病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散１２０㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビタールの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバルビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。

薬剤名が類似した同効薬剤が棚に並んでいた。分包および検薬における鑑査時の思い込みがあり、確認が不十分であった。フェノバールは薄い桃色、フェニトインは白色の散剤で色が違うが橙色の散剤であるギャバロンとの混合の調剤であったため、外観から判断することは難しかった。

・フェニトインとフェノバルビタールは薬剤名称が類似しているためフェニトイン散１０％をアレビアチン散１０％に変更する。
・類似した薬剤散剤瓶は離して設置する。
・確認鑑査をさらに注意して行う。
・事故発生（判明）後の報告、連絡は適切に行う。


看護師は、内服薬を薬杯に準備する際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れ、患者Ｂに与薬した。そのため、患者Bは患者Aのアマリールを内服した。

与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしたため、間違えた。与薬直前の照合を怠った。

・与薬マニュアル手順を徹底する。
・薬剤準備場所を整理整頓する。
・薬袋と処方箋・ワークシートを照合する。
・与薬容器は１患者ずつ準備する。
・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。
・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。


当直医がKCL４.５mL（原液）１.５mL/hの指示を出し、準夜勤の看護師が開始した。その後、徐脈、ECG上ワイドQRSが認められＳｐＯ２が不安定になった。確認すると、KCL０.４５mLを指示すべきところを計算間違いにより、４.５mLの指示を出しており、１０倍量投与したことに気付いた。

重症患者が多い状況のなかで特に当該患者の状態が不安定であったため、指示を出した医師はバイタルサインの変動に気をとられていた。危険薬の取り扱いに対する院内マニュアルがなかった。

・他の病院の現状を調査し、危険薬に対する院内マニュアル（今回はＫＣＬ）を作成した。


〇月△日、医師は、患者に息切れや黄色い痰を認めたため、上気道炎を疑い、メイアクト、ムコソルバンを処方した。２週間後、患者は下痢を認め、救急外来を受診した。医師は、前回外来診察時にメイアクトを処方したことを認識せず、クラビット、ビオフェルミン、ロペミンを処方した。患者の状態は軽快せず、その２日後、急性腸炎の診断で緊急入院となった。典型的な偽膜性腸炎の所見であり、バンコマイシン内服が開始となった。医師は、処方を見直したところ、○月△日の外来カルテにはメイアクト５日投与と書いたが、コンピューターには２８日と入力していたことに気付いた。

他の薬は２８日分の処方であり、内服期間の違う薬が存在していた。

・いつもと違う薬を処方した時は内容の再確認を特に行う。
・患者への説明をもっと丁寧に行う。
・このような抗生剤の長期投与は普通行われないので、コンピューターの画面に警告や長期処方が出来ないようにすることを検討する。


患者にＴＳ－１を１２０mg分２（２０mgカプセル６Ｃ）処方するところ、医療事務補佐の入力ミスにより１５０mg分２（２５mgカプセル６Ｃ）が処方された。入力する際、警告が出たが、日常の診療上、頻回に出る警告だと思いこみ無意識に解除してしまった。院外処方であったため、その後、チェック機構が働かず、患者は４日間（合計８カプセル）内服した。

処方時にアラートが出たが、日常診療上頻繁にでるアラートと思い込み、無意識に突破してしまった。

・コンピュータシステム上、２５mgカプセルに関しては６カプセル分２のオーダーができないように改良した。
・口頭指示に関しては必ず、その場で確認することを徹底した。
・アラートが出た場合は必ず医師にその都度、フィードバックするように再確認した。


ケタラールを２０mg投与するところ、誤って２００mg投与した。

ケタラールは１バイアルに２０mLの薬液が入っており、薬効量は２００mgである。そのうちの１０分の１を使用し、残りは使わないことになる。「２０mL」と「２０mg」では単位の間違いが起こりやすく、また、ケタラール２００mgは通常の診療で使われることもある量であった。

・ダブルチェックを行うことを徹底した。
・アンプルやバイアルの一部しか使わない点滴メニューの時は、文書でも口頭でも申し送りを徹底する。
・以上のことについて、病棟担当医に対して、文書を配布し周知を図った。


応需薬局から「当薬局の薬剤師が『アスピリン１５mg１日１回朝食後３０日分』の指示を誤って１５０mgで調剤し、患者に渡したため、小児患者が２回内服した」と、当院に連絡があった。

単純なミスであるが、薬剤の種類および間違った調剤量によっては、致死的になる場合もあるため十分な注意と確認が必要であり、その由を調剤薬局に病院として申し出た。

・調剤前後の処方量の十分なチェックシステムを作成する。


看護師により間違った体重の記録が電子カルテに記載されており、それに基づいて医師によりニフレック投薬量が設定された。ニフレックによる排便後ややぐったりしたとの母親からの訴えがあり、診察上もやや元気がなかったため、点滴量を確認した。点滴量もこの年齢にしては多めと考えられたため、電子カルテ上の体重を確認しところ、最初の記録が誤りであったことが判明した。

入院時の体重測定を行った際、体重は母親も確認しているが、入院を受け持った看護師は体重を記憶しておらず、測定値を誤ったのか記録を誤ったのかは定かではない。当事者は、他病院の成人病棟で３年の臨床経験があるが、小児病棟での経験は１年目であるため、年齢による平均的な体重との比較が出来なかった可能性がある。また、本事例では、全身状態に問題がなく、手術前日まではほとんど外泊しており、複数のスタッフが継続して観察する期間も乏しかった。

・小児の体重は治療に直結する情報であるので、測定するだけでなく前後のデータとの比較をして異常がないか確認すること、特に検査や術前の体重は測定者だけでなく、前後の受け持ちスタッフも確認するようスタッフに周知した。
・電子カルテ内に、身長・体重を入力すると、成長曲線を見ることが出来るシステムがあるので、それを活用する。


看護師がMSツワイスロン（６０）を指示量より少ない量を患者に投与した。

残薬のチェックは他者がしており、投与者は処方箋で再確認していない。患者も聞き直しているのに処方箋の確認を怠った。

・麻薬の投与については改めて厳重に注意し処方箋と確認し投与する。
・他者の準備したものはダブルチェックの意味でも再度確認する。
・薬剤投与について改めて声出し指差しの確認を徹底する。
・麻薬についてはダブルチェックを行うことをカンファレンスにて話し合う。


退院前日の夜、小児科病棟の医師は７日分の退院時処方（デパケンシロップ）を出した。当直薬剤師は調剤し自己チェック後に病棟に払い出した。３日後、患者が再入院した際、病棟看護師は、依頼した処方内容と退院時に処方された薬剤の内容が違うことに気付き、薬剤科に確認を依頼した。その結果、薬剤師がデパケンシロップを倍量秤量し、調剤したことがわかった。

主治医が退院時処方を交付し忘れて退院前日の夜間に処方オーダーしたため、薬剤師の確認作業に焦りが生じた。薬剤師が投与量のmgからmLへの変換を暗算に頼り、かつ数量を再チェックせずに、１日分投与量を間違えた。薬剤師が１人しかいない時間帯であり、自己チェック体制が不十分であった。加水の必要な調剤及び小児科の水剤の内容について、病棟スタッフに情報提供されなかったため、病棟スタッフによる確認が出来なかった。

・１日分の秤量数を算出する場合は、あらかじめ用意した換算表を用いて確認する。
・薬剤師の１人勤務時間帯での自己チェック体制は時間をおいて行い、翌日に他の薬剤師が確認を行うことでのダブルチェックを行う。
・加水が必要な小児科の調剤については、調剤手順を所定の様式に記入し、病棟にも提出し、表示根拠を病棟スタッフと薬剤情報を共有する。
・小児科の水剤については、交付時に薬剤師が口頭で調剤記録を病棟スタッフに説明する。


指示のプロポフォールを１４mL/hに設定し投与するところ、１４０mL/hで設定し輸液ポンプを開始した。１時間後、輸液ポンプのアラームにて訪室、プロポフォールの点滴が輸液完了となっていたため、輸液ポンプの流量設定を間違えたことに気付いた。

輸液ポンプ開始時、流量、滴下数の設定に誤りはないと思い込んでいた。また、点滴開始後は他の業務のために訪室を行っていなかった。

・麻酔剤、麻薬など特殊な薬剤を使用する時は輸液ポンプ開始後、必ず違うスタッフが設定量などの確認を行い、輸液ポンプ使用チェック表に記載することを実施していくことにした。


患者に「５００mL＋アトニンＯ５単位１A８mL/h」を輸液ポンプで投与するところ、輸液ポンプにセットする前に輸液のクレンメを全開にしたため、３分間に８０mLの輸液が投与された。

輸液ポンプセット取扱手順を守らずに輸液開始ボタンを押した事であり、取扱手順の認識はあったが確認行動が習慣化していなかった。

・輸液ポンプ、シリンジポンプ取扱手順の周知徹底と確認行動を遵守する。
・分娩誘導時の管理基準の見直し、明文化する。


患者は、鎖骨下静脈にダブルルーメンのＣＶカテーテルが挿入され、メインルートから「ラクテックＧ５００mLが１２５mL/h」、サブルートからは「カタボンLow１２mL/h」が同じ点滴スタンドを使用して輸液ポンプで持続投与されていた。メインルートを更新する際、カタボンLow側の輸液ポンプをメインルート側の輸液ポンプだと思い、予定量と流量を設定した。その結果、カタボンLowが時間１２mL/hのところ、２５mL/hで約４５分間投与した。

同一点滴スタンドに２台の輸液ポンプを装着していた。ポンプ本体には、ダブルルーメンの白ルート、茶ルートの表示はあったが、ハイリスク薬にもかかわらず、薬品名の表示をしていなかった。また、１台のポンプは斜めに取り付けてあり、一目ではポンプの違いに気付きにくくなったいた。点滴更新時、ポンプの設定内容と点滴があっているかどうか確認していなかった。

・輸液ポンプ本体と点滴ルートに薬品名を表示する。
・ハイリスク薬品の場合は、点滴スタンドを単独で使用する。
・持続点滴施行中の確認項目の徹底。輸液ポンプ使用時は開始時、５分後チェックの徹底をはかる。


患者に大量のステロイドによる治療が開始され、シリンジポンプを使用してインシュリンを持続で投与していた。深夜看護師はシリンジポンプが停止していることに気付いた。翌日、確認したところ、前勤務者は、２２時の時点で残量と流量は確認したがポンプが作動しているかを確認していなかった。

シリンジポンプの作動状況、インシュリンの投与状況の確認、観察が不足していた。

・患者病状を把握し、行われている治療内容を熟知する。
・シリンジポンプ等、機器を使用して行われている治療については、チェックリストを使用し、確認項目を確実に観察するようにする。


患者の疼痛増強のため、塩酸モルヒネ希釈薬を投与する際、医師は、病棟ナースセンターで注射指示書を確認し、０.３mL/hの流速を目視で確認した。ベッドサイドに行き、シリンジポンプの表示切替に触れてしまい、「積算量表示」に切り替わったことに気付かず、その表示を「流速」と思い込み、３.３mLを早送りをした。また、看護師の指摘後、再度、注射指示書を確認したところ、静脈注射ではなく、皮下注射すべきであることに気付いた。

医師は、他院から戻って来たばかりであり、塩酸モルヒネ希釈薬を皮下注射したことがなく、どの位の量でどの程度効くかの認識がなかった。当直体制の時間帯であったため、患者の詳しい状態が引き継がれていなかった。また、対応時に他の業務も抱えていたため急いでいた。

・注射オーダーシステム画面での項目確認を２人で行う。
・当直医に対する重症患者の情報の申し送り、配置換え直後の医師に対する協力、指導体制の強化する。
・指示量の再確認を行う。


医師は、看護師Aに患者の点滴が漏れたため、再度、点滴を投与するように依頼された。医師は、病室に入り患者の名前を呼んだところ、カーテン越しに返事があったため、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。医師は、点滴漏れを確認し、新たに点滴を投与した。その後、看護師Bに点滴投与の報告をした。看護師Bがすぐに確認に行くと、別の患者の点滴が患者に投与されていた。同じ病室の２名の患者が点滴漏れによる静脈ラインの差し替えが必要であった。

同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入された患者は軽度の難聴であった。担当医以外の医師が血管確保に行った。他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。

・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。
・こちらから名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。
・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。


患者Aに朝の内服薬の薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５㎎２錠を名前の部分から切り離し開封をし、開封した状態の薬包を配薬車の上に載せて置いた。そこへ薬を要求してきた患者Bに与薬をした。患者Aに与薬をしようとした際に、患者Bの薬が残っていたことで、患者Bに患者Aの薬を飲ませたことに気付いた。

薬包紙の名前の部分を切り離したため、名前の確認が出来なかった。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。

・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。
・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。
・ダブルチェックを確実に行なう。
・与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。
・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。


入院時より、患者にバンコマイシン投与を開始して軽快していたが、バンコマイシンから他の薬剤への変更が検討された。その結果、ペニシリン系抗生剤を投与することとなった。また、前回入院時のサマリーにはアレルギーの記載がなかったため、サワシリンの投与を開始した。翌日より頸部を中心に発赤・発熱を認めたため、皮膚科にコンサルトを行ったが、薬疹には否定的であった。その後、過去のサマリーの患者情報欄にペニシリンアレルギーが記載されていたことに気付いた。

ペニシリンアレルギーについては患者情報欄に記載あったが、特定薬剤名でなく一般名のフリー入力であり、今回使用したサワシリンはオーダー時にチェックされなった。そのため、発生後よりペニシンリン系の薬剤名を追加入力したが、それでも当院採用のペニシリンの全てはカバーできていない状態である。

・フリー入力されているアレルギー情報を薬剤オーダー時にチェックができるように、各診療科へ再登録を依頼した。


注射補給室廊下において注射薬の返品作業を行っていたところ、病棟から返却カートの上面が濡れており、ホルマリンによる異臭を放っていた。返品作業を行っていたものも、目に刺激を覚え、手指にもかなりの灼熱感があった。病棟に問い合わせたところ、中央検査部に提出する検体をカートに乗せて運ぶ途中にこぼしてたことが判った。

検体を病理部に運ぶ際の検体を入れる容器が整備されていなかった。

・病理部、薬剤部、看護部、医師を入れ、ホルマリンが入った検体容器の検討と運用について検討する。


看護係長と当事者とで薬剤部で調剤された抗癌剤（ＭＴＸ）の確認を行った。その後、当事者と日勤リーダーが実施時の確認を行い、予定時間より無菌製剤の調剤が１５分遅れ、焦りながら抗癌剤（HD-MTX）の滴下方法を確認せずに開始した。夜勤への申し送りの際、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）を７０mL/hで滴下している側管から抗癌剤（メトトレキセート１７７０mg十ソリタT２４８０mL）を２０mL/hで滴下すべきところ、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）をとめて、メトトレキセートの入った輸液のみ投与したことに気付いた。

ＭＴＸ療法を看護師は理解していなかった。病棟責任者は当事者の技術看護のレベルを査定せず何回か経験していることから、患者の担当にしていた。

・病棟責任者はスタッフの技術、看護のレベルを査定し担当について調整する。
・担当する看護師の基準として、病棟内で企画した化学療法の講義を受け、基礎知識がある者、リーダーと共に､化学療法を受けている患者を日中勤務時２回担当し､病棟責任者が、化学療法の看護ができると判断した者とする。
・抗癌剤のダブルチェックについて今までは、準備時のみ病棟責任者と行っていたが、次に変更する。日中準備時、実施時ともに病棟責任者がダブルチェックを行う。夜間は病棟責任者が指示したリーダー看護師がダブルチェックを行う。
・注射指示書の記載方法を統一する。
・今回の内容をスタッフ全体に周知し、化学療法について医師と共同で学習会を実施する。
・今回のことを踏まえ､先に提示した対策を、今後病棟責任者としスタッフヘの教育を徹底する。


ジゴシン酸０.１％は２００３年７月３０日に購入、同年１１月４日に開封、２００７年１２月３１日期限切れとなっていた。２００９年１２月に散薬充填のため予備棚内を確認する際にジゴシンの使用期限が切れていることに気付いた。期限切れを発見するまでの間、患者１３人に交付した。

システム改正に伴い、２００４年４月１日時点で在庫があるにも関わらずシステム上の在庫数が０gとなってしまい、期限切れの警告表示（使用期限３ヶ月前に警告）がうまく作動しなかった。棚卸し時も在庫量を記録したのみで使用期限の確認をしなかった。

・当該部門で棚卸しの確認方法を検討すると共に、システムチェック（薬品登録に関して）を行う。


患者は発熱したため、緊急入院し、看護師Ａは患者にアレルギーはないことを確認した。前回入院時の情報にはアレルギー欄に「ボルタレン」と記載されていた。アレルギーがある場合は患者の個人ワークシートに記載することとなっていたが、看護師Ａは個人ワークシートへの記載を忘れた。看護師Ａは主治医Ｂからの発熱時の指示がボルタレン座薬５０mgの入院指示を受けた。翌日、患者に発熱があり、ロキソニン１錠を投与した。看護師Ｃはインフルエンザの可能性も考慮し、当直医Ｄに症状を報告し、ボルタレン座薬５０mg投与の口頭指示を受けた。この時、当直医Ｄと看護師Ｃはともにアレルギー情報の有無の確認をしなかった。看護師Ｃは受けた指示を看護師Ｅに伝え、看護師Ｅが患者にボルタレン座薬５０mgを投与した。その１時間半後、看護師Ｃが訪室すると、患者の下腿に蕁麻疹を発見した。その後、患者に呼吸困難等が出現し、加療により症状は軽快した。看護師Ａは前回入院時の看護プロファイルのアレルギー欄にボルタレンが記載されていたことに気付いた。

看護師は指示を受ける前や薬剤を使用する前にアレルギーの有無や内容を転記しているワークシートでのみ確認しており、コンピューターのプロフィールや患者から直接確認する必要性が習慣化されていなかった。当直医は解熱剤の指示を出す前にアレルギーの有無や内容について確認する必要があった事を失念していた。当直医は電話連絡があった１５分前まで仕事をしており、入眠直後であった。医師はアレルギー情報を確認することが習慣化していなかった。

・看護師は入院時にできるだけ早く患者にアレルギーの有無を確認し次の事項を遵守する。
・入院患者には直ちにアレルギーの有無や内容を確認し、リーダー・サブリーダーに報告する。
・アレルギーがある場合は病棟ルールに従う（患者の了解を得てベッドネームに赤字で禁忌薬剤名を記入する）。
・患者情報に入力し、アレルギー患者確認表に記載する。
・アレルギーなどの記載漏れを発見した時には代理で記入する。
・各勤務の申し送りの際にアレルギー患者確認表の病室と患者名を読み上げ、担当看護師はコンピューターで確認する。
・看護師は薬剤投与の指示を受ける前に次の事項を遵守する。
・患者のアレルギーの有無を医療ナビの患者情報から確認する。
・投与実施前にも患者情報・指示書などからアレルギーの有無を確認する。
・医師は指示を出す前にアレルギーの有無や内容を確認する。
・投与前には次の事項を確認する。
・投与前に患者にアレルギーの有無を確認する。
・ベッドネームに禁忌薬記載の有無を確認する。
・医師・看護師は電子カルテ内の患者情報を確認することを習慣化する。
・転記ミスを減らすため、個人ワークシートからアレルギー記入欄を削除し、転記しないこととする。


患者には、左鼠径よりＣＶカテーテル挿入されていたが、認知症がありＣＶカテーテルに触れる動作が見られていたため両上肢の抑制を行っていた。１週間後、左手の抑制をはずしたが、ＣＶカテーテルを引っ張る行為が見られた。固定していたガーゼが剥がれていたが、縫合部は外れていなかったため、経過観察を行っていた。その翌日、左下肢の腫脹が強く見られたため確認したところ、挿入時３５cmで固定されていたＣＶカテーテルが５cmしか挿入されていないことを発見した。約１４００mLの点滴液が皮下に漏れていた。

抑制中の患者観察が不十分であった。ＣＶカテーテル挿入者の観察、確認が不十分であった。

・各勤務で挿入状態が分かるようにマーキングを行い、刺入部の観察確認を確実に行っていく。
・抑制時の観察、確認は看護手順に沿って適切に行い、看護記録に残す。


当該患者は、２００７年までに上部消化管内視鏡検査において前投薬としてブスポン注射液を少なくとも１０回は使用していた。２００８年７月に当院上部消化管内視鏡検査を２回施行し、いずれもブスポン注射液を前投薬として使用していた。

今回、他院で行った術後フォロー目的で受診した。今回も上部消化管内視鏡検査のため、前処置としてブスポン注射液１Ａを筋肉注射した。その後、患者は顔の熱感、悪心を訴え、呼吸状態、意識レベルが低下した。予測出来なかった、薬剤によるアナフィラキシーショックと思われる。

・臭化ブチルスコポラミン注射の内視鏡前投薬は、使用するメリットも大きいが、このような予測困難な事態も起こりうる。
・今回の事故を教訓とし、使用対象を限定すると共に、緊急時の対応が更に迅速に出来るよう、関わるスタッフの訓練が必要と思われる。


５歳の患者に、点滴留置し点滴開始した。４時間半後、父親が点滴漏れに気付き点滴抜去する。大腿部まで腫脹みられ、医師の指示にてリバノール湿布し経過観察していたが、朝方になり血管の走行に沿って下腿部全体に水疱形成みられた。

フィジオ３５を６０mL/hで投与していたが、投与中の観察を怠り、点滴が漏れていることに早期に気付かなかった。

・輸液速度が速い場合ほどこまめに観察をしていき、刺入部の状態観察は先輩看護師に相談しながら自己判断をしないようにしていく。
・点滴観察チェック表を作成し基準にそって観察していく。
・カンファレンス内で話し合いをもうけ点滴管理について勉強会を行った。


患者は、歯根嚢胞のため左下第６歯抜歯による開窓療法を行うこととなった。全身状態が良好であることを確認して処置を開始した。下顎孔伝達麻酔及び浸潤麻酔で２％キシロカインを３.６mL使用し、難抜歯で分割による抜歯となった。その後、残根の位置確認でＸ線撮影を行ったが、患者に体調不良は認められなかった。３０分後、浸潤麻酔２％キシロカイン０.９mLを追加して処置を再開しようとしたところ、全身の震えが出現、頻拍、呼吸速迫、体温の急激な上昇を認めた。その後、急激なＤＩＣが進行し、翌日には多臓器不全に至った。

一般的な治療行為であった。

・浸襲のある治療を行う時は、その治療方針の決定、実施を複数で行う。
・患者が急変した時には、速やかに対処を行い、院内救急蘇生チームを要請する。ハリーコールだけでなく、救命救急センターのサポートを積極的に活用する。
・患者の診療にあたっては、院内の各専門分野の協力を得て、最善の治療を行う。


患者は、急性膵炎の治療目的として末梢からＦＯＹ（生理食塩水５０mL＋ＦＯＹ１５００mg）を投与した。この期間中、両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、手背の腫脹は軽度であり、痛み・発赤がなかったため経過観察し、その後退院した。２日後、右手背の腫脹・疼痛の訴えにより再入院となり、この時点では細菌感染による蜂窩織炎を疑い、約９日間治療を行った。その後も右手背の腫脹の程度は変動し、左手背も腫脹したことから、皮膚科受診をしたところ、ＦＯＹによる血管、軟部組織障害と診断された。患者には、中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を投与していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与を行っていた。また、注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２％以下の濃度で使用することとなっているが、今回は結果的には約３％の濃度で投与行った。

初回入院時、ＨＵＳ後に急性膵炎を発症しており、腎不全がまだ完全によくなっていないことから、膵炎に対して大量輸液療法を行うことができず、ＦＯＹ投与を中心とした治療となった。中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を単ルートのカテーテルで使用していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与とせざるを得なかった。注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２%以下の濃度で使用することとされているが、今回は結果的には約３%の濃度で投与されており、このための副作用であること、また両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、このような場合には投与を中止するか投与部位を変更し、適切な治療・観察を行うべきところ適切に処置されていなかったことが血管障害（ＦＯＹ遅発性炎症）につながった原因と考えられる。

・ＦＯＹ投与時（特に末梢ラインから行う場合）における濃度は０.２%以下となるよう徹底を図る。
・今回のように点滴漏れにより血管外に漏出した場合の観察強化、投与部位の変更など適切に治療を行うことを徹底する。
・ＦＯＹは中心静脈カテーテルを複ルートで使用し、投与する。


手術室へ入室し、左鎖骨上アプローチにより腕神経叢ブロックを行う予定で穿刺を試みたが、全身麻酔に変更することとした。プロポフォールを静脈注射し導入したが３０分後、血圧測定困難となりショック状態となった。

糖尿病性腎症、慢性腎不全患者で血管内容量が少なく維持されている状態であり、麻酔導入薬の相対性過量投与により、血行動態が極めて不安定になった。


大腸憩室炎を繰り返し、腸炎によるサブイレウスとの診断で入院した患者に、絶食、補液、食事開始後も憎悪なく狭窄の原因精査の為、CFを予定した。消化管通過状態は問題ないと判断し前処置を行った。前日看護師は患者に検査の説明（ムーベンを２時間かけてゆっくり飲むこと）した。検査当日朝７時ムーベンを患者に２Ｌの水に溶解し説明用紙と共に渡した。患者は認知力の低下があったが日常生活に支障はないと判断していた。３５分後、看護師が訪室すると、患者はムーベンを１７００mLを飲んでいた。その後、残っていた３００mLも５分間で飲んだと患者が話した。９：００に患者に腹痛、嘔吐が出現し、ムーベンを半分以上嘔吐した。消化管へは約５００mL入ったと判断した。担当医師は診察により、腹部膨満がなく臍周囲に圧痛があるが腹膜刺激症状はなく、痛みが軽減した為様子観察とした。１２時のレントゲン撮影の結果では腸管の拡張も乏しくfreeairも認めなかった。１９：００以降から徐々に意識レベルが低下した。CTの結果から消化管穿孔が判明した。

医療者はムーベン（経口腸管洗浄剤）服用後、消化管穿孔合併症の知識はあったが、今までは、服用困難で時間内に服用できないことはあっても急速に服用するような患者の経験がなかった為、予測出来ず、消化管穿孔に対するリスク感性が低かった。認知症のレベルがアセスメントできていなかった。服用説明は薬剤添付の紙で説明しているが分かりにくい。既往に急性心筋梗塞、CABG（３枝バイパス術）腎不全、大腸憩室多発がありリスクが高い患者であった。

・コップに２００mLづつ分配しタイマーを活用し、時間で投与する・溶解ボトルごと患者に渡さない。
・ボトルで投与する患者には時間の目安をマジックで記して渡す。
・医師、看護師間で患者情報を共有する。


患児に輸液ポンプを使用して点滴治療を行っていた。入院２日後、輸液の血管外漏出により、留置針刺入部周辺である患児の左足背全体にびらんが発生した。血管確保部の固定は、留置針刺入部が見えない方法で行っていた。そのため、観察が不十分となった。

ルーチンの固定法（刺入部周囲をテープで固定）に、滴下を良くする為にガーゼをあてており、血管確保した時点から、そのままの状態で見える範囲で穿刺部周辺を見ているが、現実的には見れない状況であった。ガーゼ上を覆っていたのが大きな問題点で、観察部分が不十分になって漏れの発見が遅れた可能性がある。

・点滴漏れがおこるハイリスク薬剤については、医師からの指示を出す事とする。点滴の固定方法でどこかに地肌が見える固定を行う。


術前化学療法を開始しすることとなった。ＴＳ－１（２５mg×４Ｃ，４週間）投与を開始した。約１週間後より、副作用と思われる口内炎出現し、フェンタニール舌下錠の治験開始した。その後、手足に水庖が出現し、口内炎の増悪も認められたため、翌月１日にＴＳ－１を中止した。その翌日、全身状態が悪化し患者は死亡した。剖検の結果、肺出血、肝梗塞、小腸粘膜下出血があり、ＤＩＣが疑われた。家族に対して、心筋梗塞・肺梗塞・脳血管障害は否定的、何らかの原因による全身的な凝固系の異常、感染などを契機とした急性循環不全などの可能性あり、ＴＳ－１の有害事象である可能性も否定できないことを説明した。

