小児外科専修医はオピスタン１ｍＬの静注を口頭で指示した。小児外科指導医は０．５ｍＬへ指示を改めた。小児科専修医はオピスタン３５ｍｇ（１ｍＬ）を１ｍＬシリンジに吸い、そのうち常用量の６．９倍の１７．５ｍｇ（０．５ｍＬ）を静注した（小児に対するオピスタンの常用量１ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ（（新小児薬用量改定第４版、診断と治療社、２００６年））。患児は体重２．５２ｋｇに対しての常用量は２．５２ｍｇとなるが実際に投与された量が１７．５ｍｇなので、６．９倍）。その後胸腔穿刺のため、皮膚消毒をしている際にチアノーゼを認めたため、胸腔穿刺を中止した。ＳｐＯは４０％台、心拍数は２７０台に低下し、バッグマスク換気施行、回復に２～３分要した。換気中に四肢強直を認め、フェノバルビタール２０ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ静注。オピスタン投与量を再確認したところ、過量投与に気づき、ナロキソン０．０４ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅを静注した。投与後速やかに四肢強直は消失した。その後、ＳｐＯ2の低下、強直なく経過した。

オピスタン０．５ｍＬの希釈内容はオピスタン３５ｍｇ／１ｍＬ／１Ａを９ｍＬの生理食塩水に希釈し（３．５ｍｇ／ｍＬ）使用ということであった。小児外科医師は前回、オピスタン注射薬が２ｍＬ投与されたと記憶していた。前回の薬剤が１０倍希釈されている薬剤だとは認識していなかった。小児外科指導医師はオピスタンはすでに希釈され、用意されたものと認識していた。当該事例では、一般注射点滴オーダへの入力をせずに、口頭指示で投与し、投与後にカルテにオピスタンの投与量を記載した。薬剤のオーダ入力がなく、ワークシートと薬剤を確認しなかった。口頭指示の原則である指示内容を正確に伝えることをしなかった。小児科専修医は用量の確認をせず、また投与量の適量の判断が出来なかった。

・注射・点滴を行う際には、緊急時を除き、必ずワークシートにより指示する。


大腸内視鏡中に受診者が疼痛を訴えたため、介助の看護師Ａに医師がドルミカム「２ミリ」を投与するよう口頭で指示をした。介助看護師Ａを指導するため一緒に介助していた看護師Ｂは、生食８ｍＬとドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）を１０ｍＬのシリンジに吸い、介助の看護師に渡した。看護師は生食８ｍＬとドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）の入った１０ｍＬシリンジと、ドルミカムの空アンプルを見せ、「ドルミカム２ｍＬと生食８ｍＬです」と言い医師へ確認を依頼した。医師は、再度看護師に「ドルミカム２ミリだね」と声をかけ、介助看護師が「はい」と返答した。投与前に再度指導の看護師Ｂが看護師Ａへ「（１０ｍＬ中）２ｍＬを投与」と声をかけた。看護師Ａは、「ドルミカム２ｍＬ＝１Ａ」を投与すると思い込んでいたため、シリンジに吸ったドルミカム１Ａ（１０ｍｇ／２ｍＬ）＋生食８ｍＬを全量静脈注射した。その場にいた指導の看護師Ｂが１０ｍＬ（ドルミカム１０ｍｇ）すべて静脈内投与されたことに気づいた。医師は、患者の状態とバイタルサインを確認した後、アネキセート０．２５ｍｇ×２回を静脈注射した。覚醒は良好であったが、経過観察目的で１日入院となった。

看護師は経験が浅く、上級看護師の指導の下に処置についていた。検査室内におけるドルミカム投与時の口頭指示の時のルールの徹底が不十分であったこと、看護師のドルミカムの薬効についての知識が不十分であったことが要因である。

・処置に使用するドルミカムの投与方法を院内共通とし、マニュアルに追加した。・これらの内容を全職員に周知した。


術後鎮痛薬としてケタラールの持続静注（時間あたり３ｍｇ、０．３ｍＬ）を予定していた。研修医Ａに対して責任医師Ｂが「時間当たり３ミリ投与するように」指示した。研修医Ａは時間当たり３ｍＬと解釈し、投与を開始した。術後時間が経過しても呼名反応がないため、ケタラールの影響を疑い、投与を中止した。投与量の確認を行ったところ、予定の１０倍量が約１時間投与されていた。ケタラールの持続投与中止後約５分で呼び掛けに応答し、ほぼ覚醒した。循環動態や呼吸状態に異常はなく、特に治療を必要としなかった。

医師Ｂは薬剤の単位を省略して、口頭指示した。医師Ａは内容を復唱して、指示した医師と確認しなかった。

・やむを得ず口頭指示を行う場合は、薬剤名や単位、量、希釈の条件などを省略せず、明確に伝える。・医師の口頭指示を受けた者は指示内容を復唱し、その内容を指示した医師と確認する。


低出生体重であった新生児の尿量が低下したため、研修医が指導医師へ報告し対応助言を得た際に、指導医師は「ラシックスを１ミリうってみよう」とコメントした。研修医は、上級医師の指示を充分に確認せず、新生児に対してラシックス１ｍＬ（１０ｍｇ）を静脈内投与した。上級医師の認識は、１ｍｇの投与であった。

研修医の思い込みならびに小児領域における知識不足があった。指導医師の指示、伝達が不十分であった。

・指導医師から研修医への助言、指示は具体的に実施する。・指導内容をカルテに遅滞なく記載するなど、書面で指示が確認することを原則とする。・口頭での指示、特に薬剤投与に係る事項は、薬剤名と単位は略することなく伝達し、復唱することを徹底する。・小児領域研修における薬剤投与に当たっては、特殊性を充分にオリエンテーションする。

障害残存の可能性がある（低い）


患者の来院時の血糖値は５５７ｍｇ／ｄＬであった。医師は点滴指示を「生食５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１０単位」と出す予定であったが、入力する際に誤って「ヒューマリンＲ１０Ｖ」と入力した。薬剤部から疑義照会があり、処方は「ヒューマリンＲ１０００Ｕ、１０ｍＬ使用量１０単位」と修正入力をした。処置室で医師が「生食５００ｍＬ、ヒューマリンＲ１Ｖ（を薬剤部に取りに行って下さい。）」と伝えた。看護師Ａはこれを使用量と思った。看護師Ａは他の患者の処置で手が離せなかったため、看護師Ｂに「高血糖の患者がいるので血管確保をしてほしい。」と依頼した。処置を依頼された看護師Ｂは、医師の指示内容を出力した点滴ラベルで確認した。このラベルには「生食５００ｍＬヒューマリンＲ１０００Ｕ１Ｖ」と標記されていた。使用量が多すぎると思い、看護師ＡにヒューマリンＲの混注量と滴下速度の再確認を依頼し、処置室に予備として置いてある生食５００ｍＬを使用して血管確保を実施し、その後薬剤部にヒューマリンＲを受け取りに行った。看護師Ａは医師に電話で指示の再確認をしたが、この際ヒューマリンＲの混注量を単位で確認せず、「１Ｖですか。」と尋ねた。医師は看護師Ａの電話内容を薬剤部で受け取る量だと思い、「１Ｖです。」と返答した。看護師ＡはヒューマリンＲの混注量を１Ｖと思いこみ、看護師Ｂにベッドサイドで「ヒューマリンＲ１Ｖを混注して１時間で投与して下さい。」と伝えた。注射実施のルールは、指示画面を２人で指さし、声だしで確認しなければならないが、看護師Ｂは、注射ラベルの標記内容を指示内容と理解し看護師Ａからの伝達内容とも一致していたため、ヒューマリンＲＩＶを生食５００ｍＬに混注、速度調整を実施したうえで看護師Ａに実施内容を伝達した。１２：０５指示で血糖測定したところ、２１２ｍｇ／ｄＬであった。１２：３０検査に行くために点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ５単位に変更の指示があった。この際医師が看護師Ａに処置室に残っているヒューマリンＲを使用するように伝えたが、看護師Ａは「使用したバイアルは廃棄することになっています。」と返答し、医師は再度１Ｖ処方した。点滴を交換する時点での残量は約１００ｍＬほどであった。１２：４０患者が検査に行くために起立し、歩行を開始したところ気分不良を訴えた。血糖値２０ｍｇ／ｄＬ、血圧９４／５０ｍｍＨｇ、脈拍１２０回／分、ＳｐＯ２９３％であり、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用、点滴をソルデム３Ａ５００ｍＬに変更した。その後血糖値１２１ｍｇ／ｄＬ、１５：３５状態が落ち着いた。患者が再度気分不良を訴え血糖値を測定したところ２０ｍｇ／ｄＬ未満、５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを使用した。その後血糖値は安定してきた。看護師Ａが記録を整理する際に「生食５００＋ヒューマリンＲ１０単位（１ｈ）」という医師の記録を見て、インスリンの過剰投与に気付いた。

今回のインスリン過剰投与の背後要因の一つはコミュニケーションエラーである。医師は最初に処方量を間違えたこともあり看護師に処方量を伝達したが、看護師は投与量と解釈した。その後看護師Ａ、Ｂともに投与量が多いと疑問に思っていたにも関わらず、電話で再確認をした看護師Ａは投与量を単位で確認しなかった。医師は処方量を再確認されたととらえ、「１Ｖ」と回答しているが、この時看護師Ａは投与量を１Ｖで間違いないと納得してしまっている。今回の事故は基本的知識を持った看護師であれば、起こり得ないと考えられる。看護師Ａは医師との確認の過程で思いこみを起こし、看護師Ｂは自身の知識不足から外来で特殊な治療としてこのようなことがあるのかと思いながらも明らかにおかしいと思い、勤務後に電話をいれたが、看護師Ａの「間違いない。」と断定された言い方に引き下がってしまい、事故に気づけたであろう場面があったにも関わらず、有効に機能しなかった。看護師Ｂは通常は眼科外来に勤務しており、この日は内科外来に応援に来ていた。処置室で業務を実施するのも初めてだった。看護師Ｂは短時間勤務者で糖尿病患者の看護の経験はほとんどなかった。背後要因の２つ目は、注射指示画面の確認をルールに従い２人で行うことを怠ったことである。画面には使用量がきちんと表示してあったが、看護師Ｂは注射ラベルと看護師Ａからの伝達内容が一致したため、画面を見ずに投与してしまった。基本ルールを遵守していれば事故は防ぐ事ができたのではないかと考える。

・注射準備から実施までの基本ルールがなぜ遵守できなかったかを振り返り、処置室に掲示してある手順のフローシートを活用しながら、ルールに則って確実に実施するように再度周知した。・インスリン専用の注射器の収納場所を工夫し、目に留まりやすいように表示して併せて周知した。・処置室業務を落ち着いて遂行できるよう人員配置を再検討し、常時２名体制とした。・医師・看護師間のコミュニケーションについて、外来では電話での確認場面が多いため、双方が指示画面で確認すべき項目を復唱しながら相互確認をすることを周知した。・インスリン療法の基礎知識について、糖尿病認定看護師による教育を実施した。

障害残存の可能性がある（低い）


慢性腎不全で人工透析中の患者に対し、術中高カリウム血症に対応するために、５０％ブドウ糖注５０ｍＬにヒューマリンＲＵ１００を５０単位混注してＧＩ療法を行っていた。術後、ＩＣＵに移動した後、婦人科上級医師が手術中の組成でＧＩ療法を継続するよう若手医師に指示する際に、ブドウ糖５０％２０ｍＬに「ヒューマリンＲＵ１００」を５０単位と伝えるべきところ、ブドウ糖５０％２０ｍＬにヒューマリンＲ１００単位を混注するよう口頭で指示した。若手医師は、ブドウ糖注５０％２０ｍＬと入力し、ヒューマリンＲＵ１００を１００単位と入力しようとして、１０００単位を手入力したため、インスリンが１時間で３３０単位注入された。指示受けしたＩＣＵ看護師はインスリン量が多いと思い、入力した医師に電話で確認したが、指示された数値を伝えないで、「指示通りで良いか」という疑義であったため、医師は間違って入力したと気がつかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後血糖２０ｍｇ／ｄＬまで低下した。直ぐに低血糖に対し５０％ブドウ糖がボーラス注射で投与されたが血糖値が正常に復さないため、インスリンを除去する目的で血液透析が施行されて、低血糖から回復した。患者に低血糖による障害は発生しなかった。

麻酔科医の指示を継続する意図で指示を伝えようとしたところ、上級医はシリンジのラベル記載「ヒューマリンＲＵ１００」をヒューマリンＲ１００単位の意味と解し、若手医師に１００単位混注するよう伝えた。上級医は麻酔科医の指示をそのまま伝えるつもりで、ＧＩ療法の標準的な使用法（ブドウ糖３－４ｇにインスリン１単位）に思い至らず、ブドウ糖１０ｇに対しヒューマリンＲを１００単位混注するというインスリン過量の指示を出した。若手医師はＩＣＵの情報システムの入力方法に習熟しておらず、１００単位を入力するつもりで１０００単位と入力した。実施した看護師もインスリン量が多いと思って医師に電話で確認したが、このときも指示されたインスリン量を示さなかったため、医師は間違いに気づかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後に重度の低血糖となり、インスリン過量投与に気がついた。婦人科の上級医、若手医師ともにＧＩ療法の標準的インスリン量の知識が不足していた可能性がある。また、担当看護師の疑義照会の方法も指示されたインスリン量の数値を若手医師に具体的に伝えなかったこと、およびＩＣＵにおけるＧＩ療法の通常量を示さなかった。

・ＩＣＵガイアのシステムが不慣れな医師には最初は出来る限る慣れた医師がペアとなり指示入力する。・ヒューマリンＲＵ１００の１０００単位指示は異常であり、看護師から指示の確認をされた際にはその指示を十分見直してから返答するよう周知する。・今回の事例を病院内で共有して注意喚起する。・医局内でも事例を共有し再発防止のため周知徹底した。・ＧＩ療法の標準的ブドウ糖量とインスリン量の比（ブドウ糖３－４ｇに対してヒューマリンＲ１単位）を周知し、ＩＣＵにＧＩ療法の標準的組成を掲示する。・薬剤について看護師が医師に疑義照会する際は、指示された薬剤名、薬剤量を具体的に伝え、自分の判断を医師に話すようにする。


内視鏡室にて、医師は受診者Ａに対して上部内視鏡検査を開始した。受診者Ａは嘔吐反射が強く、内視鏡を喉まで進めたところで検査終了となった。看護師は受診者Ａを迎えるために内視鏡室に入った。そして洗浄していない内視鏡を次の受診者である受診者Ｂに使用した。業務終了後、内視鏡の洗浄履歴管理を行った際、検査数と洗浄履歴が一致しなかったことから、受診者Ｂに洗浄していない内視鏡を使用したことが発覚した。内視鏡室に入った看護師は内視鏡を回収しようとしたが、医師は「検査していない」と言いながら内視鏡を内視鏡の検査台にかけた。看護師は検査に立ち会っていないため、内視鏡は使用していないと理解し内視鏡を洗浄に出さずに受診者Ａと一緒に内視鏡室から出た。この時、内視鏡洗浄担当の看護助手は医師と看護師の会話から内視鏡は使用していないと判断した。また、内視鏡室にて検査に立ち会った別の看護師は受診者Ａの記録等を行っていたため内視鏡を交換したかわからなかった。

看護師は、「検査していない」との言葉を「内視鏡は使用していない」と思い込んだ。医師は、使用した内視鏡を内視鏡の検査台にかけた（使用した内視鏡を未使用内視鏡と同じ状態にした）。内視鏡洗浄担当の看護助手は、医師と看護師の会話のみで内視鏡を使用していないと判断した。検査に立ち会った別の看護師は、内視鏡の交換を看護師Ａと看護助手が対応してくれると思っていた。

・内視鏡室から患者が退出したら、使用の有無に関わらず洗浄済みの内視鏡に交換するルールを検討中。・内視鏡室担当の看護師が洗浄済みの内視鏡に交換したことを確認する手順を入れる。


患者は入院時、排泄、清潔等の日常生活は自立しており見当識障害はなかった。看護師が患者に義歯の有無を確認すると、患者は『無い』と答えたため、担当看護師は電子カルテのアセスメントシートに『無』と記載した。歯磨きは患者自身で行っていた。約３週間後、敗血症ショックによる意識レベル低下あり。口腔ケアは看護師管理となった。３日後にショック状態離脱するがせん妄症状出現していた。その後、予定の胸部ＣＴ撮影後、放射線技師がＣＴ画像で義歯が咽頭にあることを発見し主治医に報告。緊急気管支鏡を施行し義歯を摘出した。

義歯の有無について、寝たきりやケア全般に介助が必要な患者の場合は看護師が口腔内を確認していたが、口腔ケアが自立している患者の場合は確認していなかった。入院３５日後より、３９度台の発熱と意識レベルの低下あり。口腔ケアは看護師管理に変更したが、義歯があることに看護師は気づかなかった。看護師の義歯の種類に関しての知識不足があった。誤飲したのは部分義歯であったが、義歯の有無の情報収集方法として、「入れ歯はありますか」と聴取していた。入院患者の入院時の義歯の確認、記録、管理方法が統一されていなかった。

・入院・転入時、患者全員に義歯の有無を本人もしくは、家族（高齢の場合は子供などにも）に確認する。・義歯の有無を聞く際に「外せる歯はありますか」「自分の歯ではない歯はありますか」など義歯に対する認識の差が生じない様に聴取する。・義歯の有無と、義歯が有る場合は内容部分に総入れ歯・部分入れ歯など詳細を明記する。


家族性大腸ポリポーシスに対して大腸全摘術、回腸肛門管吻合、人工肛門造設術を施行した。術中は砕石位であった。腸管組織が周囲組織との強固な癒着を認めた為に腸管剥離が極めて困難であり、長時間の手術（１７時間）を要した。翌朝、手術が終了となり、手術室よりＩＣＵへ入室した。当日昼にＩＣＵにて抜管を行った。抜管時に四肢の異常は確認されなかった。しかし、同日夜８時頃より下肢の痛みを訴えるようになり、当直医へ報告されるが下肢の痛みのみであるとの理由で経過観察とされた。翌朝にも痛みが継続し、症状改善していないことより上級医へ報告され、整形外科医へコンサルトとなった。整形外科医の診察後、下肢コンパートメント症候群と診断され、緊急手術（両下肢減張切開）を施行した。

長時間の手術が行われた。その間、頭低位の砕石位が長時間取られた。このことにより両下肢の循環悪化が生じ、下肢コンパートメント症候群が生じた。患者が下肢の違和感・痛みを訴え、夜間当直医に報告されたが、上級医への報告は、翌朝であった。

・砕石位による下肢コンパートメント症候群を周知徹底する。・手術の際、砕石位の体位時間を最短とする（術中の体位変換）。・診療科のみではなく、麻酔科・看護部を含む手術部としてのハイリスクを周知徹底する。・手術時間が長時間に及んだ場合のチェック機構の確立が必要である。

障害残存の可能性がある（高い）


レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で１１時間２３分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。手術翌日「左下肢の痛みとしびれ」を訴えた。硬膜外麻酔か手術の影響と考え様子観察していた。手術３日後、ＰＣＡポンプの使用を制限したことから、下肢の疼痛増強し、左足関節の背屈ができないことを発見した。整形外科に紹介し、下肢コンパートメント症候群と診断された。弾性ストッキングの除去と湿布剤で様子観察となった。

当院では３年前、１０時間を越える手術において下肢コンパートメント症候群発症後、レビテーター使用時の砕石位の看護手順が作成された。しかし、「頭低位保持より約４時間を目安に、医師は手を止めて、下肢の拳上を一時的に解除する」と記載されていた。今回は水平であったことより下肢拳上解除されなかった。本来は、ひらめ筋が心臓より高くなった場合に、下肢拳上解除が必要であった。

・マニュアル（レビテーター使用時の砕石位の看護手順）を改訂する。・体位作成時より約４時間を目安に、医師は手を止めて、下肢の拳上を一時的に解除する。・外回り看護師は時間を観察し、４時間経過する前に術者に声をかける。

障害残存の可能性がある（低い）


病棟看護師は、患者に弾性ストッキングを履いてもらった後、手術室へ患者を搬送した。全身麻酔下で卵巣癌根治術を施行した（手術時間７時間１０分）。手術中、フットポンプ装着し、砕石位、骨盤高位をとる。出血量は９４０ｇであった。抜管後、患者をベッドへ移す際に、両下腿の痛みを訴えた。麻酔科医師診察し、下肢の腫脹、皮膚色の変化はなく、冷罨法を行った。手術室看護師から、「覚醒後、足を痛がっている。経過観察をお願いします。」と病棟看護師に伝えた。その後、主治医と担当した看護師が薄い血尿に気付いた。夜間も両下肢の疼痛が継続し、下肢の腫脹傾向があった。婦人科当番医師へ電話で状況を報告したところ、朝まで経過観察の指示があった。２時間後、尿の色調がコーラ色に変化し、尿量減少のため再度婦人科当番医師に報告し、輸液負荷の指示があった。朝、前日診ていた麻酔科医師が診察し、ミオグロビン尿と判断し、婦人科医師へ整形外科受診をすすめた。整形外科医師はまずＤＶＴ否定のための血管超音波を実施した。その後、下腿の内圧測定したところ、コンパートメント症候群の診断がつき家族に連絡した。全身麻酔下で左下腿の減張切開術を施行した。

術後主治医に麻酔科医師からコンパートメント症候群の可能性も伝えられ記録に記載があったが見ておらず、また、今までそのような患者を診た経験がなかったため、ミオグロビン尿を婦人科手術後に見られる一過性の血尿と判断した。夜間報告を受けた婦人科当番医も、血尿と尿量の減少、下肢の痛みや腫脹について電話で報告を受けただけであり、コンパートメント症候群としての認識もなかったため、朝まで点滴負荷と経過観察を指示した。翌日整形外科医師の診察があったが、同様に手術後の患者でのコンパートメント症候群の患者経験がなく、深部下肢静脈血栓症との鑑別を優先した。その後、診断はついたが減張切開術の適応は１２時間以内であり、すでに２０時間を経過していた。当院では、今回当日関わった麻酔科医師以外の医師、看護師においてもコンパートメント症候群発症の患者の経験がなかった。そのため、どの程度緊急を要する事態か判断ができなかった。膝裏、ふくらはぎ部の阻血が要因とも考えられる。弾性ストッキングのサイズや装着状況、足台の角度、フットポンプの収縮圧等また患者自身が持っているリスク、体格（自分の足の重み）、腹部広範囲にわたる手術の侵襲、出血が多いことによる循環血液量の低下、砕石位骨盤高位という体位を長時間とったことなど、の要因が複雑に絡んだ事象であった。

・ひざ裏の阻血が考えられることから弾性ストッキングが患者にとって適切なサイズか、足首ふくらはぎでの測定と適正なサイズの選定や履かせ方の確認ポイント等を再度職員に周知する。・コンパートメント症候群の認識が当院の職員において低かったので、起こりうる可能性のある病態として、事例の共有を諸会議、部署にて周知する。・万一の発症後は、緊急を要する病態であることを周知する。・手術体位を検討する。長時間に及ぶ場合、左右の術野を変える時に一度手術台をフラットにし下肢へ血液を一度循環させる。・特に出血量が多くなる、時間が長くなる、砕石位をとる手術になる場合は、患者や家族に術前のオリエンテーション時にコンパートメント症候群について加えて説明する。・術前看護師は、術前訪問時に患者のふくらはぎ部分を触診しておく。


直腸癌に対する砕石位、頭低位で腹腔鏡下直腸低位前方切除術を施行した。術直後は特に大きな問題は認めなかった。術後１日目の８時頃、看護師が左下腿の腫脹を認めた。徐々に痛みも出現した。ＣＴ撮影施行、左腓腹筋の造影効果の低下、採血でＣＫ値が高値であったため、整形外科にコンサルトした。左下腿コンパートメント圧測定（前方５０、６０、６５ｍｍＨｇ、側方５２、３９、３８ｍｍＨｇ、深後方４７、５０、４８ｍｍＨｇ、浅後方５０、６３、５０ｍｍＨｇ）し、コンパートメント症候群と診断され緊急減張切開術となった。

砕石位、頭低位右ローテーションでの長時間手術（８時間）であった。手術中の２時間毎の体位変換を行わなかった。筋肉量の多い、男性の患者であった。前回にも同様の症例があり、２時間毎の体位変換を行う改善策が立案されていたが実施されていなかった。

・砕石位症例は体位をとるときに圧迫が踵中心にかかるような体位をとる。・２時間ごとに体位の変換、マッサージ、圧迫の程度を確認する。タイマーを用いて忘れないようにする。・ハイリスク症例を決めるのは難しいので、全例上記のことを行う。


直腸癌に対して腹腔鏡下で低位前方切除術を施行した。体位は砕石位で頭低位、やや右下にローテーションをした状態で行った。直腸～Ｓ状結腸周囲の癒着が激しく、腫瘍の位置が肛門側に存在したことにより、側方郭清の必要があり、手術開始から６時間後に開腹術による低位前方切除術と側方郭清を行った。手術時間は１０時間５分、麻酔時間１１時間４５分であった。病棟帰室時に左下腿（腓腹筋部位）が腫脹しているのを発見し、整形外科にコンサルトを行った。コンパートメント症候群の可能性があるが、運動、感覚障害がないため安静と冷却で経過観察となった。術後１日目、左下腿の痛みと腫張の軽減はなかった。運動障害、感覚障害はなし。整形外科で筋内圧を測定したところ５０～６０ｍｍＨｇ、血液検査にてＣＫ値が９７６２と上昇しており、緊急手術の適応となった。その後手術室へ搬入し、減張切開術を施行した。

鏡視下手術では手術時間が長い傾向にあり、長時間砕石位を必要とする点からコンパートメント症候群を生じるリスクは高いと考えられる。今回、砕石位の手術による下腿圧迫が長時間になり、コンパートメント症候群を発症し減張切開術が行われた。なお、幸いに機能障害は残存しなかった。手術部において関連部署で下肢の固定具（レビテーター）を用いた砕石位で実験をした結果、下記の点が明らかになった。血栓防止のため弾性ストッキングとＡＶインパルスをつけて下肢の固定具のフットピースで固定されていたが、ＡＶインパルスは足底部を圧迫するので、踵の部分が浮いた状態になり固定され、固定位置が数ｃｍずれ、腓腹筋部位の圧迫が強くなることがわかった。血栓予防のための器具をＡＶインパルス（足底を包むタイプ）からＳＣＤ（下腿全体を包むタイプ）に変更したところ腓腹神経や腓腹筋部位の局所的な圧迫を避ける効果が得られた。

・砕石位での手術のコンパートメント症候群発症予防対策をとる。１）間欠性空気圧迫装置は、ＡＶインパルスタイプからＳＣＤ（下腿全体を包む）タイプに変更する。２）体位は水平開脚位に近い状態にする。３）２時間毎にタイムアウトし、砕石位の体位を解除する（観察したり、マッサージを行う）。・当該科だけではなく、砕石位で行う診療科（泌尿器科や婦人科）においても上記対策を実施することを奨励する。・実施した予防対策は評価のために記録を残す。・砕石位での下腿圧迫により生じるコンパートメント症候群は極稀（３５００例に１例、当院では開院以来３例目）ではあるが、重篤な機能障害を残す可能性があるのでＩＣの説明文書の偶発症の項目に追加する。


性同一性障害のため性別適合手術、S状結腸造腟術を施行した。術中手術体位が砕石位であった。砕石位チェック表に従い医師、看護師にて2時間毎に下肢の観察を行っていた。砕石位から仰臥位へ戻した際、左下腿に腫脹・発赤・硬結を認め、筋膜内圧測定実施したところ左下腿に減圧が必要なコンパートメント症候群を発症していることが発覚し、直ちに左下腿減圧術を実施した。

砕石位チェック表を用いて医師・看護師にて下肢の観察は規定通り2時間毎に実施されていた。砕石位での手術時間の長期化を予測し、下肢の観察がしやすいように透明包布により下肢部の保護を行い、観察しやすい環境はとれていた。砕石位の合併症としてコンパートメント症候群が発症するリスクを術前に説明できている（同意書内記載あり）。

・マニュアルに準じた対応ができており、今後も手順を逸脱することなく早期発見、早期対応に臨めるように対応することを手術部内カンファレンスにて共有した。


患者は直腸癌術前検査にて前立腺癌が見つかり、両疾患に対し一期的根治術を希望した。術前検査で全身状態に特に問題はなかった。硬膜外麻酔と経口挿管による全身麻酔下に、血栓症予防のため両下肢に間欠的空気圧迫装置を装着し、レビテーターを用いた砕石位で手術を施行した。直腸切除後、前立腺全摘術を施行した。側方郭清後、直腸吻合、尿道膀胱吻合後、回腸人工肛門造設術施行し手術を終了した。術後、体位解除時右ふくらはぎの硬結と腫脹に気付いた。後日、圧外傷による筋挫滅と診断した。同部に体位支持装置が当たっていたか確認したが明確な圧迫痕等はなかった。全身状態は問題なく、血栓症等の有無に関し血管外科に診察依頼したが特に問題はなかった。全身状態への影響なく経過観察とし、後日整形外科に診療依頼した。手術部にて文献検索および医療機器製造元に確認したが、有用な情報はなかった。近隣の病院をはじめとする医療機関に同様な事例の経験について問い合わせを行った。また、同一体位支持装置を用いシミュレーションにて体圧分散状況について確認した。

レビテーターにて局所的な圧外傷を生じうるという認識が不足していた。

・レビテーターを装着後、術中体位に変換し局所的圧迫を生じないよう設定する。・レビテーター使用中、局所的な圧迫を生じていないか３０～６０分おきに看護師がモニターする。・圧迫が生じないように工夫されているより新しい機器を購入する。・機器に関する情報を収集しより安全な機器を用いる様にしたい。

