○/７に「当日ＭＡＰ２単位」施行した。翌日の手術前にもＭＡＰ２単位施行し手術室にも２単位持参する指示が出ていたが、口頭で指示を聞いたため、「翌日２単位施行し手術室にも２単位持参する」と認識してしまった。カルテにも指示の記載があったが、患者を搬送中に指示に気付き、その道中に「ＭＡＰは明日施行する」と思い込んだ。カルテはそのまま外来に回り、時間外に返ってきた。準夜勤者が○/７のＭＡＰが施行できていないことに気付いた。

思い込みがあった。口頭で指示を受ける際のルール違反があった。

・口頭指示受けメモの活用と手順の遵守する。
・口頭指示は専用用紙に記入し医師と復唱確認を行って指示受けサインをする。
・医師は速やかに診療録に指示を記入し、記入確認がなされてから専用用紙を破棄する。


開腹手術の腹膜閉創の際にガーゼカウントを行ったところ、バラガーゼが１枚カウントが合わなかったため閉創を一時中断することになった。看護師が再捜索したところ室内のゴミ袋の中からフォーリーカテーテルの包み（中側のもの）と一緒にガーゼが発見された。ゴミ箱にガーゼを捨ててしまった原因として、フォーリーカテーテルを挿入した際、医師に、包みをゴミ箱に捨ててもらうように声をかけ忘れてしまい、キックバケツに包みが捨てられてしまった。

包みをすぐに回収せず手術が始まってしまった。包みの中にはないと思いこみそのまま包みを捨ててしまった。実際ガーゼは包みの中でなく紙の折り目に入り込んでしまっていた。手術を開始した後も少しの間キックバケツの中にあったため上からガーゼを捨てた際に入り込んでしまった。

・キックバケツの中はもちろんのこと、部屋にある不要なものを捨てる際には広げたりあけたりできるものはすべて周りや中をすみずみまで確認した後にゴミ箱・袋に捨てるということを徹底し、忘れないようにする。


大腿骨骨折手術の閉創時のガーゼカウントの際、数が合わず、スタッフの応援を頼みガーゼを探した。手術中、その機器にかけてあったリネンにガーゼがまぎれていたところを発見した。発見が早かったため、閉創終了には間に合うことができた。

機器、モニター、電気メスなどがあり、携わる人も多かったため、部屋で行動できる範囲が狭くなっていた。そのため、リネンにガーゼがまぎれていることに気付かなかった。術野でガーゼや器械の出し入れが多かったため、術野にガーゼが残っている可能性が高いと思い込んでいた。

・リネンにはガーゼが巻き込みやすいことを考慮する。
・使用したもの全てをきちんと確認していく。
・ものの位置、配置は動線を考えて置く。
・放射線科技師にも、リネンを床に置かないことの協力を依頼する。


肝・腸切除の術中はガーゼカウントは合っていたが、腹膜を閉じる直前に合わなくなった。医師とともに探したが見つからずＸ線撮影をすることになった。技師が来るのに時間がかかり医師は閉創を始めた。写真にはガーゼが残っており、再度開創しガーゼを除去した。

閉創前にＸ線撮影をすることのできる体制や医師の閉創を止められる職場風土がなかった。進行中に、ガーゼ残存の確認をし、その都度医師とともに行わなかった。

・医師は、ガーゼカウントが合っているのを確認してから閉創する。
・術中Ｘ線撮影ができる環境をつくる。
・直接介助と間接介助の看護師間のコミュニケーションを密に、その都度声を掛け合う。


腹腔鏡下ヘルニア手術施行中、メッシュ（筋膜や靱帯の代わりの人工素材）を挿入後、ガーゼカウントを行い枚数を確認し腹膜の縫合を始めた。途中、執刀医から「１/３ガーゼ」と指示があり直接介助看護師が渡した。腹膜の縫合が終わったところで、執刀医から「ガーゼは残っていないか」と確認があったため、「１/３ガーゼが残っている」と答えた。執刀医は術野を確認したが見つからず、縫合した腹膜を小切開したところ腹膜とメッシュの間から１/３ガーゼが発見された。

ガーゼが使用された時は、閉腹する前に介助している看護師がガーゼカウントし、申し出ることになっているが、行われていなかった。

・看護師の知識や技術が不足しているので教育を行い、ガーゼを使ったら必ずガーゼカウントを行う。
・医師との話し合い、連携を保つ。


鼻の内視鏡手術にて３×１５cmのコメガーゼ２０枚と３×３０cmのコメガーゼ２０枚を使用していた。３０cmのガーゼをはじめに２枚鼻腔内に挿入し、残りの８枚は器械出し看護師は１/２にカットして使用していた。ガーゼカウント時３０cmのガーゼが１枚カウントが合わなかった。この時、器械出し側は１５cmが５枚、３０cmが９枚、外回り側は１５cm１５枚、１/２にカットされた３０cmが９枚であり、３０cmのままが１枚足りなかった。鼻腔内・口腔内を医師が調べたが、残存はなかった。術野から外回り看護師が受け取ったガーゼ数も間違っていないか医師とともに確認した。医師が再度ガーゼを確認した際に１５cmのガーゼに見えていたものが、３０cmが半分に折られた（１５cm）の長さのガーゼを２枚を発見した。

外回りの看護師は器械出し看護師から受け取ったガーゼを手で広げて確認した。だが、血液が付着した状態で半分に重なっており、見た目上は１５cmのガーゼに見えていた。そのため、２重になっていることに気付けなかった。器械出し看護師は３０cmを１/２にカットしたのは８枚だったが３０cmが鼻内に６枚挿入しているのを確認していたため３０cmが半分に折れて帰ってきているとは思わなかった。しかし１５cmの枚数が実際にカットした枚数よりも多くなるためカットした枚数の再確認が不足していた。

・１５cmのガーゼのように見えても実は３０cmのガーゼが半分に重なっているときもあるため、不透明線に十分に注意して確認する。
・可能ならばガーゼはカットせずにそのままの長さで使用する。
・カットした場合はカットした枚数を器械出し・外回り看護師の共通認識を徹底しガーゼカウントを行う。


頚椎のデブリードマンの際、閉創時のガーゼカウントが合わなかった。リネンをはがす際、カーテンと頚部のリネンとの間から発見された。

頚椎の手術であるためカーテンを使用していた。デブリードマン後、穴あきシーツを追加したことでより術野周囲にリネンが増えた。術野が狭く見にくかった。

・デブリードマン後リネンを追加する際には、新しいリネンをかける前に術野周囲にガーゼが残っていないか確認する。
・器械出し看護師はガーゼの出し入れに注意するとともに、看護師からは見えない位置なので、医師にも協力してもらう。


閉創前のガーゼカウントを行う際、Ｘ線不透過ガーゼが２枚不足していることに外回り看護師が気付いた。器械出し看護師横のブルーバケツから２枚（１枚は血液汚染があるガーゼ・１枚は使用した後の手袋の中から胆汁様の汚染のあるガーゼ）発見された。どの時点で混入したかは不明である。

１枚は間違って入れてしまったと考えられるが、どの段階で発生したかは不明である。１枚は手袋交換にガーゼを持ったまま交換してしまった。手術自体、９時間近く要しており、医師･看護師ともに疲労していた。

・ゴミ箱に誤って入れないよう医師を含めて事例報告を行い、ルールを再周知する。
・ガーゼカウント前に手順として「ゴミ箱を空にする」という項目を追加する。


長時間の手術で、直接介助者が２度交代した。１回目の交代時のガーゼカウントではガーゼが１枚合わず、２回目の交代時のガーゼカウントではガーゼは２枚合わなかった。しかし、手術中であったため、術野の中にガーゼが入っている可能性も考えられ、ガーゼは保留の形で交代となった。手術中に側臥位から仰臥位になる手術であり、側臥位で始めに鎖骨下と鼠径部を剥離し、その後仰臥位になって胸を開いていた。医師は一番目の直接介助者にガーゼを鎖骨下と鼠径部に入れたことを伝えた。しかし、一番目の直接介助者はそのことを聞けていなかったため、交代する際に伝えられなかった。閉創時にガーゼカウントを行ったが、ガーゼが一枚合わなかった。医師にも協力を得てガーゼが残留する可能性のある箇所を探してもらったところ、鎖骨下からガーゼが一枚見つかった。

長時間手術で、直接介助者が３人交代している時に確認されていなかった。

・医師が言ったことに対して、常に耳を傾ける。
・手術に集中し、術野を確認するように、直接看護師が交代する時は必ず基本的な確認を目と手で確認し、声をかけあうように指導した。


インプラント挿入後、直接介助と共にガーゼカウント実施した。カウントが合わず、手術を終了した。術後にＸ線撮影しガーゼの残存がないことを確認した。患者が退室後に再度カウントしたらガーゼの枚数は合っていた。

ガーゼカウントが合わなくても閉創する風土がある。気持ちが焦ってしまう。

・ガーゼカウントが合うまで、スタッフ全員で探し、閉創しない。


外来手術室で体外受精手術の患者に手術終了後、腟内にガーゼ１枚挿入されたまま、婦人科外来へ退室となった。患者は婦人科外来で安静解除の時に医師がガーゼを抜き帰宅した。

処置をした医師より「ガーゼを入れてしまったのでガーゼの先を引っ張って抜いてほしい」と婦人科外来に連絡が入り、婦人科外来より確認の連絡があった。外来手術室の研修を４月より始めたばかりで、２件続けて手術があったため、急がなくてはいけないという思いがあり確認が出来なかった（医師より早く、早くという言葉が前の手術の時もあった）。

・外来手術室看護師１名は１ヶ月毎のローテーションとなったため、オリエンテーションをする時に体外受精手術の特徴のところでガーゼカウントの教育を行う。
・医師も３ヶ月毎のローテーションのため、変わった月は看護師サイドでも気をつける。
・独特の科のためローテーション看護師のプレッシャーもあり、ローテーション看護師の状況をみて症例が重ならない時に体外受精手術に就いてもらうよう症例配慮をする。
・中央手術室からのバックアップの検討を主任・係長と行う。


脳外開頭術介助時、Ｘ線不透過のベンシーツ（滅菌済脳外科用パッド）が１枚（大きさ約１cm×１cm）カウントが合わなかった。医師に報告し、数回カウントをやり直し、術野及び手術室内を探したが、見あたらなかった。再度医師に報告し、頭部単純撮影を実施し、頭部にベンシーツがないことを医師が確認し退室した。

マイクロ操作終了後、１度ベンシーツのカウントを実施したが、この時点でベンシーツは一枚不足していた。医師に報告するも硬膜閉創時にもう１度探すからとの指示があり、その時点で必要以上に探すことはしなかった。再度探し始めた時間は不足していると気付いたときから１時間程度たった時であった。不足していると気付いた時間と探し始めた時間に誤差が生じたことが要因であったと考えられる。

・不足していると気付いた時点で医師に協力を求めすぐに探すようにする。
・ベンシーツ使用時は医師と声を掛け合い術野にあるベンシーツの枚数を確認できる状況をつくる。
・看護師は時間を設定しベンシーツのカウントを実施する。


手術中に止血のため綿球を使用した。手術前に１０個確認し、術中追加で６個出してもらった。手術の最後に綿球を確認したが１個足らなかった。医師は全部出したと言ったが再度確認しても１個足らなかった。再度口腔内を確認してもらっている最中にゴミ箱に綿球が１個入っているのを外回り看護師が発見し、医師に報告した。口腔内にも見当たらなかった為、術中に１個落としたと医師と共に理解し、カウントＯＫで手術終了となった。抜管後患者がむせ、口腔内吸引をした際、綿球が１個あるのを発見し除去した。その後ゴミ箱から発見した綿球は手術の前に口腔の周りを消毒した綿球だったと分かりカウントがＯＫではなかったのに手術終了させてしまった事がわかった。

医師がカウントに積極的ではない。消毒と術中使用した綿球を区別していない。

・医師にもカウントに参加してもらう。
・カウントを正確に行う。


喉頭鏡下咽頭嚢腫摘出術（経口腔法）が行われた。手術が開始され、異物カウント表に使用された綿球の数が記載された。標本が摘出された段階で、異物カウントを行った。異物カウント表には、中綿球１０個・小綿球２０個と記載されていた。１回目に異物カウントすると数が１個足りないので医師に報告し、２回目の異物カウントを行い数があった。さらに手術が進められ、もう一度異物カウントを行った。このときは１個増えてしまった。異物カウント表に記載している看護師に、記載内容を確認すると「消毒の時に使われた綿球２個」が記載されていなことがわかり、１個足りないことがわかった。医師に報告し、術野を探すと、鼻腔より１個の綿球が発見された。

異物カウントを行っているが、記入しなければいけない物が決められていなかった。

・手術創の閉創前には、異物カウントも含めて手術器具のカウントも行うようにしているが、もう一度何をカウントするのかを見直してカウントする内容を決定した。


手術開始後、術野でベンシーツを使用していた。途中医師が使用していたベンシーツの糸の部分を切って床に落とした。手術終了後ガーゼカウント時に他の看護師から、ベンシーツの切れた糸はどこにあるか聞かれた。その時床に落ちた事を伝え探したが見つからず、ゴミ箱の中から出てきた。

ベンシーツの糸を切って床に落ちた時、外回り看護師に報告することや拾ってもらうことを考えなかった。報告が必要という認識が無かった。

・糸を切ったらその場で外回り看護師に声を掛け拾ってもらう（状況報告を行う）。
・ベンシーツの糸を確認し易くするため、巻きつけず確認しやすい状態にしておく。


看護師が直接介助を行っていた。執刀医から４－０モノクリル針で吻合後、持針器が返ってくるのと同時に、介助医に「モスキート」と言われた。執刀医から返ってきた持針器をメーヨー台に置き、介助医にモスキートを渡した。その直後に、持針器の針を処理しようと確認すると、針がついていなかった。直ぐに周囲の確認を行うが見つからなかった。術後Ｘ線撮影にて術野に針がないことを確認して手術を終了した。患者が手術室退室後に、シーツ・ゴミ・ガーゼ・吸引ボトル内・手術ベッド周囲を探したが見当たらなかった。最後に清掃用の布で床を拭くと、針が巻きついた。

直接介助を行う看護師は、持針器が戻されたときに針がついているのかを確認することが義務付けられているが行わなかった。また看護師の技術も未熟であった。

・看護師は、持針器を受け取った時に「針」があることを確認する。
・技術練習を行う。


肝外側区域切除術開始した。器械は開腹用セットと血管採取用セットがあり、双方の術前器械カウントは一致した。血管採取終了、血管採取セットの器械カウントは一致し、手術室から滅菌室へ器械を送った。手術終了し、閉腹時器械カウントを行なった。五爪セッシが１本（定数）不足し、カウントは不一致であった。医師、看護師で術野や器械台など周囲を探したがみつからなかった。この時、医師より、開腹用の器械を１本を血管採取器械と一緒に下ろしたと報告を受けた。すでにこれらの器械は滅菌室へ搬送しており、確認困難であった。腹部のＸ線撮影をし、体内遺残のないことを確認した。

手術に使用する器械は、手術終了後に患者が手術室を退室するまで部屋の外に出さない、というルールの違反があった。数多くのＭＥ機器を使用する手術であり、手術室内が非常に狭くなった。器械カウントが一致しており、滅菌室に器械を下ろしても大丈夫であるという誤った判断をした。

・使用済みの器械で器械カウントが一致していても手術終了、患者がまで器械を外に持ち出さない。


帝王切開手術終了直前にダブルチェックで器材カウントを行い、体内残存がないことを確認した。手術終了後器械を片付けた時に、リスタ鉗子が２本ないことに気付いた。結果、産科病棟看護師が胎盤と共に病棟に持ち帰っていたことがわかり、器材カウントＯＫであった。

病棟が器械を持ちだす時は声かけし伝達するというルールがされていなかった。器械カウントを２人の目で見て行うという方法が正しく行われていず、お互いの言葉のみを鵜呑みにして、目で見て確認していない。

・不潔野におちた器械は、直接・関節介助者間で声を掛け合い確実にカウントしていく。
・産科病棟と話し合い、手術室から器材を持ち出す時は担当看護師に声をかけるルールとした。


骨形成的ヘルニア除去術の直接介助についた。器械は別の看護師が用意した。メスの刃、消毒鉗子も作ってあり、整理整頓もされていた。袋に入ってある器械を袋の上からカウントをして、手術にはいった。途中、直接介助を交代した。手術終了後、使用していないメス柄がコンテナの中に残っていないことを交代にきた看護師が発見し、メス柄を探したが、みつからなかった。術前にあったと言い切れず、曖昧なカウントをしたまま手術に入っていた。

手術前の器械カウントがいい加減であった。自信のもてるようなカウントができていなかった。

・術前に確実に自信が持てるようなカウントを行い、カウント用紙にサインをする。
・用意がされている状態でもカウント用紙にそって確実にカウントする。
・袋にはいっている鉗子類は出して、カウントしていったものから袋に戻す。
・カウントは合っていると過信しない。


人工膝関節置換術において関節内にドレーンの一部を遺残した。執刀医がドレーン挿入し、手術助手が関節内のドレーンを切断し、その後双方で取り出しを確認しないまま手術を終了した。手術終了直後のX線撮影では置換術の結果のみの確認で遺残を考慮した確認はしなかった。術後２週間後のX線撮影で遺残を発見し家族に説明後、再手術を施行した。

院内ルールで術後遺残の早期発見目的でX線撮影を義務化されていたが、整形の場合は、手術結果の確認で、遺残可能性からの確認という意識が希薄であった。

・手術終了時、執刀医と手術助手でX線撮影で遺残有無について確認する。
・病院内の類似事故防止として遺残防止マニュアルの見直しをする。


医師が手術で摘出した副腎腫瘍の組織を、患者の家族に説明するためと病理標本にするため、手術室外に持ち出した。その時、器械とＸ線不透過ガーゼを一緒に持ち出したが、外回り看護師・器械出し看護師共、それぞれの業務を行っていたために気付かなかった。閉腹時の器械カウントで合わないことが判明した。その後、医師の持ち出しがわかったため、持ち出した器械、ガーゼ数と、病理標本室に置かれた数の一致を確認した。更に、術後のＸ線画像で異残物がないことを確認した。

確認が不十分だった。他のことに気をとられていた、医師と看護職の連携不適切、多忙であった。

・医師に術中に組織を持ち出す時、器械やガーゼを一緒に持ち出さない事を周知徹底する。


術野にスクリューヘッドが脱落するのを防止するため、最後に閉めるブレイクドライバーカウンタートルクは、スクリューヘッドが約１０個たまる仕組みになっている。手術が終わり、閉創後のＸ線画像を待ちながら業者に器械にたまったスクリューヘッドの出し方を教わり取り出してみたら、６個あるはずのヘッドが１個不足していた。器械台の上に紛れていないか探したが見当たらず、医師・業者・外回り看護師に伝えた。イメージの写真で確認するとスクリューヘッドがついたまま写っていることがわかり、患者は麻酔中であったため手術を再開した。

確認遅れ・知識不足であった。当事者は本来ダブルで器械出しをするべきであったが、緊急手術が立て込み、予定手術も終わらないため、途中から一人で器械出しをする状況であった。

・勉強会でメーカーは、スクリューヘッドを切り終えたら速やかにカウントするよう説明した。
・再度、勉強会を計画した。


腹腔鏡下で卵巣嚢腫摘出術を行った。その後、腫瘍を摘出する目的で作った手袋を腹腔内に残したことに気付いた。手術助手の医師、手術室看護師に確認したところ、手袋を取り出した記憶が無かった。患者と家族に全て話をし再手術に同意してもらった。再度腹腔鏡下で手術を行い、残した手袋を体外に取り出した。

腹腔鏡下手術において、摘出腫瘍等を入れて回収する袋は、当院は、ゴム手袋を改良した物を使用するケースが多い。今回の場合、手袋は入れたが腫瘍が大きすぎて使用しなかった。腹腔内に物を出し入れする時は医師、看護師が声をかけあって確認するルールがあるが、今回の手袋は確認できなかった。また、画像を記録する機械に故障が発生し、スタッフが慌てていた。

・腹腔内で使用しない場合は、直ちに体外に出すことを徹底する。
・腹腔内に物を入れた時、出した時は、医師、看護師が声を掛け合い確認するルールを遵守する。
・回収袋に関しては、既製品を導入することを検討する。


手術が終了し、閉創前に器械カウントを行った。器械が合ったことを外回りの看護師に伝えた。閉創後、手術で使用しなかったメッツェン（剥離剪刀）がひとつないことに気付き、部屋を探したが見つからなかった。初めからなかったのかもしれないと思い、次の日に交代前に手術についていた看護師に確認することにした。その後、別の看護師の確認により、初めからメッツェンが入っていなかったことがわかった。

閉創前に適確なカウントができていなかった。カウントに対する認識が甘かった。器械がみつからなかったが、確認を次の日にしようとし、責任のある行動がとれなかった。

・患者の体内に異物を残さないために再度カウントの重要性を認識し、適確なカウントをする。
・器械がみつからなかったり、手術でイレギュラーなことが発生した場合、早急に報告をする。


医師よりラシックスを投与する指示を受けた。準夜帯で忙しく、薬局へ取りに行けなかったため病棟ストックの薬剤を使用し、アンプルと伝票を持って、同勤務者と確認後投与した。その後、薬局へ薬剤を取りに行き、キャビネットに戻す際、ラシックスではなくプリンペランを患者に投与していた事に気付いた。

病棟ストックにある薬剤だったため、薬局に取りに行かず、ストック薬を使用すればいいと言う考えがあった。多忙だったことや投与時間が過ぎたことで焦りがあった。ストック薬の配置が隣り合わせだった。

・手順・規則を守って行う。
・業務が忙しくダブルチェックもお互いに出来ていなかったため、忙しい時こそ確認が必要だということを意識付ける。
・忙しく薬局に取りに行けない時には、薬剤師などに依頼し持ってきてもらう。
・ストック薬の配置を見直す。


小児ＣＴ造影検査を主治医立会いのもと、放射線科医と行っていた。放射線科医は検査に使用する造影剤１０mLシリンジと生食２０mLシリンジを１つのトレイに準備し検査台の上に置いていた。患者の鎮静が不十分であったため、主治医がドルミカム（１０mL）を静注し、残薬を放射線科医が準備していたトレイに置いてしまい、１つのトレイに造影剤とドルミカム（ともに１０mLシリンジ）が混在してしたが、放射線科医はそれを認識する術がなく造影剤とドルミカムを取り間違え投与した。拮抗剤を用意していたためすぐに処置し、患者のバイタルなどに影響もなく無事検査は終了した。

放射線科医が準備したトレイに主治医が使用したドルミカム入りのシリンジを入れてしまい、１つのトレイに使用目的の異なる薬剤が混在した。放射線科医が画像確認のため、造影室から出ている間に、主治医は鎮静目的でドルミカムを使用したが、放射線科医に伝えていなかった。注射器にラベリングしていたが、検査室の照明が暗かったため判別ができなかった。

・使用目的の異なる薬剤を同じトレイに混在させない。
・危険薬剤はラベリングし、他の薬剤との差別化を図る。
・他科や他職種とのコミュニケーションを十分に図る。
・薬剤投与時は指差し、声出し確認を行う。


主治医は、コメリアン中止という指示を出した。看護師は患者の持参薬を確認し、コメリアンがない事を確認した。入院後８日目持参薬の１種類がなくなったので、主治医に処方依頼したところ入院時に中止の指示を出していた事が判明した。患者が持参していた薬は、タンタリックで看護師は、タンタリックがコメリアンのジェネリック薬であることに気付かなかった。

入院時、薬の説明書を持参してきたため、薬剤部へ持参薬の確認依頼をしなかった。また、新人看護師であり、薬剤の作用が書いてあったが、指示された薬品名と持参薬が同じ作用の薬であると判断できなかった。

・入院時、持参薬は全て薬剤部で確認依頼する。
・指示された薬が見当たらない場合には、主治医へもう一度確認する。


化学療法の指示受けをした際、プロトコールはタキソールであったがワークシートではタキソテールになっていたことに気付かずに指示受けをした。指示受けは週末であったために当日の朝薬剤部から指摘されて気付いた。実際はタキソールの使用であった。点滴調剤前に気付いた。

タキソールとタキソテールはもともと間違えやすい薬剤としてあげられていたが、主治医のサイン、ダブルチェックのサインもされていたために確認が間違えていないだろうという先入観があった。

・今後は指示受けの際に患者の施行している治療を再度確認するとともに一つ一つを声に出して確認するように心がける。


当日ＩＣＵからの転入を受けることになっていた。ＩＣＵからの転入があった同時刻に抗生剤が終わったため、ヘパロックをしてほしいと依頼された。患者には抗生剤とプレドパのルートが左上腕にあった。受けている合間をみてヘパロックを行ったところ同じ上腕のプレドパのルートをヘパプッシュしてしまっていることに気付いた。その結果プレドパを急速投与した。

・ＩＶは行わない。
・慌てている時こそ一呼吸し、落ち着いて基本に沿った手順を行うようにする。
・点滴ルートを１回１回確認することを怠らない。
・ルートは一目で何がいっているか分かるように工夫する。
・静脈注射は先輩に依頼する。


点滴を患者名、点滴内容の指示を確認して薬液（生食１００mLにデカドロン２mg）を混注した。その時ナースコールがあり、ミキシング台のスタンドに掛けてその場所を離れた。その後、他の看護師が生理食塩水の蓋が開いていたのに気付かず、また薬剤が点滴台の上に置いてあったが、まだ、薬剤を混注していないと思い込み、さらに指示量の薬剤を他の看護師と確認し混注した。混注後に看護師が戻ってきてデカドロン２mgがすでに混注してあることを伝えられ指示量の倍量が入っていることがわかり、再度、新しく点滴を作りなおした。

混注されているかが不明な状態で置いてあった。生食の蓋が開いていた事に疑問を感じなかった。一つの点滴に何人も関わっていること、点滴の蓋が外れているものに疑問を持たなかった作業途中の段階でのダブルチェックができていなかった。

・ミキシング後に薬液を置いておく時に通常空アンプルを付けておくが今回のように空アンプルがない場合や少量の薬液でアンプル内の残量がわかりにくい時は中にどのくらい、何がミキシングされているか表示しておく。
・薬液の蓋が開いている時には、混注済みであるかを周りの人に確認する。


患者は、生食４９.５mL、HR５０単位がシリンジポンプで持続投与されていた。深夜帯看護師が注射箋のＨＲ注Uー（１０mL）５０単位を、ヒューマリンＲ（１０mL）と読み間違えシリンジに吸いミキシングした。他の看護師にチェックしてもらうつもりでカート上においたが、他の看護師がカート上の準備されたインスリンを患者に接続した。トータルが５０mLであるのに６０mLになっているのをおかしいと思いながら施行した。１時間３０分後血糖値が下がり、間違いに気付いた。

入院注射箋での処方内容（マスター表示）がわかりにくい。薬剤（インスリン）に対しての認識が不足していた。１V使用する事への疑問が無かった。ダブルチェックがされていない。おかしいと思ったのに接続している。

・薬剤部のマスター表示をわかりやすく変えた。
・ヒューマリンR注U－（１０mL）５０単位をヒューマリンR注（１０００単位/１０mL）５０単位と記載する。
・薬剤部による薬品の研修会を行う。
・ダブルチェックをするまで中断中カードを使用する。


患者は、左鎖骨下ＣＶより高カロリー輸液とヘパリンが投与されていた。残量より、日勤時間帯にヘパリン交換時間がくると予想し、１２時過ぎにヘパリン準備した。注射ワークシートで生食４７mL、ヘパリン１０００（１mL）単位の指示を確認し、５０mLロックタイプシリンジ、１０mLシリンジを準備した。その後、生食４７mL、ヘパリン１０mLを吸い上げた。１５時過ぎ、同職種者が注射カートに準備してあるシリンジを確認し、ヘパリン１mLのところ１０mL準備されているのを発見した。ヘパリン１０００単位の指示を確認し理解していたが、mLに変換する際に指示量を間違え１０mL準備した。

今回、単位からmLに変換する際、１０００単位と１００００単位が頭の中で混乱し、曖昧な状態でシリンジを準備し、薬液を吸い上げた。

・単位からmLに変換する際は、頭の中で考えるのではなく、声に出しながら書き出した上で変換していく。
・確認できるよう、１０００単位から２００００単位までの簡易メモを作っておく。
・準備する際に単位変換をシリンジ準備時、吸い上げ時、混注前の３段階で行っていく。
・再度ダブルチェック後、生食とヘパリンを混注し、患者につなげる。


左肩痛あり、基礎指示と持参薬指示表（持参薬継続の申し送りあり）を確認後、基礎指示に従いロキソニン錠１錠を渡して内服してもらった。翌日、深夜の申し送り時にロキソニン錠が２錠２×（朝夕食後）で定時処方されていることを知り、朝の内服後２時間程度で与薬したことに気付いた。医師に報告し基礎指示のロキソニン錠内服指示は中止となった。

