食事が終わりベッドのギャッジダウンをした際、三角巾がはずれて腰のほうに落ちているため直そうとしたところ皮下ドレーンが抜け出ている事に気付いた。食前、ベッドをギャッジアップした時には三角巾の中までの確認はしていないが上層ガーゼは汚染なく、排液の量も増えていた（この時は排液が３０mLから４０mLに増えているように見えた）のでドレーンは有効であると判断した。排液バッグを手持ちの紙絆創膏で固定した。ギャッジアップは電動ベッドであったので横に立ち患者の様子を見ながらであった。食後訪室時排液バッグの固定テープははずれていたがルートは十分余裕のある長さであった。どの時点でドレーンが抜けていたかは不明である。

食事前にドレーンは有効（この時点では抜けていない）と判断したが、排液量の確認（正確な量を見れるように十分に垂直に出来ていなかった）や上層汚染の確認（三角巾の上から一方向から見ただけで注意深く後ろのほうにまで気を配ってはいなかった）が曖昧であった。ギャッジアップ前に排液バッグの固定をする際、紙絆創膏で固定をした。ギャッジアップ後ルートは確認したが三角巾のずれがないかにまで注意を払っていなかった。その時点では確認したつもりが後で思い返した時にどうであったかが曖昧なのは確認項目を確実に確認出来ていなかった可能性がある。

・ドレーンの固定はトランスポアで行う。
・排液バックの量の確認時は垂直にし誤差が少ないようにする。
・上層汚染確認は確実にチェックする。
・ドレーン挿入中、体位を変えた前後などドレーンだけでなく三角巾など固定に関するものにも十分に注意を払う。


手術室から病棟のストレッチャーへの移動時に、患者の背部に挿入されていたドレーンが、テープと共にシーツに貼りついた状態であり、移動時に人で移動をしたにもかかわらず、患者を確実に持ち上げる事が出来ず背部を引きずってしまった。

ドレーンの刺入部は縫合されていなかった（執刀医の方針で、ドレーン刺入部のガーゼを開放しないため）。

・ベッドの移動時には、十分な人員の確保を行い、実施する。
・背部の創や、ドレーンのテープ固定について、移動時の安全が確保されるような方法を、スタッフと共に検討していき、医師とも糸針固定など、すぐ抜去されないような固定方法を検討する。
・整形外科脊椎班内でドレーンの固定（縫合糸による固定）について検討中である。


スパイナルドレーン挿入中の患者がCTより帰室した。別の看護師がドレーンの圧設定を行いこのときにドレーン解放後の髄液搏動を確認していなかった。体位を整えようと患者を側臥位にしたら、寝衣が濡れており、背部のスパイナルドレーンが切断されているのを発見した。

CTの移動の際ドレーンを体の下に敷いたまま移動させた可能性がある。

・移動の際には責任者を決めドレーンの名称とルートの状態を確認する。
・ドレーンは必ず刺入部より末端部まで確認する。


スパイナルドレーン留置中の患者。ドレーンの高さと外耳孔の高さ調整を行うために体位変換を行った。その際、枕にドレーンがかかり、切断してしまった。医師に報告し、ドレーンを抜去し経過を観察した。

ドレーンの位置を体位変換前に確認できていなかった。

・体位変換を行う際には、ドレーン、点滴ルートなどの確認を行い実施する。


硬膜外チューブを固定する際、テープが長すぎたため医師より「切って」と言われた。患者の体位固定をしていたため、はさみを持つ手しか自由にならず、硬膜外チューブは医師が把持してくれた。いつものように、患者の首元でテープを切った。しかし、テープが半分しか切れておらず、残りの半分を切る際に、テープにチューブがひっついてきてしまったためにチューブと一緒に切ってしまった。

外回りスタッフとの連携がうまくいかず、体位固定をしているスタッフがテープを切らなくてはいけなかった。また、テープも切りにくく、二度もはさみを入れなければいけなっかた。

・体位固定をしているスタッフがテープを切るのではなく、外回りのスタッフがテープを切った方がよい。
・硬膜外チューブを固定する際は、患者の首元でテープを切るのではなく、頭側から下肢側へテープで固定する。
・テープが長い場合は患者に触れないようにはさみで切る。