障害残存の可能性がある（高い）


造腟術（大腿筋皮弁による手術で、婦人科と形成外科による手術：手術時間７時間４０分）を行った際に、下肢の固定器具とフットポンプによる圧迫によって起こったと思われる両側腓骨神経麻痺が発症した。麻酔覚醒後から下肢の痛みを訴え経過観察していたが、しびれ感と知覚異常が続くため、麻酔科、神経内科、整形外科に紹介し、腓骨神経麻痺と診断された。その後、リリカカプセル内服を開始した。

長時間術中使用のフットポンプと下肢を固定する器具「レビテーター」による両下肢の腓骨神経部位の圧迫が考えられる。患者の体型（身長：約１８０ｃｍ）への注意・工夫を行うべきであった。手術開始時には両下肢の下腿、膝部、踵骨部は体圧や皮膚症状、血行障害などの観察が行われ記録されているが、手術中はシーツなどで隠れて見えず、また観察の為動かしたりすることは手術部位に影響を及ぼす恐れがあるとしてできていない。

・手術室看護師、形成外科医、婦人科医による合同カンファレンスを行い、対策として以下の点に気をつけることとした。１）術前の体位作成時に医師と看護師は、腓骨神経を圧迫していない事や下肢が外旋していないことを確認する。２）フットポンプ装着時は、硬いチューブなどの部分が皮膚に接して圧迫の原因にならないよう、巻きつけかたに気をつける。３）手術中は外回り看護師が足袋の下から手を入れて腓骨が圧迫されていないかの確認を行うと同時に、術野の助手の医師や器械出し看護師も、ともに協力して腓骨を圧迫していないかの確認を行う。４）観察やケアをした結果は記録に残す。


１５時間半に及ぶ開腹手術を行っていた。膀胱癌のために、砕石位で膀胱全摘、代用膀胱造設術を施行した。砕石位にはレビテーターを使用した。手術開始前に下肢を正しくポジショニングしたが、固定に関してはマット型固定パッドがないタイプであったため、当院手術部で緑色のオイフで作製した固定パッドで固定し、消毒して手術を開始した。手術終了後、手術ドレープを取り外し体位を元に戻す際、左下腿外側部と右下腿外側部に発赤・硬結を認めていたことと、左足は完全に架台からずれて乗っていることに気付いて医師に報告した。麻酔覚醒後、患者に痛み・痺れの有無を確認した。両側に発赤・痛みあり、左下腿外側部に痺れの訴えがあった。

長時間同一体位による手術だった。体位ローテーションをかけた後の、下肢の観察が十分に行えていなかった。日勤帯で踵部がレビテーターよりずれ落ちていないことを確認したが、下腿全体の観察は、行えていなかった。その後、術中、出血していたため、輸血の対応に追われ足の固定部の観察が十分に行えなかった。日勤から夜勤者の看護師に引き継ぎ交替した後、術中体位の観察は十分に行えていなかった。また、交替時にレビテーターと足のずれがないかを確認していなかった。砕石位とその固定は医師がとったが、用意されていた固定システムは手術部の自家製品であり、安全な固定かどうかの認識が医師、看護師ともになかった。

・医師と共に定期的に観察を行う。・レビテーター固定部の位置を確認し、手術の進行状況をみながら、適宜術者に声かけを行い、体位を確認していく。・術中、医師に声をかけ定期的に観察を行う。・患者の可動域範囲を超えた無理な固定をしない。・長時間の手術で負荷のかかる場合は、砕石位ではなく仰臥位で手術が進行できるか医師と検討する。・ポジショニングに対する勉強会をメーカー、医師とともに行い体位固定に対する認識を強化する。・手術体位・固定検討の取り組みを強化していく環境を整える。・砕石位用具の正しい使用方法の講習会などで認識を深める。・今回の固定具は自家製品のため、メーカーとともに推奨策を検討する。

障害残存の可能性がある（低い）


子宮筋腫のため硬膜外麻酔（Ｌ４／５）と全身麻酔下で膣式子宮全摘術を施行した（砕石位：２時間５０分）。術後、下肢の痺れを自覚し、その後も痺れが改善しないため硬膜外麻酔の影響の可能性を疑い、硬膜外チューブを抜去した。右下肢の痺れは改善したが左下肢のしびれや感覚鈍麻、足関節の背屈不可であった。神経内科を受診、ＭＲＩでは圧迫所見はなし、筋力低下：左Ｌ５－Ｓ２、感覚低下：Ｓ１の領域、反射の低下Ｓ１・２→左Ｌ５－Ｓ１の神経根ないし末梢神経障害と診断された。リハビリ開始。患者と家族に周術期に発生した偶発症、ＭＲＩで圧迫所見もないので麻酔の影響ではなく、手術中の体位による坐骨神経障害であること、神経の圧迫の程度により回復に時間がかかること、リハビリとビタミンＢ１２の内服で経過をみることを説明した。

砕石位による坐骨神経圧迫による末梢神経障害が発生した。手術時間2時間50分。砕石位のベッドの圧迫除去マット、角度などは通常と変化がなかった。患者の体型はやや痩せ型であった。当院で砕石位の手術での坐骨神経麻痺のケースはなかった。

・手術の体位固定についてはチームでの対応が必要。事例検討を行い情報を共有する。・身体的に体位固定に問題ある場合は術前のシミュレーションが必要である。

障害残存の可能性がある（高い）


幽門側胃切除、ハルトマン手術を受け２病日目、仙骨部に１１．５5×１１ｃｍの暗紫色に変色した褥瘡を発見した。その後、ＣＴ及びエコーでⅢ度～Ⅳ度の褥瘡であると診断された。

手術は９時間半砕石位で施行されたが、仙骨部に褥瘡発生のリスクが高いことが認識されていなかった。そのため皮膚の観察や除圧の対策が充分ではなかった。エアマットの使用は検討されていなかった。貧血や低蛋白状態であったこと、術後の低血圧が続き患者自身の体位変換が不可能であったことも要因である。

・手術時間が４時間を超える場合はエアマットの使用を検討する。・術中の出血量や栄養状態も含めて、術後に褥瘡リスクのアセスメントをチームで行う。・褥瘡予防対策ケア実施表を使用し、観察と発生リスクに合わせた確実な予防ケアを行う。


看護師が定期巡視したところ、患者が布団を頭まで被っていた。布団を外してみたら、心電図モニタコードと酸素投与のチューブを頸部に巻きつけ、ボタン状の気管切開保持チューブは抜けていた。意識は清明であり、患者自身でチューブを巻きつけたことを自覚しており、自殺を図ったとのことだった。

舌癌の病状が進行していると説明を受け精神的に不安定な状態であったが、患者の様子から自殺企図に至ることは予測できなかった。

・ストレスや不安を溜め込みやすい患者は、精神科への受診、精神看護専門看護師の介入の体制を整える。・病室内に鋭利なものやひも状のものなど自殺企図を誘発させるようなものは置かない。・酸素投与の必要性を検討する。・患者本人の精神状態の安定と安全の確保のために家族にできるだけ付き添ってもらえるよう協力を依頼する。

心電図モニタコード・酸素チューブ


患者は、入院３日前から、通常実施しているインスリン注射を打たず、糖尿病性ケトアシドーシスで緊急入院となった。患者は事故当日の朝から、食事拒否や拒薬を認め、終日処置室にベッドを移動してすごしていた。午後になり、頭までタオルケットで覆っており、声をかけても反応がないため、看護師がタオルケットを取ると、頚部に下肢に装着していた弾性ストッキングを結びつけていた。呼名反応はないが、バイタルサインは問題なく、すぐに担当医、精神科医師を呼んだ。診察の途中から徐々に会話できるようになり、患者は亡くなった父から「もういっていいよ。」という声が聞こえたと話をした。頭部ＭＲＩ検査で異常はなかった。精神科治療を優先したほうがよいということとなり、同日精神科専門病院へ転院となった。

弾性ストッキングによる自殺企図が発生するということを誰も予測していなかった。患者が過去にも自殺企図があったという情報を、家族から得ていなかった。

・同様の患者には、希死念慮の有無について確認をする。・発作的に自殺企図が発生する患者の傾向など、勉強会を開催する。・精神科医師を含め、チームで患者情報交換を密に行う。


ベッドがギャッジアップされ、患者の首に輸液ポンプの電源コードがテンションのかかった状態で巻き付いており、コードのコンセント側がコンセント挿入口につながれ、ポンプ側が頭側ベッド柵に縛り付けられていた状態で発見された。

患者は急性骨髄性白血病であり、造血幹細胞移植後ＧＶＨＤ（肺炎）で入院していた。患者は、感情や思っていることを表出するタイプではなかった。今回の入院では、呼吸困難や筋力低下が出現しており、現在の病状、治癒の可能性、今後の入院期間等を心配するような発言があった。患者の心の状態を心配した家族より、当院での精神ケアを頼まれた。患者に当院精神科の受診を勧めたが、拒否され、注意深く経過を観察している状況であった。治療の長期化に伴い、診療費用を心配するような発言があった。これまで院内において、患者の自殺企図や自殺念慮はなかった。

・改めて医療安全マニュアル「入院患者自殺防止対策」の周知徹底を図る。・特に、「患者に自殺の兆候を少しでも感じた場合は、関係スタッフ間で共有するとともに、専門部署やそのスタッフに相談や対応（診療を含む）を依頼すること」について、関係会議等のあらゆる機会を通じて、医療スタッフに対して周知を図る。


ＥＭＲ、ＥＳＤ施行。２：２０、赤外線センサーが反応したためトイレ付き添い歩行し、その後入眠される。３：４０、同室者のオムツ交換時に、ベッド上で入眠しているのを確認する。４：００、担当看護師が巡視のため訪室すると、赤外線センサーのコードを抜き、ベッド柵に巻きつけ、それに首をかけて床に座りこんでいるところを発見する。すぐに首に巻き付いているコードを外し、本人の名前を呼ぶと注視あり。「動けますか」と声をかけると、自分で立ち上がろうとしたので介助して、ベッドに臥床してもらった。ＢＰ１４９／８０ｍｍＨｇSpO2９４％対光反射あり。瞳孔Ｒ／L2.0ｍｍ左右差なし。「わかりますか」と呼びかけると、「わかる」と返答あり。

食道がんはＥＳＤ後の経過に問題なく、確認のため内視鏡するも異常なし。入院時に抗不安薬や眠剤が持参薬にあり、脳梗塞の既往はあるが、麻痺等はない。本人からも妻からも精神疾患の既往等について確認したが、特にないと話された。当院精神科の診察後、前医に診療情報提供書を求めたところ、精神疾患があることが判明する。

・家族・本人からの情報で対応せずに前医から複数の内服薬が処方されている時は前医へ照会をする。


患者は、全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、菌血症から慢性腎不全のため透析導入となり、入院期間が長期化していた。発熱があり、ブラッドアクセスカテーテルによるカテーテル感染が疑われ入れ替えとなった。その後も検査がいくつか行われた。翌日には気管支鏡と胸腔穿刺の予定となっていた。１９時頃、担当看護師が訪室した際、患者はテレビ台にのっている鏡をとって欲しいと言われた。鏡を渡すと、顔や首を見ていたが、担当看護師はカテーテルの入れ替えで汚れているのが気になっているのかと思った。その後、２時間おきに病室を訪室したが、特に変わった様子はなかった。１時２０分頃、担当看護師が訪室すると覚醒されており、看護師が眠れないか質問すると「眠れない」と返答された。睡眠剤の使用を提案したが、不要ということであった。その時の表情は普段と大きくは変わらなかった。２時頃訪室した際も覚醒されている様子であったが、声はかけずに退室した。２時４０分頃ナースコールが鳴ったため訪室すると、患者はナースコールのコードを頸に巻き付けて、ベッドをギャッジアップした状態で頸をつっていた。ナースコールは何かにあたり鳴った様子であった。ベッドをフラットに戻し、ナースコールのコードを解こうとしたが、コードは２回ほど巻き付けてありほどきにくい状態であった。患者は、顔面鬱血状態で白目をむいており、呼吸停止、頸動脈の触知はできなかった。院内緊急コールを行い、ＣＰＲを開始。バッグバルブマスクで換気した時点で、自発呼吸を認め、意識も回復した。

患者は、長期入院の状態で、病状の改善が思わしくなく、慢性腎不全による透析導入となった。医師からは、病状の改善傾向について説明されていたが、本人は自宅から離れ長期入院になり、家族も含め親しい人たちと会うことができないことや、携帯電話での連絡ができないことなどで落ち込んでいた。また、不眠も持続しており、心身ともに疲労した状態であった。また、患者は入院時より口数が少なく、医療者は抑うつ状態などに気づくことができなかった。

・長期入院患者への精神的ケアの必要性を検討し、リエゾンナースなどの介入を積極的に行う。・不眠などの症状が継続する場合は、精神科の受診などを積極的に行う。・不眠や抑うつ状態を認めた場合は、自殺リスクのアセスメントを行う。・患者にとって、少しでも良いニュースを伝えるようにする。・患者の気分転換活動を病状に応じて行う。今回は、個室から４床病室への転室を検討している時であったので、３日後に４床病室の窓際へ転室を行った。


１８：００担当看護師が訪室すると、患者がナースコールのコードを首に１周巻きつけ、右手で引っ張っているのを発見した。すぐにコードを外すが落ち着かず感情失禁あり。一度退室し５分後に患者のもとへ行くと、再び首にコードを巻きつけていた。患者は、「死ぬの怖い」「どうせ死ぬ、死にたい。」などを訴え、落ち着かないので母親に連絡し、来院を依頼した。

患者は１年半前からベッド上の生活をしている。精神的に不安定で、主治医へ相談しソラナックスを内服していた。看護師は記録やカンファレンスで患者の精神状態の変化を把握していたが、自殺企図をおこす程の思いを抱えていることに気付いていなかった。もともと聴覚障害や構音障害があり手話や文字盤を併用してのコミュニケーションが必要であった。

・ナースコールは患者に必要な伝達手段のため柵に固定し、患者が押せるようにした。・ナースコールのコードはマットレスの下を通し、音楽プレーヤー等のコード類も、床頭台の下に置くなどの対応をした。・コード類などベッド周辺の整理整頓を行い、危険物になるような物を側に置かないようにした。・コミュニケーションについては、手話の活用と文字盤の使用、その他活用出来るものを検討し、思いをくみ取るよう対応し、患者や家族の思いを捉え対応していけるようにしていきたいと考えている。


肝切除・横行結腸切除術予定であったが、根治術ができず総胆管胃吻合術となった。手術翌日に、患者は医師から手術の所見と手術術式について説明をうけ、非常に落ち込んだ様子であった。術後の経過は特に問題なく、患者の発言などにも特に変わった様子はなかった。術後７日目、１７時頃、患者は付き添っていた家族に買い物を頼み、家族が買い物から帰室した時にはトイレに入っていた（患者の病室は個室でトイレも個室内にあった）。家族はしばらく待っていたが、トイレから物音がせず、呼びかけても返答がないため不審に思い、トイレの磨りガラスの窓をみるとコードが透けて見えたためトイレのドアをあけたところ、患者がドアと共に倒れた。家族は大声で助けを呼び、看護師が駆けつけたところ心肺停止の状態であった。患者は、トイレ内の上部棚にテーブルタップ（輸液ポンプに使用していた）をひっかけ、便座に座った状態でテーブルタップコードを頸に巻き、体重を後ろにかけた様であった。

患者は根治手術が行えなかった説明を聞いた時、医師に「いっそのこと安楽死させてほしい」と発言しており、その情報は看護師も共有していた。術後家族の付添いもあり、離床がすすみ、食事が開始になる経過では、精神的に安定しているように見受けられ、医師も精神科へのコンサルトなどは検討していなかった。事故発生後振り返ってみると、今回の自殺企図は突発的でなく、家族を意図的に買い物に行かせるなど計画的であったことが考えられる。説明直後の患者の発言に対する気がかりを継続できていなかったこと、回復期にエネルギーがでること、医療者のよくなったという認識と患者の思いの齟齬などが要因と考えられる。

・リスクアセスメントを行う。（患者安全推進ジャーナルに掲載されている「チェックリスト」を使用している。）どのような場合に、どのような時期にアセスメントを行うべきかを検討する必要がある。・院内のホットスポットを再確認し、職員に周知する。・患者の精神面の情報共有を行うとともに、患者へ気がかりを伝える。


糖尿病に対してインスリンを投与中の患者。ヒューマログ３単位を皮下注射の指示が出ていた。インスリンの皮下注射は看護師が実施する指示であったので、担当看護師Ａが注射伝票でヒューマログ３単位皮下注射の指示を確認後、用意してあったインスリンを確認したところ患者の名前が書かれたキャップにはヒューマログ５０ミックスの本体が付いていた。指示されていたものとは違うインスリンが用意されていたので、指示受けをした看護師Ｂに「これで大丈夫？」とペン型インスリンを見せた。看護師Ｂはキャップについていた名前を見て「これで大丈夫」と答えたため、看護師Ａはそのままヒューマログ５０ミックスを皮下注射した。本体の指示はヒューマログ３単位の指示であったため、誤った薬剤が投与された。

患者氏名・インスリンの薬剤名・投与単位数をシールに記載してペン型インスリンのキャップに貼って運用していた。自己注射の患者あるいは自己注射指導中の患者が使用するペン型インスリン注入器は、対象患者すべてのペン型インスリン注入器をペン立て様容器にまとめて入れて管理していた。自己注射等の患者は、時間になると長椅子とテーブルのある処置室に集まり、患者はペン立て様容器に入っているペン型インスリン注入器のキャップに貼られたシールを見て取り出し、看護師がそれを指示書と確認した後、患者が自己注射していた。長椅子には、多い時には３～４人並ぶこともあった。テーブル上には境がなく、外したキャップが同時にテーブル上に何本も置かれることがあり、この時に誤って他人のキャップを取り、気付かずに付け替えてペン立て様容器に戻してしまったことで、キャップと薬剤本体が違う患者のものと入れ替わった可能性がある。注射伝票の指示と薬剤（インスリン本体）の確認を一人で行った（ダブルチェックしていなかった）。指示された薬剤と用意された薬剤が同一で無いことに気付きながらも口頭確認だけでそのまま誤投与してしまった。確認を求められた看護師Ｂは、キャップの名前と種類・単位数のみで確認していた（シール記載のインスリン名はヒューマログ・３単位であった）。

・インスリン投与前には、インスリンの注射指示書と用意されている薬剤・単位数の確認を看護師２名でダブルチェックする（声だし・指さし確認を実施する）。・キャップに氏名等のシールを貼ることを中止して“インスリン本体”に氏名のみ記載するように変更した。投与単位数はシールに記載せずに指示書で必ず確認する運用に変更した。・院内共通で、専用の引き出し型書類ケースを新たに準備し、患者のペン型インスリン注入器は、一つのトレイ（引き出し）に一人の患者のインスリンとインスリン伝票を入れることにした。注射を実施する際は、トレイのままテーブルに出すことにした。・注射指示書と用意されている薬剤が同一でない場合は、投与前に担当医師に再確認する。

○医療機関によっては、インスリン注入器本体とキャップの両方に氏名を記載したラベルを貼っているところもある。○インスリン注入器は他の注射器と異なり複数回使用するため、ラベルに記載した氏名等の文字が薄くなってくることがあり、注意が必要である。○インスリン注入器は患者が自宅で使うための簡便性や見た目が考慮されている一方で、入院中に病院で管理する際には氏名のラベルを貼る等の必要が生じる。氏名の表記がしやすいような製剤のデザインになるとよいのではないか。○「これで大丈夫？」という質問のしかたでは疑問点が明示されず、確認が適切に行われなかった可能性がある。「ヒューマログの指示と薬剤名が違うが大丈夫か？」のように、具体的に尋ねることが重要である。


看護師が夕食前インスリン実施前の確認をするために、患者Ａと患者Ｂのインスリンを回収し別々のトレイに置いた。指示のインスリン名と単位を２名の看護師で確認する。インスリンを実施するために患者Ａの病室に行き、ネームバンド等との確認をしないまま患者Ｂの名前を呼んだ際「ハイ」と返事があったので、患者Ｂに指示されているノボラピット３単位とランタス３単位を皮下注射した。夕より指示変更があったインスリンを患者Ａに説明するため、患者Aの名前を呼ぶと「私は患者Aではありません」と言われた。ペンタイプのインスリン本体に患者Aの名前があり、指示では患者Aにアピドラ３単位とランタス２単位を実施するところ、患者Ｂのインスリンで患者Ｂの単位を実施してしまったことに気づいた。すぐ患者Ａの主治医に報告、指示の説明と症状等の観察をした。その後、患者Ａに使用した患者Ｂのペンタイプのインスリンを針のみ交換し、患者Ｂに指示のノボラピッド３単位とランタス３単位を実施した。

日勤終了時に患者Ｂのインスリン指示が夕食前より変更となり、薬剤部より供給を待っていた。患者にフルネームで名乗ってもらっていない。患者確認をルールに沿って行っていない。インスリンは注射オーダーではなく電子指示簿で行うので、患者認証システムには載せられない。急激に患者数が増え、重症患者や要監視患者が増えていた。準夜勤で頻回のナースコールにより、看護師２人による確認を短時間で行おうとした。

・患者確認の徹底、指示書の患者名とベッドネーム、リストバンドと患者自身の声による名前で確認する。・インスリンは、注射等と同様で、実施前に患者と指示書の名前、インスリン名、単位を確認する。・患者管理のインスリンは、変更以外は回収しない。・医師への報告は速やかに行い、当直医、主治医、病棟医長と連携を図る。・インスリンの手技を含めた安全・感染リスクの正しい知識をもつ。（感染管理・糖尿病認定看護師介入、通知、勉強会実施）・感染医学医師による説明および６か月後までフォローアップ検査実施する。・インスリン管理方法について再検討する。（感染管理・糖尿病認定看護師介入）

○複数患者のインスリンを一度に回収すると取り違えを誘発するおそれがあるので、それぞれ単独に回収するとよいだろう。○処方が発生しないと患者認証システムでの確認は難しいため、他の方法での患者確認を確実に行う必要がある。○当事者は、患者Ｂのインスリンを患者Ａに注射した後、感染リスクまで頭に浮かばず、とにかく患者Ｂにも注射をしなければならないと思った可能性がある。感染防止も含めた教育が重要である。


循環器内科医師Ａは、高カリウム血症と高血糖に対し、グルコース・インスリン療法として１０％ブドウ糖５００ｍＬ＋Ｈｕ－Ｒ１０単位４０ｍＬ／ｈ、高血糖に対しＨｕ－Ｒ持注０．５ｍＬ／ｈの指示を出した。医師Ａは、「Ｈｕ－Ｒ持注０．５ｍＬ／ｈ」の指示について、ヒューマリンＲ注の原液が１ｍＬ＝１単位の規格だと思っていたので、０．５単位／ｈを投与する意図で記載し、シリンジポンプで開始するように指示した。指示を受けた看護師Ｂは、「原液？」と思い、処方オーダに何か記載がないか確認したが、オーダの画面上も「ヒューマリンＲ注１Ｖ」だけが処方されていたため、医師が出した指示だから原液で良いのだろうと思い、誰にも確認しなかった。看護師Ｂは、患者用に既に処方されていたヒューマリンＲ注の使いかけのバイアルと未使用のバイアルの２本を冷蔵庫から取り出し、リーダー看護師Ｃに薬剤を確認してもらった。看護師Ｃは当該患者のヒューマリンＲ注の確認を看護師Ｂと一緒に行った記憶はなかった。看護師Ｂは、２０ｍＬシリンジにヒューマリンＲ注の原液１１ｍＬを吸い、シリンジポンプにセットして、指示通り０．５ｍＬ／ｈで開始した。２時間後、患者の血糖値を測定したところ３３９ｍｇ／ｄＬであったため、医師ＡはヒューマリンＲ持続注入を「０．８ｍＬ／ｈ」に増量を指示した。約４時間後、血糖値が３０ｍｇ／ｄＬであることがわかり、病棟に来ていた循環器内科の当直医ＤはヒューマリンＲ持続注入の中止指示を出した。この時、医師ＤはヒューマリンＲ注が原液で投与されていることを知らなかった。５０％ブドウ糖４０ｍＬの静注を実施、一時的に血糖の上昇がみられるが、すぐに下降を繰り返すため、５０％ブドウ糖の持続注入開始。その後、脳神経外科医師Ｅがインスリンの用量が多いことに気付き、過剰に投与していたことがわかった。

指示簿に記載した循環器内科の医師Ａは、他院で前期研修を終了後、この医療機関では１年目の後期研修医であった。一般病棟、ＣＣＵでも、インスリンの持続点滴の指示をした経験はなかった。指示を受けた看護師Ｂは、約２０年の職種経験があり、当該病棟では３年の経験があった。しかし、この病棟では、インスリンを持続注入で投与することが少ないため、看護師ＢはヒューマリンＲ注の側管からの持続注入を取り扱った経験はなく、インスリンをシリンジで持続注入する作業を最初から実施するのは初めてであった。指示した内容のまま投与されると何単位になるか確認していなかった。看護師は一瞬「原液…？」と思ったが、他にも輸液等の指示があり、他患者のケアなどに気を取られて、確認しなかった。投与時のダブルチェックが十分ではなかった。一般病棟では、インスリン持続注入に関する希釈濃度や指示の出し方などの決まったルールはなかった。通常の注射薬は、患者個人の「注射薬」として投与方法や流量などの指示内容を電子カルテでオーダ入力できる。しかし、ヒューマリンＲ注の処方は、外来処方箋への記載の必要性もあり、「内服薬」でオーダ入力しており、生理食塩水などの希釈液とは別に処方することになっている。そのため、ヒューマリンＲ注の処方時に希釈方法や流量などの指示内容は書いていなかった。医療機関では、医療安全管理研修において、新採用・異動職員対象の「医療安全管理研修」、全職員対象の「ハイリスク薬」「医薬品の安全管理」などでインスリンについて研修を行っている。

・ハイリスク薬品に対する取り扱いの研修。研修医に対しては全員受講を決定する。・ヒューマリンＲの希釈方法を院内統一し、職員全員に周知徹底する。・事例発生後、全病棟で「ヒューマリンＲは１単位を１ｍＬに希釈して使用する」ことにした。・医療安全ニュースで「ヒューマリンＲ注（１００単位／ｍＬ）のうち、２０単位＝０．２ｍＬをインスリン専用注射器で採取する。・生理食塩水２０ｍＬを採取したシリンジに混注し、合計２０ｍＬとする。」と調製例を示し、「ヒューマリンＲの希釈ルールの標準化」を院内に通知した。・リスクマネージャー会議において、当該事例を共有、分析した。その後、各リスクマネージャーは所属先職員に事例について周知を行った。

○事例から、医師が誤った指示を出した場合、後の工程で誤りに気づいて止めることの困難さが示唆される。○医師は職種経験３年で、インスリンの用法・用量の入力の重要性を十分理解していなかった可能性がある。


患者は頸部膿瘍のため当院耳鼻科病棟に入院した。内科にコンサルトし補液開始。「ヒューマリンＲ５０単位生食５０ｍＬ」の静脈内持続投与の指示あり、夜勤担当看護師Ａは、注射指示書の医薬品の欄に「ヒューマリンＲ注１００単位／ｍＬ１０ｍＬ」とあるのを見て「１００単位１０ｍＬ」と思い５０単位を５ｍＬと計算した。夜勤担当看護師Ａは、日勤の担当看護師Ｂとダブルチェックする際、処方箋、薬剤、および院内標準希釈のマニュアルの赤枠にある「ヒューマリンＲ（Ｕ－１００）５０単位＋生食５０ｍＬ１単位＝１ｍＬ」の記載を見て確認を行った。また、看護師Ｂは看護師Ｃに薬剤名は告げず「１００単位１０ｍＬなので５０単位５ｍＬですよね」と確認し、看護師Ｃは「そうです」と答えた。看護師Ａは、インスリン５ｍＬ生食５０ｍＬを調製し、シリンジポンプ１ｍＬ／ｈで開始した。２０時３０分に血糖測定し３２１ｍｇ／ｄＬのため、流量を１ｍＬ増量し２ｍＬ／ｈとした。０時すぎ、患者から発汗、倦怠感の訴えがあり血糖値の測定をした。５１ｍｇ／ｄＬであった。持続インスリンを中止し、処置を行い症状は改善した。他の夜勤看護師がカルテを確認、インスリンが５ｍＬ（５００単位）で調製されていることが判明した。

ヒューマリンＲ注インスリンの濃度は１００単位／ｍＬであるが、看護師Ａは注射指示書を見て、１００単位１０ｍＬは５０単位５ｍＬだと判断した。１００単位／ｍＬを見落としたか、あるいはこの表記が「１ｍＬが１００単位」であるという意味であることを知らなかった可能性がある。看護師Ａはインスリン（バイアル）は「１ｍＬが１００単位」の薬剤だけであるという認識がなかった。当該病棟では、インスリンの持続投与患者が少なく、看護師Ａ、Ｂともに持続インスリンの経験が無かった。看護師Ａは、初めて持続インスリンを作成するのに作成方法や基準を見なかった。インスリンの名称変更について、オーダリングの変更や各部署への情報提供は行われていたが、インスリン希釈の作成マニュアルにあるインスリン名称の更新はされていなかった。看護師Ｂはインスリンを確認した時に、看護師Ａが先に「１００単位１０ｍＬ、５０単位５ｍＬでいいですよね」と口頭で伝えたため、両者に思い込みが生じた。看護師Ｂは看護師Ａが５０ｍＬシリンジでインスリンを吸っているのを見て「おかしい」と感じたが、相手に伝えなかった。看護師Ｃは薬剤名が分からないまま、簡単に返答した。