入院時、医師は基礎指示の疼痛時指示をロキソニン屯用の予定で記入したが、その後定時内服に変更した時に基礎指示を変更していなかった。内服が持参薬と院内処方の両方あったが、持参薬のみだと思い、持参薬指示表は確認したがクリオスは確認しなかった。朝・夕食後の内服だったため、ワークシートには表示されなかった。

・ロキソニン錠が定時処方された時に医師に基礎指示の疼痛時指示の変更がないかを確認する。
・薬は持参薬指示表・クリオスの両方を確認する。


入院患者の持参薬をカルテに入力していた時、「ドラール錠１５mg」を持参していたが、前回他病棟に入院していた時の持参役処方の画面を参照していて、「ドラール２０mg」と入力していたことに気付いた。

薬剤情報提供文が添えられていたにも関わらず、規格間違いを見落とした。集中力・注意力・慎重さを欠如していた。

・入力時は、薬剤名・規格・用法・用量全てに注意し、患者の立場に立って業務する。


患者は脳梗塞で入院中であり、利尿目的でハンプを持続投与していた。薬剤は準夜帯始めに交換となるため、日中薬剤を作成した。リーダーとメンバーはワークシートの読み合わせの時に、声に出して、患者氏名、日付、薬剤名、量、投与時間を確認した。作成時メンバー２人でダプルチェックを同様に行ったが、ハンプ５０００µgのところを５００µgで作成していた。（１０００µg/Ｖを１/２Ｖで作成した。実際は５Ｖ。）準夜受持ちメンバーに作成した薬剤を申し送る際、バイアルの中に薬剤が残っているのを指摘され気付いた。

当事者は作成時声出しはしていたが、小児科からのリリーフであり、５００µgと思い込み作成していた。小児と成人の違いからの思い込みがあった。ダブルチェックを行ったが気付かなかった。外来ではあまり扱わない薬剤であり、知識不足から気付けない部分があった。

・薬剤作成の基本である、声出し指差し確認の徹底を引き続き行なう。
・薬剤の用法用量を理解する。
・用法用量を理解する。
・薬剤作成時は、知識経験等を考慮し、ダブルチェックがより確実な確認になるようにする。


新生児仮死での患児は、インファントウォーマーでの処置を終え保育器入室となった。医師よりK２N投与の指示があり、他の看護師がアンプルから０.４mLをツベルクリン用注射器に吸い上げ、当事者と薬剤・量をダブルチェックで確認した。その薬剤を当事者が受け取りK２Nを投与する時、「K２N入れます」と声を出し他の看護師に確認した際、他の看護師からNGチューブへの投与でなく輸液ラインから静注すると指摘され、方法の間違いに気付いた。

薬剤の知識が不足していた。注射器（シリンジ）の使用基準が理解されていなかった。ダブルチェック時薬剤名と量の確認しか行っていなかった。

・再度病棟勉強会で薬剤の学習や他の看護師との事例を共有する。
・入職時や部署でオリエンテーションがされているが使用時に再度カラーシリンジなどを使用する。
・静注など注射として使用する場合は白シリンジ、経管（栄養チューブ管理）は黄色、吸引や洗浄は赤などを再説明し確認する。
・ダブルチェック時は７つのRightを確実に行う。


持続でヘパリン投与中の患者。当日の注射ワークシートの指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈し２mL/hで投与」であった。同日日勤中に指示が変更され、「ヘパリン１００００単位」の部分が手書きで「１４０００単位」となった。流速は「２mL/h」が手書きで「２.８mL/h」へ変更されていた。指示受けをし、「ヘパリン１４０００単位を生食３４mLで希釈し２.８mL/hで投与」と変更になったことをメンバーに伝え投与した。翌日朝、受け持ち医にヘパリンの濃度が違うと指摘を受けた。指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈したものを２.８mL/hで投与し、１日のトータルを１４００００単位にする」という意図であった。そのためヘパリンの過剰投与になっていた。ヘパリン１４０００単位を生食３４mLに希釈したものを２mL/hの投与へ減量し、その後凝固系のデータフォローした。

・流速や濃度変更の指示があった場合は手書きではなく必ず新しく入力したワークシートを出力してもらい、指示を医師の前で復唱し確認していく。


患者は、ワーファリン３．５mgを夕１×で内服中であった。○月△日の日付で、ワーファリン３日間休薬（○／△～○／×まで）、４日目より３mgで再開の指示があった。しかし、ワーファリンの指示を見逃し、また、指示受けした看護師がワーファリンを抜くのを忘れてしまったこともあり、休薬する予定であった３日間患者に内服させてた。４日目の深夜勤務者が間違いに気付いた。各勤務者に確認したところ、初めてそれぞれが気付いた状況であった。患者には血行動態や意識レベル上に変化なく、出血傾向も見られず経過した。

医師指示書は見たが、ひとつの指示だけ確認し、同日付のワーファリン指示は見落としてしまった。カルテ２号用紙の情報収集・見落とした。内服中の薬確認はＰＣやワークシート、薬の説明書で行っていた。薬の中止や増減はカルテ指示表や口頭で指示を受けている状況であった。薬が中止になった際は申し送りがあるだろうと思いこんでいた。ＰＣ、ワークシートには３．５mgで載っているため、カルテの指示を見逃すと中止していることに気付かない状況であった。ＰＣやワークシート上の変更入力がなく、与薬前の確認画面では中止とは分からなかった。新しい指示を主に注意してみるという情報収集方法の誤りや不足、慣れがあった。深夜で準備する際、一包化されている薬の内容を確認せず、セットした。

・情報収集の方法と確認作業を見直す。
・収集する記録物の確認の徹底する。
・基本に則り、医師指示書は日付からきちんと確認し、前の欄の指示も確認する。
・情報収集の時間は余裕をもって行う。
・内服確認の情報源、ＰＣ、ワークシート、薬の説明書に変更の有無が分かるよう工夫する。
・医師へ中止や変更の場合、ＰＣへの入力の有無を確認する。
・チェック機構を見直す。
・ワーファリンチェックシートを作り活用する。


ドルミカム＋セレネース＋生食の持続点滴注射を施行の際、指示簿で４mL/hの速度であることをダブルチェックした。患者の元でシリンジポンプの速度を設定する際ダブルチェックで行ったが０.４mL/hと思いこみ速度設定を０.４mL/hで開始してしまった。開始４０分後主治医が気付き、速度を修正した。

薬剤の速度や量の根拠への理解と認識が不足していた。看取りの患者の対応があり、時間や他の患者の処置のことを気にしながら実施し、気をとられ集中していなかった。（ダブルチェック者）他の患者のナースコールの合間で、２人が同時に部屋に行けるうちにと思い焦っていた。実際に、画面を見て確認したにもかかわらず、速度を設定を間違ってしまったのは、その薬剤が、どの位の濃度であるのか、なぜその速度設定なのか理解（把握）が不十分であったために、４.０mL/hを０.４mL/hと記憶がすりかわってしまった。

・時間の中で出来ること、優先度を考え、指示の確認と実施は集中して行う。
・忙しい時は特に記憶だけに頼らず、メモをとるなどの対応をする。
・薬剤の知識（特に睡眠剤、麻薬）を持つことと、患者の状況を十分把握し、根拠を持った看護を行う。


患児は、メソトレキセート投与終了後、エンドキサンを点滴投与していた。エンドキサン投与中は、メインを１３０mL/hから３０mL/hへ減量していた。メイン側の輸液ポンプには滴下数変更のテープが貼ってあったが、エンドキサンがつながっている輸液ポンプにテープは貼っていなかった。エンドキサンが終了した際そのままエンドキサン側のポンプを止めたが、メインの滴下数を１３０mL/hへ戻すことを忘れ、３０mL/hで３０分経過してしまい、１６時薬をラウンドしている看護師により指摘された。

指示を把握していなかった。

・業務の優先順位を考え、点滴を止める際何がつながっているのか把握する。
・治療が終了した際はすぐにダブルチェックを行い、滴下数変更を行う。


昼休みの休憩時間帯。当該患者の部屋持ち看護師が休憩に入った。その患者に輸液ポンプを２つ使用しており、片方のポンプを停止し、３０分で終了する薬を投与していた。投与中の薬剤が終了した際に看護師が停止していたポンプを再開した。その際、流量の設定をもう一方のポンプ流量と誤った。ダブルチェックの依頼をせず経過し、休憩交代の際、ポンプ再開したことを部屋持ち看護師に報告した。部屋持ち看護師は、流量と点滴伝票を確認しなかった。

再開した輸液の中にはＫＣＬが混注されていたが、薬剤の作用や危険性についての意識が十分でなかった。

・輸液ポンプの設定は点滴伝票、薬剤を確認しながら声に出して行う。
・ダブルチェックを確実に行う。休憩中に依頼する内容は整理してから送り、漏れが無いようにする。
・休憩後は必ずラウンドを行い、点滴が確実に投与されているか確認を行う。
・投与されている薬剤の作用や危険性についての意識を高く持つ。


患者は、複数の輸液ポンプを使用して薬剤を投与していた。フラグミンを早送りする指示があったが、誤ってフェンタニルを早送りしてしまった。

１つの点滴棒に輸注ポンプ２台、輸液ポンプ１台設置しており、ルートはからまった状態であった。

・投与前に「物の確認」「ルートの確認」は手で探りながら行なう。
・環境整備は点滴の配置やルート整理にも気を配る。
・早送りそのものの指示を医師と相談し、できれば行わないようにする。
・点滴棒のポンプの配置とルートを整理する。
・夜間でも見やすくするため、シリンジだけでなく輸注ポンプにも投与薬剤をテープに記載したものを貼布する。
・ＣＶ白と青ルートがわかるようにテープで印をつける。


経皮的冠動脈形成術を受ける予定の患者に生理食塩水を１６０mL/hで投与する指示がでていたが、準備の段階でワークシートの指示・薬品・投与方法を確認せず、１００mL/hで投与した。ラベルは１００mL/hと１６０mL/hで投与するものの２種類があったが、物品準備の際に誤まって流速１００mL/hのラベルを点滴に貼付した。その後ベッドサイドで患者に投与する際に、ラベルと患者を確認し、ワークシートの指示を見落とし、流量が誤っていることに気付かなかった。滴下開始より、１時間が経過したところで気付いた。

・点滴準備は、声出しを行ないワークシートの内容（患者・日時・薬品・量・流速・方法）を物品準備・作成前・作成後・ベッドサイド・使用後で確認を徹底する。
・点滴ワークシートは自ら投与する点滴以外のものも内容や必要性を確認をする。
・ベッドサイドで患者に対して点滴を見せる時には、ワークシートを見せて行なう。
・リーダーからの指示は、指示内容を理解するように努め、分からない事や不安を感じる事は声に出して確認する。
・患者個人にあった必要性を理解し確認動作を行なう。
・リーダーは、メンバーにワークシートを渡す際に、メンバーと一緒に使用するラベルとワークシートを確認し受け渡す。
・心疾患の患者などの滴下速度によるリスクが高くなる患者の輸液では、滴下速度まで確認をする。


ケモ目的にて入院の患者に対し、メソトレキセート５００mg＋５％ＴＺ２５０mLを１６時から１６時の一日かけて点滴する指示であった。そのため輸液ポンプ使用し点滴実施した。点滴する全量は２５０mLと点滴のボトルを見て確認していたが計算する時、全量を５００mLとして計算し、２０mL/hで点滴開始した。準夜看護師が気付き翌日まで点滴できるよう滴下調節を行った。滴下の速度が速くなることで副作用症状の増強が考えられたが、特に患者に問題はみられなかった。

入院患者や処置を行う患者が多く多忙であった。受け持ち患者も多かった。点滴の設定速度をした後、他の人の目で確認が必要であった。

・点滴の輸液ポンプ設定を行った後は手順に従い、他の人の目で確認する。
・忙しい時こそ落ち着いて作業を行う。


担当患者達の注射を各々のトレイに準備してワゴンにのせて４人部屋を訪室した。バイタルサイン測定後、強力ミノファーゲンＣを静脈注射施行中に患者から｢何の注射？｣と聞かれ、｢肝臓の薬です。｣と答えながら終了した。終了後に同室の他の患者の注射であることに気付いた。

受持患者の情報収集時、薬疹が出たのはこの患者だと思い込んでしまった。注射実施前にフルネームでの確認をしなかった。

・フルネームでの氏名確認、注射伝票との照合確認を徹底する。
・注射施行マニュアルを遵守する。


日帰り入院・化学療法の患者Aに対して「ＳＳ１００、ナゼア１Ａ、デカドロン８mg」の点滴をつなぐところ、患者Ｂの「ＳＳ１００、ガスター１Ａ、デカドロン１２mg」の点滴をつなげてしまった。他の看護師に指摘され間違いに気が付いた。すでに半量入っていた。主治医も詰所にいたためすぐに報告した。このまま最後まで続けて良いと許可を得る。患者Aには心配ないことを説明した。その後抗がん剤も副作用なく終了し退院となった。

当日合計４人の化学療法があった。日帰り入院・化学療法の患者が３人あり、３人とも同じ主治医が溶解し、個人別にバットの中に入れてあった。受け持ちの患者Aのものと思い込み、患者Bの点滴を手に取ってしまい、患者Aのところへ持って行った。伝票を確認したつもりだったが、思い込みで患者Bの点滴を患者Aにつないでしまった。輸液ポンプの設定時のダブルチェックも他のスタッフに依頼しなかったため、間違いを早く見つけることができなかった。点滴を手に取るとき、実施する際に処方箋・ネームバンド・輸液について指差し・声出しの基本的な確認行動が出来ていなかった。思い込みのままつないでしまった。

・今後は処置台から患者のところへ持って行く際にダブルチェックし、そのまま２人で患者サイドに行き、つなぐ前に再度ダブルチェックでポンプの流量確認を行う。
・声出し、指差し確認を徹底して行う。


準夜勤看護師Aは、勤務の終わりに、担当していた患者Ｂの状態を主治医に電話報告した。患者Ｂの血圧は低めではあったがスケール内で安定していた。看護師Aが担当していた重症患者は２名（患者Ｂと患者Ｃ）で、どちらもカタボンＨｉが施行され、主治医も同じであった。１時３０分頃主治医は、看護師Aに患者Ｂのカタボン増量を指示した。看護師Aは、看護師Ｄに、口頭で患者ＣのカタボンＨｉを５mL/hに増量することを依頼した。看護師Ｄは患者Ｃの血圧測定を行い患者Ｃの血圧は１２０台/であった。看護師Ｄは、疑問を抱きつつカタボンＨｉを５mL/hに増量した。看護師Aに再度確認したところ誤っていたことに気付いた。

確認が不十分、看護職の連携が不適切であった。口頭での伝言であったため不適切であった。判断に誤りがあった。夜勤交代時間で多忙であった。

・メモに書いて渡し、一緒に患者確認をしていく。
・口頭指示の場合は施行する際に、必ず声に出しながら確認して施行する。


胃癌術後の患者にビーフリード５００mL、膵炎の患者にビーフリード５００mL＋グルコリンＳ２Ａ混注し用意したが、それぞれ逆の患者に点滴を更新した。

患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認が出来ていなかった。夜間であり、入眠されており名前の確認が出来ていなかった。与薬した点滴が正しく施行されてされているか確認出来ていなかった。

・患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認する。
・与薬時の確認行動を振り返り、確実に与薬する。
・夜間の点滴更新は薬と処方箋と患者ネームバンドの確認を行う。


１４時に同内容の点滴（ビクロックス２５０mg+生食１００mL）を投与する患者が２人おり、患者Aの点滴を患者Bに、患者Bの点滴を患者Aに取り違えて投与してしまった。準夜帯の看護師が２２時に患者Aと患者Bに点滴を接続する際に発見した。

慌てており、点滴投与時にリストバンドと本人に名乗ってもらって行う本人確認を怠った。

・慌てている時でも、与薬時の原則に沿ってリストバンドと本人に名乗ってもらい、点滴伝票と照らして本人確認を行う。


心外手術中、麻酔科医師よりフェンタニール３Ａ、ドルミカム１Ａを準備するよう言われ、空シリンジを渡されたため、薬剤を準備し吸って渡した。麻酔科医師が施注前に量が違う事に気付いた。シリンジに書かれた名前と薬剤を逆に吸っていた事が判明した。

・薬液１つ１つの名前、量をシリンジに吸う前後で確認する。
・ダブルチェックを行う。
・医師に渡す時も１つ１つ名前を確認しながら渡す。
・同時に同じ場所で作業しない。


患者はＤＩＣの治療にパナベート１０００単位を５００mLブドウ糖液に溶解して１８Ｇ針で右前腕より２０mL/hで点滴を開始した。その後、患者の右前腕の腫脹を発見し、直ちに点滴抜去した。この時患者自身は痛みを感じておらず、点滴の漏出にも気付いていなかった。同日午前中に皮膚科に診療依頼し、ステロイドの皮下注射を施行した。直ちに、本人と夫に組織障害を起こしやすい薬剤の血管外漏出があったと説明した。その後組織障害は起こらなかった。

組織障害性の薬剤であることを認識していたので最大限に希釈した。刺入部の確認は頻繁に行った。漏出が確認されたら、直ちに抜去し皮膚科に診療を依頼した。発生後、速やかに本人家族に報告した。インシデントレポートの報告は遅かった。

・中心静脈にカテーテルを留置し投与するのが良いと思うが、習熟していないとこちらのリスクも少なくないため、なるべく他の薬剤を使用する。
・重症患者の治療にはある程度のリスクを伴うことを患者家族に説明する。


患児には、フルカリック１号が点滴投与されていた。当日、リーダーであり、点滴交換をした。昨日分の点滴をみると、小壁の部分が割られておらず、小壁内に保管されている薬液が、メイン全体に混注されていないことに気付いた。その日の日勤者より、フルカリックの小壁の部分が開通されているか確認していなかった。また、深夜看護師に確認すると、同様の返答がある。昨日、点滴を準備したリーダー看護師は小壁を折り忘れていた。

小児科病棟では、フルカリックは使い慣れない薬剤であった。ミキシングの方法も周知されていなかった。折り忘れ予防の表示がフルカリックに示してあるが、それは重視されていなかった。

・フルカリックのミキシングの方法を知らなかった看護師がいたため、病棟会議で情報共有した。
・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認することをスタッフ間で共有した。
・特殊な薬剤の溶解方法について、病棟会議、ナースノートに提示し、共有の知識を得る。
・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認する。


主治医より、血圧１７０mmHg以上になれば舌下でアダラート１/２ｃａｐ内服の指示があった。アダラートの効果等調べてはいたが、１/２ｃａｐにするのは初めてであった。錠剤を半錠にする際は、手で半錠にしていたため、アダラートも同様で良いのかと思い込み、１/２ｃａｐにカットして舌下で内服して頂いた。内服後、先輩看護師に「どのように内服したのか」と聞かれ、間違いに気付いた。

知識が不足しており、思い込みだけで実施してしまった。

・初めてあるいは分からない処置等は事前に先輩に確認してから行う。


治験薬で２回/日のＳＣ（皮下注射）の投与をしていた。治験薬は注射器に１回分の薬液が充填され、針も装着されているタイプであった。使用すると針が安全のために装置内に格納される仕組みになっていた。外装の箱には前もって使用日と時間をマジックで記入してあった。箱と注射器は全て使用後回収する必要があり、使用前のものと一緒の場所に置いていた。前日の使用分が針が引っ込まず、リキャップした状態で回収したものが入っていたが、それに気が付かず、針がついていたため使用前のものと勘違いしＳＣしてしまった（外装の箱に書かれた日時にも気が付かなかった）。その後当日の日付の入った箱が残っていることに他の看護師が気付いた。患者に謝罪し、当日分を改めてＳＣした。

薬液は殆ど入っていなかったが初めてだったので、それ位なのかと思っていた。

・初めてのことは必ず分かる人に確認してから行なう。
・日付や時間指定の薬剤もあるため同じものが同じ箱に入っているときは特に注意する。
・使用済みのものを再び使用することのないよう気を付ける。


内科から外科に転科・転棟したばかりの患者だった。記録が○月△日からパスに変更されており、パスに主治医の追記でザイロリック朝夕食後の内服中止が記入されていたが見落していた。○月△日朝から翌日朝まで内服させてしまった。○月×日の夕方に、勤務していた看護師により発見された。主治医に報告し、○月×日の夕方からザイロリック中止となった。

確認が不足していた。○月△日の午後に定期処方入れ替えした時にパスに記入されていた指示に気付かなかった。内科で出た定期処方せんには中止の記載はなかった。転科・転棟したときにパスの指示受けしたリーダーの確認も抜けていた。

・転科・転棟した時、手術前の指示の確認は徹底する。
・パスに追記された指示は見落さないよう注意する。
・薬が中止のオーダーが出た際、速やかに中止伝票処理する。


本日よりＥＳＨＡＰ療法（化学療法）投与開始の患者にパラプラチンのルートをつなぎ輸液ポンプをセットした後、遮光カバーをかぶせていないことに気付いた。遮光カバーをかぶせてボトルを点滴棒に下げなおす際、固定されたままの滴下センサーにルートが引っ張られ、ボトルからルートが抜けた。ルートが抜けた勢いで、パラプラチンが数滴飛散し、患者の左眼に入った。すぐに流水で洗い流し、医師に報告し診察となった。

抗癌剤に対する、日頃暴露対策には取り組んでいるが、意識が欠けていた。

・薬液ボトルの接続部から、輸液ポンプまでのルートの余裕を確認し、点滴棒からボトルを外す際は輸液ポンプからルートを必ず外す。
・ルートが抜ける可能性を考え、患者からできるだけ離れて作業する。ルートをつなぐ前に遮光カバーをかけておく。


ＣＳＩのシリンジ交換（プレペノン＋生食）のため、看護師２人で訪室する。ナースコールが５分間隔で鳴っている状況であり、１人離れたため、１人で確認し交換を行った。その後、一旦離れた看護師に確認を依頼し、確認を行った。１時間後アラームが鳴り、三方活栓が開いておらず、１時間薬剤が注入されていなかったことに気付いた。

交換後、病棟独自のチェックリストにチェックをしたが、項目を一つ一つ意識的に確認をしなかった。以前、ＣＳＩで不応期の間違いをしたため、そのことに強く意識が集中してしまった。一人で交換の途中にナースコールがあり、待っていてもらえるよう対応をしたが、交換の間、時間が気になってしまった。再度確認を依頼された時、流量の速度とロックアウトタイムのチェック、開始されていることの確認に意識が集中してしまい、接続や三方活栓は開いているものと思いこみ、きちんと患者に実施されているか確認を怠っていた。

・事故に気付いた時、患者から疼痛の訴えはなく、ＣＳＩは指示の速度で開始した。
・気持ちが急いでいたため、時間や優先度を冷静に考え、今実施していることに集中して行う。
・ＣＳＩは以前も別の事故を起こしており、事故を起こしやすいことを意識し、必ずチェックリストの内容を１つ１つ確認をする。
・ダブルチェックの意味を再度考え、基本に立ち返り１つ１つ確実に確認する。


家族より腹痛があると電話があり、担当医師不在のため、他の医師へ連絡し、内服薬（ブスコパン錠）処方してもらった。患者に内服してもらう時に薬品名、効用を説明した。看護師が持参しているファイル表紙を閉じた時、メモでブスコパン禁と赤マジックで記載していることに気付いた。３０分程様子を見るが嘔気、嘔吐は見られなかった。何かあった時はすぐ病院へ連絡してもらうよう伝えた。平成１０年からのカルテを閲覧するが、情報記載はなかった。内服１時間後状況確認のためご本人宅へ電話をした。嘔気、嘔吐は見られなかった。

ファイルの表紙を見落としてしまった。処方がでたので、大丈夫だと思い込んでいた。カルテ、ファイルでのアレルギー等の確認が不足していた。患者へのアレルギーの有無の確認が不足していた。

・訪問ファイル、カルテでアレルギー等の確認を必ず行う。
・アレルギーの有無を再確認し、カルテ表紙に必ず記載する。
・投与前、患者、家族へアレルギー等確認を行う。


患者は、末梢より点滴投与していた。看護師は、患者の点滴が漏れ、抹梢挿入部が赤くなっているのを発見し、入れ替えを行なった。その際、アルコール綿禁止の患者に対しアルコール綿を使用したため患者の前腕が全体に発赤した。医師が末梢入れ替えの準備をしていたのを日中の受け持ち看護師は知っていたが、アルコール綿禁であることは言わなかった。

もともとアルコール綿禁の患者であった。末梢の入れ替えを判断し、準備をしたのは医師ではあるが、それをみていた看護師もアルコール綿禁であることを医師に言わなかった。

・アルコール綿使用禁止の患者には、医師が採血の時など気付きやすいように「アル綿禁止」の札をつける。
・患者のベッドサイドにも「アル綿禁止」の札を置く。
・カルテにも「アル綿禁止」の札をつける。


患者は、ペニシリン禁止との情報があった。医師より、炎症データが高いため、ペントシリン２g生食１００mLを１日２回の指示を受け、投与した。その後、夕方にカーデックスに情報記載をしている際に間違いに気付いた。バイタル変動なく、アレルギー症状の出現はなかった。

問診表の記載を確認しなかった。

・抗菌薬を投与する際には、必ず、注射用抗菌薬投与に関する問診票の記載があるか確認し、なければ医師に依頼し、アレルギーの有無を確認してから投与の指示を受ける。
・薬剤のアレルギーなどがある時は、注射ワークシート、指示看護ワークシートに記載を行う。
・アレルギー等がある場合は、カルテの薬物感受性の欄に記載することを、医師に依頼していく。
・ＩＣＵ受けの際など、初めての事、経験が少ない時に指示を受ける際には、周りへアピールしていき、ダブルチェックにて指示受けを行う。
・指示を受ける際には患者の情報を一度整理をしてから、指示受けをする。


手術入室前、ユナシンS１.５g/生食１０mL投与する指示があった。手術室看護師によりペニシリン禁の患者にになぜユナシンが投与されているのかと問い合わせがありわかった。

電子カルテ、CCUチャート指示表にもペニシリン禁はルール通り赤字で表示されていた為、ペニシリン禁の文字は目に入っていたが、ユナシンがペニシリン製剤と気付かず、医師に確認しないまま施行した。

・各部署にユナシンに関するお知らせが配布され目を通していた。記憶は時間と共に薄れるので、ペニシリン禁となっていたら、一覧を確認し施行する。
・システムの改善を担当部門に提案する。
・システムの改善は時間がかかるが、重要なものは早めに対応出来るようにも依頼する。


手術前情報によりアルコールアレルギーがある事を確認していた。手術室で末梢ルートを確保するためいつも使用しているアルコール綿は使用しないように気をつけようと意識していた。担当麻酔医師にもその事を伝え部屋に置いてあったマスキンＲを皮膚消毒用に準備した。その際、表示成分の確認を行わなかった。消毒後、皮膚発赤はなかった。手術終了し患者退室後、記録見直し時に手術室スタッフに指摘されマスキンＲにエタノールが含まれている事に気付いた。

マスキンＲにエタノールが入っている事を理解していなかった。表示してある成分を確認せず使用した。

・薬品名だけでなく表示成分の確認を行う。
・普段使用している薬品についての知識を持つ。


「ミノマイシン禁」の患者であった。発熱ありミノマイシンが処方され、処方当日昼と夕、翌日朝に与薬した。朝与薬後、他のスタッフが体温表をみて「ミノマイシン禁」に気付き、報告し中止となった。発見した看護師は冷蔵庫に貼っているミノマイシン服用（乳製品禁止）の貼紙を見た後浣腸のため体温表を見て赤字のミノマイシン発疹の字が目に入り気付いた。

処方した医師は主治医ではなかった。処方する時ミノマイシン禁の明記に気付かなかった。受けたリーダーは体温表は見たが、ミノマイシン禁の明記に気付かなかった。アレルギーの有無の確認を怠った。内服介助した看護師は５Ｒは確認したがアレルギーの有無の確認を怠った。機能別であり患者の状態を把握していない。看護記録用紙の備考欄にアレルギーの記入がなかった。

・処方する医師は体温表でアレルギーの有無を確認する。
・指示を受ける看護師は処方が出たらの手順を作成する。
・受け持ち制を考える。
・その日の受け持ちが与薬前に看護記録の備考欄または処方箋ファイルを確認し手順に沿って与薬する。
・与薬間違いによる患者への影響について考え、固定受け持ちが看護記録の備考欄と処方箋ファイルに記入する。


一刻の有余もない帝王切開患者が搬入されてきた。通常帝王切開で使用するプロスタルモンＦを主治医に指示を確認し術中に使用した。手術終了後、電子カルテの掲示板に喘息（＋）と書かれていることに気付き、禁忌薬を使用していたことがわかった。患者に喘息発作は見られず手術室より退出した。

術前に麻酔科医の診察もできていないなど、主治医、手術室看護師、病棟看護師も情報収集ができていなかった。手術室内のパソコンを起動した時、患者の掲示板には喘息の情報の記載はなかった。術中に入力されていた。術中に麻酔科医が患者プロファイルを見て喘息があることに気がついたが、プロスタルモンＦを使用するのだと思い主治医に再確認をしなかった。産科医は、患者の生命の安全のために喘息がある患者でも、プロスタルモンＦを使用することがあると考えている。