整形外科の手術後にSBドレーンが留置されていた。帰室時、SBドレーンの風船と吸引ボトルの切続面がマーキングされていた。時間ごとにドレーンと排液の観察を行っていた。マーキング部分は風船と吸引ボトルの切続面ではなく、風船全体の輪郭をマーキングしていると思い込んでいた。時間ごとにチェックしている際に徐々に風船がしぼんでいき、時のチェックに明らかに小さくなっていたため、看護師に相談し一緒に確認を行なった。その際、マーキングの意味を取り違えていることに気付いた（マーキングの意味を取り違えていたため、本来よりも低い圧でドレナージされていた可能性がある）。看護師と共に風船をマーキングの部分まで膨らませ、その後、整形外科の当直医、小児科医に報告した。インシデントの前後で、排液量に大きな差はなかった。

SBドレーンについての知識が不十分であった。当病棟にドレーン留置の患者が少なく、知識や実践が不十分であった。日勤と夜勤勤務者の情報の伝達が不十分であった。

・ドレーンについての知識を深める。
・実際に留置している患者を見る前には、手順や参考書を必ず目を通す。
・不明であれば、ドレーンについての知識のある他のスタッフに依頼して説明してもらうようにする。
・勤務交替時には、申し出るスタッフが確実にドレーンの確認を行なった状態で、次の勤務者に申し出るようにする。


イレウス管挿入予定の患者で、挿入後瘻孔造影を急遽行うことになり、ドレーン刺入部固定に使用されていたオプサイトを医師がはがした時に縫合が外れていることを発見した。造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がしやすいようにオプサイトで固定をした。

造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がされやすいようにオプサイト固定をした。オプサイトの上からでは縫合が外れているようには見えなかった。

・テープをはがす際には縫合が外れてしまっていることも考え、ドレーンを押さえながらテープ除去をする。


他のチームの患者からナースコールがあり、持続吸引器の吸引圧設定がおかしいといわれたため訪室した。吸引器はコンセントが刺さったままで、圧設定がされていなかった。患者が、「先ほどまでコンセントを抜いてベッドを離れていた」と言ったため、電圧低下により電源が落ちてしまったのではないかと思った。吸引器にぶら下げてある吸引圧チェック板に「－７cmHO」と書いてあったため、その通りに設定した。詰所に戻り、患者のチームの検温者と指示簿を確認したところ、１時間前に医師により、ウォーターシールに変更されたばかりであった。検温者は、そのことを把握していた（吸引圧設定して作動後、５分経過していた）。

確認不足、記録・記載不備、勤務多忙、当直・夜勤、同職種者間の連携不適切、思い込んでいた。

・他のチームの患者の処置は、チームの検温者に確認するか、指示簿で確認してから行うようにする。
・吸引圧チェック板の表示は、圧の変更があったらすぐ書き直す。
・患者本人にも設定の変更などについて説明するようにする。


生後８日目の患者に授乳していた。４０mLのミルクのうち半分ほど飲ませたときに哺乳瓶内に母乳パックの一部が入っているのを発見した。残りのミルクは破棄し人工乳にした。

調乳時に母乳パックを切った時に哺乳瓶に入ってしまった。哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認しなかった。

・調乳時に母乳パックは切り離さず分乳する。
・授乳時哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認する。


生後６日目でミルクが開始になった。母乳の場合は母親が薬を服用していないか確認した上で飲ませることになっていた。ミルク表には「内服無し」と書いてあったが、産科よりの情報交換表には睡眠導入剤等を服用していることが記載されていた。

母親に服薬の有無を聴取したとき、確認が不十分であった。母親へ搾乳時の説明が不十分であった。

・内服確認は産科よりの情報交換表で行う。
・母親に薬服用時の母乳には薬剤名を記入するように指導する。


生後日目の患者の授乳時間で母乳をビンで経口哺乳させる時に、患者は空腹でかなり啼泣しており、早く飲ませようと焦っていた。加温器から母乳の入った哺乳瓶を取り出したが、他の患者のものを手に持っていた。いつもは他の看護師とダブルチェックをするが、その時は入院処置等で側に誰もいなく、確認不十分のまま与えてしまった。患者が哺乳瓶を口に咥えたときに、間違いに気付いた。

授乳時間と点滴処置の時間が重なった。準夜勤務者は入院患者についており、また各チームの患者にスタッフ一人ずつが授乳していて声をかけづらかった。患者が次々と泣き出し焦っていた。自分も肩から頭にかけて重圧感があり（体調不良気味）なんとなく不調で声が出づらかった。

・必ずミルクカードと患者の名前を見て、量と物を看護師２人でダブルチェックする。
・声を出し確認する。
・哺乳瓶の患者氏名を見やすくする工夫をする。


生後１歳４ヵ月の患者で、卵白アレルギーがあり、極刻み食を摂取していた。食事に普通の納豆が付いており、副食の代わりのものを依頼すると、かまぼこの刻みを持ってきた。アレルギー反応はなかったが、かまぼこの中には卵白が入っていた。