・インスリン静脈内持続投与の作成手順の内容を再度全部署で再チェックする。・インスリンの学習会を認定看護師に依頼し部署毎に周知する。・インスリン薬剤自体の表記方法の検討をメーカー等に依頼する。・ダブルチェックの確認方法の精度を向上する。・事例の共有を行う。

○インスリンのバイアルと専用注射器を一緒に置いておき、必ず専用の注射器を用いるようにするとよい。○マニュアルの「１単位＝１ｍＬ」という記載は「希釈後の濃度」であると明記しないと、経験のない者が誤解するおそれがある。マニュアルはわかっている人が作成するものであるが、わからない人が正しく理解できるように記載することが重要である。○ダブルチェックが、「○○ですよね」「そうです」というやり取りになっているが、ダブルチェックは間違いがないかどうか確認するために行うことを意識すべきであろう。○普段インスリンの持続静注を行うことが少ない病棟では、インスリンの希釈について習熟していないスタッフが多いため、注意が必要である。


朝食前低血糖が持続するため、２日前より朝食前のインスリンを昼食前に変更した。注射箋にも「昼食前レベミル注フレックスペン２０Ｕ」と記載され、ワークシートにも昼食前インスリンと記載されていた。夜勤の看護師はワークシートを確認せず、以前は朝食前に施注していたため、朝食前だろうと思い込み、インスリンの準備をした。朝食前の血糖値５２ｍｇ／ｄＬであり、指示の４０％ブドウ糖４０ｍＬを注射した。３０分後には２２１ｍｇ／ｄＬであった。血糖値が上昇したため、夜勤のフリー業務の看護師に注射の依頼をした。依頼された看護師は食前の血糖値が低かったため、朝食摂取確認後、患者名、実施日、種類、単位を確認後患者に実施した。昼食前、日勤の担当看護師が昼に実施予定のインスリンが朝実施されていることに気がついた。

２日前にインスリンが変更になっており、患者の情報把握不足があった。出勤した際に業務手順ではワークシートを確認するようになっているにもかかわらず、確認不足であった。注射箋確認時の指差し、声だし確認が出来ていなかった。注射箋と注射ワークシートの照らし合わせという行為が未実施であった。

・確認行為を徹底する。・看護業務手順を遵守する。

○インスリンは他の薬剤に比べ指示の変更が頻繁で、数日ごとに投与量が変わることも多い。以前の指示と同じだろうと思い込まず、その都度指示を確認することが重要である。○６Ｒ（正しい患者、正しい薬、正しい目的、正しい用量、正しい用法、正しい時間）の確認項目に抜けがないように看護業務手順を工夫するとよいだろう。○インスリン専用の注入器を用いることや患者による自己注射も行われることから、インスリンは他の注射薬と比べ「注射薬」という意識が低いのかもしれない。そのことが確認漏れの要因となっている可能性がある。


１２時２０分頃、昼の固定打ちインスリン（ノボリンＲフレックスペン１０単位）を使用している患者に、部屋担当看護師Ａは１１時３０分にインスリンを施行し休憩になるため、後休憩の看護師Ｂに流動食注入（インスリン実施済みで流動食注入のみ）を依頼して休憩をとった。（※看護師Ｂはインスリンを施行されていたことは知らなかった）。看護師Ｂと看護師Cは、通常は１２時にインスリンを施行していたので、引き継いだ時、インスリンが未実施だと思っていた。看護師Ｂと看護師Ｃはインスリンの患者氏名、種類、量をダブルチェックし準備した。看護師Ｃはインスリン実施入力画面で●印を目で確認したが●を疑問に思いながらも看護師Aには確認せず、通常１２時実施だったため、”未実施”と思い込んだ。看護師Ｃは更に、看護師Ｄが病室にいたため患者氏名・種類・量をパソコンで再確認しインスリンを実施した。Ａ看護師の休憩が終わり重複注射がわかった。主治医に報告、２時間後に血糖チェックの指示及び経過観察となった。

休憩前の引き継ぎを受けた看護師への細かい言葉かけ及び、疑問に思ったがそれ以上の行動を起こさなかったという担当者への確認行為が不足していた。

・疑問に感じた場合はすぐに担当看護師に確認し思い込み作業を行わない。・看護師間の申し送りは具体的に行い、曖昧な表現は避ける。・インスリン時間の認識の統一を行う。

○看護師Ａはできるだけ自分で業務を済ませておこうと考えてインスリン注射を行ってから交替した可能性があるが、インスリン注射から流動食注入までの時間が長くなると低血糖のおそれがある。インスリン注射と流動食注入は一連の業務として行うべきであり、インスリン注射だけを実施して他の看護師に交替するのは避けた方がよい。○１２時前後に業務が忙しくなるのであれば、休憩時間のとり方を変えたり、食直前にインスリンを注射してもよいか医師と相談するなど、業務負担を調整する工夫をするとよいだろう。


看護師Ａは夜勤のチームであり夕食前の１７時３０分に患者の血糖測定を行い、スケールを用いインスリンを夜勤フリーとダブルチェックでセットを行った。看護師Ｂが配膳を行い、患者は食事を食べていた。看護師Ａはインスリンがあった事を他の事に気を取られ、忘れていた。１９時に思い出し、インスリンの未投与に気がついた。

他患者も夕食前に血糖測定があったが、まだ検査から帰室しておらず他患者の血糖測定を帰室時に測定忘れしないようにと気をとられていた。

・インスリンがある患者は投与前の時間でタイマーをセットしタイマーで動く。・看護助手や、他看護師に配膳前にインスリンがある事を声かけする。・配膳時にインスリンがある患者を紙等にリストアップし他者にもわかるように表示する。

○配膳の際にテーブルに印をつけておくなど、インスリンを注射するまでは食事をしないことが患者や他のスタッフにもわかるような仕組みができるとよいだろう。○タイマーをかけるという改善策は、多重業務がある時には難しいと思われる。○夕食前の３０分間は、血糖測定、インスリンの準備・注射、配膳等があり、非常に忙しい時間帯である。勤務体制（人数、交替の時間等）を工夫してはいかがか。


前日より、インスリン注射が中止になっていた。朝、中止をしていると申し送りがあった。昼食前、他の看護師よりインスリン注射の有無を聞かれ、インスリンがあると思い込み、ヒューマリンＲ１０単位を施注した。

ワークシートに記載があったにもかかわらず、インスリンがあると思い込んだ。他の看護師と指示表を確認しているが、中止の欄の確認まではしていなかった。

・指示表の見方を徹底する。・中止になった場合の表示方法を検討する。

○指示表の中止の欄が見にくかった可能性がある。○当事者は職種経験３ヶ月であった。新人看護師が思い込みをしないようにリーダーやプリセプターが配慮することも必要であろう。


朝食直前にノボラピッド３０ミックス１４単位投与の指示であった。深夜看護師は看護助手が配膳業務を開始したことを確認し、７時５５分にインスリンを投与した。看護助手は当該患者の配膳をし忘れていた。また、深夜看護師も患者が食事摂取を開始したことを確認しなかった。日勤者が朝食摂取終了の頃合を見計らって８時４５分に訪室したところ、まだ食事摂取していないと報告を受けた。インスリン投与から５０分経過していた。血糖値は４９ｍｇ／ｄＬであった。直ちに４０％ブドウ糖を２アンプル内服し、朝食摂取を開始した。３０分後、血糖値１１２ｍｇ／ｄＬ、意識清明、バイタルサイン著変なし。１１時３０分、血糖値５０ｍｇ／ｄＬ、意識清明、冷汗なし、気分不快なし、手指振戦なし。再度、４０％ブドウ糖２アンプルを内服した。３０分後、血糖値８０ｍｇ／ｄＬ。昼食全量摂取後、１３時、血糖値２５６ｍｇ／ｄＬ、経過観察となった。

深夜看護師は看護助手が配膳をしているのを見て、すぐに配膳されるものと思い、インスリンを投与した。看護助手はこの日は忙しく、慌てており、配膳の最終確認をしなかったため、未配膳に気がつかなかった。日勤者は７時５０分患者が食事を摂取する姿勢になっているのを見て、配膳されていると思い、食事摂取開始の確認をしなかった。

・食直前の超速効型インスリン投与指示のある場合は、インスリン投与者が投与時に配膳も行う。・速やかに配膳できない状況にある場合は、インスリンの投与はしないで、インスリンの投与と配膳を一括して他の看護師に依頼し、確実に伝達する。・看護助手は全員の配膳が終了しているかを必ず、最終確認する。・誰かが行っているという思い込みをせず、実施の有無を自分の目で確認する。

○インスリン注射と配膳を一連の業務として行うことは重要であるが、看護師が配膳することになると業務が繁忙になり、かえって他のリスク要因となる可能性も考えられる。朝の忙しい時間帯における食事時間の設定や人員配置を検討してはいかがか。○看護助手が配膳する場合も情報共有を行い、配膳忘れを防ぐ方法を考えるとよいだろう。


午後、薬剤師が自己血糖測定・インスリン自己注射指導をデモ器にて実施した時、患者の不安が強いという事でデモ器が病棟へ貸し出しとなった。日勤の新人看護師Aは夕の血糖測定をデモ器にて実施し、デモ器の入っている箱を病室に置いた。深夜勤看護師B、日勤新人看護師Ａ、準夜勤看護師Ｃ共にデモ器にて血糖測定・インスリン注射を実施した。看護師Ｃが血糖測定器のデモ器の表示に気がついた。合計３回のデモ器使用となった。デモ器のインスリンの有効期限は２ヶ月前に切れていた。

薬剤師から貸し出しのデモ器の箱の中身は血糖測定器具セット、針、操作練習用と表示のあるフレックスペン（生理食塩水付き）、操作練習用とは未表示のノボリンＲ注フレックスペン（インスリン付き）の本来の物と同様の物、腹部針刺しモデルであった。新人看護師Ａはデモ器であるとリーダー看護師から受け取ったが、使用してはいけないものと思わず血糖測定をした。患者が練習できればと思い病室に置いた。朝、看護師Ｂはデモ器の存在は知っていたが、ペンフィルが２本あるため未表示のフレックスペンが患者のものと思い使用した。昼の新人看護師Ａと夕の看護師Ｃの実施時は、未表示フレックスペンと血糖測定器を患者が準備していたため、本来のものと思った。処方された患者用の自己注射セットは、夕方、薬剤師指導の後にリーダー看護師が患者に渡し、翌日から使用すると伝えたが、患者は退院後から使用するものだと思っていた。

・デモ器を使用する場合はナースステーションで管理し、患者のもとに置かない。・医療職種間のコミュニケーションを十分図る。・未表示のフレックスペンがあることの疑問を早く解決する。・未表示の危険な物を患者の側に置かない。・初めて実施する事への患者指導は患者の理解度を確認する。・数ヶ月の経験である新人への指導は細やかに実施する。

○患者教育用にデモ器を使用することがあるため、デモ器に関する事例が複数報告されている。○デモ器にはデモ器と表示し、患者に実際に使用することがないように管理する必要がある。


患者は化学療法目的で入院となった。通常、月曜日入院は前週の金曜日までに主治医が採血などのオーダを入力するが、本件では行われておらず、担当研修医が１５時に採血等の指示を出した。担当研修医は、１９：２９診療録に検査結果を記載・登録した。主治医は、当日は外来日であったため夕方まで病棟を離れていたことから、外来診療中に検査結果画面から血算に関しては確認したが、血清カルシウム値については確認しなかった。翌日、看護師が便秘薬の内服について患者へ説明を行った際に、十分理解できないなどの症状があった。また、化学療法開始日であったが発熱があったため１日延期とされ、採血が追加された。主治医は、最新の採血結果を参照したが、この際に前日のカルシウム値の高値（１６．４ｍｇ／ｄＬ）に気づくことはなかった。２３時過ぎに、患者に辻褄の合わない言動が認められたが、状況を説明すると納得され、自室に戻られたため、巡回時の観察を継続していた。２日目、朝の巡回時に心停止状態の患者が発見された。

医師は採血をオーダ、指示したが、検査結果の異常値を見落とした。主治医以外の病棟担当者（病棟医長、副病棟医長、クリニカルリーダーなどの上級医）も、全ての採血結果を見るというルールはなかった。外来化学療法を継続している間、定期採血での血清カルシウム濃度の測定が行われていなかった。外来化学療法における採血セットに血清カルシウムは入っていなかった。看護師は、扁平上皮がんでは副甲状腺ホルモンが腫瘍などから異常に分泌され高カルシウム血症を引き起こす可能性があるという知識が不足していた。入院してから日が浅く患者の病態の理解が不足していた。採血結果を誰がいつ確認するか、異常値であった場合どうするかがルール化されていなかった。＜パニック値の報告については、以下のルールがある＞・検査結果が決められた条件を満たした場合には、パニック値として各検査室より提出医（検査をオーダした医師）に電話連絡する。・全科共通項目：ナトリウム、カリウム、血糖、アンモニア、白血球数、血小板数・共通項目以外に、小児科、小児外科、代謝内科は、別途条件あり。・提出医が不在の場合は担当医師、担当医師が不在の場合は、それ以外の医師もしくは看護師の順で連絡をする。

・パニック値にカルシウム値（１３．０ｍｇ／ｄＬ以上）を追加した。更に、追加が必要な検査値や、病院独自のパニック値の報告システムについても検査部協力のもと、検討を行う。・インシデントが発生してから病院長までの報告が行われていないことから、診療科での報告体制を見直す。


ペースメーカ挿入患者にＭＲＩ撮影の指示を出した。撮影前に診療放射線技師が「金属が含まれた物を体の中に埋め込んでいませんか、もしくは身につけていませんか。例えばペースメーカや時計のような物です。」と質問したところ、患者がペースメーカを埋め込んでいると答え気付いた。

医師は、４年前にＭＲＩを撮影していることから安心し確認を怠った。

・ＭＲＩ指示時はペースメーカや埋め込み型電子デバイスの有無の確認を徹底する。・患者の掲示板に「ペースメーカ埋め込みあり」と記載した。・医局員全員にこの事実と再発予防策を周知した。


午前中、患者Ａは不穏がありベッドから降りようとしたため、他看護師が車椅子に乗せスタッフステーションで対応していた。昼食後、３名分の薬をフルネームが記載してある薬ケースに入れ、３名分を一緒に患者Ａのもとに持参した。患者Ｂの薬ケースを患者Ａに見せながら「患者Ｂさんですね」とフルネームで声をかけた。患者Ａが「はい」と返答したため、持参した患者Ｂの薬ケースに入っていたフロセミド４０ｍｇ１錠を内服介助した。その直後に、患者のリストバンドの名前が目に入り、患者間違いに気づいた。患者へ謝罪し口渇、気分不良時には看護師へ伝えてもらうよう説明した。主治医へ報告し経過観察の指示を受け、バイタルサインの変動に留意し、訪室時に飲水を促し排尿状態、症状観察を行った。次の勤務者へバイタルサイン、排尿回数、口渇などの観察を引き継いだ。

「患者Ｂさんですね」と問いかけ、患者に名乗ってもらわなかった。初めて受け持った患者で、午前中の対応で理解力低下と認識しなかった。ナースステーションで与薬を行ったため、ベッドネームでの確認ができなかった。３個の薬ケースを１つのトレイに乗せていた。

・意識レベルが清明でなくフルネームを名乗ることが困難な患者については、病棟で共有できるように入院時アナムネ聴取した看護師や受け持ち看護師が看護計画に反映させ、スタッフが同様に認識できるようにする。・名前を確認する時は、自分で名前を名乗ってもらう。・自分で名乗れない患者はリストバンドまたはベッドネームで確認する。・ベッドを離れた患者の確認はリストバンドで行う。・与薬はベッドサイドで実施する。・朝のカンファレンスで手順を遵守するように働きかける。


ナースコールの対応や面会患者のナースコール対応に追われ、患者Ａに投与すべき麻薬の投与時間が２０分過ぎてしまい慌てていた。担当看護師とリーダー看護師は、オキシコンチンを金庫から出す際にダブルチェックをした。担当看護師はそのまま患者のもとへ向かったが、患者Ｂを患者Ａだと思い込み、誤って患者Ｂの病室へ入った。リーダー看護師は他の患者のナースコール対応のため病室へは付き添わず、ベッドサイドでのダブルチェックを行わなかった。担当看護師が指示書に書いてある患者Ａの名前のフルネームを読み上げ確認したところ、患者Ｂは誤りに気付かずに「はい」と返答し、「今までは痛み止めが２個だったから減ってよかった」と話した。担当看護師は患者間違いに気がつかずに薬を投与した。投与後、指示書・処方せんに記載してある氏名と投与した患者の氏名が違っていることに気が付いた。

担当看護師は准看護師として５年の経験はあるが、今年度看護師として入職し、夜勤にもまだ慣れておらず、またかなりの多重業務であった。担当看護師は病室番号や患者名表示の確認を行わず、また患者の名前をこちらから読み上げる一方的なものであった。ベッドサイドでのダブルチェックを行わなかった。

・患者に名前を言ってもらうことを徹底する。・名前を言えない患者にはリストバンドで確認をする。


１９：３０患者Ａに検温、点滴注射施行のため訪室する。検温後、床頭台に眠前薬を出し、患者Ａのコップでミキシングする。ミキシングした後、ＮＧチューブより注入し、部屋を退室した。他病室の患者Ｃの検温をしていると、廊下から痰がらみのいびきと咳払いが聞こえた。廊下に出ると、看護助手より「患者Ａです」と報告があった。急いで患者Ａのもとを訪室すると、痰がらみの咳があるため、吸引を施行した。しかし、吸引するが痰を取りきれず、ギャッジアップして様子をみていた。２０：３０、体位交換時に痰がらみのいびきがあった。１時間前と違う様子だったため、先輩看護師に報告しバイタルサインを測定した。ＢＰ：１３４／８３ｍｍＨｇ、ＢＴ：３６．８℃、Ｐ：６９回／分、瞳孔不同なし、対光反射あり。麻痺悪化なし。呼びかけに反応なく、痛み刺激には手を払うが、開眼なし。舌根沈下があり、側臥位に体位交換した。この時、数十分前に眠前薬に抗不安薬・睡眠導入剤を内服する患者Ｂが寝付けず開眼し、ベッド上で臥床している状態だったことを思い出し、１時間前に患者Ａに眠前薬がないのに、眠前薬をＮＧチューブから注入したことに気づく。そこで患者Ａのゴミ箱を見ると、患者Ｂの氏名が記載された薬の空袋があった。空袋を確認すると、アモバン・レンドルミン・レボトミン・ネルボンを投与していた。急いで医師に状況を報告し、舌根沈下に対してネーザル７ｍｍを挿入し、薬の効果がきれるのを待つように指示を受けた。

患者Ａと患者Ｂの病室は、別室であったが、患者Ａ、Ｂともに男性で、構音障害と意識障害があり、ＮＧチューブが挿入されていて状況が似ていた。患者のネームバンドと１回配薬の袋の患者名を確認するのを怠った。看護師は１年目でひとり立ち準夜勤務の２回目だった。準夜帯で投与する薬剤は、各患者の「夕用」「眠前用」でまず袋にまとめ、その後、担当する全患者の内服薬を一まとめにし、「夕用」「眠前用」のトレイに準備する。そのため、担当している患者の全内服薬を持って各患者のベッドサイドに行っている。与薬時、ベッドサイドには処方箋や指示書などは持参しておらず、薬袋と患者を照合することになっている。患者の照合は、患者に名乗ってもらう、またはリストバンドまたはベッドネームで確認することになっているが、当該病棟の患者は臥床中で意識障害のある患者が多く、ベッドから離れることが少ないため、ベッドネームで確認することが多かった。

・指差し、声だし確認を怠らない。・患者氏名と薬の確認を怠らない。・正しい患者、正しい方法、正しい時間、正しい用量、正しい薬、正しい目的の６Ｒを遵守する。・内服薬の準備の際に、担当する患者全てをまとめてトレイに入れるのではなく、患者ごとの「朝」「昼」「夕」「眠前」のボックスに変更した。しかし、薬剤カートなどがないため、置き場所の問題などがある。


夜勤看護師は、担当の患者の夕食後薬の配薬を行うため、与薬カート、ＰＣを持参した。患者Ａのベッドサイドで家族を患者Ｂの家族と思い込んだ。そのため、与薬車の患者Ｂのボックスの引き出しから薬を取り出し、ＰＣで患者Ｂのカルテを開き薬剤（ワーファリン錠１ｍｇ、アレグラ錠６０ｍｇ、メルカゾール錠５ｍｇ、リリカカプセル２５ｍｇ、アイトロール錠２０ｍｇ、エクア錠５０ｍｇ、メトグルコ錠２５０ｍｇ、グリミクロン錠４０ｍｇ）を確認した。その後、患者の家族に薬を渡した。家族から「内服薬の数が多い」「量が増えたのですか」と２回確認があった。その都度、患者Ｂのカルテを開き確認し、間違いないと返答した。患者Ａの家族は、看護師から薬を受け取り患者に渡し内服させた。その後、看護師は隣室の患者Ｂの元に行き、患者Ａの内服薬を渡した。患者Ｂから質問はなかった。患者Ａは２０時過ぎに吐気を訴え、当直医が診察後プリンペランの内服が処方された。２１時すぎには腹痛を訴え診察後ブスコパンが処方された。翌日１４時すぎに患者Ａの家族から昨日の夕方の薬を調べてほしいと日勤看護師は依頼された。患者のカルテや状況から患者Ａと患者Ｂの薬剤が間違っていることが判明した。

思い込みや過信から、患者本人との最終確認が実施されなかった。薬剤に患者氏名が記載されていない。「患者確認」のマニュアルが遵守されていなかった。職員への安全教育が不十分であった。

・全ての行為の最終確認の段階で、患者本人に名乗ってもらう。・患者が名乗れないなどの場合は、リストバンドによる確認を徹底する。・疑問を感じた場合や疑義があった場合は、複数で確認する。・配薬の方法等（患者氏名入り容器の使用など）について、看護部で調査・検討を行い、決定したものを委員会で報告する。・患者確認のマニュアルを一部改定する（疑問を感じた場合や疑義があった場合は、複数で確認する）。・患者誤認防止に関する啓発活動を定期的に行う。


朝食後、ティーエスワン内服開始予定の患者Ａより「まだ内服薬が来ていない」と報告があった。確認すると患者Ｂのカップに患者Ａの内服薬が入っていたことが分かった。夜間、カーデックス管理の内服薬は確認後に１人でカップに入れて準備したため、患者Ｂのカップに誤って入れていたことに気づいた。すでに別の看護師にて与薬されており、内服した後であった。当時、受け持ち看護師は他患者の見送りのため病棟を空けていた。与薬した看護師はダブルチェック済みであると思い、確認しないまま与薬した。ただちに主治医から抗癌剤の誤薬があったことを説明され、胃洗浄を施行した。

・与薬は必ず受け持ちが行う。・やむを得ず与薬できない場合等は確実に申し送りを行う。・自己管理できる患者は『看護手順』の自己管理基準に沿って、自己管理してもらう（服薬後の確認をする）。・自己管理できない患者は薬袋を持っていき、呼称、リストバンドで確認し与薬する。

薬剤間違い－薬剤取り違え


患者Ａの定期内服の眠剤（ハルシオン０．２５２錠、ロゼレム８ｍｇ１錠、グランダキシン５０１錠）を指示簿と薬袋を確認して準備した。準備する際、内服薬を薬杯に入れたが患者Ａの氏名を記載しなかった。就寝前のラウンドの際、患者Ｂから「眠剤がほしい」と訴えがあったため、準備していた患者Ａの眠剤を患者Ｂの内服薬であると勘違いして、内服させた。その後、患者Ａより内服薬の希望があり、患者Ｂに誤って内服させたことに気づいた。主治医に報告し、呼吸状態に注意し、経過観察となる。

患者に内服薬を渡す際に患者に名前を名乗ってもらい確認しなかった。内服薬と薬袋の氏名を照合し確認を怠った。

・内服薬を渡す際は、患者に名乗ってもらい、氏名の確認を徹底する。・内服薬を渡す際は、薬袋を患者のベッドサイドまで持参し、６Ｒを確認後、患者に与薬することを徹底する。

薬剤間違い－薬剤取り違え


看護師は患者Ａが内服する血糖降下剤（アマリールＯＤ１ｍｇ１錠、ジャヌビア５０ｍｇ１錠）を、患者名が記載された配薬カップに入れて準備すべきであったが、配薬カップではなくトレイ内に準備した。その後、他の患者の下膳を終了した。病室（４人床）を訪室し、トレイに準備した患者Ａの内服薬を同室患者Ｂの内服薬と思い込み、患者Ｂに与薬した。勤務終了後、与薬患者間違いに気づき当直医に報告した。経時的に血糖測定を実施していたが、患者Ｂは血糖降下剤内服２０時間後に低血糖性昏睡に陥った。与薬から５５時間不安定な状態が持続したが、処置により昏睡は改善した。

与薬時、患者名の確認を行わなかった。

・誤薬防止のための６Rを徹底する。・患者確認の手順を遵守する。

薬剤間違い－薬剤取り違え


患者Ａは内服の飲み忘れがあるため、内服薬は、その都度看護師が配薬し、内服していた。名前が似ている患者Ｂが別室に入院中であったが、配薬した看護師Ｘは名前が似ている患者がいることに気が付かなかった。患者Ｂから夕食後の内服薬がまだだとナースコールがあり、看護師Ｙが患者Ｂの配薬ケースを確認するが、夕食後の内服薬が無かった。また、患者Ａの配薬ケースを確認すると夕の薬が残っていた。その際に、看護師Ｙは患者Ｂと患者Ａの名前が似ていることに気が付いた。患者Ａのベッドサイドのゴミ箱より、患者Ｂの一包化内服袋が捨てられているのを発見し、患者Ｂの内服薬を患者Ａに内服させたことがわかった。それぞれの患者の内服内容を確認し、当直医へ報告した。患者Ａが内服した患者Ｂの薬剤（オルメテック、アダラートＣＲ、アーチスト、カルデナリン、クレストール）に降圧薬が含まれていたため、速やかにベッド上安静を伝え、３０分ごとにバイタルサイン測定を実施した。内服１時間半後に血圧８４／４２ｍｍＨｇと低下したため、下肢拳上行い、ナースステーションに一番近い病室へ移動した。心電図モニタ・ＳｐＯ２モニタ装着を行い観察した。当直医の指示で生理食塩水５００ｍＬを６０ｍＬ／ｈで持続輸液開始した。退院予定であったが、血圧変動の可能性があったため、翌日へ退院延期となった。

配薬ケースの名前をフルネームで確認していなかった。配薬時に本人と名前を確認していなかった。似ている名前の患者がいないと思い込んでいた。ナースコールと配薬に追われて急いでいた。

・与薬時には配薬する前に配薬ケース、フルネーム、ベッドネーム、患者のリストバンド、本人に名乗ってもらうなどの患者確認を確実に行う。・患者を確認する時は声に出して確認する。・名前が似たような患者がいる場合、間違えやすいことを念頭に置き、勤務申し送り時にスタッフ全員で同姓・同名など、注意喚起の札をルームネームや配薬ケースに表示する。

薬剤間違い－薬剤取り違え


１６時、担当看護師は受け持ち患者５名分の内服薬を取り出し、個々の患者氏名を記入した２５ｍＬの注入用のカテーテルチップに、薬剤を溶解し準備した。１人の患者に対し、溶解した薬剤と微温湯を入れた２本のカテーテルチップを用意し輪ゴムで止めた。カテーテルチップの側面と押し子には患者氏名を記載していた。経管栄養終了まで時間があるため、５名分の薬剤を入れたカテーテルチップを１つのトレイにいれ処置室に置いた。１９時４５分、経管栄養が終了し夕食後の内服注入のために、５名分の薬剤を入れたカテーテルチップのトレイを患者のベッドサイドに持参した。病室でトレイの中に患者用のカテーテルチップがあることを確認したが、その後カテーテルチップから目を離した。トレイからカテーテルチップの１組を取り出し、ベッドネームを見て患者の胃チューブより薬液を注入した。注入後のカテーテルチップを確認した際、別の患者氏名が記載されていることに気づき、誤注入がわかった。他の患者の薬剤には、当該患者には処方されていないグルコンサンＫ細粒８ｍＥｑ（４ｍＥｑ／ｇ２ｇ）が含まれていた。

食事時間に関係なく、実際に注入する３時間前に薬液を準備した。受け持ち患者全ての薬剤を１つのトレイに入れて管理した。ベッドサイドへ他の患者の薬剤全てを持参した。薬液注入前に、患者氏名・薬剤名・量・時間・方法・目的を確認しなかった。薬剤を全て溶解しているため、５名分が同一色であり、外観からの薬物の判別が出来なかった。

・事象と対応策についての情報共有と、確認行為の徹底をする。・１患者１トレイの原則を守る。・ベッドサイドに行く時は、他の患者のものは持参しない。・電子カルテで与薬直前に、患者氏名・薬剤名・量・時間・方法・目的を声だし指差し確認する。・注入薬は必ずダブルチェックして実施する。・経管栄養を行っている患者が多く、内服薬が多数ある時は、内服用のワゴンを使用し、確認行動が出来るスペースを確保する。・可能な限り溶解置きをせず、実施する時に確認し溶解する。

