注射箋「ソル・メドロール２５０mg＋生食１００ml」の処方であったがソル・メドロール１２５mgの溶解液１本にエクサシン１Ａを入れてしまった。

業者から薬剤をもらい、至急調剤し病棟にあげなくてはならなかったという状況と、慌てた気持ちがあった。ソル・メドロールの置場の小箱に間違ってエクサシンが入っていた。

・調剤時は慌てずに行う。
・返品の薬を戻すとき充分注意が必要であるため、職場で再度統一し、必要であればダブルチェックなど行う。


注射薬の払い出し業務で、プラスアミノ５００mlを払い出すところソルデム３Ａ５００mlを払い出していた。看護師が点滴実施前の薬剤確認で間違いに気付いたので、患者には実施されず影響はなかった。

１５時３０分以降に各病棟から内服処方箋と注射処方箋が集中し、払い出し業務が中断した。薬剤師が、１名休暇であること、金曜日は、土・日曜日の薬剤の払い出し等が重なり気持ちに焦りがあった。

・注射薬の監査を行って払い出しすることを検討する。
・業務を中断したときは、最初から実施する。
・病棟では、実施前の薬剤のチェックを継続する。


エスポー７５０シリンジを３本交付すべきところ、グランシリンジ７５を３本交付した。看護師が注射準備時に薬剤を確認し、間違いに気付き薬剤部へ連絡した。その後正規の薬剤と交換した。

両方とも冷所保存であった。形態がシリンジタイプで類似していた。外包が似ていた。

・監査機構の強化。冷蔵庫内の置き場所の工夫。
・薬品棚の表示を大きくし、目立つようにする。
・外包のデザイン、色彩等、もっと解りやすいように工夫（メーカー側）。


使用済み注射薬の請求注射箋に硫酸アトロピン注の記載があったが、アタラックスＰ注を調剤し、病棟に払い出してしまった。病棟看護師が発見して薬剤科への報告となった。

使用済みの注射薬請求には、両薬品とも頻繁に処方される医薬品のため完全に思い込んでしまい、確認も不十分であったため、誤って調剤し、払い出してしまった。

・忙しい時間での調剤であり、調剤後すぐに監査した状況でもあるため、急ぎの処方でなければ使用済み注射薬の調剤は時間をおいて、ゆとりが出来た時間に行うことにする。


連休中、薬剤師がパントシン分３をパナルジン分３と間違えて、調剤し、病棟に払い出した。受け持ちの看護師が患者に配薬時、間違いに気付き、患者には配薬されることなく、薬局へ返納、再度パントシンが処方された。２週間分の処方であり、気付かないままパナルジンが分３で配薬されていたら、出血傾向など新たな副作用が出現する可能性がある。

平日は薬剤師２名でダブルチェックすることとなっているが、休日、祭日は薬剤師１名の体制であり、ダブルチェックがされない現状がある。

・休日、祝日など薬剤師１名体制の時は、薬を取りに来た看護師とダブルチェックする。
・調剤して直ぐ払い出すのではなく、しばらく時間が経過した後再度、声出しで自己確認をして、ダブルチェックして払い出す。


ウラリット７２錠が処方されていたがグリチロン７２錠を調剤した。監査薬剤師も気付かず患者に手渡された。翌日、患者から薬剤部に電話があり発覚。その日の午後患者宅に伺い謝罪してウラリットを手渡した。患者は薬を飲んでいなかった。

ウラリットとグリチロンは隣同士に並べてあり、またウラリットのほうが処方頻度が高い。

・グリチロン、ウラリットの場所を変え、また薬剤名が目立つよう大きなラベルを貼った。
・調剤する際には必ず薬品名と処方箋を照らし合わせ確認を怠らない。


頓用として処方されたボルタレン２５mgの錠剤を座薬と思い調剤した。監査者も座薬と思い込んで通してしまった。患者に渡してしまった。翌日、処方医から連絡がありミスが発覚した。患者は座薬を使用しておらず、すぐに錠剤と交換した。担当薬剤師が調剤ミスの説明をして謝罪した。

内服の痛み止めも別に処方されていたため、頓用のボルタレンは座薬と思い込んで調剤してしまった。処方箋をよく見るべきであった。思い込みで払い出された座薬をそのまま疑いもせず監査してしまった。

・処方箋をよく読んで調剤する。
・内服の痛み止めが出ていても、頓用として内服薬が処方される場合もある、と認識して調剤し、思い込みで決まった手順として仕事をこなさない様にする。
・常に気を引き締めて、漫然と監査しないこと。


いつものミオナール錠に違う錠剤が入っていたと薬局窓口に来られた。処方された薬であったが、患者が自己調節して服用していたため、残薬が多くあり、発見が２ヶ月後になった。「メチコバール錠」が入っていたが、違うことに気付き、まだ服用されてなかった。

両方ともに同じメーカーで２１錠シートの抱き合わせで棚に入れているため、裏面がよく似ている。監査でも裏面のみ確認し、表を見なかった。

・同じメーカーの薬はシートがよく似ていることを認識し、表裏を見ること。


プレドニゾロン錠を入れるところにプルゼニド錠が入っているのを監査で発見した。

薬品名が似ていること、棚が上下に配置してあること、両方ともよく使用する薬品であること。

・２つの薬品の棚の間にあまり使わない、色が黄色の「フラビタン錠」を配置した。


入院臨時処方箋において、アンプラーグ（血液・体液用薬）を２１錠調剤するところ、誤ってアプレース（胃炎・胃潰瘍治療薬）を２１錠調剤してしまった。投薬前に病棟看護師が発見し患者は未服用だった。入院担当薬剤師が病棟に確認に出向き、薬剤を交換し丁重に謝罪した。

薬品名や薬剤シートが類似していたため、調剤者・監査者はアンプラーグをアプレースと思い込んでしまった。調剤者は処方箋の横に記載される棚番を確認せずに調剤してしまった。

・アンプラーグとアプレースは過誤を起こしやすい薬剤である事を再認識する。
・薬品の棚番を処方箋で確認して調剤する。


錠剤２種の１包化処方において、アナフラニール（１０mg）を調剤すべきところトフラニール（１０mg）を調剤した。患者がいつもの薬と色が違うことを担当看護師に指摘し、それを病棟担当薬剤師に質問し、薬剤コードを調べたところトフラニール（１０mg）だった。薬剤師が入院調剤室に戻り処方箋を確認後、直ちに再調剤し病棟へ出向き、正しい薬剤を渡し謝罪した。患者は未服用だった。

前回処方でトフラニールを含む過去歴が、自動錠剤分包機に記録されており、調剤者は処方箋と過去歴の照合の際に含有量や用量に気を取られ、今回類似した薬剤名のアナフラニールに変更されていることに気付かず、前回処方をそのまま使用してしまった。分包後の確認時、調剤者と監査者は処方箋と分包機の監査用紙との照合を怠り、監査用紙のみで錠剤の監査を行ってしまった。

・過去歴を使用する際は、処方箋と分包機の過去歴を照合し、薬品名、規格、用法、用量が正しいことを確認する。
・分包後の確認では、調剤者・監査者は処方箋と監査用紙が相違ないことを確実に確認し、その後１包中の個々の錠剤の監査を行うことを徹底する。


本来セルテクト錠を調剤すべきを間違えて、ジルテック錠を調剤した。

オーダリングのシステムが始まったばかりで処方箋の文字が小さくて見えずらかった。皮膚科の処方でジルテックの薬が続いて、反射的に出してしまった。基本の３回確認を怠った。他薬剤師によるダブルチェックを怠った。思い込みがあった。

・オーダリングでの処方箋の文字を大きくする事を業者に依頼する。
・思い込みをしない為に声出し、指差し確認を徹底する。
・検印時の確認の強化。
・基本的な３回確認の徹底。


調剤監査を行っているとき、ガストロピロールが調剤されていなかったので、監査者が薬を追加し出したが、ガストロームを出し間違いに気付かないまま外来患者に手渡した。患者より間違いと連絡があり発覚した。

薬剤名の最初の４文字が同じであった。保管位置が近かった。監査者が、調剤を行った。

・保管位置を離した。
・頭４文字に強調線引き注意を促せるよう実施。
・監査者が、異常を発見した際は、調剤者に戻し改善後、再度監査を行う。


ツムラ半夏瀉心湯の処方に対し、ツムラ半夏厚朴湯を調剤してしまい、監査でも気付かず病棟に払い出してしまった。病棟看護師も気付かずに患者に渡してしまい、患者からいつもの薬ではないと指摘され、間違いに気付いた。

類似名薬品。多忙な時間で、調剤中に電話対応して作業が中断した。

・漢方薬は似た名前が多いため、薬剤につけられている番号も必ず確認する。
・調剤中の電話対応はできるだけ避ける。


院内処方で、ザジテン点鼻液２瓶のところを、ザジテン点眼液２瓶を調剤し鑑査者も気付かず払い出してしまった。本人より点眼ではなく点鼻であることを指摘され、間違いに気付いた。謝罪し、点鼻薬を渡した。本人は点眼薬を使用していたが、体調には変化はなかった。

ザジテンは点鼻液より点眼薬を払い出すことが多いため、自分の中で思い込みがあった。また、同じ処方の中にリボスチン点眼液２瓶の次の処方にザジテン点鼻液２瓶という処方だったため、どちらも点眼液であると思ってしまった。自分なりに処方上注意するところは印を入れるようにしているのだが、今回間違った部分には入っていなかった。

・規格や剤形が多いものは印を入れるとともに用法を確認して点眼か点鼻かの違いを見分けるようにする。


医師はヒューマカート注のカートリッジを処方したが、受けた調剤薬局がヒューマカート注のキットを患者に渡した。医師と患者が話をしていて間違いがあったことに気付く。

マスターの設定は薬価の記載通りであったが、単位を「本」としていたため、カートリッジともキットとも、とれた。

・全てのヒューマカート注にカートリッジと名称を付けて単位を「筒」に変更した。


ラキソベロン１本のところをイソジンガーグル１本で調剤し払い出してしまった。患者がそのまま持ち帰られ、自宅にて薬が違うことに気付き連絡があった。患者は使用する前であった。

ちょうど処方の多い時間帯であり、監査時に外来処方と緊急処方とが溜まり、慌てて監査した。また、窓口での患者対応や調剤のやり直しなども重なったため、監査に集中できていなかった。薬品の取り違えに関しては、薬品の外観のイメージが似ていることや棚が近かったことから、取り違えしやすかったのではないかと思われる。本調剤時は、血液病棟の定期調剤と重なった時間帯であったため、「ラキソベロン」の引き出しから取り出したつもりが、その引き出しの上の位置にある、血液内科処方に汎用されている「イソジンガーグル」に思わず手がいったと考える。

・思い込みで調剤、監査せずに、処方せんと薬剤情報提供書と薬袋とを十分確認する。
・ラキソベロンとイソジンガーグルの棚を離す。
・監査する処方の多い時間帯には監査の人数を増やして慌てないようにする。
・今後はマニュアル通り一度テーブルに置き、処方と薬剤を確認後薬袋に入れることと、イソジンガーグルは別位置において調剤したほうがよりベストと考える。


インクレミンシロップ１．６mlの処方箋を調剤する際に、誤ってトリクロリールシロップを調剤した。監査者もこの間違いに気付かず病棟へ送付した。看護師が病棟で確認する際に間違いに気付いたため投与には至らなかった。

インクレミンシロップとトリクロリールシロップは、色が橙色で似ており、調剤者が秤量の際に取り違えた。監査者は思い込みから薬液の量のチェックにのみ注意が集中した。

・設置場所に類似注意の表示を行った。
・オーダリングシステムとリンクした薬剤の監査システムの設置が必要である。


入院患者の１包化された薬の中に、本来はアダラートＣＲ（降圧剤）１錠のみ分包されるところ、患者に処方されていないロキソニンが１錠含まれて分包されていたのを、病棟看護師が内服前確認の時に発見した。誤って分包されたのは１袋のみであった。この患者は認知症があり日常動作は全介助であるため、内服薬の間違いには気付くことはできなかった。内服による胃への負担の可能性とその発見が遅れる可能性があった。

１包化された薬の監査を行なう時に発見できなかった。自動分包機の不具合の可能性。また、当院は全て院内処方であり、処方数も多い上に、服薬指導の件数が増加しているため１名が病棟担当となった。そのため一人当たりの監査数が増えており集中力への影響が出た可能性がある。

・時間的切迫の状況把握調査の開始。
・自動分包機の調査を業者へ依頼。

薬剤間違い・間違った薬剤の混入


返品薬のデュプリバンの中にアルブミンが混入していたのに気付かず返品してしまった。デュプリバン３個払い出した際もアルブミンが混入しているのに気付かず病棟の看護師が気付いた。

デュプリバンとアルブミンの包装がよく似ていたため返品処理を誤ってしまった。また、払い出し時に個々の名称を確認しなかった。色調が似ている。大きさ（紙箱）はアルブミンが少し小さい。

・返品薬は１個ずつ確認してから戻す。
・手早く作業することばかりが先になっており、確実で丁寧な仕事をすることを心がける。

薬剤間違い・間違った薬剤の混入


入院患者の臨時処方箋でノリトレン２５mg錠を４２錠調剤するところ、２５mg錠を３２錠、１０mg錠を１０錠と、規格を混在させてしまった。翌日、病棟看護師からの連絡で判明、電話を受けた薬剤師が病棟へ行き１０mg錠の混入を確認。患者は未服用とのこと、深く謝罪し２５mg錠と交換した。

調剤者は、ノリトレン２５mgの棚に誤ってノリトレン１０mgが１シート混ざっていたのを、よく確認せずに２つの規格のシート同士を重ね合わせて調剤してしまった。監査者は、重ね合わせてあったシートの外側の薬品名・規格のみ確認し、内側のシートの確認を怠った。ノリトレン２５mgと１０mgのシートが類似している。

・調剤者は、特に２規格あるものやシートが類似しているものは、調剤する際によく確認する。
・監査者は、取り揃えられた薬剤が同じ薬品名・規格であるかの確認を徹底する。
・薬品棚に規格違いの薬剤が混ざっていた為、外来調剤室では、薬剤棚への返却並びに充填する際は薬剤名と規格に十分注意を払って返却、充填するよう伝達徹底した。
・シートの包装変更をメーカーへ要請する予定である。


退院処方、ファスティック（３０mg）３錠分３、２８日分のところを、ファスティック（９０mg）を調剤し患者に渡していたことを、患者の指摘の電話により発見された。

２規格ある薬剤の棚に注意のシールを貼っていたので２規格あることは認識していた。２規格（３０mg、９０mg）を近くに配置している。調剤者と監査者で時間差でダブルチェックしているが間違いを発見できなかった。監査中に問い合わせの電話が入り業務が中断した。

・薬剤の監査者（監査中）は電話に出ない。
・規格が複数ある薬剤の配置を検討する。
・注意を促す表示を認識しやすいようにする。


外来院内処方において、デパケンＲ１００mg錠のところにデパケンＲ２００mgを調剤した。

デパケンＲ１００mgを一時購入薬として採用していることを忘れて、２００mgと思い込んだ。新システムになってから、処方せん上で一時、臨時購入薬の区別が付かなくなり、複数規格採用している薬品の区別も付かなくなった。

・「お薬説明書」に印字される、錠剤の印字コードも自己監査の際に確認するようにし調剤した薬と照らし合わせる。


ゼリットカプセル（抗ウィルス化学療法剤）１５mgの処方であったが、２０mgのカプセルで調剤した。監査でも気が付かず、払い出した。受領した看護師も用量の違いに気が付かず、患者に渡して内服してもらった。（自己管理）患者は、２回目に内服する際にいつもと違うことに気が付き、用量の間違いが判明した。

複数規格ある薬剤であった。注意ラベルをつけていたが、ラベルが奥まった所にあり、気が付かなかった。薬剤説明書に、この薬剤はまだ薬剤形状の写真が添付されていない。看護師は、見慣れない薬剤であり、自己管理をしてもらっていたこともあり、形状の違い、用量の違いに気が付かなかった。

・注意ラベルに気付けるよう、ラベルの位置を変更した。
・薬剤説明書に薬剤形状の写真を添付することを検討する。


抗がん剤は緊急以外は前日に薬剤を準備する。翌日使用する抗がん剤を準備する際、ドセタキセル４０mg（２０mg２本）で準備するところを８０mg２本で準備をした。監査をする薬剤師もそのままＯＫを出しすり抜け、在庫確認のときに出庫の数と在庫の数が異なることで間違いが発見された。

抗がん剤は同じ戸棚の棚に入れられている。そこから取り出し時に８０mgのパッケージを２個取り出してしまっている。パッケージ（大きさ・色）は、異なるため全くの思い込みと考える。

・抗がん剤に関しては病棟、外来への払い出しまでに何度か確認がある。薬剤準備→監査→在庫確認→ミキシング前の確認（２名で）→ミキシング時→空アンプルの確認。
・しばらくはこのままで様子を見て、今後抗がん剤の調剤に関したインシデントが提出された場合、改善策を考える。


抗痙攣剤１００mg１錠を１日３回服用の指示であったが、薬包の記載が２００mg１錠になっていることを看護師が発見。薬剤科に確認の結果、調剤ミス（１錠２００mgで調剤）が判明。２４日間間違いに気付かず、誤った量で与薬されていた。投与量として許容範囲内であった。

薬剤科のコンピューター入力ミス。通常は２００mgで処方されることが多いため、思い込みがあった。２回処方箋が出されていたが、２回目も容量の間違いに気付かなかった。最終監査でも間違いに気付かず、病棟に払い出した。病棟看護師も気付かなかった。

・コンピューター入力前後の確認の徹底。
・特に２種類以上の規格が採用されている薬の調剤時には注意する。
・病棟側では、薬剤科から薬を受領時に、確認を注意深く行っていく。

薬剤量間違い・計量、計数


研修医がタケプロンを処方する際、本来は１日１カプセルの薬であるのに間違って１日３カプセル毎食後で処方していた。この間違いに気付かず調剤し、監査もすり抜けて病棟に払い出してしまった。病棟でも気付かずに患者に与薬しており、３日後に他の医師が処方間違いに気付いて判明した。

電子カルテシステムに、投与量の上限設定がないため、警告が出ず、間違いに気付かない。監査者によるダブルチェックが有効でない。

・電子カルテのマスターで投与量の上限設定をする。

薬剤量間違い・計量、計数


アーチスト錠１０mg、５mg、１日２回２８日分との処方があった。処方はアーチスト錠１０mgを１／４に分割し５６包調剤するが、１／２を２８包で調剤した。

５mgのみ目に入り、半錠と勘違いした。また、「至急病棟に送ってくれ」との電話があり、急いで自己監査を行なったが自己監査でも思い込んだ。

・至急病棟に送って欲しいとの電話が非常に多く焦って調剤する機会が非常に多いので、本当に至急以外は取りに来てもらう。
・急いだ場合でも自己監査はできうる限り行なわない。

薬剤量間違い・計量、計数


ソラナックス錠１日４錠３０日分で、１２０錠出すべきところ３０錠しか入っていないと患者本人から連絡があり、間違いが発覚した。不足分を本人に渡した。

当日、薬剤部のコンピューターの故障があり、落ち着いて調剤や監査ができる状況でなかった。

・コンピューターダウン時のマニュアルの見直しをした。

薬剤量間違い・計量、計数


入院患者に処方された臨時処方において、セパミットＲ１４包のところ１８包調剤した。監査者も過誤に気付かず病棟に搬送された。与薬前に確認して過誤を発見した病棟看護師より電話連絡あり。当直者が処方箋で内容確認し、直ちに病棟へ向かい過剰の４包を回収し謝罪した。

セパミットＲは１５mg/包の分包品であり、４包が１枚綴りのシートとなっている。従って調剤者は１４包調剤するために「３枚と２包」としたつもりだったが、薬袋の中に「４枚と２包」入れてしまった。監査者も「３枚と２包」として確認を行ったが、４枚綴りのシートが１枚多いことに気付かなかった。

・調剤者は細心の注意を払いながら調剤を行い、取り揃えた後にもう１度、処方箋・薬剤を確認することとし、また監査者も、調剤された薬剤につき丁寧に内容確認を行うことを徹底していく。

薬剤量間違い・計量、計数


小児にサワシリン細粒３９０mg（１日量）とピリナジン末０．５g（１回量）が処方されたが、処方監査でピリナジン末０．５gが過剰と気付かず投与した。日勤者が調剤途中と思った該当処方が既に監査を終え交付されていたことに気付き、再度内容を確認した際に、過剰投与に気付いた。その後、患者に連絡し交換した。

日勤者が非常に忙しい状況で、１処方ずづ調剤していなかったため、サワシリン細粒を調剤後、他の患者の水薬調剤を行った。その後、散薬監査台を通過したときに予包（予め数種類の薬を混ぜつくること）があるピリナジン末が表示されていたため、必要数を準備して薬袋作成機の横の机に置いた。その時点では、同一患者との認識はなかった。一方、出勤したばかりの遅出者はサワシリン細粒については年齢との監査を行ったものの、準備されていたピリナジン末が予包であったために思わず監査を怠った。

・特に散薬や水薬は、１剤単位でしか表示されないため、非常に忙しい時間帯であっても、処方箋を確認し処方の全体を確認する。
・予薬剤は、散薬という認識をもって監査し、内容確認も散薬に準ずるようにする。

薬剤量間違い・計量、計数


ビソルボンシロップを原液のままメスアップ（溶媒添加）せずに払い出した。年末年始のため、調剤後保冷庫で保管し、交付時にメスアップし払い出す手順であった。病棟でも気付かず、患者が通常より２倍量を１回分服薬し２回目の看護師によって発見された。患者への影響はなかった。

検薬者が、新人で長期休暇の手順を周知していなかった。新人への教育不足。検薬不備。透明水薬だった為、半量に気付かなかった。看護師の日付入れ間違いと投薬時の確認不足。

・メスアップ手順の周知徹底。
・水薬セット（目盛入れ）は薬剤師・看護師２人で行う。
・投薬時の確認行為遵守。

薬剤量間違い・計量、計数


病棟看護師から、タンデトロン注（降圧剤）を生理食塩液で溶解し、全量２４mlにするところ１９mlしかなかったと電話で報告あり。看護師の確認段階で発覚し患者投与前だった。薬剤は看護師が新たに調製し投与したとの事。連絡を受けた担当者は病棟へ出向き、事実関係の確認と謝罪を行った。

当処方は、タンデトロン注（粉末：１アンプル２０µg）を生理食塩液で溶解、全量を２４mlとし、シリンジで供給する調製を行う（同内容は処方箋上２件あり、当過誤はそのうちの１件である）。調剤者は薬剤溶解に気を取られ、シリンジの目盛“１９”を“２４”と思い込み、更に最終的な全量確認を怠った。又、監査者も最終の全量確認を怠った。

・最終的な全量確認の方法を再度見直す事とした。
・まずシリンジの目盛を指差し確認する事、そして調製薬と処方箋、シリンジに添付するラベル（患者名、薬剤名、用量、全量を記載）と比較し最終確認を行う事とした。

薬剤量間違い・計量、計数


点滴静注用ゾビラックス２５０mgを４バイアル供給すべきところ、２バイアルしか供給しなかった。病棟で看護師が確認中に発見。

該当薬品のカセットの調子が悪く、トレー内の薬剤が不足していたため、不足分を補充したときに３バイアルセットすべきところ、誤って１バイアルしかセットしなかった。

・一度、イレギュラーな処理を行った後は、再開時に注意する。

薬剤量間違い・計量、計数


ヒューマログミックス５０注、朝１４単位、夕８単位のところ朝１４単位、夕１８単位で入力していた。外来受診があり処方箋の再発行をした所単位の間違いに医師が気付き、薬局に指摘があり分かった。薬袋に間違った単位の印字がされており患者に投与量の確認を実施。家族投与にて間違いなく実施されており影響なかった。また、検査を実施、投与量の変化のなかったことを確認した。

２枚あった外来処方箋を１枚に書き換えたとき入力ミスをした。

・入力、処方箋監査の確認を徹底する。


オメプラールが全５０日の処方のところに、２０日分しか調剤せず、患者に渡してしまった。

他の薬剤が投与日数にばらつきがあり、混同した。

・処方監査する際、注意すべきところにチェックを入れ、最後に確認できるようにする。


調剤者は酸化マグネシウムを３日分調剤するところ７日分調剤してしまい、監査者もミスに気付けなかったため、間違った日数分が病棟に搬送されてしまった。薬剤を受け取った病棟担当看護師が投薬前に数量を確認したため、調剤日数の間違いに気付き連絡してきた。直ちに薬剤師が病棟に出向き謝罪し、看護師より４日分を回収した。

調剤者は臨時処方のため、処方日数の確認を怠り、７日分と思い込んで調剤した。監査者は薬剤名に気を取られてしまい、調剤日数が間違っていることに気付くことができなかった。

・調剤者と監査者は処方箋上の薬剤名、用法用量を確認することに加え、処方日数の確認を徹底する。
・また、調剤者と監査者は、薬袋に薬剤を入れる前に薬袋のラベルに記載されている薬剤名、用法用量と、手にしている薬剤名、用法、数量が一致しているかどうか、もう一度確認することを徹底する。


コンスタン２錠、ドグマチール１錠分２の処方で朝２錠、夕２錠の不均等分割が指示され、調剤時に各朝２錠、夕２錠で機械により包装され、気付かず調剤し病棟に払い出された。翌日病棟より錠数が違うことが発見され交換する。システム管理に確認し、システム側のエラーであることが分かり、対応してもらった。

指示書の記載が誤っている場合は、監査者が誤りに気付くのは非常に困難である。機械にも誤りが生じることを再確認した。

・不均等入力が適正に出来るようなシステム対応。


ジプレキサ錠の粉砕で７包に分包すべきところ２１包に分包し、監査も通過し病棟へ搬送されてしまった。服用前に病棟担当看護師が気付き入院調剤室に連絡したため患者は未服用だった。直ちに再調剤を行い、病棟へ出向き薬剤を確認後、正しいものと交換し謝罪した。

分包者・分包監査者ともに、ジプレキサが通常１日１回服用の薬剤であることに気付かずに１日３回で分包してしまった。薬袋のラベルでの用法の確認を怠ってしまった。

・分包と分包監査をする際、薬剤の特徴を把握した上で処方箋記載の薬剤の用法に十分気を付けて分包を行う。
・分包後、薬袋ラベルの用法から包数を必ず確認する。


フェノバール散７gを秤量し、１４包に分包すべきところ７包に分包し病棟へ搬送されてしまった。病棟担当看護師より薬剤が７包しか入っていないと電話連絡が入った。与薬前に発見されたため患者は服用前だった。直ちに再調剤を行い、病棟で薬剤を確認後、謝罪して正しいものと交換した。

分包者は分包時に１日量の１gが目に入り、それを１日の回数と勘違いし７包に分包してしまった。分包前・分包後の用法の確認を怠った。分包監査者は処方箋で１g７日分を７包と思い込んでしまった。及び薬袋ラベルでの用法の再確認を怠った。

・分包者と監査者は、処方箋と薬袋ラベル両方での分包数の確認を行う事を徹底した。


薬剤部から臨時注射の払い出しを行なう際に、Ａ病棟の患者の注射ＢＯＸに、Ｂ病棟の患者の注射の一部（手術の前投薬のペンタジンとアタラックスＰ）を間違えて入れて払い出した。

複数の注射の払い出し準備中であった。アンプルは自動払い出しシステムだが、ペンタジンが金庫に保管してあるため、前投薬のみを後でＢＯＸに入れた。その際、間違ったＢＯＸに入れてしまった。確認が不足していた。作業の中断があった。

・５ＲRightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatientでの確認作業。
・複数チェック体制。
・指差し確認。
・一つのボックスの払い出しを中断せず行なう。
・払い出し時の３回確認。


夕食後の薬（プルゼニド１錠）の払い出しを忘れてしまった。食事介助をしていた看護師が夕食後の薬の無いことに気付き、処方内容をチェックして準備と投薬を行った。患者には直接問題が生じなかったので、説明はしなかった。

現在、当日無くなる予定の薬剤を処方箋の３枚目に付いているチェック表にて判断し、“処方依頼→調剤→カートと詰め”を行っている。今回は退院予定の患者であったため、チェック表である３枚目で処方依頼をした後にファイルよりチェック表を取り外してしまった。その後退院が延期となり、チェック表も取り外したまま放置してしまったので、当日に薬剤が無くなることを把握できなかった。実際に当日無くなる薬剤の把握をチェック表に頼っていたため、今回チェック表が取り外されている事にも気付かず経過し、薬剤の補充ができなかった。

・チェック表だけに頼らず、カートの中身を見て薬包が入っているか、実物を見て判断していく方法を取り入れる。
・チェック表とカートを必ずチェックするようにする。


バクタ顆粒４g分２の成人処方において、薬袋の記載が「１回２包」となっていた。これを見逃してしまい、病棟から「包数が足りない」との指摘で発覚した。本来は「１回１包」であり、調剤もそのように行われた。