・帝王切開の場合は、喘息の有無をはじめ、最低聞いておかないといけない事項について、チェック板を作り手術台に置き、どんなに急いでいても必ず確認する。


電子カルテでアルコールで皮膚に発赤が出ることを確認し、手術室内にハイポアルコールを置かず、室内や部屋の前に「アルコール禁｣と書かれた札を掛けて手術室スタッフの認識の統一を行っていた。術中、タキソテールを投与する指示あり、病棟より手術室へ薬剤を運んだ。腹腔ポートよりタキソテールを２Vを溶解液で溶解し生食５０mLに混入し注入した。タキソテール付属の溶解液にはエタノールが含まれていたが、溶解時には注射用水であると思い込み、また急ぐように指示されたため確認せず溶解した。タキソテール注入後血圧低下あり、皮膚発赤が見られた。血圧上昇、皮膚の発赤減退を確認し麻酔覚醒、帰室となった。

薬剤の注意事項を確認しなかった。薬剤の注意事項の表示が目立っていなかった。溶解液がアルコールではなく注射用水と思い込んでいた。

・抗がん剤の予備的知識を習得する。
・アルコール過敏の患者におけるタキソテール調整法について学ぶ。


糖尿病性壊疽の患者は下肢バイパス術後、鼠径部に手術創がありカラヤヘッシブが貼用してあったが、清拭時にカラヤヘッシブがはがれかけているのを発見した。医師に報告後に看護師にてカラヤヘッシブの貼りなおしを施行したが、その際にイソジン消毒をしてからカラヤを貼用した。直後に患者よりヨードでアレルギーがあるが今使用したのはイソジンではないかと言われ、使用禁止の薬剤を使用してしまったことに気が付いた。

入院時のアナムネ用紙とワークシートにはヨード禁止の記載と入力があった。当日、当事者の看護師はその日の受け持ちではなく早出であり患者の清拭のケアを行った。ヨード禁止である認識がなかった。また創傷処置を行う際にその患者の情報収集とアレルギー等の有無の確認を怠った。

・ベットサイドに誰が見てもすぐにわかるようにイソジン禁止の張り紙をすることにした。
・入院時にもこうした張り紙をしておくことが視覚的にも分かりやすくする。


眼科の診察時に、散瞳が必要と思い込み医師に確認せず、ミドリンＰを点眼した。診察時に患者が緑内障であることが分かり、すぐにサンピロ点眼が行われた。

指示を確認せず、思い込みで施行した。

・必ず、医師の指示を確認する。


入院患者に対し左白内障手術であることを手術掲示板で確認し、本人にも病名・術眼を口頭で話してもらって確認した。「白内障のみ」ということであった。その上で経過表に記された「診察前ミドリンＰ点眼」の指示（パスにて指示入力されていた）に従い点眼した。しかし、患者は緑内障も併発しており、手術予約票に「手術当日まで散瞳禁」と書かれていた。主治医が診察の際、そのことに気付いた。

散瞳薬禁止の指示が手術予約票に入力されていた。パス入力は入院当日の当番医が行って行っていたので適切な指示に書き換えが行えなかった。散瞳薬禁止の指示が掲示板にかかれていることが多く指示の統一が無かった。指示は指示簿に記載するルールが遵守できていなかった。

・医師に指示の記載方法と記載場所を統一する。


大腸内視鏡検査時、不整脈が既往にあることの報告を医師・看護師ともに聴いていた。検査開始前にグルカゴン１Ｖ、静脈注射を開始した。その後、挿入困難な状況下があり、指示が何回か出され都度に対応するといった緊張した状況になっていた。その状況の中でスポラミン１/２アンプルの指示があり、既往歴のことを忘れ、そのまま静脈注射を実施した。実施後、不整脈があることを思い出し、医師に再度報告した。特に医師から指示はなかったが、その後バイタルサインなどの観察を強化した。結果と特に症状に変化はなかった。

タイムプレッシャー等による意識が一点に集中していた。確認が不十分であった。

・薬品使用前に再確認を徹底する。


排便コントロールにて酸化マグネシウム１.２g/３×食後で内服していた。本日夕食後よりクラビット１００mg３錠／３×食後で開始となった。クラビットとマグネシウムはクラビットの吸収障害が起こるため、従来、マグネシウムをずらして服用していたが、気付かずに一緒に内服させてしまった。

マグネシウムを服用していたが、クラビット開始となる際に時間をずらして内服するように医師から指示に入力はなかった。以前確認したときに「わざと吸収を悪くして服用させるから、時間をずらしたりしなくてよい」といわれたことがあった。看護師は配薬する際に、内服薬を認証しているときにクラビットとマグネシウムを服用していることを確認した際に気付くことができなかった。

・看護指示にマグネシウムはクラビット内服中にてずらして１０時・１４時・２０時に服用するように入力し、薬袋にもその旨を記載する。


午前中は左上肢からのみルート確保されていたが、午後に入り閉塞アラームがなった為、右上肢からもルート確保し２ルート使用していた。右上肢から本体ルート、左上肢からは、ハンプとペルジピンが投与されていた。ラシックスの投与指示があった為、先輩に投与する事のみ報告し、どこのルートから投与するかを報告せずにペルジピンと同じルートからラシックスを投与した。その後、点滴ルート内が凝固してしまった。申し送り時の、点滴ルートの確認時に発見した。

作用と副作用しか学習しておらず、配合禁忌薬剤という事を把握していなかった。投与するルートが２つあったが何も考えず、ルートを選択した。

・薬を投与する時は、薬効だけでなく配合禁忌薬剤の有無も確認する。
・投与中のルートや刺入部の観察を徹底する。
・２つのルートがある時は、どのルートから投与するのかという事も考え、先輩に報告し投与する。
・ルートから薬剤を投与する事は、ルート閉塞だけでなくルート内の薬剤が急速投与される事が考えられる。当事者は新人看護師であり、ルート選択の原則と根拠を指導するとともに、通常と異なる事に疑問を感じ速やかに先輩看護師に報告・相談できるように教育する。


点滴の指示書を見ながら、指示通りにビーフリードにリン酸カリウム、塩化カルシウム、ブドウ糖を混注した。混注時軽度混濁したが、混注した薬剤が白い物だと思い混濁だと思わなかった。患者に接続し１時間後に確認すると沈殿していたため、点滴を振り均一化させて退室した。他看護師が訪室し、混濁している点滴に気付き指摘された。患者には影響がなかった。

混濁しやすい薬剤、混濁したらどうなるかなど、薬剤の混濁について知識がなかった。いつもと違うが、異常であると認識できなかったため、リーダーへの報告もしなかった。

・薬剤の配合変化についての知識を持つ。
・新人への教育に加え、病棟へもアナウンスする。
・普段と違う状況がおこったら、必ず確認する姿勢を身につける。
・配合変化を起こしやすい薬剤の処方には、薬剤科でも疑義紹介をする。


フサンが生理食塩水に混ざると、白色に混濁してしまうため、単ルートで点滴していく必要があることは理解していた。日勤より左前腕と左手背、右手背にそれぞれルートが確保されており、手背にはフサンが単独ルートで点滴されていた。補液は左前腕のルートから点滴されていた。右手背のルートはヘパロックされていた。ＭＡＰとＦＦＰの指示が出たため、補液がされている前腕の側管より施行した。しかし、抗生剤の点滴も同時間帯にあったため、その間のみフサンの側管からＦＦＰを点滴した。３０分後、２時間後はルート内に混濁がないことを確認したがその後３０分後に側管の接続部に白色の混濁があることを発見した。

右ルートも使える状況にあったが、体位変換も頻回に行われていたため、両腕のルートの使用は抜針の危険性もあると思い、またＦＦＰは血液製剤であるため、白濁はしないという思いこみもあり、フサンの側管より点滴を行ってしまった。ＦＦＰの成分にはＮａも含まれており、白色混濁の可能性もあることが知識として不足していた。

・フサンは単独ルートで点滴を行うことを徹底していく。
・思いこみをもたず、薬効や投与時の注意点など点滴施行時には再度確認をしていく。
・右ルートも使える状況にあり、固定法を工夫するなどして抜針の危険防止に努め、安全に点滴施行していくことを最優先に考えて行く。


疼痛があり、本人処方が出ており、一昨日使用していた為、カルテで対症指示の確認をせずにそのままペンタジン＋アタラックスP筋注した。筋注後、医師よりコンチン内服している為、ペンタジンとアタラックスPの投与は拮抗作用があり禁忌であると指摘を受け気付いた。ペンタジン＋アタラックスPの対症指示の期限は切れていた。

本人処方が出ていた為、カルテで対症指示の確認をせずに思い込みでそのまま投与した。コンチンを内服していることは認識していたが、コンチンと併用禁忌であることを理解していなかった。コンチンの内服が開始になった時点で、ペンタジンとアタラックスPの返納がされていなかった。

・麻薬とペンタジンの併用は拮抗作用があり禁忌であることをスタッフ全員で周知しておく。
・必ず対症指示を確認してから施行する。
・麻薬が開始になったら、ペンタジンを返納しておく。


タケプロンをモルヒネと同時投与をしてしまった。

タケプロンは単独投与であることは知っていたが、確認不足が生じた。モルヒネは疼痛管理に必要であるため、止めなくてもよいと思い込んでしまった。

・単独投与の必要性、配合変化のリスクを再確認する。
・投与時に、単独になっていることを再確認する。


脳外術後の患者にアレビアチン投与の指示が出て、指示通り実施したが、単独投与せずアセトキープ３Ｇの側管から投与した（指示には単独投与のコメントはなかった）。投与前後で明らかな患者の変化はなかった。

すぐに単独ルートより投与した。ルート内に結晶化が見られ、逆血を確認し、ルートを交換した。

・アレビアチンの薬の引き出しに、「配合注意」のシールを貼る。
・アレビアチンは単独投与に指定されていない為、オーダーと同時に表示されないが、システムとして配合変化しやすい薬剤も、表示されるように検討する。


ラクテックＧの側管よりロセフィンの処方オーダがあり、チェックを見逃し患者に施行された。ロセフィンはCa含有の輸液とは配合不可であり、投与前後でフラッシュが必要であった。

配合変化の知識が不足していた。配合変化へのチェックへの認識が不足していた。

・配合変化の知識を向上し、情報を共有を行う。
・ロセフィンと混合可能な輸液（当院採用分）ソルデム３Ａ、ソルデム１、ＫＮ３Ｂ、生理食塩液、５％ブドウ糖液などロセフィンオーダー時にシステム上で注意喚起を行えるか検討する。


アレビアチンを投与中の患者に、ビーフリード５００mLを持続点滴をしていた。アレビアチン投与前後に生食フラッシュの指示が出ていたが生食を通しただけで、ビーフリードとアレビアチンを同時に投与した。その後は他患者のケアのため訪室してルート内を観察していなかった。本人のナースコールあり、他の看護師にて点滴ルート内が白濁しており結晶が出来ているのに気付いた。アレビアチンは残２mLであった。ルート内にある薬液をシリンジで引き、ルートを新しく交換しビーフリードを再開した。

アレビアチンとビーフリードを同時に投与すると白濁するものであるということを知らなかった。生食前後フラッシュの意味を把握していなかった。

・初めて行う処置は方法や禁忌事項など細かいところまで確認して理解してから行動する。
・実施する際は先輩看護師に方法や注意点を述べ、間違いがないか確認してもらい、見てもらいながら実施する。
・薬を調べる際は作用・副作用だけでなく禁忌項目、注意点の確認を行う。
・症状が落ち着いている患者でも異常がないか時間を決めて観に行く。


患者は、毎日、１７時～翌朝７時まで人工呼吸器（ベンチレーター７４０）を装着していた。人工呼吸器装着時、トラブルを示す表示はなかった。１８:３０看護師が呼吸器のアラーム音に気付き表示を確認すると、「バッテリー充電不可」となっていた。電源コードがＡＣ電源に接続されていることを確認し、アラームを解除すると充電中のランプが点灯した。３時間半後、再び充電不可のアラームが発生したため技士に連絡し、呼吸器を交換した。この間、患者の状態の変化はなかった。本機種は、技士が定期点検、始業点検を行い、異常がないことを確認して使用していた。

人工呼吸器は電源を切っていてもＡＣ電源に接続されていれば、充電されるという認識を持っていた。呼吸器を外した際、主電源を切っており、電源投入時、バッテリーから起動となることを認識していなかった。

・当院で所持している呼吸器で主電源を切った状態でAC電源を接続していても充電されない機種の有無を確認し情報を院内に伝達する。
・技士がベンチレーター７４０を使用している部署で同機種を用いて、充電可能な状態にするための機種の取り扱い方法を説明する。


重症部屋から個室に移動時、呼吸器を動かした際に回路が引っ張られ気管チューブが抜けた。直に再挿入し問題は無かった。

呼吸器装着患者の移動時のルールが守られてなかった。注意力が足らず手技が雑であった。

・呼吸器装着患者を移動する時は、数人で声かけし気管チューブの接続を外すよう徹底する。


人工呼吸器のアラームが鳴り、患児のもとに行くと、ポーテックスが完全に抜けている状態であった。患児は腹臥位で、頭頂部と後頭部に砂のうを置いて布オムツで抑制を実施していたが、発見時、顔は真下を向いていた。抜去されたポーテックスのテープは粘着性も十分であり、よだれで濡れている事もなかった。テープは同日の朝交換していた。再挿管を行い、一時的にマスキュラックス増量し体動を抑制した。

もともと浅めのチューブ管理をしている患児であった。

・抜管のリスクが通常より高い事を念頭に活動性を予測した抑制を行う。
・活動性があり、抜管のリスクがある場合は的確なチューブ位置について医師と情報交換を行い、より安全な管理ができるように調整する。


ＰＢ７２００装着中の患者のＳｐＯ２が低下した。リーダーから蛇腹の水がたまっていることを発見した。蛇腹の水を抜くとＳｐＯ２が上昇した。

蛇腹の水を定期的に抜くことを忘れていた。

・水を抜かないことで、窒息や気道熱傷が起こり得ることを再認識し、バイタルサインのチェック表に蛇腹の項目を付け加えチェックすることで忘れないように徹底する。


ＤＰＡＰを装着中の患者。加湿加温器の水を補給した後、回路が加温加湿器本体に接続されていないことを他の看護師が発見した。担当者は水を補給してその場を離れた後、患者の元へは戻っていなかった。発見されるまで４０分ほどの間、加湿されていなかったと考えた。

本体に入っていた水を捨て、新しい水を入れて温度が適温に下がるのを待ち、再び接続した。

・回路をはずした際は、患者の側を離れる前に必ず指差し確認をし、回路が正しく本体に接続されていることを確認する。


別な看護師より、加湿器の蒸留水が減っていないことを申し送られた。加湿器の温度が３８．９度であったため、ＭＥに連絡し、点検してもらい加湿器を交換するが変化なく、再度点検依頼し確認したところ、回路の組み立てが間違っていたことに気付いた。

患者が急変し、病棟看護師が呼吸器を組み立てた。その後ＭＥへ連絡しなかった。休日体制で仕事していたので、忙しかった。毎朝ＭＥは呼吸器点検に病棟ラウンドしているが、その後に呼吸器を使用した場合連絡をしなかったため点検できていなかった。

・改めて、呼吸器装着時ＭＥへ連絡するように、病棟へ文章で周知した。


呼吸器（ベア１０００）使用開始した。ベア１０００用の滅菌パックされた蛇管を使用した。約２週間後、他患の使用したサーボの蛇管を整理している際、１本がベア１０００の蛇管であることに気付き使用中のベア１０００の蛇管を確認すると１本がサーボの蛇管であることに気付いた。

サーボとベア１０００の蛇管は長さが１５センチ程度違う事と、小さく表記された物品番号が違うのみで外観は同じで間違えやすい状況であった。

・翌日担当医に報告し蛇管全体を交換した。
・スタッフに対し識別の仕方をカンファレンスの場で伝え、カンファレンスノートへも記載しておく。
・滅菌依頼物品を置く場所に間違えないよう注意を促す文を掲示する。
・救命センターでの呼吸器管理に関する知識と日常の機器管理を徹底していく。


心不全、呼吸苦にて２３時よりＢｉＰＡＰ装着した患者。次勤務者のリーダーラウンド時に加温加湿器の電源が入っていない事を指摘された。

ＢｉＰＡＰに加温加湿器があるのは理解していたが、電源を入れるまでの流れを忘れていた。

・呼吸器開始時には一連の流れとして行なうよう心がける。
・加温加湿器の重要性を再認識する。


気管切開の手術に出棟していた患者が帰室し、医師が人工呼吸器を接続した。その後人工呼吸器チェック表をもとに呼吸器設定を確認したが、加湿器の確認を十分にせず、勤務交代時に人工呼吸器の加湿器の電源が入っていないことを次勤務者が発見した。

加湿器の電源を入れ、患者の呼吸状況の観察を行う。

・人工呼吸器の確認方法を再確認し、加湿器の電源が入っているかを確認していく。
・人工呼吸器の加湿器の目的を再確認し、意識を持って観察を行う。
・自身の傾向として慌てているときに見落としがあることを再確認し、日々の観察、確認を１つ１つ確実に行っていく。


呼吸器離脱したため、一旦呼吸器の電源を切った。再度呼吸器を装着するため、ダブルチェックにて確認するが、ひと通り読み上げてもらうも、加温・加湿器を見ておらず、午後のＭＥのラウンドにより発見された。４時間強電源が切れていた。

加温・加湿器を確認していなかった。

・項目にあわせてきちんと確認する。
・ラウンドした際に、定期的に全体の設定を確認する。


人工呼吸器装着中の患者に対し、準夜帯から深夜帯にかけて、人工呼吸器の加湿に関する観察・管理を怠り、日勤看護師の指摘により、加湿器内の注射用水が空の状態であったことに気付いた。その後、加湿器に注射用水を補充したものの呼吸状態が悪化し、気管支鏡実施すると気管チューブ内が痰により閉塞していたため、経鼻にて再挿管した。

前勤務者から引き継いだ時から日勤帯の看護師に引き継ぐまで、人工呼吸器の加湿の方法と加湿が適切に行なわれているのかを確認していないため、人工呼吸器の管理ができていなかった。気管チューブから吸引する際、痰が固く、閉鎖式の吸引チューブが挿入しづらいと感じながらも、口腔・鼻腔・カフ上部から多量の痰が引けてきており、血ガス上のデータも良好であったことに安心してしまい、その状態が異常であると判断できなかった。救命センターで作成した呼吸器管理に関する約束事項について「説明はされたと思うが、存在自体を覚えていなかった」と話す。作成されたマニュアルが活用されていかった。先輩看護師との人間関係は良好だが、今回、痰の粘稠性が強くなっているという変化を相談しなくて良い事項として考えてしまった。

・人工呼吸器回路と加湿に関する知識が不足しているので、人工呼吸器回路と加湿に関するレポートをまとめ、知識を修得し、今後人工呼吸器を装着している患者を受け持つ時は必ず加湿が適切に行なえているのか確認する。
・痰が固く、吸引チューブが挿入しづらいことが異常であるということを認識するとともに、加湿が適切に行なえているかを確認し、必要時には加湿の方法が適切であるのか検討する。
・自分自身で判断できない時は、必ず先輩の看護師に相談し、独断で行動しない。
・細かい状態の変化も相談・報告する習慣がつくよう、繰り返し指導する。


ＰＥＥＰ設定を０にしてＣＶＰを見ようとしたところ、トリガーを０にしてしまい、換気がない状態に反応し過換気となってしまった。看護師が気付き、医師へ報告、トリガーを元に戻し状態は元に戻る。

人工呼吸器の設定を戻し、状態を観察した。

・人工呼吸器の設定変更の時は、設定項目と設定値の確認をし、その患者に妥当な変更かどうか十分に検討し行う。
・第３者の確認を行う。


救命センターＩＣＵ入院中の男性患者の呼吸状態が改善しないため、呼吸器の回路、設定、ＳｐＯ２など低下ないかを確認したが問題なかった。３時間後時すぎＳｐＯ２は９６％まで低下したため、装着しなおし吸引を行うとＳｐＯ２は９７％へ上昇した。その後もＳｐＯ２が低下したため、吸引を行い、TV、呼吸回数、回路のゆるみなど確認し、レントゲン撮影を実施するも問題なかった。主治医と原因を探していると主治医がＦｉ０２が０．２になっていたのを発見した。（指示の設定は０．４であった）元の設定へ変更するとすぐにＳｐＯ２は９９～１００％まで上昇した。Ｆｉ０２が変更になっていた原因は不明であった。

最終確認で呼吸器の回路、設定を確認したのがCTから帰室した時のみで、ＳｐＯ２が低下した時は回路、TV、患者の確認は行ったが設定の確認を行っていなかった。また、原因検索を行う上でのアセスメント能力に欠けていた。

・呼吸器装着の患者はＳｐＯ２の低下が見られた時は、TV、呼吸回数、回路吸引、肺の状態だけではなく、呼吸器設定の確認も必ず行う。
・原因検索を行う時のアセスメントを行えるように再度学習を行う。


ＩＰＡＰを２７に設定したが実値１７～１８であったため、医師の指示にてＩＰＡＰを３４に設定した。医師からもマスク脇からのリークが考えられるとの説明を家固定を強化した。リークの原因を業者に確認し、圧センサーと加湿器の水を破棄したころ、実値２７～２８まで上昇みられた。勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、家族と確認した際にやや水が貯まっていた。

勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、確認が十分ではなかった。リークがあると分かった時点で圧センサーの水滴を再度確認する必要があった。

・勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、その後の確認が足りなかったことを両親に謝罪した。
・今回は、医師の最初の指示通り（ＩＰＡＰ２７）程度の圧が実値でかかっていたため問題なかったが、圧センサー感知不良に気付かなければそれ以上の圧をかけてしまう恐れもあったため、今後は頻回に圧センサーの水滴を確認する。


ニューポートＥ１００の無呼吸アラームが頻回になっていた。前勤務帯から呼吸が浅くトリガーがかかりにくく、アラーム頻回であるとの伝達があり、体位調整、覚醒促しながら看護師２名で経過観察していた。ＭＥに点検依頼すると、トリガー設定が６→２０まで上昇していた。ベッドサイドでの前勤務者との送りでは設定に問題なく、他の人が触った形跡はなかった。

慣れない人工呼吸器管理であり、知識が不十分であった。分からないことは先輩看護師に確認しながら行っていたが、曖昧な知識であった。医師に報告はしたが直ぐ来れず、前勤務者からの送り通りの対応をしていた。

・ＭＥに聞くなど確実な知識を持って管理に当たるように心がける。
・呼吸の観察に努めたが、ＭＥを呼ぶ対応を速やかに取ることを念頭に置いておく。
・今回の原因は不明であるが、今回起こったことと、それによって得た知識をもち同じ過ちを起こさないように学習に努める。


人工呼吸器（Ｅ５００）アラームが鳴っており､確認に行くと､液晶モニターが消え､パネルと呼吸器本体の間より白煙があがり､焦げ臭いにおいがたちこめているのを発見した。患者のバイタルサインに変化無く､直ぐにジャクソンリースによる手動換気を行い､リークテストを行った呼吸器に変更すると共に､ＭＥ当直者､ＩＣＵ指導医､夜勤係長へ報告し､ＩＣＵ指導医により呼吸状態とバイタルに異常のない事確認された。ＭＥにより原因を調べる為､呼吸器を点検に出した。

点滴や､水滴等の影響がある場所での設置ではなかった。

・ＭＥセンター､業者により原因を追求する。
・機械は故障する可能性があるものという意識で､人工呼吸器管理の患者にすぐバック換気ができるように環境整備を行ってゆく。
・院内のＥ５００を使用する各部署へ注意喚起を行う。


呼吸器を装着したが、深夜の初回ラウンドで呼気のフィルター用ヒーターの電源が入っていないことに気が付いた。

発見時に電源を入れ、蛇腹に水滴が溜まっていないことを確認した。

・呼吸器始動時は全ての電源を確認する。
・回路の意味を理解する。


換気不全にてＤＰＡＰとＲＴＸ使用の患児の呼吸器装着時間が本日より変更となっていた。次勤務者と装着時間を確認したところ２時間ＤＰＡＰ装着をし忘れていたことに気付いた。

医師に確認し、経過観察となる。

・体交表が変更になった場合には、前後の勤務者とダブルチェックを行う。
・体交表を誰が見ても見やすいように、表を作成する。


入院時の採血指示にはなかったが、ついでにクロス用検体も採血して、検体容器に氏名を記入して冷蔵庫に入れた。この時、もう一本、他の患者の検体も入っていた。その後、輸血指示が出たのでオーダーしてラべルを貼って提出した。検査課で検査を進めている際に副試験（＋）と出たため、血液型を再検すると別の血液型であること、検体に記入されている氏名とラベルの氏名が違うことを発見した。

患者間違い防止のため、クロス用採血は時間をずらして採血するという知識が不足していた。この病棟では、指示のない患者でもクロス用を採血し、保管しておくことが時々あった。患者に何回も苦痛を与えるよりも一度に採血した方がよいと考えているスタッフがいた。

・輸血マニュアルを遵守する。
・院内輸血研修受講する。
・指示前のクロス用採血、冷蔵庫保管をやめる。


病棟より自己血の交叉試験が提出された。（－）が期待される結果において（＋）の判定であったため検体の名前、パイロットチューブのナンバー、各々の血液型を再確認した。その結果書式に間違いはなかったが、パイロットチューブの血液型が本人のものと一致しなかった。

当日貯血した他患者の自己血からパイロットチューブを分離し提出した。

・交叉伝票に患者ID一式の他に自己血のID番号を持参する。
・分離したパイロットチューブのID番号を必ず交叉伝票と照らし合わせて同一であることを確認して提出する。


医師より当日血小板輸血の指示が出た。外来待合室にて患者の名前をフルネームで回呼んだ。患者が返事をしたので「○○○○様ですね」と聞いた。患者を点滴室に誘導し、点滴室看護師に申送りをし、バイタルサイン測定と交差血採血を依頼した。その後検査室より、輸血依頼伝票の血型と交差血の血型が違うと連絡があった。患者に名前を確認すると、違う名前を名乗り、患者間違いであることに気付いた。患者は自分のベットに書かれた名前が違うのに気付き、後で聞いてみようと思っていたと話した。

患者確認が不十分であった。患者はフルネームで何度も呼ばれたが、難聴で聞こえていなかった。本来輸血をすべき患者も外来待合室で待っていたが、同じく難聴があり、自分の名前が呼ばれたことに気付かなかった。フルネームで患者確認は行ったが、会話の中で難聴があるとわかった時点で、他の患者確認方法（自分で名乗ってもらう、基本ファイルの名前を見せて確認する）をしていない。患者との会話の中で、輸血に関して理解不足があると感じた時点で、患者間違いではという認識が出なかった。

・患者確認を行う際はフルネームで確認すると同時に、自分で名前を名乗ってもらう。
・基本ファイルを患者に見せる。
・受付番号表の名前を確認する方法を併用する。


手術中の大量出血に対し、麻酔科の医師が手術室の端末よりアルブミナー４Vをオーダーした。その後、他の医師が同じ端末を使用したため、他の患者の画面になっていた。患者出血量が増加し、初回オーダーの１５分後に麻酔科の医師は同画面（他の患者の画面）から赤血球ならびに血漿の追加オーダーをした。その結果、他の患者の輸血がオーダーされた。輸血部に輸血取り寄せの電話をしたところ手術中の患者の輸血オーダーが無く、代わりに他の患者のオーダーが発生している事が判明した。麻酔科が端末を確認し、他の患者の画面への移行を確認し、正しいオーダーを入力するとともに誤ったオーダーを取り消した。

出血量が増加している状況下で急いでいた。１５分程度の短時間で他の医師の使用はないと思い込んでいた。オーダー画面の確認が不十分であった。黒画面で新患者ID入力後も他の患者のオーダーが出来る仕様であった。

・十分な確認を行う。
・黒画面とWINDOWSの窓画面の患者が違っても別々に操作できてしまうため画面の改善を検討する。


術中、医師より「凍結血漿全部ください」と口頭指示を受けた。ＦＦＰの残りが１０単位あり「残りの１０単位解かしますね」と言ったが、医師の返事を確認せずにＦＦＰを解凍し、医師に渡した。医師から「血小板ください」と言われ、聞き間違えていたことが判った。ＦＦＰは、帰室後使用することとなった。

・口頭指示は、必ず復唱し確認する。
・輸血使用の確認を行う。
・口頭マニュアル指示受けマニュアルを徹底する。


輸血用製剤箋で１単位のＲＣＣの指示を受けた臨床検査技師が、いつも指示の多い２単位でクロスを行った。輸血検査結果報告書には２単位でうちだされた。病棟看護師が受け取りに来た時、輸血検査結果報告書で確認して持ち帰り、病棟でも医師と輸血検査結果報告書で確認した。施行前に電子カルテの指示を確認したが単位は確認せずに２単位を実施した。