薬剤間違い－薬剤取り違え


担当看護師Ｘが患者Ａの内服薬（ダントリウム25ｍｇ、マグラックス330ｍｇ、ワーファリン4ｍｇ、クラビット500ｍｇ）を胃管注入用に水に溶きシリンジに吸い上げ、誤って患者Ｂのベッドサイドに置いた。看護師Ｙは患者Ｂの経管栄養が終わっているのを見て、ベッドサイドにあるシリンジに入った薬剤（患者Ａのもの）を投与した。その後、患者Ａの経管栄養が終わったため薬剤を投与しようとした際、患者Ｂのベッドサイドに置いた患者Ａの薬剤が誤って投与されたことがわかった。

看護師Ｘが事前に薬剤を準備し誤って他の患者のベッドサイドに置いた。シリンジには患者名を記載していなかった。看護師Ｙが薬剤名、患者名等確認せず、投与した。当該病棟では、経管栄養が終わった時に他の看護師が準備した内容が確認できない薬剤でも投与する慣習があった。

・薬剤は投与する看護師が投与する直前に準備する。

薬剤間違い－薬剤取り違え


患者Ａは、１回配薬を行っており、朝食後、薬を配薬し内服介助を行った。患者ＡはガスターD錠、ワソラン錠、アルダクトンA錠、ラシックス錠、マグミット錠のみを内服していた。その後、朝食後薬の内容を他看護師に確認してもらった際に、患者Ｂの内服薬（ワイパックス、アザニン、プレドニン）も投薬したことに気がついた。患者が内服している薬の内容はケアスケジュールシートに記入して確認していたが、朝の内服薬の確認時に処方箋と薬袋を照らしあわせて確認していなかった。また、薬袋の名前を確認せず、薬箱に入っていた内容と薬袋の中身が合っているかのみ見ていた。転院予定であったが延期になった。

まとめていた患者Ａの薬袋に患者Ｂの薬袋が挟まっていた。挟まれているはずはないと思い込み、その患者の薬であるかの確認を怠った。また、患者への配薬時に、何のために薬が使用されているか確認を怠ってしまった。

・内服薬の確認時、処方箋と薬袋を照らし合わせ、６Ｒの確認を手順通りに行うことを徹底する。


看護師が投薬庫から患者Ａの薬袋をまとめて取り出した。その際、患者Ｂの薬袋が混ざっていたが、薬袋の氏名確認をせずに薬袋から朝食後薬を取り出した。患者Ａに渡す際、薬包の氏名、内容を確認したが、薬包のないＰＴＰシート（レナデックス４ｍｇ５錠）は氏名確認がなされず、患者ＢのＰＴＰシートを配薬した。その後、同室者の患者Ｂからレナデックスを飲んでいないと言うナースコールがあり、看護師が確認したところ誤投与に気付いた。

与薬のマニュアルの手順を怠り、薬袋の氏名確認が出来ておらず薬包の氏名だけ確認をしていた。そのため薬包のないＰＴＰシートの氏名確認がなされずに配薬された。

・マニュアルに沿って配薬する。・６Ｒを確認して配薬する。


看護師Ｘは、受持ち患者４名に対し、数時間後に投薬する予定の散剤を順次溶解してシリンジに吸い上げ、それぞれ個別の配薬ボックスに入れて用意していた。水薬は看護師Ｙが複数の患者分をまとめて用意し、散剤の配薬ボックスとは別のトレイに並べられた状態で用意されていた。看護師Ｘは与薬時間に訪室する際、患者Ａの散剤のシリンジ２本（患者氏名が記名されていた）が入った配薬ボックスと水薬のシリンジ２本を持ち出すべきところ、誤って、患者Ｂの散剤のシリンジ（無記名であった）１本が入った配薬ボックスと患者Ａの水薬のシリンジ２本（記名されていた）を持ち出した。患者Ａの病室（個室）前でＰＣ端末上の服薬指示内容と水薬シリンジに記載された患者Ａの氏名を確認したが、散剤のシリンジ（無記名であった）及び配薬ボックスに記載されている患者氏名の確認は行わず、患者Ａに全て投与した。投与後、配薬ボックスに記載されている患者Ｂの氏名に気付き誤投薬が判明した。

看護師Ｙは与薬時間に患者Ａの投薬を行おうとして、患者Ａの配薬ボックスを一度手にしたが、他の患者の処置を先に行おうと考え直し、配薬ボックスを処置台に戻した。その際、患者Bの配薬ボックスと近接する位置に置いてしまった（元々は離れた位置に置かれていた）。その直後に、その日の日勤の看護師からの電話があり、電話対応を行った。また、看護師Ｘは夜勤帯のリーダーナースであったため、日勤帯の勤務調整に気を廻さなければならない状況も生じていた。その後、他の患者の処置を終え、患者Ａの配薬ボックスを手にするはずが、患者Ｂの配薬ボックスと取違えてしまった。配薬ボックスの患者氏名は記載が小さく、また、患者Ｂの散剤のシリンジ自体には患者氏名が記載されておらず、どの患者の物か確認し辛い状況であった。投与直前の確認手順としては、ＰＣの服薬指示画面と投与しようとしている薬剤の種類及び全てのシリンジの氏名を確認し、次いで全てのシリンジの氏名と患者のリストバンドを確認する原則になっていた。しかし、患者ＡからはＭＲＳＡが検出されており感染対策（個室管理）を行っていたため、移動式のＰＣ端末は病室の中には持ち込めず、病室の前で服薬指示と薬剤パック、シリンジの患者氏名を確認し入室する状況となっていた。入室前にすべての確認が終了しているという錯覚に陥りやすく、ベッドサイドではリストバンドとシリンジの確認は行われなかった。

・配薬ボックスを氏名確認のしやすいものに変更する。・随時、処方オーダを見直すこととし、複数薬剤の場合は一包化することを検討していく。以下の院内ルールを、再度、周知徹底した。・投与直前に手に持っている物に記載されている患者名とリストバンドを照合する。・薬剤を準備するときは、１患者１トレイにまとめる。・シリンジに薬剤を準備する際は、吸う前にシリンジに患者氏名を記入する。・無記名のシリンジに準備された薬剤は使用しない。・薬剤の準備は、可能な限り患者への投与直前に行う。


4年前まで当院を受診されていた患者より、インスリンが連休で切れるため処方して欲しいと、救急外来事務に電話連絡あり、その後現物（ノボリン30Ｒフレックスペン）を持って来院され、研修医1年目の医師Ａが対応した。ノボリン30Ｒフレックスペンについて、ＤＩ情報で検索したところ、ＤＩ情報に同じ薬剤が掲載されていた為、当院に採用されている薬剤と思い、電子カルテにて検索したところ、ノボリンRとノボリンNしかなかった。その為、専修医医師Ｂに確認したところ、ノボリン30ＲフレックスペンとノボリンRフレックスペンはほとんど同じ薬効であるため、それを処方するよう言われた。疑問に思ったが、ノボリンＲを処方し、患者に色が違うがほとんど作用は同じと説明した。当日朝、患者は処方されたノボリンＲを36単位皮下注射後、仕事に行くため車を運転中、低血糖と思われる症状が出現（気分不快・意識朦朧）したため、甘い缶コーヒーを飲むなど緊急処置を講じ、朦朧としながら自宅に戻った。帰宅後、血糖値を２回測定したところ、「Ｌｏｗ」であったため、食事摂取し、その後血糖値は３００ｍｇ／ｄＬと改善した。後日、患者が知り合いの薬剤師に確認したところ、間違った薬剤が処方されたことが判明、当院に連絡があった。

研修医・専修医ともに、ノボリン30Ｒ注フレックスペンとノボリンＲ注フレックスペンの薬効についての知識不足があった。当院で処方履歴がない薬剤、処方経験のない薬剤であったが、専門医・薬剤師に確認することなく処方した。専門医や薬剤師へ相談できれば、ノボリン３０Ｒは混合製剤であることや、同じ作用で当院採用の薬剤はイノレット３０Ｒであることを説明できた。当事者は専修医に相談し、ノボリン３０ＲであるべきところをノボリンＲでよいとの回答を受けたため、疑問に思ったが他者への相談は憚られた。専修医はＤＩ検索にて当院非採用のノボリン３０Ｒと当院採用のノボリンＲが表示されていたため、近似した名称のノボリンＲでよいと思い込んだ。結果、患者の状態、治療内容を十分把握することなく、薬剤をそのまま処方した。専門医へ相談していたら、現病歴の聴取や糖尿病の状態を把握するために血糖測定等の診察、あるいは病態を適切に評価した上で処方を行う必要性を説明できた。しかし、専修医に薬剤師や他科専門医に相談する習慣が身についていなかった。

卒後臨床研修センターにて下記１）２）を実施した。１）研修医・専修医は、処方経験がない薬剤を処方する際には、必ず専門医や薬剤師に確認する事を周知・徹底した。２）薬剤のみの処方は無診療処方となるため、必ず診察し処方することを再教育した。電子カルテ文書情報にインスリン製剤一覧を掲載する。血糖降下薬一覧（インスリンの種類と注射のタイミング）を、救急外来の各診察室に掲示する。院内メールにより職員への本事例の周知を行った。

○研修医はＤＩ情報を検索するなど、薬剤について調べる努力をしているが、専門医や薬剤師に問い合わせができるとよかった。○インスリンに関する院内研修・講習や、薬剤部に相談がしやすい体制づくりが重要と思われる。


【調剤者】外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンＮフレックスペンを調剤した。そのまま鑑査され患者に渡された。その後、内科外来看護師より薬の確認の連絡があり、間違った薬が患者に渡ったことが分かった。患者はいつもと違うと思い、使用せずに来院した。【鑑査者】インスリンの取り間違いに気が付かずに薬を渡した。

【調剤者】ペン型のインスリン製剤である。名前が全く異なるが、同じようなペン型製剤で、外観のイメージカラーが同じような緑色であり、思い込みで薬剤を手に取ってしまったと思われる。【鑑査者】声だし確認を怠った。緑のイメージで鑑査してしまった。

・薬剤名の確認を必ず行う。・ノボリンＮフレックスペンは購入中止になった。

○経験年数の長い薬剤師はインスリン製剤の色を覚えていて、色のイメージで調剤してしまうことがあるのではないか。○薬剤の配置場所を変えるなどの対策も検討してはいかがか。○交付の際、患者に薬剤を見せて説明をしていれば気づけた可能性がある。


主治医がインスリンスライディングスケールの指示を出した。スケールの単位数を指示簿に記入し、薬剤は電子カルテの処方画面を看護師に見せ、「ノボラピッド」と口頭で指示した。翌日、別の看護師が指示簿に薬剤名がないことに気づき、主治医に確認する。そこで主治医は電子カルテ内のスケール票に単位数を入力、プリントアウトして看護師に渡した。翌日、別の看護師がスケール票には「ノボリンＲ」、処方されているのは「ノボラピッド」であったため、スケール票が正しいと思い当直医に「ノボリンＲ」を処方してもらった。夕食前にスケールでインスリン投与となったため、ノボリンＲを投与してしまった。

紙の指示簿と電子カルテでの指示が混在している。スケール票を開くと始めから「ノボリンＲ」と入力されており、間違いやすかった。処方や指示の伝達などルールが守られていなかった。

・スケール票を修正し、薬剤名を抜いたものに変更する。・安全マニュアルに沿った行動の重要性を教育する。

○電子カルテ化されていてもスライディングスケールは紙で運用していることがあり、処方と異なる指示になる可能性がある。処方と指示が異なる場合は医師に確認することが基本である。


ヒューマログをスライディングスケールで実施している患者。血糖測定実施後、ヒューマリンＲのスケールを行っていると思い、インスリン指示簿を食直前注射用のトレイの中ではなく台車の上に置いた。ヒューマリンＲの注射を準備している看護師にダブルチェックを求められ確認をしたが、インスリン名は確認しなかった。そのまま患者の部屋へ行き、インスリンを注射する際にも単位は確認したが、インスリン名の確認をしなかったため、気付かずにヒューマリンＲを注射した。食直前のインスリンの準備場所に患者のヒューマログがあり、間違って注射したことに気付く。担当医に報告し経過観察となった。

ヒューマログではなくヒューマリンＲのスケールと思い込んだ。

・薬剤を取り出す時、つめる時、注射する時の３回確認し、６Ｒを守り最後まで確認する。・インスリン指示簿にインスリン名を記載する欄はあるが見落とされており、指示簿の見直しも検討する。

○入院中、治療の過程でインスリン製剤を変更することはよくあるため、薬剤名の確認は重要である。○今後、新しい製剤が発売される可能性もあるので、薬剤名の確認には一層注意が必要である。○単位数に注目して薬剤名の確認がおろそかにならないよう、指示簿の薬剤名を大きく表示するのも一つの対策である。


毎食直前にヒューマログミリオペン６単位、寝前にランタス注ソロスター１４単位を自己注射していた。２１時に訪室すると、患者が誤って寝前にヒューマログ６単位を自己注射してしまったと話した。注射前の血糖値は２２６ｍｇ／ｄＬであった。自宅でもたまに間違えて打っていたが、その時はランタスを１４単位のままで打ったり、少し減らして打っていたと話す。眼科当直医に報告し、自宅での対処方法でよいと指示を得た。３０分後に血糖値を再検し２１２ｍｇ／ｄＬであり、ランタス注を９単位に減らして注射した。

看護師の確認は事後報告であり、投与間違いが今までなかったため大丈夫だと思っていた。ヒューマログとランタスの２種類使用しているため間違いが起きた。

・ヒューマログミリオペンとランタス注ソロスターのキャップに「朝昼夕直前」と「寝る前１回」と記載したシールをそれぞれ貼付する。

○患者は眼科入院中で視覚障害があると思われ、薬剤の自己管理ができるかどうかのアセスメントが重要である。○ペン型インスリン注入器にシールを貼る場合は、貼り間違いやキャップのつけ間違いにも注意が必要である。


糖尿病のコントロール目的にて入院中、当初ランタス注とヒューマログを併用していたが、２週間前よりランタス注のみとなった。患者は視力障害があるが、拡大鏡をペン型インスリンに設置し、単位合わせおよび自己注射を行っていた。朝、本来リーダーである看護師Ａがインスリンの準備をするところ、なかなか時間になっても準備をしないためフリー業務の看護師Ｂが看護師Ａに声をかけた。その後他チームの看護師Ｃもインスリンの準備をしていないのに気が付き、看護師Ｃがインスリンの注射箋を見ながら薬液を準備した。実施中のインスリン入れには実施する患者すべてのインスリンが入っており、当該患者の名前が貼付されているインスリンを取り出し、１６単位準備をした。看護師Ａが準備をしようとすると、単位あわせまで行っているインスリンが注射箋と一緒においてあるのを確認した。看護師Ｂが準備してくれたのだと思い、そのまま患者のもとへ行き、患者名と単位数を確認した。患者に単位数を確認してもらおうとすると「単位が見えない」と言われ、単位数を確認せず自己注射した。その際、インスリンに拡大鏡が付いていないのに気づき、インスリンを確認すると、薬剤が違っていることに気づき、ランタス注ではなくヒューマログ１６単位を実施したことが判明した。ただちに主治医に報告、食後２時間、昼食前の血糖値測定の指示があった。患者には低血糖症状なく、食後２時間、昼食前ともに９０～１００代であった。主治医から追加の指示はなく、その日はランタス注を実施しなかった。

本来実施すべき役割（マニュアル）を違反した。中止になったヒューマログが実施中のインスリンの中に入ったままになっていた。インスリンに記載された名前だけをみた（実施中のインスリン入れに中止になったインスリンがはいっているとは思わなかった）。注射実施時の確認のマニュアル違反があった。

・中止になったインスリンは即座に廃棄する。・夜勤の業務手順を遵守する。・注射実施時の確認を徹底する。

○作用時間の異なるインスリンを取違えると大きな影響が出ることをあまり意識していないのではないか。○他チームの看護師が薬剤の取り出しから単位数の準備まで行っているが、プロセスの途中で交替することのリスクも考慮するとよいであろう。


人工呼吸器を装着し全身管理をしている患者。ヒューマリンＲ５０単位+生食５０ｍＬ（２ｍＬ／ｈ）、ヘパリン５０００単位（５ｍＬ）+生食４５ｍＬ（５ｍＬ／ｈ）を持続投与していた。夜間３：３０分頃、受け持ち看護師Aは、当該患者のシリンジポンプで持続投与中のヒューマリンRとヘパリンの薬液残量が少なくなったので、更新用の薬液、１．ヒューマリンＲ５０単位+生食５０ｍＬ、２．ヘパリン５０００単位（５ｍＬ）+生食４５ｍＬを各々５０ｍＬのシリンジに患者氏名と薬液名を手書きで書いたシールを貼り、患者のベッド足元記録台の上に準備した。その際、ヒューマリンＲは「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と略語で記載した。処方箋は薬液シリンジとは別にして同じ記録台の上に置いた。４：００頃、他の患者の体位変換をしていたところ、ヘパリン投与中のシリンジポンプの残量アラームが鳴った。看護師Ａが直ぐに対応できなかった為、側を通りかかった看護師Ｂが「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と記載され準備してあった薬液をヘパリンだと思い、ヘパリン投与中のシリンジと交換した。５：１５頃、ヒューマリンＲを投与中のシリンジポンプのアラームが鳴った為、看護師Ａが交換しようと薬液を探したが見当たらず、ヘパリン投与中のシリンジポンプからヒューマリンＲが５ｍＬ／ｈで投与されているのを発見した。ＢＳ８０でブドウ糖をＩＶしＢＳ２００台まで回復した。

ヒューマリンＲ５０単位を「ＨＵ－Ｒ５０Ｕ」と略語で標記してあり、手書きの為ＲをＰと見間違い「ＨＥＰ５０」のヘパリンと解釈した。「ＨＵ－Ｒ」「ＨＥＰ」の略語は当院ではルール化された略語ではないが、部署の慣習として使用していた。薬剤と伝票が別々に離れて準備されていた。薬剤投与時、処方箋と薬剤を照合し確認していなかった。

・薬剤を調製しシリンジに準備する際は、シリンジに貼付する薬剤ラベルに、薬剤名をフルネームで表記する。・略語で薬剤名を記載しない。・インスリン持続静脈注射投与の際の薬液表示のルールを定める。

○紛らわしい略語やローカルルールは薬剤間違いの誘因となる。○注射器に準備した薬剤の取違えを防ぐため、注射器を更新する際にダブルチェックをしている医療機関もある。


同姓の患者Ａに対し患者Ｂに指示されていたノボラピッド３０ミックス２２単位を皮下注射した。その後患者Ｂにインスリンを皮下注射しようとして間違いに気がついた。看護師は、感染の可能性について失念し、マイクロファインプラスを新しいものにして患者Ｂにノボラピッド３０ミックスを皮下注射した。患者Ａ、患者Ｂは、インスリン自己注射を指導中の患者でありそれぞれ本人もちのインスリンが処方されていたが、自己注射の指導中だったためインスリンは看護師が預かっていた。事例発生後、患者Ａと患者Ｂに対し状況を説明し謝罪した。患者Ａは本来ノボラピッド３単位皮下注射の予定だったため、朝までフィジオ３５５００ｍＬ＋１０％グルコース１Ａを朝まで持続投与し１時間おきの血糖測定を行った。血糖値は９０－１００ｍｇ／ｄＬで経過した。感染症の有無を調べるための採血を行い、両患者とも感染症は陰性であった。ウィンドウピリオドを考え６ヵ月後に再度採血を行う予定であり、ノボラピッド３０ミックスに血液の混入がなかったか調査を依頼した。

患者が入浴をしたいと言っていたため、看護師はあせってインスリンの皮下注射を行った。又、本来行うべき確認行為（患者氏名、注射伝票、薬剤）を怠った。ノボペンを介しての感染の可能性がある事の知識が不足していた。

・患者確認を徹底する（患者氏名、注射伝票、薬剤を声だし指差し確認する）。・感染症に対する知識を高める。・同姓の患者がいる場合はシールを貼り注意喚起する。・インスリン自己注射を導入する患者に処方されたインスリンは、患者のベッドサイドで管理する。・患者がどの薬剤を何単位使用しているか情報を共有し患者の協力を得る。

○患者Ａには本来３単位のところ２２単位が投与されており、影響は大きいと思われる。○患者Ａに誤ってインスリンを投与した時点で報告ができていれば、その後正しい対応ができたのではないか。○チームでインスリンの投与が確実に行えるように業務量や分担を検討するとよいだろう。


リハビリ科入院中の患者A・Bが内科外来受診終了後、主治医は内科医師の診療記録に基づきコンピュータでインスリン指示箋を作成した。その際、患者Aのインスリン指示箋をコピーし、患者Bのインスリン指示箋を作成した。患者名が変更されないままインスリン指示箋が発行された。指示受け看護師はインスリン指示箋の患者名の間違いに気づかなかったが、他看護師が患者名間違いに気づいた。

インスリン指示箋は、オーダリングシステムで作成し、入力欄に入力すると「インスリン指示箋カルテ保管用」「インスリン指示箋控」の2枚が同時発行されるシステムになっている。しかし、内科医師の指示は、既存のインスリン指示箋では血糖値測定指示、スライディングスケールの血糖値範囲、低血糖時の対応指示等の入力ができなかったため、当該内科医師の指示が入力できるインスリン指示箋をコンピュータで作成していた。そのため、インスリン指示箋のコピーを作成することができたので、主治医は同一内科医師の指示であったため患者Aのインスリン指示箋をコピーして患者Bのインスリン指示箋を作成した。主治医は、インスリン指示箋発行後、指示箋の確認を怠った。指示受け看護師は、カルテとインスリン指示箋の患者名を確認しなかった。

・医師は指示入力後、入力した指示内容の確認を徹底する。・看護師は指示受け時、患者名・指示内容の確認を徹底する。

○看護師が気づいたためヒヤリ・ハットで済んだ事例である。○指示受けの段階で看護師が患者氏名の間違いに気づくことができれば、更によかったと思われる。○患者Ａの指示箋をコピーして患者Ｂの指示箋を作成できるシステムにも改善が必要ではないか。


部屋担当の新人の看護師Ｘの時間処置（眠前のインスリン注射）が遅れていたため、指導看護師Ｙが実施することにした。看護師Ｙは、インスリンの準備を行い、もう一人の別の看護師Ｚとダブルチェックを行った。21時過ぎに看護師Ｙは患者Ａの部屋を訪室した。消灯後であったため、スモールライトをつけ、小さい声で、「○○さん（患者Ｂ）ですね」と声かけし、患者Ａからも「ハイ」と返事があり、患者Ｂ本人であると思い込んで、患者Ａへ血糖測定を行い、ヒューマリンＮミリオペン６単位皮下注射を実施した。その際、患者に氏名を名乗ってはもらわなかった。その後、本来注射をするべき患者Ｂより、インスリンを打っていないと申し出があり、患者間違いに気が付いた。ヒューマリンＮミリオペンは患者Ｂの持参薬の専用ペン型インスリンであった。さらに、看護師Ｘは、間違って患者Ａに使用された専用のペン型インスリンで、注射針は変えたが、そのまま同じペン型インスリン注入器を使用し、患者Ｂに指示量の皮下注射を実施した。

新人看護師を手伝おうと、担当部屋患者以外の処置を安易に行ってしまった。準備の段階までのダブルチェックは出来ていたが、消灯後であるからという理由より、実施時のマニュアルに沿った患者誤認予防のための確認行動が不適切であった。（患者の氏名の確認を入口の名札やベッドネーム、患者参加型の確認が行えていない）。実施直後の確認も行えていなかった。間違って別の患者へ、専用ヒューマリンＮミリオペンを使用してしまったが、針を変えても、汚染した感染上の問題が生じてくることを判断出来ていなかった。そのため、本来の患者Ｂへ説明もしないでそのままインスリン注射を行ってしまった。

・患者へ処置を実施する際は、薬剤の名前ラベルとの確認、ベッドサイドでの確認、ベッドネームでの確認、患者参加型確認を実施する。・焦っていたり、気持ちに余裕のないときは、一呼吸を置いてから行動したり、他スタッフへの応援をお願いする。・眠前インスリンなど時間処置は、流れ作業にならないよう、受け持ち看護師が責任をもって実施する。・インスリンについての知識を深め、感染リスク感性を高め、不明な点は他のスタッフへ相談する。

○処置が終わっていない時に消灯すると、患者確認に支障をきたすおそれがある。患者の要望もあるかもしれないが、処置が終わってから消灯することも検討してはいかがか。○インスリンの注射は担当以外の看護師が代わって行うことがよくあるが、間違えた場合の影響の大きさを考慮すると、インスリンの投与は担当看護師が行い、他の業務を代わって行うようにするとよいのではないか。


患者は大動脈弁・僧帽弁置換術後、循環器外科で外来フォロー中であった。受診時に易疲労感を訴え、診察前に採血を実施した。診察時Ｈｂ７．０ｇ／ｄＬのため、鉄剤を投与され帰宅した。この時、血糖値は検査中となっていた(実際は異常値で再検中)。本来であれば血糖８００ｍｇ／ｄＬの結果が出たところで検査部よりパニック値として医師に報告されるべきであったが、連絡がなかった。医師もその後、検査結果を確認しなかった。１０日後、１６時過ぎに患者からだるさの訴えの電話があり、次回予約日を早め受診の指示を患者に連絡した。翌日、医師が前回の検査で血糖値が８００ｍｇ／ｄＬであったことに気づき、再度患者に連絡し、内分泌糖尿病内科に入院となった。インスリン導入加療にて改善し、その後退院した。

検査部の担当は、入職して日も浅く余裕がなかった。「パニック値」を連絡した際にノートに記載することを聞いていたが正確に理解していなかった。また，昼食時間帯であったため人数が少なく忙しい時間帯であったため記憶もあいまいになってしまった。

・パニック値の判断は１人で行わず、必ず教育指導者に相談して、連絡後は確実にノートに記載する体制を確認した。・新人教育体制を整える。

①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例


外来採血で、ＰＴ‐ＩＮＲ７．３９で根本値（４）を超えていたが、臨床検査技師は医師に報告しなかった。そのため、ワーファリン２錠（２ｍｇ）を投与継続し、１０日後、全身的な出血傾向を来し、緊急入院となった。

根本値を超えた場合は、医師へ報告するシステムとなっていたが、報告がなく、継続してワーファリンを服用していた。ワーファリンとジフルカンの相互作用で出血傾向を来す併用注意の事例であったが、併用していた。

・検査異常値(根本値)が出た場合に、検査を実施した人がすぐに根本値であることが判るシステムに変更する。・根本値が出た場合、速やかに主治医に連絡する。・医療の質を落とさないよう、今後も臨床検査技師の教育を行い、誰が検査してもインシデント・アクシデントの起こらないマニュアル作りをしていく。

①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例

プロトロンビン時間国際標準比（ＰＴ‐ＩＮＲ）


両側尿管皮膚瘻のステントを抜去して夕方１６時頃当院泌尿器科を受診した。家族によると４～５日前より体調不良があった様で、他院に受診を勧めたが本人が拒否し、ステントが抜けていたため、連れてきた様子だった。本人は「何ともない」と言っていたが明らかに脱水様でやや不穏、多弁だった。ステントを再挿入し、ストマケアを行った。意識はしっかりしていたが、容態の悪化を考え入院を勧めたところ、他院に入院を希望されたため、当院に１泊の予定で入院となった。入院後も多弁で看護師が点滴抜去のリスクを考え、看護室脇の検査室へベッド移動した。患者が採血に抵抗したため時間がかかり、１８時３０分頃検体を採取、点滴治療を開始した。病態は脱水による体調不良を考え、補液による水分補給を行えば回復可能と判断した。意識レベルは特に問題なく会話が成立、時折点滴や検温、食事摂取を拒否する行動や言動がみられ、看護師が交代で観察を密に行っていた。１９時４５分頃責任番の看護師が病棟巡回を終え再び患者の状態観察のためベッドサイドに戻った。検温、血圧測定をしたところ血圧低下（最高血圧７０台）を認め呼吸苦の訴えもあり、他看護師へ声がけし再検していた直後に意識消失を認めた。すぐに医師とともに蘇生を開始した。検査結果を確認したところ、カリウム９．３ｍＥｑ／Ｌと異常高値であり、糖尿病、脱水を背景にした高カリウムによる心停止と診断した。ただちに高カリウムの治療としてＧＩ療法、ケイキサレート注腸、体外ペーシングを行い、約２０～３０分後に心拍回復、自発呼吸は回復した。

検査測定は、１８時４０分頃検体が到着し、初回測定の検査結果、自動再検結果はともにカリウム（９．３）、尿素窒素（１４８）と高値であった。検査結果が高値であることを臨床検査技師は確認しており、臨床側にパニック値として連絡する必要があることも知っていたが連絡を怠ってしまい１９時３４分に結果を送信した。

・臨床側より検査部へ毎回問い合わせる事は困難なため、採血後のパニック値を最初に発見した人が迅速に知らせるシステムの適切な運用が再発予防に重要である。・検査結果のパニック値は検査部から臨床側に連絡をすることになっているため、今後はさらにパニック値の連絡を周知徹底する。