処方オーダーから薬袋印字機への情報に必要な「薬品マスター」の設定が違っていた。

・「薬品マスター」の設定変更、「１回１g」から「１回１包」へ変更した。
・薬袋の記載の確認。


病棟で薬局より払い出された定期薬整理時、朝１回処方指示の患者の薬が朝・夕と２包になって薬袋に入って払い出されているのを発見。

数回に渡り、服用変更指示があった際のコンピューター入力間違い。調剤時の処方箋確認不十分。調剤後の処方箋と薬の照合確認不十分。監査不十分。

・コンピューター入力後の処方箋指示との確認実施。
・処方箋確認後調剤する。
・調剤後の処方箋と薬の照合確認実施。
・確実な監査実施。


外来通院にて「ジゴシン散（強心薬）０．１％、０．２mg分１夕にて毎日内服」の指示が出されていた。受診後２８日分が処方され、患者は処方薬を持って帰宅した。再診のときに、患者からジゴシン散０．１％の散剤の量にバラツキがあると指摘を受けた。薬袋を確認すると目視でも量が多い・少ないが認められた。

自動分包器で自動センサーをＯＮにしていると、バラツキが激しくなることがあるため、ジゴシン散０．１％はセンサーをオフにしている。分包された後は、薬剤師が目視による確認をしている。この２点は、薬剤師間では情報交換しルールとしていたが今回は行われなかった。分包を担当する薬剤師が専任するようにしていたが、この日は他の業務を兼務していた。担当する薬剤師が分包業務以外を兼務することによりルールを忘れることがある。

・自動分包器に「ジゴシンはセンサーをオフにする事」と明記した。
・また分包担当薬剤師は「ジゴシン散０．１％は分包後目視確認をする」と注意を促した。


「ワーファリンを『粉末』で入力したのに『錠剤』で調剤されていた」と医師から指摘があった。この患者は、以前に飲み間違いがあったので、全て粉末にしてほしいと希望があった。

院内約束で「錠剤の端数は粉末とし錠剤はそのまま調剤すること」となっていたので院内約束調剤をしてしまった。ワーファリンは状態変更時に服用用量が変わるので、出来るだけ錠剤のまま調剤していた。ワーファリンは、粉末では苦味があり患者からの苦情が多かったので固形で調剤していた。

・院内約束製剤を基本として調剤することが前提であるが、こうした場合、処方医の意向を確認して調剤する。


フラビタン点眼液を処方した際、期限切れのものであった。

棚卸しの際、新品の箱（１０本入り）の有効期限はチェックしたが、残っていた２本の点眼液の有効期限を見逃した。

・棚卸しの際、箱から出したバラの薬品の有効期限もチェツクし、期限の短いものは薬品棚に表示し、投薬時にも確認するよう徹底する。


特定生物由来製品「ベタフェロン」はロット番号を記入する報告書を添付して調剤しなければならないが、添付するのを忘れてしまい。病棟で使用の際もロット番号を確認せず、患者に使用してしまい、使用ロットが不明になってしまった。薬局で使用ロットの入力の際、報告書が出ていないので病棟に確認して発覚した。

特定生物由来製品の払い出しはルールは認識していたが、確認者当人の記憶に頼る不確かなもので、システム的なチェックがとられていない。特定生物由来製品の報告書がプリントされているプリンターが２部屋とも離れていたところにあり、意識することが困難である。薬局が添付し忘れたときに病棟でカバーできるシステムがない。

・調剤者の前に薬品を取り揃える助手の使用する用紙に、特定生物由来成分薬品が払い出し対象になった場合、該当報告書をその時点で添付する。
・特定生物由来製品の棚には「特定生物由来製品」の短冊をつけ、払い出しの際の注意を喚起する。


薬を整理していた時、冷蔵庫に退院時のインスリンが残っていたのに気付いた。同時に処方されていたペンニードルと内服薬は残っていなかったので、冷蔵庫保存のインスリンのみを渡していないことが分った。直ちに患者に連絡したところ、「病院からもらったインスリンを退院後も使っていた」と言われ、退院処方で出されたインスリンをもらっていないという認識がなかった。おそらく入院中に使っていたインスリンをそのまま使っていたと思われたため、事情を説明したところ「近々来院の予定があるので、そのときでかまわない」と言われ、次回渡すことにした。

渡し漏れ、確認不足、置き忘れの薬の取扱いの不徹底。今回のインシデントの要因として、冷所保存の薬を保管するときは、他に室温保存の薬がある場合、その旨を書いた所定の用紙を室温保存薬に貼付することになっているが、その用紙が保管している棚の引き出しに貼ってあったため冷所保存薬の存在に気付かなかったものと思われる。また、同一患者で退院処方が２日間にわたって出されていたことも要因の１つと考えられた。

・置き忘れの薬の取扱いを再度スタッフに確認、徹底した。


不整脈の治療に対しキシロカインの点滴指示があった。指示簿に「１％キシロカイン１００ml、２バイアル」と記載してあった。この薬剤は局所麻酔用のキシロカインであったが、看護師は気が付かず薬剤を請求してしまった。患者投与前のチェック時に局所麻酔用のキシロカインを請求していたことに気付いた。

オリベスＫ（抗不整脈薬剤）を採用する前は、不整脈治療に対し１０％キシロカインを使用していた。透析センターではオリベスＫを使用している患者がいなかったため薬品が変更されていたことを忘れていた。

・オーダ時に画面に警告文の表示を検討するよう薬剤部に依頼した。


患者に生食５００ml負荷の指示があり、注射薬液棚から生食５００mlのボトルを取り出し、チェック表の記入のため、棚の中へ一旦おき、記入後再度ボトルを取り出した。そのまま患者の点滴につなげた。他の勤務者が生食ボトルでなく蒸留水のボトルであることを発見した。１５０ml注入した。すぐ主治医に報告、様子観察、患者には異常みられなかった。

確認不足、思い込み、マニュアルを実施しなかった。確認を薬剤でなく、患者の名前ばかり確認していた。

・マニュアルの実施、患者の名前だけでなく薬剤のチェックを必ず行う。


脳梗塞患者にヘパリン２０００単位指示するところ、１mlを１００単位と勘違いして１０倍の２万単位を指示してしまう。１mlが１０００単位と気付き、上級医師より中止指示あるもすでに投与していた。

研修医の薬剤指示事故防止教育の問題。電子カルテ指示画面企画上の問題。

・リスク勉強会で薬剤指示入力単位間違いについて情報を共有して事故防止の意識を高めた。
・電子カルテにヘパリンを入力時、４１単位以上で「多いです」とワーニングが出るようにした。


大腸癌術後再発の患者に化学療法を施行する際、医師は抗癌剤（アイソボリン）の投与量を病院薬剤師に確認したところ、海外での投与量を報告されたため、予定の倍の量を投与してしまった。

医師は自分で文献等を確認せずに、薬剤師に聞いて誤った量を指示してしまった。薬剤師は文献で確認して報告したが、海外での投与量が記載された文献を見て報告してしまい間違いが生じてしまった。

・医師は抗癌剤の投与量を確認する際に、薬剤師とともに文献を確認して、しっかりと正確な投与量を決定、指示するようにした。


肺炎にて入院された２歳の児に対して、抗生剤ダラシン５５０mg（体重あたりの量の約４倍の量、重症感染症としての最大投与量を超える量）静注した。同日、誤りに気付いた。この間、児には特に症状はなかったが、モニター装着管理を開始した。その後小児医師と呼吸器医師へ報告した。その後医師たちと共に、今回の件につき、母へ説明した。

通常であれば、オーダー指示（手書きのもの）とコンピューターでの転記の両方を小児科医が行うが、今回はコンピューターでの転記を研修医が行い、ダブルチェックの機能が働かなかった。

・オーダー指示（手書きのもの）とコンピューターでの転記をすることの両方を小児科医が行い、ダブルチェックの機能が働くようにする。


夕食前インスリンの準備を３人分処置台の上でしていた。準備の際他患者の伝票を見ており、４単位施行のところ７単位施行してしまう。伝票はベッドサイドまで持参しなかった。

３人分の投薬指示票を一度にもっていった。

・個々の患者用に１注射１トレイに用意する。
・伝票はベッドサイドまでもって行き氏名、単位、薬品名の確認をする。
・薬剤は詰所で準備してもって行く。


化学療法中の患者。薬剤師面談時に、化学療法施行日の夕食後のみに内服するデカドロン（ステロイド剤）を８錠内服していることに気付いた。既に６日分内服済みであった。残薬を回収し医師に報告した。有害事象はなく、経過観察の指示を受けた。

化学療法の説明は前日に行っているが、その際に内服薬についても用法容量を説明し、配薬を行った。当時は面談せず内服確認のみを看護師に申し送った。薬剤師の説明不足、及び患者の思い込みだったと思われる。

・１回内服分を一包化して渡す。
・内服時刻に看護師から与薬する。
・配薬はなるべく当日に行う。
・患者に説明をする際に、十分理解していただけたかを確認する意味で、患者本人に用法用量を言ってもらう。


２Ａ病棟からＢ病棟へ移動後、生食２５０mlサンディミュン（免疫抑制剤）２５０mgを１０ml/hで開始の指示があった。次の日、骨髄移植施行、その間もサンディミュンの投与を続けていたが、深夜で投与量と比較し残量が多いことに気付き正確に投与されていないことがわかった。

点滴投与を輸液ポンプに頼り、設定量やトラブルの確認は行うが、残量をチェックし予定通り点滴が減っているかを確認できていなかった。残量が予定より多いことに対する疑問や気付きをもっていなかった。輸液ポンプから滴下はされていたが、薬剤に粘度があるためカウントがきちんと行われず、正確に設定量がを注入されていなかった。

・各シフトで残量チェックを行う。
・マニュアルに沿って接続部のチェック、設定量、流量、予定量をチェックする。
・輸液ポンプを滴落下検知器が付いているものから付いていないものに換えた。
・再度免疫抑制を投与する意味、目的を認識する。


医師より抗がん剤の投与中止の連絡を受けたが、患者ＩＤと患者氏名をメモに記載するところ、医師氏名を記載してしまった。当日、メモに該当する患者氏名は見当たらず、製剤室の担当者は抗がん剤を無菌調製し、病棟へ搬送した。その後病棟看護師より電話があり、中止の連絡をしたものが搬送されてきたとのクレームあり。メモを確認し、患者ＩＤよりオーダーを参照したところ、氏名の間違いが判明した。

端末画面上で患者氏名を写したつもりが、医師氏名を記載していた。

・連絡を受けた際、連絡してきた医師氏名、患者氏名、中止した薬剤名をきちんと確認し、専用の中止連絡表に記載する。
・注射臨時処方が自由に削除でき、削除後は参照できない。
・必要に応じて削除したものを確認できるシステムが望ましい。


指示はジゴシンエリキシル（強心剤）０．５ml（分２）を胃管から投与だった。看護師は薬剤準備のため処方箋を見て冷蔵庫から薬液瓶を取り出した。ラベル（１回量１/１ml）を見て、シリンジで１．１mlを吸い上げ胃管から注入した。患者の経過表にジゴシンエリキシル投与を記載した時、前回投与量が０．２５mlだったので処方箋を確認した。指示は１回量０．２５mlであり、薬液瓶を確認し他患のジゴシンエリキシルを投与したと気付いた。

薬剤準備時、薬液瓶の患者氏名を見ていない。処方箋と薬液瓶を照合して患者氏名・薬剤名・投与量を確認していない。当事者は準夜勤務で３名の患者を担当していた。担当していた患者が緊急手術となり手術室へ搬送した。ジゴシンエリキシル投与が遅れていたため焦った行動となり、与薬業務の確認行動を省略した。

・いかなる状況でも安全を意識した行動をとっているか自問自答する。
・師長、主任は当事者が安全に業務遂行できているか評価する（約２週間）。
・２回面接を行い、毎回確実に確認行動を取っていけるか、安全に業務を実施していく上で自己に必要なことは何かを明確にする。
・ジゴシンエリキシル等重要薬剤の取扱いを誤ると致命的な結果を引き起こす危険性を指導した。
・看護師として責任の取れない事態に陥ることにつき例を挙げ説明した。


癌にてオプソシロップ（モルヒネ薬）内服中の患者が療養型病棟へ入院。疼痛時オプソシロップの指示あり。介護福祉士が臨時薬のオプソシロップを薬杯に入れようとしたところ、専用の薬杯は洗浄中で使用できなかったため、普通のコップに入れた。そのまま患者の所に行かず、仕事が中断。看護師にもオプソシロップであることを伝えなかった。そのため、看護師はコップの中身を破棄してしまった。薬局へ報告、所定の手続きで処理。患者への影響なし。

療養型病棟で麻薬を管理する時に、麻薬に関しては看護師が管理するが、内服介助は介護福祉士が実施する。今回の臨時薬の使用に関しては看護師に１本化するとしても、在宅では家族が実施しているので、定期的な内服の介助に関しては介護福祉士も実践してよいかについてマニュアルになっていなかった。

・麻薬に関して、内服に関するマニュアル必要、現在検討中。
・当面の対策は、オプソシロップ専用の薬杯を多めにストックし、その薬杯はオプソシロップが入っているものとし、作業の中断はせず患者へ持っていく。
・また、介護福祉士への指導を指導要綱に追加した。


抗悪性腫瘍剤を末梢血管より施行していた。この際点滴針と延長チューブの接続より少量液漏れあり、皮膚汚染したため、即点滴中止をし抜針した。主治医報告を行い反対側にルートを取り直し点滴終了となった。翌日も皮膚に発赤を認め軟膏処方された。

針と延長チューブ間の接続確認を怠った。

・医師が点滴施行時針と延長間との接続が確実に行われているか確認する。
・テープ固定を確実に行う。
・延長チューブのねじ部分をはずしておき固定後ロックをかける。


患者は肺炎が悪化しているため多数の抗生剤の投与がなされており、白血球をあげるノイトロジンも点滴には含まれていた。抗生剤投与終了後、ノイトロジンへと更新したが、その際ルートをフィルターの前へとつけかえることなく開始した。終了の点滴アラームによって他の看護師が訪室し、ノイトロジンがフィルターを通して投与されたことが発見された。

重症の患者であり、肺炎が悪化し多数の抗生剤がＩＶＨ（中心静脈栄養）ルートより実施されていた。白血球減少のためノイトロジンを実施したが、フィルターを通してはいけないことは知っていても、慌てていたためフイルターを通してしまった。経験１年目の看護師であり、患者の状態が良くないことで緊張していた。朝から点滴の多さと吸引や褥瘡処置、清潔ケアの多さからあせりと緊張があった。メンバーに力を借りる際はできるだけ最小限で迷惑をかけないようにと考え気持ちも落ち着いていなかった。

・当該病棟のみＩＶＨフイルターを使用しているため、病棟内で確認のルールを決めていた。
・慌てている時こそ、基本ルールを厳守することが重要である。


サンドスタチンＬＡＲ（抗ホルモン剤）２０mgを注意書き通りに溶解すべきところ、バイアルに溶解液を注入後すぐに振ってしまい、溶解せず分離した。薬剤部・主治医に報告、新しい薬剤の準備と投与方法の確認を行い、投与は翌日に変更された。翌日、製薬会社担当者立会いの下、看護師が「サンドスタチンＬＡＲ筋注用の調製と注射方法」を参考に、担当者の追加助言を得て手順に従い病棟処置室で溶解。薬液入りバイアル・注射器を持参し病室訪室、患者側臥位保持後、看護師が薬液を注射器に吸引し速やかに筋注実施した。

使用手順の注意書きが付いていたが読まずに溶解した。皮下注用のサンドスタチンは使用したことがあり、筋注用も使用方法に大差ないと思い深く考えなかった。別途に業者が作成した「サンドスタチンＬＡＲ筋注用の調製と注射方法」パンフレットが病棟になかった。高価薬剤であること、溶解に熟練を要すること、特殊な注射方法であることの情報がなかった。

・薬剤に同封された説明書は必ず読むことを徹底する。
・サンドスタチン２０mgを作成、投与時は、製薬会社医薬情報担当者に立会いを依頼し、手技、手順を確実に行えるようにする。


塩酸モルヒネ（麻薬系鎮痛剤）の投与方法がシリンジポンプからＰＣＡ（自己調節鎮痛）ポンプに変更となり、新たな指示量の塩酸モルヒネをＰＣＡポンプに設置した。その際、シリンジポンプから外した塩酸モルヒネ１７．６３６mg（塩酸モルヒネ３０mg＋生食水３０mlのうち残１９．４ml）の入ったシリンジを、処置室の医療廃棄物入れに破棄してしまった。返却すべき麻薬を破棄したことを思い出し、休日だったため、翌々日に、病棟師長に報告し発覚した。看護部セーフティマネージャー、薬剤部麻薬担当窓口に口頭報告し、麻薬破損届、使用変更届を薬剤部に提出した。

麻薬の管理方法、返却の必要性は理解していたが、ＰＣＡ（自己調節鎮痛）ポンプの設置が初めてであったため、接続ができたことで安心し、一連の作業が終了したと思ってしまった。

・麻薬管理は法律で定められていることと、その必要性につき当事者に指導・教育する。
・麻薬管理方法につき当事者が言語化できることを確認する。
・当事者が麻薬の取り扱いを習得できるまで、当事者が麻薬の返却に関わる際は、管理者若しくはリーダーがダブルチェックし、確実な実践ができることを確認する。


人工呼吸器を装着している患児。吸引の間も特にＳＰＯ２（酸素飽和度）の低下なく過ごしていたが、夜間、アラームの電圧低下の表示が出て作動停止した。すぐに当直医が電源を入れ直すと正常作動した。患児は入眠中であったが、特に変化はなかった。

低電圧による人工呼吸器の停止。バッテリー搭載の準備はしていたが、月末から翌月にしかバッテリーの購入が出来ない状態であった。上級の機種は救急科、ＩＣＵ（集中治療室）にしか配置していなかった。

・バッテリー搭載の新機種の購入する。
・現機種はバッテリー搭載がないため早々に搭載する。


Ｔバード（人工呼吸器）の低圧アラームが鳴るため、回路･カニューレのカフなど空気漏れがないか点検したが、異常を発見できずＴバードを交換した。その後、再点検するとウォータートラップ（水受け）が斜めに接続されており、接続部に隙間があった事がわかった。アラーム発生１０分前に水抜きを行い、ウォータートラップを接続していた。最初の点検では、ウォータートラップを見ただけで、接続し直さなかった。

人工呼吸器の研修会は、新採用者には参加を義務付けているが、その他の職員は自由参加であり、２度･３度と参加するスタッフは少ない。

・ウォータートラップの水抜き、接続は慌てず慎重に行う。接続後は空気漏れがないか、音や換気量の変化に注意して確認する。
・全職員を対象に、病棟内で人工呼吸器のトラブル内容に応じた確認場所、対処方法の知識や技術チェックを実施する。


咳嗽があり、人工呼吸器回路内の水をはらい、気管チューブから吸引を行った。ＳＰＯ２の低下を認め、主治医に報告しアンビューによる加圧を行った。血液ガス等検査及び酸素増量の処置でＳＰＯ２は改善したが、人工呼吸器のＬＯＷ（低換気）アラーム状態が持続し、ＭＥ（臨床工学士）へ点検を依頼した所「水受け」からの漏れと判明した。

バイタルサイン計測後、人工呼吸器のＬＯＷアラームの点検をしないで吸引をした。痰が吸引されなかったので回路の水を捨てた。その間患者のＳＰＯ２が７０％に低下した。アラームが鳴ったが正しい判断が出来なかった。水受けに触れたか否か当事者はパニックになってわからない。

・ＬＯＷアラームの表示が出た際は呼吸器回路の漏れ、特に水受けや各接続部、１回換気量をチェックする事を指導した。
・ＬＯＷアラームの対応が判断できない時はスタッフの応援を求める事を指導した。


人工呼吸器を慌てて組みたてた。その後は正常に作動していた。５時間後、回路内の水滴を除去しようとした際に、回路の組み方が違うことに気付いた。

教育体制が不十分であった。看護師は回路を組み立てる状況であった。

・チェックリストを使用した確認とＭＥ（臨床工学士）センターとの連携方法の検討を行う。


人工呼吸器のアラームが鳴り、回路より普段聞かれない音（シューシューという空気の抜けるような）が聞かれた。その後患者のＳＰＯ２が徐々に低下したため、一度、酸素トラキベント（人工鼻）に変更し、回路を交換した。再度、人工呼吸器を作動させたところ異常なく作動した。その後、異常音のする回路を破棄してしまった為、翌日原因を解明することが出来なくなってしまった。

・回路の予備を常に病棟に準備しておき、異常の発生した場合にすぐに対応できるようにする。
・また異常のあった場合にどのように対応するかをマニュアル化する。


ニューポート回路交換時、チャンバー（加湿器の上皿）がずれたままになっていたため７時間加湿されなかった。

２人での回路交換時、チャンバーが回路に引っかかり外れた。この時押し込んだがずれたままになっていた。

・交換した看護師以外の看護師による点検を実施する。


準夜途中から人工呼吸器のアラームが頻回であった。回路リークやカフエア漏れなどチェックしたが異常はなかった。自発呼吸がある患者であり、ＳＰＯ２は１００％に保たれていた。原因不明のまま深夜の看護師に交代した後、深夜看護師が１回換気量をチェックしたところ０であった。当直医に報告し原因不明だが、日中気管切開していたこともあり、カフの異常も考えられるため交換したところ、カフが破損していた。準夜の看護師は使用していた人工呼吸器の１回換気量のチェックの方法が分からず、対応できていなかった。

人工呼吸器の機種は２種類。事例の機種はニューポートｅ５００ウェーブという新しい機種であったため当事者は知識が不足していた。また、人工呼吸器に関しては、１回換気量はチェック必須項目になっていたにもかかわらず観察していなかった。観察していないのに観察済みのチェックを記入していた。

・人工呼吸器ニューポートｅ５００について確認方法を指導する。


呼吸状態が不良の為（喀痰による窒息）、人工呼吸器を使用していた。喀痰量が多かったため超音波ネブライザーを人工呼吸器回路に設置し、去痰を目的にアレベール（気管支拡張剤）の投与を開始した。同日、人工呼吸器の警報が鳴ったため、主治医・看護師は人工呼吸器を交換した。２日後に再びアレベールの投与を開始したところ前回と同様の警報とともに、患者は換気不良となった。臨床工学士とＩＣＵ（集中治療室）看護師の指摘で、人工呼吸器使用中に超音波ネブライザーとアレベールを同時に使用するのは禁忌であることが判明した。

主治医と病棟看護師はアレベール使用が禁忌であり、厚生労働省の通達があること、薬剤の添付文書にも重要事項として記載されていることを知らなかった。臨床工学士は上記事項を承知していたが、機器操作マニュアル等には具体的に記載していなかった。機器貸出しの際にも注意事項は自明のことと考え、説明していなかった。臨床工学士から実際の使用者である医師・看護師への重要事項の伝達が抜け落ちやすい体制であった。

・人工呼吸器の使用頻度の高い部署の職員には、厚生労働省通達および薬剤添付文書を回覧し、注意を喚起するとともに日常的に教育を行なうこととした。
・全てのネブライザーにアレベール使用が禁忌である旨を明記したラベルを貼り付けた。
・院内安全対策委員会では事件の概要と上記の対策案を文書で作成し、関係職員に配布した。
・また、院内の関係会議の席上でも説明をした。


全身清拭後、体位変換を行った。その直後、低圧アラームが鳴り、カニュｰレが半分抜け出ているのを発見した。

今までに使用したことがない特殊なカニューレであり、カフがないことは知っていたが、リーク防止のためにカニュｰレガｰゼを３枚使用しており、挿入されている部位が短いことを知らなかった。清拭で身体を動かしている間に抜けてきたと考えられる。

・ウィーニング（呼吸器離脱訓練）が出来る場合、体位変換時に呼吸器が外れないようにする。
・体位変換の後などは抜けていないかカニューレガーゼの下を確認する。
・知らないカニューレについては、改めて構造や取り扱いを教育する必要がある。


入浴前にベッド上で２人介助で上着を脱ぐ際、上着を頭に通し脱いだ瞬間にカニューレが抜けてしまった。固定の紐はゆるく装着されていた。カフエアが抜けておりエアを２ml追加した。

患者の希望でカニューレは緩く紐固定されていた上に、カフエアが抜け気味であり、カニューレの抜けやすい条件が重なっていた。上着を脱ぐ際にカフエアの所在を確認せず、カフエアが上着に巻き込まれカニューレが引っ張られたことにより抜けたと考えられる。

・カニューレの紐固定をきつくするように繰り返し患者に依頼していく。
・カフエアが抜けやすいため移動や更衣前に確認する。
・更衣する際はカフエアやサイドチューブの所在を確認し、カニューレが引っ張られないようにする。


ＣＶ（中心静脈）ラインのセット交換を行なった際、側管から接続されているドーパミン（昇圧剤）のラインも交換した。輸液ポンプが設置されておりその電源を入れ忘れ３時間放置した。血圧が６０台に低下し受け持ちの看護師が電源が入っていないことを発見した。電源が入っていないため、アラームが鳴らなかった。ドーパミン再開後まもなく元に戻った。患者に不可逆的な変化はなかった。

経験年数もあり、慣れがあり、最終確認を怠ってしまった。

・輸液ライン交換時もポンプの電源はＯＦＦにしない。


フローランのシリンジを交換。シリンジがその機器に対応するものであることを確認しないまま患者に接続した。約７時間後、シリンジポンプのアラームが鳴り、故障を疑いＭＥ室（臨床工学室）報告した。ＭＥ（臨床工学士）と共に、確認したところ、アラームは、シリンジポンプに対応しないシリンジの使用によるものであった。輸液の残量はテルモのシリンジ使用時と同じであった。すぐに規定のシリンジを交換した。患者の状態に変化はなかった。

今までシリンジは５０mlばかり使用していたため、２０mlのシリンジに種類があったことに気付かずにいた。

・シリンジ接続時は常にロック付きであることを念頭に置き、接続する（トップのシリンジはロック付きでないため）。


ＣＶ（中心静脈）ルートより、ＫＣＬ（塩化カリウム）が混注された５％グルコース５００mlを輸液ポンプを使用し２０ml/hで滴下させていた。ポンプは積算量も順調に増えており、通常通り作動しているように見えたが、結局点滴がほとんど滴下していなかった。ポンプの扉を開けるとルートがずれていた事を発見した。

点滴ボトルの残量を確認すると減っていないように見えたが、２０ml/hと滴下速度が遅く正確には確認しずらい事と、ポンプの積算量が順調に増えていたことから、滴下しているだろうと思い込んでしまった。

・ポンプの画面やアラームを過信しすぎない。
・輸液ポンプを使用している場合、必ず自分の目で滴下筒での滴下を確認し残量もチェックするくせをつける。


側管よりシリンジポンプで生食９ml＋ヘパリン１５０００単位を１．０ml/h注入していた。夕方より生食１４ml＋ヘパリン１００００単位を１．８ml/hの指示に変更となった。量は変更したが注入速度の変更を行なわなかった。翌朝気付き変更した。

１．８ml/hに変更したと申し送りを受け確認しなかった。

・申し送り後に内容と注入速度が一致してるか確認を行なう。


夜間、看護師がアトニン-Ｏ（子宮収縮剤）０．５単位１Ａ＋５％ブドウ糖５００mlを１２ml/hとすべきところ１２０ml/hで投与していた。４０分後当直医が気付き直ちに２０ml/hへ下げた。陣痛増強、１分間隔で陣痛発作発来。胎児は心音１４０－１５０台／分であり仮死徴候見られず。２０ml/hへ下げた後も１分毎の陣痛周期あり、投与を中止した。投与後約１時間で児娩出した。児はアプガースコア（新生児の生後１分の状態を表す採点法）１分後８点（皮膚色-２）、５分後９点（皮膚色-１）であり、母親と面会後新生児室入室した。

薬品投与時と投与後、輸液ポンプに自分で設定した流量（１２０ml/h）と、ワークシートに記載されている指示量（１２ml/h）を照らし合わせ、指差し声出し確認を行わなかった。また、投与後すぐ別患者の所へ行き、当患者に対し陣痛状況や言動、点滴滴下状況を観察せず、点滴滴下数の誤りに気付けなかった。

・薬剤投与の場合、確認行動は処置が重なる状況でも省略せず行う。
・初めの指示受け時にワークシートの日時・患者氏名・薬剤名と量・投与方法を確認し、投与前にワークシートと患者ネームバンドで患者を照合し、ワークシートと作成した薬剤とを確認する。
・輸液ポンプ使用時は、ワークシートと輸液ポンプを見ながら流量が合っている事を確認する。
・投与後もワークシートと薬剤・輸液ポンプを照らし合わせ確認する。
・また、全ての確認時に指差し声出し確認する。
・アトニン-Ｏ投与後最低３０分は患者から離れず、陣痛状況・児心音を十分観察し、薬剤効果についてアセスメントする。
・アトニン-Ｏ使用中患者から離れなければならない場合は医師やリーダーに援助を求める。