ＴＳ-１の投与が始まって２週間程度であり、フェンタニールの治験始まって１０日前後であった。

・抗癌剤服用中の発熱時、敗血症を疑って先手、先手で検査を行うルールを構築する。
・主病科と緩和ケア科と連携を強化し、それぞれの主治医をおく。
・ステロイド長期服用中の患者は感染危険群として薬剤科から情報発信を行う。


患児の左手背部に生食１００mLを７０mL/hで投与し、終了後「ソリタＴ２５００mL＋５０％ブドウ糖２０mL」を２０mL/hで投与した。点滴開始時に刺入部と滴下状態を確認した。４時間後、点滴刺入部の観察をしたところ、左前腕部点滴漏れによる腫脹、手背に３カ所の水疱を発見した。点滴は１３０mL程投与された。

左手背にジェルコ針２４Ｇを挿入したが刺入部より５日目だった・点滴開始時逆血の確認ができなかったが、乳児の場合逆血を確認できないことが多く、ゆっくりだが滴下もあったため輸液ポンプで注入した。ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、点滴開始する時の判断基準がなかった。点滴刺入部の観察が遅れてしまった。刺入部にアームカーバー（布）を装着着しており外観より観察できなかった。血管外に漏出すると輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ると思っていた。

・ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、生食を２.５mLのシリンジで注入し血管外への漏れの有無、患者の反応を確認し注入した場合の感触等で総合的に判断する。
・輸液ポンプを使用している患者の観察を最低３時間毎に行い、ポンプの作動状況、刺入部の観察等を意識して行い記録に残す。
・アームカバーの使用を原則廃止とした（しかし、児の状態に応じカンファレンスで使用の有無を検討する）。


患者に対し造影剤（オムニパーク）を用いてＣＴ撮影を行った。終了後、患者は気分不快を訴えた。その後嘔吐、冷汗があり、血圧が低下した。昇圧剤、副腎ステロイドの投与等、救急処置を行った。

造影剤（オムニパーク）によるアナフィラキシーショックであった。今回は医師、技師、救急部の連携がスムーズで大事に至らなかった。

・造影剤による副作用の発現は常に可能性が潜在し、緊急時対応の薬品、器具の装備、使用法を常に点検する。


患者は、ベイスンをヒートごと内服した。

看護師が患者に渡した「ヒートに入った薬を入れるカップ」と「内服するためにヒートから出した薬を入れる為のカップ」が同じものであった。患者は、看護師が渡したヒートに入った薬を入れたカップをヒートから出した薬が入ったカップだと思い中を見ずに内服した。

・患者に必要に応じて、薬がヒートに入ってまま配薬していることを説明する。
・患者のADLに応じて内服薬をヒートから出して渡し、誤飲防止に努める。


患者は、胸水で呼吸状態が悪化していたが、かなり改善してきていたため、夜間の不穏、せん妄状態に対し、抗精神病薬を使用していた。○月△日の深夜帯でも不穏状態となり、ロヒプノールを使用し、入眠（意識状態が低下）した。ロヒプノールは２mg/１mL+生食１００mLを２０mLづつ２回に分けて使用した。翌朝の血液ガス測定で極度の高二酸化炭素血症となっており、死亡した。

患者は、肺癌、大動脈瘤、ASOの術後状態であった。また、発熱血液培養からMRSAが検出されていた。何らかの感染と考えられ、手術創は問題なく、褥瘡が原因の可能性がある。

・ロヒプノールの効能・効果、副作用を考慮し、呼吸抑制に対する観察を十分に行う。
・酸素飽和度のモニタリングを行う。（今回は無効であったが有効な場合もある）。
・ロヒプノールなどハイリスク薬品使用時には十分な説明を行う。


末梢ルートからの点滴で４８時間抗癌剤を投与していた。点滴更新時に点滴刺入部の漏れに気付いた。

患者へ抗がん剤投与中の注意事項が十分でなかった。

・抗がん剤投与中の注意事項を患者に説明し、患者の協力を得る。


術前化学療法を行う方針となり、ＴＳ－１を用いることとなった。翌月、摂食障害がみられ、検査の結果、ＴＳ－１の副作用と考え、内服を中止した。６日後、摂食不良のため診察を行った。診察時に入院の希望があったが、全身状態が保たれており、ＮＧチューブからの栄養管理が可能であったため、その３日後まで自宅で待機となったが次の日、妻が入院を早めてもらうため病棟に連絡し、入院担当医師と相談することなった。その日の夕方、患者は発熱、歩行困難のため別の病院の救急外来に搬送された。診断の結果、著名な骨髄抑制とそれに伴う重度の炎症及び脱水が疑われた。その後、患者は急変した。

外来における化学療法での管理。

・ＴＳ−１開始の際には近隣の病院に連絡を取り、緊急時の対応をお願いする。
・病態に変化がある時には、採血を反復して、状態の把握に努めて適切な対処を行う。


CT撮影のため造影剤を使用したところ、意識と血圧が低下した。

患者は、以前にも造影剤使用時にショックになっていたが、診療録の目立つ場所に記載がなく、今回も同様の造影剤を使用した。造影剤使用の承諾書もとっていなかった。

・診療録への記載をルール化する。
・オーダリング画面での表示を行う等の検討を行う。


手術終了後、左大腿にイソジンや洗浄液が流れた形跡が見受けられたが、その部位の皮膚に異常は見られなかった。看護師が直腸計を抜こうと患児の臀部を覗き込むと黒い母斑のようなものが見えた。当事者が観察したところ、両側臀部に水疱形成・黒色化を伴う熱傷と思われる皮疹が散見されたが、直腸計が通っていた部分は所見がなかった。事象発見後すぐに形成外科医師に診察を依頼、形成外科医師によりゲンタシン軟膏を塗布、アダプティック貼付の処置がなされた。パッチテストを実施したが、テストではアレルギー及び化学反応は確認できなかった。

発生原因は不明だが、術野消毒に用いた消毒剤がドレープを貼っていない個所から垂れ込み、臀部周辺に貯留し、結果として消毒剤と臀部が長時間にわたり接触したことによるものと考えられる。

・ドレーピングを徹底し、消毒液の塗布量を減量する。


患者は３日前よりより輸液ポンプ使用して輸液を投与していた。１０:００担当看護師Aは、他の患者が急変して処置中であったため看護師Bが患者の点滴交換し、血液の逆流を確認した。１１:３０担当看護師は、一緒に看護援助をしていた看護師Cに点滴漏れを指摘されが、ナースコールがあり、「後でしよう」と思って忘れてしまった。点滴漏れに気付いた看護師Cは、担当に伝えたため大丈夫と思い退室した。１４:００担当看護師Aは点滴チェックリストに添ってチェックしている時に、点滴漏れをしていたことを思い出したが検温中だったので他のメンバーに伝えようと思ったが忘れてしまった。１７:００準夜看護師Dに右足背が腫脹していると言われ、自分が忘れていたことに気付いた。点滴を差し替えた。翌朝、患者の右足背に水泡が４個形成されてた。

点滴漏れ発見時に、すぐ行動していないため損傷を拡大させた。疼痛を訴えられない患者で、点滴漏れの分かりにくい体型だった。点滴が漏れているか、はっきりしない時は、担当看護師に報告して担当に確認を依頼する時もあった。輸液ポンプを使用していたため、液を押し込んでしまった。チームで、受け持っていたため、メンバーに依頼しようと思った。チーム内での連携が不適切だった。担当看護師は、患者が急変して精神的に混乱していたため注意力が低下していた可能性がある。点滴漏れの液を吸収しやすくするために靴下を履かせたが、腫脹部位が見えずに水泡の発見が遅れた。フィジオ３５は、浸透圧が高いため水泡を形成する可能性がある。

・点滴が漏れていると、気が付いた時点で滴下を止める。または、抜針する。
・浸透圧の高い薬液の点滴漏れは、水泡形成する可能性が高く、特に注意が必要である事をスタッフに周知する。
・輸液ポンプは、薬液のコントロールの必要な患者に使用する。


６時ごろ、前日よりノルアドレナリンの流量を１mL/hに減量したが、血圧が１６０台に上昇していた。口頭指示により「１mL/hでも高血圧が持続する場合には主治医に確認し、中止」の指示が出ていたため、当直医に確認し中止の許可を得た。ノルアドレナリンはＣＶルート（トリプルルーメン白）からシリンジポンプを使用して投与されていた。担当看護師は、シリンジポンプを止め、シリンジのルート内の残薬を逆血があるまで採取し、それを破棄した後、生食でフラッシュした。生食でフラッシュした直後、患者は胸痛、頭痛、血圧の上昇を認めた。

ノルアドレナリンがCVルート内に残存していた可能性が考えられる。

・昇圧剤（ノルアドレナリンなど）を単独で静脈投与しているものを中止する時は、フラッシュせずに、生食に交換し、それまでと同じ流量で投与し、ルート分を生食で流した後に、陽圧ロックする。
・それまで使用していたルートも交換して、生食を流す。


患者は、外来受診時に白内障手術の入院申し込みを行った。その際、医師は、患者にワーファリンの休薬について聞かれ、「循環器内科の医師から休薬の許可が出れば休薬した方が無難ですが、休薬は必須ではありません。また内科の医師に聞いて下さい。」と説明し、対診依頼は出さなかった。その後、患者は、約１ヶ月半後に入院したが、入院１週前から、患者の自己判断でワーファリンを休薬していたことがわかり、入院時のＰＴ（ＩＮＲ）が１.２８となっていた。

患者が自己判断でワーファリンを休薬することを想定しなかったことが原因と考えられる。また、後で分かったことだが、本患者は納豆が大好物で、ワーファリン服用中に納豆が食べられないことがずっと不満であった。今回の眼科医の「休薬した方が無難」という発言をいい方向に解釈して、循環器医師に相談せずにワーファリンを休薬して、納豆を食べていた。

・抗凝固剤に限らず、眼科手術の際に休薬が望ましいと思われる投薬が他院または他科からなされている場合は、必ず当該主治医に連絡の上、休薬の可否につき相談する。
・文面でのやり取りと基本とするが、それが不可能な場合、相談内容とその結果を眼科主治医がカルテに記載する。
・休薬については、患者本人に対し、自己判断で休薬することは絶対にしないように説明し、曖昧な発言はしないようにする。
・抗凝固剤の休薬については、白内障手術及び薬物硝子体内注射を行う場合は、抗凝固剤の休薬を行わない。
・上記のことを、週に１回行われる医局会（眼科医師（大学院生を含む）、眼科検査員、病棟師長、病棟主任、外来師長が出席）で、当該症例についてのプレゼンテーションを行い、周知徹底した。
・上記の再発防止策はすでに施行されている。

実施後の観察及び管理段階


患者は、S状結腸進行癌の手術目的で入院した。前日より排便がなく、１５時、検査の前処置のため、下剤（ラキソベロンとマグコロールP）を内服した。２０時、腹痛と嘔吐があり、食事摂取を中止し、点滴を開始した。翌１時２０分、胃管チューブを挿入した。その後も頻回に観察を行っていた。６時２０分、看護師の回診で呼吸を確認した。８時２５分、家族が来院した。８時４５分、看護師が訪室したところ心肺停止状態であった。

調査委員会を設置し検討する。

・調査委員会を設置し検討する。

実施後の観察及び管理段階


手術終了後、麻酔担当医は気管チューブを抜去した。その際、麻酔担当医が輸液ボトルが空になっていることに気付き、新しい輸液ボトルに交換した。回復室で患者をストレッチャーから病棟のベッドへ移動させる際、麻酔担当医と麻酔責任者が患者の意識消失・呼吸停止に気付いた。直ちに下顎挙上による気道確保を行ったが、自発呼吸を認めず、蘇生バックによる用手的人工呼吸を開始した。その後は自発呼吸が出現、意識レベルも改善した。回復室での意識消失・呼吸停止の原因検索を行った結果、手術終了時に持続投与を停止した麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が輸液回路内に残存しており、輸液ボトルの交換によって一過性に急速過量投与されたことが原因と考えられた。

抜管後の必須観察項目の取り決めがなかった。抜管後に手術室から回復室へ移動させる時の判断基準が明確でなかった。抜管後に麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が急速投与されると呼吸停止を生じる可能性があるという認識が、全ての麻酔科医に周知徹底されていなかった。持続投与する薬液は、輸液ボトルの交換により一過性に大量投与となり得るという認識が低かった。麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）の急速投与により意識消失・換気困難が発生するという認識が低かった。

・手術終了後に回復室に移送する直前のチェック項目として以下の取り決めをした。１）麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）投薬ラインを輸液ラインから切り離して５分以上経過している。２）１）の確認後、呼吸に異常がない自発呼吸がある。３）２）の確認後、移送直前に呼吸数を１分間計測する。なお、このチェック後、電子麻酔記録上に「ＯＲ呼吸数」ないし「ＯＲ―ＲＲ」として、上記の３）で計測した呼吸数を記録する。これがなければ回復室へ移送しないこととした。
・上記の内容を記載したカードを作成し、ラミネート加工して麻酔器の机上（キーボード手前）に貼り付けた。
・電子麻酔記録上に簡単に記録できるようにリマークスの麻酔管理に「ＯＲ―ＲＲ：呼吸数○回/分」という項目を作成し、入力の省力化を図った。

実施後の観察及び管理段階


化学療法（ＭＴＸ）を行うにあたり、薬剤調合は薬剤部で実施している（前日１２時頃）。７時交換予定のソリタＴ２５００+メソトレキセート５０mgを確認したところ、白色に混濁していることに気付いた。１時から７時で投与中のソリタＴ２５００メソトレキセートを確認すると、白色混濁していた。ソリタＴ２とメソトレキセートは配合禁忌薬剤として明らかになってないものであった。

配合禁忌の薬剤として明らかになっていないものであった。

・今回の薬剤のミキシングは薬剤部ではなく交換直前に病棟で行っていく。
・製薬会社からの情報を待つ。


化学療法目的の入院であり、カルボプラチン（４１０mg）パクリタキセル（２６０mg）投与した。当日と翌日は問題なかったが、３日目から全身倦怠増強、４日目白血球減少（１００以下）となり、G-CSFと抗生剤の投与を開始した。当日の尿から大腸菌を検出した。５日目全身状態さらに悪化し、７日目ＩＣＵ入室し人工呼吸器管理を開始した。８日目人工透析開始し、９日目未明死亡した。

化学療法３コースを施行後、まもなく再発（骨転移）し、放射線療法とＤｏｃを行ったが、同時期にリウマチの症状増悪もあり、単回のみで終了した。以後、イレッサ内服のみ行った。化学療法開始前に患者および家族に病状と化学療法の副作用について説明し、薬剤部からのオリエンテーションも行った。抗癌剤の選択については外来化学療法部とのカンファレンスでＧＥＭ選択の提案があり、電子カルテに記載されていた。しかし、治療開始前にＣＢＤＣＡ＋Ｐａｃで行うことを主治医が外来化学療法部医師と直接相談し、最終的に決定した。今回のインシデントの原因のひとつとしては化学療法時の薬剤選択および投与量や注意すべき併用薬剤の有無について主治医、化学療法部、薬剤部で十分に検討できていなかったことが考えられた。抗癌剤の組み合わせや投与量、併用薬に過誤（禁忌）はなかった。化学療法により生存期間の延長が得られたかは不明であるが、患者は年齢的にも若く治療に積極的であったことから化学療法の適応は十分にあったと考えた。

・入院患者は呼吸器外科カンファレンスで症例提示・検討する。
・外来化学療法患者は外来化療部合同カンファレンスで、外来化療部と相談・検討する。
・呼外カンファレンスで、１.化療適応２.投与薬剤３.投与量を明確にし、選択された薬剤の根拠をカルテ記録する。
・化学療法の症例ごとに薬剤部に介入を依頼する。
・診療科内で使用される化学療法の薬剤組み合わせ例について再確認する。
・化学療法入院患者にsupervisorを配置することを再確認し、徹底するようにした。また、診療科内でがん薬物療法専門医（日本臨床腫瘍学会）、がん治療認定医・教育医（日本がん治療認定機構）等の資格を積極的に取得することと院内のがんに関する講演・勉強会に積極的に参加し、定期的に化学療法に関する勉強会を行う（年３回）ことを決定し、現在、実行中である。


患者Aの次に患者Ｂを診察した。患者Bにバルトレックス６T３×２日分、べシカム軟膏をオーダリング画面により処方入力を行った。その後、医事課より、患者Bに薬が処方されていないことを指摘され、再度、医師は入力した。翌日、患者Ａからの問い合わせにより、最初に行った処方入力を患者Aの画面で行っていたことがわかった。

処方をする際、パソコン画面が本人になっているか確認していなかった。どのような薬を何種類処方しているか、患者への説明を十分に行っていなかった。次の患者の処方を出していたが、医事課より処方されていないことを指摘された際に、誤って別の患者へ発行していないか確認していなかった。薬剤師からの説明が不足していた可能性がある。

・処方する際は必ず、患者確認を行う。
・患者へ処方薬について十分に説明する。
・処方発行した患者へ、処方されていないことを指摘された場合は、別の患者に誤って処方していないか確認する。
・薬剤師から、薬の説明を確実に行う。


経管栄養を行っている患者Ａの内服薬準備中、プレドニゾロン散の処方があるのを見つけた。疑問に思いカルテの指示欄で確認、処方指示の記載は無かったが、すでに１回分は患者に与薬されていた。

医師が処方箋記載する際、定期でプレドニゾロン内服薬服用中の患者Ａと、患者Ｂの氏名を間違いエンボスカードを押してしまった。指示受けした看護師も確認時、患者氏名を見落とした。

・指示受け時にカルテの患者氏名と処方箋のＩＤ番号、処方内容（薬剤名、量、与薬開始日）を、確認方法の３原則（目で確認、指差し確認、声出し確認）で実施する。
・処方箋と薬の照合の際はカルテの指示欄にて確認する。


担当看護師Ａは、看護師Ｂと看護師Ｃに、患者Ｄの「水溶性プレドニン５mgと生理食塩水２０mLの注射」を４時に投与するよう伝え休憩に入った。看護師Ｂは患者Ｄの注射を準備する際、患者Ｅの注射箋を見ながら「サクシゾン１/２量詰めたよ」とそばにいた看護師Ｃに声をかけた。看護師Ｂはこの声かけで、ダブルチェックできたと思い、準備した患者Ｅの「サクシゾン」の注射器を持って患者Ｄに投与した。患者Ｄの薬剤「水溶性プレドニンと生理食塩水」と患者Ｅの薬剤「サクシゾンと生理食塩水」がトレイに入れて並べて置かれていた。

患者情報の共有不足。カルテ、処方箋、薬品の照合確認未実施。処置台の上が乱雑で整理・整頓されていない。２人の患者の薬品がトレイに入れて、並べて置かれていた。サクシゾンを注射する患者の注射箋が、薬剤とは別の場所に置かれていた。患者の注射箋がトレイの外側に立てかけて置かれていたが、注射を詰める時、サクシゾンの入ったトレイの上に倒れていた。複写の注射箋は記入内容が薄く、分かりづらい。

・注射を実施（確認）の手順を決める。
・注射は、担当看護師が責任をもって実施する。
・処方箋の文字が分かりにくい、文字が薄い時は、医師に分かりやすく記入してもらう。
・処置台の整理・整頓をする。
・薬品の保管場所は、チーム別に分けて整理・整頓する。
・深夜帯等の集中力の欠ける時間帯は、特に慎重に実施する。


処置室に準備されていたシリンジを確認後、誤って別の患者のシリンジを持って病室に行き、本来別の患者に投与される利尿剤を誤って投与した。

処置室に準備されていたシリンジを確認した際に、誤って別の患者のシリンジを持って病室へ行き、ベッドサイドでの確認を怠ったため、取り違いに気付かず投与した。

・処置の際にはひとり分の処置のみを持ち、必ずベッドサイドでの確認を行う。


患者に名前の似ている別の患者の内服薬を間違って内服させた。

名前が類似していた。患者が高齢、認知症で本人に氏名確認ができなかった。

・患者確認のマニュアルに応じて１．ベッドネーム、２．リストバンド３．患者に名乗ってもらう４．フルネームで確認するということを実施する。


患者Ａにシリンジポンプで注入するフェンタネスト０.４mg＋生理食塩水４０mLと患者Ｂに施行予定のガスター１Ａ＋生理食塩水２０mLを準備し、それぞれトレーに入れて同じワゴンに載せた。患者Ｂのガスター投与時間に他の処置で遅れたため、注射器に貼ったシール（患者名等が記載）をはがした。患者Ｂの部屋に入る時、誤って患者Ａの注射器を手に取りそのまま実施した。

麻薬は「患者に薬品名がわかり不安を与えることがあるので、薬品名はシリンジに書かない」という病棟の決まりを作っていた。そのため、薬剤と一緒に来るシール（患者名・薬品名・投与時間が記載されているもの）を使用していなかった。ベッドサイドに、薬剤を確認できるもの（処方箋・カルテ等）を何も持参していなかった。実施直前の確認をしていなかった。麻薬についての知識不足。

・マニュアルの遵守と与薬時の患者確認の徹底を指導。
・病棟での麻薬についての学習。


患者Ａを患者Ｂだと思い込み、食事介助を実施し、主食上に載っていた内服薬を誤薬させた。

保育士が配置換え後約１週間であり、患者の顔と名前が一致していなかった事に加え、実施すべき食札とベッドネームでの確認を怠った。配置換え後間もない保育士に対し、看護師の安全配慮が欠けていた（患者がわかるか確認する・食事開始まで見守る等）。食事介助と与薬は同時となるため、食事介助に関わる職員に薬の作用・誤薬時の影響等のオリエンテーションが必要である。オリエンテーションは、看護師長より口頭でなされていたが、確認行動の実施に至っていない。

・薬は、あらかじめ主食上に載せるのではなく、食事介助直前に確認し準備する。
・保育士・看護助手が食事介助する場合は、看護師が与薬のみ実施後交替する。
・看護師が介助を中断できない場合は、食膳・薬を看護師の元に運んでもらい確認とし、看護師は患者誤認がないか目視する。
・患者誤認防止のため顔写真のファイル作成及びベッドにも顔写真を貼付する（家族承諾後）。
・保育士・看護助手に対し、薬の作用・誤薬時の影響等の教育を用紙を作成し実施する。
・与薬業務に関する看護師の責任について勉強会を実施する。


朝の食事介助時、患者Ａの食膳と内服を確認し、「患者Ａさん」と言いながら隣の患者Ｂのベッドに行ってしまい誤薬させてしまった。

同様の患者間違いの医療事故が同病棟で同月に発生したばかりであるが、事故の共有・検討した対策の申し送りが不十分であり、事故の重大性がスタッフに伝わっていなかった。食札と処方箋・内服薬は確認したので大丈夫という意識で患者と食札の確認を怠った。深夜勤であり疲労、寝不足のため集中力も欠いていた。自分の行動を他スタッフに知らせるための声かけ・処置時の指差し呼称の行動が病棟内で徹底されていなかった。

・当日夕方、病棟会を開催し対策を検討し、翌日より以下の内容で開始となった。１.与薬確認は、配薬車にセットする時、当日配薬車から取り出す時、主食等に載せる直前とする。２．看護師を含む２人以上がお互いに見えるところで患者名を声に出し、確認後、与薬及び食事介助を行う。３．看護師以外の職員が食事介助する場合は、看護師が与薬を行い交替する。
・その後、対策実施状況について、看護部長・副看護部長・医療安全管理者で各食事時チェックを行い、与薬直前の確認方法等の不備（具体的な確認方法が曖昧である・ベッドサイドでの処方箋・内服薬・患者確認とすべきである等）を指摘した。
・対策の追加・修正について現在検討中である。


患児Aの与薬実施伝票と内服薬を病室廊下まで持参した。直前の確認をせず、同室の別な患児Bに患児Aの薬を内服させた。

同室に同年齢・同疾患の患児が入院していた。確認行為が習慣化されていない。


患者に栄養チューブから夕方の内服薬を注入する際に、他の患者の内服薬を注入した。注入用の注射器が数名分、同じトレイに入れてあった。

確認作業の不備（注入前のベッドネームあるいはネームバンド）。注入用の注射器が数名分同じトレイの中に入れてあった。夜勤２回目で緊張状態にあった。

・栄養剤とともに１患者１トレイで注入薬も準備を行なう。
・患者確認の徹底。
・中途入職者への安全教育の整備。


看護師Ａは化学療法について主治医と共に確認し、看護師Aは休憩に入るため看護師Ｂに抗癌剤接続を依頼した。看護師Bは抗癌剤（生食５００mL＋パクリタキセル３００mg（商品名タキソール））を接続するところを、別の患者の抗癌剤（５％ブドウ糖液２５０mL＋イリノテカン１０６mg（商品名カンプト））を当該患者の薬剤と思いこみ「注射指示及び実施記録」と点滴の氏名を確認せず接続した。患者は抗癌剤投与の際、疑問に思い２回ほど看護師Bに質問をしたが、看護師Bは確認をしなかった。看護師Aが休憩から戻り、確認すると別の患者の点滴が接続されていた。

抗癌剤を持参する際・接続する際、マニュアルに添って「注射指示及び実施記録」・リストバンド・ベッドネーム・本人への名前の確認をしなかった。看護師Bが患者から薬の名前が違うと言われた時にカンプトとパクリタキセルは同じ薬剤で商品名と一般名の違いと思いこみ「注射指示及び実施記録」で確認しなかった。

・輸液交換時、マニュアルを遵守し必ず「注射指示及び実施記録」での治療内容確認・リストバンド・ベッドネーム・本人に名前を名乗ってもらうなど本人の確認を行う。
・抗癌剤接続時には、複数の医療者でダブルチェックを必ず行う。
・患者から薬剤について問われた場合「注射指示及び実施記録」や担当医に確認する。
・病棟勉強会を早急に実施する。
・プロトコールを患者に提示し配布する。この際「注射指示及び実施記録」、プロトコールとも抗癌剤を商品名一般名両者の名称で記載する。


看護師は患者Ａの輸液（ネオフィリン１A＋生食１００mL）を５０mLのシリンジ２本に準備した。準備したシリンジには患者氏名・病室番号・投与日・薬剤名を記入したシールを貼った。同様に、別の看護師は患者Ｂの輸液（ドルミカム５A＋生食９０mL）を５０mLのシリンジ２本に準備し、準備したシリンジには患者氏名・薬剤名・投与日を記載したシールを貼った。患者Ａ、患者Ｂのシリンジに準備された輸液は薬品保冷庫に保管してあった。看護師は患者Aの輸液を交換する際、薬品保冷庫から誤って患者Ｂの５０mLシリンジを取り出し施行した。看護師は、シリンジに貼付してある患者氏名等を記載したラベルの確認をしなかった。

薬剤のつくり置きをしていた。当該病棟では肺高血圧症の治療薬であるフローランを使用することが多く、この薬剤は半減期が短時間で交換を速やかに行わないと患者の病状に大きく影響する危険性がある為、つくり置きをして低温管理する必要があった。この事が他の薬剤のつくり置きに拡大し、習慣化していた。薬剤の処方方法がシリンジ２本に分けることを誘発する内容であった。薬剤と処方せんが離れて保管されていた。薬剤の交換時間が１２：００過ぎで人が少ない状況で焦っていた。確認時の「指差し」｢声出し」が徹底していない。薬剤の交換時間が決まっていなかった。薬剤・患者・伝票を照合し確認するシステムが不完全。看護チームに新人看護師が多く配置された勤務表であった。

・薬剤のつくり置きはしない（特殊薬剤を除く）。
・医師はつくり置きできない注射指示を検討しオーダーする。
・注射準備・実施時の確認方法を検討する。PDAシステムの改善。
・輸液ポンプ（シリンジポンプ）のチェックリストの活用の見直し。輸液ポンプのスタートボタンを押す時、全てのチェツク項目にそってチェックする。


昼食時、看護師は患者Ａの薬を注入しようと与薬車から患者Ａの名前を確認して取り出した。しかしその部屋に入室した時、患者Ｂの経管栄養が目にとまり、先に接続しようと思った。経管栄養を注入する前に内服を注入しようと思い、手に持っていた患者Ａの薬を患者Ｂに注入した。別の看護師が患者Ａの薬を注入しようとして内服が無かったため、患者間違いに気付いた。患者Bは昼の内服はなく、患者Aは塩酸モルヒネを内服していた。