①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例

カリウム（Ｋ）尿素窒素（ＵＮ）


他院より帯状疱疹の診断で入院要請があり受け入れた。外来受診時、重症丹毒が疑われた。入院とし、血液検査・心電図・胸部Ｘ－Ｐをオーダし、創部処置を実施した。病棟に搬送し、丹毒に対する抗生物質点滴と補液を開始した。同時に採血を実施した。１７：３０から１８：００夜間帯の採血のため、再度入力し直した。採血後、ＣＢＣ測定用の血液が凝固しているとのことで、再度採血を実施した。患者は意識清明で、末梢に冷感を認めていた。冷汗もあり、呼吸苦はなかった。夜になり、緊急検査室に連絡して検査結果を聞いた。ＣＲＰの値が測定上限を振り切っていたため再検中であった。ＳｐＯ測定と尿測を指示し２た。その後採血結果が出て、炎症所見異常高値、急性腎不全、肝機能障害、ＣＰＫ異常高値であった。そこで引き続き、凝固系・血液ガス・血液培養採血を施行した。心電図モニタ装着、Ｏ２Ｌカニュラで開始し、ＳｐＯ２２９８％であった。血液内科医にコールしたところ、敗血症からのＳＩＲＳを指摘され、ＤＩＣではないとの指摘であった。抗生剤の変更と血糖高値よりヒューマリンＲの点滴を開始した。バルーン留置し、尿量は少量であった。敗血症性ショックに対してソルデム１を１２０ｍＬ／ｈで大量補液した。ＩＣＵに受け入れを要請したところ、翌深夜に受け入れ予定とのことであった。ＢＰ１２０／６５ｍｍＨｇ、ＨＲ１５０～１６０回／分。右手末梢ルートよりソルメルコートを開始した。右足に末梢ルートを確保し、レミナロンの点滴、ドパミンを２ｍＬ／ｈで開始した。代謝性アシドーシスを呼吸性代償している状態であったため、メイロンによるアシドーシスの補正を施行した。その後、ＢＰ６０／３８ｍｍＨｇと低下した。モニタ上脈拍１２０台であり、意識は清明であった。ドパミンを５ｍＬ／ｈへ増量した。その後、ＢＰ４０台と低下、意識レベルＩＩ－３０となり、ドパミンを１０ｍＬ／ｈへ増量した。紫斑が出現し、ＤＩＣが疑われた。

入院時、上級医師から当直医であった医師に十分な連絡がなく疾患の重篤性を十分把握しておらず、他科コンサルト、ＩＣＵ転棟も思い及ばなかった。本来、パニック値については臨床検査技師の判断で主治医、病棟に連絡することになっていたが、１回目の検査でＣＲＰ値に異常があったにもかかわらず、血液凝固があったので再検査依頼をし、パニック値の報告を行わなかった。皮膚科の中で、重症患者について、上級医にコンサルトするシステムがなかった。皮膚科では、救急患者を扱う機会が少なく、救急対応を十分トレーニングされていなかった。

・緊急血液検査は出来るだけ速やかに、採血室もしくは皮膚科外来で採血を実施、評価する。・皮膚科主治医や病棟医長・副医長が速やかに駆けつけられるようにオンコール体制を明確にした。・病棟に医師緊急連絡先一覧表を設置した。また、名刺サイズの医師緊急連絡先一覧表を作成し、常に携帯することとした。・救急治療の必要性が少しでも考えられる症例はＩＣＵなど、救急の専門性の高い部署への積極的なコンサルテーションを実施する。・緊急性を要する疾患群を医局会や研究会を通じて自己研鑽に努める。また、医局会や研究会に専門の講師を招聘して、講習会を定期的に実施する。・検査部によるパニック値取り扱いの再確認・パニック値の扱いについて、再度内規の確認、掲示をする。

①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例


患者は２歳の時、心室中隔欠損に対し他病院で手術したが、１２歳から通院歴はなく検診も受けていなかった。主訴は「寝ていると両手の指先が黒くなり上半身を起こして寝ている」ということで初診であった。１５時２７分、酸素飽和度９４～９６％で、重症感はなかった。１６時２５分、医師Ａが診察を担当した。手指は血流が悪く、心雑音があり、ダウン症にともなう心不全を最も考えた。診察ではただちに入院加療を要する状態ではないと判断した。採血、心電図、胸部放射線検査、心エコー検査の結果がそろう２日後に総合診療科受診を予約し診察を終了した。その後、血液検査、心電図、胸部放射線検査、心エコーの順に検査を行い、患者と家族はそのまま帰宅した。医師Ａは勤務時間が終了し帰宅した。担当の臨床検査技師Ｃは血液検査の結果が悪いことに気付いたが、通常通りに確認のため再検査を実施した。１８時過ぎに血液検査結果が判明した。グルコース８９２ｍｇ／ｄＬ、ヘモグロビンＡ１ｃ１４．７％であった。この血糖値は病院で設定しているパニック値に相当し、ただちに内科に電話連絡したが、誰も電話にはでなかった。また電子カルテを見ると、患者はすでに帰宅していた。患者は２日後に総合診外来に受診予約していたため、臨床検査技師Ｃはそれ以上報告しなかった。２日後、患者が受診予約をしていた総合診療科の看護師Ｄは予約患者のカルテを事前にチェックし、患者の検査値を確認し担当医に報告した。予約の時間に来院しないため、患者家族に連絡し救急車を使っても至急来院するよう伝えた。その後、患者は救急外来を受診した。患者は２日前の当院受診後、帰宅してから急に話さなくなり、寝たきりとなり、食事も摂れなくなった。救急外来担当医師Ｅは患者は高血糖による昏睡状態で肺炎を伴っていると診断し、補液、抗生剤、インスリン点滴などの治療を開始した。

外来の看護師Ｂは看護師長Ｇに患者の受診はパート医師か常勤医師か、どうしたらよいか相談した。看護師長Ｇは、はじめに医師Ａ（パート医師）に診てもらうと判断した。看護師長Ｇは医師Ａにも同様のことを説明した。医師Ａは手指のチアノーゼという主訴だったが、一部潰瘍かと思った。ダウン症の初診でベースラインがわからず、心雑音があった。高血糖だという思いに至らず、心不全だと思い重症とは思わなかった。すぐに検査値をチェックするとは考えなかった。臨床検査技師Ｃはパニック値がでた時に、当日医師に連絡がつかなかった時にどうするか、当直者にこの件を引き継ぐことをしなかった。職場でこういうケースでどうするかを取り決めていなかった。

・外来で夕方や仕事終わりに近い時間帯でアナムネの段階で病状が心配される患者に対しては、パート医師ではなく常勤医師が診察する。・検査室において、内科患者のパニック値については検査結果を印刷して持っていきパニック値であることを報告する。・報告したのかを記載した検査結果用紙を同時に検査室で保管する。・内科以外のパニック値については、今までどおり各科に電話報告を行うことを再確認し徹底することを確認した。・今回の事例のように、依頼科との連絡が取れない場合は救急外来担当医師に報告し、指示を仰ぐこととした。

①パニック値として臨床検査部から連絡がなされなかった事例

グルコース（ＢＳ）ヘモグロビン（ＨｂＡ１ｃ）


他院で胃癌指摘され化学療法を施行し退院した。外来通院と短期入院で化学療法を継続し再入院、シスプラチン注射の予定であった。患者は、２、３日前より体調不良を訴え家族が受診をすすめていたが、予定があり、その後入院するとのことで受診はしていなかった。入院当日、１３時４８分に入退院予約センターで手続きを行い、採血検査後の１４時３５分病棟に入室した。１４時４０分、担当看護師はバイタルサインを測定した。全身倦怠感があり、血圧８０／５０ｍｍＨｇ、呼吸促迫で経皮的酸素飽和度８９％であった。１５時に妻より、「つらいみたいで先生を呼んでほしい。」との訴えがあり、担当看護師は主治医の所在を確認するために外来看護師に問い合わせた。しかし、手術中で携帯電話に電話するが繋がらなった。妻には主治医は手術中であると説明した。採血検体は１４時３０分に受付され１５時１３分に電子カルテにデータが配信された。臨床検査技師は血中カリウム値がパニック値（６．４ｍＥｑ／Ｌ）であり再検をしたが６．５ｍＥｑ／Ｌであったため、１５時２０分に採血依頼部署である当該科の外来看護師に報告した。外来看護師は、患者はすでに病棟に上がっているため直接病棟に連絡してほしいと臨床検査技師に依頼した。臨床検査技師は、すぐに入院病棟の看護師に報告をした。１５時２０分、検査室から報告を受けた病棟の看護師は、心電図モニタを装着するために訪室したところ、心肺停止状態の患者を発見し病棟にいた他科の医師が蘇生開始した。担当看護師は手術室に連絡し、主治医は外来医師に応援を依頼した。

患者の重篤な状態報告が主治医以外の医師に報告されなかった。病棟看護師は主治医不在時の連絡方法を知らなった。外来看護師は、パニック値の報告を主治医に報告しなかった。

・重篤な患者状態の場合は、手術室のスタッフに連絡して主治医に報告してもらう（主治医以外の医師に報告する）。・主治医不在時の代行医の連絡方法を把握する。・パニック値の報告手順を周知する。

②パニック値として臨床検査部から連絡はなされたが主治医に伝わらなかった事例


中心静脈カテーテル抜去後、呼吸困難、脳梗塞が出現した。カテーテル抜去部から空気を血管内に吸引した事による空気塞栓症が考えられた。抜去目的にベッドサイドに行ったが、患者は座位の状態であり、座位で抜去を行った。止血確認後にシルキーポアドレッシングを貼付した。

医師は座位で中心静脈カテーテルを抜去することが空気塞栓のリスクになることを知らなかった。院内には抜去時の体位、抜去後のドレッシング材の選択等についてのマニュアルがなかった。中心静脈カテーテル抜去時の注意点について、教育されていなかった。

・中心静脈カテーテルの取り扱いに関するマニュアルを作成する。・中心静脈カテーテルの取り扱いに関する研修会の項目に抜去時の注意事項を含めてもらう。


手術の際、右内頚に中心静脈カテーテル（トリプルルーメン８．５Ｆｒ）を挿入した。術後４日目１６：３５、医師と研修医は座位で中心静脈カテーテルを抜去した。その後、硬膜外チューブを抜去し、患者に声をかけたが反応がないため看護師を呼んだ。１６：４５、末梢ルートを確保した。バイタルサインは、ＢＰ１０６／６０ｍｍＨｇ、Ｐ７３回、ＳｐＯ７３％であった。２１６：５４、気管挿管し、ＣТを施行した。移動途中指示動作可能になった。１７：５６、気管チューブを抜管し、四肢の動き、感覚に問題なく、意識レベルクリアで特に障害は認めなかった。神経内科にコンサルトし、ＣＴ上、静脈洞内にａｉｒはあるが症状をきたすほどではなく、意識消失の原因としては、中心静脈カテーテル抜去に伴う空気流入による塞栓の可能性もあるとのコメントがあった。

今回は、硬膜外チューブと中心静脈カテーテルの両方の抜去をするため、患者の安楽な体位と効率を考慮して座位で行った。中心静脈カテーテル抜去時の空気塞栓に関するいくつかの文献報告があるが、右左シャントを有する場合、奇異性脳空気塞栓症を起こす事もあり、抜去時の注意として、操作部を心臓より下にして行うこと、深呼吸や会話をしないなどがある。これらのことに関して、医師は、知識が不足していた。当院の中心静脈に関するガイドラインでは、挿入に関するマニュアルはあるが、抜去に関する記載はなかった。

・中心静脈カテーテルガイドラインに、抜去時の注意を記載し周知を図る。・中心静脈カテーテル挿入研修会にて、抜去に関する注意点も教育する。


医師は介助看護師と共に患者の自室内で車椅子に乗車中の患者の右内頸静脈から中心静脈カテーテルを抜去した。抜去後皮膚消毒を行い、出血するだろうと予測しガーゼで圧迫を行った。しかし、全く出血が無かったため、おかしいなと思いながらガーゼによる圧迫を看護師と交替した。患者より呼吸困難の訴えがあり、続いて下肢硬直、眼球上転、口唇チアノーゼの症状が出現した。呼吸状態はしばらくして改善したが、下肢硬直は約１時間持続し意識レベルはＪＣＳ１０程度であった。頭部ＣＴにて矢状洞に空気が存在し、カテーテル抜去後の空気塞栓症によるけいれん発作であると考えられた。

当該医師は、中心静脈カテーテルを挿入した経験も少なく、挿入時は頭低位というのは習った記憶があるが、抜去時に頭低位という知識は無かった。介助についた看護師にも体位についての知識は無く、当該医師が行う処置の介助を行った。回診を医師と看護師の２名で実施しており、車いすに乗車中の患者を一旦ベッドへ戻すためのマンパワーが不足していた。時間的な余裕も無く、車いすに乗車中の患者をベッドへ戻すのは気の毒であると判断し、座位の状態で処置を実施した。今回挿入されていた中心静脈カテーテルが太く、患者は皮下脂肪が少ないため、カテーテル抜去時に空気が流入しやすい状況にあった。

・中心静脈カテーテル抜去時は臥位および頭低位で実施するという原則を遵守する。・医師、看護師に中心静脈カテーテル抜去時の留意事項を再教育する。・診療経験の少ない症例や処置を実施する際には、上司による指導、フォローアップを強化する。


新人看護師は、患者の移動前に中心静脈カテーテルルートのヘパリンロックを行う際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続を外すべきところを、延長チューブの間を外した。外した接続部をアルコール綿で消毒中に、患者が呼吸苦を訴えたため他スタッフと医師に連絡した。酸素投与により30分程度で症状は改善した。

本来は点滴をしたまま検査に行くが、当該患者は状態が落ち着いていたため、ヘパリンロックとした。注射の院内認定を受けていない新人看護師が１人でヘパリンロックを行おうとした。新人看護師は前日、中心静脈カテーテルルートのヘパリンロックの見学をしていた。末梢静脈点滴の静脈注射は独り立ちの許可をもらっていたので、指導看護師は中心静脈点滴も同様に考え、１人で実施することになった。ヘパリンロックの手技を新人看護師が実施可能かどうか、スタッフの認識が曖昧であった。ヘパリンロックの手順がなかった。当該患者の中心静脈カテーテルにはスライドクレンメが付いていたが、新人看護師は使用しなかった。処置をした際、患者の体位は座位であった。中心静脈カテーテルルートの処置は基本的には臥位で行うルールになっているが、周知・徹底できていなかった。セイフＡプラグがあることで安心し、注意が低下している現状がある。急変時の対応は各部署での教育に任せていた。

・新人の注射実施について、部署認定を受けるまでは監視下で行うことを周知する。・部署認定を受けるまでの過程について明示する。・ヘパリンロックの手順を作成し周知する。・中心静脈カテーテルルートからの静脈注射を含めた基準を作成する。・中心静脈カテーテルルート管理に関する学習会を開催する。・救急患者の対応について、シミュレーション教育を実施する。・新人研修の中で、中心静脈カテーテルルートの取り扱いは項目として上がっていなかったが、当該事例を含め、中心静脈カテーテルルートの事例が続いたため、新人研修の項目とすることになった。


ＥＲＣＰ後、看護師が検査衣からパジャマに更衣介助の際、通常外すべき接続部（シュアプラグ部）が外れなかったため、誤って中心静脈カテーテルの接続部を外した。この時患者は座位で且つ中心静脈カテーテルのクレンメを止めなかったため、カテーテルより空気が混入し、空気塞栓による脳梗塞を発症した。

右内頸静脈より中心静脈カテーテルが挿入されている患者の更衣介助の際、通常外してはならない接続部より外した。この時患者は座位で且つ中心静脈カテーテルのクレンメを止めなかったため、空気が混入した。当該看護師は、座位にてカテーテルを開放することで空気が混入することの知識はなかった。

・中心静脈ルートは原則接続部を外さず看護行為を実施する（看護手順の遵守）。・やむを得ず外す必要がある場合はクレンメを止め、シュアプラグの部分を外す。・中心静脈カテーテル管理についての研修会を実施する。・看護手順を改訂する。


ルート交換日であったためルートを外した。外したルートから空気を引き込み、急いでルートをつなごうとした。直後に呼吸困難感、頸部違和感、眼のかすみ等の症状が発現した。

新人看護師で2回目の手技であった（すでに、研修は終えており１人で行うこととなっていた）。通常、座位では行わない行為であったが、座位で行っていた。中心静脈カテーテルルートは接続部分より一つ上の接続コネクタ（閉鎖系が保てるコネクタ）部分から変えることとなっていたが、その対応もできていなかった。

・看護師に向けて、中心静脈カテーテルの正しい手技を通知文で共有した。・今後、中心静脈カテーテルの扱いについて、ダブルチェック体制化、もしくは、講義・研修受講者のみ扱える資格制にする運用へ変更する予定である。


９時２０分頃から仰臥位で包交、三方活栓を交換し、その後患者は座位になった。看護師は１０時２０分頃にカテーテル（赤）の三方活栓の蓋をはずし、血栓溶解剤を接続する前に、シリンジポンプを早送りして延長チューブ内の空気を除去した。この時、患者は意識消失し、救急処置を開始した。１１時頃のＣＴ上、脳の小動脈（主に右半球）に空気塞栓が判明した。

患者の中心静脈圧が大気圧より低くなったことによる空気の引き込みと考えられる。

・中心静脈カテーテルルートに逆流防止弁及びフィルターを設置する。・輸液等の操作は仰臥位で行う。


他院で血液透析用のブラッドアクセス留置用カテーテル（商品名：ブラッドアクセスＵＫ－カテーテルトリプルルーメン外径４．０ミリ）が右内頸静脈に留置されていた。入院時に医師が患者を診察したが、中心静脈カテーテルはガーゼで覆われていたため、カテーテルの種類を確認することはせずに、高カロリー輸液の点滴に通常使われるカテーテル（外径２ミリ前後）が挿入されているものと思い込んだ。看護師は、高カロリー輸液の再開を指示されたので、輸液を準備したのちに患者のベッドサイドを訪れ、座位になっていた患者に声をかけながら中心静脈カテーテルの状況を確認した。カテーテルの外観が、当院で通常使っているものとは違っていることに気付いたが、透析用の太いカテーテルが入っているとは思いが及ばず、他院ではメーカーの違うカテーテルを使っていると考えて、他の看護師や医師に相談することはしなかった。そして、患者を座位にしたまま、まずカテーテルのキャップを取り外し、いつもと同じ手順でカテーテルのクランプを外し、注射器を繋いでヘパリン加生食水をフラッシュしようとした。その時、患者が突然意識を消失し、前のめりに倒れ込みそうになった。看護師は、前に倒れ込もうとする患者を支えるために、持っていた注射器を手放して手を差し伸べたが支えきれず、患者は前屈みの姿勢のままベッドに倒れ込んだ。応援要請の緊急コールを行った後に、救急処置のため患者を仰向けにしたところ、カテーテルから注射器が外れており、患者が大きく息を吸い込む音を看護師は聞いた。緊急コールで集まった医師たちが、意識消失発作の原因検索のため種々の検査を行ったところ、心臓エコー検査で心臓内にエアーが混入している所見を認め、血管内に空気が流入して重要臓器の急性機能障害を来し、それにより意識消失発作が生じたものと推定した。その後、詳しく心臓エコー検査を行ったところ、心房レベルで右左シャントが認められ、中心静脈に流入した空気は右心房から左心房、そして左心室を経由して体循環に入り、その一部が脳に到達して脳梗塞を生じたものと判断した。後日、画像診断においても脳梗塞の所見が認められた。以上の経過から、カテーテルのクランプを外した時点で、一瞬ではあるがルートが大気下に開放されており、また座位であったことも影響して空気を吸い込みやすくなっていたため、注射器でヘパリン加生食水をフラッシュしようとした直前に、患者の中心静脈に空気が流入して意識消失発作を生じたものと考えた。

マニュアルの不備があった。当院では、中心静脈カテーテル挿入・留置した時には、感染防止と針刺し予防のため静脈ライン用コネクタ（商品名：シュアプラグ）を装着して閉鎖回路とすることを推奨している。したがって、クランプ解除と注射器接続の順番をマニュアルに厳密に規定していなくても、空気流入などのトラブルが発生することはなかった。この安全策が、現場での作業手順が曖昧なままでも問題を生じないため、これが却って盲点になっていた可能性がある。また、心不全などによって座位のままで中心静脈カテーテルを処置しなければならない患者も少なくなく、カテーテル操作時は臥位を基本とすることを徹底していなかった。関係者の情報共有が不十分であり、他院からの診療情報提供書には、中心静脈カテーテルの状況に関する記載はなく、当院の受け持ち医は白血球除去療法については別ルートで行ったものと理解して、中心静脈には点滴用のカテーテルが留置されているものと思い込んでいた。一方、看護師の申し送り書には、透析用カテーテルの商品名である「バスキャス」の記載が２か所あったが、当院で採用している商品ではないため、これを透析用の太いカテーテルであることを理解できたのは、比較的経験のある看護師に限られており、今回最初に患者を受け持った看護師は「バスキャス」が何を意味する言葉なのか判らなかった。当院では、透析用のカテーテルは「ＦＤＬカテーテル」もしくは「ブラッドアクセス」という呼び方をしているが、後日調査したところでは、当該病棟の約半数の看護師は、「バスキャス」という商品名を知らなかった。

・注意喚起文を作成して院内に周知した。・安全管理対策委員会、及びリスクマネジャー会議にて、事例の概要を報告して情報の共有を図った。・関係するマニュアルの改訂に着手し、中心静脈カテーテルに関する取扱いについて見直す。・従来から行っている中心静脈カテーテル挿入に関する講習会と連携して、看護職を対象としたカテーテル管理に関する研修の実施を計画する。・当院の安全管理担当者が紹介元の病院を直接訪問して、先方の安全管理担当者および主治医と情報共有する機会を持った。


１１時に中心静脈カテーテルのルートを交換した。１３時にＣＴ撮影のため移動した。医師は、ＣＴ検査台に移動時、中心静脈カテーテルルートのコネクタが外れて点滴が漏れていることに気づいた。点滴を止めたが、患者側の末端には閉鎖式のキャップと思いこんだものが、実はコネクタ（ねじ式ロック）であったため、ルートが開放の状態となった。その状態でＣＴ検査を施行した。病棟帰室後、車椅子からベッドに端座位になった直後、全身チアノーゼ、意識消失、痙攣を起こし、数回の換気で蘇生し、意識が回復した。その後頭部ＣＴや神経学的諸検査を施行した結果、異常所見は認められなかった。

知識不足や思い込みがあった。

・静脈ライン用コネクタ（インターリンクシステム）の技術・知識習得の場を設ける。・複数の医師等による確認を行う。


食道裂孔ヘルニアがある患者に、医師がエンテラルフィーディングチューブを挿入した際、挿入困難があった。数日後、チューブの入れ替えをしたが挿入困難で中止した。翌日、再度挿入をしたが、食道で反転していたため抜去した。再々度挿入したが、エックス線写真で気管に迷入していたため、抜去した。何れの挿入時にも、咳嗽反射はなかった。その後、Ｓｐ０が７０％まで低下し、胸部エックス線２とＣＴで気胸を発生していることが分かった。

咳嗽反射が低下している患者で気管に迷入する可能性があった。食道裂孔ヘルニアがあり、挿入困難であった。エンテラルフィーディングチューブはガイドワイヤー付きであったため、穿孔のリスクがあった。転院前に入れ替えを実施した経緯があり、消化器医師へコンサルトする時間的余裕がなかった。

・食道裂孔ヘルニア患者にエンテラルフィーディングチューブを挿入する際は、挿入困難が考えられるため透視下で行う。・咳嗽反射のない患者にエンテラルフィーディングチューブを使用する際は気管迷入のリスクがあり、患者の状態を観察しながら無理な挿入はしない。必要であれば透視下で行う。・エンテラルフィーディングチューブの挿入は医師が行い、留置の確認をエックス線撮影で行う。


右下葉肺腺癌切除手術目的にて手術室へ入室し、全身麻酔を施行し、気管支鏡を挿入して切除する右気管支を確認後、ダブルルーメンの気管チューブを挿入し、片肺換気を開始した。その後、体勢を仰臥位から左側臥位に体位変換し、１６Ｆｒのセイラムサンプチューブを挿入した。最初に挿入した時には抵抗があり、麻酔科医を替えて再度挿入を試み、胃管が挿入できた。胃内容物は吸引できなかったが、口腔内に胃管がとぐろを巻いていたり屈曲していないことを確認した。更に１０ｍＬのシリンジにて気泡音の聴取をすると、音は小さいものの確認でき、胃管より呼吸音は聴取できなかったので、胃内に挿入できたと判断した。右肺下葉を切除後、手術室内で呼吸器外科医師が検体処理中に、摘出検体より胃管の断端と思われる異物を発見した。術者及び麻酔科医師に報告し、切断面を確認したところ、胃管の一部が見つかり摘出する。口腔から抜去した胃管と検体から見つけた断端、切離断端から摘出した一部が一致することから、体内に胃管の遺残のないことを確認し、切離面を再縫合した。

側臥位で胃管を挿入したため、気管支に入りやすかった。胃管を挿入した際に、胃内容物が引けず、気泡音も小さいという、胃内留置が不確実であるにもかかわらず、胃管から呼吸音を認めなかったために胃内に留置されたと判断し、他の麻酔科医師に相談せずに手術を始めてしまった。気管チューブのカフが障害物となるため、胃管が気管支内に挿入されることは稀なケースであったため、気管内に挿入したという認識がなく、他の医師に確認してもらうことを考えなかった。

・胃管の挿入は仰臥位で行い、その後、側臥位をとる。・胃管挿入後の気泡音の確認は、2人の麻酔科医師で聴取し確認する。・気管支鏡による気管チューブの位置確認を行う前に胃管を挿入し、気管支鏡挿入時に胃管が気管内に挿入されていないことを確認する。


患児はＡＭＬで強化療法を受けていた。当日は、朝から嘔気があり、制吐剤を使用して内服を試みたが、３回嘔吐した。母親、医師と相談し、母児の同意のもと、看護師Ａが児を抑え、看護師Ｂが胃管を挿入した。半分ほど挿入したところ激しく啼泣し、飲み込みの協力が得られなくなった。そのため、ゆっくり３２ｃｍまで挿入した。吸引しても胃液は引けず、看護師２名で気泡音聴取を数回確認するが聞こえなかった。口腔内に胃管はなかったため、児の啼泣と咳嗽が収まるのを待って再度確認することにした。その後、留置状況を確認した際、胃液様の物が胃管の半分まで引け、気泡音は３回目で聴取できたため胃内に入っていると判断し、内服薬５ｍＬを注入した。抵抗なく注入できたが、咳嗽が多く粘調痰が多量に喀出された。しばらくすると咳嗽も落ち着き、患児は入眠した。その後、他看護師により２回内服薬が注入された。翌朝の回診で胸部エックス線写真を撮影することになり、撮影したところ、気管に胃管が挿入されているのが分かった。

患児は強化療法の影響で吐き気が強く普段であれば内服できる薬を嘔吐してしまい、内服できない状況にあった。また、過去の治療中にも内服ができない時は、胃管を挿入し与薬していた。看護師Ｂは、胃管挿入の経験が浅く、不慣れであった。院内の業務基準では、「１．胃内容物の確認、２．胃内の空気音を確認する、以上の２点が両方なければ、エックス線撮影による胃管先端の確認を行う」となっていたが、１、２の確認が不確実であるにも関わらず、与薬を実施した。

・業務基準に則り行動し、不確実な状況では胃管を抜去する。・エックス線で胃管の先端を確認するまで内服薬を与薬しない。

障害残存の可能性がある（低い）


医師は胃管の入れ替えを行ったがうまく入らなかったため、時間をかけて何度もやり直した。看護師が交代して経鼻胃管の挿入を行ったところ、何とか入った。院内基準に従って、送気音、挿入の長さ、口腔内のたるみがないことを確認した。医師も送気音を確認し、胃管が胃内に挿入されていると判断した。看護師は経管栄養を開始する際、事前に送気音を確認し、投与した。２５分後、看護師が巡回したときは、患者は顔色異常なく、咳込みなし、呼名に対して「はい」と返事があった。さらに２５分後、看護師は経管栄養の終了を確認しようと訪室したところ、呼吸停止している患者を発見した。医師を呼び心停止を確認した。口腔内から栄養剤が吸引されたため、死後にエックス線検査、ＣＴ検査を実施し、胃管が左気管支内に挿入されていたことが分かった。

院内の基準が送気音による確認、挿入の長さの確認、口腔内のたるみの確認だった。患者は誤挿入のハイリスク患者で咳嗽反射が低下、抑制されていた。ハイリスク患者に対する確認が基準化されていなかった。

・患者のリスク評価を実施する（ハイリスクとは意識障害、認知機能障害、嘔気・嘔吐がある、麻酔・鎮静剤投与中、気管内挿管中、嚥下機能低下、咳嗽反射が弱いなど）。・患者、家族への説明と同意を行い、経管栄養の意義、胃管の気管への迷入や誤嚥のリスク、その他対処法などを説明する。・胃管による経管栄養は、原則１ケ月程度の代替栄養を行うことを目的とする。・挿入実施者は当面、全例医師が実施とし、実施時間は日勤帯とする。


右頬粘膜切除術終了時、術後経管栄養目的で気管挿管中に経鼻胃管を挿入した。通常、麻酔科医により気泡音の確認を行うところ１年目看護師が気泡音の確認を行った。気泡音が心窩部で聴取できたため、医師へ音が聞こえた旨を伝え４５ｃｍで経鼻胃管を固定した。胃管を挿入した場合、必ず胸部エックス線撮影を行うことが院内の取り決めとなっていたが、手術室で挿入した場合に、手術室内で撮影するとは決まっておらず、特に耳鼻咽喉科においては退室後に撮影することが通例であった。主治医は手術室入室後に手術室での胸部エックス線写真撮影のオーダを入力していたが、手術室看護師へ伝えていなかった。手術室看護師は手術室でエックス線撮影を行う認識がなかったため、撮影連絡をしないまま退室準備が終了した。そのため主治医は、手術室撮影のオーダを退室前に削除した。帰室後も、胸部エックス線撮影もしくは術後喉頭ファイバーでの挿入経路確認は行わなかった。術後１日目、朝食より経管栄養開始の指示があった。夜勤の看護師は、留置位置が浅いのではないかと思い主治医へ「いいのか」と確認したところ、「いいです」との返答であった。夜勤看護師はこのことを早出看護師（２年目）へ申し送った。早出看護師は、４５ｃｍ固定の位置確認を行い、気泡音を確認したところ音が聞こえたため問題ないと判断し、経管栄養を開始した。開始後、息苦しさなど変わった様子はなかった。９：１５トイレコールあり、日勤看護師がトイレへ付き添った。トイレ後、自ら病室へ戻ってベッドに臥床し、咳嗽が見られた。その後も咳嗽あり、誤嚥の可能性があると判断した日勤看護師は、経管栄養剤（残量３００ｍＬ、注入量約１００ｍＬ）を直ちに止めた。ＳｐＯは６９％と低下して２おり、直ちに酸素投与を開始し、鼻腔と口腔内より吸引を実施した。また、主治医へ報告し、応援要請にて対応した。患者の処置を行い、１２：３０胸部エックス線撮影を行い主治医が画像を確認したところ、胃管先端が右気管支に挿入されていることが分かった。