術後の患者に、イノバンシリンジ（昇圧剤）の持続注入が開始になった。その後、患者は血圧などの変動なく経過していたが、次勤務者よりイノバンシリンジ対応でないシリンジポンプを使用していることを指摘された。予定量が注入されていたが、突然注入中止となる可能性があった。

イノバンシリンジを導入して約１年経過している。他部署に比べると、使用している回数も多い部署であったが、「対応シリンジポンプ」の認識が薄れていた。また機器本体に表示をしていたが、わかりにくいものであった。

・対応可能の機種にのみ表示を行うと共に、全部署に写真入りで資料を配布した。


便秘予防のためグリセリン浣腸を実施しようと、１年目の看護師が浣腸液をグリセリンと生理食塩水を間違えて準備し保温庫に保管した。それを３年目の看護師が取り出し、９年目の看護師と二人で浣腸液の確認をせず６人の患者に実施した。患者のバイタルサインには変化はなく、再度実施した浣腸に反応便があり、先に実施した浣腸がグリセリン液ではなかったことがわかった。患者には腹部症状の悪化はなかった。

決められた手順（３回確認）が守られていなかった。

・準備、実施、観察の具体的な実施手順を作成し、その厳守及び徹底。


高圧浣腸微温湯で２００mlの指示で、指示書で確認し２００mlを確認したが、準備の時に３００mlと思い込み準備し施行してしまった。新人であり、初めての手技であった｡先輩看護師が、準備後を確認し、手技施行時は、指導しながら関わったが、微温湯の量が違うことには気が付かなかった。準備時、ダブルチェックは行わなかった｡患者には特に症状等の変化は見られなかった。

新人の技術確認、指導方法に問題があった。また、業務が多忙すぎ、新人にマンツーマンで指導できる環境がない。

・新人の初めての技術に関しては、準備の時点から片付けまで、確認をして行く。


術前処置の浣腸をしようとしていて、誤って腟に挿入し、６０mlほど注入した。注入中排液があったので、腟に注入したことに気付いた。本人は自覚症状なし。様子観察を行ったが、異常は出現しなかった。

トイレで立位で行っていた。部位が確認しにくかった可能性がある。

・穿孔予防、転倒予防などの面からも、トイレ内や立位での浣腸を禁止した。
・浣腸はベッド上左側臥位とする旨マニュアルとし、全病棟に配布。全職員を対象に、緊急メールを流した。


１日３回（１０時、１５時、２０時）の浣腸の指示が出ていたが、１日２回（１０時と２０時）に変更になっていた。本日の午後から対象の受け持ちとなり、日勤者より申し送りを受けた際、浣腸を１５時に施行するように申し送られ、１６時にそのことに気付き、、休憩のため日勤者に施行するよう申し送った。その後、準夜の看護師により浣腸の指示の確認の際に２回の所を３回施行したことが発覚した。

日勤者より、浣腸の指示があることを申し送られており、浣腸を施行するものであると思いこんでいたため、カルテにより確認した際も以前の指示を確認してしまい、変更になったことに気付くことができなかった。

・日勤者より申し送られていても、処置を施行する際は、カルテによる確認を怠らない。
・変更になった場合、分かりやすいように赤丸をするなどの工夫を行う。


医師より患者Ａへの浣腸の指示を受けたが、患者Ｂだと思い込み、受け持ち看護師へ伝え処置が行われた。後になって医師から患者Ａの処置・検査が施行されていないことについて聞かれ、発覚した。

医師の指示を口頭で受け、名前を再度確認しなかった。患者ＡとＢが同じ病名で、思い込んでしまった（本日の処置や現在の患者の状況を考えれば気付くものと思い込んでいた）。受け持ち看護師に伝える際、疾病と処置を二人で確認したが思い込んでおり気付かなかった。

・口頭指示を受けざるを得ない時もあるので、その際は特に注意を強める必要がある。
・口頭指示を受けた場合、紙に書く、復唱して確認をとることを怠らない。
・処置について、その必要性を充分考える。


手術当日の患者。早朝グリセリン浣腸１２０mlを施行したところ、トイレで排泄中倒れた。トイレの鍵が内側からかかっているためマニュアルに従って開け、患者をストレッチャーに移し、観察室でバイタルチェックをした。血圧７０台で返答無く、輸液開始。その後すぐに返答あり体動もみられた。手術は予定通り行われた。

予期しないグリセリン浣腸によるプレショック。浣腸施行後、トイレの前で様子を伺っている必要があったかもしれない。

・どうしてもスタッフの少ない時間帯の処置なので、排便が終わるまでついていることは不可能であるが、可能な限り近くに居て対応できるようにしている。


手術前のグリセリン浣腸１２０mlを施行する。検温時、ＢＰ１５０台、気分不快なし。浣腸施行し排便終了後、コールするよう説明しそばを離れる。トイレは本人の希望で和式を使用していた。１０分後ナースコールあり、便を確認するため立ってもらった。直後、「何か変だな」と言い壁沿いにズルズルと落ち尻をついた。意識朦朧、顔色不良、冷汗を認めた。

浣腸後のショックについての知識が不足していた。浣腸後の状態を確認せず起立させていた。和式トイレを使用していた。

・浣腸後ショックを起こす可能性を考え、患者への説明を行う。
・トイレは洋式トイレを使用。
・浣腸施行後、離れず付き添う。


内視鏡検査前処置としてグリセリン浣腸の指示が出たので実施した。１回目反応便がなく、２回実施の指示が出たため、施行した。施行後少量の出血があった。内視鏡の結果、粘膜の損傷が確認され止血処置をした。グリセリン浣腸の手技は間違っていなかった。また容器の血液付着も見られなかった。

患者自身下剤や浣腸を乱用し粘膜が脆弱していた。直腸診をした医師からの注意喚起がなかった。

・処置時、特に注意が必要な患者と判断した場合指示簿に記入する。


痔のある患者の浣腸と摘便を施行した。浣腸挿入時痛いと訴えられ再度挿入し直したが痛みの訴えあり、出血もあった。

痔のある方への浣腸摘便の仕方。

・痔がある患者には特に注意し、痛みを訴えられた時には、一度中止して時間をおいて再度施行する。


手術前日に、術前処置があると思い、高圧浣腸を行った。施行後指示を確認したところ、高圧浣腸は手術当日の朝だった。医師に報告した。

同時刻の入院予約が３件あり、患者を待たせてはいけないという思いから、指示を確認せず、思い込みで高圧浣腸を施行してしまった。

・慌てず、指示をしっかり確認してから患者に処置を行う。


Ａ氏、Ｂ氏、Ｃ氏の３名がレントゲンに呼び出された。３名とも車椅子移動の患者であり、Ｃ氏は安静度を確認する必要があった。そのためＡ氏、Ｂ氏の移送をフリー業務の看護師へ依頼した。その際「Ａ氏ともう１名をレントゲン室へ」と声を掛けた。受け持ち看護師は処置中であった。２名をレントゲン室へ案内し受付で名前を告げた。放射線技師がＣ氏を呼び出し看護師に「Ｃ氏ですね」と聞くと看護師が「ハイ」と返答したため撮影した。その後Ｃ氏の安静度がポータブル撮影であったことを確認した受け持ち看護師が、放射線部にポータブル撮影を依頼したところ、すでに撮影済みになっていたことから、Ｂ氏とＣ氏の取り違えが発覚した。

情報の伝達が確実になされていない。フリー業務の看護師は主に処置などにつくため、患者の情報収集が正確になされていなかった。依頼されるままに患者移送を行ったことがインシデントにつながった。又、入院患者はネームバンドの着用を行っているにも関わらず、看護師・放射線技師共に活用していなかった。

・業務を依頼する場合は、患者情報を申し送る。
・患者氏名の確認を確実に行う。
・特に検査部門においては、患者確認の仕方についてネームバンドの確認や、外来患者においては氏名を名乗ってもらう、生年月日を言ってもらうなどのルールを決める。

患者取り違え、手術・処置の間違い


救急外来の医師から時間外検査室に「緊急結果が出ていない」と連絡があったため確認すると、同姓の患者の検査が検査済みになっていた。医師が氏名を確認し、ラベルが間違っていたことがわかった。

同姓の患者名のため、間違ってラベルを貼り付けてあった。患者名だけでの確認で、患者ＩＤの確認がなされていなかった。

・検体提出時、患者氏名の再確認を確実に行う（多数同時検体提出時は不可）。
・オーダーリングシステム上においての運用でも、発生源入力が間違っていれば、システムの効果は希薄である。

患者取り違え、手術・処置の間違い


児のビリルビン再検時血液検査を施行。結果をパスへ記載する際、週末の時間外に出生した児で、血液検査されていなかった他の患児のパスへＯ（＋）と記載してしまった。転記する際に伝票を確認したはずであったが、正しい児であると思い込んでしまい疑わなかった。Ｏ（＋）と記載してしまった児の母親から退院時、看護師に血液型がおかしいと指摘があり血液検査を施行していなかったことが判明し報告を受ける。血液検査施行しＢ（＋）であることが判明した。

血液結果をパスへ転記する際、血液伝票の名前とパスの名前を確認していなかった。休日であると、血型、血液像は検査出来ない等。検査項目、検査出来る日が複雑である。

・血液型結果をパスへ転記する際、血液検査伝票の名前とパス、カルテの名前を確認する。
・血液検査の施行日を日齢１日目か５日目と決める。
・血液検査を施行した場合は必ず施行日をパスに記載し皆が判るようにしておく。
・結果伝票は必ずその日に取りに行く。
・日齢１日目が休日になる場合は、血算、血型、ビリルビンのみ緊急にして、１日目に必ず血型が判明するようにする。
・複雑な検査システムを統一に向けて検討をする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


ＤＩＣ（胆のう造影）検査のために来院。朝、外来窓口で患者から声をかけられたＡ看護師は「トイレを済ませて待って欲しい」旨説明し、他の仕事のため外来を離れた。Ｂ看護師は時間になったので、外来待合室で氏名を呼び、来た患者を処置室に案内しベッドに横になってもらった。ビリスコピン（胆のう胆管造影剤）の点滴をベッドサイドに準備して、注射担当のＣ医師を電話で呼んだ。Ｃ医師は「胆道の検査のために注射しますね」とベッドに横になっている患者に声をかけて、準備されている薬剤を注射した。その際氏名確認は行わなかった。１５分位して、副作用の有無を確認しにベッドサイドに行ったＡ看護師が、患者取り違えに気が付き、点滴を抜去した。

患者が返事をしたので該当患者と思い込んでしまった。患者に名前を名乗ってもらわなかった。検査予約表をチェックしなかった。外来患者の対応や処置の担当者が場面によって変わること。自分が担当する場面での事前準備はすべて間違いなく行われていると思い込んでいるため、「何の注射をするのか」と患者が聞いたにもかかわらず疑問を感じることなく実施してしまった。確認がおろそかになっていた。行われた処置情報の確認が行われていない。

・患者に名乗ってもらうルールが守られていないため、各種会議で事例を提示して情報共有する。
・検査目的を確認するため予約表をチェックする。
・点滴が終了するまでカルテを患者のベッドサイドに置いて、処置前にカルテを確認する。
・外来業務の見直しをしていく。

患者取り違え、手術・処置の間違い


予約外で薬のみ希望の患者Ａのフォルダが診察室に回ってきた。診察の順番としては予約で来院していた患者Ｂだった。２人とも中待合で待っている状態で、医師は薬のみ希望で来院した患者Ａを先にフルネームで呼び入れ、ＩＤカードを受け取りフォルダに収めた。しかし、実際診察室に入ってきたのはＢ氏であった。医師はその患者がＡ氏であると思い込んでいたため、Ａ氏のカルテを開いていた。そして「今日は薬だけですね」と患者に問うと、「前回診察のとき、今度はレントゲンを撮りましょうといわれました。」と答えた為、カルテ上の所見からレントゲンのオーダーを出した。担当の看護師も患者がＡ氏であると思い込んでいたため、ＩＤカードを確認しないままフォルダ内に放射線科へ案内する札を入れ患者に渡しレントゲンを撮ってくるよう説明した。次に医師がＢ氏の名前を呼び入れたがいなかったため他の患者の診察を始めた。レントゲン受付より電話にて「患者Ｂ氏が受付けに来ているが、オーダーが入力されておらず、フォルダ内の受診票がＡ氏のものである」と連絡があり、事故の発生に気が付いた。

診察室のドアが閉められた状態で医師が名前を呼んでいるので、待合室での患者同士の会話や雑音によっては呼ばれた名前が聞こえにくい。患者からＩＤカードを受け取った時、医師も看護師も患者がＡ氏であると思い込んでいたため、ＩＤカードの名前を確認しなかった。患者Ｂ氏自身も次に自分が呼ばれる番だと思い込んでいたと思われる。レントゲンのオーダーが出て患者をレントゲンへ案内するときも担当看護師は患者がＡ氏だと思い込んだままであったため、本人確認をしなかった。電子カルテ上、２人の患者の所見が似ていたため、別人だと気付かなかった。

・医師が患者を呼び入れる際、担当の看護師は診察室のドアを開け、「○○様」と呼び入れる。
・患者から、ＩＤカードを受け取るのは本人であることを確認する為の基本的なマニュアルであるため、必ず実施する。
・検査の指示が出て、他の部署に案内する場合は、「では、○○様ご案内します」というように声に出して名前を言い確認をする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


血糖とヘモグロビンＡ１ｃの検査中に再検チェックに引っかかっていた為データの確認をした所、前回値とかなり違った値だったので、再検をしようとしたところ受付にてその患者の採血管がなくなってしまった。ラベルを再発行して、当該患者より採血し検査した所、前回値とよく似たデータであった。前回値と大きく外れた検体は（既に検査済みで再検チェックとなった検体）は、他の患者の採血管に紛れて他の患者より採血されたものと思われる。

時間により、検査業務をしながら採血もしている。また、昼休みの交替時間でもあったため、職員が不足していた。できればＢＣロボ（採血管準備システム）を利用し、１患者様１トレイを徹底すれば防げたと思われる。

・１患者１トレイの徹底。
・採血時に患者の確認、および採血管、採血ラベル（氏名を含めて）を徹底する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


○病棟のＡ氏に腹部エコー（超音波検査）の予約が入っていた。当日のエコー担当医が、Ａ氏を電話で呼び出す際に、誤って△病棟へ電話しクラークへ「Ａさんを腹部エコーへ」と告げた。△病棟へは同姓のＢ氏が入院中であったため、クラークはＢ氏の担当看護師へその旨伝えた。担当看護師は、Ｂ氏が腹部エコーの予定でないことに気付いたが、嘔吐を繰り返していることから「主治医が臨時で予約を入れたのだろう」と思い主治医へ確認しないままＢ氏を腹部エコーへ案内した。検査を実施した研修医は「Ａさんですか」と確認したもののフルネームでの確認及び、ネームバンドの確認を行わなかった。検査後○病棟のＡ氏の検査呼び出しがないことから検査室へ問い合わせ、Ｂ氏の腹部エコーが終了していることが分かり、詳細を調べた結果、患者取り違えが判明した。

業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。スタッフの患者確認が姓のみで行われている。ネームバンドが活用されていない。検査予約の確認を行っていない。

・全職種において患者確認をフルネームで行うよう徹底する。
・入院患者においてはネームバンドを活用する。
・検査予約を確実に行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い


同室の患者Ａと患者Ｂの採血を行うため、各患者名の印字された採血スピッツを持って病室に行った。そして患者Ａの血液を患者Ｂ用の採血スピッツに採取し、患者Ｂの血液を患者Ａ用の採血スピッツに採取し、検査室に提出した。その後、検査結果の異常値を見て取り違えたことに気付いた。患者に対し取り違えた事を説明し、再度採血を行った。

患者への氏名の確認が不十分だった。他患者の検体スピッツをベッドサイドに持っていったこと。検体スピッツに印字されている氏名の確認が不十分だった。

・ベッドサイドには採血する患者の検体スピッツのみ持参すること。
・採血前に採血スピッツに印字されている氏名を呼称し、患者自身に間違いがないか確認してもらうか、患者自身に名前を名乗ってもらう。

患者取り違え、手術・処置の間違い


オーダーリングにて発行された検査伝票のバーコードをセンサーにかけ、コンピューターによりラベルが貼付された試験管を吐き出す機器を使用している。外来看護師が通常通りラベルの貼付された試験管を準備し、採血した。このとき、同姓の患者が続き、検体を次の患者の試験管で採血してしまった。検査室より、前回データーと全く異なることを指摘された。また、医師からも指摘あり発覚。検査結果は両方の患者共に入力せず（確実にその間違いなのかはっきりしない）。再度採血実施。患者へ謝罪した。

外来では流れ作業で採血を実施しているため、バーコードをセンサーにかける看護師と、採血する看護師が異なる。採血する看護師は「伝票」、「試験管」を確認、患者に生年月日と名前を名乗っていただき、採血実施のサインをすることになっているが、確認が不十分であった。また、医師のオーダーの立て方で、試験管が１人の患者に２つのトレイで出てきたりする。確認作業が不十分であった。

・時間がかかっても、バーコードをセンサーにかけ試験管を発行した看護師が責任を持って採血する手順にする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


緊急ＣＴ検査室で同姓の女性の名前を間違えて検査を行った。頭部撮影を行うべきところ、鼻部の撮影を行った。３０分後診療科外来から画像が見れないと連絡が入り、間違いに気が付いた。

患者確認をする際にフルネームで確認しなかった。患者から名乗ってもらうようにしなかった。検査伝票とリストバンド（ネームバンド）を照合、確認しなかった。

・フルネーム確認を徹底する。患者から名前を名乗ってもらうよう職員患者に説明→検査場所にポスターを掲示した。
・リストバンドと検査伝票の照合、確認をする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


婦人科外来において、患者Ａの病理採取の介助を行い､１時間後に患者Ｂの病理の採取の介助についた。診察台は同じ場所であった。医師に患者の名前を確認し、ラベルとスライドガラスにそれぞれ名前を記載した。４日後､病理の検査部が、検体と検査依頼の伝票に食い違いがあることから､検体を取り違えたのではないかと指摘があった。通常とは違って特殊な検体がでていたので、医師がよく記憶しており、取り違えではないかということが発覚した。

患者や医師とのダブルチェックをしていなかった。院内のルールとしてはダブルチェックを行うようにしている。病理等に関しての検体については婦人科外来においては１伝票１検体ではなく、固定液に数人の検体を保管して病理に提出する仕組みになっている。

・改善策については院内で問題視しており、改善策を検討中であるが、まずは各診療科で検体の提出等については患者にご協力いただき、スライド等の名前を確認してもらうことの徹底。
・各部署で運用上の取り決めをしてもらう。
・検討している事項については１検体､１処理。
・１伝票１検体を遵守できるような体制を検討している。
・数人まとめて保管する固定液の入れ物については廃止したい。

患者取り違え、手術・処置の間違い


Ａ患者のカルテは医学生が持っていた（予診聴取中）ため、研修医はカナ検索により患者のＩＤ番号を特定し（同姓同名、同漢字、同年齢のＢ患者のＩＤ番号だった）、マンモグラフィー（乳房Ｘ線検査）のオーダーを行った。検査部受付でＡ患者のＩＤカードをカードリーダーで確認したところ、オーダーが入力されていなかった。しかし、Ａ患者が持参したＢ患者のオーダー控えがあった為検査室へ行かせた。検査室では、ＩＤカードとフルネームで名乗ってもらって確認したが同姓同名のため、患者間違いに気付かなかった。その後、計算窓口でＩＤで画面を開いたところ、オーダーがないことで間違いが発見された。

カナ検索をして患者を特定した場合、実際の患者を生年月日で確認するというマニュアルが守られなかった（研修医はカナ検索のルールを周知していなかった）。検査部受付で、患者のＩＤを読み込ませて患者確認を行ったが、検査を急いだため、オーダーが入力されていないのにオーダー控えがあることに疑問を持たず、患者を機械的に検査室に行かせた。

・カナ検索の方法、危険性を周知徹底する。
・患者の持参したＩＤカードをバーコードリーダで読み込んで、必ず、そのＩＤ番号で検査の確認をする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


リーダーが指示受けをほぼ１人で行っていた。当日の女性入院患者は１名であったため、臨時で発行されている女性の名前の採血ラベルは当日入院した患者のラベルだと思い込み、ＩＤカードとラベルを用意した。受け持ち看護師に検査へ行ってもらうよう依頼し、入院時の検査（採血・心電図・胸部レントゲン）へＩＤカードと採血ラベルを持って女性入院患者Ａに１人で行ってもらった。生体検査室にて採血時に検査技師がラベルと本人の名前の違いに気付き、間違いが発見された。間違って持っていったラベルは、同じ病棟の女性患者Ｂの翌日採血分ラベルであった。

採血ラベルを手にとった時に、患者氏名をきちんと確認していなかった。受け持ち看護師に依頼したときに二人でＩＤカードとラベルの氏名を確認していなかった。患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて確認してもらわなかった。指示を出した医師はそれぞれ別だが、採血ラベルを出しっぱなしにしていた。前もって入院時検査（採血・心電図など）指示が出されており、採血スピッツは前日に入院患者と一緒に検査室から送られていたが、分かりにくい場所に置いてあり、申し送りがなかった。翌日は休日であり、検査翌日に必要な採血の指示以外に臨時採血の指示は出ないと思い込んでいた。

・採血ラベルを持ったときは患者氏名を声を出して確認する。
・依頼するときは依頼する側とされる側で氏名を確認する。
・患者本人にラベルとＩＤの氏名を見せて本人の物と確認してもらう。
・採血指示を出すときは、採血ラベルも指示簿にはさんでもらうように依頼していく。
・翌日入院患者の採血スピッツや採血ラベルは、入院患者の予約票もしくはカルテと一緒に置くようにする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


他の技師がＡ患者を撮影しており、その技師の操作台にあったＢ患者の伝票をみて、Ａ患者をＢ患者と勘違いし、通常の撮影終了後、本来撮るべきでない（Ｂ患者指示の）ＣＴを撮影してしまった。撮影後、付き添いの家族に伝票を渡して間違いに気付いた。間違いを謝罪し、主治医に報告した。患者および家族は「撮ってもらったのなら、結果を教えて欲しい」と言われたため、主治医より「説明する」とのことで、フィルムを出力した。

「Ｂ患者がＣＴに来る」ということが頭にあり、Ａ患者が撮影している場所にあったＢ患者の伝票を見て、撮影中のＡ患者がＢ患者であると勘違いし、患者本人に名前を名乗ってもらうルールを忘れた。

・担当技師の思い込みと確認方法を怠ったことによるミスであり、本人に厳しく指導したとともにスタッフ全員に再度周知徹底を図った。
・伝票確認と呼びかけによる確認だけではなく、必ず検査入室前と直前に、フルネームで患者自身に名乗ってもらう。

患者取り違え、手術・処置の間違い


患者の血液培養をとった後、ラベルを出して検体に貼り、検査に提出した。提出した後に、カルテ控のシール患者名を見て、違う患者の名前のラベルを検体に貼ってしまったことに気付いた。

採血後、ラベルを出す時にカーデックスを開き、患者名、検査の項目、日付を確認していなかった。ラベルを出した後も日付、患者名をもう一度確認せず、ラベルを貼ってしまったことが要因である。又、患者の名前と疾患名をはっきりと覚えていなかった。

・採血前、採血時、採血後、検体提出時に、必ず指示簿を手元に置き、患者名、日付、検査項目を確認する。
・ラベルを出した後も指示簿を見て、間違いがないかを確認する。
・５つのライト（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）を守る。

患者取り違え、手術・処置の間違い


外来受診患者の感染症（膣培養）のパソコン入力時、パソコン画面に違う患者が出ていたのを確認せず、カードを通しカード番号と氏名を確認せずそのままオーダーしてしまった。ラベルを貼る際、カルテと違う名前だと他スタッフに指摘され誤りに気付いた。再度、本人の名前でオーダーし検査を終了させた。間違いに気付いた時、すぐオーダーキャンセルの電話をした。

全患者の診療支援システムが開いたままになっており、患者名を確認せず当該患者と思ってオーダーしてしまった。

・一人一人が診療支援システム使用終了時に必ず終了させる。
・氏名をよく確認してから入力する。
・ＩＤ番号と氏名を画面上とカルテで確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


手術中に腹水を検査室に提出することになった。オーダーしてあった術中病理組織のラベルを出力しラベルプリンターに取りに行った。プリンターの下に置かれているパックの中には何枚かラベルが入っていてその中から患者の名字が書いてある二枚を取り出してそのうちの一枚を検体のスピッツに貼って検査室に提出した。検査室からラベルが検体を依頼したものと名前が一致していないと連絡を受け、間違いに気付いた。

検体ラベル出力の箱に、同時に多くの患者のラベルが出力されている。検体ラベルを確認する際に、声出し指差し確認をしていなかった。ラベルを確認するときに姓を確認し、フルネーム確認を怠った。

・検体ラベルの確認は声出し指差し確認を行う。
・患者のカルテとラベルを照合する。
・検体ラベルの出力時、枚数を確認しておき、ラベルの持ち出し時に枚数を確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


妊娠反応検査の実施時に、同姓同名（漢字は一字違い）の患者の検体で検査を行い、患者に妊娠反応陰性のところを陽性と説明した。不正出血の訴えであり、子宮外妊娠を診断するために翌日に再度検査を実施。結果陰性であり、前日の採尿コップを確認すると一字違いの患者であった。

尿検査時は、患者がコップに氏名を記載して採尿していた。妊娠反応検査後に追加の指示が出て、検査用ラベルを電子カルテより出力し、検体に貼付するときに、ラベルの氏名と検体の氏名が異なっているのに気付かなかった。検尿コップは同じテーブル上に、当日の患者分全てが置かれており、検査終了後のコップか未検査のコップか区別がつきにくい状況であった。患者が帰宅した後もコップは廃棄されず、業務終了時にまとめて廃棄していた。患者に氏名を記載してもらう際に、カタカナ名の記載があり、同姓同名患者の区分がしにくい。

・検体（コップ）置き場を整理する。検査済みと検査後を区分する。
・診察終了患者の速やかに廃棄する。
・妊娠反応検査時は、患者に記載した氏名を確認して頂き、医師が検査結果を見て説明する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


ＣＴ室で患者Ａと患者Ｂ（Ａ・Ｂは同姓）の頚部ＣＴ検査を行った。その後フィルム整理の際、患者Ａのフィルム袋に患者Ｂのフィルムを、同様に患者Ｂのフィルム袋に患者Ａのフィルムを、交互に入れ間違えたまま配布してしまった。患者Ｂが外来受診した際、担当医が氏名の間違いに気付きカルテ室に連絡した。カルテ室より患者Ａの入院病棟を経由しＣＴ室に連絡あり。ＣＴ室ではそれぞれのフィルム袋を回収し、フィルムの入れ間違いを確認の上、正しく入れ直し再配布した。

常々同姓には注意するよう心掛けてはいるが、手の空いている者が短時間にフィルムを袋へ入れる作業を行うため、ミスをゼロにする事が難しい。人による手作業のため、どうしてもケアレスミスが発生してしまう。

・このようなミスを避ける意味もありＰＡＣＳ（医療画像情報システム）化を進めている。現在は初期段階でありフィルム撮影を行っているが、次の段階ではフィルムレス化に移行する予定である。こうなればフィルムを袋に入れる作業そのものが発生せず、今回のようなミスは起こり得ない。それまでは尚一層の注意を喚起しミスを最小限に留めたい。

患者取り違え、手術・処置の間違い


翌日、Ａ氏と同じ病室にＢ氏という同姓の患者が入院する予定になっていた。翌日の検査の説明をする際、Ｂ氏に出されていたレントゲン、心電図について、Ａ氏に説明していた。検査当日、Ａ氏から検査について質問され、前日に間違って説明していたことが判明した。

翌日、同姓の患者が入院することについて把握していなかった。苗字だけで、Ａ氏の検査だと思い込んだ（フルネームの確認をしていなかった）。同姓の患者を、同室に入院させざるを得ない状況であった。患者が入院する前にオーダーされた検査についても、ワークシートに出力される。

・フルネームの確認を遵守する。
・可能な限り、同姓の患者は、同室に入院させない。
・同姓、同名、類似名の患者の入院がある場合は、早めにインフォメーションし、注意を促す。
・入院時は、ナースコールボード、カルテ等、患者名を記載するところをマーキングし、注意喚起する。
・患者にも同姓患者がいることを説明し、協力を得る。

