家族へ説明後、手術で摘出された摘出物をホルマリン容器に入れるため、保管場所より液体の入った容器を取り出して入れ、検査室へ提出した。検査室より、液体はホルマリンではないため組織固定が出来ないとの連絡が入った。保管場所を確認したところ、液体の入った容器がもう一つ有り、その後ホルマリン液ではなかった。

ホルマリン専用容器に他の液体が入っていた。ホルマリン容器保管場所に別の液体の入った容器が保管されていた。手順は、専用の空の容器を保管場所に置き、使用時にホルマリンを入れることになっている。

・手順書を作成し、共有認識を持つよう再教育を行なった。


早朝採血時、尿ＦＤＰスピッツ（検体容器の種類）を採血スピッツと思いこみ施行してしまった。採血直後、指摘を受け発見となる。

尿ＦＤＰスピッツが採尿スピッツということを事前に説明を受けていたが、採血前には採尿スピッツであることを忘れていた。入職８日目、病棟システム等の把握が足りず、経験による思い込みが、多忙な時間の中で優先してしまった。

・施行前に必ず、スピッツの検体種類を指さし確認し施行する。
・採尿スピッツと採血スピッツを離して保管し、採取時間をずらす。


心不全で血圧が低下した患者に、医師が塩酸ドブタミン（急性循環不全改善剤）を看護師に電話で指示しようとしたが、実際には塩酸ドパミン（急性循環不全改善剤）の指示を出した。看護師は電話口で薬剤名を復唱し「塩酸ドパミン」である事を確認したが、医師も同意したため塩酸ドパミンを点滴開始した。１時間後にやってきた医師が自分が指示を出したかった薬剤と違う事に気付いた。

１年目の看護師であり、心不全の患者の血圧低下時にドブタミン・ドパミンのどちらを選択するかの知識がなかった。先発薬品からジェネリック薬品への切り替えが行われて間もなくのことであり、医師がジェネリックの商品名を把握していなかった。

・一般名・商品名が似通っている薬剤の採用を中止する。
・塩酸ドブタミンはドブトレックスへ、塩酸ドパミンは塩酸ドパミン注キットへ採用薬品を変えた。


プロトコールにしたがって化学療法を施行中であった。準夜１回目の巡回時、輸液ボトルを確認すると、生食４８０mL＋イソビスト２．５g（非イオン性脳槽・脊髄・関節造影剤）と記載されていた。指示ではイフォマイド（腫瘍用薬）２．５g＋生食４８０mLの持続点滴であった。注射カｰト内の薬剤を確認すると、前日分のイフォマイドがなくなっていた為、輸液ボトルの記載間違いと判断したが調剤した主治医に確認しないまま輸液を続行した。

主治医の記載間違いであった。

・指示と違う内容の薬剤が記載されている場合は、必ず調剤した者と前勤務者に確認を行なう。
・内容が不明の薬剤は当直医にも確認し、作成し直し等を検討する。


生食２０mLとフェリコン（鉄剤）注を処方する予定であった。１１月より導入された電子カルテで生理食塩の検索をかけようと「セイ」と入力したところ列記された上下段に「生理食塩液２０mL」「大塚食塩注１０％２０mL」が並んでおり、生理食塩水を選択するところ、誤って１０％食塩液を選択し、オーダー発行した。薬局内でも監査をすり抜け、現場看護師も薬剤を収納する際に別段疑問に思わず通常使用している薬剤という気持ちで収納した。実施した看護師は、処方箋と薬剤を確認したが、処方箋に印字されているため間違っているという認識はなく、準備し実施した。継続指示だったので、翌日分を薬剤師が監査している時高濃度液での溶解が処方されていることに気付き病棟に連絡し、医師に確認し誤っていたことに気付いた。

電子カルテオーダリングの設定誤り。１０％食塩液と生理食塩液が「セイ」で検索できていた薬剤に対する知識が不足していた。同薬剤の薬名の明記は大きくされていたが、ポリアンプタイプでサイズも同じで間違えやすかった。

・オーダリング設定を変更した（「セイ」で１０％食塩液が検索できない設定に修正した）。
・高濃度食塩液での事故事例を紹介し、危険性を学習した。


胃切除の手術後口腔挿管を抜管し呼吸状態は安定していた。しかし、手術室前室まで患者搬送後呼吸状態不良となり麻酔科医師より「サクシゾン１００（水溶性ヒドロコルチゾン製剤）」の口頭指示があった。指示を受けた看護師は手術室に戻り冷蔵庫の鍵つき保管庫から薬液を取り出し注射器に注入し、アンプルのシールを剥がして注射器に貼りつけ、医師に手渡した。医師は投与直前に注射器に貼っているシール確認し「サクシン１００」（脱分極性筋弛緩剤）を準備していた事がわかった。

口頭指示受けの手順が遵守されいなかった（指示受け時の復唱確認・医師に手渡す際にも声に出して医師に確認していなかった）。サクシゾンとサクシンが間違えば生命に危険を及ぼす薬剤の薬剤名が類似したものが定数で保管されていた。副腎皮質ホルモンは当院では「サクシゾン」と「ソルコーテフ」の２種類を採用している。「ソルコーテフ」は溶解しにくい等取り扱いにくい事から「サクシゾン」を採用し使用していた。

・口頭指示受けの手順・指差し呼称確認を徹底する。
・事故防止の観点から類似した薬剤の採用を極力避けるよう検討した。
・副腎皮質ホルモンは「サクシゾン」を採用中止とし「ソルコーテフ」のみとした。


ロイケリン散（白血病治療剤）１回６５mg１回分処方のところを、１０％ロイケリン散１回６５mg１回分で調剤し払い出した。倍散調剤であったために、１／１０量の調剤となった。

調剤者が、処方内容は力価処方であることを正しく確認することを怠った。

・処方内容は力価処方であり、正しく処方内容を確認する。


気切後の止血術を施行している時に、主治医から最初レペタン（鎮痛剤）の指示が出たが、「ソセゴン（鎮痛剤）」に変更になった。ソセゴンを取ったつもりが「レペタン」を出し、主治医に手渡し、カクテルし投与された。翌日レペタンの数が合わず、間違いに気付いた。

最初レペタンの指示が出ており、思い込んでしまった。また、ダブルチェックをせずに投与をしてしまった。

・必ず、看護師と医師でダブルチェックをした上で投与する。
・カクテルする時は指示された薬剤とアンプルが正しいか確認する。


弱ペチロルファン１mL（鎮痛・鎮痙剤）を静脈注射するところを誤ってナロキソン１mL（麻薬拮抗剤）を静脈注射してしまった。弱ペチロルファンとナロキソンは同じトレイに準備してあり、誤ってナロキソンを静注した。

トレイに１mLのアンプルを準備するが、いろいろな薬品が並べられる。シリンジに吸い上げの際は物を確認しダブルチェックを実施する。今回はトレイの薬品はダブルチェックをしてありシリンジに吸い上げる時は、１人で実施している。

・トレイの中は弱ペチロルファンのみ準備をし、他のアンプルは指示が出るごとに金庫から出すこととした。


アナペイン（長時間作用性局所麻酔剤）が入ったシリンジとノルアドレナリン（血圧上昇剤）が入ったシリンジを準備した。アナペインを患者の硬膜外に投与しようとしたところ，誤ってノルアドレナリンを投与してしまった。

同じ種類の容器に同じ色のマジックで薬剤名を記入していた。外見が似ており、投与前に薬剤名をきちんと確認していなかった。

・硬膜外投与薬と静注薬はシリンジにテープを巻くなどの区別をし、投与前に必ずよく確認する。


ヒューマログ（抗糖尿病剤）からヒューマログミックス５０（抗糖尿病剤）朝２０単位・夕１２単位の皮下注の指示変更があった。しかし、ヒューマログミックス５０ではなくヒューマログミックス２５を使用していた。翌日の夕方単位数の変更指示を受けたときに気付いた。

ヒューマログミックス５０を臨時注射箋（指示した医師が手書きで記入）で薬局より受領した。臨時注射箋では「ミックス」の「ス」の字が「２」に見え、「０」が「u」に見えたため薬局はヒューマログミックス２５を手渡した。使用前に単位数は指示簿を確認しダブルチェックをし患者に伝えたが受領薬品と指示簿の薬品は確認しなかった。

・指示簿と薬品を看護師間でダブルチェクする。
・読みにくい字があれば各部所で確認を怠らない。
・ヒューマログミックスに複数の規格が異なる製剤があることを把握する。


検温時、緩下剤（マグミット）の内服状況確認したその際患者が示した緩下剤は、以前より内服していた降圧剤であった。降圧剤は朝・夕の内服であったが、外見が似ていたため間違えて内服してした。

内服方法の違う薬が同じ袋に入っていた。患者自身が薬の内容を十分に理解していなかった。外見が似ていた。

・内服方法や、外見の似ている薬は別々の袋に入れる。
・入院時に内服自己管理可能かどうかについての判断を見直し、新しい薬が内服開始となった場合に、早期に判断基準を見直す。


数時間痙攣が続けていた患者で、発生時の前日準夜帯よりバイタルサインの変動があり、休日に主治医来棟診察依頼していた。ロヒプノール１Ａ（不眠症治療剤）＋生食１０mLを３mLずつ静脈注射の指示あり、施行すると痙攣が短時間消失したため、医師より口頭指示にてロヒプノールを持続で行くように指示があった。この時受け持ち看護師の他に看護師が一緒に指示を聞いていた。他の看護師が（受け持ち以外の）５％ブドウ糖２５０mL＋ロヒプノール４８mgを用意し、医師に点滴を見せた後接続した。翌日深夜帯で更新するとき点滴指示票を確認した際、５％ブドウ糖５００mL＋ロヒプノール４８mg指示であった。

口頭指示であり不確実な指示であり確認、指示伝達があいまいになっていた。点滴を接続したのち再度点滴指示票を確認していなかった。

・緊急時以外の時口頭指示は避け点滴指示票と確認し点滴を用意する。
・口頭指示の場合、必ず指示内容を復唱し医師より同意を得る。又記録に残す。
・ダブルチェックを怠らない。
・接続する前だけでなく、医師が点滴指示票に記載した後も内容が合っているかを確認する。


心不全で入院の患者。入院時は内服自己管理であった。ラシックス２０mg（利尿降圧剤）から４０mgに増量になったが自己管理が上手く行かず２日後より詰所管理となった。追加で処方した頓用の２０mgを深夜の配薬で４０mgに合わせると思い込み６０mgを内服させた。

薬袋が３つ有り、元々処方されている内服の内容を確認せずに配薬した。

・配薬の際、薬袋の患者名、薬剤名、量、与薬日、時間を声を出しながら行なう。
・薬袋が重複している場合は誰が見ても分かるよう１つにまとめる。


ジプレキサ（抗精神病剤）１０mg１錠１×寝る前の処方に対して入力者はシステム表示上で、１０mgも選択できるようになっていたため、１０mgを選択して入力した。処方鑑査者は当院非採用薬ジプレキサ１０mg１錠１×鑑査した。調剤者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で調剤を行った。最終鑑査者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で鑑査した。患者は１回分服用した。翌日薬局内において同様の処方箋により発覚した。

当院非採用薬がシステム上で表示されることを認知していなかった。調剤者は採用品のジプレキサの規格が１つしかないので、規格を確認しないで調剤してしまった。最終鑑査者はジプレキサが２規格あることを知らなかった。当院での採用が１規格だったため、１規格しか存在しないと思い込んでしまった。

・入力前に採用薬、非採用薬のどちらで表示されているかを確認してから入力作業に入るようにする。
・調剤する前に規格や処方箋をよく確認する。
・規格を確認することを怠らない。


疼痛コントロールのためにオキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）１０mg／２×で内服中であったが２０mg／２×で処方されていた。指示を受け、内服薬のダブルチェックでは、間違いを発見できなかった。準夜勤務者がそのまま与薬していた。深夜帯で内服薬を確認している時に、量が違うことに気付き、指示を確認したところ増量の記載はなく、与薬時間前に医師に確認した。医師来棟後に再処方し、与薬時間より遅れて与薬してもらうこととなった。患者にはその旨を説明し了承を得た。患者の疼痛はコントロール良好であり、疼痛の増強はなかった。

医師の処方箋の記載間違い。また、指示受け時、内服薬のダブルチェック時、配薬準備時の確認が不十分であった。

・指示受け時に量を確認してから処方箋を薬剤部へ送る。
・ダブルチェック時も今までのものと一緒に量、内服時間に間違いや変更事項がないか確認をする。
・情報収集時に１回量を把握し配薬準備時に確認する。


カルベニン０．２５g（カルバペネム系抗生物質）投与すべきところ０．５g投与した。０．５gのバイアルが薬剤部からピッキングして病棟に届けられ、看護師はダブルチェックしたが規格違いに気付かなかった。同僚が注射指示シートと薬剤を点検中に気付いた。

薬剤部は薬液をトリプルチェックして病棟に払いだすが、今回は規格違いに気付かなかった。当事者の看護師は、複数規格あることは知っていたが、１バイアルという思い込みがあった。スタッフが１人欠員であり、従来よりも業務が多かった。

・薬剤部は、複数の規格が採用されている薬剤を見直していく。
・注射指示シートと薬剤の確認時は、薬剤名、規格、投与量を声に出し確認する。


インスリン５単位注射するべきところを、４単位しか施行しなかった。

４単位であったインスリンが５単位に変更になっていたが、確認を怠り４単位しかしなかった。

・血糖測定、インスリン施注時はインスリン簿を持って行き、患者氏名、日時、薬品名、量を確認しながら実施する。
・点滴や注射実施時は自己チェックカードを必ず見ながら行う様にする。


ノイロトロピン（下行性疼痛抑制系賦活型疼痛治療剤）４T２×朝夕の指示をノイロトロピン２T２×朝夕で準備して配薬時にも気が付かず少なく投与した。発見されるまで２回過少投与された。

手術日まで自己管理している患者に対して、A看護師は持参薬分と当院処方分を与薬ファイルに１週間分準備した。持参薬は薬剤師や他の看護師に関与してもらった。当院処方はわかると思い１人で準備した。このとき、１回２Tを２T２×と思い込み、準備した。B看護師とC看護師は配薬時指示箋が同じファイルにおいて確認するマニュアルであったが確認せず、準備された薬をそのまま投与した。

・指差し呼称をする。
・マニュアルを厳守する。
・持参薬と院内処方が混在するときは薬剤師に介入を依頼する。


朝７時にアーチスト７．５mg（慢性心不全治療剤）３包を投与するところ２．５mg１包のみしか投与されていないことに、次の日薬剤を準備する際、気付いた。

深夜と準夜で薬を確認する際、内服薬には指示量が変更されたことは記載されていたが、処方箋には変更されたことは記載されていなかった。両方をみて確認したが、指示量の変更に気付かなかった。

・指示量が変わった際は、新しい処方箋をだしてもらう事を徹底する。
・指示量が変更になった際は、指示箋と内服薬の袋に記載する。


パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２Ｔ／１回分夕食後の指示で内服開始になっていた。本人管理とし、声掛けで内服確認は行っていた。しかし２日間、朝、昼、夕２Ｔずつ内服していた事が会話より判明した。

自己管理能力のある患者で「誤薬は無い」と思い込み、配薬時に服用法方の説明が不十分であった。薬剤部から薬を持ってきた人、整理した者の捺印が無く、詰所で決めたルールが守られていない。

・自己管理能力のある患者あっても、詰所で決めた誤薬防止策のルールを守り、患者が確実に服用できる様に、詰所全体で誤薬防止の意識を向上させる。


深夜でファンギゾン含嗽水（ポリエンマクロライド系抗真菌性抗生物質）を作成した。吸入薬複写指示簿に、「ファンギゾン含嗽１日分作成、シリンジにすって、１日３回食前１回２mL」と看護師の手書きで記載されていた。ファンギゾン２mL＋水２００mL（通常のファンギゾン含嗽水濃度）の中から１日量の６mLを準備した。翌日の深夜で、他の看護師がファンギゾン原液を６mL準備しているのに気付き、濃度が間違っていた事がわかった。

・ファンギゾンの作成方法（原液なのか水溶液なのか）を詳しく記載する。


病棟で鑑別入力書を見ながら分包したが、ラシックス（利尿降圧剤）４０mg０．５錠（火・木・土・日）与薬するところを、毎朝食後で１週間分に分包したため、３日間余分に服用してしまった。

分包時、ダブルチェックで確認していたが、２人とも用法まできちんと確認できていなかった。

・ダブルチェック時は、処方箋・コメントの確認をきちんと確認する。


リウマトレックス（抗リウマチ剤）２mg２Ｃａｐ１日２回朝夕食後毎週水曜日内服中であった。１年目の研修医が定期処方時に連日投与不可の薬剤であることは知っていたが、１日分と入力するところ７日分と入力した。指導医のチェックはなかった。薬剤部での監査でも発見されなかった。服薬指導の薬剤師によって発見され、患者に投薬することはなかった。

研修医が処方を行った場合、指導医か上席医のチェックを受けることになっているが、受けていなかった。研修医は、水曜日１日／週＝１週間分＝７日分と考えた。

・指導医か上席医のチェックを必ず受ける。
・毎日服用しない医薬品の処方例を再学習、日にちは投与実日数であることを周知する。
・薬剤部での監査を確実に行う。


入院臨時処方で（ラシックス散（利尿降圧剤）・アルダクトンＡ散（抗アルドステロン性利尿・降圧剤））「隔日７日分」の「隔日」を見逃し７日分で調剤、病棟看護師が投薬前に発見した。

処方箋の日数（7日分）に目が行き「隔日」を見過ごした。

・調剤中は処方箋をよく確認し、処方箋上に表示される秤量の数値と実際の秤量を確認する事、薬袋の日数（４日分）も確認する事で、「隔日」を意識して調剤するよう徹底した。


患者は、末梢からソルラクト（乳酸リンゲル液）１００mL/hで投与されていた。ドブックス（心筋収縮力増強カテコールアミン）開始の指示が出て、スワンガンツカテーテルのルートより投与する指示が出た。医師にメインルートの指示を確認し、「メインは末梢のソルラクトを１００mL/hのままでいいんですか？」と聞いたところ「１００mL/hでいいよ。」と返答あった。ドブックス開始直後より心拍数急上昇あり、医師よりメインの流量が１００mL/hではなく１０mL/hであると指摘を受けた。すぐにメインの流量を１０mL/hに変更した。

口頭指示でのみ確認しており、忙しくてカルテ上での確認をしていなかった。カルテ上ではメインの流量は１０mL/hとなっていた。カテコラミンの後押しが１００mL/hとなることで、どのような副作用が出現するか理解出来ておらず、医師に再確認できていなかった。

・忙しい場合でも口頭指示のみではなく、カルテ上の確認をした上で実施する。
・カテコラミンについての正しい知識を持ち、医師の指示に疑問を感じたら、医師に再度確認する。


前日の日勤帯で栄養が増量となり、点滴が３０mLから２５mLへと減量となった患者を深夜帯で受け持った。日勤帯で点滴減量がなされておらず、ワークシートも減量前のものが経過板に挟まっていた。深夜帯の６時頃に点滴更新し、新しいワークシートを出したが、２５mLになっていることに気付かず、思い込みのまま３０mLで施行した。感染区域を２人のスタッフが担当しており、清潔区域が１人のため、更新後ダブルチェックをしてもらうことを怠り、次勤務で設定確認の際に間違いを指摘された。

新しいワークシートを出したが、流量の部分の確認不足と、今までのワークシートが３０mL/hとなっていたことから、変わっているわけが無いという思い込みがあった。また、同勤務帯のスタッフにダブルチェックを依頼しなかったことも早期発見につながらなかった。

・原則に従って、更新時にはオーダー画面で薬剤名から流量までしっかり確認していくことを怠らない。
・ベビー室ではなくても、病棟のベビー室経験者などに依頼して、点滴更新時にはダブルチェックを確実にしていく。


患者はＫＮ補液１Ａ（維持液）５００mLを１本／日で持続点滴していた。１０時更新で滴下数を調節したが、６時間で１２０mL投与するところを４００mL投与してしまった。

滴下数を調節する時、患者の腕の向きや体位を観察しなかった。残量と時間を見ずに滴下数だけ見ていた。滴下調整を実施する際、１分間測ではなく１０秒間で測定したため誤差が出た。

・必ず１分間で測定し、刺入部、体位、腕の向き等を観察する。
・滴下が不安定な時は３０分～１時間おきに観察する。
・残量、時間の計算をきちんと行なう。


患者には、１２：００～１４：０ＫＮ補液３Ｂ（維持液）５００mL投与、１４：００～１８：００までＫＮ３Ｂ+アドナ１００mL投与の予定であった。１２：００～からの点滴にアドナ（対血管薬剤）を混注施注した。４時間で行なう点滴を２時間で行なってしまった。

１２時からの点滴と、１４時からの分が重ねて置いてあった。アドナを点滴台に吊るしていた為、１２時に混注すると思い込んだ。準備中にラベルを確認しなかった。施行直前にも確認を怠った。

・輸液パックとアンプル等の袋がある場合、氏名、時間、薬品名を確認しセットして置いておく。
・輸液パックを同じ場所に吊るさず場所を変える。
・準備中のラベルの確認、施注直前にもう一度確認を行う。
・患者の状態、検査、処置の内容などを関連付けて考え投与する。


ソルデム１（開始液）２００mLを１００mL/hで追加する予定が、２００mL/hで実施した。

ソルデムを２００mL/hで投与し、終了後、ソルデム２００mLを１００mL/hで追加の指示であった。１７時に終了し、日勤看護師がを追加した。１８時医師の診察時点滴の残が少なく流量の違いに気付いた。追加時にダブルチェックを行っていなかった。

・点滴追加時には指示書を持参し確認して行う。


点滴３本キープで実施していた。更新の際、ルート類を確認した。滴下合わせた。２時間後にナースコールあり、訪室すると点滴全て滴下していた。動悸、気分不快なし。

点滴更新時、左前腕に留置針あったが、左肘若干屈曲していたまま滴下速度を合わせていた。患者就寝中であり、肘を伸ばすと起きてしまい迷惑をかけると思った。

・滴下合わせる際は基本通りに肘を伸展させた状態で合わせる。
・また滴下速度は体位によっても変動するので、こまめに訪室し点滴ルートや滴下に異常がないか確認していく。


２１時半に、点滴の滴下を合わそうとしたところ、１６～４時までのフルカリック２号（高カロリー輸液用総合ビタミン・糖・アミノ酸・電解質液）の残量が後２０mL程になっていた。

夕方に患者の部屋に入り、人工呼吸器の確認・バイタルサインの確認をし、内服薬注入、口腔ケア、吸引、オムツ交換、体位変換などを順番に行い、点滴も滴下していることは確認した。最後に滴下を合わせて退室しようと思っていたが、他患者の食事介助が気になり、そのまま慌てて退室してしまった。患者の処置が多く、他の患者の食事介助のことに気を取られていた。いつもは滴下を最初に確認し調節するが、この日に限り、後回しにしてしまい、退室してしまった。

・基本を忠実に守る。
・訪室時には、まず、患者の点滴をボトルから刺入部まで確実に確認する。
・１２時間や２４時間で投与する指示がある場合は、輸液ポンプを必ず付ける。


外来化学療法施行中の患者に対し、前投薬の制吐剤、ステロイドを３０分の指示のところ、急速（５００mL/h）で滴下し、１０分程度で終了してしまった。

確認不足であった。前投薬は急速との思い込みがあった。

・注射箋の確認をする。
・前投薬の時間指示には赤丸で目立たせる（現在施行中）。
・レジメンどおりの注射箋にしてもらう（今回の注射箋はルート確保の生食の入力がなく、外来化学療法との入力もなく、赤ペンで多数記入があり、赤丸が目立ちにくくなっていた）。


Ａ氏の１４時更新用点滴を、注射簿で確認して準備した。他の患者に呼ばれ、作業が一時中断した。その後、点滴を１パックに詰める際、隣に置いてあったＢ氏の点滴を、Ａ氏の点滴と思いこみ混注してしまった。調剤直後に注射簿を再度確認して、間違いに気付いた。詰めた後の点滴の外包装には、Ｂ氏の名前が記入されていた。

途中で作業が中断し、注意が散漫になっていた。混注する時に確認を怠っていた。

・作業が中断した後に注射簿で再確認。
・外包装を外した後も、途中で作業が中断する事がある為ボトルに患者名を記入する。
・時間帯が重なるので、必要に応じて他メンバーに応援を依頼する。


同姓者の点滴を中身を確認せず混注し、姓と時間だけ見て間違って患者に繋いだ。もう一人の同姓患者の点滴が無い事で間違いに気付いた。

同姓者が居るので注意しようと言う意識が無かった。更新した点滴であったが、施行者は３０分前まで病棟を不在にしていた。病棟に戻り点滴を確認すると残り少なく、ボトル交換時に血糖測定があり慌てていた。ミキシング台に点滴があり、誰かが準備してくれたと思い込み名前と中身の確認を怠った。

・勤務前に同姓患者の確認を行い注意をする。
・病棟を離れる時は、他のスタッフに申し送りをする。
・同姓患者が居る時はフルネームで確認を行う。点滴の実物と注射簿を他のスタッフとダブルチェックを行なう。


患者に別の患者の内服薬を与薬した。準夜で、夕食後薬をを処方箋と照合しながら患者用の小さい与薬ケースに準備した。夕食後に配薬する患者のケースをワゴンに並べて病室に持っていった。与薬時に患者に「Ａさんですね」と声をかけたが、そのとき違う患者のケースを取り上げてしまい与薬した。手順ではベッドサイドでもう一度処方箋と薬を照合して与薬することになっているが、ベッドサイドで照合しなかった。

ベッドサイドで氏名の確認はしていたが、処方箋と薬を照合する手順を省いていた（自分で準備したので、再確認しなくても大丈夫だと思った）。新採用で、初めての２人夜勤だった。業務の優先順位や、効率を考えて行動できず、次のこと（点滴の実施や検査）をしなければという焦りがあった。前日入院した患者でその日に初めて顔を見た。

・患者確認は氏名を名乗ってもらう。
・患者にも依頼し、他のスタッフにも再度徹底して、毎回の与薬時に氏名を名乗ってもらう。
・新採用者の与薬準備、配薬の手順の練習を行う。


２人の看護師が同じ場所で医師からの指示を聞き、点滴を名前を口に出さず準備した。患者から点滴終了のコールがあり、氏名と通し番号の書いた点滴を持って訪室した。注射簿は無く口頭指示なので施注する様言われ繋いだ。詰所で会話中違う患者である事が判明し直ぐに中止した。

医師から指示を聞く時に二人の看護師は異なる患者の事を思い浮かべており、名前を確認せずに点滴準備をしてしまった。

・互いに声に出して患者の名前を確認する。
・注射簿を必ず確認する。
・口頭指示であっても医師が注射簿に記入するまで待ち、それから施注する。


頭痛があり毎日眠前に市販のバファリン（解熱鎮痛消炎剤・抗血小板剤）２錠を内服している患者であった。検査の為に内服を中断した方がよいか主治医に確認しなければならなかったが、市販薬であった為しなくてもよいのではないかと思い、確認しなかった。前日もいつも通りバファリンを内服し、検査施行となった。検査後カルテの内服薬の欄を先輩看護師が見て気付き、主治医に確認したところ検査当日は念の為、バファリン内服は中止となった。

バファリンは手術や検査をする患者に内服を中止してもらうことは知っていたが、市販のバファリンも同様に内服を中止するとは思わず、主治医や先輩看護師に確認・相談をしなかった。

・市販薬でも同様の作用を示すことが考えられる為、主治医や先輩看護師に確認・相談していく。
・また、相談しなくてもよいものかどうかはっきりわからない場合は、先輩に相談し自分一人で判断しない。


２４時間点滴を行っている患者の点滴を接続した。伝票にはハイカリック（高カロリー輸液用基本液）２パックとなっていたので、その量で流量計算したが深夜帯で終了しているのを発見する。点滴は実は１パックのみで伝票に記載されている量とは違っていた。受け持ち看護師が点滴を確認した際に伝票記載とは違うことに気付いたが伝票を修正していなかった。

点滴が上がってきた時点で２パックきていることに気付かなかった。受け持ち看護師が混注する際気付いたが、伝票を修正しなかった。受け持ち以外が点滴を接続したが、自分の目で指示を確認しなかった。

・受け持ち、点滴確認者が接続することを基本とする。
・やむを得ず受け持ち以外が接続する場合は、再度指示を確認する。


８時間でアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）５００mLを点滴していたが、アミノフリードの隔壁を開通せずに点滴を開始してしまった。３時の巡視時に滴下速度を確認したときにも、その開通忘れを見落とした。

