベットに乗せ代えてベットを移動した所「ピー」と警報音が鳴った。足元の布団を取るとシリンジポンプが乗せられていた。シリンジポンプを外して検査を行い、ＭＲＩ室に持ち込まれたシリンジポンプは動作が保障できないので、ＭＥでチェックすることを勧めた。

頭と胸（補聴器、ペースメーカー）をチェックし、医師に何もついていないか（磁性体）確認したが、足元のチェックを怠った。ＭＲＩの問診票は持参していない。全身布団で覆われていた。

・医師が搬入した場合でも、ＭＲＩ問診票でのチェックを必ず行う。
・技師自身で必ずチェックする。


頭部造影ＭＲI検査のため患者を検査台の上にのせ、点滴ルートの延長チューブを伸ばして、ガントリーの中へ送った。患者の「引っ張られている」との訴えに、確認するとベッドの隙間にチューブが挟まれていた。直ちにチューブを取り出し穿刺部を確認するとサーフロー針が抜けかけていた。医師に報告後、改めて針を刺し直し造影検査を続行した。

業務手順や確認手順が、明確にされていない事による確認不足と確認不備。撮影を行う技師と他職種との連携不備。

・ルート管理マニュアルの見直し。
・確認手順を明確にし、声出し確認を行う。
・技師や医師、看護師との連携を図る。


大腿骨骨塩定量検査の依頼の際、依頼表には「特殊指示腰椎側面、大腿骨測定などを希望する場合は、その旨記入してください」と記載されていたので、「大腿骨の」と記載し依頼表を提出した。患者が外来に戻り、結果を画面で確認したところ、大腿骨ではなく、腰椎正面の骨塩定量が行われていたことが判明した。

検査室に問いあわせたところ、大腿骨測定を希望する際には、「大腿骨」に○をつけるようになっている、ということであったが、このルールは、検査室と整形外科との取り決めであり、小児科医である外来担当医は知らなかったため、依頼表の印字にしたがい「大腿骨の」と記載し、「大腿骨」に○をつけることをしなかった。

・予約票に印字されている記載と実際に行われている対応の不一致があることが問題である。
・検査室に診療各科に、実際に行われている対応を周知徹底させる。
・予約票に印字されている記載を実際に行われている対応に合致するように変更すること、を依頼した。


心筋負荷シンチの前日情報収集で、ＡＳ（大動脈弁狭窄症）のある患者がいたが、事前に放射線科医師に情報伝達を行うのを忘れた。検査当日、検査担看護師がＡＳに気付き、放射線科医師に確認後、検査室担当看護師が放射線科医師に確認し、心機能悪化や急変などのリスクを考慮し、負荷は行わず、安静時のみの撮像となった。この患者に使用予定の放射線医薬品が半分無駄になってしまった。

情報収集看護師のうっかり忘れであったが、検査室担当看護師や医師が気付かず検査を行っていれば、患者の容態悪化など重大な事象につながった可能性があった。

・現状として、この検査の事前患者情報収集は看護師が行っているが、検査のリスクを考えると、オーダーする医師側の検査に対する知識習得の徹底や、検査を依頼される側の放射線科医師の事前情報収集も必要ではないかと考える。


心筋シンチ検査の為、朝食止の患者だった。他患の朝の内服配りに部屋に訪室すると、患者は食事摂取しておりほとんど全量食べていた。検査予定表に朝食止め・昼食遅食と赤で記載されていた為、朝食は止まっているものと思い込みオーダリングの確認はしなかった。検査に連絡するも検査はできるが結果に影響が出るかもしれないといわれた。

食止めは医師の指示であるが、その確認をいつ誰がするのか、はっきり決まっていなかった。

・食止めの検査が出たら日勤のリーダーが医師への欠食の依頼と確認をする。
・検査前日の日勤リーダーが、翌日の検査確認を行い患者に説明するため、オーダリングで検査食止めを確認することを病棟で決めスタッフに周知した。


核医学検査にて設定されている収集エネルギーと実際に収集されているエネルギーがずれてしまっていた。電源再投入で再度検査をやり直したが、一部検査結果がでないものがあった。


放射性医薬品添付文書に従って放射性医薬品の調整したが製剤標識不良と思われる画像であった。外来患者で主治医不在のため翌日連絡を取り主治医に状況を説明し、患者了解のもと後日再検査を実施することになった。

・製剤標識不良の原因は調査中であり、原因解明後改善策を検討する。
・原因判明までは、標識不良が起こりうると思われる手技を再確認し、声出し確認、指差し確認を徹底し業務を行う。


心不全にて酸素７Ｌ投与中の患者であった。出棟時ストレッチャーに移動するため酸素ボンベにルートをつなぎ直し、心電図・血管超音波へ出棟した。血管超音波に移動したところで、発汗を伴う呼吸苦が出現した。検査技師が酸素ボンベの残量が０であることに気付き、病棟看護師がボンベを交換しに行き、サチュレーションフォロー、一時的に酸素９Ｌまであげ、呼吸苦が消失しサチュレーション安定したことを確認し帰室した。帰室後はバイタル安定し、症状悪化なく、ＳＰＯ２は１００％保てていたため、最終的に酸素７Ｌとなった。

酸素ボンベに酸素をつなぐ際、酸素の出る音と、指で酸素が流れていることを確認したが、酸素残量を見ていなかった。患者の検査にかかる時間と、今患者に投与されている酸素の量を考え、どれくらいの酸素が必要であるかに対する意識が不足していた。

・酸素ボンベ使用の際は必ず一連の流れで確認する（開閉・残量メーター・流量・ルートが患者の鼻までつながっているか、屈曲がないか）。
・患者がどれくらい検査に時間がかかるかまで考え、どれくらいの時間ボンベがもつのかを考える（下記のことを理解しておく）。
・今回は７Ｌ投与されていたため、判断がつかない場合にはリーダーに相談する。


急患が撮影の際、入れ歯が障害になる可能性があったため、取っていただこうとしたが、腕が上がらず、患者自身で外すことが出来なかったため、技師が外した。下の入れ歯を取る際に、支えの歯も一緒に取れてしまった。事故発生後すぐに上司に報告しなかったため、入院後患者の指摘で事故発生を確認する事態となった。


検査終了の患者の迎え（車椅子移動）の電話をしても病棟からなかなか来なくて患者が「痛みが強いので早くしてほしい」ということで検査を中断して病棟まで連れて行った。

病棟の看護師は忘れていたとのことであった。

・検査中は患者の状態（待っている患者が何をしているか）がわからないので待合室にモニターの設置をする。


医師Ａは、心臓カテーテル検査終了をする際、止血目的でヘパリンの拮抗薬ノボ・塩酸プロタミンを使用するため、メモに「プロタミン１.５mL＋生食Ｔｏｔａｌ５mL」投与と記載するところ、「プロタノール１.５mL＋生食Ｔｏｔａｌ５mL」と書いて看護師Ｂに渡した。看護師Ｂは、プロタノールの保管場所を確認して指示どおり作成した。看護師Ｂは、研修医Ｃと確認し、メモに書かれた指示どおりの薬剤を研修医Ｃに手渡した。その後、医師Ａが「プロタミン」のつもりで「プロタノール」を投与したところ、患者の心拍数が上昇し、血圧が低下した。この時、医師Ｄが「プロタミンアレルギーかな」と言ったため、疑問に思った看護師Ｅは、研修医Cに「プロタミンでなくプロタノールですよね」と確認した。麻酔記録には「プロタミン」と記載がされており、医師Ａに確認したところ、メモにプロタミンのつもりでプロタノールと記載したことが分かった。

口頭指示出し、指示受けルールが守られていない。薬剤の確認をする時、確実にものの確認ができていない。検査室内で誰も声に出して指示だし、指示受けをしていない。疑問に思った時、アクションを起こさなかった。緊迫した検査室内の状況があった。

・緊急時の口答指示受け時は、確認会話（声に出して復唱をする）の徹底を図る。


患者はパクリタキセルの３回目投与目的で外来点滴室に来院（過去２回は病棟での投与）した。担当医師が化学療法剤投与予定表に本来投与予定のパクリタキセル１１２mgと記載したが、タキソテールと既存印刷された専用の注射指示票を使用し指示を出した。その後、化学療法剤投与予定表と注射指示票２つの伝票を薬剤部外来ミキシングルームへＦＡＸにて送信した。送信された投与予定表と登録レジメン（weeklyパクリタキセル）との照合の後、薬剤師による鑑査、薬品取り揃えが行われた。このとき化学療法剤投与予定表と注射指示票を確認せず注射伝票のみで確認したため、誤って記載されたタキソテール１１２mgを混合調製し外来化学療法室に払い出した。点滴ラベルは前歴データから打ち出されたためパクリタキセルが表示された。外来化学療法室で処方医師と看護師が点滴ラベルと注射指示票および調整後の空容器との照合を行ったがラベルの薬品名が違うにもかかわらず、間違いに気付かず投与した。外来化学療法室では、これまでも、実施時には、注射伝票との確認はしていたが、化学療法剤投与予定表と注射伝票との照合はしていなかった。

「ドセタキセル」については、タキソテールの商品名で指示をすることになっているが、「パクリタキセル」はそのまま成分名で表記するルールであるため、実施する人の頭の中で名前を変換する作業が生じ、混乱する可能性がある。当院では、タキソテールがまず使用認可され、その後タキソール「パクリタキセル」が導入された。間違い防止のため後から認可されたタキソールは「パクリタキセル」の名称を使用するルールになっていた。照合や確認する機会が複数回あるため、確認者それぞれの責任の認識が薄くなり、かえって照合や確認がおろそかになっていた。外来化学療法室での照合に投与予定表が使用されていなかった。当院外来には、薬剤ごとに一般的なプロトコールを既存印刷した注射伝票が１０種類程度あり、医師はそれを用いて処方している。一連のクールの投与予定表が入院、外来で分かれてしまうため治療法の認識が薄くなってしまう。抗癌剤への確認の重要性、リスク意識が低い。

・「タキソテール」は、「パクリタキセル」と同様に成分名で「ドセタキセル」とすることに表記のルールを変更する。
・外来での化学療法点滴時にも、予定表との照合できるように薬剤部がコピーして、ミキシングした点滴と一緒に搬送する。
・照合する機会が複数回あるが全て通り抜けている。照合するポイントを明確にし徹底する。
・初回鑑査時にレジメン、投与予定表、注射指示票の照合確認を、最終鑑査時にレジメン、投与予定表、注射指示票、薬剤本体との照合確認を徹底する。
・投与予定表との照合を外来、入院を通してシステム的に連動して行う。
・抗癌剤の危険性を再認識してもらうため、部署内の勉強会等で周知の徹底を行う。


出生体重７２３gの超出生体重児にチラーヂンＳを投与を開始した。７日後、患児が頻脈となったため、確認すると、チラーヂンＳを処方するところ、チラーヂン末を処方したことが分かった。

処方をする際に、システムで「チラー」と検索をかけたところ、チラーヂンS（錠剤）とチラーヂン末（粉薬）が出てきた。チラーヂン末（粉薬）を小児用と思いこみ処方した。処方時の単位（mgとmg）の違いに気付かなかった。

・電子カルテ入力画面に、「チラーヂン末（乾燥甲状腺末）」と表示する。
・チラーヂン末の使用状況を調査し、使用が少なければ削除品目とする。


薬剤師は、主治医に患者の抗がん剤無菌製剤調整実施を依頼され調整を行った。調整が終了した薬剤について、他の薬剤師が鑑査を実施し、病棟へ払い出した。ブリプラチン注を注入した生理食塩液２５０mLボトルと、５-FUを注入した生理食塩液５００mLソフトバックについて、注射薬ラベルが逆に張り付けられていた。その結果、５-FUをブリプラチンの点滴速度で半分程滴下した。

無菌調整業務とラベル貼布業務が、別の工程となっていたため。

・無菌調整業務とラベル貼布業務を、同一工程の中で行う。


薬剤師は、定期処方薬の調剤を行った。処方箋にはアレビアチン散１０%２００mg分３１４日分の指示であったが、間違ってエクセグラン散で秤量した。薬剤鑑査を行ったが間違いに気付かず定期処方薬は病棟に払い出され、患者は内服した。患者は２回/月程度の痙攣発作を起こしていたが、払い出された定期処方薬内服３日後から痙攣発作の出現頻度が２日に１回から２回に増え、更に１０日後の深夜帯には１６回の痙攣発作が出現した。主治医は痙攣発作が急激に増えている事を不審に思い、薬剤科に問い合わせた。薬剤科で処方箋控えと調剤記録で確認したところ誤調剤であった事が判った。