患者取り違え、手術・処置の間違い


病棟の患者ＡにＤＩＰ（静脈性腎盂尿管撮影）検査をするところ、患者Ｂに施行してしまった。病棟に患者Ａに来るよう電話連絡を入れた。受けた事務員は看護師にメモ（名字のみ）を渡した。病棟には同姓の患者が２名いた。看護師が看護助手へ患者を搬送依頼。看護助手は同姓の患者が２名いることを認識しておらず患者Ｂを搬送。カルテは患者Ａのものであった。放射線科でもバーコード確認をカルテにて行い本人とカルテが違っていることに気付かなかった。

同姓患者の存在を病棟全ての職員が把握していなかった。バーコード確認を本人の手首につけているリストバンドで行わずに、カルテで行ってしまった。

・患者取り違えの可能性を常に念頭におく。
・病棟管理では入院時より病室等に配慮する。
・申し送り等の毎日の報告時に当該患者の存在を医師、看護師、看護助手、クラークに伝え全員で病棟内の危険因子として情報を共有する。
・患者確認はフルネームで確認。姓のみは禁止。
・受け持ち看護師が出棟準備が整ってから、看護助手に搬送依頼する。
・検査室では患者確認のために患者氏名を名乗ってもらう。
・検査前に患者のリストバンドを用いて患者確認を行い検査を実施する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


患者に発熱があった。夜間帯だったが消化器内科の医師たちは、症例カンファレンスだった為、当直医及び主治医もおり報告した。カルテにはインフルエンザＡＢと手書きで指示があり、サインはなかった。当直の医師は、発熱患者の咽頭検査をスワブ（滅菌済検体採取用製品）で行った。伝票について当直医は触れず、看護師は検体スワブと伝票を持って緊急検査室に提出した。そこで伝票にチェックがなかったため検査技師より「Ａさんの検査伝票にチェックがない」と病棟に電話が入り、検体は発熱患者のものであったが、伝票が他患者のものであることが発覚した。

この時間帯のインフルエンザの伝票は手書きであり、インプリンターをしなければいけない。誤認した患者名は診察券カードが並んでいるところの隣の患者のものであった。たまたまチェックがなく検査技師から連絡が入ったが、伝票にチェックが入っていれば誤認された患者の検査結果として出てきていた。検査には３名の医師が関わっていた。当直医は看護師から報告を受け、スワブにて咽頭検査を行ったが、看護師が見ていたところ主治医は伝票にインプリンターをしていたため、主治医に確認したが「ああそんなことありましたね？インプリンターは覚えていない」という返事であった。看護師は検体採取された報告を受け氏名を確認せず検査室に提出しており、検体には患者名のラベルが貼られていなかった。

・原則を振り返り、検体にも氏名がついていること、その氏名に基づいて患者に氏名を名乗ってもらい確認する。
・伝票と検体の氏名を合わせ確認する。以上を厳守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


ＩＤカードの氏名の確認をせず、待合の椅子に座っていた患者に、内視鏡の検査前の胃粘膜保護剤を内服させた。キシロカインビスカス（表面麻酔剤）の麻酔前にＩＤカードの氏名の確認をし、患者間違いを発見した。副作用のないことを患者に説明した。

患者の氏名確認の手順を守らなかった。病棟側が患者に対して受診の説明を理解出来るように説明していなかった。

・ＩＤカードの氏名確認をダブルチェックで行う。
・コンピューターでの受付後、処置を開始する。
・病棟側でも患者に対して口頭説明だけではなく、場所などを含む詳しい説明を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い


術前準備として用意した輸血のクロスマッチの採血スピッツに、別の患者のラベルを貼って提出してしまった。血液の違いを検査部から指摘され術前に再度採血した。

本来の患者とは別に術後の患者がおり、同様の採血を行っていたためスピッツを取り違えた。

・検体提出時の再確認。
・１患者１トレイの原則を守る。

患者取り違え、手術・処置の間違い


患者Ａが緊急入院となり、医事課で事務職員が入院登録を行った際、誤って同姓同名患者Ｂとして入力してしまった。間違いに気付きすぐに修正したが、この間２分と短く、カルテは発行されていなかった。誤った患者Ｂのデータが既にオーダリングシステム上に流れていたため、医師は患者Ａの採血とＣＴの検査オーダーを患者Ｂのデータ上で行っていた。（ただし、カルテは本来の患者Ａのものであった）一方、ＣＴ室の放射線技師は、患者Ａの容態が思わしくなく、また看護師が搬送してきたということもあり、氏名のみの確認で生年月日の確認を行わなかった。その結果、患者ＢとしてＣＴ撮影が行われてしまった。その後、患者Ａは入院した。翌日医事課に伝票が送付され、患者名が違うことに気付いた。

（事務職員は）２分間と短い間にオーダリング画面で医師が間違えた患者名で入力すると思わなかったので、間違って入力し修正したことを救急外来に連絡しなかった。（事務職員は）誤った登録データは途中で処理を中断した（カルテ発行していない）ため、オーダリングシステム上に登録されていないものと思い込んだ。看護師、放射線技師は、救急の患者に対して生年月日の確認をしていない。

・処理を途中で中断した場合、それが誤った情報であったり確認が不十分であったりしたときは、必ず関係部署に連絡を入れ、オーダー入力を待ってもらうようにする。
・カルテが出来上がった時点で生年月日で確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


次の患者の名前を確認している時に、前の患者を間違って採血していることがわかった。待合室へ行き、本人に説明し再度採血を行った。

採血時に患者が一人で、スピッツも患者のものと思い込み名前を確認しないで採血した。

・患者が一人の時でも確認しなければ違う時があることを頭に入れ、必ず氏名で呼び、スピッツのラベルを本人にみせて確認する。
・患者に名前を言ってもらい確認をしてから採血する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


電話で放射線科よりレントゲン撮影のための連絡を受けた。電話を受けた当事者は、患者氏名をメモしたが、そのメモは持参せずに、患者の説明に行った。患者氏名は正しく記憶していたが、違う患者を検査に呼ばれた患者と思いこみ、患者氏名を確認しないまま、放射線科に行くようにと説明した。患者が放射線科で検査に来た旨を伝えたところ、検査室の事務が本日検査が予定されていないことに気付き病棟に確認後、発覚した。

電話で患者の呼び出しなどを受けた場合は、必ずメモをして、そのメモを元にして、患者本人に氏名を確認または患者のＩＤカードで患者氏名を確認してから、患者に説明をするようになっているマニュアルを厳守しなかった。患者を思い込みで、患者の名前を確認をしなかった。患者にどのような検査が予定されているか、確認せずに説明をした。

・必ず患者に名前を名乗ってもらう。
・ベッドネームでの確認。ＩＤカードでの患者氏名の確認を行なう。
・電話での連絡は必ず、メモを持参して患者を確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


患者の心エコーを行うため、病棟に電話で連絡し、看護師が患者を心エコー室に引率した。患者の名前をフルネームで呼び確認後検査実施し終了した。併せて患者は肺機能検査依頼もあったが、心エコーの検査結果より肺機能検査が難しいと思い、担当スタッフに申し送りをした。午後、患者の肺機能検査を担当スタッフが実施したところ、肺機能検査が困難な患者とは思われず、患者に午前中に心エコー検査を受けたか確認したところ未実施であった。直ちに病棟に確認に行き患者の取り違えが判明した。

通常は、患者にも名乗ってもらっているが、今回は病状により、受け答えができないと勝手に判断し術者からの確認だけで検査を行った。

・今後必ず、患者に名乗ってもらう事を再度徹底する。
・入院患者には、名前入りのリストバンドを装着してもらえると患者確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


急性肺炎の可能性があり、他科より胸腹部ＣＴの依頼があった。担当医は単純検査の指示を出したのみで、部位の変更の指示はしていなかったが、胸腹部を腹骨盤部と判断し検査してしまった。検査後読影を行う際に、依頼内容・依頼部位と実際の検査部位が異なっていることに気付き、検査室、担当医に確認、撮影部位を間違えていることに気付いた。

胸腹部と書いてあるのを腹骨盤部と判断してしまった。

・造影剤を使用しない場合は、技師のみで部位の確認をしていることもあるため、再度検査実施前の確認と、立会いの医師、看護師にも確認を依頼する。
・依頼内容が実際の撮影部位と異なった内容のことがあるため、内容で判断すると撮影部位を間違える可能性もあり、依頼側にも正確な内容を記載してもらうよう要請することが必要。

患者取り違え、手術・処置の間違い


左右ドレーンからアミラーゼを採取し、検査に出した。採取後、検体ラベルに「右、左」と手書きで記載したが、検体提出をしてから、記載を間違ったことに気付いた。すぐに検査室に連絡して修正した。

検査室から準備されてきた検体容器のラベルには、左右の区別がなかった。オーダーでは、コメントに左右を入力していたが、コメントは検体ラベルには反映されない。オーダー画面で、左右を指定することができない（コメント入力のみ）。検体採取後に、左右を記載した。

・システム上、左右の区別ができるようにしてもらうよう要請した。
・左右の記載は、検体採取前に行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い


撮影オーダーは、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、左鎖骨（正・２０度）、左手（正・斜）であったが、頚椎（正・側）、右肩（正・軸）、右鎖骨（正・２０度）、右手（正・斜）を撮影した。撮影後、フイルム枚数を書類に記載する際左右の間違いに気付いた。又、患者が撮影室に入ってきたとき右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、オーダー間違いではないか医師に指示確認をするが指示通りであった。

確認不足。右肩を押さえ「痛いー」と声を上げて右側を痛がっていたので、右側の撮影と思った。

・患者の協力を得る。
・撮影部位の確認するとき声を出し患者にも知らせる。

患者取り違え、手術・処置の間違い


入院前の患者の手術申し込みをした際に、事前に情報がなかったために名前からオーダー画面に入り、同姓同名患者がいることに気付かずに入力してしまった。手術前日まで訂正されなかった。

同姓同名患者、患者誤認、氏名検索から入力。

・入院していない患者の手術入力の際には必ずＩＤを確認する。
・名前以外の情報を必ず確保し、できるだけ外来カルテを参照の上入力する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


昼休憩後、業務に戻り、次の患者の眼内レンズが使用されていると報告を受けた。確認すると同姓の他の患者に使用していたことが判明した。

患者の外見（容貌・年齢）と姓名が類似していた。慌てていた。執刀医が記録台の上に出していた眼内レンズを、その患者のだと思い込んだ。その為に姓名の確認が不十分で苗字だけしか確認しなかった。

・患者番号、姓名、レンズの種類の確認を徹底する。
・使用直前にも執刀医に確認してもらう。
・外回り看護師同士のダブルチェック、出す直前の手洗い看護師とレンズの一覧表、カルテ、レンズを確実にチェックする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


腰部脊椎管狭窄症によるＬ（腰椎）４／５の開窓手術を施行。術前マーキング、術中レントゲン等で部位を確認しながら実施したが、術後のレントゲンによりＬ３／４の開窓術と判明。再手術となる。

大変太った患者のため部位間違えが起きないよう慎重に確認しながら手術を施行した。狭窄症状が予想より軽度であったが、不安定性があったため予定通り手術を行った。

・透視での正面像だけではなく、椎弓部を確認後２方向からのレントゲンにより確認することとした。

患者取り違え、手術・処置の間違い


手術室入室時チェックリストにより部位確認の際、病棟看護師が中手骨を中指と思い込み誤って手術室看護師に伝えた。手術室看護師も情報提供書を確認せずそのままチェックリストに中指と記載した。

チェックリストの重要性の認識不足。病棟看護師の申し送りの認識不足。情報提供書の重要性の希薄化。

・この事例をスタッフ全員に周知徹底し、確認行為の重要性、必要性を再認識させた。
・チェックリスト確認時重要性を高める為、申し送る側送られる側の双方にサインを義務化した。

患者取り違え、手術・処置の間違い


整形外科の手術申し込みの際、左右を間違えてオーダーした。手術前日、担当医が病室を訪問し、患者より指摘され気付いた。気付いた時点で変更した。

類似の事例が続き、医師の思い込みがあった。

・今回の事例への対策ではないが、手術オーダーシステムの「右」「左」「両側」の位置を変更した。
・右と左を離して配置した。

患者取り違え、手術・処置の間違い


脳神経外科と耳鼻咽喉科の共同手術。手術前情報提供書記載時に耳鼻咽喉科医師が左右を間違えて記載した。情報提供書に右と記載されていたため、右でベッドを準備したが、体位をとる直前に脳神経外科医師に間違いを指摘された。脳神経外科からは情報提供書はなかったが耳鼻咽喉科から出ていたため問題としなかった。

以前から情報提供書に左右の記載ミスがあった。もしくは記載漏れもあった。情報提供書がひとつの科しか出ていなかったが問題視しなかった。マーキングをしていなかった。

・医局会で情報提供書記載について左右間違い、記載漏れ、マーキングについてアピールする。
・手術室に情報提供書確認を義務化する。
・患者入室時にチェックリストを使用し確認を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い


手術室準備のため脳外科手術の術野と麻酔器配置の確認のために、主治医へ電話にて連絡。伝票には術野が左と記載されていたが、主治医は右と言った。再度伝票を確認し病棟へも手術部位確認したところ、右と確認することができた。伝票の記載が左右逆であったことが判明した。

院内システムが変更されたばかり。システム上の問題。手術申込伝票が医師による直接入力のため左右を間違えて入力してしまった場合、すべての伝票に反映されてしまい看護師の再確認ができない。術前訪問に行く余裕がなく、看護師が術前に左右のチェックができない。

・前日、リーダーが電話で入室時間の確認を行う際に、左右の確認をも同時に行い病棟看護師もカルテ等で再度左右の間違いが無いことを確認してもらう。
・術前訪問に確実に行けるようにする。

患者取り違え、手術・処置の間違い


ＣＦ（大腸内視鏡）予定患者に前処置としてテルミンソフト挿入の処置予定があった。深夜帯勤務・処置係が患者の病室を確認後訪室し、処置の説明をして納得されたので、処置を行う。処置後リーダーに報告する。リーダーがＣＦ予定患者に処置の確認をしたところ、肛門に挿入されていないと言われる。リーダーが処置係に確認したところ、同室の耳鼻咽喉手術目的の患者に挿入されていたことがわかった。挿入された患者への影響はなかった。

患者との情報共有不足と患者の名前確認不足であった。

・患者とパスを活用して情報を共有すること。
・処置を行う際には患者に名前を名乗ってもらうこと。
・ベッドネームで名前の確認を行うこと徹底する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


水分出納のバランスの状況により、点滴の負荷があった。受け持ち看護師より、計算と指示の確認を求められ、負荷が必要であることを確認した。薬剤を準備し、患者のもとへ投与に行こうとしたが、患者認証をするための移動式パソコンが全て使用中の状態であった。一人のスタッフに作業を中断してもらい、その場で手入力認証をさせた後、患者のもとにいって投与した。直後、受け持ち看護師より、負荷をする患者が違うといわれて、患者を取り違えていたことに気がついた。患者の状態に変化はなかった。

初めて関わる患者が多かった（患者情報が不足していた）。勤務交代の時間が重なり、電子カルテのパソコンが全て使われていた（台数不足）。バーコードによる患者認証をしなかった。投与時の患者確認の原則を怠った。先に認証させているため、安心した。

・パソコン台数の追加について、検討してもらう。
・原則として、投与直前のベットサイドバーコード認証を実施する。
・バーコード認証に関わらず、投与直前の患者確認の原則を遵守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


透析開始後、血糖を測定し低かった患者に指示の５０％ブドウ糖を２０ml投与するために準備をしていた。この時他の仕事を頼まれた為、別の職員に名前をフルネームで伝え依頼した。次に見たとき同姓の向かい側の患者に注射しようとしている所を発見した。１mlほど入っていた。患者への影響は血糖上昇の可能性あり。

業務手順の問題。患者は同姓で２名とも糖尿病であった。またベッド位置も向かい合わせであり近い場所であった。注入前に患者に「糖が低いので入れますね」というと「あ～そう」と答えた。依頼をした側と受けた側の内容にズレがあり、正しく伝えたのか聞いたのかが不明である。業務の中断、依頼時の問題。

・同姓患者のベッド位置を変更した。
・業務の優先順位、依頼時は紙に書く、またはシリンジに氏名を書くことにした。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


清拭後にワゴンにフランドルテープが置かれてあり、１人で数人分のフランドルテープを貼付しに行った。しかし、名字のみ記入されており、本来の循環器内科の患者に貼付すべきフランドルテープを神経内科の患者に貼付してしまった。その後準夜勤の看護師により発見された。

受け持ち看護師がフランドルテープを責任を持って貼付していないシステムがある。受持ちではない看護師がフランドルテープの外袋に名前を直接記入しそれを他の看護師が貼付するシステムがある。看護師個人で、記入の仕方がばらばらであり、名字しか記入しない看護師もいた。日頃から誰が責任をもって、与薬するシステムになっているか決まっていない。フランドルテープに関して、処方箋で確認するシステムがあるにも関わらず行われていない。本来受け持ち制をとっているにも関わらずスタッフが少ない日は、検温担当、清拭など担当と機能別に簡単にしてしまっている現状がある。

・処方箋で確認のうえ、貼付する。
・もし、名前を記入する場合はフルネームで受け持ち看護師が記入をする。
・簡単に機能別のシステムに変更する事をやめる。
・与薬作業の見直し。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


入院患者の定期内服薬を、退院された患者の退院処方内服薬とともに間違えて退院患者に渡した。定期内服薬を患者とダブルチェックし手渡そうとしたが、内服薬が見当たらなかった。薬剤部での定期受取りのサインはあり、更に、病棟での受取りサインもあった。手渡した入院患者の定期内服薬を再確認したがなかった。当日退院された患者に確認の電話をしたところ、入院患者の定期内服薬が紛れ込んでおり、内服していないという確認が取れた。謝罪後自宅まで受取りに行き、入院患者に手渡した。手渡す時にワゴン車に数人の内服薬を乗せていた。退院患者には、担当看護師が一つ一つ取り出して内服方法を確認しながら説明した。その後にアミノレバン作成方法を実際に患者と共に行った。病室に戻り、内服薬をまとめた時に他の患者の内服薬が紛れ込んだ可能性が高い。

患者誤認、数人分をワゴン車にのせていた。

・１患者１内服薬の持参とする。
・業務を中断したときは、最初から５Ｒ（RightDrug、RightDose、RightTime、RightRoute、RightPatient）とリストバンド確認を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


準夜勤務開始時に食後薬を準備したが、病棟ラウンド時に、患者から薬（フロモックス・ワソラン）がきていないと言われた。新たに準備して渡したが、同室の患者から「今日から薬が増量になっていた」と言われた。確認すると未投薬であった患者の薬が、１回分不足していたため間違いに気が付いた。

薬袋から薬を出す時に、狭いワゴンの上で仕事をしていた。薬の準備時に、先の患者の準備をして、その手で次の患者の分を用意したため、同一配薬となってしまっていた。薬を準備する時はどの薬を出すかチェックするが、出した後の再チェックをしていなかった。

・狭いところでの作業は行わず、広いところで行う。
・１人づつ確認をしながら行い、別患者の分と分けて行う。
・準備前・準備後の再確認を実施する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


経験年数１０ヶ月の看護師がその日のリーダーから生後１０ヶ月のＡ氏にグリセリン浣腸２０mlを施行するよう指示を受けた。その直後に再びリーダーから隣室の５歳のＢ氏の点滴変更をするように指示された。最初にＡ氏のグリセリン浣腸２０mlを施行しようと温めていたら、リーダーからＢ氏の点滴を先に交換するように指示された。点滴はすでにリーダーがＢ氏の部屋に持って行き、後は患者確認のバーコードチェックを行うようになっていた。そこで、指示された看護師は、温めたグリセリン浣腸２０mlとバーコード確認器を一緒のトレイの中に入れて、Ｂ氏の部屋に行った。点滴のバーコード確認をし点滴を交換した後、トレイにグリセリン浣腸があるのを見て「浣腸もしなければ」と思い、本来指示のなかったＢ氏にＡ氏の浣腸を施行してしまった。

違う指示を、ほぼ同時にリーダーから口頭にて受けた。最初にグリセリン浣腸２０mlから施行しようと思っていたが、点滴を先にするように言われて、同じトレイにグリセリン浣腸とバーコード確認器を入れてしまった。グリセリン浣腸には患者氏名が記入されていなかった。患者確認をしていない。

・指示伝達を口頭で行わず、指示メモを使用する。
・指示遂行後、リーダーにメモを返し終了した事を確認する。
・１患者１トレイを再度、周知徹底する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


外来で入院患者の診察を行いオーダリングで処方する際、前に診察していた患者の画面で処方した。病棟で薬剤がこないので確認すると処方プリントの氏名が違う患者のものだった。医師に連絡して処方し直してもらった。間違った患者は、入力時すでに会計終了し帰宅していたので、オーダリング上の操作で会計上の間違いも起きなかった。

医師がまだ慣れていない状況にあった。医師が診察終了した患者の画面を閉じていなかった。診察・処方開始時に必ず患者確認を行うことになっているがその確認ができていなかった。

・診察終了したら患者の画面を閉じる。
・診察開始時には必ず患者氏名ＩＤ番号を確認する。
・できるだけ患者と一緒に確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


看護師が２人の患者の点滴を同時に作成した。２人の患者の氏名及び点滴の内容を確認し、それぞれの患者の薬液ボトルに氏名を書き、同じ台車の上に置いた。点滴を切り替える際に患者名と点滴内容を確認せず、両患者のメインの点滴を間違えて反対に接続してしまった。２時間後、医師が診察する際にメインの点滴内容の違いに気付いた。メインの点滴内容は、一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋で、もう一方の患者には５０％ブドウ糖液５００ml１袋＋１０％ブドウ糖液５００ml１袋であった。

１台の台車に２人の点滴を置いたことが間違いの要因と考える。

・作った点滴は１患者１トレイとしてそれぞれの患者専用のトレイに入れること。
・接続する際にはベッドサイドで必ず患者氏名及び点滴内容を確認すること。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


Ａ氏とＢ氏、Ａ氏はリハビリと耳鼻科、エコーの受診予定であった。またＢ氏はリハビリ受診だけであったが、急遽受診することになった。Ｂ氏は気管切開しており、Ａ氏は本日気管切開予定であった。Ｂ氏の耳鼻科依頼が後から出たため助手に耳鼻科の依頼箋をもってリハビリから耳鼻科に回してもらう事を頼んだら、間違えてＡ氏のカルテに依頼箋をはさんで耳鼻科にもっていってしまった。それを耳鼻科の看護師が発見した。

同姓で２人ともリハビリと耳鼻科の受診があったため間違ってしまった。

・姓だけの確認ではなく氏名で確認する。
・１患者１カルテであるため複科受診が当日決まった場合、助手に持っていってもらわなければならない。
・電子カルテにすれば改善されると思う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


リハビリを進めたい患者Ａ氏のベッドサイド心電図モニター（超小型送信機）をテレメーターに変更するため、テレメーターを探していた。ほとんどの患者がテレメーターを使用していたため、残っているものが１台のみであった。残っているテレメーターを取り出し、Ａ氏の名前を登録してＡ氏に付け替えた。スタッフは交代で休憩をとっており、少ない人数で仕事をしていたため、電話やナースコールの対応が多く急いでいた。午後、他病棟から転棟してきた患者Ｂ氏もテレメーターを使用していた。その後、準夜でＡ氏のテレメーターがリードオフになっており、テレメーターを付け替えにいくが、波形が出てこないため調べた結果、Ｂ氏のテレメーターと入れ替わっていたことが分かった。医師に報告し、経過観察となった。

残りが１台のみであったため、テレメーターの番号をきちんと確認していなかった。いつもやってることであり、流れ作業になっていた。流れ作業でテレメーターを準備していたため、テレメーターの番号を確認したつもりでいた。同日に転棟してきた患者を受け持った看護師もテレメーターの番号を確認したつもりでいた。多忙であった。自分と他のスタッフが２人とも間違いに気付くことができなかった。テレメーターに交換してから間違いに気付くまでにスタッフ３人関わっているが、誰も気付かなかった。テレメーターの番号が小さくて見にくかった。

・テレメーターの番号の確認を確実に行なう。急いでいるときは必ず一人で確認せず、他のスタッフに確認してもらい２重にチェックをする。
・スタッフの人数が少なかったり多忙なときは優先順位を考え行動する。テレメーターの番号が小さいため、番号を大きく表示する。
・今回のインシデントをカンファレンスで発表し、同じ間違いをしないよう、他のスタッフにも伝える。
・カンファレンスで検討し、画面登録の４桁番号を大きく表示し、モニターには、通し番号を貼るようにした。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


配薬しようとした患者が数日前にベッドを移動していたが、名前を確認せず、前のベッドの床頭台に薬をおいて退室した。その後、ベッドを移動していた患者から、薬が配られていないとの訴えがあり、他看護師が移動前のベッドの床頭台にあることに気付いた。

患者確認ミス。ベッドサイドのネームの位置がベッドの形によりばらばらで見づらい。病棟内、病室内の患者の移動が多い。

・患者確認を確実にする。
・患者本人に渡す。１日分与薬を行う。
・ベッドサイドネームプレートの位置の統一。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


処方された患者とは違う患者の所へ点滴を持っていくとケア中であったため、ケアしている看護師に「点滴が出たよ」と伝票と点滴をトレイに入れて渡した。その看護師はケアー後そのまま点滴を施行してしまった。

同じチーム内に化学療法後で食欲不振で点滴を要する患者と、胸腔内ピシバニール（抗がん剤）注入後で食欲不振の患者がいた。後の患者に処方された点滴であったにも関わらず、ピシバニール注入後の患者が頭にあり名前を確認したが間違えて持って行ってしまった。

・点滴と伝票の確認を行う。
・患者のところへ持っていったら患者に名前を名乗ってもらい再度確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


抗生剤（スルペラゾン１g）を、術直後の患者に投与するために部屋を訪室した。同室の別の患者に患者名を確認しないで思い込みで無意識に投与した。患者の家族が点滴のラベルの名前が違うことに気付き、患者誤認が発覚した。抗生剤は約半量が投与された。患者誤認で抗生剤が投与された患者は同日同じ抗生剤が投与されていたため、１．５gが投与されたことになった。

注射伝票を病室に持参せず、注射伝票と患者氏名を確認しなかった。患者が睡眠中であったために、患者自身に名前を名乗ってもらうことができず、また患者家族にも名前の確認をしなかった。薬液投与前に患者氏名（ベッドネーム、患者カード）と注射伝票、点滴ラベルの確認をしなかった。注射施行後に注射伝票の実施者サインを行なうことになっているが、施行前に行なってしまった。

・薬剤を投与する前は、患者の名前を患者に名乗ってもらうか、患者カードやベッドネームと注射伝票、点滴ラベルを必ず確認する。
・患者に直接確認できない場合は家族に確認する。
・注射伝票は必ずベッドサイドに持参し、最終的な確認を行ない、施行直後に再度確認して実施者サインを行なう。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


深夜の申し送り終了後、朝食後の内服薬を患者ごとの入れ物に準備しておいた。朝食時、救急外来からの入院患者の点滴準備をしていたため他の職員が食事介助をし、朝の内服薬も投与した。昼過ぎに他の職員がカルテを見て、脳出血で入院しているこの患者には処方されていないバファリン（抗凝固剤）が準備されていて内服させたことに気付いた。日勤の担当者から電話連絡をもらい、本来、別の心筋梗塞で入院している患者に投与されるバファリンを患者に準備してしまっていたことがわかった。

薬袋から患者ごとの入れ物に準備した後の確認をしていなかった。準備してから投薬するまでに時間があったが、投薬直前に確認をしていなかった。

・担当患者の処方薬の準備を数人分同時に行う場合、現在分包している患者、次に行う患者、終了したものはよせるなど、確実に分けながら指差しで確認することを徹底する。
・中断の場合、初めからやり直すことが必要である。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


ベットサイドでＡ氏の観察をしていた。そこへ、点滴当番の医師と看護師Ｂが訪室した。看護師Ｂから投与する薬剤（シリンジに吸って準備されていた）を受け取り、そのまま医師に渡して投与してもらった。投与後、実施サインをするために注射指示書を確認すると、投与した薬剤の指示はなく、別の患者の薬剤を投与していたことに気が付いた。患者の状態に、変化はなかった。

薬剤のみ受け取り、注射指示書は、看護師Ｂが持って他の患者の所に行ってしまった。医師、看護師共に、自分で薬剤の確認をしなかった。患者の情報が不足していた。特に点滴当番の医師は、休日の機能的な役割のみであり、患者の情報が乏しいまま実施せざるを得ない。

・半月後の電子カルテ導入に伴い、バーコード認証システムを導入する。
・薬剤と注射指示書は、投与終了まで必ずセットにして、離さない。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