薬剤の性質上、隔壁を開通させて使用する製剤になっていること。夜勤帯もあるが開通確認を怠ってしまったこと。

・アミノフリートﾞの開通確認シールの意味の周知する。
・開通から点滴までの手順を安全ニュースで知らせた。


処方箋・薬袋発行機の一台が故障し、電源を切った際、すでにデータが送られていた処方のうち実際に発行が完了した処方の確認が不十分だったため、一人の患者の処方箋が２度発行され、別々の薬剤師がこれを調剤し薬が両方とも病棟へ送られてしまった。病棟看護師が重複に気付き、誤りが発見された。

業務手順・ルール、チェックの仕組みの題点。処方箋・薬袋発行機の老朽化（８年使用・度々故障する）。

・処方箋の再発行を行なう場合は未発行の確認を充分行う。
・処方箋・薬袋発行機の修理を行なう。
・発行完了した処方箋の確認を十分に行う。


錠剤を４種１包化の２１包のうち、１包のみに１種類入っていなかった。患者が服用の際、不足に気付き看護師に報告にて薬剤部に連絡が入った。

第一、第二鑑査しているにも関わらず、不足に気付かなかった。確認不足。錠剤一包化の分包機の一台が、錠剤の移動や欠損時のエラ－機能が故障していた。

・鑑査時の確認を撤底する。


シュアプラグ（静脈ライン用コネクタ）で施行していた点滴が終了したため、ヘパリンロックした。その際、バイアルの中の抗生剤が十分溶解できずに残っているのに気付いた。

生食溶解液キットを使用していたが、抗生剤の差込が不十分であり、溶解できていなかった。

・点滴キットにバイアルを接続する時は、まっすぐ差し込む。
・薬液がきちんと溶解されているのを確認してから点滴セットをつなぐ。
・患者のベッドサイドで施行時にも薬液の溶解を確認する。


歯科からセフェム系の抗生物質の指示がでた。主治医が過去にも数回処方されているフロモックス（セフェム系抗生物質）を処方し昼食後に看護師が与薬した。その際、患者から「フロモックスは体に合わない」という発言あり、カルテを確認するとカルテ表紙のアレルギー欄に赤ボールペンで「フロモックスで薬疹？」と記載があった。患者はその後「苦しい、暑い」と訴え、全身に発疹出現した。サクシゾン点滴し、酸素開始してその後症状改善した。

カルテの表紙のアレルギー表示を見落としていた。昨年カルテ表紙のアレルギー表示を見やすくしたが、新入院のカルテのみ新しく長期入院の患者のカルテは変更していなかった。

・処方する時にはアレルギー禁忌がないかを確認して処方するように情報提供した。表示をわかりやすくする。
・アレルギー禁忌の表示を赤で大きく「＋」の記載をするよう統一した。


本来、６～１８時の１２時間の尿量が３００mL以下であればラシックス注（利尿降圧剤）１Ａ静注の指示であった。準夜看護師が１８時に採尿バッグ内の尿が１３０mLであったので、１３０mLは６時からの量であると思い込み、ラシックス注を施行した。２１時にラウンドをし蓄尿瓶に開ける際、すでに３５０mLの尿が瓶に移されているのに気付いた。必要のないラシックス注を投与してしまった。

尿量を記載してあるワークシートを確認せず、今あるバッグ内の尿だけでそれが朝からの尿量だと思い込んでしまった。尿量確認を、バッグ内だけの確認でなく蓄尿瓶に移して確認することができていなかった。

・蓄尿量の確認は、バッグでの確認ではなく蓄尿瓶に移した量で確認する。
・薬剤投与の場合は尿量記録を確認した上で投与の必要性を判断する。


横行結腸切除術を受ける予定の患者で、入院前より高血圧症、糖尿病の既往があり、内服加療中であった。認知症もあり、内服薬の自己管理が行えないため入院時に同伴していた家族の同意のもと、看護師サイドで管理し、夕食後の薬を内服してもらった。この時室内に家族は居なかった。３０分後に訪室すると、面会に来ていた長女が「食後の薬をついさっき飲ませた」と言い、重複投与している事に気付いた。

認知症のため、患者は自分では内服したことを覚えていなかった。自宅でも家族が内服させた後、自分で再度内服する事が度々あったと言うため、入院時から看護師管理にしたが、内服薬を看護師管理していることが入院時付き添っていた家族以外に伝わっていなかった。長女は入院時にはいなかった。入院時に持参薬をすべて預かっていたが、他の家族が別の鞄の中に薬を持っていた。看護師のみが内服確認をし、患者本人や家族が分かるような記録をしていなかった。

・家族に内服薬の管理について再度説明する。
・残薬は必要分預かって、部屋に置かないように持ち帰ってもらう。
・看護師と患者・家族の双方が内服の有無を把握できるようにケア計画表やタイムスケジュール表やチェックシートなどを患者のベッドサイドに設置する。


インスリンを２mL/h実施していた。口頭指示で血糖値が１００µg/dL以下の場合、流量を１mL/hに減量、の指示があった。口頭指示であった為、その旨ポストイットでコメントが書いてあった。血糖値が９０µg/dLと低値であったがそのまま２mL/hで継続した。次の血糖測定時に６９µg/dLと低下があり、口頭指示があったことを思い出し気付いた。

深夜看護師からの申し送りでポストイットを見ていたにも関わらず血糖測定時にそれを見忘れ、送りを受けたことも忘れていた。医師の指示簿に血糖低下時の指示記載がなかった。輸液・シリンジポンプのチェックリストがなかった。病棟の決まりとしてチェックリストを作成し、各勤務で受け持ちの看護師に交代時に申し送りの際に一緒に渡すとういう事を決めたが施行されていなかった。医師に確認し、指示簿に記入してもらう必要があった。

・輸液ポンプ・シリンジポンプのチェックリストを使用する事の必要性を理解して各勤務帯使用するようにする。
・準夜などでの医師からの口頭指示は翌日回診時に医師に記載してもらう事を徹底する。


仙骨に褥瘡があり「ヨード禁忌」である患者にユーパスタが塗布された。その時点では、ユーパスタがヨード剤と気付かず、処方依頼した際ユーパスタがヨード剤であることがわかった。

ユーパスタがヨード剤であることを理解していなかった。知識不足。

・自分が理解していない薬剤が処方されたときには、すぐに調べる。
・急遽処方されたときは、禁忌薬剤を伝える。


朝食後薬と夕食後薬のアレグラ（アレルギー性疾患治療剤）６０mg１錠の入った配薬カップを朝食中に渡した。食後内服する様に伝えたが、本人は「はい、はい」と言いながら携帯をいじり、話を聞いている様に思えなかったが、これまでは実施出来ていたので、配薬カップを食事トレイに置いた。その後、患者は朝と夕の分を一緒に内服してしまった。

今まで内服はきちんと出来ていた為、今回も飲めるだろうと思い込んだ。患者に内服の説明が足りなかった。患者は、朝食のトレイの上に置いたので朝の分だと思った。

・確実に理解するまで説明を行なう。
・確実に内服出来る様に１回配薬とし、手の届き易い所に置く。


右前腕よりソルデム（開始液）３Ａ１０mL/hで持続点滴を行っていた。７時に付添い家族より「手が腫れているみたい」とナースコールあり。滴下は良好であるが、右手首から前腕２／３程度が腫脹していた。

抗生剤開始前に自然滴下と刺入部を確認し問題なかった為、点滴続行しその後は確認していなかった。

・持続点滴中の観察の基本を守る。
・腫張を確認する時は、刺入部の周りだけでなく、腕全体も確認する。また、左右差も確認する。


抗てんかん薬の水薬を準備しようとしたら、残量が多くあった。前担当者に確認すると水薬の与薬を忘れていた。粉薬を準備の後に水薬を冷蔵庫から取り出し、準備するつもりであったが忘れてしまった。

処方箋を確認しながら準備をしていたが薬の保管が冷蔵庫であったため、後にしようとして忘れた。薬注入時の最終確認を忘れていた。

・薬注入の注射器に「水薬あり」のラベルを貼付する。
・薬の準備の時に全ての薬を準備してから溶解する。


造影ＭＲＩ施行後、一過性意識消失および血圧低下を認め、ソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）経静脈投与行ったが、患者が以前にステロイド薬に対してアレルギーの疑ありと報告していた。

薬剤アレルギー確認が不十分であった。

・薬剤アレルギーの確認を徹底する。


喘鳴咳嗽を主訴に受診、処方とした。抗アレルギー剤に関して説明した上で処方したが、処方入力の際、誤って解熱剤も処方してしまった。すぐ取り消し、抗アレルギー剤を処方したが、薬剤部に連絡せず、次の患者の診察にあたった。オーダー画面上は削除されているが、一旦指示が通ってしまった状態で調剤が済んでしまった。患者は受付で、解熱剤、抗アレルギー剤両方を渡した。帰宅途中に母親が説明をうけたものと違うものがあると再来院した。

オーダリングシステムの指示変更時オーダーエントリーのため、電話連絡ミス。

・次期システムバージョンアップ時は、指示出し・指示受け等の改変をする。


持参薬の薬剤サイレース（睡眠導入剤）がなくなり、医師が当院から処方する際、間違ってサイレイトウ（漢方製剤）を処方した。本来サイレースを服用しなければならなかったが、看護師も疑問を持たず紫令湯を準備し、４日間与薬した。患者はそのまま疑うことなく服用した。患者に不眠などの影響はなかった。

処方時の医師の薬剤に対する認識が不足していた。患者の病態と薬剤の関係について十分理解していなかった。看護師は、紫令湯は漢方であり、就寝時に服用するものではないことを疑ったが、名前も似ているため確認を怠った。薬剤師として薬効を十分理解していながら、就寝時に漢方が処方されたことについて疑義照会を怠った。

・患者の病態と薬効を関連させて考えることを徹底した。
・疑問に思ったことはそのままにせず、必ず確認することを話し合った。


入院時の持参薬ニューレプチル（精神神経用剤）が当院採用のセロクエル（抗精神病剤）に変更になる筈が医師の処方間違いによりセロクラール（鎮暈剤）が処方されており薬剤師も気付かず調剤した。退院になる際も気付かず残薬を渡した。その後、再入院になった際に別の病棟の薬剤師により指摘され発覚した。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。

本来投与すべきニューレプチル統合失調治療薬はセロクエルであるが､３文字類似の脳梗塞治療薬セロクラールを処方間違いした｡新人医師の薬剤採用の問題。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。業務、労働体制、連携の問題。知識不足や３文字類似薬の監査ミス、チェックの仕組みの問題。

・セロクエルやセロクラールのような、間違い易い頭３文字類似薬は監査方法を徹底する。
・医師は退院指示を前日に行うルールを作る。


入院時、院内処方の持ち込み薬を看護師がセットした時に、ムコスタ（胃炎・胃潰瘍治療剤）を間違えてムコソルバン（気道潤滑去たん剤）をセットした。

ダブルチェックで確認したが確認が不十分であった。薬剤師に相談をしていなかった。

・病棟薬剤師との連絡をとりあう。
・当院処方の持ち込み薬のセット化を薬剤部で対応する。


外来からの持ち込み薬である抗癌剤ペラゾリンとラステットを、１０日毎に１錠・１包ずつ内服するところを、倍量内服させてしまった。入院時の看護師の情報によると、２種類２つずつ内服との情報があった。毎日家人にて薬のセットがされていたため、就寝前に看護師で確認したところ、明日内服予定の抗癌剤が１つずつしかセットされておらず、看護師は２つずつセットし直した。翌日内服時、患者より薬が多くないかと質問があり、看護師は外来カルテで処方を確認するが、カルテはそれぞれ２つずつ投与の記載であった。「長期旅行のため」「実際は今まで通り」との記載もあったが、薬袋にも２つずつとの記載があったため、看護師は患者に説明し、２つずつ内服してもらった。その後患者が家人に薬を多く飲んだ旨を伝え、家人より主治医に報告があり、主治医からの看護師への確認で倍量内服させたことが発覚した。患者は白血球が低下したため、ノイトロジンを投与することとなった。

抗癌剤の治療に関する知識がなかった。外来持ち込み薬の、点検・薬のセットに関するチェックの仕組みがなかった。看護師が入院時に一人で全て行っていた。主治医に持ち込み処方の確認をとっていなかった。外来では受診日調整のために倍量で処方されていたが、病棟看護師にはカルテ記載からは分からなかった。

・持ち込み薬を、薬剤科でチェック出来る機能を作れるか検討する。
・わかりにくい処方については、必ず主治医に確認するよう指導する。
・注意の必要な処方箋は、マーキングする等病棟内の手順を見直す。
・倍量処方のシステムを見直す。


術後の疼痛指示でボルタレン座薬２５mg（鎮痛・解熱・抗炎症剤）が処方されていたが、持参の５０mgを使用したと後で報告があった。患者は入院直前にぎっくり腰を発症し、他の病院で５０mgを処方され持参していた。患者には２５mgが別に処方されていることを説明していなかった。また看護師は持参の坐薬があることは把握していたが、容量の確認をしていなかった。

持参薬があることは把握していたが、実物で容量の確認をしていない。患者に持参薬とは別に違う容量の坐薬が処方されていることを説明していない。鎮痛剤は持参薬であっても病棟管理にするよう決めているが、患者の元に置いたままにしていた。疼痛の観察不足であった。座薬の冷所管理ができていない。

・入院時の担当者が必ず持参薬を確認し、記録に残す。
・鎮痛剤は、病棟管理とする。
・持参薬であっても原則として預かる。
・薬が変更になった場合の患者への十分な説明を行う。


持参薬調査を行い、薬の内容をディオバン８０mg（選択的ＡＴ１受容体ブロッカー）のところ４０mgと記入した。医師は、その調査票を見て処方をオーダーした。持参薬の内容は薬剤部のシステムに登録されており、処方を監査した薬剤師が登録内容と違うため処方した医師に問い合わせた。医師は調査票の内容を信じ、ディオバン４０mgでよいと返答した。後日、病棟担当薬剤師が間違いに気付いた。

月曜日は１日に１０人以上の患者を回らなければならず、また、その日は、遅出で１７時には薬剤部に戻らなければならなかったため急いで仕事を行っていた。

・持参薬調査票の記載は落ち着いて正確にする。


持参薬ルーラン（抗精神病剤）、アキネトン（抗パーキンソン剤）を「３錠／分３、毎食後」内服する指示がカルテに記載してあった。１回３錠ずつだと思い込み、夕食後に各３錠ずつ内服させてしまった。また患者は入室時から失見当識があり、ルート類を気にしたり、安静が守れない状態であった。そのため患者にルートトラブル、転落がないよう見守りながら、薬の確認を行っており何度も確認行為が中断していた状況であった。深夜看護師が内服薬の確認をしていた際に、間違った錠数がセットされていることに気付き、残薬の錠数を確認したところ、前日夕方分の内服薬を間違った錠数で内服させていることに気付いた。

ＣＣＵ（心疾患集中治療室）では持参薬の取り扱いがほとんど無く、「○錠／分○」という指示の見方に慣れていなかったが、他のスタッフに投与方法を確認しなかった。ルーラン、アキネトンを内服させるのは慣れていなかったため、添付文書の確認を行ったが、副作用の確認しかしなかった。患者は入室時から失見当があり、ルート類を気にされたり、安静が守れない状況であった。患者を見守りながら薬の確認をしており、集中して薬の確認ができる環境でなかった。ＣＣＵでは内服薬をセットする人、内服させる人は違う人が行い、ダブルチェックできるようなシステムにしているが、今回は入室直後であり、自分でセットをし内服もさせたため、ダブルチェックができなかった。

・自分は「○錠／分○」という指示の見方に慣れていないことを認識し、最低２回は指示簿と薬を確認し、自分の投与方法が添付文書に記載してある投与方法と合っているかの確認を行う。その上、他のスタッフに投与方法を確認する。
・薬の確認中のみ他の看護師に見守りを依頼する。
・入室直後でも内服をセットする人、内服させる人を別の人にしダブルチェックできるようにする。
・患者にルートトラブル、転落の危険が高いと判断した場合、薬の確認中だけ一時的に抑制具を使用させてもらう方法を考え、患者と相談の上、自分が集中して薬の確認ができる環境を整える。


他科の入院患者であった。持参薬確認の際、大腿に貼られていたデュロテップパッチ（経皮吸収型持続性癌疼痛治療剤）１２．５mgを１５mgと見間違えてしまった。交換日は翌日であったが、交換分の持参はなく、主治医へ１５mgで報告し処方をうけた。翌日交換の際、実際に貼られているのは１２．５mgであり、交換分の処方内容と違うことに気付き、処方し直しとなった。

実際に貼用されているパッチの確認方法に誤りがあった。外来カルテからの処方内容の確認が不足していた。入院時持参薬一覧チェック表の確認・指示を主治医よりもらっていなかった（サインをもらっていない）。患者自身デュロテップパッチについての認識が薄く、情報が得られにくい。カンファレンスより「麻薬である」という認識が薄い。入院後、夜勤帯でも確認している場面があるが、規格・用量を見落としており、３重のインシデントとなっている。

・パッチの確認を確実に行なう（用量・規格・枚数）。
・シールを貼る際には、規格が見えるように貼る位置を工夫する。
・外来カルテより確実に処方状況の確認を行なう。
・入院当日、必ず入院時持参薬チェック表を主治医へ確認しサインをもらう。


他院で処方されていた入院時持参薬剤を病棟担当薬剤師が鑑別する際に、０．２５錠の錠剤が混ざっており、鑑別不能であった。ワンアルファ（１µg）（活性型ビタミンＤ３製剤）０．２５錠内服するところ、実際には１．２５錠が１包化されていた。患者は１８日間５倍量を内服していた。

他院からの持参薬は院外薬局の処方箋を参考に治療が継続されることもある。薬局からの情報の間違いは患者に大きな影響をきたす。業務手順、チェックの仕組みに問題点があると思われる。

・鑑別、判別を徹底する。
・情報提供を他院、薬局に積極的に行う。
・病棟薬剤師による入院時持参薬鑑別を全患者に継続し実施する。


疼痛コントロールの為、オキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）を服用している患者で、「オキシコンチン４０mg／日分２』内服の処方で１０mgを持ち込みしており、１回に１０mg×２錠づつ服用していた。入院当日で、医師の指示箋には、２０mg分２と書かれていたため１回量１０mgを１錠持って行ったところ患者本人より、１回量２０mgで１０mgを２錠服用しているとの指摘を受けた。

入院時の情報不足と、オキシコンチン１０mg錠を患者が持参していたこと。

・持参薬の内服方法をきっちり確認する。
・容量、用法の確認を確実に行なう。


デパケン（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）が患者持参薬（水剤）と当院処方（細粒）とだぶって与薬され、内服するときに気付いた。

他の持参薬がなくなって処方になった際に、デパケンの残薬（水剤）を処分しなかった。確認が不足していた。

・前医処方の水剤は処理し中止する。
・薬の重要性を認識する。
・処方内容を前後に確認する。


気道狭窄にて、気管ステント挿入後の患者。家では内服薬の自己管理をしていたが、術後は体調不良が続いたため、看護師管理としていた。持参薬の残量がバラバラで、無くなった物から主治医に処方してもらっていた。配薬カートの整理をしている時に、持参薬のメインハーツ（選択的β１アンタゴニスト）と当院処方のメインテート（メインハーツと同一の薬効）が重複して配薬カートに設置されていることに気付いた。実際に重複して内服したかどうかは不明である。

カート設置時に、カート内に残っている薬と新たに処方された薬が重複していないか確認していなかった。持参薬の一覧表と、当院の処方箋（黄色の処方箋）を比較して、重複している薬をチェックしていなかった。カートに整理した者は、メインハーツとメインテートが同一の薬剤であることが確認出来ていなかった。

・看護師管理の内服薬を患者に投与する時は、処方箋の内容と実際の薬があっているかをしっかり確認することを徹底する。
・カート設置時には残薬も注意してみるように、薬剤師にも協力を依頼する。
・持参薬の一覧表を修正する。


内服薬の自己管理患者に対し、持参薬のムコサールＬ（徐放性気道潤滑去たん剤）４５mg朝１錠の代わりにムコサール１５mg３錠毎食後に処方されていたが本人よりムコサールがないと言われた。患者は持参薬のムコサールＬと当院が処方したムコサールを重複し服用した。

持参薬から院内処方の薬剤に変更になる場合は、患者の理解力を確認し、丁寧に説明する。また、内服薬を自己管理にする場合服薬の確認と渡し方についても統一する必要がある。

・内服薬自己管理基準を作成し、患者の査定を行う。
・服薬の確認方法の統一する。
・毎日１回確認する。
・原則水曜日に残薬確認し１週間分を投与期間、服薬時間、服用方法を薬袋に記入し患者と確認して渡す。


深夜勤務で朝の内服薬セット時にほぼ同じ内容の薬を服用している事に気付き重複与薬されていた事を発見した。退院時薬を２週間ずつ２ヶ併せて４週間分持参した。翌日再入院し薬を持参した。持参した薬が一部変更となり、臨時薬で処方された。与薬車にあった残薬の持参薬は薬局へ返納した。残り２週間分の持参薬は記録室に置いてあり受け持ち看護師は服用するものと思い込み準備して定期薬の段ボール箱に入れた。そして薬係がその薬を与薬車へ準備し入れた。その為臨時薬と退院時持参した２週間分の薬が与薬車内にあり過量与薬となった。

薬剤の保管管理（持参した薬が４週間分与薬車に入らない、また保管管理の場所が徹底されていない）。患者の指示変更と状態観察がマッチングさせ観察していない。指示変更の伝達の不徹底。指示簿を見ていない。

・指示変更の伝達。
・処方箋、指示簿の確認。
・持参薬について薬効の把握と何時まで薬があるのか誰が見ても解るようにするシステムを検討する。


眼科手術の目的で入院も糖尿病のため入院時から高血糖であった。入院翌日代謝内科受診し、キネダック（アルドース還元酵素阻害剤）３Ｔ／分３（食前）で開始の指示が出でた。入院時患者持参薬は看護師管理として与薬していた。キネダックが持参薬の中にあることに気が付かず､１２日夕から１５日昼までの間、重なっ投与されていた。患者への影響は無く、食後のキネダックを中止した。

患者持参薬に関する情報が代謝内科の医師に伝わっていなかった。電子カルテシステムで他科受診を依頼、患者持参薬の情報は看護記録にのみ記載されていた。入院時持参薬について全て薬剤師がチェックするシステムになっていない。入院時持参薬は薬歴管理に反映されない。キネダックが食後薬として処方されていた。

・入院時持参薬については入院当日でなくても薬剤師が一度チェックできるシステムにする。


夜間入院した患者に他院の精神科処方があったが、薬剤情報のまま内服させたところ、倍量を与薬してしまった。入院の翌日妻が持参した薬を、受け持ち看護師からセットするよう依頼を受けた看護師が、院外薬局の薬剤情報書を見てセットした。倍量処方に気付かなかった。妻は受け持ち看護師に薬剤情報書のとおり内服させていたと話していた。患者は日中まで入眠後、覚醒された。薬剤師が処方内容を確認し気付いた。

医師の指示書には持参薬続行の指示で、内服薬の記載がなかった。薬剤師の介入を依頼しないままセットした。持参薬を看護師のみでセットすることが習慣化していた。患者が持参薬を持ってきた際の手順が浸透していなかった。看護師は薬剤量が多いと思ったが、精神科の処方だからかと勝手に判断した。看護師の薬剤に関する教育が不十分であった。倍量処方が行われている実態がある。

・入院時に持参薬がある場合は、薬剤師の介入を依頼する。
・薬剤鑑別後、医師に持参薬の内服指示内容をカルテに記載してもらう。
・現実的にすべての場合を薬剤師に依頼することは困難であるので、更に検討を進めている段階である。


患者持参薬のアルファロール錠剤（Ｃａ・骨代謝改善，１α－ＯＨ－Ｄ３製剤）が少なくなり、主治医がアルファロール散剤を処方した。手渡された患者は形態が異なるため、違う薬と思い、錠剤・散剤の両方を服用していた。翌日、錠剤がなくなりかけた時点で看護師が散剤へ変更となることを患者へ説明した際に、重複内服が判明した。

持参薬の他に、院内処方薬を渡すため患者へ説明する際に、手持ちの持参薬の内容を確認せずに渡していた。持参薬がある場合の照合を行なう手順が不明確であった。

・持参薬の確認と院内処方薬の照合を徹底する。
・患者への説明方法を確認する。
・持参薬の取扱いフローを作成する（薬剤師・看護師・医師間検討中）。


持参薬があるにも関わらず、前回準備した内服薬が無くなった時点で処方してもらっていた。空になったタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）の内服薬が医師の処方を依頼するために寄せてあった。医師に処方を依頼したところ「持参薬があるから処方しなくていい」と言われ、持参薬から１週間分を準備した。同時に、他のスタッフが持参薬の一包化を依頼していて、その中にもタケプロンが入っていた。一包化された薬袋を確認したが、タケプロンが入っていることに気付かず、２日間重複投与してしまった。

内服薬を確認した時点での見落としであり、不注意であった。また、以前処方されていた薬袋が別になっていたため、一包化されていないという思い込みがあった。また２日間、投薬準備するスタッフも気付かずに投与していることから、重複されていることを疑うことなく思い込んで準備していた。

・今回のケースでは一包化された薬を注意深く確認する。
・また、前回処方してもらった薬袋は一包化を依頼した時点で廃棄する。


持参薬を自己管理していた患者に対し、持参薬の内服は手術前日まで使用し、一時病棟に保管した。術後医師の指示にて開始するか検討するルールとなっていた。手術前日に、手術日は薬を服用しないように患者に指導したが、「持参薬は明日服用するものがあるから」と、引き上げなかった。手術当日、持参薬の一部と前投薬の内服指示であったが、当日の看護師は指示を見落とし、前投薬のみ配薬したため、持参薬の一部が未投与となった。

手術当日の看護師の指示確認が不十分であった。看護師間の連携が不十分であった。役割分担が不適切であった。朝の忙しい時間帯であった。患者への説明が不足していた（手術当日服用しないと言う説明でなく、何をどの時間にどのように服用するのかなど患者にも説明しておく必要があった）。持参薬管理のルール違反があった。

・手術前後の持参薬に関するルールの再確認をした。
・手術前日の看護師は、手術当日の予定に関し説明し、患者の理解度を把握することが役割と確認した。


夕方の内服薬より看護師管理となっている薬剤をセットした。他院での処方であったため、手書きで処方箋に薬剤を記入したが、その際にムコソルバン（気道潤滑去たん剤）の記入が漏れた。次勤務者が内服薬を確認したため発見された。

内服薬がワンドーズとなっており、確認しにくかった。他院からの内服薬であったため、処方箋がなく、薬剤の袋に書かれているものと、入院時の記載とで内服薬をセットした。内服薬を看護師管理とした際のセット後、作成した処方箋とカルテがあっていることを確認できていなかった。患者の内服薬が把握しきれていなかった。処方箋がないため、あやふやになっている薬剤が他にもあった。

・薬剤はワンドーズとなることで識別番号で確認するため、シート処方に比べて確認しにくいことを考え、慎重に薬剤の確認を行う。
・患者が何のために、何の薬剤をいつ飲んでいるのかしっかり把握しておくためにも、カルテ記載時十分に注意する。
・内服薬セット後、再度カルテと作成した処方箋があっているかを確認することを徹底する。


夜勤で内服薬の準備をしていると、処方は出されているが薬剤自体がどこにも見当たらないものがいくつかあった。その旨を日勤者に伝え、まだ薬剤部より上がってきていないと考え、薬が届き次第、配薬、投与するように依頼した。夕方になり患者から、「薬が一つしかないけどいいのか？減ったのか？」と問われ確認すると、持参薬のロブ錠（プロピオン酸系消炎鎮痛剤）が朝、昼共に投与されていなかったことが判明した。ロブ錠は他の薬の保管庫になく探していると、返納ＢＯＸに入っていることに気が付いた。投与忘れによる患者の状態に変化はなかった。

ロブ錠以外にも持参薬があり、持参分がなくなった為院内処方に切り替えていた。ロブ錠は当院採用薬ロキソニンで処方されていたが、薬剤を処理した看護師は薬剤名が異なるため、同一薬剤と思わず、処方間違いと考えて返納手続きをした。手続き後、再処方等の依頼をしていなかった。持参薬と院内採用薬との品名が異なることがあり、混乱しやすい。通常持参薬確認時、院内採用薬と異なる場合は、薬剤師が代替薬品名を報告してくれているが、今回はされていなかった。薬剤師の人的制限上、全ての入院患者にタイムリーに持参薬確認ができていない現状である。

・処方が異なる場合は、自己判断で処理せず、必ず医師に確認することを徹底する。
・持参薬確認に、薬剤師がさらに関われるような体制を検討していく。


血糖コントロール目的で入院中の患者で、内服薬続行の指示があったのに、グリミクロン（経口血糖降下剤）の内服が１週間できていなかった。主治医に電話報告し、血糖コントロールが食事のみで出来ていたため、そのままグリミクロン内服中止で様子をみることとなった。