臨床検査技師が思い込みでクロスを行った。受け取る時に，輸血用製剤箋を持参して確認しなかった。施行までの過程で輸血検査結果報告書で確認を行った。施行前、電子カルテで指示の確認をした時確実にしなかった。

・検査技師は指示をチェックしながら、声出し確認を行う。
・受け取りには輸血用血液製剤箋を持参し、それで確認する。
・施行前には電子カルテの指示をダブルチェックで声出し確認する。


発熱が続いていたため輸血開始の直前に抗菌薬が変更になった。ＭＡＰが２単位準備されていたので２単位投与すると思い込み、交叉試験適合用紙と製剤は確認したが指示実施表は確認しなかった。輸血開始時に流量を医師と確認したが総量、指示量を確認しなかった。準夜勤帯で患者の母親より予定量より過剰投与されていると申し出があり、指示実施表を確認したところ予定量が過剰に投与されていることが判った。

指示実施表で指示量を確認しなかった。

・輸血開始時に医師とともに予定量を指示実施表と照らし合わせて確認することを徹底する。


超低出生体重児の入院後、輸血の指示が出た。輸血開始時に看護師Aが２.５mL/hの速度で５mL注入の指示を受け、ＲＣＣ（赤血球濃厚液）を指示量より１.２mL多くシリンジに詰めて施行した。施行後すぐに医師は５mL/hの速度に変更したことを看護師Aに伝えた。看護師Aは担当看護師Bが他の業務を終え戻ってきたので、速度変更のことと、１時間でＲＣＣを終了することを伝えたが、タイマーをかけなかったため、シリンジに多めに詰めていた輸血が全て投与された。

勤務交代時における連絡に不備があった。指示を受けた時点で何mLで終了するのか確認しなかった。

・重大なミスにつながるような処置（輸血、化学療法等）では、担当看護師が始めから最後まで責任を持って実施する。
・指示を受けたら必ず時間計算してタイマーをかける手順の徹底する。


２単位４時間でＦＦＰ投与指示があり、ＭＡＰの側管より併用して投与していた。約３時間で滴下終了していた。

ＭＡＰ、ＦＦＰが同時に投与されていたため、滴下速度が変化しやすい状態だった。患者状況が落ち着かず、処置・投与薬剤も多いことから多忙であり、細かい確認が行えなかった。

・ＭＡＰ・ＦＦＰが同時に投与されている時には、濃度の違いから新たなものを接続したときなど滴下速度が変化する可能性があるため、適宜滴下速度の確認を行う。
・処置が多く、作業が煩雑になりやすい状況であり、細かな確認が行えないことが予想されることを念頭において、最低限行うべき確認事項を念頭に入れてベットサイドケアを行うようにする。


手術前日に患者の自己血を返血する際、指示量１００mL/h、積算量を４００mL/hとセットしたつもりが、指示量と積算量が逆になってしまい、４００mL/hで投与した。

輸液ポンプにセットする際、注意が足りなかった。院内で輸液ポンプがメーカーは統一されているものの、機種の統一ができず、輸液ポンプにより流量画面と積算画面の設定の方法が異なっていた。


ＦＦＰの指示はなく、看護師が入力した掲示板にＦＦＰをメインとして使用することと８０mL/hで滴下する指示が記載されていた。ポンプチェック時に、血液のバッグには速度の記載がされていなかった。そのため、前勤務者にメインはの滴下速度を確認し、バッグに８０mL/hと記載した。次に準備した血液も１８時から８０mL/hで滴下していた。２１時頃、オーダーされている血液の量では夜間に不足してしまうことに気付き、医師に確認したところ、ＦＦＰは日中から６０mL/hで滴下し、翌日まで継続する指示であった。

前勤務者に確認する際、口頭での確認しかしなかったため、曖昧になった。勤務交替とＣＨＤＦ導入直後が重なり、慌しかった。変更された指示の入力がなく、掲示板入力での確認であった。またそれも変更されていなかった。

・点滴速度を再度確認する。
・点滴速度を確認する際は、看護師が口答指示を受け入力した掲示板ではなく、指示簿で確認するようにし、入力がなければ医師に依頼する。


輸血開始後、観察目的で訪室すると輸血セットの滴下筒内で血液が伝い落ち、滴下が数えられなかった。滴下筒がやや斜めの位置の状態であったため垂直にするとしばらくは滴下がわかったが、再び伝い落ち始めて滴下が目視できなくなった。滴下はしているため頻回に訪室して滴下具合を確認し輸血を終了した。後日メーカーに報告、確認したところ、他施設からも同様の報告があり、１mLが１５滴から２０滴に変更になったことにより１滴が少なくなったため、滴下筒内を伝いやすくなったとのことであった。すでに滴下筒の内部を改良したものがメーカーから出され当院にも納入されていた。

メーカーから不具合の報告がなく院内に周知されていなかった。メーカーから製品を改良したことを周知できていなかった。院内に２種類の輸血セットが混在していた。

・メーカーに情報提供を必ずしてもらうようお願いした。
・院内の製品が変わった時は必ず周知をする。
・不具合情報の報告を行う。
・院内周知により情報の認識と共有化を図る。


手術が終わり残った輸血をＩＣＵへ搬送するため、輸血搬送用のボックスに輸血を入れたが、氷の上に直接置いてしまった。数分後、ＩＣＵで申し送りをする際、ＩＣＵの看護師に指摘され気付き、破棄することとなった。

氷の上に直接置くと、凍結され、解凍されたときに成分が変わり、投与されればショック反応を起こすという知識が当事者に不足していた。

・マニュアルを再度確認し行動する。


血液製剤を、誤って落とし、製剤を破損した。

夕方で、やや急いでいた。体調不良が不良であった。

・冷蔵庫に製剤を入れる時は、トレイに入れた状態で入れる運用を実施する。


実施予定のＦＦＰ（新鮮凍結血漿）を受領した。血液検査の結果、ＦＦＰは当日には投与しないことになったが、そのまま病棟の冷凍庫で保管した。次の日輸血部より電話連絡あり、保存方法が間違っていたことが判った。

保存方法が間違っていたため、ＦＦＰは破棄しなければならなくなった。

・受領後すぐに使用しない新鮮凍結血漿は、輸血部に返却する。
・新鮮凍結血漿は－２０℃以下で保存しなければいけないことを周知徹底する。


MAP２単位を投与しようとしたが、１単位分だけ針によって袋が破損した。

針を刺す時に袋の固定をしっかりしていなかった。針を刺した後の確認が不足していた。

・マニュアルを確認する。


フリーザーの温度チェック実施したところ、－１４℃に上昇していた（通常は－２０℃）。この際、警報アラームスイッチがＯＦＦであったため警報音は鳴らなかった。３時間後にＦＦＰ－ＬＲ：３パックを入庫する際、フリーザーの温度を確認せずに保管して、結果的に破損となった。この時の温度記録装置では、－４℃前後であり破損と判断された。

発生時は、経験の乏しい技師が大量出血の患者の対応に追われていた。フリーザーの温度チェックをした時、その数値の意味を正しく認識できなかった。警告アラームのスイッチがOFFの状態であり、異常と認識されなかった。

・製剤は破損処理をした。
・フリーザーは故障したため修理を依頼した。
・主任会議に報告し全員への周知徹底する。


手術（ＴＫＡ）予定の患者に入院前自己血採血を内科受診に合わせて外来で採血した。医師は自己血の有効期限を十分把握せずに指示し、看護師は手術日を把握しないで介助した。そのため、手術日に自己血の使用期限が一日切れてしまった。

医師が自己血の有効期限を十分把握せず指示を出した。看護師は手術日を把握しないで介助した。

・自己血採血時は、手術日と有効期限を把握してから行う。


患者の血液型検査の時、血型採取用紙の抗A・抗Bに垂らす液体を介助者が逆に垂らしたことを気付かずに血液を垂らしてしまった。

検査液が逆になっていることなどを考えもせず、血液を垂らす際チェックしなかった。

・血液を垂らす際必ずチェックする。
・間違いなどないではなく、間違っているかもしれないということを常に念頭に置き、チェックを怠らない。


休日に輸血指示が出て、事務当直が血液を頼んだ。血液が来たので、事務当直は日直副看護師長に連絡した。日直副看護師長は病棟に連絡し、血液を病棟に渡した。病棟は看護師、医師が確認し交差試験の欄が空欄であったが、赤血球濃厚液を開始した。検査科から病棟に電話があり、交差試験をせずに輸血を開始したことに気付いた。血液は３０mL入っていたが、患者には異常は無かった。

事務当直は、交差試験が必要な血液は検査科に持って行く事になっていたがマニュアル通りにしていなかった。日直副看護師長はマニュアルを熟知していなかった。日直副看護師長は病棟に払い出す時に、病棟看護師と交差試験の確認をしていなかった。病棟での確認作業で医師、看護師共、交差試験の確認をしていなかった。

・医事当直に「休日の輸血の取り扱いマニュアル」の遵守を徹底する。
・事故の概要を伝え、マニュアルを確認して作業するようメールで発信した。
・マニュアルを知っているか、事務当直する人へ一人ずつ確認作業を行った。
・「医療安全だより」で事故が起こったことを伝え、病棟スタッフ、医師に輸血施行時の確認作業の徹底を通達した。


術中に出血が多かったことから、病室帰室後に輸血を使用する指示があった。１９時３０分頃の依頼だったが、検査技師から準備終了の連絡があったのが２１時頃だった。その後、医師と確認しながら開始したところ、検査技師より中止してほしい旨の連絡が入った。検査技師に問い合わせると照射していない血液かもしれないという返事であった。濃厚赤血球には照射済みのシールが貼ってあった。開始直後だったため、患者には投与されなかった。

病棟では、照射済みの確認は検査技師からの手書きの情報しかない。事前にオーダーしてあったにも関わらず、輸血開始までの時間がかかりすぎた。夜間であったため、スタッフも少数であることから、病棟と血液保管庫の数回の往復は時間も人手もかかっていた。

・検査技師の手順の再徹底する。
・照射が済んでいるかどうかの表記方法を改善する。
・病院だけでは改善しないが、照射後の血液に関して、輸血バックのどこかの色が変更するなどの改善が必要である。


血液製剤の放射線照射終了（１５時３０分頃）後、血液照射装置から取り出すのを忘れたまま業務を続けた。担当者は、業務チェックリストの最終確認を怠り業務を終了し、血液製剤をそのままにしてしまった。１９時３０分頃、病棟より製剤が供給されていないとの電話が当直者にあり、血液照射装置を確認すると血液製剤がそのままであった。当直者は払い出し処理を行い、病棟に払い出した。

確認が不十分であった。慌てていた。照射装置が検査室から離れた場所に設置してあった。作業マニュアルに不備があった。

・業務チェックリストの最終確認を徹底した。
・照射装置が検査室より離れているため、照射終了の合図のためタイマーを使用することとした。


透析患者に対し、非透析日にカリウム吸着フィルターを使用し輸血４単位を投与する指示があった。準備段階より、受け持ち以外の看護師に依頼するが輸血２単位終了直前までカリウム吸着フィルターを使用していない事に気付いた。患者への影響は輸血血液内のカリウムによる影響が出る可能性があった。

透析患者へ非透析日に輸血を実施する時は、輸血用血液中のカリウムを体内に入れないよう吸着フィルター付きラインを使用することになっていた。使用についてはこの症例が初めてであった。前々日、前日の朝の全体朝礼で、師長、主任より説明があったが、実施した看護師は、勤務時間の都合上、２回とも伝達を聞いていなかった。使用について、情報が周知されていなかった。当事者に輸血を依頼した看護師は説明を聞いていたが、依頼時には確認しなかった。受け持ち患者の処置に関しては基本的には受け持ちが実施することになっているが、受け持ち看護師は他の患者の対応をしていたため、手が空いていた別の看護師に依頼した。実施した看護師は入職３ヶ月であり、依頼した看護師は入職６ヶ月目であった。

・特殊な治療について、情報が伝わらない場合のことも考へ通常の輸血ラインの箱や患者のカルテ表紙などに注意喚起をする。


手術に持参する自己血輸血の依頼書を前日提出していたが当日別のスタッフが手術出しを行い、自己血の保管場所、受け渡し場所を確認していなかったために持参されずに施行されてしまった。術中、自己血がないことが発覚したが手術は終了した。手術後、病棟で自己血を投与した。

手術前日自己血について最後まで処理を行わなかった。スタッフ間の伝達が不足していた。処理がはじめてだったのに１人で処理してしまった。

・初めての業務や疑問に思ったことは、必ず、相談し確実に行えるようにする。スタッフ間に正確な情報提供を行う。


悪性リンパ腫で、翌日末梢血幹細胞採取予定の患者に、血小板１０単位輸血の指示があった。準備段階で、輸血バッグに血小板輸血セットを接続したが、刺入方向が狂い液漏れを生じたため、一旦輸血セットを抜き、破損部位をコッヘルで止めた。予備の接続部に輸血セットを接続し、輸血を開始した。主治医が、病室巡回時にコッヘルで止められた状態の輸血バッグでを見かけ、感染の危険性大と判断し、投与を中止した。

中途採用者、既卒採用者、勤務移動者等は、血液疾患患者の感染予防対策を熟知していなかった。過去に行ってきた対処方法をそのまま実施した。大丈夫だと思い、疑問に感じなかった。血小板輸血を早く実施しようと思い、慌てていた。

・勤務移動者等に対する作業マニュアル作成する。
・感染管理に関する勉強会の実施する。


３日後に輸血を予定して、医師が輸血オーダー登録を行った。検査室にO型と印字された血液製剤依頼票（システム出力）が届いたので、過去の血液型データを確認すると、検査室の輸血システムに登録されている血液型はAB型であった。通常、血液型検査を実施すると結果は患者基本画面と輸血オーダー画面に登録されるはずが、患者基本画面には、２０００年の結果が反映されず不明となっていた。患者基本画面、輸血オーダー画面ともに検査結果の登録以外で血液型は変更出来ないはずであるため、原因は不明である。直ちに主治医に血液型検査を依頼し、この検査でAB型であることを再度確認した。システム障害をオーダーシステムのメーカーへ連絡した。

ＰＣシステムの不具合は原因が不明と回答があり問題が明確にならない。夜間であろうと手順通りに実施したことで、機械的な不具合による間違いも防ぐことができた。

・マニュアルの遵守する。
・職種間の良好な連携を維持する。


出血性のショックで連日、輸血を実施している患者に対して、輸血を行うとした際、輸血用専用ポンプラインで実施するところ、誤って一般用輸液ラインで実施してしまった。

確認不足であった。マニュアルを再度見直し、輸血方法を確認する。

・マニュアルを遵守する。


急性骨髄性白血病の患者は、以前、同種骨髄移植（バンク移植）を施行して完全寛解の状態にあったが、持続する血小板減少と肝機能障害に伴う凝固因子不足から出血傾向にあった。このため、緊急でＦＦＰ輸注を依頼したが、ＦＦＰの血液型を間違って入力してオーダーした（ＡＢ型をＯ型と入力）。本来、患者はＢ型で、血小板輸血に際しては実際は全ての血液型が使用可能であるが、ＦＦＰはＡＢ型が望ましい。ＦＦＰは全血液型でも対応可能であるが、患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの情報を知らず、確認せずにオーダーを出した。輸血部の技師に本患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの指摘あり、Ｂ型のＦＦＰに変更した。これにより溶血する可能性が未然に防げた。

緊急時でもあったため正確な判断ができず、Ｏ型のドナーなのでＦＦＰもＯ型を依頼してしまった。理論的には全血液型の使用が可能であるが、溶血の可能性を考慮するとＡＢ型のＦＦＰが抗Ａ抗体と抗Ｂ抗体をもっていないため使用が望ましい。患者が抗Ｂ抗体に強く反応することの情報がカルテ上になく、その情報を確認していなかったこと（なかなか困難である）が要因と考えられた。


患者はA型（＋）で（移植後も現時点ではA型（＋）のまま）、B型（＋）のドナーから幹細胞移植を受けた患者で、HLA抗体があるため、普段はHLA血小板を輸血しているが、この日は血小板数が特に低く、通常の血小板を輸血することになった。この場合、AB型（＋）の血小板輸血を施行することになっているが、直近の通常血小板（ランダム血小板）のオーダーを指示したところ、ランダム血小板がAB型（＋）ではなく、A型（＋）で指示されており、このためA型（＋）の血小板を指示してしまった。患者に投与する前に気付いた。

移植後の輸血対応票の確認が不十分であった。直近の通常血小板オーダーが、本来オーダーするべきAB（＋）ではなく、A（＋）であった。

・オーダーした血小板をキャンセルし、AB型（＋）の血小板をオーダーしなおした。


医師よりクロスマッチ用の採血管を２本を受け取った。２本のうち１本の患者名を確認して患者の識別バンドと照合して一致したので採血を行い２本に分注した。その後輸血部検査室にてクロスマッチの血液型とその患者の血液型の履歴が合わないと連絡があり、２本のクロスマッチ採血は２名分である事が判明した。２名分のやり直しを行い、それぞれの患者の血液型が正しい結果となった。

医師から依頼を受け２本分のクロスマッチを受け取った時に変だなと思ったが、大量輸血のために一人の患者に２本のクロスマッチが必要なのだと解釈した。電子媒体での照合確認を省いた。

・輸血療法に関わる事なので、疑問はその場で解決する。
・電子媒体での照合システムを確実に行う。


患者は入院初日で不穏が強く、体幹ベルトを着用していた。モニターに雑音が入っていたため訪室すると、患者の体がベッドに対し横になっており、頭側のベッド柵から頭と足が出てもがいていた。床頭台のテレビは足で蹴飛ばされて床に落ちて壊れていた。

患者や家族の理解が不十分であった。患者の既往歴にアルコール依存症があった。精神疾患もあり、医療者側の説明も理解できていなかったと思われた。

・精神障害のある患者についての対応を専門医も交えて検討する。


血液培養の検体を採取しようと消毒した後に、患者が手を曲げてしまったため、不潔になるのを防ぐためベッド柵を使用して手を固定した。採血終了後、手を確認するとベッド柵に当たっていたところの表皮が１cmほど剥離してしまっていた。出血はなかったが、消毒し皮膚保護剤で貼付した。

右肘部の静脈から採取しようとしたが、手の安静が保てなかったため、手を抑制するためにベッド柵を上げたまま使用した。採取時の抑制した手の観察が不十分だった。一人で採取した。

・看護師や他の医師と一緒に採取する。


患者の大きな声で訪室すると、２段式でベッド柵を上下可動出来るベッド柵が突然落ちているのを発見した。患者に影響はなかった。

柵のストッパーは両サイドともかけられていたが、ベッド柵をあげた時にフックにきちんとかけられていなく、何らかの偶然が重なって落下したと考えられる。患者本人が柵をつかみ体動することもあった。

・ベッド柵を確実にフックにかける。
・ストッパーを確実にかける。


病室で喧嘩をしていると報告があったため駆けつけると、病室で他の患者がベッド柵を振り上げているところだった。当該患者には前額部５mmの裂傷があった。両患者ともに話をして落ち着いているのでそのまま様子観察となった。

患者同士の金品のやり取りが喧嘩の原因であった。

・棟内の巡視を頻回に行う。
・患者の行動の観察を行う。


朝食のため、電動ベッドのベッドアップした際に、タオルケットがかかっていたため、患者がベッド柵を握っていたのに気付かず、ベッドと柵の間に手を挟めてしまった。

注意不足、確認不足であった。

・ベッドアップの際は必ず患者の手足の位置の確認を目視する。


「看護師さん」と繰り返し呼ぶ声があり、訪室したところ患者がギャッチアップし、棚とベッドの間に右手が挟まれていた。軽度の循環不良がみられた。

患者は上肢のみ自由に動かせる状態であり、ベッドの下に置いて手が届かないようにしてあったが、コードを手繰り寄せてリモコン操作した。手が届かないとの思い込みがあった。

・ギャッチアップの電源を切り、患者に自分で操作しないように説明した。


同室者の報告あったため訪室すると、ベッド柵が床に落ちており、患者が床にすわりこんでいる所を発見した。自分でベッド柵を外してトイレに行こうとしたとのことで、オムツ内に排尿、排便があった。ベッド柵とスペーサーを使用していたが、高さの違うベッド柵を並べて設置していたところから降りたとのことだった。

ベッド柵並列で設置する場合、同じ種類・高さのベッド柵を使用するようにしていたいたが、高さの違うベッド柵を並べていた。

・ベッドを壁側に寄せて設置し、昇降場所に体動コール（マッ太君）を設置する。
・ベッド柵の高さをそろえ、スペーサー使用を継続する。


朝の巡回で、患者は右ベッド柵に首がはさまり、圧迫されていた。

ベッド柵のすき間に首が入る構造。

・右側臥位になるため、ベッドの右側を壁につけた。
・ベッド柵に布団をかけ、首が入らないようにした。


患者が電動ベッドのギャッジ操作していたら、右手の点滴ルートがベッドの間に挟まり三方活栓が破損した。

患者のギャッジ操作時の安全確認指導が不足していた。

・ベッドを上げても下げても安全なようにルートを整理する。
・訪室毎にルートの安全確認を行う。


医療助手が患者にホットパックを当てる際、患者がベッド端に膝をついたと同時に、シーソーのようにベッドが斜めになった。

古いベッド４台を廃棄する際、ちょうど麻酔科で廃棄予定のベッドが数台あるとのことで、理学療法室に設置された。電動式であるが安静目的に使用されるベッドであるため、支柱が中心部にしかなくリハビリ用としては不適であった。

・リハビリでは寝返り動作練習など、広いスペースが必要であり、電動ベッド４台を並べて使用するため、プラットホーム型のベッドを購入する必要がある。


患者はベッドと柵の隙間に首を入れ、ベッドより頭が出ている状態であった。チアノーゼはなく、意識はあった。ベッドをはずし、ベッド中央に臥床してもらった。ベッドと柵の間にバスタオルをあて、一時的にガードした。

・夕食後から翌朝おむつ交換（９：００）までの間は、長い柵で対応する。
・ナースコールをいつも手元に置いておく。
・訪室を頻回にする。


分層植皮、皮弁術後の患者にフローティングベッドを使用し、非常用電源を使用していたが、院内の電気工事で非常用電源が使用できなかったのに、切り替えをしなかったため、２時間作動していなかった。患者は眠っており、目覚めてベッドが硬いことに気付き分かった。発赤の出現、創状態の悪化は無かった。

停電後の機械の作動確認ミスがあった。病棟内の設備を理解していなかった。停電中・停電後の観察不足、確認不足、情報不足、危機管理意識の低下がみられた。

・病棟の構造の理解と非常電源が使われていないかの確認が必要だった。


患者はベッドより立とうとしてオーバーテーブルに手を置いたら、動いたので思いきり転んだ。左顎関節の打撲、左上腕の打撲があった。右手側にＬ字柵はあったが、左側には、ベッド柵がオーバーテーブルより低く影になっていたため、オーバーテーブルに手を置いてしまった。

固定式のオーバーテーブルがなかった。患者へのオリエンテーションで、移動時にどこをつかむかの説明が不十分であった。癌末期のため、下肢の浮腫もひどく歩行時の安定は悪かった。

・固定式のオーバーテーブルを必要時設置できるよう購入を検討する。


食事のセッティングを行った際、オーバーテーブルが患者の高さにあっていなかったため、食事を置いたままテーブルの高さを調節しネジを締めたが、ネジを放した数秒後にテーブルが１番下まで勢いよく下がり、患者の両大腿部にお茶がかかってしまった。

テーブルの上に配膳したまま、テーブルの高さを調節してしまった。調節後にきちんとネジが締まり固定されたかの確認が出来ていなかった。

・テーブルの高さ調節時は、食事を避けてから行う。
・患者から離れたところでテーブルの高さを調節する。


同室者よりナースコールあったため訪室すると患者はベッドに腰掛けていた。話を聞くと、患者は食事前に目の前にあるオーバーベッドテーブルを支えにし立ち上がったが、テーブルにはタイヤがついており動きやすい状態であったため、バランスを崩して転倒したということであった。外傷・疼痛なく、歩行可能であった。患者は数日前に白内障の手術をしており、保護メガネを着用していたため、やや視界不良であった。その為、以前から動きやすいものを支えにしないよう注意を呼びかけていた。更に患者は起立時眩暈が時折出現していた為、活動時はゆっくりと動き、眩暈があるときは無理して動かないよう説明していた。今回、転倒時には眩暈出現なかった。患者は「動くから危ないと言われてたけど、つい･･･」と話した。

動きやすい物と分かっていながらも、目の前に支えとなる物があったため、手をかけてしまった。

・患者にオーバーテーブルを支えにするとどのように危険か、入院当初から充分に説明をしベッド柵など固定されていて安定している物を支えにするよう促す。
・支えにつかまつても動かないもので固定する。


キャスター付のテレビ台（床頭台）を持って動こうとしてズルズルと引きずられるように転んだ。キャスターのロックが４箇所中２箇所外れていた。

床頭台を移動した際の安全確認不足であった。

・ベッド移動した際は、ベッドと床頭台のキャスターのロック確認を声出し、指差しで行う。


患者は物をとるために床頭台につかまってしゃがもうとしたところ、床頭台のストッパーがかかっておらず、そのまま後ろへしりもちをついた。

患者の動作状況に応じて床頭台にストッパーをかけるようになっていたが、当該患者の転倒の危険性を予測しておらず、ストッパーが外れていた。夜間・休日で看護師の人数が少なかった。

・床頭台のストッパーをかける。
・ベッド柵をつける。


患者はベッドサイドで排泄をし、ベッドに戻る際、サイドテーブル（床頭台）を持って立ち上がろうとしたところテーブルが動き、しりもちをついた。受傷はなかった。

筋力低下のため自力で立ち上がれなかった。４人部屋に入院中、狭い空間にポータブルトイレ、サイドテーブルが設置されていた。サイドテーブルにはストッパーは付いていなかった。排泄後はナースコールするよう説明したが、患者はコールせず一人で移動した。

・他にもサイドテーブルに関連した転倒事例が起こっており、メーカーに連絡した。
・現状を調査し、サイドテーブルに注意喚起のためのシールを貼ることにした。
・看護師には事例を伝え、患者に十分説明するよう伝えた。
・サイドテーブルは、使用後はなるべくポータブルトイレとは反対側に置くようにした。
・ベッド周囲の安全をテーマにした研修会を開催した。


深夜に入院して患者からナースコールを鳴らしても、誰も来なかったとの苦情が届いた。ナースコールを接触不良で鳴らなかった。

ナースコールのスイッチ部分に水分等がかかると接触不良が生じることがわからなかった。

・ナースコールの取り扱いとして、接触不良となる事例を共有する。
・患者への説明の際に注意喚起する。
・定期的な点検を計画する。


朝食後の下膳で訪室たところ、電動ベッドが一番上まで上がって、オーバーテーブルが浮いており不安定だった。急いで下ろそうとしたところギシギシと音が鳴り、センサーコールがベッド柵に引っかかった状態で破損してしまった。

患者が操作できるところに電動ベッドのリモコンがあった。センサーコールがべッド柵に引っかかっていることに気付いてなかった。

・電動ベッドのリモコンの位置を決めておき、患者の操作できないところに離しておく。


ナウゼリン錠１０mg３錠分３処方を、ナイキサン錠で調剤し、第１・第２鑑査をすり抜けて払い出した。患者に投与する際、看護師が確認したところ間違いに気付いた。

薬品名が類似していたため薬品を取り違えた。薬品の規格の見落としが重なって発生した。

・１規格しかない薬品も、規格（mg・数）まで確認する。


他院でビクシリンが投与されていたが、それを“ビクリン”と同じ薬だと思い誤って使用した。処方して２日後に当事者が気付いた。

当院にビクシリンは採用されていないが薬剤の名前の類似による思い込みが発生した。

・他院からの紹介状の確認と、当院にない薬剤については、薬剤師への問い合わせ等を行う。


主治医より、○月７日夕よりエクセグラン開始の指示があり、処方された薬をセットした。しかし、患者は既にエクセミドという（ジェネリック薬）同一成分の薬を内服していた。準夜勤務者が同効薬を重複与薬したが、患者のバイタルサイン、一般状態には問題がなかった。○月８日主治医に報告し、エクセミドの内服を終了し、エクセグランを内服することになった。

薬が処方され、セットする時点で現在飲んでいる薬は何か確認を怠ったために、同一成分の薬が処方されている事に気付かなかった。持参薬一覧のコピーがカルテに綴られてれていなかった。持参薬一覧表に記載されていたが気付かずセットしてしまった。

・処方された薬をセットする時は現在飲んでいる薬を必ず確認する。


血圧が高値であった為、頓用のセパミットを投薬しようとしたところ、頓用の残薬がなかった為、定時のセパミットを使用することになった。看護師間でダブルチェックを行った後、患者へ投与した。その後、屯用薬はセパミット細粒１％１０mg、定時薬はセパミットＲ１０mgであり、誤薬したことが判明した。