与薬業務の責任が明確になっておらず、流れ作業になってしまっていた。麻薬を金庫から出す者、与薬する者、記録する者が異なっていた。麻薬の準備は朝出勤して直ぐにリーダーが取り出して与薬車に準備しておくことになっていた。与薬時間まで与薬車に施錠しておくことになっていた。麻薬の内服の手順が曖昧であった。内服で麻薬を取り扱っているという意識が薄かった。

・麻薬の与薬手順の見直し（事故防止マニュアルの見直しを行った）。
・職員への啓蒙（薬剤科による麻薬の取り扱いの研修を計画する）。


他の勤務者から患者Ａへ眠前薬を与薬するよう依頼された。居室へ行き「寝る前の薬３錠ですね」といい、その場で服用させた。同勤務者からの報告により、誤って患者Ｂに患者Ａの内服薬を服用させたことに気付いた。

氏名確認不足。業務連携の不備。

・氏名確認の徹底教育。
・休憩に伴う業務の引継ぎの見直し。


看護師Ａと看護師Ｂが処方箋と照合し各患者のトレイに置かれている内服薬を確認した。その際患者Ｃの内服薬を看護師Ｂが注入し、その後、看護師Ａが患者Ｄ氏のトレイを見て内服薬がないことに気付き、捜すと患者Ｄの空の薬袋がゴミ箱から発見された。看護師Ｂが患者Ｄの内服薬を患者Ｃに注入したと考えられた。

病棟の取り決め通りの作業を実施しているが、誤薬となった。確認作業は済んだという意識からか薬杯へあける作業・与薬ケースを片づける作業を無意識に実施していると考えられる。現状の与薬手順を再確認し、特に与薬直前の確認作業が徹底できるよう検討する必要がある。

・空薬袋は、薬注入後までトレイ内に置き、注入時、患者・処方箋・薬杯又はシリンジ・空薬袋の患者名が一致しているか指差し呼称する。
・与薬に関わる手順を再確認し、確認方法・作業時間を検討する。
・懸濁法・１包化を早期に導入する。


患者Ａと患者Ｂの２名の内服薬３包（患者Ａは２包、患者Ｂは１包）をテーブルの上に準備した。薬包には全て患者氏名が印字してあった。看護師は、患者Ａをテーブルまで車椅子で移動させ、薬包２包を取り、その内の１包の印字で患者Ａの氏名を確認した後、２包とも開けて与薬させた。その後、他の患者が看護師に患者Ａの内服薬があると知らせた。知らせを聞いた看護師は患者Ａに患者Ｂの薬を与薬したことに気付いた。

１包ずつ全て確認することを怠った。過信がある。

・リスク感性の教育。
・実施手順の周知徹底。


１９時にオキシコンチン（麻）５mgの指示が出ていたが、与薬時間が過ぎて、焦っており、同室の別の患者へ与薬してしまった。

患者確認（名前を声に出して確認、患者に名乗ってもらって確認、ベッドネームにて確認、リストバンドでの確認）が不足していた。

・ＲＣＡ分析を実施。
・麻薬に関する研修会の実施。
・当事者への指導。


同じ時刻に２名の患者にラシックスを静脈注射する指示があった。患者Aは「ラシックス１A（２mL）＋生食２mL計４mLのうち０.４mLを投与」、患者Bは「ラシックス０.５mLを投与」する指示であった。患者Aにラシックスを静脈注射するため、ラベル確認すると「ラシックス０.５」と書いてあったため準備した看護師に「ラシックス１A、生食２mL計４mLのうちの０.５mLですか」と確認したところ、「そうだ」とのことだったので余分にすってくれたのかと思い、そのうちの０.４mLを静脈注射した。次に患者Bにラシックスを静脈注射しようとしたところ、患者Aの名前が書いてあったため準備した看護師に再確認し、患者Aにラシックス（生食で希釈していないもの）０.４mLを投与したことに気付いた。

準備段階でのダブルチェックがされていなかった。準備した看護師と実施看護師が違った。注射シールを使用していない。この時は、ラシックスを準備した注射器に直接患者名だけを書いていた。準備した人が患者毎のトレイに入れる時の確認不足。実施時の最終確認不足。同時間に患者の組成の違うラシックスのＩＶがあった。

・ＩＶするものには必ず患者名・薬品名・mgの記載をする。
・小児の場合は、同時間帯に同薬剤の投与を避けるようにする。
・ラシックスやソルダクトンなど小児に施行する時は、残を残さず、ＩＶ毎に新しく準備する。


患者Aと廊下ですれ違い、点滴が終了したと言われた。次の点滴があるため、ナースステーションから、確認せずに点滴１本を手にとり、患者Aであることを確認をしないまま、点滴を患者Bに接続した。その後、看護師は、患者Aの点滴を隣の患者に接続していることに気付いた。

日勤の人数が１人減っている体制であり、昼の忙しい状況だがスタッフが少なくなってしまう状況であり、患者確認を個人に任せてしまっていた。

・患者確認の徹底、バーコードシステムの導入検討。
・昼休憩が早くからから取れるように、食堂開始時間交渉。
・抗がん剤の上がってくる時間の調整。
・点滴切り替えが１２時に集中しないように院内の点滴の閉めの時間を検証する。
・時間に関係なく抗がん剤が開始できるように、患者によってポート造設を検討する。
・昼の申し送りの仕方を検討する。


母体血液型不適合妊娠（母体血液型Rh-）した母親は、自然経膣分娩により、出産した。出生児の血液型がRh+であったため、抗Dグロブリン製剤を母体へ投与する予定であった。医師は、母体に投与すべき抗Dグロブリン製剤を出生児の臀部に１mLずつ計２mL筋肉内投与した。

グロブリン製剤の投与の必要性と投与の必要な対象者（患者の母）を日頃は十分理解していたはずが、今回は完全に失念してしまい、患児自身に投与することのみに集中してしまった。処置をスムースに終了させることだけを考えてしまった。１週間前に、他の患児にＨＢグロブリンを注射したことが記憶に残っており、今回の誤認につながった可能性がある。

・患者確認を落ち着いた状態で行うこと、投与前に複数人で確認し合う（注射マニュアルの徹底）。
・指差し呼称の推進。


看護師は、栄養チューブから内服薬をシリンジで注入する際、他の患者のシリンジと取り違え、氏名確認をせずに注入した。別の看護師が、他の患者の薬剤が入ったシリンジがないことに気付いた。

脳外科病棟では、内服薬の注入がある患者が多く、複数患者のシリンジをまとめてひとつのトレイに入れてワゴンで運んでいた。シリンジにビニールテープで氏名を記入したものを貼っているが、シリンジが重なり合ったり、方向がバラバラで氏名が一目で見えにくい状況であった。

・点滴と同様、経腸栄養・注入用のシリンジは１患者１トレイで実施する。
・氏名確認強化月間でポスターを行い、再度職員の氏名確認の意識付けを行う。
・シリンジ立てを利用し、氏名が全て上向きになるように置き、氏名を見やすくする。
・人員が少ない時間帯であるため、２回は氏名を確認できるような作業手順にする。氏名確認しながら注入薬を対象患者のベッドサイドに配布し、再度注入する際に氏名を確認しながら注入していく（注入直前にシリンジをトレイの中から探すことを防ぐ）。


新人の看護師が、薬品冷蔵庫に保管されているヘパリン生食を取り出す際に、他の患者用のネブライザー用に準備されていたビソルボン液（吸入用原液）を誤って取り出し、へパリン生食と思い込み、患者の末梢静脈のルートより静注した。静注の際、先輩看護師がビソルボンと薬品名が注射器に記載してあることに気付き注入を中止したが、すでに１.６mL注入していた。病棟では、注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されていた。

へパロックはIVの領域の処置であるという認識が病棟看護師全体に欠けていた。専用のシリンジが無い時はビニールテープで代用できる病棟内ルールが出来ていた。注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されている管理状態であった。吸入用ビソルボン液の専用シリンジの在庫が不足がちだった。

・へパロックはIVとして認識してその処置に携わる。
・薬品冷蔵庫の中に注射用薬剤と外用薬剤を混同しないように管理状況を区別する。
・専用カラーシリンジ等の院内ルールを厳守する。
・物品が無い時に代用する病棟内ルールは安易な手段となるため作らない。
・新人の指導に当たる看護師は、薬剤や患者間違いが無いように指導内容を細かく指示し、もうできると思い込んで監視を安易にしない。
・病棟内の物品管理について不足時の報告ルートを指導する。


看護師は、患者の内服薬と思い込み他の患者の薬を取り出して準備をした。患者のものと思い込んでいたため、与薬の際、ワークシートの薬剤名と準備した薬剤の照合と投与する患者本人であるかの確認を怠り、患者に与薬した。

思いこみで準備し与薬までの確認すべて行っていない。患者に必要な薬なのか考えられていない。

・与薬のフローチャートを遵守する（確認の徹底）。


患者A氏に朝薬の声かけをし、薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５mg２錠）を名前の部分から切り離し開封をしたが、本人がコップを持っていなかったために、床頭台からコップを取るよう声かけした。開封した状態の薬包を配薬車の上に乗せて置いた。そこへ薬を要求してきたB氏に与薬をした。次にA氏に与薬をしようとした際に、B氏の薬が残っていたことで、B氏にA氏の薬を飲ませたことに気付いた。当直医に報告した。

薬包紙の名前の部分を切り離したことで、名前の確認が出来ない。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。

・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。
・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。
・ダブルチェックを確実に行なう。与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。
・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。


看護師は担当患者の内服薬を薬杯に準備した。その際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れてしまい、患者Ｂにアマリール錠を与薬した。直ちに医師に報告し、低血糖を予防する処置をし、低血糖症状なく経過した。

与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしまい、間違って入れてしまった。与薬直前の照合を怠った。

・与薬マニュアル手順の徹底。
・薬剤準備場所の整理整頓。
・薬袋と処方箋・ワークシートとの照合。
・与薬容器は１患者ずつ準備する。
・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。
・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。


看護師が配薬中にナースコールがあり、対応した患者のテーブルの上に別の患者の内服薬を置いた。その患者は、別の看護師にその内服薬を服用するか尋ね、その看護師は、指示を確認せず服薬を介助した。１時間後に家族が別の患者名の内服薬の空袋に気付いた。

・一時的にせよ患者の専用テーブルに他の患者のものを置かない。
・与薬のルール（患者名と内容を照合する）を守る。


医師は、患者Ａの血液製剤実施の指示を出した。看護師は、輸血部から患者Ａの血液製剤を持ってきた他の看護師とともに、ナースステーションで血液製剤と伝票の患者氏名、血液型の照合を行った。その後、看護師は、患者Ｂのベッドサイドに行き、その患者が患者Ａであるかを照合せずに接続した。２時間後、医師が患者Ｂのベッドサイドに行き、指示していない血液製剤が接続されていることに気付いた。

指示出し・指示受けの問題：輸血予約を手術室で行い、指示記載がカルテにされていない。また準夜で手術帰室した患者のベッドサイドで別の患者の指示を口頭で行っている。ＩＣＵの看護師も指示受けをした者が明確になっていないため受け持ち看護師の思い込みが是正されなかった。口頭指示の問題：マニュアルでは口頭指示は極力避けることになっており、指示受けには、指示内容を復唱することになっているが、復唱されていなかった。フロアーで複数の看護師がいる中での指示出しが曖昧であった。輸血準備の問題：輸血マニュアルでは、２名以上で輸血、伝票、患者カルテの血液型結果をみて声出し確認になっているが、今回の２名の看護師は患者カルテの確認を行わなかった。受け持ち看護師が思い込んでいる患者のカルテとの照合を行っていれば、氏名違い、血液型違いに気付くことができた。輸血実施の問題：受け持ち看護師は思い込みで当該患者への輸血を実施しており、ベッドサイドでベッドネーム、輸血、伝票との照合を行わないまま輸血を接続した。実施前確認の基本に沿ってベッドネーム、輸血、伝票の確認が行われれば最後に間違いに気付くことができた。

・口頭指示はできる限り避ける。
・口頭指示になった時には、患者名、指示内容の復唱確認を行う。
・輸血マニュアルの確認事項を各部署で再度読み合わせ確認するように医療安全推進室、輸血療法委員会にて緊急文書にて知らせた。
・実施前の３点（患者、伝票、輸血）確認を指差し・声出し確認するように安全便りにて知らせた。


患者は、前回入院の際、血液型B型と判定されていた。今回、輸血のため、患者に交差血の血液型の確認検査を実施したところ、O型の判定となった。今回の検査の際、看護師は採血前日にスピッツと伝票を合わせ、間違いがないか確認を行った。患者別にスピッツを輪ゴムで止め、一人ずつカップに入れる作業をしていた。その際、看護師は、患者のスピッツに巻かれた「交差血依頼用紙」を外し、名前を確認後、スピッツにその用紙を巻き、スピッツの名前が見えていない状態で別の患者のスピッツが立ててあるカップに入れた。医師は、採血する際、患者名の確認をせずに採血した。新しく採血し直した交差血の血液型確認検査はB型と判定された。

採血する際のルールとして、採血時のスピッツの確認と患者とのダブルチェックを行い実施することになっていたが、医師がそれを守らなかった。交差血の用紙がスピッツに巻かれ氏名が見えなくなっていた。

・医師側と患者側のダブルチェックの徹底。
・交差血の用紙はスピッツに巻かず、スピッツと用紙をテープで留める。
・中央で交差血採血時は携帯端末で確認出来ないかを検討する。


O型の患者に輸血を行う際、４ヶ月前に行っていた輸血療法において患者にＢ型の血液を輸血するという異型輸血が発生していた事が判明した。その原因としては、４ヶ月前の血液生化学検査結果から類推すると「採血実施患者の取違え」と考えられた。

事故発生より時間が経過しているため詳細はわからない部分もある。

・血液型と血液交差試験は同一検体では実施しない。
・ＩＣＵ患者についてはすべてリストバンドを装着する。
・血液型及び血液交差試験の採血時は看護師２人で患者のもとで確認する。


患者Ａ（AB型）の新鮮凍結血漿LR６単位の依頼があり、病棟から患者Ａ（B型）と記載された輸血申込書と患者Ｂの交差血が提出された。病棟に患者Ｂの輸血予定を確認したが、予定がなかった。患者Ｂのラベルが貼られた交差血の血液型を検査したところ、ラベルには患者Ｂ（B型）と記載されていたが、提出された交差血の検体はAB型であり、血液型が異なっていた。新しく採血し直した交差血のラベルは患者Ａ（AB型）で交差血もAB型と判定された。

ベッドサイドでのＰＤＡ認証と患者確認を行っていなかった。急変時の対応で混乱した中で仕事をしていた。ラベルを出す際、同室者に類似した名前があり、ラベルシールを間違えた。

・直ちに病棟カンファレンスを行うと同時にその情報を院内看護職員に配信した。


出血性ショックに対して、輸血を開始することとなり、看護師AがFFPを急速・大量に溶解するために初療室内の恒温槽と病室の恒温槽の２箇所を使用した。病室の恒温槽には他の患者のFFPも入っていた。看護師Bが病室の恒温槽からFFPを取り出した。この時に、血液支給票と製剤の照合、患者と製剤との照合作業を行わず、点滴台に製剤をかけた。看護師Aは点滴台にかけてある製剤を確認せず、輸血ルートに接続し滴下した。７０mLほど入ったところで異型輸血に気付いた。

患者の状態が急変し、緊急で大量な輸血が必要な状態であった。口頭指示を復唱しながら実施することが徹底していなかった。救急患者を受け入れ時の役割分担が明確でなかった。リストバンドの装着がされていなかった。

・入院決定後速やかにリストバンド装着し、患者確認を確実にする。
・初療室に恒温槽を２台配置し、急速溶解事例に備える。
・業務分担を明確にし、緊急処置時の輸血の担当者を決める。
・輸血パックに患者名・実施番号を記載する。
・実施時に声出し確認を行う。


患者Ａ（Ｏ型）と患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰの指示があり、２人分の輸血製剤をほぼ同時刻に準備した。医師と看護師が確認し、注射準備台を別々にしてそれぞれの受け持ち看護師が５０mLの注射器に準備した。２人の患者とも１本目は医師と看護師がベットサイドで確認し、シリンジポンプを使用して、ほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了し、ポンプのアラームに気付いたリーダー看護師は、注射準備室に準備してあったシリンジに入った患者Ｂの輸血製剤（Ａ型）を患者Ａの輸血製剤と思い込み、受け持ち看護師に渡した。受け持ち看護師はそのシリンジが誰の製剤であるかを確認せずポンプに接続した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血の投与量が１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が７０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱を確認したところ、患者Ｂ（Ａ型）の輸血製剤が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性がわかった。その後、対応中に患者Ａに血尿が見られたため、異型輸血が判明した。

小児科では、CVラインから輸血することが多く、チューブが細く、自然滴下で滴下できないため、シリンジに分注してシリンジポンプで輸血をしている。最初の分注した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしているが２本目以降の交換時は看護師がひとりで確認し実施していた。医師が多忙という理由で、看護師とダブルチェックをしなければいけないという認識が医師も看護師も希薄であった。分注したシリンジに割付表を貼ってシリンジに準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、PDA（携帯情報端末）を使用しての患者確認が出来ない（院内マニュアルでは医師、看護師２人でダブルチェック）。輸血を分注し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。シリンジポンプの１回目残量アラームが鳴った事をリーダー看護師と受けもち看護師が把握していないので、２回目アラームが鳴り、輸血ラインにエアーが混入していたので慌てて患者確認が不十分になった。リーダー看護師が処置室に二人分の血液が準備されていることを知らなかったので最初に目に付いた輸血シリンジを対象患者のものと思い込み、患者氏名・血液型を輸血伝票と照合せず、受け持ち看護師に手渡した。病棟全体でPDA（患者患者照合システム）の活用が徹底されていなかった。受け持ち看護師は分注したシリンジを渡されたリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったのでシリンジの患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い確認が省略された。

・輸血分注対象者を検討し、極力輸血パックのままで実施する。
・輸血分注時はすべて血液をシリンジに吸い、割付表を貼り、番号を記入する。
・シリンジには輸血パックに貼付されているロット番号を貼る。
・シリンジに分けて準備する場合、２本目以降もベッドサイドで医師とダブルチェックし、輸血伝票に実施者のサインを残す。
・医師との確認が困難な場合は一時輸血を中止し、医師が来棟後、ダブルチェックし実施する。
・緊急の場合を除き、極力日中輸血が実施できるようにオーダーを検討する。
・PDAを使用する。


日勤担当看護師が血液型検査の採血を実施する為に患者のベッドサイドへ向かった。採血に適した血管が見つからずに採血出来ずにいたところへ夜勤担当看護師が来て代わりに採血を実施した。翌日、報告書にＢ型＋と記入され病棟に報告された。２週間後に赤血球濃厚液２単位の輸血指示が出された。医師が患者に血液型を確認すると「Ａ型です」と返答した。しかし血液型報告書がＢ＋であり、医師は輸血伝票にＢ＋と記入し請求した。輸血部より連絡があり、交差血はＡ＋だが伝票にはＢ＋となっていると報告され、血液型報告書の血型が違うことがわかった。

検体ラベルと本人の氏名の指差し呼称が実施されていないまま、採血を実施していた。採血時に看護師が検体ラベルを確認せずに採血した。

・検体ラベルと患者氏名の確認をし、採血をするルールを遵守するよう情報の共有化を行った。手順の再確認を行った。


手術中に自己血輸血を実施する予定であった。看護師は、保管場所から患者の自己血を取り出し、医師とともに血液製剤のIDと伝票IDを照合した。その後、医師は患者に自己血輸血を開始したが、血液製剤に記載されている名前が患者のものではなかったため、直ちに輸血を中止した。看護師と照合した自己血は、その日に行われる別の患者のものであった。

輸血伝票と輸血パックのみの確認しかせず、カルテで行うべき本人の確認を怠った。

・輸血伝票、輸血パック、カルテ（本人確認）での確認。


輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh＋の濃厚赤血球と、他科の患者B（患者Aと異姓同名）Ａ型Rh＋の濃厚赤血球が保存されていた。指示により看護師は保冷庫よりシリンジを取り出し施行した。リーダーの看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型のシリンジが１本なくなっていることに気付き、患者Aに患者Bの濃厚赤血球を施行したことがわかった。

施行前の確認が不十分であった。患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。小児の輸血はシリンジで行うとの思い込みがあった。

・ＩＣＵ内の保冷庫は撤去した。
・輸血施行時は「輸血安全対策」を遵守する。
・小児の輸血は基本的に分割パックで請求し、シリンジへの分注は行わない。
・患者移送の際の輸血（回収血含む）は患者ルートと接続されたもののみを使用可とし、更に必要な場合は新たなにその部署から請求する。
・小児心臓外科など、移送時に大量輸血が必要となる可能性のある場合は、通常のパックを輸血専用ポンプに通し患者と接続する。
・他施設からの移送の場合、患者に接続されているもののみを使用可能とし、直ちに患者の血液検査を行う。但し、緊急を要する場合は、Ｏ型Rh＋放射線照射血を請求する。


外来患者Ａから、当院で行った血液型の結果が本人の認識と違うことを指摘された。検査科へ問い合わところ、この時の患者Ａの血液型検査台帳にはＡ型Rh＋となっていたが、検査科で患者Ａの検査を行った検体で血液型を再検したところ、ＡＢ型Rh＋の判定となり、最初に行った報告のＡ型Rh＋は誤りであることが判明した。また、同日に行われた患者Ａ以外の血液型検査について再検査を行ったところ、他科を受診した患者Ｂの血液型がＡ型Rh＋であったが、患者Ｂの血液型をＡＢ型Rh＋と報告していた。当該事象発見日から遡って輸血歴を調べたところ、血液型間違いのあった日に患者ＢにＡＢ型Rh＋の輸血をしている事がわかった。

血液型判定を２名分同時に行い、血液型判定装置の上に２名分の検体を置いて判定したため検体受付番号をとり間違えた。２回目の血液型確認時、検体番号の末尾の数字と検体受付番号の数字を取り違えた。患者Bの交差適合試験時、血液型の検査を実施していなかった。

・血液型判定装置の上には、複数人分の検体を置かない。
・血液型検査は、検体番号の小さい順に行う。
・血液型台帳の形式を変更した。
・交差適合試験時は、輸血マニュアルの手順を遵守する。


１例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（１１.５Ｄ）と２例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（２６Ｄ）を取り違えた。

主治医が１人で同時に３人の患者の眼内レンズを用意し、眼内レンズ指示表に氏名等を記入する際、１例目の患者と２例目の患者の氏名を書き間違えたことがインシデント発生の直接的な原因である。また、眼内レンズ使用時に、確認操作が不十分であった（入院カルテと眼内レンズ指示表の照合をしていない）。さらに、眼内レンズが病棟管理になっていることが大きな問題であると考えられる。眼内レンズが病棟管理になっていることの問題点は、眼内レンズは手術室のみで使用する材料であるにもかかわらず、病棟管理になっているため、余計な事務手続き（前日に眼内レンズ指示表を作成すること、眼内レンズ指示表と氏名レンズの内容を確認し、Ｘ線袋に入れておくことなど）が発生する、本事例で見られるように複雑な受け渡しが必要になってしまうため、インシデント発生の危険性がある、手術中に不慮のことがあり眼内レンズの度数や種類を変更しなければならないことは少なくないが、その場合、手術を中断して、病棟まで連絡して届けてもらうまで待たねばならない事態になり、手術の合併症の危険性が増加する、などである。本事例の場合、同時に３人のレンズを用意しないといけないのは、眼内レンズが病棟にあり、術前に病棟で用意しないといけないことからであった。術場で眼内レンズが取り出せるようになっていれば、一例ごとにレンズが用意することが可能で、取り違える可能性は皆無であると思われる。

・眼内レンズを手術室管理にすることを要望し、現在その方向で調整している段階である。
・眼内挿入時のレンズの確認操作をシステム化する。
・カルテに挿入予定レンズを書き込み、レンズを出すときは外回り看護師が、カルテの該当ページを開き、外回り医師と看護師でレンズ度数をダブルチェックで確認し、術野に出すようにする。下に、眼内レンズが手術室管理になるまでは今後の眼内レンズの取扱いの一連の流れは次のようにする。
・主治医により、入院カルテに眼内レンズ挿入予定のレンズ種類と度数を記載し、赤ペンで囲う。
・主治医により、眼内レンズ準備し看護師長室のノートに持ち出すレンズを記載する。
・主治医により、眼内レンズ指示表に、病室、ＩＤ、患者氏名、レンズ名／屈折率、主治医氏名を記載し眼内レンズを束ねて、所定の机の上に置く。
・挿入予定のレンズに赤丸をする。
・担当の病棟看護師は、眼内レンズ指示表の名前、屈折率と準備されているレンズに違いがないことを確認し、レントゲンの袋にいれ手術室に移動する。間違いを発見した時には病棟責任医に連絡を取り、レンズを変更してもらう。
・病棟、手術室看護師による引き継ぎ時に、眼内レンズに記載されている名前と度数を確認する。
・主治医の眼内レンズ取り出しの合図で、外回り医師と外回り看護師によるレンズ度数の確認を行い、レンズを術野に出す。外回り医師は必ずレンズの箱の記載を目視して確認する。
・外回り看護師により、入院カルテ、外来カルテに度数を記載したシールを貼る。
・病棟看護師は、使用された眼内レンズの箱と、使用されなかった眼内レンズを手術室より持ち帰り、主治医のボックスに戻す。
・主治医により、使用されなかった眼内レンズを婦長室に戻し、使用した眼内レンズを使用ノートに記載する。
・術翌日、レフ、視力測定を必ず行い、挿入レンズの確認を行う。


白内障手術時に本来予定されていた度数と異なった眼内レンズ（次の白内障手術予定患者のレンズ）を挿入して手術を終了した。その直後の次の患者の白内障手術の眼内レンズ挿入前に、本症例のレンズ度数の誤りに気付いた。術後に患者本人に説明し、同意を得た上で、同日眼内レンズの交換手術を施行した。挿入されていた眼内レンズを摘出し、本来予定していた度数の眼内レンズを挿入した。

今回の白内障手術の後に予定していた患者に使用すべき眼内レンズを、同じ場所に重ねて置いておいた。外回り看護師が術中に眼内レンズを開封して準備する際に、眼内レンズの箱に貼ってあった氏名を見落とした。眼内レンズを清潔台に出す時に、外回り看護師が眼内レンズのパワーを読み上げたが、執刀医、介助医がその誤りに気付かなかった。

・検査用紙の中の使用予定の眼内レンズ度数に分かりやすく印をつける。
・執刀医、主治医は使用予定の眼内レンズの度数を正確に把握する。
・患者到着時に、名前、ID確認とともにレンズ度数確認を行い、手術開始前に眼内レンズの箱を開封して、清潔台の上に用意しておく。レンズ確認は執刀医、主治医、外回り看護師及び清潔看護師の３名以上でカルテ内の眼内レンズ度数の検査用紙を見ながら、眼内レンズの種類、度数を確認する。


白内障手術時、患者の眼内レンズは、２６.５の度数のレンズの予定であったが、他の患者に用意されていた２１.０の眼内レンズを挿入した。

持ち込まれた複数の眼内レンズを、患者氏名を確認せず挿入した。術者が外来患者を待たせていたことなどで、焦りがあった。

・眼内レンズを準備・開封する際に、外回り看護師、助手・術者で患者名、眼内レンズの種類・度数を復唱確認する。
・伝票（レンズシート）を確認しやすいよう変更する。


患者Aは、朝ノボリンＮフレックスペン５単位、患者Bは、朝ペンフィル３０R１０単位を注射していた。担当看護師は、早朝、患者Aの血糖測定後、他の患者の対応をした。その後、カルテでインスリンの量を確認し、患者ＡにノボリンＮフレックスペン１０単位を注射した。４０分後、患者Ｂに、朝食前のインスリン注射を行うため、カルテを確認したところ、注射の実施サインがしてあり、患者Ａに注射を実施する際、患者Ｂのカルテを見て、５単位すべきところを１０単位実施したことに気付いた。