入院時、内服薬の種類と残薬を確認していたのに申し送り、処方依頼ができていなかった。週１回の残薬チェックが行えていなかった。本人が内服の必要性を感じていなかった。

・入院時、内服薬の残薬を確認し、入院中になくなる薬がある場合は申し送る。
・週一回の残薬チェックをきちんと行う。
・ワークシートに残薬チェック日を入力する。


入院時、外来処方薬継続内服の指示が出された。しかし患者は入院時に薬を持参してこなかった。後でもってきてもらうこととしたが「患者が内服薬を持参した時は、内容確認して継続内服する」という指示を伝達することを忘れてしまい、３日後に患者が主治医に確認したため内服されていないことが発見された。

カーデックス欄には、外来処方薬継続内服と入力したが「入院時に持参薬が確認できていないことや患者に継続内服であること」が伝達できるようにしていなかった。自己管理薬だと思い内服確認がされていなかった。

・自己管理薬の内服確認を各勤務で実施できるように注意喚起した。


１週間分の内服薬を配薬箱にセットする際、「夕食後」の箱にセットすべきＳ・Ｍ散（調剤用胃腸薬）をセットし忘れ、患者に配薬箱を渡してしまった。患者本人がＳ・Ｍ散が入っていないことに気付き、看護師に報告したことでミスが発覚した。

「持参薬確認表」の確認が不十分であった。患者はＳ・Ｍ散を１日１回夕食後と、更に屯用でも服用しており、持参薬確認表には２行にわたって記載されていた。屯用の方だけを見てしまい、屯用は看護師管理のため、セットの必要はないと思い込んでしまった。

・「持参薬確認表」の確認は、セット前の処方内容確認と、セット後のセット内容の確認の２回実施する。
・患者へ配薬時に、患者と一緒に薬の内容をチェックし、間違いがないことを確認する。


患者自己管理の入院時持参薬が切れるので医師に処方してもらったが、患者から「量が増えたので薬剤師の説明が聞きたい」と申し出があり、薬剤師が確認した所、持参薬の転記が１Ｔ／１×の所を３Ｔ／１×と書いてあり、医師は、３Ｔ／３×で処方していた事が発覚した。医師に事実を報告し、訂正されたため、間違った量は内服されなかった。

持参薬のチェック時は薬剤情報書お薬手帳など確認するものがなかった。転記ミスに気付かなかった。医師がそのまま処方してしまった。

・入院時持参薬を調べる時は、お薬手帳や薬剤情報提供書などがあれば見せていただき、コピーをして入院時持参薬一覧表に添付する。
・リーダーとダブルチェックを行う事とする。


持ち込み薬のリウマトレックス（抗リウマチ剤）を準備する際に誤って毎日セットし、当日与薬し翌日が処方箋の指示に書かれていた曜日であったため与薬された。３日目の看護師が間違いに気付いた。連日投与により過剰投与の副作用による健康被害が予測される。

処方箋指示の確認不足で、毎日投与することもあるのだと思い込んだ。持ち込み薬は薬剤科へ出すことの手順不履行があった。


持参薬の降圧剤（ミカルディス４０mg１錠朝１回）を朝から服用するべきところ、調剤する事を忘れた。午後に気付いた時点で服用させた。血圧の上昇など、バイタルサインの変化は無かった。

朝からなくなる薬を前々日に、医師に処方依頼をした。１剤だけ持参薬が残っていたため、処方薬と一緒に調剤しなくてはいけないが、前回分のチェック表を病棟から回収できなかったため、処方になった薬剤のみを調剤してしまった。担当薬剤師が忘れたら服用がもれてしまう確率が高い。チェック表を作成し、毎日漏れが無いか２名の薬剤師でダブルチェックしているが、チェック表が紛失していて処方漏れになってしまったケースも過去にある。

・病棟看護師の人員不足などの問題もあるが、理想的には看護師と薬剤師のダブルチェックを実施するよう検討する。


胃カメラがあるため深夜勤務で循環器の薬、高血圧の薬の確認をした。看護プロファイルには持参薬は「なし」になっており、入院後の処方薬にもなかったため、検査前の内服薬はないと判断した。しかし問診表には高血圧の記載があり、胃カメラの際、血圧上昇にて持参薬としてカルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）があったことが判明した。

持参薬があるのに、アナムネ聴取の際に持参薬はなしになっていた。既往歴の把握とその内服薬の確認ができていなかった。

・入院時、既往歴の確認と経過、内服薬の確認を行い、持参薬を持ってきてもらう。
・紹介状があれば、内服薬のチェックと持参の確認を行う。


持参薬の錠数を内容確認し、処方シートに記載する。後日他スタッフより持参薬が見当たらないと連絡があり、薬局にも確認したが発見できなかった。その翌日、薬局に再度確認したところ、薬局の返品棚に持参薬があり、内服薬が２回分服用ができなかった。

病棟から薬局へいく薬は、一包化の薬と返却の薬であるが、一日にどの患者の薬が一包化や返却されているかは正確に把握されていない。持参薬などは配薬車の引き出しに入れることになっているが、薬が多かったり引き出しに入りきらない場合、薬を保管する場所が統一されていない。誰かは不明であるが持参薬をメッセンジャーの棚に置いてしまい返品されてしまった。返品する薬には返品することは記入されておらず、棚に置かれていることが多い状況である。

・今後は一つずつ確認や振り返りをしての行動を心がける。
・薬局へ返品する薬は、返品することを記載する。
・メッセンジャーと連絡を取り、返品と記載されていない薬は返品しないか看護師に確認するよう方法を決める。


以前外来処方で「デパス（精神安定剤）１mg１錠眠前」の処方あり、その後他院にてデパスの処方（規格不明）がされていた。前回入院時は、「デパス０．５mg」を持参されており、入院中は、０．５mg錠が処方されていた。今回入院時持参薬確認をしていると、デパス０．５mg錠と１mg錠が混在して同一の薬袋に入っていることに気が付いた。

複数の医療機関から処方を受けており、それぞれの処方規格が異なっていた。規格の違いについて、患者は理解していなかった。規格まで、十分に説明されていなかった可能性がある。一見しただけでは、規格の違いに気付きにくい。

・患者に規格違いが混在していることを説明し、医師に相談して１mg錠を中止にした。
・持参薬確認における薬剤師の介入を今後も継続する。
・処方内容については、患者に十分説明するようにする。
・複数の医療機関にかかっている場合は、患者自身他院でどのような薬が処方されているか伝えられるよう、薬剤情報提供書等を活用するように説明する。


頭痛の訴えがあり、ＰＬ顆粒（総合感冒剤）内服の希望があった。本人分の処方がなかったため、病棟ストックより与薬した。その後、家人が入院時にＰＬを預けたことが判明、探したところ、酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）３包３×で配薬されていた散剤がＰＬ顆粒（０．２５g／包の分包）であった。

処方箋と共に持参された薬剤を照合したところ、処方箋に酸化マグネシウムの記載があった。しかし、実際の薬は酸化マグネシウムではなくＰＬ顆粒であった。処方箋があったため、薬剤部には鑑別を依頼しなかった。院外処方のため、分包に薬剤名の記載はなかった。本院では、酸化マグネシウムではなくほとんどマグミットを使用しており、酸化マグネシウムの細粒とＰＬの顆粒の大きさの差をスタッフが認識できていない。医師は「処方箋通りで」という指示で、実際の薬剤は確認しなかった。

・薬剤名の記載のない散剤・分包は、必ず薬剤部で鑑別してもらう。
・医師は薬剤を確認して指示をだす。
・薬剤を病棟にストックしない。


持参薬中止の指示にもかかわらず病室に持参薬が置いてあり、患者家族が服用させていた。

患者家族への説明不足。また自己管理できない患者の近くに持参薬を置いていた。

・自己管理できる患者かどうかを把握する。
・患者家族への説明をしっかりする。


入院時持参薬を持って入院された患者で、退院時に持参薬の返却を忘れてしまった。

退院時の確認が不足していた。

・退院時の確認を徹底する。


配薬ケースに患者持参薬の薬袋（薬剤名の記載無し）と当院の処方薬があった。配薬時に持参薬はフローベン（フェニルアルカン酸系消炎鎮痛剤）だと思い、当院のアスピリン細粒（抗リウマチ・鎮痛・解熱剤）とともに患者へ渡した。主治医と患者が薬剤について会話をしている最中に、持参薬にもアスピリンが入っていたことが判明した。患者は日曜日に入院したが、看護師のダブルチェックが実施されず、翌日に薬剤師への確認依頼されていなかった。

病棟で持参薬の確認・照合ルールを決めていたが、ダブルチェックが看護師間・看護師・薬剤師間でされていなかった。医師も持参薬と院内処方内容の確認をしていなかった。

・リスクマネジャーよりカンファレンスでルール遵守の徹底を注意喚起した。
・院内で持参薬取扱いフローを検討中である。


精神科医師が来棟し、前回予約日に受診していないため内服はできているのか指摘される。その時に初めて統合失調症の診断が発覚し、統合失調症の内服薬を入院時に持参していなかったため、入院中内服していなかったことがわかった。

入院時に患者の持参した内服薬だけで全てと思い込み、薬歴や病歴を確認しなかった。精神科の既往を診断名を確認していなかった。

・入院時、当院処方薬は薬歴で確認する。
・その他は処方箋を確認する。


入院時に持参薬を預かり、薬剤鑑別に出した。返却後、その中に点眼薬と含嗽液も含まれていたが、確認不足のため患者に返却をしておらず、入院後２日後に患者から薬が返却されていないことの報告を受け返却した。

入院時、鑑別から返却された薬を他の看護師に確認してもらい自分で詳細まで確認できていなかった。

・入院時の持参薬を確認する際に必ず自分で内容を確認し、患者に確認したうえで開始するようにする。


患者は気管切開をしており、呼吸状態（本人希望）にあわせて、人工呼吸器と気管切開用マスクでを使用し、呼吸管理していた。ウィーニング中もすぐに呼吸器を使用できるよう、ベッドサイドに設置していたが、偶然呼吸器のコンセントが抜けているのを発見した。すぐ使用できるようにコンセントをつなごうとしたところ、壁側のコンセント挿入部が破壊しており、プラグの先が曲がっていたため、つなぐことができなかった。患者は特に呼吸苦等出現なく、ウィーニング続行できると言われたため、そのままウィーニングを続行した。

コンセントが破壊されていたこと、プラグの先端が曲がっていたことから、強い力が加わったものと考えられる。患者は自分で電動ベッドを操作することがあり、ベッドの高さを変えた際、ベッドがプラグに引っかかってしまい、破損の原因となったと考えられる。機器の取り扱いという面で、観察や環境整備が不十分であった。ベッドとコンセントが近い距離にあり、ベッドの高さを変えることで、破損の危険性があるということを予測していなかった。

・呼吸器の破損について、ＭＥ（臨床工学技士）に報告し、コンセントも修理してもらった。
・ベッドサイドに同種の人工呼吸器の設置を行った。
・ウィーニング中であっても、呼吸器を管理するという責任があり、機器の作動状況だけでなく、環境整備にも努める必要がある。いざという時使用できなければ、大きな事故にもつながりかねないので、すぐに使用できるよう頻回に機器のチェックを行う。


患者は血管造影中に挿管され、血管造影室よりニューパック（搬送用人工呼吸器）を装着し救命センターへ帰室した。手術室搬入予定であったため、ストレッチャーのまま呼吸器へつなぎ替え呼吸管理を行った。血管造影中にニューパック酸素の残量が少ないと感じたが、予備のボンベも残量が少なく交換しなかった。その後手術室搬入となり、呼吸器よりニューパックへ切り替え手術室へ搬入した。手術室前室でベッド移動を行っている際に、酸素ボンベが空となりニューパックが作動停止した。

医療機器の保守、管理上の問題。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題。

・酸素ボンベの始業前点検。
・ニューパック使用時の酸素ボンベ使用基準の作成（酸素残量５Mpa以下のボンベは使用しない。酸素残量に対する使用可能時間換算表を作成）。
・ニューパック使用時は、バックバルブマスク（用手換気）携行することを徹底した。


人工呼吸器回路の一部が外れてリーク（空気漏れ）が発生し、気道内圧が通常より低かったがリーク原因を特定出来なかった。アラーム設定内にあったためアラームは発生せず、酸素飽和度にも影響はなかった。次勤務者がリークを発見し対処した。

アラームが発生しなかったため異常と認識できなかった。痰により影響と考え吸引を行って様子を見ていた。気道内圧上昇、気道内圧下限の意味を観察、点検項目と結びつけて考えられなかった。人工呼吸器に対する知識不足があった。相手に確認、相談ができなかった。

・知識不足対策として人工呼吸器に関して自己学習と業者からの勉強会の実施した。


術後２日目、人工呼吸器の確認をしていると、回路の温度センサーとＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）の回路が逆に接続されていることに気が付いた。

術後より人工呼吸器装着し、各勤務帯で確認はしていたが、気付いていなかった（装着時より、間違っていた可能性がある）。ＭＥ（臨床工学技士）が回路のセッティングをしているため、安心という気持ちがあり、細かい確認ができていなかった可能性がある。逆に接続できてしまう構造である。間違って接続しても、アラーム等で知らせる機能がない。

・人工呼吸器を確認する際は、回路全体を通して確認することを徹底する。
・初めて使用する時、回路交換時には、ダブルチェックする。


１年目看護師との勤務であったため、患者の様子を頻回に見るようにしていた。人工呼吸器回路の位置と、患者の体位を整えるため、別の看護師と共に看護師２名にて、気管カニューレと呼吸器回路の接続部を外すと、気管カニューレが抜去された。直ちにアンビューバッグ(用手換気)で換気開始、主治医により気管カニューレを交換した。

気管カニューレに付属しているカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたため、呼吸器回路を外す際に、回路とともに引っ張られて抜去された。消灯後で、照明も暗かったため、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたことが見えず気付けなかった。カフエアの量をきちんと確認できていなかったため、カフエアが漏れていた可能性があった。カフエアの確認、呼吸器回路の位置、気管カニューレに付属のカフエア注入用チューブの位置等、起こりうる危険について、１年目看護師への指導が不足していた。

・呼吸器回路や、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブは絡まらないように常にきちんと整えておく。
・１年目の看護師の時は多忙な状況でも今以上にこまめに患者の様子を観察する。
・カフエアの量は勤務と勤務の間の、人工呼吸器設定確認の際に必ず確認するように徹底する。


人工呼吸器の回路交換を医師が行なった。４時間後、回路が熱いことに気付き確認すると、温度センサーが呼気回路に装着されていた。

回路交換後に設定の確認はしたが、回路の確認はしなかった。

・循環器回路を交換して時は、設定・回路が正しいか指差し確認をおこなう。
・できるだけ回路交換は、休日など人の少ない時を避けるようにする


長期間人工呼吸器を使用している患者で、排痰のため加温加湿器を使用していた。夜間、呼気吸気共に回路内に水滴が溜まるために頻回に排出していたが、勤務者交替後、医師が回路に人工鼻がついている事を発見した。

人工鼻の機能について理解が不足していた為に、加温加湿器を使用しながら回路にセットしてしまった。その後の勤務者も、通常、人工鼻を使用することが多く回路を観察していたにも関わらず、人工鼻がついている事に気が付かなかった。

・各々の器材について機能必要性を再確認する。


加湿器の温度低下を防ぐため、処置中、加湿器のスイッチを消してしまった。その後スイッチを入れ忘れた。点検に来たＭＥ（臨床工学技士）に指摘され気付いた。

スイッチは切らない基本が守られていない。

・基本・ルールを遵守する。


呼吸器の回路交換を行い、その際加湿器も交換した。加湿器のルートを滅菌蒸留水に接続した際にエア抜きのキャップを開くのを忘れたため、加湿器内に水が入らず、加温のみで加湿されていなかった。翌日の日勤帯で痰が粘稠で、患者の呼吸回数も早いため、再度呼吸器の点検を行ったところ、加湿器に水が入っていない事に気付いた。

回路交換時に加湿器のルートを蒸留水に接続した際にキャップが開いているかどうかを確認しなかった。その後勤務交代時にダブルチェックしたにもかかわらず、加湿器の水まで確認していなかったため発見が遅れてしまった。

・回路交換時に最終確認を行わなかったため、リーク（空気漏れ）チェック、作働チェックだけでなく、加湿器のチェックも行う。
・勤務交代時のチェックも加湿器の温度だけでなく、水が入っているかどうかを確認する。
・チェック用紙に項目を加える事を検討する。


稼動式呼吸器にて入浴後、本体の設定確認を怠った。換気量が若干増量していたが気付かず、夜勤者に申し送りの際気付いた（本来は換気量の設定変更が起こるはずはないが、Ｅの人工呼吸器の場合時々起こっていた）。

確認不足だった。手順を怠った。呼吸器の設定パネルが、ちょっとした稼動で動くような状態にあった。

・確認の徹底。
・Ｅ５００に人工呼吸器を変更する。


深夜から日勤への申し送り時、人工呼吸器の１回換気量は２５０mLであった（看護師名で確認）。日勤帯で入浴を行い、注入食を開始する前に高圧アラームが鳴った。痰の貯留があったため、吸引したが、高圧アラームが消えなかった。体動があるためだと思い呼吸器の設定確認しなかったが日勤と準夜の申し送りの際、回換気量がmLになっていることに気付いた。

受け持ち看護師は入浴後に人工呼吸器に再装着する際、設定確認を怠った。呼吸器の設定違いの理由は不明。（ダイヤルつまみを回して設定を変更するタイプの人工呼吸器（ニューポート）で、当たった程度では設定変更出来ないが、なぜ設定が変わったかは不明である。

・入浴などで、アンビューバッグから呼吸器につなぎ変える際は、看護師２名で、呼吸器設定をダブルチェックする。


主治医立会いの元で、人工呼吸器の機種変更（新規購入機器）を実施した。医師指示により、設定は前機種と同様とした。ＰＣ（プレッシャーコントロール）圧２０cmH、ＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）１０cmHに設定を行ったが、新機種はＰＥＥＰ圧に左右されないＰＣ圧に対し、前機種はＰＥＥＰ圧に上乗せのＰＣ圧のため、実際には２０cmHの圧較差のところ、１０cmHの圧較差に設定をしていた。（圧の設定が間違った状態で８時間経過した）。

新規購入機種に対しての知識不足。新規購入機種で、現場（医師・看護師）は勿論、技師も前機種との操作比較や管理マニュアルを作成し検討する期間も無い中で、医師より新規購入機種の使用依頼が来たために発生した。

・新規購入機器の安易な使用は事故につながる事を理解した上で、使用前の十分なランニング期間を設け、機器管理責任者の責任の元に使用する体制を作る。


食道癌で術当日で人工呼吸器（サーボ３００）で鎮静中の患者の人工呼吸器の設定がＳＩＭＶ（同期式間歇的強制換気）＋ＰＳ（プレッシャーサポート）で指示箋に記入されていた。引き継ぐ時に後任者が従量式のモードになっている事に気が付いた。

ＳＩＭＶ＋ＰＳを従圧式と思い込んでいた為、指示を従量式の間違いに気付かなかった。

・従量式しか表示されてる所があれば、前勤務者と指示の再確認を行う。
・気道内圧の変動や設定が稼動しているランプが点滅しているか確認する。


低酸素脳症で人工呼吸器管理の患者。ベラからサーボに人工呼吸器の機種を変更した後に初めての吸入をしようと、マニュアルを参照しながら実施した。その直後、１回呼気量と分時換気量の上限アラームが鳴った。吸入施行前は正常に作動していた。アラーム鳴動時、リーク（空気漏れ）の確認したが、リークはなかった。

吸入実施直後に起こり、当直麻酔科と検討した結果、吸入の粒子が人工呼吸器の内回路に入ったと考えられるとコメントされているが、はっきりとした原因不明のため、後日ＭＥ（臨床工学技士）に点検依頼する。

・新しいことをする際は、麻酔科と立会いのもと、日勤帯で行う。原因解明時に、看護師サイドで対策を考える。


患者は経鼻７．５Fr鼻翼２６cm、カフエア２５mmHg固定で挿管し、人工呼吸器により呼吸管理を行っていた。チューブはテープで右頬に２点、左頬に１点固定されていた。チューブは鼻腔より浮き上がり気味で固定が外れやすい状況であった。テープに緩みがあり、深夜３時頃テープの左頬側のみを剥し貼り直した。早朝のカフエア確認の際、２６cm固定を確認した。その１時間半後に主治医診察時に共に挿管チューブの観察を行なったが、固定の長さの確認をしていなかった。勤務帯で確実に確認したのは２１時の勤務交代時と３時のテープ固定時と６時のカフエア確認時だけだった。２時間毎に体位交換を行ったが、その都度確認をしていなかった。勤務交代の際、日勤看護師に挿管チューブが鼻翼２２cm固定となっていることを指摘された。胸部レントゲン上約３～４cmの抜けが確認された。

勤務交代時とカフエア交換時はチューブの位置を意識して確認するようにしていたが、それ以外の体位交換時や吸引時は確実な位置確認を怠っていた。経口用チューブを鼻腔に使用しており、経鼻は経口に比べ体動の影響を受け、抜け易い状態であった。

・体位交換時や吸引時は体動があるため、チューブの位置確認を確実に行う。
・検温時は必ず位置確認を行う。
・呼吸を管理する挿管チューブの意味についてスタッフの認識をもう一度確認する必要がある。抜けたらどのような危険があるか、どのように処置するのか（観察項目、報告、処置、セデーション（鎮静）や呼吸器の設定など医師指示の確認について）など確認する。


イノバンシリンジ（急性循環不全改善剤）４．０mL/hで施注中の患者、主治医から「イノバン３．０mL/hに変えといて」と口頭で指示を受けた。１９：００に変更予定であったが忘れてしまい２０：３０に気付いた。

医師から指示を受けた時、別の事をしていてその業務が終わって変更しようと思っていたが、完全に忘れてしまった。

・別の業務中であってもアラームを設定する等忘れない工夫をする。
・口頭指示でも動ける時は手を止めて直ちに行動する。


２時半頃、病室より輸液ポンプのアラームが聞こえたため訪室した。閉塞でアラームがなっていたため刺入部や点滴ルートなど確認し直している時に以前より側管から持続点滴していたニカルピン（血圧降下剤）のシリンジポンプの電源がオフになっていることに気付いた。主治医にニカルピンが中断されていた事を電話で報告した。

夕方にアレビアチン（抗てんかん剤）を施行するために、メイン・側管の点滴を中断していた。アレビアチンを開始し、１時間後に終了したが、担当看護師が申し送り中であったため、他の看護師に依頼した。その看護師はメインの点滴は再開したがニカルピンを再開するのを忘れたと考えられる。同じチームのスタッフであり大丈夫であろうと思いこんでおり申し送りが不十分であった。他の業務に追われ点滴再開の確認をおろそかにしてしまったため。

・他のスタッフに依頼するのであれば、点滴再開を申し送り依頼する必要があった。
・申し送り終了後に、再度自分で確認しにいく必要があった。


ＰＣ（血小板）１０単位を輸血した。その際メインの輸液ポンプをＯＦＦにしたが、再開するのを忘れ、準夜の看護師が４時間後に訪室した時に気付き、輸液を再開した。

主治医と一緒に訪室して、輸血施行の介助をしたが点滴を再開するのを確認することを忘れていた。主治医が点滴を再開したと思い込んでしまった。

・輸血施行時は、輸液をＯＦＦにするので終了時に必ず輸液を再開したことを確認する。


血圧コントロールのため、ペルジピン原液をシリンジポンプで注入していた。日勤から夜勤に交代時に、テルモの機械にニプロのシリンジを使用していたことに気付いた。ニプロの方では登録規格でシリンジが作成されているので、問題ないというが、テルモでは、何かあった時の保証はできないとのことであった。今回は注入量の誤差はなかった。

５０mLの注射器は院内にテルモとニプロが採用されており、同じ引き出しに入れていた。

・コストの面もあり全サイズ同じメーカーにできない為、シリンジポンプに使用する注射器は輸液ポンプと同じメーカーのものに統一し、２種類は置かないようにした。


シリンジポンプの薬剤更新の際、シリンジ内のエア抜きをしていたが、シリンジを装着する際、シリンジの押し子を引いてしまったのか、空気が入っていた。患者への空気の注入はなかった。

シリンジ装着時の手技が不適切であった。装着後の観察ができていなかった。確認できなかったのは次のことをするために焦っていた。

・シリンジ装着時の確認を確実におこなう。
・担当以外の看護師も時に他の患者をみることがあるので、意識しながら輸液ポンプ、シリンジポンプを観察する。


輸液ポンプで管理していたＡ氏の点滴が、残り１００mLほどでなければいけないのに４００mLも残っていた。ポンプの滴下数も合っており、巡視時も滴下が見られた。ポンプのドアを開けると溝にルートがはまっておらず、屈曲していた。医師に謝罪し、速度を速めた。

ポンプが旧式で溝が浅い為、ルートがはまりにくかった。

・ポンプの交換。
・残量及び積算量の確認を行う。


ＣＶダブルルーメン（中心静脈カテーテル）挿入中の患者に対し白ルート４６mL/h・青ルート２０mL/hの指示で２４時間点滴管理していた。深夜帯の０時更新の際、輸液ポンプの扉を開けしっかりとルートを挟んだが、最後のルートの部分がきちんと挟まっておらず、患者に点滴が投与されなかった。ラウンド時に輸液ポンプの積算量だけ確認して、ボトルの残量・滴下を確認していなかった。

輸液ポンプを使用していることで、何か不具合があればアラームが鳴ると機械を過信していた。また、勤務帯の中でポンプの積算量だけを確認し、ボトルの残量と滴下を確認していなかった。輸液ポンプを使用していることで自分の目で確認することを怠った。また、勤務帯の中で脈拍が上昇したりＳｐＯ２が低下したりして当直医に報告・相談していたが患者全体を観察できていなかった。患者の状態をしっかりと把握できていない為に、患者に予測される状況を考えながらの行動が取れていない。

・輸液ポンプをセットする際には、セットして刺入部から点滴ボトルを確認し、再度、点滴ボトルから刺入部を指差し確認で確認する。また、その際には扉を開けてルートが通っているか確認する。
・最後に滴下がきちんとできているか薬筒のなかできちんと落ちているか確認する。
・輸液ポンプを使用する際は、自分の目で見てきちんと確認するように身につけていく。
・ダブルチェックを依頼し自分以外の人の目が入るようにする。
・勤務帯の中で、ラウンド時にはボトルの残量を見て本当に流量と積算量が合っているか、滴下しているか確認する。
・１時間に１回はチェックする。
・輸液管理をしている患者については、状況を次の勤務帯の受け持ちに最終で報告する。
・患者の状態把握をアセスメントしリスク感性を日々の業務のなかで身につける。


インスリンを０．７mL/h実施中の患者の清拭を実施し、ルート類の確認も実施後に退室した。３時間後、シリンジポンプアラームがなり訪室したところ、三方活栓がクランプ（閉鎖）状態で閉塞アラームがなっていた。血糖チェックでは、スケール内で指示の変更もなかった。

三方活栓がなぜ、クランプ状態であったかの原因は定かではないが、２４時間持続点滴やＣＶカテーテルによる補液の場合は、医療安全・感染防止の観点から閉鎖式ルートを使用し、三方活栓は使用しないという院内規定が遵守されていなかった。

・発生事例の共有と三方活栓の使用に関する院内規定について再度、周知・徹底を促した。


ＩＶＨ（中心静脈栄養）カテーテルよりＫＮ補液５００mLにヒューマリンＲ４単位混注したものを輸液ポンプで２０mL/hで施行していた。２０時半頃輸液ポンプのアラームがなり、夜勤看護師が訪室した。クレンメが輸液ポンプより上についており、閉まったままの状態であった。チューブに圧がかかり、気泡が多量にできたことによるアラームだった。その時、すぐに気泡を除去してもらい、問題なくポンプは作動した。１時間後、夜勤看護師が側管より薬剤を注入しようとしたところ、血液が固まりかけていたためか、注入時、フラッシュしなければ、注入できなかったとの報告を受けた。

ＩＶＨ挿入後、クレンメの位置やクレンメが開いているかの確認ができていなかった。アラームが鳴った時点で閉塞してから１時間程度経っていたため、注入時フラッシュしなければ注入できなかった。

・輸液ポンプ使用時の観察点・ポンプの構造など再度学習し、観察を怠らないようにする。


患者は、血圧が高値の為ペルジピン（カルシウム抗性降圧剤）をシリンジポンプで管理していた。３０分間隔で血圧を測定し血圧が高いためペルジピン量を少しずつ増量し、１時間に３mL注入した。３時間後シリンジの固定部から注射器が外れていることを判明した。アラ－ムは鳴らなかった。

シリンジポンプ使用時のチェックリストはカルテに綴じてあり、使用時の確認をすぐにその場でチェックする体制ではなかった。シリンジポンプの流量を確認していたが、注入量の確認がされていなかった。機種が古く、アラ－ムが鳴らなかった。