処方箋と指示薬剤を確認する。次に誤調剤防止のため、１）棚から薬剤を取る時２）天秤で薬剤を秤量する時３）薬剤を棚に戻す時の３回薬剤名の確認を行う事になっているが、この確認を怠った。薬剤容器の底にバーコードをつけバーコードリーダーで読み取りを行い薬剤名と秤量内容が記載されたものを印刷し、処方箋に添付するが、この時、処方内容に間違いがないか確認するのを怠った。処方箋と秤量内容を印刷した用紙を他の薬剤師が鑑査したが間違いに気付かなかった。

・誤調剤防止の手順を遵守する。
・調剤鑑査を徹底する。


患者Ａは化学療法のため「ソリタＴ３５００mL+メイロン注２０mL２Ａ」を投与しており、その輸液が終了直前であった。看護師Ｃは看護師Ｄがミキシングルームから運搬してきた薬剤３本（患者Ａの薬剤「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」と患者Ｂの薬剤２本）を受取った。通常であれば、処置台に薬剤を置き確認をするが、患者Ａの輸液が終了直前だったことから、看護師Ｃは受け取った３本のうち患者Ａの輸液と患者Ｂの輸液１本（合計２本）を患者の点滴スタンドに吊るした。看護師Ｄは、患者Ａに２本目の点滴「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」を接続し、処方箋控えに実施サインをした。その後、看護師Ｃは点滴スタンドに吊るした３本目の輸液「生理食塩注５０mL+ノバントロン注９mg」（患者Ｂの輸液）を接続した。この時、実施サインをしなかった。また、患者Ａが眠っていたため、名乗れない時行う点滴スタンドに掛けてあるＩＤカードとの照合を行わなかった。その後、患者Ｂの輸液がないことから、患者Ａに患者Ｂの抗癌剤を投与したことに気付いた。

治療開始にあたり、患者からＩＤカードを受け取り点滴スタンドに掛けている。ミキシングルームから届いた薬剤は、一旦処置台に置き薬剤をチェックしているがそれを行わなかった。当科では、薬剤を点滴スタンドに吊るした時、点滴をつなぎかえた時、患者に名乗ってもらい、点滴スタンドに貼り付けた処方箋控に確認サインをする手順になっているがそれを行わなかった。

・最終責任を明確にするため確認作業を確実に実施できるマニュアルにする。
・患者に名乗ってもらい、ラベルの患者名を一緒に確認する。
・患者が睡眠中であっても、起こして確認する。
・名乗れない患者の場合は、看護師２名で確認、２名共にサインする。
・院内全点滴スタンドに掲示「看護師は、あなたの名前を確認しましたか」、名前確認・指差し呼称を徹底するために、トップダウンの強いメッセージを発信する。
・将来的には３点認証システム導入を検討する。


患者には、「オメプラール１Vを５％ブドウ糖１０mLで溶解しIVする。IV前後５mLでフラッシュする。」という指示と「リン酸二カリウム２０mLを高カロリー輸液内に混注する。」という指示が出されていた。７月２４日、朝、患者用の注射カート内に５％ブドウ糖２０mL２A、オメプラール２V、リン酸二カリウム２０mL１Aが入っていた。担当看護師は注射カート内から投与指示のオメプラール１V＋５%ブドウ糖を準備するつもりで、リン酸二カリウム１０mLでオメプラールを溶解し、リン酸二カリウムの残り１０mLはフラッシュ用として別のシリンジに準備した。注射器に準備したオメプラールとフラッシュ用の薬剤をベットサイドに持参し、患者に投与した。その際、オメプラール投与前後に他の薬剤との配合による沈殿を予防する為に行う５mLのフラッシュもリン酸二カリウムで行った。その後、患者は心電図にVT、VFが出現した。午後、オメプラール溶解液の５％ブドウ糖２０mLが１本多く、１４時交換の高カロリー輸液内に混注するリン酸二カリウムがないことに気付き、朝のオメプラールの溶解に５％ブドウ糖を使用すべきところ、リン酸二カリウム液で溶解し投与したことが判った。

注射カート内の配置に関する取り決めがなかった。点滴内混注薬剤と側管投与の薬剤が混在し配置されていた。カリウム製剤に関する注意喚起するカード添付等がされていなかった。アンプルの形や薬剤の色が類似していた。薬剤投与時の５Rが実施されていなかった。薬剤投与時ダブルチエックのルールが明確でなかった。朝、透析に行く時間が迫っていて焦っていた。前日も同じ患者の受け持ちであったため、薬剤の確認が疎かになった。

・カリウム製剤の取り扱いにルールを決めた。
・個人処方のカリウム製剤をセットする時は、専用ビニール袋に入れ「ワンショト静注禁止｣カードを一緒に入れる。
・「ワンショット静注禁止｣カードが入っている薬剤を取り出す時は、薬剤名を指差し呼称で確認する。
・カリウム製剤を薬剤部から払い出す時は、注意喚起のシールをアンプルに貼り付け払い出す。
・カリウム製剤の取り扱いについて研修会を行う。


肺癌の脊椎転移に対し椎骨除去術後の患者の呼吸状態改善目的でビソルボン注（４mg/２mL/A）と生食５０mLの点滴が指示された。担当看護師は冷所保存されていたビソルボン吸入液を生食５０mLに混注し、患者に投与した。

看護師の不潔・清潔の教育が不十分であった。点滴指示の際の物品請求および投与の手順が遵守されていなかった。指示内容の確認者の経験が乏しく疑問を持てなかった。同一名の内服、外用薬の存在について注意喚起がなされていなかった。院内取り決めにて、外用薬には赤色シリンジを使用することが決っていたが、この時は赤色シリンジを用いており、安全対策の内容理解が不十分であった。

・院内における同一名の外用薬、内服薬リストを作成し注意喚起を行う。
・院内ＲＭ会議等で再度、シリンジの適応、清潔・不潔の意味につき啓蒙活動を行う。
・適応別シリンジ一覧を再度院内に配布し、対策の意味の院内周知徹底を行う。
・臨時薬品請求はリーダーの責任のもと行うことを再度周知徹底する。


大動脈解離で上行弓部置換術後の患者で血圧１２０mmHgを目標としていた。血圧が１４０台へ上昇したため、ＣＶ青ラインより０.５mL/hで投与されていたノルアドレナリを中止した。主治医は、ミオコールラインをＣＶに接続するように指示を出した。看護師は、薬剤を準備しシリンジポンプにセットした。同じ点滴台の上にノルアドレナリン、その下にミオコールのシリンジポンプがセットされていた。接続する際、看護師は、ミオコールラインが不潔になったため、ラインを交換し早送りをしてライン内のエアーを抜いた。しかし、実際には、ノルアドレナリンのシリンジポンプを早送りし、ノルアドレナリンを５.５mLフラッシュした。その結果、患者の血圧が２００台に上昇した。シリンジポンプに薬剤名が書かれ、一目でわかるようにしてあった。

血圧が、目標値を超えてしまい、ミオコールを早く接続しなければという思いもあり慌ててしまいダブルチェックのルールを省いた。ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台で行ったこと、点滴ライン内を満たすとき手動で行うなどのルール化していなかった。

・ルールの徹底・ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台にセットしないことを取り決めた。
・点滴ライン内に薬液を満たす時、手動で行うなどのルール化する。


患者は心肺停止状態であった。医師がシンビット５０mgを生食２０mLに溶解し、シリンジにシンビットと記載した。電気的除細動を行うためにエピネフリン１Aを静注後、シンビットを溶解したシリンジを接続し、４mL注入した。シリンジはそのまま三方活栓につけていた。看護師はそのシリンジに入った薬剤をエピネフリン投与後のフラッシュ用の生理食塩水だと思い、残りのシンビット１６mLを一気に静注した。

同一者が薬剤の準備から投与まで、一連の流れが徹底できない情況もある中、薬剤投与時の確認行動を実践しなかった。

・薬剤投与時は、特自分が作成したものではない場合は、薬剤名の確認を行ってから投与する。


同室患者２名それぞれに抗生剤投与の指示が出ていた。患者にフィニバックスキット０.２５g＋生食１００mL投与するところ、誤って別な患者のゾシン４.５g＋生食１００mLを投与した。ゾシンとフィニバックスにはそれぞれ投与すべき患者シールを貼ってあった。投与中に他の看護師が発見した。

途中で中止し、残は破棄する。主治医へ報告した。

・実施前と実施後で患者確認を自分の名前を言える患者は名乗ってもらい、それができない患者はベットネームを見て確認する。
・ピンクのリストバンドで確認する。
・家族がいる場合は家族に確認する。


１０時に更新するための注射薬剤「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」他４種類の注射器をＣＶルートから投与するものと末梢ルートから投与するものを２つのバットに分けて準備した。「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」はＣＶから投与するバットに入れた。同じ大きさの注射器であったため間違えないように注射ラベルを貼っていた。看護師は、患者にＣＶラインから「強力ミノファーゲンＣ４０mL」を投与するところ、「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」を投与した。投与後、強力ミノファーゲンＣが入った注射器が残っていたため誤りに気付いた。投与直後、患者は、呼びかけに反応が無く血圧６０台に低下していた。

準備の段階で危険を予測しており、注射器にラベルを貼るなどの工夫をしているが、実施前に処方箋、薬品の確認を怠った。声出し指差し確認が不十分であった。鎮静目的に使用する危険な薬液を他の注射薬と同じトレイで準備していた。また、投与する時間も同じであった。５０mLの注射器による側注は注入中に接続部が外れることがあるため、薬液をこぼさないことに意識が集中していた。投与中にラベルを見る、患者の状態を確認する等の行為ができていなかった。病院の取り組みとして、危険な薬品の取扱に対する基準が不十分であった。

・注射実施直前には処方箋と注射内容を声出し指差しで確認することを徹底する。
・鎮静目的に使用する危険な薬液等の注射薬は別のバットに準備する。
・持続的に注射する危険薬は、他の注射とは区別した時間に切り替える。
・危険薬の取扱について今後検討する。


１０時施行の筋肉注射ペンマリン注射用１gを溶解し注射器に準備しておいた。他の業務を行いながら、施行しようと思い注射準備台に置いてあったトレイをワゴンに準備した。同時間帯には２種のトレイが準備されており、他患者の筋注ラシックス２０mg１Aをペンマリンと誤認し施行した。他のスタッフが、筋肉注射ペンマリン注射用１gのトレイが残っている事に気付いた。

早く業務を行う事に気をとられていた。準備した薬剤空容器がどちらも廃棄されていた。

・マニュアル通りに忠実に手順を追い、パソコン確認し、患者のリライタブルカードとの指差し確認を行う。
・薬剤準備後、空容器は廃棄しない。


看護師はプログラフ（５mg/１mL）を希釈して０.１mg/生食４８mLを作成した。プログラフの残４.９mg（０.９８mL）は２.５mLのシリンジに入れた。また、プロジフ１００mg（１.２５mL）を２.５mLのシリンジに準備し、全てを同じトレイに入れ、看護室内の処置台に置いた。看護師は指示のプロジフ１００mgを投与するところ誤ってプログラフの残４.９mgを左手末梢から静脈内注射した。

朝の業務が多い中で、ＣＶ挿入が行われ、受け持ち看護師は焦っていた。他の看護師も、自分の業務があり、応援体制がとれない状況であった。１０時の時間注射の作成は、他の看護師に依頼したが、その後の時間注射、持続注入薬を作成するため慌しく準備し、全ての薬品をトレイに準備した。トレイの中はごちゃごちゃしている状況であった。プログラフの持続注射を作成し、残量は、濃度が変更になると作り直しをしなければならないと思い、２.５mLのシリンジに吸い上げ、一時的に外筒に赤マジックでプログラフと記入した。あとでラベルを書きシールを貼って冷所に保存しようと思ったがそのままとなってしまった。（残薬を赤マジックで記載するルールはない。）プロジフを２.５mLのシリンジに準備し、外筒にプロジフと赤マジックで記入した。（プログラフ、プロジフと似た名前の薬剤が同じように２.５mLのシリンジに準備され、赤マジックで記入されたものが同じ場所に準備された。）プロジフを実施するため、トレイよりプロジフの入ったシリンジを持って行ったが、確認ができておらず、ダブルチェックも行われていなかったため、持って行った注射器がプログラフであった。看護師が忙しい時間帯で、微量の薬剤の調合を行っている。

・作成後の残薬は、その場で廃棄する。（取り置きをしない。）・時間注射と持続注射のトレイを分け、かつ色も別にする。
・直接シリンジに記載するのではなく、ラベルを準備し、それに記載する。
・患者の元に持って行く時は、２人の目で確認する。


体重約１.２kgの患児に抗生剤を投与する際、上級医と研修医は、テキストに準じて作成された院内マニュアルの「セフメタ：７５－１００mg/kg/日、３×」と「硫酸アミカシン：１０－１５mg/kg/day，２×」を見て一緒に投与量を計算した。上級医は、１日量を意図して研修医に「セフメタゾン１２０とロミカシン２０ですね」と言い、指示を入力するように依頼した。研修医は、「セフメタゾン１回１２０mg１日３回、ロミカシン１回２０mg１日２回」と指示を入力し、看護師が指示に基づき患児に１日分投与した。その後、看護師の指摘により過量投与に気付いた。