栄養科で配膳時に食事の種類と食札の確認ができていなかった。かまぼこに卵白が使用されていることに気付かなかった。

・普通食以外の食事については食材と食事の形態など配膳時に確認をして給食から出す。


日齢１５日目の低体重の患者に経管栄養を実施する際、体重２０００g以下の新生児用のミルクを使用しなければいけないところを、間違って体重２０００g以上の新生児に使用するミルクを使用してしまった。患者に変化はみられなかった。

準備前に指示量は確認していたが体重を確認していなかった。思い込みと先入観で間違っていることに気付かず準備をし、また注入実施直前も体重を確認していなかった。

・思い込みと先入観をなくして行動する。
・内容・時間・指示量など確認すべき内容を、必ず準備前後と実施直前に確認することを怠らない。


クリーンルーム入室中の患者より「おやつにママグルトが出ているけど、乳酸菌は駄目なのに飲んでも良いんですか」と質問があった。ママグルトは乳酸菌製品でもあり、飲食して良いか不明のため栄養課に問い合わせた。その結果、配膳ミスであることが判明し患者はママグルトを飲むことはなかった。他のクリーンルームの患者も母親が飲ませないほうが良いと判断し、飲むことはなかった。

クリーンルーム内の患者は免疫力が低下しており、移植前の腸内無菌化治療開始中であったため、気付かずに飲んでいたら、移植への影響が大きく、移植後の下痢への要因になる状態であった。確認が不十分、教育・訓練が不十分だった（栄養課の配膳担当者が交代したばかりであった）。

・栄養課で委託業者スタッフ全員への教育を実施した。


母が看護室に来てきゅうりを食べた後口唇が腫れてしまったと報告した。訪室すると通常の倍に腫脹していた。父親が瓜科アレルギーの既往があり家では食べさせていなかったきゅうりを本人が口食べてしまった。診察後時間の絶飲食の指示が出され経過観察を行った。

入院時アレルギー問診票を渡してあったがまだ母の手元にあった。アレルギー歴に関して情報不十分であった。

・再度アレルギーの情報収集しオーダーへ入力した。
・食事開始時はアレルギーの有無を必ずダブルチェックし入力確認する。
・禁止食品のある場合は配膳時に確認する。
・入院時必要な情報の収集がもれなく行われているかチェックする方法の検討をする。


中耳炎のため入院中の患者が手術後飲水可の指示があり、麦茶７０mL摂取させる。その後他のスタッフから指摘あり、患者はさまざまなアレルギーがあり、大麦のチェックを行っていないため麦茶禁となっていたことに気付いた。

大麦のチェックを行っていないので麦茶禁にしていることが明確に伝達されていない。アレルギーがあることに気付いていなく麦茶に対しても疑問を持たなかった。

・アレルギーの記録は必ず行う。
・指示（麦茶禁等）は電子カルテ上明確に入力する。
・大麦アレルギーの場合麦茶禁である認識を持つ。


患者は小麦アレルギーであった。昼食時テーブル担当の保育士が席をはずしていたのでサラダのみお皿にとりわけた際、髪型で他の患者と間違えて盛り付けてしまった。マカロニを２本くらい食べたところへテーブル担当の保育士が戻り本人用のサラダでないことに気付きすぐに本人用のものと交換した。

乳児院の児でありネームバンドはつけていなかった。常時外見で患者を認識している。受け持ちでない保育士が対応したためしっかりと認識できなかった。小麦アレルギーがある患者がいることが認識されていなかった。

・受持ち保育士が対応する。
・小麦アレルギーがある患者がいることを明確にする。


生後１０ヶ月目で人工呼吸器装着中の患者の洗髪・全身清拭を１人で始めた。下に敷いたパットをずらす際、体を動かした時、挿管チューブが抜けてしまった。

人工呼吸器装着中の場合は安全確保の為、１人では清拭をしないことになっているルールを逸脱した。

・決められたルールの遂行と安全確保に努めた業務を考えて行う。


生後１１ヵ月の患者に祖父が付き添っていた。患者をベッドに坐らせ、ベッド柵を上げずに、祖父は食事の準備をするために後をふり返った時に、患者がベッドから前に転落した。

家族はベッドの側におり、食事の準備をする間のわずかな時間目を離した間に転落するとは思っていなかった。入院時オリエンテーションで転倒・転落について注意説明を行っているが、充分な理解がされていなかった。