・チェックリストをポンプに直接付け、その場で記入する。
・チェック項目に流量の他に注入量、作動状況、ル－トの確認項目も記載する。
・シリンジポンプを更新する。


シリンジポンプのスライダーが注射器の押し子に密着しておらず、予定の流量を投与できなかった。

点検確認不十分。取扱いが未熟であった。当院には新旧のシリンジポンプが存在し、旧型は、警告アラームが鳴らない。

・現場で、実際に流動しているか残量確認を徹底するようにした。
・詰所にて、臨床工学技士による、シリンジポンプの取扱いの学習会をした。
・新旧の台数を確認し、現状と旧型には、警告音が鳴らないこと、シリンジポンプの取扱い注意を書面で関係部署に配布した。


１２時間で輸液を滴下するよう指示があり、輸液ポンプを使用し、８０mL/hに設定した。次の勤務者が２時間後にラウンドしたところボトルが空になっていた。確認したところ滴／分の設定になっていた。

患者には変化はなかった。業者による保守点検後使用したポンプであった。看護師と業者と点検したが、双方とも見落としていた。当院は通常mL/hのみの使用がほとんどであり看護師が設定モードを確認しなかった。

・輸液ポンプの操作手順を遵守する。
・流量設定で使用することがほとんどでありポンプの背面にカバーをすることを検討する。


指示が出され、薬剤の準備をして看護師２名で監査を行い、フローシートとシリンジポンプに貼るシールに間違いが無いことを確認した。１名の看護師がベットサイドへ行き、シンリンジポンプのセットをして開始した。この際３．０mL/hを３０．０mL/hにセットしてしまった。１時間４０分後にシリンジポンプの残量アラームが鳴り、他看護師が誤りを発見した。

この看護師は、日常的に薬剤・シリンジポンプを使用しており、３．０mL/hで開始したと認識していた。夜間であり、少ない看護師での勤務だったため、２名の看護師によるポンプの設定監査を行なっていなかった。

・シリンジポンプ・輸液ポンプの設定時は、他看護師と設定監査を実施する運用を徹底。
・開始後の病室チェックを実施。
・フローシート、シリンジポンプに貼ったシール、薬剤の指差し確認を実施する。


ＩＶＨ（中心静脈栄養）のボトル交換をする際に、輸液ポンプの設定を「流量６０mL/h、予定量５００mL」のところを、「流量５００mL/h、予定量６０mL」で設定してしまった。予定量６０mL入った時に、輸液完了アラームが鳴って間違いに気付いた。

ボトル交換時は、チェック表でチェックすることになっており、手順通りにすれば防げた事例である。チェックはしてあったが、実施後に患者と輸液ポンプを背にして反対向きでチェック表だけのチェックを行っていた。

・一連の動作で実施したことを、チェック表を持って声出し確認する。


中心静脈栄養ラインの側管より、２４時間で輸液ポンプを使用して生食５００mL＋レミナロン（メシル酸ガベキサート）を投与していた。交換時に、流量を２０mLを１２０mLと間違って設定した。残６０mLになった時点で発見した。

新人教育は、入職時に輸液ポンプの教育はプログラムの中に必ず入れている。また輸液ポンプの使用マニュアルは、各ポンプに添付してある。しかし各新人の把握状況のチェックが充分でなかったと思われる。

・新人教育のチェック方法の見直しを行い改訂した。またプリセプターの教育方法の見直しも行い、改訂した。


３０分で投与する予定のデカドロン・カイトリル（生食５０mLで溶解）をポンプの流量と積算量が反対に設定されており、通常１１０mLで投与するところが、流量５００mLで投与してしまった。

流量と積算量を設定する際、数字だけにしか、注意をしておらず、確認が不足していたため。また、ダブルチェックの際、当事者がポンプの設定を読み上げて、ポンプの設定を他の看護師にみてもらうという流れになってしまい、ダブルチェックの機能が果たされていなかったため。機器としては、旧タイプの輸液ポンプであり、流量と積算量を設定する際、同一ボタンで、画面の切り替えでの確認となるため。

・このようなことがおこりやすいことを認識し、旧タイプのポンプ使用時には、流量と積算量の文字をしっかりと確認し、設定を行う。（何か注意喚起をする方法が必要か）・ダブルチェックのやり方についても再確認が必要と考える。


輸液ポンプを使用しソルデム（開始液）３A＋５FU（腫瘍用薬）５００mgを投与を３５mL/hで開始した。アラームがなり訪室すると、逆血はあるものの穿刺部に腫脹を認めた。

輸液ポンプを使用していることと１４時間かけての投与であったため、通常の観察（３０分～１時間）を行わなかった。患者へ点滴漏れの危険性と疼痛出現時には知らせるように指導は実施していたが、疼痛はなかった。

・輸液ポンプを使用しての投与であっても、挿入部の観察を行う。


肺高血圧症でフローランのシリンジポンプ使用中の患者。シリンジポンプの残量アラームが鳴り消音したつもりだったが、２度押ししてポンプ停止にしていた。その後、シリンジポンプが運転しているか確認しなかった。患者の家族がポンプが作動してないことに気付き、看護師が見に行くとポンプが停止していた。

シリンジポンプの消音を押したつもりが、２度押ししてポンプ停止にしていたこと。シリンジポンプのアラーム消音後、ポンプが運転しているか確認しなかったこと。

・ポンプのアラーム消音後、きちんとポンプが作動しているか、指差し・声だし確認する。
・ポンプに触れる時は、チェックリストを使用してポンプが正常に作動しているか確認する。


持続で投与していた薬剤のシリンジポンプが停止になったているのに気が付かず、その間患者の血圧が１４０から１５０となっていた。約３～４時間投与されていなかった。

１時間前に確認したときは作動していた。原因は不明アラームがならなかったのでＭＥ（臨床工学技士）へ点検を依頼した。

・薬剤の残量・シリンジポンプの異常に早急に気付けるよう、ラウンドを頻回に行う。


患者に抗がん剤投与を開始した。２日後、訪室時ルートのねじれを整えたところ、左右のポンプが逆になっていることに気付いた。右ポンプのみテープが貼られ表示はあった。いつからポンプが入れ替わっていたかは不明であった。ポンプ挿入後は各勤帯でポンプの作動・ルートのねじれの確認はされていたが左右の間違いには気付いていなかった。右のポンプ（本体）には、右用に準備された抗がん剤がセットされていた。左右の抗がん剤の量は違っていた。

当該看護指示残量・ダイヤル・作動点滅・逆血の有無・電池交換・捻じれの有無の観察項目がある。今回、両側ルートとポンプの左右が逆になっている事が発見された。今まで、ルートを手繰り、刺入部までの確認を十分してない現状があった。

・両側チュービングの場合、ルートとポンプに色分けテープ明示する（右：黄左：白）。
・毎日の観察時刺入部からのルートを辿り、左右の有無を確認する（色別テープを過信しない）。


ポリグロビン（血漿分画製剤）５０mL×４本を初め３０分２０mL/h、以後４０mL/hの指示あり。ＴＥ-１１２（輸液ポンプ）使用し開始した。３本目までは異常なく注入できていたが、４本目更新時流量異常警報が３回ほどあった。他の輸液ポンプに変更し、その後異常なく終了した。ＭＥ（臨床工学技士）にポンプの点検を依頼したところ、ＴＥ-１１２は血液製剤に使用できない事を指摘された。

ＴＥ-１１２及びＴＥ-１１１での輸血は不可であって、血液製剤（ポリグロビンやアルブミンなど）は使用可と思っていた。師長が輸液ポンプの業者に再度確認し、同様の解答があり、血液製剤はＴＥ-１６１ポンプなら（専用セット使用し）使用可能とのこと。

・今後血液製剤は、ＴＥ-１１２及びＴＥ-１１１ポンプ使用禁止とし、ＴＥ-１６１ポンプで専用のセットを使い使用する事とする。


術後１日目の患者の状態観察を行った際に、リニアフューザー（シリンジ型ディスポ注入器）が全く減っていないことに気が付いた。リニアフューザーＦｕｌｌ６０mLのところ、術後１３時間経過後も全く注入されていなかった。注入速度メモリー１mL/hで設定されており、クランプも開放になっていた。

手術室より帰室後から作動していなかった。残量チェックＯＫと看護記録には記入されていたが、実際にはチェックされていなかった。チェックが形骸化している。

・メモリーのついているリニアフューザーは、残量をカルテに記録しきちんとチェックする。


水頭症のため、左硬膜下ドレーンを挿入していた。訪室時、ドレーンの滴下筒の部分がドレナージ台から外れており、逆さになった滴下筒から髄液が流れ出ているのを発見した。最後にドレーンを確認した後から１時間経過しており、その間８８mLの髄液の排出があった。過剰の髄液の排出による低髄圧等の合併症をおこす危険性があった。

脳室ドレナージ架台をメーカーに修理依頼したが部品が無かったため、メーカーが作成してくれた。しかし、当院で採用している脳室ドレナージセットの滴下筒にしっかりと合わなかったが、これ以上の製品はできないと言われテープで固定しながら使っていた。脳室ドレナージセット用のドレナージ架台がしっかりと製品として販売しているべき製品に不備があるのを承知で使用していた危機管理の欠如であった。

・施設課へ依頼し、ドレナージ架台に滴下筒をつるすところを作り、滴下筒が固定器具から外れても落下しないようにした。


硬膜下カテーテルを留置中の患者。術後５日目、深夜勤務看護師により排液パック交換が行われた。次の日、リコール（髄液）の流出が少なくなっておりガーゼチェックしたところ上層へ少量の汚染があった。主治医来院時に報告し、主治医が診察後、カテーテルを抜去した。その後、看護師が、パックのフィルタークランプが閉じた状態になっていたことを発見した。

硬膜下カテーテルの排液パックは、フィルタークランプ付のものと無しのものの２タイプがあることを知らなかった。またフィルタークランプ付パックの知識が不足していた。このため観察ができていなかった。正しくパック交換されているものと思い込んでいた。

・当該科で使用しているものは、フィルタークランプ付のものであったため、全体への周知不足であった。
・カンファレンス、ミーティングで全体に伝達し、使用時の注意事項としてマニュアル化した。


ＣＴ撮影のため、医師が皮下ドレーンの三方活栓をクランプ（閉鎖）した。ＣＴ撮影後もそのことに気付かず、約６時間クランプしていた。他の看護師がクランプされていることに気付き、脳外主治医に報告した。すぐに開放するようにと指示があった。３０分間で排液が９０mLあり、性状も血性から透明に変化したため、医師に状況を報告した。意識レベル・バイタルサインの大きな変化はなかった。

ＣＴ撮影等の移動時には、皮下ドレーンをクランプするという知識に欠けていた。帰室後の確認不足であった。申し送り時、口頭だけの確認だけで、実際ルートをたどっての確認ができていなかった。観察時、排液の性状や排液量だけの確認しかできておらず、ルートの確認をしなかった。脳外疾患の知識不足であった。

・申し送り時、ルートを自分の目で確認する。
・観察時、ラインの挿入部から排液バッグまで全て確認する。
・病態や治療に関する知識の習得する。


日勤看護師と深夜看護師とで脳室ドレーン圧のダブルチェックを行い、体位交換を行った（深夜帯ではドレーンの拍動・増量もあった。）体位交換後の拍動の有無は確認していない。約２時間後、看護師が訪室したところ、ドレーンの拍動は見られずリコール（髄液）の増量もなかく、頭もとのバスタオルが湿っていた。主治医が診察すると、ドレーンが抜去していたことがわかったため縫合した。

体位交換後に、ドレーンの重さのため自然抜去した可能性がある。体位交換後に拍動の確認をしていなかった。

・勤務交替時にダブルチェックを行うが、拍動の有無・バスタオルの状態も確認する。
・体位交換後の確認を行う。


患者はくも膜下出血後の血管連縮のため、脳室ドレーンを挿入していた。患者がむせていたため吸引が必要だと思い施行したが、クレンメを止めるのを忘れたまま吸引してしまった。

患者がかなりむせこんでいたため早くしないといけないと焦ってしまった。患者の全体を見ず、痰のことのみに意識が集中していた。

・患者の全体像を把握した上で患者と関わるように心がける。
・自分の行動パターンを知り何事も慎重に動く。
・一つのことだけにとらわれない。


くも膜下出血で開頭血腫除去術後の患者に脳室ドレーンが２本留置されていた。この患者がCT検査から帰室した時に、それぞれの固定の位置が入れ替わっていたことに、申し送りの際に発見した。患者はバイタルサインには変動がなかった。

本来であれば、医師の指示表で位置を確認するべきであるがルールが守られていなかった。ドレーンを直接見ずにカルテだけを見ていた。患者移動が相次ぎ病室内が煩雑な状態であり焦っていた。

・指示表による申し送りを行い、必ずドレーンそのものを二人で確認しながら行うという手順を遵守する。
・ドレーンの種類と固定の位置を見えるところへ記載する。


他院で右胸腔ドレナージ施行した後、当院に入院となった。夕食時ベッドアップし、食後にベッドダウンした。その後、アラームが鳴ったためベッドサイドに行くと、トロッカーチューブ接続部からチューブがはずれていた。接続部を補強固定した。

糸、タイガンなどでの接続部の固定がされていなかった。ガーゼ交換時や、ルートチェック時に接続部の固定の確認をしていなかった。

・他院からの転入院時は、固定部の確認をする。
・ガーゼ交換時、ルートチェック時は、挿入部位よりカメラ本体まできちんとルートをたどっていく。
・固定が不十分だと思えば、より適切な方法で固定し直す。


乳がんの術後、Ｊ―ＶＡＣドレーンが挿入されていた。患者より、「接続部がはずれた」とナースコールがあった。確認すると排液バックとドレーンの接続が外れていた。すぐに消毒し、再接続した。

トイレから戻り、ベットに横になろうとしたところで、ドレーンが絡まってしまいテンションがかかった。患者はドレーンに注意していたが、動きの加減で絡まってしまった。ドレーンと排液バックの接続部は容易にはずれる。

・ドレーンと排液バックの接続部の固定強化が必要か検討する（テンションがかかった時に、刺入部から抜けることを防止するには、他の箇所が外れるほうが安全かもしれないので、検討が必要）。


食道癌術後、胸腔ドレーン挿入中の患者。単独での離床は危険であると説明していた。夜、テレビモニター上、単独で立位となっているところを発見した。訪室すると、単独でポータブルトイレからベッドへと移動したため右胸腔ドレーンの接続がずれていた。接続部を消毒後、再接続した。ＳｐＯ２（酸素飽和濃度）は９８％であり、呼吸状態著変ないこと確認した。主治医が診察したが問題なかった。また、主治医はドレーンの不要な接続部分を除去した。

胸腔ドレーンの接続部分がゆるんでおり、また不要な接続部分があった。患者がドレーンに配慮せず体動していた。

・胸腔ドレーンに接続部分があるときは、必ず緩みがないかどうか確認する。
・不要な接続は除去する。
・患者の注意がドレーンにむけられない場合には体動センサー使用など考慮する。


肝切除術後日目の胸腔ドレーン留置中の患者の吸引圧の確認不足であった。受け持ちの看護学生が、吸引圧が間違っていることに気が付いた。午前中の検温では、排液量・性状・屈曲・リーク等の観察を行ったが、吸引圧は確認していなかった。

発見１時間前くらいに、中心静脈栄養のルートの交換や、坐位の練習時に誤作動した可能性がある。ドレーン留置中の患者の観察不足であり、検温表の観察項目に、吸引圧の観察項目があげられていなかった。

・吸引圧を１０→４９にあげるためには、6秒間ボタンを押しつづけておく必要がある。
・電源には、カバーがかかっているが、圧を増減するためのボタンはカバーがない。その点を業者へ依頼できないか検討する。


胸腔ドレーンを、－５cmHOで持続吸引していた。訪室時、低圧持続吸引器の電源が切れていることに気がついた。意図的に医師がＯＦＦにしたのかどうか確認したがそのようなことはなく、引き続き－５cmHOで吸引するように指示を受け、再開した。患者の状態に変化はなかった。

夕食を座位で摂取後、看護師介助でファーラー位に体位変換した。その際、知らない内に電源に触れてしまった可能性がある。電源ボタンには透明のカバーがついているが、この器械にはついていなかった（外れていた）。体位変換後のルート類の確認が不十分であった。

・電源ボタン部分には、必ずカバーをつける。
・訪室時、移動時、体位変換時等には、ルート類、機器の作動状態を必ず確認する。


胸部大動脈瘤破裂ステント挿入後の患者。人工呼吸器装着、左胸腔ドレーン挿入しウォーターシールで管理中であった。酸素化が低下、患者も興奮気味で頻呼吸となっていた。呼吸音の左右差は無く、肺音はクリアであった。胸部レントゲンで左肺気胸、縱隔の偏位なし。胸腔ドレーンを陰圧にしようとしたら、胸腔ドレーンのバッグの吸引口にキャップがされているのを発見した。胸腔ドレーンを－５cmHOで吸引開始したところ、空気が抜けて次第に酸素化が改善した。

ウォーターシールについての理解が不充分であった。ウォーターシールとした場合、逆流防止弁を使用することが徹底されていなかった。キャップをしないと液がもれる事がある。

・ウォーターシールの場合は逆流防止弁を使用する。


食道癌術後の患者の胸腔ドレーンを医師と交換した再に、蒸留水を正確に投与しておらず、時間、水封部に蒸留水が入っていなかった。その状態に準夜の看護師が発見し直ぐに蒸留水を足し、患者の呼吸状態に、問題はなかった。

交換前に、点検して準備していなっかったことと、自分の目だけで確認し、思い込みをしていたことが要因だと考える。

・交換前に、必ず物品の確認をし、ドレーンなどのリーク、吸引圧、接続の基本的な確認を怠らないように意識して行っていくようにする。


両側の肺腫瘍術後で左右とも胸腔ドレーン留置中であった。準夜帯での記録の際に日勤帯の左右の排液量の記載が間違っていることに気付いた。ボトルにはＬ、Ｒと正しく記載してあった。

胸腔ドレーンは留置したままであり、患者への実害はなかった。看護師２人で再度左右の排液量を確認後記録を行った。

・複数のドレーンがある時は必ず一つずつ確認しながら記録をする。
・フローシートの項目の部位、左右までしっかり確認してから記録を行う。


感染性心内膜炎、狭心症の術後、前縦隔ドレーンと心のうドレーンが表示されたバッグと逆に挿入されており、心のうドレーンを抜去すべきところ、前縦隔ドレーンを抜去した。

ドレーンとバックの接続及び抜去時の確認不足。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。

・ドレーンからバックまでたどる確認のルールを作る。


難治性腹水にてＪバックにてドレナージをしていた患者が、急遽ＭＲＩ施行となり、輸液ポンプ類などは延長し、金具類というものは全て取り外し検査へ行った。ＭＲＩの機械の中に患者が入ったところ、Ｊバッグ内に金具があったため引っ張られた状態となり、手でつかんだものの接続から外れてしまった。

急な検査であり慌てていたこともあるが、ドレーンパック内に金具が入っていると思わなかった。外観からわからない。

・金具類がドレーンパック内にも入っていることを再認識と周知する。


腹腔ドレーンの排液を廃棄するため、朝ボトル交換を行った。その後検温を実施したが、ドレーンの観察は行わなかった。約３時間後、回診時主治医がドレーン洗浄を行おうとしたところ三方活栓がクランプされた状態であることに気付いた。三方活栓を開放し、洗浄を実施した。

朝、各種ドレーンの排液廃棄、採血、ＩＶＨ交換、起床時のケア、等が重なっている時間帯で業務量が多いが、対応勤務者の数が３名と業務量とマンパワーのバランスが取れていない。ドレーンからの排液処理後の観察、確認の不徹底であった。

・業務量を人員の多い時間帯に分散させる。
・業務見直しマンパワーの確保を検討する。
・朝の検温時にもドレーンの観察、確認を実施する。


左横隔膜下にネラトンカテーテル挿入し、Ｊバックがついていた。医師の回診時、腹部の洗浄の為ガーゼを除去すると、ドレーンが抜けていた。体に固定のテープはついていたが、浸出液により、カテーテルからは剥がれていた。約１時間前からＪバックの陰圧のふくらみが最大だったことは気付いていたが、挿入部の確認まではしなかった。

ネラトンカテーテル自体には糸かけはしていなく、抜けたら入れ替えるようになっていた。カンファレンスで挿入部の確認をしていなかった。固定が１ヶ所のみだった。

・ドレーン挿入部の確認。
・固定を２箇所にする。


右横隔膜下、左横隔膜下、ダグラス窩からドレナージされていた。回診時、右横隔膜下のドレーンを抜去した。翌日回診時、「３左横隔膜下ドレーン抜去」と指示があったため、抜去準備をしたところ、バッグには「２左横隔膜下」と記載されていた。ルートを手繰ると、ダグラス窩と思われる位置にドレーンが入っており、左横隔膜下と思われる位置に挿入されているドレーンバッグには「３ダグラス窩」と記載されていることを、担当医と共に確認した。手術記録には１右横隔膜下、２ダグラス窩、３左横隔膜下と記載があり、腹部の図には左横隔膜下と思われる位置に２、ダグラス窩と思われる位置に３と記載されていた。

手術記録と実際のドレーン挿入部位とバッグの記載を確認していなかった。手術記録の腹部の絵にかかれている番号と部位も異なっていることを確認していなかった。

・手術室やＩＣＵ（集中治療室）から申し送りを受ける時は、記録に相違がないかその場で、双方の目で確認する。
・病室でガーゼ交換する時には、ドレナージの部位と手術記録を照らしあわせて確認する。
・手術時に執刀・担当した医師と共に部位を確認する。


腹腔内ドレーン留置中の患者で、日勤中に１０００mLまで排液させる指示であった。クランプを開放し吸引しているうちに１２００mLの排液があり、指示より２００mL多く排出してしまった。分程度の時間であった。患者の状態には影響はなかった。

排出させる時に流出状況が悪かったのでクランプを全開にした。それによりどの程度流出するか予測していなかった。また、流出状況を確認しながら吸引を行えなかった。吸引により腹圧がかかり、過剰に流出することを考えていなかった。

・排液する時には、処置をせずに安静時に条件を安定させ行う。


主治医は肝内ドレーンに抗生剤を注入し、クランプ（閉鎖）した。看護師に２時間後にドレーンを開放するよう指示した。口頭で指示を受けた深夜看護師は日勤看護師への伝達を忘れた。２４時間後、別の看護師が気付いた。

口頭指示受けの手順がマニュアルに明記してあるが、口頭指示受けメモを使用しなかった。チューブの観察が不十分であった。

・医師は指示録に指示を記載する・口頭指示は、口頭指示受けの手順に沿って行う。
・チューブの観察は、挿入部から排液バッグまで確認する。


患者は脊椎に洗浄注入と排液用のドレーンが入っており、寝たきりだが自力で体位交換は出来ていた。患者の訴えで確認すると排液用ドレーンと注入用ドレーンの接続部がはずれていた。すぐクランプ（閉鎖）し、主治医に報告した。

ドレーンの接続部の確認と固定が不十分であった。患者が寝たきりでドレーントラブルはないとの判断ミスがあった。

・患者の体動範囲を考えた固定方法を考える。
・体動後には知れせてもらえるよう説明しておき、接続部の緩みの確認をする。


患者は前日に頬粘膜腫瘍切除術を受けていた。創部横より排液ドレーンが留置されていた。患者にはふらつきがあり、高齢者で動くときにはナースコールをするように指導していた。ナースコールがあり訪室すると室内をひとりで歩いた際、ドレーンが何かに引っかかり外れたとのことであった。確認すると接続部が外れていた。

接続部の固定がテープのみであった。ドレーンに対する注意が患者自身では不十分であり、ドレーンの長さを患者の動きを考え調整する必要があった。

・ドレーンの長さを短くした。
・引っ掛かりがないように束ねた。
・接続部の固定を糸で補強した。


腰椎手術後でＳＢドレーンが入っている患者。創痛があり、側臥位で座薬を使用したところＳＢドレーンの接続部が外れてしまう。ルートにテンションはかかっていなかったが、接続部にテープ等での固定がしていなかった。

ＳＢルートの接続部に通常はテープで固定しているが、今回はされていなかった。看護職間でルート類の刺入部、クランプ、圧の確認はしているが、接続部のダブルチェックはしていなかった。

・手術室でドレーン挿入時に接続部の固定も行うことを検討する。
・手術室から帰室する際、看護職間でドレーンの接続部の確認をする。


骨盤内臓全摘術後、骨盤腔に挿入されているＪバックのドレーンを観察し陰圧をかけた。その後、包帯交換に来た医師と看護師より、陰圧しないよう指示が出ていることを指摘された。陰圧を解除し、患者の状態は変わりなく経過した。

指示は、フリーコメントで書かれているものも多く、見落としやすいというリスクが発生する。またルーチンでないことをしている事が要因である。

・フリーコメントは見やすいように、医師へ協力依頼をする。
・ルーチンと違う処置が発生する場合は、危険予測を立てる。


一般病棟へ変わるためベッドからベッドへ移乗中、ポーティナーを引っ張り接続がはずれた。シーツが汚染していたので気付いた。すぐに接続したので患者には影響がなかった。

集中治療室から一般病棟へ移動する患者は、ドレーンや点滴など多くのラインがついており、引っかかったり引っ張ったりしやすい。移乗時２、３人のスタッフで行っているがゆっくり時間をかけられず注意が出来なかった。

・移乗時必ずライン類の確認を行い、ポーティナーなどドレーン類は見えるところに置いて移乗する。


前日のドレーン排液を集めた時、一旦クランプ（閉鎖）し、その後あけ忘れのまま一日が経過してしまった。まる一日持続吸引が出来ていなかった。皮下に排液が貯留したままになってしまった。

各勤務で排液の確認はしているが、ドレーンのクランプを見ていない。このドレーンの使用頻度が低い。ＳＢドレーンの取り扱いを理解していなかった。

・排液除去時クランプ（閉鎖）したら、その後開放するように「クランプ注意」のシールや札をドレーンに付けた。
・各種ドレーンの管理マニュアル作成。


夜勤でＡ氏を受け持った。Ｊバッグドレーンが挿入されており、検温時、袋からＪバックを取り出し、排液の量・性状を確認した。（陰圧については膨らんでいなかったため、陰圧がかかっていると思ってしまった。）その後、先輩看護師が排尿介助施行時、Ｊバックに陰圧がかかっていない事に気付いた。およそ５時間陰圧がかかっていない状態であった。

Ｊバッグドレーン留置下の管理および観察の不足であった。

・正確な看護技術を習得する。
・一連の動作を確実に習得する。


患者は手術後翌日より離床し、ＳＢドレーンバッグの取り扱いについては説明を受け、普段は気をつけていた。朝、ベッドを離れようとした際、ドレーンがベッド柵にかかっていたのに気付かないまま向きをかえたため、ＳＢドレーンバッグが抜けてしまった。

ＳＢドレーンバッグは患者が下りようとした方向とは逆の方向にあった。検温時など患者の元を訪れたときドレーンのルートの整理を行わなかった。また、患者自身に移動時はＳＢドレーンバッグを引っ張る危険性がある事を随時説明できていなかった。

・ＳＢドレーンバッグの位置を患者が上り下りする方向におくよう指導する。
・検温時や患者の元を訪れた際は必ずドレーンのルートを確認する。
・患者に移動時など抜去の可能性があること伝え、注意を促す。
・ＳＢドレーンバッグの固定を2箇所にする（ルートを寝衣にも固定）。


日齢２日、２１３０gの低出生体重児が、新生児一過性多呼吸のためＮＩＣＵ（新生児集中治療室）入室し保育器管理となっていた。時々啼泣あり、手が口元に行くためポジショニングやホールディングを行いその都度鎮静していた。検温時訪室すると、栄養カテーテルが抜けて患者の横にあるのを発見した。患者がカテーテルを引っ掛けてしまったと思われる。

深夜帯より入眠され落ち着いていたため、１時間ごとに訪室し、それ以外にも他患者でＮＩＣＵに訪室する時にも観察していた。


生後４１日目で経鼻栄養を３時間毎に行っていた。ミルク量の指示は３０mLであったが、ミルク注入前の吸引で血液混入のものが７mLあったため、その分を破棄し、２３mL注入した。本来は破棄した分は差し引きせず、３０mL注入する指示であった。

血液混入時に残乳を破棄する場合の注入量を勘違いしていた。経管栄養を注入した看護師は受け持ちとは別の看護師であった。

・ミルクの残乳量とその性状、経管栄養の量についてよく理解する。
・受け持ち看護師が責任を持って経管栄養を行う。
・他の看護師に依頼する場合は明確に指示をする。


プレイルームで２人の乳児に朝食を介助する際、食種は同じであり片方は卵禁であったが、間違って反対に配膳した。

配膳車から２人分を取り出し、食事摂取時に名前を確認しなかった。

・小児（乳児）等、名前の点呼で確認できない場合はリストバンドにより氏名の確認をすることを徹底した。


生後２ヶ月の患者の授乳する際、すでに授乳している事に気付かず、飲ませてしまった。途中で気付き中断したが、１回量３５mLのところ５０mL飲んでしまった。母乳を温める温湯器の中に、当該患者分の母乳はなかったが、温め忘れているのだと思い次の栄養分からもらって温めてしまった。