研修医は「３×」と「×３」の表記について十分に確認をしなかった。指導医は最終的に端末上で投与量の確認をしなかった。研修医は、通常抗生剤は１回量の処方だと思っていた。

・処方する際、１日量、１回量など用法・用量を確認する。
・注射薬、内服薬の指示方法を１日量と１回量が混同しにくい方策を検討する。
・マニュアルに記載されている用法・用量を院内のオーダリングの入力に併せた形に書き直し使用する。


看護師は、患者の体重を４３kgのところ６４.６５kgと電子カルテに入力した。医師は、入力された体重をもとに、化学療法で使用するアクプラとタキソールの量を算出し、アクプラ２０mgのところ２８mg、タキソール６０mgのところ９０ｍｇを患者に、化学療法１クール目の１日目、８日目、１５日目に投与した。１ヵ月後、患者は体重が４３kgになったことを医師に伝えたが、医師は、前回のデータが６４.６５kgであったため、聞き間違えと思い患者の体重を６３kgで登録し直した。その後、アクプラとタキソテールに変更し、化学療法を行うこととなった。その際、医師は、患者の６３kgで副作用を考慮したアクプラとタキソテールの量を算出し、アクプラ４２.５mg、タキソテール４２.５mgを患者に１日目と８日目に投与した。２週間後、患者に再度、体重減ったことを申告され、間違いに気付いた。

看護師は、患者の体重を誤って６４.６５kgと電子カルテに登録した。医師は、体重６４.６５kgで投与量計算し患者に投与した。患者から「４３kgに減った」と言われたが前回データが６４.６５kgであり聞き間違えたと思い６３kgに登録した。

・体重入力時に、前回日の体重と付け合せして差異が大きい場合（１０％以上）は警告を出す。但し、初回の体重入力時はチェックできない。
・レジメン適用時の体重確認を強化する。前回体重と今回体重を比較するために、前回パラメータを常に表示させる。（１０％以上）以上差異がある場合、警告を出す。
・患者本人から体重を聞いた時点で、入力を変えるか、もしくは変と思った時点で患者に連絡をとり確認する。


医師は、髄膜炎の患者にバンコマイシンの注射を行うため、薬剤部に投与設計を依頼した。薬剤部では血中濃度解析シートのコメント欄に推奨する使用量を記載する際に「１０００mg×３回」とすべきところ「１５００mg×３回」と記載した。医師は、バンコマイシンの量がやや多いと気が付いたが、その通りに処方し、４日間、患者に投与した。４日目に血液検査とともに血中濃度測定を行ったところ、急性腎不全の状態であることが判った。

薬物血中濃度測定業務ができる薬剤師が少なく、解析シートの内容・コメントについての確認作業ができていない。特に当日は他の業務や指導・会議が重なり、１人で対応していた。院内では、血中濃度を高めに設定する必要がある事例も多く、添付文書の用量用法を超える量が指示されることも多いため、副作用に対する注意喚起が不足していた。医師は、メッセージ欄のコメントだけを確認し、解析シートを注意深く確認することなく薬剤を処方した。

・薬剤部での薬物血中濃度測定業務は、２名以上の薬剤師で行い、報告書をチェックできる体制にする。
・報告書のコメントには、推奨量を記載するとともに、副作用を早期発見するための検査を早めに指示する。
・薬剤の通常の用量を超えての使用については、患者・家族に対して十分なインフォームドコンセントを実施し、異常の早期発見のための観察や検査を実施する。


患児に筋弛緩薬のエスラックスを投与することとした。持続投与の場合、添付文章によれば、７mg/kg/分の投与量が必要である。患児は６.３４kgであるため２.７mg/hの量であるが、mgとmLを間違え２.５mL/h（２５mg/h）を指示し、翌朝の発見時まで約１５時間投与した。

mgとmLの単位を間違った。

・エスラックス持続投与時の体重と投与量の早見表を作成した。


患者に化学療法を実施するため、主治医と上級医を含む診療科内での検討の結果、ＢＡ療法が選択された。ＢＡ療法には「レジメン１」と「レジメン２」の２種類のレジメンが登録されていたが、患者に行う化学療法について、主治医はレジメン１、指導医はレジメン２と認識していた。「レジメン１：アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」、「レジメン２：アクラシノン２０mg/body・サンラビン２００mg/body７～１４日間」であった。主治医は、「アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」からなる化学療法剤投与予定表を提出し処方をオーダーした。病棟薬剤師は予定表とレジメンを照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師がレジメンをオーダーに基づき調整し、「レジメン１」の化学療法を７日間行った。主治医は、上級医から「再発後の治療であり、１０から１４日のしっかりした治療が必要である」と指導を受け、ＢＡ療法（レジメン１）を３日間延長することを決定し、３日間の延長分予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンを照合し、レジメンから逸脱しているが、予定表に延長分と記入されている事と病棟薬剤師より追加治療が必要であると主治医からの情報があるという事で主治医に確認を行わなかった。その後、３日間の延長分のBA療法を行った。更に、主治医は、４日間の再延長分ＢＡ療法（レジメン１）の予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンから逸脱していることに気付いたが、化学療法剤投与予定表に再延長分と記入されている事と前回の３日間のＢＡ療法の延長があるため、主治医に確認しなかった。４日間の再延長分のＢＡ療法を施行後、上級医からＢＡ療法の過量投与である事を指摘された。

ＢＡ療法という名称の治療プロトコールが２種類ある。医師のカンファレンスは定期的に行われているが、レジメン決定に際して投与量の確認が行われていない。病棟薬剤師・調剤室の薬剤師のレジメンと予定表の照合が機能していない。化学療法剤投与予定表が一人の患者に複数枚存在しており患者の治療予定の全体像を把握しにくい。

・ＢＡ療法のレジメンが２種類あるため名称の変更を行う。
・レジメンを決定、変更する場合は、口頭だけでなく化学療法剤投与投与量や投与方法も含めて明確にする。又、これらの決定過程をカルテに明記する。
・病棟薬剤師、調剤室薬剤師共に注射指示票、予定表、事前登録レジメン間の照合を行い処方鑑査するとともに、レジメンから逸脱しているものは、必ず主治医に疑義照会する。
・化学療法剤投与予定表を複数の医師で確認する体制を整備する。
・一人の患者の化学療法剤投与予定表が一覧でわかるよう化学療法予定表書式変更を行うとともに、ＩＴシステムと連動するように検討する。


患者に対しＭＰ療法を開始した。プレドニン３０mg、アルケラン４mgの内服を４日間内服で終了の予定であった。入院当日に内服を飲みきり終了としなければならないところを、内服薬プレドニン３０mg、アルケラン４mgを７日分処方し続行とした。病棟担当薬剤師は、ＭＰ療法としては量が通常より少ないため連日投与も可能かと思った。追加処方された時点で、患者に確認したところ、患者は休薬のことは聞いておらず、念のため主治医へ継続でよいのか伝言をした。主治医は伝言を見てＭＰ療法の確認を行い、７日間過剰投与したことがわかった。骨髄抑制などの副作用を考慮し、放射線治療を５回で中止した。その後、骨髄抑制症状改善し放射線治療再開、予定の計１０回終了し疼痛も緩和している。誤投与後、副作用はない。

治療薬の添付文書で確認を行ったが、調べ足りずに誤投与につながった。前医での添書・治療内容も、電話などで詳細の確認が必要であった。治療計画・内服薬についてはダブルチェックを行うことが必要だと反省される。

・前医での治療内容は直接確認を行う。
・持参薬は薬剤部への問い合わせをする。
・治療計画・指示内容はダブルチェックを行う。
・指導医は確認を行う。


患者は、ラニラピッドを（０.０５mg）０.５錠１×朝食後に内服していた。看護師は、院内処方に切り替えるため、紹介先の医師の紹介状ではなく紹介先の看護師が手書きで書いたメモを見て、「ラニラピッド（０.５mg）０.５錠１×朝食後」を処方するよう医師に依頼した。当院ではラニラピッドの規格が｢０.０５mg｣と｢０.１mg｣しかないため、医師は、「ラニラピッド（０.１mg）２.５錠１×朝食後」と処方し、患者は、処方通り１２日から２１日まで内服した。２２日からの内服分の処方も依頼していたが、２１日薬剤科よりラニラピッドの処方量が通常より多いと指摘され、１２日から２１日まで本来の約１０倍量のラニラピッドを内服していたことが分かった。患者は、透析中であり、血中ジゴキシン濃度測定すると４.５８ng/mLであった。

医師へ処方依頼をする際、前院の医師から紹介状ではなく前院の看護師が手書きで書いていた用紙を見て処方依頼をした。

・処方依頼をする時には、薬手帳か医師の紹介状を見て依頼する。
・処方依頼をする時には正確に容量を入力する。
・医療安全の委員会で検討し、看護師全体に徹底した。


患者は、入院時に持参薬として内科と精神科で処方された薬を持参した。入院１日目、看護師Ａは、家族が持ってきたお薬手帳と持参薬を薬品検索依頼のため薬剤部に提出した。精神科の薬が入っている薬袋には、用法として「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されていたが、お薬手帳には、用法が記入されていなかった。薬剤師Ｂは、薬袋に記載された用法で薬を一包化しなおし、薬剤師Ｃが鑑査をし、病棟に払い出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｄが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｅは患者が傾眠であり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないこと、手の震えがあったことから、薬剤師Ｆに相談した。薬剤師Ｆは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。看護師Ｅは主治医に報告し、夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、患者が傾眠であることについて、医療安全管理者の薬剤師Ｇに相談した。医療安全管理者の薬剤師Ｇは、過量投与の可能性を疑い、確認したところ、実際にはリスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用であったが、他医の精神医が８倍処方をし、８ヶ月分の内服薬を患者に渡していたことが分かった。

他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法が薬袋に印刷されていた。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。

・持参薬を預かるときには、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する。（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）・薬剤師の病棟配置時間を延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）する。
・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫する。


医師Ａが指示したトポテシン９１mg/body、ブリプラチン９１mg/bodyを医師Ｂはトポテシン９１mg/m２、ブリプラチン９１mg/m２で計算した。ダブルチェックをした医師Ｃは９１mg/m２で計算したため、患者にトポテシン１３５mg、ブリプラチン１３５mgを投与した。次クールの計算をしているときに気付いた。血液検査をした後次クールの化学療法を中止とした。発見後患者に電話、来院して頂き説明と採血検査をした。

体表面積換算で投与量決める薬剤の投与指示が「body」であった。医師Ｂは投与量をカルテから抗癌剤投与計画に転記する際に単位を誤って転記した。医師Ｃは、抗癌剤投与計画書に記載されている基準量は正しいものと思い込んだ。

・抗癌剤投与計画書を見直す。
・化学療法マニュアルを見直す。


１歳７ヶ月の患者に点滴を準備する際、指示量がペンマリン１８０mgであったため、ペンマリン１Ｖ２gを生理食塩水２０mLで溶解し、１.８mLを投与すべきところ１８mL（１８００mg）投与した。

薬剤の一部を投与する際の処方オーダーの記載が標準化されていなかった。患者は、当該科ではなく、小児科病棟に入院していたことも原因となった。

・指示の詳細化、統一化などの対策を当該科だけではなく、病院全体で検討していく。


新人看護師は、点滴の混注作業を分実施した。その際、ダブルチェックを新人同士で行った。ヒューマリンＲの指示は単位を口頭で、１０単位と指示されたが、１００単位混注した。１７時、患者に定期の血糖測定を行ったところ、４１mg/dLであり、再検後も４３mg/dLであった。指示箋を再確認した際、ヒューマリンRの混注量を１０単位のところ１００単位混注していたことに気付いた。

輸液の準備を行い、新人同士で確認を行った。確認した際は正しい単位を言えていたが、混注する際ダブルチェックを行わなかった。インスリン専用注射器１００単位/mLを１０単位/mLだと思っていた。単位についての自己の思い込みや勘違いがあった。

・インスリンを混注する際は、準備段階から実施者と先輩看護師１名で確認をし、単位を準備した後も注入する前に実施者と先輩看護師で確認し注入する。
・確認すべき５Ｒの徹底、ダブルチェック・指差し呼称の徹底する。


インスリンの指示は、「朝食前０単位」と記載されていた。看護師は、自分の処置シートに記載する際、「朝食前１０単位」と見間違え「ノボラピット１０U」と書いた。朝食前の血糖測定後、ノボラピット１０単位を皮下注射した。別の看護師に指摘され、この患者は朝インスリンを投与しない患者であったことに気付いた。

患者は前日入院であり、情報を十分に把握していなかった。患者はかなりの難聴、軽度認知症あり、朝のインスリンがないことを訴える事が出来なかった。

・処置を記載する際には、複数回確認をする。（特に注射・内服の５R）・インスリンの指示記載を統一する。例えば、ノボラピット朝前０単位、昼前５単位、夕前５単位、眠前０単位→ノボラピット（０-５-５-０）のようにする。
・注射の容器に薬剤や単位を記載する。
・ベッドサイドに表示する。