・家族へ転倒・転落防止について再度指導する。
・ベッド柵が上がっていない状況を見たときには再度声をかける。
・訪室時にベッド柵が上がっていることを確認する。


２歳の患者の病室に他の患者が遊びに来て、低圧ドレーンの器械で遊んで触り、いじって吸引圧をOFFにしてしまった。

患者が器械を触ったり遊んだりすると言う事に医療従事者は気付けず予想外の行動で、想定していなかった。

・操作パネルにロックをかけられる吸引機を優先して小児科では使い、必ずロックをしていく。


１歳の入院中の患者が、サークルベッドより転落し、前額上部を打撲した。転落時、患者は、一人でベッド上におり、祖母が付き添っていた。柵は段上がっており、祖母と遊んで過ごしていたが、祖母が振り返って鞄を触ろうと患者に背を向けたところ、患者が祖母を追いかけ、柵をまたいで転落した。患者はその後、変化無く経過した。

子供の危険行動について家族への説明と協力依頼不足であった。

・柵の取り扱いの指導。
・子供の危険行動についての十分な説明と協力を得る。


１歳の患者が外来待合室のソファ付近からハイハイしてきたところ、職員が押してきた物品搬送用ワゴン車の車輪と左手小指付近を接触した。外傷はなかった。

前方不注意。物品搬送用ワゴン車と患者待合室が共存している体制の問題。

・小児は予測できない行動をとることがあるため、常に気配り注意してワゴン車を扱う。
・物品搬送用ワゴン車が患者待合室を通らなくてよい体制を整える。


アイソレーター（無菌室）内で床上安静中で患者は機嫌よく遊んでいた。ブロビアックカテーテル（体外静脈カテーテル）のプラネクタ（三方活栓）に鉛筆の先を突き刺して遊んでいた。家人のコールで気付いた。血液培養採血をし、点滴ルートを交換した。

確認・観察不足、機嫌よく遊んでいた。

・小児は思いつかないような遊びをすることがあるため、ハサミやペンなど使用する時には目を離さないように家族に指導し、部屋から離れる時には看護師に声をかけてもらう。


患者は小児が遊ぶマットの敷いてある３畳ほどのホールで母親と一緒にテレビ見ていた。母親が側を離れた時に転んでホールの中央に置いてあるテーブルに顔をぶつけた。下口唇を裂傷し、前歯が一本なくなっていた。口唇裂傷は特に処置を要せず、歯科受診したところ、歯は歯茎に入り込んでいたが、永久歯が生えてくるときに一緒に押し上げられるだろうとのことで、処置はしなかった。

小児が遊んでいての転倒であった。

・ホールのマットにおいてあるテーブルは児が遊ぶには不要であるためテーブルをなくす。
・角になっているものがあるため、保護剤などをまいてぶつかっても怪我をしないように予防する


ベッド柵を中段にし、母親はベッドサイドの椅子に座り、患者がベッド上で遊んでいた。患者がベッド柵の金具で遊び、親指が金具に挟まり、切り傷をおった。少量の出血が見られたため、アルコール消毒し、絆創膏で保護した。

患者はベッド柵で遊んでいたが、注意して患者を見ていなかった。ベッド柵の金具で怪我をするという認識がなかった。

・常にベッド柵は上段にする。
・ベッド柵の金具で怪我をする可能性があることを、付き添い者、患者に説明し注意を促すこととした。


耳鼻科の手術目的で入院となった患者が、母親と一緒にベッドに入眠中ベッドから転落した。入眠中、母親側はベッド柵本使用しており、患者の側は頭元にベッド柵本使用し、足元にオーバーベッドテーブルがベッドに平行にくっつけた状態で置かれていた。体動激しく寝返りにて足元まで移動し、ベッドとオーバーベッドテーブルの間から転落した。

母親側はベッド柵2本使用していたが、患者の側は頭元にベッド柵1本のみの使用であった。１時間毎の巡視時は母と児共に入眠しており、ベッド柵にて転倒するような状況で無かったが、体動激しく転落の危険があった。足元にオーバーベッドテーブルがベッドに平行にくっつけた状態で置かれていたため安心し、寝返りなどで足元まで移動し、隙間から転落する危険性を考慮できていなかった。

・小児は体動激しく、成人とは違い少しの隙間からでもベッドから転落してしまう危険性があるため、母に了解を得て入眠中だけでも4点柵使用していく。
・巡視時注意して観察を行っていく。


中庭で看護師が付き添って患者が遊んでいたが、業務のためその場を離れた。患者同士でスロープを渡っているとき輸液ポンプが点滴台ごと転倒した。患者への接触はなかった。

対応した看護師は、勤務場所を異動し、不慣れな職場環境であった。他の業務に気を取られ、患者の行動を常時観察できなかった。

・小児の遊戯中は、常時観察を行なう。
・やむを得ず、場所を離れる場合は、他の看護師へ観察を依頼する。


１１歳の患者。家族がトイレから出てこないため声をかけ、トイレの中で倒れているところを発見する。鍵が掛けられており、職員がドアの上によじ登り中に入り救出する。ショック状態であったが、まもなく落ち着いた。