授乳した記録を確認していなかった。温湯器内に患者の母乳がなかったのに、遅出の看護師に確認せず次の栄養を温めてしまった。温め忘れと思い込んだ。

・記録の確認、他のスタッフ（看護師）への声かけをして確認する。


朝食で、加熱滅菌食に牛乳をつけるべきところを、間違ってヨーグルトを載せてしまった。患者へ配膳した際に付添いの母親が間違いに気付いた。栄養課への連絡が遅くなったため、昼食時に牛乳を持参し謝罪した。

慌てていたため確認が不十分だった。幼児食だけがヨーグルトになっていたため、ヨーグルトを載せると思い込んだ。

・配膳車を病棟へ出発させる前に、再度確認することを徹底する。


６歳の重症心身障害児におやつを介助した。患者は卵アレルギーがあり、卵は禁止食材になっていた。数人の患者を順に介助し、患者のスプーンと水分の近くに置いてあったケーキを食べさせてしまった。患者のおやつは別のところに置いてあった。

患者名の確認を怠った。スプーン等とおやつが別のところに置いてあった。

・患者確認を行う。
・物品の置き場所を整理する。


ミルクの種類が、母乳添加用粉末入りの母乳又は、ＧＰＰ（低出生体重児用のミルク）ミルクの指示が、普通の母乳又は普通の人工ミルクへ変更されていた。しかし、次の日の朝のミルクまで、前日の指示内容のミルクを与えていた。受け持ち担当看護師により、指示が変更されていることを指摘された。

指示の確認が十分されていなかった。指示を変更した医師より指示変更したことの伝達がされなかった。

・基本的には、ミルクの種類やミルク量は日勤の時間帯で変更となるため、ミルクを準備する前に再度、指示簿を確認する。
・また、申し送り時も看護師間で指示簿を確認しながら行うようにする。


準夜勤務の看護師が２人で決められた時間帯のミルク・母乳を分乳し収納した。深夜、準備されているミルクを冷蔵庫より取り出し、温乳器に人数分入れ哺乳の準備した。哺乳時、双子ＡＢ氏（妹）のミルクが２本あった。名札の付け間違えと思いＡＣ氏（兄）にその一方を飲ませた。その後、温乳器に別の双子ＤＥ氏（妹）のミルクがなく、双子ＡＣ氏のミルクが残っていた。冷蔵庫のミルクを確認したら、双子ＤＥ氏（妹）の箱に双子ＡＢ氏（妹）のミルクが収納されていた。ＡＣ氏（兄）がＤＥ氏（妹）のミルクを飲んだ可能性があった。

ミルク収納時、取り出し時にミルク収納用の個人ケースの名前とミルク瓶の名札の確認不足であった。哺乳時、名札の間違えと思い込みがあった。患者数が多い時調乳室・ミルク準備台が狭い。

・ミルクを収納する時、取り出す時、収納用の個人ケースの名前とミルク瓶の名札を確認(指差し呼称）、徹底することをカンファレンスで話し合い再確認した。


ミルクアレルギーの疑いで入院中の患者の栄養準備の際、患者の母の母乳は分泌が少なく、１日分を満たす事が出来なかった。そのため医師の指示は母乳とミルクを半量ずつとなっていた。冷凍庫から取り出す際、全量を母乳で準備する量を溶解した。間違いはセットする準夜の看護師によって発見された。

患者の病状認識不足。指示確認が出来てなかった。冷凍庫の母乳パックの箱に記してあった紙(半量のみ母乳と記入の紙)が剥がされていた。

・患者の病状を意識して業務を行う。
・その日の受け持ち看護師は母乳の情報が書かれている板の特記事項について、リーダーが確認しているかどうかを意識して見る。
・不足事項は受け持ちが記入するようにする。
・冷凍の母乳パックの箱に注意書きの紙を貼る。


栄養を口腔から挿入したチュ－ブより、注入する時に、指示は、「１回注入量５mL、前吸引した分は差し引きにしてください。ただし、注入量以上は、捨ててください。」であった。前吸引で、空気を１７．３mL、ミルクを１６mL吸引した。指示が理解できず、同勤務者に相談したところ、前吸引は５mL以上であり、捨てて新たにミルクを５mL注入するのではないかとのことであった。自分自身も十分納得した上で、前吸引分を捨て、新たに５mL注入した。深夜勤務者に報告すると、前吸引の５mLのみを戻し、後は捨てるとのことであった。他の勤務者にも相談し、どちらの意味にもとれるため、主治医に報告し、指示を変更してもらった。

それぞれの指示の受け止め方が違った。指示が迷うものであった。勤務前に指示を確認する必要があった。

・勤務前に前勤務者に指示の確認をする。
・わかりやすく、迷わない指示内容とする。
・指示を受けた時点で迷うようであれば確認する。


ラウンド時、母より着替えについての質問を受けた。「安静が必要なため、着替えは施行しないでください」と説明した。その後、うがいをする際に衣類を汚してしまったので着替えをさせたと母より申し出があった。安静の必要性を再度説明した。

・母親に何度も説明していく。
・不安なことがあれば些細なことでも相談するようにと伝えていく。


１１ヶ月の患者の母親が高柵のベッド柵をおろす際、点滴のラインが柵に引っかかってしまい、それを取り除こうと児から目を離した際、柵が降りたベッドから患者が転落した。患者は額に擦過傷ができた。

ベッド柵がおりていた。母親が点滴ラインに集中し、患者から目を離した。

・ベッド柵を降ろしたら、患者から目を離さないよう説明する。
・今回のようなことが起こり、目を離すような状況の時はナースコールするよう説明する。


４歳の女児が点滴中であり、処置室のベッドで母と妹２歳が付き添っていた。２歳の妹もベッド上で一緒に遊んでおり、ベッドから転落した。

処置室のベッドには柵が無く、プライバシーの為にカーテンを使用していた。母が付き添っていたが、遊んでいるうちに落ちた。

・ベッド柵が無く、危険である事を伝えておく。
・カーテンは閉めきらず観察の為、少しは開けておく。
・壁にベッドを寄せるなど転落防止の工夫をする。


プレイルーム前の廊下で他患者と共に、遊びに夢中で走っていた時に転び前頭部を打った。母は少し離れたところで見守っていた。

１歳児であり、遊びに夢中になることで走ってしまい、転倒の危険があったため、廊下を走らないように家族に説明はしていたが、不十分であった。点滴もしておらず、患者は自由に動けるため母親にすぐ近くで見守ってもらうよう十分な説明をする必要があった。１歳児であるが少し大きめのスリッパを履いていた。

・患者の行動範囲や年齢を考えて、頻回な観察を行う。
・廊下で走っているところを見つけたときは、危険性を伝え、注意をしていく。
・年少児の場合はスリッパなど転倒の危険があるものは避けるよう指導していく。
・母親が見ていてくれる時にはそばにいて危険を回避できるよう指導していく。


１歳の患者はバルーンカテーテル留置中であり殿部浴のため処置室へ行った。処置終了後、母親が患者を抱っこし、看護師が点滴スタンドを押して帰室した。帰室直後、点滴アラームが鳴り、看護師は点滴アラームに対応した。母親は患者をベッドに降ろし、患者から離れ、「落ちないでよ」と言いながら椅子に座った。その時、ベッド柵は１５cm程しか上がっていなかった。児は下に落ちているペットボトルを見つけて手を伸ばした際、母親と看護師がいる場で頭から転落した。意識レベルはクリア、外傷、発赤、腫脹はなかった。

看護師がいたにも関わらず、ベッド柵が上がっていなかった。母親が傍に居ると、母親を頼っていた。児の活動範囲を把握していたが、予測できなかった。

・誰がいても転落は起こり得るため、過信せず、必ずベッド柵を上げる。
・ベッド柵は一番上に上げておく。
・母親の理解度と、児の活動範囲、行動力を把握して対応する。
・幼児は予期せぬ動きをするため、予測して看護者から危険防止を図る。


１歳１１ヵ月の患者がプレイルームで母親と遊んでいた。大きな物音がしたため、かけつけると、椅子の上に乗って遊んでいたところ、プリンのカップがあり、それに躓き、床に転落した。

母親がついていたが、椅子の上は危険だと思いながらそのまま遊ばせていた。プリンのカップが足元にあった。

・家族へ転倒・転落の危険性について再度説明する。


昼の時間帯、患者をベビーチェアーに座らせ病室に一人にした時ベッドに倒れてしまう。左足背に点滴刺入部があり、ベッド内に入れるとつかまり立ちをして抜去するおそれがあったためベビーチェアーに座らせ、モニターで観察していた。

ベビーチェアーを使用する際、患者を一人にした。

・ベビーチェアー・ハイチェアーを使用する際は、患者を一人にしない。
・患者の側に付き添えない場合は、ナーズステーションなどに移動する。


プレイルームで患者が坐位にておもちゃで遊んでいた。母が他のおもちゃを取りに患者から離れた時に後ろへ転倒した。患者は最近やっと坐位をとれるようになったところであった。

母親が坐位がしっかり安定していない患者から目を離していた。看護師は母親の転倒転落に対する理解度を把握していなかった。母親も患者の発達段階における危険性を理解していなかった。検温時、受け持ちの患者だけでなく、他の患者の状態も観察すべきであった。

・プレイルームで検温を行う場合は、受け持ちの患者のみ見るのではなく他の患者の状況も観察する。
・患者から目を離す時は、その場にいる看護師か保育師に声を掛けてもらうよう、母へ指導する。
・訪室時、患者の発達段階における転倒転落の危険性を母へ指導する。


プレイルームにて母が点滴スタンドの消毒をして患者から目を離している際、患者が足を滑らせ転倒した。転倒した時に、ゴンという音がして床に倒れている患者を母が発見した。

プレイルームの出入りの際、点滴スタンドを消毒してもらうことで床が濡れて滑りやすくなる。点滴スタンドの消毒を自分でできない小さな子供の場合は、付き添い家族に行ってもらうようにしている。

・点滴スタンド消毒後は、必ず床に残った消毒液を拭き取ってもらう。
・その際に患者も近くにいることになるので、患者から目を離さないようにし消毒液で足を滑らせないようにしてもらう。


患者の浣腸をしようとワークシートで浣腸液の量を確認し、５mLに自分で青丸をつけていたため５mLで準備した。施行前に体重の割に量が多いと思い、再度ワークシートをみたが、やはり５mLであったのでそのまま実施した。その後、前日のカルテ記録を見て間違いに気付いた。患者には、特に変化はなく、反応便は多量にあった。

浣腸実施時にはダブルチェックをおこなっていない。ワークシートが見にくい。段落が変なところで分かれたり、行間がおかしかったり、印刷ができなかったりする。確認は２度しているが自分で見たワークシートだけだった。納得できない指示は納得できるまで確認する。

・ワークシートの拾い出しは、落ち着いて一つ一つをじっくり確認する。
・再確認するときは最初に確認したもの以外のもので確認する。
・おかしいと思った指示は一人で確認せず、他のスタッフとダブルでチェックする。


けいれんで入院中の５歳の患者が３８度、３９度台の発熱が続いておりベッド上で臥床中であった。輸液ポンプのアラームが鳴ったため、訪室し輸液ポンプ確認を行なっていた。その間、患者より排尿の訴えあり、いつものように付き添い者が患者をベッド上に立たせ尿瓶で排泄介助を行なおうとした際に、患者がふらつきベッド上より転落した。発生後、受け答えもできレベルクリア。けいれん発作なし。バイタルサイン異常なしであった。付き添い者には今後ベッド上で排泄する際には、熱もありふらつきあるため、横になりながら排泄していただくか、看護師を呼んでもらえば手伝うこともできること説明した。

ベッド柵が一番上まで上がっていない状態で、患者を立たせようとした際に、転落の可能性があるため、すぐに注意を促すべきであった。また、患者は熱発しており、ふらつくことが考えられたため、付き添い者に排泄介助等には注意をしてもらえるよう事前に伝えるべきであった。

・ベッド柵が一番上まで上がっていない状態で、子どもをベッド上で立たせないように付き添い者には伝える。
・発熱がありふらつき等の体動困難が考えられる場合には、排泄方法等の工夫を促していく。


大きな物音で訪室すると、３歳の患者が低柵ベッドから転落していた。柵は上がっていたが、患者が寝ぼけて柵を乗り越えてしまったようだとの母親が話された。意識レベルは清明で、トイレまで歩行し、排尿後再びベッドに戻り入眠した。

深夜であり、患者が寝ぼけていた（付添いの母は隣に寝ていた）。３歳のため、低柵ベッドを使用していた。

・母親へ転落の危険性を十分説明する。


４歳児が一人でエレベーターに乗り、行き先が不明となったしまった。エレベーターの一人乗り込みを禁止しようとしたがむずがり、母親も許可したため、４歳児を一人でエレベーターに乗せることを見逃した。エレベーター内での事故発生の危険や発作出現の危険があった。

４歳の患者をエレベーターに乗せることを許可した判断不足。

・乳児・児童の一人乗車禁止。


ベビーカーに乗車していたがベルトをしなかった為、患者が動いた拍子に転落した。

患者の安全に対する認識不足。


病室で車椅子移動を行っている際、ドーンという音がした。同室の患者が床にしりもちをついていた。左靱帯断裂形成術（関節鏡下）術後２週間で、ニーブレス着用で完肢免荷松葉杖歩行中の患者であった。とっさに患肢に全荷重をかけてしまい、トイレに行こうと歩行したら滑ったとの事であった。患肢全荷重で体をかばったので殿部打撲のみで外傷はなかった。

・床掃除直後はよほどの急用でない限り、床がかわくまで数分は待つように指導する。
・松葉杖歩行の際はとくに慎重に行動するよう指導する。


骨盤骨切り術後週目の患者が車椅子で家族に「前輪を浮かせられる」といって浮かしたところ、車椅子が後ろに倒れた。患者の頭部は車椅子のハンドルが隙間となり、床で打撲はしなかった。そのほかにも障害はなかった。

患者の注目されたいという気持ち。車椅子は通常の使用方法を逸脱すると転倒するという認識が無かった。

・危険な乗り方はしないように常日頃から注意する。
・家族も指導する。


レントゲン撮影のため、患者を抱っこしてエレベーターに乗った。エレベーターが止まり、ドアが開いた時に患者の手指がドアに挟まれた。ドアが開く前に患者は、指をドアにつけて遊んでいた。患者の指の皮膚剥離が見られ、消毒後ガーゼ固定をした。

エレベータから降りる人が多く、ドアを開放にするため一瞬患者から、注意をそらしてしまった・小児の成長発達段階を考え、予測しない行動を取ること常に考えて、患者を搬送する。

・小児の成長発達段階を考え、予測しない行動を取ること常に考えて、患者を搬送する。
・母と一緒の時は、患者は母に抱っこしてもらい、看護師は患者の観察をする。


出生直後の体重測定は原則２回行うが、１回しか測定しなかった。翌日、体重を測定すると増加しており生理的体重減少を考えると、出生時の体重に誤りがあったことが発見された。

業務の慣れによる原則の逸脱。分娩室内の環境整備が不十分であり、器械が正常な作動をしなかった。

・体重測定方法のマニュアルの再確認。
・分娩室の環境整備と機器の定期点検の実施。


生後１１ヶ月目の患者の末梢の保温の為、温罨法を施行していた。温罨法交換１時間後に寝具をあけて観察すると、左膝に接触していて外して皮膚を観察すると発赤していた。

患者の可動域も考慮に入れ適切な空間を取り、安全な位置に置く事のアセスメントが出来ていなかった。

・患者の可動域も考慮に入れ適切な空間を取り、安全な位置に設置する。
・観察しやすい環境を整える。


兄の診察にきていた１歳の弟が、診察室に入るドアで右第５指を挟んだ。

母親が医師と話をしている途中、診察室より抜け出し、兄と遊んでいてドアの隙間に挟んだ。

・小児の場合は開き戸より、引き戸が好ましい。


鼡径ヘルニアの手術中、創部の保護にダーマボンド（皮膚表面接着剤）を使用し、乾燥させるためにドライヤーの温風を使用した。退室時は創部の周辺に発赤があったが、問題視せずに病棟の看護師に申し送らなかった。その後、病棟で創部の周辺が１度の低温熱傷と診断された。患者の創部周辺に１×５ミリ大の水泡が出来ていた。

４歳だったので、成人と比べ皮膚が繊細だった。

・温風使用をやめ、自然乾燥とする。


入院があるため、保育器の移動が必要となった。保育器の受け持ち看護師は担当患者の授乳があるため、別の看護師が保育器の移動を行った。移動後に保育器の温度の設定値を移動前の設定値である３１．５℃に設定するのを忘れて、初期設定である３３．０℃のままにしてしまった。次の勤務のスタッフにより発見された。患者にバイタルサインの大きな変動はなかった。

移動後に保育器の温度の設定値を確認することを怠ってしまった。また、受け持ち看護師が勤務の最終確認として設定温度の確認をしなかった。

・保育器の移動後は温度設定値の確認を行い、受け持ち看護師が勤務の最終確認として温度の設定値を確認することを徹底していく。


アイスノンを包んだタオルが外れ患者の皮膚に直接当たり発赤が出現した。

患者の体動によりオムツが外れ、直接皮膚に当たった。体重１１００グラムで皮膚障害の可能性が高かった。アイスノンをあててから発見までの間の３時間の観察が十分でなかった。

・１時間ごとの観察。
・袋状のタオルの利用。


「ジゴキシンを吸って下さい」と医師より指示があり、準備しようとアンプルカットした。途中で「薬はいらない」と中止指示が出た。カットしたアンプルを見るとジギラノゲンＣと表示されており間違いに気付いた。

ジゴキシンとジギラノゲンＣと言う類似した名前の薬剤が存在する事を知らなかった。急いでいた為、アンプルカットの前に確認出来てなかった。

・急いでいる時でも確認を行い間違えない様にする。
・薬剤の知識を得て応用出来る様になる。


注射を準備する際、近くに看護師がいなかった為、ダブルチェックしなかった。５００mLソルデム３A１本とホスミンＳ２g１バイアルを混合しなければならなかったものを、ホスミンＳ２gバイアルと生食１００mLを混合してしまった。

・点滴作成前のダブルチェックを徹底する。
・看護師がいない場合は、医師にもダブルチェックを依頼する。
・指差し呼称を徹底する。


ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒３包３×の処方であったが、誤ってツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒３包３×を調剤してしまった。受領された薬は、患者に渡された。中身を確認した患者自身より、いつもの薬の包装と色が違うと看護師に報告があり、薬剤部へ確認の電話が入った。監査者は他の業務の待ち時間に監査を行い、当帰芍薬散であることを見落とした。

・似た名称がある薬剤であることを再認識し、監査時には十分注意を払う。


オメプラール１０mg処方のところ、２０mgを調剤した。さらに数日後同様の継続処方が出されたが気付かず、別の薬剤師が、再び２０mgを調剤した。病棟での与薬時も発見できなかった。当院では、オメプラールは２０mgしか採用していないため、医事での入力の際に間違いを発見した。

医師が処方時、当院採用の有無を確認せず、持参薬の内容をそのまま記載した。薬剤師、看護師は、基本の確認を怠った。

・医師は持参薬の処方時「当院採用薬品一覧」又は薬局への問い合わせをし、確認する。
・薬剤師、看護師は、５Ｒの確認を徹底する。
・持参薬を記載した処方箋に注意が向けられるよう印をつける。


ゾフランザイディスのところナゼアＯＤ錠が調剤されていたのを監査で気付かず病棟で気付き交換した。

監査途中に至急の電話対応で作業が一度中断し、継続して監査を行ったこと、午後の処方が多く焦ってしまったことが誤りの原因であると考えられる。

・監査途中に至急の対応で作業が一度中断した後は、最初から鑑査を再開する。


１型糖尿病の患児は、自己注射の教育目的で入院していた。就寝前にナースセンターにインスリンの自己注射のため、看護師と一緒に単位数を確認し、本人用の注射セットを渡した。注射セットには、ノボラピットとノボリンＮがはいっていた。患児は慣れてきた事もあり注射準備後に看護師と確認しないまま注射をした。注射後にノボリンＮを注射するはずがノボラピットを注射してしまった事に気付いた。

糖尿病で就寝前の同じ時間帯に血糖測定やインスリンの自己注射の患児が他にも４人いた。ナースセンターのカウンター前に横に並んで座り確認していたが、一人ずつ集中して確認できなかった。また、様々な注射の種類と指示があり混乱した。本人用の注射セット（ノボリンＮとノボラピット）を分かりやすく区別していなかった。

・教育目的で入院する場合、チェックリストを作成し患児の理解度を誰でもわかるようにする。
・注射は必ず看護師と一緒に実施する。
・患児に指導、教育する場合、注射の種類や違い、間違うとどういう事が起こるのかなど、主治医、看護師、薬剤師と協力して指導してく体制を整える。
・ノボリンＮとノボラピットを区別するシールを貼り、同じ時間帯に処置が重なる場合でも、１人ずつ呼んで対応していく。


ビクシリンＳ１００mg１Ｖとビクシリン１ｇ１Ｖを間違えた。ビクシリンＳ４００mg投与するため、ビクシリン１ｇを５mLで溶解後２mLをボトルに混合するところ、ビクシリンＳ１００mgを溶解し実施した。

病棟の定数に２規格あり、ビクシリンＳはほとんど使用しないため、ビクシリンＳとビクシリンの２規格があることを知らなかった。基本的な３回の確認が不足していた。

・病棟の定数管理からビクシリンＳをはずした。


患児に心エコー検査の指示が出された。患児がなかなか眠らないので医師はトリクロリールシロップ（１０％１mL）を処方するところ、インクレミンシロップ（１mL）と入力してしまった。処方が届けられ看護師は、そのまま患児に投与した。検査は無事終了したが、他の看護師が検査のための処方なのに違う薬ではないのかと間違いに気付いた。

医師が他の患児にインクレミンシロップをオーダー入力している所で、検査の依頼があったので同じように入力してしまった。看護師は水薬が届いた時薬剤が間違っているとは思わず確認しないまま投与した。

・医師はコンピューター画面の患児氏名・薬剤名・用法・用量を確認しながら処方入力をする。
・看護師は薬剤投与を行う時には「患児氏名・薬剤名・用法・用量」を確認して行う。


ラシックス２０mg１／４Ａ静脈注射する指示があった。ストック薬より薬剤を取り出し準備したところ、その取り出した薬剤がプリンペランであったことに気付いた。直ちに改めてラシックスを準備し、指示どおり投与する。

薬剤のアンプルの色が似ており、慌てて取り出したため間違いが起こった。

・確実に薬剤の確認を行う（薬剤を取り出すとき、薬剤を準備するとき、薬剤を投与するとき等の確認事項を徹底する）。
・落ち着いて行動する。


手術当日の夜、呼吸器管理を行っている患児が覚醒したため、鎮静目的にドルミカムを静注することになったが、誤ってラシックスを投与した。

開心術直後の複雑心疾患の患児に対しては、ラシックスとドルミカムの投与が必要なため、これらの薬剤は予め指示された濃度に調整して準備してあった。シリンジの入っていたビニール袋には薬剤名が書かれていたが、小さいシリンジを使用するため個々のシリンジには薬剤名は書かれていなかった。今回、突然の覚醒により極めて危険な状態となったため、鎮静を急ぐあまりシリンジの入った袋を取り違えてしまった。

・袋の薬剤名の確認とシリンジの確認を徹底する。


１日３回の抗生物質混合のために、必要事項をシリンジに記入した。その後、他の看護師とダブルチェックを行い、混合して患者に投与した。その後、同内容の抗生物質混合のために、再びシリンジを用意した。前回とは別の他の看護師とダブルチェックを行なったところ、０．２Vの指示を０．２ｇと間違えていることを指摘され、前回の投与も間違っていたことに気付いた。担当医師に単位を間違え、指示量よりも少なく抗生物質を投与したことを伝えた。

計算する前に、単位まできちんと確認して行なえなかった。

・単位まで声だし指差し呼称し、注射薬調剤、ダブルチェック、患者投与を行なう。
・単位を統一して伝票を出してもらうように医師に伝える。


疼痛時の指示でペンタジン注１５mg０．５Ａを投与するところ、ペンタジン注３０mg０．５Aを投与してしまった。夜勤帯の看護師は台帳に記入してペンタジン注を使用したが翌朝、師長が台帳確認と在庫を確認したところ間違いを発見した。

２つの規格の薬剤を、隣のケースに入れ保管していた。ケースに分かりやすく規格を明示していなかった。

・使用頻度の少ないペンタジン注３０mgの病棟配置を中止する。


循環器疾患で持続点滴中の患者に、ラシックスの注射を朝夕２回、オーダリング上は１Ａずつの入力で指示が出ていた。しかし２日前から１/２Ａずつに減量との指示が手書きで出されていた。当日の朝、尿量が減少し、１回だけラシックス１Ａに増量で、以後は１/２Ａのままという指示が出されたが、オーダリング上はその翌日からも１Ａのままで入力されていた。指示受けの際にそのことに気付かず、１Ａのままで伝票処理も行い、翌日１日間、１Ａずつ２回という指示の２倍量投与された。翌々日の受け持ちが、１/２Ａという手書きの指示に気付き、伝票が訂正されないまま、その前日にはラシックスが倍量投与されたことが判明した。

新人看護師で重症患者の担当の経験がなかったため、緊張感が強かった。当患者以外にも２名の受け持ちがあり余裕がなく落ち着いて指示を受けることが出来なかった。朝から受けた指示が夕方には印象に残っておらず、指示の違いに気付かなかった。指示受けの際には、先輩看護師とダブルチェックを行っていたが、以前の手書きの指示との比較をしていないために変更箇所に気付くことが出来なかった。医師も、ラシックスの変更を入力しないで、前回同様にオーダーを延長した。また、発覚前日の担当看護師も、１Ａになっていることに気付かず指示だと思って確認しなかった。

・指示受けの際には、基本的な患者名や薬剤名、量、回数、日数の確認と前回の指示との違いにも注目し、変更箇所の有無の確認を行う。
・ダブルチェックと呼称確認を徹底する。
・新人として、複雑な指示については指示受け後の処理まで行なったあとも、先輩看護師に確認依頼するようにする。
・医師は、注射の量の変更時は手書きではなく、オーダリングの入力の訂正を行なうようにする。


○月１０日の入院時に持参薬続行で本人管理にしていた。○月１１日の凝固の採血結果、ワーファリン「０錠」の指示があった。カルテに毎日「０錠」と指示が記載されていた。○月１４日、２錠内服の指示があった。本人持参のワーファリンが見当たらなかったため、病棟ストックよりワーファリンを服用させた。翌日本人に確認したところ中止とは聞いていなかったので、知らずに入院後５日間ワ－ファリンを２．５錠ずつ内服しており、○月１４日は合計４．５錠内服していた。

入院時にワーファリンも自己管理にしているが、その記載が無かった。ワーファリンは採血結果によって指示量が異なることがあり、看護師管理となっていることが多かったため、患者が持っているという意識がなかった。ワーファリン中止の指示後、患者への説明がされていなかった。１４日の配薬時にワーファリンがないことを疑問に思ったが、患者への確認が不十分のまま、病棟ストック薬を使っている。

・ワーファリンの用量が固定になるまでは、看護師管理にする。
・中止薬は、患者の手元に置かず回収する。
・ワーファリンが患者持ちか、看護師管理かを必ず分かるようにしておく。
・ワーファリン中止のときは、主治医から説明する。
・ワーファリン「０錠」の指示の場合、内服していない事を確認する。
・ワーファリンの常備薬を容易に使わない。


夜勤時、受け持ち患者の情報収集をし、翌朝から内服するワーファリンがオーダーされていることを確認して、指示を受けた。翌朝配薬する際、カルテから情報収集した薬品名と配薬車にセットされた薬包の数を見ただけで、錠数・内容は確認していなかった。またワーファリンの２．５錠も指示受けはしたが、セットしていなかった。翌日の夜勤の受け持ち看護師が、朝食後の配薬をしようとしたところ、配薬車にセットがされておらずセットをすると、１回分内服薬に余りが生じていることに気付き、前日の飲み忘れが発覚した。

内服薬の確認の仕方が正しく理解できていなかった。内服の指示受けの仕方も間違っており、理解していなかった。薬の種類が多く区別がつきにくかった。

・内服薬の確認の仕方を徹底する（薬の種類、錠数、識別番号、内服時間を確認してからセットし、ダブルチェックをしてから配薬する）。
・指示受けの仕方をマニュアルどおりに行う。


ソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２mL点滴の指示をソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２Ａと誤って指示（電子カルテ打ち間違い）した。２０mL点滴後看護師が気付き中止する。

現在の電子カルテのシステムでは薬剤の注射の指示を出す際、アンプルでの指示と薬剤量（mg、mL）の２通りの指示があるため、今回の事例は発生が充分に予想されたものである。しかしながら、小児に薬剤を投与する性格上、アンプル、バイアルでの指示は計算ミスを誘発する危険性もあるため、指示の入力方法を統一するのは困難である。

・２アンプル投与という投与量なので過大投与の警告がでるのか再度確認する。
・アンプル、バイアルとmg、mLと文字の色を変えるなど指示を出すものに訴えるような画面に変更することを検討する。
・また、指示を印刷した場合にも指示を受けた看護師がわかるような工夫をする。
・白黒印刷のため文字のサイズを変える、下線をつける。


主治医のカルテ記載は、ロイケリン１０mgを１日８回分であったが処方箋打ち込み担当者が、０．１ｇを１ｇと記入してしまう。医師のチェックもすり抜け、外来処方箋が患者に渡った。患者は調剤薬局で処方してもらい、８日間内服する。８日後に再来し同じ薬を処方されたが、今度は０．１ｇと記載されたため、調剤薬局より前回の処方の１/１０の量であると当院に問い合わせがあった。結果、前回のロイケリンの量が１０倍量であった事が発覚する。

打ち込み担当の計算ミス。調剤薬局の監査が機能していなかった。また、当院薬剤師が院内製剤の周知報告を徹底していなかった。

・調剤薬局と当院の薬局とで連携を密にし、情報を共有できるようにする。
・当院と関わりの多い院外の調剤薬局に、当院で起きた薬剤に関するインシデント報告や情報をお知らせとして郵送する。


院外処方で入力した内容を院内処方に切り替えた。その際、院内採用薬は院外処方の倍量の規格薬しかなく、その規格の薬と思いこみ調剤した。

院内採用薬が１つの規格しかないので思いこみで調剤してしまった。

・院外処方から院内処方に切り替えたときは、薬が院内採用されている規格かをチェックする。


８歳４ヶ月の患者に処方されたデパケンシロップ１６mL、分２、１４日分を調剤する際に、水薬ビン１本を７日分とし２本調剤した。その際、１本につき１４分割のマジック線を引くところ、２８分割のマジック線を誤って引いた。後日、病棟から水薬ビンの線が間違っている旨の連絡があった。２日と１回分が服用済みであり、処方量の半量しか服用できていなかった。

調剤者は２ヶ月の新人であり、水薬調剤に不慣れであった。監査者も秤量と薬剤の確認は行ったが分割の印であるマジック線の確認を怠った。

・水薬ビンに貼付されたラベル記載の服用回数とマジック線の数が一致しているか否かの確認を行うよう注意ポスターを水薬調剤棚に貼付した。


患児に対しフランドルテープを使用していた。指示により、フランドルテープの量が１/１２を１枚から２枚に増量になっていた。処方の入力では、「フランドルテープ、１回１/６」と入力されていた。ベッドサイドに置いてあった、１/６にカットされたフランドルテープを使用した。血圧高値が続いていたため、口頭によりフランドルテープをもう１枚追加する指示がでた。ベッドサイドにあった１/６にカットされたものを、スタッフと確認して貼用した。その後、指示書には「フランドルテープ１/１２分を１枚追加」と記載されており、過剰投与した。

口頭指示で受け、指示を見る前に目の前にある１/６のものを使用するものだと思い込んでしまっていた。その思い込みで、カルテをみているため、正しい数値に気付けなった。また、ダブルチェックをする際は指示書をみて指差し呼称をすべきところやっていなかった。マニュアル通りに実施していなかった。テープはただ切って袋に入っているだけで、量、サイズの記載はされていなかった。指示書の記載の仕方と処方の入力の仕方が違っていた。

・ベッドサイドにあるテープに量を記載、間違えないように注意するように記載した。


手術後の患者の内服薬を看護師管理していた。他院からの薬の説明書には「ロヒプノール錠１mg１日１回就寝前２錠」と書いてあり、患者へ２錠手渡した。患者は内服したが、その後に実際は１錠/回であると言われた。処方箋には２錠/回と書かれており事情を聞くと、原則処方は２週間分までであるため、実際の薬が、１ヵ月分の錠数分を患者が受け取れるように２錠/回と開業医に処方してもらっていた。

日常の内服量を確認していなかった。入院時基礎情報用紙は処方箋のまま記載されていた。

・内服薬を預かる時には用法・用量と処方箋が合っているか確認する。


手術前に坐薬を挿入する時、肛門と間違えて膣に入れてしまった。手術後、溶け出してきているのを他の看護師が発見した。

挿入しにくい体位であった。

・確認を十分に行い、挿入しやすい体位を工夫する。


ビソルボンの静脈注射の指示があったが、「ビソルボンきたら、お願いね」と言われ、筋肉注射だと思い込み、実施した。その直後に他の看護師から静脈注射の指示であることを指摘された。

バイタル測定し医師に報告した。筋肉注射でも問題ないと返答あった。

・忙しい時ほどしっかり確認し、あわてている時は必ずダブルチェックする。
・薬剤チェックだけでなく投与方法もしっかり確認する。


２２時交換予定のキロサイド入りの点滴が、約２時間前に落ちきっていた。１時間半で８０～９０mLの点滴が落ちてしまった。医師の指示は時間２０mLであった。

キロサイド入りの点滴であるため、本来なら輸液ポンプを使用することが望ましいが、患児にとって輸液ポンプは、動かしにくい事やコンセントを外さなければいけない事などで動きが制限されるためつけたくないという希望があった。輸液ポンプをつけないと、体動により滴下の変動も考えられる。輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。タイマー等も活用する。

・患児の承諾が得られば輸液ポンプを取り付ける。
・輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。
・ポンプの装着は患者が嫌がるので、付き添いの家族の協力を得るとともに側管の点滴施行のタイミングなどによって訪室を考えていく事を検討する。


点滴を制吐剤からアドリアシンにつなぎ変える際、２００mL/hの滴下のところ、制吐剤と同じ３００mL/hの滴下と思い込み投与開始した。１０分チェックの際に他のスタッフが投与速度が違うことに気付いた。

バイタルサインを測定し、異常がなかったことを医師に報告した。合計３０分で投与できるように投与速度を調整して再開した。

・患者氏名・ＩＤ・投与月日・薬剤名・薬剤量・投与速度・投与方法の確認を点滴準備時、点滴をつなげる時、滴下を開始するとき、声だし確認を確実に行なう。
・患者に投与時間を告げることでもう一度投与速度を確認する。


ラクテックを４０mL/hで落としていたが、ラウンド時に１２０mL/hで滴下してしまったところを発見した。

バイタル測定、胸部症状の有無の確認をし、問題なかった。

・滴下を合わせる時には、患者の最も滴下しやすい腕の回旋や屈伸状態を観察した上で実施する。
・滴下にむらがあったり、体動・移動を多くする患者は特に注意し、滴下速度を観察するようにする。


点滴交換をするとき、点滴ボトルに記載されている流量と、オーダー上の指示が違うことに気付いた。口頭指示で変更となったと思いそのまま、ボトルに記載された滴数で落としたが、オーダー上の指示が正しかった。

ボトルに記載されている滴下数を信用した。カルテでの確認を怠った。指示が変更になった時点でラベルの記載内容の変更を行わなかった。指示が変更になった時点で看護師同士での伝達がなかった。

・カルテでの確認を怠らない。
・指示を受けた時点で確実にラベルの変更を行う。
・変更の時点で伝達する。


他患者の内服薬を与薬してしまった。同じトレーに５人分のシリンジを準備していた。

準備した看護師と投与した看護師が違った。同じトレーに５名分の経管栄養のシリンジと内服薬のシリンジがあった。

・内服投与時の５Ｗ１Ｈの徹底。
・同じトレーに複数の内服薬を準備しない。
・多忙なときはほかのメンバーに依頼する。


患者Aの抗生剤点滴を確認せずに、患者Bに点滴を接続してしまい、患者Aに点滴しようとしたところ、いつもと色が違うと言われ、点滴を取り違えたことに気付いた。

点滴を患者に持っていく前に、名前と点滴を確認せずに、患者の元へ持っていき、確認をしなかった。また、時間に追われ、確認を後回しにしようとした。

・部屋に入る前に、点滴とネームプレートの確認をする。
・部屋に入ってから、患者に名前を言ってもらい、べットネームでも確認する。
・患者に点滴を接続する前に確認をする。


胃ろう造設予定の患者がエパデールとバイアスピリン内服中であった。朝、６時に内服薬を注入した。内視鏡センターへの申し送りの時点で、中止しなければならない血小板凝集抑制剤が中止となっていないことに気付いた。

患者の内服薬をチェックしていない。抗凝固剤を内服している場合は医師に確認する。

・内視鏡的胃ろう造設術クリニカルパス治療・処置欄に抗凝固剤のチェック項目を追加し、医師と看護師で確認する事にした。


医師からの口頭指示で、内服開始日を薬剤師が受けたが、点滴でも同一成分の指示（気管支拡張剤）が出ていたことに気付かなかった。薬剤師は看護師に口頭で、内服開始日の連絡をしていた。患者に、その内服開始日で服薬指導をした。主治医が訪室した際に、内服と点滴にて同一成分が投与されているのに気付き、点滴を中止した。点滴は約１時間施行された。

情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題。点滴伝票を確認しないで、医師からの口頭指示を自分で解釈し患者に薬を渡して説明してしまった。注射薬との照合ができなかった。病棟業務に薬剤師が新規に参加する際、薬のチェック方法のルールが作られていなかった。

・薬のチェック方法のルールを決める。
・服薬指導の際、病棟にて必ず薬剤師と看護師で検薬をしてから、患者に渡すこととする。


患者に小脳梗塞を起こしていることが判明し、検査は延期となり治療内容も変更された。そのとき、心臓カテーテル検査用に一旦出された点滴オーダーをオーダリングで削除し、新たにオーダーが出された。しかし、すでに最初のオーダーの点滴が病棟に届いており、変更後の点滴が届いた状況であった。その時に、伝票は変更分に差し替えを行なったが、薬剤は一部最初の点滴をそのまま準備してしまった。元々オーダーはその患者のものであるため、プリントされたラベルが貼られていた。翌日、持続点滴の接続の際、その点滴の名称と伝票の確認が不十分で、間違えて準備した点滴がそのまま施行された。１２時間後、次の接続を行なった看護師が、それまで施行されていた点滴が指示と違っていることに気付いた。

点滴の内容変更の指示が出されたのが夕方で煩雑な時間帯であり、指示を受けた看護師と遅出看護師の両方が関わっているため伝達が不十分であった。伝票と点滴の照合が不十分であった。接続準備を行なったのは夜勤リーダーであるが、接続した看護師はフリーで、そのときの伝票と点滴自体との呼称確認を怠って、点滴に貼られたラベルのみをみた。接続時刻が２２時で、消灯時刻と重なり、眠前の援助で多忙になる時間帯であったため、焦りがあった。

・点滴準備の際、伝票とボトルの確認を徹底する。
・ダブルチェックを徹底する。
・持続点滴の接続時間の設定は、消灯などの多忙な時間は避ける。
・接続時の指差し呼称確認を習慣づけるよう、お互いに声を掛け合う。
・点滴施行時のマニュアルを徹底する。


デュロテップパッチ（２．５mg）が前日から開始された患者に、半分量に減量という指示が出された。指示を受けた当事者は、その方法を医師に確認したところ、はさみで切ると聞き、貼用中のデュロテップパッチをはさみで切り、半分残して貼用した。他のスタッフが気付き、すぐに剥がして皮膚の清拭を行なった。デュロテップパッチは切断して使用すると、皮膚に直接薬が触れ、通常よりも早く吸収されるために血中濃度の急激な上昇と作用の増強、強い副作用の出現の危険がある。

当事者の薬剤の用法についての知識不足と経験不足。主治医の指示に疑問を持ったが、再度確認しても同様の答えであったため、従わなければならないと思い込み、他の看護師に尋ねなかった。休日で看護師数が少ないので、それぞれの看護師が各自の担当患者の援助を行なっているため、簡単に尋ねられる環境ではなかった。

・与薬において、経験が少ないものについては、その投与方法の確認を必ず行なう。
・新しい薬や使用頻度の少ない薬については、その注意書きに目を通すよう習慣づける。
・日頃から新しい薬の情報や、与薬の方法についての知識を得られるように興味を持ち敏感になっておく。
・主治医の指示であっても疑問がある場合は、専門部署に確認する。


シプロキサン３００mgを生食１００mLで希釈して投与する指示が出ていた。シプロキサンの準備・投与が初めてだったので準備の仕方を先輩看護師に教わったが、以前アルブミンを連結管を使って投与したことがあり、そのように投与するものだと解釈してしまい、ベッドサイドの点滴棒に生食とシプロキサンを連結管でつなげ投与した。包交時にリーダー看護師が発見した。

シプロキサン投与前より全身に皮疹あり。薬疹疑いにてシプロキサンは投与後１０分ほどで中止となる。

・初めて使用する薬剤は投与方法などの知識を持つ。
・分らないことや初めて行うことは先輩看護師に伝え、準備・準備後・投与の段階で自分から声をかけてみてもらうようにする。


透析後にエスポー１５００単位の静脈注射の指示があり、担当看護師が注射薬と指示実施記録をオーバーテーブルに準備していた。臨床工学技士が透析終了時に回路内に注射せずに返血を終了し、看護師もそのまま抜針した。本人に注射をせずに透析を終了したことを伝えた。再度、針を刺して注射するのは嫌だとの返答のため、透析当番医にその旨を報告し、週２回の注射だったため、次回の透析時の注射に指示変更となった。

返血についた看護師も注射が実施されていないことに気付かなかった。

・返血に入る臨床工学技士、看護師ともに注射が終了していることを確認してから、抜針することを再度徹底する。


日中の頭部ＣＴにて慢性硬膜下血腫を認め、緊急手術のためパナルジンを中止する指示を日勤リーダーが受けた。医師は当日の夕方分の１回のみ中止のつもりで口頭指示（ワークシート、口頭指示票を使用していない）を出したが、看護師は指示があるまで中止の指示と受け取った。結果的に、術後、転棟先の病棟で朝１回分のパナルジンの内服がされなかった。

口頭指示を出さない医師であったが、緊急時でありワークシートを運用しなかった。

・緊急時や急いでいるときもワークシートでの運用を徹底していく。
・また勤務の変わり目は、責任の所在を明らかにし医師との対応をしていく。


１回１０mL服用の水剤を、自己管理中であった患者が１回２０mL服用していた。薬杯には２０mLのところにマジックで線が引いてあり、患者はこれに従って自分で水剤をついでいた。患者は、これ以外に、他の２種類の水剤を服用していたが、これらは１回２０mLであり、薬杯は同様に印がされていた。看護師が、水剤の減りが早いことや、服薬確認の際に薬杯の印を見て、患者に確認したところ過量投与を発見した。

薬杯の使用については、薬杯を渡して使う場合、キャップで飲める場合などがある。

・３つの薬杯を２つにして、量と薬品名、薬品の色を薬杯に書いた。
・薬杯には、メモリに線を引いたとしても、薬の名前や色などは表示しないため、複数薬杯が存在する場合の統一したルールを調整する。


アムビゾームの溶解後はフィルターを装着してボトルに入れる必要があったが、５％ブトウ糖で溶解しフィルターを通さずボトルに混入し投与した。アムビゾームと一緒にフィルターが入っていたが、添付してある説明書も読まずに、溶解する為のキットと思い込み、焦ってそれを使用せず準備した。翌日になって溶解方法や混入時に特殊な製剤である事を他の看護師より聞き間違いに気付いた。

アムビゾームは特殊が溶解方法が必要であり、その知識が十分でなかったことが要因であると考える。ただし、この溶解方法については、新薬導入時に病棟での説明会を実施し、処置台の所に説明書を置いているが、新人や異動されたスタッフに対する説明・伝達が不十分であったことも要因である。

・今まで使用したことのない薬剤を使用するにあたっては（特にフィルターなどが一緒に入っている場合など）、添付文書、説明書を確認する。
・アムビゾームは当科で使用することが多い薬剤であり、新しく来たスタッフへも注意喚起ができる方法、システムを考える。


持続点滴の更新の際、ソルデム３Ａ５００mLにマンニトール５０mLを混注すべきところ、薬剤師がすでに混注しているものと思いこみ、ダブルチェックせずに更新した。２時間後先輩看護師と点滴の内容を確認したとき、マンニトールを混注していないことが判明した。

当院では病棟薬剤師が配置されており、薬剤は薬剤師が病棟で調製するが、薬剤によっては看護師が調製するものがあり、今回の場合看護師がすべきものであったが、当該看護師の認識が不十分であった。準備する時間も更新時間の直前で慌てており、本来他の看護師とダブルチェックすべきところしなかった。

・ダブルチェックは必ず行う。
・薬剤師が調剤するもの看護師が調剤するものを明示する。


タミフルを処方し、処方箋を印刷したが、タミフルの内服が不要になったので、パソコン上、処方を削除した。しかし、処方箋がカルテに、はさまれたままであった。事務職員は、医事の会計のパソコン画面に、処方がされていないにもかかわらず、処方箋を渡した。それをもらった家族が、薬局でタミフルをもらってから、おかしいと気付き来院した。

医師が、処方箋を破棄していなかった。事務職員が、パソコン上で処方がないのに、紙の処方箋がカルテに入っていたため処方箋を渡した。

・医師は、変更した処方箋を破棄する。
・事務職員は、パソコン上、処方がされていないのなら、処方箋を渡さず医師に確認をする。


日勤看護師よりザンタックの投与方法について確認するよう申し送りを受けた。その後、これまでどのように投与されていたかカルテにて調べると希釈せずに静注であった。疑問に思い「今日の治療薬」で調べたところ要希釈で使用と記載されていた。さらに薬剤師に問い合わせると「要希釈です」と返答された。医師も希釈せずに使用できると思っていた。

薬剤の用量・用法についてわからずにいた。

・薬剤を投与するときは用量・用法を調べる。
・本に載っている用法と医師の指示に違いがあった場合には薬剤師に問い合わせをする。


シプロキサンを末梢から投与することになったが、生食１００mLで希釈する指示が出なかったため、希釈せずに投与した。

薬剤に「要希釈」と書かれているが、液体であるため希釈するという意識が持ちづらかった。

・薬剤の性質上、希釈の必要があることを周知する。


○月２１日入院時の持参薬登録時、サンリズムＣａｐ２５mg４Ｃａｐ・朝夕食後のところを５０mg４Ｃａｐ・朝夕食後と、ラシックス錠２０mg０.５錠のところを１錠で登録していた。

・薬剤管理指導を実施している患者については担当病棟薬剤師によるチェックを行う。
・再分包などの依頼があった場合も、調剤室にて他の薬剤師に監査を行ってもらう。


患者はインシュリン注射を看護師介助で施行していた。昼食前にヒュ－マリンＲを使用する指示であったが、持参薬で中止となっていたノボラピットを施行してしまった。

昼食前で慌てていた。ノボラピットを使用する患者だと思い込んでダブルチェックを行なった為気付かなかった。ダブルチェックの方法に不備があった。

・ダブルチェックの確実な方法を再確認する。
・病棟内で共通認識を持つ。
・使用中止している薬剤は、別の位置に置くなどして使用しているものとしっかり区別する。
・分かりやすい名前の表示を行なう。


緊急入院した患者に外来で処方されていた「パキシル２０mg１T×１」があったため、医師が院内処方で「パキシル１０mg２T×１」と１日分のみ処方した。それを見て、持参薬を調べる際に、「パキシル１０mg２T×１」と与薬チェックリストに記入した。患者が自宅より持ってきた薬が２０mgであったが規格を確認せず２０mgを２Tづつ与薬してしまった。

院外と院内の規格が違う。カルテ上の履歴のみ確認しただけで、実際の持参薬を確認しなかった。

・持参薬の取り扱いについて注意する。


入院時、他院処方の持参薬を確認した。このなかにジゴシン錠０．２５mgを０．５錠の処方であったが、看護記録には１錠と記入してしまった。入院して１２日目に持参薬が無くなり、医師は看護記録を参考にして当院採用のジゴシン散０．１％を０．２５mg分１朝７日とオーダー入力した。薬局より薬袋が届き看護師は前回の薬袋と確認を行った。他院の薬袋には薬品名だけで用量までは記入がなかったので薬品名だけを確認して投与した。当院処方に切り替えた５日目頃より嘔気が出現し、８日後に主治医が他院の紹介状を確認したところ間違いに気付いた。

医師が持参薬を紹介状と確認しないで処方を行った。看護師は、紹介状の薬剤名や用量の確認を行わなかった。

・医師・看護師は紹介状による薬剤名・用法・用量を確認する。


入院時よりカルタレチンを持参し、６錠を２錠ずつ食後３回で内服していた。入院時から同じ効果の炭酸カルシウム１日３ｇを１ｇ１包ずつ食後３回の内服の指示が出ていた。患者は持参薬がなくなってから、１回３ｇと思いこみ、１日３回、計９ｇを内服していた。

患者は内服薬自己管理の際、薬袋に記載された処方の見方を理解していなかった。看護師は、説明後の確認を行っていなかった。

・患者へ処方箋の見方を再度説明した。
・薬剤内服後は、空の袋を食事表の上に残すこととした。
・看護師は、服薬確認を徹底する。


他院からの持参薬の続行の指示があった。紹介状に内服内容が記載されていたため、鑑別に出さずに医師がカルテに転記し、そのカルテのコピーで運用することにした。その中に「バップフォー１錠」と記載があったが、実際薬袋には「バップフォー１０mg２錠」と書かれていた。確認をカルテのコピーで行った為１錠与薬し過少投与となった。

医師がカルテへ転記したがmgまでの記載を行っていなかった。看護師が準備時に薬袋をきちんと見ていなかった。

・薬袋で出した後、処方内容と照合する。
・転記する場合、mgの記載まできちんと行う。


他院より転院されてきた患者が、当日夕の薬（一包化）と退院処方を持参したため、これをそのまま投薬させ、２重配薬となった。翌日、受け持ち看護師が一包化された薬の内容を確認して、夕の薬が２重に配薬されたことに気付いた。

持参薬の確認を看護師が行っている。多くの薬があり、確認に時間、手間がかかる。夕の薬は一包化され、退院処方は一包化されていなかったため、内容が確認しにくかった。

・持参薬は基本的には使用せず、改めて処方する。
・薬の管理は薬剤師管理とする。
・配薬時には業務集中し、中断しない。


持参薬確認時に、ロヒプノール（粉砕）、リスパダール細粒、酸化マグネシウムが同一の分包であったが、酸化マグネシウムのみと判断して報告した為ロヒプノールが追加処方され重複して内服させた。

粉薬が同一の分包であった。お薬手帳がなかった。

・粉薬の同一分包時の確認を注意深く行う。
・お薬手帳、他院からの紹介状、処方箋など多くの情報を基に確認をする。


前医からの持参薬を詰所管理で内服中であった。○月９日朝配薬中、ノルバスク錠の薬袋が当院と持参分の２袋あることに看護師が気付きカルテを確認したところ、○月５日に定期処方でノルバスクが処方になり、○月６日から○月８日まで過剰投内服していたことが発覚した。

カルテで持参薬の内服状況が一目で確認できなかった。薬の入れ替え時、配薬時の５Ｒが不十分だった。持参薬の薬袋には薬品名がなく、手書きで記載してあったが、小さく見づらかった。

・５Ｒを徹底する。
・持参薬は薬袋を当院のものに書き換える。


持参薬の１つがなくなるため、医師が処方をした。看護師が薬を確認し、残薬が入っている与薬車の引き出しに入れた。残薬と新たに処方した同じ薬が配薬され、患者は倍量の薬剤を内服した。

持参薬であり、処方箋があるのは新たに処方された1種類だけであった。与薬準備者は単純に袋から出していき、同じ薬があることに気付かなかった。なんの指示もなく、追加処方とも間違えやすい。

・処方時に、「持参薬がなくなってから与薬すること」とのコメントを入力する。
・定型コメントとして登録し、薬袋に印字されるようにする予定である。


夕食分の内服薬を本人へ確認したところ、アロプリノール（持参薬）・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。

・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。院内処方されたサロベールの内服袋にアロプリノールとサロベールが一緒に入っていた。
・内服患者の自己管理とする場合は、内服についての理解度（薬名、薬効、時間、量等）を確認し、理解に合わせた内服管理方法（看護師管理・ｂｏｘ管理・袋管理等）を検討、評価していく。
・内服自己管理の患者については基本的に持参薬と院内処方薬を同時に使用しない、または看護師管理とし確実に管理する・採用薬品の関係で入院に伴い内服が変更となる場合は、患者に確実にオリエンテーションしていく。
・同時に、オリエンテーション後も看護師の目で内服が確実に行えているのか、直ぐに確認していく。


患者は持参薬でガスポートを服用中であった。腰痛に対してロキソニン・ガスターが臨時処方された際、ガスポートとガスターが同じ薬効の薬であることに気付かず、重複投与してしまった。持参薬は全て薬剤科で管理していた。

内服薬確認の際の確認不足。院外処方（持参薬）であり、把握しにくく気付けなかった。

・持参薬の管理方法を徹底させる。
・持参薬あずかり札を活用し、中止薬を返却する。


持参薬の入院継続指示であり、ワーファリン朝食後３mgを他剤とともに一包化のため再調剤した。その後ワーファリン中止の指示があったが、薬剤師は認識していなかった。配薬セットは薬剤師が定期日にあわせ実施した。定期日以降の薬は次回セット薬入れの中へ保管した。看護師は中止の指示を受け、定期セット分は一包化より引き上げたが、次回セット分には気付かなかった。医師は一包化の中にワーファリンが入っていることを知らず、夕食後に３mgを臨時処方し、看護師が夕食後セット配薬したため、重複投与となった。薬剤師はカルテ裏表紙のワーファリン指示を確認し３mgであったため、朝食後のワーファリン量と間違いないと確認した。臨時処方が出ていることには気付かなかった。

心臓外科は入院中は夕食後、退院後は朝食後にワーファリンの服用指示がでる。心臓外科は４月よりＡ病棟をメイン病棟としたが、現在、薬剤部ではＢ病棟で適用していたようなワーファリン別包ルールはＡ病棟には適用していなかった。ワーファリン指示はカルテ裏表紙にあるワーファリン指示書と処方箋ラベル指示の２箇所に記載される。服用時間に関しては処方箋ラベル指示にしか記載されていない。

・入院中の心臓外科のワーファリンは一包化より除外する。
・ワーファリン指示は必ず２箇所確認する。
・看護師との連携を図るため、薬剤師不在時の配薬セットの変更は連絡用紙に記載する。


看護師が持参薬を確認した。Ａ医院からはアスピリン製剤であるバッサミン、Ｂ医院からは抗血小板剤であるパナルジンが処方されていた。２日後に病棟薬剤師が確認し、併用注意の薬剤であることに気付いた。

看護師が持参薬を確認した。ジェネリック薬で判りづらかった。複数医院から処方があった。継続内服指示を出した医師も重複に気付かなかった。

・薬剤師が持参薬確認をすることにしたので徹底する。
・薬剤師に依頼するときには、注意喚起にの意味で「多院受診中」メモや、お薬手帳などを同封する．


持参薬の中に糖尿病の薬がないことに気付かず、入院中内服されなかった。退院処方が出され、確認作業で、退院処方のなかの糖尿病薬が内服されていなかったことが発覚した。

持参薬の確認は労力を要する作業であるが、看護師の手作業に責任がゆだねられている。外来処方の変更記録が、確認しにくい記録法で問題があった。看護師間の情報伝達が不十分であった。家族が持参薬をすべて持参しておらず、薬の到着が遅れ確認が不十分となった。

・持参薬を指示と照らし合わせる確認作業を徹底する。
・外来カルテの処方変更記録を見やすい方法に変更する。
・持参薬は保留とし、入院時に再処方として出す。


入院時持参薬を配薬するために整理、用法用量を記載する際に錠と書くところを錠と間違った。日分投与され、薬袋の印刷のほうに錠と記載されていたため、気付いた。入院時はＷチェックを行い、入院時医師指示録をみながら作成したが、種類の薬を仕分けしたため煩雑で見間違った。

指示量の確認が足りなかった。

・持参薬の配薬作りのマニュアル見直す。


○月１７日に定期処方の内容を確認をした際、外来処方から引き続きの内服薬ペルサンチン約１週間内服していないことに気付いた。入院日（２０日前）にはペルサンチンは処方されていなかった。看護師は、処方変更と思い込んでいたので、入院から最初の定期処方日の○月１０日に、ペルサンチンのみ処方がなかったが、医師への確認を行わなかった。