指示はラシックス３mg（０.３mL）であった。通常、ラシックスは１０倍希釈し使用していた。看護師は、このことを認識していたが、単位を見間違い、３mLをアンプルから吸った。点滴台の上に注射箋を置き、声に出して指示を読んでダブルチェックをしたが、ダブルチェックの相手も間違いに気付かなかった。注射箋を患者の近くに持って行き、指示書と照らし合わせ、ＩＶする内容と量を確認したが間違いに気付かず、患者にラシックス３mL（３０mg）を投与した。使用した量を経過表に記載しようとした際に、「ラシックス０.３mLＩＶ」と記載されており、投与量を間違えたことに気付いた。

ダブルチェックに対する慣れがあった。

・再度認識を新たにする。
・mg、mLを声に出して確認する。
・ＮＩＣＵに慣れていないスタッフは、ダブルチェックの他に、IV直前、再度他のスタッフに見てもらう（主としてリーダークラスのスタッフ）。


加齢黄斑変性に対するシロリムス投与の治験のため治験担当医は、薬剤、注射筒、投与指示書を担当ＣＲＣから受け取った。指示書には３０mLとあったため、準備された３０unitインスリン用注射器で３０の目盛（３００mL）まで吸引した。量が多いと思ったがダブルチェックできない仕組みのため、不安に思いながらも左眼結膜下に注射を実施した。同日の診察で、左眼全周の眼球結膜浮腫、びまん性表層角膜症、眼痛等出現した。２日後、症状が持続するため状況を確認したところ１０倍量の過剰投与が判明した。

治験実施計画書により、治験薬を投与する医師と安全性と有効性の評価に携わる医師を分けて設定しており、投与する医師のみが投与量を確認する規定となっていた。そのためダブルチェックできない仕組みとなっていた。投与量が３０mLと少ないため、臨床現場で使用可能なシリンジで最も容量が小さいインスリン用の注射器が準備されていた。投与する医師は、インスリン用のシリンジを見たことがなかったため、準備されていたシリンジを治験用のシリンジだと思い込んだ。準備されたシリンジの目盛りが「３０」まであったため、「３０mL＝３０の目盛り」だと思った。投与した医師は、手術が控えていたため焦っていた。

・投与量指示書について、分かりやすいように写真付きとする。
・第三者の確認ができるようにする。


ソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４単位を混注し、６０mL/hで持続輸液する指示が出ていた。明け方、担当看護師がソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４mL（４００単位）を混注し、患者に投与した。２時間半後、血糖測定時に低血糖（BS＝５３）が出現したため、薬剤量を間違えたことに気付いた。

夜勤帯で注射薬の調剤を行い、明け方点滴を開始した。担当した看護師は１年目の新人で、指示内容の確認は他の看護師とダブルチェックを行ったが、調剤時は、他の看護師が別の患者対応等のため、電話がつながらず、ダブルチェックを行わなかった。準備を行った看護師は、単位を意識しておらず、インスリンを「４」注入するとの認識だった。担当看護師は、インスリン専用シリンジ（マイジェクター）の使用を１度経験していたが、インスリンの調剤をすることが少ない病棟であったため、インスリン以外の調剤で使用することが多い５mLのシリンジを使用した。

・バイアル製剤の箱にマイジェクターの写真を貼り、必ずマイジェクターを使用するように注意喚起を行った。
・リスクマネージャー会議で事例を紹介し、糖尿病代謝内科の医師からインスリン取扱いの注意点と危険性をレクチャーした。
・医薬品の安全使用のための研修に、インスリンをテーマの一つとした。


患者の次女は患者が不眠であるため、「以前、眠れないときにバルレオン錠０.２５mg（ハルシオンの同効薬）半分を服用していたことがあるので眠剤を出してほしい」と病棟看護師Ａに希望した。看護師Ｂは、処方されたハルシオン錠０.２５mg１回１錠服用の５回分を、患者が自己管理出来ると判断し、患者に薬袋ごと渡した。患者は、薬袋から２錠を取り出し、１錠を服用し、もう１錠は翌日飲もうとＴＶ台の上に置いた。翌朝、病室内のトイレで、トイレの回転扉を開けようと右手でドアのバーを握った際に、ドアの開いた勢いで体のバランスを崩し、尻餅をついた。立ち上がろうとしたが出来ず、再度３回転び、トイレからベッドまでの１３０cmの距離を４０分くらいかけて戻った。患者は、オーバーテーブルに朝食後のお膳をのせ下膳しようと、廊下に前屈位で出てきたのを看護師が発見し、介助にてベッドに戻った。患者は、「足に力が入らない」と告げた。昼頃、長女が面会に訪室した際に、「患者がぼーとしていて、家と病院とが混乱している、呂律が回らず、尿失禁した。ハルシオン錠の１錠分の空のシートがテーブルの上にあった。間違えて飲んでしまった可能性がある。」と看護師Ｃに伝えた。その後、患者の希望により、外泊を行ったが、外泊中、股関節痛、歩行困難が生じた。転倒から５日後、ＸＰの結果、右大腿骨骨折と診断された。

眠剤ハルシオン錠を患者が自己管理出来ると判断し薬袋ごと５錠渡してしまい、患者自身が誤って過剰に服用してしまった為、せん妄状態となった。入院による環境変化により数日不眠が続いていた時に、倍量の眠剤を服用した。内服薬管理に関する情報不足。（不眠時は３〜４日間眠れないときに、１０日に１回くらいの頻度でバルレオン錠０.２５mgの半錠を服用していた事を知らなかった。）貧血が比較的急速ににすすんでいた為、排泄後にトイレでふらついた｡患者へは、再三のナースコールの対応をすることを説明していたが、看護師を呼ばずに一人で移動した。リウマチ疾患による、手のこわばり、両足の浮腫により、つかまり立ちをした際に、体を支えられずふらついた。トイレの回転扉の取っ手につかまり、ドアが勢いよく開いたため体が引き寄せられバランスを崩した。

・眠剤の自己管理について検討する。
・眠剤の与薬時間、量、服用後の観察を行い、記録に残す。
・内服薬管理の状況を、残薬確認をし自己管理が出来ているかを評価する。
・貧血の状態を把握し、転倒の危険性を患者に説明し協力を得る。
・訪室した際に、声をかけ、排泄の関しては排尿誘導にて介助する。
・患者のＡＤＬの状況を把握し、看護計画に反映する。
・トイレの回転扉の取っ手（バー）の開閉時の注意点を患者に説明しておく。


朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領とその日の担当の看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、担当Ｃ看護師に説明して渡した。その後、担当Ｃ看護師は注射を準備して側管よりワンショットで注入した。

朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領と看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、看護師Ｃに説明して渡した。その後、看護師Ｃは注射を準備して側管より注入した。

・看護師間の伝達・指示を正確に行う。
・特に、経験が浅い看護師に指示するときは相手が間違えないようにわかりやすく伝え、相手の理解度を必ず確認し、実施状況まで確認する。
・注射実施は注射伝票で５Ｒの声だし・指差し確認の徹底。
・カリウム製剤を静注不可能なシリンジに変更。
・他の静注用薬剤の見直し。


人工股関節置換術を脊髄・クモ膜下硬膜外併用麻酔により行っていた。上級医Ａはポプスカイン０.３７５％５mLを硬膜外よりワンショット注入した。研修医Ｂは、上級医Ａが実施するのを見てポプスカイン０.３７５％を「硬膜外に入れることを確認した。約２０分後、上級医Ａはポプスカイン０.３７５％６mLを注射器に準備して研修医Ｂに渡した。研修医Ｂは、渡されたポプスカインを患者の静脈ルートから投与した。その後、遅番の上級医Ｃに交代し、上級医Ａは痛みに対しては、何を使用したのか聞いたところ、研修医Ｂは「ポプスカインを静注しました」と答えたことから、誤薬に気付いた。

研修医は、ポプスカインが静脈注射禁忌であることは知っていたが、静脈に注射した。上級医よりポプスカインを渡された時、意識下の麻酔で患者が不安を訴えたり、血圧の変動があったりしていたため他の事に気をとられ、なぜ静脈に注射してしまったのかよく覚えていない。麻酔部では、ボーラスショットは患者への影響が大きく危険なこともあるため、ローテーションの研修医には実施させていないが、今回の上級医師は、分院より転勤してきてまもなくでそのことを知らなかった。口頭での依頼に際し、実施者が復唱して確認していない。麻酔部内でのボーラスショットに関するルールが、統一されていない。

・口頭指示は、何をどのように実施するのか具体的に依頼し、実施者は復唱し確認する。
・転勤の医師及び研修医に対して、麻酔部内のルールの伝達を徹底する。


患者は、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ-１７１Ａ）を使用してメインの輸液（フルカリック２号）を８６mL/hで投与し、側管からはシリンジを使用して、ヒューマリンＲ５０単位+生食５０mLを１.５mL/hで投与していた。メインの輸液を交換する際、輸液ポンプの表示が外からの光に反射して見えづらかったため、右手で影を作るようにかざしながら流量、予定量の設定を行い、輸液ポンプのチェックリストを使用し、２度表示を確認した。１時間後、血糖値が「Ｈｉ：血糖５００以上」であり、主治医に報告した。確認すると、点滴本体の輸液ポンプの設定量が「８６０mL/h」になってることに気付いた。

輸液ポンプの表示が見えづらいと感じた際、一時的にカーテンで光を遮るなどの措置をとらずに、輸液ポンプの表示が不明瞭である状態で流量、予定量の設定を行った。輸液ポンプの設定確認において、滴下している状態はどうかといった意識は持たず、１０秒程度見て“滴下している”という確認のみで終わっていた。ポンプの表示面が患者側に向いており、表示を確認しにくい状態であったため、何度も入室していたが発見が遅れた。

・輸液ポンプの流量、予定量の設定をする時には表示が十分に見える状態で落ち着いて行う。
・輸液ポンプやモニターは表示が確認しやすいように配置する。
・実際に、８６mL/hと８６０mL/hでは、どのくらい落ちるスピードが違うかを、目で見て確認をする。


患者は、動悸、嘔気、発汗を訴えた。確認すると、中心静脈点滴フルカリック２号１００３mLを４時間で約８００mL、指示の約３倍の速度で投与していた。このため、患者は、低血糖状態となり、血糖値が８３mg/dLとなった。その後、更に血糖値が低下し３５mg/dLとなった。

ラウンドでカテーテルの固定方法の確認をしなかった。更に、滴下速度の調整時、クレンメを全開にし、滴下具合を確認しなかった。その為、頭部の角度により滴下速度に変化があり、過量投与となった。

・中心静脈カテーテルの固定確認を確実に行う。
・固定が引っ張られていないか、固定が安定しているか、動作による刺入部の状況や滴下の変化を観察する。
・滴下を調整する場合はクレンメを全開にして流入状況を確認してから調整する。（当該患者は滴下速度が容易に変化したため、輸液ポンプを使用し、管理した）。


肝不全、腎不全の患者に対し、２４時間持続でピーエヌツインを投与していた。朝１０時に更新予定であったが、４時半に終了した。輸液ポンフﾟを使用していたが、予定より５時間半早く終了した。投与量としては、約５００mL少ない状況であった。早く滴下したのか、投与量が不足していたのかは不明である。予定量が早く滴下してしまっていたならば、点滴を続行することは過剰投与になると考え、当直医に報告せず、一旦ロックした。朝、主治医が来棟した時には、朝の採血依頼をしなければいけないことに気を取られ、報告を忘れた。朝の採血結果で、低血糖、アシドーシスが進みメイロンを投与した。

高カロリー輸液が治療の一環であり、それを看護師の判断で中止してはいけないという認識が薄かった。肝不全患者の代謝（耐糖能）に関する知識が不足していた。輸液バッグに指示通りの薬剤がすべて混注できていない可能性がある。輸液ポンプと点滴ルートのセット不具合が否定できない。

・２４時間持続投与の輸液（特に高カロリー輸液）が中断してしまうような事があった場合には、その後の対処方法について、必ず医師に報告し、指示を仰ぐ。


患者Aの家族より「ラキソベロンを下さい」と言われた。看護師は、病室を間違えて、患者Aの名前を呼ぶと、患者が返事をしたため、患者Aの内服薬（ノルバスク、ミカルディス、ザイロリック、ガスター、マグミット、セフゾン、ヒシターゼ）を、患者Bに渡した。患者Bは服薬後、「今日は長い袋に入った薬はないのか」と看護師に聞き、看護師はベッドネームとリストバンド、薬の袋の名前を確認したところ、間違いに気付いた。