外来輸血をする患者の予約血液を、輸血部に取りに行った。輸血部についた時点で、患者名を忘れており、内科外来の患者であることを告げた。輸血部では、該当患者のものと思われる血液を払い出した。患者に投与する際、バーコード認証を行うと合致しなかった。確認すると、受領した血液は、他の患者のものであったことが判明した。すぐに当該患者の血液を受領しなおし、患者に影響を及ぼすことはなかった。

電子カルテシステムになってから、輸血伝票控えのような確認、血液と引き換えするものがなくなった。血液を受領に行く際、患者名、血液製剤の種類等をメモせずに行った。受領時、患者名が不明なまま、内科外来という不十分な情報だけで、血液を払い出した。

・血液を受領する際は、患者名、血液製剤の種類等をメモ書きして持っていく。
・輸血伝票控えにかわるもののツールを検討する（オーダー発行時に、紙ベースで出力されるもの）。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


術後の点滴を投与するために訪室した。消灯後であったため、バーコードによる患者認証は行わずに、投与した。約１０分後、他の看護師に、別の患者に投与する予定の薬剤が見当たらないということで声をかけられ、間違って投与していたことに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。

投与する薬剤は、同じであった。消灯後で、患者は入眠しているため認証のために起こしてはいけないと思って、認証作業を省いた。認証以外の患者確認手順が、不十分であった。

・原則として、夜間でもバーコードによる患者認証を実施する。
・実施できない場合は、患者確認の原則を遵守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


薬剤部にて病棟の注射オーダーの調剤をしていた。同姓同名で、７０代と３０代の患者に、同じ内容のオーダーが出ていた。オーダー医も同じであったため不審に思いオーダー医に疑義照会すると、電子カルテでの患者選択を誤り、同姓同名の違う患者にもオーダーしていたことが判明した。

外来受診後の即日入院患者であったが、病棟への入院登録がされる前にオーダーを出した。その際、カナ検索で患者名からカルテを選択した。このとき別の患者のカルテを開いた（同姓同名患者は数人いた）。入院後、オーダーが出ていないと看護師に言われ、出したはずなのにと思いながらも、再度オーダーを出した。このときのカルテは、病棟に入院登録された患者名から開いた。電子カルテ導入直後であり、操作及び運用に不慣れであった。以前のオーダーリングシステムでは、入院登録されていない患者の入院モードのオーダーは、薬剤部では受け付けることができなかったが、電子カルテでは、どんな状況でも自由にオーダーでき、受付もされてしまう。

・入院患者のオーダーは、必ず入院登録された病棟マップからカルテを開くことを徹底する。
・オーダーの制限について、電子カルテ業者と検討していく。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


吸入をしてもらうために訪室すると、投与中の点滴が終了していた。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたので、指を差して名前を確認して、そのまま投与した。その後、受け持ち看護師が訪室して、患者名が違う点滴が投与されていることに気が付いた。患者の状態に変化はなかった。

吸入の目的で訪室したため、点滴交換に必要なパソコン等の準備をしていなかった（バーコードによる患者認証がすぐにできなかった）。同じ点滴スタンドに輸液ボトルがかけられていたため、本人のものと思い込み、氏名の確認はしたが正しい確認ができていなかった。準備した薬剤を患者に配薬する際に、氏名の確認が不十分であった（間違って配薬していた）。電子カルテになり、情報は全て電子カルテ上になってしまうため、パソコンがないとスムーズに内容の確認もできない（以前は、ベットサイドに注射指示書を置いていた）。

・パソコンの台数について、検討してもらう。
・紙ベースで確認できるものの利用を検討する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


患者Ａ（パンスポリン１g）と患者Ｂ（モダシン１g）の抗生物質を各ボックスに準備し、ワゴンに乗せて患者Ｂの部屋に行った。その時、患者ＢにＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）検査の呼び出しがあり慌ててしまい、ボトルの名前と患者名を確認せずに患者Ａ用の点滴を患者Ｂに実施してしまった。

受け持ち患者の移送・搬入が３例続き、点滴と重なり慌てていた。

・マニュアルを遵守する。
・検査と点滴との重複業務となった場合は、どちらかを他のスタッフに依頼する。
・抗生剤の投与後は患者の観察が必要であり、観察できる検査後に点滴を行う。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での患者取り違え


子宮鏡下子宮筋腫摘出をされる患者であったが、当事者がパソコンオーダー画面で術式を腹腔鏡下子宮筋腫摘出と誤認し、陰毛を上半分剃毛した。夜勤で出勤した際に準夜勤務者に術式が違うことを指摘され、術式の間違いと剃毛部位の間違いに気付いた。

患者の術式に対する理解が十分ではなかった。担当医師の術式は腹腔鏡下が多く、思い込みと確認不足があった。

・患者の手術内容の理解度が不十分な場合は、再度説明を医師に行ってもらい、承諾書が整ってから処置を開始する。
・また確認は１度ではなく、処置を行う際にも確認するようにする。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での部位間違い


患者の下肢の魚の目にスピール膏を貼るよう指示が出て、依頼をされ、指示簿を参照しながら処置を行った。指示簿の図を見て右下肢と思い込み、骨突出部位の軽度の発赤の部分に貼ってしまった。本来は左下肢に貼るという指示であったが指示簿には左右の記載がなかった。先輩看護師が翌日の処置で指示とは違った部位に貼られているのに気づき、指摘されわかった。

指示簿を見て右下肢と思い込んでしまい、左右の指示を確認していなかった。使用する薬剤の効能を知らなかったために、皮膚状態を観察し、この薬剤が必要であるかの判断ができなかった。

・指示を受けた際に指示の内容を正確に理解しているか確認をするようにする。
・特に左右の指示があるときは指示を確認した上で、左右を比較し間違いがないことを確認する。
・また薬剤を使用する際は、効能を理解し、どのような目的で使用するのかを理解して使用する。

患者取り違え、手術・処置の間違い

治療・処置での左右間違い


受診者成績表を郵送したが、他人の成績が間違って同封されていた。

成績表は郵送用と保存用を看護師が作成し、その後２人の看護師が確認し郵送用のみを事務員に渡し、事務員が郵送用を確認後封印して郵送するが、これらの作業を電話対応や窓口対応をしながら行なっている。

・センター長報告後、看護部、事務部で話し合い、受診者に陳謝した。
・改善策として、看護師２人で確認後、同封する書類はクリップをし、名前の類似するものは再確認後、事務部に渡す。
・事務部は確認後、封印し郵送する。
・確認作業時は集中して作業する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


針生検で入院の患者。入院時のアナムネ聴取で検査が終わるまで昼食が延食になることを説明した。１２時に患者の部屋訪問した際、患者は、昼食を食べ終わっていた。食札を見ると別の患者の名前だった。患者の食事箋は送っておらず、ベッドネームも入れていなかった。

患者の食事箋を送っておらず、食事があがってこないから大丈夫だろうと安易に判断してしまった。また、延食の札も置いておかなかった。患者は高齢でありながら、説明時の返事で理解力は充分だろうと安易に判断してしまった。患者が入院したときに、すぐにベッドネームを入れなかった。自分以外のスタッフに延食であることを伝えなかった。

・入院したら必ずベッドネームを入れる。
・患者に延食の説明をして理解したといわれても禁食札を置くというマニュアル通りの行動を行なう。
・自分以外のスタッフにも情報を伝達することを徹底する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


患者Ａを泌尿器科外来に出したが、泌尿器科医が診察前に依頼票の氏名「患者Ｂ」（姓の読みが患者Ａと同一）と違うことに気付き、患者間違いが発覚。泌尿器科外来看護師より報告を受けた。その後、患者Ｂを泌尿器科外来に出し、戻った患者Ａには間違えて依頼伝票を出したことを謝罪、特に訴えはなかった。なお、依頼ノート・依頼伝言ノートには「患者Ｂ」とフルネームで記載されていた。

依頼伝言ノートの患者氏名の姓だけ見た。フルネームで声出し・指差し確認を怠った。依頼ノートの他科依頼欄の確認をしなかった。依頼ノートを持参するカルテで氏名を照合しなかった。患者Ａに当日診察予定があるか、聞いているか等の確認をしなかった。朝、患者Ａをレントゲンに搬送していたため思い込みがあった。

・依頼を受けた時は、依頼ノート、依頼伝言ノート、依頼票（患者Ｎｏ．・生年月日・日付等含む）をフルネームで声出し、指差し確認する。
・患者に「○○の診察（検査）を聞いていますか」と予定の確認を行い、聞いていない時は看護師・医師に確認する。
・患者と依頼票の確認行動の再確認を徹底する。
・スタッフ全員に依頼ノート記載時、依頼時、必ずフルネームで記載、依頼するよう再確認する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


救命救急受付で患者Ａの受付をした。小児科外来でカルテを索引する際、同姓同名ではあるが生年月日、氏名の漢字が異なる患者Ｂのカルテを出しそれに基づいて救命救急外来のカルテを作成した。診察室に運ばれた患者Ｂのカルテで小児科医は診察を開始、救命救急外来カルテに症状等を記載しながらコンピュータ処方（オーダリング）を行う。救命救急受付で会計を行い領収書を発行したところ、患者の家族より年齢が異なる事を指摘され患者カルテが間違っていたことに気付いた。

救急臨番日で外来は多忙であった。外来で受付を行うとき同姓同名者がいることから必ず、生年月日、姓名（姓が変更している場合がある）、住所を確認することになっているが怠った。ＩＤカードの提示をしてもらいながら名前で検索した。

・患者登録情報を氏名だけで確認するのでなくルールを遵守する。

患者取り違え、手術・処置の間違い


診療部には手術前に口頭及び伝票にて病理迅速標本を２個提出することを連絡していた。手術中に３個の迅速標本を提出した。そのうち２個の標本病理検査の結果により肺部分切除術から肺葉切除に移行しようとしていたところ、病理より診断していない標本があったため待機するよう連絡があり、１０分間待機した。その結果、肺部分切除実施となる。検査科では手術室から２個検体の予定であったが、追加が１つあると報告があった。手術室から検体が２個入ったシャーレが提出された。間もなく２個目のシャーレが提出された。合計３検体２シャーレであった。

検体処理の確認が不十分であった。思い込み。運用ルールの設定不備がある。医師と技術職の連携が不適切であった。２検体１シャーレで提出されてきた。シャーレのラベルの情報不足、確認不十分であった。

・検体処理済みの検体にチェックを入れる。
・１検体１シャーレを徹底する。
・シャーレのラベルに番号や採取部位の記載をする。


緊急手術予定の患者の検査が出たが、そのうちの感染症の項目のラベルが他患者の名前のラベルになっていた。電話で本人と確認ラベルを貼り替えたが、他患者の検体であった。再度看護師から連絡があり気付いた。

救急患者が重なり、慌てていた。

・ラベルの貼替えは、原則実施者本人とする。
・もしくは採血の取り直しを依頼する。


同じ病棟でＡ氏、Ｂ氏と同姓で同じような名前の患者検体が提出された。生化学検査も提出されていたが、はじめは名前違いで処理されていたが、検体の並べ間違いであることに気が付いた。しばらくして、血液検査もあることに気が付き連絡を受けた。検体を並べる技師、アンモニア検査を行う技師、ラベルを貼る技師が、おのおのが名前違いに気付かず、検体の取り違えが起きた。

Ａ氏は２回の名前変更があったため、試験管に２枚ほどシールが貼られていた。ラベルが何重にも巻いてあると機械にかけることが出来ないため、ラベルをはがした。このとき伝票と確認しながら、ラベルを巻いていたが、名前違いに気付かずにＢ氏の検体にＡ氏のラベルを貼ってしまった。

・ラベルを剥がす時には、剥がしたラベルを再度確認し、試験管に名前を記入する。


検査室に送られてきた患者Ａのヘモグラム検体が凝固していたので、病棟に採り直しを依頼した。その際、送られてきた検体のデータが前回と乖離していることに気付いた。医師に報告後、再度採り直しを依頼した。直ちに、医師が検査室に検体を持参してきたので測定したところ、前回に近い値であった。ＷＢＣ（白血球）、ＲＢＣ（赤血球）、ＰＬＴ（血小板）等のデータも、前回値のデータと照合し確認後、データを病棟に送信した。その後、病棟の看護師から、採血時に検体を取り違えたと連絡があった。

・パニック値と思われる検査データ（病棟での検体取り違えの可能性もある）に遭遇した場合、直ちにリスクマネジャーに連絡する。
・同時に各部門と連携を図り早期に対処する。


上部消化管検査時に胃の組織検査を行った。採取した胃の組織をホルマリン瓶に入れ、名前を記載せずに、蓋を開けたままで置いた。検査が胃から食道に移った。食道の組織採取の介助についたのが別の者で、胃の組織が入っているのに気付かず、採取した食道組織をホルマリン瓶に入れた。採取した瓶を置くところに名前を書いて置いたが、組織が混入していることには気付かなかった。病理伝票に本当は３個と記載されるところ２個と記載され、検体と伝票をあわせる段階でも判明せず、病理検査室より問い合わせがあり、発覚した。

上部消化管内視鏡検査にて組織を採取した。１つ目の組織をとってホルマリン瓶の中に入れ、患者名を記載せず蓋を開けたままにした。介助者が替わり、同じホルマリン瓶に次の採取した組織を入れてしまった。

・標本瓶に組織を入れたら、蓋をして名前を記入する、というルールを厳守する。


緊急検査で病棟より末血・凝固・生化学検体の提出があった。患者Ｂ（別人）で提出されたが、患者Ａの検体だったとして担当医がラベルを持参した。

・検体採取の際は本人確認のため、必ずオーダーラベルの患者氏名を確認するよう徹底する。


救急室より提出された検体と、検査伝票の患者の名前、性別、生年月日が間違っていた。救急室より提出された検体を測定中、提出した伝票と検体の名前、性別が違っていると連絡があった。

検査では依頼伝票と検体の名前に相違がなく、また、システムに表示される名前とも確認をして、検査を実施している。今回は新規ＩＤでの検査依頼で、検査システムに履歴がなかったため、名前が違っていることに気付かなかった。

・新規ＩＤでの検査依頼で、名前等の変更があった場合は、検体の採り間違いなどがないかを確認し、再採血を依頼すべきである。


医師から直接検査技師へ、採血項目の追加の連絡があった。項目は外注であったため、オーダー画面上で追加したが、最終確認をせずに作業を終えた。実際は追加になっておらず、外注先に検体が届いていなかった。後日の未検査チェックで、他の検査技師が発見した。

検査項目の追加手順はあるが、追加されている事が誰にでもわかる手順ではなかった。

・項目追加におけるマニュアルを見直し、追加項目があることを誰でもわかるように策定しなおした。


胆汁のアミラｰゼ測定において、総アミラｰゼと膵アミラｰゼの測定値が逆転していることを、測定値の確認をしていた技師が発見した。直ちに検査依頼医に連絡した。担当者の誤入力であった。

・測定値入力後の確認作業を徹底する。
・本人注意。


皮膚科依頼の採血項目ＧＯＴ、ＧＰＴ（アミノ基転移酵素）を見落としてしまい、その分の採血管が欠落してしまった。

皮膚科の依頼伝票の文字が薄く、分かりづらかったため。

・文字が薄くて見にくい場合は、確認の電話をする。
・１人で判断しにくい場合は、他者にも見てもらう。


ネオーラル（免疫抑制剤）の血中濃度測定を予約された患者の血液を用いて、濃度の測定を行った。オーダリングにより患者の薬歴を確認したところ、その薬剤の履歴を発見できなかった。ここで、服用時間を記載する用紙に記載してある「ネオーラル」が「ハイドレア」（抗がん剤）と訂正されていたことに気が付いた。医師へ確認したところ、ネオーラルの処方及び患者の服用はないことが判明した。

ネオーラルの血中濃度測定は、患者の次回再診日が決定したときに外来診療科より連絡がある。この時、診療科と患者の名前、受診予約時間を確認する。この時点で、患者にはネオーラルが処方されていると思い込んでいた。外来でのネオーラルの血中濃度測定の薬剤部への指示は、すべて電話にて行われている。書面では、採血が完了した後でしか確認できない。また、薬歴は測定を開始して確認していた。

・外来診療科よりネオーラルの血中濃度測定依頼の連絡を受けたときに、患者の測定歴の有無をパソコン画面にて確認する。
・測定歴のない患者の場合は、オーダリングにてネオーラルの処方の有無を確認する。
・処方がない場合には、必ず担当医師へ確認する。


皮膚科患者のＡＮＡ（抗核抗体）の検査結果を報告する際、前回値の確認を行った。本来は１６０倍で報告するところを、１６９０倍で報告している事を発見した。ただちに前回値の訂正を行い、担当医に報告した。

入力時ダブルチェック体制を取っていたが、検査値に対して疑問が持てなかった。

・検査データ送信時のダブルチェクを強化する。
・入力に必要なデータ以外は、入力できないように改善した。
・偶数２０倍４０倍などに改め、奇数は入力できないようにした。


放射線科入院患者の心電図をとった際、右腕と左腕の電極を逆に付けてしまい、記録してしまった。そのまま気が付かずに、心電図レポートを提出してしまった。診察にあたった医師が間違いを指摘し、再検査依頼を出した。約２時間後、患者が戻って来た時に初めて気が付いた。すぐに再検査をして、正しい結果を提出した。

心電図室が混んでいて急いでいたので、左右の電極を十分確認しなかった。普段はＰ波をみて間違いがないか確認しているが、心房細動のため行えず、ＱＲＳ波の違いも確認できなかった。

・電極を付けるときは、十分色を確認する。
・波形を見るときは、Ｐ波だけではなく、ＱＲＳ波も見るようにする。


細胞診検査の乳腺穿刺による検体採取の時に、技師は採取順に標本に記載していたが、細胞診依頼書に採取順と採取部位の記載がなく、左右どちらか分からなくなった。細胞診の結果には、どちらも悪性所見はなかったが、もし、どちらかに悪性所見があった場合には、左右どちらか分からなくなるところだった。

検体採取に携わった技師が、採取時に部位の確認をしていなかった。技師は、標本作成時に、採取部位の記載をしていなかった。採取時に受け取った細胞診依頼書と、標本の照合をしていなかったため、採取部位の記載漏れがあることを見逃していた。

・検体採取に携わった技師は、採取時に部位のどこを取っているかみて確認する。
・標本に左右、採取順の記載をする。
・その場で、依頼書と検体の照合をし、記載漏れなどの確認をする。


病理組織診断が診断医から標本制作室へ手渡され、検査技師が報告作業を行った。診断報告は、診断医がコンピュータに結果入力後、検査技師が報告処理を行うが、子宮筋腫の手術標本の申込用紙、標本ラベル、報告用紙の患者氏名がくいちがっていることに気付いた。２ヶ月前からシステム変更に伴い、診断医の入力完了と同時に臨床側へデータ送信され、同技師が気付いた時点で送信完了していた。確認の結果、受付時のＩＤ入力ミスであることが判明した。

受付入力時、患者氏名、生年月日、年齢、性別が表示されるが、今回たまたま誤ったＩＤに合致する患者が存在し、誤りに気付かなかった。

・受付、検体処理、診断、報告のどの段階でも、患者氏名等の確認を確実に行う。


血液培養の検体を医師が採取し、検査技師が、注射器を受け取って血液培養ボトルに分注する際、採血した注射針と分注する注射針を変えて行うところ、針を変えずに分注した。採血量が不足したため、再度動脈血を採血してもらった。

普段は、看護師が分注を行うため、マニュアルどおり分注が行われているが、このときは救急で看護師が忙しく、検査技師が分注を行った。また、この検査技師は、針を変えることを知らなかった。

・「血液培養の分注には針を変える」というマニュアルを、看護部だけでなく、技師にも教育をし、徹底する。


輸血検査用血液検体採血管を遠心後、検査機器にセットした。機器セット前に採血管のゴム栓を取り忘れたため、サンプリング時に採血管が倒れ、検体不足で検査不可となった。病棟に電話し主治医に連絡後、別検体で検査を行った。

確認不足、医療機器操作ミス。

・検査機器に検体をセットする前に、再度確認を行う。


検体到着確認後、血算データを送信。約２時間後、未検査リストを参照したところ、血液型未検査を発見した。検体を取り出し、血液型の検査を実施した。このとき、血液型検査装置へのカードのセットを逆方向にしたため、本来Ｏ型が間違ってＡＢ型と判定された。その後、検査結果を送信。患者は手術を行ったが、輸血は行われなかった。翌日、普段通り輸血部で再検査により、Ｏ型と判定された。検体の取り違えも考え、検査部に残っていた患者の別の検体で再検査を実施したが、Ｏ型と判定された。

検査のカードを表裏逆にセットしても、検査ができた。

・装置使用時の注意事項を装置に表示した。
・表裏逆にカードをセットできないように、メーカーに要望した。


凝固検査のフィブリノーゲン検査は、６００mg/dlを越えた検体は、別途用意されている試薬で再検査をすることになっている。患者は、６８７mg/dlで６００mg/dlを越えていたが、失念して、通常試薬で再検査し報告してしまった。翌朝、凝固検査担当者が発見。別途試薬で再検査すると、４４６mg/dlであった。主治医に連絡、説明し、報告を訂正した。

日曜日の朝ということで、多くの検体に追われていたのと、フィブリノーゲン検査で、６００mg/dlを越えた検体を経験したのが、久しぶりであった。

・日当直に当たった時に、緊急マニュアルの再確認を行うようにする。


４名の医師に対して９名の患者データの間違った報告をしてしまった。ある１名の医師より、ＰＴ－ＩＮＲ（プロトロンビン国際標準比）が高値であると報告を受け事故の発生に気付いた。Ｓｔａｒｔ４（血液凝固分析装置）によるＰＴ（プロトロンビン）測定該当患者を９名と割り出し、修復したＳＴＡ－Ｒ（全自動血液凝固線溶測定装置）にて再測定を行い、４名の医師に９名分の結果の間違いを説明し、投薬内容の変更を申し入れた。

ＳＴＡ－Ｒの修理に人手がとられた。バックアップ器が半自動測定器であり、非常に手間がかかり、かつ迅速対応ということで、多大なストレスが担当技師にのしかかっていた。

・担当技師で話し合った後、マニュアルの充実とチェック表の作成を実施した。
・原因となった試薬分注チップは、購入時の付属品であり、使用しなくても問題はないため、廃棄した。


血液自動分析器で、血小板数が１００万以上（＋＋＋＋＋表示）と測定された検体を希釈して測定した際、測定条件を間違えて測定してしまい、実際の値の３倍の値を報告してしまった。

現在使用している分析器で希釈測定するのは初めてであり、また、忙しい時間帯であったため、使用説明書の見方が不十分になり、希釈モードの解釈を誤ってしまった。

・機器の取り扱いは、使用説明書をよく読んでから行う。


自動分析機ＡＵ８００にて、ＩｇＭ（抗カルジオリピン抗体）高値データが発生した。履歴を参考に２１倍希釈にて、ＩｇＭ再検した。後日、他の検査スタッフが、当該患者の検査を実施、データの不整合を不信に思い精査した結果、希釈再検データが入力されていないことが分かった。

システム、器機の操作に未習熟と、不注意が原因と思われる。再検データを入力する前に、誤ってデータをクリーン化してしまったと思われる。

・データ手入力、クリーン化の際の、再確認の徹底をする。


宿直時に、生化学自動分析装置の光源ランプに異常が生じ、測定不能となった。光源ランプ交換により復旧したが、患者数名の検査結果報告が、最長約３時間遅れた。

生化学自動分析装置の光源ランプは、定期的に交換している。その間は、光度計チェックを実施し劣化を確認しているが、今回は週末の光度計チェックにて劣化は認められず、定期交換前に光源ランプが切れた。ランプ寿命が少し短かったと考えられる。休日の夜間であり、対応に時間を要した。

・光度計チェックを頻繁にし、劣化に備えるようにした。


血算検査データの送受信を行っている血液検査室システムにて、受付済みで検査終了済み、ホスト送信済みである検体の患者属性が、別の患者情報に上書きされていることが確認された。検査結果の書き換えは行われておらず、また、上位ホスト（中央検査部システムおよび病院医療情報システム）での結果および属性の書き換えは認められなかったため、診療上への影響はなかったと考えられた。当日の受付検体をすべて調査したが、他の検体では上書きは見られなかった。

医療情報システムより依頼された検査項目および患者情報は、中央検査部システムにて検体受付を行うと、直ちに血液検査システムへ送信される構成となっており、その際には、受付順に通し番号が発番されている。詳細を調べた結果、上書きされた患者属性は、当日の受付番号と同番号の前日検体のものであった。また、中央検査部検体受付では、前日測定済みバーコードの受付をしていたことも判明した。この操作で上書きが行われたものと考えられたため、ダミー検査依頼を作成しテストを行った。その結果、中央検査部システムで当日以前のバーコードの受付を行うと、血液検査システムでは、同じ受付番号の当日の患者属性が上書きされてしまうことが確認された。血液検査システム作成業者および中央検査部システム作成業者に対し、早急な原因調査依頼をした。その結果、中央検査部システムでの受付時に、前日以前のバーコードを受付すると当日の日付が受付日として血液検査システムへ送信されていたことが判明し、これは、中央検査部システム作成業者である業者のプログラム作成ミスが原因であった。

・至急、修正を依頼するとともに本件に関する報告書を技師長へ提出するように要求した。
・その後、修正されたプログラムにてテストを行ったが、患者属性の上書きは認められなかった。


ＣＢＣ（生化学）検査において、誤ってヘモグロビン低値の報告をしてしまった。そのうちの１患者に、血液製剤ＭＡＰ（人赤血球濃厚液）の発注があった。その後、検体が再提出され、担当医がデータの異常に気付き、輸血は中止になった。

ＣＢＣ測定機器の測定部分に、気泡が混入したことに気付かなかった。検体数が多かったこともあり、登録する時に前回値やＭＣＨＣ（平均血色素濃度）等のチェック事項を見逃した。そのため、ヘモグロビン異常低値のまま報告してしまった。

・パニック値が出たときには測定機器の状態確認、検体の再検査を行う。
・マニュアル遵守を徹底する。


入院中の患者が、不正出血主訴で当院婦人科外来受診。初診時、子宮頸癌検診で細胞診異常「ClassⅢa」が認められたため、要精検にて婦人科Ａ医師により細胞診再検査およびコルポスコープ（膣拡大鏡）施行された。しかし、再検査した細胞診の判定が「ClassⅤ」であったため、後日、婦人科Ｂ医師により、再度コルポスコープを施行した。明らかな浸潤癌は否定的だが、組織学的に確認が必要と考え、生検施行した。生検６日後、病理部より再検査の結果は「ClassⅤ」ではなく「ClassⅡ」であったと婦人科Ｂ医師に連絡があった。検査部では、患者の細胞診標本は、２人の技師により判定された。１人目の技師は「ClassⅡ」としていたが、２人目の技師が、判定は「ClassⅡ」と考えたが入力の際に誤って「ClassⅤ」と入力し、そのまま報告された。後日、病理医が細胞診Class分類が誤って報告されていることに気付いた。

標本を２人の技師で判定。１人目を「仮登録」とし、２人目に回す際に２人の技師の判定が違う場合には標本が病理医に回り、技師の所見を参考にしながら検査して最終報告をすることになっている。「ClassⅢ」以上の判定をする場合は、病理医により判定することになっているが、現在のシステムは技師の段階で「ClassⅢ」以上の判定でも確定可能になっている点が問題と考える。最初にレポートを見た医師Ａも、再再検を依頼された医師Ｂも、すでに一度細胞診異常が認められ次は精密検査が必要という思いが強かったことや、コルポスコープと細胞診の判定が合わないことは臨床的にはあり得ることなどから、レポートの判定は確認したが、所見に良性変化である旨の記載をよく確認していなかった。

・検査技師が２人で判定し判定が異なった場合、「判定が異なっている」旨が画面にワーニングとして出るシステムとした。
・病理システムで「ClassⅢ」以上の判定を入力した場合は、病理医の確認がないと電子カルテに報告されないようチェックがかかるシステムとした。
・医師は、病理のレポートは判定だけでなく、所見も必ず読むことを再徹底した。


時間外に、緊急検査で血液凝固機能検査を実施した。時間内なら、検査結果を１度仮登録したあと、検査値をすべて見直してから最終報告とするが、時間外で緊急依頼だったため、検査値を確認せず最終報告とした。その後、異常値に気付いたため、別の分析器を使用して再検査し、正しい検査結果に入力しなおした。しかし、病棟では１回目の報告結果（異常値）を医師が見て、手術延期と判断し、患者説明されていた。

時間外検査、緊急検査依頼。測定器の不調。報告前の確認忘れ。異常値を報告したと判明した時点で、まず医師に連絡することを忘れた。医師からの検査結果の異常値に対する確認がなかった。

