患者は急性心筋梗塞によるうっ血性心不全、重症肺炎で入院した。左内頚静脈から１２ＧトリプルルーメンＣＶカテーテルを留置し、薬物療法とＮＰＰＶによる呼吸管理を開始した。入院５日目にカテコラミンを中止し、入院８日目の８時にＮＰＰＶを離脱した。医師は経過をみて患者の呼吸状態の悪化がないため、安静度を拡大する目的で午後からＣＶカテーテルの抜去を予定した。１５時３０分、看護師が末梢ルートを確保し、ＣＶカテーテルをカテーテルクレンメでクランプした。１５時４５分、医師の指示でベッドを３０度挙上した状態で、医師がＣＶカテーテルを抜去した。医師はＣＶカテーテル抜去と同時に抜去部をガーゼで圧迫した。５分後に止血を確認した後、通気性のあるドレッシング材を貼付し、８つ折りガーゼ２枚を幅２～３ｃｍに折りたたんで抜去部に当て、５ｃｍ幅のテープで圧迫するように固定した。１５時５０分、患者は息苦しさを訴え、その後徐々に酸素化、意識レベルが低下した。医師がＮＰＰＶマスクを装着して換気を開始した。しかし酸素化の改善なく、医師がバッグバルブマスクで用手換気を施行した。その後徐々にＳｐО６０％台、ＨＲ４０回／分台へ低下し、２意識レベルは３桁で右共同偏視があった。１５時５５分、ＢＰ６０ｍｍＨｇ台、心エコー検査を施行し、右心臓内に空気の混入を認めた。１６時５分、徐々にＨＲ９０回／分台、ＢＰ１１０ｍｍＨｇ台、ＳｐО９０％２台へ改善し、ＮＰＰＶを装着した。１６時３０分、意識レベル１桁、四肢麻痺なし、指示動作可能になった。心エコー検査にて右心臓内の空気は消失していた。

・医師は、抜去部からの出血がないようにベッドを３０度程度挙上してＣＶカテーテルを抜去した。・医師はＣＶカテーテル抜去後に意識障害を起こした症例の経験がなく、心臓内に空気が混入するとは思っていなかった。・ＣＶカテーテル抜去部を５分間圧迫し、ドレッシング材を貼付してガーゼで圧迫することで止血するだろうと考えた。・ＣＶカテーテルは、１２Ｇトリプルルーメンで９日間留置しており、血管と皮膚との間に瘻孔を形成していた可能性が考えられた。・ＣＶカテーテル抜去部に通気性のあるドレッシング材を当ててテープで圧迫したが、瘻孔を形成していたために空気が混入した可能性が考えられた。・日本医療機能評価機構から出された医療安全情報の掲示はしたが、対応策のマニュアル化がされていなかった。

・ベッドを挙上してＣＶカテーテルを抜去すると血管内に空気が混入する危険性があることを全スタッフへ周知する。・ＣＶカテーテル抜去部には、密封式のフィルムドレッシング材を貼付することをルールとし、周知する。・太いカテーテルを長期間留置し空気混入のリスクが高い場合は、刺入部の縫合を推奨する。・ＣＶカテーテル留置の管理上の留意点として、空気混入のリスクについてマニュアルに追加する。

上体を挙上した体位で中心静脈カテーテルを抜去した事例


右内頚静脈に透析用カテーテルを留置していた。透析離脱困難であり、入れ替えのためカテーテルを抜去することとなった。１８時３０分頃、医師が訪室すると患者のベッドがギャッチアップされており、フラットにして仰臥位にした。カテーテルを固定していたドレッシング材を除去、固定糸を抜糸した。ガーゼで刺入部を押さえ、息止めをしてもらい、緩徐にカテーテルを抜去した。カテーテル抜去時に抵抗はなく、カテーテルの破損も認めなかった。抜去部の用手圧迫を約５分間行った。止血を確認し、俵型にしたガーゼを抜去部に当て、シルキーテックスを用いて圧着固定した。後で密閉性の高いドレッシング材を貼付する予定であった。抜去直後、バイタルサイン、意識レベルに変化はなかった。１８時５０分頃、患者の意識レベルが低下し、血圧８０ｍｍＨｇ台、ＳｐＯ８０％台となった。頻呼吸、２右共同偏視、対光反射減弱を認め、頭部ＣＴ検査で右頭頂葉を中心に空気塞栓を疑う所見を認めた。意識レベルは軽度改善したが、四肢麻痺は残存した。

・カテーテル抜去直後、密閉性の高いドレッシング材を貼付していなかった。

・カテーテル抜去がリスクを伴う行為だと認識する。・カテーテルを長期留置した場合、皮膚に瘻孔を生じる可能性がある。ブラッドアクセスカテーテルなどの径が大きいカテーテルは注意が必要である。瘻孔によって空気を引き込む可能性があるため、密閉性のあるドレッシング材を貼付する。

臥位で中心静脈カテーテルを抜去した事例


右内頚静脈にクイントンカテーテルを留置し、血漿交換療法を５回実施した。挿入から２５日後に治療が終了したため、１２時頃に臥位で抜去した。圧迫止血を行い抜去部をガーゼで保護した。その際、密閉性の高いドレッシング材を貼付しなかった。１４時、患者が立位になった時に前失神感と胸部の違和感を訴え、一時的に酸素飽和度が８０％台まで低下し酸素２Ｌを投与した。心電図・血液検査で異常所見はなかった。１８時、白血球・トロポニンの経時的上昇があり、ＣＰＫの上昇はなかった。ＣＣＵ医師にコンサルトし、造影ＣＴ検査の結果、右内頚静脈に混入した空気を認めた。ＣＣＵにて綿密な管理を行い、その後患者の循環動態は改善し、特に後遺症はなかった。

・当院作成の『中心静脈カテーテル挿入に関する院内ガイドライン』に「【ＣＶ抜去時】空気塞栓を予防するために抜去後すぐに穿刺部に密閉性の高いドレッシング材を貼付し、その上から５分以上ガーゼ圧迫する」と記載されているが、医師は知らなかった。・上級医は抜去時の注意点について指導しなかった。・循環器内科医師と協議し、クイントンカテーテルの抜去後に微小な空気を取り込みそれによる肺塞栓をきたしたものと考えられた。

・ガイドラインに則り、クイントンカテーテル抜去時は密閉性の高いフィルムドレッシング材を使用し、確実な止血を行う。・クイントンカテーテル抜去は上級医の立ち会いのもとに行う。

臥位で中心静脈カテーテルを抜去した事例


患者Ａは人工授精、患者Ｂは採卵術と体外受精のため来院した。各患者の夫の精液は患者ラベルが貼付された採精容器に入っており、患者と看護師で確認して患者の名前の書かれた封筒に容器を入れた。その後、看護師は精液保管用の保温庫に保管した。医師は保温庫より患者Ａの採精容器を取り出す際、患者Ｂの容器を患者Ａのものと思い込んで取り出し、遠心分離機にて精液濃縮を開始した。その後、患者Ｂの採卵のため手術室へ向かった。医師は、患者Ｂの採卵後、遠心分離機にて濃縮処理された精子を専用シリンジへ吸い、患者Ａを内診室へ案内するよう看護師へ指示した。看護師は医師の準備した濃縮精子の入った専用シリンジを確認した際、患者Ａの名前が書かれていないため、医師へ患者Ａ用の精液で間違いないか確認すると「間違いない」と返答があった。看護師が保温庫を確認すると患者Ａの採精容器が封筒に入った状態で保管されており、患者Ｂの採精容器が封筒から出された状態であった。再度準備した濃縮精子が患者Ａ用のもので間違いないか確認すると、医師は患者Ａ用の精液で準備したか確信が持てなかったため、濃縮精子を破棄した。医師は改めて患者Ａの採精容器から精液濃縮を行い、患者Ａの人工授精を実施した。

・体外受精、人工授精が同一日に複数実施されることに対する医師の危機感及び認識が不十分であった。・保温庫より採精容器を取り出す際は、ダブルチェックを行うことをルールとしていたが、処置や外来診療が重なり焦っており、普段行っている採精容器の名前の確認及び保温庫から出す際のダブルチェックが行われなかった。・同一日に、体外受精、人工授精が複数実施される際は、医師、胚培養士の人員が不足するため医師が1人で精液の濃縮処理を行わなければならないこともあり、外来診療、人工授精、採卵術、精液の濃縮処理と医師1人にかかる業務が過多となる。

・保温庫から精液を取り出し濃縮処理をする時、濃縮した精子を入れる専用シリンジに名前を書く時、ダブルチェックを行う。・ブリーフィングを行い、処置（採卵術、人工授精）の予定や、預かる採精容器の個数をスタッフで共有する。・体外受精及び人工授精は、１日に実施する件数を可能な限り振り分け、１日３件を限度とする。・胚培養士不在時の人員確保を検討し、人員の確保が困難であれば、体外授精、人工授精の数を制限する。・家族計画外来マニュアルに、保温庫から採精容器を取り出した際にダブルチェックを行うことを追加する。


Ａ夫妻（患者Ａと夫Ａ）は不妊治療のため、午前中に初診で産婦人科外来を受診した。医師は患者Ａの卵子の状態から配偶者間人工授精が同日実施可能と判断した。夫Ａから精子を採取し、看護師はＡ夫妻に１４時半頃外来に戻るよう説明した。Ｂ夫妻（患者Ｂと夫Ｂ）は不妊治療中で、配偶者間人工授精予定であったため、同日午前中に夫Ｂの精子を持参し、１４時半に人工授精の予定であった。１４時４０分頃、医師は患者Ａの外来受診表の入ったファイルを取り、患者Ａを診察室に呼び内診台に誘導した。看護師は医師が既に患者Ａのファイルを取ったことに気付かず、残っていた患者Ｂのファイルを見て夫Ｂの精子スピッツを保温庫から取り出した。看護師が診察室に戻ると既に患者Ａは内診台に座っており、カーテンで顔は見えなかった。看護師はカーテン越しに患者Ａに対しフルネームで「Ｂさんですね」と確認した。その際の患者からの返答は不明である。医師は、精子スピッツに夫Ｂの氏名が記載されていたが見ておらず、患者Ａの子宮内に注入した。処置終了後、看護師は電子カルテに患者Ａの氏名が表示されている事に気付き、患者の顔を見て患者Ｂではないことが分かった。保温庫には夫Ａの精子スピッツが残っていた。医師がＡ夫妻に他患者の精子を注入したことを説明し、腟内洗浄及び腔内洗浄を実施し緊急避妊剤を投与した。医師はＢ夫妻に、精子を他患者に注入し、予定していた人工授精が出来なくなったことを説明した。

・患者確認は「患者自身に氏名を名乗ってもらう」ことを基本としていたが、看護師が診察室に戻った際にすでに患者は内診台に座っていたため、患者に名乗ってもらうことに躊躇し、看護師が患者氏名を言って確認した。・看護師は正しい患者と思い込み、患者に氏名を問いかけたが返答も曖昧な状態であったため、確認になっていなかった。・医師と看護師で精子スピッツの氏名を確認する手順となっていたが、本事例においては氏名を見ていなかった。・看護師は医師が患者氏名を見たと思っていたが実際には確認していない状況であり、精子スピッツと患者の同定手順が具体的でないと考えられた。

・患者確認の基本を徹底する。・患者が内診台に上がるまでに、医師、看護師で患者と精子スピッツの同定を行う手順を検討する。・患者も精子スピッツの氏名を一緒に確認する手順へ変更する。・人工授精実施場所を通常の診察室ではなく、採卵室で実施することにして場を変え、また、確認手順を検討する。・以上を踏まえ、人工授精時の確認手順を次の通り変更した。１）診察室に患者を呼び出す時、看護師が診察室に不在であれば、医師は同時に看護師を呼び、診察室に同席する。２）医師、看護師が同席した場で、患者に氏名を名乗ってもらい確認する。３）患者を内診室に案内する際に、保温庫から精子スピッツを取り出し、患者と共に氏名を確認する（記入してある氏名を読んでもらう）。４）精子スピッツの名前を医師と看護師で確認した後、スピッツの蓋を開ける手順を徹底する。


着床不全の患者に対する凍結融解胚移植を行った。点滴を開始後、移植準備が整い、腟内を洗浄後、ソフトカテーテルが子宮腔内にスムーズに入ることを確認した。移植用のソフトカテーテルに顕微鏡下で胚を入れ、子宮腔内へカテーテル挿入を試みたが、子宮頸管内の屈曲部にあたり挿入できなかった。より硬いカテーテルで移植を試みるため、ソフトカテーテルに入れていた胚をディッシュ内へ培養液とともに戻した。その後、顕微鏡下に胚を探したが見つからなかった。子宮頸管に付着していた粘液が、カテーテルを経由してディッシュに多く持ち込まれていたため、粘液中に胚が混入している可能性を考慮し、酵素処理をしてさらに観察を行ったが、胚は見つからなかった。予定していた凍結融解胚移植は中止となった。

・子宮頸管粘液が通常より多く、粘液過多の症例に対処する処置が不足していたことが原因と考えられる。・子宮腔内に挿入するカテーテルに粘液が多量に付着して粘液中に胚が紛れ込む状態になり、胚を別のカテーテルへ移動する際、胚を確認することが困難となった可能性がある。

・子宮頸管粘液の分泌が特に多い場合、移植の前に頸管粘液を注射筒で吸引しておくなど、愛護的に除去した上で移植するようにする。


胚の長期培養のための培養液交換時、臨床検査技師は胚３個を移動した。その際、パスツールピペットを誤ってディッシュの縁に接触させてしまい、胚を紛失してしまった。発生後、医師が胚の確認をしたが確認できなかった。

・胚の移動の際に、回数を分けずに一度に行った。・ディッシュの縁の高さの確認が十分でなかった。

・リスク分散のため胚を移動する際には、細心の注意を払いながら、複数回に分けて行うよう徹底する。


がん性疼痛がある患者の外出希望があった。外出中はナルベイン２ｍｇ／ｍＬ１０Ａ＋生理食塩液４０ｍＬを携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（シュアーフューザー）に充填し持続皮下注射する指示であった。看護師はナルベイン１０Ａを吸い上げた後、生理食塩液４０ｍＬのところ２０ｍＬを吸い、シュアーフューザーに充填したため、充填量が不足した状態で投与が開始された。帰院時、担当看護師はシュアーフューザーのバルーンの中身が空になっており、薬剤が全量投与されていたことに気が付かなかった。深夜帯リーダー看護師が、麻薬を確認した際に、本来残るはずのナルベインが無いことに気が付いた。

・看護師が調製をする際に薬剤の確認と調製量の確認をしなかった。・帰院時に本来の残量と指示との確認をせず、指示量以上の薬剤が投与されたことに気が付かなかった。・薬剤をシュアーフューザーに充填し、投与する際のマニュアルがなかった。

・事例の共有をする。・マニュアルを作成し、正しい手順を周知・徹底（シュアーフューザーの残量は秤を用いて確認）する。・投与量と残量が指示と矛盾がないことを確認する。

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ使用時に充填量が不足した事例


患者Ｘは輸液終了後、生食注シリンジでロックの予定であった。点滴終了のナースコールに対応した看護師は、注射台にあった患者Ｙの使用後のヘパリンＮａロック用シリンジを患者Ｘの薬剤と思い込み使用した。

・患者Ｙに使用したヘパリンロックシリンジが廃棄されずに再使用目的で残されていた。・患者氏名、薬剤名の確認が不十分であった。・注射実施時に機器認証をしなかった。

・一度使用したヘパリンロックシリンジは再使用しない。・注射実施時は機器認証を行い、正しい患者、薬剤であるか確認する。

他患者に使用後のヘパリンＮａロック用シリンジを使用した事例


患者は黄斑円孔の手術後、リンデロン点眼液を使用していた。退院時にリンデロン点眼液を中止し、フルメトロン点眼液へ変更となった。しかし、リンデロン点眼液が患者に渡されていたため、患者は退院後に２つの点眼液を使用していた。外来診察時に眼圧が高値となっており、リンデロン点眼液とフルメトロン点眼液の２種類のステロイドが投与されていたことが分かった。

・通常、退院前日に退院時の点眼処方と説明用紙の準備が行われる。前日の夕方の時点では、リンデロン点眼液は継続指示であった。・退院当日の朝、ヒアレイン点眼液の追加指示はあったが、リンデロン点眼液の指示はそのままであった。・診察後に再び指示の変更があり、リンデロン点眼液からフルメトロン点眼液へ変更となった。・看護師は医師から指示が変更になったことは伝えられたが、理由は聞いていなかった。・退院時間が迫っており、患者を待たせている焦りがあった。

・マニュアルには「医師は指示出しについて、緊急性の有無を問わず、必ず看護師に指示の内容とその理由を伝達すること」とある。・医師は、退院当日に変更した指示を、変更理由も含めて伝達する。・看護師は、業務に追われていても変更内容を確認するという基本的なルールを徹底する。

退院後に患者が同薬効の点眼液を重複して使用した事例


１２時頃、看護師は患者の体位変換を１人で実施した。その際、人工呼吸器回路を外してテスト肺を付けた。看護師は体位変換後、人工呼吸器回路を患者に装着しないまま病室を退室した。１２時５分頃に患者の経管栄養を開始し、１２時３０分頃に人工呼吸器の加湿器用の蒸留水を交換するため患者のもとを訪れたが、人工呼吸器の点検はしなかった。この間、人工呼吸器回路にはテスト肺を付けていたためアラームは鳴らなかった。１２時５６分頃、人工呼吸器回路が患者に接続されていないことに気付き、呼吸器回路を患者に装着した。

・体位変換を１人で実施した。・人工呼吸器チェック表の「移動（体位変換時等）」にチェックがされていない。・体位変換時に人工呼吸器を一時的に外したが、その際にテスト肺を付けた。・体位変換後に経管栄養の実施、人工呼吸器の加湿器用の蒸留水の交換で訪れているが、患者の全身状態を観察していない。

・インシデントカンファレンスを実施する。・手順を遵守する。・２人での体位変換の実施を遵守する。・１人での体位変換実施時のフォロー体制（例：実施後に点検を他看護師に依頼する）を作成する。・体位変換時は人工呼吸器回路にテスト肺を付けない。・体位変換後は、点検表をもとに人工呼吸器のチェックを遵守し、看護師長・副看護師長・夜間リーダー看護師が確認して指導する。・体位変換などのケア前後の指さし、声だし確認作業を実施する。・人工呼吸器に関する学習会を開催する。

人工呼吸器回路にテスト肺を付けたまま患者に装着しなかった事例


薬局で、アレビアチン散１０％を３１０ｍｇとフェノバール散１０％を１３０ｍｇで調製するところ、それぞれ３１ｍｇと１３ｍｇで調製し、１０分の１の量になった。計量した薬剤の用量の誤りに気付かず交付した。その後、患者が入居している施設のスタッフが来店し、けいれん発作があると報告があった。薬局は、薬剤を再度調製して交換した。翌朝、けいれん発作が頻繁になっていると再度来店されたため受診を勧めた。主治医へ電話し、体調や内服状況を説明した。

・今回初めて受け付けた患者であり、薬局に処方薬の在庫がなかったため、後日来店することになった。・患者はお薬手帳や薬剤情報提供書を持参していなかった。・調製した薬剤師以外の薬剤師と計量・数量を数回確認したが、間違いに気付くことができなかった。

【薬局の改善策】・処方せん受付時、入力時、監査時、調製時に用法・用量の確認を２名以上で注意深く数回行う。・患者のお薬手帳・薬剤情報提供書を確認する。・散剤監査システムを使用し、秤量記録紙を調剤録に貼付する。・分包の結果で区別がつきにくい場合は薬剤名の印字や色付きの線を入れる。・患者と確認しながら交付する。【医療機関の改善策】・定期的に地域の薬局・薬剤師会と開催している薬薬連携会議において、本事例の情報共有を行うことを予定している。


既往に食道静脈瘤破裂があり、ＥＶＬ後で継続的に胃酸抑制剤を使用していた。今回、十二指腸穿孔により手術するために入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認したところ、朝食後４日分の一包化全てにランソプラゾールＯＤ錠１５ｍｇが入っていないことに気付いた。家族に内服状況を確認し、１０日分は既に内服していた。薬剤を交付した薬局に確認を依頼したところ、調製を行わなかった可能性があると回答があった。

・薬局では、ランソプラゾールＯＤ錠が一包化されていないことに鑑査時に気付くことができなかった。

【薬局の改善策】・一包化薬の識別コード、錠数の確認・記録を徹底する。・交付時に薬袋から一包化薬を出して見せ、薬剤師も再度確認し、説明する。


医師は院外処方でティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０２８日分を処方した。患者は、後発医薬品（エヌケーエスワン配合カプセルＴ２０）を希望したが、薬局には在庫がなかった。薬局は、当日は先発医薬品のティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０を１４日分交付し、翌日、入所施設に後発医薬品１４日分を配送した。３週間後、発熱と食欲不振のため入所施設から、当院の救急外来に搬送された。１１日間、同一成分の２剤を重複して内服していたことが分かった。

・名前や剤形が異なる同一成分の薬剤を合わせて交付した。・薬剤情報提供用紙には、先発医薬品と後発医薬品を並列で記載して、飲み方の説明も書かなかった。・実際に薬剤を扱う入居施設の職員への情報提供が不十分であった。

【薬局の改善策】・先発医薬品と後発医薬品を合わせるなど、まぎらわしい交付は行わないようにする。・在庫が足りなかった場合は内服開始を遅らせることができるか処方医に確認する。・薬剤情報提供用紙や不足分の薬剤を渡す際は、注意点を書き添えるようにする。


患者はけいれん治療のために薬剤が投与されていた。ＭＲＩ検査を実施することになり、アンビューバッグで換気しながらＭＲＩ室に看護師、研修医Ａ、診療放射線技師の３名で向かった。ＭＲＩ室に向かっている途中で診療放射線技師にＭＲＩ室内ではアンビューバッグが使用できないと指摘され、研修医Ａが救急外来の医師のもとに相談に行った。医師と研修医Ａが蛇管を持ってきたが接続できず、医師は救急外来に別のものを探しに戻った。看護師もそれを追って救急外来に戻り医師からカテーテルマウントを渡されたため、それを持ってＭＲＩ室に戻った。ＭＲＩ室の患者のもとに戻った看護師は、気管チューブ、カテーテルマウント、酸素チューブの順に接続した。看護師は「つながった」と声を出し、検査を進める流れとなった。その場に研修医Ａ、看護師、診療放射線技師の３名がいた。看護師は研修医Ａに声をかけてＭＲＩ室を退出した。入れ替わる形で医師と研修医ＢがＭＲＩ操作室に入室した。その後、研修医Ａが救急外来に来て「人を呼んで」と看護師に言った。看護師がＭＲＩ室に行ったところ、医師が患者に胸骨圧迫をしていた。医師から「人を呼んで」と言われたため救急外来に戻り、他の看護師に患者がＣＰＡになったことを伝えた。患者を救急外来に移送し、胸骨圧迫、脱気のため右胸部にサーフロー１８Ｇ針で穿刺し、両胸部にトロッカーカテーテル挿入、アドレナリンシリンジ１Ａを投与した。その後、自己心拍が確認できＩＣＵに入室した。

・看護師は、チューブを接続することのみに集中しすぎた。この方法で安全に患者に酸素投与ができているか、自身で疑問を持って周囲に確認しなかった。・挿管時の酸素接続の知識がなかった。このような酸素接続の経験がなかった。・酸素接続後に指示を出した医師に確認しなかった。・他の検査は、挿管中の患者は医師がアンビューバッグを加圧しながら実施している。

・自分が実施したことが本当に正しい状態なのか常に疑問に持ち、周囲に確認を仰ぐようコミュニケーションを密にとっていく。・経験や知識がない場合は実施しない。そのことを医師に意思表示し、実施を依頼する。・医師から指示を受けた場合は、実施したことを報告し指示通りの状況となっているか確認を仰ぐ。・ＭＲＩ室での挿管患者撮影時のルールを作成し、挿管患者のＭＲＩ検査は原則実施しない。しかし、治療上検査の必要性が生じた場合には、主治医は放射線科医師に相談し、必ず主治医の監視下で検査を実施することとする。

酸素チューブをコネクタ類を介して気管チューブに接続した事例


患者は火災による熱傷で当院救急外来に搬送され、気管挿管後、Ｔピースで酸素５Ｌ／分投与され、ＩＣＵに入室した。呼吸器内科医師Ａが気管支鏡施行のため来棟した。医師Ｂ（４年目）と内視鏡センター看護師Ｃが気管支鏡器材をＩＣＵに搬入した。医師Ａから医師Ｂに、Ｔピースを外して回転コネクタを装着するよう指示があり、医師Ｂは回転コネクタを看護師Ｃより受け取った。回転コネクタはト型様で、上部は気管支鏡が入る穴とはめ込み式の蓋とそれに連続した全体を覆う着脱可能な蓋が装着されており、反対側の下部は気管チューブと接続、横の部分は酸素アダプタを介して酸素チューブが接続できる形状であった。医師Ｂは、上部の蓋を外さずに、下部に気管チューブを接続し、横の部分には酸素アダプタを付けて酸素チューブをつなぎ３Ｌ／分で流した。医師Ｂは、気管支肺生検に数回立ち会っているが経験は少なく、接続に不安があったため、訪室してきた看護師Ｄに相談したが、不審点の指摘はなかった。看護師Ｄはそのまま他の業務のため退室した。約１分後、急に患者の体動が激しくなり、顔面紅潮、眼球上転、ＨＲ４０台、血圧３０台、ＳｐＯ８０％台に低２下後、呼吸停止となり、緊急要請にて救急医２名も駆けつけて対応に当たった。医師Ａは、回転コネクタを除去し、バッグバルブマスク換気（酸素１０Ｌ／分に増量）を行い、２〜３分後に自発呼吸再開、脈拍７０台となった。医師Ａは、回転コネクタ除去時に呼気が噴出したことやコネクタの蓋を外していなかったことに気付き、医師Ｂ、医師Ｅ（上級医）に報告した。患者は顔面、頚部が浮腫状となり、体動も激しく、苦悶表情を呈していた。鎮静剤を投与し、コネクタの蓋を外して気管チューブに装着後、気管支鏡にて内腔の観察とチューブ位置の確認を行った。再度Ｔピース（酸素１０Ｌ／分）に戻したが、ＢＰ１３４／９４ｍｍＨｇ、ＳｐＯ８４％前後２であった。胸部Ｘ線撮影を行ったが頚胸部の広範な皮下気腫のため不明瞭であった。頭部－骨盤腔内ＣＴ検査を施行し、広範囲頚部領域皮下気腫、縦隔気腫、腹腔内、左陰嚢レベルまでの気腫、両側性気胸／肺虚脱を認めた。以上の結果から、回転コネクタの蓋を開放していないことによる圧外傷（両側気胸、縦隔気腫等）と考えられた。両側胸腔ドレーン留置後は、Ｔピース酸素５Ｌ／分下でＳｐＯ１００％に改善、状２態も安定した。

・呼吸器内科は、日常的に人工呼吸管理下、挿管下で回転コネクタを使用して気管支鏡検査を行っていた。診療科内で症例カンファレンスを行った上で、施行医Ａと介助医Ｂが当該患者の気管支鏡検査に選定されていた。・医師Ｂは、同月から呼吸器内科に入局（前月までの４ヶ月間は他科で勤務していた）、気管支鏡検査に付いた経験は１０件以下であった。・医師Ａの単独気管支鏡検査実施件数は、２００～３００件／３年（サブを含めると１０００件以上）で、いずれも回転コネクタを使用しており、十分な技量を有していた。・医師Ａと医師Ｂで検査の観察ポイントについて話はしたが、検査手順（回転コネクタの蓋を外してから装着する）までは話し合っておらず、装着時の見守りも行われていなかった（出来ると思っていた）。・当該回転コネクタは、基本的に人工呼吸器下で使用する製品であり、当該診療科も入院病棟（気管支鏡検査は、１件／３ヶ月位）もＴピース装着中の患者の気管支鏡検査の件数は少なかった。・回転コネクタ装着は医師が行っているため、看護師はコネクタの構造及び危険性を理解していなかった。・当該回転コネクタは、単品で購入されており、梱包内の取扱説明書には、その形状の図柄を始め、使用方法、注意点、危険性について記載が無く、誰もが説明書を見て使える状態では無かった。ただし、熟練した医療従事者が扱うことの記載はあった。

・回転コネクタは、適正使用およびその構造や危険性を熟知している者が取り扱う。・不慣れな者が回転コネクタを取り扱う場合は十分に指導し、見守りや的確な指示を出す。また、看護師へも指導や情報共有を行う。・販売企業に、取扱説明書を改善するよう申し入れを行った。・当該回転コネクタは、基本的に人工呼吸管理下での使用であり、現在の使用方法が適切であったかを製造販売企業を通して調査中である。


肺炎のため気管切開術が施行された患者で酸素吹き流しの状態で４回／日のネブライザーの指示があった。看護師Ａ（職種経験０年５ヶ月）がネブライザー実施の事ため例、１気管切開チューブに接続されている閉鎖式吸引カテーテルから人工鼻を外し、ネブライザーを直接接続した状態で吸入を開始した。看護師Ｂ（職種経験１年５ヶ月）は、閉鎖式吸引カテーテルにネブライザーが接続されているため看護師Ａに使用方法を確認したが、前勤務者から申し送りで聞いた方法であると答えられたため酸そ素のままネブライザ呼ー気を施行した。痰の貯留音により開放式吸引を実施後にネブライザーを再開するも、気管切開チューブから声漏れが出現し、気管切開チューブの位置やカフ圧を確認したが持続するため、看護師Ｃに報告をした。その後、患者の呼吸状態が改善されず、医師への連絡中に患者は頻呼吸になり、チアノーゼが出現し意識レベルが低下した。ＳｐＯ２が７０％台になりバッグバルブマスクで換気を実施するもＨＲ２０台まで低下したため胸骨圧迫を開始した。１～２分程度で心拍が再開し人工呼吸器装着となった。その後、ＣＴ検査で頭蓋内に異常はなく意識レベルの改善を認めた。