院内ルールである胃管挿入後の胸部エックス線撮影を経管栄養開始前までに実施されなかったことが最大の要因である。手術室で胃管を挿入した場合に手術室でのエックス線撮影が必須でなかったことが、共通認識の欠如となった。もし、手術室でのエックス線撮影が必須であったならば、看護師もその認識で手術室を退室することなく、医師への確認作業が行えたと考える。また気管挿管中の胃管挿入であったため、気管内に入る可能性は低いと考え、留置後の気泡音確認だけで判断したことも要因となった。さらに気泡音の確認は、本来麻酔科医師にて実施されるところ、経験が浅く気泡音を確認したことのない１年目看護師に実施させたことも問題である。翌日、正しく胃管挿入されている気泡音を再聴取させたところ、全く違った音であったことが分かった。胃内容物の吸引を実施することを院内ルールにしているが、実施されなかったことも誤挿入に気付けなかった要因の一つと推察される。当日経管栄養を開始した看護師（２年目）も、肺に誤挿入されている音を聞き分けた経験はなく、主治医の「いいです」という返答を信頼し、疑問を持つことなく開始している。これも気付けなかった要因の一つと考える。

・気管挿管中であっても、胃管を気管支へ誤挿入されることがあるということを認識する。・気泡音は肺へ誤挿入されていても、気泡音として聴取可能であることを認識する。・院内ルールである胃管留置後のエックス線撮影を徹底し、医師は読影の結果を電子カルテへ記録する。・手術室で胃管挿入した場合は、手術室でのエックス線撮影を院内ルールとして追加する。・気泡音は3カ所確認（1.右下肺野、2.左下肺野、3.心窩部）を基本とし、気泡音（ゴボッという音）が聴こえるかと最強音が心窩部であることを確認する。・胃液（胃内容物）の吸引を行う。・看護師は注入液を入れる前に胃管のマーキング位置が正しいことと胃液の吸引、気泡音3カ所の確認を行い電子カルテに記録する。

障害残存の可能性がある（高い）


朝の注入終了後、看護師が交換のため胃管を抜去した。過去２回の挿入はスムーズであったため、医師の指示で看護師が実施することになった。右鼻腔より前回使用と同じ胃管１２Ｆｒで挿入開始したが、２０～３０ｃｍ挿入したところで抵抗があった。８Ｆｒに変更したが同様に抵抗あり、挿入困難であった。担当研修医と病棟医Ａがスタイレット付き胃管（コーフローフィーディングチューブ１０Ｆｒ）を挿入した。４０ｃｍ程度挿入したところで抵抗感を感じることが２、３回あったが、頭部の位置をずらしながら何度か挿入を試みた。抵抗感なく挿入できる位置があったため挿入し、５５ｃｍまで挿入した。胃管から空気を注入したところ気泡音の聴取はあったが、胃管から胃液は吸引できなかった。胸部エックス線写真にて、胃内ではなく左気管支に誤挿入していたため直ぐさま抜去した。その後、病棟医Ｂと共に再び胃管挿入を試みた。再度胃管を挿入し、抵抗なく鼻腔から５０ｃｍまで挿入した。確認のため胃管から空気を注入したところ気泡音の聴取ができた。胃管から注射器で吸引すると薄赤色漿液性の液体が流出し、酸臭に乏しいこと、１００ｍＬ以上吸引されたことから、胸腔内に先端が迷入した可能性も疑い、胸部エックス線写真にて位置確認を行ったところ、１回目の撮影と同様に左気管支に誤挿入されていることを確認した。吸引された液体が胃液か否かの判断のため、テステープにてｐＨを測定したところ、ｐＨ７．５程度であり、胃液の可能性は低く、状況から胸腔穿破を生じ胸水が引けたものと考えた。緊急胸部ＣＴを撮影したところ、気管から左主気管支～底区枝を経由し、左肺下葉実質内～左胸腔内、背側へチューブが挿入されていた。呼吸器科へコンサルトし、抜去すると緊張性気胸になる危険性があったため、胸腔ドレーンを挿入、持続吸引を行った。

硬化性粘液水腫のために頚部の屈伸が困難であり、さらに意識障害があり、一般的に気管内に胃管が入ってしまった場合に生じる咳嗽反射などが生じないという点から、挿入に伴う難易度は高かった。サイズが小さい胃管のためカフと気管との間を胃管が通りえた。長期間の人工呼吸器管理により肺が脆弱であった。普段使用していないスタイレット付きの胃管が通常の胃管よりコシがある分、穿孔のリスクが増加することについて十分な考慮が足りなかった。研修医や経験の浅い医師しかおらず、上級医が不在な状況で実施した。初めて使用する胃管であったが、添付文書を読んでいなかった。

・挿入が困難な場合は無理に挿入を継続せず、一度挿入を中止し、上級医と相談し、透視下での挿入を検討したり、他科に相談して内視鏡的手技を併用することなどを考慮する。・通常胃管の交換は２週間毎に行っているが、意識障害などで挿入が難しいと予想される患者については、胃管の位置がずれていたり、経腸栄養滴下時に滴下が不良である、血性成分が吸引される、鼻粘膜に潰瘍形成などの異常がなければ、胃管交換の間隔を長めにする。


エンテラルフィーディングチューブ（ＥＦＴ）の交換をした。患者に、咳込みがあったが、顔色などを観察し咳込みが落ち着いたところで、胃液が吸引できるか注射器で吸引を試みた。胃液は引けなかった。胃管の位置確認のため、ガストログラフィンを注入した後、エックス線撮影したところ、肺に誤挿入されているのを発見した。酸素飽和度の低下があり酸素吸入開始、モニタ管理、絶食とし輸液管理となった。

患者は横隔膜ヘルニアがあり、月１回のＥＦＴ交換時、ガストログラフィンを注入しエックス線撮影で確認していた。５年間同じ方法で確認していたが、今まで誤挿入はなかった。患者家族へ処置に対するリスクを前もって説明していなかった。記録にも残されていなかった。

・ＥＦＴ交換など、処置に関するリスクは、患者・家族へ説明し、同意をもらってから行う。・胃内容物が引けないときには、気泡音を聞き、確認できないときには単純撮影を行い胃管の位置を確認する。・ＥＦＴ交換が難しい事例は、透視下で処置を行う。


入院３日目、当事者は栄養目的にて胃管を挿入した。胸部エックス線写真で胃管の先端を確認し、確認したことをカルテに記載し、看護師にも伝えた。翌朝、担当看護師は気泡音の確認のみ行い、５：３０頃から経管栄養を開始した。約３０分後から酸素飽和度が低下し始めたため、酸素流量を出ていた指示に従い調節し状態を観察した（昨夜から時々酸素飽和度が低下し、酸素流量を指示に従い調節していた）。酸素流量を指示に従い増量しても、酸素飽和度の上昇が悪くなってきた。他の看護師に気泡音の確認を依頼し、気泡音の確認ができたため、経管栄養３００ｍＬ全量注入した。８：３０日勤の看護師に申し送りを行った。その後、来棟した整形外科医師に状態を報告した。胸部エックス線写真、胸部ＣＴ撮影の結果胃管の誤挿入が発見された。

医師は胃管挿入後の院内マニュアルに沿って、胸部エックス線撮影を実施している。そのエックス線写真の確認では胃管の先端は胃内であるとの判断であった。この確認段階では誤挿入に気付かなかった。エックス線写真の確認は画面の小さいノートパソコンで行った。胃管を挿入した夜に患者から、息苦しさの訴えがあり酸素飽和度の低下があったが、看護師は頸髄損傷の病態から起こっていることと判断し、出ていた指示に従い酸素の流量を調節して対応していた。経管栄養注入開始の確認では、気泡音の確認のみ行い、胃液の確認は行っていなかった。経管栄養を開始後３０分頃から酸素飽和度が低下してきたことに疑問を感じ、他の看護師にも気泡音の確認をしてもらったこと、カルテでエックス線写真で胃管を確認したことの記載を確認し経管栄養を続行した。

・再度院内マニュアルの周知を徹底する（胃管の挿入、交換も含め、必ずエックス線撮影を行い胃管の先端を確認することになっている）。・エックス線写真確認時の指さし呼称をする。・経管栄養開始時の手順を見直す。・「胃液の確認」「気泡音の確認」以外に確認項目を検討する。・胃液が引けない時の対応の統一を行い、チェック票導入を検討する。


左下顎骨関節突起骨折に対し、全身麻酔下に観血的整復術および経鼻胃管を留置した。経鼻胃管は３回目にようやく抵抗なく挿入できた。腹部聴診において送気による空気注入音を確認した。その後、患者が頸部違和感を訴えていたが、気管挿管による咽頭刺激症状と考え経過観察とした。翌朝、経管栄養開始となり留置した胃管より濃厚流動食のアイソカルを注入した。直後より嘔気を認めたが、注入速度を緩徐にすることにより改善したため注入を継続した。注入開始から約５０分後に訪室すると、強い咳嗽、白色の排痰、ＳｐＯは９０％前後に低下したため注入を２中止（１３０ｍＬ注入時点）した。胸部エックス線撮影を行ったところ、胃管先端が左気管支へ誤挿入されていることを確認し、抜去した。

医療安全マニュアルにおいて胃管挿入時の確認は、内容液のｐＨ測定またはエックス線撮影により確認することが定められているが、今回は送気による聴診の確認しか行われなかった。当事者は、術中の気管挿管時であり気管が塞がれている状態では、気管への誤挿入の可能性はないと判断した。また、マニュアルの周知が不十分であり、当事者はこのマニュアルの存在を知らなかった。手術室で胃管挿入される術式のほとんどはガーゼなどの遺残確認のためエックス線撮影が行われ、同時に胃管先端の確認が行われる。しかし、今回の術式のようにまれに胃管挿入されるにも関わらずエックス線撮影されない術式が存在していた。手術室と病棟間の連携において、胃管の挿入確認の有無についての情報が不十分であり、病棟では手術室において、胃管は正しく挿入されていることを確認していると理解しており、発見が遅れた。

・医療安全マニュアルを遵守し、胃管挿入時には内容液のｐＨ測定またはエックス線撮影による留置の確認を徹底する。・マニュアルの周知方法について検討する。・手術室で胃管挿入されるにも関わらずエックス線撮影されない術式について検索し、該当する術式を施行する診療科については胃管挿入時の確認の重要性を周知する。・手術室と病棟間の連携において、胃管挿入患者については挿入確認の有無について申し送ることを徹底する。

障害残存の可能性がある（低い）


呼吸不全のため気管切開され、ＩＣＵから病棟に転棟した。末梢点滴と、胃管から経管栄養が注入されていた。６時頃、胃管が抜けていたので、看護師は再挿入し、空気注入音による確認を行った。その後、当直医に報告し、エックス線のオーダをしてもらったが、撮影や挿入位置の確認までに低血糖になることを恐れて２０ｍＬ／ｈで経管栄養を開始した。その後、エックス線撮影（ポータブル）の結果、胃管が気管内に挿入されていることが分かり、栄養剤注入は中止、酸素開始となった。

胃管が抜けていて、再挿入した際に、エックス線で確認するまで栄養剤の注入を止めておかなかったため気管内に注入した。

・胃管など巡視の時間に抜けているか否かの確認を強化し、巡視の時間を頻回にする。・胃管抜去について医師の指示に従う。


胃管８Ｆｒ～１４Ｆｒまで実施したが、挿入困難とのことで主治医より消化器内科に紹介された。ジェイフィード栄養カテーテル８Ｆｒにガイドワイヤを挿入し、喉頭鏡を用いて食道へ挿入し、その後胃方向へ進めた。特別な抵抗を感じることなく挿入できたため、ガイドワイヤを抜去し胃管を留置した。栄養カテーテルからの空気注入にて心窩部での気泡音が確認され、またエックス線写真にて胃管の先端は横隔膜下の胃付近にあることを確認した。その後、胃管を用いた経管栄養、内服薬投与を開始したが、注入後に腹痛が続くため腹部ＣＴを施行したところ、腹腔内にfree-air、腹水を認めたため主治医は消化器内科にコンサルトした。ＣＴで胃管が下部食道から腹腔内へ穿通している所見を認めたため、胃管の食道穿孔による汎発性腹膜炎と判断した。外科的手術治療が必要であるものと判断し、外科に紹介し、手術（食道穿孔部閉鎖術、腹膜炎手術）が行われた。

ジェイフィード栄養カテーテルにガイドワイヤを挿入したことで、先端に力が加わった可能性がある。食道に器質的な原因があった可能性がある。ジェイフィード栄養カテーテル挿入後、胃液は吸引できなかったが、空気注入による心窩部付近での気泡音聴取、エックス線写真で位置確認を行い胃内に留置できたと判断した。挿入したジェイフィード栄養カテーテルおよびガイドワイヤは鋭利なものではないため、強い外力を食道壁に与えない限りは通常は食道壁を貫通するものとは考え難く、そのような強い外力を与えたり異常な抵抗を感じることはなかったため、穿孔しているとは考えられなかった。注入時の腹痛があったが、しばらくすると消失していた。腹満や、圧痛、筋性防御などの腹膜炎症状が見られなかったため、発見までに時間を要した。

・ジェイフィード栄養カテーテル挿入時には、ガイドワイヤを使用しない。・胃管の挿入が困難な場合、挿入の必要性について再検討する。・再検討後、胃管挿入が必要な場合、消化器医師へ依頼する。・消化器医師は、スタイレット付きの胃管の使用、又は携帯内視鏡使用にて挿入する。・胃管挿入後の確認方法として、1）胃液吸引と気泡音を確認する（胃液の吸引を確認し注入を行う）、2）状況により透視、ＣＴ検査で確認する。


医師Ａは「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」、医師Ｂは「ヒューマリンＲ１００単位０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」を指示した。指示を受けた看護師は、ヒューマリンＲは０．５Ｖで５ｍＬであるから合計５０ｍＬにならないと医師Ｂに報告した。医師Ｂは、「ヒューマリンＲ５ｍＬ＋生食４５ｍＬ」と修正した。本来は１単位／ｍＬであるが、１０単位／ｍＬのヒューマリンＲを１３時間２０分投与した。血糖値が３３ｍｇ／ｄＬまで低下した。ヒューマリンＲの投与中止とブドウ糖投与にて患者は回復し低血糖による後遺障害はないと考えられた。

当院ではインスリンに限り、紙ベースのインスリン指示書（注射指示書）を作成し、運用をしている。指示を出した医師と処方を入力した医師が異なるため２つの指示が出てしまった。インスリン指示書（注射指示書）では医師Ａより正しく「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」と手書きの記載が行われた。当院では、持続投与の場合には、ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製することはあらかじめ決められている事項であった。実際の薬剤が必要なため、医師Ｂはオーダリングシステムにて注射薬の処方を行う必要があり、「ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬ０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」という誤った入力を行った（ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬは処方オーダ時に選択される薬剤名）。ヒューマリンＲの処方時には、インスリン量を必要単位・バイアル単位で選択できる形式がとられていた。皮下注射用として使用する場合にも、別にインスリン指示書があるため、１バイアル単位で処方することもできていた。この時にも、注射指示書が発行されるため、事故が起こった。本来ヒューマリンＲは処方箋ではなくインスリン指示書に基づいて投与されるため、処方した医師Ｂは物品の払い出しの感覚でとにかく１Ｖを病棟に上げる目的で１Ｖの容量を確認せずに処方した。当院の決まりはインスリンの持続点滴はヒューマリン０．５ｍＬ＋生食４９．５ｍＬで行うこととなっており、印刷された指示書もあるが指示を受けた看護師は投与単位よりも投与容量の合計に気が行き、医師の処方どおりでは合計が５０ｍＬとならないのでヒューマリンＲを５ｍＬのままにして生食を４５ｍＬに減量した結果、１０倍量投与となった。また、ヒューマリンＲは１Ｖ１０ｍＬであり、この中に致死量にも相当する１０００単位のインスリンが入っていることも大きな問題である。医師Ａにより「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬ」と正しく記載されていたが、医師Ｂから誤った指示を受けた看護師がヒューマリンＲは５ｍＬ（０．５Ｖ）が正しい量であると思い込み、正しいインスリン指示書を二重線で書き直し、全量５０ｍＬとするため、生食を４５ｍＬに変更し調製した。

・ヒューマリンＲは静脈注射専用とし、インスリン製剤も処方と注射指示の内容が同一となるようにした。・緊急集会を開催し、マニュアルを徹底した（病棟に常備されている皮下注射用のインスリンはペン型のものにし、原則としてヒューマリンＲを常備しないようにした）。・今回の事例を受け、インスリン製剤の皮下注射はペン型のインスリンで対応し、ヒューマリンＲは静脈注射専用とした。・ヒューマリンＲ単独（１バイアル）での払い出しを不可とし、ヒューマリンＲを処方する際には、必ず輸液と合わせて必要単位数を入力する形式に変更した。

○持続静注するインスリンの組成は院内のルールで決まっていたが、そのルールを知らない医師・看護師がいると事故が起こり得る。ルールの周知を継続的に行うことが重要である。○薬剤師から疑義照会があれば、誤った処方を修正することができたのではないか。○処方を入力した医師は単位の選択を誤って０．５ｍＬを０．５Ｖと入力した可能性もある。改善策として単位数を入力する形式に変更したのはよい方法である。


慢性腎不全で人工透析中の患者の術中高カリウム血症に対応するために、５０％ブドウ糖注５０ｍＬにヒューマリンＲＵ１００を５０単位混注してＧＩ療法を行っていた。術後、ＩＣＵに移動した後、婦人科上級医師が手術中の組成でＧＩ療法を継続するよう若手医師に指示する際に、ブドウ糖注５０％５０ｍＬに「ヒューマリンＲＵ１００」を５０単位と伝えるべきところ、ブドウ糖注５０％５０ｍＬにヒューマリンＲ１００単位を混注するよう口頭で指示した。若手医師は、ブドウ糖注５０％５０ｍＬと入力し、ヒューマリンＲＵ１００を１００単位と入力しようとして、１０００単位と入力したため、インスリンが１時間で３３０単位注入された。1時間後血糖値は２０ｍｇ／ｄＬまで低下した。直ぐに低血糖に対し５０％ブドウ糖注をボーラス注射で投与したが血糖値は正常に復さないため、インスリンを除去する目的で血液透析を施行した。患者に低血糖による障害は発生しなかった。

麻酔科医の指示を継続する意図で指示を伝えようとしたところ、上級医はシリンジのラベル記載「ヒューマリンＲＵ１００」をヒューマリンＲ１００単位の意味と解し、若手医師に１００単位混注するよう伝えた。上級医は麻酔科医の指示をそのまま伝えるつもりで、ＧＩ療法の標準的な使用法（ブドウ糖３－４ｇにインスリン1単位）に思い至らず、ブドウ糖１０ｇに対しヒューマリンＲを１００単位混注するというインスリン過量の指示を出した。若手医師はＩＣＵの情報システムの入力方法に習熟しておらず、１００単位を入力するつもりで１０００単位と入力した。指示受けしたＩＣＵ看護師はインスリン量が多いと思って入力した医師に電話で確認したが、指示された数値を伝えず、「指示通りで良いか」という疑義であったため、医師は間違って入力したと気がつかず、そのまま実施するよう指示した。実施した看護師もインスリン量が多いと思い医師に電話で疑義照会したが、この時も指示されたインスリン量を示さなかったため、医師は間違いに気づかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後に重度の低血糖となり、インスリン過量投与に気がついた。上級医の口頭指示ミス、若手医師の入力ミスに加え、担当看護師２人の疑義照会に対する若手医師の対応ミスがあった。婦人科の上級医、若手医師ともにＧＩ療法の標準的インスリン量の知識が不足していた可能性がある。しかし、透析患者という特殊病態であったことは考慮しなければならない。また、担当看護師の疑義照会の方法すなわち、指示されたインスリン量の数値を若手医師に具体的に伝えなかったこと、およびＩＣＵにおけるＧＩ療法の通常量を示さなかったことにも問題があった、と考える。

・ＩＣＵのシステムに不慣れな医師には最初は出来る限り慣れた医師がペアとなり指示入力する。・ヒューマリンＲＵ１００の１０００単位指示は異常であり、看護師から指示の確認をされた際にはその指示を十分見直してから返答するよう周知する。・今回の事例を病院内で共有して注意喚起し、更に、医局内でも事例を共有し再発防止のため周知徹底した。・ＧＩ療法の標準的ブドウ糖量とインスリン量の比（ブドウ糖３－４ｇに対してヒューマリンＲ１単位）を周知し、ＩＣＵにＧＩ療法の標準的組成を掲示する。・薬剤について看護師が医師に疑義照会する際は、指示された薬剤名、薬剤量を具体的に伝え、自分の判断を医師に話すようにする。

○指示を正しく入力することは基本であるが、適切な確認によって間違いを発見できた可能性がある。疑義を問い合わせる際は、具体的な数値を示し、疑問点が相手に伝わるように質問することが重要である。○ＧＩ療法の標準的組成を掲示する改善策は、知識が十分でない医療者が指示や薬剤準備をする際に参照できるので再発防止に有用と思われる。○薬剤師が関与すれば、指示量の誤りが修正され、事故を防ぐことができるのではないか。


患者は化学療法目的で外来受診し、採血上脱水所見、嘔気も続くため救急入院した。１２：００全身倦怠感強く、ベッドに倒れ込むように横になった。担当看護師Ａが担当医（レジデント）に連絡をした。血糖測定で「血糖６００＜」と表示された。３０分後も値は変わらず、ヒューマリンＲ１０単位を皮下注射した。１３：３０血糖値を再検し、「血糖６００＜」と効果なく、持続のインスリン投与が必要と判断し、計算後７単位／ｈで投与できるようにヒューマリンＲ１０００単位＋生食４０ｍＬ３．５ｍＬ／ｈの指示を入力し、伝票を看護師に渡した。看護師２名でミキシングを実施し、看護師Ａはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックをしていた看護師Ｂに「（インスリンを１本吸うのは）多くないかな？」と相談したが、看護師Ｂは「（シリンジで持続投与するのを）見たことがある」と返事をした。医師の指示であること、その都度評価すると思い「１時間後に再検して確認しよう」と相談した。１４：３０からインスリンを開始した。１５：３０血糖値３５８ｍｇ／ｄＬであり、主治医に報告した。担当医は再計算し０．７ｍＬ／ｈに減量するよう指示し、主治医は担当医に早急に糖尿病内科にコンサルトするように伝達した。１６：１０血糖値２０２ｍｇ／ｄＬ、糖尿病内科医師と連絡がつき、インスリン量が多い事を指摘され、すぐに０．１ｍＬ／ｈに変更した（ヒューマリンＲ実際の投与単位１４：３０～１５：３０は７０単位、１５：３０～１６：１０は約１０単位であった）。２０：１０今後、低カリウム血症や低血糖が懸念され、ＩＣＵ管理となり、大量輸液（ブドウ糖入り）開始となった。

医師より臨時でもらったインスリン伝票をその場で看護師は確認していない。看護師間で量が多い事を共有したが、それぞれの主語は一致しておらず、相談したことで納得し、医師への再確認には至らなかった。指示を出した医師は継続インスリンのオーダは初めてであり、レジデントマニュアルを見ながら、オーダリング入力した。患者の体重が６８．５ｋｇなので、７単位／ｈで投与しようとした（ＤＫＡ：糖尿病性ケトアシドーシスでの計算）。ヒューマリンＲ１００単位を生食５０ｍＬで希釈し３．５ｍＬ／ｈで投与しようと考えた。オーダ画面でヒューマリンＲ１００単位／１０ｍＬと読み間違え「ヒューマリンＲ１００単位＋生食４０ｍＬ、投与速度３．５ｍＬ／ｈ、投与２４時間」と入力すると、投与量が４１ｍＬと表示された。血糖値の変動に合わせて、後の単位の調整がしやすいように全体の量を５０ｍＬにしようと考えた。本来なら生食４９ｍＬとすべきところを、インスリンを１０００単位にしたら、オーダ画面の総注入量が５０ｍＬとなったため、これでちょうど良いと思ってしまった。上級医師は報告を受けたが、指示の内容までは確認していない。看護師Ａは、他の業務を気にしながら準備していたが、病棟が忙しい時間帯で他者へ業務を依頼することができなかった。

・医師に確認する際や看護師と内容を確認する際は、必ずお互いの情報が一致しているか確認する。・病院のオーダリングは、インスリン単位が９９９９単位まで入力できることがわかったため、システム課・薬剤部・持続インスリンを実施しているＩＣＵなどの関連部署と検討し、インスリンの単位は１００単位までの入力にした。

○特殊な場合を除いてインスリンは１００単位以下を使用するため、オーダリングを見直してインスリンは１００単位までの入力としたのは有効な改善策と思われる。インスリンの単位数のアラートは設定していない医療機関が多いと思われるが参考になるのではないか。○当事者の医師はマニュアルを見ながら計算してオーダ入力したが、結果的には誤った組成になった。インスリンの持続静注は１単位／ｍＬの組成に統一することを検討してはいかがか。


９時頃に高カリウム血症となった患者への輸液指示（手書き）が出たことを他の看護師より伝えられた。その場で１０％ブドウ糖液５００ｍＬと、ヒューマリンＲ８０単位を他の看護師と共にダブルチェックし準備した。この時、他の看護師とヒューマリンが「多いね」と会話を交わしたが、リーダー看護師や主治医等への確認は行わなかった。９時５０分に指示に従い５００ｍＬ／ｈで輸液施行、１０時２０分、血糖値を測定し２３４ｍｇ／ｄＬであった。１０時５０分に輸液終了した。１１時２０分に主治医により血液ガスと共に血糖測定のための採血を実施し、低血糖が判明した。１１時３０分、再検したところ３２ｍｇ／ｄＬであった。指示により５０％ブドウ糖液２０ｍＬを２本静注後、さらに５０％ブドウ糖液２０ｍＬ２本を基液のヴィーンＦ５００ｍＬ内へ混注するため、１１時４５分、準備室へ戻り準備した。副看護師長に状況を聞かれ報告を行ったところ、その場にあった注射指示書を見て、「これ８単位じゃないの？」と指摘を受け、リーダー看護師と共に主治医へ確認したところ１０倍量を投薬したことに気付いた。

輸液準備の際にヒューマリンＲの量が多いと不思議に思いつつ、リーダー看護師をはじめ他の看護師、主治医への確認を行わなかった。高カリウム血症に対するＧＩ療法に対する知識を持たずに指示を実施した。日頃より知識を用いていない指示も業務のため実施しなければならないと思い、実施した後に調べることや学習することが多い実状がある。今回は治療方法だけではなく、常日頃取り扱っているヒューマリンＲに対しても、生命を脅かす可能性がある危険な薬剤であるという認識が稀薄していた。指示を受ける時の確認が行えておらず、「８Ｕ」の「Ｕ」の上に線が引いてあり、「８０」と読める紛らわしい表記に気付けなかった。

・知識を持ち合わせていないこと、不明なこと、少しでも疑問に思うことは、自己判断せずに医師や先輩看護師に確認を求め、常に確実な知識に基づく看護を実践する。・日頃からの自己研鑽に努め、新しい知識と情報を得ることで正確・安全な看護を実践する。・指示受け、実施のいかなる場面でも冷静に判断できる環境（協力、チームワーク、他者の関心など）作りが必要である。・医療安全リンクナースをはじめとする病棟内の係による定期的な実技チェックを実施する。・院内外への研修参加と終了後の伝達講習を実施する。・医療安全に対する提言を作成、ナースステーション内へ掲示し毎勤務前に唱和を実施する。・「紛らわしい表記」をしないため、日本語で「単位（又はＵの上に線を引かない）」で記載することにした。・判断に困る（読みにくい、分からない内容）指示は医師に確認することとした。

○看護師同士で「多いね」と会話を交わしているが、確認には至らなかった。疑問を確認行為につなげることが必要である。○指示票の「８Ｕ」が「８０」に見えたということだが「、８０」と単位がない表記を８０単位と解釈せず「、８０とは何か？」と医師に確認することで読み間違いがわかった可能性がある。○事例から、「単位（Ｕｎｉｔ）」を「Ｕ」と略すと「０」に見間違える危険性があることがわかる。「Ｕ」の記載は避けるべきであろう。○手書きで「単位」と記載するのは手間がかかるかもしれないが、注射箋を改訂して単位と印刷した欄を設けるなどの方法もあるのではないか。