氏名確認を呼称だけで行った。患者は思い込みにより、返事をした。

・患者自身に名乗ってもらい確認をする。
・ベットネームやリストバンドでの確認をする。


看護師は、１８時に患者Ａが眠前に内服するサレドのカプセルシートを準備した。２０時半に看護師は患者Ｂに患者Ａの内服薬のサレド１カプセルを取り出し、患者Ｂに見せ「寝る前の薬です」と説明した。患者Ｂは「赤いのだね」と言い、口をあけたため、看護師はサレド１００mg１カプセルを患者Ｂの口の中に入れた。３０分後、患者Ａより、「寝る前の薬を下さい」と言われ、誤りに気付いた。

投薬時カプセルシートの名前と患者氏名の確認をマニュアル通りしなかった。投薬時、患者Ｂに氏名を名乗ってもらわなかった。サレドが毒薬で重要な薬だという認識がなかったが特殊な薬だという思いはあった。与薬時、ナースコールが鳴り業務が中断した。患者Ａと患者Ｂが年齢、格好がよく似ていた。患者Ｂが疾患から特殊な薬を内服する人だと思い込んだ。サレドは今年の４月から当院で使用が開始されたが、情報提供されず管理の厳重な薬だということが周知されていなかった。

・全職員を対象にサレドの研修会を実施する。
・マニュアルに従って投薬時に患者確認を徹底する。
・オーダリングシステムの患者情報画面にサレド服薬中の有無の情報を明示する。


夕方、看護師は、本日担当している患者の薬の内容と患者名を確認し、薬を薬杯に入れ白湯を入れ、ワゴンに載せ移動した。１５分後、個室から順に各患者に薬の注入を開始した。患者Ａに内服薬を投与するため、患者Ａの薬杯と薬袋を床頭台に持って行き、シリンジに薬剤を準備し投与した。次に患者Ｂの薬をワゴン車の上でシリンジに吸い上げたところ、患者Ａが痰を吹き出したため、シリンジを持ったまま患者Ａの所に移動し、吸引後、患者Ｂのアレビアチンとデパケンを患者Ａに投与した。投与後、患者を間違えた事に気付いた。

シリンジに薬を吸い上げていた時に、他の業務の割り込みがあり、シリンジを手に持ったまま移動した。薬を注入する時点で患者確認をしなかった。

・与薬直前の患者氏名の確認を徹底する。


水溶性プレドニン３０mgを２日間、指示を出すのを忘れ、患者の状態が悪化した。

点滴オーダーの確認にミスがあった。当日は処置や指示出しで多忙であった。

・点滴オーダーを再チェックする。


患者は妊娠糖尿病管理目的で入院し、血糖コントロールのためインシュリンが導入されていた。１週間後、患者は誘発分娩にて女児を出産した。分娩後に「１７時・１９時に血糖チェック、その後はＢＳ７検に戻す。ヒューマログ８－８－８－０決め打ち再開」と指示が出された。１７時、血糖１４５、食前にヒューマログ注ミリオペン８単位皮下注した。その後、受け持ち看護師が交替し、２１時の血糖値が２０４であったため２００以上のスライディングスケールに適応と判断し、ヒューマログ注ミリオペン２単位を皮下注した。翌深夜、次勤務者と血糖検査指示の内容確認した際に間違いに気付いた。

指示内容の確認が不十分であった。血糖値のみにとらわれ、食後もスケール適応と思い込み判断した。ダブルチェックの機能を果していなかった。

・指示内容は、はじめから終わりまで確認し、理解した上で行動することを徹底する。
・妊娠糖尿病など妊娠中、分娩時、分娩後と適宜指示内容が変更されることを周知し、その上で指示確認ができるよう徹底する。
・ダブルチェックの目的・方法を確認し、指導を行う。
・妊娠糖尿病及びインスリンについて学習し、理解を深め、上記対応ができるようにする。


持続投与中のエピネフリンのルートが下の段のシリンジポンプのクランプにはさまっていた。ルートがはさまっていたことがわかった際にそのまま解除したしたため、ルート内に停留していたエピネフリンが血管内に一度に流入した。血圧上昇・不整脈を認め除細動にて改善した。

複数台ポンプを使用していたが、ルートを手でたどって確認していなかった。接続を外した後圧迫を解除すべきところ、圧迫を先に解除した。

・投与中の全てのルートを手で辿って折れがないか、閉塞がないか、外れていないか、を確認する。
・圧迫によりルート内での薬剤の停留があった場合は、接続を外してから、圧迫を解除する。
・トラブルへの対応について、シュミレーション研修を実施し、正しい対応方法・手技を修得する。


患者は認知症と不安の精査加療目的で入院していた。患者は、看護師が準備した内服薬を患者自身がＰＴＰから取り出し、内服していた。薬袋から薬剤をトレイに準備し、患者の前にトレイを乗せたワゴンを置き、向かい合って内服する様子を見守っていた。１剤飲み終え、ＰＴＰが空になっていることを確認し、患者に視線を移すとベシケアを飲み込むところだった。トレイにベシケアのＰＴＰが残っていないため、本人に確認するとそのまま飲んだと返答した。胃カメラ施行し食道にあったＰＴＰを除去した。

原病による一時的な意識障害が考えられる。内服時の観察が不足した。

・内服介助の際にはＰＴＰを除去して準備することに変更した。
・退院時は１包化する。
・一時的な意識障害が起きる可能性がある患者の内服支援方法をアセスメントし、計画の見直しを行った。


中咽頭癌にて５FU化学療法施行していた。夜、訪室時、ルート刺入部のテープがぬれているのを発見した。医師の指示により、針とルートの接続部、逆血を確認し、接続部を閉めなおし再固定した。１時間後、ルート刺入部発赤、疼痛なく明らかな腫脹はなかった。２時間後、刺入部に鶏卵大の腫脹を認めた。逆血確認できず。発赤、疼痛なし。医師の指示により、指示にて５FUの輸液のルートを抜針し、ハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。皮膚科の医師により、抗癌剤漏出部にハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。

睡眠中であったため、点滴ルート刺入部の観察が十分行えなかった。

・患者睡眠中で本人が気付きにくいゆえに、夜間はなおさら持続点滴の確認をしっかりと行う。


メディプロスト２V＋低分子デキストラン（５００）を、左前腕に点滴に、血管外へ漏出し、５.５×８cmの発赤と腫脹が認められた。

高気圧酸素療法終了後、１６時から左前腕に２３G翼状針で点滴開始していた。５分後チェックし、ルート刺入部・ルート接続等異常なかった。点滴架台にセットし、トイレ歩行できるようにしていた。２時間かけて点滴する指示あり、トイレ歩行できるように翼状針でなく、動けるように準備(スーパーキャスでキープ)できていなかった。ルートキープして５分後以降、チェックしていなかった。点滴漏れの副作用の認識があまかった。

・発見後、すぐに抜針した。主治医が往診し、患部クーリングした。
・主治医から皮膚科にコンサルトあり、１８Gで患部を刺して圧迫し、排液した。デルモベート軟膏塗布し、ガーゼ当てる。


患者は、深夜ＰＣＩ実施後病室へ戻った。ラクテック５００mLと生食１００mL＋シグマート１Vの２ルートから点滴を実施していた。そのうちシグマートは輸液ポンプ４mL/hで投与していた。帰室後生食１００mL+ダルテパン５０００単位４mL/hを開始する指示があり、注射薬準備後、輸液ポンプにセットした。ダルテパンのルートのつもりで接続したラインはシグマートの点滴ラインであり、同じ輸液ラインを２台の輸液ポンフﾟにセットした。約１時間後、巡視時にラインを確認すると、ダルテパン用の生食ボトルが空になっていることを発見した。ルートを確認した所、輸液ポンプにセットされていないことがわかった。

帰室時の移動や点滴ラインの管理を複数の看護師が照明を落とした状況で行った。心臓カテーテル検査のため、点滴ラインは長めに準備されていた。マニュアル内確認手順を逸脱した。輸液ポンプ２台を垂直に設置したことにより、点滴ラインが輸液ポンプにセットされていると錯覚しやすい状況だった。

・輸液ポンプ使用時のマニュアル再確認する。１）輸液ポンプに適したルートセットの選択。２）クレンメはポンプの下にあることを確認し、クレンメを閉じたままポンプにセットする。３）ポンプの溝にルートが入っている事を確認する。４）指示簿を見て流量、予定量をセットする。５）注射ボトルから刺入部までを指差し確認する。６）上記内容を確認後、クレンメ開放しスタートボタンを押す。７）輸液投与開始後、点滴ルート・輸液ポンプ流量・滴下状態・点滴挿入部を再度確認し、患者の元を離れる。
・複数のスタッフが関わって処置を実施場合には、担当看護師が必ず最終確認を行う。
・確認行為を行ったことによるリスクを考え、専門職業人としての自覚について教育・指導する。
・複数の輸液ポンプを使用する場合には、ポンプの位置が垂直にならないよう、設置位置をずらす。


化学療法の２クール目を開始した。医師は患者の左前腕に血管確保を行い、カイトリル１Ａ+生食５０mLを投与した。その後、テラルビシンの輸液を２００mL/hで開始した。１０分後、刺入部のトラブルは見られなかった。以後、テラルビシン投与中、著変見られなかった。投与中患者はベッド上臥位で過ごし、刺入腕側を動かされていなかった。テラルビシン終了時に、患者が刺入部疼痛を訴えた。

逆血あり、刺入部の腫脹、発赤、しびれはなかった。点滴ルート刺入部の観察が不足していた。

・化学療法マニュアルに沿って異常の早期発見に努め、適切な対処を行っていく。


持続点滴を実施する際、滴下あるが逆血が見られなかった。点滴刺入部確認すると、左上腕内側に１０cm大の腫脹あり、疼痛軽度、発赤なし、熱感なし。訪室した際、流量・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。

栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。

・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。
・点滴が漏れやすい患者では、チェック時だけでなく、頻回に観察する。
・点滴漏れやすいことを次勤務者に伝える。
・勤務交代時に、２人で確認する。


化学療法のため、患者の右手背に血管確保を行い、テラルビシン＋ブドウ糖液を投与した。約１時間後、テラルビシン点滴終了時、刺入部から血管に沿って約３cm発赤あり、疼痛及び腫脹は診られなかった。医師の診察により血管炎と考えられたが、逆血あり、滴下良好、疼痛、腫脹なく点滴漏出がないため点滴続行するよう指示があった。オンコビン＋生食５０mL点滴開始し、滴下良好であった。オンコビン点滴終了時、疼痛、腫脹なく、血管に沿った発赤に変わりなかった。逆血がみられず。医師の診察により抜針することとなった。

テラルビシン点滴による血管炎のため、発赤、滴下不良が発生した。

・観察を行い、異常の早期発見。


患者の右前腕よりパナベート２０００mg＋生食５００mL（０.４％）を５日間投与した。投与の最終日に輸液が血管外漏出した。その翌日、主治医の指示によりアズノール軟膏を塗布した。７日後、潰瘍が形成し、血管外漏出から２ヵ月後、右前腕部２か所皮膚の壊死（０.８×０.８、０.３×０.３大）が認められ、形成外科を受診し、壊死部デブリードマンを施行した。

パナベートを基準を超えた高濃度で末梢静脈注射した。医師も看護師もパナベートに対する薬品の知識がなかった。血管外漏出時の対応が遅れた。婦人科疾患悪化の対応に追われた。患者特性から絆創膏に対するこだわりがあり、対応していたが、チーム全体で静脈炎を併発している状態に関心が注げず、適切な対応がされていなかった。スタッフ間で看護計画の修正や共有がされていなかった。

・パナベート薬品の使用上の注意点、知識を得る。
・末梢血管から投与する場合、パナベート１００mg/５０mL（０.２％以下）で点滴静注することを徹底する。
・刺入部の観察を行い、記録に残し異常があれば皮膚科医師の診察をうける・チームで看護計画の修正、共有を図り継続して実施していく。
・医師間との連携を図る。
・スタッフのリスク感性を磨く。


看護師はＣＴ造影剤の血管確保をしようとしたが血管への刺入が難しかったので右手正中静脈から２２G血液の逆流の確認をして造影剤注入がすべて終了するまで患者のそばに付き添った。放射線科技師はテスト注入をしたが異常無く腫脹や痛みの訴えが無かったため全量注入した。１０分後、放射線技師より造影剤の皮下漏れと上腕部の腫脹を指摘され、確認すると右上腕部に造影剤イオパミロン１００mLが血管外漏出した。

午前中のＣＴ造影の血管確保は放射線科外来看護師が行っている。困難事例に関しては放射線科医師に依頼することになっているが今回依頼しなかった。インジェクターから直接造影剤の注入を行った。２３G翼状針を使用した。前腕部や手背の血管から注入が出来そうになかったので皮下組織の多い正中静脈を使用したため疼痛の訴えがなかった。