・検査結果の報告ミスがあれば、電子カルテ上の検査結果を入れかえるだけでなく、直接医師に報告するように徹底する。


血液型検査を実施し、検査結果（ＡＢ型）を入力する際、前回値（Ａ型）と違っていることに気付いた。スキャナー取込みの結果をみると、判定カードはＡＢ型となっていた。

・現在は、血液型カードを見ながらカルテに結果入力しているので、検査システムの結果とカルテに入っている結果が違えば、どこかの段階で気付くようになっている。
・今回の事例は、輸血等必要がなかったため本日まで気付かなかった。
・防止策としてダブルチェック体制をとる必要がある。


患者が尿検査を出したと言ったが、検体はないと返し、再度採取。再度確認すると、検体があった。

検体到着確認の未実施。検体が、通常の流れ（手順）から外れた。

・手順の遵守と確認。
・検体は番号順に並べていく。


喀痰の一般菌培養検査、及び結核菌検査の同時依頼があり、内科処置室の検体置き場に、２枚の検査伝票と検体１つがおいてあった。伝票がバラバラになっており、結核菌伝票は下のほうにあったため、気付かずに一般菌の伝票分のみ検体処理をしてしまった。翌日の検体回収の際に、伝票が残っていることに気付いた。

検査伝票入れの中をしっかり確認しなかったこと、および２枚の伝票に対して検体が１つであるのに、ホッチキス等でまとめていなかった。

・検体と伝票はしっかり確認して照らし合わせること。
・同一検体で伝票が２部ある際は、ファイルにいれるかホッチキスでとめるなどして、分かりやすくしてもらった。


夜間に、看護師がインフルエンザ検査を行うため検体を採取し、検体容器に入れて希釈液と混和していたら、容器が破損し、検体が一部流れ出て看護師の手についた。また、看護師はこの時グローブをしていなかった。再採取で検査は行い、結果は陽性だった。

夜間看護師は、通常この検査をよく行っており、手技自体に問題はなかったと思われる。検体プラスチック容器に不良品があると思われた（容器の厚みにムラがある）。看護師は、検査時にグローブをしていなかった。幸い、看護師は予防接種をしていたこともあり、後で感染はみられなかった。特に院内で検査時にグローブをするというマニュアルはなかった。

・検査容器の不良が考えられるため、検査キットのメーカーに連絡した。（容器の製造元での製造過程に問題の可能性があるということで、見直しをお願いしたが、すぐの対処は難しいとのこと）。
・検査時には、マスク、グローブを装着して行うことを徹底する。


夜間当直者が凝固検査のコントロールを測定した結果、ヘパプラスチン検査が通常の力価より低下していた。試薬はソフトなボール状の塊が出来ていたため、力価が低下したと考えられる。当日のどの時点から力価の低下を生じたのか分からないため、当日のヘパプラスチン検査依頼のあった１３検体を再測定し、解離を認めた３名の患者の検査結果を正しい値に入れかえた。

凝固検査試薬は夜間キャップをし、冷蔵庫に保存する。翌日又は夜間に検査依頼があった時、試薬を転倒混和し、キャップをはずしセットする。この時、ヘパプラスチン試薬にフィブリノーゲン試薬が飛んで入ったか、キャップに付着していたものが混入したのではないかと考えられる。

・試薬等のキャップの洗浄は、丁寧に行う。
・キャップをはずす時は、他の試薬の近くで行なわない。


前立腺生検の検体に他の組織（肝臓、骨髄）が混入し、診断入力の際、病理医により発見された。

検体処理、包埋、薄切、染色作業中において取り扱う検体が小さいため、肉眼でコンタミネーション（雑菌混入）を発見することは不可能であった。染色後の鏡検で判明するため、どの時点かは不明である。検体処理の状況などから予測はつくが、はっきりとした要因を突き止めるまでには至らなかった。

・検体を扱う各段階で使う器具、機器をきれいにし、コンタミネーションを起こしそうな要因を取り除く。
・最終段階の鏡検チェックを重点的に注意する。


ＭＳコンチンの処方を間違ってオキシコンチンを調剤し、監査者も誤りに気付かずそのまま患者に渡ってしまった。薬剤部長が麻薬の帳簿を記入する際に数量が合わず間違いが発見された。薬剤部長は主治医・患者に連絡した。患者は以前より処方されていたＭＳコンチンも含め薬をずっと服用していなかったため、今回のオキシコンチンも服用していなかった。

薬剤の採用や保管の問題点。ＭＳコンチン（３規格）、オキシコンチン（３規格）採用しているが、名称が類似していて紛らわしい。調剤および監査時の注意力不足、認識不足。

・薬品名、規格に印をつけて調剤者、監査者共に注意・確認する。
・名前が類似している薬剤および規格等、採用薬剤を再検討する。


退院処方「完全分包」（薬剤数：計１４品目）において、プロスタール２錠１日２回朝夕食後１４日分の朝食後の分包時、自動錠剤分包機のＡＴＣ（AutoTabletCounter）に「プロスタール錠」を入れるところへ「プレタール錠」を入れ、分包機にて分包した。患者が服用する前に転院先の病院薬剤師が分包間違いに気付き連絡があり、交換した。

錠剤分包機表示の「プロスタール」を「プレタール」と読み間違えた。

・プロスタール錠はＡＴＣ運用の品目だが、プレタール錠はカセット品目であり、通常はＡＴＣには入れない。
・前日の当直業務の疲労も原因の一つと考えられるが、監査者も見落としており、「間違いやすい薬品のリスト」配布による情報の共有化と、再確認を実施した。


小児救急外来患者の家族（母）に「カロナール錠５錠」の処方を間違えて「ザイロリック錠５錠」を調剤し手渡した。２週間後に患者の家族（母）から、「薬の説明書及び薬袋の薬品名と実際の薬品が違う」と連絡を受け、間違いに気付いた。「カロナール錠」は発熱時の指示であり、服用していなかった。

事務当直をしながら、一人で調剤し交付している。調剤室の電灯をすべて点灯していない。「カロナール錠」の棚内に「ザイロリック錠」が入っていた。棚は上下に並んでいる。２つの薬のＰＴＰシート（医薬品錠剤包装容器）のデザインが似ている。

・救急外来患者の調剤・交付は医師・当直師長でのダブルチェックをする。
・調剤は明るいところで行う。
・類似薬品の棚は離す。
・思い込みをなくして、最後の確認まで注意を払う。
・外観が似ている薬剤として院内全体にも注意喚起する。


病棟で持参薬（サイモチンＳ５０）を検薬し、医師に院内採用の同効薬（カリクレイン）で代替できないか疑義照会する際、薬効の違う薬（チラージンＳ５０）を照会してしまった。そのため医師は照会された薬（チラージンＳ５０）を処方し、患者は服用した。数日後、当事者が服薬指導時に、チラージンＳの服用理由に不審をいだき間違いに気付いた。直ちに医師に報告し必要な検査を行なうと同時に患者に謝罪した。

通常は薬剤部の検薬システムで持参薬は検薬する。しかし、病棟で検薬が簡単な持参薬または急ぐ場合は薬剤師が目視で検薬し解答している。そのため薬剤師が勘違いし回答し、そのまま誤薬が投薬される結果となった。当事者は間違えた事に対する理由が思い当たらないとの事であるが、持参薬の末尾「Ｓ５０」と紹介した薬の末尾「Ｓ５０」が同じであり、確認ミスが起こった可能性がある。

・出来るだけ持参薬の鑑別は薬剤部の検薬システムを使用する。
・病棟で検薬する際は十分注意を払い患者病歴情報と照合し検薬結果と照合する。
・病棟に検薬システムの導入が望まれる。


酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）１．５g７日分のところに、マーズレン（胃炎・潰瘍治療剤）１．５g７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟へ薬を出した。患者へ投薬する準備の段階で看護師が酸化マグネシウムではなくマーズレンであることに気付いた。

酸化マグネシウムとマーズレンは両者とも胃薬として処方され、同一処方内に他の制酸剤であるタガメットも処方されていた。また、両者ともシート包装で同一規格が存在し、印字も緑色と同一である。両者とも普段からよく処方される薬剤であり、マーズレンと思い込んだために発生したと考えられる。また、規格にのみ気を取られていた。

・薬剤名類似、薬効類似の薬剤について注意する。
・必ず処方箋上の薬剤名と調剤された薬剤名を照らし合わせる。
・調剤時にも薬剤名および格納場所をよく確認する。
・薬剤格納場所の名称を変更する。


炭酸水素ナトリウムの指示を塩化ナトリウムで調剤した。監査の段階でも発見されず病棟へ払い出され、患者が服用時にいつもと味が違うと気付いた。

２剤とも白色の散剤であった。同列の棚に１剤あけて保管されていた。当日勤務者１名が休みで、多忙で処方箋がたまってしまった為、体調不良で休憩していた職員が調剤を行った。無意識だった。秤量記録には塩化ナトリウムと薬品名がプリントされていたが監査の段階で確認不十分であった。

・薬品の棚の位置を変更した。
・監査を徹底する。
・散剤秤量記録用紙と処方箋との確認を徹底する


エレンタールＰ８０g包２包７日分のところを、エレンタール８０g包２包７日分を調剤した。監査でもそれに気付かずに病棟に上げてしまった。患者へ投薬する準備中に担当看護師がエレンタールＰでないことに気付き薬剤部に連絡した。

「エレンタール」の文字を見て、エレンタールＰではなく、よく処方されるエレンタールだと思い込んだ。

・調剤された薬剤と処方箋上の薬剤名が一致しているかをしっかり確認する。
・また、年齢も注意深く見る。薬剤名類似、薬効名類似の薬剤に注意する。
・処方箋上のエレンタールＰの「Ｐ」を強調する。


オメプラール坐薬２個の入院処方オーダーがあり、集薬係が調剤し薬剤師が監査して病棟へ払い出した。翌日、病棟看護師が患者へ挿入しようと薬袋から取り出した際「五苓散座薬」と表示してあったため薬剤部に連絡があり、すぐに五苓散坐薬とオメプラール坐薬を交換した。患者にはまだ投与されていなかった。

２剤とも院内製剤であり、薬剤の色や形態が似ていた。（パッケージの色は同じ白色。五苓散ＳＰの方がやや小さい。双方に薬品名のラベルが小さく貼ってあるが見えにくい。オメプラールＳＰのパッケージには一部小さく黄色の線が入っている。）監査の最中に面会者があったため、早く対応しようとして、薬剤ラベルを十分に確認せずに薬袋に急いで入れ、監査を終わらせた。夕方の搬送に間に合わせようと急いだ。作業中断カードを使用しなかった。

・急いでいても監査は、処方箋に記載してある薬剤名と用意してある薬剤の薬品名を声に出して確認する。
・短時間でも中断して離れる場合は、急いで終わらせずに、作業中断カードを使用する。
・急いでいる場合は監査を優先し、可能であれば面会者に時間をずらしてもらうよう伝える。


病棟看護師からの電話連絡で、患者の処方につき貼付ラベルはヴィーン３Ｇだが薬剤はヴィーンＤとの指摘があった。（ヴィーン３Ｇ１本・メイロン７％１本ＤＩＶ）。担当者は病棟へ出向き、指摘通り、輸液がヴィーンＤと確認し、謝罪し薬剤交換した。病棟に残っていた投与前輸液から、その輸液は投与前であった。

調製前の準備段階（取り揃え者）でラペルの貼付間違いをした。調製者は処方箋と貼付ラベルと薬剤の照合を正確に行わなかった。監査者は最終的な薬剤の確認を怠った。通常この組合せの処方では、ヴィーン３Ｇの間にヴィーンＤ処方がある事から、注意喚起を促すためヴィーンＤの「Ｄ」にチェックを付ける等工夫している。今回は注意喚起がやや不十分だった。

・調製前準備・調製・監査段階とも、処方箋と薬剤、貼付ラベルを用い確認する事を徹底した。
・又、注意喚起のチェックは誰もが明確にわかるよう行う事を調製担当者全員に徹底する事とした。


注射薬払出し業務中にリスト上ではアルブミンＷＦのところに、他社製品である化血研のアルブミンが準備されていたが、チェック時に見逃した。

同一組成医薬品の複数採用。注射薬の品名表示変更が困難。

・同一組成薬品の採用について制限の検討が必要である。
・医薬品名の表示を変えることにより、このようなミスは防ぐ事が可能と思われる。


薬剤科で薬剤師が注射薬処方の生理食塩水２０mlを交付するところを、生理食塩水ではなくて１０％塩化ナトリウム液を交付した。病棟の看護師が気付いた。患者には実施していないので影響はなかった。

生理食塩水２０mlと１０％塩化ナトリウム液が棚の隣の引き出しにあった。取り出したときにラベルを見ないでプラスチックアンプルの口の形状で判断した。当該薬剤師は当院に転勤してきたばかりであった。当院の１０％塩化ナトリウム液は生理食塩水とはラベルとアンプルの形状が異なっているが、前勤務病院と同じメーカー（大塚製薬）であったので思いこんで取り違えた。注射薬を取り出すとき手に持ったものの確認をしていない。注射薬の監査は二人では行なっていない。

・生理食塩水と１０％塩化ナトリウム液の保管場所を離す。
・注射薬を取り出したときに手に取った薬剤の名前を確認する。
・注射薬を交付用の箱に入れるとき薬剤の確認をする。１人監査なので、確実な確認が出来る手順を検討し実践する。


至急処方の際、スピリーバ（長時間作用型吸入気管支拡張剤）と吸入器を払い出すところ吸入器具とスピリーバ２８カプセルを払い出した。病棟看護師が気付いたため投与前に正しく払い出ししなおした。

確認が不十分であった。箱の形状が類似している。思い込みがあった。薬剤の配置が悪かった。

・箱の形状に惑わされずに必ず内容確認する。
・表示の工夫をした。


自動分包機によりセフゾンカプセルとメテルギン錠が各１個分包されていた。その内の１包にメバロチン錠が混在していたが確認不十分で監査し払い出す。患者が気付き再分包する。

業務終了が近づき片付けようと焦っていた。自動分包機で分包された薬との過信があり、確認業務が不完全であった。該当処方の前に作動した薬が残っており、混入した可能性がある。

・１包ずつ確実に監査する。
・分包漏れがあったときは、他の薬剤師に伝言する。
・自動分包機のメーカーに調査依頼をする。

薬剤間違い・間違った薬剤の混入


蒸留水２０ml２本の処方で、蒸留水２本のうち１本を１０％塩化ナトリウム注射液と間違えて調剤してしまった。蒸留水の入っている箱から２本を取り、ラベルの色や表示を見なかったため、１本が塩化ナトリウムであることに気付かず、そのまま払い出してしまった。

確認不足思い込み。箱に入っているものが蒸留水であると思い込みきちんと確認しなかった。

・返品された薬剤を元の置き場所に戻すときに間違えないようにすること。
・調剤時にもそこに置かれているからと安心せず、本体の表示を見て確認するように気を付ける。
・情報を共有する。

薬剤間違い・間違った薬剤の混入


薬剤師が外来患者のルプラック錠８mg１錠１×（朝食後）の処方を調剤するところを、ルプラック錠４mgを調剤し交付してしまった。患者が当該薬剤を服用する前に、家族から電話があり判明した。患者はまだ服用していなかったので影響はないが信用をなくしたおそれはある。正しく処方した薬が届くまで１回に４mg錠を２錠服用してもらうように患者に伝えた。

規格が違う薬剤が、棚の上と下で保管してあるため取り違えやすい。調剤時の確認が不十分であった。忙しかった。監査システムは、二人で行っているが確実でなかった。

・規格違いの薬剤の保管場所を上下取り違えにくい位置に変更を検討する。
・忙しくても、調剤時と検薬時の確認を十分に行う。
・監査を確実に行う。


ホリゾン５mg、メチコバール、紫苓湯、ラシックス錠１．５錠３×他の外来処方オーダーがあり患者に交付した。１週間後患者が再受診した際、「ホリゾン５mgではなく２mgが入っていた。」と医師に報告し、医師から薬剤部へ連絡があったたことからミスが発覚した。服用しなかった残りの５錠を患者が持参していたため受け取り、その際患者へ説明と謝罪を行い、患者は納得した。

シートに記載されている薬品名を十分確認しなかった。ラシックス錠が半錠ずつきちんと割れているか、数は合っているかなどの確認に気をとられていた。集薬係が７錠ではなく８錠集めていたため、監査係は数の訂正にのみ気をとられてしまった。ラシックス錠を半錠にするのに時間がかかり、患者から「急いでしてほしい」と要請があったため、焦ってしまい確認が不十分となった。

・シート記載の薬剤名を声に出して確認する。
・調剤に時間がかかる場合は分担して作業を行う。
・複数規格薬剤に関して、出庫票の色分けと規格を強調した表示に変更する。


病棟からの臨時請求でコートロシン０．２５mgのところコートロシンＺ０．５mgを払い出した。翌朝、病棟看護師から電話連絡あり判明した。正しい薬品コートロシンは新たに別に臨時請求され、間違った薬品コートロシンＺはオーダリー経由で返品された。

冷所保管薬であるコートロシンとコートロシンＺが同じ棚の隣同士と気付かず、手前にあったコートロシンＺを思わず払い出してしまった。コートロシンとコートロシンＺは同会社で、外箱も同じ形状のよく似た製品で間違いやすい事も改めて気付いた。

・オーダリー経由でまとまって臨時薬品請求された時間帯には、より慌てず１枚ずつ正確にきちんと薬品名・規格・数量等を確認する。
・コートロシンとコートロシンＺの棚に注意札をつけ注意喚起する事にした。


消化器科外来よりアルロイドＧ３０ml３×、タケプロン（３０）１錠１×２８日分の処方オーダがあり、調剤交付した。約１ヶ月後、主治医が残薬確認をした際、薬袋にタケプロン（１５）が入っているのを見つけ、別規格が与薬されていたことが発覚した。この時点で、患者は２０日分ほど服用していた。患者へは主治医より事情を説明した上で謝罪し、前回処方分についてはタケプロン（１５）への変更となり、カルテ等の変更が行われた。継続分については、タケプロン（３０）が処方となった。患者の症状の変化は見られなかった。薬剤窓口で交付の際、再度患者へは説明と謝罪をし、患者は納得して帰宅した。

集薬の際、水剤（アルロイドＧ）の調剤に気をとられ、タケプロンの規格に注意を払わなかった。「規格注意」のシールが見落とされた。監査を行った薬剤師は、思い込みで監査した。交付した薬剤師も規格の確認を行わなかった。

・「規格注意」のシールが目立つような工夫をする。
・調剤監査の際は、必ず指差し声出し確認を徹底する。
・窓口で交付する際は、患者と共に薬剤情報と薬剤を照合し、同意を得た上で交付する。


呼吸器科外来にて「フルタイド１００ディスカス１００µg/個」の処方指示が出された。患者が処方薬を受け取り帰宅した。自宅にて確認すると前回の処方薬と違っていたために薬局に連絡をいれた。患者に薬持参の上、来院してもらい薬を確認すると規格違いの「フルタイド２００ディスカス２００µg/個」が渡されているのがわかった。

フルタイドディスカスには２種類の規格があった。１００µg規格の処方はまれであった。調剤した薬剤師は、１００µgであるとは、思いつかなかった。検薬した薬剤師は、大人の処方であったため、２００µgと思い込んでいた。通常は小児を対象としていた。２人の実施者は、昼の休憩時間と重なり他を担当していたがこの時間は、手伝いにきていた。

・小児を対象に採用した薬剤であったので薬剤師に注意喚起した。
・規格が２種類あることを処方箋に識別表示を２箇所つけてわかりやすくした。


ホクナリンテープ２mgを調剤すべきところ１mgを調剤した。病棟看護師より指摘を受けて気付いた。貼付前に交換した。

１mgと２mgが上下に保管してあった。監査をしているが、確実に出来ていない。安全管理に対する教育が十分浸透していない。

・規格違いの薬剤は離して保管する。
・保管ケースの表示欄に黄色いテープで規格を大きく表示した。
・薬剤に関しては毎週教育研修を行う。
・インシデントが発生したら朝礼で情報共有する。


セフメタゾン１Ｖ（実使用量１０００mg）、生食１００mlの処方に対し、セフメタゾン１Ｖ（２０００mg）を生食１００mlに溶解した。患者は１３才であり投与後も特に問題はなかった。実使用量の確認ができておらず、１人だけで調剤の確認をした。

処方内容を十分に読まず薬剤名だけで事実使用量を見ていない。同じ抗生剤を連続して溶解するので、注意力が散漫になった。また、調剤する際は一人で行い、空きアンプルと調剤ラベルの確認ができていない。

・実使用量が記載されていればそこにアンダーラインを引き注意を促す。
・現在は２人の薬剤師がかかわっているので、２人でラベルを読む人と薬剤を確認する役割を同時に行いダブルチェックとする。


レミナロン注１００mg処方のところ５００mg調剤されたものをそのまま監査し払い出した。

監査の途中に他の調剤を行った。注射と薬剤の監査担当者が同じであった。複数規格を採用していることが明確に分かる充填場所の表示ではなかった。

・業務の中段は出来るだけ避ける。
・やむ終えない場合はそのことが分かるように表示や申し継ぎを行っておく。
・注射と薬剤の担当者を決めて、責任をもって業務に当たる。複数規格採用していることが明確に分かる充填場所の表示を行う。
・複数規格採用薬剤の処方箋の印字を工夫する。


パラプラチン５０mgのところ１５０mgを調剤した。病棟で気が付き交換した。

複数規格のあるものには、規格に○印を付けるという「過誤防止マニュアル」は守っていたが、誤認した。

・抗がん剤を監査する場合患者の体重、身長等やレジメン、投与量、投与間隔確認など確認のための手順が多い。
・今回この事例後に手順書を作成し手順の漏れを無くすようにした。


リウマトレックス（抗リウマチ剤）が３カプセル／シート（水色）を７枚調剤すべきところを４カプセル／シート（桃色）を７枚調剤し、監査もすり抜け、患者に渡した。患者より「いつもとシートの色が違い、カプセル数も多いが？」と問い合わせがあり間違いに気付いた。

調剤者は、シートの違いに注意を払わなかった。監査者も中座し、確認が疎かになり、また、監査の記録も残っていなかった。

・調剤時に、何カプセル・シートを何枚調剤したか処方箋備考欄に記載し注意を喚起する。
・監査の中断を極力避ける。
・やむを得ず中断した場合には再度見直しを行う。
・薬剤を薬袋に入れる際にもう一度、処方内容、薬剤、数量を確認する。


ウブレチド５mg１錠分１、５日分の処方を出すつもりであったが、５錠分１、５日分で入力していたことに気が付かず、そのままオーダーした。薬剤分でも調剤、監査では過剰用量であることに気が付かずにそのまま調剤して払い出した。看護師も用量が多いことには気が付かず、そのまま投与した。投与後３日目、患者よりめまい、下肢のふらつきを訴えられて確認した所、過剰投与していたことが判明した。すぐに投与を中止し、患者の状態も悪化することはなかった。

処方時、５日分と５錠が混同した可能性がある。オーダー発行時の確認が不十分であった。調剤、監査時の用量の確認が不十分であった。看護師は、最大用量に関する知識がなかった。オーダー時、ワーニング（警告）がかかる薬剤の対象ではなかった。

・オーダー発行時には、内容を見直す習慣をつける。
・薬剤部での、用量確認を遵守する。
・ワーニングの対象について検討する。


循環器科外来にて「アミサリン（不整脈治療剤）６錠分１動悸がする時」の処方指示が出た。患者は自宅で「動悸がするため」４錠まで内服したところで倒れた。その後、他院を受診して状態は回復した。患者は、診療をうけた他院から「薬の量が多すぎるのではないか」と言われたため当院薬局に問い合わせがあった。主治医に確認すると処方量が多いことがわかった。

主治医の確認不足、患者への説明が不十分であった。薬剤管理が悪かった。調剤した薬剤師も検薬した薬剤師も１回量を１日量のつもりで調剤した。

・処方入力の際に、パソコン画面では１日量が薬剤入力とともに表示されていないか確認をした（薬剤によって上記のようになっていることがあるが今回の薬剤はなっていないことを確認した）。
・薬剤師は頓服薬の指示時には、注意をする。


ワーファリン錠１mgを２．５錠分包するところ、４．５錠分包してしまった。病棟から連絡があり作り直した。

ワーファリンは半錠分は手でセットし２錠分は自動で機械が入れてくれるところ、勘違いし２．５錠を手でいれたため合わせて４．５錠分包してしまった。監査をする時点で薬剤が正しいかばかりに気がいき、数の確認を怠ってしまった。

・薬剤が正しいか、数が正しいか、確認することは基本的なことであり、どんな時も慌てないで基本に基づき監査をする。
・機械の使い方をもう一度確認する。


当直時間帯に、ニコチン酸アミド１２００mg３×７日分の入院処方オーダーがあった。ニコチン酸アミド（１０倍散）８４g/２１包で調剤すべきところ、１０倍散に気付かず１０分の１量で調剤し病棟に払出した。３日後病棟薬剤師が間違いに気付きミスが発覚した。その時点で調剤し直し払出した。患者は発覚時の朝食後まで内服していたが、特に変化はなかった。

調剤者はニコチン酸アミドが倍散であることを知らなかった。ニコチン酸アミドの外箱には１０倍散と表示してあったが、小分け瓶の胴体部分に記載がなかった。小分け瓶の胴体部分を見ただけで「倍散ではない」と誤って判断した。ニコチン酸アミドの外箱の表示を確認しなかった。

・小分け瓶の胴体部分と蓋に「１００mg/g」と書いたシールを貼り、１０倍散であることが一目で分かるようにした。


塩酸モルヒネシロップを調剤する際に、塩酸モルヒネ末を０．０２８gで秤るところ、０．００２８gで秤ってしまった。薬局長より指摘があり、発覚した。患者には正しい量のものと交換した。幸い服用しておらず、大事にはいたらなかった。

電子天秤の精度限界が０．３gであるにもかかわらず、０．００２８gを秤った薬剤師の機器への認識不足していた。秤量が少ないと疑問を感じながらもあいまいにしてしまった。

・麻薬の秤量は特定者に限定する。
・調剤開始前に準備された薬剤の内容確認を第三者が行い、その記録を残す。


入院前に外来でアルダクトンＡ１錠（朝）の処方があり、患者は内服をしていた。入院後に主治医がそれに気付かず、同薬を同量処方をした。薬局で調剤時には、薬歴をチェックするようになっているが、日数の確認不十分で処方され、重複投与を７日間してしまった。

入院後、入院前の服用薬をチェックリストで確認しているが、当院処方のものは、薬歴にあるため薬名と個数のみの確認であった。調剤後に再度他の薬剤師が監査を実施しているが、処方箋との確認であり、薬歴を再度確認は出来ていない。今回は、新人薬剤師で多忙な時間帯であったため薬歴のチェックが不十分で、重複していることに気付かなかったためにヒヤリ・ハットが発生した。

・医師が処方時に入院前服用薬を再確認する。
・薬局でも調剤時には、薬歴から日数も考えチェックする。
・また、処方日と服薬開始日が違う場合の重複投薬防止として、処方箋に服薬開始日の記入欄を作った。
・薬局では、その場合調剤後の薬袋に開始日がわかるようマジックでの記載をするようにした。


リズミック１日１錠分２、朝夕食後処方で粉砕する指示があった。リズミック４錠を８包に分割調剤しなければならないところ、４包に分割調剤した。監査でも発見することができず病棟に払い出された。病棟では、前日夕方２日分しか病棟に上がってきていないことに気が付いていたが、薬局へ連絡が来たのは翌日午後であった。

情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。今回調剤分包した分包機（首振り分包式）が分包数の情報が読み込めず、分包数を手入力しなければならないこと。病棟で早期に発見されていたにもかかわらず、薬剤部への連絡が遅れたこと。

・首振り分包式分包機にて調剤分包を行う際、処方箋に分包数を記入するようにする。
・現在当直中は分包数を処方箋に記入するようにしている。
・調剤監査時のマニュアルを徹底する。
・病棟からの調剤過誤発見時の迅速な連絡、報告体制を確立する。


前日Ａ病棟から返品されたソルデム３ＡＧ５００mlを、別のＢ病棟に払いだした。ボトルにはＡ病棟の患者の名前が書いてあり、Ｂ病棟で点滴を施行した患者の家族が発見した。薬剤には間違いがないことを主治医より患者家族に説明された。

Ａ病棟は返品薬が多く、患者名は消したつもりであった。薬剤部は細部に至るまでボトルを確認していなかった。Ｂ病棟では点滴施行前にダブルチェックをしたが、他の患者の名前が書いてあることに気付かなかった。

・返品薬剤は細部まで確認して返すことを全病棟に徹底した薬剤部には、返品薬の管理を見直すよう提言した。
・一部の病棟では点滴ボトルに直接名前を書かず、シールを貼るようにしている。
・急性期病棟であり比較的指示変更の多いＡ病棟もシールを貼るように業務改善した。