インスリン注射実施直前に別の患者のケアを実施した。業務再開後、カルテの患者氏名と注射伝票、薬品、患者のベッドネーム、顔等の照合確認をしなかった。

・カルテの患者氏名とベッドネームを指さし・声出し確認する。
・早朝の暗がりでも見やすいように、患者名を大きくした。


医師は病棟で指示出しを行っていたところ、看護師から担当患者以外の点滴を挿入するように依頼された。名前を聞いて、点滴を持ち病室に行った。多人数部屋であったので、病室に入ったところで、名前を呼んだ。カーテン越しに返事があったため患者の前に行き、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。患者の点滴漏れを確認して、新たに点滴を挿入した。点滴の滴下を確認し、廊下にいた看護師に点滴挿入の報告をした。すぐに看護師が確認に行ったところ、本来その点滴をするはずではない患者に点滴挿入されていることが分かった。

同じ病棟の同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入されてしまった患者は軽度の難聴があった。担当医以外の医師が点滴を刺しに行った。医師は他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。

・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。
・医療者から名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。
・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。


採卵・受精後３日目に患者Ｂの培養液交換に続き、患者Ａの培養液交換を行った。患者Ａの培養液を交換し、新しいシャーレをインキュベータに入れた後、ベンチシート上を見ると、患者Ｂの古い培養液の入ったシャーレと患者Ａの古い培養液の入ったシャーレの２つがあった。廃棄する前にシャーレを見ると受精卵が１個残っていたので、後に作業した患者Ａのものだと思い、インキュベータから患者Ａのシャーレを取り出し入れた。患者Ａの受精卵は胚盤胞になり、移植した。患者Ａは妊娠したが、患者Ａの受精卵の状態は良好ではなく、妊娠の可能性は低いと考えていたため不審に思い検証した。その結果、最後に患者Ａのシャーレに入れた受精卵は患者Ｂのものであった可能性が高いと判断した。

１人で作業することが常習化しており、作業におけるチェック体制ができていなかった。シャーレの蓋には個人を識別するシールを貼っていたが、本体にはシールは貼っていなかった。

・必ず医師と胚培養士、胚培養士と胚培養士の２人でチェックする。
・シャーレのフタと本体の両方に患者を特定するシールを貼る。安全にかかるマニュアルを整備し、マニュアルを遵守する。
・ベンチシート上には患者１人のシャーレしか置かないことを徹底する。


患者Ａは入院後、心電図モニターを装着した。患者Ａの心電図は、送信機１を使用してセントラルモニターＣ（８人用）に表示されていた。３日後、患者Ｂが入院し、患者Ｂにも心電図モニターを装着することとなった。送信機１はメモリー機能が付いており、また両方のモニターのチャンネル選択が可能であったことから、患者Ｂの心電図は患者Ａが使用していた送信機１を使用してセントラルモニターＤ（３人用）で表示し、患者Ａの心電図は送信機２を使用してセントラルモニターＣ（８人用）で表示することとした。この時、看護師はセントラルモニターＣに受信するためのチャンネルを１から２に変更するのを忘れた。その２日後、セントラルモニターＣ（８人用）に表示された患者Ａの心電図波形（実際には患者Ｂの心電図波形）から、患者Ａに一時ペーシングを行った。終了後、患者Ａに使用した送信機２を別の患者に使おうとしたところ、セントラルモニターＣ（８人用）に既に波形が表示されており、その波形がセントラルモニターＤ（３人用）に表示された患者Ｂのものと同じであった。セントラルモニターＣ（８人用）のチャンネルを確認すると、送信機１に設定されており、患者Ｂの心電図波形が両方のモニターに表示されていたことがわかった。

利便性や故障時の対応等のため、送信機は複数の受信機に送信が可能であった。病棟内に電波が受信しやすい場所と受信し難い場所があり、病棟に複数あるモニターが１箇所に配置されていなかったため、セントラルモニターＣとＤがナースステーションの別々の入口に配置れ、間違いに気付かなかった。医療機器類の請求やメンテナンスは病棟ごとに師長が行っていた。モニター管理について、新人や異動者へ指導を口頭で行っており、成文化されたマニュアルがなかった。

・各部署の心電図モニターの送信機の設定状況を確認し、送信機は１台の受信機にしか送信できないよう設定した。
・機器類の管理は、中央管理とした。
・病棟内の電波の受信状況を調査した。
・心電図モニターの取扱説明書をメーカーから取り寄せ、機器に配置した。
・今後、当該部署に１６画面のモニターを新規購入することを検討する。


外来で医師は患者Ａのカルテを見て患者受付番号で患者Ａを診察室に呼びいれた。医師は患者Ａをフルネームで確認したところ患者は「はい」と答えたため、患者Ａとして診察を終了したが、その患者はＢであった。患者受付番号で患者Ｂを呼び出したところ、同じ患者が入ってきた為間違いに気付いた。

・患者自身に氏名を名乗ってもらう事を徹底する。


救急外来で休日外来注射の際、看護師は患者Aの名前をフルネームで呼んだところ患者Bが返事をして診察室に入ってきた。医師も、注射を実施した看護師も患者間違いに気付かず注射を実施した。

予約治療の休日注射は救急外来診察室で担当科医師と救急部看護師が行っている。通常は患者が診察室に入ってから患者に名乗ってもらい、本人であることを確認しているが、今回は名乗ってもらわなかった。患者の氏名は似ていない。

・今回の注射内容は患者に実害がないものであったが、薬剤によっては大きな影響が出た可能性がある。再発防止のため、救急外来での診察及び注射施行について下記の手順で患者・薬剤の確認を行うことを救急部と担当科で申し合わせた。
・患者の名前を呼んで診察室に誘導する。
・患者が診察室に入ったら、医師がカルテの患者氏名を見ながら、患者に名前を名乗ってもらう。
・看護師と医師で患者の名前と投与する薬剤を確認し、処方箋に医師・看護師のサインをする。
・看護師が患者に名乗ってもらい確認後、注射を施行する。


生検のため、患者Ａの苗字を呼んだところ、当該疾患外来を初めて受診した患者Ｂが「はい」と返事をした。医師Ｃは患者Ｂに名乗ってもらわず診察室に誘導し、医師Ｄも患者Ｂに名乗ってもらわず生検の説明をし、同意を得た。生検後、看護師が基本カードを渡すため患者の氏名の確認をし、間違いに気付いた。

患者Ｂは、初めての当該疾患外来への受診で緊張していた。当該疾患外来は、２つの科を受診する予定があった。苗字のみで呼び出し、「はい」と返事されたため、当該患者と思い込んだ。診察室入室後、患者に名乗ってもらわなかった。処置に対する同意書を取らなかった。一般疾患患者と当該疾患患者はルートが異なり番号が別であった。生検前に、再確認を行わなかった。

・必ず患者本人に名乗ってもらう。
・診療記録を処置前に再度確認する。
・処置を行う前に同意書に署名してもらう。
・生検術前にタイムアウトを行う。


患者Aの出生時、担当医はオーダリング入力により「○○シンセイジ」で検索し、新生児と同姓同名の誤った患者（男性）で臍帯血検査を行った。後日、患者の母が母子手帳に貼付された検査結果の患者名と性別、ＩＤ、生年月日を見て誤りに気付いた。

ＩＤ番号と氏名で検索することの決まりがあったが、そのことを当該医師が行わなかった。受持ち看護師も検査結果用紙を確認せず、母子手帳に貼付した。母子手帳を退院時手渡す際、看護師が内容を確認せずに手渡した。

・当該病棟においてカンファレンスを行った。


血液型検査でＡ型Ｒｈ＋であったが今回はＢ型Ｒｈ＋と異なる結果であったため、確認したところ、検体は患者Xで検体ラベルは患者Yのものであることがわかった。医師が患者Yのオーダリング画面を開いたまま患者Xの検査を依頼した。

医師が患者Ｘのオーダリング画面を開いたまま患者Ｙの依頼を入力したことによる。当該患者と別の患者の名前の末文字が同一であり間違いがないと錯覚していた。採血手技以外の検体の取り扱いをすべて医師の手で行っていたため、相互確認をしていなかった。

・情報の共有化。
・相互確認を必ず行うよう話し合った。


血液培養検査において、検体受付時に名前の確認が不十分であった為、ワークシートと違う番号がついていた。同定検査を実施しようとした時、名前間違いが判明した。

検体と受付番号がIDではなく、検査室での番号であったため、検査技師が記入間違いをすると直ちにエラーを起こすような状況であった。検査室の受付は狭く検体と伝票を添えておく習慣がなかった。

・直接培養検査室に看護助手が検体と伝票を持って来ることとなった。


患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、結果を報告した。手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ａの標本と患者Ｂの標本を取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医に両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果を反対に報告してしまったことがわかった。直ちに病理医が担当医に連絡し、訂正した報告書を送付した。

ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけた。

・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。
・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。
・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。
・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。


患者Aと患者Bの２人を外来に連れて行った。患者Aはレントゲン（胸部）撮影の指示が出ていた。外来に行ったついでにレントゲン室に寄り、患者Bのレントゲン撮影をしてしまった。病棟に戻ってホワイトボードを見て、間違いに気付き、本来指示が出ていた患者Aのレントゲンを撮り直した。

患者Ｂがレントゲンを撮るものだと思い込んでいた。その為確認をしなかった。

・指示簿を必ず確認し、他のスタッフにも一緒に確認してもらう。
・思い込みを持たず、数回確認をする。
・検査指示を分かり易く表示する。


点滴ラインを挿入する患者を受け持っていた日勤看護師が、遅出看護師へ点滴ライン挿入依頼した。この時もう１名点滴ライン挿入介助をして欲しい患者がいる事を伝えると、遅出看護師より「名前を書いておいて」と言われたため、挿入部品と一緒に「○号室患者Ａ、○号室患者Ｂ」と書いたメモをトレーに入れ処置台に準備した。遅出看護師は当直医が来棟した為メモに書かれた患者Ｂに点滴ライン挿入してもらいヘパロックした。この時患者Ｂへ「点滴をすることになっていますね」と尋ねたところ、患者は「はい」と答え左腕を出した。点滴ライン挿入３０分後、患者Ｂの主治医が訪室した際、患者より「何故点滴をやるのか」と聞かれ、点滴施行予定ではない患者Ｂへライン挿入したことに気付いた。

点滴挿入予定患者の氏名と点滴セットを一人ずつ区分けしていなかった。点滴を挿入する際に患者を部屋番号とフルネームで確認していなかった。

・院内ルールを守るよう情報を流した。


看護師は検査予定患者一覧を見たが、スピッツと患者を確認せず患者Aの分を患者Bと思い込んで採血した。A患者の採血データが今までの値とあまりに違うため医師が間違いに気付いた。

経験年数が少ない看護師であった。ルールを守らずに行った。

・当事者本人を入れて事象の分析をした。
・各科にエラーについて情報を流した。


外来患者Aの検体を他の患者の検体と共に自動分注器用ラックにセットし、分注したところ、患者Aの検体にフィブリンの析出を検知し、器械は操作を停止した。そのため手作業で患者Aの検体の血清を小分けした際、誤って同一ラックにセットされている患者Bの検体を患者Aの検体に小分けした。その結果、誤った結果が報告され、治療が実施された。再来時の検査結果が前回の結果とかけ離れた値であったことから検体の取り違いが判明した。

検体を取りだす際別のポジションの検体を取り出し、その後の照合の確認が不足していた。

・照合操作にコンピューターを使用する。
・小分けする際、患者検体のバーコードと小分け分注用試験管のバーコードをバーコードリーダーで確認し、適合していたら○（患者検体と小分け分注用試験管が同じであることを照合）、違っていたら間違いのメッセージを発するシステムを作成した。
・その操作には職員番号バーコードにて担当者が明らかになるシステムである。
・手作業の部分は、必ず声出し確認をする。


救急救命センターのポータブルのレントゲンのオーダーを確認後、伝票出力し、撮影に行った。患者Ａを撮影する予定が同じセンターにいた同姓異名患者Ｂを撮影した。患者ＢのリストバンドをＰＤＡで読み込んだが、レントゲンのオーダーはＲＩＳ上外来表示となり他の技師がポータブル担当者の知らない間に未実施項目に入れていた。

ＰＤＡを導入する際、放射線技師に対する教育が徹底されておらず、正しい使用方法を知らなかった。

・放射線技師を対象に正しい使用方法の学習を行った。
・情報の共有化。


ホルター心電図解析作業で、解析データ取り違えが起きた。患者Ａと書かれた表紙に患者Ｂの解析データを挟み込み製本した。判読医も気付かず、主治医は患者Ｂの判読結果を患者Ａに説明した。約半年後、臨床検査技師の指摘で取り違えがわかった。

解析後のデータの患者氏名と、表紙、報告書の患者氏名の確認がされていなかった。ホルター心電図検査の作業手順が明確に決められていなかった。製本者と解析者が違っていた。解析、製本までを患者数人分まとめて行っていた。

・解析データ患者氏名と表紙、報告書患者氏名の確認を２名以上で行う。
・解析、製本までを患者１名分ごとに行う。
・検査の手順書を作成する。


日勤看護師は母乳パックから患者Aの経管栄養をシリンジに指示票を見ながら作成をした。シリンジに名前を記入する際、同室の患者Bの名前を記入した。記入の際、指示票は見なかった。準夜看護師は準備されていた患者Bの名前のシリンジを患者Bに経管投与した。この際シリンジに記載してあった氏名とベッドネームは確認したが指示票は見なかった。深夜看護師が経管栄養の準備をする際に、患者Bのシリンジの内容量が指示量より多いことに気付き、シリンジを作成した看護師に確認をし、間違いに気付いた。

母乳を吸ったシリンジに氏名を記入する際、指示票と母乳パックで氏名を確認しなかったため、思い込みの他の患者の氏名を記入した。その後の勤務者も指示票での投与時確認せず、量が違うことに気付かなかった（シリンジに記入してある氏名と本人の確認だけで、指示票で内容、量の確認をしなかった）。

・経管栄養を作成する時は、指示票の氏名、内容、量、回数、時間を確認しながら作成し、作成後も再度照合する。
・母乳のシリンジを作成する時は、指示票と母乳パックに記入してある氏名を確認し、作成後、母乳パックを廃棄する前に再度確認をする。
・作成者と使用者を同一人物にする（実施者が自分の使用する分だけ作成する）。


患者Ａに退院時に請求書、退院証明書、書類があった。請求書等を確認をし、ベッドサイドでは、患者と妻に氏名を確認しながら手渡したが、文書の氏名を指差し呼称せずに渡した。後日、役所の福祉課より病棟に電話があり、「患者Ａの身体障害診断書ではなく、患者Ｂの名前で書類が提出されている」との連絡があり、書類を誤って渡してしまったことがわかった。患者Ａは身体障害者の申請を必要とする治療はしていなかった。役所の福祉課へ他者の書類を間違って渡してしまったことを伝え、封を閉じてもらい、直接受け取りに行った。また患者Ａ、患者Ｂへ間違いを謝罪した。

退院する患者が同時刻に２人おり、慌てて確認不足と思いこみが起こった。


患者の同意書をスキャナで取り込む際に氏名・番号を見落として取り込んだ。

・氏名・カルテ番号の再度確認後に取り込む


３クール目までの前投薬はカイトリル・デキサート・レスタミンであったが、今回からガスターが入っていた（カルテ、注射伝票とも）。カルテに貼る処方シールが新しいものに変わっていたため、オーダー誤りと思い医師に確認した。医師は「コピーペイストをしたのに何故このようになったのだろう。」と話した。再度、医師に指示受けした。

当該患者における化学療法の投与方法（前投薬含め）は、アレルギー対策を考慮し乳腺内で移行中である。そのため患者により様々な投与方法が混在している状態であるが、セット処方やカルテ用処方シールがそれに伴っていないため、指示出しの時に修正を行なわないと、前回と違う投与方法になってしまう。

・投与方法の統一を行う。
・医師は、移行中であることを考慮し、指示出し時には患者に合わせて確認を行なう。


ノルバデックスが処方されたが、ノルバスクを調剤し、鑑査者も気付かず交付した。病棟からの指摘で交換した。

ノルバスクとノルバデックスは類似名称の代表格であり、医師の入力画面には薬効も記載していたが、薬剤師が調剤するための処方箋には薬品名のみの表記となっていた。

・処方箋にもノルバデックス（抗ホルモン性悪性腫瘍剤）及びノルバスク（Ｃａ拮抗薬）と表記する。


無菌製剤室でのケモの混注で、本来５％ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注しようとしていたが、誤って、事前にレボホリナートを混注した５%ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注してしまった。鑑査者もそのことに気付かず観察室に払い出した。観察室にて、一方の５％ブドウ糖液２５０mLが未開封であったことに看護師が気付き、発見に至った。

確認が不十分であった。混注後、すぐに薬剤に「混注済み」のラベルを貼らなかったため、混同した。

・「混注済み」のラベルは、混注を行なったその都度、貼り付けることを再度徹底する。
・混注する時は、安全キャビネットに１患者ごとに入れ混注を行う。


肺癌に対する抗癌剤（パラプラチン）を１コース目の１日量を１５０mgで投与した。偶然、ナースステーションにきた医師が化学療法用のワークシートを見て投与量が少ないのを不思議に思いプロトコールを確認するとクレアチニン値の入力ミスにより指示書が間違って計算されていた。本来、この患者の１日量は５７０mgであった。過少投与であったため患者への影響はなく、患者・ご家族に説明と謝罪を行い残りの４２０mgを投与した。

抗癌剤のプロトコール表は作成後に作成医師以外で担当科の専攻医（卒後３年目）以上の医師により確認されサインがされる。今回は、確認を怠ったために起こった事象である。また、プロトコールのデータが流れ抗癌剤をミキシングする薬剤師も確認を怠った。抗癌剤の実施手順がありながら遵守していない。

・手順遵守を徹底する。
・プロトコール作成時の医師のダブルチェックを徹底する。
・医療スタッフ間の円滑なコミュニケーションを図る。


肺癌に対して、化学療法を実施する前日に抗癌剤内容を入力した。実施当日確認した際に、抗癌剤の内容が間違っていると勘違いをしてパクリタキセル（タキソール）３４０mg/body、カルボプラチン（パラプラチン）５００mg/bodyを投与予定のところ、パクリタキセル（タキソール）５００mg、カルボプラチン（パラプラチン）３４０mgと入力し、投与を行うところであった。パクリタキセル投与中、上級医が投与量の間違いを指摘した。

当事者の認識の欠如、注射内容を変更した際にラベルを貼り替えず、バーコード確認で×がでたにも関わらず、自分自身の判断で投与可能と指示を口頭で出した。似た名前の薬剤で気をつけ、当初は正しい投与量を処方していたにも関わらず、投与当日、前日処方内容が誤りと誤認した。

・単独ではなく、複数での確認をする。


肺腺癌に対する化学療法施行。カルボプラチン及びパクリタキセル（ＴＸＬ７０mg/㎡）を初日に投与した。投与後、白血球減少（好中球減少）のために、８日目、１５日目の投与は施行出来ず、Ｇ－ＣＳＦ薬剤投与を開始した。血球減少改善ののち、２コース目を施行方針であったが、再度、好中球減少したため、１コース目の投与を見直したところ、体重の記入違いにより体表面積の値を間違え、過量投与となったことに気付いた。入院時、看護師が体重欄に身長を入力し、本来の体表面積１.５０㎡であるところを２.３８㎡となっていた。電子カルテの体表面積が違っていることに気付かず、その値で投与量を計算した。

看護師が体重欄にも身長の値を入力してしまったが、エラーをチェックするシステムがなかった。身長、体重の入力違いに気付ず、自動計算された体表面積から投与量を計算した。

・体重入力値が１００kgを超える場合や（通常まれなケースと思われるので）体表面積が２㎡を超える場合には、確認画面が表示されるようシステム改善を検討中。


アバスチン＋ＦＯＬＦＯＸ６の２回目投与の患者。化学療法室での治療は初回であった。検査データを把握したところ、尿蛋白３＋であった。尿蛋白２＋であればアバスチンは休薬と決められているが、診察の結果、休薬とならず、調剤も依頼されてしまっていた。薬剤部に調剤中止の連絡をしたが間に合わず、調剤されてしまっていた（アバスチンの金額１４９，８７７円）。主治医に確認後、中止となり、薬剤は廃棄された。また、この方は、２月の検査結果で尿蛋白２＋であったが、３月、病棟で初回投与時に尿蛋白は再確認はされずにアバスチンを投与されていた。

主治医は尿蛋白を検査はしていたものの、尿蛋白３＋という結果をアバスチン休薬の基準として重要視していなかった。

・アバスチンが投与されれば、腎機能障害のリスクが高まる恐れがある。また、かなり高額であり、経済的損失も大きい。化学療法室においては、アバスチン投与患者は、必ず、尿蛋白も把握している。今後ももれがないように、確認を徹底し、異常があれば主治医に確認していく。
・外来とは再度相談し、血液データ以外にアバスチンが休薬になる可能性があるので、化学療法の患者には、出来るだけ看護師が付き、ポート穿刺の際に、再度検査データを確認することを習慣をつける。


緊急入院にて当病棟入院。患者は持参薬のイレッサを入院前は隔日で内服していた。入院後、看護師は配薬で用意する際に誤って連日投与分の薬剤を用意し、患者は１週間内服した。

薬の袋には「１日おきに内服」と書かれていたが、見落としていた。外来カルテにも隔日投与と記載されていたが、情報がきちんととれていなかった。

・ダブルチェックの際に十分注意する。
・外来処方分は外来カルテと照らし合わせ確認する。


アバスチン併用ＦＯＬＦＩＲＩ療法（ＣＶＣ・インフューザーポンプ）４クール目の患者に５%ＴＺ２５０mL＋トポテシン２００mgを本来１３０mL/hで投与する予定であった。輸液ポンプのアラームで確認すると、流量が２５０mL/hに設定され、患者に投与されていた。医師へ報告し、患者は、化学療法終了後診察を受け帰宅となった。

当該患者の前の患者の流量が頭に残っていた。間違っていないという思い込みがあった。別の患者の滴下不良に気を取られた。

・開始及びボトル変更の１０～１５分で確認する。
・実施者以外の目で確認する。
・ボトルと医師の指示、輸液ポンプの設定確認を行なう。
・流量を記載したカードを輸液ポンプに設置し照合確認を行なう。


化学療法開始の患者で、イホマインド、１２００mg、ソリタＴ３、５００mLを３時間で滴下の指示を２時間で滴下と思い込み、患者に投与した。２０分後に観察の為訪室した際に誤設定と気付き、３時間設定に変更した。

施行前にスタッフ２名でダブルチェックを行なったが、施行直前の確認不足、思い込みの為、事故を起こした。

・抗がん剤施行時、５Ｒの確認を行なう。


エルプラット注射用８０mg＋５%糖液２５０mLの薬剤を２時間かけて点滴する指示を、１時間に２５０mL投与するように設定し、３０分間違った速度で滴下していた。別の看護師が気付き医師に報告した。

看護師の確認ミスと誤った思い込みがあった。

・計算した速度を注射指示箋に記載し、それを看護師同士でダブルチェックする。
・患者と共に速度のダブルチェックをする。


他患者の担当看護師から、自分が準備した点滴（５ＦＵ１２５０mg）がないと言われる。自分が施行した患者の点滴（５ＦＵ１３５０mg）が残っており、間違いに気付いた。主治医に報告し、不足分の５ＦＵ１００mgを追加し、他患者の点滴は廃棄し、新しく作成した。

手術後の化学療法で同じレジメンを使用していた。施行時、思い込みで、確認が不十分であった。

・患者の治療内容を十分理解する。
・マニュアルを遵守し、確認行為を徹底する。
・患者同士同じ部屋への入室は避ける、交換時間をずらす、責任を持って準備することを話し合った。


化学療法で制吐剤の後抗癌剤をつなぐ予定であった。休憩に入るため制吐剤が終了したら抗癌剤をつないで欲しいと別の看護師に申し送った。患者より点滴がなくなったと連絡があったため、申し送られた看護師は抗癌剤を追加した。その後、間もなく別の化学療法中の患者より点滴がなくなったという連絡があり、追加しようとしたが抗癌剤が見当たらず、別患者の抗癌剤がつながれていることが発覚した。抗癌剤は同種類であり体内には５mg投与された。

抗癌剤は薬剤部でミキシングされ、ミキシングの連絡が入ると看護師がとりに行くシステムだった。入院患者を受け持っており、多忙な中、休憩に入らなければという思いでミキシングが終了しているかの確認を忘れていた。追加した看護師は、同病棟ではあるが化学療法の患者がもう一人別のチームにいたことを把握しておらず、置いてあった抗癌剤は申し送られた患者のものと思い込み、更に切り替えする際に患者確認を怠った。

・点滴の患者氏名表示を大きくする。
・患者確認を徹底する。
・バーコードによる患者確認システムを導入する。


パクリタキセル３００mgを点滴静注をしたいたが、患者から点滴部位の疼痛の訴えがあり、確認。刺入部の腫脹を認めたため、点滴抜去した。皮膚組織の壊死予防のため、腫脹部位にリンデロン８mg＋１%キシロカイン注１０mLを皮下注射、デルモベート軟膏塗布しリバノール湿布を行なった。

１０回以上の抗癌剤治療により、血管が脆弱になっていたため。

・点滴中の訪室観察を増やした。


化学療法予定の患者に対し確定入力が実施になっていたので、抗癌剤を調整室で薬剤師が調整し、化学療法室の看護師が前投薬も用意し、患者の来院を待っていたが患者は来室しなかった。電子カルテを確認したが施行・中止ともに記事の入力はなかった。医師に電話で確認すると入力ミスであったことがわかった。患者へ抗癌剤の料金は請求されていなかったが、調剤された抗癌剤は破棄となった。

医師が間違って入力したため抗癌剤が調整された。

・担当医師は抗癌剤の実施と中止を慎重かつ確実に行なう。


本日朝よりＴＳ－１が内服開始となる予定であったが、処方オーダー発行されておらず処方されていなかった。夜の内服時間に、薬剤師が気付き指摘され、内服開始となった。

本日よりＴＳ－１が開始となる予定であったが、オーダー発行されておらず処方されていなかった。医師が異動したばかりであった。内服は、意識が薄れ易い。前日の状況は勤務者に確認予定であるが、前日日勤、深夜最終のワークシートチェックの際に気付かず（深夜は新人）、服薬カレンダーも出ていなかった。当日も点滴薬のレジメン照合は看護師ダブルチェックで行なっていたが、内服に関しては処方されているものと思い込み、確認を怠った。

・化学療法メニューの内容についての確認を徹底し、前日のレジメン照合、ワークシートチェックの際に点滴と内服の処方がされているかを確認する。
・服薬カレンダー運用を徹底する。
・患者の治療内容をしっかり意識し、与薬管理を行ないアセスメントを行なう。
・本ケースの事例分析を行なう。


化学療法２日目。カイトリルとリンデロンの内服がプロトコールでは開始予定であったが、処方漏れがあり気付かず。準夜に内服をしていないことを指摘され、処方漏れに気付いた。

処方漏れに気付き当直医師へ処方してもらい遅れて投与した。

・化学療法の指示をもらった場合は、当日の点滴指示のみでなく、翌日から飲む内服など一連の治療の指示まで確認する。
・ワークシートチェックの際はレジメン・プロトコールを確認するようにする。


朝からＴＳ－１再開の予定だったが、現在使用している内服指示簿の２ページ前に記載があったためその指示に気付かなかった。薬剤は開始ボックスに入っていた。夕の配薬時に遅番が気付き、朝内服していないことがわかった。

朝の情報収集時十分確認出来ていなかった。指示が１ヶ月先まで出ており把握出来ていなかった。カルテ記載はあるが数ページ前までは確認しにくい。

・配薬前に必ず開始前ボックスも確認する。
・医師へも短期間の指示出しをするよう依頼する。


抗癌剤投与予定の患者、入院時の体重を温度板に記載間違いをした。実際は３７．５Kgを５０Kgと記載。画面入力は３７．５Kgで間違いなかった。医師は温度板を見て体表面積を出し、投与予定表を提出した。化学療法当日、薬剤師から連絡あり、身長と体重再測定したところ温度板の誤記入が発覚した。抗癌剤は混合されれておらず、患者へも投与されていない。