・本来は、閉鎖式吸引カテーテルを外し、トラキマスクにネブライザーを付けて気切部に当てて吸入しているが、人工鼻を外し事た部分にネブライザーを接続すると解釈を間違えた。・閉鎖式吸引カテーテルとネブライザーが接続可能な構造になっていた。・「外してからつける」と口頭での申し送りのみ行い、内容の解釈が違っていたが気付かなかった。・異常を感じた時点でも処置を継続し、他のスタッフに確認をせず実施していた。

・当該ネブライザーの使用を中止し、閉鎖式吸引カテーテルへの接続が不可例能2なネブライザー製品の使用を検討する。・看護技術の内容についての申し送りは、送る側及び受ける側の双方が、口頭だけでなく実際にその手酸順素を実施して方法呼を気確認する。・新人看護師同士では看護手順の確認やダブルチェックなどを行わない。・異常を感じたときは、処置を中止しスタッフに確認をする。・特に注意喚起が必要な事項については、スタッフ全員に情報が周知されるようにする。

ネブライザーを閉鎖式吸引カテーテルを介して気管切開チューブに接続した事例


救急外来で内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入する際に、ガイドワイヤーをカテーテルから出すのを忘れ、そのままカテーテルを挿入したため、ガイドワイヤーが体内に残った。挿入後にガイドワイヤーを抜き忘れたことに気付き、胸部Ｘ線画像で体内に残っていることを確認した。放射線科医師に相談し、血管造影室で透視で確認すると、血管内のガイドワイヤーは上大静脈から右大腿静脈内に位置していた。カテーテルを用いてガイドワイヤーを回収した。

・正しい挿入手順で行うことが必須であるが手技に不慣れであった。・指導医も傍らで補佐していたが手技の誤りに気付かなかった。

・正しい挿入手順で行うことが必須である。・慣れないうちは上級医とともに手順を確認しながら行うことも必要である。

中心静脈カテーテル挿入後に発見した事例


患者はＳ状結腸穿孔、汎発性腹膜炎の診断で、緊急手術が決定した。１９時に手術室に入室したが、術前より血圧低下、酸素飽和度の低下を認めた。麻酔導入、気管挿管後に麻酔科医師が右内頸静脈から中心静脈カテーテル及び血液濾過透析用カテーテルの挿入手技を開始した。各々のガイドワイヤー留置後に血液濾過透析用カテーテルを挿入し、血液濾過透析用のガイドワイヤーを抜去した。その後、中心静脈カテーテルのカテーテルを挿入する際、血行動態が不安定になり対応に追われた。このため、ガイドワイヤーを抜去しない状態で中心静脈カテーテルを挿入してしまった。清潔野のトレイ上の血液濾過透析用のガイドワイヤーが視野に入り、中心静脈カテーテル用のガイドワイヤーと錯覚してしまった。２２時３０分に手術が終了し、術後の胸腹部Ｘ線画像により、右大腿静脈内のガイドワイヤー遺残に気付いた。主治医から家族に説明し、２２時５０分、循環器科医師により異物回収術を実施した。回収手技には、ヘパリン３０００単位を使用し、血管内スネアにより回収した。回収後にプロタミンにより拮抗した。回収３０分後のＡＣＴは１３１秒であり、術後出血等への影響は無かった。

・作業環境の整理不足があった。・複数のカテーテル挿入手技を同時に行う場合、通常は各々のトレイに使用物品等を置いていたが、今回は緊急の為トレイの整理をしておらず、同じトレイ上に使用物品を置いていた。

・緊急時も通常通り、トレイを整理しながら各々のトレイに使用物品を置き、体内遺残が無いことを確認しながら手技を進める。

手術終了後に発見した事例


食道潰瘍の治療のため、病室にて中心静脈カテーテルを挿入した。エコーガイドで穿刺し、ガイドワイヤーを通した後に中心静脈カテーテルを挿入し、輸液を開始した。輸液は問題なく施行できた。中心静脈カテーテル挿入６日後の朝に、胸部Ｘ線を撮影した。他医師の指摘にてガイドワイヤー遺残が疑われたがはっきりしなかった。中心静脈カテーテル自体が抜けかけていたので抜去し、末梢ルートからの輸液に切り替えた。翌朝、再度胸部Ｘ線を撮影し、ガイドワイヤー遺残が確定的と思われ、医療安全委員会に報告した。翌々日、医療安全委員会にて対応を協議後にＣＴ画像にてガイドワイヤーの位置を確認した。循環器科医師立ち会いのもと、局所麻酔下にて、放射線科医師２名により右上大腿静脈より穿刺を行い、６Ｆｒシースを留置した。血管造影にて上大静脈～右心室内にガイドワイヤーと思われる異物を認めた。スネアカテーテルを用いて上大静脈内でガイドワイヤーと思われる先端を捕捉し、シースを介してそのまま体外へ抜去した。合併症なく手技を終了した。その後患者の状態は問題なく、順調に回復し退院となった。ガイドワイヤーは上大静脈から右房、右室まで入っており、ＶＴなど致命的な不整脈の発生が危惧されたが、致命的な不整脈は起きなかった。患者への身体的影響はなかった。

・末梢ルートの確保が困難であり、中心静脈カテーテルを挿入した。・患者は不穏で体動が強く、ドルミカムにて鎮静を行いつつ、中心静脈カテーテルを挿入した。・患者が安静に体位をとれず、頭部を押さえながら処置を行ったことも、要因の一つと推測した。

・処置を行った後の器具をすぐにごみ箱に入れず、遺残がないか数えることも改善案として考えられる。中心静脈カテーテルキットの中身（カテーテル、ガイドワイヤー、シース、注射器等の種類及び本数）を確認するため、全部署の看護スタッフへ情報の共有を行った。・中心静脈カテーテル挿入時のガイドワイヤー遺残の可能性を検証し、再発防止に向けて業者による研修を実施する。・当院で使用している中心静脈カテーテルのメーカー、納品数を調査し、今回使用した中心静脈カテーテルを使用している部署へは特に注意喚起を行う。


ＣＡＢＧ施行後、１ヶ月経過した頃に状態が悪化しショック状態となったため、気管挿管しＩＣＵ管理とした。もともと透析患者であったため、ＩＣＵで鼠径部からブラッドアクセスカテーテルを留置した。手技の途中に再度状態が悪化し心肺停止となり、救命処置を行うためカテーテル挿入の手技を一時中断した。その後、心拍は再開しカテーテル留置も終了した。約１ヶ月後に撮影したＣＴ画像にワイヤー状のものが体内に遺残していることを放射線科医から指摘された。１ヶ月の間に単純胸部Ｘ線は複数回撮影していたが、心電図や点滴などのルートが写っていると思い込み、ガイドワイヤーの体内遺残に気付くことができなかった。即日にカテーテル下でガイドワイヤーを抜去した。

・心肺停止したために救命処置を優先し、カテーテル挿入処置を中断した。・カテーテル挿入後に複数回のＸ線撮影をしておりガイドワイヤーが写っていたが、他のルートだと思い込み、誰も遺残に気付けなかった。・肺炎の治療に集中しており、肺炎像にばかり注目し、遺残に気付けなかった。

・急変時には、処置後に物品確認、Ｘ線画像確認を第三者の視点で確実に行う。・診療放射線技師にも事例を周知し、気付いた点があれば指摘してもらう。


外来受診時に血液検査を行い、その結果を家族に話した。肝機能障害が悪化傾向であったため内科へコンサルトを行った。しかしこの時に低血糖（血糖３２ｍｇ／ｄＬ）であったことを見逃した。帰宅後、患者はいつもと様子が違い一点を見つめて反応がない状態であったため、家族が救急要請した。入院となり、ブドウ糖注射液の静注などによりバイタルサインは安定したものの意識レベルは改善されず、数日治療を続けるも肺炎を併発し死亡した。

・患者は、脳梗塞、認知症、失語症で脳神経内科外来に通院中であり、コミュニケーションをとることが困難な状態であった。・医師は、救急搬送後も循環不全であるにもかかわらず、乳酸値が上がっていないことに注目し、血糖値が測定不可になっていたことを見逃した。・その後、血液検査の再評価を行った際に、低血糖であったことに気付いた。・血糖値のパニック値は、４０ｍｇ／ｄＬ以下、６００ｍｇ／ｄＬ以上で設定していたが、外来の迅速検査であったため、電話連絡の対象外であった。

・パニック値や異常値の表示方法をわかりやすくする（異常値は高値が赤字、低値が青字、パニック値は数値の枠を青く塗りつぶす）。・医師が選択した致命的になるデータ項目は、外来・入院問わずにパニック値として電話連絡する院内共通の体制を作った（中央検査部よりオーダ医師に電話連絡を行う。不在の場合は、外来は責任看護師、入院は担当医もしくは看護師長へ伝える）。・低血糖は鑑別診断の最初に挙がるものなので、ＥＲ医師は意識障害の患者が来院したら、低血糖を鑑別するという基本教育を行う。

他の検査値に注目した事例


患者は、肺癌終末期で、今回は脳転移による頭痛などの自覚症状のコントロールのため入院をしていた。深部静脈血栓症のためワーファリンを内服していた。入院当日の血液検査もコントロール内であったが、入院から２週間後にＰＴ－ＩＮＲが５.８で効果過多になっていた。しかし、それ以降も同量のワーファリンを内服していた。その後、神経症状が出現し、緊急ＣＴ検査にて転移性脳腫瘍からの出血と診断された。ケイツーを投与して拮抗し、脳神経外科医師および家族と相談し、保存的加療の方針となった。

・ＰＴ－ＩＮＲの測定結果が再検となり、結果が出るタイミングが他の検査結果とずれ、他の検査結果を確認したときには空欄となっていたが、空欄となっているのを見落とし、再確認しなかった。・効果過多の結果が出た日に、担当が医師Ａから医師Ｂに交代になった。・それ以前の担当の医師Ａが血液検査を入力し、検査４日後からのワーファリンも処方していた（結果的にはＰＴ－ＩＮＲの結果を確認せずにワーファリンを処方した）。・医師Ａは、血液検査のオーダやワーファリンを処方したことを医師Ｂへ申し送っていなかった。・出血傾向がなくても、転移性脳腫瘍からの出血は起こることはあるが、ワーファリンの作用過多が出血の一因となった可能性があった。

・事例を周知し、ワーファリンの処方は血液検査の結果を見てから行うことを徹底する。


３ヶ月前、リウマチ治療目的でゴリムマブ製剤を開始するにあたり、Ｔ－ＳＰＯＴの検査をオーダした。医師は、Ｔ－ＳＰＯＴを含む検査の結果を確認のうえ、診療科内で治療方針を検討し、ゴリムマブ製剤を開始する方針となった。２ヶ月前、１ヶ月前の外来にてゴリムマブ製剤が投与された。今月中旬より呼吸苦、胸水が増量し、他院で治療を開始するが、胸水の原因が特定できず当院へ転院となった。治療を開始する際、３ヶ月前のＴ－ＳＰＯＴの結果が陽性であったが、その後、追検査が実施されず患者へゴリムマブ製剤が投与されていたことが分かった。

・Ｔ－ＳＰＯＴの検査の結果はオーダ医１名で確認しており、複数の医療者での確認は行われていなかった。・電子カルテの検査結果は、「ヨウセイ」が黒文字で表記され、他の数値との差別化がなかった。・化学療法に関連したスクリーニングに関する注意喚起はされていたが、本症例治療での周知は不十分であった。

・検査結果が陽性であった場合の視認性を向上（赤で表示）させる。・電子カルテにゴリムマブ製剤オーダ時の注意喚起ポップアップを表示する。・スクリーニングのチェックリストを作成する。・外来注射払い出し方法を変更し、薬剤師が監査する。

異常値を示していたが目立たなかった事例


患者は潰瘍性大腸炎の治療のため入院した。１４日前より絶食・ＴＰＮ管理を行い、レミケード・プログラフで治療したが効果が乏しく、今後手術の予定となっていた。４日前、高カリウム血症、貧血があったため、代理医師に血液検査オーダを依頼して電解質・貧血の経過は把握していた。しかし、同日の外科対診時に臨床検査がオーダされていたが、普段より他科がオーダした検査の結果を確認する習慣に乏しく、血糖３８７ｍｇ／ｄＬ、尿糖４＋を見ていなかった。当日の日勤で口渇・倦怠感の訴えがあり、準夜では手指の振戦や意識レベル低下をきたしたため、主治医に報告し血液検査を行った。その際、血糖値を測定すると「ＨＩ」と表示されたため当直医にコールした。当直医が診察し、高血糖（検査部での値は１,８００ｍｇ／ｄＬ）でアシドーシスであることを確認した。糖尿病内科医師に連絡のうえ、電解質に注意しつつ大量輸液とインスリン療法を開始し、コントロールを行った。

・３７日前の血糖値は、１１３ｍｇ／ｄＬであった。・患者には糖尿病の既往はなく、ソフトドリンクの多飲、高カロリー輸液が原因と考えられているが、タクロリムスの血中濃度のトラフ値が高値であり、薬剤の影響もあると思われる。・高カロリー輸液を行っていたが定期的な血糖測定を行っていなかった。・４日前に気付く機会があったが、外科（他科）がオーダした血液・尿検査の結果を確認していなかった。・患者の症状として、口渇・多尿・多飲となったのは当日からであり、明らかな高血糖症状を認めなかった。

・全科の検査結果の確認をするようにする。・高カロリー輸液を行っている場合は、血糖値に注意を払う。

他科医師がオーダした検査結果を見る習慣がなかった事例


医師は外来受診した患者に検査の説明を行い、血液検査と造影ＣＴ検査のオーダを行った。造影ＣＴ検査を行う４分前に血液検査の結果が報告されていたが、確認しないまま造影ＣＴ検査を実施した。その後、クレアチニン４.８８ｍｇ／ｄＬ、ｅＧＦＲ１０.２５であったことが分かった。

・腎機能の検査値を確認しないまま造影ＣＴ検査をオーダした。・電子カルテの造影ＣＴ検査のオーダシステムに腎機能の確認項目がない。・造影ＣＴ検査の実施時に腎機能の検査値を確認する決まりがなかった。

・必ず検査結果（腎機能）を確認してから、造影ＣＴ検査をオーダする。・電子カルテの造影ＣＴ検査のオーダシステムに腎機能の確認項目を組み入れる。・造影ＣＴ検査の実施時に腎機能の項目の入力を確認する。


腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、ＳＳＩ（SurgicalSiteInfection）予防のためマスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄％）をＶ用い、創部を追加消毒した。その際、医師Ｂは閉創中で、電気メスを用いて止血しており、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄％）Ｖに引火し、下腹部に広範囲のⅠ度の熱傷、一部Ⅲ度の熱傷を生じさせた。

・医師間のコミュニケーションが不足した。・追加消毒にエタノール含有消毒剤を用いた。・電気メスの使用が想定される場面で、エタノール含有消毒剤を用いた。

・手術時の追加消毒の際にはエタノール含有消毒剤を使わない。・エタノール含有消毒剤の使用の必要性があれば、主任看護師に確認の上で準備する。


開心術後、ＩＣＵで管理していた患者が、手術後１５日目にＰＥＡとなりＣＰＲを開始した。心拍再開したが再度心停止となり、ベッドサイドで開胸することになった。医師より消毒剤を依頼された際、ポピヨドン液を使い切っていた。看護師は、処置カートや開胸セット内にポピヨドン液がなかったため、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％でよいか医師へ確認して渡した。医師は渡された消毒剤で消毒した。開胸時、電気メスを使用したところ、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％の入った綿球カップと、消毒剤の染みこんだガーゼから発火し腹部に引火、上肢まで火が延焼した。すぐに医師が生理食塩水を発火部にかけ、生理食塩水をガーゼに染みこませたものを発火部に当てることで鎮火した。左頭部付近の毛髪にも一部燃焼があった。形成外科へコンサルトし、熱傷部分の診察を依頼した。腹部に１０×１５ｃｍのⅠ度とⅡ度の熱傷を認め、ステロイド軟膏を塗布することとなった。

・心停止に対する開胸、ＰＣＰＳ挿入に焦りがあった。・エタノール含有の消毒剤であることが念頭になく、適切な消毒剤を医師へ渡さなかった。・看護師は、通常、使用することが多いエタノール含有の消毒剤を医師に渡した。

・開胸カート、処置カートに準備するポピヨドン液の本数を増やす。・エタノール含有の消毒剤であることを明示し、周知する。・消毒剤の用途や、禁忌に対しての知識を深める。


医師は２名で右脛骨を髄内釘で固定後、同側の腓骨骨折の手術をすることにした。ドレーピング前にイソジン消毒を行っていたが、すでに１時間３０分程度経過していたため、ステリクロンＷエタノール液１％を浸した綿球で皮膚の再消毒を行った。皮膚切開後に出血に対して電気メスで止血したところ、創部周囲のストッキネットに引火し発火した。２枚の覆布も焼けていた。すぐに手元の生理食塩水で消火したが、下腿外側（消毒範囲）に５×１０ｃｍの熱傷を起こした。

・手術中、皮膚切開部分をエタノール含有製剤で追加消毒した。気化が不十分な状態で電気メスを使用したため、揮発したエタノールが術野に停滞し、電気メスの火花で引火した可能性がある。・エタノール含有製剤の使用量が多く、消毒部位周囲のストッキネットや覆布にエタノール液が染み込み、揮発する段階で引火につながった可能性がある。・１％エタノール液注）に引火する認識がなかった。

・原則、手術中（清潔野）にエタノール含有製剤は使用しない。術中に追加消毒が必要な場合は、ポピラール消毒液またはマスキン水で消毒を実施する。・術前の消毒でエタノール含有製剤を使用する場合は、消毒後表面が乾燥するまで１５秒は待つ（１５秒以下では殺菌効果がない）。・余分な消毒剤は電気メス使用前にふき取り、十分に気化させておく。また、垂れた消毒剤を吸収させたパッドは覆布をかける前に取り除く。・引火性の消毒剤があること、重大な医療事故につながる可能性があることの認識をもち、発生防止に努める。

注）ステリクロンＷエタノール液１％は、クロルヘキシジングルコン酸塩を１％含む製剤で、添加物として日局エタノール８３vol%を含有する。


手術室で輸血オーダをする際、電子カルテでは一件前の手術患者のカルテ画面が開いており、その患者の輸血オーダをしたため、異型輸血がオーダされた。輸血が手術室に運ばれた際、血液製剤と輸血伝票の確認は行ったが、患者との確認を行わなかったため、異型輸血が行われた。結果的に、重篤な有害事象は発生しなかったが、ＧＨＣＵ管理にて厳重な経過観察が行われた。

・輸血オーダをする際に患者氏名を確認しなかった。・輸血伝票が出された際に、患者氏名の確認を行っていない。・輸血投与前の確認で輸血伝票と血液製剤は確認したが、患者氏名・血液型の確認はしていない。・手術中の患者の血液型が一目でわかる状況でなかった。

・電子カルテは手術が終了したら必ずログオフする（長時間開いたままの場合は自動ログオフになる設定とした）。・手術時、麻酔導入後は手首に巻いているネームバンドを切って、カルテに貼り、麻酔科管理とする。・輸血伝票が出たら、ネームバンドで確認する。・術前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型カードを外回り看護師が点滴棒にかける。・輸血投与前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。


術後ＩＣＵに入室した患者に対し、貧血のため医師よりＲＢＣ４単位の投与指示が出た。日勤帯の看護師は、２単位製剤を２バッグの認証確認を医師と行い、実施入力を行った。１バッグは患者に投与し、残りの１バッグはＩＣＵにある輸血用保冷庫に戻した。その際「Ｄｒと確認済み」と記入した用紙をバッグに貼り付けた。輸血バッグには製剤内容が貼付されており、裏面には名前が記載された「交差適合票」を貼っているが、「交差適合票」が下になっていたため名前は見えなかった。準夜帯の受け持ち看護師は、残りの１バッグを投与するために保冷庫の中の患者用トレイ（患者の名前が書かれたテープが貼ってある）の最上にあるバッグを取り出した。日勤看護師より「確認済み」と伝達されたため、医師と患者認証は行わず、看護師同士のダブルチェックもしないで投与を開始した。輸血終了の際、受け持ち看護師は電子カルテで終了認証を行ったができなかった。この時点で、Ｂ型（＋）の患者にＯ型（＋）のＲＢＣを投与したことに気付いた。

・日勤帯の看護師は、緊急の急速投与指示ではなかったが一度に２単位製剤２バッグを医師と認証確認し、実施入力を行った。・準夜帯の受け持ち看護師は、「確認済み」と伝達されたため、医師と患者認証は行わなかった。・すぐに空バッグと交換する必要があったため、受け持ち看護師は投与を開始した。・当該患者用トレイに別の患者のＲＢＣが入っていた。・輸血チェックリストを使用していなかった。

・輸血部門における出庫時の確認は、臨床検査技師と看護師で輸血部門システムの画面と製剤に貼り付けてある交差適合票と、製剤バッグ本体の表示を見比べ、ＩＤ、患者氏名、血液型、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日を確認し、出庫確認している。実施時の確認は、医師と看護師で患者のベッドサイドで電子カルテの患者画面を開き、輸血の指示、血液型、ＩＤ、患者氏名、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日の製剤確認と患者認証の確認を行っている。・輸血マニュアルを遵守する。・ＩＣＵにおける輸血の運用を下記のごとく変更した。１）通常の輸血時は、１バッグ毎に医師と認証確認を行う。２）ＩＣＵ入院患者のベッドサイドに患者血液型色プレートを設置し、輸血時は確認行動の中に取り入れる。３）輸血チェックリストを使用する。４）手術室で使用しなかった輸血は、輸血部へ返却する。ＩＣＵで保管しない。５）直ぐに使用する輸血（次に交換する輸血）は、点滴スタンドに下げて手術室からＩＣＵへ移動する。６）ＩＣＵで輸血が必要な時は、１バッグ毎に輸血部へ取りに行く。


術後当日の１４時、看護師は医師に輸血継続の確認を行った。看護師は、医師に血小板の保有の有無を確認され、担当していたもう一人の患者（隣のベッドの小児、Ｏ型）の血小板を当該患者（成人、ＡＢ型）の血小板と思い込み、あると返答した。医師より継続の指示を受け、看護師は医師に「投与しますね」と血小板のバッグを見せて投与を開始した。前勤務帯で隣のベッドの小児患者に５０ｍＬ使用し、バーコード認証実施済の血小板であったため、再度のバーコード認証は行わなかった。投与後、バイタルサインの変化等は現れなかった。次の更新時、投与済みの血小板の空バッグを破棄する際に、１４時から投与された血小板が別の患者の血小板であることに気付いた。輸血後、副作用や臓器障害、アレルギー反応は無かった。血液検査では、抗Ａ、Ｂ抗体などは検出されず、溶血を示唆する所見も術後の経過と考えられる範囲だった。

・血液型の確認は、輸血伝票と血液バッグでダブルチェックを行い、更にリストバンドと血液バッグのバーコードで照合することになっているが、輸血投与前のダブルチェックが適切に行えていなかった。・開封後の血小板であったが、成人患者に対して使用することに疑問を持てなかった。・小児患者に払い出された血小板に輸液ラインを付け、そのラインからシリンジに投与量を吸引して使用した。その後、血液バッグにラインが付いた状態でＩＣＵ内の振盪器で保管していた。・血小板のバッグのまま保管していたため、患者氏名、ＩＤ、バーコードは表示されていた。・小児の場合は初回使用時にバーコード認証を行い、２回目以降の投与時は目視確認のみの運用であった。前勤務帯で小児患者に使用する際にバーコード認証済であったため、今回はバーコード認証を行わなかった。・ＩＣＵでは、血液型が表示されたリストバンドをベッドの足元に貼付している。

・輸血実施時のルールを再確認し徹底する。・小児等で輸血を複数回に分けて投与する場合もバーコード認証を行う。


日勤看護師が輸血の準備をして医師をコールしたが、医師はカンファレンス中であった。医師と看護師がダブルチェックをＩＣＵ内センターテーブルで実施した。ダブルチェックでは、血液製剤の患者氏名、患者血液型、使用日、種類、血液型、単位数、番号と輸血記録伝票の患者氏名、ＩＤ番号、血液型、製剤種類、単位数、製剤番号、有効期限を確認した。医師が、ＩＣＵ内センターテーブルで携帯情報端末（ＰＤＡ）にログインした。日勤看護師が代理で実施登録を行うことを伝え、ＰＤＡでの確認作業の途中で、医師はカンファレンスに戻った。看護師が引き続きＰＤＡでの照合作業を行った。本来、携帯端末で照合する場合はベッドサイドに行くことになっているが、今回は、ベッドサイドに行かずにＩＣＵ内センターテーブルで実施した。勤務交替時間であり、夜勤看護師は日勤看護師から、「ＰＤＡで実施登録は済んでいるからよろしくね」と別の患者のベッドサイドでＦＦＰと輸血記録伝票を渡された。夜勤看護師は、血液製剤と伝票を照合して、そのまま別の患者に投与した。１本目のＦＦＰが終了し、２本目をつなぐ際に患者氏名・伝票を確認して患者間違いに気付いた。血液型は一致していたため、副作用は生じなかった。

・マニュアルの遵守不足であった。・投与時にネームバンドと輸血伝票の患者氏名の照合をしていない。・当院では、医師と看護師がダブルチェックすることになっている。・輸血事故が起こった時のリスクを考え、医師と看護師が患者のベッドサイドに行くことになっている。・ベッドサイドで医師が携帯端末でログインし、照合することになっている。実際にルートの接続等は看護師が実施することになっている。ＰＤＡ認証のログインは１回（１人）しかできない。認証システムでの照合＝実施登録（記録）であり、現行の認証システム導入時にログインは医師が行うことに決まった。・ＩＣＵ内のセンターテーブルでＰＤＡによる確認を行い、ベッドサイドで認証システムを使用しなかった。・他患者のベッドサイドでＦＦＰを手渡された。その際に、明確な指示や確認（患者氏名・復唱等）を怠った。・責任の所在が曖昧である。・カンファレンスが優先される職場風土で、患者の安全を第一に考えられていない。

・至急回報（安全ニュース）を配信して注意喚起を行った。診療科・病棟間で合同カンファレンスを開催し、その結果を医療安全管理室に提出してもらう。・マニュアル遵守のチェックを輸血部・看護部・医療安全管理室にて実施する。・輸血部を含め、マニュアルの見直しをする。他の施設やeラーニング等の教材では、必ずしも医師と看護師２名でベッドサイドにおいて輸血の照合（患者確認）を行っていない。また、当院の診療科によっても、夜間等、医師が手術で不在時には遵守できていない状況もみられた。そのため、現場で実施可能なマニュアル改訂を輸血委員会や医療安全会議で検討した結果、以下へ変更予定である。１）病棟に払い出された血液製剤と輸血記録伝票の確認は看護師を含む医療者２名でダブルチェックを行う。２）ベッドサイドでの輸血照合の際は、患者にフルネームで名乗ってもらい、輸血の確認は必ずＰＤＡを使用し、医師または看護師１名で確認する。・当該事例発生後も、輸血のＰＤＡの実施登録の未実施が２％程あった。未実施に関しては所属長へ電話連絡し、医療安全レポート報告を依頼して、ＰＤＡの確実な使用を指導している。


９時４０分、研修医は術後の患者Ａ（○○△さんＡ型）に自己血をつなぐよう指示された。研修医は、自己血を看護師と血液製剤支給票を見てダブルチェックし、部屋割りを表示しているボードで患者氏名を見て、同じ病棟で別の病室に入院している同姓で名前が同じく１文字の患者Ｂ（○○□さんＢ型）のベッドサイドに行った。ベッドサイドにはＰＤＡ（患者認証システム）を持って行ったが、患者氏名や血液型の確認を行わなかった。患者Ｂに輸血する旨の説明を行い、ヘパリンロックしていた輸血ラインに自己血を接続した。開始する時に、患者認証システムを用いた照合は行わなかった。滴下を確認した際、滴下が不良であったことから看護師に報告したところ、患者Ｂに患者Ａの自己血を接続していたことに気付いた。少量、輸血された可能性があった。接続した自己血は血液型が不適合でありメジャー・ミスマッチであった。異型輸血対応マニュアルに沿って対応し、患者ＢはＩＣＵへ転棟となった。

・輸血を実施する際、ベッドサイドでの患者氏名、血液型を確認しなかった。・ＰＤＡで患者と自己血を照合しなかった。ＰＤＡで認証を行う目的は実施入力であると思っており、接続後に実施しようと思っていた。・患者Ｂは、化学療法施行中で、骨髄抑制が生じたため２日前に輸血されていたことから、患者Ｂ自身は今回もそのための輸血と思っていた。・研修医は過去に輸血の実施をしていたが、輸血実施時のマニュアルを理解していなかった。

・研修医を教育するシステムを見直す。１）患者認証システムの手順に加え使用する目的を教育する。２）医療安全教育を複数回実施する。３）ヒヤリ・ハット事例検討会に参加させる。・研修医に関しての情報共有を行う。・研修医は医療安全マニュアルを理解し遵守する。


患児はＣＣＵで気管挿管され全身状態を管理されていた。ミダゾラム注、フェンタニル注射液で鎮静されていたが、覚醒傾向で体動が著しく十分な鎮静が得られなかった。医師は鎮静強化の目的で看護師に１％プロポフォール注５ｍＬ／ｈの投与を指示した。看護師は指示を受け、配置薬から１％プロポフォール注を取り出して準備し、午前１０時５０分から５ｍＬ／ｈで患児へ投与を開始した。翌日午前０時１５分、看護師は薬剤部に配置薬使用分と翌日分の追加オーダを取りに行った。薬剤師は１％プロポフォール注を払い出そうとしたが、棚に「小児に処方が出たら問い合わせ（小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静は禁忌）」の表示があったため、医師に疑義照会した。院内の決まりでは同意書の取得とチェックリストでの確認が必要であったが、実施されていなかったことが判明した。その後投与を中止した。