高カリウム血症に対してＧＩ療法を施行するため、医師はヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ５単位静注の指示を出した。指示を受けた看護師は、注射指示票の「ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」の「１ｍＬ」の部分に気をとられ、インスリンを１ｍＬ（１００単位）シリンジに移し静注した。インスリン専用のシリンジがある事を知っていたが、ヒューマリンＲを「１ｍＬ」投与しようと考えていたため、専用シリンジを使用せず、通常の１ｍＬのシリンジを準備し使用した。高カリウム血症のため早くインスリンを投与しなければと考え、準備から投与までダブルチェックせず１人で行った。

使用頻度が少ないインスリンについて、投与量や副作用の学習、知識が不足していた。注射指示票の表記が勘違いしやすい表記だった。準備した看護師は、ヒューマリンＲ注は１００単位／１ｍＬであることを知っていたが、投与指示が１ｍＬであると認識した。通常、インスリンは単位数で指示が出るため、投与の際は必ず専用シリンジを使用するが、今回は指示が「１ｍＬ」だと思い込んでいるため、インスリン専用シリンジは使用できないと判断し、１ｍＬシリンジを準備して使用した。

・使用頻度が少ない薬剤についての基礎知識を再学習する。・注射指示票の表記による勘違いを防ぐために、表記内容を「旧表示）ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」から「新表示）ヒューマリンＲ注（１００Ｕ／ｍＬ）」に変更し、さらに薬品名と数量／単位の間に線を引き、字体と大きさを変更した。

○インスリンの準備は必ず専用シリンジを使うようルールを定めてはいかがか。○適切なダブルチェックを行うことで準備の間違いに気づけた可能性がある。インスリンはハイリスク薬であり、ダブルチェックを実施することが望ましい。


肝移植後、耐糖能障害のため持続インスリン投与をしていた。指示内容は「ノボリンＲ４０単位＋生理食塩水４０ｍＬ」であった。早番看護師（１年目）が初めてノボリンＲの調製を行った。慎重な確認が必要だという認識のもと先輩看護師に確認（口頭での確認で実物は見てもらわなかった）を依頼し準備を完了した。この時ノボリンＲの注射指示書の規格の欄に記載された「ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」の表示を、１００単位１０ｍＬと誤認し、投与量４０単位の指示に対して４ｍＬ（４００単位）を吸い生理食塩水と混注し、総量を４０ｍＬにした時点で先輩看護師に確認を依頼した。１１時４０分に担当看護師がシリンジの交換を行った。患者は不穏により夜間不眠状態であり、昼食後傾眠状態であった。家族が付き添っており、１５時４０分に声をかけても覚醒しないことで家族がナースコールをした。酸素飽和度の低下等があり、頭部ＣＴを行った。採血で低血糖（１７ｍｇ／ｄＬ）、呼吸状態の悪化があり挿管し、ＰＩＣＵへ入室した。その後の処置で意識は回復した。

当該病棟ではインスリン投与が稀であり、当事者はフリー業務で他チームの業務を依頼され手伝っていた。当事者は新人研修のときにインスリンの指導を受けた後インスリン投与業務に携わったことがなかった。病棟で行われているダブルチェックの方法が徹底されていなかった。インスリンについての知識不足（専用シリンジの使用の徹底）や、専用シリンジを使用する環境の不備があった。危険薬を新人が取り扱う際の教育・指導体制の不備があった。業務繁忙が日常化しているところに不意の人的問題が発生（当日病休で１名不足の状態であった）し、対応できていなかった。また、日常的な繁忙状況に業務負担や危険に対する意識や気づきが薄い状態にあった。手術後の患者受け入れが一般病棟で可能な状態なのかの基準がない。指示簿に印字されたノボリンＲの表示が誤解されやすい「ノボリンR注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」という表示で、１０ｍＬを１００単位と誤認した。

・移植術後患者の薬剤調製は担当看護師が調製し、移植術後患者の担当をしたことのない看護師に薬剤調製の依頼はしないことを徹底する。・ダブルチェックの手順作成と教育を実施する。・インスリンについての個別教育を実施する。・インスリン専用シリンジの使用の周知徹底、ポスターの掲示、定位置の表示を院内全体で行った。・各病棟担当薬剤師による危険薬の勉強会を企画（３回／年、新人のローテーションに合わせて行う）し、初めて危険薬を取り扱う際には、先輩看護師がフォローする体制を整備する。・急な人的問題に対応できるように他部署との連携を深め、応援体制を整備する。・業務内容を検討し、適正人員配置について検討する。・移植術後患者の病棟管理基準の見直しと他部門とのチーム体制を整備（ＩＣＵ・ＰＩＣＵ）する。・毎月小児外科系診療科長会議を開催し、安全な病棟管理体制（入院・手術調整等）の構築をする。・ノボリンＲの印字を変更し誤認する情報（ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ）を外し、「ノボリンＲ注［瓶］１０ｍＬ」とした。

○インスリンは必ず専用シリンジを使用することが重要である。○インスリンを払い出す際にバイアルと専用シリンジをセットにしている医療機関もある。○指示票やオーダ画面に表示されたインスリンの規格や含量を見て、投与量を間違えた事例が他にも報告されている。本事例の改善策のように誤認されやすい情報（１００単位／ｍＬ）は表示しないのも一案である。


当事者は、食道がんの手術の麻酔を上級医とともに担当した。手術開始約３０分後にカリウム値が７．０ｍｍｏＬ／Ｌと高値となり、ＧＩ療法を開始することとなった。５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ５単位を作成し、３０分で投与した。投与後カリウム値は、４．２ｍｍｏＬ／Ｌまで低下した。その時血糖値は、１４８ｍｇ／ｄＬであった。その４５分後血糖値が２０ｍｇ／ｄＬまで低下し、血糖値が回復するまで５０％ブドウ糖の投与を行った。５０％ブドウ糖＋ノボリンＲ５単位を調製する際に、インスリンの量を間違えて調製していたことがわかった。

当事者及び麻酔科医師は、インスリン専用のシリンジがあることを知らなかった。当事者は、インスリンを調製する際は、いつも１ｍＬのシリンジを用いて、インスリン１０単位（０．１ｍＬ）を１０倍に希釈して必要な単位を使用していた。今回は、正確に測って調製しようと思い、１０ｍＬシリンジを用いた。１００単位（１ｍＬ）を１０倍に希釈し、５単位を取り分けたつもりが４ｍＬ（４０単位）使用して、５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ４０単位の注射調製を行った。他の医師や看護師とダブルチェックを行わなかった。緊急に行う必要があった。手術部内の医材用カート内には、インスリン専用シリンジは常備されているが、各手術室、麻酔カート内には常備されていなかった。

・麻酔カートにインスリン専用シリンジを常備した。・手術中にＧＩ療法を行うときは、ある程度組成を統一するよう検討する。・インスリン専用シリンジの啓蒙を行う（麻酔科内及び院内医療スタッフに対して）。

○インスリン専用シリンジを使うことを知らない医療者がいるため、周知が必要と思われる。○インスリンのバイアルに「専用シリンジを使用しましょう」などの表示があるとよいのではないか。○専用シリンジの使用を徹底する方法として、インスリンと専用シリンジを冷蔵庫に一緒に保管している医療機関もある。


患者は夜間に救急外来を受診し、入院治療を行うことになった。糖尿病が既往にあり、外来で血糖値が１９０ｍｇ／ｄＬであったため、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入するよう医師から指示があった。指示を受けた看護師Ａは、「ヒューマリンＲ６単位」と思いながら注射器にヒューマリンＲを６０単位吸って投与準備をした。先輩看護師Ｂに「ヒューマリン６単位を点滴内に入れます。確認をお願いします。」と依頼したところ先輩看護師Ｂはヒューマリンの量が違うことに気が付き指摘した。看護師Ａは、正しい量のヒューマリンを準備し、先輩看護師Ｂの確認の元、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入した。

当日の救急外来は、２０：３０から２４：００までに救急車が７台、一般受診者が３名おり多忙な状況であった。看護師Ａは、夜間の救急外来へリリーフで降りていた。ヒューマリンＲも普段病棟では取り扱うことがほとんどない状況であった。インスリン専用注射器があること、一般注射と単位数、量が違うので取扱上注意が必要なことは知っていた。医師から「ヒューマリンＲ６単位を点滴内注入して」と言われたとき、それを頭に置きながら薬液の準備を始めた。しかし、インスリン専用注射器に書かれている“６０”の“６”の数字が見えてしまい、ヒューマリンＲを６０単位の目盛りまで吸ってしまった。先輩看護師Ｂに確認の際、口頭で「ヒューマリンＲ６単位、点滴内注入の指示です」と言ったことで、先輩看護師Ｂも間違えに気が付きやすかった。

・ヒヤリハットの共有（口頭で相手に指示内容を伝え確認してもらう）をする。・“薬投与の６Ｒ”（正しい患者、正しい薬、正しい目的、正しい用量、正しい用法、正しい時間）を遵守していく。

○インスリン専用シリンジを使用していても、目盛りを読み間違えると過剰投与につながるおそれがあるため注意が必要である。○ヒューマリンＲを６０単位吸った時点で、点滴に混ぜる前に他の看護師が確認したため、間違いを発見することができたのであろう。○ダブルチェックが機能して事故を未然に防ぐことができた事例である。


手術室にて、１７：２９血糖値２６２ｍｇ／ｄＬと高血糖の状態で、麻酔科チーフレジデントに報告したところ、血糖値を下げるためインスリン３単位投与するように指示があった。１７：３２指示を受けた麻酔担当医が単独で調製し、インスリン３単位の指示のところ２６０単位誤投与した。インスリン全量をシリンジに吸い、ａｉｒ抜きを行ったところ気泡となっていたため０．４ｍＬ減り、全量９．６ｍＬとなった。自身の判断でインスリン投与量は少ないにこしたことはないと考え、２単位投与を麻酔科チーフレジデントに提案した。また、２．６ｍＬ（２．６単位のつもり）を投与して残りがちょうど７ｍＬとなった方が次も使いやすいと判断し、指示の３単位より少し少なめに投与したつもりであった。１７：４５本人が間違いに気がつき、麻酔科チーフレジデントに報告した。報告直後の血糖値は２４２ｍｇ／ｄＬであった。１７：４６観血的動脈圧ラインを確保し、そこから２０分おきに血液ガス測定とカリウム値を確認、また５分おきに血糖測定を行った。随時、血糖値に応じて１０％ブドウ糖の投与速度を調整し、カリウム値を確認しながらカリウム補充の調整を行った。

麻酔中のインスリン調製について、麻酔担当医は単独で行わずスタッフあるいはチーフレジデントと一緒に確認、調製を行うというルールがあるにもかかわらず徹底されていなかった。

・インスリンを鍵付きの冷蔵庫に保管し、鍵を持つものしか取り出せないようにした上で一緒に調製する。・薬剤師の常駐化を上申し、インスリン・カテコラミン・麻薬などの調製を集約化する。・上記２点を改善策とし、事例発生後、再度ルールを確認、インスリンを単独で調製せずに、麻酔科スタッフと一緒に複数名で調製するルールと、インスリン専用シリンジを配備し、調製する際は１単位／ｍＬの濃度に統一するルールの徹底を実行している。

○院内の部署によってはインスリン専用シリンジの使用がルール化されておらず、インスリン専用シリンジを知らない医療者がいるという現状が伺える。○インスリンを鍵付きの冷蔵庫で管理するのは手間がかかり、現実的には難しいことがあるのではないか。○薬剤師を常駐化し、インスリンなどの調製を集約化するという改善策は重要であり、他の医療機関でも参考にするとよいであろう。


内分泌内科指示にて血糖コントロールのためヒューマリンＲ持続静注していた。８時間おきに血糖測定（６時・１４時・２２時）し、ヒューマリンＲを増減するスケール施行し、ヒューマリンＲを２．１ｍＬ／ｈにて持続静注していた。６時の血糖値は１３３ｍｇ／ｄＬであり、ヒューマリンＲを０．２ｍＬ／ｈ減量し１．９ｍＬ／ｈへ変更するはずが変更されていなかった。日勤者が深夜勤務者の記事を見て発見し、１４時の血糖測定では１８６ｍｇ／ｄＬと低血糖症状はなかった。

ヒューマリンＲ持続静注し、血糖値によって流量を調節するという不慣れな指示であった（はじめは２時間ごとの血糖測定）。そのスケールの指示が頻繁に変更されていた（午前と午後とで変わる日もあった）。スケールの指示内容はカルテの付箋から確認し、印刷しシリンジポンプに貼付していた。

・血糖値とスケールの内容をダブルチェックする。・普段使用しているインスリンスケール指示と同じようにコピーしファイルにとじ、目の届きやすいようにする。

○付箋で指示を運用していたようだが、指示の内容や変更がわかりにくかった可能性が考えられる。○改善策にダブルチェックが挙げられているが、投与速度変更がされなかった原因を明確にすると、より具体的な改善策が立案できるのではないか。


ステロイド投与による高血糖に対して糖尿病・代謝・内分泌内科にコンサルテーションを行い、インスリン持続注入の指示があった。担当看護師は９時４５分にリーダー看護師からシリンジポンプで生理食塩液４９．５ｍＬにヒューマリンＲ５０単位を混注したものを１．０ｍＬ／ｈで施行するように指示表を渡され指示を受けた。リーダー看護師は担当看護師に指示表は１．５ｍＬ／ｈになっているが１．０ｍＬ／ｈで開始するように２回位伝えた。リーダー看護師と共にインスリンの単位数を確認して、生理食塩液５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜き、ヒューマリンＲ５０単位（０．５ｍＬ）を混注した。１０時にリーダー看護師と２人で氏名、薬剤名、量を目視で確認した。リーダー看護師は他の業務に行き、担当看護師は生理食塩液５０ｍＬ（ヒューマリンＲ５０単位入り）に点滴セットをつけて、ベッドサイドに行き、側管から１００ｍＬ／ｈの速度で滴下を開始した。１０時４５分頃、リーダー看護師が患者の部屋を訪室するとシリンジポンプがセットされていなかったのでおかしいと思って見ると空になった生理食塩液５０ｍＬのボトルが繋がっていた。担当看護師に確認して、ヒューマリンＲ５０単位入り生理食塩液５０ｍＬが４５分で点滴されたことがわかった。１０時５０分血糖値８０ｍｇ／ｄＬで神経内科医師へ報告した。糖尿病・代謝・内分泌内科医長に報告し、ブドウ糖液ＩＶと点滴を開始した。１５分毎に血糖値の測定を行った。

注射内容の確認は指示表を用いてリーダー看護師と共に行った。指示表にはシリンジポンプで実施するように印字されていた。シリンジポンプで実施することもリーダー看護師と共に確認した。シリンジポンプで実施することは確認していたが担当看護師が１人でできるかどうかの確認は行っていなかった。リーダー看護師は注射速度が指示表では１．５ｍＬ／ｈになっているが、１．０ｍＬ／ｈで実施するように担当看護師に繰り返し伝えた。担当看護師は、インスリン注射液を作成する時、生理食塩液５０ｍＬのボトルを使用した。シリンジポンプはスタッフステーション内に使用できる状態で置かれていた。シリンジポンプなどは通常各自が用意して使用するようにしているので、リーダー看護師は用意していない。担当看護師はシリンジポンプを使用して持続インスリン注入をすることは初めてであった。担当看護師は輸液ポンプやシリンジポンプの研修を受けていた。薬液の混注まではリーダー看護師と一緒に行い、輸液セットを付けてから実施までは担当看護師が１人で施行した。生理食塩液のボトルにはインスリン用の黄色の色別シールを使用していなかった。生理食塩液のボトルには部屋番号、患者氏名、ヒューマリンＲ５０単位と記入されていた。注射実施時に指示表を持参していなかったので名前や内容確認時にシリンジポンプで実施することに気づけなかった。点滴セットをつけて実施する時には１００ｍＬ／ｈにあわせたので１．０ｍＬ／ｈで実施することは頭になかった。５０ｍＬのボトルで用意したので抗生剤を実施するときのように輸液セットを接続したのではないかと推測する。ヒューマリンＲ入り生理食塩液５０ｍＬのボトルに輸液セットをつけた状態を抗生剤を１時間で滴下するように錯覚をしていたのではないかと推測する。

・注射実施時には指示表を必ず持参し、患者氏名や投与方法等を再度確認する。・シリンジポンプ使用の指示では注射器で用意をする。・色別シールや、注射器を用意してシリンジポンプで実施するような環境を作る。・インスリンに関する勉強会を開催して知識を深める（医師により開催予定）。・経験の浅い看護師が注射・処置等を実施する時には１人でできるかどうかの確認を行う。・経験の浅い看護師が質問などのできる環境を保つ。

○シリンジで薬液を混注すれば輸液セットによる誤投与につながりにくいのではないか。○生食５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜きヒューマリンＲ５０単位を混注しているが、ボトル内の薬液は通常やや多めに入っているのでこの方法ではインスリンの濃度が不正確になる可能性がある。○誤って点滴することがないように、生食のボトルではなくプラスチックアンプル等の製剤を用いるのも一つの方法である。


心臓血管外科を受診し、手術日が約２ヵ月後に決定した。その際、心臓血管外科医から、手術の５日前に入院し、手術に向けて、ワーファリンを中止し、ヘパリンに切り替えるよう小児科医に依頼があった。手術６週間前、患者は、小児科外来を受診し、アスピリンを含む内服薬を処方したが、この時、医師はアスピリンの休薬を考慮せず処方した。入院日、患者は予定通り小児科病棟に入院した。翌日よりワーファリンの中止およびヘパリンの投与が開始された。手術前日、医師はアスピリンが休薬されていないことに気付いた。アスピリンを中止し、手術が１週間延期された。

抗凝固剤、抗血小板剤に関する知識が不足していた。抗凝固剤、抗血小板剤のチェック機構がない。ワーファリンの中止に気をとられ、アスピリンを休薬することを見逃した。

・小児循環器カンファレンス（週１回開催）の際に、２週間先までの手術予定者に関してワーファリン、アスピリンなど抗凝固剤、抗血小板剤の服薬状況を供覧し確認する。・「抗凝固剤・抗血小板剤の術前・検査前休薬期間」一覧を小児科病棟、外来に掲示し、看護師、医師、および家族に知識を啓発する。・今後、小児科病棟担当薬剤師が配置される。患者が入院する際、病棟担当薬剤師は術前患者の内服状況を把握し休薬対象薬の有無を確認する。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例


手術前の外来診察時、ワーファリンを服用している患者が１人で来院した。医師は手術４日前にワーファリン休薬可能かどうか、かかり付けの医師に確認するよう患者に説明した。入院時（手術当日の朝）、ワーファリンの服用を継続していたことが分かった。ＰＴ－ＩＮＲ２．４９、ＰＴ２４％であったが主治医の判断のもと、予定通り硝子体顕微鏡下離断手術を施行した。手術後、嘔気、嘔吐と１９０ｍｍＨｇ代の血圧上昇あり、球後出血を疑う所見があった。ＣＴ検査の結果、眼球後部の出血を認めた。止血処置、降圧処置行うが症状軽減せず、耳鼻科医により、緊急的に鼻腔より減圧処置を施行した。出血による視神経圧迫により視力障害が持続しており、出血の原因としては術前の球後麻酔による内側壁の損傷によるものと考えられた。通常ならば出血は術後吸収される可能性が高いが、今回は、ワーファリン内服中であったため止血に影響した可能性が高かった。

手術前の外来受診の際に、患者一人で説明を受けたので、ワーファリン継続投与に関する確認ができていなかった。ワーファリン継続のまま手術を実施した。

・手術前の説明は、高齢者の場合は、家族の同席のもと説明する。・抗凝固剤を内服している患者に関しては、内服継続し手術が可能かどうか、診療科全体で検討する。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例


患者は、心臓の手術のため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン錠４ｍｇを服用しており、循環器外科では、ワーファリンを服用している心臓手術患者は、通常手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の中止が指示され、ヘパリンが投与されていた。しかし、入院時に手術が延期になったため、患者の担当医は、ワーファリン内服は指示があるまで継続すると指示した。看護師は、中止の際は指示が改めて出ると思い、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。手術３日前、麻酔科医師は患者を訪問し、患者のカルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を中止するのは常識であり、カルテに記載がないだけで実際には中止してあると思い、担当医に確認しなかった。手術当日の朝、麻酔科医師はカルテを再確認し、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリンが中止してあるか確認した。担当医は、病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に薬剤中止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用していた事が判明した。担当医、執刀医と麻酔科医師が協議を行い、凝固機能検査の結果（ＡＰＴＴ：１４３、ＰＴ：２３、ＩＮＲ：２．３１）、ケイツー４０ｍｇとＦＦＰの投与を行い、予定通り手術が行われることになった。手術は止血状態を確認しながら行われ、手術中の出血量は、ガーゼ４２０ｇ、吸引５０ｍＬ、セルセーバー８５０ｍＬ（うち返血２５０ｍＬ）、輸血量はＲＣＣ１４００ｍＬ（うち人工心肺充填８単位）、ＦＦＰ１４４０ｍＬ、血小板４００ｍＬだった。手術終了後、患者はＩＣＵに入室した。術後２時間で、ドレーンからの出血が１０００ｍＬあり、血圧低下、ＣＶＰの上昇を認めた。経食道エコー検査で心タンポナーデが判明し、緊急止血手術を行うことになった。右側胸壁の出血を止血し、患者は再度ＩＣＵに入室したが、帰室後もドレーンからの出血が続き、１時間で１０００ｍＬ認めたため、再々止血術が行われた。その後、ＩＣＵに入室し、バイタルサインは安定して経過した。

手術延期により、通常入院日に中止する薬剤を継続使用したため、中止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり中止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬剤は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の中止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン中止の必要性が認識されず、担当医師への確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されているため、今回も中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。ワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多いが、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。担当医と執刀医、麻酔科医師が話し合い、ケイツーとＦＦＰの投与を行い手術が行われたが、判断した状態を上回った。

・担当医は患者の手術日が再決定した日に、中止する薬剤を確認する。・担当医は、術前中止薬剤があることを患者に説明し、患者からの注意喚起も利用する。・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬剤の中止を確認する。・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。・当該部署は、術前に抗凝固剤や抗血小板剤の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。・術前中止薬剤（抗凝固剤・抗血小板剤など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例


患者は２日後に手術を予定していた。プラザキサは術前中止薬剤であり、カルテの医師指示にも手術前日の朝より、プラザキサ内服薬は中止と記載されていた。手術２日前の夜勤帯勤務であった看護師は指示を確認しておらず、朝夕内服のプラザキサが夕でなくなったため、当直医に連絡し、続きの処方を処方してもらった。手術前日の朝、内服薬を配る際にも医師指示を確認せずに配薬したため、患者はプラザキサを内服した。その後、日勤帯のリーダー看護師により中止薬剤が内服されていることに気付き、主治医に報告した。プラザキサは術前２４時間の休薬が必要であるため、手術は延期となった。

医師指示の確認が不十分であった。届いた内服薬をセットする際にも医師指示を確認していなかった。薬についての知識が不十分であった。朝の配薬が遅くなり、申し送りが迫っていたため慌てていた。慌てやすく、緊張しやすい性格であった。

・医師指示を受けた看護師が患者に説明する。・薬袋に中止の旨を記載する。・薬が無くなった場合、次の処方を医師に依頼する前に一度カルテで確認する。・術前の担当者は、一般指示の中止薬剤を確認する。・いつから中止するか医師指示のみでなく、術前中止薬剤一覧で確認する。・術前中止薬剤一覧を目に入るところに掲示する。・患者のベッドサイドに、術前中止薬剤があることを知らせる札などを下げるなど、他チームの看護師、医師も一目でわかるような方法を検討していく。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例


生検のため入院後、病棟で患者の持参薬確認を薬剤師が行った。その日は通常の病棟担当薬剤師ではなかったが、リーダー看護師はその薬剤師に患者の入院目的を伝えなかった。腎移植チームの医師から依頼された一般泌尿器科医師は、病棟でサドルブロックを実施した。ブロック後、担当看護師が持参薬確認用紙を見て、患者のバイアスピリンが休薬されていないことに気付いた。担当医師に連絡し、生検は延期となり、患者は退院となった。

主治医は外来で免疫抑制剤の指示に気を取られ、また前立腺生検と腎生検を同時に行うため多くの書類作成が必要で、多忙だったため、バイアスピリンの休薬を忘れた。外来看護師は主治医から指示がなかったことと、患者から「抗凝固剤は飲んでいない」という返答を信じ、処方画面を確認しなかった。持参薬を確認した薬剤師は、入院目的を自分で確認しなければならないとは思っていなかった。病棟でサドルブロックを実施した医師は、依頼された医師から注意事項を何も言われなかったため、そのまま実施した。

・生検で入院する患者は、入院前の外来で医師・看護師が必ず処方画面を確認する。・抗凝固剤について、患者に分かりやすい案内用紙を作成する。・病棟では、医師・看護師・薬剤師が相互に患者の入院目的を確認し合い、持参薬確認表を確認する。・電子カルテシステムで抗凝固剤については色に変化を付ける、またはアラート機能がつけられないか検討する。・手術チェックリストに「抗凝固剤・休薬の有無」チェック欄を設ける。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例


外来受診し、約１ヵ月後に手術が決定した。その際、患者は経口避妊薬（トリキュラー錠）を内服していることを医師に伝えた。しかし、医師は、トリキュラー錠が手術前４週間は内服禁忌であることに気付かなかったため、中止しなかった。入院６日前、看護師が入院オリエンテーションを行った際、経口避妊薬を内服していることを知ったが、手術前禁忌の知識がなく気付けなかった。入院後、薬剤師がトリキュラー錠の内服と、それが手術前禁忌薬であることに気付き、手術が中止となった。

医師、看護師に知識がなかった。当院では入院予約時に薬剤の鑑別を行うことにしていたが、患者は入院６日前に入院予約をしており、この時に薬剤もしくはお薬手帳を持参していなかったために薬剤師の薬剤鑑別は行えなかった。その後、入院当日まで来院せず、入院後の発見となった。

・経口避妊薬が手術前４週間は内服禁忌であることを看護師は師長・主任、医師はセーフティマネジャーを通じて周知した。・薬剤師の入院前鑑別のみでなく、看護師の外来で行う入院アナムネ聴取時や外来手術オリエンテーション時にも確認することにした。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例


末梢血管インターベンション（ＥＶＴ）のため入院した。入院時にＰＴ－ＩＮＲが測定不能であり、医師から受け持ち看護師に口頭およびカルテ記載でワーファリン中止の指示があった。受け持ち看護師は持参した３日分の内服薬からワーファリンを抜き、患者に渡した。その時、入院期間が延長する場合は病院から処方するので、家から処方薬を持参しないように説明した。ＥＶＴ後に足趾壊疽が進行し、緊急で足趾切断、デブリドマンを行うこととなった。緊急手術後に出血多量となり、輸血を行った。このときＰＴ－ＩＮＲは測定不能であった。内服自己管理が難しい状態であったため本人と相談し看護師管理とすることにし、患者が持っていた内服薬を引き上げた。内服薬を確認したところ、夕食後の一包化内にワーファリンが含まれていることに気付いた。入院延長となった４日目以降、家族が自宅から持参した内服薬（ワーファリンを抜いていないもの）を継続していたことを、看護師は把握していなかった。

入院期間が延長する場合は病院から処方するので、家からは処方薬を持参しないように説明したが、家族が自宅から処方薬を持参し内服を継続していることを看護師が把握できなかった。

・中身の分からない一包化の薬は、入院中は使用しない。・処方が変更された場合、一包化内から薬を抜くことはせず、新たに処方することを医師・看護師・薬剤師間で確認した。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例


患者は狭心症でＰＣＩ治療後、バイアスピリンとニチステート（パナルジン後発医薬品）を内服し、他院に通院していた。検診でＰＳＡ高値を指摘され、精査のために当院腎泌尿器外科で前立腺生検を行うこととなった。医師は、患者が２種類の抗凝固剤を内服していることを認識していた。医師はメディカルクラークに、患者が通院している他院宛に、抗凝固剤の休薬が可能か否かを問う情報提供書の作成を指示した。メディカルクラークは診療情報提供書に「抗凝固剤は１週間前から休薬可能か」と記載した。また患者に手渡す前立腺生検術前説明用紙には、医師の記録を見ながら「抗凝固剤中止」の欄に「バイアスピリン」だけ記入して患者に説明した。患者は他院を受診し、医師から「抗凝固剤中止可能」と聞いたが、薬剤名は確認しなかった。当院で手渡した前立腺生検術前説明用紙には「バイアスピリン」としか記入していなかったため、患者は心臓のためにニチステートは継続内服するほうがよいのだろうと理解した。検査当日、患者は他院からの返書を持参した。外来看護師は「血をさらさらにする薬は止めているか」と問い、２種類の薬剤名まで確認しなかった。患者から「１週間前から中止している」ことを聞き、予定通り前立腺生検術が行われた。１０ヶ所の生検を施行後、止血不良となり、サージセルを挿入して様子観察のために入院することとなった。止血状態が悪いため、主治医が再度薬剤を確認すると、ニチステートを中止していなかったことが判明した。患者は翌日まで安静のために入院し、止血状態確認後、退院となった。

情報のやり取りにおいて、いつの間にか「抗凝固剤」という言葉で一括りになり、その情報だけが動いた。取り扱う情報が同じであるかが分かるよう、具体的に表現すべきであった。メディカルクラークは主に書類作成などに関わるが、患者に対して一定の説明をすることもある。今回メディカルクラークは診療情報提供書の作成、患者説明用紙の作成および説明までを行った。診療情報提供書は医師の確認のもと発行されたが、「抗凝固剤」という表現であった。患者説明用紙はその診療情報提供書を基にして、誰の目も通らずに作成され、患者に説明された。メディカルクラークの業務内容が各部署で違い、曖昧な部分があった。