当事者はクラーク代行をしていた。単純な記載ミスであった。

・体重記入した際はもう一度名前と値を再度確認する。


５ＦＵ２２００mg、デカドロン４mg、生理食塩液３６mLが充填されたシュアヒューザーを自宅に持ち帰って、４６時間で５ＦＵが投与される治療であった。しかし、患者が治療終了当日に来院すると、シュアヒューザーポンプがクランプされており、まったく投与されていない状況であった。

集学的治療センターでは過去に２度、同様のインシデントを起こしていた。その対策として、医師、看護師がダブルチェックを行なって、治療プロトコール表のクランプ開放を確認した際に、チェックとサインをすることになっていた。しかし、医師はクランプをはずしたつもりでサインをしており、看護師はクランプ開放を確認せず、さらにサインも行なっていなかった。

・集学的治療センターの専任医師と専任看護師でカンファレンス予定。
・チェックとサインを徹底する。
・繰り返し行なっている患者にも、毎回確認してもらうよう指導を強化する。
・次回、同様のインシデントが起きた場合には、閉塞アラームがなる器械の導入を検討する。


ＫＣＬ１アンプル混注の指示を受けたが、引き出しにあるアスパラギン酸カリウムを取り出し、使用した。看護師２人で確認したが、アスパラギン酸カリウムをＫＣＬのことだと思っていたため、間違いに気付かなかった。

当院でＫＣＬを取り扱うのが初めての看護師であった。事故防止のため、ＫＣＬは外来には置いていなかったが、アスパラギン酸カリウムは定数管理で保管してあった。その引き出しには「ＫＣＬ⇔アスパラギン酸カリウム類似注意」と記載されていたが、そのことでかえって誤解を招いた。

・再教育する。
・表示の変更（引き出し内に、ＫＣＬは薬局へ注文と記載する）。


外来処方時、マイスリー５mgを処方するところ、マイスタン５mgを選択してしまった。当院の電子カルテオーダリングシステムでは先頭３文字検索機能がある。

類似名薬があることの注意喚起するワーニングが出ない。先頭３文字検索でヒットする薬剤が複数存在する。

・選択画面にて製剤名と薬効分類を表示する。


フェジンを生理食塩水で希釈する指示がでたため、患者に投与した。薬剤師より誤りを指摘された。１回投与のみの誤りであり、患者への影響は不明である。

フェジンの使用方法について、医師も誤っていた。実施した看護師も生食溶解禁ということを知らなかった。

・フェジンの薬剤棚に「生食禁」のラベルを貼った。
・安全対策ニュースに掲載した。


患者の内服薬には「カルナクリン」と「カルデナリン」があった。「カルナクリン」の内服について、呼吸器科医師に確認し、内服中止となった。ワークシートに記載する際、｢カルナクリン」の欄に中止と記載するところ「カルデナリン」の欄に「中止」と記載し、看護師が内服欄に×をつけてた。降圧剤の指示を担当していた腎臓内科の医師は、カルデナリンが中止されているとは知らずに、血圧が高かった為に「ワイテンス」を追加処方した。ワイテンスが処方された翌々日にカルデナリンが中止となっていることに気付き、カルナクリンと間違っていたことがわかった。

｢カルナクリンは飲まない」という指示が、｢カルデナリン中止」と指示が摩り替わってしまった。

・口頭指示で動いていた為、変更や中止の指示は医師にワークシートにサインとともに指示をもらうようにする。
・タイムリーにワークシートに反映出来ない場合は口頭指示受け用紙を用いる。


セロクラール１０が処方されていたが、調剤補助者の事務職員が薬剤棚からセレプトロール１００を出した。薬剤師が、カルテ記載の処方内容と出す薬剤を確認して渡すことになっているが、薬剤の取り違いに気付かずに、患者に与薬した。翌日、患者が持参していた、残薬（セロクラール）を確認した際に、渡した薬（セレプトロール）との剤形の違いにより、薬剤を間違えたことに気付いた。患者は、処方薬を服用前であった。患者が、β遮断剤のセレプトロールを実際に与薬通りに、内服したら、徐脈や、心機能低下をきたし、心不全を起こす危険性があった。

薬剤の棚からの取り出しと、薬剤名の確認は、二重チェックするルールになっていたが行なっていなかった。薬剤師がカルテ内容と、薬剤名の最終確認することになっていたが、慣れが生じ、確認作業を怠った。似た名前の薬剤がある場合に、薬剤棚に注意喚起の表示をすることになっているが、今回の薬剤にはその表示がなかった。

・二重チェックの原則を徹底する。
・似た薬剤名の再確認及び、薬剤棚に表示をした。
・必ず規格確認も徹底する。


医師は、高血圧（ＢＰ１９０mmHg台）で緊急室に受診した患者に、降圧剤のノルバスク５mgを１日分処方するところ、乳癌治療薬であるノルバデックス錠１０mgを処方し、患者が２回内服した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しく、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違え、「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分の払い出しを行なった。翌日近医に受診し、薬を飲んだが血圧が下がらないことを伝えたため、間違ってノルバデックスを内服していたことがわかった。患者は血圧が下がらず、ふらつきなどが出現した。

後発医薬品への切り替えを推奨している中で、１０日前にノルバスクがアムロジピンに切り替えされた。オーダリング画面上で「ノルバ」と３文字検索をすると、「アムロジピン錠５mg」と「ノルバデックス錠１０mg」が表示され、ノルバデックスをノルバスクと勘違いした医師は、ノルバデックスを選択し確定した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しい中、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違いをし、降下剤であるならよいと思い「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分払い出した。

・薬剤オーダー画面で、ノルバデックスの薬剤表示の前に≪癌≫の表示を追加し、注意喚起する。
・後発品採用時は、誤処方の可能性がある薬剤については、チェックし、表示の工夫など予防対策を検討する。
・口頭確認時は、必ず復唱し、疑問点を残さないようにする。


患者は脳外科の当院を受診したが、リウマチは、他院通院しておりリウマトレックスを毎週火曜日、週１回服用していた。病院を一つにまとめたいと考え、紹介状なしで当院整形を受診した。整形外科医は、お薬手帳を参照し、前医同様に処方し、これまで通りに服用することを説明した。５ヶ月後、体調不良で救急受診した。患者は、リウマトレックスが医師の指示通りではなく、連日服用していたことがわかった。

医師、看護師、調剤薬局、患者、家族のコミュニケーションが不足していた。患者を取り巻く関連者の大丈夫、できているという思い込みがあった。調剤薬局での患者把握不足、説明不足であった。調剤薬局からの疑義照会がなかった。

・患者の生活環境を把握する。
・患者家族に十分な説明と理解を確認する。
・受診、調剤ごとの服薬確認、指導、病院と薬局との密な連携をとる。


申し送りシート作成時、インスリン量を書き間違え、次の勤務者がそのシートを参考にフリーシートを作成した。本来なら、ノボラピット３０を１０単位投与するところ、３０単位施行した。患者の頭元にあるボードには、１０単位と記載があり、実施者は施行前に単位が違うことに気付いていたが、申し送りシートが３０単位と記載されていたため、ボードを書き直し施行した。

指示の転記時に無意識で書いた。準夜の部屋持ちと、リーダーの間できちんと確認が出来ていなかった。実施者が単位数と、頭元のボードが違うと気付いたが、申し送りシートだけで確認を行なった。

・転記は必要最小限にし、申し送りシートばかりに頼らず、指示簿からも情報収集する週間をつける。
・指示変更時は、何時から変更かを必ず明記する。


インスリン療法を行なっている患者が発熱、嘔気のため緊急入院した。血糖値が６２６mg/dLであったため医師はヒューマリンＲを６単位投与する指示を出した。看護師はヒューマリン６単位は０.６mLであると思いインスリン用のシリンジではなく、１mLシリンジに準備した。別な看護師とダブルチェックする際、看護師は指示書をもとに日付、氏名、薬品名、ルート、量を確認しサインをした。その後、医師が患者に投与した。看護師は薬剤量に疑問があったためバイアルの単位数、量を再度確認し、インスリンの量が誤っていたことに気付いた。間違いに気付き、直ぐに患者のもとに行ったが、既に患者にインスリンが投与されていた。

間違ったダブルチェックの際（サイン後に単位数に対する量を再確認したこと）、他のスタッフから「６単位は０.６mLだよね」と確認された時、自分で確実に計算しなかった。また、相手に「そうですね」と返事をしなくてはいけない雰囲気だった。インスリンを静注するという経験がこれまでになかったため１mLのシリンジに吸った。さらに６単位なのに量が多いと感じたが、自信がなくＯＫとした。看護師の知識が不十分であった。その場で疑問に思ったこと（気付いたこと）をすぐスタッフに相談しなかった。

・ダブルチェック時、疑問を抱いたら、その場で「ちょっと待ってください」とすぐスタッフへ言う。
・ダブルチェックで量を確認する際、「自分で計算をしてみますので待ってください」と言い、確実な量を算出する。
・インスリンを吸う場合は専用のシリンジを使用する。


「パキシル２０mg１錠２×」の院外処方が「パキシル１０mg２錠２×」に変更になったとの電話を外来から受けた。薬局にてオーダー画面上の処方を変更したが、患者の院外処方箋は変更されていなかった。調剤薬局からの問い合わせを受けてわかった。

院外処方箋の変更方法が徹底していなかった。

・院外処方箋の変更方法を徹底する。
・院外処方箋は医師が手書きで直す。
・オーダー画面上は薬局で訂正する。


硫酸アトロピン療法を行なっている患者に、０.０６mg/kg/dayを７分割し投与する指示を出したが、注射ワークシートの１回量記載の欄に１日量を記載し、フリーコメントにて分割投与を指示したため、１日量を１回量であると認識され、過量投与となった。看護師との指示内容の確認の際に間違いに気付いた。

硫酸アトロピン療法を一時中止し、経過観察。両親に主治医から過量投与について説明を行なった。

・プロトコールの見直しを行ない、医師、看護師ともにわかりやすいものに変えた。
・投与量の計算方法などを記載した。
・注射ワークシートには１回量の入力を徹底することとした。
・指示出し指示受けの際には、復唱することを再確認した。


「トロンビン液モチダソフトボトル５０００：３本外用用法－全量分水で薄めて全量６０cc１日３回３本/３×２日分」が処方された。医師は「１回１本１日３回」のつもりで処方したが、外用用法で入力したため、薬剤師は２日分の全量が３本と思い込んで調剤し、「１回０.５本１日３回」の用法用量で病棟に払い出した。本処方は何回か処方修正されたため薬剤師が不安に思い、パソコン画面で患者の診療録を確認したところ、処方箋に反映されていない医師のコメントを見つけた。そのパソコン内容と処方箋に矛盾があることに気付き、医師に確認したことで間違いを発見した。その後病棟薬剤師が主治医に報告し、患者にトロンビン液を追加投与した。

医師、病棟薬剤師、調剤室にいる薬剤師の連絡・伝達に不足があった。パソコン画に載っている医師のコメントが処方箋には反映されなかった。今回の処方において、トロンビン液モチダソフトボトルは内服して使用するにも関わらず、外用用法でしか処方入力ができなかった。

・調剤室と病棟で連絡を密にとることで、伝達ミスや不足をなくす。
・医師が入力したすべてのコメントが処方箋に反映されるように、コンピューター室に依頼する。
・トロンビン液モチダソフトボトルが内服用法でも処方箋入力出来るようにマスターを変更する。


点滴指示書で確認後フェノバール１Ａを静脈注射した。施行後、医師が使用する薬剤という知識があり、静脈注射に対し不安を感じた為、薬の辞典で確認すると皮下注射、筋肉注射で施行と記載されていた。再度点滴指示書を確認すると筋肉注射の指示の欄にチェックがしてあることに気付いた。

注射伝票の確認の仕方を把握していなかった。薬剤の使用方法と薬効について知識が不足していた。曖昧なままで行動してしまった。静脈注射だと思い込んだ。確認が出来なかった。点滴を朝の準備の時点で確認をしていなかった。

・注射伝票の確認の仕方を把握し徹底する。
・使用方法と薬効の知らない薬剤は調べて把握してから施行する。
・与薬をすることで患者にどのような影響があるのか責任をもって把握する。
・点滴を準備する時点で受け持ち看護師が行う。


経皮胆管ドレナージを行ない帰室後、医師から輸液（ソリタＴ１）の追加指示があり、準備をして患者の元へ行った。外科医師、消化器内科医師と看護師で点滴内容を確認して接続する際、ルートを十分確認せずに三方活栓に接続した。消化器内科医師が接続が違うのではないかと言いルートを確認したところ、ＰＴＣＤチューブの三方活栓に接続していることに気付いた。新しいルートに変えＣＶラインにつなげ直して点滴を開始した。

ルート類やチューブ、心電図モニターの配線などで混雑している状況であったにもかかわらず、点滴ルートを刺入部までたどってみることを怠ってしまった。また、ＣＶラインに接続した三方活栓（病棟で使用しているものとは違うタイプのもの）は透視室で点滴をする際に私が追加したものであり、同じ三方活栓がＰＴＣＤチューブにも使用されていたので、ＣＶラインのものであると思い込んでいた。

・ＣＶラインとＰＴＣＤチューブに同じ三方活栓が使用されていたため、ＣＶラインの三方活栓は外しさらに点滴ルートをＣＶ用の閉鎖式点滴セットに換えた。
・ＰＴＣＤチューブの三方活栓部分には赤テープで表示し、電子カルテ内の掲示板及び看護記録内に点滴セットが接続できてしまうので注意するように記載した。
・ルートの接続は刺入部まで確認する。
・ＰＴＣＤチューブの三方活栓には点滴ルートが接続できることを表示する。


デュロテップパッチの指示は、「３日ごと貼りかえ」であったが「中３日」と勘違いし、次回の貼替え日が１日遅れた。

処方箋を組む際に「３日ごと」というのは認識していたが「３日ごと」＝「中３日」と勘違いし間違って記載してしまった。記載した後も組み方があっているか確認しなかった。

・処方箋を組むときは用法用量を声に出して確認し、間違えないように処方箋を組む。
・「３日ごと」「中３日」がどのような意味を持つのか考えながら処方箋を組む。
・患者に３日ごとに貼替えであることを教育し、貼り替え日に看護師が貼り替えにこない場合はは自ら申し出るよう指導する。
・各勤務体でデュロテップパッチの処方箋及びきちんと貼られているかを確認する時に、日付や貼り替え日が合っているか確認する。


メインの点滴が４０滴/hでポンプの流量設定がされていた。その日から６０滴/hの指示に変更された。しかし流量を設定し直さなかった。日勤ではその間違いに気付かず、翌日に気が付いた。

指示の変更についてよく確認できていなかった。伝票をしっかりチェック出来ていなかった。その日から伝票が新しいものに切り替えられていたため、もともとの指示との変更点がわかりづらかった。ポンプの流量設定の確認不足。

・ベッドサイドでの伝票との照らし合わせを十分に行う。
・指示を見ただけで曖昧な部分があった場合は、リーダーや主治医にきちんと確認をする。
・ポンプの設定はラウンドごとにしっかり確認することを意識づける。


サンリズム１Ａ＋生食１００mLを１時間で投与した。しかし、医師の指示は、１時間ではなく、１５分であった。点滴終了時間になっても看護師より呼び出しがかからないため、医師が患者の様子を見にきて判明した。

点滴ルート準備をしながら、口頭で指示を受けた。その際、「１時間で」と言われた。（聞き間違えであったことも考えられる。）注射指示伝票で確認し、読みにくいが、「１」があったため、「１時間」でと思い込んだ。

・口頭で受けた場合、復唱し、医師に確認を求める。
・指示伝票での確認の際、読みにくい字は思い込まず、必ず確認する。


移植後日経過している患者で８時から４時間かけてサンディミュン２.０mLを生食１００mLに溶解したものを投与する指示があった。４時間かけて投与することはわかっていた。伝票には「４時間で」と記載したが、つなぐとき１００mL/hで投与し、１時間後に他の看護師の指摘で気付いた。

伝票確認時流量まで記載していなかった。８時は他にオキシコンチンの内服が重なっており、他のことに気をとられている状態だった。

・今後は５Ｒ確認時流量も記載し、確認した後投与前に患者と確認していく。


「患者Ａの錠剤鑑別があがってきていない。夕方に飲ませる薬があるので、上げてほしい。」と連絡があった。当直薬剤師が薬剤部内を探したが、無かったため、その旨を連絡した。その後「他の病棟も探したが、見当たらない。」と連絡があった。当直薬剤師が当該病院に出向いたところ、他の病棟に上がっていた。確認すると、別の患者名で鑑別が作成されており、スキャンもその患者名で行なわれていた。

錠剤鑑別を行なう際、ＭＤｂａｎｋという鑑別ソフトを使って行なうが、毎回、患者名、患者ＩＤの行うところ、直前に鑑別を行なった患者情報を削除するのを忘れており、そのまま、鑑別を継続してしまった。鑑査を行なった薬剤師も患者情報を十分に確認せずに、鑑別報告書を確認し、その後、鑑別依頼書を報告書と分けて、別の薬剤師に渡してしまったために、スキャンする際には名前の間違いに気付かなかった。

・複数患者の鑑別報告書を続けて作成する場合は、鑑別結果のみをクリアするのではなく、１回ずつソフトを閉じる。
・鑑別依頼書に「病棟」「患者名」「スキャン」のチェックボックスを作成し、確実に確認を行なう。
・スキャンするまで鑑別依頼書と鑑別報告書を分けない。


朝食後、患者Ａに間違って患者Ｂの内服薬（ハルナール１錠）を投与した。患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えた。患者Ａに与薬後、トレイに置いていた患者Ｂの内服薬を探すと、患者Ａの内服薬が残っており患者Ｂの内服薬が無くなっていたため間違いに気付いた。

本人と他患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えてしまった。ケアが必要な患者が何人もいるため、焦っていた。

・類似氏名患者は同室にしない。
・薬袋にも間違えないように目印をつける。
・与薬時には薬袋と患者氏名を確認する。


患者は、「のど全体が火がついたように熱くなって痛い。鎖骨の間に物がつまったような感じがある」と看護師に訴えた。医師が診察し、アレルギーを疑った。確認すると、患者には、ブスコパンとロキソニンとボルタレンのアレルギーがあったが、内視鏡でブスコパンを使っていることがわかった。

電子カルテには入力してあるが紙カルテは入院時にアレルギーの有無のみ記載、カルテの表などには明記してなかった。同意書の確認項目にはなかった。独歩患者で一人で検査室に出棟しているため病棟看護師から内視鏡室へ申し送っていない。医師は電子カルテは見ず内視鏡検査を行なっていた。

・現在のシステムでは、内視鏡室と病棟が情報共有出来ないので、必ず、実施前に電子カルテのアレルギー欄を確認する。
・将来的には電子カルテのオーダー依頼画面にアレルギー欄の入力が反映するよう検討する。
・病棟での情報は、検査室に申し送りを行う。
・多数の薬剤でアレルギーのある場合、薬剤科で登録を行い、薬剤師が患者指導を行う。


指示によりヒューマリンＲを準備し点内に混注したがヒューマリンの使用期限が切れていた。

緊急手術で忙しく薬剤を用意する際、有効期限を確認出来なかった。

・準備する薬剤は薬品名だけでなく使用期限も確認する。
・薬剤部に毎月薬剤のチェックをお願いしたい。


（麻）フェンタニル、（準麻）ドルミカムを輸注ポンプにて持続投与していたが、残薬がある状態で中止となった。輸注ポンプを片付ける際、残液あるのに、誤って破棄してしまった。リーダー看護師は、担当看護師が破棄しているところを発見した。

今まで、麻薬や準麻薬に関して準備中や投与前・投与中の管理に関しては気を配るよう注意していた。また、持続投与中の交換時も残０で交換するよう注意していた。しかし、残ありで中止となった場合の管理方法がしっかり頭に入っていなかった。

・今後、中止となった場合の管理方法を再度確認し、破棄することないよう確認・管理を徹底していく。
・残液再度確認し、返却のため金庫に保管する。


患者は人工呼吸器装着中であり、鎮静のためセレネース２Ａ＋レペタン２Ａ＋ドルミカム５Ａ＋生食３６mLを使用していた。当事者は６時にドルミカム入りの注射器交換（シリンジポンプ使用）を行ない、１時間半後再び訪室し、薬液を確認したところ、ドルミカム入りのシリンジ内と延長チューブ内が黄色に変色していることを発見した。また、シリンジと延長チューブの接続がゆるくなっており、薬液が漏れ出ていた。当事者はドルミカム入りのシリンジポンプの作動を中止し、新たに薬液を作製し、ドルミカム入りの注射器と延長チューブを交換した。主治医は薬剤部に変色の件を報告し、配合禁忌を調べてもらった。薬剤部よりセレネースとドルミカムとレペタンは一緒に詰めると配合変化が起こることがあると返答があった。

セレネース、レペタン、ドルミカムと続けて吸ったため配合変化が起きたと考えられる。薬剤部より配合変化の情報がなかった。

・ドルミカム、レペタン、セレネースをシリンジに吸う時は、それぞれの間に生食を詰め、配合変化が起きないように注意した。
・カーデックスにドルミカムなどを詰める際に注意するようメモを残し、情報を共有した。


肺がんにて化学療法を行なっていた患者は骨髄抑制が強く、３８度台の発熱があった。担当医の指示によりクラビットが内服開始となった。薬剤は患者が自己管理していた。その３日後、再度発熱あり、意識レベル低下や喀痰などの症状出現した。主治医はマキシピームの投与を指示し、その後も朝夕実施していた。マキシピーム投与３日後の夕食時、患者がクラビットが明日の朝でなくなると言われ、クラビットの内服が中止されていなかったことに気付いた。

指示受け時及び初回投与時に、同効薬の投与がされていないかの確認が出来ていなかった。患者と家族に薬剤の管理を任せていた。主治医と担当医でそれぞれの指示が出されていた。

・指示受け時及び初回投与時に、同効薬の投与がなされていないかを確認する。
・異なる医師が指示を出しているときは、特に注意して指示受けを行う。
・患者が管理している薬剤についても、患者の状態に合わせて定期的に内服の有無や残量などの確認を行う。


外来患者の院外処方において、調剤薬局より疑義照会があった。その内容は、休薬期間になるはずのＴＳ－１が処方されているが問題ないかというものであった。主治医に確認したところ、間違いであって当該処方は取消しとなった。

オーダリングによる処方がなされた。

・治療スケジュールを十分に確認する。


イレウスのため治療中の患者のワークシートには「ヨード禁」と記載されていた。患者はＣＶＣ挿入中であり、本日ＣＶＣ包交を実施した。消毒の際、スワブスティックを使用した。その直後、患者から「ちょっと痒い」という発言があり、この患者がヨードアレルギーであったことに気付いた。すぐにアルコール綿でヨードを拭き取った。

確認不足であった。これまでスワブスティックを安易に使用していた。

・ヨードやアルコール、造影剤など、アレルギー症状が出現する可能性があるものを使用する前には必ずカルテと本人に確認する。


患者は、手術の１０日前からニチアスピリンを休薬していた。入院当日、朝食後薬を服用せず来院、昼食後内服するよう医師から指示があった。一旦預かった内服薬から一包化された朝食後薬を患者に渡し服用してもらった。その後、薬調べの際その中にニチアスピリンも入っていたことがわかった。医師に報告し、手術は予定通りまま２日の手術は行なわれることとなった。入院前日までの処方分の朝食後薬のニチアスピリンは抜かれていたが、その翌日から新たに処方された分にはニチアスピリンが中止されていなかった。

自己管理しており、ニチアスピリンは休薬されていると思い込んでおり、確認を怠った。朝食後薬を早く飲んでもらわないとと思っていた。外来と在宅との連携ミスがあった。

・一包化されていても、処方箋と確認する。
・手術前の中止薬をしっかりと伝え連携する。


患者に点滴とスポラミン１Ａを筋肉注射の指示が出た。内科処置室にてカルテ内容を確認し混注した。外科処置室看護師がその点滴を引き受けた。筋注施行前に、看護師が前立腺肥大の既往があることに気付いた。

医師が指示を出したので、信じてしまった。カルテの既往歴を確認していなかった。患者に急かされた上処置室内に沢山カルテがあり、慌てていた。

・指示があっても必ず、カルテの既往歴を確認する。
・忙しい時こそ落ち着いて確認する。
・薬品棚に、禁忌の病名を明記する。


帝王切開の術後の点滴を実施し、４時間後にその点滴内にアトニンの混注指示が出ていることに気付いた。医師に確認したところ、手術室での申し送りを受ける際に看護師にアトニンを混注することを言ったとのことであったが、その看護師はその発言に気付かなかった。

医師と看護師のコミュニケーションが不足していた。口答指示が曖昧だったため確認として点滴追加の際は要注意することを徹底する。

・医師その間の出血状況、子宮収縮状態を報告、２本目より混注していくこととなる。
・わかるように指示を出す、急な指示は臨時注射箋とともに看護師に声をかける。
・新しい指示が出ていないかダブルチェック時に患者スケジュールを確実に確認する。
・医師の声に耳を傾ける。
・術後パスに追加する際は、臨時注射箋を看護師に渡すことを徹底する。


人工呼吸器（ＬＴＶ）の作動状況確認の実施中にウォータートラップから「シュー」というエア漏れの音に気付いた。ウォータートラップの蓋を閉め直したが音が消えないので、他の看護師が再度実行した。しかし、エア漏れは改善せず回路交換を実施した。交換後はエア漏れなく患者に影響はなかった。人工呼吸器の業者が検証した結果、ウォータートラップの蓋に付いているプラスチックの一方弁が上がったままになっていたことが分った。

人工呼吸器ＰＬＶの回路ウォータートラップについていた「Ｏリング」に不具合があり、改善された回路だった。しかし、今回のようにプラスチックの一方弁に不具合があった（人工呼吸器の業者が検証中に湿気があると弁が戻らないが、乾燥した状態では弁がスムーズに下りた、という情報をもらった）。

・販売元のパシフィックメディコでは、同様の事例が発生した事実について、１月１５日付で情報紙を出しているようだが、Ｗｅｂ上でも発見できなかった。この情報紙は、人工呼吸器の業者によって知らされた。販売元では、すでに改良品を作成中とのことだった。人工呼吸器回路は患者の生命に影響が大きいので、速やかに情報提供をしてほしい。


患者は急性呼吸不全のため、経鼻挿管・人工呼吸器管理を行なっていた。午後から、看護師２名で挿管チューブの固定テープを巻きなおした。夜勤看護師から気管内チューブとコネクターの接続が甘いと申し送りを受けたため、看護師２名で退室時チューブとコネクターの接続状況を確認し、弛みがないことを確認し退室した。ナースステーションに戻り、他の患者の点滴準備をし、ナースステーション設置の生体情報モニターを確認すると、患者のＳｐＯ２値が低下していたため患者のもとへ訪室した。気管内チューブとコネクターの接続部が外れたのに気付いた家族が、接続しているところであった。

気管内チューブを留置後、１３日目であった。患者は時々、気道内圧が高まり、気管支鏡下で硬い痰を吸引していた。潤滑剤などで、気管内チューブの内腔が滑りやすい状態であった可能性がある。気管内チューブは経鼻挿管されており、人工呼吸器に接続する際、気管内チューブとコネクターの接続部あたりに負荷がかかっていた可能性がある。気管内チューブとコネクターの固定方法が看護師によってまちまちであった。前日も接続ハズレが起きたが、ＳｐＯ２値の変動がなかったため、主治医に報告・相談していなかった。一旦、接続ハズレを起こしたことで、接続部があまくなっていた可能性がある。日々の家族とのコミュニケーションが不十分だった可能性がある。退室時、コネクターとチューブの接続の弛みがないことを確認していたため、接続が外れるとは思わなかった。

・すぐに主治医へ連絡した。患者家族へ状況説明を行なった。ＳｐＯ２の低下がみられたため、主治医来棟後、家人の希望により気管支鏡下で喀痰の吸引を行なった。
・気管内チューブとコネクターの接続部をテープで固定した。
・気管内チューブの入れ替えについて、主治医に相談した。
・定期的な気管内吸引の必要性について、主治医に確認した。
・人工呼吸器の取り扱い上で不手際があったことを、家族へ看護師長が謝罪した。