・疾患の特性から主科が循環器内科となり、小児科と併科していなかった。・循環器内科は小児を診療する機会が無く、小児に対するプロポフォール注の使用に関して失念していた。・小児の鎮静の際、使用が禁忌となる場合のある薬剤であることを知らなかった。・配置薬から１％プロポフォール注を使用したため、薬剤師のチェックが入らなかった。

・プロポフォール注に関する同意書の取得とチェックリストでの確認の周知を再度行う。・小児に対してプロポフォール注を使用する場合、禁忌となる場合があることを周知する。・プロポフォール注をオーダする際、電子カルテにアラートが表示されるシステムの構築を検討する。・配置薬の場所に注意喚起を表示し、薬剤師が不在の時にも認識できるよう検討する。・他の診療科と併診する。・小児プロポフォール対応ワーキンググループでチェックリストの書式変更、オーダ時にアラート表示されるシステムの検討、他施設での管理方法の確認について検討した。

小児の集中治療における人工呼吸器中の鎮静に１％プロポフォール注を投与した事例


患者は中心静脈カテーテルより高カロリー輸液が投与されていた。数日前より、高熱が続いており当院の感染症科にコンサルテーションをした結果、ＣＲＢＳＩ（カテーテル関連血流感染）の可能性が指摘された。そのため、医師は中心静脈カテーテルを抜去し、末梢静脈カテーテルを留置した。その際、担当看護師はそのまま傍にあった高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルに接続し投与を開始した。すぐに他の看護師が気が付き投与を中止した。

・担当看護師は、高カロリー輸液は中心静脈カテーテルより投与することは知っていた。・輸液の投与経路が変わった際、深く考えずにそのまま傍にあった高カロリー輸液を接続し投与をした。・輸液を再開するときに、輸液内容が高カロリー輸液か確認していなかった。

・輸液の投与経路が変わった時は、輸液の内容を確認する。・輸液を投与するときは、輸液の内容を目視で確認する。・中心静脈カテーテルを抜去した際は、高カロリー輸液はすぐに廃棄する。・末梢静脈カテーテルの挿入時は、投与する輸液を予め準備しておく。

高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルから投与した事例


胸腹部造影ＣＴを施行する際に、挿入されていたパワーＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルイントロデューサキット）のトリプルルーメンカテーテルの高圧注入不可のルートから造影剤を注入した。ルートが圧に耐え切れず離断し、造影剤が血管外に漏出した。

・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルはシングル、ダブル、トリプルの３種類を採用している。シングル、ダブルはすべてのルートが高圧注入可だが、トリプルは１本のルートのみが高圧注入可でそれ以外は高圧注入不可となっている。・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がしにくい表示であった（海外製品であり英字による表示）。・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認を怠り、適切なルートの選択ができなかった。・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした診療放射線技師の注意が分散していた。

・パワーＰＩＣＣのトリプルルーメンカテーテル使用時の注意事項を再周知する。・造影前チェックにて本品の使用状況を確認する。

高圧注入不可のルートから造影剤を注入しルートが離断した事例


３年前、ＣＶポート（パワーポートＭＲＩｉｓｐ）を造設した。４ヶ月前の消化器内科カルテに、ＣＶポートからの注入が固かったと記載があった。１５日前の消化器内科カルテに、固くてフラッシュできず、圧をかけると皮下に漏れると記載があった。今回、ＣＶポート再造設の依頼があった。触診上カテーテルが離断している所見があり、Ⅹ線・ＣＴ画像で心臓内に離断したカテーテルを確認した。その際にカテーテル以外に下大静脈から肝静脈にかけてワイヤーのような陰影が存在しており、３年前のＣＶポート造設時にスタイレットを抜去していなかったことが判明した。

・本来はカテーテル内のスタイレットを抜去してから、適切な長さにカテーテルを切断してポート本体と接続しなければならない。しかし、スタイレットを抜去しないままカテーテルを切断してポート本体に接続したものと思われる。・術者は正しい手順で行っていないことに気付いておらず、以後そのままＣＶポートを使用した。

・ＣＶポート造設時、新たな施設で新たな手技を行う場合には、慣れた上級医の立ち合いのもとに行うことが必須である。・使用する医療材料のマニュアル・注意書き等を熟読する。

ＣＶポート造設時にスタイレットを抜去し忘れた事例


患者は腹痛のため救急外来を受診した。検査の結果、虫垂炎の疑いがあった。研修医は上級医に相談し、腹痛の増強がないため抗菌薬を投与して翌日に外科を再診することとした。研修医は、診察時にアレルギー歴についてフロモックスで蕁麻疹が出たと患者より聴取した。医師記録に、「【アレルギー】ｄｒｕｇ：フロモックスじんましん歴あり」と記載した。虫垂炎セットオーダにはセフトリアキソンナトリウムが組まれていたが、フロモックスと同一系統の薬剤であることを確認できていなかった。指示を受けた看護師が点滴投与を開始したところ、顔面に発疹、掻痒感が出現したため、点滴を中止し医師に報告した。ポララミンを投与し症状は軽快した。

・当院では、両備システムズＯＣＳ－Ｃｕｂｅの電子カルテを使用している。・プロファイル情報にアレルギー薬剤が入力されていても、オーダリングシステムと連動していないため、処方時にアラートは表示されない。・プロファイル情報にアレルギー薬剤が入力されていると、情報共有として患者バーに「禁忌」アイコンが表示される。そのアイコンをクリックすると内容が表示される仕組みである。・研修医は、抗菌薬に対する知識不足があり、フロモックスがセフェム系抗菌薬であることを認識していなかった。・看護師の抗菌薬投与前の確認が不足していた。

・アレルギー薬剤を電子カルテ上で共有するため、患者から聞き取りをした時にプロファイル情報に入力する。・薬剤の準備段階で、電子カルテの「禁忌」アイコンの内容を確認するルールを守る。・初診の場合は、アレルギー情報の入力が遅れていることもあるため、患者に確認をする。

医師の経過記録にアレルギー情報が記載されていた事例

・電子カルテとオーダリングシステムは連動しておらず、紙カルテと同じ仕組みである。・アレルギー情報を入手していても医療機関で決めた場所に登録して集約ができていなければ、情報の共有や活用が難しい。・患者バーにアイコンが表示されても、アイコンの意味が分からないと画面の背景として埋もれてしまうことがある。アイコンの種類や情報の見方など、電子カルテの仕様を知っておく必要がある。


患者は、咽頭痛・嚥下時痛・発熱があり、近医で治療を受けていたが、徐々に咽頭の腫脹が増悪したため６日後に当科初診となった。炎症は喉頭の近くにまで波及しており、進行すると気道狭窄をきたして窒息する可能性があった。医師は、抗菌薬の投与により症状が改善すると考え、ユナシン-Ｓとクリンダマイシンを外来で投与した。同日夕方より蕁麻疹が出現し、当院救命救急センターを受診した。ステロイド等を投与され、翌日の受診時には皮膚の発赤は軽快傾向であった。ユナシン-Ｓによる薬疹と診断され、抗アレルギー薬やステロイドによる治療を外来で施行された。３日後に皮膚の発赤が増悪し、発熱も出現したため当院救命救急センターを受診した。中毒疹と考えられ、６日間入院した。

・ヤマシリン、ケフラールで薬疹が出たことを前医からの紹介状で確認していた。・患者に口頭でアレルギー歴を確認したため、アレルギーカードを確認しなかった。・診察が終わってから電子カルテでアレルギーカードを持っていたことを確認した。・医師は、患者から「約３０年前に薬疹が出たが、それ以降は抗菌薬を飲んでも薬疹は出ていない」と聞き、ペニシリン系やセフェム系の抗菌薬を投与されてもそれ以降は薬疹が出ていない、と理解した。・扁桃周囲膿瘍に対する抗菌薬治療は、ペニシリン系またはセフェム系の薬剤を用いることが一般的であるため投与した。・検査や処置に気を取られ、カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった。

・一度でもアレルギー反応をきたした患者には同系統の薬剤の投与を行わない。・カルテを十分に確認し、患者に十分な問診を行う。・アレルギー歴のある患者は、カルテの禁忌薬に薬剤を登録してオーダ制限を行う。・アレルギー歴のある患者への対応は慎重に行う必要があるため、どの職種であってもアレルギー情報を入手したらすぐにカルテの「禁忌薬情報」に登録して情報共有、注意喚起する。・薬剤を投与する前に、医師や看護師、薬剤師等の複数名でアレルギー情報を確認する。・薬剤の知識不足の場合は、薬剤部の協力を得る。・アレルギー歴を適切に把握するため、今後は皮膚科で運用している「薬物アレルギーカード」を全診療科で活用して患者指導と情報共有をする。また、全診療科に対応できるように印刷設定を変更する。

前医からの紹介状にアレルギー情報が記載されていた事例

・患者は複数の病院を受診したり、救急で搬送されたりする可能性がある。患者がアレルギーカードなどを活用してアレルギー情報を持ち、医療者に提供できるようにしておくとよいだろう。・本事例で患者が持っていたアレルギーカードの項目や記載されていた内容は不明であるが、記載する項目の統一ができればよりよい。また、現状では、お薬手帳にアレルギー情報を記載する方法もあるだろう。・背景・要因に「カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった」と記載されているが、電子カルテのどこに記載されているか分からない情報を探すためには、時間もかかり、情報を見落とす可能性もある。・造影剤のアレルギーについては、アレルギーカードを作成して運用している医療機関もある。


夜中にナースコールがあり、患者が嘔気を訴えた。カルテを確認すると、「アタラックスＰ１Ａ静注」の指示であった。夕方、ルートを抜去していたため、看護師は当直医に相談した。当直医は、看護師に「病棟にストックしている制吐剤は何か」と尋ねたところ、「プラミール錠がある」と返答があり、それを内服するように口頭で指示した。患者からプラミール錠を内服しても症状が治まらないと訴えがあり、看護師は、再度当直医に相談した。ストック薬からアタラックスＰとプリンペランの投与を指示され、静注した。しばらくして、患者からプリンペランが禁忌薬剤であると申し出があり患者プロファイルを確認すると、プリンペランが禁忌薬剤として電子カルテに登録されていた。

・患者の禁忌薬剤やアレルギー情報、インプラント情報などは、全て電子カルテの患者プロファイルに登録されている。当該患者も禁忌薬剤などが患者プロファイルに登録されていた。・通常、薬剤を処方しようとすると、登録された禁忌薬剤などに「ワーニング」がかかる仕組みになっている。しかし、このシステムは処方時にしか機能しない。・今回のようなストック薬を使用する場合には、患者プロファイルを確認しなければならなかったが、医師も看護師も確認をしなかった。

・院内で事例を共有し、患者に新規投薬や検査を実施する際には、患者プロファイルを確認するように周知徹底した。・病棟に常置している薬剤は、ハイリスク薬ではなくても、患者によっては危険な薬剤となり得る。患者のアレルギー情報に合致する薬剤が病棟に常置されている場合には、病棟薬剤師が薬品棚に禁忌薬剤であることを表示する。

・不眠時・嘔気時・疼痛時は、約束指示・頓用などであらかじめ薬剤投与を指示しており、病棟配置薬を使用する運用をしている医療機関もある。しかし、処方時のアラート機能や薬剤部を介することで、アレルギーのある薬剤や併用禁忌薬などに気付ける可能性があるため、場合によっては病棟配置薬を使用するのではなく、その都度薬剤を処方する方がよいだろう。・不眠時・嘔気時・疼痛時などに使用する薬剤は使用頻度が高い２、３剤の中から選択することが多いと思われる。本事例では、看護師は事前にアレルギー情報を確認し、その情報を踏まえた上で当直医に相談をした方がよかった。また、当直医も看護師からアレルギー情報があることを聞いたら、指示する前にカルテでその情報を確認できた可能性がある。


術後２日目に創部痛があったため、疼痛時指示簿にあるロキソニン錠を内服したところ、嘔気が出現し、嘔吐した。嘔吐後、症状は落ち着き、症状の持続や再燃は無かった。過去のアレルギー情報として、アレルギーノートに「ロキソニン」と記載されていた。

・当院は、富士通の電子カルテシステムを使用している。・アレルギーノート（アレルギー情報）は、電子カルテ画面の上部のアイコン→患者プロファイルに記載する欄、「既往歴・アレルギー」をナビゲーションからピックアップして記載するシステムである。・医師は指示を出す前にアレルギーノートを確認しなかった。・医師はパスで指示を出しており、パスの疼痛時の指示はロキソニンであった。処方ではなく、病棟配置薬を使用するようになっていた。・アレルギーノートに登録されているので処方されていればアラートが出た。・看護師は医師の指示通りに投与したが、アレルギーノートを確認しなかった。

・アレルギー情報を実際に目視で確認する。・事例を周知するとともに、以下の内容を伝えるようにセーフティマネジャー、師長に依頼した。１）医師は薬剤指示を出す前にアレルギーノートを必ず確認する。２）看護師は投与前にアレルギーノートを必ず確認する。

クリニカルパスによる指示の事例

・クリニカルパス（以下、パス）は、入院中のオーダ内容がセット化されており、１度に指示できる仕組みである。・パスに入っている薬剤にアレルギーがあると大変危険である。・パスに入っている薬剤について、処方時にアレルギー情報をシステムで判定する仕組みは可能だが、複数の薬剤をそれぞれ判定することになるため時間がかかる。そのため、医療機関によってはパスに入っている薬剤のアレルギーの判定を外して設定していることもある。本事例では、時間を短縮するために、アレルギーの判定を外して設定していることが推測される。・パスの内容を説明する時に、使用する薬剤まで患者に説明すると患者が気付けた可能性がある。・本事例発生時に患者用のパスがあったかは不明であるが、使用予定の薬剤が患者用のパスに記載されていれば、患者が気付けた可能性がある。


主治医より血液培養検査と尿培養検査、ピペラシリンＮａ注射用２ｇ２Ｖ＋生理食塩液１００ｍＬを５０ｍＬ／ｈで投与の指示が出た。血液培養と尿培養を採取後、点滴を調製した。初回投与になるため看護ステーションにて看護師Ａと看護師Ｂで抗菌薬投与にあたっての問診票を確認した。薬によるアレルギーとして「ペニシリン」と記載されていることを発見した。投与前に主治医へ電話で報告を行い、投与は中止となった。

・主治医と病棟薬剤師は患者カルテのアレルギー歴からアレルギー薬剤を確認し、記載してあるのは「モルヒネ」と「ピリン系」であったため注射指示を入力した。・抗菌薬投与にあたっての問診票には、主治医が「ペニシリン」と記載していた。・入院時の問診票には「ピリン系」と家族が記載した。・患者に確認すると、「ピリン」も「ペニシリン」もアレルギーであると返答があった。

・問診票を受け取った際は、患者と家族にアレルギーの有無について記載内容に間違いがないか確認する。・点滴を調製する前に患者へ投与する薬剤のアレルギーの有無を確認する。・入院時の問診票や抗菌薬の問診票を確認する時に、電子カルテにアレルギー情報が反映されているかを確認する。

決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例の内容

・問診票には主治医がペニシリンと記載し、オーダ入力する際にアレルギー歴にモルヒネ、ピリン系と記載してあることを確認したが、問診票の内容は忘れていた事例である。一般的に、問診票に戻ってアレルギー情報を見つけることは難しいだろう。


患者は、腎機能の悪化から尿毒症の症状が出現しており、連日嘔気の訴えがあった。本人用に頓用で制吐剤のドンペリドンが処方されており、毎食後に内服している。頓用薬がなくなっており、主治医に処方を依頼していたが、臨時処方であったため使用したいタイミングに間に合わなかった。看護師Ａは指示簿に病棟ストック薬のプリンペランがあることを確認し、ペアの看護師Ｂに投与を依頼した後に昼休憩に入った。看護師Ｂは薬剤を準備して患者に投与するため訪床した。ベッドサイドのアレルギー項目に「メトクロプラミド」と記載されていた。プリンペランを投与せずナースステーションのカルテで確認したところ、プロファイルのアレルギー薬剤の欄に「メトクロプラミド：錐体外路症状」と記載されていた。プリンペランと同成分であることを確認し、さらに薬剤部に確認した。患者へのアレルギー薬剤の投与を未然に防ぐことが出来た。その後主治医に連絡し、指示簿の内容を修正し、ベッドサイドのアレルギー欄に「プリンペラン」を記載した。

・指示簿にアレルギー薬剤と同成分の薬剤が記載されていた。・看護師Ａはアレルギー薬剤をプロファイルで確認しなかった。・看護師Ｂは「メトクロプラミド」が制吐剤であることに気付き、同成分ではないかと予測して確認した。

・よく使用される薬剤にアレルギーがある場合は、ベッドサイドのアレルギー欄に同成分である薬剤名（後発医薬品）も同時に記載する。・いつも使用している薬剤ではないものを使用する際は、カルテのプロファイルでアレルギーがないか確認し、投与する際にはベッドサイドに掲示しているアレルギー欄を確認する。

電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例の内容

・アレルギーがあることをベッドサイドのホワイトボードに書く、患者のリストバンドの色で識別するなどの方法もある。患者にアレルギーがあるということが一目でわかる仕組みを作ることも一案である。


患者はインスリンで血糖コントロール中であった。朝一番の手術のため絶食であったが、インスリン投与の指示があった。指示簿カレンダー上に「ライゾデグ配合注フレックスタッチ１日２回皮下注食直前（２６－０－１８）、用法：７時、１８時」と入力されていた。前勤務者は、午前中に手術があり絶食のため、「手術当日の朝は絶食であるが、朝のライゾデグ配合注フレックスタッチ２６単位を中止しないのか」と医師に確認したところ、投与の指示であった。そのため、前勤務者は深夜看護師（当事者）から投与の有無を確認された際に、投与可と返答した。投与前に血糖測定を実施し、出室前に再検すると血糖値低下と冷汗を認めた。ブドウ糖を２回内服し手術に臨んだ。

・看護師は、薬剤の種類について疑問を持ちながらも作用を調べることを忘れていた。・医師は、ライゾデグ配合注フレックスタッチをインスリンと認識していたが、持効型のインスリンと思い、投与するよう指示した。しかし、ライゾデグ配合注フレックスタッチの作用は、超速効型インスリンと持効型溶解インスリンを３：７の割合で含有するものであった。・当院では、ペン型インスリンの定期注射は、電子カルテ上の指示簿カレンダーで「薬剤名、単位数、用法（時間入力）」の指示を行う。スライディングスケールは、注射処方カレンダーで指示を行う。・絶食の場合、その都度医師がインスリンの内容を確認し、インスリンの続行、減量、中止の指示を出すことになっている。

・看護師は疑問に思ったらすぐに調べる。・医師の認識の違いが大きいため、医師はインスリン製剤について、十分な知識を持つ。・看護師も薬剤の知識を持ち、医師に確認を行う。


患者は、食事摂取量と定時血糖測定によるスライディングスケールでインスリンを投与されていた。朝食を配膳したが、患者は体調不良で食事を摂取することができず、主食の摂取量は０であった。そのため、本来の医師の指示ではインスリン投与中止であったが、指示を誤って理解し、ヒューマログ注６単位を投与した。１１時３０分頃、昼食前の血糖値を測定したところ、３９ｍｇ／ｄＬまで低下しており、意識もぼんやりした状態となっていた。

・インスリンの指示が理解しにくい表記になっていた。・食事摂取量によってスライディングスケールでインスリンを投与する場合は、食事摂取量を含めダブルチェックした後に投与することを知らなかった。・食事摂取ができていない患者に超速効型のインスリンであるヒューマログ注を投与することの危険性を理解していなかった。

・インスリンの指示（特に食事摂取量に応じたスライディングスケール）について、わかりやすい指示の表記をルール化する。


患者は急性呼吸不全のためＩＣＵで加療中であった。血糖コントロールが不良のためヒューマリンＲ注を持続静注し、１時間毎に血糖測定・インスリン量の調整を行っていた。気管切開のため６時より経管栄養が中止となっていたが、ヒューマリンＲ注は持続静注が継続されており、低血糖に至った。

・医師は、禁食とした際にインスリンの指示を変更しなかった。・看護師は、禁食となった際にインスリン持続静注の継続に疑問を持たなかった。

・インスリン投与中の患者で食事の変更があった場合は、腎・内分泌・代謝内科に相談する。・看護師は食事・経管栄養とインスリンの投与量を常にアセスメントする。


患者は胃管が留置され、経管栄養投与ならびに咽頭外瘻から気管への流れ込み防止で胃管減圧ドレナージ中であった。１２時、看護師Ａが血糖値測定を行い血糖値８０ｍｇ／ｄＬであった。１３時に看護師Ｂが食直前のヒューマログ注９単位を皮下注射した。その後、胃管の三方活栓部に経管栄養のルートを接続し、栄養剤の投与を開始した。１５時３０分に胃管減圧ドレナージバッグの内容を破棄するため訪室した。栄養剤がすべてバッグ内に流れてたまっており、三方活栓を確認すると患者側が閉鎖されていた。患者は低血糖症状を認め、１５時３１分には血糖測定不能であった。医師へ報告後、１５時３５分に５０％ブドウ糖２０ｍＬ２Ａを静注した。１５時４５分に血糖値１１１ｍｇ／ｄＬとなり経過観察となった。

・経管栄養開始前の胃管留置位置確認後、一時的に三方活栓の患者側を閉鎖していた。・注入開始時にルートの確認を行わなかった。

・注入開始時は、鼻孔から胃管の接続部まで辿ってからルートを接続し、指示された速度で投与されていることを確認する。・注入中は適宜患者の様子を観察する。


患者は、膵頭部癌、糖尿病に対するインスリン療法目的で入院中であった。１２時にヒューマリンＲ注１２単位を投与後、多量の嘔吐があり、ＳｐＯが８０％台に２低下した。経管栄養を中止し、サクションを施行するも酸素化不良であり、呼吸管理目的でＩＣＵ入室となった。病棟看護師はＩＣＵ看護師に、血糖測定中であること、ヒューマリンＲ注を投与後であることを申し送り忘れた。１７時３０分、病棟内に当該患者のインスリン指示書があることに気付き、ＩＣＵに連絡して指示書を送付したが、その後ＩＣＵ看護師より低血糖を起こしていると連絡があった。ブドウ糖の投与により血糖値は改善した。

・多量の嘔吐により患者の呼吸状態が悪化し、サクションを何度してもＳｐＯが上がらず緊迫した状２態であった。その中で、転棟時に持って行く指示書を確認したが、持参し忘れていた。・呼吸状態が悪化したことを簡潔に申し送りしただけで、ＩＣＵ看護師に詳細を申し送れていなかった。・転棟の際にパートナーシップで指示書や物品のダブルチェックができていなかった。・休日で看護師の人数が少なく、業務が多忙であった。

・転棟時に持って行く指示書や持参物はパートナーやリーダーとダブルチェックし、抜けがないようにする。・緊急に転棟した場合は、詳しく患者情報を申し送る。・忙しくても落ち着いて行動する。


上腸間膜動脈塞栓症による腸管壊死からの腹膜炎で入院し、６日前に開腹手術を実施した。慢性腎不全があり、左上肢にシャントを造設し透析をしていた。入院後、右内頚静脈よりバスキャスカテーテルを挿入し、持続血液濾過透析を施行している。播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）を合併しており、血栓が生じやすい状態であった。患者は人工呼吸管理中、バスキャスカテーテル、動脈ライン、胃管や傍結腸部ドレーン、小腸瘻等の多数の管が挿入されていた。抑制帯の装着を開始し、観察記録には左シャント部位の拍動の有無、シャント音の聴取は問題なしと記載されていた。抑制帯の装着開始２日後、看護師が１０時の検温時に抑制帯を外してシャント部位の拍動の有無、シャント音を確認したところ、拍動、シャント音が確認できず、医師に報告した。腎臓内科にコンサルトし、シャントの再開通は難しく、全身状態が落ち着いたら右側にシャントを造設する予定となった。

・抑制帯によりシャント部位に持続的な圧がかかり、血栓を形成しシャント閉塞に至った可能性がある。・抑制帯の装着によるシャント閉塞のリスクがあることを考慮したケアや観察がされていなかった。・発見前日の勤務者は、シャント部位の拍動が無く、シャント音が聴取できなかったが、抑制帯が装着されていたため、すでに閉塞したシャントであると思い込んだ。

・抑制を考慮する際、ミトンで可能な場合はミトンを選択する。・抑制帯を選択する場合には、動脈ライン固定用のアームもしくはシーネを使用し、アームもしくはシーネに抑制帯を装着し、直接シャント部位に当たらないようにする。・血栓が生じやすい患者のシャント部位は随時、拍動やシャント音を確認する。


患者は腎がんで泌尿器科に入院していた。慢性腎不全があり、左前腕に内シャントが造設され維持透析を週３回実施していた。１０時３０分頃に軽度胸痛があり、急性冠動脈症候群の疑いで１６時に緊急心臓カテーテルを実施し、１６時５７分にＣＣＵに入室した。入室直後、担当看護師は、左前腕に内シャントがあることは確認したが、シャント音、スリルの観察はしなかった。翌日６時、他の看護師がシャント音を確認すると、シャント音が聞こえず、シャント閉塞と診断された。その後、右内頚静脈にカテーテルを挿入して透析をした。

・シャント管理の知識不足があり、観察を失念した。・８日前よりシャント音が弱いと経過表に記載されていたが、転棟後にその情報を収集できていなかった。・ＩＶＲ血管造影検査室から、挿入物等は「検査シート」を用いて引き継ぎされるが、本事例はシャントがあることは記載されておらず口頭による引き継ぎだった。・電子カルテシステムにおいて、一般病棟で使用する「一般経過表」の観察項目は、集中治療部門で使用する「重症治療経過表」に引き継がれないため、ＣＣＵ転棟後は観察項目の再入力が必要であった。

・部署全体で事例を共有し、シャントの情報収集の方法、シャントの観察の必要性について勉強会を開催する。・透析患者入室時は、必ずシャントや表在化などを確認して、適切な観察項目を確実に入力する。


腹部大動脈瘤に対して人工血管置換術を実施した。腎不全のため、左手首にシャントが造設され、使用していた。手術翌日、ＩＣＵから一般病棟に転棟後、せん妄症状が出現した。術後２日目、クイントンカテーテルやＣＶカテーテルを自己抜去したため、センサーベッドの使用を開始し、鎮静目的にアタラックスＰ注射液やセレネース注を使用した。術後３日目、日勤帯から呼吸状態が悪化しＣＰＡＰマスクを装着して補助換気を開始した。上肢の動きや点滴を実施していたことにより、日勤帯の看護師は両手にミトンの使用を開始した。その後、準夜帯ではミトンやＣＰＡＰマスクの接続を外そうとする行動があり、両手関節に抑制帯を装着した。患者は、暴れたり興奮する様子はなく、セレネース注は使用しなかった。準夜帯では、カルテにシャントの血流確認の記載がなく詳細は不明であった。術後４日目、深夜看護師は２時、４時の巡視および体位変換時にシャントの血流音を確認しなかった。６時３０分頃の検温で、左手首のシャントの血流を確認したところ、スリルやシャント音が不明瞭であった。シャント閉塞の可能性を考え、左側の抑制をすべて解除した。その際、抑制帯やミトンで特に強く絞めつけられていた様子はなかった。循環動態に変化はなかったため、７時１５分頃に主治医に報告した。８時３０分に主治医が診察したところ、抑制帯の使用によるシャント閉塞または狭窄の可能性があると判断し、循環器科医師に依頼して経皮的動脈形成術を実施した。

・せん妄症状の出現により、危険行動があった。・夜間帯は勤務者数が少なく訪室が難しいため、抑制帯の使用が必要であると考えた。・シャントは手首にかかる位置まであり、抑制帯で容易に圧迫されやすい状況であった。・抑制帯の使用を開始したが、シャントの保護および血流の観察ができていなかった。

・シャントの血流状態の観察と記録を徹底する。・シャントがある患者の抑制方法を検討する。・せん妄症状に対して鎮静剤を使用する。


９時５０分、全身麻酔下で膵全摘術を開始した。１１時、間接介助看護師がシャント音を確認した。血圧は１１０ｍｍHｇ台であった。１１時２０分と１３時３２分に間接介助看護師はシャントガードがシャント部位を圧迫していないことを確認した。１４時４０分、間接介助看護師がシャントガードを除去してシャント部位を確認すると、スリルが無く、シャント音が確認できなかった。主治医と麻酔科医に報告し、主治医は腎臓内科医に診察を依頼した。腎臓内科医はシャント閉塞と診断し、温罨法を開始した。手術後も温罨法を継続したが、翌日になってもシャントは開通しなかった。その後、左前腕ＡＶシャント血栓除去術を施行した。一旦開通したが同日再度閉塞した。翌日、再度左前腕ＡＶシャント血栓除去術を施行し、抗凝固療法としてヘパリンを投与して開通した。