・患者情報の伝達エラーは他の場面でも生じ得ることであり、事例は院内にフィードバックして各部署で再確認するようにした。・メディカルクラークの業務内容を再確認し、各部署に徹底させた。またメディカルクラークに検査説明などをしてもらうこともあるが、その際には「同意書とリンクするものは取り扱わない」こととした。・侵襲的な検査・処置、手術の際の抗凝固剤などの休薬に関して、院内・院外で使用する「服薬中止薬剤確認指示書」の検討を進めている。特に院外で薬剤を受け取っている患者の場合、患者が内服している薬剤を示しながら当院の薬剤師が介入することができない。そこで患者への説明事項を具体的に指示した「服薬中止薬剤確認指示書」によって、院外の薬剤師に介入を求める。・「服薬中止薬剤確認指示書」として統一した様式にすることによって、指示漏れや確認漏れもなくなると考えている。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例


狭心症、ＣＡＢＧ後で、抗凝固剤（バイアスピリン、プラビックス）を服用していた。膀胱生検のため、バイアスピリンは１ヶ月前より服用を中止していた。その後、プラビックスも中止を指示していた。生検前に、お薬手帳で抗凝固剤が中止になっていることを確認した。膀胱鏡による膀胱生検を実施し、生検後に少し出血が多いと感じたが、抗凝固剤は中止になっていることもあり、自然に止血すると判断した。生検後、帰宅した患者から尿が出ず、粘りのある出血があると電話があり、受診を指示した。診察を行い、膀胱タンポナーデと診断し、バルンカテーテルを留置後、膀胱洗浄を行ったところコアグラを大量に排出した。持続膀胱洗浄で、血尿は一旦改善した。再度、薬剤手帳を確認したところ、一包化の記載がありプラビックスが含まれていたことに気付いた。しかし、患者に確認したところ、薬局でプラビックスを除いてもらったと返答があった。その後、血尿が増悪したため、手術室で経尿道的電気焼灼術を施行し、３ｗａｙバルンカテールを留置し、持続膀胱洗浄を継続した。翌日、薬剤科に持参薬を確認してもらったところ、一包化にプラビックスが入っており、抗凝固剤を内服していたことが分かった。

易出血性の血管を摘んでしまい、通常は止血しうるが、抗凝固剤が継続されており、出血が止まりにくかったために、膀胱タンポナーデになったと思われた。

・細心の注意をはらいつつ施行するが、完全に防止はできないと思われるので、十分なＩＣと迅速に対応していくことが重要である。・今回の生検は、抗凝固剤の内服中でも行う検査ではある。抗凝固剤の内服の確認は、お薬手帳で２度行ったが、患者の年齢等を考えるとその場での現物での確認が望ましい（外来薬剤師の配置を望む）。・抗凝固剤内服下の患者に生検を施行した場合は、生検後の出血が強ければ経過観察入院も考慮する。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例


下部消化管内視鏡を行ったところ上行結腸に１０ｍｍ大のポリープを認めたため当科に依頼となった。バイアスピリン錠を内服していたため治療の７日前より中止するよう指示し、内視鏡的ポリープ切除目的で入院となった。入院後、薬剤師による薬剤情報の聴取時に、抗血栓効果のある健康食品ＤＨＡ／ＥＰＡを入院日の朝まで内服していたことが判明したため、ポリープ切除は延期となった。

患者及びその家族に健康食品の中には処置、手術に影響を及ぼすものが存在するという認識がなかった。外来にて、バイアスピリン錠は中止するよう伝えたが、健康食品の摂取の有無について確認したかは不明である。入院時、病棟薬剤師が患者に薬剤情報を聴取する際、「副作用歴」「薬剤アレルギー歴」「ＯＴＣ／サプリメント」についても聴取することになっており、患者から健康食品を１週間前から摂取し始めたことを聞いた。手術前であれば、術前の麻酔科外来において薬剤師は上記を聴取しているが、今回は、内視鏡的ポリープ切除術であったため、入院後の面談となってしまった。

・内服薬に加えて健康食品の摂取の有無について確認する必要があるが、本人が申告しなければ対応は難しい。


右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用した分離肺換気を予定していたが、気管に蛇行があり気管支への通過困難を認め、気管支ブロッカーを使用し右肺ブロックし分離肺換気を行ったが、右瘻孔よりエアリークを認めていた。左側臥位にて対極板は大腿部に貼用した。右瘻孔部にガーゼを挿入し、電気メスを出力：切開２０、凝固４０に設定し使用した。瘻孔部周囲で電気メスを使用した際に、右瘻孔部に挿入したガーゼが引火し燃えた。

手術開始時より右瘻孔よりエアリークを認めていた。執刀医、麻酔科医、看護師は情報共有していた。開窓術の手術時に、ガーゼによる引火の経験がなく今回の手術で引火すると思っておらず、乾燥したガーゼを術野に使用した。電気メス操作時の酸素濃度は１００％であった。

・酸素のリークがある手術時は、術前に電気メス使用に際して火災の危険性を確認し、可燃物、高酸素濃度の環境下では使用しない。・手術中は、ガーゼを濡らした状態で使用する。・患者の状態等、１００％の酸素濃度が必要かどうか検討し、電気メス使用前は酸素の濃度を下げる。


扁桃摘出及びアデノイド切除術の際、全身麻酔を導入し、５．５ｍｍカフなしレイチューブで挿管後、換気に問題ないことを麻酔科医師が確認した。その後、体位変換、頚部後屈となり、耳鼻科医師（執刀医）が開口器をかけたところ、エアリークが多く、換気量が不十分となったため、下咽頭にガーゼを詰めた。換気は十分となったが、酸素濃度を下げる間もなく手術開始となった。開始直後に電気メスにて下極より扁桃床を切除しようとしたところ、下咽頭ガーゼに引火した。すぐに生食にて消火したが、咽頭広範囲に熱傷を負った。

純酸素であり、カフなしレイチューブを使用したため口腔内にたまった酸素が高濃度であった。麻酔科医は低酸素のリスクの方が大きいと認識しており、発火の危険についての認識が低かった。挿入したガーゼが十分濡れていなかった。執刀医は、過去に発火の経験がなく、発火のリスクについての認識がなかった。タイムアウトから手術開始までの時間が短く、酸素濃度を確認していなかった。直接介助のつかない手術であり、持続的口腔内吸引ができていなかった。

・挿管後は速やかに酸素濃度を３０％前後とする。・下咽頭ガーゼは十分に湿らせる。・執刀前タイムアウト時に、執刀医、麻酔科医、手術室看護師により上記を確認する（ブリーフィングの導入）。・電気メス使用時の事故防止対策マニュアルおよび電気メス使用手順を見直す。・電気メスの正しい使用および再発防止を院内に周知徹底する。


慢性腎不全に対して腎移植を行われた患者が当院の移植外科に通院しており、ネフローゼ症候群を発症し腎臓内科の併診を開始した。定期診察で腎臓内科医師が高尿酸血症（９．０ｍｇ／ｄＬ）に気づき、移植外科に対してフェブキソスタットの投与開始をカルテ上で依頼した。移植外科の担当医師は、患者がアザチオプリンを免疫抑制薬として内服しているためフェブキソスタットは併用禁忌であることに気づき、代わりにアロプリノールの処方を行った。アロプリノールはアザチオプリンと併用注意であること、腎機能障害があることを鑑み、ザイロリック錠５００．５錠（２５ｍｇ）の処方としたが、アザチオプリン（イムラン錠５０ｍｇ１日２錠）の減量は行わなかった。本処方に関して保険薬局の薬剤師より疑義照会はなかった。１ヶ月後の定期受診時の採血において、汎血球減少を認め、移植外科の担当医師に検査室より連絡があった（ＷＢＣ７３００→１０００、Ｈｇｂ８．８→５．８、ＰＬＴ１１．３万→５．４万）。腎臓内科の医師も検査結果に気づいた。

腎移植後の慢性腎不全の管理に関しては、腎臓内科の医師が関わる方針となっている。外来患者が多い中、他科の処方を十分に吟味する時間に乏しかったことに加え、腎臓内科医が普段免疫抑制剤を扱うことが少ないため、併用禁忌薬などの知識が不十分であった。移植外科医も禁忌薬は避け、併用注意薬であることは認識した上でアロプリノールの用量を減量し投与した。しかし本来減量すべきアザチオプリンの減量を行わなかったため、両薬併用の副作用として汎血球減少症を生じた。今回の事例はお互いの知識不足を補完し合うための併診であるにもかかわらず、両科での意思疎通、治療方針の共有が不十分であった。腎移植後の患者については通常の一般病院で研修を積むことは難しく、大きな病院で初めて症例を経験することが多い。移植後の内科管理を担当するに当たり、その準備として当該科において系統だった知識の習得を行う機会も乏しかった。

・移植外科、腎臓内科において、カルテ上のやりとりだけでなく直接的かつ緊密な連携をとる。・腎移植後という特殊病態に関して、両科合同の勉強会など、知識の共有を図る機会を設ける。・保険薬局に情報提供を行い、当薬剤での併用注意について、職員に注意喚起を行ってもらった。また今後同様の事例には、疑義照会を行ってもらうよう依頼した。


１日１回昼にランタスソロスター１０単位を看護師が実施していた。毎食前血糖測定の指示あり。血糖値によっては追加で速効性インスリンを実施していた。昼の血糖値の結果、追加で実施しなければいけなかったが、ランタスだけでよいと思い、実施しなかった。

昼は持続型のインスリンを施注しており、１種類だけでいいと思っていた（思い込み）。血糖値によっては２種類実施することに対する知識不足。チーム内での確認作業が行われておらず、慣れない処置に対する支援体制の不備（婦人科・小児科が主の病棟）。

○インスリン療法はバリエーションが多く、医療機関や医師によって方法が異なる現状がある。○患者の状態等によっては２種類のインスリンを使用する場合があることを理解しておくとよいであろう。○システムによってはスケールによる追加のインスリンはワークシートに表示されるとは限らないため、忘れないようにする工夫が必要である。


昼の血糖値が高かったため、看護師がインスリンを投与しようと血糖指示ファイルを開いたところ、朝に投与するはずであったインスリン入りの注射器が挟まっていた。患者に確認すると朝にはインスリンは投与していないとの事であった。看護記録・温度板にはインスリン投与を実施した記録があった。

実施前に実施済みの記録にサインしてしまった。実施済みのサインがあったためにダブルチェックが機能しなかった。多忙時に発生した。

・必要な検査や処置が実施されないことは、重篤な有害事象を招く危険があることを再確認する。・実施記録は適切な処置や検査等が確実に実施されているかを確認する重要な手段である事を再確認して、実施記録のサインは必ず実施後に記載することを徹底する。・多忙時でも手順を遵守して、それぞれの処置を確実に実施していくことを心がける。

○インスリンの注射はリアルタイムで実施記録をすることが困難であるという問題点がある。背景要因として、投与後のサイン忘れが多いため、先に実施済みのサインを行ったことも考えられる。○患者のベッドサイドに実施済みのサインをする表などがあるとよいのではないか。○改善策の一つとして、準備した注射器の置き場所を検討してはいかがか。


ＰＥＴ－ＣＴ当日の朝、血糖値が２０７ｍｇ／ｄＬと高値のため、内分泌内科の医師の指示でヒューマログ４単位を投与した。１時間後、血糖値が１６２ｍｇ／ｄＬのため２単位投与し、検査前に血糖値が１１７ｍｇ／ｄＬになったと申し送ったところ、ＰＥＴ－ＣＴ前にはインスリンを投与してはいけないことを放射線科看護師が気づき、予定していた検査は延期になった。

インスリン投与により診断能が低下するという知識が不足していた。

・ＰＥＴ－ＣＴ検査、ＦＤＧ投与６時間以内の血糖降下剤の使用は、画像診断能力を低下することを理解し、血糖コントロールを実施する。医療安全セミナーで周知する。

○本事例はインスリンによって血糖値が低下するという効果が出ており、もし検査を行っていれば画像に影響を与えた可能性が高いと考えられる。○ＰＥＴ－ＣＴの患者用説明用紙にはインスリン中止について記載されていることが多い。患者に説明する際に看護師も一緒に説明用紙を読めば、注意事項の知識が得られるのではないか。○背景として、ＰＥＴ－ＣＴ予定があるという放射線部門システムの情報が共有されていない可能性も考えられる。


毎食前血糖測定を行っている患者。毎食直前の内服と定時（朝）でインスリン投与開始となりスケールは中止となっていた。しかし、指示を見落とし夕食前にスケール処置でインスリン８単位を投与したことに、翌朝４時過ぎに指示見直しを行っている際に気がついた。

思い込み、確認不足があった。業務開始の指示確認の時も見落としたが、内服があるため、スケールはないと思っていた。しかし、血糖値をダブルチェックしている際にスケール指示の項目に気が付いたのと、血糖板のスケールにチェックがついていたため、スケール併用と思い込んだ。また、慌てており指示を見落としたのも原因と思われる。

・病棟で使用している血糖測定表の表示の確認をする。他のスタッフにも確認する。・指示簿を見ながら、スケール打ちの指示を確認した時に指示はどうなっていたのか、変更した時の決まりを守る。

○指示の経路が複数あり、中止指示が血糖板に反映されていなかったことが要因と思われる。○背景として、電子カルテ化によって指示出し／指示受けが直接行われず、指示受けが適切にできていないことが当該医療機関に限らず増えてきているのではないか。○指示受けの際、なぜそうするのかという根拠も含めて確認することが重要である。


指示内容は各食前（経管栄養）と眠前に血糖測定し、食前はヒューマログ注（超速効型）をスライディングスケール、寝る前（２１時前）にはランタス（持効型）１４単位実施であった。２１時の血糖値が２２２ｍｇ／ｄＬであった。指示を見て、ランタス１４単位、ヒューマログ４単位を実施した。４時に深夜の看護師が血糖測定したところ２８ｍｇ／ｄＬであった。

以前担当した患者は眠前に同様の指示内容だったので、思い込みで実施した。

・指示に戻って確認する。

○食事を摂取せずに超速効型インスリンを投与すると血糖値が大きく低下するというインスリンに関する知識が必要である。○経管栄養は吸収が早いため、本事例はさらに血糖値が下がりやすかったと思われる。○指示を確認するという改善策であるが、指示を見なかった原因がわからないと真の改善にはつながらないのではないか。より深い原因分析ができるとよいであろう。


糖尿病の既往があり、インスリンを朝・夕食前に自己注射していた。昼の配膳前に血糖値自己測定の値を確認するために病室に訪室すると、アピドラ１２単位を腹部に皮下注射しているのを発見した。患者は配膳車の音を聞いて、焦って注射したと話していた。糖代謝内科外来に報告し、低血糖症状が予測される１６時３０分に血糖測定し低血糖時のマニュアルに沿った対応をするように指示を受けた。

入院による生活環境の変化によって焦りが生じた。患者は以前からインスリンを自己管理していたため、看護師が患者の能力を過信した。

・血糖値は患者が自己測定し、インスリン注射は看護師管理とした。・血糖測定とインスリンの時間を患者の見やすい場所に設置する。・各食前に患者へ声かけをし注意喚起を促す。・インスリンは看護師預かりとし、食前に渡し自己注射してもらう。

○なぜ焦ったのかという理由を患者と一緒に考えることで、患者教育や改善策につながるのではないか。○配膳前に注射する必要はなく、配膳されてから落ち着いて注射するよう患者に伝えている医療機関もある。○自宅では自己注射ができていた患者であり、一時的に看護師管理としても入院生活に慣れてきたら自己管理に戻すとよいであろう。


患者は経管栄養投与中（７時、１１時、１６時投与）で１日４回の血糖測定を行っており、１６時の経管栄養前の血糖値が６８ｍｇ／ｄＬであった。医師指示では血糖値５１～７０ｍｇ／ｄＬの場合、インスリンは食後投与であった。日勤リーダーからは、低血糖（６８ｍｇ／ｄＬ）であり「夕分のインスリンは食後打ちとなるためお願いします」との申し送りを受けたため、インスリンは夜勤者（Ａチーム看護師、フリー看護師）で確認し投与するものと解釈した。経管栄養の投与が終了していたため、１７時４５分～１７時５５分の間に血糖測定実施状況を開き、実施入力がされていないことを確認し、インスリンの準備（アピドラ１２単位、ランタス２４単位）を行い、夜勤看護師２名（Ａチーム看護師、フリー看護師）でダブルチェックを行った。確認後すぐにインスリンの投与を行った。１８時３０分～１９時の間に日勤看護師より夕分のインスリンを日勤者で１８時前に投与したとの報告を受け、重複投与がわかった。その後、糖尿病・代謝内科医師、主治医へ報告し、指示を受けた。

日勤看護師と夜勤看護師の業務の引き継ぎが不十分であり、お互いに自分で投与しなければならないと思い込みがあった。日勤業務を夜勤看護師に引き継がなければならない場合のルールが確定していない（日勤看護師が行うか夜勤看護師が行うか）。インスリンが投与済みであるか日勤看護師に確認できていなかった。血糖測定実施状況の実施入力が未実施のままであった。

・どちらが実施するのか日勤担当看護師にも確認し明確にしておく。・投与直前に再度日勤者に確認する。・業務が延長する場合はどちらが責任をもつかを確定しておく。・インスリンを準備し、確認した時点で確実に実施入力を行う。検討の結果、以下を行うこととした。・ケア・処置の重複防止のため、１７：００～８：５９を夜勤業務、９：００～１６：５９を日勤業務として明確にした。・注射を実施した時点ですぐに、電子カルテ上「実施確認」を行う。

○勤務時間を遵守することは重要であり、勤務時間終了後に次の勤務帯の業務を行うと重複が起きるおそれがあることを認識する必要がある。○改善策に挙げられているように、実施入力を速やかに行うことで重複を防ぐことができる。


経管栄養中の患者で糖尿病ありインスリン注射していた。夕食前血糖値７６ｍｇ／ｄＬ、看護師２人で胃管の気泡音を確認し経管栄養の準備を行った。１人の看護師が経管栄養を接続し、もう１人は、ヒューマログ４単位皮下注射し退室した。その後１９：１５分頃、ベッド柵をたたく音があり、訪室した。患者から足が痛いとの訴えあり。顔面発汗あり、発熱あり、ＨＲ１３０台、ややぼーっとしている表情だが、コミュニケーションはとれた。胃管を確認すると経管栄養がクランプされたままであり、血糖測定すると４６ｍｇ／ｄＬであった。急いで経管栄養開始、当直医へ報告し１５分後再検し血糖値６０ｍｇ／ｄＬであったため、ブドウ糖５０％２０ｍＬ１Ａを静注した。１５分後血糖値１５５ｍｇ／ｄＬとなり経過観察となった。

院内で経管栄養の扱いは少ない。経管栄養接続・開始の際の確認が不十分であった。２名の看護師で関わっていたが、別々の動作を行い、ダブルチェックできていなかった。夜勤看護師は３名、１名は特定の疾患患者を受け持っており、残りの２名はパートナーシップで業務をしている。パートナーシップを取り入れているのは当該病棟のみであった（パートナーシップは２名がペアになって看護業務を行う方法）。看護師２名はインスリンを注射する人、経管栄養を準備する人、とそれぞれを作業しており、お互いに「確認しているだろう」と思っていた。院内では経管栄養患者のチェックリストがあるが、１００％の利用はできておらず、当該病棟でも活用していなかった。チェックリストがあるのは知っているが、忙しいなどの理由で使用できていない現状がある。

・経管栄養開始時は、クレンメ開放や接続部など一連の動作を２人で確認を行う。・栄養ポンプを使用する。

○経管栄養を開始する際は、クレンメ開放の確認だけではなく、誤嚥していないか等の一連の観察が重要である。○胃管が胃内に入っていなくても気泡音が聴取されることがある。インスリンを注射した後で、もし胃管が胃内に入っていないと、誤嚥だけでなく低血糖を起こし得る。リスクを低減させるため、先に経管栄養のクレンメを開放して開始時の観察をしてからインスリンを注射するとよいのではないか。


病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った。それに気づかずキャップをはめようと注射器を持った際に、指に針が刺さった。

患者の家族が面会中であったため、シャープスコンテナを患者のそばに置きにくかった。針をむき出しのままにしておくと、患者や家族に刺さる可能性があると考え、リキャップした。

・リキャップをしない。・シャープスコンテナを患者のそばに置きにくい状態であっても、患者や家族に説明し同意を得て、シャープスコンテナを患者のそばに置き、すぐに使用済の注射器や針を捨てられるようにする。

○常に針捨て容器を使用するよう習慣づけることは重要である。○ペン型インスリン注入器専用のリムーバーを使用している医療機関もある。


呼吸器内科から消化器内科に転科したばかりであった。毎食前に血糖チェックして、血糖値の値でインスリンを打つことは理解していた。血糖チェックし、カルテ指示を確認し、インスリンを皮下注射した。記録の際、カルテを確認すると、呼吸器内科のスケールの指示であった。１７９の値は消化器内科では、注射せずに経過を見ることになっていた。見る指示欄が違っていた。

医師の指示欄では、呼吸器内科の指示はすぐ確認できた。消化器内科の指示は定期指示欄に記入されているが、指示欄でははっきりと確認できなかった。血糖値のスケールが科によって違っている事がわからなかった。消化器内科は２５０からインスリンを使用。呼吸器内科は１５０以上から指示がある。ダブルチェックをしていない。

・科が変わって指示が変わる場合は、情報の整理を行う。消化器内科の指示と認識できるようにする。・スケールを院内で統一できるように話し合う。・ダブルチェックして確認しあう。

○インスリン療法は患者の状態によって調節が必要であり、スケールの統一は困難なことが多い。スケールを統一すれば投与間違いは防げるかもしれないが、患者の血糖コントロールが不良になるおそれがある。○むしろインスリンの指示の場所を統一し、現在アクティブな指示がどれかをわかりやすくするとよいのではないか。


持参薬のインスリン注射（ノボラピッドフレックスペン）の使用期限が切れていたが気づかず使用した。入院後は持参薬を看護師が預かり、投与していた。

使用期限を確認しなかった。

・持参薬剤の使用期限を確認する。

○持参薬のインスリンは自宅での管理であるため、必ずしも使用期限の近いものから使用されず期限切れになっている可能性があることを認識しておく必要がある。○薬剤師が持参薬の確認を行っている医療機関においても、本事例を情報共有して使用期限まで確認することを周知するとよいであろう。


外科医師４名で電気メスを使用して気管切開術を始めた。しかし、１００％酸素を投与していたために、電気メスで気管を切開した際、気管チューブが発火した。

気管切開施行時に、１００％酸素を投与していたにも関わらず電気メスを使用していた。

・気管切開時には電気メスを使用せず、バイポーラを使用し、かつ、高濃度酸素を使用しない。

障害残存の可能性がある（低い）


酸素濃度が１００％であり、術者は高濃度酸素下での手技であるので尖刃メスを用い通常と同じように頸部を約５ｃｍに渡って切開を行った。気管へメスを入れる際に酸素濃度を８５％へ下げ、電気メスを用い気管を逆Ｕ字状に切開を行った。気管切開後はいつも行っているので大丈夫と思い、チューブの先端を切開位置まで抜去し、電気メスを用い気管の止血に取り掛かった。その後酸素濃度を１００％に上げ、電気メスにて凝固を行ったところ、気管チューブに引火し、約１０秒間の間火柱が立ち炎上した。その後直ちに気管チューブを抜管し、酸素濃度を２０％に下げた。ガーゼにも引火したが、水と思って手にした１％キシロカインを散布し、消火した。その後気管切開チューブを挿入し、人工呼吸器へ接続した。

他院で発生している事例について、医療安全部門および外科部門での共有が不十分であった。また気管切開の際の現場でのブリーフィングが不十分であった。電気メス使用時、気管チューブのカフは既に潰れていた。電気メスにて凝固を行っていた最中には、気管チューブには触れていないと認識しているが、かなり近い位置にあった。

・日本外科学会より出されている「気管切開時の電気メス使用に関する注意喚起のお知らせ」をもとにし検討したが、むしろ切開位置に燃焼体である気管チューブが存在しない方が安全であると考え、気管切開時には気管チューブを更に浅く引抜き、酸素濃度についても明確な基準を設けたマニュアルを作成することとした。・低酸素化にリスクのある患者についても手順を明確化する。

障害残存の可能性がある（高い）


呼吸管理が長期に及ぶため、気管切開術を施行した。消化器外科の医師が、電気メスを用いて気管を切開している際、すでに挿入していた気管チューブの一部に引火し気道熱傷を起こした。

患者の血小板数が約2万と非常に少なかったため、前日に血小板輸血を行った。それでも、約6万であり、出血の危険性が高かったため、電気メスを使用した。患者は手術後の重症肺炎のため人工呼吸器管理を行っていた。気管切開術は、患者に負担を与えるため、酸素濃度は１００％で行っていた。

・事例の内容について、院内全体に早急に周知を行った。・事故調査委員会を含めて、具体的な再発防止策について検討を行う。


患者は人工呼吸器管理中で、酸素濃度４０％で設定していたが処置中の侵襲を考慮し酸素濃度を５０％へ変更した。第2、第3気管軟骨輪の間で気管切開を行い、半周性の切開を行った時点で右側気管周囲に発火した。ただちに生理食塩水を噴霧し１～２秒で鎮火したが用手換気を行ったところ換気困難であったため気管チューブを抜去し、気管切開部より気管切開チューブを挿入した。換気状態、循環状態は問題なかったが気管支鏡を実施したところ、気管から主気管支にかけて強固な煤の付着と熱傷を認めた。胸部X-P上は肺野に異常はなかった。

日本外科学会では電気メスを用いて気管切開術を実施する場合、酸素濃度を４０％以下とすることを推奨しているが、本症例は重度の低左心機能（ＥＦ１５％）であり、酸素濃度を４０％以下にすると低酸素血症を来したため、ＦｉＯ５０％の設定で気管２切開術を実施した。抗凝固療法中であり確実な止血を行うために電気メスを使用した。

・ＩＣＵにおいて気管切開のシミュレーションによる勉強会を行い、サージカルファイアの発生機序、対処方法、必要物品の整備など手順について確認した。・サージカルファイアの発生機序、対処方法、ブリーフィングの重要性についてリスクマネジメントニュースを発行し、病院運営会議、リスクマネジャー会議を通して全職員へ周知した。・ＩＣＵ部門において手順（「気管切開時の覚書」）を多職種協働で作成し、部内へ周知した。・ＩＣＵ部門において作成した手順（「気管切開時の覚書」）をリスクマネジメントニュースへ掲載し上記に記載した周知と併せて全職員へ周知した。・気管切開などＩＣＵで実施する処置について包括的同意書を作成し、リスクなどについて説明し同意を得ることとした。

障害残存の可能性がある（低い）


心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、ＳｐＯは９８～９９％２で経過していた。翌日２１：００不眠の訴えがあり、医師指示にてプレセデックスを４．５ｍＬ／ｈ→７ｍＬ／ｈへ増量したが、入眠できておらずルート類を気にせず体位を変えたりと落ち着かない様子であった。本人の希望もあり２２：００にゾルピデムを内服した。その後も患者は入眠できず、ネーザルハイフローを外すことも頻回となり、呼吸困難感の訴えも現れた。安静が保てなくなったため、２２：４５に不穏時の指示通りにアタラックスＰ１ＡをＣＶＣより投与した。投与後も患者はＲＡＳＳ：＋２であり、ＳｐＯは８０％台に低下し、チアノーゼが出２現したため、ＩＣＵ当直医に経緯を報告した。２３：１５患者を診察したＩＣＵ当直医よりセレネース投与の口頭指示を受け、金庫からサイレースを取り出した。受け持ち看護師はＩＣＵ当直医の口頭指示を「セレネース」と聞いたが、セレネースだと思い込んでサイレースを手に取り、取り出した薬剤のラベルをきちんと見ていなかった。ミキシング前にＩＣＵ当直医より薬剤の濃度の質問があり、リーダー看護師がサイレースのアンプルをＩＣＵ当直医に直接見せて、２ｍｇ／１ｍＬであることを確認した。その後、ＩＣＵ当直医が指示書に記載しながら、生食９ｍＬで希釈するように指示を出した。指示書には「セレネース１Ａ＋生食９ｍＬのうち５ｍＬ投与」と記載されていたが、リーダー看護師も受け持ち看護師も、指示書の記載は確認していなかった。受け持ち看護師はミキシングの時にも薬剤名を確認せず準備し、「サイレース２ｍｇ／１ｍＬを生食９ｍＬ」と記載し、２３：１５ＣＶＣより患者に投与した。投与後、患者はＲＡＳＳ：－５となり、肩枕を入れたがＳｐＯが７４％まで低下したため、マスク２をリザーバーマスクに変更した。しかし、ＳｐＯ２は改善せず、ＢｉＰＡＰマスクを装着し、ＳｐＯ２は９９～１００％へ上昇した。準夜から深夜へ勤務交代し、深夜のリーダー看護師がストック薬剤の確認を行ったところ、セレネースではなくサイレースの残数が減っていることに気づき、投与した薬剤を誤ったことが分かった。

満床であり、他の受け持ち患者のケアも十分に行えていなかったため、気持ちが焦っていた。受け持ち看護師はセレネース、サイレースともに茶褐色のアンプルであり、セレネースだと思い込んでしまった。受け持ち看護師は患者の呼吸状態が悪化しており、指示を急いで実行しなくてはと焦っており、薬剤名の確認が不十分であった。口頭指示受け時のルールが遵守できていなかった。

・年間を通してサイレースは使用していなかったため、ストックから除去する。・投与する薬剤は必ず５つのＲｉｇｈｔを確認する。・アンプルやバイアルの外見が似ている薬剤は特に注意して確認を行う。・口頭指示受け時のルールを遵守する。