・思い込みで行動せず、ワークシートの最後まで確認を行う。
・薬の代用はせず、屯用薬がない場合は再度医師へ依頼する。
・屯用薬の残りがなくなった場合は引き続き使用するか確認後、医師へ処方を依頼する。


サワシリン（２５０）３Ｃ３×のところ、誤ってサンリズム（２５）３Ｃ３×で調剤されているものを鑑査し、間違いを見逃した。病棟看護師が気付き薬剤部へ連絡した。

気が散漫としている中、鑑査に入り、確認を怠った。いつも行っている鑑査手順を踏まず、確認不十分のままになった。

・ピッキング時に見る薬剤名が表示されているレシートの薬名表記を似ている薬名について注意喚起の印をつける。
・鑑査業務にはいる準備、環境を整えた上で、手順に沿った鑑査方法を行う。


入院臨時処方でグリミクロン錠、２錠調剤するところ、誤ってオイグルコン錠、２錠調剤した。間違った薬が病棟に行ってしまったが、内服前に看護師が気付き、患者には投与されなかった。

土曜日の日直時間帯であり、注意力が不足していた。また引き出しが一緒だったため、よく確認を行わず、グリミクロン錠だと思いこんで調剤をした。また、２次救急であったため別の薬剤師が鑑査を行ったが、間違いに気付かず病棟へ払い出した。

・引き出しが同じために取り違いが起きてしまったため、薬剤の場所をより判別し易いように変更し、取り違えがないようにした。
・特に引き出しに何種類かの薬があるものを調剤する場合は良く確認を行い調剤をする。
・思い込みは持たず、ヒートに記載の薬剤名を確認する等注意する。
・鑑査の際にも十分注意を払い確認を行う。


定期の夕食直前のインスリン注射のオーダー（注射ラベル）が出ておらず、スタッフステーションで担当看護師が、夕食直前のインスリン投与量を電子カルテで確認して病室で実施したが、投与量を誤認し、６単位のところを１０単位皮下注射をした。翌朝の食直前のインスリン注射する際、間違いに気付き医師に報告した。患者は、夜間低血糖発作もなく朝食直前であったので、経過観察となった。

定期のオーダーが切れている事に早く気付かなかった。整形外科の患者であったが、インスリンのオーダーは内科の医師であったことも背景にある。

・指示を確認する時に、紙に書き写しダブルチェックを行い、ベッドサイドで再度確認をしてから実施する。
・電子カルテをベッドサイドへ持って行き、その場で確認し実施する。
・部署内に周知し注意喚起を行う。


髄液よりグラム陽性菌の検出あり、予防的に塩酸バンコマイシン０.５g（４回/日）、メロペン２g（３回/日）開始になった。メロペンは０．５gの規格であり、１回４Ｖ投与する必要があったが、１Ｖしか投与しなかった。

作成時のワークシート確認では、メロペンとバンコマイシンともに０.５gの規格であった。ワークシートに上下に並んで記載されていたため、１回量を読み間違えていた。投与時も十分に確認せず投与した。投与直前、他のことに気をとられ、患者確認はしたが、薬剤の確認は行わなかった。

・眼で追うだけでなく、指を差して、ワークシートの内容を確認することで、読み間違えを防ぐ。
・普段１Ｖで投与することが多い抗生剤であり、思い込みも原因として考えられるため、指示量を必ず確認する。
・薬剤の確認作業を徹底する。


夕から処方された内服薬を本人に飲んでもらう時に、１日量を１回量と見間違えてしまい、２Ｔ２×のところを２Ｔ１×で投与した。看護師管理だったため、深夜で内服をセットする時に朝に内服する分がないことに気が付いた。

１日量を１回量と見間違えた。

・看護ワークシートの見方をもう一度確認し、看護ワークシート・注射ワークシートの記載方法に違いがあることを意識する。
・初めて投与する薬剤は、作用・用法・用量を自分で調べてから、正しいか確認し投与する。
・ワークシートの括弧に頼らず、１回量・１日量・いつ飲む薬なのかを判断し、内服チェックする。
・渡された薬剤が間違っていても患者が判断できないなど、内服を看護師管理にしている理由を再考する。


患者にＣＤトキシンが検出され、バンコマイシン１バイアル４×（４回に分けて）の指示であったが、１バイアル×４（１回１バイアルを４回投与）だと思いこみ、セットしてした。他のスタッフも１回１バイアルだと思い投与した。

指示受けの際、多忙であり、医師に用量の確認ができていなかった。また、メンバーへの指示もきちんと用量を伝えておらず、セットの際も何日分の指示かの確認を怠った。処方箋で何日分の指示であるのか確認できていなかったため、より発見できなかった。今までの投与経験が、１回１バイアルであったため、今回もそのように思い込んだ。

・指示を受ける時は、誰に何をどのように、どのくらいの量を投与するのか確認を怠らない。
・メンバーに指示を出す時も同様に指示を出す。
・薬のセットをする時は、処方箋とワークシートを必ず確認する。
・何日分の指示であり、処方された薬が足りているのか確認していく。
・個人の身体状況を考えながら実施していくとともに自分自身、経験上から思い込んでしまう傾向があることを頭にいれておく。
・メンバーもセットが正しいと思いこまず、ダブルチェックの意味を考え、誰に何をどのようにどのくらいの量で投与するのかの確認を怠らない。


入室した患者の挿管をする際、ドルミカム１mg/１mLの希釈で作成する口頭指示が出た。リーダーは家族対応で不在であったため、リーダーに連絡せずに口頭指示を受けた。指示の１mLの部分のみ頭に残り、５mg/１mLのドルミカムを口頭指示メモなしで１Ａ必要であることのみ伝えてダブルチェックし、準備した。残液の１mLについてもダブルチェックをして破棄した。医師に渡した際に原液であることを指摘され、患者に投与することはなかった。

ダブルチェックしたメンバーは伝票がないこと、希釈して準備するものと思いこみ、疑問に思ったが確認しなかった。

・指示が出た場合にはリーダーに受けてもらうようにし、自分では指示を受けないようにする。
・口頭指示は口頭指示メモを元に薬剤の作成を行う。
・リーダーは挿管に必要な鎮静薬の指示をメンバーに伝えてから場を離れる。
・疑問に思ったことは声に出して確認する。


ジゴシン錠（０.１２５mg）０.５錠の処方に対しジゴシン錠（０.２５mg）０.５錠で調剤した。気付かないまま１２日間投与した。その後医師、看護師及び患者に説明した。

処方箋に「ジゴシン（０.１２５mg）」とあったが、当院には０.２５mg錠しかないので、思い込みから間違えた。文字が小さく分かりにくかった。

・ジゴシンに関しては、普段から気を付けているが含有量のチェックは特に気をつけるようにする。
・医師には処方の文字を大きく書いてもらう。


準夜帯の初めに抗生剤などのオーダーが出されたが、２２時投与分と次の日の６時投与分において過小投与した。医師のオーダーは『〔指示内容〕メロペン注０．５g〔数量〕１〔単位〕g』となっていた。指示を確認し、点滴を薬局から取り寄せ準備し、看護師２人でダブルチェックを行った。〔単位〕は「g」ではなく「瓶」での指示が多く、「メロペン０．５g１瓶」投与だと思い込んでいた。日勤者から指摘され事故に気付いた。

思い込みで行動した。ダブルチェックが基本に乗っ取っていなかった。

・指示内容や数量だけでなく、単位まで確実に声に出してダブルチェックを行う。
・医師に単位の統一した入力を依頼した。
・疾患や病態から薬剤や投与量なども考え行動する。
・思い込みを防止する為に基本に忠実に確認する。


分娩直後、ルーチンのオキシトシンボトル混注を、筋注と間違えた。オキシトシンのダブルチェックは行い、「オキシトシン打ちます」といって筋注した。周りのスタッフは混注すると思っていたので気付かなかった。

流産手術や、人工中絶手術時はオキシトシン筋注するので間違えてしまった。

・薬剤のダブルチェックだけでなく筋注するか、混注するか確認する。


患者にシプロキサン３００mg/１５０mLを生食１００mLで希釈し投与する指示であったが、生理食塩水で希釈せずに投与したことを勤務終了後にリーダーに指摘された。

初めて投与する薬であったが投与方法・薬剤作成の方法をリーダーや先輩看護師に確認せず大丈夫だろうという安易な気持ちで投与した。抗菌薬ということは知っていたが副作用について調べていなかった。ワークシートでの確認が不適切であった。

・今後初めて作成する薬剤や投与方法がわからない薬剤に対してはリーダーやメンバーに確認していくことを徹底する。
・シプロキサンはＰＨが低く、血管炎や静脈炎を起こす危険性があるため、投与する上で患者に起こるリスクを考え、思い込みで投与を行わない。
・慌てていたことや思い込みからワークシートでの確認を怠っていたため薬剤作成時の３回確認を徹底し安全に投与ミスがないよう徹底する。


ラクテック５００mL＋ヘパリンを２４ｈで輸液ポンプ使用で１２時から開始した。患者には６０滴/mLのルートを使用していたが輸液ポンプは２０滴に設定されていた。翌日更新時、３５０mLのラクテックが残っており設定間違いに気付いた。

輸液ポンプ使用時の確認が不足していた。各勤務者も設定と残量を確認していなかった。

・使用開始時、使用中のルートと設定の確認、各勤務でも再確認を行う。


ナースコールあり、訪室するとご家族の方より「点滴が終わりました。」と報告があった。しかし、その点滴は、本来ならば翌日の午前１時に更新する予定であった。５００mLを９時間（≒５５mL/h）かけて滴下すべきところ、２時間（≒２５０mL/h）で滴下していたことになった。

点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節出来ていなかった可能性がある。頻回に訪室し、滴下トラブルの有無・滴下調節を行っていなかった。勤務帯の交代時に残量等情報を細かく申し送りしていなかった。勤務交代時は、忙しく訪室するのが遅くなってしまった。

・点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節する。
・滴下に支障がある場合は、適切な肢位を保てるよう、その必要性を説明し協力を得る。
・点滴をしている患者がいる時は訪室回数を増やし（１～２時間毎に１回以上）、滴下トラブルの有無確認、調節を行う。
・勤務交替の場合は、「残量・ペース・次回更新予定時刻」を申し送る。もしくは情報収集し、各自で確認し合う。
・勤務開始時は、なるべく早めに訪室し、状況確認をする。


０時よりプレドパボトル交換２０mL/hの指示を設定した。夜間巡視時１時間後とポンプ作動を確認（流量ランプ・滴下表示）６時再度確認、ボトルを確認すると３０mL程度しか減っていなかった。その間ポンプアラームは鳴っていなかった。前日までは正常に輸液投与できていた。同日MEに機器作動点検を行ったが、作動は正常であり、異常はなかった。

マニュアルでの確認行動では設定内容・ポンプ作動とともに、ボトル残量確認も行うこととなっているが出来ていなかた。ポンプラインについては、ライン変形によりエラー防止のため１日１回ラインの位置交換を行うこととなっているが、実施していなかった。明らかな原因は不明であるが、要因として以上が考えられる。

・マニュアルを厳守する。
・輸液ポンプについて、滴下センサーとチューブ流量センサーで確認できる機器の新規購入を検討する。


術後イレウスが疑われフルカリック８０mL/hで滴下指示がでていた。準夜初回ラウンド時、点滴予測ラインが６０mL/hで引かれており過少点滴となっていることに気付いた。

ワークシートでは６０mL/hとなっていたが手書きで８０mL/hと直されていた。ラベルには６０mL/hと印字されていたため、それを見ながらラインを引いてしまっていた。

・指示速度の変更時は手書きではなく、医師にワークシートの入力を変えてもらう。
・ワークシートでの確認、ラベル貼布時の確認徹底する。


ノルアドレナリン６mg/２０mLを１６mL/hで投与されていたものが、０時より３０mg・５％グルコース５０mLと２倍濃度に変更になった。２倍濃度になったことから流速を８mL/hに変更しなければならなかったが、１６mL/hで併用交換していまい、１０分後にＢＰ１９０台まで上昇してしまった。

ワークシートでノルアドレナリンの濃度変更の確認は行なっていたが流量の確認を怠っていた。このことから、いつもシリンジポンプで投与されている薬剤の交換時に流速の確認を行っていないことに気付いた。

・一連の動作を最期まで行なっていないということがわかったので次回からは使用薬剤、使用量、投与速度、ルートの確認など一連の動作を最期まで行なうようにする。
・１回目の交換アラームがなっており、残量が少なくなっていたことで慌てていたことも原因であると考えられる。
・カテコラミンの交換は余裕を持って行なえるように始業開始前に準備時間と交換時間の計画を立てる。


ポートより輸液（ソルデム３Ａ）管理中の患者は、シャワー浴のためヘパリンロック実施した。シャワー浴を終え、その後ベッドサイドで創部の包交・点滴の再接続を行った。約１時間後、準夜の巡視の際、フラッシュに近い速度で滴下しているところを発見した。クレンメの位置は真ん中より上で、１時間で１８０mLの過剰投与した。指示は６０mL/hであった。

この患者のあとに、他の患者の処置があったこともあり、慌てていた。

・ポートにルートを接続し、クランプを外し、クレンメを解除して滴下を合わせてから固定を行った。
・再度確認せずベッドを離れた。
・自分の傾向として、慌てている時のミスがあるため、処置後は自分を疑って、再度観察する。
・落ち着いて、手技を確実にしていく。


ソルアセトＦ交換時、指示では６０mL/hであったが、時間ふりの際時間２０mLでふってしまい、点滴を２０mL/hで滴下してしまった。その後、リーダーに流量が違うことを指摘された。側管からのソルデム３Ａは時間２０mLで滴下されていた。

流量が正しく割りふられているかまで確認していなかった。

・点滴が重なっている時は物品、用量、流量を指差し確認し、他の指示と混同しないようにする。
・点滴作成後も流量が正しく割りふられているかまで確認する。
・点滴を投与する際は、投与の必要性を必ず考える癖をつける（メインについても投与速度やメインの種類を考えて投与する）。
・忙しくても、一呼吸置いて、確認するべきところは確実に確認する。
・点滴作成時は点滴の事だけに集中して作成する。


歯科外来で、抜歯予定患者と抗生剤点滴予定患者２名が診察を待っていた。抜歯予定患者のレントゲンを確認しながら医師が「先に点滴に行ってもらっておいて」と言ったため、クラークは抜歯予定の患者の処方箋を医師に手渡した。医師は、抗生剤予定患者に処方するつもりだったが、違う患者の処方箋に抗生剤の指示を記載した。抜歯予定患者に、その処方箋が渡され、患者は採血室に行った。採血室担当看護師が薬剤を準備し、患者に実施しようとしたが、すぐに歯科外来から、「患者が違っている」と連絡を受け、実施に至らなかった。

医師との指示伝達、コミュニケーションエラーがあった。「どの患者」の指示か、処方箋の氏名確認が不足していた。医師と歯科衛生士・クラーク等が業務の中で医師に声をかけにくい雰囲気があった。

・クラークは、医師に処方箋等を渡す時に、患者氏名をフルネームで言う。
・医師は、処方箋の氏名を確認し、指示を出す時は、患者氏名をフルネームで言う。
・医師・歯科衛生士・クラーク間で言いやすい環境づくりをする。


Ａ患者に処方されている点滴（塩化カルシウム）がＢ患者の名前で準備されていた。事前に指示簿を見たが、準備の途中で作業を中断した。作業再開時に再度注射簿の確認は行なわず、名前の書いてあるボトルをトレイに準備しＢ患者に投与した。他の看護師が受け持ち患者の点滴がないことを注射係に確認したことで間違いに気が付いた。

投与直前に注射伝票や注射簿コピーなどで確認していない。作業を中断したが、その後改めて確認作業を行っていない。Ａ患者の点滴ボトルに間違ってＢ患者の名前が記載してあった。本来投与する患者と同時に時間外で処方されたもので、名前を記載する際に間違って記載してしまった。

・注射伝票または指示簿のコピーを携帯し、投与直前に照合確認するようにする。
・作業中断した際は改めて確認作業を行う。


経管栄養投与の患者が２名いたため、内服薬の準備を行った。患者Ａはプレタール・ビソルボン患者Ｂはワソラン８０mgと他の散剤があった。処方箋を確認しながら準備をし、ワソランのみをすり鉢で砕き、容器に移した（名前の記載せず）。患者Ａの内服の際、ワークシートにて名前を確認し、患者Ａの内服だと思い込み投与した。その後、すぐに処方箋内に患者Ａの内服薬が残っていることに気付いた。患者Ｂのワソランを誤まって患者Ａに投与した。

投与する薬剤に名前の記載をせずに準備をしてしまった。処方箋で薬剤確認を行ったが、投与する時には記載のない薬剤をワークシートで確認したと思い込み、投与した。

・薬剤投与は全てを行って初めて確実な与薬であるので、ひとつひとつの確認作業を徹底する。


食堂に居た患者に就寝前薬を与薬した。食堂には他の患者も居られたため、患者Ａに「Ａさんですね」と確認したが、患者Ｂが「ハイ」と答えたため、ベンザリンを投与した。

患者確認が不十分であった。

・患者に自分の名前を名乗ってもらう。


朝のラウンド時に、受け持ち患者の点滴をつないだ。患者Ａの留置針は右の踵の近くに挿入されていた。点滴は、指示の通り、ビーフリード５００mLを１００mL/h落とすように点滴ポンプの設定を行い、患者Ａの留置針につなげた。疼痛の有無を確認すると痛みはなく、腫れてくる様子もなかったため、針はそのまま使用した。その後、患者Ａの清拭を行ったが、下肢の腫脹・発赤・ポンプの異常はなかったため、点滴が落ちていると認識していた。２本目のビーフリードをつなげるために患者Ａの部屋を訪室した際に下肢を見ると、右足背部に軽度腫脹が見られたが、患者Ａに疼痛の有無を聞くと「無い」との返事があった。そのまま２本目のビーフリードをつなげた。患者Ａの留置針は、その日で３日目であったため、刺し替えをおこなうために再度訪室した。その際に下肢を見ると、下腿部から足背に腫脹が見られた。右の手背部に留置針を刺し替え、点滴をつなぎ変えた。次の日の日勤の看護師が、右下腿・腓腹部に表皮剥離と右足背部水疱を発見した。褥瘡診察が行われ、下肢の処置を行うこととなった。その後、Ａ氏の下肢は蜂窩識炎を起こした。

観察が不十分であった。輸液ポンプを使用していたため、注入圧がかかりすぎていた。輸液ポンプに頼りすぎていた。

・挿入部や自覚症状だけではなく、広範囲で観察していく。
・輸液ポンプは滴下不良の患者には使用しない。


患児に投与されているＩＶＨの輸液にはビタミン剤など混注されていた。火曜日のみボルビックスインボトルの指示であった。１５時前薬剤作成時ダブルチェックにて薬剤作成した。準夜勤務者にワークシートと薬剤をチェックした際ボルビックスの混注忘れを指摘された。ダブルチェック時指差し声出しにて行うがボルビックスの括弧の上に準夜と記載されており、インボトルと記載されているにも関わらず準夜の投与と思い込み忘れた。

以前も同様のインシデントがあった。繰り返されているにも関わらず、意識が低く全てチェックするというワークシートチェックが基本にそって行えていなかった。

・準夜と思いこんだが、指示としてはインボトルと記載されているため投与方法の指示を見落とさないよう確認を行い、意識をもつ。


ＤＯＢ３mL/hで投与中の患者に医師がラシックスを静脈注射した。その後、ＩＮ・ＯＵＴ締めの時間に、ＤＯＢのポンプの閉塞アラームが鳴った。ルートを確認すると、三方活栓がクランプされており、１時間４５分で１mLしか投与されていなかった。

ラウンドでルートの確認を確実に行っていなかった。

・初回ラウンドでルートの確認を確実に行う。
・三方活栓が多数付いている場合には、一つ一つのルートを手繰ってどのルートが流れているのかを確認する。
・何らかの処置後には特に注意して元通りの状態になっているかを確認していく。
・ＤＯＢのように微量を与薬するルートから他の薬剤をＩＶするのではなく、ＩＶ専用のルートを確保してもらう。


フルカリック２号の小室を開放せずに患者にかけてしまった。他の看護師が次のボトルを交換した後、前のボトルを破棄する際に小室が開放されていないことに気付いた。

遮光袋がかかっていた。確認が不十分であった。

・小室の開放・大室中室の開放は処置室で確認、病室でかける前に確認する。
・遮光袋がかかっていても一回はずし、開放を確認する。
・自分が作っていない薬剤を使用するときは、患者氏名・薬剤・混注内容をはじめから確認する。
・勤務交代時のラウンドで患者にかかっている点滴内容・ボトルの使用方法が正しいか確認する。
・夜勤帯は日勤より見えづらい環境であり、気付きにくいことを意識する。


入院処方監査した後に、３階病棟の処方を３階病棟行きのカゴに入れたはずが、他の病棟行きの定期処方分と一緒にしてしまった。その結果、３階処方分が他の病棟へ上げてしまった。他の病棟の看護師によって発見され、患者には、処方通り、投薬出来た。

入院処方監査後に各病棟カゴに入れてメッセンジャーなどにより病棟に上がっている。また、定期処方は、一緒にして払出している。同じ時間に監査をしているので、病棟が混ざってしまう。

・カゴに入れる時に細心の注意を払って入れるように心がける。
・定期処方監査時にも臨時処方の監査も行うので、一緒にならないように注意する。


点滴抗生剤処方の際に、アレルギーチェックを怠り、患者にとってアレルギー（血小板減少）を起こす可能性のある薬剤を処方、投与してした。アレルギーに気付いた時点で抗生剤を変更し、血液検査にて血小板減少が起こっていないことを確認した。

患者のアレルギー歴が電子カルテ上に入力されていたが、アレルギー歴の確認という基本的なルールを怠り、アレルギー歴のある抗生剤の処方を行った。医療安全情報ＮＯ．５８で薬剤に対するアレルギー体質の確認について警鐘したが共有できていなかった。

・電子カルテについては情報室会議に審議依頼中で改善する予定。
・改善がどこまで進んでいるか確認する。


ＩＶＨからビーフリード＋ビタノイリンがメインで注入されていた。また側管からは塩モヒ、ドルミカムが注入されていた。ラインは交換後７日目であった。輸液パック内に結晶化が認められたため、メインの輸液とラインを全て交換した。院内ルールに従って残った薬剤を、パック・ルートごと検査に提出した。その後、ビーフリードとドルミカムが配合禁忌であるとの回答があった。

薬剤の配合禁忌に関する知識が不足していた。観察が不足していた。ＣＶルートがシングルでワンルートからの複数・多種類の薬剤投与、アクセスがあった。

・配合薬についての再教育を行う。
・薬剤安全情報を活用する。


患者のところに薬袋ＢＯＸを持っていき、２種類の薬袋から、一袋ずつ確認しながら薬を出した。２種類のうち水曜日朝・夕で内服のリウマトレックスの薬袋があり、水曜の把握は行った。しかし本日が水曜日であったとの認識がなく配薬を忘れた。

朝のカンファレンス出席で、慌てていたため確認が不十分になってしまった。

・曜日・日付認識を持ち、配薬時は薬に集中する。
・忙しいからこそインシデントは起こりやすいということを意識し、確認をする。


化学療法中（Ｒ－ＣＨＯＰ）の患者に対し、誤ってプロトコルに含まれない他の化学療法薬（ラステット）を投与した。

入院後に内服薬を院内処方に切り替える際、以前に外来で短期間だけ投与していたラステットを含めて院内処方としてしまった。当日は体調不良であり、処方内容の確認を忘れた。

・院内処方に切り替える際、個々の薬剤に関して必要性を吟味しつつ処方し直す。


インフューザーポンプで化学療法施行予定であったが、患者の希望によりインフューザーポンプを使用せずに化学療法を行うことになった。新しい処方で化学療法を行う予定であったが、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴は処方内容が同じであると思い、それを施行した。本来ならカイトリル・デキサート・プリンペランを生食１００mLで溶解したものと、アイソボリンを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与する予定であったが、デキサート・プリンペラン・グラニセトロンを生食１００mLで溶解したものとレボホリナートを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与した。他の看護師に中止オーダーの点滴を施行していることを指摘され、誤って投与したことに気付いた。

中止された時点でその点滴を返納していなかった。中止された処方と新処方の内容について、無菌調整のものだけ違うと思い込み、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴内容は同じであると思い、中止されたものを使用した。中止された処方と新処方の内容を確認していなかった。手順を確認せず、医師と看護師の点滴内容の確認をしていなかった。

・中止オーダーを確認したら、誤って投与しないようにすぐに返納する。
・オーダーが変更された時に何が変更されたか確認する。
・化学療法施行時の手順を再度確認する。


月～金に実施される５日分の化学療法用薬剤を受け、病棟の箱に保管していた。月曜日０時始まりの薬剤を日曜日の回診担当医師が調剤する際、「５FＵ５００mg」のところ「５FＵ１０００mg」を調剤した。看護師も気付かず患者に投与となった。月曜日１０時に主治医が調剤する際、不足に気付き発覚となる。主治医、師長より患者へ説明と謝罪した。

ボトルへの用量記載に関しては、調剤者は「１０００mgと記載した」とのことであり、投与者は「５００mgと記載されていた」と記憶に相違があり事実は不明である。医師が調剤する際、看護師が側で内容の確認を行わなかった。５日分一括払い出しで、同じ箱に保管していた。

・１回ずつ払い出しへのシステム変更を検討する。
・医療従事者によるダブル確認を行う。


悪性リンパ腫の化学療法であるＲ－ＣＨＯＰ療法施行の患者。アドリアシン注射液の溶解剤である生理食塩液の液量を１００mLのところ、誤って２０mLで溶解し病棟に払い出した。病棟看護師が誤りに気付き薬剤部へ電話連絡があった。

アドリアシンは生理食塩液２０mLで溶解することが多く、また抗癌剤であるアドリアシンの用量に気をとられ溶解剤の液量の確認を怠ってしまった。抗癌剤の調剤患者が多く締切時間に気を取られてしまった。

・溶解ボトルへのラベル貼布を注射薬調製前に行うことにより、誤調整を防ぐ。
・調整者同士による調整液量を含めてのダブルチェックを実施する。


化学療法（MF）中、ロイコボリンを投与予定だった。カルテでロイコボリン１５mgと指示を確認し、同時に注射薬のラベルで１A３mgと確認したが、３Aしか取らず、そのまま間違いに気付かず投与した。夜勤の看護師より、２A余るので確認すると過少投与であったことに気付いた。

３Ａで１５mgと思い込んでいた。

・発見者の看護師が当病棟の消化器医師が当直であったため確認したが、追加で投与することはできないため経過観察となった。
・担当医には翌日朝１番で報告した。


膵頭部癌の患者に対して、○/６日～１０日にＴＳ-１を朝夕内服し、○/１１日～１３日は休薬するように化学療法のスケジュールが組まれていた。しかし、患者が○/１０日の夕方に外泊した際、○/１０日の夕分に加えて、○/１４日から内服する分のＴＳ-１を持参させたため、○/１１日は休薬中であったが、内服してしまった。○/１１日の夕方、休薬中であったことに本人が気付き、病棟に確認の電話をしたことにより発見となった。

○/１０日から与薬開始の内服薬と○/１４日から内服となるＴＳ-１が同じ処方箋上にあり、他の内服薬と同じように処方箋を組んでしまった。ＴＳ-１のコメントに「C○/１４-○/１７」と書いてあったが、それが投薬期間を表すと知らなかった。処方箋上には○/１０日朝から投薬開始の薬もあり、処方箋を組むところから始めなければならず焦っていた。化学療法のスケジュール、処方箋のコメント、薬袋のコメントの確認も不十分であった。

・化学療法中の患者に対しては、化学療法のスケジュールを確認し、薬剤名・投与量・投与期間・休薬期間を把握する。
・処方箋上のコメントの意味がわからなければ、先輩看護師や医師に確認する。
・処方箋を組む際には、処方箋・薬袋を照らし合わせて、患者名・薬剤名、投与量、医師のコメントを確認する。
・処方箋を組むとき、患者に投薬するときには、確認項目を１つ１つ指で指し、自分自身がきちんと認識できるように、大きくはっきりとした声で確認する。


化学療法の際、生食１００mL＋アバスチン２３０mg９０分で投与するところ４０分で投与した。更新時に気付き主治医に報告し、バイタルサイン測定を行った。

９０分と言う指示を３０分と勘違いして調節した。施行時に医師と一緒に時間確認を行わなかった。

・事前に施行時間などに赤で印をつける。
・必ずダブルチェックを行う。
・ＰＣの注射チェックを２人で声出し確認する。


抗がん剤投与レジメンに、投与速度を計算間違いし、１２６．５mL／hで実施のところ、１６８．６mL／hと記載した。病棟看護師が実施前に再度計算し直し、間違いに気付いた。