患者の状態を充分把握できていなかった。鍵の掛けられたトイレのドアを外から開ける方法を知らなかった。

・緊急対応できるように体制を整える。
・患者の状態を把握し、観察を強化する。
・院内の全トイレの鍵を調査し、緊急時外からドアを開ける方法を各部署の管理者に周知する。


患者に付き添っていた母親が児を寝かしつけている間に自分が眠ってしまい、患者がベッドから転落して目が覚めた。

母親の希望にて付き添いを許可していたため医療者としての注意が不充分であった。

・付き添いはなるべく避け家族の体調管理をすすめる。
・やむなく付きそう場合はベッド柵は最下段まで下げないようオリエンテーションを行なう。


母が患者をバギーからベッドに移そうとベルトをはずした。その時患者に喘鳴があったため、母は吸引の準備をした。患者に背を向け準備している時に、患者が足のほうから落ちてしまった。看護師が、そばで他患者のケアをしており、危ないと声を掛けたときには落ちていた。

看護師が側にいたが、危険防止の声かけが遅れた。

・病棟内に「転倒・転落防止のポスター」を貼ることや口頭での説明をおこなっていくようにする。


父と共に患者が点滴台を押し廊下を歩いていた。患者が父より先に点滴台を押して進み、点滴台と共に転倒し、投与中であった点滴の瓶が割れてしまった。

２歳の患者が１人で点滴台を押し歩いていた。

・幼児が点滴台を1人で押す事は危険であるため、家族に押してもらったり、点滴をしている患者（特に幼児）からは目を離さないように指導を徹底する。


日齢８日の患者を新人看護師が受け持っていた。患者はまだ出生体重に戻っておらず、手術後でもあったため体重測定は毎日行うことになっていたが、測定するのを忘れてしまった。指導者が日勤終了後カルテを確認していた時に患者の体重が測定されていなかったことに気付いた。

新人看護師の指導が４人であり、一人一人の受け持ち患者の情報把握ができていなかった。新人看護師への確認が不十分だった。

・新人看護師との確認の際には、受け持ちの患者の状態と必要なケアをどれくらい把握しているのか確認し、必要に応じて事前に説明する。
・チェックリストファイルの進行状況に合わせながら、適所で指導・確認を付け加えていく。
・受け持ち患者に必要なケアがもれなく行われるように、新人看護師とケアのリストアップと行動計画を行う。


深夜帯で生後２日目の患者の右下肢足関節内側に擦過傷を発見した。患者は啼泣時、両下肢がこすれるように動かしていた。その時ネームバンドの固定用のプラスチック部分が内側に向いていた。そこで左下肢につけていたネームバンドのプラスチック部分を見るとわずかな出っ張りがあったためバンドを除去した。業者に連絡した。擦過傷は自然経過で退院までに痂皮形成し自然治癒した。

ネームバンドのプラスチック部分の製造過程での処理が不十分であった。

・患者へ身につけるような用具は、不備がないか良く観察して使用する。


家族が使用中のはさみを２歳の患者が欲しがり、家族が患者へ渡した。家族が目を離したすきに患者が中心静脈ルートをはさみでカットした。

子どもの側ではさみを使用した。


生後２ヵ月の患者にパルスオキシメーターを装着していた。体重測定時にテープを外すと暗赤色に変色していた。

小児の場合外れて貼り替えることが多く、１ヵ所に何日も貼ってあることがなかったため、毎日貼り替えるマニュアルにしてなかった。装着部位の観察が不十分だった。

・毎日指を替えて貼り替える。


３歳の患者の術後末梢循環不全管理として保温のために体の周囲に温罨法をした際、患者の左足底部に接触し熱傷した。

術後の末梢循環不全改善のため、温罨法は行われている処置であるが体より１本の手が入る隙間は作るという基本的な看護手順を怠った。観察不足であった。

・術後の末梢循環不全改善のため、温罨法は行われている処置であるが体より1本の手が入る隙間は作るという基本的な看護手順を理解し安全な看護を行い、十分な観察をしていく。