・シャントを造設した当日にも閉塞し、同日再建術を施行した既往があった。・手術中、血圧の変動が大きかった。

・シャントが閉塞するリスクが高い患者は、シャント音やスリルを１時間ごとに確認する。


１ヶ月前に腎臓内科で左前腕にシャントを造設したが、３日後にシャントが閉塞し、血栓除去術＋再建術を施行した。今回、後腹膜鏡下右腎尿管摘出術、腹腔鏡下膀胱全摘術、尿道摘出術、ヘルニア根治術を目的に入院した。８時１０分、手術室に入室し仰臥位で全身麻酔を導入した。８時４７分、右腎摘位へ体位変換した。左シャントは術野外から容易に確認出来る状態であった。腹腔鏡下右腎尿管摘出術を施行した。１２時２０分、砕石位にし、左手は腹腔鏡下膀胱全摘術がしやすいように巻き込みにして、シャントが圧迫されていないことを確認しながら体位を固定した。腹腔鏡下膀胱全摘術、右鼠径ヘルニア根治術を施行した。手術中、看護師が定期的にシャント音を確認していた。出血やトラブルは無く手術を終了した。１９時２０分、手術室の看護師がシャント音の消失を確認した。１９時５０分、腎臓内科にコンサルトした。手術室で腎臓内科医師がシャントを診察し、現時点では処置は行わず、後日シャントを再造設する方針となった。頚部より透析用のカテーテルを挿入する方針となり、内頚静脈にバスキュラーカテーテルを留置した。

・腹腔鏡下膀胱全摘術を行う際に、いつも通りに上肢の巻き込みで手術を行った。・十分にシャントを保護した状態で、手術中もシャント音を聴取して閉塞していないことを確認していたが、手術後にシャントが閉塞した。

・シャントがある患者の手術の際は、可能な限り巻き込みでの手術は行わず、簡単にシャントの状態を確認できる体位を選択する。・長時間手術の場合、シャント側の上肢を巻き込みにしないなど事前に検討する。


左前腕にシャントを造設した。日勤看護師からシャント音は良好であることを申し送られた。夜勤で引き継ぎ後、１７時台に確認した際は、シャント音は良好であった。２３時台のラウンドでシャント音を確認し、翌日の日勤看護師へ申し送りをするまで確認しなかった。９時台に形成外科医師のラウンドでシャント音が確認出来ず、シャントが閉塞していることが分かった。その後、シャント再造設術を施行した。

・シャントを造設した当日であったが、看護師は創部を確認しなかった。・シャント造設術後の観察項目について知識が不足していた。・シャントの確認が不足し、異常の早期発見が出来なかった。・経過表にシャントの観察項目を追加しておらず、観察することに気付けなかった。また、日勤看護師が担当の時点で経過表に入力をしていなかった。

・手術当日は創部を確実に確認する。・経過表にシャントの観察項目を追加して記録し、各勤務で必ずシャントについて申し送りをする。・シャント造設術後のアセスメントをする。

内シャント造設術後に閉塞した事例


母は、患児の体温を確認して、沐浴前のケアを開始した。看護師は湯の準備に取り掛かった。患児の看護プランに「準備する湯は沐浴漕に出てくる湯の一番熱い温度」「この方法で体温低下なく実施できたため沐浴方法を統一していく」と記載があった。看護師は沐浴温度の適温は４０℃前後である知識は持っていたが、湯温調整のつまみを「高」に合わせて、何度か分からない湯を沐浴漕に溜めた。看護師は肘で湯温を確認したところ、熱さを感じ不安に思った。母にもエプロンから肘を出して確認してもらったが、母は「熱いが体温が下がりやすいので大丈夫だと思う」と言った。母が沐浴を開始した直後、患児に不穏な様子があり、「熱いからかもしれない」と母より申し出があり、水を足して対応した。約５分後に沐浴を終了したが、患児の身体後面の紅斑が強く、冷タオル等でクーリングし、体温と心拍数を測定した。その後、担当医に報告した。皮膚科にコンサルトしⅠ度熱傷と診断された。

・湯温を示す客観的指標に欠けた準備をしていた。・手順書には「温度計を使用する」とあるが、病棟の慣習で測っていなかった。・患児にとっては低体温を防ぐために、熱い湯が必要であると判断を誤った。・看護プランには、沐浴前に母が行うケアにかかる時間を見越した湯温設定が記載されていたが、プランからは読み取れなかった。・体温の評価中であったため、忠実にプランを実施しようという思いがあった。・水を足して湯温が下がったことで安堵し、沐浴中の皮膚の観察が不十分だった。

・温度計を用いることを徹底する。・低体温になりやすい患児でも４０℃前後の湯温にする手順を遵守する。・温度計の破損を想定し、肘で確認して熱い場合は、前腕を長めに湯につけて、皮膚色の変化や沐浴可能な温度であるかの確認を行う。・高温の湯とわかった時点で患児を安全な場所に移動し、速やかに湯温を変更したり、沐浴を中止して他の方法に変更したりすることを検討する。


患児は早産による低出生体重と、呼吸窮迫症候群及び心臓疾患を認め、全身管理を目的にＮＩＣＵに入室していた。出生１７日目の昼頃、哺乳前に沐浴を実施することにした。その際、看護師は沐浴槽に出る湯の温度が、最高温度の約６０℃に設定された状態であることに気付かずに沐浴を実施した。その結果、左臀部から肛門周囲、腰背部、大腿外側、左下腿後面に１０％の熱傷を生じた。直ちに冷却処置を開始して皮膚科医師をコールし、熱傷の処置を開始した。

・沐浴時の温度確認手順が不明確であった。・沐浴実施前にブリーフィングを行わなかった。・沐浴担当者が新卒者（１年目）であったが、新卒者に対する指導、監督体制が不十分であった。・感染防止のため手袋を二重に装着しており温度を感じにくかった。・温度計が設置されておらず、湯の温度が分からなかった。・温度調整ハンドルが至適温度以上に設定可能であった。・沐浴以外の目的で沐浴槽の給湯設備から出る湯が使われていた。・高温設定になっていた温度調整ハンドルを至適温度に戻した後も沐浴を継続し、皮膚を冷却しなかった。・沐浴実施時の熱傷発生に対する知識不足があった。

・湯の温度が分かるよう温度計を設置する。・沐浴実施時の温度確認手順を明確化する。・沐浴槽の給湯設備は他用途への流用を禁止する。・混合水栓から至適温度以上の湯が出ないよう改修する。・ブリーフィング手順を明確にし、処置実施前にブリーフィングを行う。・新卒者に対する指導体制を見直す。・沐浴実施時の熱傷のリスクに対する教育を行う。


人工呼吸器管理中、皮膚障害を考慮し、気管チューブの固定をテープからアンカーファストへ変更した。患者は頬骨の突出とるい痩があり、皮膚保護剤パッドの装着面が浮いて頬には貼れないため、看護師Ａと看護師Ｂでパッドの一部をはさみでカットして調整した後、パッドを口角付近に貼ることとした。右頬の皮膚保護剤パッドの固定を行う際、パッドが口唇に触れてしまうため、右口角付近でカットした。その際、インフレーションチューブが近くにあることを確認せず、はさみを入れた。カットしたのと同時に空気が抜ける音がして、患者の声が漏れ出るとともに１回換気量の低下がみられ、インフレーションチューブを切断してカフの空気が抜けたことに気が付いた。すぐに看護師Ｂが、切断されたインフレーションチューブにスーパーキャスの外筒を接続してカフに空気を注入し鉗子でクランプした。同時にリーダー看護師Ｃを応援に呼び、看護師Ｃが担当医に報告した。医師が来棟するまでの間、気管チューブを保持し呼吸状態を観察していたが、ＳｐＯ２や１回換気量の低下はなかった。その後、医師が来棟し、気管チューブの入れ替えとなった。

・患者は頬骨の突出とるい痩があるため、口角付近に皮膚保護剤パッドを貼付しカットした。・インフレーションチューブが近くにあることを確認せず、誤ってインフレーションチューブを切断した。

・やむを得ず、口角付近で皮膚保護剤パッドをカットする際には、チューブ類が周りにないことを確認して実施することを徹底する。


夕方、後期研修医は胸腔ドレーンを抜去するため、一人で包交車を持って患者の病室へ行った。病室内は薄暗い状態であったが、処置用ライト等は使用せず、病室の照明で処置を実施した。胸腔ドレーンは、刺入部より少し離れた所で皮膚に２ヶ所絹糸で縫合されていたため、絹糸を切ろうと眼科剪刃を使用した。切った絹糸を取り除こうと見たところ、ドレーンが体表面の直上で切断されており、胸腔内の陰圧により、体側のドレーンが引き込まれた。ただちに上級医を呼び、局所麻酔下で小切開し皮下を探るがドレーンは見当たらず、ＣＴ撮影を実施した。ＣＴ所見として胸腔内にドレーンが落ちていることを確認したため、３日後に他院で体内に残存した異物摘出を胸腔鏡下で行った。

・処置をする場所が薄暗かった。・後期研修医が、日勤帯以外に一人で処置を実施した。・当院は、循環器内科の医師が少なく、後期研修医も医師の一人として業務にあたることが多く、上級医のいないところで処置を行う場合もある。

・処置を実施する場合は処置用のライトを使用するか、処置室を使用する。・処置は日勤帯で実施する。・胸腔ドレーンを抜去する際は、ドレーンの体表面に近い部分をペアン等で保持してから固定糸を切除する。・後期研修医が処置を実施する場合は、なるべく上級医と一緒に行う。


医師は、体外式ペースメーカーの抜去を行う際、右内頚静脈の挿入部に固定のため結紮していた糸を剪刃により切断した。その際、誤ってペーシングカテーテルを切断した。牽引されていた反動で、断端が右内頚静脈内に迷入した。右大腿静脈に新たなシースを挿入し、スネアを用いて抜去したが、カテーテルの先端（１．０～１．５ｍｍ）が皮下組織に遺残した。

・感染予防目的に頭部まで覆布で覆っていた。・覆布の下に潜り込んで固定糸の切断を試みた。・視野が悪い状態で糸を切断した。

・覆布で覆う前に、体外式ペースメーカーのリード固定糸を切断し、テープで固定しておく。・やむを得ず、覆布で覆った状態で固定糸を切断する際には、ライトで照らしながら視野の確保に努める。


患児は、左肘窩に末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（以下、ＰＩＣＣ）が挿入され点滴管理中であった。看護師は入浴準備のため訪室した。ルート固定部の包帯の巻きが緩かったため包帯を巻き直し、ＰＩＣＣルートのクレンメでロックを実施した。ＰＩＣＣルートの先端が不潔にならないように先端のみを包帯の間に入れ、その上からビニール袋とドレッシング材で刺入部の防水保護を実施した。入浴後、患児と一緒にドレッシング材を剥がしていたが、ドレッシング材が束になり患児の腕が圧迫されて痛がっていたことと、手で剥がすことが困難であったことから、患児と父にはさみを使用することを説明し、上腕側から２回はさみを入れ、ドレッシング材を切断した。ビニール袋を剥がした際に切断されたＰＩＣＣルートの一部が出てきたことから、誤って切断したことに気付いた。ロックしていた部分より外側を切断したため、ルートから血液の漏れは無かった。ＰＩＣＣを抜去し、翌日に再挿入となった。

・ルート挿入中の患者に対して、単独の判断ではさみを使用した。・日頃から、ドレッシング材が手で切れない時ははさみを使用していた。・ドレッシング材を剥がす際にＰＩＣＣルートが挿入されていた上側（肩側）から剥がしていた。・日常的にはさみを使用していた。・入浴時のルートの保護方法に手順がなく、看護師により方法が異なっていた。・後日、調査すると全病棟看護師の８６％が常時ポケットにはさみを入れていることが判明した。

・ドレッシング材を剥がす際は、束にならないよう丁寧に剥がしていく。・うまく剥がせない場合は、他のスタッフに相談する。・処置をする際は、起こり得るリスクや予測されることを考えて行動する。・丁寧に確実に処置に当たる。・緊急時は患者の傍を離れずナースコールを押して他の看護師を呼ぶなどして対応する。・病棟スタッフ全員が過去の医療安全情報を閲覧する。・病棟内で入浴時のルートの保護方法をマニュアル化する。・ドレーン・チューブ類の取り扱いについて、はさみ使用のルール作りと明文化を検討する。


スパイナルドレナージの穿刺部の出血が少量ずつ持続していたため、医師と看護師２名で穿刺部の貼り替えを実施した。固定のテープの血液汚染のひどい部分を切るように医師より指示があり、看護師が切る部分を確認して切った。体位を整え、再度穿刺部を確認した際、髄液様の排液があることを発見し、ドレーンの切断に気付いた。

・医師が急患対応中で慌てていたため、看護師も早くしなければと思っていた。・切る前に触ったり、自分の目でテープとドレーンの離れ具合を確認したりしなかった。

・ドレーン固定のテープは途中で切らずに貼り替えを行う。・ドレーンなどの傍らではさみを扱う際は、必ず手で触って、実際に見て確認する。


日勤帯の看護師２名で昼分の内服薬と吸入薬の準備を行った。その際、患者名・スピリーバレスピマットの吸入時間・回数・残量を確認した。１０時頃、病棟内をラウンドしていた病棟師長が、オーバーテーブルの上に置かれていた患者の吸入薬の吸入用器具レスピマットにカートリッジが入っていないことに気が付いた。患者は入院した際、新品の吸入薬を持参していた。箱は未開封のままであったことから、３週間薬剤が投与されていなかった。カートリッジが入っていなくても吸入用器具レスピマットのメモリは１２０を指しており、看護師はメモリで残量を確認していたため、気が付かなかった。

・自己管理のため、薬剤師は新品のカートリッジを装填せずに患者に渡した。・看護師はこの吸入薬をはじめから使用したことがなく、箱の中のカートリッジは予備分と考え、装填しなかった。・看護師教育が不十分であり、当事者の他にも使用方法が分からない看護師が数人いた。分からないまま使用していたため、無投薬となった。・薬の確認項目に、「カートリッジが入っていること」がなかったため、確認不足となった。・吸入用器具レスピマットの外側にラベルが貼ってあるため、カートリッジが入っているかの目視がしにくい状態だった。・カートリッジが入っていなくても吸入用器具レスピマットの目盛が１２０を指していたことから残量の確認が曖昧だった。・自己管理のため患者が自分で持っており、吸入したかの確認をしていない看護師もいた。

・看護師への教育・研修を行う。・吸入薬を初めから薬剤が充填されているものに変えることや、外からカートリッジが見えるような工夫を業者に提案する。

吸入用器具レスピマットにカートリッジを挿入せず使用していた事例


入院時、担当医は持参薬のエクセラーゼ配合錠を院内処方に切り替える際、電子カルテに「エクセ」と３文字を入力して検索した。その際、当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はなく、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠のみが候補薬として表示されたため、処方した。担当医はゾニサミド錠が抗てんかん薬であることは知っていたが、エクセラーゼ配合錠が消化酵素剤であることを知らず抗てんかん薬と思い込み、ゾニサミド錠の処方を疑問に思わなかった。緩和ケア病棟への転棟時に、緩和医療科医師がてんかんの既往がないことに気が付き、内服を中止した。患者は、ゾニサミド錠を２５日間内服していた。

・担当医は、エクセラーゼ配合錠の薬剤情報（ＤＩ）を調べず、消化酵素剤であることを知らなかった。・担当医は、処方する際、電子カルテで「エクセ」と入力したところ、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠が候補として表示された。用法・用量が同じであったため、ゾニサミド錠がエクセラーゼ配合錠の同効薬だと思い込み、処方した。・当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はないため、処方できない。・当院では、平日の予定入院患者を対象に入院持参薬コーナーで持参薬の鑑別を行っている。持参薬コーナーでは薬剤師による面談後、薬品鑑別報告書が発行され、その後、薬品鑑別報告書と持参薬は病棟に搬送される。・入院持参薬コーナーの対象外の患者の持参薬の鑑別は、入院先の病棟看護師が対応している。・当該患者は緊急入院であり、入院持参薬コーナーの対象ではないため、薬品鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別した。その際、病棟薬剤師は鑑別を担当していない。

・本事例を院内に周知し、医師は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報（ＤＩ）を確認することを徹底する。・薬剤検索システム（３文字検索）の検索方法の改善について検討を行う。薬剤検索方法は現在３文字検索であるが、４文字検索を導入する方向で準備中である。

持参薬を院内処方に切り替える際、３文字入力で検索して表示された別の内服薬の後発医薬品を処方した事例


患者は脳外科手術後、意識障害があり体動が激しく、両上肢を抑制していた。右橈骨動脈ラインを抜去し、抜去部位にステプティＰを貼付した。貼付したステプティＰを外すことを失念し、１４時間後に除去したところ、褥瘡を形成していた。

・ステプティＰは２時間で除去しなければいけないが失念していた。・ステプティＰが抑制帯のバンドに隠れていた。・抑制帯を固定している部位の定期的な皮膚の確認をしなかった。

・ステプティＰが隠れる際は、別途メモなどに除去する時間を記載する。・抑制帯下の皮膚確認を定期的に行うルールを遵守する。

圧迫止血用パッド付絆創膏を長時間貼付したことにより褥瘡を形成した事例


９時２０分に検査のため担当看護師は患者の点滴を一時ロックした。１０時２０分頃に患者は検査から帰室したが、担当看護師はすぐに対応できなかった。別の看護師が、点滴ボトルに貼付されている点滴ラベルを見て、輸液ポンプの流量を設定し点滴を再開した。その際に、それぞれの点滴ボトルの直下に設置されていた輸液ポンプの流量設定を行ったが、２つの輸液ルートが途中で交差した状態となっており、ポンプが逆転した状態であった。その後、担当看護師は輸液ポンプの流量設定のみを確認し、輸液ルートなどの確認は行わなかったため、ポンプが逆転していることに気が付かなった。１２時４５分頃、輸液ポンプの気泡アラームが鳴り病室に訪室すると、ヘパリン１５０００単位＋ソリタＴ１号２００ｍＬが８０ｍＬ／ｈで設定され、点滴ボトルが空になっているのを発見した。２時間２４分でヘパリン１２４５０単位（２０倍量）が急速投与された。

・当院のルールである、刺入部から点滴ボトルまでの確認と輸液ポンプ使用時のダブルチェックを実施していない。また、１０分後の点滴確認も実施していなかった。・心臓血管外科病棟であり、過剰・急速滴下による心負荷予防のために、ほぼ全例に輸液ポンプを使用していた。輸液ポンプの取り扱いに対する危機意識が低下していた。・ヘパリンを使用する頻度が多い部署であり、取り扱いに注意が必要な薬剤であるという意識が低くなっていた。

・刺入部から点滴ボトルまでの確認とダブルチェックの方法が手順通りに実施されているか、全スタッフの手技と手順を確認する。・輸液ポンプ・シリンジポンプの使用基準を検討し、不必要な輸液ポンプ・シリンジポンプは使用しない。・ヘパリンの作用・副作用・注意点について、薬剤師が講義を実施し、知識確認のテストを行う。

２台の輸液ポンプを使用中、ルートが交差しており流量を取り違えて設定した事例


手術時に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを挿入した。術後、離床は計画的に進められていた。術後６日目に看護師が訪室した際、髭が伸びていたため髭剃りを勧めた。洗面台に移動介助を行い、患者自身がＴ字カミソリで髭を剃ることになったため、退室した。患者は、以前からＴ字カミソリで髭剃りをしており、電気シェーバーは持参していなかった。その後、ナースコールがあり訪室すると、患者は洗面所の椅子に座って意識消失しており、眼球上転、努力様呼吸を認めた。皮膚は湿潤し末梢冷感を認めた。中心静脈カテーテルを確認すると固定テープの剥がれはなく、刺入部周囲の固定テープに少量出血があり、濡れていた。テープを剥がすとカテーテルに０．５ｃｍ程度の損傷があり、空気塞栓症が疑われた。緊急コールし気管挿管後、全身管理目的のためＩＣＵに入室した。

・術後６日目、室内トイレへ看護師の見守りのもと移動できるまで回復していた。・術後、髭剃りを行っておらず、髭が伸びていた。・クリニカルパスには髭剃りのケアがなかった。・看護ケアとして髭剃りの計画が立案されていなかった。・患者が持参していたのはＴ字カミソリで、看護師は使用経験が少なかった。・患者が自分で行うと言ったため看護師は退室した。

・Ｔ字カミソリの病院内への持ち込みを禁止する。・髭剃りは、電気シェーバーを使用する。・顔や頸部にルートが固定されている患者の髭剃りについて、看護師はケア介入を行う。・クリニカルパスに髭剃りのケアを追加することを検討する。

髭剃り中にＴ字カミソリで中心静脈カテーテルを損傷した事例


薬剤師は入院時初回面談を行い、持参薬を患者と共に確認した。その後、電子カルテに持参薬を登録してプレ処方を作成した。医師はその内容を確認し、薬剤師のプレ処方を全てコピーして持参薬処方として処方し、入院中の持参薬の投与が開始された。入院７日目の８時半頃、看護師がラウンドした際に、患者に左下肢のしびれ、不全麻痺があることを確認した。頭部、下肢のＣＴ検査にて左下肢動脈血栓症を認めた。処方内容を確認すると、リクシアナ錠が中断されていることが判明した。化学療法中の発症であり、血栓治療のため他院へ転院となった。

・患者は心房細動の既往があり、血栓予防としてリクシアナ錠を内服していた。・前回の入院中に他院処方のワーファリン錠をリクシアナ錠に変更しており、退院後にかかりつけ医への受診を予定していた。そのため、退院時は、かかりつけ医でリクシアナ錠が変更となる可能性を考慮し１０日分を処方した。・かかりつけ医はリクシアナ錠の継続を可としたが、継続分を処方せず、リクシアナ錠は１０日分を服用後、途切れていた。・薬剤師は、持ち込まれた薬剤のみでプレ処方を作成したため、処方が切れた薬剤があることに気付かなかった。・医師は、薬剤師が登録したプレ処方の内容を確認したが、不足している薬剤があることに気付かなかった。

・入院時の持参薬の確認は、患者が持ってきた薬剤だけでなく薬歴を考慮したうえで薬剤の登録を行う。・外来主治医と入院担当医の間で、かかりつけ医への紹介状の内容、処方変更の状況などを共有する。

鑑別した情報の不足：鑑別漏れ

・事例を報告した医療機関の医師とかかりつけ医の間でどちらがリクシアナ錠を処方するか明確になっていなかった可能性がある。・本事例のように、処方切れなどで患者が薬剤を持参していない場合、鑑別から漏れてしまう危険性がある。この患者の場合、入院歴があるため、前回の入院時の処方歴と患者が持参した薬剤の照合を行ってもよかった。・退院している間に患者がかかりつけ薬局で薬剤を交付されていたら、保険薬局で処方切れに気付いた可能性がある。「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）」が改正され、薬剤師の業務として患者の服薬状況を継続的に把握することになり、患者が入院する際は、保険薬局からも情報提供してもらえるような仕組みができるとよいだろう。


患者は１３日夜に土手から転落、翌日発見され当院へ救急搬送された。患者は他病院で脳腫瘍の術後化学療法中であった。入院２日目、家族が薬剤を病棟に持参した。病棟から薬剤部に鑑別を依頼し、鑑別結果が病棟に報告された。鑑別した８種類の薬剤の中に、１２日に終了したはずのテモダールカプセル１００ｍｇが含まれていた（８日～１２日まで服薬、１３日～翌月７日まで休薬）。入院３日目より、持参薬の鑑別をもとに８種類全ての内服薬が処方され、調剤、鑑査後に病棟へ払い出された。その後、看護師管理として患者へ投与した。以後、翌月２６日まで計９回処方され、テモダールカプセル１００ｍｇを毎日内服した（合計１１７カプセル）。入院３９日目、患者の口腔内より出血を確認し、歯科口腔外科を受診した。採血の結果、汎血球減少を認め、骨髄抑制が起こっており、テモダールカプセルを連続投与していたことが判明した。テモダールカプセルは、５日連続投与後２３日休薬する２８日を１クールとして内服する薬剤であったにも関わらず処方が継続され、誤りに気付くことなく調剤、鑑査、指導を繰り返していた。汎血球減少にて抗生剤投与、輸血、グラン注射液の皮下注射が開始となった。

・入院２日目に家族が内服薬を持参し、内服薬の種類を確認せずに薬剤部に鑑別を依頼した。・薬剤部は鑑別を依頼された薬剤の種類、数量のみを記載し、鑑別書と持参薬を病棟へ返した。その際、テモダールカプセルに関する注意喚起の情報は記載していない。・鑑別後、看護師は主治医へ持参薬の継続投与を確認した。その際、主治医は持参薬に抗悪性腫瘍剤が含まれていることを確認しないまま、持参薬の継続投与を指示した。・持参薬の残数が少なかったため、看護師は研修医に処方を依頼した。・依頼を受けた研修医は持参薬鑑別書を基に処方した。・内服薬は看護師が管理しており、テモダールカプセルが抗悪性腫瘍剤であることを知っていた看護師もいたが、休薬期間がある薬剤であることの知識はなかった。・入院１週間後、他院から診療情報提供書が送付されたが、内容の確認が不十分であった。・入院３９日目に口腔内からの出血の症状に対し、歯科口腔外科の診察後、採血結果により汎血球減少の状態が認められ、血液内科の診察を受けて今回の事象が判明した。

【薬剤部門】・薬剤システムにおいてハイリスク薬の場合はアラートが表示されるようにした。また、休薬期間に処方された場合はコメントが表示される。・テモダールカプセルの薬品入れの蓋には注意書きの用紙を貼付し、処方薬準備時に再確認する。・処方箋の注意事項に服用・休薬期間を追加すると共に、薬歴により投与日数が分かるようにした。【医師部門】・現病歴の確認、診療情報提供書等の情報をもとに持参薬の内容の確認を徹底する。【看護部門】・持参薬を預かったら、お薬手帳等をもとに用法・用量を確認し、鑑別に出す。・ハイリスク薬品（抗悪性腫瘍剤等）が含まれている場合、服薬方法や副作用などについて情報収集を行い、服薬に関する看護計画を立案する。

鑑別した情報の不足：休薬期間の記載漏れ

・持参薬の鑑別では、家族が持参した薬剤の種類と数量だけを報告するのではなく、お薬手帳、診療情報提供書や患者からの聞き取りなどで内服状況を把握して報告する必要がある。・持参薬の中に抗がん剤が含まれている場合、医師に注意すべき薬剤であることが伝わるような報告をするとよい。・入院中、テモダールカプセルは９回処方されているが、多くの薬剤師が関与しながら、処方監査で気付いていない。抗がん剤が処方された場合は薬歴を確認し、疑義があれば医師に照会が必要であろう。


患者は、１２日の１６時過ぎに脳梗塞で緊急入院した。持参薬があり、日勤の受け持ち看護師は、薬剤師へ持参薬の鑑別を依頼した。鑑別終了後、受け持ち看護師は薬剤師と持参薬確認書・指示書を見ながら確認した。医師へ内服継続の確認と指示を記載してもらい、指示受け確認をした。１４日の日勤の受け持ち看護師が、翌日分の内服薬（透析日）を用意しようとした際、持参した薬剤がセットされていたシートと、持参薬確認書・指示書が合っていないことに気付いた。確認すると、他院からの診療情報提供書の記載と持参薬確認書・指示書に相違があった。休日で主治医に確認できず、１５日は透析日用の朝の内服薬をセットした。翌日、主治医の来棟時に状況を報告し、診療情報提供書に従い、内服となった。患者は正しく内服し、影響はなかった。

・他院からの診療情報提供書に記載された処方内容が分かりづらかった。リオナ錠２５０ｍｇ朝食直後は透析日、非透析日に関係なく毎朝２錠内服、透析日はさらに昼食後に内服であった。Ｒｐ１．リオナ２５０ｍｇ２錠分１朝食直後7日分Ｒｐ２．ファモチジン１錠分１朝７日分Ｒｐ３．リオナ２５０ｍｇ２錠分１ホスレノール１錠分１昼食直後透析日Ｒｐ４．ケイキサレート２包分１アムロジピンＯＤ１錠分１昼、３日分、透析日Ｒｐ５．ケイキサレート１包分１アムロジピンＯＤ１錠分１朝、４日分、非透析日・持参薬確認書・指示書には、朝食直後のリオナ錠２５０ｍｇの用法に、１日１回朝食直後（非透析日）と記載されていた。・入院日の受け持ち看護師は、薬剤師が読み上げた薬剤が持参薬確認書・指示書に記載されているか確認していた。・患者が持参した薬剤は、各シートに日付ごとに貼付されていたため、持参薬確認書・指示書と相違があることに気付けた。・１５日が入院後初めての透析であった。・持参薬の鑑別の際、薬剤師がどのように確認したかは不明である。

・入院時は、診療情報提供書と持参薬確認書・指示書を照らし合わせながら、薬剤師と確認する。・処方内容が分かりにくい場合は、薬剤師へ声をかけ再確認を依頼する。

・他院の処方は、毎日内服、透析日に内服、非透析日に内服の３つに分かれており、今回の事例で問題となったリオナ錠は、毎日内服と透析日に内服する場合の２つに分けて処方されている。情報提供した医療機関ではよくある処方かもしれないが、他の医療機関では理解するのが難しい。・看護師が内服薬を準備する際に、診療情報提供書に戻って処方内容を確認したことはよかった。


患者は入院時、シーブリ吸入用カプセル（抗コリン薬）とシムビコートタービュヘイラー吸入（β刺激剤２＋ステロイド薬）を持参し、薬剤師は鑑別書を作成した。その際、シーブリ吸入用カプセルの代替採用薬として、ウルティブロ吸入カプセル（β刺激剤＋抗コリン薬）を記載し２た。その後、医師はウルティブロ吸入用カプセルとシムビコートタービュヘイラー吸入を処方した。調剤して病棟へ払い出した後、他の薬剤師が処方内容を見て、ウルティブロ吸入用カプセルとシムビコートタービュヘイラー吸入の成分でβ刺激２薬が重複していることに気付いた。患者は吸入前で重複投与には至らなかった。