確認・観察不足。判断ミス。勤務多忙。他職・同職種者間の連携不適切。患者等への説明不足。慌てていた。無意識だった。思い込んでいた。医師が指示簿に内服している処方薬をパソコン入力した際にその他の薬を内服すること、などを看護師に伝えていなかったため、看護師も薬の変更と思い込んでいた。医師は、外来の余りがあると思ったので処方しなかった。

・医師は（定期・臨時処方とも）指示表に必ず記入する。
・外来処方の続行などの必要事項は看護師に伝える。
・看護師は、処方が変更になった際、指示表への医師の記入がなければ確認する。


入院時は持参薬の管理を自己で行なっており、家人が後で薬の一覧表を持って来られたがその中にプレドニゾロンが入っている事に誰も気付かず３日間内服していない事が判明した。

内服しているか確認すると足りていなかった。患者も無い薬がある事に気付いてなかった。内服を自己管理出来ていたのでそのスタイルを崩したくなかった。

・薬一覧表を再度確認する。
・診療情報提供書にも目を通し内服の重要性を再認識する。
・当日に持って来なくても翌日にもう一度確認する。


継続して内服する持参薬を自己管理していたが、内服されていなかった。入院前から内服されていたので、入院後は自己管理とした。カルテには内服指示表に小さく「自己管理」と記載した。入院に伴い新たに内服処方が追加されたが、患者は頚部痛が強く体動も困難であったため看護師管理とした。夜勤にカルテに自己管理と書かれていたので、患者に確認すると「看護師が薬を持ってくるので、持参薬は飲まなくていいと思った」と言った。

緊急入院で患者が自己管理ができるかどうかの評価が十分できないまま自己管理にした。自己管理とナース管理の２通りになっていることを把握していなかった。カルテの「自己管理」の字が手書きで小さく分かりにくかった。患者への説明が不足していた。内服薬の把握が不十分で確認にせず実施印をしていた。

・自己管理の判断基準が不明確であるため、判断基準を明確にしたいが現在のところ困難である。
・「自己管理」とカルテに書く場合は、ゴム印を用いることを徹底する。


入院時より持参薬のオルメテックを患者が管理し内服中であったが、患者より６日前より持参薬がなくなったため、その後は内服していなかったと言われた。

持参薬の内服確認が確実に実施されていなかった。自己管理薬の残数チェックが不十分であった。患者の服薬指導が不十分であった。

・服薬確認の確実な実施。
・患者へは、患者自己管理薬のオリエンテーション用紙を用いて、再度指導を行なった。


フェロミア、セルベックスの内服をしている患者に、夕食後の内服を確認した。ワークシート上、フェロミアが２錠２×、セルベックスが４カプセル２×で持参薬登録されていたが、患者はフェロミアを４錠２×、セルベックスを３カプセル３×で内服していた。患者が持っていた処方箋は、患者が飲んでいた通りのものだった。

医師にオーダーを依頼、正しい用法、用量で入力をしなおしてもらった。

・持参薬がある場合には、用法、用量、内服方法を患者に確認したうえで、医師に入力を依頼する。
・患者が処方箋を持っている場合には、それを見て確認する。
・医師に入力をしてもらったあと、指示を受ける際、必ずワークシートを用いて、正しいものであるか確認する。
・日々の内服確認をする際にも、患者と用法、用量、内服方法を確認する。


持参薬の続行薬を整理・セットする際に本人の申告どおりに朝夕の内服にしたところ、実際は朝のみの処方であった。

薬剤が通常一回のみの服用という知識の不足。持参薬を管理する際に看護師一人で判断し、施行（セット）した。

・持参薬は薬剤部で調べてもらう。
・管理する際はダブルチェックを行う。
・内服管理シートを使用し管理方法の判断を行なう。


胃ろう設置患者で、転院時、持参薬があった。デパケンシロップ１８mL/３×１と有ったが、３×１を見落とし１回量を１８mLで準備し注入してしまった。

２人で確認せず、１人で準備してしまった。３×１を見落とし、１日量しか見ていなかった。又、容器に１８mLのところ毎にラインが引いてあり、１回量と思い込んでしまった。

・ダブルチェックを実施する。


入院時、持参薬を鑑別していた。薬剤鑑別報告書に記入時、コードナンバー２６９の薬剤名（ピナトス）を記載すべきところ、コードナンバー２６２の薬剤名（セルテプノン）を書いてしまった。後日、患者家族が他院での薬剤情報を持参し合わせてみると異なっていた。日分ピナトスが内服されていた。

当事者はコードは正しく把握していたが、書き写す時に、同じぺージのピナトスのすぐ近くにあるセルテプノンに目が行ってしまった。また鑑別時には薬剤情報が来ておらず、薬のみをみながらの鑑別となった。

・鑑別時の作業時の業務の中断は避ける。
・指差し呼称を必ず行う。


入院時、他院からの持参薬を指示簿に転記した。降圧剤は、透析日と非透析日で内服薬の種類が異なっていたため、そのように記入したつもりであった。しかし、実際には、両方とも「透析日」と記入した。そのため、シャント再建術前に内服する薬が内服できなかった（再建術は非透析日）。手術中に血圧が高かった旨を手術室看護師から申し送りを受け、指示簿を確認したところ転記ミスが判明した。

確認不足、記録・記載不備、思い込んでいた。

・転記をしなくてはならないときは、転記後再確認する。
・他の看護師に確認してもらう。


持参薬で医師のオーダーの散剤１日量が、他院の薬表の総量（７日分）で入力されていた。

１日量があまりにも多かったため、病棟から薬表を送ってもらい確認した。医師が１日量と総量を間違って入力していることが判明し、医師に連絡し修正してもらった。

・持参薬の内容は薬表によって記載方法がことなるため、特に散薬に関しては倍散によって粉体量と成分量が異なるので、処方監査でおかしいと感じたら、薬手帳や情報用紙を確認する。


持参薬にラシックス錠があり、当院の他の処方とともにカート管理で継続服用中であった。途中自己管理に変更となり、薬剤管理指導担当薬剤師がカルテを確認したところ、医師記載欄に「ラシックス（持参薬）→ルプラック・アルダクトン（入院後から処方）」という記載があった。薬剤師はその記載から、ラシックスは中止になると思い看護師に確認したところ、担当看護師もラシックスは中止と判断した。そのため、薬剤師はラシックス以外の薬剤を自己管理で交付した。ところがラシックスは中止ではなかった（服用していない期間は日）。

診療録の医師の記載の内容が矛盾がなかったため思い込んでしまった。持参薬と入院処方との併用のため、指示がわかりにくい。

・診療録の医師記載欄だけで判断せず、指示が明確に出されているか確認する。
・指示が出ていない場合は医師に直接確認する。


患者は糖尿病のため、外来で朝・夕の２回ノボリン３０Ｒを自己注射をしていた。入院中は１日４回、毎食後のヒューマリンＲと眠前のヒューマリンＮを看護師が皮下注射を行っていた。外泊となり、内科医師にインスリンの内容を電話で確認したところ「もともと家で使っていたインスリンで、量は入院中の単位で」とのことであった。指示を受けた時点でノボリン３０Ｒと単位の指示の復唱確認はしたが、ノボリン３０Ｒが速効型であると疑問をもたずに指示を受けた。（外泊中は朝ノボリン３０Ｒ１４Ｅ・昼ノボリン３０Ｒ４Ｅ・夕ノボリン３０Ｒ４Ｅ・眠前ノボリンＮ３Ｅ皮下注射されていた）。再度外泊のため内科の医師に他看護師がインスリン指示を確認したところ、前回と同様の指示を受けた。しかし看護師がノボリン３０Ｒの指示に疑問をもち医師に確認したところ、１回目の外泊時から指示はノボリンＲであったとのことであった。

インスリンについての知識不足から中間型のインスリンが毎食後投与されることに疑問をもつことができなかった。また、医師の指示をインスリン名と単位を復唱したがノボリンとノボリン３０Ｒの違いについて強調しなかったために確認も曖昧であったと思われる。

・知識不足については再度個人で学習をした。
・電話での指示受けの際ははっきりと復唱して確認するようにする。


骨髄炎で入院した患者の持参薬で、「翌朝よりバイアスピリン中止」の指示をうけた。一包化調剤になっている持参薬から取り除く作業を忘れてしまい、翌朝与薬されてしまった。持参薬チェックシート、毎回投薬表の申し送りがされ、翌々朝の看護師が、バイアスピリンが取り除かれていないことに気付いた。

休日の持参薬を調べる際、作業が後回しになってしまった。忘れてはいけない事項などをメモにしていたが、それが数枚あったため見落とした。

・作業を後回しにせず、一つ一つ確実にしていく。


緊急入院してきた患者に、脳梗塞や前立腺がんの既往歴を聞き、持参薬を確認した後、看護記録に内容を記載した。癒着剥離術を行ない、○月日から食事開始したが、術後は食欲不振がみられた。○月日、泌尿器科医が定時注射のゾラデックス１Aを皮下注射の指示を出し施行した。約１ヶ月後退院時に前立腺がんの内服薬がないことを家族に指摘され、入院時から内服していなかったことに気付いた。

外科病棟から回復期病棟へ移動している。入院時の処方記載に内服薬がなかった。家族は持参薬を渡したというが不明である。医師の既往歴の記載欄に「前立腺がん」はなかった。薬剤師は服薬指導を行なっている。

・当院の複数科に受診し、処方されている場合は、入院時に転記ではなくその処方シールを出しカルテに添付する。
・退院時期に併診科の医師に処方について確認する。


入浴のため人工呼吸器を取り外し、沐浴室へ行っている間、人工呼吸器のアラームが鳴っていたため、部屋にいた医師が電源を切った。入浴から戻った時、看護師は人工呼吸器の画面を確認せずに装着させた。３時間後、児の所に行った時、人工呼吸器のスイッチが入っていないことに気付いた。患児は自発呼吸があるため、酸素飽和度は９０％後半を維持しており、発見が３時間後になってしまった。

看護師は、人工呼吸器の設定や電源の操作は自分以外には行わないという思い込みがあった。「電源は切らない」という決まりが徹底されていない。電源を切っていたことが伝達されていない。装着時に設定の確認をしていない。

・「電源は切らない」ことが適切な対処方法であるのか検討する。
・設定を確認してから装着する。


人工呼吸器の始業点検後、患児に装着したがＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が上がらず始業点検時の設定（ＦｉＯ：%）のままであった。また、保育器への酸素供給が外れていた。人工呼吸器を使用するために、アウトレットを抜き差した際に、継ぎ忘れていたと思われる。

ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）の場所が変わっており、慣れていなかった。人工呼吸器の初期設定が決められていない。人工呼吸器開始時の指示書がない。

・統一された呼吸器初期設定を作成する。
・呼吸器の開始時指示書を作る。
・ＮＩＣＵのレイアウトを考える。


カリオペα（人工呼吸器）装着中の児。加湿器チャンバーの向きを変えるため、看護師２人で回路の接続を一瞬外した。その際、インピーダンスバルブ（吸気ガスの流れを制御する回路）の位置を、本来は加湿器モジュールＯＵＴに接続するものを、吸気出口と加湿器モジュール（ＩＮ）の間に接続してしまった。翌日巡回時に、深夜看護師が接続間違いに気付いた。児はＩＭＶ（間欠的強制換気）モードであったため機器は正常に作動し、一般状態にも影響なかった。

巡回時、回路の接続異常についての確認が十分行えていなかった。インピーダンスバルブが加湿器モジュールＩＮ、ＯＵＴどちら側にも接続することができるようになっていた。ＩＭＶモードでは、インピーダンスバルブは作動しないので機器は正常に動いており、アラームなどで異常を知らせることがなかった。回路の組み立ての際、加湿器モジュールの給水口が手前に来ていなかった。

・巡回時や回路に触ったときは、機器の作動や回路の接続に異常がないか確認する。
・加湿器モジュールの給水口は、給水しやすいように手前にセットする。


経鼻的陽圧呼吸法（N-DPAP)を組み立てる際、加湿器からでている回路が本あり、体側へ接続しなければいけないところを患者側へ、患者側に接続する回路を本体接続した。

本来、人工呼吸器は作成時、装着時、各勤務開始時、アラーム作動時、条件変更時にチェックシートに沿って、回路図をみながら一つ一つの回路を順番に確認しなければならないところを、作成時に自分の記憶だけで確認をした。いつも作成しているものであり今までは付け間違いが無かったため、チェックシートを用いなくても大丈夫だろうとの甘えがあった。準夜看護師はチェックリスト通りに確認していたが、回路図を確認しなかった。また、どちらにも接続できる器械の問題もあった。

・回路確認は記憶ではなく、基本どおりに必ずチェックシートと回路図を用いて一つ一つの回路を確認する。
・今回の事例を全員と共有し回路図を用いての確認を周知徹底する。
・2種類の回路が接続できるようコネクターを使用することを中止するため回路の改良をME（臨床工学技士）を通じて業者に要望した。


深夜勤務で、患児の装着している人工呼吸器の設定や回路を確認したところ、吸気回路の口元の温度センサーが浮いているのに気が付いた。すぐに正しくセットしたが、吸気回路の口元温度が４５度に上昇していた（設定は４０度）。３分ほどで、口元の温度は設定値に戻った。いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。患児に高温の吸気ガスが供給されたことになり、気道熱傷などのおそれが考えられた。患児の状態に変化はなかった。

いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。

・異常を早期に発見できた事例。


呼吸器（ｓｅｒｖｏ－ｉ）回路の交換を施行したが、吸気と呼気の回路が逆になって接続されていたのを、５時間後の訪室時に発見した。

医師の監視下で回路交換を行ったが、施行後しっかりと確認されていなかった。判断に誤りがあった。訪室するまでしっかり回路が正確かどうか確認できておらず、発見できなかった。

・回路交換を行った後は、回路に沿って確認する施行後、医師や他の看護師と共に回路の接続が正確であるかどうかしっかりと確認する。
・部屋周りの際、呼吸器の回路まで正確にしっかりと接続されているかどうか確認する。
・回路交換のマニュアルを作成し、医師、看護師共に統一して正確に回路交換が行えるようにする。
・回路交換の訓練を行う。


人工呼吸器の加湿器の水を交換した。水は所定の場所から持ってきたが場所にラベルの記載はなかった。他チームの看護師が、加湿器の水がＫＮ補液になっているのを発見した。

ラベルを確認しなかった。所定の場所から取ってきた物だったので注射用水だと思い込んでいた。所定の場所にラベル記載がなかった。

・ラベルの確認を確実に行う。
・交換時は必ず確認をしてからつなげる。
・物品がある場所にラベルをつけた。


使用中の人工呼吸器（ゼクリスト）の加湿の水が残り少ない為交換した。その際、加湿器中の水が流出しないよう加湿器のストッパーを閉じた。加湿器の水を交換後、数回ポンピングし、チューブ内に水が循環するのを確認しないままその場を離れた。日勤勤務者がゼクリストの呼吸器回路に加湿がついていない事に気付き、加湿器のストッパーが閉じたままになっている事を発見した。直ぐに加湿の水を循環させ、加湿器を交換した。

ポンピング後加湿器の水が循環している事を確認しないままその場を離れた（手順どおりの行動を取っていなかった）。

・加湿器の水交換後、水が循環する事を確認した上でその場を離れる。
・吸気回路に十分に加湿されているか必ずチェックする。
・人工呼吸器の加湿の水の交換方法について再度指導する。
・回路内が加湿されているか常に注意していく必要があることを指導した。


受け持ち看護師が休憩中に、患児のＳｐＯ２低下のアラームが鳴ったため人工呼吸器（VIPバード）のSigh（深呼吸）を押して対応した。圧モニターを見ると２５cmHOまで上がっていたためダイアルを確認したら、設定自体が２５cmHOとなっていた。特に指示が見あたらなかったのですぐに２０cmHOに設定し直した。

ダイアルに触れて設定がいつの間にか変わってしまったのではないか。設定の確認は各勤務で行っているが、Sigh圧の項目がないため見逃されていたと思われる。

・チェック表の空白欄にSigh圧の項目を追加し、各勤務で設定の確認をするようにした。


準夜帯に呼吸状態悪いため人工呼吸器の設定をＦｉＯ（酸素濃度）２５%に変更した。その後一度医師はＦｉＯ２１%へ下げたが、体位変換にて再度ＳｐＯ２が悪化したため、ＦｉＯ２５%へ上げた。深夜帯でＦｉＯ２５%で申し送りを受け、呼吸器設定を準夜看護師とダブルチェックした。巡回時深夜看護師が呼吸器チェックした際、チェックリスト上ＦｉＯ２１%に下げたところまでの記録になっているが、記録忘れだと思い後で医師に記録してもらおうと考えた。朝医師に確認したところ、ＦｉＯは２１%のままで、体位変換時等ＳｐＯ２戻りが悪いときのみ２５%にあげるようにとの指示であった。

呼吸器チェックリストが適切に使用できていない。ＦｉＯ2２５%に上げた時の記載がなかった。準夜看護師と人工呼吸器をダブルチェックするときに深夜看護師はチェックリストをみていないため設定の違いに気付かなかった。気が付いた時に医師へ記載を依頼していない。医師の指示の確認不足。医師に報告したのは準夜看護師であったが、その後ケアにあたったのは深夜看護師であり、準夜看護師がどのような内容で報告したか、どのような指示を受けたか（ＦｉＯ2２１%でＳｐＯ２悪化したときに一時的に２５%にあげてよいなど）を確認していない。

・呼吸器チェックリスト有効に使用する。設定を変更した場合必ずその場で指示を書いてもらう（すぐに設定を下げることが予測されても、設定を変更して医師が離れるときには必ず）。
・ダブルチェック時は二人とも指示・実際の設定両方をみる。
・勤務交代間際に出た指示は、お互いに伝わっているか必ず確認する。


アラームが鳴り、訪室すると呼吸器（ＮＩＰＰＶ・ナイトスター）の表示画面が固まった状態であり、送気されていなかった。患者は自発呼吸があり車椅子に移乗した。主電源を押しても電源が切れない状態であった。夜間にアラームが鳴ることはなく、突然画面が固まった。再度電源を入れてテストすると「４４」のメッセージがでた。

呼吸器の停止事例が２件続いて発生していたため、注意喚起を徹底していたため対応が迅速にとれた。

・自発の弱い患者に関して、評価し呼吸器の変更を実施した。


麻酔器使用中、手動換気から人工呼吸換気に切り替えた際、人工呼吸器の圧力センサーの故障によりアラームを発生し人工呼吸器が作動しなかった（医師が気付いたため手動に戻し換気は行われていた）。

状況確認後、麻酔器の交換を行った。麻酔科、看護係長への報告を行った。

・麻酔器メーカーに故障の原因の究明を依頼。
・アラーム音量をあげる。
・アラームが発生した場合、患者の状況を確認するように再度依頼。


人工呼吸器（フジレスピロニクスＰＬＶ-）を在宅で使用しており、訪問診療の際、回路交換を行った。主電源を入れた後、数秒して呼吸器が作動しなくなった。吸気流量の増量のランプが３回点滅し、主電源を入れなおすと作動しはじめたが、再度、吸気流量増量のランプが点滅した。その後は正常に作動した。

医療機器の管理、点検の問題。調査、解析を依頼したところ器械内部のメイン制御基板（デジタルボード）に搭載されているマイクロプロセッサーの通信不良が考えられると結果が報告された。

・業者に報告。
・定期点検の項目に細部まで点検してもらうよう依頼する。


人工呼吸器使用前に、回路設置月日を確認すると、滅菌の有効期限が過ぎていた。マニュアルでは設置月日をメモに記入して機械を覆い、シーツに貼ることになっていた。

決まりのない用紙に記入していた。滅菌物は有効期限を記入する用にしており、混乱した。頻度が高くないので、何を記入するかあやふやであった。

・設置年月日を記入する用紙を作成し、呼吸器上部に置くこととした。


シリンジポンプによる麻薬投与時、注射処方箋のみで薬剤を準備した。アンペック１０mg生食４０mLを注射器に吸い上げ同じ速度０．４mL/hで与薬開始した。約１０時間後申し送り時カルテで確認すると生食４７mLであったと気付いた。前回処方では麻薬が効きすぎたため生食を増やしていたが結果的に前回より高濃度となった。

前回処方と同じ内容でオーダー入力されていた。カルテとオーダー入力が異なっていた。カルテ確認しないで注射処方箋のみで準備した。マニュアルはダブルチェックするようになっていたが一人で行った。

・マニュアルを遵守する。
・カルテを確認する。
・２人でダブルチェックする。
・カルテどおりのオーダー入力をする。


輸液ポンプを点滴棒につけ車椅子で検査に行く時、搬送する看護助手が輸液ポンプの電源コードを外し車椅子のポケットに入れた。しかし、患者はストレッチャー移動に変更となり、電源コードは車椅子のポケットに入れたまま片付けられた。他の看護師がその車椅子を使い電源コードの行方が分からなくなった。

輸液ラインや機器の電源コードは間違えてひっかけやすいものとの認識があり、それを防ぐために外したものである。途中で車椅子からストレッチャーに変更となったため、一連の行動が中断し電源コードの事を失念してしまったものと思われる。

・輸液ポンプから電源コードを外すさない。
・移動する際には本体とコードをセットにして移動する。


持続注入中のニカルピン２mL/hの残量アラームがなった。シリンジポンプの電源を切り、そのまま更新するのを忘れた。勤務交替時他の看護師が発見した。

残量アラームで、すぐに薬剤を準備しなかった。残量アラームでシリンジポンプの電源を切った。

・残量アラームですぐに薬剤を準備する。
・薬剤業務を中断せざる得ない状況が発生した場合は、他者の協力を得る。
・薬剤更新方法を理解する。


メイン点滴の輸液ポンプ（テルモ）のコンセントを抜いてベッドの位置を移動したが、終了後コンセントの差し込みを忘れた。１時間半後訪室した際、輸液ポンプの電源が切れ、１時間半メインの点滴が止まっていたことに気付いた。輸液ポンプは充電できない機種であった。他に側管から薬液が注入されていたため、点滴ルートの閉塞は無かった。

ベッド移動後コンセントの確認をしていない。ベッド移動後、輸液ポンプの作動状態を確認していない。「充電不可」と表示されていたが、後面に小さく表示してあり、目立たなかった。ポンプには、機器毎に使用中に電源等をチェックするための点検表を下げているが、活用されず、外されていた。

・輸液ポンプ使用中の点検表の活用方法を見直し、周知する。
・充電不可のポンプには、表示方法を取り決め、前面に見やすいように表示することにした。
・充電不可のポンプはできるだけ使用しない。もし使用する場合は、移動しない患者に使用する。


患児に投与されているドルミカムが日勤帯で１mL/hから０．５mL/hに減量となり０．５mL/hに設定した。昼にドルミカム作成後より２４時間たっていることに気付きドルミカムを作り直し設定した。その後も時間と指示量を確認していた。日勤の終わりでドルミカムが設定量より１mLほど遅れていたが、それほど気にかけていなかった。準夜帯で予定量より３mL遅れていたためシリンジポンプを変えてみたが同様に遅れて動いていた。深夜帯に入り２０mLのシリンジから１０mLのシリンジに変えてみた。その後やや遅れはあるが設定どおりに動いていた。

シリンジポンプを過信していた。１時間毎に積載量での確認を行わず、シリンジでの量の確認を行わなかった。投与量にあったシリンジを使用していなかった。どのサイズのシリンジを使えはよいか判断ができなかった。

・シリンジポンプを過信しない。
・投与速度にあわせたシリンジの選択基準を作成する。
・シリンジポンプ・輸液ポンプに関する勉強会を行う。


シリンジ内の薬剤が減量しておらず、停止のままになっているのに気付いた。ＩＣＵ（集中治療室）から帰室後、ペルジピン１mL/hの指示にて１０mLのテルモシリンジを使用していたが､テルモポンプのシリンジ規格は２０・３０・５０mLであった。

シリンジポンプ作動開始時に、ダブルチェックをしていなかった。開始されたものと思いこんでいた。ＩＣＵからＪＭＳ製の１０mLシリンジがつながり帰室していたため、テルモポンプも１０mLシリンジが使用できると思い込んでいた。ルート類チェック表を用いて確認していなかった。

・ルートチェック表にシリンジポンプとシリンジ規格があっているか、開始しているかチェック項目を追加する。
・各勤で必ず残量の確認を行なう。
・シリンジポンプセット時必ずダブルチェックを行なう。


輸液ポンプを使用し点滴を行った。ポンプ内でルートが屈曲していたが、ポンプのアラームが鳴らず、丸１日滴下されなかった。

輸液ポンプの保守管理の不徹底。


インスリン２０単位入りのメインの輸液を２０mL/hで持続点滴していた。当日分のメインの輸液に交換した際、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプ）内のルートをはさみ直した。きちんとはさまれているかどうかの確認を１人で行った。日勤帯の看護師は滴下の確認をし、輸液ポンプも通常通り作動しており、残量の確認も行っていた。準夜、深夜でもポンプは正常に作動しており、積算量に問題はなかった。しかし準夜帯の看護師は積算だけを確認し、滴下や残量は確認しなかった。翌朝訪室すると、メイン残量が多いことに気付き、他看護師と確認すると滴下がされていなかった。ポンプ内を確認するとルートがしっかりとセットされていないことを発見した。積算は時間通りにカウントされていたが、残量が多くほぼ落下していないと推測された。インシデント発見までにポンプのアラームは作動しなかった。

土曜勤務で人が少なかったこともありポンプ内のルートのセットし直しを１人で行ってしまった。また、その後の観察が不十分であった。１４時のトータル計算時も２０mL/hであり、残量は目視で大丈夫だと判断し、インシデントに全く気付かなかった。ポンプのアラームも作動せず積算のカウントも通常通り進んでおり、準夜の看護師も異常に気付くことができなかった。

・輸液ポンプ設定し直しの際のダブルチェックの徹底。
・滴下・残量チェックの徹底。
・機器が正常に作動していれば点滴は滴下されているだろうという思い込みをなくす。


輸液ポンプ内フィンガー部でルートがよじれていたため、輸液されていないことを翌日の日勤看護師が気付いた。

朝９時にフルカリックを交換した際、輸液ポンプ内のルートの位置を移動させて開始した。１５時の検温時のチェックでポンプの積算量４８０mLに比べ、袋の減りは少ないと思い、クレンメや刺入部の確認を行ったが、滴下筒・ポンプ内は確認しなかった。点滴がハイカリックに変更になったため、交換したが差し替えしか行なっていない。この患者は術後でシリンジポンプを5台使用しており、それに注意が集中してしまった。

・輸液ポンプの積算量を過信せず、滴下筒で滴下を確認する。
・輸液ポンプ内のチューブの装着を確実に行なう。


朝６時の輸液ポンプチェック時に、輸液ポンプの表示上は積算量が増量していたがボトル内の残量は全く減っていなかったことに気付いた。ポンプを開いてみるとルートが中で屈曲して通っていた。閉塞アラームは鳴らなかった。

点滴ルートをポンプの中のルート固定部にしっかり固定されたか確認しないで閉めてしまった。

・更新時ルートをポンプ内固定部にしっかり通し、ロックが確実にされているか確認してから開始する。
・ポンプチェック時に滴下、積算量を確認すると共に、ボトル内の残量を確認する。


時間指定のある抗生剤の点滴を輸液ポンプで施行していた。施行時、ポンプ内の溝にルートを押し込み、設定と滴下していることを確認した。完了のアラームが鳴り、看護師が訪室すると全量近く残っていた。ポンプの設定をし直して、再開したら４mL滴下したので退室した。しかし、その後再度アラームが鳴り、他看護師が確認したところ、滴下していなかったのでポンプを開けるとポンプ内のルートがはみ出していた。

１時間の点滴であったが、その間、訪室し確認ができていなかった。ポンプ内のルートの設定が正しくセットできていなかった。アラームが鳴ったにも関わらず、ポンプを開けて確認する作業ができていなかった。

・点滴施行中は、何度か訪室し、異常がないか確認をする。
・ポンプのアラームが鳴った際、ポンプ内のルート異常が無いか確認する。


日勤帯でシリンジポンプを用いてノボヘパリン注を施行中の患者を受け持っていた。検温時、シリンジポンプ（テルフュージョンシリンジポンプTE-５２５）の流量は指示通りの３．５mL/hであり、シリンジサイズの表示が５０mLでライトが点灯していたため、電源が付いており開始していると判断した。準夜帯で他の看護師がノボヘパリン注の残量が多いことに気付き、シリンジポンプの確認を行ったところシリンジホルダーが上がっており、停止状態となっているところを発見した。シリンジポンプのブザーは発見するまで一度も鳴っていない。残量から逆算すると約１１時間前から停止していた様子であり、再び開始した。

シリンジポンプを使用している患者を受け持った経験が浅く、シリンジポンプの確認事項・回数不足であった。また日勤帯で更新する予定ではなかったことで、どこか気持ちに油断があったと考える。ノボヘパリン注の次回の更新は準夜帯であると思い込んでおり注射器の目盛りで正しく施行されているか総量の確認を行っていなかった。