１歳の患者の点滴ルート確保をし、シーネ固定した。翌日、シーネから針金が突出したため、２cm程度左下腿を切傷した。

シーネの観察不足。患児は下肢をよく動かしていたため、シーネを包帯で保護していたが徐々にずれて針金部分が突出してきていた。

・点滴の観察をするときに、シーネの観察も徹底して行っていく。
・シーネはガーゼで覆い、床との接着面が外れやすい為、テープでずれないようにした。


患者の右手首にタオル地のおもちゃをマジックテープで止めて入眠していた。目覚めたので患者のそばにいくと、右手首に発赤・水泡を発見した。

皮膚の弱い患者に対して、身に着けるものの観察不十分。

・乳幼児は非常に皮膚が弱い患者が多いため、おもちゃや手袋・洋服などに十分注意が必要。皮膚トラブルチェックを実施する。


医師が、血管確保のために右上腕に使用した輪ゴムを外し忘れ、約１８時間後に看護師が発見した。看護師が当該患児の清拭をする際に、右手と腕が腫れているのでおかしいと思い観察すると、輪ゴムが付いた状態であった。輪ゴムの部分だけに内出血が生じた。

医師と看護師が、処置後の観察を怠った。ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）では、介助者の手で駆血することが多く、輪ゴムで駆血するケースは殆どなかった。輪ゴムが衣類で隠れて見えにくい状態だった。診察や重症患者の説明等の業務が重なっていた。当該患者と他の患者の処置を同時に行っていた。ＧＣＵ（継続保育室）とＮＩＣＵ間の情報伝達が不足していた。

・血管確保や採血後は、駆血帯が外れているかを再確認する。
・大きい小児患者には、成人用の駆血帯を用いる。
・衣類の上から駆血するようにする。
・極力多重業務を避ける。
・患者がＧＣＵとＮＩＣＵ間を移動する際は、医療者間の情報共有化を図る。


小児科の患者が救急外来で受診。父親が子供の診察券でなく、自分の診察券を提示した。その診察券でカルテを出してしまった。保険証は子供の保険証を提示したので、カルテを出している間に、その子供の保険証を見て、処置伝票や、その他の入力をしたため、診療内容等は患者自身の入力をしているが、父親のカルテを使用してしまった。

父親が自分の子供の診察券でなく、親自身の診察券を提出しているにも関わらず、そのまま父親のカルテを出してしまった。

・患者が診察券を提出した時に、名前と生年月日を確認する。


リボスチン点鼻液の指示のところリボスチン点眼液を調剤し、外来患者に渡した。患者自身が使用前に間違いに気付いた。

投与方法が異なる同名の薬剤であった。

・ダブルチェック、指差し呼称を徹底する。
・薬品管理棚（ラック）に「鼻」「目」「耳」などカラーで明示する。


PC画面上と処方された４種類の内服薬の種類・数を確認し、薬剤師に服薬指導を依頼した。翌日、患者へ４種類の薬が渡された。リーダー看護師が内服薬をPC画面と照合した際、マグラックス２５０mgの指示が３３０mgの錠剤が病棟に払い出されていることに気付き、薬局へ連絡した。

PC画面上の処方量（mg・mLなど）を見落としていた。用法・容量・処方数・種類を１つずつ確認するのを怠った。薬剤師が服薬指導に入るため、しっかりと確認していなかった。

・基本の確認は必ず実施する。
・薬剤師が指導するからと安心せず患者に服薬してもらう前に処方指示内服薬を確認する。


抗生剤の投与が終了したため、次に投与する点滴に交換した。伝票との照合を慌てて行い点滴を開始した。その後、患者のベッドサイドに訪室した医師が、指示をした「ヴェノグロブリン」ではなく、「ベニロンＩ」が投与されていることに気付いた。

１人のスタッフが休憩中であった。ナースコールの対応をし、他患の点滴交換など多重業務を抱えていた。

・忙しい時間帯にどうしても投与しなくてはいけないものかきちんと考えて行動に移す。
・自分だけでは手が回らないと思ったら休憩中のスタッフに声をかけ手伝ってもらう。


呼吸器管理中の患者に持続投与されていたドルミカムの輸注ポンプの残量アラームが鳴った。担当看護師が休憩中であったために、別の看護師が薬剤を用意していた。ワークシートには鎮静剤としてドルミカムの指示であったが、プロポフォｰルをシリンジに吸いかけ、それを見ていた日勤の看護師より指摘を受けて、薬剤が違うことに気付いた。

自分の勤務でプロポフォｰルでの鎮静が多かったことでの、思い込みがあった。日頃より、薬剤名に混乱している自覚はあったため注意していたが、今回はシリンジの中に「白い薬剤」が見えず、残量が少ないために急いで準備をしていた。思い込んでいた。他の作業を中断したため焦りもあり、ワークシートを手にとってはいたが、確認行為を怠っていた。