薬剤科の監査ダブルチェックが不十分であった。計算は、そのつど電卓計算機などで計算しているため、手間がかかる。直前に同じメニューの別の患者のレジメンの計算があり、同じであると思い込んだ。

・鑑査ダブルチェックを徹底（別の薬剤師が計算し直してみる）する。
・レジメン作成時、１患者ごと薬剤師担当を変更する。
・計算式が設定されたシステムを導入する。


化学療法を輸液ポンプを使い行っていたが、輸液量の減りが悪いことに気付かなかった。１８時頃、医師とともに輸液ポンプの作動確認をしたが、１５分チェック時には気付かなかったが、２０時２０分頃量が減っていないことに気付いた。チューブが引っ張られていたので、ポンプのカバーを開けて確認したが原因がわからなかった（ポンプのチューブ止めにチューブがはさまっていなかった可能性がある）。

もっと頻回にチェックすべきだった。ポンプの作動、ルート確認を２人以上で確認すべきだった。ポンプの積算量はしっかりと加算されていた。

・チェックを時間を決めて定期的に行う。
・輸液ポンプの使用マニュアルを遵守する。
・ポンプにチューブ止め部のアラーム機能があるものがあれば、新しいものを取り入れていく。


メソトレキセートの点滴を最初の１時間は２５０mL／hでその後５０mL／hに流量を減量しなければならなかったが、訪室するのが３０分遅くなった。すぐに、バイタルサインチェックと尿ＰＨ測定を行った。経過観察をおこない副作用等の出現はなかった。

知識が不足していた。あわてていた。医師と看護職連携不適切であった。多忙であった。夜勤であった。

・流量変更時にはタイマーをセットする。
・輸液ポンプの積算量を完了でアラームが鳴るようにセットする。
・スタッフ間や医師と看護師の連携や情報交換を積極的に行っていく。


化学療法が開始となり、２４時間キープの５ＦＵ入りの点滴を開始した。１０００mLの点滴なので、４２mL/h投与する予定であった。ダブルチェックの際には確認していたが、本人のところで流量を設定する際に１５００mLだと思い込み、６２mL/hで投与した。準夜の看護師が流量の間違いに気付いた。

ダブルチェックをした時は、流量を確認していたが、注射箋に流量を記入していなかった。そして本人の所に行った時にラベルを確認したところ１０００mLでダブルチェック時に流量計算していたが１５００mLだと思い込み、再度流量計算を一人で行い施行した。

・必ずダブルチェックした後は、流量を注射箋に記入するようにし、間違いが無いように行なっていく。
・またラベルを見て疑問に感じたら、もう一度ダブルチェックしてもらうように必ずしていく。


抗癌剤の投与量速度設定間違い。医師が流量を設定し他看護師Ａのダブルチェックのもとトポテシン・レボホリナートを輸液ポンプ使用し開始した。部屋持ち看護師Ｂは開始後に抗癌剤名とポンプが作動しているかの確認は行ったがチェックリストを使用して確認をしなかった。夜勤看護師Ｃが抗癌剤が終了した際、流量がトポテシン１２５/hとレボホリナート１７４/hで設定されており、指示の流量の設定が逆になっていたことを発見した。トポテシンとレボホリナートのルートは交差していた。

投与開始時と投与中、輸液ポンプチェックリストを使用した確認が行えていなかった。点滴のルートが交差していた。ルートを辿った確認を行っていなかった。

・開始時、投与中に必ずチェックリストを使用した確認を行う。
・医師と看護師のダブルチェックの際は、ルートを辿り確認を行う。


化学療法施行患者が２名おり、抗癌剤がランダ注５mgしか違わない内容で同じ生食５００mLに入り点滴準備場所に並んで置いてあった。その一つを自分の担当患者のものと思いこみ実施した。点滴滴下不良のため調整中に、もう一人の患者の担当看護師が間違いに気付いた。

思い込みと確認不足。同じような抗癌剤が点滴準備場所の同じ所に並んで置いてあった。

・ベッドサイドに持っていく前、実施前に再度確認する。
・ＰＤＡでも確認する。
・似たような薬剤は離して準備しておく。


患者は、外来点滴ルームで４本の予定で化学療法中であった。３本目のテラルビシン７５mg＋５%GL１００mL終了時、患者が「モヤッとする」と訴えたが、これまでにも同様の症状があったとのことであり、観察して異常なしと判断し、４本めのオンコビン２g＋生食１００mL追加した。３/４位終了した時に再度痛みを患者が訴えた。診察により点滴漏れと診断された。

テラルビシン終了時のモヤッとした痛みの訴えがあった時、腫脹・発赤がなかったため血管痛と判断してした。前回も同様の症状があったため、今回も大丈夫だろうと思った。

・症状に対して自己判断せずに医師に報告する。
・症状出現時はすぐにナースコールするように患者に説明する。


外来化学療法室にてパクリタキセル投与中の患者がトイレ歩行後、リクライニングチェアに臥床した直後に留置針挿入部位の痛みを訴えた。挿入部位を確認すると、留置針挿入部の上方４×３cm腫脹が認められた。皮膚発赤は認められなかった。ルート内に逆血あり、注射器にて吸引後抜針した。（パクリタキセル＋５％ブトウ糖５００mLの内４２０mL投与）主治医にて漏出部位ソルコーテフ局所注射行った。他の部位に、留置針再挿入後、治療開始する。留置針再挿入するまでの状況は、ルート挿入部位は関節部位ではなくシーネ固定の必要性はないので固定はしなかった。輸血２時間投与後に５時間の点滴治療であり患者はトイレに何回も行っていた。トイレ歩行後はそのつど刺入部の確認を行っていた。これまでにもＣＴ造影の際血管外漏出をおこしていた。

長時間の点滴治療で何回もトイレに行く状況であったため留置針挿入部の安静が十分にできなかった。血管がもろい患者であった。

・トイレ歩行時には、点滴実施中の腕はできるだけ最小限の動きにとどめるよう声かけし、付き添い介助する。
・ポート埋め込みの検討をする。


１５時頃、看護師が化学療法で５-ＦＵ（全量９２mL）をインフュージョンポンプで４６時間かけて持続投与する予定であった。インフュージョンポンプを接続する際、流量制御部を患者の肌に密着して固定することに気が取られ、クランプを外すことを忘れたため、薬液の投与が開始できなかった。翌朝８時、医師が回診し薬液量が減っていないことを発見した。

流量制御を固定する作業に気を取られやすく、ルート全体の確認を怠った。投与開始後のポンプの残量チェックが曖昧であった。２mL/hと極少量ずつの投与であるためバルーンの大きさの変化に気付きにくかった。固定するネットに隠れていたため確認が遅くなった。

・ルート確認時は、刺入部からインフュージョンポンプの先端まで見直す。
・インフュージョンポンプの残量確認は、ポンプを垂直に立てて行う。


患者は抗がん剤を２回・日投与していた。レジメン登録されており、午前投与分は薬剤部が作成・病棟に上げていた。しかし、医師が夜間分を誤って午前中に作成し、看護師が投与した。両方とも薬剤の内容は全く同じであり投与時間は書かれていなかった。また、実際投与分の薬剤は開始時刻を過ぎた時刻に薬剤部よりあがってきた。ＰＤＡでの認証は当日分であったため実施できた。

薬剤の内容は一致していたため、患者に実害はなかった。投与時間が異なったラベルを認証してしまったため、訂正し正しいラベルと交換した。また、薬剤部よりあがってきた分の抗がん剤は返却し、夜間分の薬剤を再準備した。

・レジメン登録されているかの確認を確実に行う。
・また、登録の有無が皆に周知できる方法を考える。
・薬剤投与の際に認証が実施できても、投与内容・時間に誤りがないか細かく確認する。
・医師にもシステムについて説明し、ミキシング認証も十分確認して実施してもらうよう伝える。


化学療法中の患者がＴＳ－１を内服し忘れた。

ＴＳ－１を内服していたが、ラウンド時患者が不在で内服確認が出来なかった。その後再訪室を行ったが不在であり、準夜勤務に申し送り、ワークシートを渡す時間となってしまった。その際、ワークシートの内服や点滴実施サインがきちんと全て記入されていない事を思い出し、確認してない事にもかかわらず、実施の印鑑を押してしまった。

・内服確認は本人と内服薬の名前、数ときちんと行う。
・内服後、不在になる場合は、ヒートを残してもらうよう患者にもお願いする。
・ワークシートはチェックとして活用するよう指導する。


A病棟から転棟した白血病の患者を日勤で担当した。グリベックの内服は、１回ずつ看護師が手渡ししていた。病棟薬剤師が残薬を確認し、医師にグリベックの継続処方を依頼したが、主治医は○/９の化学療法開始から中止していると返事があった。しかし、A病棟の看護師は、化学療法終了の○/１３にグリベックの再開を研修医に確認し、再開と指示をうけた。そして翌日の○/１４に研修医のオーダーでグリベックの処方がされていた。○/１５に当病棟に転棟となり、転棟の時の申し送りでもグリベックが投与されていることも伝えられていた。グリベックは○/１３～○/２１まで投与されていた。

主治医と研修医との間で治療に関する意思統一ができていなかった。看護師も抗がん剤の投与計画など、この患者の治療計画を理解していない。血球減少の副作用があるグリベックを点滴での抗がん剤投与（メソトレキセート・キロサイト）後血球減少時期に投与することのリスクを考えられていない。抗がん剤の指示を研修医から受けている。研修医が主治医に確認せずに抗がん剤を処方している。主治医もカルテ上、抗がん剤の処方があるが見落としている。抗がん剤内服開始の指示を受けているが「患者メモ」を活用しているだけで記録に残っていない。

・抗がん剤治療を行う患者の治療計画を主治医と看護師も一緒に話し合い理解する。
・抗がん剤に関する学習を深める。
・抗がん剤の指示を研修医に確認せず、主治医に確認する。
・患者メモで指示を受けるのではなく、記録に残るようにする。


化学療法が終了して、バーコードで、終了しようとしたところ、「指示変更があります。確認して下さい」というメッセージがでた。パラプチンの量の指示変更があったが、化学療法の開始時には認証ができてしまい、変更指示が分からなかった。

医師が診察後に変更しているが、看護師や薬剤部に電話がなく伝わらなかった。電子カルテ上でなぜ認証できたか不明である。

・コンピューターシステム管理室にバーコードで、なぜ認証できたのか確認する。


クモ膜下出血で入院中の患者､人工呼吸器装着中である。右脳室ドレーン､左脳槽ドレーン挿入中であり､右脳室ドレーンは患者の右側､左脳槽ドレーンは左側に設置されていた。ドレーン管理を確実に行なうために､左脳槽ドレーンも右側に設置しようと､患者の頭側を通ったところ、人工呼吸器のコンセントに足をかけてしまい､コンセントが抜けかけ､人工呼吸器のＬＯＷバッテリー機能が作動した。

すぐにコンセントを確実に入れ､人工呼吸器の誤作動がなかったため、経過観察となる。

・コンセントやルートが複数ある場合は､ルート整理を徹底して行なうことや､患者の頭側に一人入れるようベッドを配置し､急変や処置時確実な対応を迅速に行なえるよう環境を整えておく。
・医療機器の主電源が抜けた場合､患者にどのような影響があるかを念頭におき､機械の管理をしていく。


夜間のみＢｉｐａｐを装着する患者であり、リーダー、メンバーでダブルチェックの元でＢｉｐａｐを装着したが、酸素の指示量が１Ｌのところを１０Ｌで装着されていたのを次勤務に発見された。酸素の量を指示量の１Ｌに戻し、経過観察した。意識レベル等に変化は見られなかった。

Ｂｉｐａｐを装着していない時は酸素を０．５Ｌの微量計で吸っており、Ｂｉｐａｐ使用時に使う１５Ｌ計の１０Ｌの位置と微量計の１Ｌの位置が同じだった為に見間違えた。

・見間違える可能性もある為、１つ１つ丁寧に指でたどりながら確認する。
・また不必要なものは外したり、間違えにくいように記載する。


ＭＥによるラウンド点検において人工呼吸器ハミングＶの回路のインピーダンスバルブが抜けかかっていた。そのままの状態であったらインピーダンスバルブが完全に抜けてしまい、回路内の圧が大きく下がってしまう可能性があったが、ＭＥによるラウンド点検が機能したために患者に大きな影響はなかった．輸注ポンプの高さを変更することで対応した。

人工呼吸器ハミングＶと輸注ポンプタワーが触れていたため、インピーダンスバルブのロックが外れていたためと考えられる。

・インピーダンスバルブのロックが外れないように人工呼吸器の周りの環境を整備する必要がある。


緊急入院で挿管となったため、人工呼吸器（ベビーログ）を組立装着した。呼吸器回路に破損があったり酸素較正の表示が出るため、呼吸器本体を変えたり、回路を新しいものに変えたりしたが、加湿器の温度が上昇しないため、再度回路の点検を行ったところ、回路の付け間違い（加湿器から呼気弁、呼気側が吸気についていた）を１時間後に発見し医師に報告、再度セットし直した。患児に異常はなかった。

常に緊急時のシミュレーションをしたり、人工呼吸器を組立練習を行う。人工呼吸器を常に組み立てておく。

・本体と回路の連結するところが、わかりやすいように呼吸器側にラベルを貼る。


臨床工学科のラウンドにて呼吸器回路の接続が吸気と呼気が反対になっているのがわかった。

回路を２人で確認する際に呼吸器の接続が外れていないかばかりに集中し、吸入器が呼器側についていることをおかしいと思わなかった。

・回路をたどりながら、声出し確認、指差し確認を行っていく。


人工呼吸器回路の呼気側フィルターの接続が外れていた（ロックするレバーが解除になっていた）為、人工呼吸器が作動せず、換気が開始されなかった。

呼気フィルターを接続するロックが解除になっていたが、そのレバーは人工呼吸器回路の点検、準備時にＭＥ部が操作している。そこでのヒューマンエラーが原因であると考える。またその後の確認不足も要因の１つである。

・呼気フィルターの接続するロックレバーに「触るな」シールを貼る（レバーを覆うように）。
・点検終了後は人工呼吸器の呼気フィルタのロックレバーを基本的には操作しないよう徹底する。
・点検終了後に人工呼吸器を操作した場合は、必ず再度点検を行い人工呼吸器が正常に動作するか確認する。


呼吸器を外すたびに加湿器のアラームが鳴るため回路を確かめると、呼気と吸気の回路が逆になっていることに気付いた。加湿器の温度は３９．０度前後であったが、回路がやや熱くなっていた。

体位交換時など呼吸器の回路を組みかえる時にしっかり確認せず変えた。

・呼吸器の回路を組み替える時は必ず口元に一番近いところを組み替えるようにする。
・勤務の始まりの時に呼吸器を指さし確認する。
・いつもと違うアラームが鳴ったり、違いに気付いたら、チェックリストを見ながら確認する。
・回路を外し、再度取り付ける時は必ず取り付けた後に接続の誤りがないか確認することを徹底する。
・また、処置で外した時は、外す部分が最小限となる部分から外すようにする。


人工呼吸器（ＬＴＶ）を使用している患者の呼吸器の加湿器が外れているのを発見した。加湿器内の水、回路を触れてみたところ冷たかった。

患者の呼吸状態と分泌物か引けることを確認。

・加湿器に水を足したあと、留め具がかかっているかを確認する。
・また、時間毎に、加湿の設定だけでなく、加湿器が接続されているのかを触れて確認する。


心停止になった患者。急変にてＰＩＣＵに早めに移動させたかった為､場所を開け呼吸器の準備を行った。その後、移動となるが、次の勤務者に加温器の電源が入ってないことを指摘された。

加温器の水を満たし､電源を入れたつもりでいたが､電源が入っているかの確認を怠った。

・急変時であっても､最終確認を怠らない。


ＣＴより帰室後人工呼吸器を再装着した。出棟中にモードが変更されていて、確認しないまま装着したため、約１０分間、出棟前と異なるモードで作動していた。

ＴＶやＳｐＯ２の確認はしていたが、モードの確認は行なっていなかった。

・今後は確認を行い再発を予防する。
・出棟時はモードの変更をしない。


２時間毎にＣＶＰ値を測定しており、呼吸器のＰＥＥＰ設定を４から０にして測定していた。朝８時の測定の際に変更したＰＥＥＰの設定を、元に戻していない事を、日勤者が呼吸器設定を確認した際に気付いた。

ＣＶＰ測定後の確認が不十分であった。夜間帯はできていたが、朝になり、緊張や疲労が蓄積していたことも考えられる。

・ＣＶルートの操作部に測定時はＰＥＥＰを０にすることが表示されていたが、測定後は戻すことを加えた。
・呼吸器の設定を変えて処置を実施する場合には、基本的にダブルチェックである。処置後に設定を戻す時に必ず看護師間で或いは医師が近くに居たらダブルチェックを行っていく。


呼吸器装着中の患者にてＳＩＭＶ＋ＰＳ（量）Ｏ２４８％の管理中であった。朝勤務時９時に呼吸器の設定確認する。１０時頃ＣＴ検査のため医師が呼吸器を外し、呼吸器は人工肺装着し設定そのままで出かけた。帰室後医師が呼吸器装着した。自分はそのまま呼吸器の設定条件の確認をしなかった。準夜勤務者出てきてＯ２設定が１００％になっていること発見した。医師に確認したが「酸素濃度をあげた記憶はない」との返事であった。

呼吸器を外し移動した後は必ず設定確認をすることになっていたのに気が急いていてマニュアル通りにしなかった事が一番の要因である。医療機器使用に関する患者へ装着する前後の確認を怠った。

・急いでいても必ずマニュアル通りの行動をする。
・呼吸器は重要な医療機器であり患者に使用する前後の確認は基本であり大切なことである。
・ルート類の確認と同時に呼吸器の設定の確認点検を徹底していく。


気管切開を行った患者。吸引を行おうとした所、カフ漏れと低ＴＶアラームがなり、ＴＶが２桁まで低下していた。患者のエコー中であった医師に伝え、カフ圧を確認し、圧を高めたがカフ漏れと低換気状態は変らず顔面の腫張を認めた。呼吸器からジャクソンリースに接続するが入らないため、他の医師の応援を要請した。開口せず経口挿管困難と医師が判断し気切口を確認するために肩枕を挿入したところ、両肩に皮下気腫認めた。鎮静投与後救急要請を行い、マスクベンチを行っている際にＨＲ低下し、ＣＰＲを開始した。心臓マッサージ、経口挿管施行。緊張性気胸となったため、両側胸腔ドレーン挿入となった。

気切直後の合併症についての認識の甘さ、対応の仕方や応援の要請の仕方に問題があった。また患者の体型からくる「カニューレの抜け、迷入のしやすさ、再挿入の困難さ」といったリスクアセスメントが十分ではなかった。

・気切術直後のリスクについて再認識し、他のメンバーへの声出しやリーダー、周囲への状況報告をしっかり行い、関わるスタッフが現状を把握して迅速に処置が行えるようにする。


手術終了後次の手術のため、麻酔器（Ｓ／５エスパイヤ）の回路交換を行った。その際、ソーダーライムの上方が紫色に変わっていたため、交換した。本来なら交換後リークテストをする手順だったが、次の手術入室時間が迫っており、また器械出しの準備もしなければならず、リークテストするのを忘れてしまった。麻酔導入中エアリークが発生し、アンビューにて呼吸調整が行われ、その後麻酔器を別のものと交換し麻酔再開になった。患者は、一次的に酸素飽和度の低下と心拍数の上昇が見られたが、麻酔器交換後バイタルサインも落ち着き手術が行われた。

短時間に一人に業務が集中した事の問題点。必須業務項目の省略。

・短時間での手術の入れ替え時のソーダライム交換は不要とし、必要時は麻酔科医が行う事として、業務を分散させた。


腹腔鏡下手術後、バイポーラの把持鉗子のセラミック部分が破損しているのを、洗浄委託業者が洗浄中に発見した。術前の確認では破損は見られなかった。どの時点の破損かは特定できず、破損部品を見つけ出すことができなかった。また、他部位の手術中であり、用手的に探したが見つからず、術後に患者・家族にセラミック部分の遺残の可能性を説明した。セラミック部品の身体への影響は少ないことを説明され、本人・家族共に了承はしていただいた。

把持鉗子メーカーによると、セラミック部品は衝撃に対し破損しやすいとのことで、洗浄方法について指導していると話していた。９月にも同製品の同部位の破損があり、洗浄業者は注意点を守って洗浄していた。今回の要因は不明。把持鉗子メーカーによると、どの時点の破損かは不明だが、セラミック部品の破損は多いと言っていた。

・術前、術後の器械の点検と確認を徹底する。
・術中も、機器の焦げを落とす際に、看護師が破損の有無を確認する。

異物残存（可能性も含む）


経尿道的膀胱腫瘍切除術中に電気メスによる閉鎖神経刺激にて大腿内転筋の収縮が起こり膀胱を穿孔した。術前には同収縮を防止するために閉鎖神経ブロックを行ったが、防止できなかった。

通常の手技・判断であったと考えるが、結果的に麻酔効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮は弱かったが、弱い収縮が認められた部位と閉鎖管内に広く局所麻酔薬を十分量散布したのでブロックは完成されていると判断したが結果的には効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮の大きさは個人差があり、さらに左右においても誘発度が異なることは日常よくみられる事象であり視認だけでは効果の判定は難しかった。ブロック時に大腿内転筋の収縮がきれいに誘発されこれを停止させることができた場合においても術中大腿内転筋の収縮が生じる事があり、現在の閉鎖神経ブロックでは１００％の効果は保証できないと考えられる。

・術中の電気メス刺激にて閉鎖神経刺激が生じる可能性のある症例では閉鎖神経ブロックの効果が十分であるかどうか慎重に手術手技を進めていく。
・科内で検討会を行う。


直腸癌手術中、術野にあったソノサージの電源に左肘が触れた。ソノサージが作動し、ブレードの先端が患者の大腿に置かれていたため、シーツの上から患者の大腿にピンホールの熱傷を負わせた。執刀医が気付き、皮膚確認後、カラヤヘシブを貼付した。

操作方法に慣れていなかった。ソノサージの電源が手元に重なっていた。手術中に物を置く場所が狭い。

・手術室配属時の機器教育を強化する。
・ソノサージ・ポンプ類他、手術室で使用する機器の説明、注意事項の説明を臨床工学士で実施する。
・術野で長時間使用しないものは、術野外の台に引き上げる。


慢性扁桃炎に対し両口蓋扁桃摘出術施行中、使用したバイポーラのコーティーング部分が一部剥げており、患者の左口角に８平方ミリメートルの熱傷を起こした。

バイポーラのコーティーングの剥げていた部分が両側同部位であり、下面になっていたので確認が出来ていなかった。

・バイポーラの全チェックと使用前の確認を行う。


患者は泌尿器科の手術で、全身麻酔中であった。前立腺切除時、一旦電極を抜いたところ、電極が破損していることを執刀医が発見した。展開時は電極に破損はなかった。

医師、看護師で連携して術野・標本内・床に破損した電極の断端がないか、捜索を行った。ツーミー（膀胱鏡用注射器）で洗浄後、ツーミー内に断端があることを発見した。術野のレントゲンも撮影したが、写らなかったため、手術続行、終了した。

・展開時に電極の先に破損がないか、手順通りの確認を徹底する。
・電気メスの先を何度も使用、滅菌すると術野で破損する可能性が高まるため、ディスポーザブルを使用していく。


腹腔鏡下ＲＦＡの手術の際、対極板が２枚あり、コーディネーターに相談したが、わからず、予備であると勘違いした。このため、ＲＦＡ用の対極板を２枚貼るべきところ、１枚しか貼らなかった。翌日、ＭＥが対極版が１枚あまっている事を発見した。幸い患者皮膚トラブルは発生しなかった。

事前にマニュアル確認時、対極板について「事前確認する」と記載されていることに対する対応をしていなかった。対極板を２枚貼るという点について、知識が不足していた。通常手術では電気メス１台の使用につき対極板１枚を貼付していた。手術室内にあるマニュアルが更新されていなかった。腹腔鏡下ＲＦＡは年間数件と少ない。手術が立て込み多忙な日が連日続いていた。

・少ない症例については特に事前確認を行い、不明点を明らかにしておく。
・症例についた看護師はマニュアル変更点を担当者に伝達する。
・内科医師・看護師から更新情報の伝達を受ける。
・早急にマニュアルを見直し、整備する。


脾臓摘出の患者に対し、術中使用する電気メスの対極版を左殿部に貼付した。手術後対極板を剥がすと発赤・表皮剥離があったため医師へ、上申した。そのままで大丈夫と指示があった。ＩＣＵへ申し送り時、再度観察し、医師へ上申し、軟膏塗布ガーゼ保護と指示あり。


人工肛門造設術時、電気メスのスイッチを入れ、切開時は「ＰＵＲＥ」で立ち上がり、使用時は「ＢＬＥＮＤ」に変更しなければならない。しかし、「ＰＵＲＥ」のままで変更を忘れていた。他に看護師に指摘されＯＰ開始直後すぐに「ＢＲＥＮＤ」に変更し、トラブルなく終了した。

電気メス使用時の確認手順に問題があった。

・電気メス本体の操作パネルに、誰が見てもわかるよう注意喚起する表示を貼る。


透析終了後、ベッドからストレッチャーへ患者を移乗する際、スライド式ベッド柵を降ろそうとしたら患者の左膝に柵があたり、擦過傷を負わせてしまった。

毛布で膝が見えなかった。不注意であった。慌ただしかった。

・患者を移乗する前、必ず障害物を除去し目視できる状態にしてからベッド柵をおろす。


患者の転倒転落防止対策としてベッド右側を壁際に寄せていた。ベッドコントローラーを患者が押し、頭部側が上がり枕灯にベッド柵があたって枕灯固定部から折れてしまった。

認知障害がある患者と分かっていたのに、ベッドコントローラー電源を入れたままで患者がボタン操作をできる状態にしてあった。リスク感性に対する教育の問題。

・カンファレンス、ＫＹＴ（危険予知トレーニング）による危険因子の教育。


訪室時、患者は座っている状態で左下腿がベッド柵に挟まっているのを発見した。発見時、挟まっていたのは下腿３分の１の位置であったが、外したあと観察すると左膝の内外側にベッド柵による圧迫の跡が赤く残っていた。苦痛表情、腫脹はみられなかった。

体動の多い患者であり、覚醒して坐位になった時に倒れたのか、起き上がろうとして足がベッド柵から出たのかは不明である。ベッド柵から足を出すことを予測した保護（対策）がなかった。

・ベッド柵にクッションを置き、下肢が出ないようにする。
・ベッド柵に保護クッションが巻かれてあるが、一部外れているので修理する。


朝食介助のため、患者の右側のクッションを外した。食事介助終了１時間後、オムツ交換に他の看護師が行くと患者の右下肢が右側のベッド柵とマットレスの隙間に入り込んでおり第１趾が表皮剥離していた。

援助後のクッションの当て忘れがあった（点検、確認行為の不十分）。

・クッションをきちんと当てる。
・クッションを当てたことを声出し、指差し確認する。


電動ベッドの高さを上げた際に、ベッド柵がドア取手に当たっていたが、気付かずにそのまま上げ続けたため、ベッド柵が折れてしまった。患者にケガはなかったが、何らかの形でケガをさせてしまう恐れは十分に考えられた。

カーテンでドア取手が隠れていた状態であった。注意・確認が不十分であった。

・確認の徹底および電動ベッドの恐ろしさを周知させる。


訪室時、マットとベッド柵の間から患者が足を出して右足がマットと柵に挟まっていた。

患者はテレビを見るために自力で動いて挟まったと思われる。

・ベッドとテレビの配置を変更した。


患者は頭元のベッド下に落ちたボールペンを拾おうとして、頭側のベッド柵とマットレスの間から手を入れた。患者から、「隙間に肘まで手を入れ抜けなくなった。３０分間も頑張ってみたが・・」とナースコールがあった。肘関節がしっかり入り込み抜けず、施設課に連絡した。頭側のベッド柵のネジを緩めてもらい外すことができた。外傷はなかった。

マットレスが頭側ベッド柵にしっかり付けてないと腕まで入る隙間がある。ベッド下に落ちた物を寝たままで拾おうとした患者の行為に無理があった。

・できるだけ頭側ベッド柵にマットレスが付くように、ベッド作り時や環境整備時にする。


倦怠感により力がはいらず、電動ベッドで上半身を上下している患者であった。電動ベッドでの上下を頻回に行っていた。ベッド柵とベッドの間に点滴ルートが挟まり、三方活栓が壊れそこから点滴が漏れてしまった。末梢は使用可能であったため、生食ロックして、新しいルートをつなぎかえて点滴を再開した。

起こりうる危険を意識して、環境の整備を行えなかった。ベッドの上下が頻回になれば、ルートが挟まるリスクがあると考えられなかった。

・今の状態を継続するとどのような危険があるのかを考えて環境を整えていけるようにする。
・基本的なルート類の整理を徹底することを確認した。


ベッド上で清拭中、患者に右側臥位になってもらったところベッドの車輪が突然脱落してベッドが傾いた。ベッドの車輪固定用のネジが脱落していた。

電動ベッドについては、スイッチを押して正常に作動するかどうかは点検しているが、車輪のネジの定期点検は行っていなかった。メーカーによるメンテナンス契約はしていなかった。