・ＣＴ造影撮影時は生理的食塩等で血管確保を行い血管内留置を自然滴下で確認して側管から造影剤を注入。
・血管確保は前腕部および手背から行い、正中静脈は可能な限り使用しない。
・困難事例は放射線科医師が実施する。
・造影剤の血管外漏出があった場合、放射線科医師は皮膚科医師のコンサルトを検討する。
・翼状針は使用せず２２G以上の留置針にて血管確保する。


看護師が患者に点眼を施行した。点眼薬は、１日４回点眼のクラビット・リンデロン・ジクロード点眼と、１日３回点眼のミドリンＰであった。手術部位は「左眼」と表示ベッドサイドに表示してあり、左眼には眼帯をしていた。看護師は、クラビット等の点眼は左眼に実施し、ミドリンＰのみ別の袋に入っていたため、右眼に点眼するものと思い点眼した。点眼直後、患者に指摘され、点眼部位の間違いに気付いた。看護師は、そんなに害になる薬ではないと説明し、その後、左眼にミドリンＰを点眼した。看護師は、通常検査時に散瞳薬として使用しているため害になるとは感じていなかった。３０分後、患者は見えにくさを訴えたため、医師が診察した。右眼の眼圧が６０mmHg以上で測定不能であり、ミドリンＰによる右眼の緑内障発作と診断し、安静臥床とグリセオールの点滴を施行した。患者は、前房が浅いためミドリンＰの使用に注意を要する患者であり、その後、３０分毎のサンピロ点眼、再度グリセオール点滴、レーザー治療等の加療を行った。

眼科パスでオーダーされた点眼薬には、点眼部位と用法（部位）、薬剤が記入されたシールが薬袋に貼付されている。パス以外の追加オーダーの点眼薬は、用法シールが貼付されていなかった。眼科パス書式は、右眼・左眼の表示が右上隅にあり、○をつけて手術部位の表示をしているがフォントが小さくて読みづらく、点眼の処置記入欄には、左右の記載がなく、記入欄が狭かった。患者のベッドサイドには、手術部位表示板の「左目」のカードが掲げられていた。処方箋控えには、「左眼」と黒字で記載されているが、字が小さく、処方薬品名、点眼部位、回数、用量の全てが同じ大きさと字体であるため、注意喚起しにくい。点眼薬は、患者個別に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて保管していなかった。小袋に入っていない点眼薬の用法を記入した用紙は、薬袋には入っていたが、点眼実施の際に袋から取り出して見る習慣がなかった。事故発生後の確認で、用法記入した用紙が薬袋の中に丸まった状態で入っていた。当事者は、新卒で入職３.５ヶ月であった。ミドリンPだけが別のビニール袋に入っていたため、反対眼だと思い込んでしまい部位確認をしなかった。

・入院患者の点眼薬処方時は、全て用法シールを薬袋に貼付し、眼用法シールは、字体を大きくし、右眼は青色、左眼は赤色、両眼は緑色とし、点眼回数を記入する。当該事例発生後、用法シールの変更と使用を行った。
・点眼薬は、患者毎に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて冷蔵庫保管する。
・眼科パスの手術眼や点眼部位表示がわかりやすいように書式を変更する。
・注意を要する薬剤や手術と反対眼であっても、禁忌や注意を要する点眼薬やケアーがある場合は、入院時に申し送りをする。注意事項は、外来申し送り書に記入し、カルテ表紙に右上に記載する。
・看護基準に眼科手術プロトコール（白内障・硝子体）を追加し、新人看護師や部署変換した看護師が処置や薬剤・ケアの知識を得ることができるようにする。
・看護部と医療安全対策部で協働し、入職研修時に薬剤安全使用についての研修内容を追加する。


悪性リンパ腫の患者に対し、化学療法の初回投与を行った。患者の左前腕の末梢ルートよりテラルビシン３０mg＋５%ブドウ糖液１００mL点滴開始した。３０分後に訪室した際は、滴下良好であり刺入部も異常がないことを確認した。点滴開始から４５分後、患者が「ちょっと痛いような」と痛みを訴えたため、確認すると、軽度発赤・腫脹を認め、点滴の滴下が不良であった。その後、医師の指示により、血管外漏出部周囲をハイコート２A＋１%キシロカイン５mLで局所皮下注射を実施し、デルモベート軟膏塗布後、アクリノール湿布で湿布開始した。皮膚科を受診した。

血管外漏出についての説明書で説明済みだったが、異変を感じた時にすぐ看護師に伝えることができず、訪室時に申告があった。

・点滴施行時の注意を再度説明する。


患者は、左鎖骨下静脈よりＣＶポート留置術を施行した。１ヶ月後、化学療法を開始した。開始時、ポート針留置後の滴下が不良であったものの、体位の調整で滴下可能であったため、退院後は外来にて化学療法を継続していた。化学療法開始から約２ヶ月後、化学療法施行中に左肩痛が出現したためポート造影を行ったところ、造影剤の漏出を確認した。胸部Ｘ線撮影及び胸部ＣＴを施行したところ、左鎖骨前方でカテーテルが切断され、切断されたカテーテルの先端が肺動脈本幹から左肺動脈下葉枝Ａ６にかけて存在していることを確認した。

ＣＶポート挿入の位置の関係からカテーテルに圧がかかり、切断を招いたものと考える。本症例でもＣＶ挿入後の胸部X線上ＣＶポートのカテーテルの屈曲を鎖骨下で認めた。

・ＣＶポート留置術の際にはカテーテルが屈曲しないように挿入箇所を決定する。
・何らかの不具合が生じた場合には、外科とも連携の上、再発防止に努める。
・特にpinch-off症候群に関してはＣＶポート挿入部を出来る限り中心よりも側方に位置するようにする。
・滴下不良例についてはpinch-off症候群を来している可能性を考慮し、定期的な胸部X線での画像フォローを行い、必要があれば抜去、再挿入なども考慮する。


右前腕の肘関節下８cmにスーパーキャス２４Gで血管確保し、前投薬の滴下を開始した。１０分後、穿刺部異常なく逆血あり、ドセタキセル３３３mL/hで投与を開始した。約１時間後、患者に「自分でジャンバーを着たら痛くなった。」と言われた。穿刺部に４×２の腫脹があり、発赤はなく、逆血も認められなかった。袖の中で、ルートがからまっていた。点滴漏れ処置に準じて主治医によりハイコート局注し皮膚科に受診した。

看護師３名が化学療法を開始している患者４名、穿刺中の患者２名、輸血患者１名のケアをしていた。事故発生時、看護師２名は他の患者の血管確保をし、１名はボトルチェンジをしていた。患者が、ジャンバーを無理に着ようとしていることに、気付かなかった。

・治療中の衣服の着脱は、声をかけてもらうよう、再度患者指導を徹底する。


患者は、化学療法のためハーセプチンを右上腕、橈骨側から投与していた。施行時、抜去時は穿刺部に腫脹・発赤はみられていなかった。化学療法終了後の乳腺外来受診後に本人より「点滴したところが腫れてきました、どうしたらいいですか」と訴えがあった。穿刺部に３×３cm程度の腫脹・発赤あり、水泡なし、疼痛を認めた。皮膚科を受診し、ステロイド外用で様子をみることとなった。

抜針時には穿刺部の異常はみられていなかった。止血の確認不足と説明不足であった。

・点滴終了時に止血を確認するとともに患者にしばらく圧迫しておくように説明する。


患者に２回目の抗癌剤投与(初回から８回目)カルボプラチンの投与を開始した。開始後５分は患者の側で観察し異常は認められなかった。その１０分後、呼吸困難、手足のしびれ、嘔気、腹痛ありナースコールがあった。訪室後、全身の紅斑と冷汗認めた。すぐにカルボプラチンの投与を中止し医師を呼んだ。血圧１２０/７８mmHg、ＨＲ１１４、呼名にて返事あり。酸素マスクから酸素３L投与した。ソルラクト右手背部にルート確保し、指示にてソルコーテフ５００mg１V点滴内に投与した。

カルボプラチンによるアナフィラキシーショック。パクリタキセル・パラプラチンの初回投与後、夜に気分不良、下肢脱力、血圧低下があったがその後は、アレルギー症状無く経過していた。

・抗癌剤投与中の患者は頻回に観察すること。
・ショック時の手順に基づいた処置・薬剤の投与を実施する。


左足背に血管確保し、輸液を投与した。５時間後、左踵部に発赤あり足背から下腿にかけ腫脹を認めた。更に２時間後、下肢挙上しようと訪室し、左下肢をみると２×３cmの水疱を足背に数個形成していた。直ちに抜針し、アクリノール湿布にて冷罨法を施行した。翌日、５×５cmに増大した水疱が足背に３個あり、下腿に１×２cmの水疱が４個点在していた。形成外科医師にて診察、処置が行われた。

留置針にて血管確保しており、点滴が漏れているという認識がなかった。持続点滴中の観察を怠った。左下肢が腫脹していたが、疾患によるものであろうと思い込んだ。アミノ製剤を点滴していたが、知識不足によるアセスメントが不足していた。患者は認知症があり、疼痛などの訴えができなかった。

・持続点滴施行中のチェックリストに沿っての観察を徹底する。
・訪室時は、必ず血液の逆流を確認し漏れがないか観察する。
・点滴もれがある場合は、医療安全管理マニュアル」の項目に添って速やかに処置する。


敗血症ショックで全身状態不良な患者に対し人工呼吸器装着し全身管理を行い、右下腿脛骨内顆部から末梢ルートを確保し、プロポフォール（麻酔導入剤・鎮静剤）の持続投与を開始した。右下肢末梢ルートのテープ固定部に水泡が出現した。皮膚科受診を依頼したが、この時点で壊死はなかった。翌日水疱が自壊したため、留置針を抜針した。その後、さらに抜針部周囲の表皮剥離と浸出液を認め、皮膚科医の指示による、加療を行った。２０日後、創部が全体に黄色となり周囲に発赤認めたため、皮膚科科長によりデブリードマン（壊死組織除去）が施行した。第Ⅲ度の褥瘡であった。

末梢循環不全であった時に末梢静脈より投与していたプロポフォールが血管外に漏出したと考えられる。全身状態が不良であり血管外漏出による水疱を認めた時の治療方法が適切でなく治癒促進を遅らせた。看護としては、プロポフォールの血管外漏出により重篤な潰瘍が形成されるという認識が低かったため、医師への働きかけが遅くなった。

・今後、プロポフォールをはじめ血管外漏出により潰瘍形成の可能性が高い薬品を調べ、看護師の注意喚起を促し、早期に皮膚科、ＷＯＣナースに相談する。


グリセオール２００mLを患者の右手背より、輸液ポンプにより２００mL/hで投与開始した。３０分後同職者が訪室すると右手背の末梢静脈カテーテル挿入部位が腫脹しており、右手関節から指先におよぶ浮腫と水疱形成を発見した。皮膚科医師診察により処置を施行した。

麻痺側に点滴を刺入していたが、頻回な観察をしていなかった。自然滴下を確認していなかった。グリセオール投与開始時の末梢の腫脹を右麻痺が原因だと思い同職者に確認しなかった。漏れにより毎日差し替えをしていた血管の脆弱な患者に輸液ポンプを使用して投与した。

・血管の脆弱な患者への輸液ポンプの使用を避ける。
・輸液開始時は自然滴下を確認する。
・麻痺側への留置針の挿入は避ける、やむを得ず刺入する場合は観察を頻回に行う。
・患者の状態に応じた投与経路を検討する。


患者に腹部超音波検査、午後に腹部造影ＣＴ検査を行った。その腹部造影ＣＴ検査後に呼吸困難が出現し、ショック状態となった。直ちに酸素投与、輸液投与（１０００mL/３-４h）、水溶性ソルコーテフ投与を行った。ショックの原因検索としてＥＣＧ、ＸＰ、ＣＴ等を行ったが、心血管系に明らかな異常所見を認めなかった。しかし、血液検査にて著明な代謝性アシドーシスを認め、また、腹部ＸＰ、ＣＴで遷延する造影剤による腎臓濃染を認め、再検した血液検査で高カリウム血症の出現を認めた。更に無尿であったため、造影剤による腎不全と考え、透析及び全身管理が必要となった。

原病による患者の全身状態の悪化、脱水状態であった。

・造影剤ＣＴ施行前に十分な補液をする。


１１時患者は３回目の針交換を自ら行ったが、看護師は説明書を見ていたため穿刺の確認が出来ていない。血糖値は時間毎測定し追加インシュリンの指示があり実施していた。１７時血糖値４４５mg/dLと下がらず、１７時４０分に医師と看護師は穿刺部とポンプ作動状況を確認し異常なしと判断した。２０時血糖値５８１mg/dLと高値であったため、医師は患者に針交換を行うことを説明した。患者は自ら穿刺固定テープをはがしたところ、キャップが付いたままであったことが分かり看護師に伝えた。看護師はすぐに主治医に報告２０時２０分看護師立会いのもと針交換を行った。