・薬剤とワークシートの指差し確認、特に微量投与の薬剤は声に出しての確認を徹底する。
・使い慣れない薬剤であり、誤投与の怖さを再認識する。


小児患者に、ヴェノグロブリンIH投与の指示があり、シリンジポンプで注入開始となった。残量アラームが鳴り、注射器に用意してあったものを追加した。指示簿は確認したが注射器内の製剤までは確認しなかった。準夜勤者に交代し、製剤が２５％アルブミンであったことがわかった。

請求伝票の時点から誤りがあった。指示簿と製剤、および注射指示箋と製剤を合わせて確認しなかった。ダブルチェックしなかった。違和感を持った時点で再確認をしなかった。思いこんでしまった。施行中の製剤の名前のラベルを、所定の部位に施行者が貼っていても誤りに気がつかなかった。当事者の看護師２名は、小児看護グループに入ってからは共に２年目であった。

・血液製剤請求伝票はダブルチェックを必ず行う。
・請求伝票は指示簿を見て記入する。
・小児科、患者名、年齢を記入する。
・注射器の内容がわかるようにする。
・川崎病に関しての勉強会を開き、疾患について、治療、管理について、再度確認した。


患者に自己注射指導の手技確認を行うために、注射ワークシートと注射を持参しベットサイドへ行った。患者の手技を確認していたところ、注射ワークシートの指示はノボリンＮフレックスペンであったが、持参したのはノボラピット３０ミックスフッレックスペンであることに気付いた。すぐに指示のものに交換し、自己注射を行ってもらい実際に患者が誤注射することはなかった。ノボラピット３０ミックスフレックスペンは以前に夕方の注射で使用していたもので、当日は既にオーダーが中止になっており使用していなかった。

患者が複数の薬剤を持っていた。医師の指示の変更が患者に伝わっていなかった。患者が指示の変更を理解していなかった。

・患者へ薬品の変更がわかるように伝える。


ハイポアルコールの綿球を作る際、新しい包交つぼに綿球を入れハイポライト１０を入れた。胃瘻造設患者の処置のためそのハイポ綿球が用いられ、使用後に皮膚が発赤した。内視鏡室にいた医師と看護師が異常に気付いた。すぐに病室に戻り生食で洗浄した。洗浄後は皮膚の状態が悪化することはなかった。包交つぼは熱を帯びて異臭を放っていた。

ハイポアルコールの綿球を作ることが初めてでありハイポアルコールでなく、ハイポライト１０を使うものと思い込んでいた。初めて行う作業であり何を用いるのか確認しなかった。

・ハイポアルコールの綿球を作成する前に何を使用するのか確認する。
・初めて行う場合、事前に確認する。


９ヶ月の患者（体重３．７ｋg）に、モベンゾシン８０mgの投与指示であったが、計算を間違え８００mg投与した。モベンゾシン１gを５mLで溶解し、０．４mL使用するところを４mL使用し、１０倍量の投与となった。看護師が注射指示書に記載されていた計算式の間違いに気付いた。

薬剤準備から投与の過程で複数の看護師が介入しており責任の所在が曖昧であった。ダブルチェックを実施しているが、ダブルチック実施の方法が統一されていない。抗生剤の作成方法（希釈方法）が統一されていない。抗生剤投与時間が夜間の人手の少ない時間帯であった。抗生剤の規格が成人用の規格で小児用の規格がない。

・１g＝１０mL、０．５g＝５mL、０．７５g＝７．５mL、０．２５g＝２．５mL等、抗生剤のg数により希釈量を統一する。
・夜間帯の投与時間は比較的人手が多い時間に変更する。
・薬剤準備は受け持ち看護師と同じチームの看護師が行なう。
・注射指示書に薬剤希釈量の計算式を記入し、２名でダブルチッェクし実施のサインとチックの印を残す。


急性上気道炎の患児にムコダインシロップを処方した。オーダリング画面は全て力価であるため、体重１０kg相当の３００mgを処方するところ３００mL処方してしまい、予定量の約５０倍になってしまった。

オーダリング画面を再設定した８月に表示が、mgからmLに変更されていた。事務は、薬の単位表記が何種類かあることを知らなかった。医師は、力価で表示されていると思い込んでいた。院内薬局、院外薬局からの間違いの指摘がなかった。

・オーダリング画面を再設定した際、連絡を行う。
・医師が、薬の単位を再確認する。
・薬剤師による再チェックを行う。


２３時の血糖値の結果がスライディングにかかったため、皮下注射ヒューマリンＲを２単位（０．０２mL）行うことになった。準備をしたが、インシュリン用のシリンジではなく１mL規格のシリンジで０．２mLインシュリンを吸っていた。ダブルチェックの際にシリンジが違うことを指摘された。