・鑑別書のシステムを過信してしまい、切り替える薬剤の成分の確認を怠った。・シーブリ吸入用カプセルとウルティブロ吸入用カプセルが全く同じ成分だと思い込んでいた。

・システムを過信せず、曖昧なことは調べて確実に鑑別する。

代替薬を提案した際、併用薬と薬効が重複

・吸入薬は、薬剤名から配合剤であることが分からないため、このような間違いは他の医療機関でも発生していると思われる。・シーブリ吸入用カプセルの代替薬としてウルティブロ吸入用カプセルを選択した場合、シムビコートタービュヘイラーをステロイド単独の製剤に変更できたらよかった。・背景要因に「鑑別書のシステムを過信した」とある。このシステムは代替薬を探すことができるシステムと推測されるが、最終的には添付文書で薬効などを確認する必要がある。・本事例では、病棟に払い出した後に他の薬剤師が処方の誤りに気付いており、払い出し後でも処方内容を確認できる仕組みがあるのはよい。


患者は頚椎症性脊髄症に対する手術後、リハビリテーション中に脳梗塞を発症し、他院にて治療を行った。脳梗塞発症１４日後にリハビリテーション目的で当院へ再入院となった。前回の当院入院中に内服していたワーファリン錠は、今回の脳梗塞発症でエリキュース錠に切り替わっていた。医師は、エリキュース錠の内服は紹介状から確認していたが、持参薬の中にはワーファリン錠があり、治療のために２剤内服していると思い込み、エリキュース錠に加え、ワーファリン錠も継続投与としていた。

・診療情報提供書の処方欄には、「エリキュース錠５ｍｇ２.０錠分２：朝夕食後７日」、看護サマリには、「現在は脳保護療法とエリキュース内服にて対応」と記載があった。・薬剤師が患者の妻に聴取した際、妻は患者が持参薬を内服していると回答した。・薬剤師は、持参薬・診療情報提供書を確認した上で、電子カルテに持参薬の鑑別内容を入力しているが、持参薬は２回に分けて妻から薬剤師へ提出されていた。１回目は入院当日であり、その中には脳梗塞発症前から内服しており、前回当院入院中に預り転院を機に返却したものが含まれていた。２回目は少し時間が経ってからであり、この時に転院先で内服していたエリキュース錠が提出された。・薬剤師は持参薬を確認した際、「２剤を併用する時期もある」という知識と、他院からのエリキュース錠の処方期間が１週間であったことから、エリキュース錠は飲みきり終了とし、元々内服していたワーファリン錠に切り替えるのだろうと思った。・薬剤師は、服薬指導をしていない患者の場合は、カルテを確認していなかった。・主治医は通常１剤の投与だと理解していたが、２剤併用と思い込み、前医への確認やリハビリテーション科医師への相談をしなかった。・主治医は採血結果を確認しており、異常値ではなかったため、このまま併用しても問題ないと判断した。・リハビリテーション科医師は２剤投与されていると思っていなかった。・看護師はエリキュース錠とワーファリン錠の使用方法についての知識が不十分であり、２剤投与に疑問を持っていなかった。

・持参薬鑑別について見直す。・紹介状と処方履歴の照合を確実に行う。・前医との連携を密にする。・薬剤部門との情報交換を密にする。

鑑別した内容の誤り：現在投与していない薬剤の記載

・入院時の持参薬には、投与の中止、別の薬剤への切り替えなどにより、現在は内服していない薬剤が含まれている可能性がある。・転院前の医療機関から診療情報提供書や看護サマリが提供されており、持参薬だけで鑑別するのではなく、正しい情報で確認する必要である。・抗凝固剤の処方は、循環器の専門医へ相談してから処方してもよいだろう。


入院後、持参薬のヒダントールＦ配・医師は、処方時に持参薬の用量と・医師は「最大投与量」のアラー合錠１回４錠１日２回を院内処方に薬剤の含有量の確認をしなかった。トが表示された時は必ず許容量切り替える際、医師は、薬剤師が同・医師が処方した際に「最大投与量」等の確認を行う。効薬として記載したアレビアチン散のアラートが表示された。「最大投・薬剤師は「最大投与量」を超え１０％１回１２００ｍｇ１日２回、与量」のアラートが表示された場て処方された薬剤はカルテで確フェノバール散１０％１回４００合、「突破理由」の欄にコメントを認し必ず疑義照会を行う。ｍｇ１日２回を処方した。最大投与入力して「ＯＫ」ボタンを押すと、・入院時より専門の脳神経内科に量を超えているとアラートが表示さオーダが可能になる。今回は「継コンサルトして薬剤調整等を依れたが、コメントに「継続分」と入続分」とコメントを入力してオー頼する。力してオーダした。薬剤部では書記、ダした。・臨床症状の原因が不明の場合、調剤１、調剤２、鑑査と確認し、最・病棟薬剤師は、入院時に持参薬の専門外の病態の判断は専門の医師に診察を依頼して判断を仰ぐ。大投与量を越えているが、「継続分」代替薬をＲＰコメントに入力する際というコメントを見て、カルテで処に医薬品集の「今日の治療薬」で用量を調べた。「今日の治療薬」には方歴などを確認済と思い込み、薬剤１２錠中の用量が記載してあったが、１錠中の用量と誤って認識し、師は疑義照会をしなかった。翌朝、１２錠中の用量を入力した。正しくはアレビアチン散１０％１回１００担当看護師はダブルチェックして患ｍｇ１日２回、フェノバルビタール散１０％１回３３.３３２ｍｇ者のベッドサイドに行った。患者か１日２回であった。ら「これは本当に私の薬ですか？」・病棟薬剤師は、カルテの経過記録に記載する際には、添付文書で１錠あと聞かれ、看護師も多いと思ったたたりの用量を調べて記載を行ったが、その際にＲＰコメントの訂正入力め医師に確認した。医師は、持参薬を忘れてしまっていた。を院内処方に切り替えているため、・通常、薬剤師は処方コメントに「継続分」と記載がある場合でも、処方目的や過去の処方歴について確認し、必要に応じて疑義照会を行ってい内服させてよいと指示した。患者にる。しかし、今回は疑義照会をしなかった。その旨を説明し、アレビアチン散１０％１２００ｍｇ＋フェノバール散１０％４００ｍｇを与薬した。その後、嘔気・嘔吐の症状があり、水頭症とてんかんの病態の確認のために、頭部ＣＴ検査と頭部ＭＲＩ検査を実施したが、１ヶ月前の画像と比べて変化はなかった。夜勤の看護師も内服薬が多いと思い、当直医とカルテの処方画面を確認した。当直医も量が多いと思ったが、以前から内服している薬であり、悪化しないためにも必ず内服させるように指示した。２２時、患者に説明し与薬した。翌々日の朝、呂律が回らず意識障害があったため、当直医に相談し、脳神経内科医師の往診があった。診察にてフェニトイン中毒を疑い血中濃度を測定したところ、フェニトイン、フェノバルビタールともに高値で内服中止となった。入院時の持参薬と比較すると、用量が１２倍多いことが判明した。

・医師は、処方時に持参薬の用量と薬剤の含有量の確認をしなかった。・医師が処方した際に「最大投与量」のアラートが表示された。「最大投与量」のアラートが表示された場合、「突破理由」の欄にコメントを入力して「ＯＫ」ボタンを押すと、オーダが可能になる。今回は「継続分」とコメントを入力してオーダした。・病棟薬剤師は、入院時に持参薬の代替薬をＲＰコメントに入力する際に医薬品集の「今日の治療薬」で用量を調べた。「今日の治療薬」には１２錠中の用量が記載してあったが、１錠中の用量と誤って認識し、１２錠中の用量を入力した。正しくはアレビアチン散１０％１回１００ｍｇ１日２回、フェノバルビタール散１０％１回３３.３３２ｍｇ１日２回であった。・病棟薬剤師は、カルテの経過記録に記載する際には、添付文書で１錠あたりの用量を調べて記載を行ったが、その際にＲＰコメントの訂正入力を忘れてしまっていた。・通常、薬剤師は処方コメントに「継続分」と記載がある場合でも、処方目的や過去の処方歴について確認し、必要に応じて疑義照会を行っている。しかし、今回は疑義照会をしなかった。

・医師は「最大投与量」のアラートが表示された時は必ず許容量等の確認を行う。・薬剤師は「最大投与量」を超えて処方された薬剤はカルテで確認し必ず疑義照会を行う。・入院時より専門の脳神経内科にコンサルトして薬剤調整等を依頼する。・臨床症状の原因が不明の場合、専門外の病態の判断は専門の医師に診察を依頼して判断を仰ぐ。

鑑別した内容の誤り：同成分代替薬を提案した際の換算間違い

・ヒダントールＦ配合錠の添付文書は２０１９年４月に改訂され、それまで有効成分が１２錠中の記載であったが、１錠中の記載に変更されている。しかし、書籍などにはまだ反映されていないものがあると思われる。・薬剤に関する情報は、最新の情報である添付文書で確認する方がよい。・整形外科の医師が抗てんかん薬を処方した事例であり、改善策にもあるように専門医へ確認し、安全な処方を行う必要がある。・処方を鑑査した薬剤師は「継続分」と記載されていたため医師へ疑義照会しなかったとあるが、処方量からすると確認すべき処方内容である。・「アレビアチン散１０％１回１２００ｍｇ１日２回、フェノバール散１０％１回４００ｍｇ１日２回」を調製した薬剤師は、製剤の量が多すぎることに疑問を感じてもよい事例である。・内服の際に患者から確認があったり、看護師がおかしいと思うことがあったり、処方量が間違っていることに気付くことができる場面がいくつかあったにもかかわらず活かせていないのは残念である。・てんかん診療ガイドライン２０１８１）の「抗てんかん薬の血中濃度モニターを行う一般的な適応」に、「７．剤形の変更や後発医薬品への変更により定常状態の血中濃度が変化したかを評価する場合」とある。血中濃度の測定を早めに行うこともよいだろう。


患者は関節リウマチで、当院の膠原病内科に通院中であった。帯状疱疹に罹患し、金曜日の１５時に入院した。持参薬の鑑別は１５時までであれば病棟薬剤師が確認をして電子カルテに報告をするが、１５時を過ぎていたので看護師が持参薬の鑑別を行った。看護師は、患者から薬袋に入った持参薬を回収した。その際、患者はお薬手帳を持参していなかった。薬袋と持参薬を確認しながら電子カルテの持参薬鑑別書に入力した。薬袋には「メトレート錠２ｍｇ１日２回朝食後（２錠）・夕食後（２錠）木曜日内服」と記載され、４日分で処方されていたが「木曜日内服」を見落とし「１日２回朝・夕食後」のみを入力した。メトレート錠など週１回内服の薬剤はいずれも４日分の処方、他の内服薬は２８日分の処方で入院時に残薬はそろっていた。主治医は「木曜日内服」が入力されていないことに気付かず、持参薬鑑別書を確認して持参薬の継続を指示した。患者は自分で薬剤シートから薬を出せないため、看護師の配薬とした。病棟の配薬車に内服薬をダブルチェックでセットしたが、連日の内服になっていることには疑問を持たなかった。入院当日の金曜日の夕から月曜日の朝まで、合計２４ｍｇ、入院前日を含むと３２ｍｇを内服した。患者は木曜日に内服する薬であることを理解していたが、看護師が配薬するので内服しなければならないと思っていた。月曜日に、病棟薬剤師が患者を訪問した際、患者はメトレート錠を毎日内服していることを薬剤師に伝え、連日投与が判明した。

・本来の持参薬の鑑別の流れは、平日であれば薬剤師が確認して電子カルテに入力する。その後、主治医が確認して持参薬指示を出すことになっている。・入院時間が１５時であったため、看護師は医師が勤務する時間に持参薬を確認してもらい、内服の指示を受けたかった。・薬剤師による持参薬の鑑別は１５時までというシステムのため、薬剤師に連絡ができなかった。実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に電話連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができた。・鑑別した看護師は、メトレート錠が週１回内服の薬であるという知識がなかった。・当院の主治医が処方している内服薬であり、電子カルテの処方歴で用法・用量を確認できたが、していなかった。

・平日の日勤帯の持参薬鑑別は病棟薬剤師に依頼する。・看護師が持参薬を確認する場合は、用法・用量など指差し、声だしをして確認する。・薬剤についての知識を各個人が身につける。・看護師長会議、看護推進担当者会議にて注意喚起を行った。・ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ．４９（２０１６年１１月）を、再配布して注意喚起を行った。・主治医は持参薬鑑別書の内容を十分確認してから指示する。・診療部運営会議で持参薬の鑑別の確認について注意喚起を行う。

鑑別した情報の不足：内服曜日の記載漏れ

・関連診療科はリウマチ科になっているが、背景要因に「看護師はメトレート錠が週１回の内服である知識がなかった」とあるため、別の診療科の病棟に入院した可能性がある。・持参薬の鑑別をいつでも薬剤師に依頼できる医療機関は少なく、緊急入院や夜間の入院であれば看護師が対応しているところもある。しかし、事例の背景要因にあるように、実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができたようなので、薬剤師に相談できればよかったであろう。・メトレート錠は当該医療機関で処方されており、患者の処方歴を把握できた事例である。医師は鑑別の内容を確認したうえで処方する必要がある。・看護師は各勤務帯で交代するため、週１回の投与が誤って連日投与になっていることに気付けない可能性がある。ただし、メトレート錠などメトトレキサート製剤のＰＴＰシートには、「１週間のうち決められた日にだけ服用してください」と記載があるため、配薬時などにシートをよく見ていたら処方の誤りに気付いた可能性もある。


患者はミグリトール錠２５ｍｇ１回１錠１日３回毎食直前で服用していた。持参薬から院内処方に切り替える際、院内採用薬はセイブル錠５０ｍｇであり、持参薬鑑別の際には規格が持参薬と院内採用薬とでは異なることを薬剤師より申し送りされていた。しかし、医師は、セイブル錠５０ｍｇを１回１錠１日３回毎食直前でオーダした。病棟に薬剤が届いた際、病棟薬剤師は、規格が違うため用量に誤りがあることに気付いた。医師は患者に投与される前にオーダを修正した。

・持参薬と院内採用薬では規格が違っていたが、医師は院内採用されている規格が把握できておらず、処方時に表示された規格のみと思い込み処方した。・明らかに用量が間違っていなければ、調剤室の薬剤師では処方の誤りに気付かない。・病棟薬剤師がきめ細かく配慮するしかない状況である。

・現在の持参薬の確認は、そのまま電子カルテオーダができず、院内処方に切り替える場合は処方し直す必要がある。・電子カルテ更新とともに、薬剤の全件マスターを導入するとともに持参薬オーダを可能にするシステムを検討する。


患者が入院した際、病棟薬剤師が持参薬の確認を行った。持参薬鑑別書に「ベタニス錠２５ｍｇ１錠分１昼食後代替薬：ベタニス錠５０ｍｇ（成分量違い・剤形一致）」と記載した。院内処方に切り替える際、医師は「ベタニス錠５０ｍｇ１錠分１昼食後」とオーダした。看護師は規格が異なっていることに気付き、医師へ確認したところ、処方が修正になった。

・消化器外科の医師は、普段処方しない薬効の薬剤であったため知識が不足していた可能性がある。・持参薬鑑別書からＤｏ処方が可能な仕組みにしているが、院内で採用されていない薬剤は薬剤名を選び直す必要がある。・院内で採用されていない薬剤の場合、持参薬鑑別書に代替薬を記載しているが、薬剤を選び直す際に入力を間違えた可能性がある。

・薬剤師による持参薬の確認と、院内処方へ切り替える時の処方確認を徹底する。


慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した患者は、持参薬にアンブロキール錠１５ｍｇがあり、継続の指示が出た。また、院内処方でムコソルバンＬ錠４５ｍｇの処方があった。同一成分薬であり、重複となるため病棟薬剤師が主治医に確認したところ、アンブロキソール錠は中止となった。

・持参薬と院内処方が重複した。・後発医薬品は、薬剤名で重複と認識しづらい。・持参薬は電子カルテに入力ができないため、薬剤師の持参薬記録を医師がタイムリーに確認できない。

・電子カルテに持参薬オーダを入力できるようにし、院内処方との重複をシステム的にチェックできるようになるとよい。


薬剤師は、別の薬剤師から医師に処方の確認をするように依頼をされた。患者は持参薬でニトロールＲカプセル２０ｍｇを１日２回朝夕食後１錠ずつ服用していたが、院内処方にする際にニトロール錠５ｍｇ１日２回朝夕食後で処方されていた。持参薬鑑別書には代替薬としてフランドル錠２０ｍｇが表示されていた。持参薬のニトロールＲカプセルは徐放錠だがニトロール錠は徐放錠ではないため１日３～４回１錠ずつ服用するのが通常の用法である。医師に疑義照会し、ニトロール錠で処方する場合は用法を１日３～４回にするか、同成分で徐放性のあるフランドル錠に薬剤変更し、１日２回朝夕食後にするのはどうかと提案した。医師はフランドル錠２０ｍｇ１日２回の処方に修正を行った。

・個々の薬剤の用法を把握する。・状況に応じて持参薬鑑別書を確認する。


医師は、深夜帯に緊急入院した患者にお薬手帳を基に内服薬を処方した。ジャヌビア錠の院内採用薬はグラクティブ錠であるが、医師が「ジャヌ」で検索した際、スージャヌ配合錠がオーダ画面に表示されたため、スージャヌ配合錠を処方した。日勤帯になり、薬剤師が医師に配合剤に変更するのか疑義照会したところ、処方間違いが判明した。その後、処方をグラクティブ錠に変更した。

・時間外であり、薬剤師の持参薬鑑別が実施できず、医師が自分でお薬手帳を見ながら処方した。・医師はジャヌビア錠の代替薬がグラクティブ錠であることを知らなかった。

・電子カルテのオーダ画面で薬剤情報を確認する。


９：１９、セフェピム塩酸塩静注用２ｇ＋５％ブドウ糖液１００ｍＬを輸液ポンプにセットして１００ｍＬ／ｈでＰＩＣＣ（末梢挿入型中心静脈カテーテル）より投与を開始した。１１：５０、患者よりナースコールがあり、呼吸困難、咳嗽、嘔吐の症状があった。輸液ポンプの気泡アラームは鳴らず、点滴ボトルとチューブは空で積算量は１４５ｍＬと表示されていた。輸液ポンプの予定量は設定されておらず、チューブは引っ張った状態でセットされていた。１１：５２、主治医へ報告し、診察した。患者は咳嗽と嘔気が持続、血圧は安定し、ＳｐＯの低下はなかった。１２：２０５、症状は回復した。心電図モニタでモニタリングを開始し、胸部Ｘ線検査と頭部・胸部ＣＴ検査を実施した。空気は見られず明らかな脳梗塞、肺梗塞の所見はなかった。

・輸液ポンプの予定量を設定しなかった。・輸液ポンプの気泡アラームが作動しなかった。・輸液ポンプにチューブを引っ張った状態でセットしていた。・輸液終了予定時間を過ぎても患者の観察を行わなかった。・輸液ポンプを正しく使用していなかったことに対しては、知識不足がある。正しく使用しないとどうなるか、なぜそうするのか、という根拠が理解できていない。

・既存の委員会等での周知に加えて、医療安全管理室より全看護師に向けて院内メールを使用して事例の共有と注意喚起を行った。また、各部署長より看護師全員一人一人に周知する。・輸液ポンプの正しい使い方の資料を配布し根拠を踏まえて再学習してもらう。・気泡アラームの鳴らなかった当該輸液ポンプは、メーカーで検証している。


患者は神経サルコイドーシスで外来フォローされていた。３ヶ月前からステロイドパルス療法を行い、１ヶ月前から免疫抑制剤併用のためリウマトレックスカプセル（ＭＴＸ）４ｍｇ／週（月：１回２ｍｇ朝夕）とフォリアミン錠５ｍｇ／週（木：１回５ｍｇ朝）の内服を開始した。２週間後にＭＴＸを６ｍｇ／週（月：１回２ｍｇ朝夕、火：１回２ｍｇ朝）へ増量した。さらに２週間後の外来で、ＰＳＬを１７．５ｍｇへ減量し、ＭＴＸを８ｍｇ／週（月：１回４ｍｇ朝夕）へ増量の予定であったが、院外処方時に２８日分処方していた。その際、処方箋のリウマトレックスカプセルのコメントに「週１回（月）に服用」およびフォリアミン錠のコメントに「週１回（木）に服用」と記載していたが、薬袋に上記コメントの記載はなく、患者は上記２剤を連日内服していた。患者は、リウマトレックスカプセル（薬局では後発医薬品のメトトレキサートカプセルを調剤）増量の旨は主治医から説明を受けていたが、増量の際の具体的な用法についての説明は記憶になかった。保険薬局の薬剤師は内服日・用法について患者の良好な理解度を考慮して説明を省略していた。患者は、おかしいと感じながらもメトトレキサートカプセルを薬袋に書かれている指示通り連日内服していた。咽頭痛が出現し、１４日後頃からかかりつけ医や他院の耳鼻咽喉科を受診し、お薬手帳を提示していたが、内服薬の妥当性についての検討はされなかった。２８日後の当院定期受診時にメトトレキサートの合併症が疑われ、翌日入院し、入院２日目に病棟薬剤師が患者からの聴取を行い過剰内服が判明した。

・当該患者へのリウマトレックスの処方は３回目であった。・リウマトレックス、フォリアミンの処方日数が２８日分となっていたが、外来主治医は処方日数に気付かず患者に渡した。・医師はリウマトレックスの1日量である４カプセルと日数の４日分の記載を誤認した可能性があった。・医師は週１回内服とコメントに記載し、処方箋を渡していたが、保険薬局（行きつけ）において薬袋にコメントの記載がされていなかった。・薬剤師の監査（処方箋と薬袋記載内容の照合を含む）が確実にできていなかった。・リウマトレックス（メトトレキサート）の処方日数について、疑義照会がなかった。２８日分なので２８週分に該当するが、薬剤師はリウマトレックス、フォリアミンのみ長期処方されたと思い込んでいた。・保険薬局の薬剤師は、リウマトレックスが特に注意が必要で週に１～２日服用する薬剤であることは知っていた。恐らく骨髄抑制や間質性肺炎が起こるなどの知識はあったと推測される。・保険薬局の薬剤師は患者の理解度を考慮し、患者に対する説明（内服期間、内服方法）を省略していた。・患者は、医師より増量することについては説明を受けていたが、具体的にどのように増量するのか理解しておらず、保険薬局の薬剤師から具体的な説明がなかったため、薬袋の記載通り２８日間内服していた。・メトトレキサートカプセルのＰＴＰシートへの服用日の記載について、保険薬局では必要に応じて記載はするようだが、本事例では患者は自己管理ができると判断して、服用日の記載はしていなかった。

・免疫抑制剤などリスクの高い薬剤については、特に注意して投与量、日数、コメントについてダブルチェックを行う必要がある。・リウマトレックス（メトトレキサート）を処方する患者には、特に内服のタイミングについて回数を重ねて注意深く指導することが望ましい。・システム上の対策案について検討した結果、システムで日数制限をかけるのは現実的でないとの結論に至った。・院内処方、院外処方ともに、リウマトレックスカプセル、メトレート錠を処方する際には、処方箋の薬剤名の下の行に「１週間のうち、特定の日に服用します」「用法用量を確認してください」の２つのコメントが自動的に印字され、院内処方では薬袋にも自動的に印字されるようにした。これにより、保険薬局の薬剤師や患者が用法に関して気付く機会が増え、連日服用を避けることにつながる。


患者は関節リウマチ・難治性胃潰瘍・認知症で通院していた。関節リウマチのため、１２年前からメトトレキサートを週１回内服していた。今回、いつものように整形外科医からメトトレキサートカプセル２ｍｇ週１錠８週間分が処方された。薬剤師は、薬袋に赤色で「日曜朝」と記載することになっていたが、その日は記載せずに渡した。帰宅後、家族が薬袋を確認したところ、曜日の指定はなかったため毎日服用するものと思い込み、１０日間服用させた。その後調子が良かったが、３、４日後から歯肉出血、全身倦怠感で起きられなくなり、救急外来を受診し、入院となった。入院後、家族からの聴き取りで、患者はメトトレキサートを毎日内服し、さらに残薬があったため継続して内服していたことが判明した。患者は重度の骨髄抑制となり、濃厚な治療を行った。

・医師はカルテに「毎週日曜日朝食後内服」とコメントを記載した。・処方箋には医師のコメントが記載されているため、医師は薬袋にコメントが反映されると思っていたが、反映されていなかった。・薬剤師は、いつもは薬袋の表に赤色で「日曜朝」と手書きで記載するが、記載を忘れた。・鑑査者は異動したばかりで前の病院のシステムが頭にあったため、鑑査をすり抜けた。・業務手順書では薬剤師が薬袋に専用のシールを貼ることになっていたが、内服のパターンが増えたため中止となった。その後は手書きとなったが、ルールが明文化されておらず個人任せとなっていた。

・システムを改善し、オーダ時の電子カルテの医師のコメントが薬袋に赤字で印刷されるようにした。・薬剤情報提供書の使用上の注意で、内服の頻度と危険性について分かりやすく改訂した。・メトトレキサートなどの危険薬については個別に面談し、服薬指導及び残薬チェックを行う。・調剤のルールを見直した。電子カルテの医師のコメントが薬袋に印字されることになり、専用シールは用いないこととし、内容を改訂した上で薬剤科内に周知徹底した。・地域の保険薬局に注意喚起の情報を提供する。


患者は関節リウマチで、当院の膠原病内科に通院中であった。帯状疱疹に罹患し、金曜日の１５時に入院した。持参薬の鑑別は１５時までであれば病棟薬剤師が確認をして電子カルテに報告をするが、１５時を過ぎていたので看護師が持参薬の鑑別を行った。看護師は、患者から薬袋に入った持参薬を回収した。その際、患者はお薬手帳を持参していなかった。薬袋と持参薬を確認しながら電子カルテの持参薬鑑別書に入力した。薬袋には「メトレート錠２ｍｇ１日２回朝食後（２錠）・夕食後（２錠）木曜日内服」と記載され、４日分で処方されていたが「木曜日内服」を見落とし「１日２回朝・夕食後」のみを入力した。メトレート錠など週１回内服の薬剤はいずれも４日分の処方、他の内服薬は２８日分の処方で入院時に残薬はそろっていた。主治医は「木曜日内服」が入力されていないことに気付かず、持参薬鑑別書を確認して持参薬の継続を指示した。患者は自分で薬剤シートから薬を出せないため、看護師の配薬とした。病棟の配薬車に内服薬をダブルチェックでセットしたが、連日の内服になっていることには疑問を持たなかった。入院当日の金曜日の夕から月曜日の朝まで４日間、合計２４ｍｇ、入院前日を含むと５日間、合計３２ｍｇを内服した。患者は木曜日に内服する薬剤であることを理解していたが、看護師が配薬するので内服しなければならないと思っていた。月曜日に、病棟薬剤師が患者を訪問した際、患者はメトレート錠を毎日内服していることを薬剤師に伝え、連日投与が判明した。

・本来の持参薬の鑑別の流れは、平日であれば病棟薬剤師が確認して電子カルテに入力する。その後、主治医が確認して持参薬指示を出すことになっている。・入院時間が１５時であったため、看護師は医師が勤務する時間に持参薬を確認してもらい、内服の指示を受けたかった。・病棟薬剤師による持参薬の鑑別は１５時までというシステムのため、薬剤師に連絡ができなかった。実際は１５時を過ぎても病棟薬剤師に電話で連絡をすれば持参薬の鑑別を依頼することができた。・鑑別した看護師は、メトレート錠が週１回内服する薬剤であるという知識がなかった。・当院の主治医が処方している内服薬であり、電子カルテの処方歴で用法・用量を確認できたが、していなかった。

・平日の日勤帯の持参薬鑑別は病棟薬剤師に依頼する。・看護師が持参薬を確認する場合は、用法・用量などを指差し、声出しをして確認する。・薬剤についての知識を各個人が身につける。・看護師長会議、看護推進担当者会議にて注意喚起を行った。・ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎо．４９（２０１６年１１月）を再配布して注意喚起を行った。・主治医は持参薬鑑別書の内容を十分確認してから指示する。・診療部運営会議で持参薬鑑別の確認について注意喚起を行う。


患者は関節リウマチのため他院でリウマトレックスを処方されていた。今回、洞不全症候群にて当院に紹介され、入院となった。入院後は、リウマトレックスは休薬していた。入院６日目、ペースメーカー埋め込み術を施行した。術後３日目の○月２３日に内服が再開となり、抗リウマチ剤（メトトレキサート錠）が他の薬剤とともに２日分処方され、薬剤師が調剤し、鑑査者に回した。鑑査者は、メトトレキサート錠が連日処方されていることを医師に疑義照会したが、「退院が近いため、こちらで調整するのでそのまま出してほしい」と言われ、２日分を払い出した。医師が電話対応時に忙しい様子であったため、それ以上の確認をしなかった。また、このやり取りの詳細が看護師に伝わっておらず、患者は２日間連日でメトトレキサート錠を内服した。その後、患者は○月２５日に退院となった。この時、３０日分の退院処方が出され、メトトレキサート錠も３０日分処方された。前回の調剤者・鑑査者とは別の薬剤師が気付き、医師へ疑義照会を行い、４日分に変更になった。退院処方を調剤した薬剤師は、投与日数は確認したが、週１回の内服指示がないことに気付かず、調剤を行った。鑑査した薬剤師は、前回の処方時に疑義照会を行った薬剤師であり、４日分に変更になっていることを確認し、払い出した。その際、何曜日に内服というコメントはなかったが、入院前から服用している薬剤であったため、間違えないだろうと思い込み、確認をしなかった。患者は入院中２日間と退院後４日間の計６日間連続してメトトレキサート錠を内服し、○月３０日、汎血球減少、口内炎、感染症にて入院となった。