夜間、患者の体がベッドの下の方に下がってきていたため、他の看護師に体位を一緒に整えてほしいと依頼する。ベッドサイドに行き、体位を整えようと他の看護師と患者をベッドの上の方に移動した。その際、蛇管の下の方がベッド柵に引っかかり、ボーカレードがつれて３分の２程度抜けてしまった。事故発生時から挿入後まで呼吸状態の変動はなかった。

お互いにボーカレードと蛇管に注意できていなかった。声かけもしていなかった。

・ボーカレードの挿入部だけでなく、蛇管の方もつれないようゆとりがあるか体位を整える前に確認する。
・体位を整えている際もゆとりがあるか確認しながら行なう。
・蛇管がある側の看護師にゆとりがあるか声をかける。
・お互いに声をかけ合い確認しながら対応をする。


人工呼吸器の作動点検の為、病室訪問したところ、加温加湿器内に水が入っておらず、空焚き状態であった。それと同時に回路のウォータートラップ内に水が溢れ、水による回路の閉塞を起こしかけていた。このとき、気道内圧アラーム設定はシビアに設定されておらず、アラームは鳴っていなかった。

既存のチェックリストの活用をしておらず、加温加湿器内への給水、回路内水分の排水が行われていない。

・チェックリストの活用を徹底する。
・アラーム設定を出来る限りシビアに行う。
・何らかの理由で設定をあまくする場合には、現場で責任者を決め、確実に管理を行う。


患者は呼吸状態不安定により人工呼吸器装着となった。その際に加温加湿器をＯＮにしていなかった。次の勤務者に発見された。

すぐに加湿器の電源を入れた。

・人工呼吸器が開始されたら、すぐにチェックリストにてチェックを行うようにする。
・設定内容も含め、ダブルチェックを行うようにする。
・加温加湿器がＯＮにされていない場合、患者にどのような影響があるか考える。
・呼吸器の電源と加温加湿器は必ず同時につける習慣を身につける。


医師が気管切開チューブを交換後、カニューレの圧が空気を追加しても、１５～２０分ごとにカフ圧が低下し、低換気アラームが鳴った。夜間になり、当直医にカニューレ交換を依頼した後、空気漏れを確認したところ、パイロットバルーンの部分に小さな亀裂が発見された。

メーカーにも調査依頼したが、製造過程～開封～使用中のどの段階で亀裂が生じたものか特定は出来なかった。挿入前の確認ではカフの空気漏れは確認出来なかった、もしくは発見しづらかった（事後に空気を入れた時はカフやパイロットバルーンは膨らんだため異常ないようにみえ、破損部は一旦膨らむくらいの弁状の小さな亀裂であったため、発見しづらいと思われる）。

・挿入前のカフに空気を注入して確認を継続して徹底していく。
・繰り返しの低換気アラーム際には、破損の可能性を考え、気管チューブを交換する。


患者は、挿管されていて、体動が激しい患児であった。患児の近くを通りかかった際にチューブを児がつかみ自己抜管をしているのを発見した。勤務に入った際に固定がされていることは確認していた。抜管時には入眠していたため、頭の抑制のみを行ないミトンは使用していなかった。抜管はしていたが人工呼吸器のアラームはならなかった。また、ジャクソンリースを使用しようとした際に、インファントの酸素の配管がつながっておらず、すぐに使用が出来なかった。

医師に報告し、吸引、ネブライザーを行ない、再挿管をした。

・ラウンドや処置の際には、チューブの固定がしっかりされていたかを手が届いたりしないかを観察していく。
・体動が激しい患児は自己抜管のリスクが高いことを念頭におき、必要時には体動や在胎週数にあわせたミトンなどの抑制を行なっていく。
・スタッフ全員が、勤務開始時には同じように急変の可能性を予測した環境整備をしていく。


術後の患者が挿管されて入室してきた。部屋の真ん中にベッドを設置し医師が呼吸器を装着した。モニター類をつけ終わり、看護師２人でベッドを設置されている場所よりも壁側へ移動させようとした。呼吸器を先に壁側に移動した際に挿管チューブが呼吸器に引っ張られ誤って抜管された。

すぐに医師に報告。医師により気道確保しアンビュー加圧。自発呼吸ありＳｐＯ２は９０台後半で保てているため酸素投与となる。

・入室の際に呼吸器の配置場所なども考慮してベッドを設置する。
・挿管されている場合のベッド移動は挿管チューブに細心の注意を払い３人以上で行なう。
・挿管チューブの固定はしっかりと確実に行なう。また、常に挿管チューブの固定の観察を行い、必要であればすぐに再固定を行う。
・なぜその患者は挿管されているのか、挿管チューブが抜去された場合患者にどのような悪影響があるのかを考え行動する。


婦人科の腹腔鏡下腟式子宮全摘術で使用した、電気メスと吸引が一体化したディスポーザブル製品のＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの先が、腹腔鏡下での操作から経腟的操作への移行時に、変形していることに気付いた。術者に報告し、腹部の洗浄を実施し、吸引物を調べたが、変形したものは見つけられなかった。術後の腹部Ｘ線も確認したが、変形したものは見つけられなかった。変形している部分は、Ｘ線でも確認出来ないことが腹部Ｘ線撮影後に販売業者に確認してわかった。術中使用したＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの変形している部分が溶けているのか、切れているのか、欠けてしまったのか不明なのでＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの販売業者が現在検査中である。

婦人科の腹腔鏡下腟式子宮全摘術で、腹腔鏡下での操作から腟式に移行する際に、電気メスと吸引が一体化したディスポーザブル製品のＳＵＲＧＩＷＡＮＤⅡ５mmの先が変形している可能性があるということに気付いた。要因については、現在販売業者が検査中である。

・使用している器具に変形などがみられないか確認を行なう。今回の事例の要因が確定していないので、今後、検査結果がわかりしだい改善策を考えていく。

異物残存（可能性も含む）


腹腔鏡補助下子宮全摘、両側附属器切除、骨盤リンパ節生検を行なった。体外用のペン型電気メス（ハンドスイッチ）と体内用のモノポーラー電気メス（フットスイッチ）を接続し手術を開始した。体内用モノポーラーを使用するため、モノポーラーのフットスイッチであることを口頭で確認し、フットスイッチ３秒ほどを押し通電音は鳴ったが、凝固止血されなかったためフットスイッチを押すのをやめた。この際、下腹部の覆布上に置いてあった体外用のペン型電気メスに通電しており、覆布の下の皮膚が７mmほど凝固切開された状態となった。電気メスコードの接続を確認したところ、体内用と体外用の電気メスコードの接続が逆になっており、フットスイッチを押すとペン型電気メスに通電する状態となっていた。

内視鏡下手術でラパロ下用Ａコードと開腹用ハンドピースを１台の電気メスに接続していた。本来、ラパロ用Ａコードを接続した側にフットスイッチを接続するはずが、開腹用ハンドピース側に接続されていたため、医師がフットスイッチを踏んだ際、ハンドピースから出力し、患者の腹部に熱傷を負わせた。

・電気メスの接続部に、フットスイッチ用かハンドスイッチ用かわかるように表示をする。
・電気メスなどのパワーソースを使用する際には、使用前に通電状況と接続状況を確認する。
・使用しないパワーソースは、術野におかないか、置く場合には容器に収納する。
・使用前に通電状態を確認する。
・使用していないものは術野に置かない。
・接続箇所を臨床工学技士に確認後、接続する。
・臨床工学技士の代わりに看護師が接続した後、必ず確認する。
・看護師の中には、フットスイッチが作動するほうの接続部がどちらなのか、はじめの電気メスのオリエンテーション時でフットスイッチに関する指導を行う。
・誰もがすぐわかるように、電気メス本体にどちらがフットスイッチ用の接続か明記する。
・操作方法が曖昧な時はきちんと確認する。新人には指導する。
・始業点検、確認してから使用する。


腹腔鏡胃部分切除を施行。術後患者の鼠径部に熱傷を負わせてしまった。

医療器材の不適正な使用。

・適正な使用の徹底。
・光源を使用しないときは、「スタンバイ」にする。


腹腔鏡補助下Ｓ状結腸切除術を施行した。術後、患者の左側胸部に熱傷を負わせてしまった。

医療器具の不適正な使用。

・医療器具の適正な使用の徹底。
・安全対策文書の発行。


手術中、電気メスコードを２本使用していた。片方の電気メスは術野で使用しており、もう片方は患者の上にかかっているシーツ上においていた。血液などの付着はなかった。誰も触れていないが突然電気メス先から火花が出、ドレープが焦げた。すぐに気付き患者の体から離したが、出力は続いている状態であった。そのため執刀医により電気メスコードを切断し、誤作動を停止させた。手術終了後、ドレープを外すと焦げていたドレープと同じ部位に、φ７mm大の楕円形状の火傷が出来ていた。

使用しない時に差し込んでおくための、電気メスホルダーを使用していない。電気メスを再滅菌して使用している。

・電気メスホルダーの使用を習慣化する。再滅菌して使用するかは検討中である。


特殊タイプの対極板の補充が途切れていることに土曜日気付き、メーカーに直接依頼し月曜日朝補充してもらった。

前回補充時、受け取り者は物品カードを添付していない。ＮＨＳ以外の物品の流通・取り扱いに関する知識不足。最後の１枚を使用した看護師から欠品報告がなかった。

・ＮＨＳ物品に変更することの検討・最後の１個を使用したものはコーディネーター報告をする。
・管理数を１０枚から２０枚に増やし、２カード方式とする。


電気メスのコードを接続したところゆるくて通電しなかった。他の機種を使用し手術に影響はなかった。

手術が重なり確認が不十分であった。同機種の接続コードが新しい物と古い物の２種類あったが、全機種に接続可能と思っていた。

・接続コードと器械の接続状態をすべて点検する。
・使用前の確認を徹底する。


鏡視下婦人科電気メスコードを手術翌日の器械組みの係がＡＣ滅菌に出した。その翌日準備室のスタッフが、婦人科鏡視下電気メスコードはステラット滅菌であることに気付いた。電気メスコードに破損はなかった。

確認が不十分、思い込んでいた、医療機器に複数の規格が存在した。

・単品器械はきちんと滅菌方法を確認し滅菌する。


舌腫瘍切除術中、使用していたエルマン社製メス（ellmanサージマックス）先電極が破損していることを、看護師から報告を受けた。直前に術野で使用した時には異常所見を認めていなかったため、術野外を確認したところ、ドレープ上に破損したと思われる電極先端を発見した。発見した電極先端の長さと元の破損した電極の長さ・形状を観察・測定し、術野に残存していないことを確認した。

エルマン社製のメス先電極は、単回使用でないために劣化していたことが原因と考えられる。

・エルマン社製のメス先電極は単回使用でないために、繰り返しの使用での劣化が避けられない。今後は、使用回数の制限などの対策を検討する必要性がある。


手術中に電気メスを使用しようとした際、先端から火花がでた。

医療機器の使用方法・管理の問題。

・ネラトンカテーテルの引火によるものと判明したので、コーティングメス先のものを購入するようにし、既存のものについてはシリコンチューブで保護し使用することにした。


電メスホルダーを術後器械カウントし忘れていることに気付かないまま、廃棄してしまった。

電メスホルダーはディスポリネンについており、術後回収しようとしていた。最終器械カウントで、追加器械記入表を確認したが、単品カードと照らし合わせなかった。器械点数が多く、患者の退室に間に合うようにカウントを終わらせなければと慌てていた。

・術野に出ている器械は、閉創終了前に医師の協力を得て必ず手元に戻す。
・器械カウントの大切さ、単品カードは確実な回収と正しい滅菌のために使用していることを再教育する。


右側頭葉先端部の腫瘍に対し、右前頭側頭開頭術を行なう予定であった。全身麻酔後、左右を取り違えて左側を手術するように、頭部をピン固定し、消毒し、不織布をかけた。切開予定線を書き、局所麻酔薬を局注した。その時点で、左側であることを認識し「左前頭側頭開藤を行ないます」と発した時点で、当事者及び麻酔医が間違いであることに気が付いた。皮膚切開は行なわず、不織布を外し、右側を消毒し直し、手術を行なった。

思い込みにより、間違いに気が付かず、確認を怠った。救急患者が搬送されるとの報告が入り、当事者のひとりが患者の対応にあたることとなったため、注意が一時的にしろ、分散された。

・手術準備の一つ一つの段階ごとに手術予定部位、病巣部位を複数で確認する。


手術前の眼洗浄の際に、左右間違いがあった。手術は正しい部位で行なわれた。外来手術室入室時、担当看護師と眼科医師にて患者確認、手術部位確認を施行した（手術連絡票及び患者に確認し「左」と確認）。術前処置で眼の洗浄を行なう際、患者へ「どちらの目ですか？」と左右の確認をしたところ患者「右」と答えたため、手術連絡票を確認せず「右」の眼を洗浄した。患者から「左（の洗浄）はまだですか？」と言われ、手術連絡票を確認し間違いに気付いた。

緊急手術で、手術室予定表に掲載されておらず、術前の確認作業が通常より欠如していた。手術室内で、眼洗浄を施行前に「手術連絡票」を確認せず、口頭で患者に確認しただけで実施した。入室時の確認した医師、前処置をする医師、執刀医師は違う医師であった。

・入室後も、処置の医師が変わるたびに実施者は「手術連絡票」で部位確認を行なう。
・手術部位のマーキングの実施。
・執刀直前のタイムアウトの導入と徹底。
・部位の指差し、声出し確認をする。
・手術同意書も見ながら確認する。
・両側の手術では、片側ずつ再確認する。
・執刀医師・看護師・外回り医師全員が確認する。


白内障手術患者の点眼薬などの調剤を行なった。その際、処方箋で指示のされた術側が２名の患者で実際の術側と逆であった。調剤の際、週間手術予定に記載されている術側を確認しなかったため、間違った術側が記載された薬剤が患者に交付された。術後診察の際、眼科外来の看護師が、記入間違いに気付き訂正し、薬剤部に間違いの連絡が入った。

医師が点眼薬の処方オーダーをする際、術側を間違えてオーダーした。調剤の際、週間手術予定と処方箋の照合を行なわなかった。入院先決定の連絡を待っていたが、なかなか来なかった。連絡を受け、「これで調剤出来る！」という意識が強く働き術側の確認など意識せず調剤をはじめてしまった。

・週間手術予定表と処方箋を必ず見比べ、違う際には医師または看護師などに確認をする。


白内障手術時、術中の消毒後、ドレープをかける際に手術しない方の眼にかけた。患者から「そちらではない」と指摘された。消毒までは正しかった。

執刀直前の部位確認を怠った。消毒する医師と、ドレープをかける医師が違っていた。

・執刀直前に、チェックリストも見ながら、医師、看護師でダブルチェックする。


患者の術眼は右眼であったが、看護ワークシートと入院診療計画書が左眼になっていたことに術後の申し送り時に気付いた。実際の手術は、患者本人に術側確認、同意書確認（同意書は正しく右眼になっていた）を行なっており、手術室申し送りでも同意書を見て、患者自身にも確認し入室することになっているので、正しく右眼の手術となった。しかし、手術室から病棟へ、看護ワークシートと入院診療計画書に間違いがあったことの引継ぎが行なえていなかった。

医師の入力間違い。手術予約の確認不十分。報告連絡不十分。手術室内ではタイムアウトを実施しており、間違えた手術を行なうことはなかった。

・手術予約時の医師・看護師での二重チェックを行なう。
・連絡報告相談の徹底。


白内障手術患者。入院時看護師が入院療養計画書・手術同意書・手術予定日及び術野（手術予約票を参照）したところ、全ての書類で、左右が違っていた。入院当日に確認したところ間違いに気付いたため、患者への身体的影響はなかった。

電子カルテ白内障パスの両眼の開始眼選択間違い。医師が十分電子カルテになれておらず、確認も出来ていなかった。電子カルテシステムのエラーが発生していた。

・電子カルテエラーの検証ならびに修正を情報管理士により実施。
・各診療科内での電子カルテ操作、確認作業の再確認。


右眼硝子体出血、網膜はく離、左眼網膜はく離の患者で、両眼を同時に手術出来ないため、当日は左はレーザー治療、右眼は手術であったが、左眼手術も急がなくてはならない状態で、左眼の話をしていたところ、局所麻酔の瞬目麻酔を左眼にしてしまった。すぐに間違いに気付き、球後麻酔は右眼に行なった。睫毛切除はすでに両眼にされていた。

・本日やるべきことのみに割り切って手術にのぞむべきであった。


左白内障の手術予定の患者に対し、術前処置のミドリンＰの点眼を行なった時に右眼に点眼してしまった。実施時に「左ですね」と声掛けして右に点眼した。実施者本人が間違え気付き医師へ報告した。

担当看護師から点眼のみを依頼された。点眼の予定者が３名いて気が焦っていた。手術部位のマーキングが点眼時にはまだされていなかった。

・左右の部位確認は患者と一緒にダブルチェックする。
・マーキングの時間を、手術当日の点眼前に出来るよう変更した。


白内障手術申し込みのオーダリング時、術眼を左右間違えた。

今回の術眼は、左眼の予定であったが、手術台帳の記載を「右眼」と記載したため、手術申し込みのオーダリング時、「右眼」と入力した。手術時は、左眼の手術であることが、わかっていたので、確認し、予定通り、左眼の手術を行なった。

・記載時の確認を怠らない。


胸腔穿刺を行なう際、ＣＴのフィルムを確認し、右側を２２Ｇ針で穿刺したが胸水が引けなかった。再度、フィルムを確認したところ、フィルムが逆になっていることに気付いた。実際は、左側に胸水が貯留していた。

多忙な外来の合間で処置を実施し、慌てていた。ＣＴフィルムをよく確認せず、シャーカステンにセットした。ＣＴフィルムのみで確認を行なった。

・胸腔穿刺を実施する場合は、ＣＴ・胸部Ｘ－Ｐ・エコーなど複数の情報で確認し実施する。


右乳房腫瘤に対して手術予定であったが、手術申し込みに左乳房と入力していたため、左乳房手術として準備されていた。手術室搬入時の確認では「右である」と宣言され、左右の違いがあるにもかかわらず、それ以上確認が行なわれなかった。術前に腫瘍の局在をマークするためにエコーを行なった際、間違いに気付いた。

外来カルテの記載では両側に腫瘍性病変があった。手術適応となる腫瘍のエコー記録のBodymarkが左右逆であった。手術搬入時の際、部位は「右である」と宣言したに際、看護師は疑問を感じつつも準備をすすめた。

・手術申し込み入力中は電子カルテが参照出来ないシステムになっているので、改善を検討する。
・手術指示書には術式は記録されるが、左右の別、手術部位は記録されないので改善を検討する。


手術室前室にて病棟看護師から患者情報の引継ぎを受けた。その際、患者本人に左乳房が手術部位であることを確認した。左手首を見たときに左右表示バンドがなかったため、装着し忘れてきていると思い込み、右足首に装着された左右表示バンドに気付かなかった。患者が手術室に入室し、麻酔科医師が患者の手術部位（左右）と左右表示バンドを確認の際、左右の不一致がわかった。

左右表示バンドをつける最優先部位が「患側の足首」であることを知らなかったため、病棟からの患者引継ぎ時にバンドを確認しなかった。

・左右表示バンドの装着部位の原則を再度確認し、引継ぎ時には確認を徹底する。
・手術室入室時には病棟看護師と手術部看護師間の申し送りとなり、対象となる手術患者の出棟時には、病棟看護師の事前確認業務も手術部位左右取り違え防止には必要である。


他院から紹介された右膝半月板裂傷の患者の手術承諾書に左と記載し、手術申し込みにも左右間違いで左と記載した。手術室では左膝半月板裂傷の患者と認識し配置など準備していた。タイムアウト時、左右の間違いに気付いた。カルテにも左と記載されていた。

紹介状からカルテに記載する時、左右を間違えた。外来診療をする人が多く、処置などもあり煩雑化している。カルテ記載は医師ひとりにまかされている。

・病名を記載する時、左右の間違いには十分注意し、診療介助にあたっている看護師などの他の人とダブルで確認する。


患者Ａは「左大腿骨頚部骨折」で入院した。医師はカルテの診断名に「右大腿骨頚部骨折」と誤って記載した。手術室看護師は入室時、患者に名前と手術部位を問うと「こっちが痛い」と右側を押さえた。カルテの診断名と同じであったので「右」と思い込んだ。手術前のブロック注射時、左側臥位にすると右股関節部に内出血あり、動かすと痛みを強く訴えるため麻酔科医も看護師も疑いもなく右にブロック注射を施行した。主治医が入室し左右誤認に気付いた。

麻酔科医、手術室看護師は術前訪問時左右の確認を怠った。主治医はカルテの診断名に左右を誤って記載した。手術室入室時、左右の確認が不十分だった。

・手術室入室時、主治医、麻酔科医、病棟看護師、手術室看護師で立会いのもと、患者確認とともに手術部位を確認することを徹底する。
・手術部位マーキングの手順を作成した。
・今後手順を周知徹底していく。


左下肢の牽引を行なう指示であったが、右下肢に実施した。翌日、理学療法士からの指摘で間違いに気付いた。

患者に痛いほうの足を確認すると、患者が右と言われた為思い込んだ。カルテの確認を行なわなかった。巻きなおしでも気付かなかった。

・左右の確認はカルテで行なう。疾患の理解をし、ケアを行なう。


緊急入院、入院後緊急手術の患者の手術伝票の手術部位が右手であったにもかかわらず、伝票には左手と書かれてあり提出済みであった。病棟への申し送り時点で手術伝票（コピー）とカルテを照らし合わせての確認を怠ったため左右の間違いを発見出来なかった。


左膝関節置換術前日の夜、患者に、院内で取り決められている患側に装着するベルトをつけてもらった。患者は右足に装着したが、カルテで左右の確認をしなかった。術側と反体側上肢に末梢ルートを取る取り決めとなっていたので、左上肢に末梢ラインを確保した。次の勤務者がカルテと確認し術側と反体側にベルトが付いていることに気付き、正しい左足にベルトを装着しなおした。手術室へは、正しい術側で出棟した。

中途採用で５箇月がたち少し業務に慣れたころでカルテの確認を省略してしまった。患者には、軽度の認知症があった。患者の行動を鵜呑みにしてしまい、カルテでの術足確認を怠った。

・術側確認を必ずカルテで行なう。
・高齢者の場合は、患者だけでなく家族も交えて術側の確認を行なう。


右手指の皮膚腫瘍の切除を予定していた。診察では病変部位の確認をしていたが、同意書の記載・手術申込の入力作業の際に右ではなく左と誤入力をしていた。手術部では入室の際に看護師が部位を確認し、さらに術前に執刀医師が患者本人と共に部位を確認するため、実際に誤った部位の手術をすることはなかった。

入力の際の不注意であり、その後ＤＳでの手術説明の際の部位チェックに漏れがあったと思われる。

・入力後、医師が入力内容を再確認すると共に、ＤＳでの手術説明の際にも部位のチェックが必要である。


左下肢静脈瘤の手術予定であるのに、手術申し込み入力が、「右」と入力されていた。麻酔依頼書は、「左」と記載されていたため、左側仕様で腰椎麻酔の準備をしていた。患者が入室してきた時、管理室前の電子カルテで患者認証を行なった。しかし、電子カルテがフリーズ状態になってしまったため画面認証出来なかった。外回り看護師は、マーキングが左足にされていることを確認した。麻酔同意書・手術同意書が左足と記入されていたので、認証画面を患者とみながら確認することをしなかった。そのため申し込み入力が「右」になっていることに気付かなかった。器械出し看護師に、「申し込みは右になっているが左側なのか」と聞かれて、はじめて申し込み入力と実際の左右間違いに気付いた。電子カルテ認証画面を開けば、もっと先に入力間違いに気付くはずであつた。

電子カルテのフリーズに慌てた。他の手順でカバー出来ると考えた。申し込む医師と主治医が異なる。

・タイムアウトの導入。
・電子カルテ認証を確実に実施（確認手順の遵守）。


業務の都合で、当日の手術時受け持ちとは違う看護師が、前日の術前訪問をした。訪問時、手術麻酔申し込み書（術前診察後に麻酔医が記録した後、手術室に届く）が手術室に届いていなかったため、術前訪問記録用紙の情報で訪問した。病棟の担当看護師と左右の確認をした際、手術麻酔申し込みの手術部位の左右が間違っていることに気付き、術前訪問記録用紙にその旨を記載した。後で手術時の受け持ち看護師は、その記載を見たが、すでにリーダーや看護師長に報告され処理が済んでいるものと思ったため、関係書類の確認をしなかった。当日、看護師側の書類が訂正されないまま手術器械の準備が進められた。手術前に別の看護師が、麻酔医の手術麻酔申し込み書の左右の訂正に気付き、病棟と主治医に左右の再確認を行なった。器械チェックを、１０分遅れの搬入となった。

確認が不十分。判断に誤りがあった。知識が不足していた。報告を忘れた。あわてていた。他のことに気をとられていた。思い込んでいた。医師と看護職の連携不適切。看護職間の連携不適切。多忙であった。

・術前訪問の基準に手術麻酔申し込み書と実際が違った場合の対応を、新たに付け加えた。
・術前訪問に行く看護師は、必ず手術麻酔申込書と照らし合わせて、内容を確認する。


当日外来手術予定の患者の手術室入室前に書類の確認をしたところ、申し送りの用紙に「手術部位が実際は『右』だが『左』と申込みあり、同意書も間違っている可能性あり、医師確認済み」という内容のメモがあった。入室前に患者にも手術部位を確認し、申し送り時にも手術室看護師に間違って出されている旨を説明した。すぐに医師が前室で部位を確認し、手書きで同意書を書き直し入室した。

術前確認の段階で患者来院まで同意書そのものを確認出来なかった。医師には面談終了後に左右違うことを連絡していたが、手術申込は訂正されていなかった。また、そのことに関して連絡不備があり、来院後すぐに確認出来なかった。

・面談時に必ず同意書の左右・部位の確認をする。
・患者来院時、同意書の内容と実際の手術部位が一致しているか確認し、間違っていればその場で直ちに医師に連絡し、訂正を依頼する。


左上顎歯肉癌で上顎部分切除の患者のネームバンドの手術部位を左と記入するべきところを、右と記入した。手術室入室時に麻酔科医と手術室担当看護師と自身で確認する際に間違いに気付いた。患者の受け持ち看護師がネームバンドの作成とバンド装着の説明を患者にするが、その際には左右の間違いに気付かなかった。執刀医の診断記載も左とも右とも採れないような見にくい記載であった。手術当日に夜勤帯の看護師が患者にネームバンド装着したが、その時点でも気が付かなかった。

複数人で部位をチェックするが、そのチェックが形骸化している可能性がある。

・ダブルチェックの行ない方を規定した。２人で声を出す、示唆をするなど。


手術前日の術前外来時、患者に手術部位の確認を行なった。患者は以前に左頬部腫瘍にて手術を受けており、今回の手術はリンパ節転移にて「首の中央から左側の首のリンパ節の手術」である手術部位について回答した。麻酔台帳の手術申し込みでは「右頸部廓清術」で申し込みされており、部位のズレを発見した。主治医に確認し、申し込みの間違いを術前日に確認し、手術当日は間違いなく「左」の頸部廓清を実施した。

カルテ記載時の確認不十分。患者や画像とのダブルチェックの不備。

・患者や画像とのダブルチェック。
・複数での関所（病棟、麻酔外来、手術室）での確認。
・手術部位マーキングの実施。
・手術直前のタイムアウトの確実な実施。


右小耳症にて入院した小児患者の手術室申し送りの際、手術室看護師は、手術伝票では左小耳症であるが、同意書には右小耳症と記載されていることに気付いた。母親に手術部位を確認すると、手術部位は「右」であることがわかった。手術同意書以外の、入院申込書、手術及び麻酔申込書、看護記録、アナムネ用紙、手術伝票は全て左小耳症と記載されていた。

本人を見て確認はしたが、手術申し込み書に書いてあることを鵜呑みにしてしまった。本人とカルテをあわせて、指差しを行なうなど、落ち着いて確認をすることが必要であった。