ＣＳＩＩ針交換の操作確認が不十分であった。看護師は初回の説明対応であった。説明会にも参加できていなかった。３交替の勤務であり、１回の説明会では対応が不十分であった。穿刺に対しての患者実施・理解度のアセスメント不足であった。今回３回目の穿刺であることと、ミニメドの経験があったため穿刺ができるとアセスメントしていた。看護師が早期に穿刺部（針先）を確認していなかった。患者に用いたパンフレットは字が小さく、英語で記入されれおり、理解しずらい（患者用の説明書を作成中であった）今回針が腹壁に刺さっていないにも関わらず、閉塞や故障などを示すアラームがならなかった。

・操作を理解している人が患者指導を行なう。新しい機種が入った時は、説明会・学習会を数回開催し、全員が理解にする。医師・看護師・薬剤師を含めて患者指導を行なえる体制を整える。
・針交換時の記録を残し、理解や技術の到達度がスタッフ間で共有できるようにし、アセスメントを行う。
・高血糖が続く場合、医療スタッフは、早期に穿刺部（針先）の確認を行う。
・パンフレットが分かりやすく、理解できるものになるよう業者と話し合う。
・今回の事例について報告し、ポンプトラブルについて対応できないか回答を求めている。


ＭＲＩ撮影時、造影剤（ガドベンテト酸メグルミン）１５mLを３分かけて静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出したその後、患者は、嘔気と冷汗を認めた。

・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。


患児は、細気管支炎及び肺炎の診断で入院となった。入院後は禁乳となり、ソルデム３Ａの持続輸液を開始し抗生剤投与、吸入、気管支拡張貼用薬等による治療を開始した。５日後、ミルク再開、翌日、抗生剤投与中止となった。ミルク再開から４日後、体温３９℃台の発熱とＣＲＰ上昇認められ、敗血症の診断で抗生剤投与、禁乳再開となった。その２日後、看護師が点滴刺入部観察と点滴固定の交換をする際、右踵部内側に小水疱の形成認められた（点滴刺入部は右足背）。担当医（研修医）に報告後、デュオアクティブドレッシング貼用し、再固定を実施した。翌日、看護師が定期的に実施している点滴確認時、右下肢の腫脹を認められたため点滴固定を除去したところ、足背部に多数の水疱形成があった。皮膚科医の診断の結果、輸液血管外漏出によるものと診断され、ゲンタシン軟膏塗布・ガーゼ保護を行った。

差し替えた点滴が漏れた影響で、足に水疱ができてしまった。前日の日中に確認した際は１個水疱ができていたが、発生部位が点滴刺入部より離れていたため、点滴の漏れとは考えていなかった。

・点滴固定方法選択の基準を作成し、その基準をもとに児の成長発達に合わせた固定方法を検討・実施していく。
・点滴刺入部の広範囲に水疱が形成された場合、血管外漏出も考え、レジデント以上の医師と一緒に観察を行い、差し替え等の処置について検討を行う。


サンラビン注を用いたレジメンの治療計画予定表が薬剤部に提出された。薬剤師が計画予定表に基づき処方の確認を行ったところオーダーされた薬剤がサイメリン注になっていたため医師に疑義照会した。修正後予定通り投与を行った。

入力画面での選択ミス。薬剤名が似ていることによる入力ミス。

・薬剤部はこれまで通り、治療計画表とオーダーを確認することで間違いを未然に防ぐ。


メソトレキセート（２．５mg）が処方されていたところ、メトレート（２mg）を調剤してしまい、そのまま患者に投薬された。調剤翌日の朝、患者家族より薬剤部の外来窓口まで薬剤間違いの申し出があった。調剤室勤務薬剤師が薬剤間違いを確認後、再調剤し投薬した。

メソトレキセート→ＭＴＸ→メトレートと変換し、処方箋記載薬品名をしっかり確認せず、また、薬品名と物の確認を怠ってしまった完全な不注意であった。

・思い込みをしないこと、確認を怠らないことなど、基本事項をしっかり意識して調剤に取り組むよう注意する。


イムシストとイムネースを間違えて調剤されていたが、気付かず払い出してしまった。病棟に薬があがり看護師より違う薬があがってきていると連絡があり、発見された。

鑑査の確認が不十分であった。

・名称が類似しているため、注意表示を行い、抗がん剤の払い出しについては注意を払うように喚起した。


持参薬のＴＳ-１の内服が終了したため、医師に報告したが休薬中のＴＳ-１を８日間内服したことが分かった。持参薬として、余分に持っていたものを内服していた。

持参薬の確認不足。治療のレジメンの把握ができていないため、気付かなかった。レジメンには休薬となっているが、指示書には記載がなかった。

・持参薬確認を薬剤師に実施。
・レジメンの把握。
・指示書にも指示を書いてもらう。


ロイケリン散を調剤した際、処方が「ロイケリン散１０パーセント０．１グラム昼食後すぐ６日分」だったが疑義照会をせず１０ミリグラム１包で調剤をした。薬剤管理指導の薬剤師が調剤量が少ないことに気付き、主治医に連絡して再オーダーを依頼をした。当日は処方済みであったので翌日から、１００ミリグラムでの内服となった。

処方医の知識不足。グラム製剤量ミリグラム成分量・力価であるが処方入力時、デフォルト画面にグラムが出ておりそのまま力価で入力した。過剰量でないのでシステムのチェックにかからなかった。調剤時、少量に対する注意不足。鑑査時、重さや分包状態に注意がいき投与量を見逃した。

・入力システム画面のデフォルト画面をミリグラム表示とし、コメントミリグラムは力価表示する。


入院にてＦＣＣ（ＣＥF-iv）療法の初回投与時、エンドキサンの投与量を計算間違いし６５０mgのところ８００mg投与してしまった。投与後１２日目にＷＢＣ６００に下降し過剰投与を発見した。

プロトコール作成時、投与量計算シートがＣＥ療法のコピーで行ったため医師、薬剤師ともに気付かず計算を間違った。前日の処方取り揃え時、薬品鑑査ができていなかったため、計算間違いに気付かなかった。

・担当薬剤師は必ず２人で、前日の薬品取り揃え時・当日のミキシング時にも２人で鑑査をする。


開腹にて生検を行った患者。術後７日目に、アバスチンを投与した。施行中に、倦怠感の訴えあり投与履歴を調べたら、術後２８日経過しない期間に化学療法をしていた事がわかった。

投与履歴や患者情報が職種間で共有できていなかった。

・「化学療法カルテ」を作成し、外来カルテの定位置に保管するようにした。


化学療法FOLFORI施行中の患者。トポテシン２００mg＋生食２５０mLを９０分で注入、レボホリナート２７５mg＋２５０mLを２時間で同時に注入の指示があり、トポテシンを１６６mL/hの設定で注入しなければならなかったが、３４０mL/hで設定してしまい指示より早い速度で注入してしまった。トポテシン終了の輸液ポンプアラームが鳴り、レボホリナートがまだ半分以上残量がある事から、設定量間違いに気付いた。早く注入されても患者に影響はない。

受け持ち看護師は新人だった。プロトコールと注射指示表の補液量が違って入力されていた。ダブルチェックでプロトコールと注射指示表を確認したが、補液量の入力が違う事に気付けなかった。事前に計算されていた設定量に誤りがあった。点滴追加の際、点滴速度の計算までしなかった。新人指導が適切にされていなかった。化学療法に対する知識が不足していた。

・ダブルチェックをする際は、プロトコールと注射指示表を照らし合わせ、声だし確認する。
・医師に間違いなく入力してもらう。
・点滴追加の際、設定量についても自分で計算を行い、間違いがないか確認をする。
・化学療法の方法や作用、副作用等についての学習会を開催する。
・新人教育の実施。


ＦＯＬＦＯＸ治療の点滴設定（ポンプ）２ルートあり、予定量と速度を逆に設定した。予定量２５０mL、速度１２５mL/hを予定量１２５mL、速度２５０mL/hで設定してしまったため、３０分で完了アラームが鳴り、同職者が気付いた。

抗がん剤投与後の１５分チェックにおいて、ポンプの速度と予定量をチェックせず、アレルギーチェックのみをしてしまった。

・ポンプをセットして開始する前に名前、日付、薬剤名、速度、ロックオープン順番シール、本側ルートを指差し、声だし確認しながら開始ボタンを押す習慣を付ける。
・場を離れるときは、指示通り実施されていることを確認してからその場を離れる。


外来化学療法室で同科で同プロトコールを施行している患者２名が治療中であった。患者Ａ氏の薬液は５FU５５０mg、患者Ｂ氏の薬液は５FU６００mgだった。２名分の５FUを指示簿で薬品名と指示量をダブルチェックし、１トレイに準備した。看護師がＡ氏の点滴がなくなり、間違ってＢ氏の５FU６００mgを持参し、オーバーテーブルに置いた。主治医は手術中だったので他科の医師を呼び、医師が５FUを静注した。その後Ｂ氏に５-FUを施行しようとして、間違って実施したことに気付いた。

医師も看護師も患者確認を怠った。同プロトコール患者が６番・１０番のベッドにいて、６番がＢ氏と思い込んでいた。患者に名前を確認してもらわなかった。医師と患者に面識がなかった。注射する時点で指示簿が手元になかった。確認できる環境になっていなかった。注射をする時点で、患者を証明するものがなかった。

・患者のオーバーテーブル上に患者のＩＤカードを貼る。
・薬剤のダブルチェックをしたら、薬剤はオーバーテーブルの上に置き、原則、患者・ＩＤ・指示簿・点滴ボトルは離れないようにする。
・患者確認は点滴ラベルを患者に見せ、フルネームで名乗ってもらい、患者名を確認する。
・患者が名乗って確認できない場合はオーバーテーブル上のＩＤと指示簿で確認する。


家族よりボトルの名前が違うと指摘受けた。本来は生食５０mL＋５FU６００mgであったが他患者の生食５０mL＋５FU７５０mgが投与されているのを確認する。医師へ報告し、すでに６５mL中３２mL（５FU３１１mg）投与されていたため医師の指示にて生食５０mL+５FU３００mg作成し滴下する。患者・家族へ謝罪し、医師と共に適量が投与されるように調剤し直したことを説明した。

患者に点滴投与の際は、患者に氏名を名乗ってもらう事になっていたが、氏名の呼称と確認を怠ってしまった。

・基本である確認と氏名の呼称をきちんと行う。
・特に抗ガン剤であったため、投与量の確認も行う。


左前腕に血管確保しＰＴＸ/ＣＢＤＣＡ療法施行。ＰＴＸ（タキソール）投与中盤から逆血弱くなったが、自然滴下は良好で漏出兆候ないため１０分毎に観察を行いながら投与継続した。ＣＢＤＣＡ（パラプラチン）も中盤頃より滴下が若干遅くなったが、漏出兆候なく経過、投与終了５分前程度にも漏出ないことを確認し、場を離れた。しかしＣＢＤＣＡ投与終了直前に患者が穿刺血管をさすっており腫脹の報告あり（疼痛などなし）。２cm×３cm程度の漏出であり医師に報告。漏出マニュアルに沿って処置を施行した。

長時間の投与であること、ＰＴＸ、ＣＢＤＣＡともに薬剤刺激性があるが、薬剤自体が痛みを伴いにくく気付きにくいことなどから漏出のリスクがあった。また腫脹後に患部をさすることで、漏出拡大のリスクがあった。

・滴下の変動がある際には、入れ替えも検討する。
・本人へも腫脹などが生じた場合はすぐに報告するように、また血管をさするなどはせぬよう説明する。
・漏出のリスクがある患者のもとを離れる場合は、他の看護師に観察を依頼する。


化学療法当日ナベルビン終了時ジェルコ針刺入部より３cm上部に発赤・腫脹が軽度認められた。主治医に報告し、確認後反対側の手にルートをとりなおし化学療法は無事終了した。４日後、右手（化学療法当日の発赤部）の痛みが出現し、１×１cm程度の発赤が認められた。主治医に報告、確認後湿布にて対応との指示を受け継続していたが、熱感、痛みが増強してきた。

点滴ルート確保の位置が不安定な場所だったと考えられる。ナベルビンという薬剤の認識不足も原因と考える。

・医師に報告をする時と同時（無理なら同日）に認定看護師にも確認を依頼する必要がある。またそのような手順になっていれば初期対応がしっかり出来ると考える。
・抗がん剤漏出時対策資料一覧表をもう一度確認し起壊死性薬剤の危険性について理解を深める。


ベルケイドが薬剤科より搬送されたため、伝票と確認をしたところ、伝票およびカルテ指示は「ベルケイド２.２６mg」であったが、薬剤科からあがってきたベルケイドのラベルには「ベルケイド２.３mg」と記載されていた。薬剤科へ電話にて確認したところ、「２.２６mgという調製が厳密には困難であるため、いつも２.３mgで調製している」との返答であった。微量とはいえ、医師の指示量よりも増量の形でラベル印字されており、確認するスタッフが混乱するため、主治医の承諾が得られているのであれば伝票の訂正をもらってから、ラベル変更してもらうよう依頼した。