・患者は関節リウマチで抗リウマチ剤を内服していたが、今回は循環器内科に入院し、医師、看護師の疾患、薬剤に関しての知識不足があった。・薬剤師が疑義照会をしているが、効果的に機能せず、初めの２日分の処方では、医師からのそのままでいいとの返答を受け、修正をしていなかった。・疑義照会のやり取りが看護師に伝わっておらず、コミュニケーション不足もあった。・退院処方は、疑義照会により処方日数の３０日分を４日分に変更したが、週１回や内服する曜日のコメントは追加されなかった。・退院処方を患者に渡した看護師は、薬のことは理解し、説明しているが、患者の理解が不良でも追加の説明（薬袋や薬に内服日を記入するなど）は行わなかった。・看護師は、薬のことは知っていたが、副作用の危険性まで理解しておらず、説明の技術不足もあった。・リウマトレックスからメトトレキサート錠に変更になったことの指導を行っていなかった。・祝日や日曜日であったこと、退院日が急に決まったことで、病棟薬剤師からの指導ができなかった。・疑義照会後の再処方であったため、大丈夫だろうという思いがあり、最終確認が曖昧であった。

・医療安全対策委員会、リスクマネージャー会議にて審議した。今後は当該科医師、病棟看護師、薬剤部を交え、多職種にてＲＣＡ分析を行う予定である。＜現段階での対策＞・疑義照会をしたら、必要なコメントを入れる。・メトトレキサートの服用日を確認し、週１回、何曜日のコメントを入れ、薬袋に表示する。・疑義照会をしたら曖昧にせず、必ず修正する。・ハイリスク薬に対しては、「そのままで」などの曖昧な回答を受けないことを徹底する。・看護師は、患者が理解できないときは、指導方法を検討・相談する。

入院－処方（持参薬からの切り替え・退院時処方）


手術翌日、他覚的屈折検査にて予定の度数より遠視が強く出た。眼内レンズの度数を再検討したところ、眼内レンズの選択時、誤ったデータが電子カルテに取り込まれていたことが分かった。患者と相談し、再手術にて眼内レンズの入れ替えを行うこととなった。

・検査機器が電子カルテと連動していないため、人為的な間違いが起こる可能性が高かった。・眼科外来受診患者の８～９割程度に検査を実施し、データの取り込みを行っている。・執刀医は電子カルテに記載された検査データを利用して眼内レンズを選択した。

・検査機器が電子カルテと連動していないため人為的ミスが起こる可能性は高いが、現時点では以下の３点を対策に挙げ再発防止に努める。１）検査台紙が複数枚になる場合、２枚目以降は氏名の記載がない白紙にデータを貼っている。データには患者ＩＤが記載されているが文字が小さく読みづらい。今後は２枚目以降の台紙に氏名を明記する。２）医師事務作業補助者はスキャン取り込み時、２枚目以降についても患者ＩＤに間違いがないことを確認する。３）医師は検査データの確認及び、術眼と僚眼（健側眼）の比較をして眼内レンズを選択する。


手術翌日の診察時に、術眼の屈折値が予側値から大幅にずれていた。原因を精査したところ、約２ヶ月前に実施した検査結果として、他患者のデータがカルテに取り込まれていた。誤ったデータをもとに度数の計算が行われ、想定していた度数より術後近視が残存した。手術２日後に眼内レンズ交換のための再手術を施行した。

・外来検査室では、ＩＯＬマスター（光学式眼内寸法測定装置）の検査データを順次手動でＮＡＶＩＳ−ＡＺＵ（医療情報システム）へ転送するシステムとなっている。・今回は検査施行後にタイムリーに転送せずに、時間が経過した後に検査データをＮＡＶＩＳ−ＡＺＵへ転送した。・ＩＯＬマスターで患者を選択した時に、ほぼ同時刻に検査をした一件前の患者のデータを電子カルテへ転送した。

・現時点でシステムを早急に変更することは困難であるため、診療科内で次の取り組みを開始する。１）担当医はＮＡＶＩＳ−ＡＺＵへ取り込まれているＩＯＬマスターの検査データの患者氏名を確認する。２）電子カルテ内に取り込まれた検査データに相違が無ければ、「ＩＯＬマスター本人のものと同一であることを確認した」とカルテに記載する。

他患者の検査値の入力・転送


患者は１例目の手術であった。外回り看護師Ａは、１例目と３例目の患者のコスト伝票を一つの板に挟んでいた。外回り業務を看護師Ｂに交代した際、看護師Ｂは３例目の患者のコスト伝票を受け取った。眼内レンズは本日手術予定の３名分が一つの袋に入れてあり、手術室内に置いてあった。手術中、コスト伝票を見て、器械出し看護師と患者氏名・レンズ内容を指差し声出し確認を行い、眼内レンズを袋から出した。手術後、申し送りでカルテの名前とコスト伝票が違うことに気付き、レンズの誤挿入が判明した。

・当該患者以外の伝票・レンズが手術室内にあった。・申し送り時に、電子カルテ・ネームバンド・患者氏名等を確認しなかった。・看護師は、医師とダブルチェックを実施しなかった。

・患者確認は電子カルテ・ネームバンドで行う。・他の患者の伝票・レンズを手術室に持ち込まない。・看護師は、医師と指差し声出し確認してからレンズを清潔野に出す。


両眼の白内障のため超音波乳化吸引術、眼内レンズ挿入術を施行した。手術当日、両眼の眼内レンズが眼科の医局から手術部に持ち込まれた。メーカーの異なる２種類のレンズが左右それぞれに準備された（第１選択レンズと第２選択レンズがあった）。右眼から手術を開始した。手術中、医師は看護師Ａに「レンズを下さい」と言った際、看護師Ａは２種類あるメーカーのどちらを出せば良いか医師に口頭で確認した。種類（メーカー名）を確認し、看護師Ａは右眼の手術を行っている事は理解していたが、左眼用のレンズを手に取った。右眼用のレンズと思い込んだまま、レンズの種類（メーカー名）・サイズ・期限を医師に口頭で確認して術野に出した。医師はレンズを受け取り挿入した。その後、左眼の手術に移り、医師がレンズを求めた。その際、看護師Ａは器材を取りに出ており、手術室にいた看護師Ｂがレンズを出そうとしたところ、左眼用のレンズの箱が既に開いていることに気付いた。看護師Ａに確認し、右眼に左眼用のレンズが挿入されたことが判明した。

・両眼の手術を同時に行う件数が増えていたが、眼内レンズの確認手順は片眼の手術時と同じであった。・左右の眼内レンズを並べて準備していたことで、左右を取り違えた。・左右を取り違えるリスクに対する手順が定まっていなかった。・医師、看護師間の眼内レンズの確認が口頭のみで実施され、レンズのオーダと照合して確認するような具体的な手順が決まっていなかった。

・左右の眼内レンズを並べて準備しない、置き場所を定める、左右の確認方法の手順等、医師・看護師で具体的なルールを定め共通認識を図る。・上記手順は医療安全管理部とともに手術部、診療科でカンファレンスを開催し検討する。・左右の誤認に関する事例発生として院内に周知した。


患者は慢性心不全に伴う血栓予防のため、循環器内科でワーファリン錠を継続処方されていた。口腔外科を受診した際、併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇが処方された。その後、ワーファリンの血中濃度が上昇し、下腿の紫斑およびＰＴ－ＩＮＲの過延長を認め、緊急入院となった。

・オラビ錠口腔用５０ｍｇの処方時、ワーファリン錠はシステムの日数計算上は前日で内服終了とみなされ、相互作用チェックシステムが機能しなかった。・同日、循環器内科外来でワーファリン錠が処方された際、併用禁忌のエラーメッセージが表示されたが、普段の診療でエラーメッセージに慣れてしまっていたことが考えられる。・保険薬局からの疑義照会が行われなかった。

・他診療科の処方内容の把握に努める。・併用禁忌のエラーメッセージに適切に対応するように注意喚起する。

ワーファリン錠を内服中の患者に併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇを処方した事例


患者Ａの輸液交換時、リストバンドが布団の中に入っていたため、手入力で患者ＩＤを入力し、バーコード認証を実施した。認証後、隣の患者Ｂの輸液速度が気になり、認証後の患者Ａの輸液をトレイに戻して、患者Ｂのベッドサイドに行った。先に患者Ｂの輸液を交換することにした際、バーコード認証を実施せず、同じ薬剤であった患者Ａの輸液を患者Ｂに投与した。その後、患者Ｂの輸液を患者Ａに投与した。勤務終了まで輸液の投与状況の確認をしておらず、次の勤務帯になり輸液を取り違えたことが判明した。

・夜間でもリストバンドでのバーコード認証を徹底しているが、患者ＩＤを手入力した。・業務中断後、患者確認を最初から行わなかった。・１患者１トレイになっていたが、実施する患者以外のトレイもワゴンの上に並べていた。・患者の名字が似ていた。・同時刻に薬剤を更新する患者３名を受け持っていた。

・個別指導及び部署内で手順の確認・周知を行う。・看護師長連絡会にて周知する。

患者確認を手順通りに行わず、患者Ａと患者Ｂの輸液を取り違えた事例


患児は１３時３０分に脳波・ＡＢＲの検査の予定であった。１１時２０分頃、担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備した。検査まで時間があるため、酸素ボンベのバルブを閉めた。１２時３０分にトリクロリールシロップの内服で鎮静した。酸素０．２５Ｌ／分を投与中であったため、酸素ボンベに切り替えて検査室に移動した。１３時３０分、検査室に到着後、ＳｐＯが９２～９４％で変動するた２め、同行した看護師が酸素ボンベの酸素流量を１Ｌ／分にした。１４時過ぎ、患児が入眠し、ＳｐＯが９７％以上を維持し変動２しなくなったことを確認して、担当看護師は病棟へ戻った。１５時頃、検査室からＳｐＯが低下していると連絡があった。看護２師は検査室で臨床検査技師から酸素ボンベの残量がないと言われため確認すると、酸素ボンベのバルブが開栓されていないことに気が付いた。約１時間３０分の間、酸素が投与されていなかった。

・必要物品等はペアの看護師とダブルチェックしたが、酸素ボンベに切り替えた時にダブルチェックや指差し確認をしなかった。・酸素流量計にニップルコネクターを装着し、アクアパックを使用していなかったため、酸素が出ていないことに気が付かなかった。・母親へのオリエンテーションがあり、検査時間が迫り焦っていた。・ＳｐＯの変動は鎮静の影響であると２判断し、アセスメントが確実にできていなかった。・他の患児も受け持っており、多忙であった。・患児の病態や低酸素状態による合併症などの知識が不足していた。・担当看護師は、酸素を使用した患児の検査は経験済みであったため、検査への同行をＰＮＳのペアの看護師ではなく、他のスタッフへ依頼した。

・酸素ボンベを使用する際は酸素チューブをたどり、指差し確認、ダブルチェックをする。・検査がある時は、スケジュールを見直す。・検査中は担当看護師が付き添い、状態が変化した時にはすぐに対応できるようにする。・患児の状態が変化した時の観察力、分析力、アセスメント力を強化する。・患児の状態が変化した時や判断に迷った時はペアの看護師や他のスタッフに相談する。・患児の病態等についての知識を深め、酸素の必要性を認識する。・多忙な時には他スタッフに仕事を依頼する。

酸素ボンベを使用した際、バルブが未開栓であった事例


大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術・上行大動脈置換術を施行した。器械出し看護師Ａ（１年目）と外回り看護師Ｃ（１年目）はトレーニング中であり、それぞれ看護師Ｂ（１０年目）と看護師Ｄ（５年目）が指導を行っていた。「右心耳、左心耳」は研究用検体として保冷庫での保管予定であった。「大動脈弁、大動脈壁」は病理検査部へ提出予定であった。手術中に「右心耳」、「左心耳」、「大動脈弁」、「大動脈壁」の４つの検体が摘出された。看護師Ｂが蓋付き容器に移し入れる際、検体名を記載しなかった。看護師Ａは容器に検体名を記載せず、「右心耳」、「左心耳」として２つの検体を外回り看護師に手渡したが、実際は「右心耳」と「大動脈弁」を渡していた。この検体は研究室に届けられた。「左心耳」と「大動脈壁」はホルマリン容器に入れ「大動脈弁」、「大動脈壁」として病理検査室に提出された。後日、臨床検査技師が「大動脈弁」として提出された検体の形状が違っていることに気付き、検体の提出間違いが判明した。

・器械出し看護師、外回り看護師ともにトレーニング中であったが、検体処理をする場面で指導者が現場を離れていた。・ルールを逸脱し、検体を容器に入れる際に、タイムリーに検体名を記載していなかった。・心臓外科手術では、検体が摘出された際に、検体名をすぐに書けない現状があった。・心臓血管外科手術のマニュアルには検体の取り扱いについて記載が無く、指導されていなかった。

・マニュアル及び教育体制の整備を行う。

検体容器に検体名を記載せず、別の検体を病理検査に提出した事例


ブドウ糖注射液５％２５０ｍＬ＋サンドスタチン３００μｇの合計２５３ｍＬを輸液ポンプ（ＴＥ－１６１Ｓ）を使用して２４時間持続で投与していた。１２：４５に看護師は薬剤を交換した際、1０．５ｍＬ／ｈで設定しようと思っていたが、誤って１０５ｍＬ／ｈに設定した。ダブルチェックをした確認者も誤りに気付かなかった。昼休憩の時間になり、１５分後のチェックを依頼することになっていたが、依頼を忘れた。１５：３０に患者からナースコールがあった。訪室すると、輸液ポンプのアラームが鳴っており流量設定の間違いに気付いた。

・交換時ではなく、交換後にダブルチェックを依頼した。・本来２人で確認することになっているダブルチェックが形骸化していた。・１５分後のチェックの依頼を忘れた。・使用していたポンプが小数点以下の設定が出来ないことを知らなかった。

・輸液ポンプの開始時は、必ず２人の看護師がベッドサイドで確認することを病棟で徹底する。・１５分後のチェックを必ず行う。・院内には、小数点以下が入らないＴＥ－１６１Ｓと、小数点以下が入るＴＥ－１７１の２種類の輸液ポンプがあることを再周知した。・今後、小数点以下は設定できない機種１種類に統一する予定としている。

＜事例のイメージ＞＜参考＞誤って１０５（ｍL／ｈ）と入力した画面病院内で使用されている別の機種の輸液ポンプ１０５（ｍL／ｈ）と入力した画面１０.５（ｍL／ｈ）と入力した画面※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７１


ＣＶポートから高カロリー輸液のエルネオパＮＦ２号輸液１０００ｍＬ２本を０時～１２時と１２時～０時で投与していた。１２時、受け持ち看護師が休憩で不在のため他看護師が輸液を更新した。その際、輸液ポンプの流量を８３．０ｍＬ／ｈとすべきところ、誤って８３０ｍＬ／ｈと設定した。受け持ち看護師は流量が誤っていることに気付かなかった。１時間後に輸液ポンプのアラームが鳴り、訪室した看護師が流量設定の間違いに気付いた。１時間で８３０ｍＬ投与され、血糖コントロールの不良をきたした。

・４ヶ月前から輸液ポンプの機種が変更になっていた。変更前：テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ変更後：テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型ＴＥ－ＬＭ８００Ａ・輸液ポンプの流量の表示形式が従来と異なり小数点以下２桁表示となっていることを認識しておらず見間違えた。・院内手順の基本に則った輸液開始前後の確認ができていなかった。・休憩交替時の連携が不足していた。

・手順に基づいた業務の実施を徹底する。・輸液ポンプの使用方法について再教育を行う。・休憩交替前後のスタッフ間の連携、患者の状態の確認を徹底する。

＜事例のイメージ＞＜参考＞＜参考＞誤って８３０（ｍＬ／ｈ）と正しく８３．０（ｍＬ／ｈ）変更前に使用していた輸液ポンプ入力した画面と入力した画面※テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型ＴＥ－ＬＭ８００Ａ※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１S


シンビット静注用４V＋生理食塩液５０ｍＬを０時〜１２時で投与を予定していた。担当看護師は点滴接続時に投与速度を電卓で計算して４．１ｍＬ／ｈであることを確認した。患者認証後、末梢ルート挿入部の確認等を行い、ダブルチェックを依頼した。シリンジポンプ（ＴＥ－ＳＳ７０２Ｎ）の流量の設定時に４．１ｍＬ／ｈではなく、４１ｍＬ／ｈにしてしまった。一瞬疑問を抱いたが再度確認せず間違いに気が付かなかった。ダブルチェック者は他患者のアラームが鳴っていたため、シリンジポンプの前まで行かず通路から液晶画面を見た。４と１の数字は確認できたが、小数点は見えなかった。声出し確認はしたが、指差し確認はしなかった。３０分後にアラームが鳴り訪室すると点滴は終了していた。

・流量を４．１ｍＬ／ｈで設定することを確認したが、設定時に失念して４１ｍＬ／ｈにしてしまった。・設定時に一瞬疑問を抱いたが確認をしなかった。・ダブルチェック者は多忙であり、数値だけを確認し、小数点が見えなくても４１はあり得ないため小数点があると思い込んだ。

・シリンジポンプの前で声出し指差し確認し、小数点は必ず確認する。・多忙であっても点滴交換時は集中できるように十分な時間をとる。・ダブルチェック者は、間違っていることがあるという前提で確認する。

＜事例のイメージ＞＜参考＞誤って４１（ｍＬ／ｈ）と入力した画面正しく４．１（ｍＬ／ｈ）と入力した画面※テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型ＴＥ－ＳＳ７０２Ｎ


５％ブドウ糖注射液５００ｍＬ＋リトドリン２Ａを輸液ポンプを使用して１５ｍＬ／ｈで投与中であった。５時に閉塞アラームが鳴ったため訪室した。看護師はルートをクランプ後、停止・消音スイッチを押して輸液ポンプのドアを開けた。逆血、点滴漏れを確認し、特に問題がなかったため、ルートをセットし直してドアを閉めて開始スイッチを押した。７時３０分の配膳時、他の看護師がポンプの流量が１１５ｍＬ／ｈになっていることを発見した。２時間３０分、１１５ｍＬ／ｈで滴下していた。流量を１５ｍＬ／ｈにして医師に報告した。患者に自覚症状はなかったが、脈拍は通常７０～８０回／分のところ、一時的に１００台になった。

・勤務の交替時は、開始時に必ず流量・残量を確認して記録している。しかし、アラームの対応をした時のチェックの決まりはなく、流量確認の記載はしていなかった。・輸液ポンプを使用する患者は平均５～６名おり、流量変更の指示があるときは、ダブルチェックをしているが、アラームの対応に関しては、シングルチェックになっている。・通常通りの操作をした認識のため、確認をしたつもりで、指差し呼称は行っていない。・左手で輸液ポンプを支えて操作を行った際に流量の１００の位を誤って押したと思われる。・アラームの対応時、停止スイッチを押し、流量の変更が可能な状態になっていた。・発生時間が５時前であり、身体的疲労からの注意力の低下が考えられる。

・ポンプ操作時のチェック表を作成する。・輸液ポンプ、シリンジポンプにチェック表を添付し、ポンプを操作した時には必ず流量を記載するようにした。定時のチェック時にも記載する。・ポンプ操作時には、指差し呼称を徹底する。

１００の位に誤って入力した事例


遺残胎盤摘出術のため、子宮鏡を行った。術前に執刀医は膀胱留置カテーテルを指差しながら「術中ここから生理食塩液を入れるから」と外回り看護師に説明した。外回り看護師は、執刀医が指を差した箇所は固定水を注入する箇所だと認識した。手術時、執刀医から「生食を２００ｍＬ入れて欲しい」と指示があった。外回り看護師は３０ｍＬシリンジを用いて、生理食塩液を注入した。５０ｍＬ程度注入した時点で、膀胱内でバルーンが破裂した。膀胱内にゴム片が残存したため、泌尿器科医師が膀胱内異物除去を行った。

・この術式を行う際は、膀胱損傷の有・医師は、具体的に説明を無を確認するため、膀胱内に生理食行う。塩液を注入し、リークがないか確認・看護師は、疑問に感じたしている。場合は、その都度確認す・医師は、挿入した膀胱留置カテーテる。ルから、膀胱内に生理食塩液を注入するつもりであった。・医師は、術前に膀胱留置カテーテルの箇所を指で差しながら、ここから生理食塩液を注入すると外回り看護師へ説明した。・医師は指差しで説明をしており、具体的な注入箇所を明示しなかった。・外回り看護師は、カテーテルではなく、固定水を注入する箇所から注入すると認識した。・外回り看護師は初めて経験する処置であった。・外回り看護師は、固定水を注入する箇所から生理食塩液を注入するのはおかしいと疑問に思ったが、確認しなかった。・当該術式のマニュアルには膀胱内に生理食塩液を注入する手技について記載がなかった。

・医師は、具体的に説明を行う。・看護師は、疑問に感じた場合は、その都度確認する。

＜参考＞事例に関連した膀胱留置カテーテルのイメージ


患者は下血し、フレキシシールが長期留置になっていたため、医師は抜去を指示した。看護師が抜去する際、固定水が最大４５ｍＬまでのところ１００ｍＬ入っているのを発見し医師へ報告した。フレキシシール抜去前のＨｂは８．０〜９．０ｇ／ｄＬで推移しており、下血直後１４時のＨｂは８．４ｇ／ｄＬであった。腸管粘膜の潰瘍、壊死も考えられるため、経管栄養を中止した。同日１９時にはＨｂ６．９ｇ／ｄＬまで低下したため、輸血を行い、経過観察となった。２日後、内視鏡にて肛門７時の方向に潰瘍が形成されていたが出血は認めなかったため経過観察となった。

・フレキシシールの閉塞予防のため各勤務で洗浄を行っていたが、イリゲーション／薬液注入ポートではなくバルーン膨張ポートに洗浄水を注入していた可能性がある。・フレキシシールの挿入、管理についての知識不足があった。

・フレキシシールの管理について勉強会を実施する。・フレキシシールの管理について手順を作成し、スタッフ全員に周知する。・固定水の注入口と洗浄水の注入口を間違えないよう、固定水の注入口にキャップをつける、テープで塞ぐなど、通常使用できないようにする。

＜参考＞事例に関連した直腸用チューブのイメージ


患者は、癒着性イレウスのためイレウスチューブが挿入された。挿入後、ドレーンバッグを接続し病棟に帰室した。その後、間欠的持続吸引の指示（３０秒吸引３０秒休止−１５ｃｍＨＯ）が出たため、イレウス２チューブの吸引口からドレーンバッグを外し、止め栓を付けた。イレウスチューブのエアーベント口にメラアクアシールＤバッグのド２レーンポートを接続し、間欠的持続吸引を開始した。イレウスチューブの位置確認等のため、検査室で処置を行う際に誤りに気付いた。

・間欠的持続吸引の設定を２名で確認したが、接続間違いには気付かなかった。・看護師は、イレウスチューブの間欠的持続吸引の処置は初めてであった。・抵抗なく接続できた。

・イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書・プロトコールを遵守する。・イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書・プロトコールに基づく教育を行う。・看護部の会議で周知する。

＜参考＞事例に関連したイレウスチューブのイメージ

腸管用チューブ（イレウスチューブ）


内視鏡室で胃瘻交換後、排液バッグを接続してＨＣＵへ帰室した。その後、胃瘻の挿入部の長さと固定を確認し、経管栄養を投与した。翌日、胃瘻の栄養注入口に排液バッグが接続されていることを発見した。

・排液バッグを接続する際、「胃減圧口」ではなく、「栄養注入口」に誤って接続した。・排液バッグが接続された状態で病棟に帰室した後、空いていた「胃減圧口」に経管栄養をつなげた。・経管栄養をつなげるときに「栄養注入口」の表示を確認しなかった。

・チューブを接続する際は、接続口を確実に確認する。

＜参考＞事例に関連した胃瘻栄養用チューブのイメージ


胸腹部造影ＣＴ検査を施行する際に、挿入されていたパワーＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル）のトリプルルーメンカテーテルの高圧注入不可のルートから造影剤を注入した。ルートが圧に耐え切れず離断し、造影剤が血管外に漏出した。

・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルは、シングル、ダブル、トリプルの３種類を採用している。シングル、ダブルはすべてのルートが高圧注入可だが、トリプルは１本のルートのみが高圧注入可でそれ以外は高圧注入不可となっている。・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がしにくい表示（海外製品であり英字による表示）であった。・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認をせず、適切なルートの選択ができなかった。・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした診療放射線技師の注意が分散していた。

・パワーＰＩＣＣのトリプルルーメンカテーテル使用時の注意事項を再周知する。・造影前チェックにて本品の使用状況を確認する。

＜参考＞事例に関連したＰＩＣＣのイメージ

末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）


医師は、他院の診療情報提供書に「炭酸リチウム６００ｍｇ２×」と記載されていたのを、６００ｍｇの２倍と解釈し、１２００ｍｇ／日を処方した。患者に１０日間投与後、血中濃度検査でリチウム濃度３.３ｍＥｑ／Ｌと中毒域であることを確認した。その後、緊急透析を行うことになった。

・医師は、電子カルテに薬剤師から持参薬報告の記載があったが、参照しなかった。・持参薬報告を入力した薬剤師は、院内処方の誤りに気付かなかった。

・持参薬報告や処方提案があった場合には、内容を確認するよう各種会議等で医師に周知する。・医師が記録に気付きやすいような記載の仕方などを、システムを管理する部署と検討する予定である。

・診療情報提供書の「２×」の記載は誤解を生みやすいため、「１日６００ｍｇ１日２回朝夕食後」のように一回量と回数を表記する方法で記載すべきであろう。診療情報提供書の処方内容の記載方法が統一されることが望まれる。・医師は、持参薬から切り替えて処方する際には必ず持参薬鑑別書を確認することを徹底すべきである。・委員の所属する医療機関では、薬剤師の初回面談や持参薬のカルテの記載方法を院内で統一しており、一目で確認しやすくしている。医師は薬剤師がカルテに記載した内容を見ることは当然であるが、薬剤師も医師が見やすいように書くことも一つの対策であろう。・持参薬から院内処方に切り替えた際は、薬剤師が処方内容の確認ができるとよい。・炭酸リチウムは、血中濃度モニタリングが推奨されるため、血中濃度をチェックすることで早期に発見できる可能性がある。

持参薬と同じ規格の薬剤が採用されていた：用量間違い


他院からクエチアピン２５ｍｇ３錠分３の処方されていた患者は、乳がんの加療目的で当院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑別した。当院ではクエチアピン２５ｍｇは採用しておらず、代替薬を「成分量違い・剤形一致」としてセロクエル１００ｍｇ錠の０．２５錠に相当すると持参薬鑑別書に入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に切り替える際、セロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処方した。翌日、薬剤部からセロクエル１００ｍｇ錠が払い出され、看護師は処方通りに配薬した。患者はセロクエル１００ｍｇ錠を朝・昼食後に服用したところ、傾眠となった。夕方、看護師が持参薬鑑別書の記載を見て、４倍量の処方に気付いた。患者に麻痺などはなく、ＣＴでも頭蓋内病変はなかった。夜間、薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧となった。

・当院では、薬剤師が患者から持参薬を預かり、持参薬鑑別書を病院情報管理システムに登録する。その後、医師は持参薬オーダ画面より個々の薬剤について継続・中止の指示を入力する。・持参薬鑑別書には、「持参薬：クエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」抗精神病薬、代替薬：【成分量違い・剤形一致】セロクエル１００ｍｇ錠クエチアピン錠２５ｍｇの１錠はセロクエル１００ｍｇ錠の０.２５錠に相当します」と記載されていた。・当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができ、医師が院内処方時に代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みとなっている。その際、薬剤の規格の確認が不足した。・医師が院内処方した際、添付文書に記載された上限以上の用量であった場合のみ、薬剤師が持参薬鑑別書の内容と確認している。・患者は傾眠傾向であったが、治療のためロラゼパムも服用しており、セロクエルが過量投与されていることに気付きにくかった。

・持参薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して院内処方に切り替える。・電子カルテの操作時、連続でEnterを押すとリスト上部の規格のものが勝手に選択されてしまうことがあるため、確認が必要である。・持参薬から院内処方へ切り替える際は、持参薬鑑別書と処方内容を照らし合わせ、変更の有無を確認し患者へ投与する。・薬剤が院内処方され、薬剤部から払い出された後、病棟看護師が開始日や内容を確認する。

・持参薬鑑別書には代替薬の規格が違うことが記載されているにもかかわらず、医師が処方時に確認できていないことは残念である。・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みは非常に便利であるが、そのために医師がシステムを過信し、薬剤師が作成した持参薬鑑別書をよく見ずに処方することが誘発された事例であろう。・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みが、院内採用薬に合わせた用量で展開できる（この場合セロクエル１００ｍｇ錠０.２５錠）とよいが、現状ではなかなか難しい。・セロクエル錠の処方量は、添付文書上の上限の範疇ではあるが、精神科ではない患者への処方量としては多いと思われるため、薬剤師が調剤時に履歴を確認するなどの行動がとれれば誤りに気付いた可能性がある。しかし、向精神薬は、患者の状態によって投与量の幅が広いため、患者の状態を知らないとその量が適切かどうかわかりにくく、薬剤師は疑義照会をしにくい可能性もある。・傾眠となった患者の状態から、看護師が持参薬鑑別書を確認する行動がとれ、４倍量で処方されていることに気付くことができたのはよかった。

持参薬とは規格が違う薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた：用量間違い


救急科に緊急入院した患者に対し、医師が前医より継続中の持参薬を処方する際、「ビーマス配合錠２錠１日２回朝、夕」（緩下剤）が含まれていたが、院内未採用であったため、薬剤部に電話で照会した。薬剤師は、リーマス錠（躁病治療剤／院内未採用）と誤って認識し、院内採用薬である炭酸リチウム錠が代替薬であると伝えた。医師はこの情報を基に炭酸リチウム錠を処方し、内服開始となった。緊急入院から３日後、患者は病棟に転科となった。病棟担当医は救急科から処方されていた薬剤を継続する際にＤｏ処方し、処方されている薬剤の内容を確認しなかったため、炭酸リチウム錠が含まれていることに気付かなかった。その後、症状が軽快したため退院となったが、患者は退院時に処方された炭酸リチウム錠を継続して服用した。退院２日後、意識レベルの低下を認め、再度緊急入院となった。意識障害の原因が特定できないため神経内科にコンサルトしたところ、躁病の既往がないのに炭酸リチウム錠が処方されており、リチウム中毒の可能性を指摘された。