・業者に連絡をして、院内の全ベッドの車輪を緊急点検した。
・ネジがゆるんでいるものは締め直し、修理が必要なものは修理した。
・今後ベッド購入時にはメンテナンス契約も含めて検討する。


開腹手術後、患者を手術室ストレッチャーから病棟ベッドに移動する際に、患者の不穏状態が強くなり体動が激しく、ストレッチャーは幅が狭い為、転落の危険性が高いと判断した。病棟ベッドに急いで移動させようとして、医師、看護師、３名がべッドに乗り、患者を移動した終えたところ、ベッドの高さが一番高い位置から一番下まで落ちた。患者、医療者は転落することなく影響がなかったが、ベッドの高さ調節のシャフト部分の部品一部（金属）が粉砕し破損しており高さ調節ができなくなった。

ベッドの安全動作荷重１７０kg（マットレス・サイドレールなどの備品を含んだ状態でベッドの高さを調節できる最大荷重）をオーバーした。ベッドの製造年が１９９１年で経年劣化があった。１回/年の通常の目視点検では経年劣化まで確認できない。ベッド上の患者移動時には介助者はベッドの上には乗らず、移乗ボードを使用する取り決めであったが咄嗟の時には遵守していなかった。

・ベッドの上に介助人は乗らない。
・移乗ボードの使用を周知徹底する。
・定期点検の方法の検討。
・新しいベッドと順次入れ変えていく。


ベッドアップ用のハンドルは使ったら畳み戻すことは、医療者側は常に徹底して行っていた。面会に来た家族がベッドアップしていたものを元に戻そうとハンドルを操作した後、ハンドルを畳まない状態であったところ、近くを移動した患者がハンドルに接触してしまい左下腿に切創を負った。ハンドルカバーは破損して付いていなかった。

患者周辺物品の管理不十分。

・破損部位の修理。
・患者周辺物品の管理の徹底。


患者家族が、冷ましておいたお茶が入った湯飲みを持って後ろに下がろうとした時、きちんと収まっていなかったベッドのギャッジアップハンドルが障害となり、後ろ向きに転倒した。左ひじ打撲、擦過傷、お茶は全量衣類にこぼす。頭部の打撲はなかった。

食事でベッドを起こした際、ハンドルを内側に収めてなかった。

・発生病棟での事例共有とハンドルを収めておくことの徹底。
・看護師長会で、同様の共有と徹底。
・医療安全管理委員会のベッド周辺環境整備のラウンド時、ギャッジアップハンドルの状態をチェックする。不適切な職場があった場合は、職場での改善を促す。


本来ベッド柵が完全に倒れないようにストッパーが柵に装着されていた。患者は説明が柵に書いてあったので知っていた。ストッパーが柵の下まで落ちていたため機能せず患者は手を挟んでしまった。

ストッパーが自然に下まで落ちた状態では、柵も勢いよく完全に倒れてしまう。ストッパーが下まで落ちる可能性等を含め、看護師がストッパーを認識していないので、注意を行っていなかった。

・ストッパーを安全策として使用する。
・入院時のオリエンテーションで、ストッパーの取れたものがあるため、病棟管理として定期的に点検を行う。


食事介助の必要な患者の朝食後にベッドアップをした。その後、看護助手より患者がベッドアップしたまま左側に体が倒れ、ベッド柵の間から頭部が出てしまっていると報告を受けた。

患者は小柄であった。左完全麻痺があり朝食介助のためベッドアップしたときには座位安定しており、支えのクッションや枕を置かなかった。頻回に訪室する必要があった。

・小柄な患者に対してはベッド柵の間から体が出てしまわないよう予防のための薄い枕等を、マットと柵の間に入れ込むようにする。


ナースコールが鳴り訪室すると、患者がベッド横にしりもちをついていた。当直医に報告し様子観察となった。患者はポータブルトイレに移動しようと思い、ナースコールを押したつもりが、ベッドのリモコンを押しベッドが高く上がっていた。誰も来ないため、ひとりで移動できると思い転倒した。

ナースコールとベッドのリモコンを間違った。下肢筋力低下で立位困難であった。

・Ｎｓコールは手元に置き、ベッドのリモコンは離して設置。ベッド柵は４点使用し自己で降りれないようにした。


ベッドの頭側ボードの隙間に頭が入った状態を発見した。

臥床状態であるが、自分で体幹部を動かしながら、頭側へと移動することがあり、頭がベッドの隙間中に入ることは考えられたが、それを防止するため保護帽の装着やクッション枕を置くなど対策をしていた。しかし、頭側への動きが少なくなっていた事もあり、今回は防止策を取っていなかった。患者の突然の行動の出現への判断不足があった。


患者の体重測定を行った。自室へ簡易体重計を持って行きベッドサイドで測定を準備した。患者がベッドから降りる時、オーバーテーブルを抑えて立ち上がろうとしたがテーブルが動いた。看護師はオーバーテーブルが動かないよう抑えていたが、そちらに気を取られているうちに、患者はフラつきベッド横の床頭台に右側胸部を打ち打撲してしまった。

患者のＡＤＬに変化があった事に気付かなかった。情報収集不足であり、体重測定の手段を間違ってしまった。

・患者のＡＤＬに沿った手段をとる（車椅子用体重計の使用など）。
・移動時は固定されたもの（廊下の手すり等）をつかまるようにする。


患者はベッド周囲に付いているカーテンの上部がレースになっていることで、天井の蛍光灯の明かりをまぶしいと思ったため、自分でレース部分を折り曲げようとして、オーバーテーブルの上に乗り、テーブルが動いて転落した。カーテンを持ったままだったため、外傷はなかった。

カーテンを気にする様子が見られ、以前にも自分で直していたらしい（どのように行ったのかは不明）が、どのようにしていたのかを探求していなかった。今回、全病室のカーテン洗濯があり、通常の状態で付け替えたところだった。患者は認知症があるが、自分の意志のもとでテーブルに乗った（きちんと覚えている）。自分で動かないようにと、テーブルをベッドにくっつけて乗ったとのこと。カーテンの洗濯後、付け替える時点で前と同じ（患者の好み）にするべきだった。

・カーテンの調節（レース部分を折り曲げる）を行った。
・オーバーテーブルには乗らないように説明した。


食事のため立とうとして、オーバーテーブルに手をついたら動いてしまい、思いっきり転び、右の肩から上肢、膝、あごなどをぶつけた。

患者のベッド柵は、左側にL字柵、右側に差し込み柵がついていたが、端座位になっていたので、柵が倒れていた。差込柵は、オーバーテーブルより低く咄嗟に身体を支えるには、オーバーテーブルが持ちやすかった。しかしオーバーテーブルはロックがかからないタイプだった。環境整備の問題が背景にあった。患者は浮腫もひどくトイレに移動時も支えがないと、転倒の危険があった。

・オーバーテーブルをロックタイプにする。
・支えられるベッド柵を高い物に変更する。


患者はポータブルトイレで排尿後に立ち上がろうとした時、ベッドサイドの足元の柵につかまった。その際、患者はその柵にかかるようになっていたオーバーテーブルにつかまり、オーバーテーブルが倒れたために転倒してしまった。患者は普段は立ち上がりにはベッド柵を使用していた。

ベッド柵にオーバーテーブルがかかるようになっていた。視力障害がある患者であった。

・オーバーテーブルの利用はせず、別の方法で食事をしてもらうことにした。
・ベッドサイドの環境整備オーバーテーブルをベッドの内側につける。


大きな音がしたため病室を見ると患者Ａの使用しているオーバーテーブルが倒れ、キャスターが１ヶ所はずれていた。テーブルの上に置いてあったノートパソコン等が落下し、マウスのＵＳＢ接続口が変形してしまった。周囲の患者に怪我はなかった。患者Ａによると「テーブルを少し動かそうとしたら一瞬動きが悪いような気がした。テーブルが斜めになったなと思ったらそのまま向こう側に倒れてしまった。」とのことだった。オーバーテーブルは施設係職員に点検・修理してもらい使用可能となった。

オーバーテーブルの点検が不十分だった。

・シーツ交換時（１回／週）、ベッド点検と共にオーバーテーブル・サイドテーブルの動きが悪くないか、ガタつきがないかを必ずチェックし、異常が感じられたら早期に点検・修理してもらう。
・管財課等による定期的な点検を検討する。


患者はベッド端座位で移動式のオーバーテーブルにもたれるようにして眠っていたが、オーバーテーブルが前に滑り、ベッドサイドにしゃがみこんだ。満腹による呼吸苦で、臥位で眠れない状態であった。外傷はなかった。

観察不足であった。マイスリーを内服しており、不安定なオーバーテーブルの使用による危険性を察知するべきであった。起座位で安定感のある体位を工夫する必要があった。


床頭台の引き出し内部のストッパーが外れており、引き出した勢いで引き出しがはずれ患者の右足の上に落ちた。


音がしたため訪床したところ、患者がベッドサイドで横たわっているところを発見した。患者は立とうとして、床頭台に手をかけたところ、床頭台が動き滑り落ちたとのことであった。

床頭台にストッパーがなかったが、患者が離床の際に床頭台を支えに動いた。

・ベッドに移乗しない側に床頭台を設置する。
・床頭台をストッパー付きの物に交換する。
・患者へ床頭台を支えにしないよう指導する。


ナースコールのコードを緩みをもたせ、ベッド柵にまきつけていた。退室時、患者の手元にベッドコントローラーを置いていた。患者がギャッジベッドをおろす際、コードを引っ張られ、ナースコールが根元から切れているのを発見した。

患者が、自分でギャジベッドをおろすことを予測していなかった。

・患者が活動できる範囲を職員は把握する（情報の共有：看護計画の具体的立案）。
・患者の療養環境の整備。


患者は点滴中であったが、ナースコールが届かない位置に置いてあったため、点滴が漏れていたのにナースコールが押せなかった。大きな声で知らせ、看護師が気付き対応した。

訪室時の確認不足。環境整備不足。

・訪室時は必ずナースコールの位置を確認する。
・その他ベッド周りの環境整備を行う。


交差適合試験時の血液型確認試験の際、血液型カードに患者名を間違って記載し、それに気付かず検査終了後、輸血血液パックを払い出した。後日、病棟より指摘を受け間違いに気付き、交差適合試験、血液型検査など患者本人の結果である事を確認した後、名前を訂正し報告した。

間違った思い込みにより起こったミスであり、ダブルチェックをした技師も気付かなかった。

・交差適合試験時の血液型確認検査の血液型カードに関しては、未だに患者ID、依頼元、氏名を手書きで記載しているため、今後手書きではなく印字する方向で検討中している。


他の患者用に準備されたＲＣＣを、手術直後の患者用と誤認し血液型表示のみ確認し繋いだ。投与開始直後に、他の患者の担当看護師が準備したＲＣＣがないことにより間違いに気付いた。患者には影響はなかった。

患者名表示や輸血シート添付等マニュアル通り実施されていたが、共通の作業台にＲＣＣがあり取り違いが起こりうる状況があった。手術室看護師から病棟・ＩＣＵ看護師への、血液製剤の引継ぎが曖昧だった。看護師の指示確認及び医師の口頭指示が不明確だった。投与直前の患者確認がひとりの看護師に任されていた。

・ＲＣＡを実施し、事例の要因が明らかになった。
・手術用に準備した血液製剤の管理方法を変更する。
・ＩＣＵでの血液製剤管理方法を変更する。
・投与直前の患者確認を２人で行う。
・口頭指示出し・受けの約束事項徹底を救急室・手術室・ＩＣＵで強化する。
・血液製剤加温装置の管理方法変更を実施した。


患者Ａの引換券を持って輸血センターに血小板を取りに行った。引き換え券を渡し、提示された患者Ｂの輸血と患者Ｂの輸血血液交叉試験報告書・指示・実施記録のダブルチェックを、輸血センター職員と行ったが、病棟から持参した患者Ａの引換券と異なる輸血であったことに気付かずもらってきた。看護師が、患者Ｂの引換券が余っており、患者Ａの引換券がないことに気付いた。輸血センターに電話し、確認したところ、輸血センターで患者Ａとは違う患者Ｂの輸血を出庫したことに気付いた。投与間違いは起こらなかった。

輸血センターに連絡し、引換券の確認を行ったところ、出庫すべき患者Ａの引換券が輸血センターにあった。

・誰の輸血を取りに行ったのか、しっかり認識し、引き換え券とともに声を出して確認していく。


手術室入室の連絡を受け、スキャナ台紙ファイルに手術同意書・麻酔同意書があることを確認し、出棟したが、同意書の患者氏名が違っていることに気付かなかった。手術より帰室後、当患者の手術を出棟させた看護師が麻酔同意書が無いことに気付き探したところ、他の患者のスキャナ台紙ファイルに入っていたと指摘された。他の患者の麻酔同意書を探したが見つからず確認したところ、麻酔の説明後、同意書は渡したが未回収であったかもしれないとのことだった。

患者に同意書を渡す時、スキャナ台紙に保管する時の確認、手術室へ出棟する時、手術室の看護師への引継ぎ時の確認が不十分だった。

・それぞれのタイミングで指差呼称をし、患者と手術室の看護師と一緒に確認する。
・麻酔科医師は説明後に必ず看護師に麻酔同意書を直接渡してもらう。
・術前日の受け持ち看護師は、手術同意書、麻酔同意書の有無を電子カルテの伝言板に入力する。


手術室より「患者Ａの家族を術後の医師からの説明があるので、待機室に案内するように」と電話連絡があった。面会食堂に待機していた家族に向って「患者Ａのご家族の方」と名前を呼んだところ、「はい」と返事したため、家族を案内した。その後医師から「患者Ｂ］の家族がきているとの連絡が入り、患者家族の違いが発見された。患者への影響はない。

患者家族の確認を名前を呼び「はい」と返事をすることだけの確認方法が問題であった。

・患者家族を呼んだ時、家族にも患者の名前をフルネームで言ってもらい確認をする。


椎間板ヘルニア手術予定患者２名のマーキング施行後、確認のレントゲン撮影の際、２名の名前が逆になった。出来上がった写真の確認時に気付き、再撮影を行った。

同じ病棟、同じ手術部位、同じ撮影部位であった。２人の患者の名前が似ていた。PC画面上で名前を選択するとき上下で名前があり間違って選択した。

・確認の徹底。
・バーコードリーダーなどの導入。


外来手術２件目の患者。同日手術申し込みや処置が重なっており看護師は焦って処置をしていた。患者をフルネームで２回呼ぶと「私です」と看護師のところまでこられた。看護師が再度「Ａさんですね。」と確認すると「はい」と返答されたので、処置室へ誘導した。バイタルサイン測定、末梢ライン確保を行い、最終確認時リストバンドを明示すると患者から「名前は一緒ですが、苗字が違います」と返答され、患者間違いであった事が判明し、直ぐに点滴を抜去した。

業務重複によるタイムプレッシャー。呼び出し確認のみでの間違い。患者確認マニュアルの遵守が出来ていなかった。確認段階の間違い（最終でなく、処置前に確認する）があった。患者は、やや難聴があり、看護師の呼び出し時、自分が呼ばれたと思い込んだ。夫も患者の事を呼んでいると思っていた。看護師が呼び出した下の名前だけで自分だと思ってしまったとのことだった。

・手術、処置等の場合の業務分担をする。
・処置前に患者自身に姓名を名乗ってもらい、リストバンドと確認する（従来実施していた事を遵守する）。


２人用の心電図モニターが２台あり各１名ずつが使用していた。他の患者の処置のためモニターが必要となり、詰所で観察できる患者２人を１台にまとめて見られるよう、患者Ａについている送信機を変えた。その際にモニター画面の波形表示に間違えて他の患者の名前を記した。患者Ａの心拍数が低下し、徐脈になっている際、他の患者のモニターに表示されていたため、患者Ａの波形に気付かなかった。

モニターを変えた時、モニターの波形が誰のものか確認しなかった。元々つけていた患者の波形表示位置が変わるとは思っていなかった。

・モニターの使用法を調べ、使用時には間違えないように注意する。
・波形と患者が使用している送信機がどちらなのかを見てから使用し、表示を間違えないようにする。


入院中の患者Ａの診察終了後に「診察終了」ボタンをクリックし、次の患者Ｂのカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った。立ち上がった画面を患者Ｂのものと思い込み紹介状の返事を入力し本人に手渡してしまった。

バーコードリーダーで読み取った患者と別の患者画面が立ち上がることが根本的な問題である。立ち上がった画面の患者確認の不注意があった。オーダリングシステムの不備（システムエラー）があった。

・入力時の毎回の患者確認。
・「診察終了」ボタンをクリックし、次の外来患者のカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った場合には、バーコードリーダーで読み取った患者の画面が立ち上がるようにするか、どちらも立ち上がらないようにするか、変更がヒューマンエラーを防ぐ最も確実な方法で改善が必要と考える。


救急患者対応時に、診察が終わった医師に患者に基本ファイルを渡すように依頼された。外待ちに出て「○○様」と声かけると椅子に座っていた女性が「はい」と返事されたので患者の家族と思い、処方が出ているので、救急の受付に行き基本ファイルを見せ案内してもらうように説明した。女性が会計に行きフルネームで呼ばれて苗字が同じで名前が違う患者の基本ファイルであったことが判明した。

患者の氏名をフルネームで呼ばなかった。患者の家族だと思い込み基本ファイルを渡した。看護師は、患者の情報を知らずに患者探しをした。

・患者または患者の家族に基本ファイルを渡す時は、患者または患者の家族に名前を名乗ってもらい、基本ファイルの確認をする。
・救急外来での診察終了後、患者と基本ファイルの流れを検討する。
・マニュアルの確認と意識の啓発を繰り返す。


他の看護師が、ベッドコントロールする時、ダブルチェックをした。その際、氏名・年齢・ＩＤを確認せず、患者の名字しか確認しなかった。結果、入院予定の患者Ａではなく、他科の同姓患者Ｂを入院させてしまった。情報システム部へ連絡し、患者Ａの入院を取り消し、患者Ｂの入院確定を行った。

ダブルチエックの基本を行わなかったため、誤った患者を入院させてしまった。他の仕事をしている最中に声をかけられ、動揺していた。

・ダブルチェックは、患者フルネーム・ＩＤをカルテで確認し、ベッドコントロールを行う。


救急車で来院した患者Ａのカルテを作成した時、履歴を検索し、同姓同名の別の患者ＢのＩＤを検索し、カルテを準備してしまった。その後入院して、患者Ａの意識が正常になった時、患者Ａから、リストバンドの生年月日の違うことの申し出があり、カルテの違いがわかった。救命センターでは入院時の検査データーで処置を行ったため、患者への影響はなかった。

患者Ａの氏のふりがな読みを間違えて検索し、該当者が一人しかいなかったため、患者Ａと思い込みカルテを準備した。生年月日、住所・電話番号を確認することになっていたがそれを怠った。本来なら救命センター処置室でも、患者家族から情報を得、患者とカルテがあっているか確認をすることになっているが、救急車で来院した身寄りのない患者だったためしなっかった。

・基本的な患者検索作業を徹底する。


医師も家族も記入済みである同意書を、インプリンターを押す際、誤って違う患者のインプリンターを押してしまい、すぐに気付いた。他の患者のＩＤが記入したものは、家族に渡せないため、再度医師に記入しなおしてもらい、ご家族にもサインを再度いただいた。

・同意書などの書類は、インプリンターを先に押してから家族のサインをもらうことを、医師も看護師も徹底する。


医師は表示板から患者Ａを呼び込んだが、患者Ｂが診察室に入室した。医師は電子カルテでは患者Ａを表示したまま、患者Ｂを診察・終了した（診察室で検査同意書にサインをもらっていた）。患者Ｂは医師の指示により検査室に行った。受付事務が診療予定票が入ったファイルを受け取り、検査同意書をコピーしたうえで、コピーとファイルを準備廊下の所定の位置に置き、看護師に検査説明を依頼した。看護師は電子カルテ上患者Ｂはまだ診察されてないこと、検査同意書の名前（患者Ａ）とサインの名前（患者Ｂ）が違っていることに気付き、患者間違いがわかった。患者Ｂに説明し、再度診察室に入ってもらい検査予約を取り直し、新たな説明・同意書にサインをもらい、診察終了となった。患者Ａに対しては、その後、通常通り診察を行った。

医師は表示盤でカルテを開いていたということだが、患者は表示盤の番号を見て入ってきたという。患者が間違えて入室したのか、実際のところは確認できないが、患者は名前も名乗ったと言っていることから、医師がカルテの名前との確認をしていないことが推測される。

・カルテ上の患者間違いを防ぐには、医師が診察直前に患者確認することが必要である。


透析室で、他の患者の穿刺の準備をしている際、患者Ａの穿刺を１人でしていた医師から呼ばれ介助についた。患者Ａのオーバーテーブルに、患者Ｂ用の採血管とシリンジが間違えて用意されていた。それを患者Ａのものと思い込み、ラベルの名前を確認せずに血液を採血した。患者Ｂは採血予定であったが採血管がなく、担当看護師が新たにラベルを発行し採血後提出していた。検査室より、患者Ｂの採血管が２本提出されていると連絡があり、取り違えがわかった。

入院患者の透析室での採血管は、患者ごとではなく、まとめて１人の看護師が病棟から持ってきている。

・マニュアル通り、ラベルの氏名と患者を確認することを徹底する。
・入院患者も、患者と一緒に採血管を持ってきてもらうことを検討する。


外来受け付けに診察医宛の紹介状を持参した患者から声がかかり紹介状を預かった。姓名をよく確認せず、当日予約の同じ苗字の患者と思い、その患者のカルテに紹介状をつけてカルテ準備をした。その後、診察医よりカルテと紹介状の名前が違うことの指摘を受け、別の患者のものだとわかった。紹介状の患者は初診であり、１時間以上も手続きをせずに待たせてしまった。

マニュアルとおりの患者確認が出来ていなかった。事故防止教育の問題点である。

・診察券、番号札、さらに患者に名前を名乗ってもらう等患者確認事故防止を周知徹底する。


日勤帯、入院患者の受付や他のチームの応援業務を行っていた。やることを三つほど考えている時、先輩より患者Aと患者BのNST（胎児監視）モニターをしばらく外してほしいと依頼され、引き受けた。患者Aは滞りなくモニターを外したが、患者Bのモニターを外そうと看護室にあるモニターの監視する画面を見たところ、３人同時にモニターしておりその一番上に表示されていた患者Cが目に付いた。先輩から頼まれた時、患者Bの名前を手にメモしていた為、それを見ながら患者Cのところへ行きモニターを外した。先輩から「患者Bのモニターを外したか？」と聞かれその時に患者の名前を間違ったことに気付いた。

同時に考え事をしていたこと、周囲の状況に緊張しておりボーとしていた。患者の確認をしなかった。

・自分の仕事の優先順位を考える。出来ない時は先輩や同僚に助けを求める。
・１度確認しても実施時に再度確認する。
・患者にも名前を名乗ってもらう。


日々の排泄状況が記載されている排泄一覧表に浣腸が必要な患者はマーキングをしていた。看護師は勤務開始時、情報収集を行い、排泄一覧表から浣腸が必要な患者が５名いることを確認した。浣腸の準備は排泄一覧表を基に行ったが、患者Ａと患者Ｂを見間違えた。排泄一覧表はスタッフ間で共有しているので、持ち歩けないため、暗記し、５名の浣腸を行った。排泄一覧表に浣腸実施サインをしていると、患者Ａではなく、患者Ｂに浣腸してしまったことがわかった。患者Ｂは、排泄状況により、翌日浣腸の予定（マーキングはされていない）であった。

重症心身障害病棟は、患者の移動がほとんど無いため、患者の顔を覚え患者確認を行っている。また浣腸は殆どの患者に共通しているため、準備時は指示を確認するが、ベッドサイドでは記載されたものと患者を突合するする習慣がない。排泄一覧表は、スタッフ間で共有しているため、処置の都度持ち運ぶことはできない。

・浣腸準備時は、排泄一覧表と指示表で患者名、内容を確認し、患者名を記載したメモをトレイに入れ、１患者１トレイで準備する。
・浣腸を行う際は、患者名を記載したメモと患者のベッドネームを確認する。


医師は診察室の入口に出て、患者名をフルネームで呼び、患者を診察室に入れた。患者Ａを呼ぶと患者Ｂが診察室に入って来た。医師は２ヶ月前から当院の担当となり、患者の名前と顔は一致していなかった。医師は患者Ｂが入っていることに気付かず診察を終え、患者Ｂは会計を行った。会計でも患者Ｂに対し、患者Ａの名前をフルネーム言い確認しているが、患者も違っていることに気付かなかった。院外薬局で患者間違いに気付き、外来に連絡が入った。患者には戻って診察を受け直してもらった。

患者Ａの名前をフルネームで確認しても、患者Ｂが思い込んでいるため、間違いに気付けなかった。診療介助の看護師は他の診察室を見ていたため、患者が間違って入っていることに気付かなかった。患者Ａは診察室から離れた場所にいたため、呼ばれたことに気付かなかった。

・患者の確認は、患者に名乗ってもらいカルテと照合する。
・リスクマネージャーの医師は、医局会で患者確認の方法を伝え、医師間の統一を図る。
・患者にも名前確認の協力を得るため、診察室入口に患者確認方法のポスターを掲示する。


患者Ａに他科依頼があり、病棟に他科の医師が診察のため来棟した時に、看護師が患者Ｂだと思い込み、医師を誘導した。患者Ｂも同様の症状があり、外用薬が処方された。患者Ａより「診察はまだか」という問い合わせがあり、患者間違いに気付いた。

他科依頼があった場合の患者確認方法の不備（看護師誘導をそのまま信じた）。診察時に医師が患者確認を行っていない。診療録記載時にも患者の確認を行っていない。

・診察前の患者確認の徹底を全医師に注意喚起する。
・看護師が非常勤医師に患者を紹介する時は、特に注意して患者を同定し、紹介するよう徹底する。


外来で採血時、患者番号と姓で患者を呼んだ。患者が来たので、採血前に再度フルネームで確認したところその患者は「はい」と答えたので採血を行った。その後、他のスタッフがいつまでも採血されない他の患者に気付き確認したところ、同姓で名前が違う患者を採血していたことがわかった。

手順では、患者確認は患者に名乗ってもらうことになっていたが実施していなかった。間違えた患者は同姓で、年齢も近似していた。

・名前の確認は、本人に名乗ってもらう。
・患者確認時には、採血伝票または診察券を見せて、氏名の確認を行う。


輸液ポンプ、シリンジポンプで門注（門脈注射）・動注（動脈注射）をしている患者のポンプ点検表に、他の患者の名前がインプリントされていた。その後５日間に渡り各勤務の受け持ち看護師が確認流量や残量の確認をしていたが、名前の間違いに気付かなかった。

同じ疾患の術後患者（同性、同じ年頃である）が隣室にいた。ポンプ点検表に患者名をプリントする時に、患者確認が不十分であった。各受け持ち看護師は、其処にある点検表はその人のものであるという思い込みが働き、名前の確認をできていなかった。

・点検表に点検項目を載せているので、指差しや声に出して確認を徹底する。


検査後の患者に医師より、１週間前に行われた別の検査結果も併せて説明された。その説明内容が［自分が受けた処置と違う」と患者から指摘された。カルテを確認すると１週間前の検査オーダーの控えは、患者本人ののものであったが、報告書が別の患者のものであった。医師は別の患者の報告書を当事者の結果と思い込み次の検査を行った。

１週間前の検査は５件あった。検査後カルテ整理のため３０分以上常に要している。そのため待ち時間を短縮するよう、焦ってカルテ整理をした。１患者１トレイで処理していたが、検査オーダーの控えと報告書の名前を確認して貼っていなかった。

・指差し、声出し確認を徹底的に行う。
・検査後のカルテの処理は、今までどおり１患者１トレイとし、検査データや報告書の確認を確実に行う。


患者Aに入院手続きのために入退院係を案内しようと、内科の窓口から、待合室に向って患者Aの名前を呼んだ。ひとりの患者が返事をしたため、患者Ａだと思った。患者Ａは難聴であったため、スケジュール表の名前を見せて、「Aさんですね」と確認した。その患者は「はい」と返事した。入院手続きのために担当場所へ案内した。入院担当者は手続き後、病棟へ案内した。病棟看護師より患者が違うと連絡があり患者間違いがわかった。

患者に名乗ってもらわなかった。患者Aと年齢、容姿が似ていた。名前を呼んで返事をされた後、「名乗ってください」と言えず、名乗ってもらうことが習慣づいていなかった。入院担当者も患者に名乗ってもらわなかった。

・「患者に名乗ってもらうポスター」を改善し、患者の目につくところに掲示。
・「患者に名乗ってもらうポスター」を全部署に配布・情報共有、名乗ってもらうことを月間目標とした。