調製上の都合で量の変更をした場合に、ラベル変更だけ行っており、伝票、カルテ指示の変更および実際に投与を行う部署への連絡がないままであった。

・調製上の都合で変更した場合、主治医の指示として伝票も修正してもらう。
・伝票との確認を今後も行い、伝票との違いがあれば、確認を行っていく。


５FUとブリプラチンを同時投与している患者。配合変化を生じるため、レジメンには２ルートから投与するよう指示があったが、同一ルートで投与していた。ブリプラチンを投与し終わってから、次の点滴をつなぐ際のダブルチェックで他の看護師より指摘されて気付いた。ルート内結晶化、閉塞は認めなかったが、薬効が変化していた可能性はあるため医師へ報告し、経過観察となった。

レジメン集に２ルートで投与するよう指示の記載があり、赤線を引いてあったが、ワークシートや情報用紙に記載がないため見落としてしまった。ワークシートの照合、ダブルチェックの際にワークシートと処方箋を照合するが、レジメン集との照合は行わないため気付かなかった。

・投与方法について、間違い易いもの、見落とし易いものは情報用紙やワークシートへ記載を行い見落としがないように目立たせ、スタッフ間での情報共有ができるようにしていく。
・レジメンとワークシートの照合の徹底を行う。


患者は５FUをバクスターインフュージョンポンプにて５日間持続投与していた。ポンプ除去の朝、「今日でこれ終わりですね。」と患者が受け持ちの看護師に聞き、受け持ち看護師が中身を確認すると、ポンプ内の抗癌剤が減っておらず、左鎖骨窩静脈ルートの板クランプがクランプされたままであった。すぐにリーダーに報告、チューブの逆血確認し逆血みられた。「すぐに入れてくれ」と患者が言ったので、オープンにし主治医に報告した。主治医より再開し残りの抗癌剤を入れるよう指示があり、予定より５日遅れでポンプを除去する事となった。

数ヵ月前から抗癌剤投与方法をシリンジポンプからバクスターインフュージョンポンプに変更した。自然に投与されるとのことで、入っているだろうと思い込み、十分な確認をしていなかった。ポンプにより注入速度が異なる事例の経験があり、５日間のうちに確認した２人の看護師は、少し遅いがこのくらいかと判断し、ルートを十分に確認しなかった。通常は肘関節からＣＶ挿入するが鎖骨窩から挿入しており、いつもと異なるルートであった。接続した医師、メンバー看護師の何人かは板クランプを知らなかった。板クランプは三方活栓と一緒にガーゼに包まれており、板クランプがあると思わず十分な確認をしなかった。

・ルート確認時は、ガーゼを外しルート全部を確認し、ガーゼは交換する。
・１日１回１０時に抗癌剤の重さを測定し、記録する。
・板クランプのあるルートを使用する時は、挿入時に除去し使用しない。


アドリアシンをルートに満たす際にキャップのところまで満たしてしまった。患者に繋ぐ際、抗がん剤調製時の保護具を着用していたため操作がしにくく、キャップを勢いよく外してしまい患者の服にアドリアシンが飛び散ってしまった。

発見者が飛び散ったところが患者に触れないように、患者の服の袖を折り、更衣を行い患者の皮膚には付着しなかった。

・与薬の準備をする際は、最初から最後までナースステーションで行う。
・患者のベッドサイドでルート接続を行う場合は、患者から離れた場所でルートのキャップを外す。
・ルートのキャップを外す時はビニールを掛けたトレイの上で操作をする。


ジェムザール投与中の患者。ジェムザールを１０８mL投与したところで、患者より濡れていると訴えあった。確認すると、コアレスニードルとルートの接続が斜めに入っておりそこから薬剤が漏れてシーツにまで達していた。

延長チューブをつけた状態でルートを交換することに慣れていた。カイトリル・デカドロンの投与後、ジェムザールに付け替えた後に針の刺入部は漏れていないことを確認したが、ルートの接続部位の確認を怠っていた。

・基本に忠実に、刺入部の確認やルート刺入部の観察を確実に行うようにする。
・慣れない作業を行う際は特に注意して行う。


抗がん剤混注前に薬剤のチェックをしていたところ、前日夕方に納品されたシスプラチン（２５mg）の容器が破損しており、内容物が手にかかってしまった。

検品が不十分であったため。破損したのが納品前か後かは不明。

・手にかかったシスプラチンは素早く洗い流し、こぼれた場所を清拭・消毒した。
・納品時の検品をしっかりするよう周知徹底する。


化学療法、ＣＢＤＣＡ＋ＶＰ-１６療法。７０歳未満と７０歳以上では標準投与量が異なる。担当医師が、７０歳以上の患者の指示を記載する際に、７０歳未満の標準量を記載した。薬剤師が担当医師に確認し訂正して、正しい量を投与した。

処方後、医師が確認が不十分であった。処方医師以外の医師による確認システムがない。看護師も処方内用について理解が不十分で点検できない。

・薬剤師による処方鑑査の継続。


“ノボラピッド注ペンフィル”が処方されていたが、“ノボラピッド注フレックスペン”を調剤した。患者から医師に連絡があり、その後、医師より薬剤部に連絡があり判明した。医師より患者に、カートリッジ型かペン型かの違いで薬剤は同一成分であり、そのまま使用するようにとの説明をされたとのことであった。

同一処方せんにフレックスペンが処方されていたこと、インスリン製剤が３種類処方されていた為、薬剤名のみ注意してしまい規格のチェックが不十分であった。

・処方せんと調剤した薬剤の確認をしっかり行う。


定期注射調剤時においてメロペン点滴用０．５gとミノペン点滴静注用１００mgを取り違えて調剤した。鑑査の薬剤師が発見した。

薬剤名が類似していたための読み違えと確認不足。

・薬品名の類似しているコーナーには“名称確認”のシールを貼付して注意喚起。
・指さし呼称で確認。


メソトレキセート錠の処方に対して、メトトレキサートカプセルを調剤し投薬した。

極めて類似した名称と後発医薬品情報の混同。

・後発医薬品品目一覧のリアルタイムな改定と周知。


払い出した注射定時のビニールの印字はにエクサシン注と書かれていたが、袋の中にエルシトニン４０S注が入っているのを病棟看護師が発見し、薬剤科に報告した。

前日の機械への補充の際、エクサシン２００mgのケースにエルシトニン４０単位を間違えて補充したため、機械よりエルシトニン４０単位が払い出された。同じ薬品が続いたため、確認がおろそかになった。エルシトニン４０Sとエクサシン注は外見がよく似ている。

・鑑査がうまくいっていないので、鑑査のポイントの再教育を行った。
・外観の類似した薬剤の特徴や違いを知っておく。
・処方箋・薬袋の薬品名と薬剤の薬品名を確認する。
・外観や名称が類似している薬剤は、１本１本確認する。
・薬剤補充の時には、再確認を必ず行う。
・機械的にバーコードで確認できるようにしたい。


患者の持参薬のソレトミンがなくなった。当院にはソレトミンがなかったが医薬品集を調べていたところソレトンをみてソレトミンと思い処方した。

ソレトミンとソレトンの名前が類似していたため同じ薬と思いこんだ。

・薬剤の名前だけでなく薬効も確認する。
・類似薬剤名について注意喚起する。


全身麻酔と硬膜外麻酔併用の整形外科手術中、硬膜外腔へ１％キシロカインを投与しようとしたところ、手術野で使用するために準備してあった１％キシロカインＥを生理的食塩水で倍希釈した薬液のシリンジと取り違え、倍希釈した薬剤を１０mL硬膜外腔へ投与した。その後、手術野で倍希釈した薬液を使用する時、看護師が準備しておいた薬液がないことに気付き、薬剤取り違えが判明した。

麻酔科で使用する薬剤と手術野で使用する薬剤が同じ場所に準備されていたため、取り違えが起こった。シリンジには薬剤名が記入してあったが、記入がわかりにくかったことも一因である。

・薬剤を投与する前には、十分に薬剤名を再度確認することを徹底する。
・薬剤を準備する際には、どこで使用する薬剤かがわかるように区分した場所に準備をする。
・術野で使用する薬剤と麻酔科で使用する薬剤でシリンジを区別する（カラーシリンジ）などの対策が必要と考える。


発熱患者に対し、当直医の指示はボルタレン座薬２５mg投与であった。常備薬を確認すると５０mgが減っており５０mgを投与したことに気付いた。

指示を見て２５mgを確認、冷蔵庫から薬剤を取り出したがその時に２５mgか５０mgかを確認しなかった。

・５Rでの確認の徹底に努める。


医師が、ランタス（時効型インスリン）を１日３回１回１mL（１回１００単位）で処方してきた。薬剤師が調剤時に間違いに気付き医師に本来の用法用量を説明し、処方を変更した。

オーダリングの操作の教育不足。他科の薬剤の使い方の知識不足。

・オーダー時に使い方の再確認を行う。
・インスリンの処方でｍＬ単位での入力を出来なくすることは可能か業者に確認する。


「生食にヘパリン１万単位」と口頭指示があった。生食５００mL＋ヘパリン１万単位を輸液した。指示受け時には復唱した。その後オーダーを確認すると、生食２０mL＋ヘパリン１万単位であった。主治医に報告しそのまま続行した。

・指示コメントに入れてもらう。
・口頭指示を受けた薬剤は医師に直接確認してもらう。


塩酸モルヒネ３A＋セレネース１Ａ＋蒸留水２mL持続皮下注行っている患者。咳嗽と呼吸苦あり、指示にて１時間量の０.３mLをフラッシュ（３回目）し、フラッシュ後０.３５mL/hへベースアップしようとするが、誤って早送りボタンを押してしまい、さらに０.０２mLフラッシュしてしまった。結果、患者に０.０２mL多く投与されてしまった。

患者が苦しそうなため、早く操作しなければと思い焦っていた。夜間のため病室が暗く手元の照明も薄暗くＰＣＡポンプの表示が見えにくかった。以前、ＰＣＡポンプとデュロテップパッチを併用している患者のときに、フラッシュ量が時間流量よりも多く、ＰＣＡ機能が使えなかったため早送りでフラッシュ対応をしたことがあり、今回の患者もフラッシュの操作をＰＣＡスイッチで行わずに早送りボタンで行っていた。

・特別な指示がない場合、フラッシュ時は早送りせずにＰＣＡスイッチで行う。
・ＰＣＡ機能の使用方法、注意点を共有した。
・夜間の操作は照明をつけて行う。


尿崩症にて、ピトレシン持続投与、デスモプレシン点鼻を行っている患者。０時に３プッシュの指示あり、患者の氏名の薬包でデスモプレシン点鼻液あり（開封すみ、ワークシート記載も点鼻液）、点鼻チューブで３目盛り（０．１５mL＝１５０mg）投与した（当事者は１プッシュ＝１目盛りと思い込んでいた）。後から、以前使っていた空になったスプレータイプを発見。容量を確認したところ、スプレータイプは濃度が違っていた。指示は、スプレータイプの３プッシュ＝７５mgであり、倍量投与してしまったことに気付いた。

０時投与の指示が実施されず、２時間遅れてそのことを発見し、医師に報告した状況であり、「すぐにいかなくては」という思いが強かった。「あれ？スプレーじゃなかったかな」と思いつつも、立ち止まらずに、投与した。受け持ち医師に報告、医師も、形態が２種類あることと、濃度が違うことの認識なかった為、共に確認した。ワークシートも「デスモプレシンスプレー」から「デスモプレシン点鼻液」に途中から（持参入力の時点から）変わっており、受け持ち医師も把握していなかった。

・患者名、薬名は合っていたが、量の思い込みが、原因となった為、確実に確認し、不安やおかしいと思ったときには、行動前に疑義照会をするようにする。


臨時処方のペルマックスを処方時に５０mgのところ、２５０mgと誤記入してしまう。看護師が確認し、間違いに気付き訂正した。

当直明けであり、複数規格が存在する薬品であったが無意識のうちに処方していた。確認が不十分であった。


ラミクタールを３４mgから３８mgに増量するところを、４３０mgに増量してしまった。連休の影響で、処方から内服まで期間が空いていたので、処方薬を内服開始した翌日に症状の異変に気付き来院された。来院時に主治医は処方ミスに気付き、処置と連絡を行った。

コンピューター処方で同一規格が併記される場合、選択ミスをすることをしばしば経験する。多くはその場で気付き入力訂正を行うが、今回は気付かなかった。同一薬剤で５０倍も濃度が違う様な薬剤では選択時に細心の注意が必要である。また、体重に比して不適切な処方の場合、コンピューターからエラーメッセージが出る様なシステムが必要と思われる。院外かかりつけ薬局から、不適切と思われる増量時に連絡を頂けるシステムがあるが、今回は連絡がなかった。

・コンピューター処方のクリックミス。
・回避するためのシステムの検討中。