・予定入院の患者の持参薬は病棟薬剤師が確認しているが、今回は救急科への緊急入院であったため、薬剤師は持参薬の確認を行っていなかった。・持参薬を院内処方した医師は、救急科の後期研修医で、患者の持参薬は前医の診療情報提供書で把握した。・医師はビーマス配合錠が緩下剤であることは知っていた。・薬剤師にビーマス配合錠の代替となる院内採用薬を尋ねた際、「ビーマス」のみ伝え、「ビーマス配合錠」と伝えなかった。・医師は、薬剤師から院内採用薬として回答のあった炭酸リチウム錠の薬効を知らないまま処方した。リーマス錠と回答があれば躁病治療剤だと分かったが、院内では採用されていなかった。・抗癌剤や麻薬などの院内で決められた薬剤については、研修医には処方制限があったが、今回処方した薬剤は処方制限のない薬剤であり、上級医による処方の確認はなかった。・薬剤に関する問合せは薬剤部のＤＩ室に連絡して確認することになっていたが、医師は、夕方の勤務交代などで忙しい時間帯に調剤室にビーマス配合錠の院内採用薬を問合せた。・薬剤師は、医師が処方した炭酸リチウム錠に疑義が生じず、薬剤を払い出した。・当院では、処方と連動して血中濃度のモニタリングが必要な薬剤についてアラート等が表示される仕組みはなく、入院中、炭酸リチウムの血中濃度を測ることはなかった。

・医師はやむを得ず口頭で照会する場合は、薬剤名を正確に伝達できるよう一般名などは名称の最後まで呼称する、または識別コードや薬効などを伝える。・主科に係らない疾患に対する薬剤を処方する際は十分に注意する。・研修医には、効能などが分からない薬剤を処方せず、調べたり聞いたりしてから処方することを伝えた。・救急科医師からの希望があれば、緊急入院した患者の持参薬を薬剤師がチェックすることにした。・リスクマネージャー会議で、警鐘事例として報告し各部署への周知徹底を依頼した。

・電話での照会は、聞き間違いの可能性が高くなるため、カルテを見ながら確認できればよい。しかし、今回の事例はカルテを見るほどの質問ではないため、聞き間違いや勘違いの可能性を認識したうえで、医師も薬剤師も互いに、正確な薬剤名を伝えることや薬効など複数の情報で確認することを心掛けてほしい。・炭酸リチウム錠は、精神科以外で新規に処方することは少ないので、処方できる診療科の制限がかけられるとよいだろう。・知らない薬剤の場合は、医師は処方前、看護師は投与前に、必ず添付文書等を確認する習慣を持つことは重要である。・緊急入院の場合、薬剤師による持参薬の確認がリアルタイムに出来ないことは仕方ないが、病棟薬剤師がいるのであれば、血中濃度のモニタリングが推奨される薬剤であることを伝えるなど、薬剤師より何らかのアラートを出す仕組みがあるとよかった。・持参薬から院内処方に切り替えた場合には、調剤時に薬剤師が持参薬と処方内容をチェックする体制があるとよい。


入院時、担当医は持参薬のエクセラーゼ配合錠を院内処方に切り替える際、電子カルテに「エクセ」と３文字を入力して検索した。その際、当院採用薬にエクセラーゼ配合錠はなく、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠のみが候補薬として表示されたため、処方した。担当医はゾニサミド錠が抗てんかん薬であることは知っていたが、エクセラーゼ配合錠が消化酵素剤であることを知らず抗てんかん薬と思い込み、ゾニサミド錠の処方を疑問に思わなかった。緩和ケア病棟への転棟時に、緩和医療科医師が患者にてんかんの既往がないことに気が付き、内服を中止した。患者は、ゾニサミド錠を２５日間内服していた。

・担当医は、エクセラーゼ配合錠の薬剤情報（ＤＩ）を調べず、消化酵素剤であることを知らなかった。・担当医が処方する際、電子カルテで「エクセ」と入力したところ、エクセグラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠が候補として表示された。用法・用量が同じであったため、ゾニサミド錠がエクセラーゼ配合錠の同効薬だと思い込み、処方した。・当院では、平日の予定入院患者を対象に入院持参薬コーナーで持参薬の鑑別を行っている。入院持参薬コーナーでは薬剤師による面談後、持参薬鑑別報告書が発行され、その後、持参薬鑑別報告書と持参薬は病棟に搬送される。・入院持参薬コーナーの対象外の患者の持参薬の鑑別は、入院先の病棟看護師が対応している。・当該患者は緊急入院であり、入院持参薬コーナーの対象ではないため、持参薬鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別し、病棟薬剤師は鑑別を担当していなかった。

・本事例を院内に周知し、医師は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報（ＤＩ）を確認することを徹底する。・薬剤検索システム（３文字検索）の検索方法について検討を行い、４文字検索を導入する方向で準備中である。

・３文字検索での薬剤間違いの事例は比較的多く報告されている印象があり、注意が必要である。・３文字検索で薬剤を検索すると同効薬以外の薬剤も候補の薬剤として表示されるシステムであり、間違いが起こる要因となっている。改善策に４文字検索の導入が記載されているが、４文字検索はある程度有効であるものの完全ではない。検索時の薬剤の表示方法を「（抗てんかん薬）ゾニサミド」のように、薬剤名に薬効を追加して表示するシステムなど、施設の状況に合わせて有効な対策を検討できるとよい。・No.３の事例と同様に、医師は、知らない薬剤を処方する前に、必ず添付文書等で確認する習慣を持つことは重要である。また、抗てんかん薬等の特殊な薬剤は、病名が入力されていないと処方できないような仕組みがあるとよい。・患者は緊急入院であったため、病棟の看護師が持参薬を確認しているが、適切な代替薬を提案するのは難しい。病棟薬剤師がいるのであれば、緊急入院などで入院持参薬コーナーでの薬剤師による確認の対象外となった患者の場合は、入院後に病棟薬剤師が持参薬を鑑別するようなシステムがあるとよいのではないか。


患者は、ＣＯＰＤの悪化で緊急入院した。当直医は、主治医が決定してから持参薬を続行するか確認するように、看護師に指示した。入院時の当直医の記録には利尿剤の記載はなかった。翌日、主治医が決定したが持参薬に関する指示はなかった。また、薬剤部の鑑別書には利尿剤が記載されていたが、主治医は持参薬に利尿剤が含まれていることに気付かず、指示していなかった。２日後の眠前より呼吸苦が出現し、心不全の増悪と診断され、フロセミド注を投与した。その後は利尿良好となり心不全も改善傾向となった。

・休日（日曜日）の入院で主治医がおらず内服確認ができなかった。・入院時に担当した医師が服薬中止を伝えていたため、確認が遅れた。・患者は、お薬手帳を２つ持参していたが、１つだけと思い込んでしまった。・休日のため病棟薬剤師が関われなかった。

・持参薬の確認不足が原因であり、特に休日は薬剤師の確認がないことを踏まえて確認する。

投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ

・患者は複数のお薬手帳を持っていることもあり、お薬手帳の情報だけでは不完全になることがある。当該医療機関で治療をしていたのであれば、外来の処方内容を見るなど、別の情報で確認することが必要であろう。・薬剤師が持参薬の鑑別を行うようになり、医師や看護師の負担が減ったが、薬剤師がいない時間帯の場合、慣れていない医師や看護師が鑑別を行うと、間違いが起きやすい可能性がある。・休日の入院の場合は、通常より情報の共有不足が起きやすいと考えられる。少なくとも週明けの月曜日に、薬剤師が持参薬を確認できれば、処方漏れに早く気付いた可能性がある。・持参薬を継続するか否かについては、当直医から主治医へなど直接医師同士が申し送りを行う体制や、情報共有のツール（サマリーを記載するなど）が必要である。


患者は腹部大動脈瘤に対し手術目的で入院した。前医よりクロピドグレル錠は中止し、ヘパリン持続点滴となっていた。薬剤師が持参薬を入力後、医師は持参薬の承認を行ったが、クロピドグレル錠の中止指示を入力していなかった。翌日より３日間クロピドグレル錠が投与され、手術が延期となった。

・医師の持参薬承認時の確認が不足していた。・医師・看護師は、薬剤師の記録（持参薬確認報告）を確認していなかった。・看護師は周術期の使用に注意を要する薬剤であることに気付いたが、指示通りに投与した。

・医師は、薬剤師が入力した持参薬の内容を確認して指示する。・医師、看護師は持参薬連絡カード、薬剤師の持参薬確認報告を確認する（医療安全管理マニュアルの持参薬確認システムの運用方法の流れ）。・医療安全管理ニュースに掲載する。

・外来経由の患者であれば、外来や入退院センターなどで手術前に中止する薬剤があることに事前に気付けた可能性がある。患者は前医で点滴が挿入されヘパリンが投与されており、内服薬のチェックがかからなかった可能性がある。診療情報提供書などで情報を得る、または情報提供がない場合は問い合わせるなど、患者の情報を正しく把握する必要がある。・手術目的での入院であれば、医師と看護師は周術期に中止する薬剤がないか、持参薬鑑別書をもとに確認する必要がある。また、薬剤師は周術期に中止する薬剤が中止されていないことを指摘する役割がある。・看護師は疑問があれば医師に伝える必要があり、円滑に確認するためには日頃のコミュニケーションが大切であろう。また、手術時に中止する薬剤であることに気付いた看護師が、その気付きを医療チームに発信することが、患者の安全にとって重要であることを教育しておくとよい。・委員の所属する医療機関では、手術目的で入院した場合は、医師や看護師がわかりやすいように、薬剤師が持参薬を入力する際に、コメントに手術前に休薬が必要なことなどを記載している。


患者は、呼吸器内科を受診した際に肺癌が疑われ、１５日後に入院し、入院翌日に気管支鏡を施行する予定であった。問診票には「抗血小板剤内服あり」に○印があったが、外来主治医は気付かず確認しなかった。入院時、薬剤師は持参薬鑑別書を作成し、タケルダ配合錠の備考欄に「アスピリン、７日間休薬が必要」と記載した。病棟担当の研修医は、持参薬鑑別書の備考欄を見落とし、持参薬鑑別書をもとに内服指示簿を作成した。研修医は、タケルダ配合錠を胃薬だと思っていた。当日１５時の検査前、検査室の看護師が最終確認を行ったところ、抗血小板剤を飲んでいることを聞き、検査は中止となった。本来であれば、外来受診時に薬剤中止およびヘパリン置換のため１週間程度の入院の予定を組むべきだった。

・患者はタケルダ配合錠（有効成分：アスピリン／ランソプラゾール）や降圧剤など４剤を内服していた。全て他院で処方されたものであった。・患者の病歴を把握しておらず、タケルダ配合錠が処方されていた理由は不明である。・抗血小板剤を内服している患者に気管支鏡で生検を行う場合、１週間前に入院し、抗血小板剤を中止してヘパリン製剤に置換する必要があった。今回は、抗血小板剤を内服していることに気付かなかったため、検査の前日に入院となった。・外来の問診票には、「抗血小板剤内服あり」「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」という項目があり、患者はチェックを付けていた。・外来担当医は、診察時に患者が記載した問診票を見たが、「抗血小板剤内服あり」、「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」にチェックがあるのを見落とし、患者に確認しなかった。・通常であれば、患者が内服している薬剤を外来担当医が把握し、その後、外来の看護師がチェックして、患者に休薬等の説明をすることになっていたが、今回はいずれも行われなかった。・入院後、病棟薬剤師は患者から持参薬を預かり、持参薬鑑別書（紙）を作成した。その際、入院前にタケルダ配合錠を飲んでいたか否かを確認しなかった。・薬剤師は、患者が抗凝固剤や抗血小板剤を内服している場合、医師に口頭で情報提供していた。しかし、今回は医師には伝えず、看護師に「抗血小板剤を飲んでいる」と伝えた。看護師は医師と情報を共有しなかった。・タケルダ配合錠は院内採用されていなかった。・病棟担当の研修医は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らず、持参薬鑑別書の記載を見落とし持参薬の継続指示を出した。・持参薬鑑別書を作成した病棟薬剤師は、医師の内服指示を確認していなかった。・患者に関わった病棟看護師は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らなかった。・薬剤部は、薬剤のカラー写真付きの「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」を作成し、外来や病棟に配布していた。その中には、タケルダ配合錠も記載されていた。しかし、一覧表の共有の仕方は、各外来・各病棟に任せており、患者が入院した病棟では、一覧表の共有ができておらず活用されていなかった。

・外来主治医が問診票を確認するとともに、口頭でも患者に確認する。・研修医の薬剤の知識を高める。・持参薬鑑別書を備考欄まで確認してから内服指示簿を作成する。・問診する薬剤師は中止を要する薬剤の内服歴を見つけたら、実際にいつまで内服していたか、現在も内服しているのか確認する。・持参薬鑑別書を電子化した。・病棟で抗凝固剤・抗血小板剤の休薬一覧表を活用する。

・７日間休薬する薬剤は、入院時に持参薬の鑑別を行って内服していることを発見しても予定通りに検査ができないため、外来を受診した際に休薬する薬剤がないか確認する必要がある。外来での看護師の説明が抜けたことは要因の一つであるが、外来受診時の薬剤師の介入や入退院センターなど患者が内服している薬剤を把握する仕組みがあれば防げた可能性がある。・患者が記載した問診票の情報を見落としたり、薬剤師の記載した持参薬鑑別書の情報を見落したり、薬剤師が看護師へ伝えた「抗血小板剤を飲んでいる」との情報が共有されなかったりしているため、医療チームの中での情報共有の在り方を見直す必要があるだろう。・「タケルダ配合錠」は、この事例以外にも薬効を間違えた事例が報告されている。同じように薬効がわかりにくい薬として、「コンプラビン配合錠」（プラビックスとアスピリンの配合剤）もある。配合剤の処方・指示は注意が必要である。・「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」が活用されていないのは残念である。活用されていない原因を調査し、現場が活用しやすい内容や運用について検討する必要がある。


ＮＩＣＵ入院中の患児に、ヘパリンＮａ注を１００単位／ｋｇ／日で開始する予定であった。医師は、誤って１００単位／ｋｇ／ｈで投与量を算出し、予定していた量の２４倍で指示した。当院のＮＩＣＵでは、注射指示はチャート（紙）運用であり、医師はチャートに手書きでヘパリンの希釈方法と流速を記載した。持続投与の薬液は薬剤師が調製しているが、ヘパリン開始指示が時間外であったため、看護師が薬液を調製して投与を開始した。２日目、ヘパリンを継続する指示がチャートに記載されていた。チャートの内容は、医師が２名で確認し、薬剤師が監査と薬液の調製を行った。この際、薬剤師はヘパリンの投与目的を医師に確認したが、投与量が過量であることに気付かなかった。患児は採血時に出血があり、胃内容物は凝血塊が混じっていたが、出生後にも認められており経過観察していた。３日目、朝の採血でＡＰＴＴ＞３００秒と高値であり、ヘパリンを１時間中止し、流速を２５％に減量して投与を再開した。２１時の採血でもＡＰＴＴ＞３００秒と高値であり、ヘパリンを中止した。臨床症状として鼻出血を認めた。４日目、朝の採血でＡＰＴＴ９０秒を確認し、ヘパリンを再開することにした。医師はヘパリンの組成を再計算するために投与量を算出したところ、前回のヘパリンの指示が過量であることに気付いた。１日あたりで計算するべきところ、１時間あたりで計算され、２４倍量のヘパリンが投与されていたことが判明した。

・当院の注射指示は電子カルテで行われているが、ＮＩＣＵではチャート（紙）で運用している。・時間内は、医師がチャートを作成し、２名でダブルチェックを行う。ＮＩＣＵ担当薬剤師は、チャートの内容を確認し、２４時間持続投与する薬液を調製している。看護師は、チャートで指示を受け、投与している。・時間外は、ＮＩＣＵ担当薬剤師が不在のため、医師がチャートで指示し、看護師が指示を受けて実施する。・臨時で追加する薬剤は、手書きでチャートに追記することが多く、１名の医師が対応することもある。・チャートはＮＩＣＵにあり、投与中の注射薬を把握するためにはＮＩＣＵに見に行く必要がある。・投与する薬剤は注射オーダされるが、実際の投与量が反映されない処方（例えば、１回の投与量をチャートに記載し、注射オーダでは１バイアルを処方する）が多いため、薬剤部で調剤する際の監査は機能していなかった。・調剤した薬剤師はオーダされた投与量が多い印象を持ったものの、チャートの内容の確認ができないため、チャートに正しい投与量の指示があると考えて疑義照会をしなかった。・ヘパリンの開始を記載したチャートには、ヘパリンの希釈方法と流速のみが記載されており、どのような意図で投与量を算出しているか記載されていなかった。・ＮＩＣＵでは腫瘍崩壊症候群の予防の目的でヘパリンを使用する症例は少なく、担当した薬剤師は投与方法の知識がなかった。また、２日目に調製を担当した薬剤師２名は、それぞれＮＩＣＵへ異動して３ヶ月目と１ヶ月目であり、経験が少なかった。・２日目は医師２名でヘパリンの投与量を確認していたが、過量であることに気付かなかった。

・チャート（紙）による運用は、電子カルテ上で投与している注射薬の情報共有が難しいため、注射指示の電子カルテへの移行を検討中である。


不安定狭心症による虚血症状に対してＰＣＩが行われた。帰室後、主治医はリーダー看護師に「メイン点滴内にヘパリンを混注」と口頭指示した。オーダ画面では「ヘパリンＮａ静注用１ｍＬ／ｈ５Ｖ」と指示されていた。リーダー看護師は、量が多いため主治医に確認してから実施するように担当看護師に伝えた。担当看護師は、リーダー看護師が同席する時に「ヘパリン２５,０００単位を残っている点滴に入れてよいか」と主治医に確認した。主治医は「それでよい」と回答したため、担当看護師はダブルチェック後、メイン点滴内に混注した。この時、メイン点滴は残４００ｍＬ、４０ｍＬ／ｈで滴下中であった。準夜看護師に引き継がれ、穿刺部位に出血が無いことを確認しながら徐々に圧迫解除が進み、２０時３０分に完全解除となった。２時、深夜看護師は穿刺部位に出血が無いことを確認した。２時５０分、患者からのナースコールで訪室すると、左上肢の疼痛を訴え、左前腕部の腫脹、皮下出血を発見した。当直医師に報告し、ヘパリンが混注されたメイン点滴を変更した。７時５０分、左上肢のＣＴ撮影を行った。８時１５分、主治医が訪室した際、メイン点滴内に混注するヘパリンは５,０００単位の予定であったことが分かり、過剰投与が判明した。８時４５分、出血点の検索のため左上肢の血管造影検査を実施したが、出血点は判明しなかった。その後、プロタミン硫酸塩を使用し、止血バンドの固定で止血が得られた。

・オーダ画面の指示内容「ヘパリンＮａ静注用１ｍＬ／ｈ５Ｖ」と、口頭指示の内容「メイン点滴内にヘパリンを混注」が異なっていた。・オーダ入力時、ヘパリンの数量と、投与方法（点滴内への混注ではなく、シリンジポンプによる単独での持続注入）が誤っていた。・主治医は他院から赴任したばかりで当院の電子カルテでのオーダに不慣れであった。指示出し方法が未習熟であり、誤った量・投与方法をオーダ画面上に入力した。・担当看護師は、通常行っているシリンジポンプによる持続注入（１ｍＬ／ｈ程度）とは異なる投与方法と量であると認識し、「ヘパリン２５,０００単位を残っている点滴に入れてよいか」と医師に口頭で確認した。しかし、通常の５倍量で危機感があると伝えられなかった。・担当看護師が医師へ口頭で確認した時、薬剤量の誤りを訂正できなかった。・院内では電子カルテを使用しているが、看護師が記載する重症看護記録は、紙の記録である。

・分からない場合や不明瞭な場合は、必ず上席者に指導を受け、正しい指示を出すように教育・指導する。・口頭での指示出し・指示受け時の注意事項について教育する。・通常とは異なる投与方法や量の場合、異なることを言葉で相手に伝えて確認する。・特に、慣れない医師の指示が通常と異なる場合には、指示受け者も３回ルールで確認する。


患者は、くも膜下出血の手術後で入院していた。Ｄ-ｄｉｍｅｒ２０．４μｇ／ｍＬに上昇し、造影ＣＴ検査で肺塞栓症を認め、ヘパリンカルシウムを１回５,０００単位１日２回朝夕皮下注射で投与する方針となった。薬剤をオーダする際に旧販売名の「カプロシン」と入力すると、「ヘパリンカルシウム２万単位／０．８ｍＬ」が自動的に選択された。使用量を入力する際、単位の表示は「Ｖ」であり、使用量は１Ｖとなった。投与経路を「皮下注」、投与回数を「２回／日」と入力した。処方医は２万単位の製剤であることに気付かず、５,０００単位の製剤と思い込み、１回２万単位１日２回朝夕（合計４万単位／日）をオーダした。調剤および最終鑑査を行った夜勤薬剤師２名は、添付文書上の最大投与量を超過していることに気付かず、病棟に払い出した。○／２０夕、○／２１朝・夕、○／２２朝の合計４回投与した。○／２２の採血でＡＰＴＴ１５７．６秒と過延長になっていることに気が付き、ヘパリンカルシウムの中止指示を出した。○／２２夜、処方医は別の医師と薬剤を確認し、過剰投与になっていたことに気が付いた。患者は皮下注射した部位に皮下出血を認め、経過観察の方針となった。○／２３に脳室－腹腔シャント術を予定していたが、ヘパリンの過剰投与があったこと、感染徴候があることから手術は延期となった。

・処方医が以前勤務していた病院では、「カプロシン」と同一成分であるヘパリンカルシウム注の採用は５,０００単位の製剤のみであり、当院の採用も５,０００単位の製剤であると思い込んでいた。・当院では、ヘパリンＣａ皮下注２万単位／０．８ｍＬ「サワイ」、ヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジ「モチダ」を採用している。・処方医は２万単位の製剤の存在を知らなかった。・ヘパリンカルシウムをオーダする際に薬剤情報は確認したが、規格の確認をしなかった。・注射オーダの薬剤検索画面から旧販売名の「カプロシン」で検索すると、ヘパリンカルシウム２万単位／０．８ｍＬのみが自動で選択され、オーダ画面に５,０００単位の製剤が表示されず、他に５,０００単位の製剤があることに気付きにくかった。・２万単位の製剤はカプロシンからの名称変更品、５,０００単位の製剤はカプロシンからの変更品ではないという理由から、旧販売名の「カプロシン」で検索すると２万単位の製剤のみが選択、表示される薬剤マスタの設定となっていた。・調剤および最終鑑査を行った薬剤師は、いずれも投与量の確認が不足していた。

・処方医は、製剤の規格を確認してオーダする。・調剤および最終鑑査を行う薬剤師は、投与量の確認を十分に行う。・旧販売名で検索した場合、同一成分の全ての規格が選択肢として表示されるように、薬剤マスタを見直す。・ヘパリンカルシウムの２万単位の製剤は、使用頻度が少ないことから採用の見直しを検討する。


１５：５５、急性心筋梗塞を発症した患者にヘパリン製剤を投与するため、担当医は「ヘパリン３,０００単位ＩＶ」と受け持ち看護師に口頭で指示した。受け持ち看護師は他看護師に「ヘパリン３,０００単位をＩＶする指示を受けたのでダブルチェックをお願いします」と言い、病棟にあるヘパリンＮａ注５０００単位／５ｍＬを６Ｖ持ってきた。ヘパリンＮａ注１Ｖは５,０００単位と理解していたが、６Ｖを３,０００単位と思い込んでダブルチェックした。その際、バイアルの「５,０００単位」の表示を見なかった。その後、受け持ち看護師はヘパリンＮａ注をシリンジに吸うように他看護師に依頼した。他看護師は全量吸い、受け持ち看護師に渡した。受け持ち看護師はヘパリン３０,０００単位を患者に急速静注した。１６：４０、患者は心筋梗塞の治療のため、副担当医とともに他院に救急車で転院した。１７：４０、看護師が記録を見直していた際に、医師の記録に３,０００単位と記載があり、ヘパリンを過剰投与したことが判明した。

・受け持ち看護師は、口頭指示の内容を復唱したが、メモをしなかった。・他看護師に口頭指示の内容を口頭で伝えて、ダブルチェックを依頼した。・バイアルの量・規格の表示を見ずに思い込みでダブルチェックした。・緊急性の高い処置であったが、指示実施後に医師が入力した口頭指示の内容を確認しなかった。・口頭指示で使用したヘパリンのバイアルを実施登録前に廃棄した。・当該部署に常備しているヘパリンは定数が４Ｖであったが、骨髄穿刺で使用する処置用のヘパリンが別に保管されており、それを追加して使用した。

・口頭指示は原則受けない、出さない。緊急性がありやむを得ない場合は、看護師は指示された内容を復唱し、メモをする。・口頭指示で使用した薬剤のバイアルは、指示実施画面と照合して確認するまで捨てない。・病棟常備薬を使用する際は、指示内容を見ながらダブルチェックで確認する。・薬剤投与時は、投与目的、患者氏名、薬剤名、薬剤量、投与方法、投与時間を指差し声出し確認する。・指示実施後に速やかに実施入力を行う。医師が入力した口頭指示の内容の確認と口頭指示で実施した内容を記録に残す。・病棟に常備するヘパリンは、過剰投与防止のために上限２Ｖまでとする。

病棟配置薬からの取り揃え


ヘパリンナトリウム１２,０００単位＋生理食塩液１２ｍＬを１ｍＬ／ｈで持続投与しており、１０時頃、当日分のシリンジを交換した。本来は、翌日の１０時頃に終了して交換の予定であったが、２１時１５分に残量アラームが鳴り残量が少ないことを夜勤者が発見した。シリンジポンプの積算量は１１．６ｍＬであり、シリンジ内の残量は少量であった。患者の状態に変化はなかった。神経内科当直医に報告し、採血を施行したところ、ＡＰＴＴ７８．２秒、Ｄ-ｄｉｍｅｒ５．３μｇ／ｍＬであった。ヘパリン投与を中止し、翌朝に再検の予定として経過観察となった。翌日０時と６時のＣＴ検査では出血はなかったが、その後、ＭＲ検査で脳梗塞と脳出血を認めた。

・注射薬は、注射箋を確認しながら準備した。・ヘパリンと生理食塩液がそれぞれ１２ｍＬの組成であり、本来は合計２４ｍＬになるところ合計１２ｍＬと思い込んだ可能性がある。そのため、シリンジ内の薬液が１２ｍＬであることに違和感をもたなかった可能性がある。・先にヘパリンナトリウム１２ｍＬをシリンジに吸い、他看護師と量を確認した。その後、生理食塩液１２ｍＬを吸っていないが、作業の中断はなかった。・注射箋に準備印と実施印は押印したが、開始時間を記載していなかった。・シリンジを交換した際、パソコンで患者認証を実施し、投与速度の確認をしたが、投与量は確認しなかった。・午後の検温時、投与速度が１ｍＬ／ｈであることは確認したが、残量の確認はしなかった。・夜勤者にシリンジポンプの残量と交換時間の引き継ぎをしなかった。

・注射薬は、注射箋を確認しながら確実に準備する。・ルールに準じて、注射箋に注射薬の準備時間と開始時間を記載する。・注射薬の患者認証の際、投与速度だけでなく投与量も確認する。・投与速度を確認する際、残量の確認を行う。・夜勤者と引き継ぎの際、シリンジポンプの投与速度と残量の確認を行う。


誤嚥性肺炎で緊急入院した患者は、既往にうつ病と嚥下障害があった。入院翌日の昼から看護師の見守りのもと、一般全粥で食事を開始した。患者は咀嚼ができず、口腔内に貯留させてから一気に飲み込む傾向があった。入院３日目、朝食にパンが配膳された際、看護師の見守りのもとで食事を開始した。５分後、看護師は他の患者の対応が必要になり、食事介助を一時中止するため患者に手に持っている食パンを離すよう声を掛けたが、患者は拒否した。患者は前日までむせ込みなく摂取できていたことから、看護師はそのまま患者のそばを離れた。２～３分後、ナースステーションにいた別の看護師がモニタ上でＨＲ４４回／分であることに気付き訪室したところ、患者の呼吸が停止していた。口腔内には食パンの塊があった。心肺蘇生を実施し、人工呼吸管理となった。翌日、人工呼吸器を離脱した。

・医師は、全粥を選択した場合は「パン禁止」とオーダしなければ、パンが提供されることを知らなかった。・患者情報のアセスメント内容が全スタッフに共有されていなかった。・患者は前日までは誤嚥せずに摂取できていたため、看護師は少しの間なら患者のもとを離れても大丈夫だろうと過信した。

・「全粥」とオーダされた場合には、「パン」の提供は原則禁止とする。・嚥下障害患者の食事形態は、食事開始時に適切かどうか検討し、嚥下状態を確認しながら評価する。・前回入院時の情報も含め、嚥下・咀嚼状況に合った食事形態のアセスメントと医師を含めた患者情報の共有を徹底する。・誤嚥・窒息のリスクの高い患者の食事介助中に他患者の対応をする場合は他のスタッフに依頼し、患者から目を離さない。


患者はかきこんで食べるため、食事の見守りが必要であった。朝食に食パンが提供されており、２枚目を半分ほど食べた頃から口腔内に食物が残る状態であった。そのため、看護師はパンを下げようとしたが制止が効かず、牛乳を飲むよう促した。パンを全て摂取後に、さらに一口大のオレンジを口に詰め込み、誤嚥、窒息した。