・入院時、手術出し時をはじめ、本人とカルテを照らし合わせ、手術部位の確認を行なう。
・本人や家族と共に手術部位の確認を行なう。


手術前に手術伝票による切除部位の確認が行なえていなっかった。また、患者の術前訪問に行ったが、ＩＣ用紙による術式の確認をしていなかった。その状態で手術に入り、術前に医師に切除部位の確認も行なえていなかった。手術中、器械を出していくことに集中しすぎてしまい、現在左右どちらの部位を操作しているのか把握出来ていなかった。臓器が実際に切除された時に医師より「右付属器」と言われ、そのまま右付属器だと思い込み外回り看護師に「右付属器」と伝え渡した。手術室看護記録には右付属器と記入された。退院診察時に医師と病棟看護師との間で手術室看護記録にある切除部位が実際とは違っていることに気付き、実際の切除した臓器は「左付属器」だったことがわかった。

当日は午前に１例目の帝王切開の手術の外回りについていた。午後には２例目のＡＴＨ、３例目の帝王切開、４例目の付属器切除の器械だしを担当した。当該事例は午後の４例目の付属器切除術であった。手術前における過程で確認しておく必要な場面が多々あった。また、チームメンバー間での情報交換を十分に行なっていなかった。これらを行なっていれば未然に防げていたと思われる。術中においても器械を出すことに集中しすぎてしまい全体的な把握が出来ていなかった。また、現在行なっている部位について把握していくことに注意が不足していた。これらを行なっていれば、医師から「右」と言われても疑問に思い、その場で再確認出来ていた。全体を通して、これらはマニュアルにあることであり、実行していなかったことで起こった。

・マニュアルで決められたことを実施する。
・術前訪問や手術伝票、ＩＣ用紙にて事前に把握して手術に挑む。
・情報が不十分であれば、医師に確認していく必要がある。


Ｌ４、Ｌ５すべり症を伴う腰部脊柱管狭窄症症例でＬ４／５間のみ最小限度に除圧予定であったが、Ｌ３／４を除圧した。麻酔抜管前の術後Ｘ線で確認され、すぐＬ４／５の除圧を行なった。術後、患者の症状は改善し満足されている。

変性が強く椎弓間が消失していたので隣節椎間にチューブが入った。多椎間脊柱管狭窄でその部位も神経圧迫があり、最後にＸ線を取るまで気付かなかった。

・椎間はＣアーム術中透視で何回も確認していたにもかかわらず起こっているため、手術をとめて術中の途中でその部位のＸ線撮影をすることが解決につながる。


腰椎手術でＬ３／４レベルを除圧予定のところ、Ｌ４／５を除圧していたことが体位変換後手術室内でのＸ線で判明した。麻酔を覚醒せずに追加手術を行なった。手術時間が約６０分延長、麻酔時間は約９０分延長した。

今回の症例は「腰椎すべり症」であり、通常の手術よりもレベル誤認が生じやすいと思われる。そのため手術中に透視でレベル確認を行なうようにしており、今回も円筒レトラクターを挿入した時点でレベル確認を行なっていた。しかし、その後の操作でレトラクターの位置がずれたものと思われる。

・レベル確認は円筒レトラクター現在も行なっているが、手術操作中にもう一度確認することも必要であろう。


放射線検査室で下顎左側第一大臼歯相当部のデンタルＸ線撮影の依頼の下に撮影を行なったが、撮影後患者から｢反対側のはずだ｣と言われた。後から担当医から連絡があり、照射録の記載間違いであることがわかった。

患者が撮影部位をわかっているのならば、予め患者にも撮影部位の確認をするべきであった。病院としてもそのようなシステムを徹底するべきである。

・撮影の依頼者は患者にどんな検査を何のために行なうのかを説明する。
・撮影者は撮影部位の確認を患者に行なう。


右側下顎８番抜歯依頼があった。先に問診をとった衛生士より少し歯冠が見えていると報告を受けた。パノラマは見ていたが（パノラマで８番を見ると、歯冠が見えるはずはなかった）、歯冠が少しでていたので、これが８番と思い込み誤って７番を抜歯した。

・部位の確認を徹底する。
・Ｘ線の所見を患者に説明し共に確認する。


右足底皮膚腫瘍摘出の手術の際、医師がマーキングをし終わったところ、患者本人より部位が違うこと指摘があり、部位の間違いに気付く。外まわりの看護師も麻酔係もモニターのセッティングなどで本人が指摘するまで気付かなかった。

医師は入室後カルテの写真まではチェックせず、部位は足底であったが踵部と踵間の二箇所に黒点があり、手術前の部位確認が不十分であった。

・手術部位を医師・看護師で確認する。


外来での頭部瘢痕切除手術のため、手術日の２週間前に患者診察、術前検査、術前麻酔科診察をした。執刀医が不在であったため、主治医のみが説明し、同意を得た。後日、手術当日、患者は手術室への搬入まで外来で待機していたが、執刀医は多忙であったため術前診察を行なうことが出来なかったが、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀した。頭部瘢痕切除手術は行なわれたが、患部が２カ所あり、その旨診療録にも記載がなかったため、部位を間違えて本来の切除部位と異なる部分を切除した。

手術日の２週間前の患者診察、術前検査、術前麻酔科診察時に執刀医が不在であった。手術当日も、執刀医が多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。

・必ず術前診察の機会を設けるように、チェックボックスなどで診察確認を行なう。
・術前写真を撮影し、手術部位をわかりやすい方法で明示する。


胸腔ドレーン部位の抜糸日のため処置室へ患者を案内した。医師は誤って腹部の抜糸を行なった。

抜糸日・処置日・内診日など看護師が把握し、医師へ伝えるシステムであり、医師も看護師を頼り、診療録の確認なども不十分だった。看護師から医師へ抜糸日であることは伝えたが、部位については伝えていなかった。

・医師・看護師の連携の見直しを実施する。
・看護師より抜糸日であることを伝達されても、医師は診療録の創部などの確認後、実施するよう徹底した。


１例目の乳房の放射線治療時に、体表面マーキングと照射野が若干ずれていた。腕の挙げ方によるズレと思い込み、照射野中心を確認し照射を行なった。２例目の患者も同じ傾向にあった。３例目の患者も同じ傾向だったので、照射野の確認を行なったところ、照射野を形成しているブロックが誤動作をしていた。そのため、照射野と体表面マーキングのずれが生じていた。

思い込みにより、機器誤動作の発見が遅れた。

・怪しいと思った時は、患者に待ってもらい直ちに確認を行なう。
・照射室内のコントローラーでブロックの誤動作を改善出来なかったので、本体の電源をＯＦＦ→ＯＮした。


放射線治療時、１日３Gyを５方向から照射治療を行なっている患者に、治療位置が３cm高い位置で放射線を照射した。当日は週１回の治療位置確認の日で位置のＸ線を撮影し、位置のずれが発見された。

・放射線治療は、患者それぞれの治療状況が記載された照射記録用紙があり、毎日の治療は複数人の技師が毎回照射記録用紙を確認しながら行なっている。照射記録用紙の記載事項の声出し、指差し確認を怠らないように努める。


放射線治療計画においてマーキングを間違った場所へ記入し、治療を１回施行した。場所はわずかな違いであるが、同僚の技師の指摘により確認するとずれていることが判明した。翌日、再撮影し計画通りの場所へ治療を行なった。

治療計画の装置（シュミレータ）からの投影される線は暗く見ずらいため、中心線、照射野枠を見間違えた。

・目視しやすくするため、中心に十字のシールを張り、確認しやすくした。


患者は腹痛があり座薬の希望があった。投与の際、誤って膣に座薬を投与してしまった。患者より「位置が違う」と指摘があり気付いた。出血はなかった。膣より座薬を取り出し直腸内に投与した。

他にナースコールが２件あり動揺して焦っていた。膣内からの手術後であり、膣内が広がっていた。

・膣内からＯＰＥしているので、誤って指を入れてしまうことでＯＰＥした組織を傷つける可能性があることを理解する。
・ナースコールが重なる時は落ち着いて行動する。


患者は視力低下あり看護師が介助し、点眼を行なっていた。左目だけ点眼の薬（チモプトール・デタントール）を両目と思い込み両方に点眼したところ、患者より指摘され気付いた。

・点眼の投与方法に印をつけ、わかりやすくする。
・患者に投与する前に最終確認する。
・患者にも点眼名を説明しながら行なう。


緊手術前のグリセリン浣腸を施行するため患者に処置室のベッドに臥床してもらった。患者を左側臥位にし注入したところ、１／３程入れたところで肛門ではなく膣へ注入していたことがわかった。液は自然に排液され、患者に変化はなかった。

確認の不十分。深夜業務をこなすのに精一杯となっており慌てていた。基本的な看護技術であるので落ち着いて行なうことで防げる事故であることを再確認した。

・急いでいても、肛門・膣の位置を注意深く確認してから注入する。
・確認を十分に行なう。
・慌てず一つ一つ確認し、確実に行なう。


右前腕色素性母斑の切除目的で入院した患者の手術の部位確認をした際に、手術指示書に書いてある部位が間違っているのに気付き、手術室に連絡し訂正した。

外来で手術申し込み書を記入の際間違え、そのまま提出されてしまったと考える。

・手術申し込み書を記入、提出の際必ず確認してもらうことを外来に依頼した。


子宮脱の患者の除毛を陰部ではなく腹部を行なった。

子宮脱のため、膣式単純子宮全摘出術（ＶＴ）予定の患者の除毛を行なう際、ＶＴが開腹手術ではないため、腹部除毛は必要なく、陰部除毛と考えられたが、腹式単純子宮全摘出術患者の前処置の経験しかなく、術中に開腹に切り替わる可能性があるために腹部除毛が必要だと考えてしまったため、陰部除毛を行なわずに腹部除毛を行なってしまった。

・パスに除毛部位を記載する。
・技術ファイルに術式にあわせた除毛部位を記載する。
・経過表に除毛部位を記載する。


癌性腹膜炎に対し、抗癌剤を腹腔内投与する予定であったが、静脈内投与してしまった。シスプラチン７０mgを投与する予定であったが、２０mg投与した段階で付き添っていた看護師より、前回は腹腔内投与であったと指摘され、上級医に確認し、残りの５０mgは腹腔内投与した。患者は同量の抗癌剤を腹腔内投与・静脈内投与を交互に行なっていた。

抗癌剤は静脈投与しか経験がなく、投与方法を静脈内と思い込んでしまっていた。投与ルートにポートが設置されていた。また電子カルテの伝票詳細には腹腔内注射と記載があるが、見ていなかった。採用時には点滴や注射実施時の認証方法は説明していたが、実施は各自でしていた。業務に慣れ手順を踏んでいなかった。

・注射薬投与時の認承方法の徹底を図るために研修医医局に情報提供を行なった。


手関節撮影の患者で「痛い方の手を出してください」とカセッテの上に置くように促し撮影を行なった。そのままフィルムは出力され診察室で看護師が反対側であることに気付いた。

照射録の指示と患者の撮影部位の確認をせずに患者の出したほうの手をそのまま撮影した。

・照射録と患者の撮影部位をしっかり確認する。


骨密度検査ＤＸＡ検査で人工股関節左ステムの依頼のところ、右ステムとして登録して左ステムを検査した。そのまま検査は終了し、患者が帰った後に、右ステムとして登録して撮影したことに気付いた。

左右表示のデータの修正を試みて、メーカーに問い合わせをしたが、変更は無理ということを確認した。診療カルテ用のデータは左右表示を消して提出し、保存用のデータは右ステムのまま登録し注釈を記載した。

・依頼内容の確認と検査部位の確認をさらに徹底する。


ＣＡＧ（冠動脈撮影）のルートキープの際、左手にしなければならないのを右手に挿入した。左右を勘違いした。アンギオ室看護師に指摘され気付いた。処置に影響はなかった。

カテーテル出し係りで少し焦っていた。インサイト挿入やカテーテル係りに慣れてないことも要因と考えられる。

・実施前に左右を患者と共に確認し、出棟前に再確認する。
・時間に余裕を持って処置を行なう。
・左に挿入する必要性を再度認識する。


患者の右の股関節撮影に左のマークを置いて撮影し、その後の二重チェック時でも間違いに気付かずにフィルムを回してしまい、主治医によって発見された。

マークを置く時の確認を怠った。二重チェック時にマークの確認が不十分であった。

・マークを置く時に十分確認をする。
・二重チェック時にマークの確認を忘れないようにする。


左足２方向の指示がオーダーされ撮影前に患者に撮影部位の確認をしたところ、痛いのは右足との指摘受けた。整形に電話確認し右足を撮影の指示を受け右足２方向を撮影した。


心電図検査で四肢電極の右手と左手をつけ間違えて検査を行なった。

右胸心で左右をつけかえて検査を行なった後の受診者で間違いが発生した。電極をつける際、注意が足りなかった。

・電極をつける際は、十分に注意をする。
・心電図の波形をよく確認する。


外来患者のＸ線の伝票は、左第１足指撮影であり「左」のマークを手に取り撮影準備した。患者は、包帯の巻いてある右足（患部）を出したため、そのまま撮影した。その後、外来看護師より撮影部位（左右）の確認電話があり、医師の記載ミスとマークミスに気付いた。

外来担当医の伝票記載時確認不足。

・医師の伝票記載時の確認、技師の撮影時、フィルム手渡し時の確認を徹底する。


整形外来患者のＸ線伝票に左大腿骨２Ｒと記載されていたが、右大腿骨２Ｒと思い込み撮影した。その後の診察で患側を撮影していなことに気付いた。

Ｘ線伝票の確認不足があった。患者・付添からの情報収集不足していた。

・マニュアルを再確認し実践する。
・撮影直前に再度伝票を確認する。
・患者にも痛みの部位を聞くなどで撮影部位を確認する。


ＭＲＩ撮影部位右肩の指示に対し、患者からは左肩の訴えがあった。患者に再度確認、カルテ確認のうえ左肩を撮影セット、撮影中に医師に最終確認をとったところ右肩で間違いないとのことで間違いに気付いた。


肋骨撮影において、左右間違ったオーダーが発行された。患者に「検査等指示書」を提示してもらって内容確認を行なった際に間違いに気付いた。患者は内容が違っていることに気付いていたが、職員からは検査に関する説明がなかった。医師に確認し、左右間違いを修正したため、実害は発生しなかった。

・オーダー発生時に、検査等指示書とともにオーダー内容を患者に説明する。


左右の指示ミス、右の患部を左とオーダーしてしまった。オーダーを受けた放射線技師が気付きアクシデントとならずに済んだ。


術後のＸ線撮影について、腹部でオーダーするべきところ、胸部でオーダーし、撮影された。Ｘ線撮影確認時に担当医師が気付いた。

オーダー入力後、発行前の確認不足。手術当日の受け持ち看護師が、控の印刷を確認していなかった。オーダーを医師ではなく、看護師が施行した。

・オーダーを決定、発行する前に必ず内容を確認する。
・指示簿と控印刷を照合確認する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


依頼票には直腸癌と記載されていたので撮影プランをセットしたが、実際は上行結腸癌であった。

前日に依頼票を印刷した後に依頼情報を修正したために起きてしまった。

・依頼内容を変更した場合は担当者は連絡を入れる。
・依頼票のみでの確認が主なので、ＲＩＳ端末でも必ず確認する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


腹部Ｘ線の指示受けの際、伝票の撮影部位は「腹部」にチェックを行なったが、内容の記載を胸部の欄に「座位or立位」と記載し胸部Ｘ線撮影が実施された。フィルムが胸部であることから、伝票の記入誤りがわかり、再撮影となった。

手術・処置以外のその他の部位間違い


乳腺ＭＲＩ検査で、右乳腺のオーダーであったが、コメントで、両側の指示があり、見落としてしまった。

手術・処置以外のその他の部位間違い


ＭＲＩの指示があり、撮影開始し、終了後の画像確認時、膀胱部の撮影指示だったのに腎臓部を撮影したことに気付いた。時間を改め、再撮影となった。

伝票の指示内容の確認不足。腎癌の患者だったので｢腎臓部｣という思い込みがあった。

・撮影開始前の指差し声出しでの伝票確認をする。

手術・処置以外のその他の部位間違い


胸部前後撮影の指示に対して、後前撮影を実施した。内臓逆転像から主治医の指摘で判明した画像情報を修正した。

ルーチンは後前撮影のため思い込みで撮影した。オーダーマスターの配列の問題。特殊なオーダーであった。

・特殊なオーダーについては確認が必要。
・マスターの修正。

手術・処置以外のその他の部位間違い


「頚部から腹部」の撮影を「胸部から腹部」で撮影した。撮影後に撮影範囲不良がわかり、会計センターで患者を呼びとめ撮影室に戻ってもらった。事情を説明し、足りない範囲の撮影を行なった。

直前に数件連続で「胸部から腹部」を撮影していた。

・撮影中、撮影後にも確認を行ない間違いのないようにする必要がある。
・慣れで検査を行なわないような意識も必要である。

手術・処置以外のその他の部位間違い


単純撮影で、腹部側面をＬ→Ｒで撮影すべきところをＲ→Ｌで撮影した。

撮影中に気が付き、Ｌ→Ｒで再撮影をした。

・撮影時には、ワークシートとコンソールに表示されている撮影部位・体位を照らし合わせ、指差し確認により間違いのないように撮影を行なう。

手術・処置以外のその他の部位間違い


患者に痛いところを聞いた時にオーダーと逆の方向を言ったので、そのまま患者の言った方向をオーダーと同じと思い込み撮影をした。

患者が痛いと言った方向を撮影し、オーダーの確認をしなかった。

・撮影前にオーダーを十分に確認し、オーダーと異なる場合は確認する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


ＣＴ検査の際、頭入れと足入れを間違い画像の左右が反転したことに気付かなかった。経過観察の為のＭＲＩ検査で間違いに気付いた。

検査時のチェック不足により発生してしまった。

・headホルダーの右側にマーカーを置き左右を識別出来るようにする。

手術・処置以外のその他の部位間違い


ＭＲＩのオーダーが脳＋ＭＲＡであったが、頚椎ＭＲＩを撮像した。医師が読影時に部位間違いに気付いた。

次の患者が緊急飛び入りで頚椎ＭＲＩだったのでカルテをみたりしていたので頚椎のＭＲＩだと思い込んだ。

・検査を始める際には、種々の確認事項を怠ってはならない。

手術・処置以外のその他の部位間違い


ＣＴ検査で、依頼された検査部位は腹部・骨盤であったのに胸部の検査を実施した。

当該患者の前と後の患者の検査部位が胸部であったことから、そのＣＴ室では胸部単純検査を主にするものと思い込んでいた。また、当該患者を検査する直前、前の患者の胸部のフィルミングをしており、検査をはじめる前に前の患者の依頼票を見た可能性も考えられる。

・事前に依頼内容をよく読んで検査目的を理解しておく。
・患者から予約票を受け取った後、検査依頼票と予約票で生年月日の確認をしチェックを入れているが、同時に検査部位もチェックする。
・検査を実施する前、指差し・呼称確認を行ない、依頼通りの検査部位で指示通りの検査手技かを確認する。
・検査が終了したら依頼票に済マークを記入する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


ＭＲＩ検査で、「下垂体ルーチン」と「内耳道ルーチン」を間違え撮影した。

前当日を含め、放射線科依頼に「内耳道撮影」の指示が複数あった為、それらの指示伝票に目を通しているちに「内耳道撮影」の印象が頭に強く残っていて「下垂体撮影」を「内耳道撮影」と思い込んだ。

・１患者ずつの確認を徹底する。また、隣にいる相方技師と共に確認し、個人の思い込みにも気付けるよう確認の徹底を行なう。

手術・処置以外のその他の部位間違い


持続透析中患者の元にポータブルＸ線撮影が来た。半座位撮影のオーダーだったが、患者の安静度は安静臥床であった。看護師は当日検査を確認していなかったが、技師が来たため、本日撮影があると思い込み、撮影を行なった。しかし、そのポータブル撮影のオーダーは別の患者のものであった。対象患者は夜間不穏、昼間傾眠傾向の患者であり、自分で名前を言えなかった。

当日検査の確認不足があった。重症患者だから毎日Ｘ線撮影するだろうという思い込みがあった。安静度と異なるオーダーであったのに、オーダーがそうだからと不自然に思いながらも撮影に応じた。オーダー患者の名前を技師に確認しなかった。

・受持ち患者の当日検査の把握をしっかりする。
・技師にオーダー患者の名前を確認する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


脳外科入院中の患者に胸部ＣＴの指示がでた。看護師はこの患者を含め４人の患者を放射線科に連れて行った。放射線技師は他の３人が頭部ＣＴであったので、この患者も頭部ＣＴと思い込み、伝票の部位確認を怠たり、頭部ＣＴを実施した。看護師は間違った部位が撮影されたことに気付かず、検査終了後病棟に戻った。患者は認知症であった為間違いに気付かなかった。放射線技師はフィルム作成時伝票と確認し、部位に間違いに気付いた。

・現場で事例を共有し、確認の基本を振り返った。

手術・処置以外のその他の部位間違い


上部内視鏡検査の患者に前日より下部内視鏡と思い込みニフレックを入れ排便を促した。朝、クラークが承諾書がないと言った時点で部位の間違いに気付いた。

・内視鏡検査の場合、部位をしっかり確認する。
・医師に処方してもらう際も出棟一覧を２名で確認してから指示を出してもらう。
・病棟の検査出棟を書く欄には「内視鏡：上部または下部」と記入する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


病理室に持っていく検体と一般細菌に持っていく検体を間違えた。病理部からの指摘で間違いに気付いた。

検体と依頼伝票の照合をせずに持っていったことが原因と考えられる。

・指差し・声だし確認を徹底する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


２件あった肝生検を薄切し、ブロックの病理番号とスライドガラスの病理番号を交互に入れ違えた。その後、ＨＥ染色を行ない、提出前のブロックチェックにおいて標本とブロックの番号合わせを見落とした。標本提出後、医師の鏡顕により検体の取り違いを指摘された。再度、ブロックチェックを行ない訂正を行なった。

当時は、休暇者もあり業務も立て込み一人何役の状態で、他のことに気をとられ思い込みで業務を行なっていた。確認不足だった。

・多忙な時ほど、落ち着いて確実に、ゆっくりと業務を行なうことが重要ということを再認識した。

手術・処置以外のその他の部位間違い


組織生検が４個入っているカセットを包埋する際に、３個目と４個目の順番を間違えて包埋した可能性があった。ＨＥ染色後に病理医に確認し、正しい順番で包埋されていると思われたが、診断報告にも取り違えの可能性があることを記載した。

カセット内の他の組織の順番の確認に気をとられていた。４区画に区切られたカセットで、左上→右上の順番に検体を取り包埋するか、左下→右下の順番に検体を取り包埋するかのどちらかにするか迷いが生じた。

・検・体を取る順番（マニュアル）を覚え、包埋時に一つ一つよく確認する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


頚動脈エコー依頼の患者に対して、腹部エコーを実施した。

依頼書の確認ミス。思い込みがあった。依頼書の患者情報の欄に『Screening』と書いてある言葉だけを見ていた。

・思い込み、確認ミスを怠らないように心掛ける。

手術・処置以外のその他の部位間違い


酸素流量計とチューブルートの接続部位を間違えた。酸素投与のルート接続部位が間違っており、患者に酸素投与が行なわれていなかった。

酸素を流し、ルートを接続していたが酸素ボトルはついていなかった。酸素投流量計のチューブ接続部位を間違えていたため酸素は吸入されていなかった。酸素ボトルが接続されていないことには気付いていたが実際に酸素が投与されているか観察しなかった。

・酸素ルートの接続確認。酸素が確実に投与されていることを確認する。

手術・処置以外のその他の部位間違い


患者は、心不全のため入院することとなった。主治医が不在であったため、代行医が入院後の診察、指示を行なった。その際、内服薬の持参がなかったため循環器病薬、血液内科治療薬も併せて処方した。血液内科治療薬は化学療法のための抗癌剤であり、月に１回、４日間のみの内服であったが、代行医は連日内服するものと誤認し処方した。患者は、その月の抗癌剤内服（４日間）をすでに終えていたが、更に３日間内服した。

担当医は当該薬剤の処方の必要性について確認が不十分であった。代行医は処方内容の確認が不十分であった。患者画面を開くと患者掲示板があり、そこに化学療法の投与方法が記載されていたが、記載時期が古く画面をスクロールしないと気付かない。

・処方前に前回処方者との連絡をする。


右前腕より５ＦＵ、側管よりビーフリードを投与していた。訪室時には刺入部やや赤みあったが疼痛なく腫脹もないため経過観察していた。２時間後、刺入部やや腫脹あり（３cm×１.５cm）、疼痛あり、発赤はなし。圧迫にて疼痛増強あり。病棟来棟中の医師に診察を依頼し、ルート抜去後、経過観察となった。

持続点滴に関する不具合について患者説明が不十分であった。

・異常があれば、早期に報告するよう指導を行なう。


乳癌にてドセタキセル単独の化学療法を実施していた。１２時頃、観察時刺入部異常無く、テープ剥がれもなく経過していた。１３時頃、輸液ポンプ閉塞アラーム鳴り、看護師が駆けつけると点滴刺入部の固定テープが剥がれかけており、留置針が抜けかかっているところ発見した。直ちにポンプ停止、逆血確認を行ない逆血あり。腫脹・発赤ないが疼痛あるため抜針した。医師により再留置を行なった。抜去後、腫脹・熱感・発赤なく疼痛は消失した。主治医の診察もあり様子観察する。処置をした看護師は固定テープが少し濡れていたことに気付いた。

留置部位・患者の活動範囲のアセスメントが不足していた。患者への点滴留置に伴う説明不足していた。固定テープが甘かった。

・テープの固定を強固に行なったつもりであったが、右手背への留置であり、活動・汗などの状況を踏まえ、いつも以上に強固な固定、及び剥がれかけていないかの観察を行なう。


患者は悪性リンパ腫のため化学療法を実施していた。医師が左前腕に２４Ｇで血管確保し、刺入部に異常がないことを確認し、オンコビン・テラルビシンへ更新した。その後、７０mLほど投与されたところで、逆血と刺入部に異常ないことを確認していた。テラルビシンが終了し、更新するために訪室すると逆血、刺入部の腫脹・疼痛はないが、刺入部に軽度発赤がみられた。その後、抜針し、主治医に報告し、ハイコート・キシロカインが局注され、デルモベート塗布、アクリノール湿布施行した。

患者自身へも刺入部の観察を説明するように説明していたが、観察不足であった。

・患者側にも刺入部の観察を充分するよう説明する。


食道がんのため化学療法施行し、左前腕より５ＦＵを４５mL/hで持続点滴をしていた。その後、点滴刺入部より血管に沿って発赤５cm程度認められた。疼痛腫脹なく、血液逆流はあった。医師の指示により抜針した。

夜間帯のトラブル時の報告が適切ではなかった。

・異常時は夜間はセンター当直へすぐに報告する。


患者は、化学療法のため、末梢から持続にてオンコビンとアドリアシン入りの点滴が５０mL/hで持続投与していた。深夜、患者にトイレまで付き添い介助をした。トイレ前で様子を伺っていたが、その際、ポンプのアラームは鳴らなかった。その後ポンプのアラームが閉塞で鳴ったため、滴下を観察すると滴下がなく、血液逆流も見られなかった。右手首橈骨側の刺入部は明らかな腫脹、発赤、疼痛は認められなかったが、医師の診察により、刺入部周辺にハイコート４mg、キシロカイン５mgを皮下注射を施行し、デルモベート軟膏塗布しアクリノール湿布施行した。

患者は抑うつ傾向であり、判断の低下あり、点滴など気にせず歩くことがあった。右手首橈骨側に針を刺入していた。

・末梢持続点滴での化学療法であり、右手首橈骨側に針を刺入していたこともあり、点滴に対する注意点を具体的に説明する必要があった。
・点滴刺入部位を検討する。


看護師は患者の左上腕部へ留置針を穿刺し、ラクテックＤ５００mLを接続した。滴下も良好であったため、穿刺部をフィルム材で保護し固定し、点滴を開始した。約５分後、看護師が側管よりメソトレキセート＋生食２０mLをゆっくり注入した。（当院のルールでは、抗癌剤は医師が調剤し、安全を確認後、施注する薬剤となっている）。この時、患者は穿刺部の痛みを訴えず、腫脹・発赤もなかった。約３０分後、医師が施注しようと調剤室へいくとメソトレキセートが無かった為、確認したところ看護師が注入していたことがわかった。患者の所へ行くと、上腕部に縦５cm、横４cmの腫脹を認めたため、主治医は、患者に抗癌剤の漏れによる炎症と潰瘍形成などの影響の可能性について説明した。