医師より患者Ａのレントゲン検査のポータプル撮影の依頼があり、病棟で患者ＩＤとリストバンドの確認をせず撮影した。放射線部に戻り年齢を確認したところ依頼患者の年齢と異なるため主治医に確認し、患者Ｂの撮影依頼と間違えていたことがわかった。

指示された○○号室には患者Ａは居らず、ナースステーションに訪ねたところ××号室とのことであった。××号室に行ったところ、患者Ｂの採血をしていた医師がおり、そのまま撮影を依頼されたため撮影した。患者ＩＤとリストバンドの確認をしなかった。患者Ｂの撮影依頼のオーダーもあった。フィルム上の登録ＩＤの違う患者を撮影した。

・患者撮影時に依頼用紙を持参しリストバンドと確実に確認する。


ナンバー○○○の患者の採血呼び込みをしたが、間違って×××の患者が自分の番号と思い込んだ。試験管確認の際、PDAでエラーが出たが患者名が違うことには気付かなかった。オーダー内容を検査システムで確認したが、その際にも名前は確認しなかったのでそのまま採血をしてしまった。採血患者の呼び込みで、呼び込もうとした時に、患者本人よりすでに採血済みであることを聞き間違いに気付いた。

採血時にPDAで試験管の名前と本人確認をするという基本がなされていなかった。何らかの原因でPDAにエラーが出たら、気をつけなければならないのに、確認がおざなりであった。

・患者呼び込み時に呼んだ番号とファイル番号が同じことを確認する。
・持っているファイルと本人、試験管を名前をPDAで確認することを徹底する。
・PDAでエラーが出たら、試験管の名前と本人が間違っていないことを目視で確認する。


ＲＩＳ（RadiologyInformationSystem）から患者データを撮影装置に転送する際、間違えたため、実際に撮影すべき患者とは別の患者の名前で撮影を行ってしまった。名前間違いの発見後、すぐに先輩技師に報告し、正しい名前に修正した。

・撮影装置上の患者情報と撮影する患者名の指差呼称を徹底し、今まで以上に注意して確認する。


培養検査検体の医師オーダーを確認しないまま伝票を添えずに、検査部に送った。患者を間違えて患者ラベルを貼ってしまった。回診時に採取した培養検体を先輩看護師に相談しないで患者のラベルを貼って検体のみを検査部にダムウエイターで送った。検査部よりラベルの患者には培養検査指示が入っていないこと、ラベルの下に指示が出されている患者の名前が書いてあること、伝票がないことの指摘を受けたため、医師オーダーのない別の患者ラベルを貼り提出したことがわかった。検体は戻され、再度オーダーを確認してID、指示患者のラベルを貼って提出した。

培養検査検体と伝票を一緒に送ることを知らなかった（教えてもらっていたかもしれないが忘れていた）。患者の名前を確認せずにカルテから患者ラベルを貼り、ダブルチェックも行わずそのまま送ってしまった。

・検査部に送る前に名前・検体・伝票をダブルチェックしてから送る。


患者Aに採血指示があり採血をして検査に提出した。患者Aのデーターがおかしいということで主治医は再検の指示を出した。その結果、検査提出していたのは患者Bから採血をしていたものだったことがわかった。採血用検体を合わせていた時、中止かもしれないとのことだったので、他の場所へ移したつもりが患者Bの採血トレイの中に入れていたため、患者Bから採血した。

中止かもしれないとの情報で他の場所に移す時、トレイごと別に保管せず、採血容器のみ他の場所に移したつもりが他の患者のトレイの中であった。採血時PDAを施行していなかった。

・採血の中止等の指示で容器を他の場所へ移動させる時はトレイに入れたまま移動し、中止又は指示待ちなどの表示をしておく。
・採血時PDAを使用する。


患者Ａの試験管をオートラベラーで発行した。続いて同様に患者Ｂの試験管をオートラベラーで出した。採血ラベルと試験管が出た後、患者別に箱に入れた。患者から預かったＩＤカードを試験管の箱に入れる際、患者ＡのＩＤカードを患者Ｂの箱に、患者ＢのＩＤカードを患者Ａの箱に入れ間違えた。採血する看護師も気付かず、１名は誤って採血してしまった。他の看護師が、もう１人に実施する際、間違いに気付き、検体提出前に訂正した。

確認が不十分。観察が不十分。慌てていた。イライラしていた。他のことに気をとられていた。無意識だった。作業が中断した。

・試験管を入れる箱にＩＤカードを入れる際は、充分にラベルの名前と試験管の本数を確認してから並べる。
・患者氏名とＩＤカードと試験管を確認して採血する。


患者Ａの細胞診の結果を患者Ｂの病理番号に入力した。別の技師が患者Ａの細胞診を担当し、未報告であったため、間違いに気付き正しく訂正された。

通常の手順として、報告すべき症例は診断報告画面に表示され、その症例をクリックする。今回は診断すべき対象が２名の少数であったため、十分な確認を怠り思い込みでクリックした。診断すべき症例は、標本作製済みの入力が行われず、まだその画面上には出ていなかった（通常は、標本作製済みの入力が行われている状態であり、ほかの細胞診担当技師の担当分２名を含め、４名分の症例が診断報告画面に現れている）。

・初歩的であるが重大な結果を招くミスであることを認識し、診断すべき症例がわずかな数のときも気を抜かず、正しい確認を行う。


退院患者のレントゲンフィルムを外来に返すために整理していたところ、フィルム袋（患者Ａ）と同姓である別の患者（患者Ｂ）のフィルムが入っていた。患者Ａのフィルムは外来にあり、患者Ｂは他の病棟に入院中であった。

フィルム袋は、袋作成リストを作り、まとめて作成し、その後フィルムをみて撮影部位と撮影日を袋に記載している、袋に入れる際に、同姓の別患者のフィルムが入ってしまった。入院時のフィルム確認がされていなかった。手術前検査確認時にも名前の確認が出来ていなかった。外来看護師、助手、助産師、医師、麻酔科医共に気付かなかった。

・フィルム袋を作成する時はフィルムで名前を確認し、袋の名前を記載する。
・患者の術前のフィルムは必ずフルネームで確認する。


心負荷検査に来院した患者の心電図の名前、ＩＤ入力を医師が間違えて入力した。看護師は、検査室に心電図検査用紙を技師に渡す時名前、ＩＤの確認はしなかった。技師が検査のデータ入力の際に間違いに気付き入力し直した。

・医師が入力した後、心電図の名前、ＩＤ、年齢を看護師も確認し検査室に検査用紙を渡すようにする。
・入力の間違いがあった場合、その場で訂正する。


医師よりラベル付きの検体を受け取り、医師と確認後検査部へ搬送機で送った。検査結果が出たことを電話にて受けた際、手術中の患者とは違う名前だったので、そのことを伝えたが、医師が違う患者で検査のオーダーをしたために、ラベルの名前が違っていたことがわかった。検体提出時にダブルチェックを行うことは決まっているが、ダブルチェックの方法がしっかりできていなかった。

確認が不十分であった。心理的状況。医師が違う患者の名前でオーダーした検体を、名前が間違っていることに気付かず、検査室へ送った。検査室からかえってきた返答で名前の間違いに気付いた。

・ダブルチェックの方法を再度確認し、確実に行い、間違いのないようにする。


レントゲン撮影のため患者３名を放射線科に出すように電話連絡を受けた。患者氏名を復唱し口頭メモ用紙に氏名を記入し看護助手に伝えた。看護助手は患者を放射線科に移送した。放射線科での患者確認の際、撮影予定の患者と違う患者が移送されていたことに気付いた。撮影をする前に発見できたので、患者への影響はなかった。

電話連絡を受けた時、復唱はしたが、レントゲン撮影を行う人は術後１日目の人という思い込みをしていて、患者Ａと言われたのを患者Ｂと思い込み、口頭メモ用紙に違う名前を記載してしまった。

・電話を受けた時は、必ず復唱しながらメモ用紙に記入する。


２人の患者の胸部、腹部のレントゲンを撮影後、主治医より腹部のレントゲンが間違っているとの連絡があった。フィルムに記録されているカセッテ（遮光箱）番号と、撮影時にネームカードに記入したカセッテ番号を照合して正否を確認したところ、カセッテを取り違えて別の人の名前で腹部の写真を現像していたことが分かり、名前などの情報を修正してフィルムを作成し入れ換えた。

撮影を終了して戻り、ポータブル装置からカセッテを移動する際に、２人の患者の胸部、腹部の組み合わせがバラバラとなった。また、現像する際にもカセッテ番号の確認を怠った。

・撮影時にカセッテナンバーをしっかりと控える。
・現像する際、ポータブルからカセッテを移動させる時に患者ごとの撮影部位をバラバラにしない。
・現像時に注意深くカセッテナンバーを確認する。


患者を検査室に呼び入れる際、まず患者の名前、生年月日を確認したが、患者の声が聞き取りにくく確認が十分にできなかった。検査担当者が替わって患者確認を行ったが間違いに気付くことができなかった。その後、検査のデータと紹介状のデータが乖離していたが、この時実施した確認方法では患者の間違いに気付けず眼科検査の前処置（散瞳）を実施した。看護師から、紹介状を持参した患者の検査が実施されていないことを指摘され、患者の間違いに気付いた。

患者誤認を防止するためのルールを守れていなかった。

・患者確認のルールの徹底。


内視鏡検査時、２件目の患者カルテに３件目の患者の説明用紙を入れ、３件目の患者カルテに２件目の患者の説明用紙を確認せず入れてしまった。２件目の患者を部屋に呼びいれる際に、受け持ちは３件目の患者カルテを２件目の患者カルテだと思い込み、施行医に渡し「次の患者様をお入れします」と言った。２件目の患者にはフルネームで確認し、部屋に呼びいれたが施行医は聞こえておらず、また検査終了まで施行医は患者確認をしていなかったため、施行医と受け持ちが認識している患者が違っていることに気付かなかった。検査終了後、施行医と患者の会話がかみ合わないところがあり、カルテが間違っていたことに気付いた。

カルテと説明用紙の氏名を確認せずに、カルテに挟んでしまった。施行医と受け持ちとのコミュニケーション不足があった。

・説明用紙をカルテに挟む際は氏名の確認を怠らない（基本的行為の厳守）。
・施行医に次の検査患者を呼び入れる確認をする時はフルネームで確認する。
・患者が部屋に入ってきたら、施行医からも患者確認をする。


本来採血すべき患者ではなく、同室の患者と取り違い採血を行った。氏名確認を怠ったことと思い込みによる間違い。検査部より採血データが悪すぎると指摘を受け、再度確認を行い取り違えたことがわかった。検査データの内容で、他科の受診や内服中止になるなど治療上影響が出たことと患者に不安を与えてしまった。

朝の多忙な時間帯であり、他にも採血する患者が多く精神的に焦っていた。

・患者のもとへ行く前に採血指示とスピッツが合っているか確認をする。
・焦っている時こそ、ミスを起こさないという意識を持って行う。


採血患者２名のうち、１人目の採血を終えたところで、その患者のバイタルサインに変動があり対応したため、２人目の採血までに時間の間隔があいた。２人目の採血の準備を別の患者のオーバーテーブルの上に置いていたため、２人目の患者の採血に行く時、本来採取べき患者ではない患者を採血する患者と思い込んで採血をしてしまった。

採血の前に別の患者の処置が入り、本来採取すべき人ではないところ（処置をしていた隣の患者のオーバーテーブル）に検体を置き、患者のもとでスピッツの名前とリストバンドの照合を行うのを忘れていた。

・患者本人のもとへ行った時にリストバンドとの照合を徹底する。


緊急検体の採血が２人あった。１人目の採血に行く際、氏名と検体の照合をリストを用いて行った。その後、クロス血の検体採取日であることに気付き、検体を２人分準備をしてそれぞれ用意していたトレイに入れた。採血の際、緊急検体の照合をしていたのでクロス血の照合もしたものと思い、確認せず採血したところ、もう１人の患者のクロス血を採取していた。採取した検体を冷中に保管する際、ラベルの名前が間違っていることに他の看護師が気付き、ラベルを貼り直した。

あとから準備したクロス血をそれぞれの検体に入れる際に名前をきちんと確認していなかった。

・採血時は検体容器を確認し、採血時血液を分注入する時に、リストバンドあるいは患者名を声に出し確認する。


３人分の朝の採血の内容を指示簿で確認し、血算と生化学と血糖の試験管が離れないよう輪ゴムでひとまとめにした。その後、各患者の注射と共にトレイごとに採血試験管の準備をして実施した。検体提出後、検査室から確認があり、患者Ａは血液疾患の患者であり、血液像検査で患者Ｂにはないはずの細胞が出たため、患者Ａと患者Ｂの血算が入れ替わっていることがわかった。患者各々に間違った処置が施される危険性があった。

輪ゴムでまとめた際、患者Ａと患者Ｂの血算の検体が入れ替わったものと考えられる採血前の確認が不十分だった。思い込んでいた。無意識だった。夜勤だった。教育訓練が不十分だった。

・検体採取前には、必ず患者とともに検体スピッツを確認して採血を行う。
・自分の準備を過信しない。


主治医から１２誘導心電図の指示があり、病室で心電図検査をおこなった。患者のベッドサイドデスクの引き出しに入っていたリストバンドでＩＤを読み取りし、操作は測定機に付随しているマニュアルに従い行なった。後日ＩＤを読み取ったリストバンドが他の患者のものであることがわかった。

退院患者のリストバンドを適切に廃棄していなかった。患者確認手順不遵守。思い込み。

・５Ｓ（整理、整頓、清潔、清掃、正しい習慣）の推進。
・リストバンド装着手順の徹底。
・フルネームを患者に名乗ってもらうという患者確認手順の徹底。


写真プリント時の際の患者氏名を間違えた。

撮影を終了した患者のＩＤカードと、これから撮影する患者のＩＤカードが同じ撮影台の上で同時にあった。撮影フィルムにカードリーダーを通し情報を入れる作業が技師によりまちまちである。

・カードリーダーからフィルムに情報を入れる一連の流れについて、他の患者のＩＤと交差しない手順を検討する。
・患者確認後に撮影機械のカードリーダーをとおす。
・カードリーダーをとおしてから撮影し、患者にＩＤカードを返却する。
・写真はＩＤカードを提示してもらい患者に渡す。
・名前の確認を徹底し、写真出力の時と、写真を本人に渡す際時にも間違った名前になっていないかを確認する。


同姓の患者が２人おり、患者Ａはカプセル内視鏡、患者ＢはＧＴＦの予定であった。患者Ａをフルネームで呼んだところ、患者Ｂが「オレだ」と名乗り出た。再度フルネームを確認したところ「いつまで待たせるのか、オレだと言ってるだろ」と怒り出した。伝票類を患者Ｂへ見せても「オレだ」と言い、カプセル内視鏡を実施した。外来看護師が「ＧＴＦの患者Ｂが見当たらない」と検査室に報告してきたため間違いに気付いた。

書類を見せ、フルネームで確認を行なっても、患者自身が自分と思い込む事で間違いが生じた。

・患者からフルネームを名乗ってもらう手順を追加した。


患者より食事が配膳されていないことを指摘された。確認すると、食事は上がってきていなかったが、食事チェック板のチェックが漏れていることに気付いておらず、そのままになっていた。コンピューター入力上は食止めにはなっていなかったため、状況を確認すると、他の患者の外出入力が誤って当該患者にされており、一時外出のための食止めとなっていた。別の看護師が、昼前に外出患者を間違え入力したことに気付き、外出をキャンセルしたが、その際、食止めになっていたことには気付かず、食止めの解除がされていなかった。

食事チェック板のチェック作業が途中で中断し、集中できていなかった。また、チェックの途中であることを他のスタッフに伝えずにナースコール対応をしたために、配膳が始まっており、残りを慌ててチェックしてしまった。再確認の際にも、思い込みで、見たつもりになっていた。外出泊オーダー変更時に食事オーダーの変更の確認がなされていなかった。

・確実に食事チェック板のチェックを終えてから配膳できるように、チェックが途中の時は、途中であることをメンバーに伝える事を徹底する。
・最終確認を２人以上で行なう。
・昼食は、特に確認が多いため、チェックできる人数を確保できるような業務改善を検討する。
・外出泊のオーダー変更時にも、必ず食事の指示を確認する必要があることを、病棟内で共有する。


哺乳の際、ミルクを準備してダブルチェック後、患児の元へ行くが、ベッドネームと患者の足輪とミルクに貼られている名前を確認せず哺乳をした。哺乳し終わった後の患者の再確認も怠った。その後、他のスタッフがミルクを持ってその患児の元に行き、そこで違う患児のミルクを飲ませてしまっていたことに気付いた。

忙しい時間帯であり、ミルクのダブルチェックをしたが、哺乳に向かった患児がミルクをチェックした患児だと思いこんでいた。ベッドサイドでの患児確認も忘れてしまっていた。

・患児のベッドサイドで、患児の足輪とベッドネーム、ミルクの名前を声に出して確認する。
・ミルクを飲ませた後も再度、患児の確認をする。


受け持ち患者に、経管栄養を注入する予定の患者が２人いた。昼食時、忙しく、なかなか経管栄養を繋げずにいた。１３時頃、栄養注入しようと経管栄養のボトルを取りに行った際、準備されていたボトルが２つ残っており、それぞれ栄養量を確認し注入を開始した。患者Ａはジェビディー２００mLを注入する予定だったが、実際繋げたのは患者Ｂのリーナレン２００mLであった。栄養注入後に同職種者により発見された。

残っていた栄養は受け持ち患者のものと思い込み、注入前にボトルに貼られている名前をきちんと確認していなかった。

・経管栄養を繋げる前に、必ず患者の名前、栄養の種類を確認し注入する。


配膳時、食事を間違え常食の患者Aに、糖尿病食を摂取している患者Bの食事を渡してしまった。そのまま気付かずに配膳を進めていたが、他のナースが途中で患者Aの食事が配膳車に残っていることに気付き、発見となる。

頻回のナースコールに慌てていたため、食札と患者の確認が疎かになっていた。

・食札とベッドネーム、患者の確認を徹底して行う。


母親の入院病棟へ時間授乳に行っていた患児３人を、移動用ワゴンからコットへ移した。その後、母親の入院病棟へ時間授乳に行く準備中に、患児２人が間違ったコットに、入れ代わって寝ているのに看護師が気付いた。

母親の入院病棟から帰室時の体重測定時はネームを確認したが、移動用ワゴンからコットへの移動時はネーム確認が不十分であり、思い込みもあり、患児が入れ代わってしまったと考えられる。

・患児をコットに移す際、直前に必ず足とコットのネームを確認する。


免疫加算を行うため院内メールにて誤った患者情報を伝達した。患者氏名ならびにＩＤを患者Ａを患者Ｂと誤り、さらに外来請求を入院会計に誤って請求した。

免疫依頼表は病理医が手書きで記載している。一部の文字がわかりにくかったが、推定してメールを作成した。

・患者情報は必ずコンピューター画面から確認して、メールを送信する。
・メールを入れた人の名前を入力するように改善した。


内科医師診察後、複数の郵送するための返書がおいてあった。○○クリニックに郵送する患者Ａの返書一式に、△△内科病院に郵送する患者Ｂの返書が紛れていることが気付かず、○○クリニックにそのまま郵送してしまった。

当院医師は紹介患者が多く、内視鏡の検査結果など返書に同封する資料も多い。今回は４人分の患者の返書を郵送する時に紛れていた別の患者の返書に気付かず郵送してしまった確認不足である。

・連絡会でスタッフに返書を郵送する時は中身を再度確認して間違いがおこらないように気をつけてほしいと伝えた。


会計窓口で、外来診療費領収時、間違って別の患者に支払を済ませてしまった。患者Ａを氏名を呼び出した時、患者Ｂが窓口に来たため、氏名確認を十分にせず、支払金額を告げ、領収したしまった。院外処方箋コーナーで、患者間違いであることに気付いた。

業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。

・患者確認方法（フルネームで患者に名乗ってもらう）を徹底する。
・院内で、患者に名乗ってもらうことを統一し、患者に案内する。


ヴィーンDにKCL、コンクライトCaを混注するところ、日勤者と確認して夕方交換予定のアミグランド（５００mL）にコンクライトCaを混注し、投与した。２時間半後、患者は呼吸苦を訴えた。輸液ライン内は白色化していた。当直医に報告し、アミグランドを中止した。

薬剤に関する情報を徹底するため、医療情報と共にシステムの改善が必要であった。現在使用している注射に関するマニュアル等の不備があった。

・死因等含め、外部調査委員会において分析改善を検討する。


トリプル負荷試験（朝食を食べずに、７時半よりインスリン、LH-RH、TRHをゆっくり静注し、３０分ごとに採血し２時間で終了の検査）を予定していた。注射薬を作成する際に２人で確認し、インスリンを１単位/mLにして作った１０mLのシリンジから、使用量１.１mL（１.１単位）をとり、LH-RH、TRHと混ぜて作成し、１０mLのシリンジに患者の名前を黒ペンで書いてトレイに置いた。残ったインスリン８.９mL（８.９単位）のシリンジも並べて置いた。静注時に、実際投与するはずだった患者の名前の書いた混合液のシリンジではなく、インスリン８.９mLが入ったシリンジをとり、患者に投与したため、予定していた量より９倍近くインスリンが静注され、またLH-RH、TRHが投与されなかった。

残った８.９mL（=８.９単位）のインスリンも捨てずに別のトレーに載せていた。検査開始予定時刻より３０分近く遅れてしまったため、急いで検査を始めなければいけないと思ったせいか、トレーに載っているインスリン８.９単位の方が先に目に入ったことから負荷薬剤と思いこんだ。

・負荷試験など、医師が薬剤を作成し投与する場合は、薬剤作成時は必ず２人以上で確認し、薬剤にラベルを貼ってわかりやすくする。
・使わないシリンジはすぐに廃棄する。
・投与前に２人以上で薬剤を確認する。


「エスカゾール１日３回１回１錠」の指示であったが、薬剤科よりメルカゾールが病棟に届いた。看護師２名でダブルチェックを行ったが、薬剤が違うことに気付かず、患者に２０回投与した。１週間後に同じ薬剤が処方されたが、薬剤科から前回と違う薬剤が届き、薬剤間違いに気付いた。

薬品名、規格などの確認、自己鑑査の徹底が不十分であった。

・新規のマスター作成などの情報の管理、周知、表示を徹底する。
・名称類似、注意喚起の表示をする。
・マニュアルの遵守とダブルチェックを確実に実施していく。


医師は硫酸アトロピンとボスミンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Aは救急カートから取り出す際、ワソランを硫酸アトロピンだと思いこみ、ワソラン５Aとボスミンを持って病室に行った。病室で看護師Bはその薬剤を注射器に準備し医師に手渡し、医師は硫酸アトロピンだと思いこみワソランを３回投与した。

看護師Aは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり、隣りあわせであったため、間違えて取り出した。アンプルには、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Bは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめた。医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。

・注射薬の確認は３回（１．準備する時、２．つめる時３．捨てる時）を遵守する。
・急変時は救急カートを病室へ移動し処置をする。
・薬品は、薬品名が見えるよう保管する。


看護師は、医師より希釈したボスミン液を浸したコメガーゼを作成する指示を受け、冷蔵庫に保管してあった薬液をシャーレに移し、コメガーゼを作成し医師に渡した。医師は、そのガーゼを患者の鼻腔内に挿入した。約３０分後、患者は咽頭痛を訴えた。コメガーゼを作成したシャーレに生食を入れたところ、結晶が形成されたため、コメガーゼを作成する際、ボスミンを使用するところ、隣に置いてあった１０％硝酸銀を使用した可能性が判明した。

該当部署に配属されたばかりであり、一人で処置の介助についていた。以前、該当部署で勤務経験があり看護師としての経験も長いため大丈夫であろうと判断した。また、ボスミンと硝酸銀の容器が同一の物であった。

・薬剤容器の変更を薬剤部に要求した。
・冷蔵庫内での薬品管理を見直す（５S、危険薬表示等）。
・看護師の教育（与薬の５R）を行う。


患者は食前にヒューマリンＲを血糖値に応じた量を投与していたが、〇/２８朝から「ノボラピッド３００フレックスペン」の固定打ち（２‐２‐２‐０）に変更となった。看護師は、インスリンを患者に手渡し、患者がそれを管理していた。〇/２９昼食前インスリン投与の確認をする際、インスリンを見ると、患者は「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」を持っていた。〇/２８朝から〇/２９の朝まで、指示とは違うインスリンを投与していた。看護師は、患者の名前が書かれたインスリンがあったため、薬剤名を確認せず患者に渡した。

当科では手術時に、術前から投与していた内服薬・インスリンは全てナースステーションに一旦回収し、術後再開指示が出るまで保管していた。インスリンの自己注射導入時には看護師が手技指導を行うが、今回のケースは患者が自己注射を習熟しているため、インスリン製剤の手渡しで十分と考えた。患者の名前が書かれたインスリンがあるからという申し送りでダブルチェックせず、薬剤名も確認せず手渡した。その後に受け持った看護師も手技は問題ないため、単位数だけ口頭で確認しインスリンそのものを改めて確認しなかった。

・インスリンに関しても、他の点滴と同様、看護師が投与する時、患者に手渡す時は必ずダブルチェックを徹底するよう呼びかける。
・インスリン投与中の患者にはすべてワークシートをオーバーテーブルに設置する。
・自己注射している患者もテンプレートで自己管理能力を確認したうえで自己注射を実施する。
・システムとして、術前に使用したインスリンは手術で絶食になるとき一旦家族に持って帰ってもらうか又は破棄するかを説明しナースステーションに回収するのはやめる。
・再開時は新たに処方してもらう。
・２年目看護師対象にインスリンの自己学習・勉強会を計画する。


通常、アバスチン硝子体注入を行う際、０.０２％ヘキザック液で眼洗浄液を行うが、看護師は、誤って７０％エタノールを洗眼瓶に準備した。当日、アバスチン硝子体注入は外来で８人の患者に予定されていた。１例目の患者は、眼洗浄時に痛みを訴えたが、処置自体が疼痛を伴うものであり、また眼洗浄後の顕微鏡下の所見では異常を認めなかったため、洗眼液の成分を疑わなかった。その後、３例の患者も続けて同様に眼洗浄を行った。４例目の患者では、洗眼後に軽度の角膜浮腫を認めたため、何らかのシステム上の異常を疑った。念のために０.０２％ヘキザック液の洗眼瓶を保存し、別に準備した０.０２％ヘキザック液を使用した。その後、最初に使用した洗眼瓶を調べたところ、その内容が７０％エタノールであることが判明した。専用処置のワゴンの上には通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLではなく、７０％エタノール液５００mLが置かれていた。ワゴンの上にある７０％エタノール液をヘキザック液だと思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。

専用処置ワゴンの定位置に、０.０２％ヘキザック水５００mLボトルはなく、離れた位置にエタノール液５００mLのボトルが置かれていた。エタノール液５００mLの定位置は、ワゴンの上ではなく、別の場所であった。ワゴンの上にあるエタノール液をヘキザック水と思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。専用処置のワゴンの上に通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLはなく、エタノール液５００mLが置かれていた。洗浄時に痛みを訴えた患者がいたが、深く原因を追求しなかった。視力測定機顎台などの消毒を行う技術職が、指荒れを防ぐために綿花に乾燥部分が残った酒精綿を作る目的でエタノールを使用していた。

・硝子体注入術介助の担当のスタッフが準備から介助まで専念する。
・事故発生当日までは、洗眼時の消毒薬は０.０２％ヘキザック水５００mLと８倍希釈ポピドンヨード液を使用していた。０.０２％ヘキザック水は無色透明であり、目視で区別がつかないため、着色された８倍希釈ポピドンヨード液のみとする。
・洗眼用の消毒液を必ず術者（医師）と介助者（医師または看護師）とともに、ダブルチェックする。術者の目視下で洗眼瓶に移し変える。
・当院では、８年前よりアルコール綿の作成は中止し、既成のアルウェッティを使用している。ルール通り、酒精綿を作ることを禁止し、不必要なエタノール液のストックを廃止した。


イトリゾールを投与する指示があり、看護師は薬剤部に取りに行った。薬剤師はワークシートに書いてあったイトリゾール１％２０mLをイソゾールだと思い、「イソゾールね」と言って看護師にイソゾールを渡した。看護師はそれをイトリゾールだと思って受け取った。看護師はイソゾールをイトリゾールだと思いゆっくり静脈注射した。しばらくその場にいたが、患者の呼吸状態に変化はなかった。その後、意識状態の悪化が見られたが、発熱のためと考えていた。翌日、薬剤部でイソゾールの在庫確認中、１本不足していることより、薬剤を間違えたことに気付いた。

類似した名前の薬剤があった（イトリゾールとイソゾール）。確認作業を手順どおり行っていなかった。看護師はイソゾールもイトリゾールも取り扱ったことがなかった。

・採用薬剤を変更する。
・薬剤のオーダー票表記方法を変更する。
・指差し呼称を徹底する。