退院処方でダムゼールの調剤もれがあり、監査、病棟での受領時の確認、退院指導の際にも不足が発見されず退院となった。患者は入院中の残りの薬剤を服用後、退院処方を服薬した。患者は服薬の際朝の薬が１剤足りないことに気付いたが、土日だった為悪いと思い、月曜日に外来受診し退院処方のダムゼールが調剤されていなかったことが判明した。結果的にはダムゼールが３日間内服されなかった。

確認不足。処方薬剤は１包化となっていたが、１包化のカセットに予めセットされている薬剤と、セットされてなくその場で入れなくてはいけない薬剤があり、当該患者の処方は２剤追加する薬剤があった。２剤のうち１剤は追加されたが後の１剤を忘れてしまった。薬袋には各１錠４種類と記載してあったが気付かなかった。監査の際無意識であった（多忙）。退院指導を退院処方ではなく入院中の処方薬で行った。

・１包化の場合コンピューターに入力後、その場で入れる薬剤をしっかりと確認して入れる。
・調剤、監査、受領時（病棟）、退院指導においてそれぞれが責任を持って確認を行うことの徹底。
・退院指導は退院処方で行う。
・薬剤の不足、薬剤について不明なことがあった場合は自分で判断せず病院に相談するよう退院指導を行う。


入院臨時処方でプレドニゾロン（５mg）２０Ｔ１日２回朝昼食後５日分という処方が出された。このオーダーでは１回１０錠の服用となり、薬袋には当然このように印字されていた。しかしこの用法とは別にコメント欄に「朝１２錠夕８錠」と医師が手入力していた。この入力方法は処方箋には反映されるが薬袋には反映されないため薬剤師は２つの違う用法に対し問い合わせを行うべきだったが、見落としたため１回１０錠と記載された薬袋のまま病棟に払い出した。次の日、病棟担当薬剤師が病棟スタッフより問い合わせを受け問題に気付いた。病棟では医師の指示通りに投薬していていたので、患者に影響は無かった。

処方箋を入力する際にいろいろな方法が存在する。

・「不均等投与」で入力すると薬袋に反映されるのでこの入力方法を使ってもらう。
・システムの入力方法上数種類の異なる用法が処方箋上に表示される可能性も考えられるので、処方箋と共に薬袋もよく確認する。
・鑑査時も、用法やコメントが薬袋に反映されているか再度確認する。


病棟看護師長より薬袋の表示に間違いがあった旨の連絡があった。バクタ錠４錠、分２朝・夕食後、２日分の処方で薬袋の用法欄に「毎週土曜日曜に内服」と記載すべきところを「毎週土曜日に内服」と誤記した。

服薬指示の「毎週土曜日曜に内服」との記載を調剤者、監査者とも「毎週土曜日に内服」と誤って理解した。また、処方におけるコメントは、３種類ありそのうちの「処方」コメントがオーダリングシステムから自動的に薬袋の用法欄に印字される。今回は自動的に印字されない「薬剤」コメントに手書きで記載したため、誤記してしまった。

・調剤者、監査者ともに処方せん中のコメント記載事項について、薬品名・用法などと同様に十分に確認するよう注意喚起した。


自動分包器で散剤を調剤したところ、１包にのみ錠剤が混入した。患者が服薬時、口に入れたところ錠剤が入っていることがわかった。錠剤が何であったは不明で、患者への影響はなかった。

原因を調査したが不明であった。物理的に錠剤が混入することがない構造になっていた。但し、この自動分包器は散剤も錠剤も両方使用できるタイプであった。

・この自動分包器は散剤専用とし、錠剤の分包機能は使用中止とした。


小児科より処方されたフェノバール散に異物が混入されていたと患者より申し出があった。混入された異物の調査をしたところ散剤分包機に付着していた残りカスではないかと考えられた。異物が混入されていた２包を取替え謝罪した。

散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高い。日々の清掃・メンテナンスが不十分だったと思われる。

・散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高いので、散剤分包機の日々の清掃とメンテナンスを重点的に行う。


担当医師が手術後の患者に抗生剤メロペンを指示し実施した後、メロペンとは併用禁忌のデパケンを内服中であることに薬剤師が気付いた。デパケンは患者の入院時の持参薬で、病院の持参薬鑑別のシステムの通りに、別の薬剤師が確認・鑑別後に別の医師が内服継続を指示したものであった。医師・看護師はデパケンとメロペンが併用禁忌であることを知らなかった。

担当医師は、持参薬鑑別の内容を見ないで注射の指示をした。複数の医師がかかわり、情報が共有されていなかった。薬剤師も持参薬を確認する時点で、注射指示を見なかった。医師・看護師の知識不足。

・医師が薬剤の指示を出すときには、処方・注射双方の指示内容を確認する。
・特に、複数の医師がかかわる場合には情報を共有する。
・医師・看護師・薬剤師の間で薬剤情報を共有する。


他科（整形外科）からの処方を指示受けしていた所、他は２８日分あったが、リウマトレックスは４日分で用法が「１日２回、朝、夕食後」という指示であった。他科の医師に確認すると「木曜日のみ内服する。患者本人は分かっているから」と言われた。リウマトレックスは連続投与ですると重篤な副作用を起こす。

該当患者の処方コメントに内服方法入力が抜けていた。指示受けした看護師が特殊な飲み方をする内服であることを知らなかった。よく使用する病棟では無かった。

・薬剤科と医師で検討し、フリーコメント欄に用法を追加した。処方箋入力時に選択する。
・リウマトレックスについて薬剤師を講師に勉強会を開催した。
・看護師、研修医へも資料配付し周知を図った。
・お知らせの配布を行った。


薬剤科で薬剤師が、外来患者にＭＳ冷湿布を交付した。患者本人からの電話で期限切れの薬剤であったことが判明した。まだ使っていなかったので身体的な影響は無かったが、信用はなくしたおそれがある。患者自宅へ新しい薬剤を送った。

調剤時、検薬時の確認が不確実であった。薬剤の期限の確認と明示をしていなかった。当該薬剤は、使用頻度が少なく、箱単位の購入であるため、期限が切れやすい。

・調剤時、検薬時の確認を確実に実施する。
・棚卸時に使用期限の確認を確実に行なう。
・使用頻度が少ない薬剤は、特に期限に注意する。
・期限が近い薬剤には、期限を明示して注意を喚起する。


ＴＪ療法（パクリタキセル、カルボプラチン併用療法）１クール目の患者に対して電子カルテでタキソールを指示したときタキソの３文字検索で間違えてタキソテールを検索し上級医の確認を得ないまま指示をしてしまった。薬剤師が監査で気付き指示間違いが発覚した。

薬剤を電子カルテで商品名検索するとタキソで誤認選択してしまう。研修医７日目で十分な知識もなく指示入力は無理であり上級医に相談せずしてしまった。プロトコールは決まっているがプロトコールを見ながら指示入力していない。抗がん剤指示入力チェックの仕組みの問題。

・研修医の抗がん剤処方に関してマニュアル整備する。１抗がん剤の処方は１年目研修医単独では行えない必ず上級医と共にオーダーする（上級医とは研修医３年目以上）。
・処方に関してはプロトコールを参照し電子カルテに入力する。
・カルテに入力する際はタキソなど３文字検索は類似薬品を誤認選択するおそれがあるため禁止する。


急性心筋梗塞発症し当院紹介受診、同日に緊急冠動脈形成術（カテーテル治療）行いＧＩＣＵ（一般集中治療センター）入院。内服治療としてβ遮断薬のアーチスト開始が考慮されたが、初日は血圧低めだったため翌朝の状態で判断することとした。その際にアーチスト０．２５Ｔ（２．５mg）と入力すべきところ誤ってアーチスト２．５Ｔ（錠）と入力し翌朝の指示待ちとした。翌日血圧安定のため担当医よりＧＩＣＵ看護師に同薬剤内服を指示した。午前病棟転床後、病棟看護師は指示通りアーチスト投与、内服後に過量投与が判明した。患者に担当医より過量投与（但し最大用量３０mgで今回は範囲内）された事実伝え、しばらくは血圧低下・心不全の出現ないか慎重に経過観察する事を説明し謝罪した。その後セントラルモニター装着し頻回にバイタルサインチェックしたが血行動態に影響出る程の変化を認めなかった。

病棟では、アーチスト等β遮断薬処方時はmg数と錠剤数の両者記載の上、確認するよう徹底されており、文書としてもコンピュータ脇に掲示されていたが、今回の処方入力時は十分確認していなかった。アーチストのように少量から開始し１錠単位での投与が行われにくいものは今後も入力ミスの起こる可能性が否定できない。又、１０mg錠では少量内服患者は全て粉砕になるため自分の内服用量の間違いがわかりにくいという問題もある。

・今後は病棟だけでなく循環器患者が入院する全病棟でβ遮断薬投与時の注意徹底の方針とする。
・ＧＩＣＵには病棟より注意文書を配布した。
・過量投与で副作用の危険が大きい薬剤は、用量注意等の色を変えたメッセージを出すようシステム改善する等の工夫も検討する必要がある。


破水疑いで緊急搬送された患者。医師よりペントシリン（抗生剤）１g＋生食１００mlの指示が出た。入院後、主治医や他の医師より薬のアレルギーの有無について本人に確認したが、「アレルギーは無い」と答えた。ペントシリン実施前にも再度患者へ確認した。ペントシリン実施直後から動悸、呼吸困難、軽度の顔面紅潮を認め、直ちに中止した。医師の指示でソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）の点滴を行い、３０分後には症状消失し、バイタルサインも安定していた。電子カルテのアレルギーコメントに、「ペントシリンで皮疹有」の記載があったが、医師がオーダー入力をする際に、見落としていた。

アレルギーコメントはあるが、電子カルテ上「特記」という項目をクリックをしないと情報が表示されない。また、特記の項目表示が小さく見逃しやすい。前回入院時に使用したペントシリンで皮疹の出現があったが、患者へ十分な指導がされていなかったため、患者自身に確認しても自覚がなかった。

・患者へ重要なことを説明する場合（今回のような禁忌薬など）は、口頭の指導だけでなく、文書で渡す。
・禁忌薬剤の表示を大きく、また薬剤オーダー時に表示されるようにシステムの変更を検討中。


患者に２４時間持続の生理食塩水３０００mlの点滴静注と１日１回、エルシトニン、プレドニゾロンの点滴静注が指示されており、エルシトニンとプレドニゾロンは日勤帯の午前中に行われていた。注射箋にはエルシトニン、プレドニゾロンの２種類が記載されており、私が担当した日よりプレドニゾロンが中止となっていた。医師は注射箋のプレドニゾロンの下に「○／３中止」と赤字で記載していた。指示簿にはプレドニゾロンの番号のみに斜め線がひいてあった。注射箋を見て、エルシトニン、プレドニゾロン双方が中止だと思いこんでいたため、指示簿のエルシトニンの番号には斜め線がないことを見逃し、棚にエルシトニンがあるとは思わず、見に行かなかった。また他の看護師にエルシトニンが中止になっているかを確認しなかった。準夜勤務者がエルシトニンが棚に残っていることに気付き指摘を受け、施行しなければならなかったことに気付き夕方施行した。

指示の確認が一人で出来るようになった新人看護師、そのためリーダー看護師他へ確認を怠ったことが要因の一つである。また薬効や病態について理解ができていないことも要因と考えられる。また、指示においても注射伝票には中止と指示が記載されていたが、指示簿には注射薬の番号に斜線のみ引かれていたことも指示受けで混乱を起こす原因である。

・新人看護師で自分で判断をしていい事、相談すべき事が理解できるよう、指導する。
・また、指示は見やすくわかりやすく記載する。


ノルアドレナリン３Ａ・生食１００mlを５０mlのシリンジに移して８ml/hで施行中であった。医師が「濃度倍量で、全量５０ml、流量は半量でいって。」と口頭指示をした。看護師は、ノルアド６Ａ（６ml）・生食４４mlを４ml/hで施行した。指示簿に記載されていなかった為、看護師が指示簿に間違ったまま記載した。次の勤務者が以前の４倍量で施行されていることに気付いた。患者に障害は発生しなかった。

口頭指示は出さない・受けないルールであるが、やむを得ず、口頭指示を受ける場合のルール（メモをとり、メモを見せて復唱確認）が守られていない。倍量・全量・半量という曖昧な言葉での指示であった。

・指示出し・指示受けのルールを守る。
・曖昧な言葉ではなく正確な数値・単位で指示をだす。


日勤で出勤後、当患者の指示簿を確認した。前日より、患者が抗がん剤であるジェムザールによる治療がスタートすると聞いていた。指示簿の指示は特に記載されていなかった。不思議に思って点滴指示箋を確認すると、抗がん剤の指示が出されていた。また指示された抗がん剤も病棟に上がってきており、準夜看護師により、患者名、指示日、時間が記述され準備されていた。その場にいた別の看護師と抗がん剤のダブルチェックを行った。その際、新人看護師は抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されていなければならないことを知らず、印鑑の確認をしていなかった。ダブルチェックが完了したところに病棟当番医が来られ、ダブルチェック済みであるため、そのままカクテルした。準備ができたため、患者の所へ行き「今から点滴があるので御手洗を済ませておいてください」と挨拶に行くと患者は「今日は点滴あるとは聞いてない」と言うため、おかしいと思い、主治医に確認したところ無効な指示であったことに気付いた。

違った指示が指示箋に挟まれていた。間違った抗がん剤のオーダーがされており、病棟に上がってきていた。指示簿と指示箋の両方に指示があるのかを確認していなかった。新人であり抗がん剤の指示の際は指示箋に医師の印鑑が押されていることを確認しなければならないことを知らなかった。

・不必要な指示箋は直ぐに破棄する。指示箋と指示簿両方に共通した指示があるかを確認する。
・抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されているか必ず確認する。
・もし医師の印鑑が無かった場合は無効とし、医師に確認する。


ドルミカム２mg＋５％ブドウ糖１０mlの指示が出た際（指示は注射指示箋に書かれた）、５％を５０％ブドウ糖と思い込み、救急カートよりドルミカムと５０％ブドウ糖２０mlを取り出し、準備し医師に渡し、医師が実施した。薬剤科より薬品を受領した際に５％ブドウ糖ではなく５０％ブドウ糖だったことに気付いた。

思い込んでいた。薬液（５０％ブドウ糖液）に対する知識不足。注射箋との照合確認の際声は出したが小さな声であったため周囲の人には聞こえなかった。医師に渡す際「ドルミカム」のみ薬品名を伝えた。

・薬剤確認の声だし確認ははっきりと行う。
・救急カートの５０％ブドウ糖は医師と相談のうえ５％ブドウ糖に変更（当該病棟では５０％ブドウ糖は使用頻度がない）。
・準備者と実施者が異なる場合（医師に渡す場合）準備した薬剤をトレイに入れ持参し、薬剤名・量をはっきり伝える。


ワソラン（虚血性心疾患治療剤）錠の朝の内服分を確認していた。ワソラン錠４０mg３錠３×（分３）の袋と、前日、追加処方されたワソラン錠４０mg１．５錠３×の袋が一緒にされていた。追加処方されたワソラン錠の処方箋を１．５錠３×ではなく１．５錠×３（３日分）だと思い込んでしまい、過剰投与を避けるためにワソラン錠４０mg３錠３×の袋を外した。朝の内服分は０．５錠しか与薬していなかった。患者の心拍数は１１０～１２０台であった。

前日の日勤帯で同勤務者が確認した内服薬をそのままにし、違う勤務帯で確認したこと。処方箋には処方量が記されていたが、０．５錠にしては量が多いため、処方量が間違って書かれていると思い込んでしまった（処方量の少ない散剤には乳糖などを混ぜて処方されることを知らない、処方箋の確認の仕方が曖昧であった）。

・指示を受ける際に処方箋と指示に間違いがないか確認することを再認識し励行する。
・指示された薬物が病棟へ来た際に誰かが確認しただけで済まさず、必ず自分で確認する。
・指示内容が「おかしい」と思った時には必ず同勤務者とのダブルチェックをする。
・薬剤との内容の確認、医師との確認をする。
・自分一人で判断しない。


ラジオ波を行なう患者への前投薬に使用するペンタジン、アタラックスＰ、硫酸アトロピンを準備する際、混合してはいけない硫酸アトロピンを混合してしまった。先輩看護師から指摘され、再度準備し直して施行した。

硫酸アトロピンは一緒に混合してはいけない事を知らず、先輩看護師に確認せずに自分で判断した。

・薬液混合時は自分で行なった事のない分については先輩に聞く。
・自分で調べ確認してから混合し、混合後も再度確認する。自分だけで決定、判断しない。


胸腔内にピシバニールを注入予定であったが、口頭指示をして看護師が静脈内に注入した。

胸腔内ピシバニールを口頭指示で伝えたが、パソコン画面上では静注になり指示が違っていた。昼間通常業務だが緊急手術が入り急いでいた。

・口頭指示は避ける。薬剤部にてピシバニール選択の際、注意コメントが出るようにパソコンのシステムを変更した。
・薬剤の指示内容画面に胸腔内注というコメントを画面上に出してもらう。


リザーバー（皮下埋め込み型薬剤注入システム）から投与するアイソボリンを、誤って末梢静脈より投与した。患者に変化は生じなかった。

経静脈あるいはリザーバーから、どちらでも投与が可能な薬剤であり、末梢静脈ラインもあったため、思い込みが発生した。また、手技入力が「局注」と入力されていたため、はっきりと確認ができない状況であった。オーダーする医師と施行する医師は別である。

・施行者は出力された薬剤ラベルの手技を確認して施行する。
・オーダーする者は施行する人が間違えにくいよう、手技入力は「リザーバーより投与」を選択する。


ミノマイシンがオーダーされ、「末梢ルートメイン・胸膜癒着術用」と印字されていた為、看護師は末梢ルートより点滴を開始した。患者が血管痛を訴えたため、医師が診察に行き、胸腔注入用のミノマイシンが末梢から投与されている間違いに気付き、すぐに中止した。患者に障害はなかった。

新人看護師の知識不足であり、初めての処置（胸膜癒着術用）を自己判断で施行した。医師のオーダーが間違って入力（末梢ルートメイン）されていた。

・医師は、指示簿に施行日を記入。オーダーコメントに「医師施行」と入力する。
・看護師は、薬剤確認時にコメントにアンダーラインを引き、医師施行の点滴は、看護師の施行する点滴とは別の場所に置く。
・新人看護師は、分からない処置については自己判断せずに、指導者に確認する。


ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）を行う時に、看護師２人でカイトリル＋デカドロンを１００ml/h、アイソボリン１２５ml/hで設定する。カイトリル＋デカドロンが３０分で終了し、エルプラットを接続しに行ったら、アイソボリンが１００ml/hになっているのを発見する。

前日から患者がイライラしており、少しでも早く化学療法を開始しないとと思っていた。１年生のショートカンファレンスを行いながらであったため、注意が不十分であった。

・忙しくても、重要な薬液を扱う時は落ち着いて行うようにする。
・ダブルチェックの方法を徹底する。


Ａ氏へ２１時にＭＳコンチン内服の指示があった。伝票と薬を一緒に持って病室へ入った。その時、部屋ネームとベッドネームの確認はしなかった。「Ａさんお薬をお持ちしました。」と声をかけると「薬ね。」と答えられた。Ｂ氏にＡ氏の伝票を見せながら、薬名・薬効を説明した。Ｂ氏は「現在その薬は飲んでいない」と言われた。そのため１度ナースステーションへ戻り、パソコン上にてＡ氏の内服指示を確認し処方があることを伝えた。内服する際に処方箋をＢ氏に見せながら、再度氏名・薬品名・内服時間を確認した。その際、Ｂ氏本人が名前が異なる事に気付いた。そのため、患者間違いだと気付き、口に入れたものをだしてもらい、うがいをするよう声をかけた。Ｂ氏に謝罪をし、夜勤帯の看護師、副師長へ報告した。

本人がＢ患者をＡ患者と思い込んだ為、病室の入り口、ベッドネーム、患者から「その薬は飲んでいない。」といわれても、間違ったことに気が付いていない。当院に採用されてから期間が短い看護師であった。

・当院に採用されてから期間が短い看護師であり、正しい患者確認方法を身につけさせる必要がある。
・患者に参加してもらって、間違いを防止する方法も、自分で理解できていなければ効果は出ないことを、指導者は考えて指導する。


ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）開始患者。体表面積が大きい患者で、持続のバクスターポンプは３００mlのタイプのものを使用した。残量計測用のバネ秤がなかったのに気が付かずに残量と投与量の計測ができなかった（翌日日勤で、他病棟より秤を借りる）。

普段使用しない３００mlタイプのポンプを使用していた。秤が必要な事は知っていたが、当日は忙しく秤が病棟にあるか確認できなかった。バネばかりの存在を知らないスタッフもいるため、忘れずに確認・指導する必要があった。

・化学療法時、特に普段と違うところは、声を出して次勤務のスタッフに申し送り・確認を行う。
・忙しいときには他の看護師に依頼する。


移植後の患児でＩＶＨ（中心静脈栄養）挿入（トリプルカテーテル）がされていた。当日、トリプルカテーテルの茶ルートからの注入が固めであり逆血がない状況であった。主治医へ状況を説明し、その後診察をされた。夕方頃、「ＩＶＨ注入がスムーズに行くよう薬剤を使用すると医師から言われた」と母がナースステーションへ来棟した。対応した看護師は患児の担当ではなかったが、リーダーへ報告し、医師に確認した上で１５分後ウロキナーゼ１万単位を注入した。その１５分後担当看護師はウロキナーゼを使用したことを知らずに、夕方のヘパリン生食を注入した。患児へＩＶＨカテーテルについて医師がどのように言っていたのか確認すると「スムーズに通る薬を使用する」と言われたと聞いた。ナースステーションへ戻りウロキナーゼを使用していたことに気付いた。その後、患児の状態・検査値への影響はなく、医師より母親へ状況を説明してもらい謝罪した。

スタッフ間の情報伝達・連携・連絡不十分なことが要因である。患児の家族から訴えを聞いた看護師は直接の担当ではなかったが、担当看護師が勤務終了したかどうかの確認を十分にしないまま処置を施行した。報告を受けて主治医に確認し口頭で指示を伝えたリーダーは、上記の看護師が担当看護師であると思い、処置の伝達を行った。これらのやりとりを全く知らない担当看護師は、元々の勤務時間ではない時間にヘパリン生食静脈注射の処置を行った。

・夕方の事象であり、担当者の責任範囲を明確にして、連絡・判断・指示が必要であったと考える。


救急病棟から一般病棟にニューポート（人工呼吸器）を装着した患者の転室があった。主治医と看護師で迎えに行った。転入時ニューポートの電源は差し込んだつもりでいた。約８時間後にバッテリー切れのアラームが鳴り、機械の主電源が入っていないことに気付いた。看護師は、加湿器の電源を入れた時、主電源も差し込んだと勘違いしていた。

人工呼吸器の電源は、機械からコンセント、コンセントから機械側へとダブルチェックするようになっていたが、当該事例では行っていなかった。主治医も看護師も責任を持って確認していない。ニューポートは院内に２台しか保有しておらず、当該病棟での使用頻度は少なく、医療スタッフは、使用方法を熟知していなかった。

・人工呼吸器の電源、酸素コンプレッサーの接続、回路の状態、接続はずれの有無など機械全体を見て指差し声だし確認をする。
・複数人でのチェックを行うことを徹底する。
・人工呼吸器装着患者の管理の経験の少い部署は、事前に勉強会等を持ち、看護師をトレーニングする（重症集中ケア認定看護師を活用する）。
・臨床工学技士が病室を巡回し、機器の作動状況を点検する等の体制を検討する。
・人工呼吸器使用中のチェックリストを作成し、一項目ずつチェックし確認する。
・チェックリストの作成を検討中である。


患者の希望によりＢｉＰＡＰ（バイレベル従圧式陽圧人工呼吸器）を装着した。装着直後、患者の顔が苦痛表情へ変わったため、マスクからの空気の出方がおかしいと感じ、調べると、ＢｉＰＡＰの電源が入っていないことに気付いた。

装着直後に患者の顔が苦痛表情へ変わったため、すぐに文字盤にて対応しようと気持ちが焦り、その時点で電源のことを忘れてしまっていた。普段からマスク装着後に電源を入れていた。

・装着時にチェックリストに沿って設定を確認し、電源も入れる。
・電源を入れてから、マスクを装着するようにする。
・マスクを装着した後に、部屋を離れる際は、必ず最終的に呼吸器を再確認する。
・手順整備と事例分析を実施する予定である。
・注意喚起の貼り紙を行なった。


人工呼吸器とアンビューバックを併用して呼吸管理していた。入浴１時間後にＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が８８％に低下した。アンビュー加圧・喀痰吸引後もＳｐＯ２が９５％前後とあまり改善が見られなかった。日勤終了までの２時間、アンビュー加圧にて様子観察を続けていた。その後、準夜勤務者の指摘により、酸素チューブの付け間違いにより人工呼吸器からの酸素が送られていない事に気付いた。

機器一連の点検が不十分であった。人工呼吸器はパイピングから、アンビュー加圧は酸素ボンベから酸素を引いていたが、今回人工呼吸器を酸素ボンベに繋いでいた。酸素ボンベからの供給をオフにしていた為、人工呼吸器から酸素が供給されていなかった。人工呼吸器とアンビューには同じ酸素チューブを使用しており、どちらの酸素チューブか分かりづらい状態であった。

・人工呼吸器とアンビューに同じ酸素チューブを使用しているため、色付きのテープ貼るなどして、人工呼吸器用チューブとアンビュー用チューブとの見分けがつくようにする。
・また、酸素ボンベの使用を中止し、Ｙ字のアウトレットを使用し、人工呼吸器・アンビュー共にパイピングから引くこととした。


喀痰吸引終了後人工呼吸器を装着アラームがなった。接続部・酸素飽和度等を確認し再装着したが、気道内圧が上昇せず、低圧アラームがなった。回路を確認すると呼気弁が床に脱落していた。

原因は不明。回路は業者に点検依頼。厚生労働省にも報告した。

・別の種類の回路に変更した。


フィルターをつけたままベネット８４０（人工呼吸器）を装着した。主治医も看護師もフィルターが付いたままの状態に気が付かず、約１５時間後の担当の看護師が気付いてはずした。換気量、血ガスデータ等に変化は無かった。加湿機能のある人工呼吸器にフィルターを装着したままにしていると、窒息の危険がある。

受持ち看護師の知識不足。ＣＣＵはサーボｉを保有しており、ベネット８４０は使用頻度が少ない他のスタッフが人工呼吸器を装着してくれたのを、それで合っていると思い込んでいた。人工呼吸器装着後の複数人によるチェックをしていない。

・看護師のトレーニング（勉強会を開催した）。
・ダブルチェックの徹底人工呼吸器が複数種類病院内に存在することに関連した事故発生のリスクについて検討する予定。
・看護部内で事例を紹介し、情報共有を行なった。


人工呼吸器装着中の患者に対し、吸引等の処置を行う。申し送り開始後、１０分するとアラームが鳴り、訪室したところ、回路が外れていた。気管チューブと機械の接続部がはずれていた。酸素飽和度や患者の状態に変化は無かった。

最後に病室を退室する前に人工呼吸器の回路の接続点検をしていなかった。深夜から日勤への申し送りの前であり、焦っていた。

・医療安全推進マニュアルには人工呼吸器に関する事故防止対策を明示している。
・訪室時、退室時、吸引前後、加湿器交換時、体位変換清拭等の処置の後などは、必ず、呼吸器の回路を触って接続を点検するよう、注意を喚起した。
・デジタル表示できるものは、退室前に再度データを確認する。
・看護師長会でリスクマネジャーから情報を伝え、スタッフへの周知を依頼した。


在宅医療にて使用する人工呼吸器の呼吸回路を、２タイプある中で違う呼吸回路を渡してしまったことに気付かずに、ご家族より指摘された。

同じ名称の呼吸回路であった為、間違いないと思い込み準備してしまった。

・準備等における段階でも必ず当事者以外に確認をしてもらうようにする。
・持参する消耗品等の確認チェックリストを作成する。


携帯用人工呼吸器付き車いすを使用し、父親と病院内を散歩中、患者が背伸びした際、患者の手が気道内圧チューブにあたり、チューブが外れた。父親がアンビュバックで加圧しながら病棟へ帰り、すぐに人工呼吸器につなぎ変えた。患者は、自発呼吸があり、人工呼吸器の酸素濃度が２１％であったため、異常はなかった。

携帯用人工呼吸器を使用している患者を家族だけで散歩させた。携帯用人工呼吸器の回路が接続外れを防止する機能がなかった。

・人工呼吸器を使用して、家族だけで散歩可能な患者の選択基準を明確にする。
・携帯用人工呼吸器使用前の接続部の点検を徹底する。
・人工呼吸器回路の外れ防止機構の提案する。