・もう一度シリンジポンプの管理方法を見直し、正しく行えているか他の看護師に確認してもらう。
・訪室回数を増やし検温時だけでなくトイレ介助時などでも、シリンジポンプの確認を確実に行っていく。
・同じ勤務帯の看護師にも訪室時には確認するよう声をかける。


患者はCV挿入の処置をしていた。介助には看護師がついていた。介助中にフローラン（シリンジポンプ）を看護師が交換した。２０時に処置が終わりフローランのシリンジの残量を確認し印をつけた（残５mL）。その後他の看護師が患者の身の回りを整理し再度フローランを確認すると残量が減っていないことに気付いた。確認すると押し子にスライダーが密着しておらず、離れた状態であった。直ぐに押し子にスライダーを密着させ正常に作動している事を確認した。

フローラン交換する際に看護師がダブルチェックをしていたか不明である。２０時に印をつけた際、フローラン更新をした際のチェックがなく何時に更新して残量が何mLだったのかすぐに把握が出来なかった。２０時に確認した際に押し子がスライダーに密着していなかった可能性が高いが確認できていなかった。介助を交替する際に場所が狭く、医師が清潔操作していたため点滴のダブルチェックが出来ていなかった。何時に更新したたか残量がどれくらいか申し送りを聞く声かけが出来ていなかった。

・介助した看護師、受け持ち看護師、準夜のフリーの看護師が関わり情報共有が上手く行えておらず、また責任の所在も曖昧であった。
・介助の看護師が、点滴更新をしたが準夜の看護師が一緒にダブルチェックに行くべきであった。
・介助を交替する際にはお互い声をかけあって申し送り、情報を共有する。
・交替の際には必ずダブルチェックを必ず行う。


シリンジポンプ（テルモシリンジポンプＴＥ－３３１Ｓ）を使用してノルアドレナリンを投与している患者。シリンジの外筒がシリンジポンプの溝にはまっていなかった。シリンジを交換する時に他のスタッフが気付いた。設定量は患者に輸液されていた。血圧の変動はなかった。

シリンジのフランジが確実にスリットに挿入されていなかった。シリンジ交換時の確認不足。患者観察のため度々訪室しているが、ポンプ作動の確認は不十分だった。当院では「シリンジポンプ使用中の確認事項」を作成し、看護スタッフはそれを見ながらポンプを使用することになっているが、確認行為が曖昧であった。

・シリンジ交換時は、確認事項を一つずつ確実にチェックしていく。
・患者観察時、使用中の医療機器の作動状況も必ず確認する


受持ちでない患者の輸液ポンプのアラームが鳴っていたため、訪室した。点滴筒センサーの感知不良と判断し、一度電源を切り設定し直した。その際、以前自分が受け持っていたときは、２mL/hだったため、その速度で設定したが、２日前に１mL/hに変更になっていた。ポンプにも現在の指示量が記載されていたが見落とした。誤った速度で約４時間滴下され、深夜看護師が発見した。

数日、指示変更がなく２mL/hで滴下されていたため、思い込んだ。設定時、指示の再確認を怠った。受持看護師も２４時の確認時発見できていない。

・電源を切って設定し直すときは、指示を再確認する。
・相手チームの処置施行後は、速やかに報告する。


前日、輸液ポンプにて塩酸モルヒネ注３０mg４mL/hで投与されていたが、塩酸モルヒネ注６０mg２mL/hへの変更された。交換時間が休憩時間と重なってしまったため、他の看護師に交換を依頼した。この際、点滴内容と速度を一緒に確認した。投与した他の看護師は速度を変更せず、休憩後、当事者も速度の確認をせず、準夜看護師が過剰投与を発見した。約７時間倍量投与となった。

病棟ではポンプ類の速度設定の確認を看護師２人でダブルチェックすることになっていたが、休憩後、他の看護師が速度も変えたと思い込んでしまい、速度の確認をしていなかった。ローテーションをしたばかりであり、慣れない環境や業務などでインシデントを起こしやすい状態と思われる。

・ポンプ類の速度をダブルチェックすることを徹底する。
・インシデントを起こしやすい状態であることを念頭に確認を徹底する。
・コミュニケーションを積極的にとっていく。


シリンジポンプで投与中のディプリバンを、７mL/hから６mL/hへ減量したつもりであったが、実際には５．９mL/hとなっていた。

滴下速度のデジタル表示が「６．０」となったところでダイヤルを回すのを止め、スタートボタンを押したが、以前、滴下速度を変更した後に、スタートボタンを押すことを忘れたというインシデントを起こしたことがあるため、スタートボタンが押されてグリーンランプが点いているかどうかは見たが、滴下速度のデジタル表示を確認しなかった。速度変更した後、３０分以内に点滴速度の再確認をするのを怠った。

・シリンジポンプを操作するときは、必ず滴下速度のデジタル表示を必ず指差し確認する。
・急いでいても、シリンジポンプの滴下を操作するときには、ダイヤルを勢いよく回しすぎない。
・点滴管理の基本を怠らず、点滴交換をした場合や速度変更した場合は、３０分以内に再度確認することを徹底して行なう。
・指差し確認だけでなく、指差し呼称も徹底して行うよう指導した。


点滴漏れにより針を刺しかえた際、シリンジポンプの電源を切った。電源を入れ再開した際に、３mL/hで設定したが、実際は５mL/hの投与であった。翌日の深夜が投与量に疑問を感じ確認したところ、投与量の間違いが発覚した。主治医に報告し、５mL/hで投与続行の指示を受けた。

前日勤務時、３mL/hであったため思い込んでいた。投与再開時に注射指示一覧で投与量を確認しなかった。

・更新、開始時は、シリンジポンプの投与量と注射指示一覧を照らし合わせて施行する。


輸液ポンプで持続点滴を行なっている患者に点滴を更新しようとしてクレンメを閉じて輸液ポンプの電源を入れ直し、新たに流量４２mL/hと設定量５００mLを入れた。チェックシートを見てもう一度流量と設定量を指示と確認しクレンメを開け、開始ボタンを押して退室した。その１０分後に別の看護師が流量５００mL/h、設定量４２mLと逆に入力していたことに気付き、すぐに入力し直した。

輸液ポンプの設定を新たに入力し直そうとし、口には出さずに、頭の中で流量と設定量を言いながら入力してしまった。自分で流量と設定量を確認したつもりになっており、点滴を開始した際に滴下状況を見てはいなかった。ポンプのチェックシートに沿って確認したつもりになっていた。

・指差し確認と口に出しながら輸液ポンプの流量と設定量を確認する。
・開始ボタンを押した後には必ず滴下状態を観察する。
・確認をするときには流量と設定量とをもう一度声に出して指さしをしながら指示とチェックシートと再度確認する。


持続点滴を追加し８０mL/hで設定したが１時間半後に輸液が終了した。当事者は正しく設定したといっていたが、メーカーで輸液ポンプ（輸液ポンプＴＥー１６１Ｃ）の履歴を調査したところ、予定量と設定量を間違えていた。ボタン１つで予定と設定を切り替えるタイプだったため、量の設定を誤った。

流量設定後の確認が不十分だった。設定後に確認巡回をしていない。

・指さし呼称を徹底する。
・機種が２種類あり古いタイプは間違いが生じる危険性が高いことを周知する。
・設定１０分後に巡回して滴下状態、ポンプ作動状態を再確認する。


プレドパ２００mg１０mL/hで施行中であった。輸液が終了したので同薬剤を追加した。その際に、積算をクリアしてスタートボタンを押すだけでよいところ、誤って設定切り替えボタンを押した。３０分弱後に同患者が腹痛を訴えナースコールしたため、当直医とともに訪室し、流量が２００mL/hにセットされていることに気付いた。

看護師は、中途採用で配属１ヶ月位であった。輸液ポンプの操作指導は行われていたが、まだ不慣れな点はあった。また、使用していた輸液ポンプは予定量設定中１０秒経過すると自動的に流量設定画面に切り変わるタイプであったため、予定量２００mLを設定するつもりで流量２００mLと設定した可能性がある。また、スタートボタンを押す前と部屋をでる前に設定を再確認するというマニュアルが守られていなかった。

・個別には、輸液ポンプについて再教育。
・全体には、１０秒経過すると予定量が流量に切り替わることを広報し、周知した。
・また、カテコラミン類にはこのタイプの輸液ポンプは使用しないこととした。


輸液ポンプ３台、シリンジポンプ１台使用中の患者の輸液ポンプの完了アラームが鳴っていた。年目の看護師が訪室し、どのポンプを停止すればいいのか判らず、目についた輸液ポンプを停止してしまった。輸液ポンプはアラームが鳴り続けていた。アラームの原因は深夜の更新した際、積算量のリセットされていなかったためであった。

４台のポンプがあり、そのうちの1台のアラームが鳴ったが、どのポンプの完了アラームか確認することなく、シリンジの消音を押してしまった。患者の点滴ポンプは４台あったが１台しか見えていなかった。

・まだ、慣れない輸液ポンプやシリンジポンプを使用する時には先輩看護師に声かけをする。
・どのポンプのアラームは鳴っているのか、確認する。


準夜勤看護師より２３時にジルチアゼムをOFFにしたと申し送りを受けた。時の巡視時に中止したはずのジルチアゼムが２mL/hで滴下されており、滴下されるべきシグマートがOFFとなっていた。

輸液ポンプが多く、また、滴下数も同量であったことで間違ってしまった。ポンプには、薬剤名が記載されていたが、確認不足であった。

・中止する薬剤は、ボトルからルートを辿って輸液ポンプをOFFにする。
・中止、開始後に他のスタッフと確認する。


右下肢の静脈ルートから、赤血球濃厚液を投与していた。勤務交替時に静脈ルートの確認をした。投与から３時間後にシリンジポンプの閉塞のアラームが鳴り、下肢を確認すると点滴漏れをしていた。下肢の状態は、硬結・腫脹・内出血していたため、すぐに静脈ルートを抜去し、指示のリバノール湿布を貼付した。

投与中の下肢の状態を勤務の最初しか確認せず、適宜観察することを怠った。

・薬剤投与中は、適宜、漏れがないか確認する。


塩酸モルヒネ８Ａ＋生食４２mL（トータル５０mL）をシリンジポンプ（テルフージョンシリンジポンプ）にて注入中であった患者の更衣の際、塩酸モルヒネの三方活栓をオフにした。その後再開するのを忘れ、夜勤者より塩酸モルヒネの三方活栓がオフであったことを指摘された。

シリンジポンプの使用前点検を行うことになっていたが、実施したかの確認を行うシステムがなかった。シリンジポンプのアラームが鳴らなかった。

・シリンジポンプについてすぐに業者による点検を行った。


持続点滴を行っていた。患者は母とプレールームにおり、輸注ポンプを確認すると、電源が切れており時間点滴が流れていなかった。

定期的なポンプ確認不十分。

・定期的にポンプの確認を行う。
・原因不明でポンプが停止した場合は、点検が必要なため他の物を使用して点滴再開するようにする。


２２時の抗生剤を６０分タイマーをかけてシリンジポンプで０．４mL/hで開始していた。２３時のミルク片付け中に終了のタイマーが鳴ったのに全く気付かず、そのまま続行していた。１時３０分に深夜の看護師がおかしいと気付き、その時点で注入を中止した。ハベカシン０．４mLを１時間かけて投与する予定が約２．５倍量投与した。

６０分タイマーをかけて行っていたが、終了の確認をしていない。処置に追われて意識下になく忘れてしまった。

・注射をセットする時は指示量のみ準備して行う。
・終了の確認をきちんと行う。
・タイマーに頼らないこと。メモなどを書いて貼り、相手のスタッフにも伝える。


患者右ソケイ部よりＩＶＨ（中心静脈栄養）施行していた。準夜看護師は２３時に輸液バックを交換した。深夜看護師は巡視時に輸液ポンプが動いていることは確認していた。朝方訪室した際、輸液の残量が減っていないことに気付き、ルートを確認したところ、点滴のクレンメが開放されておらず、８時間点滴ルートは閉塞していた。

準夜看護師は患者が点滴のクレンメを触るため、輸液ポンプより上部にセットした。上部にセットしても異常時はアラームが鳴ると思っていた。また深夜看護師は輸液ポンプが動いているため適切に作動していると思い込み、積算量と輸液残量の確認を行わなかった。

・輸液ポンプの正しい使用について各部署へ周知した。
・各病棟看護師に輸液ポンプ使用時でも流量、積算量、残量はチェックするように指導した。
・マニュアルにも１０００mLのバックは目視では残量の確認がしにくいので、残量をチェックするよう、周知徹底した。


勤務終了時患者の輸液の注入量チェック時、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ）の開始されておらず、８時間強心剤が注入されていない事に気付いた。

勤務開始時に各点滴のルートを確認し、チェックシートにもサインしているが起ってしまった。処置等で病室を訪室するときは開始ボタンの点灯確認を必ず行うべきであった。このポンプは、流量設定のみで予定量設定をしない場合は、スタートボタンを押した直後に「“ピーピーピー”」とアラーム音が鳴るがその後はならないがアラーム音でスタートしたと思い違いをした。

・アラームだけに頼らず目で確認を行う。
・病室巡回時の機器類の作動チェックする。


患者を内視鏡室へ移送中に点滴棒についていた輸液ポンプ（テルモ輸液ポンプＳＴＣ－５０８）が本体と留め具部分が割れて、本体が落下した。落下したポンプは患者には当たらず、外傷はなかった。近くにいたME（臨床工学技士）に依頼して、別の輸液ポンプに交換してもらい、輸液は継続した。

段差のある所で輸液ポンプに振動を与えてしまった。

・輸液ポンプに破損部分がないか常に確認。
・患者の移送時・移動時は輸液ポンプに過度に振動が加わらないように考慮する。


クモ膜下出血、水頭症のため脳室ドレーンを挿入し、ドレナージ開始となった。ドレーンから血性排液が多量に流出しているところを発見した。ドレーンの確認をすると、フィルターの部分のクランプをしたままであったため、設定圧が下がり、多量の排液を促してしまっていた。CT上、脳室の虚脱はなく、ドレナージ続行となった。

１時間毎にしているドレーンのチェック項目を確認しながら開放にし、その後で、チェックリストに印をしていたため、もれがでてしまった。

・ひとつ開放したらチェックリストにチェックをするなど、一つ一つチェックをしていく。


両側慢性硬膜下血腫にて、両側に血腫腔内ドレーン挿入中であった。ＣＴ検査に呼ばれたため準備をした看護師が両側ドレーンをクランプした。その後他の２人の看護師で検査に出し、帰室した。人の看護師は右側のドレーンを開放した。もう人の看護師は医師の指示でクランプをしていると思ったため、左側のドレーンを開放しなかった。

検査出しの準備をした看護師と検査に搬送した看護師が違った。看護師同士の伝達が不足していた。

・クランプを開放するかどうかその日の担当看護師に確認する。


脳室ドレナージを一時クランプの指示のため、設定圧はそのままにクランプだけをした。口頭指示で「クランプ開放１００mLまで」とあり、０点を確認不十分のままサイフォンの先端０cmHOを見て開放した。ドレーンからの流出がないため次の勤務者が確認すると点が１０cmHOとなっていた。

以前に同患者に対するクランプエラーが発生していた。医療安全管理委員会における審議の結果勉強会などの実施を伝えていたが、この事例が発生するまで対策は取られていなかった。原則はダブルチェックであるが、ひとりでクランプを開放した。勤務場所の異動後２ヶ月であり、ドレーンの管理に慣れていなかったため知識不足・経験不足であった。０点は変更されていないと思い込んでいた。

・勉強会を実施する。
・根本原因分析の実施をする。
・マニュアルの作成と整備をする。


看護師は脳室ドレナージ患者の看護は行ったことがなかったため、看護師は勤務前の情報収集の後、脳室ドレナージについて他の看護師に確認しようと思ったが、確認をとらないまま夕食が配膳されたため、他の患者と同様にベッドをギャッジアップをしてしまった。その後、移動時には圧が変らないように脳室ドレーンをクランプする必要があることが分かった。患者は頭痛の訴えは無く、経過観察となった。

脳室ドレナージについて理解できてない看護師が、患者の脳室ドレナージに管理にあたる場合に脳室ドレナージに管理について確認を行なわなかった。また、事前に脳神経外科看護についての学習が不足していた。

・初めての患者を担当する場合で、わからないことがある場合は事前に他の看護師に確認してから業務につく。
・脳神経外科看護について勉強する。


胸水のため、ドレーン留置中の患者。これまでは－２cmHOで間歇的に開放の指示であったが、当日より－１０cmHOで常時吸引の指示を受けた。排液バックの交換の時間と重なった為、新しいバックの吸引圧制御ボトルに蒸留水を指示通り満たし、他のスタッフとともにバックを交換し、常に開放の状態にしてその場を離れた。深夜勤務者がラウンド時に吸引器に接続されていないことを発見し（準備もされていなかった）、吸引器に接続した。

バック交換については本を見て、他のスタッフにも確認したが、吸引器に接続するという、ごく当たり前の手順であったため、そこまで確認するという意識もはたらかなかった。

・不慣れな器具や処置は必ず熟知した人とダブルチェックをする。
・知識の欠如を十分自覚し、そのことを周囲に伝え、スタッフだけでなく受持ち医にも実際に見て確認してもらうなどの予防策をとる。


胸水貯留のため、右胸腔ドレーン挿入中であった。体位変換後、寝衣が胸水で汚染されていた。低圧持続吸引器に繋がっていない方の三方活栓が取れ、胸水が流出していた。三方活栓はオムツの中で見つかった。ドレーンには逆流防止弁が付いており感染の危険性は低いと考え、経過観察とした。

当事者は当ドレーンを扱った経験がなかった。ダブルチェックの際、ルートを全て触って確認していなかった。ＣＣＵ（集中治療室）勤務経験の浅いスタッフ同士のダブルチェックであった。

・経験のない処置、ドレーン類の取扱いは事前に学習または先輩に確認しておく。
・挿入されているカテーテルの構造を理解する。
・ドレーン類は挿入部から排液バッグまで確認する。


右乳癌術後で、SBバック（ドレーン）を挿入されていた。２時間おきに、SBバックの排液量の観察を行っていた。勤務中、ミキシングをしても全く排液がなく、その原因はSBバックのクレンメが閉じてあり、閉塞状態であったことを、深夜勤務者から聞いた。

SBバックとリリアバックの使い方を同じだと思いこんでしまい、クランプがあるとは知らずに業務に至ってしまった。

・初めて見る物品は思いこまず、必ず確認する。
・知らないまま業務に就かない。
・排液が全くないことをメンバーに伝える。


自然気胸のためメラサキュームで持続吸引している患者が、胸部ＣＴに呼ばれた。担当看護師は電源を切り、ドレーンをクランプして検査に搬出した。主治医が胸部ＣＴ画像を見て肺が膨張していないことに気付き、クランプをしていけないことの指摘をした。

持続吸引している患者の検査の際の注意事項の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジ管理の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジしている患者の移動時の注意事項等、情報共有がされていなかった。

・胸腔ドレナ－ジ管理の知識の習得、勉強会等を行う。
・カテ－テルをクランプする時、してはいけない時の情報を共有する。
・患者にもドレナ－ジ時の注意事項をよく説明し、協力を得る。


医師の回診時に、胸腔ドレーンより洗浄が行なわれていた。洗浄時に、医師によりドレーン（アスピレーションキット）のクレンメが操作されていたが、医師からの申し送りはなかった。洗浄が終了し、クランプ鉗子を用いて胸腔ドレーンのバッグ交換を行ったが、クレンメがクランプされていることに気付かなかった。

ドレーンチェック時に、排液が増加していた為、クレンメの状態を確認しなかった。胸腔ドレーンの洗浄後、クレンメが開放されていると思いこんでいた。

・ドレーン挿入部から排液バッグまでのルートを屈曲や閉塞、破損がないか、訪室しドレーンチェックする度に確認する。
・胸腔ドレーンにクレンメをつけないように医師と調整する。


左肺に胸水貯留している為、アスピレーションキットが挿入されていた。医師の指示で３０分間ドレーンを開放し、その後クランプしていた。翌朝、医師からドレーン開放し、排液が１５００mL流出した時点でクランプするように指示を受けたため、ドレーンの鉗子をはずした。その後、アスピレーションキットのクレンメが開放されていない事に気付き、ドレーンがクランプされたままであることを発見した。

１人でアスピレーションキットを操作したことがなかった。アスピレーションキットにクレンメ、三方活栓がついていることを知らなかった。トロッカーカテーテルと同じ操作でよいと思い込んでいた。ドレーン開放時、挿入部からバッグまでのドレーンをたどって確認していなかった。

・点滴と同じように、挿入部からバックの接続まで問題ないかたどっていく。
・カルテでの情報収集、申し送りを受ける時点で使用しているドレーンの種類、管理方法を理解しておく。
・ドレーンの基本的管理方法について学習し直す。
・初めての操作の時は、リーダーなどと操作確認を行う。


右自然気胸の手術が終了し、手術台から４名で介助し、患者用ベッドに移動する際、胸腔ドレーンが手術台レールに引っ掛かっており、胸腔ドレーンが抜けた。すぐに圧迫、縫合した。その後レントゲン撮影し、肺の膨張に異常なくドレーンは再挿入せずに経過観察し、患者は予定通りに退院した。

移動時には声をかけて一斉に行っているが、「チューブ類よし」などの掛声がなかった。ベテランが行っていることが多かったが、その時は不在で、誰が声をかけるか決めていなかった。ドレーンは挿入部の固定のほかに１か所エラテックス絆創膏で固定しているが、慣れていないスタッフで固定するのを忘れた。胸部ドレーンバッグなどを持った者がライン類の確認をすることになっているが、忘れていて注意していなかった。

・移動時の声をかけるスタッフを決めておく。
・ドレーン固定を確実に行うように手術前に絆創膏を切って準備しておく。
・チューブ管理の責任者はチューブ確認を徹底をする。


胸水ドレナージを施行し、時間で１５００mLの排液予定であった。３０分毎に訪室し、排液の確認を行った。看護師が訪室し、排液されているかを確認し流出には問題は見られなかった。その後再び看護師が排液を確認するため訪室したところ、排液が止まっていることに気付いた。ドレーンの状態を確認したところ、三方活栓の蓋がなく、また、三方活栓が開放されており、そこから刺入部まで空気が満たされていること、刺入部は固定がされておらずハッピーキャスの翼状になっている部分がcmほど飛び出ているのを発見した。緊急でトロッカー留置術が施行された。その後、呼吸苦や胸痛の訴えはなく、経過観察となった。

胸水ドレナージ施行中に、ドレーン上の三方活栓の状態を確認しなかった。ハッピーキャスがしっかりと固定されていなかった。排液の流出を確認する際に、三方活栓の状態まで確認できていなかった。

・ドレナージをする際には、ドレーンに問題がないか確認する。
・流出を確認する時には、三方活栓の向きや刺入部の確認も行なう。


胸水貯留にて胸腔ドレナージ目的で胸腔ドレーンを挿入し、前日にピシバニールを注入、その後－１０cmHOで吸引していた。ドレーンバッグ交換時に蒸留水を入れずにエアシールで接続した。他のスタッフに確認後、すぐにウォーターシールに繋ぎ変えた。

通常胸腔ドレーン挿入時、ドレーンバッグの交換の際はウォーターシールで接続しているが、今回の場合計画の欄に「挿入時水なしで接続」と記載があり、その後の勤務もエアシールと思い込んでしまった。エアシールの記載の際は一気に胸水の流出があり、蒸留水を入れなくともすぐにシールの状態が作られていたためそのような記載があったことが判明した。

・疑問に感じた時や、いつもと違う場合は他のスタッフや医師に確認を行う。


患者は左右胸腔ドレーンを留置しており、持続吸引していた(歩行時ウォーターシール可)。受け持ちが、左右のドレーンバックを交換した。翌日回復室から自室へベット移動する際、ドレーンバックの水封部に水が入っていないことに、医師が気付いた。

ドレーンバック交換時にマニュアルを参照しなかった。水封部に水を入れなければならないという認識はあったが、入れる方法を正しく理解していなかった。交換後もドレーンバックの観察を行っていたにもかかわらず、水封部に水がはいっているかの確認をしていなかった(観察点のマニュアルを徹底していなかった)。交換から発見までの勤務者もドレーン挿入時の確認が徹底されていなかった。

・医療器具操作時はマニュアルを確認し、徹底する。
・胸部ドレーン挿入中の観察点を把握し、確実に行う。
・移動前後(吸引を外した前後)は必ずエアーリークの有無の確認を行う。


心のうドレーンと前縦隔ドレーンを接続後、低圧持続吸引に記載する表記を反対につけてしまった。

ドレーンを接続後、すぐ低圧持続吸引に表記せず、後回しにした。

・ドレーンを接続後直ちに低圧持続吸引に表記する。


患者はＰＴＣＤ挿入中であり、１日１０００mL排液後、クランプの指示があった。回診時より開放し、１０００mLの排液あったため、付属の三方活栓にてクランプしていた。その後ナースコールがあり、患者は「何かにひっかけて知らないうちに開いてしまったらしい。腹が少し楽になった」と話す。排液はすでに６５０mLあり、三方活栓は閉じた状態になっていた。患者自身で三方活栓を閉じたと話した。三方活栓を閉じ、鉗子でクランプをし経過観察をした。

患者の行動範囲を確認できていなかった。患者に危険性について説明が足りなかった。三方活栓がすぐに動いてしまう仕組みだった。

・患者に危険性についての説明を行う。
・三方活栓がすぐに動くものから、固定できるようにする。


右乳がん手術後、胸水が貯留しており右胸腔ドレーン挿入していたがレントゲン写真上抜けかけていた。前日までは正しく挿入されていた。胸腔ドレーン挿入部は固定テープを２ヶ所しており、マーキングされていたが、ドレーン挿入部はたくさんのマーキングがされていたため、どれが初回マーキングしていたものか不明であった。ドレーンの５cmと１０cmのところにマーキングされていた。

挿入部のマーキングが多数あり、どれが正しいのかわからなかった。

・マーキングは正しく行う（変更があれば誰が見ても分かるようにマーキングする）。
・看護師もレントゲン写真を見てドレーンの位置を観察する。


術後ドレーンが本と多く、腹腔内持続洗浄を行っていた。末梢の側管より点滴を開始しようとして持続洗浄ラインと似ていたために、間違えないように気をつけていた。ラインをたどって確認するマニュアルになっていたが、途中から目視で確認し持続洗浄されていた三方活栓から接続してしまった。回診に回っていた医師が発見した。患者には変化がなかった。

末梢のラインと腹腔内持続洗浄に使用していたラインが同じであった。

・末梢ラインを閉鎖式ラインに変更した。
・ラインに目印をした。


回診時に左横隔膜下ドレーンの脇の漏れが多量にあり、腹帯・寝巻き、固定のテープにも排液汚染がある事を発見した。そのため回診後に寝巻き交換、固定部の包帯交換を行った。テープの浸出液で汚染が強く、固定も頑丈で素手で固定は取れなかった。そのため切り込みいれようと慎重にハサミを使用したが、つい力を入れすぎてドレーンに傷をつけてしまい、そこから排液が漏れた。すぐに逆流防止のため医師に報告し、損傷部消毒した後、テガダームテープで３重に補強し経過観察するよう指示を受けた。排液、圧の漏れはなく、陰圧がかかっており、特に患者に影響なく経過した。

ドレーンの包帯交換を素手で取る事はかなり困難に思い、ハサミを使用する事を禁止されていたが慎重に行えば問題ないと思ってしまった。先輩に相談せずに自分自身の判断で勝手に行動してしまった。処置中に患者に話かけられて少し注意がそれてしまった。

・処置で困った時は自分ひとりで判断せずに必ず先輩に相談してから行動する。
・ドレーン類の近くで処置を行う場合、ドレーンを傷つけてしまう可能性のある器具は絶対に使用しない。
・Ｊ－ＶＡＣの仕組みから、管を傷つけてしまうと逆向性感染リスクが上昇してしまうという危険性の意味を考える。


下垂体腫瘍のため入院中の患者に対し、スパイナルドレーン挿入中であった。準夜、深夜を通して３mLしか排出されていなかった。排液中に浮遊物があり、拍動も弱めであったことから、患者の背部を確認するも屈曲部が見当たらなかった。同じ夜勤者の看護師に相談し、様子観察する事となった。夜勤から日勤へ申し送り、日勤者が患者の観察へ行ったところ、背部にドレーン屈曲があり、ミルキングにて流出をし始めた。

先輩看護師に相談するだけでなく、実際に患者のもとへ行き、一緒に確認できていなかった。ドレーンの拍動が弱い事や浮遊物があることから、閉塞や屈曲を考え、ミルキングや刺入部、背部の観察をきっちりと行うべきであった。

・観察を密に行う。観察方法を確認する為、病棟内でカンファレンスを行った。