・医師は、摂取カロリーを上げるため１６００ｋｃａｌの特軟菜食を選択した際、朝食の既定値はパンになっており、全粥に変更しなければならないことを知らなかった。・現在の食事オーダと変更後の食事オーダを一画面で見比べることができない仕様であった。・「全粥・一口大とろみ食」から「１６００ｋｃａｌの特軟菜食」に変更した際に、朝食がパンに変更になってもアラートが表示される機能はなく、栄養士からの確認もなかった。・「食事は見守りが必要」と看護計画が立てられていたが、内容が具体的ではなかった。・食事変更後、朝食のパンを食べて窒息しそうになったことがあったが、情報が共有されていなかった。・患者が口腔内いっぱいに食物を入れた後に、看護師は食物を口腔外に出させずに、牛乳を飲ませて押し込もうとした。

・食事オーダの特軟菜食の主食の既定値を「全粥」に変更する。・食事の見守りが必要な患者は、何を見守るのかを具体的にする。・患者の食事摂取について何が問題か情報共有する。・口腔内に食物を詰めている場合は、水分で押し込まず一旦口腔外に出させる。・患者の食事状態の観察、咀嚼・嚥下機能の観察と評価の必要性について、医師・看護師に定期的に周知していく。・かきこみ食べの対処法について予め検討する。


患者は車椅子に乗車し、食堂で自分で昼食を摂取しており、看護師は付近で見守っていた。８割ほど摂取したところで患者はむせ始めた。他患者の食事介助をしていた看護師が患者の顔面蒼白に気付き、直ちに吸引を行い他の看護師を呼んだ。その場で吸引したが顔面蒼白は改善せず、看護師２名は患者を自室へ搬送し、吸引の継続および心肺蘇生を行った。同時にその場にいた看護師長が応援看護師を呼び、主治医へ連絡した。気管挿管時、うずらの卵やその他の食材が吸引された。

・誤嚥性肺炎で入院した患者は、ＮＳＴ（栄養サポートチーム）の介入により、介助者の見守りのもと自力で食事を摂取できるようになっていた。・患者の食事形態を段階的に評価・調整し、事故当時は咀嚼・嚥下機能が低下した患者を対象とする「極軟菜食・一口大・水分とろみ食」であった。・患者は食物の送り込みが不良で、すすって食べていたが、咀嚼は可能であることから「極軟菜食」は妥当であった。・食事メニューは鶏肉のオイスター炒め（ブロッコリー、鶏肉、うずらの卵を片栗粉で絡めたもの）などであった。・栄養管理室における「一口大」とは約３ｃｍ以下という認識であったが、食材の硬さや一口大のサイズはいずれも感覚的な表現であった。・卵のようにツルンとした食材は、すすり食べの有無にかかわらず咀嚼機能が低下した患者には噛みにくい食材であった。

・栄養管理室では、「極軟菜食」「心臓極軟菜食」「糖尿極軟菜食」には、うずらの卵を使用しないことにした。・上記以外の食種でうずらの卵を使用する場合は、半分にカットして使うことにした。


前頭側頭型認知症の患者は、病棟デイルームで看護師が継続的に見守り、軟菜きざみ食を摂取していた。患者が早食いしていたため、看護師が制止しようとした際、食物残渣を嘔吐した。窒息による全身チアノーゼが出現し、意識消失した。医師Ａ、医師Ｂがハイムリック法を施行し、看護師は口腔内を吸引し、背部を叩打した。ドクターハリーコールを要請し、応援医師がマギール鉗子を用いて口腔内から９ｃｍの長さの牛肉を掻き出した。気管挿管、胸骨圧迫を施行し、ボスミンを静脈注射して心拍再開を確認した。人工呼吸器を装着しＣＴ検査等を実施後、ＩＣＵで治療を継続した。翌日、呼吸状態が改善しＩＣＵを退室した。

・患者には焦燥感と早食いがあり、食事は咀嚼機能の低下した患者用の「軟菜きざみ食」が選択されていた。・９ｃｍの長さの牛肉は、従来の「きざみ」で出される副菜のサイズより大きかった。・看護師は配膳時に食材の大きさを確認せずにセッティングした。・「食事介助（ハイリスク）」の看護オーダはあったが、看護計画には挙げられていなかった。

・厨房内に「きざみ」の大きさを写真付きで表示し、調理員が確認できるようにした。・誤嚥のリスクのある患者には、主食は全粥や軟飯の嚥下食をオーダする。・食事の変更は、看護師間で話し合いを行い、医師に依頼して医師の判断で変更する。・食事の変更を依頼した看護師は看護計画の評価日を翌日に設定し、翌日のカンファレンスで食事形態が適切か評価を行う。・観察が継続して行えるように、看護計画、看護オーダを入力する。


看護師は間欠導尿を行うため、外尿道口を逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」（ベンザルコニウム塩化物０．０２Ｗ⁄％）で消毒するＶところ、逆性石ケン液１０「ヨシダ」（ベンザルコニウム塩化物１０Ｗ⁄％）で消毒しＶた。患者の家族から「いつもの容器とデザインや色が違う」と指摘があり、濃度の高い消毒薬を使用したことが分かった。皮膚科医が消毒部位を洗浄し、ステロイド外用薬を塗布して経過観察した。

・間欠導尿の際に使用する消毒薬の規格を確認せず、濃度の高い消毒薬を使用した。・看護師は似た名称で濃度の異なる２つの消毒薬が採用されていることを知らなかった。・逆性石ケン液１０「ヨシダ」は、製氷機の清掃に使用されていた。・消毒に使用する逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」と環境清掃に使用する逆性石ケン液１０「ヨシダ」は分けて保管するルールであったが、濃度の異なる似た名称の消毒薬が同じ場所に保管されていた。・間欠導尿の手順書に消毒薬の濃度の記載がなかった。

・間欠導尿の手順書に、必要物品として逆性石ケン液０．０２「ヨシダ」の記載と、導尿に必要な物品の写真を掲載し、処置する者が確認できるようにした。・消毒薬を用途別に配置することにした。・逆性石ケン液１０「ヨシダ」の院内採用を中止し、同じ成分で販売名の異なるヂアミトール消毒用液１０Ｗ⁄％に変更する。Ｖ

導尿の際に誤って濃度の高い消毒薬を使用した事例


患者が腸瘻チューブを自己抜去したため、内服薬を注射薬へ変更し、ＰＩＣＣ（末梢挿入型中心静脈カテーテル）から投与する指示に変更されていた。患者より呼吸困難感の訴えがあったため、担当看護師Ａは医師が出していた指示を確認した。医師の指示は「メプチン吸入：呼吸症状のあるときに投与してください１回あたりメプチン０．３ｍＬ／生理食塩液１０ｍＬ症状増悪時は１日４回まで可」と記載されていた。担当看護師Ａはメプチンの吸入を実施した経験がなく、メプチン吸入液をＰＩＣＣから静脈内注射すると思い込み、１ｍＬの注射用シリンジにメプチン吸入液０．３ｍＬ、１０ｍＬの注射用シリンジに生理食塩液１０ｍＬを用意した。次に、担当看護師Ａは看護師Ｂと電子カルテの医師指示の画面を見て、患者氏名、薬剤名、用量、時間を確認した。その際、投与経路の確認は行わなかったが、確認を依頼された看護師Ｂは、看護師Ａが吸入の準備を行い、その確認をしているものと思っていた。約９時間後、担当看護師Ａは実施した看護行為を振り返った際に、メプチン吸入液の投与経路を間違えたことに気付き、医師に報告した。投与後、患者から気分不良等の訴えはなく、夜間の病室ラウンド時も変わった様子はなかった。

・担当看護師Ａはメプチンの吸入を実施したことがなく、メプチン吸入液が吸入薬であると気付かなかった。・メプチン吸入液の準備時に看護師２名で確認を行ったが、投与経路は確認しなかった。・吸入薬の準備時に注射用シリンジを使用する場合が多いため、看護師Ｂは担当看護師Ａが静脈内注射をするつもりでいることに気付かなかった。

・メプチン吸入液の保管場所に「禁注射」の表示を加えて、注意喚起を行った。・投与経路の確認を徹底するように部署内に再度周知した。・血管内に投与しない薬剤の準備時は、注射用シリンジ以外のもので準備することを検討中である。

メプチン吸入液を静脈内に投与した事例


乳癌で手術予定の患者に血液型検査を実施した。ＡＢＯ血液型検査において、表試験と裏試験に乖離を認め、血液型の確定が困難であった。カルテを確認すると、約３０年前に他院で同種骨髄移植の既往があり、移植前の患者のＡＢＯ血液型とドナーのＡＢＯ血液型が異なる可能性があった。担当医が同種骨髄移植に関わる情報を患者から聞き取ったところ、患者は移植前にＡＢ型でドナーはＢ型であったことが分かり、輸血部に情報提供した。

・院内で同種骨髄移植を実施する場合は、血液・細胞療法部の担当医が、電子カルテの患者プロファイルの造血幹細胞移植歴に移植前の患者のＡＢＯ血液型と移植後の輸血製剤のＡＢＯ血液型を記載し、輸血部と情報共有することが輸血マニュアルに規定されている。・今回は他院で移植していたため、主治医（乳腺科）が問診や診療情報提供書等で情報を把握できれば、電子カルテに入力するか輸血部に連絡して情報共有する流れであったが、既往歴が輸血部に伝わっていなかった。

・他院で同種骨髄移植を施行した場合は、担当医が、問診にて移植前の患者のＡＢＯ血液型と移植後の輸血製剤のＡＢＯ血液型を聴取しカルテに記載する。・患者から得た情報を輸血部と情報共有することをルール化する。

３０年前に他院で行った同種骨髄移植の情報を共有できていなかった事例


患者は消化管出血にて他院から紹介された。内視鏡センターから臨床工学技士へペースメーカが入っている患者に内視鏡による治療を行うと連絡が入った。患者はＩＣＤ手帳を持参しておらず、臨床工学技士は紹介状でＩＣＤが入っていることを確認した。救急外来医師（研修医）と消化器内科医師もＩＣＤが入っていることを認識していた。内視鏡検査の前にＣＴ検査にて出血源の精査を行うことになった。診療放射線技師は、消化器内科医師にペースメーカらしきものが写っている範囲を除いて撮影するか確認したところ、胸部も撮影範囲に入れるように指示があり、撮影を行った。臨床工学技士も同席していたが、ＩＣＤの製造販売業者や設定等に関する情報が得られておらず、対応が困難な状況の中で撮影が行われていた。

・臨床工学技士は内視鏡による治療までに状況を把握できれば良いと思っていた。・消化器内科医師はＩＣＤに関する知識が不足していたが、自己判断でＣＴ検査を指示した。・院内でのＩＣＤに対する対応基準が明確になっていなかった。・患者に挿入されていたＩＣＤは、ＥｖｅｒａＸＴＩＣＤＤＲであった。

・臨床工学技士は、ＩＣＤが植え込まれた患者に関する対応について院内ルールを作成する。・作成した院内ルールを職員に周知徹底する。・患者には常にＩＣＤ手帳を持参するように教育する。・臨床工学技士は、ＩＣＤ手帳に使用上の注意について記載する。・ポスター等を放射線部に掲示し、患者がＩＣＤ等を植え込まれていることを申告することを促す。

自動植込み型除細動器（ＩＣＤ）が植え込まれている患者にＣＴ検査を実施した事例


○月１２日、小児科外来で予防接種を実施し、中止のため使用しなかったＭＲワクチン（麻しん風しん混合ワクチン）１本を薬剤部に返品した。薬剤師はＭＲワクチンの有効期限が○月１７日であることを見て所定の置き場に戻した。ＭＲワクチンの在庫は１本だった。○月１６日、小児科外来看護師が○月１９日の予防接種のワクチン名とそれぞれの数を確認し、薬剤部に伝票で発注した。薬剤部事務助手が発注伝票を受領した。○月１７日、薬剤部事務助手は、在庫にＭＲワクチンが１本あることを確認し、それ以外の在庫がない予防接種のワクチンを薬剤メーカーに発注した。○月１８日、薬剤部事務助手は、○月１９日に小児科外来で使用する予防接種のワクチンを、発注伝票を確認しながら準備し、ＭＲワクチンは在庫の１本を準備した。その際、有効期限は確認しなかった。○月１９日、１４名の患者の予防接種の予約があり、ＭＲワクチンは当該患者１名であった。９：００に小児科外来看護師が薬剤部に発注した予防接種ワクチンを取りに行くと、薬剤師は他の業務をしていたため薬剤部事務助手が対応した。小児科外来看護師は、薬剤部事務助手とワクチン名と本数を発注伝票と確認し、１４名分のワクチンを受領した。その際、有効期限は確認しなかった。１２：３０、予防接種予約患者の受付を開始した。１３：０４、当該患者が来院し受付をし、小児科外来看護師は予約票と持参された母子手帳を見て、患者名・予約日・予防接種の種類・間隔・期間に間違いがないか確認した。１４：００、小児科医が当該患者の問診・診察を行い、その後ＭＲワクチンを接種した。１６：００、市役所より外来に「本日ＭＲワクチンを受けた患者の母より有効期限の過ぎたワクチンを接種されたと電話があった。確認してほしい。」と問合せの電話があった。予防接種予診票の薬剤ロットシールを確認すると、有効期限は○月１７日で、２日過ぎていた。

・外来から有効期限の近いＭＲワクチンが薬剤部に返品された際に、有効期限が近いことへの注意を促す表示は特にせず定位置に戻した。また、薬剤部内で情報共有ができていなかった。・ワクチン返納時は、薬剤師が販売名・規格・本数を確認し定位置に戻しているが、有効期限を確認する取り決めはなかった。・薬剤部での薬剤管理は、月末の棚卸の際に在庫数と有効期限を確認している。有効期限まで半年未満のものは、電子カルテの使用一覧表に薬剤名と有効期限を掲載している。在庫の予防接種ワクチンについても同様の確認を行っているが、特に有効期限が近い表示はしていなかった。・薬剤部で伝票請求によるワクチン管理の担当者が明確に決まっておらず、ワクチンの払い出し手順もなかった。・ワクチンの伝票請求から払い出しまでに、薬剤師が介入しなければいけなかったが、小児科外来看護師がワクチンを取りに来た際、薬剤師が多忙で近くにおらず、薬剤部事務助手の判断で払い出された。・薬剤師は外来への払い出し前に、ワクチン名・規格・数量を確認する決まりだが、有効期限の確認をしていなかった。・外来看護師は、当日払い出されたワクチンの有効期限が過ぎているとは思わず、有効期限を確認しなかった。・小児科外来では、ワクチン準備時・実施時に有効期限を確認していなかった。・予防接種手順に、有効期限を確認することが明記されていなかった。

・薬剤部での棚卸の際は、有効期限まで半年未満の薬剤に関して、有効期限の表記を行い、有効期限まで長い薬剤とは別の場所に管理する。・有効期限まで長い薬剤の保管場所に「有効期限□月△日の薬剤◯個あり」と記載した札を置き注意喚起する。・ワクチンの管理は薬剤師が行う。・薬剤部長が予めワクチン払い出し責任者を決め、その薬剤師が責任を持って払い出しを担当する。・薬剤部でワクチンを払い出す際は、外来看護師と薬剤師がワクチン名・本数・有効期限・接種日を確認する。・薬剤部で見直した有効期限確認手順をマニュアル化し、スタッフ全員に周知し、実践する。・外来でのワクチンの準備時・接種時は、ワクチン名・有効期限を、医師と看護師で確認する。接種時は患者の保護者にも確認してもらう。・予防接種手順に有効期限を確認することを明記し、スタッフへ周知徹底する。

薬剤部から部署へ有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを払い出した


翌日に４名のインフルエンザワクチン接種のオーダが入り、薬剤師は「ビケンＨＡ」２Ｖと４名分のラベルを袋に入れて払い出した。接種当日、１名の患者は中止となり、３名に接種した。１ヶ月後、薬剤部の在庫を確認した際に有効期限の過ぎた前年分のワクチンがあることに気付いた。接種歴と在庫を確認したところ、１ヶ月前に払い出したワクチンも有効期限が過ぎていたことが分かった。

・調剤者は、払い出す際に有効期限を確認しなかった。・３ヶ月毎にワクチンの在庫を確認していたが、有効期限の確認はしていなかった。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが終了した月には、残ったワクチンは廃棄する取り決めとなっているが遵守されていなかった。・ワクチン接種時に、有効期限の確認をしなかった。

・在庫確認時は必ず有効期限の確認まで行うことを再教育する。・インフルエンザワクチン接種のシーズン終了時にワクチンを廃棄するルールを遵守する。・ワクチン準備時は、有効期限を確認する。

薬剤部から部署へ有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを払い出した


患児は超低出生体重児で退院が近いため、プレベナー１３水性懸濁注、ヒブワクチン、４種混合ワクチン、Ｂ型肝炎ワクチンを接種することになった。ワクチンはＮＩＣＵ内の薬剤保冷庫に定数として保管していたものを使用し、看護師が４種類のワクチンを準備した。看護師２名でダブルチェックを行い、接種時にも看護師と医師で氏名やワクチン名を確認したが、有効期限は確認しなかった。患者に接種した後、ロット番号シールを予診票に貼付する際に、有効期限を１日過ぎていたことに気付いた。プレベナー１３水性懸濁注の箱には「こちらを先に」のシールが貼られていたが、期限が近いことは明示されていなかった。

・薬剤部では、有効期限まで６ヶ月未満となった薬剤は病棟に定数として支給しない取り決めであった。・今回使用したプレベナー１３水性懸濁注は、有効期限まで短くなったため小児科外来から引き上げ、個人処方があった際にのみ使うことで、「こちらを先に」のシールを貼って薬剤部で保管していた。・約２週間前にＮＩＣＵよりプレベナー１３水性懸濁注の定数請求があった際、シールに気付かなかった。また、有効期限を確認せずに払い出した。・ＮＩＣＵの定数薬剤は、月１回、病棟薬剤師が有効期限を確認している。１週間前に行っていたが、この時にも気付かなかった。

・薬剤部では、定数薬剤の補充の際に有効期限まで６ヶ月未満のものを支給しないことを徹底する。・注意喚起のシールが目立たず見落とす可能性があるため、有効期限を明記したシールにすることを検討する。・病棟に不必要な定数薬剤がないかについて確認するとともに、病棟薬剤師の月１回の有効期限の点検で漏れがないように確認表を見直す。・予防接種ワクチンを準備、接種する医療者は有効期限をダブルチェックで確認する。・やむを得ない場合に両親が同席しなくても事前の同意を得たうえで予防接種を行っていたが、今後は原則、両親の面会時に行うこととした。

部署の薬品保冷庫で保管していた予防接種ワクチンの有効期間が過ぎていた


９時頃、耳鼻科外来の看護師Ａは、受付からインフルエンザワクチンの接種を希望している患者がきたと連絡を受けた。外来担当医師Ｂは患者Ｘを診察してワクチン接種可能と判断し、予診票（同意書）にサインをし、患者Ｘも接種に同意した。予診票を受け取った看護師Ａは、インフルエンザワクチン１Ｖに２名分入っているため、呼吸器内科に連絡し、余剰分のワクチンを使用してもらうことにした。看護師Ａは、看護師Ｃに余剰分のワクチンを呼吸器内科に渡すことを伝えた。看護師Ｃは、耳鼻科外来の薬用保冷庫の１段目の最前列にあったインフルエンザワクチン１Ｖが入った箱を取り出した。２段目には、冷所用の青い袋に入った今年度製造のインフルエンザワクチンの箱があった。看護師Ｃは、ワクチンの有効期限を確認しないままバイアルから０．５ｍＬを注射器に吸い上げた。看護師Ｃは残りのワクチンが入ったバイアルを箱に入れて呼吸器内科外来に届けるよう看護助手に依頼した。９時１０分頃、看護師Ａはワクチンを患者Ｘに接種し、予診票にワクチンのロットＮｏ．のシールを貼ったが、有効期限の記載が必要であることに気付かなかった。３０分間経過観察後、患者Ｘは帰宅した。呼吸器内科外来の看護師Ｄは、耳鼻科外来から届いたインフルエンザワクチンを受け取り、薬用保冷庫に保管した。インフルエンザワクチン接種希望の呼吸器内科外来の患者Ｙは、外来担当医Ｅの診察を受けワクチン接種可能と判断された。医師Ｅは予診票（同意書）にサインし、患者Ｙも接種に同意した。看護師Ｄは予診票を外来受付から受け取り、耳鼻科外来から受け取ったワクチンを薬用保冷庫から取り出した。呼吸器内科外来で請求したワクチンもあったが、１名分が残っているワクチンを先に使用した方がよいと思い、有効期限を確認せず注射器に吸い上げた。１０時２０分頃、看護師Ｄはワクチンを患者Ｙに接種した。看護師Ｄは予診票に有効期限を記載しようとしてワクチンの箱に記載された有効期限を確認したところ、２ヶ月半前の日付であり、有効期限が過ぎたワクチンを接種したことに気付いた。通常、看護師Ｄはワクチン接種時に有効期限を確認していたが、今回はすでに耳鼻科外来で接種済であったため、接種可能だと思い確認しなかった。また、昨シーズンのワクチンが残っているとは思っていなかった。看護師Ｄは患者Ｙの外来担当医Ｅと外来看護師長に報告し、耳鼻科外来にも連絡した。

・耳鼻科外来・呼吸器内科外来の双方でインフルエンザワクチンの有効期限を確認しなかった。・外来で使用したインフルエンザワクチンの余剰分を他の外来で使用する慣例があった。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが過ぎても残ったワクチンを薬剤部に返却していなかった。・すでに他の外来で接種済であったため安心し、確認がおろそかになった。・定期的な薬剤チェックは定数薬剤のみ行っていた。

・定数薬剤以外の薬剤も定期チェック時に確認する。・インフルエンザワクチン接種のシーズンが過ぎたら、ワクチンを薬剤部へ返却する。・接種前に有効期限を必ずダブルチェックで確認する。・インフルエンザワクチンの予診票に有効期限を記載してから、患者に接種する。

部署の薬品保冷庫で保管していた予防接種ワクチンの有効期間が過ぎていた


患者は、変形性股関節症の手術のため入院することになった。術前の外来では、医師、薬剤師それぞれが、患者が服用している薬剤やサプリメントなどを確認し、術前に中止すべき薬剤はないと判断していた。入院時、病棟薬剤師は患者がマーベロン２８を服用していることに気付いた。手術は延期となり、貯血していた自己血を廃棄した。

・通常、薬剤師は術前外来で中止すべき薬剤について、薬剤やお薬手帳を用いて患者本人へ確認し、医師へ報告している。・患者は術前外来に薬剤とお薬手帳を持参していなかったが、薬剤師は患者への聞き取りを十分行わず、休薬が必要な薬剤はないと判断した。

・医師、薬剤師は、経口避妊剤が幅広い世代で服用されていることについて意識を高め、患者へ確認する。・術前外来でのカルテ記載内容をテンプレート化し、どの医師でも同じように必要な薬剤情報などを取得できるようにする。・患者は経口避妊剤を「薬」や「女性ホルモン剤」と認識していない可能性があるため、経口避妊剤を服用しているか、サプリメントや健康食品を飲んだり食べたりしていないかなど、質問を具体的にする。・薬剤師が使用しているチェックリスト、患者への説明書に記載している「女性ホルモン剤」の表記を、「女性ホルモン剤（低用量ピル）」に変更する。

患者が服用していることを把握していなかった


患者は、頭部骨腫瘍摘出術を目的に受診した。入院４ヶ月前、初診を担当した脳神経外科医師は患者の服薬状況を確認し、フリウェル配合錠ＬＤを内服中である旨をカルテに記載した。入院３ヶ月前、脳神経外科主治医は手術日を決定し、患者へ説明した。その際、初診時のカルテの記載を確認したが、休薬の指示はしなかった。入院当日、病棟薬剤師が持参薬を確認した際、フリウェル配合錠ＬＤを休薬していないことに気付き、脳神経外科医師へ報告した。血栓症のリスクは低いと考えられたが、進行性疾患ではないことから手術延期の方針となり、同日退院となった。

・脳神経外科の主治医は、患者がフリウェル配合錠ＬＤを服用していることを把握していたが、手術前に休薬が必要な薬剤であるという認識がなかった。・外来看護師は、月経困難症治療剤は術前に休薬が必要な薬剤であることを認識していたが、医師に休薬するか確認していなかった。・他の診療科では入院前に薬剤師による面談を導入しているが、脳神経外科では導入していなかった。・過去に当院のリスクマネジメントニュースで、低用量ピルの休薬忘れの事例について職員へ周知していたが、脳神経外科医師はニュースの内容を覚えていなかった。

・入院前の薬剤師による面談を導入する。・脳神経外科医師は、術前に休薬が必要な薬剤（低用量ピル・抗凝固薬等）を患者が服用していることをカルテに赤字で記載し、注意喚起する。・低用量ピル一覧表を診察室に掲示する。・当院のリスクマネジメントニュース（低用量ピルの休薬忘れの事例）を診療科内で再周知する。・看護師は、術前に休薬が必要な薬剤について、指示の確認を行う。

手術前に中止する必要があることを知らなかった


外来受診時、９日後に肩腱板損傷の手術を行うことになり、術前検査や入院センターでの説明を行った。その際、患者からの聞き取りにより、トリキュラー錠２８を内服中であることを情報収集した。外来の医師や看護師は、患者がトリキュラー錠２８を内服していることを確認したが、手術の４週間前に中止の必要があることについての知識がなく、中止の説明をしなかった。９日後に入院した際、病棟看護師はトリキュラー錠２８を中止していないことに気付いた。医師に報告し、手術は延期となった。

・外来の医師や看護師は、経口避妊剤が術前に中止が必要な薬剤であることの知識がなかった。・院内の委員会等では、経口避妊剤が術前に中止が必要な薬剤であることを伝達していたが、周知されていなかった。・診察前に、経口避妊剤についての問診は実施していなかった。

・診療科部長、看護部各部署、関係部署に医療安全情報を配布し、再度周知を図った。・経口避妊剤についての問診は、すでに実施している診療科があり、当該科でも追加することを検討する。

ヒヤリ・ハット事例として報告された事例


産婦人科に入院中の７０歳代の患者が自宅退院をするために、理学療法士による歩行訓練を開始した。初回介入日に、両下肢のＲＯＭ、ＭＭＴ、バランス機能評価、歩行訓練を実施した。歩行訓練は歩行補助具は使用せず、理学療法士が点滴スタンドを把持し、患者の左側で左腋窩を介助し実施した。右下肢が床に躓く傾向があり、注意して歩行訓練を行っていたが、理学療法士が点滴スタンドの位置を歩行中に修正しようとした際に患者の右足部が床にひっかかり、右半身から床面に倒れた。倒れ始めた際に、理学療法士が左上肢を支えようとするが支えきれず転倒した。患者は、右上肢で受け身をとり頭部は床に打ち付けなかったが、右下肢痛があった。X線撮影にて右大腿骨頚基部骨折と診断され、人工骨頭挿入術を実施した。

・理学療法士は、バランス機能評価の結果で、右下肢の支持性が低下していることは把握していたが、点滴ルートが左前腕に挿入されていたため左側で介助することを選択した。その結果、患者がふらついた時に素早い介助ができなかった。・入院前のＡＤＬは屋内杖歩行が自立であったこと、下肢ＭＭＴは３～５とある程度保持されていることから、歩行補助具は使用しなかった。・患者は早く退院したいという気持ちが強く、焦りがあった。・リハビリテーション初日であったが、電子カルテ上における情報収集のみで職種間のコミュニケーションがなかった。

・介助する際の立ち位置は、躓きやすい側を選択する。・訓練中は可能な範囲で、末梢ラインを一時的にロックし、ルートを減らすなど歩行しやすい状況にする。・今回の事例の場合は末梢ラインを患者の袖に通し、介助の位置は躓きやすい右側を選択することが最善である。・チーム医療の観点から、リハビリテーション初日の開始時に、理学療法士は看護師へ声をかけ、患者の性格やリハビリテーションの受け止めなどを情報共有する。

・初回のリハビリテーションでは、病棟の看護師から患者の情報を得るとよい。しかし、看護師も患者の情報を十分に把握していない場合もあることから、現実的には初回のリハビリテーション担当者の経験をもとにリハビリテーション部門で患者の情報を共有することも多い。・初回のリハビリテーションでは患者の能力を過信せず、補助具の使用や複数名でのサポートなどを含めて慎重に検討するとよいだろう。・点滴の時間が決まっている場合は、その時間を避けてリハビリテーションを行うことも一案である。


右ＡＣＬ再建術＋内側半月板縫合術＋外側半月板部分切除術後の患者がリハビリテーション実施中、膝の熱感があった。理学療法士は、ホット・コールドパックを皮膚に直接あててアイシングを実施した。約１０分後、アイシングを終了した際、ホット・コールドパックがあたっていた部分に発赤、腫脹を認めた。時間をおいても改善が乏しく、医師が診察したところ、凍傷１度と診断された。

・従来の使用方法と異なる方法で物品を使用した。・以前、別患者で同様の方法で使用したときは問題がなかったため、今回も同じように使用した。

・取扱説明書でホット・コールドパックの適切な使用方法を確認し、布・タオルを巻くなどして使用する。・患者の特性に応じた使用方法を検討していく。

転倒・転落以外による外傷

・ホット・コールドパックの添付文書や取扱説明書を確認し、付属のカバーに入れるなど、適切な方法で使用することが必要である。・特に、新規に使用する製品の場合は、添付文書や取扱説明書を確認する習慣をつけるとよい。・術後の患者は患部の知覚鈍麻がある可能性もあることから、アイシング終了後だけでなく実施中の評価も行うとよいだろう。