患者を担当した時点で化学療法があることはわかっていたが、作業途中から“抗癌剤”という認識が無くなっていた。本で“メソトレキセート”を調べたが「注意が速度に向いていた」ため、何の薬を投与するかではなく、どれくらいで投与するかに気をとられ、当該薬剤が抗癌剤であることに気付かなかった。当初は早出勤務者が開始する予定で、既にダブルチェックが終了していたため、看護師は１人で注射箋のみを確認した。注射箋には“抗癌剤”とは記載されていなかった。化学療法のパスには、「回診時に医師がメソトレキセートを入れる」と赤字で書かれていたが、看護師は確認をしていなかった。あまりよい血管がなく、上腕部へ２回穿刺を行なった。

・看護部で抗癌剤に関する勉強会を開催する。
・薬剤部の協力も得て、数回行なう。
・抗癌剤を準備する段階で（薬品を取り揃えた時点から施注まで）カードを一緒に置く｡・適した血管がない時は主治医へ報告する。
・静脈注射のガイドライン（看護協会などを参考に）看護師による静脈注射の実施範囲（施設内基準）をつくる。
・クリティカルパス上（特に血管外漏出の有無や注意など）へ分かりやすく大きく記載し、誰が見ても分かるような表示をする。
・ダブルチェックは実施者が変わるとき、実施者と、もう一人が参加して行なうことを再指導した。


化学療法のためＴＳ－１内服を開始した。化学療法開始７日目に手掌、足底に水疱ができたため、その翌日に皮膚科を受診し、ＴＳ－１内服が継続となった。化学療法１７日目、患者は、顔面紅斑及び皮膚症状が出現し、化学療法２２日目に皮膚科を受診した。皮膚科では、顔用・体幹用ステロイド外用薬処方され、ＴＳ－１中止の指示はなかった。化学療法２６日目、患者は、顔面の皮疹・発赤、手・足の水疱及び皮疹がさらに増悪し、胸部と下肢に発赤が新たに出現した。翌日、主治医が不在であったため、代行医が回診を行なったが、ＴＳ－１の中止はされなかった。化学療法２８日目に主治医の診察によりＴＳ－１中止となった。情報伝達の不備から抗癌剤による副作用を悪化させた。

化学療法医師が非常勤だった。担当薬剤師、代診医師がすぐに主治医に連絡しなかった。副作用に関して当事者同士が誰とも相談しなかった。治療に関する責任の所在が明確でなかった。

・副作用を認めた場合の報告ルートを作成し、徹底する。
・担当薬剤師が判断に困った場合は、複数の薬剤師で直接患者を訪問することとなった。


患者にナベルビン、ランダによる化学療法を開始した。化学療法の２日目、主治医と訪室したところ、左前腕の血管走行に従い発赤を認めた。自覚症状、硬結、腫脹は認められず、発見が遅れた。

抗癌剤による血管炎が起こった。自覚症状がなく、発見が遅れた。

・血管外漏出のオリエンテーションの際に、点滴中だけでなく点滴終了後にも血管に炎症が起きたり疼痛の出現が起こりうることを説明し、点滴部位に注意をはらい、何か異常がある場合はすぐに知らせてもらうように伝える。
・各勤務帯での声掛けや観察を強化する。
・同一側での点滴は極力避けて施行してもらうよう主治医に依頼する。


化学療法を９時頃より開始し、５時間後ナベルビンからシスプラチンに更新した。更新してから約１５分後、ガタンと言う物音あり、患者がトイレ入り口腹臥位で倒れているのを発見した。

前回ジェムザールで皮膚発赤がみられ、今回、薬剤を変更した。シスプラチン変更後１５分は観察を行い異常認めなかったため、患者はトイレに行くために歩いた。ＣＴ撮影中に皮膚発赤が見られたことからアレルギー反応が起った可能性が考えられた。転倒後に心房細動が出現していることから、化学療法に伴う輸液負荷で一時的な血圧低下があった可能性も考えられた。ＨＯＴを導入しているが、体動時の酸素吸入を拒否され、病気の理解が出来ておらず、本日トイレ歩行時も酸素使用しておらず、低酸素症症状や起立性低血圧が出現した可能性がある。

・観察を密にし、排泄など離床時は看護師が付き添うことを充分説明し対応していく。
・労作時はゆっくり行動することや、歩行時の酸素吸入の必要性を家族も含めた指導を徹底していく。


医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg１錠×１（７日分）をオーダリング処方したつもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）２０mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたため、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。

医師は薬品名をフルネームで確認していなかった。医師は他院より異動後２週間だったため、システムに慣れていなかった。オーダリングシステム上、ノルバスクが院外処方で院内にないことがわかりにくい。医師はオーダリング処方時、前回外来処方まで確認していない。看護師は、指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方と照合していない。薬剤師は、服薬指導時、病名と薬の相違に気付かなかった。与薬に関わった看護師は、ノルバデックスそのものを見る機会がなく、降圧剤と思い与薬していた。内服再開時も、医師、指示受け看護師共に間違いに気付かなかった。

・医師はオーダリング処方時、薬剤名はフルネームで確認する。
・看護師は指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方との突合する。
・薬剤師は、薬剤指導時、病名と処方に相違はないか確認し、あった場合は医師に確認する。
・医療安全研修に事例を用い、今後の予防へとつなげる。


入院中の患者に痙攣が起こり、医師はセルシンを口頭で指示した。准看護師が救急カートの表示を見た上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。

ジゴシンをセルシンだと思い込んだ。医師は、用意された薬剤を確認せずに患者に投与した。

・看護手順の内容確認、医療安全管理マニュアルについて口頭指示の場合の指示受けについて確認し、行動を統一する。
・１処置１トレイ、復唱、声出し、指差しの徹底。
・ダブルチェックの確実に実施する（医師と看護師間、看護師と看護師）。
・救急カートの薬剤保管の並べ方やカバーをつけるなどの見直しを検討する。


扁桃腺摘出術のため、執刀医が看護師に渡されたシリンジを用いて右扁桃腺周囲局注を実施した。この際、粘膜の色が白いこと、泡が出ることに疑問を持ち、確認したところ局麻剤の０.５%キシロカインＥとオキシドールを取り違えて、オキシドールを局注したことが判明した。

薬液を吸ったシリンジに薬剤名のラベルを表示していなかった。薬液をコップに出した後、外用薬であることを表示していなかった。手術の最後に使用する薬剤を最初から手術台に出していたため、局麻剤との区別が付かなかった。

・シリンジに薬剤名を記載したラベルを貼る。
・外用薬は、コップに出した後、綿球・ガーゼを入れておき、他の薬剤と区別する。


化学療法目的で当院の整形外科に入院した患者の持参薬を確認したところ、ワーファリン錠（５mg）が４錠分２で処方されていた。疑問に思った主治医は電子カルテを確認したところ、１ヶ月前の外来でもワーファリン錠（５mg）４錠分２が処方されていた。処方した医師の意図はワーファリン（１mg）４錠分２であったが、処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。そのため、患者にワーファリンを過量投与し翌日より開始する化学療法が延期となった。

医師は処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。診察当日は患者に対する外来処方の初回であった。同薬が他院で以前より処方されていた薬の継続処方であった。主治医が診察している主疾患とは別の疾患に対する治療薬であった。

・処方薬のミリグラム数の確認を怠らないように教育する。


医師はレミケード治療目的で入院した患者に、前医からの内服薬がなくなるため当院で処方を行なった。その際、プレドニン１mg５錠処方するところ、５mgを５錠で処方した。３ヵ月後、浮腫や円形顔貌が出現し、コレステロール値の上昇及び血圧の上昇が認められた。更に、２ヵ月後、当院循環器科受診し、精査と降圧剤の投薬が行なわれ、２週間後の５回目のレミケード治療入院の際、処方量の間違いに気付いた。

レミケード治療入院は、一泊入院で、内服薬の変更が殆どないため、入院時持参薬管理・退院時薬剤指導などの薬歴管理が充分行われていなかった。内服内容の変更がなかったため、オーダリング上で複写してオーダーしていた。プレドニンの１mgと５mgで規格は違うが、薬剤名が同じであるため規格の違いに気付かなかった。処方した医師は、１mgで処方していると思い込んでいた。

・全入院患者を対象とした薬歴管理システムの構築。
・その他は検討中である。


入院中に持参薬（Ａ病院処方）を内服していたが、薬が足りなくなったため、退院する２日前に退院処方をした際、本来、アスペノンカプセル１０mg４C分２を処方するところアスペノンカプセル２０mg４C分２で処方した。コンピュータ入力の際は、Ｂ病院からの紹介状を確認しながら行なった。紹介状には「アスペノンカプセル１０４C分２朝夕食後」と記載してあった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。患者の母親も、いつもと色の違うカプセルと思ったが、アスペノンとの記載があったため、内服させた。退院から５日後の朝、自宅で睡眠中に痙攣、失禁し、Ｂ病院に救急搬送され入院した。入院から５日後、当院に精査加療目的で転院した。この時、当院での退院処方を確認したところ、アスペノンの倍量処方に気付いた。

用量が違うことに気付かなかった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。

・処方入力時は成分量や剤形までしっかりと確認する。
・今回の処方量は成人量を超えており、コンピュータ入力時にこのような場合、何らかの警告が出ると再発予防にはなると思われる。


バリキサ錠（散剤にして処方）を内服していた患児の母親より小児科医に内服薬が足りないと電話があった。薬剤部に確認すると、１４日分で調剤上計算していた薬剤を、７日分に分包し、払い出していたことが発覚した。その結果、１包中の薬剤量が２倍量となり、計７日間、過剰内服していたことが判明した。

バリキサ錠は毒薬で粉砕不可薬であったが、患者は小児のため処方医師より粉砕指示があった。そのため、錠剤を粉砕し紙に包んで分包する手巻き式の調剤を行なった。手巻き式の調剤は、電子的な鑑査システムが困難であり、処方箋のみで確認した。１日２回、１４日分の処方に対し、本来２８包調剤するところを投与日数の１４日を見て、１４包分包してしまった。鑑査者もこれに気付くことなく交付してしまった。

・錠剤を粉砕し、手巻き式で調剤する薬剤については、調剤過程において「１日の服用回数×日数」を記載して医師の処方と照合する。


患者にサンディミュン１５mg＋生理食塩水（＝３０mL）を５mL/h、６時間で、９時、２１時の１日２回投与という指示が出されていた。サンディミュン１５mgが何mLであるか、この紙の指示には記載されていなかった（普段は（０．３mL）と記載されている）。ある休日の９時、看護師Ａはサンディミュン１５mgのところ１５mL（２５０mg/A×３Ａ＝７５０mg）を準備し、看護師Ｂがチェックし投与した。翌日の９時、看護師Ａが前日と同様に準備し、看護師Ｃがチェックした際に間違いに気付いた。

医師の指示における配慮が不足していた。薬剤の知識不足及び薬剤準備、指示受けの際の注意が不足していた。チェック方法に不備があった。注射薬剤の準備・作成を看護師で実施しており薬剤師の支援が得られない体制であった。休日の勤務態勢で看護師の人数が少なかった。病棟処置台が狭く薬剤準備作成のための環境が十分でなかった。

・小児の指示において、薬剤のmgとmLを明記するルールを遵守する。
・各種薬剤の溶解方法など標準化をはかる。紙の指示からオーダリングの検討をし、薬剤師の支援を得られる体制を整備する。


プレドニゾロン１０mg－１０mg－０－０が処方された。ＯＤＰ調剤を行なう際、薬剤部の機械が「mg」を「錠数」で変換した。その結果、プレドニゾロン１日２０mgのところを１００mgで調剤した。５日間気付くことなく患者が内服した。看護師はＯＤＰにプレドニゾロン１mgが１０錠入っていると判断した。薬剤部では機械払い出しのため処方鑑査されず、調剤鑑査においても気付くことができなかった。

ＯＤＰの不均等指示入力の画面でオーダーするとシステム上、正しく処理させず不均等指示部分において「mg」が「錠」に変換されたデータが送信された。

・不均等指示時のオーダー画面の単位調整院内で採用されているプレドニゾロンの見直し。
・薬剤師による服薬指導を充実させる。


研修医Ａは主治医Ｂの監督下で、患者に対し生食にフェンタニルを混ぜたものを、シリンジポンプにより６mL/hで持続静注投与し、看護師が８時間ごとにシリンジを更新していた。これを１日ごとの更新にするため、研修医Ａはフェンタニルの濃度を３倍に流速を２mL/hに変更し翌日から投与するため、当日の注射オーダーを入力した。この時、研修医Ａは、注射指示簿の更新を行なわず、注射濃度･流速が変更となっていることを看護師にも報告しなかった。当日のリーダーであった看護師Ｃは、患者にフェンタニルのオーダーがあることを確認したが、組成と流量が変更になっていることを確認しなかった。翌日の早朝、フェンタニルの輸液を更新する際、研修医Ｄは注射オーダー通りに調整した。看護師Ｅと看護師Ｆは、ラベルと注射指示簿でダブルチェックを行なった。流量を確認する段階で看護師Ｅと看護師Ｆは、これまで６mL/hで持続投与されており、流量・組成変更の申し送りがないため、ラベルに２mL/hと記載されていたが６mL/hと書き直した上で患者に投与した。

根本的な原因としてオピオイドという危険性の高い薬剤を使用するに当たっての医師及び看護師の危険性認識、それを踏まえての指示徹底・チェック徹底の意識が希薄であった。研修医Ａと主治医Ｂはら看護師へ組成の変更・増量と、流量の変更について連絡しなかった。手書き指示簿を使用していたが、書き直し・指示変更がされなかった。主治医Ｂは１月に着任したところであり、当院のオーダー・指示システムに不慣れであった。主治医が輸液の準備をしておらず、かつ注射更新時間が早朝となり当直医による調製であった。関係した看護師は、前日と組成を比較しておらず誰も組成の違いに気付いていない。頻回に流量が変更される場合に手書き指示簿を併用していたが、指示が２つになるという欠点があった。また手書き指示簿には薬剤名のみ記載され薬剤量が記載されていなかった。

・オピオイドなどの重要薬剤をシリンジポンプで投与する場合注射オーダー及び指示を主治医と病棟スタッフでダブルチェックする。
・リーダー・指示受け看護師は、その組成と流量について前日分と比較するなど薬剤の投与量を把握し常に流量・投与量の変更を含めた確認を行なう。


患者はドルミカム５Ａ＋生食４０mLを０.５mL/hで投与していた。血圧が低下したため、主治医の指示によりドルミカム一旦中断したが、不穏状態となったため指示によりドルミカム５mLフラッシュし０.５mL/hで再開することとなった。その際、流量を５mL/hで設定し、患者に投与した。６時間半後、流量が誤っていることに気付いた。

ドルミカム再開時と勤務交代時に確認が不十分であった。システム的に確認する行為を行なっていない。バイタルサインの観察時にも輸液の残量の確認を行なっていたが指示量の確認を行なっていなかった。

・院内危険薬の明示と危険薬使用時の輸液ポンプ、シリンジポンプの使用時の確認をルール化をする。


患者Ａは腹痛を訴え、対応した看護師Ｂは主治医に報告し生食１００mL＋ブスコパン１Ａの点滴を３０分で滴下する指示を受けた。その際、メモ紙に指示内容を記載した。看護師Ｃは看護師Ｂより指示内容の伝達を受け、看護師Ｄが実施した。メモには注射薬が記入してあり、患者の氏名の記載がなかったため、看護師Ｄは、患者Ｅの指示だと思い込み実施した。その後、主治医より問い合わせがあり、点滴を誤って実施したことが判明した。

指示を受けた看護師と実施する看護師が交代し、伝達が確実に出来なかった。交代した看護師に気の焦りがあり、引継ぎ事項に集中出来ていなかった。

・指示を実施する場合は、指示を受けた看護師が施行する。
・やむを得ず引き継ぐ場合はメモに患者氏名、指示内容を記載したものを使用する。
・口頭指示を受ける際は、ルールに沿ってメモを行なう。


夕方、注射係りの看護師Ａが、６人分の抗生剤をワゴンに乗せて注射を行なった。患者Ｂの注射をワゴンからトレーに取り分ける時、患者Ｃのセファメジンαキットを患者Ｂのものと思い込み、トレーに載せて病室に持ち込んだ。患者Ｂは、寝たきり状態で発語が出来ず、ネームバンドをつけていた。看護師Ａは、注射実施時の名前確認をせずに患者Ｂに患者Ｃの抗生剤を投与した。その後、４名の患者に抗生剤を投与し、ユナシンｓバックが残った。看護師Ａは、残っているユナシンｓバックが最後の注射予定の患者Ｃのものと思い込み、薬剤の名前シールを確認せずにトレーにとりわけた。患者Ｃに投与する際、「Ｃさん」と呼びかけ、患者が「はい」と返事をし、注射器に貼られているラベルの名前を見ずに注射を実施した。４５分後、患者Ｃは看護師Ｅに、「いつもと違い体がかゆい。注射の名前を見たら、違っていた」と訴えた。確認すると、注射薬剤の取り違えがわかった。

注射ワゴン車が小さくチームの複数患者の注射をまとめて載せていた。注射ファイルもその上で開き、確認を行なっているため、誤認が発生しやすい。患者氏名ラベルの印字が小さく見にくい。患者氏名ラベルの印字が薄い。注射の最終患者確認は、１名の看護師で行なっている。患者認証システムが導入されていない。バーコードリーダーによるオーダリング画面での認証システムはあるが、使用していない。注射施行時の患者確認手順が配布されていたが、遵守されていなかった。持続点滴と抗生剤の時間薬と一緒に持ち歩いている。インシデント発生時、他人事であると受け止める職場風土がある。多くの文書や連絡事項を部署内回覧をしているが、確認サインは６０%〜７０%ほどであり、短い期間で１００%になることが少ない。安全対策の周知後、各部署のリスクマネージャーによる実施状況の確認が行われていなかった。患者本人が認知患者であった。就業間際に注射業務を実施している。注射係りの役割と業務責任、勤務時間への考慮などが病棟によってバラバラである。当事者は実務経験２０年以上で、仕事に対する慣れがあった。認知症患者であると思い、患者確認を怠った。注射を患者のところに持っていく時、最後に残ったものを該当患者と思い込み確認業務をしていない。

・注射ワゴンに実施時間が異なる注射薬を同時に運搬することを避ける。
・認証システムの導入を検討する。特に、認知症患者や発語ができない患者のネームバンドによる認証システムの検討を行う。
・患者氏名ラベルの印字を太くし、字体の変更や行間を空けて患者氏名を見やすくする。
・輸液調合後は、注射薬を１患者１トレー保管とする。
・マニュアルの遵守の周知徹底とスタッフの実施状況の実態調査を行う。
・部署内医療事故発生時の連絡フローチャート作成する。
・全体師長会でリスクマネージャーの役割機能について周知を行う。
・部署内において注射係りの業務責任や役割分担内容、勤務時間帯などを見直し、注射施行時のさまざまなリスクを考慮した内容へ変更することを指示した。


急性膵炎の疑いに対し、薬剤部日直時に、救急部よりアロデート２０００mg＋生食１００mLの注射薬のオーダーが出た。アロデートを末梢から投与する場合は０.２%以下に溶解しなければ、組織障害の発生が非常に高い薬品であったが、薬剤部での鑑査で指摘出来ず、２%の指示のまま払い出した。翌々日のに主治医の指示で当直医よりアロデート２０００mgを生食１００mLに溶解し、４mL/hで末梢の単独ルートから投与した。その翌朝、患者の刺入部が腫脹していることが判明して直ちに中止した。患者は刺入部に腫脹・硬結を生じ、皮膚科でステロイドの局注による治療を受けた。その後も高濃度のアロデート投与による組織障害の治療で入院中である。

救急部において、口頭指示の復唱をさせなかった。薬剤部において、当直の交代時で鑑査出来なかった。高濃度についての注意喚起のアラートが表示されていたが、新しいシステムになってアラート表示されなくなっていた。

・救急部にて、口頭指示の場合は復唱させる。
・薬剤部にて、新しいシステムでアラート表示するようにした。
・病棟のアロデートの配置薬は原則置かないこととし、アロデートの処方が出たら調剤する際、注意喚起する説明書を必ず付けて払い出すことを、薬剤部内で取り決めて実行する。


患者は４日間、右手末梢血管から、生食２５０mL＋パナベート１０００mg（濃度０．４%）を２４時間持続点滴していた。投与終了７日後、右手背の軽度腫脹と暗赤色変化が認められたが、痛みや訴えがないため経過観察した。投与終了１０日後、１cm×１cm大の壊死様変化をきたした。

パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は５０mL/１００mg以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要があるが、今回は２５０mL/１０００mg（５０mL/２００mg）の濃度で投与した。患者は高齢で糖尿病があることから血管の脆弱化が予測されること、などの要因が重なり発生した可能性がある。

・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。
・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示出来るか、システム担当者と検討する。
・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。
・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。
・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。


注射用パナベート１５００mg＋５%ブドウ糖液２００mL（濃度０．７５）を右足末梢血管から投与開始した。４日後、末梢血管留置針の交換予定日であったため、留置針を別の場所（右足）に刺し替え、担当医から「薬液の濃度が濃いのでビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLの側管から投与した方がよい」と指示あり、点滴ルートを変更した。５日間のパナベート投与が終了し、ビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLを点滴後抜針する際、右足背に６cm×５cm大の壊死様変化を発見した。５日間患部付近からパナベート入りの点滴をしており、点滴剤による血管障害ではないかと判断した。

５日間注射用パナベート１５００mgを５%ブドウ糖液２００mLに溶解し、右足末梢血管から留置針で投与していた。パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は１００mg/５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要がある。今回は１５００mg/２００mL（０.７５%）の濃度で投与していること、間質性肺炎急性増悪によるステロイド投与・糖尿病・強皮症・肝臓がん・肥満症などの疾患の治療中であり、全身状態が悪化していることが要因となり発生したと考えられる。

・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。
・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示できるか、システム担当者と検討する。
・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。
・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。
・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。


胃ＥＳＤ施行、抗潰瘍薬の８週間継続内服とし、患者は退院した。２週間後の外来受診の際、残り６週間分の抗潰瘍薬を処方するのを失念した。退院から約１ヶ月半後、腹部Ｘ線にて上腹部穿孔の所見を認めた。

内視鏡ＥＳＤ後の人工潰瘍が拡大し穿孔したと考えられる。抗潰瘍剤と穿孔の因果関係は明確ではない。

・ＥＳＤ後の退院時、８週間分投薬のシステム化を周知徹底する。


患者は腎炎に対し当院第二内科外来に定期的に通院加療していたが、今年のある時期以降、内服薬（プレドニゾロン他）を自己中断していた。３ヶ月後、腎機能障害進行、腎炎再燃を認め、プレドニゾロン１５mg内服を再開した。その後、加療目的で当院第二内科入院し、ステロイドパルス療法を２日間行なった。プレドニゾロン内服はパルス療法の間、中止していた。パルス療法終了後、プレドニゾロン内服を再開する指示していたが、医師、看護師、薬剤師の連携が悪く再開されていなかった。パルス療法の２日後、腎機能の悪化が進行し、肺炎を合併した。その後、血液透析を週３回行い、肺炎に対し抗生剤治療も行なったが、呼吸状態やＸ線写真上の改善にも関わらず炎症反応が続いた。パルス療法終了１０日後、薬を改めて見直したところプレドニゾロンを内服していないことに気付いた。

医師・看護師・薬剤師間の連携が不適切であった。

・医療者間の連携及び相互に注意を喚起するシステムを構築する。


患者は「持参薬が残り少なくなったため処方してほしい」と準夜帯に申し出た。看護師は、研修医に処方を依頼した。その時、内服開始日を入力せず、処方日が内服開始日で打ち出された。払い出された薬を、その日、その患者を担当していない看護師が患者のところへ持っていき、翌日からの内服を指示した。４日後、患者が体調不良を訴えた。患者は内科受診し、脱水と診断された。確認すると、患者が５日間ラシックスなどが重複して内服していたことがわかった。入院時より、薬剤師が内服に関与していたが、病棟訪問時カルテが見つからなかったため、服薬指導を行なっていなかった。

担当以外の看護師が「単に薬を渡す」業務をした。（患者把握不足、残薬確認不足）医師が安易に処方した。残数に基づいた処方でなかった。（当院では臨時薬、定期薬の決まりがあるが、定期薬として処方した。）処方が決まり通りされてないことに気付かず、定期薬として患者に渡された。入院時から薬剤師が介入していたが、処方された日にたまたまカルテが病棟になく薬剤師が介入しなかった。患者は処方されたものを内服した。

・医師は持参薬については残数を確認し、重複しないように臨時薬・定期薬の処方をする。
・看護師が患者に渡すときには残数確認をして、内服開始を指示する。
・薬について意識的に観察する。
・薬剤師は薬歴を確認し服薬指導を行なう。


ＥＲＣＰ施行後、５%TZ２５０mL＋パナベート５００mg１V４１mL/h開始していた。更新時の際、逆血がなかったため、ルートを抜針した。その後、５cm×５cm大の腫脹が認められたが、発赤が認められなかった。軽度の圧痛があり。診察後、医師の指示により、パナベートは中止となった。点滴漏れ部位にハイコート、シプロキサンを乱刺注入し皮膚科受診となる。

夜間睡眠中に、睡眠を妨げないようにとの配慮からの刺入部の観察が不十分であった。

・睡眠を妨げないことと、観察の必要性の重要度について認識調査と教育を行なう。


発作性心房細動、脳梗塞の既往があり、ワーファリンによる抗凝固療法中の患者に対し、大腸内視鏡検査を施行した。下行結腸に径７mmのポリープが確認され、病理組織診の検体を採取した。その時点では検査に関わっていた者全員、患者がワーファリン内服中であることを認識できていなかった。

今回の事故の背景には、スタッフ間の情報共有が不十分であったことがある。処置者への申し送りなどが行なわれておらず、また処置者自身も確認を怠ったため発生したと思われる。

・処置の前にスタッフ全体で申し送りを行う。
・患者情報を簡単に供覧（例えば、内視鏡をモニターに表示）出来るようにする。


患者にＣＴ検査を計画した。ＣＴ依頼箋に喘息及び造影剤のアレルギー歴有りと記載されていた。放射線ＣＴ担当医師は、これを見て経静脈性造影剤を使用しない「単純ＣＴ」を計画したが、経口ガストログラフィン希釈液にはマークをつけた。上級医はこれに気付かなかった。検査当日、経口ガストログラフィン希釈液の投与指示を受けた看護師は、患者が「ヨードアレルギーがあるが大丈夫か？」と質問されたが、否定せず造影剤を服用させた。調べて中止させたときすでに半量を服用していた。気分不快、息苦しさ、顔面紅潮、嘔気嘔吐などの症状が出現した。

経口造影剤は吸収されにくいがアレルギーの申告時に配慮する知識が不足していた。ヨードアレルギーと関連する薬品名が関連づけられなかった。

・インフォームドコンセントを充実させること。
・薬物アレルギーに関する教育を充実させること。


造影剤イオメロンとソルメドロール１２５mg静脈内注射後、ＣＴ検査を施行した。その後、患者に息苦しさ、冷汗、チアノーゼが出現し、意識混濁状態となった。造影剤アレルギー（ヨードアレルギー、オムニパーク）の患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。

造影剤アレルギーの患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。患者はショックを起こしていたにもかかわらず、緊急事態のレッドコールがされなかったため、応援が現場に到着するまでに時間がかかり、結果応急処置も遅れた（約５分程度）。

・ヨードアレルギーのある患者は造影検査はしない。
・造影剤アレルギーがある患者でも、あえて造影検査をする場合には救急カートなどの物品を確認の上、医師が立会う。
・救急カートは１週間に１度定期的に実施しているが、再度点検を実施する。
・院内の緊急体制（レッドコール）について、スタッフに周知徹底する。
・造影剤アレルギーについての情報共有方法を再検討する（今回の事例では、電子カルテ患者基本情報には入力してあった）。
・状況に応じて静脈留置針を使用する。