ウォータートラップ（水受け）の水を捨て、ＰＧ（気道内圧）２０・ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）値９８ー９９％と異常ないことを確認。約３０分後、パルスオキシメーターのアラームが鳴り訪室すると、ＳｐＯ２９３％・ＰＧ１３まで低下していたためアンビューにて補助呼吸を行った。呼吸苦なし。蛇管等に異常なく、ウォータートラップを接続し直すとＳｐＯ２値は上昇した。

ウォータートラップを閉めた際、しっかり閉まったことを確認せずに離れてしまった。閉めた後、わずかな緩みだったのか、すぐにＳｐＯ２値・ＰＧが下がらず、徐々に低下したため３０分後の発見となった。

・ウォータートラップを外した際は、ウォータートラップがしっかり閉まったことを目と手で確認してから側を離れる。
・ウォータートラップを閉めた後はＳｐＯ２値・ＰＧに注意してラウンドを行う。


人工呼吸器の加湿器に接続する蒸留水５００mlを注射薬ソリタックスＨ５００mlを接続してしまった。

思い込みがあり、又ボトルが似ていた為、ダブルチェックもせずに行なった。

・蒸留水は必ず定位置にあるようにする。又、ダブルチェックを怠らないようにする。


ＮＩＣＵの看護師は、患児に人工呼吸器（ハミングＶ）を装着することとなった。急いで回路を組み立てたが、テストバックが加圧しなかったため、確認したところリザーバーバックの破損があった。リザーバーバックの交換後、患児に接続したところ加湿器のアラームが鳴った。リザーバーバックを接続する位置と加湿回路を接続する位置が逆になっていた。

業務手順・ルール、チェックの仕組みに問題があった。人工呼吸器は使用前後のマニュアルに沿った点検を行なっていなかった。緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておかなかった。所属所有の人工呼吸器であるためＭＥ（臨床工学技士）による保守・管理が行われていなかった。施行前点検をダブルテェックで行わなかった。

・人工呼吸器は使用前後にマニュアルに沿った点検を行う。
・緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておく。
・ＭＥによる保守・管理を行う。
・ダブルテェックで施行前の確認を行う。


呼吸器の加湿器の電源を入れ忘れた。

検査に出て帰室した際に、ルート類が多く整理に焦ってしまった。確認したつもりになってしまっていた。

・確認作業の徹底。
・チェック用紙を一連の操作後記入するようにする。


患者を入浴させる時一時的に人工呼吸器を外した。その際呼吸器の電源を入れた状態にしてテストバッグをつけているが、高・低圧アラームが両方なり出したため、呼吸回数を増やせばアラームがならないと思い３回から１０回に増やした。入浴を済ませた患者に装着するとき、呼吸回数を元の３回に戻すことを忘れて１０回のまま装着し、装着後のチェックで気がつかなかった。

重心病棟に於ける入浴介助業務の忙しさがあった。呼吸器の設定保持の為、一時的に外すときも電源は切らないようにしている。看護師間の連携・報告の不備があった。自発呼吸があるため、少ない呼吸回数で設定されていた。確認のダブルチェックができていなかった。

・人工呼吸器装着患者は、個別の時間をとって、落ち着いた時間の中で入浴介助を行う。
・呼吸器再装着時、必ず呼吸器の条件設定をダブルチェックで確認する。
・外している最中に設定は変えない。


サーボ装着中の患者のバックアップ換気アラームが鳴り、受持ち看護師が訪室した。本来はサポートモードのボタンを押すべきところ、モード変更ボタンを押してしまった。同僚がすぐに駆けつけ、医師の指示の下、設定を変更した。

当事者はこの日初めて当患者を受け持った当事者は、呼吸器内科病棟勤務の経験があり、人工呼吸器使用の経験は十分あったが、サーボ使用の経験は浅かった。ＣＣＵ勤務の前にオリエンテーションは行なっている。途中勤務交代者であった。

・当事者には、分からないまま、自信の無いままに機械を操作しないよう注意した。
・途中勤務交代者に対する教育を見直す機会とし、教育体制を再考する。
・当事者には、再度人工呼吸器の学習を促し、理解状況をリーダーおよび係長に確認してもらう。


ベッドアップ時、人工呼吸器アラーム（HIGHPRESS）が鳴った。気管カニューレ、及び吸気ルートの接続は問題なくＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）低下もなかった。再度、ルート確認すると排気口がベッドに密着していた為、外すと呼吸器が正常に戻った。この間１５秒程でその後のＳｐＯ２低下もなく、気道内圧３０mmHgであった。

ベッドアップや体位交換時気管切開カニュ－レ周辺にトラブルが生じないかに意識が集中していたため排気口閉塞への危険予測ができていなかった。

・１時間の体位交換度に、身体・器械・ルート等を観察する際には、特に呼吸器は指差し呼称確認をするなど意識的に行う。
・器械やルートの構造を理解し、危険予測できるように知識と技術を習得する。


呼吸器のダブルチェックにより、気道内圧の低下に気付き、ＭＥ機器管理室へ点検依頼した。臨床工学士来棟までに呼吸器の異常音が聞かれ、アラームが鳴ったため、呼吸器をはずし、酸素３Ｌで開始する。点検の結果、吸気バルブの損傷（磨耗）があり呼吸器を取り替えた。

定期的なオーバーホールや臨床工学技士による点検が行われており安心していたが、老朽化による破損もある。前日、呼吸器から変な音がしていたが、機械が正常に作動しており、アラームも鳴らなかったので様子をみたが、その時点で報告点検してもらう必要があった。

・少しの異常でも報告するようできるだけ昼間のうちに問題解決しておくよう指導する。


患者にカタボン・ドプポン（急性循環不全改善剤）６ml/hで指示がでていた。医師に流量を聞かれて答えると、「じゃあ１５へ上げましょう。」と言われたため「カタボンとドプポン両方、６を１５ですね。」と確認し、流量を１５ml/hとした。その後、夜勤帯で医師より「今、１５γでいっているんですよね。」と確認された時に、１５γ＝１８ml/hで点滴しなくてはいけなかったことに気付き、医師が指示を出されていた量の薬液が患者に点滴されていなかった事に気付いた。

口頭指示を受けるときの確認が不十分であった事、また知識不足であったことが要因である。口頭指示を受けるとき、カタボンの流量は１５mlなのか、１５γなのかの確認が必要であった。

・指示を出す方も、指示を受ける方も確認する。


ＣＶ（中心静脈栄養）挿入中の患者の点滴が予定より早く終了したので輸液ポンプの電源を切り、次の点滴をつなげる予定であったが忘れてしまった。１時間半経って他の看護師に指摘された。

滴下数のあわせ方が間違っていた。検温や採血に追われ忘れてしまった。

・こまめに滴下数の確認を行う。
・一つ一つの仕事を終了したことを確認しながら行う


２１時、次の受持ち看護師とのダブルチェックの際、輸液ポンプの電源がオフになっていることを発見した。バッテリーはつながっており、なぜ電源が落ちていたのかは不明であった。２０時過ぎに確認した時点では作動していたが、その後２１時まで確認しておらず、約１時間点滴投与が行われていなかったことになる。

・２０時過ぎ以降にも訪室していたが輸液ポンプまで見ていなかった為、発見が遅れてしまった。
・点滴は訪室毎チェックしていくようにする。


点滴の２本目の５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）＋生食５００に交換した。その３時間後、積算量は９０ml位であるのに、残量は５００ml位で減っていた。準夜ナースが残量が多いことに気付きポンプにルートが正しくセットされていない事を発見した。

セット時には滴下を確認していたが、その後の確認ではルートの確認をしていなかった。

・化学療法には新しい機器を使用する。ラウンド時には、残量と滴下の確認だけでなく、ポンプにルートがセットされているかを確認するようにする。


輸液ポンプに抗がん剤をつなぐ時に輸液ポンプ用とは異なるルートをつないで薬液で満たしてしまった。

実施時間が遅れていて気持ちに焦りがあった。十分な確認を怠ってしまった。

・一つ一つの確認。
・時間に追われないようなスケジュールを自分なりに計画する。
・実施が無理と思われる時は、他のスタッフにお願いし、自分がやるべきことに集中できる環境を自分で作る。


透析回路の途中からアトムシリンジポンプを使い、看護師がエホチール２Ａ＋生食４０mlを入れた５０cc注射器をセットした。透析を開始し同時にシリンジポンプを開始した。５分後にシリンジ内に血液が逆流していることに気付き、確認したところシリンジポンプの固定溝に注射器が完全にセットされていなかった。薬液を取り替え実施した。

シリンジポンプ使用時の確認を２人でチェックシートにより行うとされているが、今回はチェックシートを用いずに行っていた。準備する者と実施する者が違うため、始動時のセッティングの確認をしなかった。思い込みがあった。

・チェックシートに沿ってきちんと準備されているかを確認する。
・スタッフが同じ行動を取れるように教育していく。


輪液ポンプを再セットした時に、５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）の輸液量を２１ml/hのところを１２１ml/hで投与してしまったため、予定時間より４時間早く点滴が終了してしまった。

輪液ポンプの確認不足だった。

・点滴をしている患者は２時間毎のラウンドを徹底する。
・輪液ポンプの流量設定時は他看護師とダブルチェックを行う。


主治医の指示で５％ブドウ糖５００ml＋アトニン１Ａを１２ml/hで開始するよう口頭で指示があった。輸液ポンプ（ＩＶ－ＳＥＴ）で開始したが滴下を６０に設定してあることに気付かず、１２ml/hに設定後、輸液開始した。３０分後に主治医により２４ml/hに増量された。その後、滴下の早いことに気付き輸液ポンプの設定が間違えていることが発覚した。結果的に患者には、指示量の４倍量の薬液）が投与された。

ＭＥ機器使用の知識不足であった。当事者は輸液セットの種類により、Ｉ－ＶＡＣ背面のダイヤルの設定変更することを知らなかった。周りのスタッフは、当事者が助産師は２年目であるが、看護師経験もあるため、Ｉ－ＶＡＣの操作方法は理解していると思いこんでいた。事故発見後、医師に確認せずに薬液を本来の指示量に戻した。

・ポケットマニュアルやＭＥセミナーで啓発していたが、活用されていなかった。
・再度個人指導とともに師長会で伝達した。
・ＭＥ機器の開始、変更時の確認動作の周知徹底を実施する。


輸液ポンプにつなぎ流量・予定量の設定を行なった。指示の流量７０ml/hを７０．９ml/hで予定量を設定してしまい、１０分後のダブルチェックで間違っている事に気付いた。

申し送りの時間が来て焦ってしまい、小数点までの確認が不十分になっていた。

・流量・予定量を１つ１つ声出し・指出し確認で行ない、使用している輸液ポンプが小数点まで設定できる物かまで確認する。
・交代する際には、交代する相手にも自分がどこまで行なったか、適切な指示量で適切に開始されているか確かめる。


輸液ポンプを使う際、流量と予定量を反対に設定していたため、輸液速度が速くなってしまった。

輸液ポンプの設定が間違っていた。無意識に設定した後確認をしなかった。

・メンバーが実施した後、リーダーが確認を行うなど、ダブルチェックを行う。


ＩＶＨ留置中の患者にテルモの輸液ポンプを使用していた。深夜と日勤看護師のダブルチェックの際、輸液ルートは１mlあたり１５滴のものを使用していたが、機械の設定が１９滴の設定になっていたことがわかった。いつからその設定になっていたかはわからない。準夜勤務者とのダブルチェックの際は機会では流量と積算のみ確認し、１５滴の設定になっているところまで確認していなかった。

１５滴の設定になっているものと思い込んでしまい、確認を怠ってしまった。

・ダブルチェックの際の機械の設定の確認を怠らない。


更衣の際に輸液ルートのクレンメを閉じ、輸液ポンプからラインを外し、再び輸液ポンプにセットする際にクレンメを解除するのを忘れていた。患者はそのままシャワーに入り、シャワー浴中閉塞アラームがなったが、自己にて停止ボタンを押していたようであり、シャワー後に更衣介助を行った先輩スタッフが気がつき、指摘されて気付いた。

インシデント発生日、自分は２回目のチームメンバーであった。さらに２件のオペ出しがあり、気持ちが焦っていた。インシデント発生時は手術室からの１件目の手術患者の迎えと、２件目の前投薬投与の指示の電話連絡を待っていたため気持ちが焦り、いつも行っていた輸液ポンプ操作後の設定、滴下の確認をしていなかった。そのためインシデントを起こしたことに気がつかなかった。

・更衣介助、点滴更新など輸液ポンプをさわる際には必ず最後に医師の指示量の設定になっているか、クレンメの解除忘れはないか必ず声をだし、指さし確認する。
・輸液ポンプを操作した場合には滴下しているかを確認してから患者の側を離れるようにする。


輸液ポンプでドブトレックス（急性循環不全改善剤）、シグマート（狭心症治療剤）が投与されていた。ドブトレックスのシリンジ交換時三方活栓を止め、輸液ポンプはダブルチェックをした。約２時間後ポンプが閉塞したためアラームが鳴り、三方活栓再開通忘れによる閉塞が発見された。血圧変動なく経過観察となった。

他にも輸液ポンプを使用しており「三方活栓は開いた」と思い込んでいた。ダブルチェックをした際も「つもり」で見逃した。三方活栓に触れた記憶はあるが正しく扱えていなかった。心不全の患者にとって強心薬が投与されない時間があることで状態悪化につながる危機感はあった。

・「つもり」は気付きにくいため、確実に投薬できるよう、今後は全てつないだ後、再度指差し、声だし確認する。
・ダブルチェックは流量だけでなく、その薬剤が「確実に投与されているか」投与方法まで確認する。


フェンタネストを持続注入ポンプを使い０．１ml/hで皮下持続注入していた。３時のチェック時には積算量の増量あり残量も減っていた。しかし、６時の確認時では積算量の増量はあったが薬液は３時から減っていなかった。医師に報告し持続注器の故障と思い機械を変え再開した。８時にも全量の変化なく医師により持注用の針を再穿刺した。

持続注入器の保守点検は業者にまかせっきりであり十分把握していなかった。また、残量のカウントが減っていないため故障と思い込んでいた。

・この事象後、２台ある機械の点検を業者に依頼した。


末梢ラインよりシリンジポンプで「フェンタネスト１０アンプル（２０ml）＋生理食塩水３０ml」を２ml/hで投与していた。１８時前に閉塞のアラームが数回鳴ったため、ＣＶライン（フィジオ１４０：２０ml/hの側管）へ変更して輸液を再開した。シリンジはポンプから外していない。１８時時点の観察で残量が３３mlになっており、１６時時点の１８mlから増えていることに気付いた。主治医に報告し、輸液を中止した。

医療用具（機器）・医療材料の保守・管理の問題。

・シリンジポンプの点検をＭＥ室に依頼した。


排泄板に夜勤者が「テレミン」と記入されていたが、受け持ち看護師がカルテ温度表確認し、便秘（３日間排便がない）と思い込みＧＥ（グリセリン浣腸）を準備し、他の看護師がＧＥ施行した。受け持ち看護師がカルテ記載時に３日間排便ない時はテレミン坐薬で、ＧＥではない事に気付いた。

便秘のときはＧＥと思い込んだ為、温度表の便の状態欄を見落とした。

・便秘時の処置内容を含めて確認する。
・温度表、排泄板での排泄状況を指さし確認する。


胃切の手術当日の患者に、浣腸の指示があったため施行しようとした所、「寝たままでして便が間に合わなかった時困る。」と訴えあり。また、両股関節の手術既往があり、ポータブルトイレに座るのは難しかった。そこでトイレで座位にて施行した。座位での施行により、腸穿孔など起こる可能性もあったが患者の訴えを優先してしまった。患者は気分不良となりストレッチャーで病室へ移動となった。

処置の手順や禁忌があるのは知っていても、思い込み、忘れなど間違いが起こるため再度知識の確認を行う。

・手技の再確認、周囲と事故情報を共有する。


翌日手術のため、左側臥位にて浣腸施行した。翌朝患者より便に血が混じっている旨の訴えあり。主治医の指示で外科受診となり、粘膜が少し傷ついているとのことであった。

患者には痔の既往歴があったが、入院時アナムネーゼ（病歴聴取）では聴取されていなかった。浣腸の手順には沿っていた。

・痔の既往の確認と、既往のある患者に対しては十分な注意をして施行する。


妊娠１７週で円錐切除予定の患者の術前処置を前日に主治医へ確認した。いつも通り「浣腸のみ」と指示ありが処方もあった。そしてそのまま夜勤に申し送った。深夜帯看護師が「妊娠中の人には浣腸してはいけない」事に気付き、浣腸せずにすんだ。自分は朝、指摘を受けてそのことに気付いた。

円切の人は術前処置に「浣腸のみ」が多く、違和感なく指示を受けた。妊娠中の人には浣腸はしてはいけない事を忘れていた。

・妊婦の浣腸が禁忌ということを徹底するよう申し送る。
・指示が出ていても必ず指示簿で確認する。


アトム栄養カテーテル（６フレンチ）を鼻から通して胃内へ留置するため挿入するも、途中で引っかかってしまうためにカテーテル内にガイドワイヤーを先端を出さないようにいれ、再び経鼻挿入した。その後のレントゲン確認で胸腔内に先端の一部が入っていることが判明した。

患児は重度の胎児水腫であり、食道を含めて消化管が非常に軟弱であったことが考えられていたため、無理な力は入れずに挿入する事に努めたが、原因は不明であるも何らかの通過障害も認められたため食道を穿孔してカテーテルが胸腔内に入ったと考えられる。

・スムーズにカテーテルが進まない時には無理せず、他の医師に依頼する。


胃管カテーテル交換をし、少し挿入しづらかったがそのまま挿入した。呼吸状態悪化なく経過し、注入時、輸注ポンプ使用し注入開始するが閉塞となり注入せず。再度エアー確認していた時に担当医師から胃管カテーテルが胃まで到達せず、食道に留置していたと説明された。再度胃管カテーテル挿入し注入開始する。その後呼吸状態悪化みられない。

・挿入時は慌てず行わないで落ち着いてから行う。
・午前にできないようなら午後に行う。
・胃管カテーテル挿入後、レントゲン撮影実施したなら、担当医師にカテーテルの位置確認をし、注入実施する。

チューブ交換に関する事例


乳児の胃管カテーテル交換日、クベース上に貼ってあるサイズを確認せず、乳児のもとへ行き、挿入されている胃管カテーテルを確認し、自分の中では５Frと思い、そのまま長さのみを測定し児に挿入してしまった。実際のサイズは４Frであった。児の呼吸状態などに変化なし。

・クベース上に貼ってある胃管カテーテルのサイズを確認する。
・胃管カテーテル挿入手技マニュアルに沿い実施する。
・児によってサイズを分けている根拠について考えずに実施しており、再指導をした。

チューブ交換に関する事例


ゼオン（栄養チューブ）挿入後、既に溶解されていた薬剤を注入しようとしたが、投与途中よりゼオンが閉塞し残量３分の１量注入できず。再度医師に依頼しゼオン再挿入となる。

薬局より原因は特定できないが、溶解時の温度や溶解後の経過時間が長いことも、薬剤の配合変化を生じる要因になったのではないかと助言あり。

・溶解した薬剤を長時間置いておかない。注入時は薬剤を十分混和し施行する。
・施行時は十分混和できたか確認する。
・溶解後は薬剤が配合変化をおこしているときは新しく作り直す。

栄養剤等の注入に関する事例


胃チューブのエアー音確認したが聞こえたようだったため注入食を流した。１０分後むせて嘔吐しているのを違う看護師が発見。見るとチューブの固定が外れており１０cmほどチューブが抜けていた状態だった。

エアー音確認はする事になっており、不確かであれば違う看護師に確認してもらう事になっている。忙しかったためエアー音確認はしたが胃チューブが抜けているのには気付かなかった。

・必ず胃チューブの長さや固定のテープも外れていないか確認する。
・エアー音が不確かなときは違う看護師に再確認を依頼する。

栄養剤等の注入に関する事例


夕分の内服薬を経管栄養チューブから注入後、経管栄養開始したが３分後に確認に行くと既にチューブが閉塞していた。

内服注入後、微温湯を流さず経管栄養を開始してしまった。経管栄養チューブが薬剤注入禁止となったものであったのに、業者から連絡が来なかったため、知らずに使用していた。

・業者に連絡。
・コーフローフィーディングチューブをすべて引き上げニューエンテラルフィーティングチューブに変更した。

栄養剤等の注入に関する事例


経管栄養注入のＭＡ－７・４００ml＋白湯１００mlの注入開始した。３０分後病室へ訪室し、注入状況を確認するが、注入速度が遅く調整する。５５分後に訪室した時には全量注入されていた所を発見する。短時間で注入したため、喘鳴が出現したため医師の診察の結果逆流を起こした可能性があり、チューブを抜去し注入中止した。

経鼻栄養手順・ルールが守られていなかった。手順を見ていなかった。

・経鼻栄養のマニュアル、手順についての話し合いを行い、手順の再確認をした。
・マニュアル、手順にそって業務を行う。注入速度は１００ml/３０分に調節し注入する。但し、医師の指示がある場合には指示に従う。

栄養剤等の注入に関する事例


経鼻経管栄養チューブの自己抜去が再三あった患者。日勤終了間際に抜去を発見し、再挿入した。そのまま夕の経管栄養開始した。注入中は問題なく経過したが、その数時間後に栄養剤様の気道分泌物を吸引した。深夜帯で、朝食前に腹部聴診にてエア確認し、注入を実施した。日勤の看護師が患者の呼吸が頻呼吸になり、チアノーゼが出ていることに気付いた。医師に連絡し、レントゲンの結果、経鼻チューブが咽頭付近でたわみ、挿入が浅かったことが分かった。肺炎の診断のため、治療が開始された。

看護師のチューブ挿入・管理に対する技術の問題点。看護師の患者観察・看護判断の問題点。準夜から深夜への情報伝達・共有の問題点。

・経管栄養チューブマニュアル（技術・観察）の見直し。
・エア確認時の腹部聴診位置の再確認、周知徹底。

栄養剤等の注入に関する事例


栄養液をポンプで注入したが、経鼻チューブが詰まっており注入されていなかった。終了予定時間に訪室したところ、栄養液が残っていたため気が付いた。患者に影響はなかった。経鼻チューブを交換し、再開する。

器械に頼ってしまい、観察することを忘れていた。業務手順がきちんと守られていなかった。

・業務手順の見直しと手順を守ることの意識付け。
・実際に手順が守られているかどうかの確認。

栄養剤等の注入に関する事例


栄養剤を注入をするため、チューブ挿入位置をエアーで聴診した。エア確認した注射器をチューブにつけたまま、聴診器を先に片付けようと思い、後ろを振り向いた瞬間、患者の鼻に固定していたテープがはがれ、チューブが１０cmほど抜けた。チューブを再挿入しょうと患者の口腔内を見ると、チューブが渦を巻いていた。患者はＤＭＤ疾患（Duchenne型筋ジストロフィー）で変形が強くチューブの再挿入は困難であり、約１時間かかったため、昼食の注入が遅れた。

業務手順は理解していても、瞬時の優先順位とそれにより、ひき起こされる危険性の教育が不十分だった。長期臥床患者の日用手回り品の整理整頓に対する指導、協力依頼ができず、必要な治療処置の際の物品を置くスペース確保を困難にしていた。

・患者、家族の理解と協力を得て、患者の身の周りの整理整頓を定期的に行う。
・マニュアル、手順に沿って処置介助ができているか定期的に監査する


経管栄養のための栄養チューブ挿入中の患者。自己喀痰のため痰を取るのと一緒にルート（栄養チューブ）を引っ張ってしまい、１０cmほど抜けていたのを発見した。口の中でもたわみもあり挿入し直しとなる。

細い管であり、テープの固定をしているが動きやすい状態だった。自己喀痰の回数が多く量も多い状態で、管のところに手がいき引っかかりやすい状況だった。

・各勤務帯で固定のテープの確認、管の位置の確認をし、患者にも管の違和感や排痰時には看護師に報告するよう説明する。
・口腔内も管がないか必ず確認する。
・チューブは手に引っかからないような止め方工夫をする。


朝の沐浴後、児を抱っこして持ち上げたとき、鼻に入っていた栄養チューブの先が、ものにひっかかり抜けてしまった。

沐浴のため鼻から先に出ている部分の栄養チューブを小さく丸めて顔に固定しているが、沐浴後にその固定したテープを外し、チューブを伸ばしたままの状態で児を抱いたために起こった。

・沐浴のために丸めてとめた固定用のテープは児がベッドに戻るまでははずさない。
・児を抱く時はチューブ類までよく確認する。


経管栄養チューブを固定してあるテープが外れかけていたため、チューブを再固定しようとした際、４５cm挿入のはずが７５cmまで挿入されていた。経管栄養チューブ交換は２日前に実施し、鼻孔部にマジックでマーキングしていたが中に入り込みわからない状態だった。

固定のテープが緩み、徐々に胃内に入り込んだと思われる。注入開始時に胃内容物の吸引とエアー音の確認は行っていたが、挿入した長さの確認が行われていなかった。

・使用していたチューブはＪＭＳ製１２Frで先端部より５０cm、６０cm、７０cm、８０cm、９０cmに印があったがもう少し短いチューブの選択を検討する必要がある。
・注入時に挿入した長さの確認も必ず行うことを徹底するのために（手順に加える）。


経管栄養注入時の際、経管栄養チューブを挿入し胃内を確認後栄養注入開始したが、途中で口腔内にチューブが丸まっている事に気付く。

胃内確認時、気泡音聴取された時はチューブの確認はしなくて良いと思っていた。胃内に栄養が入っていない事がリスクに繋がるという認識がなかった。夕食介助が始まる前に栄養を終わらせようと焦っていた。

・口腔内にチューブが丸まっていないか聴診器で気泡音を必ず確認する。
・栄養注入前、途中の観察確認をする。


胃チューブから栄養を摂っている２歳児に、指示の栄養注入のため先に胃内に入っているか確認した。空気音が聞こえず、胃内容物吸引しても空気しか引けなかった。チューブは１５cmしか挿入されていなかったが、そこに赤色でマーキングしてあり、皮膚への固定もきちんとされていた。在宅療養を行っている患者で、胃チューブは母親が挿入したが注入は看護師が行っていた。誤飲は無かったが、そのまま注入した場合、肺炎を起こし患児が重心児であり重篤な状況に陥いることが予測される。

母親が胃チューブ挿入したあとに看護師が確認作業を行わなかった。母親に児に合わせたチューブ類の管理方法指導が不十分であった。

・在宅と同じように母親が胃チューブ挿入しても、確認作業は必ず看護師が行う。
・介護者の手技も確認し、在宅で安全に過ごせるよう指導する。


経鼻栄養チューブ挿入中の患者であった。鼻翼にテープにて、チューブを固定していたが、寝衣には固定ができていなかった。準夜で、嘔吐し、寝衣交換をしていたが、固定安全ピンが外れた状態であった。深夜帯２１時の巡視時は、経鼻栄養チューブは挿入されていたが、２３時の巡視時、患者は入眠中であり、ベッド上に経鼻栄養チューブが抜けた状態であるのを発見した。モニター監視中の患者であったが、モニター上は目立った体動は見受けられず、２３時の発見に至った。

チューブの寝衣固定が外れていたままであったが、固定の確認を怠ったこと。眠剤内服中、肝機能低下にてアンモニア値の高い患者であり、チューブトラブルの起きるリスクは高い患者であったこと。

・寝衣交換時のドレーン類の固定を必ず確認すること。
・不穏行動を起こす可能性の高い患者の綿密な観察と、ドレーンやルート整理を徹底する。


胃瘻チューブ誤挿入後に栄養物を注入した。

挿入後の違和感の確認をしなかった。

・消化器科の医師が対応する。


胃瘻チューブ交換のため当院に初めて入院した患者。患者に挿入されていたチューブと交換用に準備していたチューブが異なることを交換直前に主治医が発見する。状況を把握している間、前投薬の効果消失により、チューブの交換が、２時間後に延期となる。患者は２回前投薬を受け２食分絶食となった。

患者に挿入されているチューブと同様のタイプを発注の指示であったが口頭指示であった。交換用として同じ種類のチューブがなかったことを医師に情報伝達されていなかった。外来で事前に発注したが間違いがないと思い込み、入院時にチューブの規格の確認をしなかった。

・チューブの規格を指示簿に記載する。
・情報伝達を確実に行う。
・入院時自分の目で確認する。

チューブ交換に関する事例


胃婁チューブ交換のため、医師がチューブを引き抜くと先端のＴ字部分がなかった。体内残留確認のためＸ線撮影するが、画像上確認できず、便中にも未確認。経過観察するが、患者は腹部症状なく経過している。

製品の不良の可能性。薬剤との不適合があるか確認中。前回交換から４ヶ月２週間目（４－６ヶ月で交換が目安の製品）。

・薬剤使用により劣化しやすい可能性があるとのことで、現在分かっている薬剤などの注意パンフレットを病棟、医師に提示する。

チューブ交換に関する事例