専用シリンジでインシュリンを使用していなかった。

・おかしいと思った時点で、先に進まずにその作業をやめて確認する。


タスモリン散１％０．６mg１×７日分で全量０．４２gのところ１０倍量の４．２gを秤量し調剤した。監査で発見されず病棟に払い出し２週間分服用した。

タスモリン散が０．６mgと少量で出ることは稀なことであり、常用量の０．６gと見間違えてしまった。

・散薬の単位がmgであったりgで表示されているもので、単位に気を付けて調剤を行ない監査を徹底する。


医師に電話で４時間尿量を報告し指示を確認したところ、医師は「ラシックス半筒」と指示したが、３筒と聞き間違え「３筒ですね」と復唱したところ、医師は半筒と聞き間違え「はい」といった。ラシックス３アンプルを静脈注射し１時間後尿量が約１０００mL出たため補液負荷を行った。翌日、医師に尿量を報告した際、指示したラシックスと量が違うことが判明した。

注射薬品に対する知識が不足していた。自分ひとりで判断し指示を受け、実施した。

・安全管理委員会で院内で口頭指示を行うとき「半筒」という指示は禁止し「０．５筒」ということに決定しリスクマネジャー会議で周知した。
・口頭指示は大きな声で復唱し複数で確認する。
・新卒看護師は口頭指示を受けたときは指導者に指示を確認してから処置を実行する。


上級医より、９kgの小児患者に対して抗生剤を１００mg/kgで処方するように指示され、投与量３００mg×３回/日のところを９００mg×３回/日と間違えて、１回のみ投与した。看護師より投与量が多いことを相談され、当事者と看護師はそれぞれ本日の治療薬を再確認したが、今回の間違いには気付かなかった。患者に投与後、別の上級医が抗生剤の投与量が多い事に気付いた。

看護師とも再確認したが、気付かなかった。

・慣れない処方については、上級医と共に処方する。


プレドニン８mgを１日に２回投与していた。注射箋ではプレドニン１０mgとなっていたため、手書きで書き直すようにしていた。５日後の注射箋は書き直しておらず、日勤看護師がに投与する際に、注射箋にある１０mgを投与してしまった。準夜看護師が注射箋と対症指示とを照らし合わせ、異なっているため過剰投与に気付いた。

次の日の注射箋を作成する際に、プレドニンの量を書き換えていなかった。また、対症指示と注射箋を日勤看護師が関連付けて把握できていなかった。

・日々の担当者が対症指示と照らし合わせて最終確認を行うようにする。
・薬剤を投与する際に、対症指示と必ず照らし合わせるようにする。
・指示が変わった場合は、対症指示にも入れてもらうようにする。
・指示の数量が変わった場合は注射のオーダーも必ず出し直してもらう。


自己管理で開始となったベイスンの内服状況を確認すると、１日３錠、７日分処方されていたが、残３錠であった。確認すると１回３錠を１日３回内服（計９錠/日）していた。

他にも自己管理の薬があり、抗糖尿病薬も自己管理にしていた。薬袋に処方箋も一緒に付けて渡っていたため、「用量/日数」と見間違えていた。内服開始後より、内服の確認が出来ていなかった。

・特に低血糖の恐れが考えられる薬は、はじめは看護師が配薬する。
・分かりずらい処方箋は患者には渡さない。
・内服時には必ず看護師が確認をする。


患児にオメガシン２０mg点滴の指示があった。心房ルートのＣＶＰラインの側管につなげるつもりがＤＯＡとＤＯＢラインの側管につなげてしまい輸液を開始した。ＢＰ、ＨＲが上昇したためすぐに気付いた。

印が三方活栓から離れたところについていた。ルートをたどる基本動作を行っていなかった。

・ルートをたどり注射されている薬剤を確認する。
・薬剤を明記した印を見やすい位置につける（離れた所につけない）。


患者家族から、いつもと違ってランドセン細粒の１包量が多いとの問い合わせあり。処方箋を調べた結果、１０日分のところを３０日分秤量していたことが判明した。

手書きの数字を投与日数と勘違いした。確認不足。抗てんかん薬は長期投与で処方されることが多いという思い込みがあった。

・投薬日数をよく確認する。
・また、監査時も、マニュアル通り確実に確認する。


点滴速度を４０mL/hから２０mL/hへ変更の指示が出ていた。輸液交換の時、流量変更を行うのを忘れてしまった。次の勤務者が気付き訂正した。

指示伝票で滴数の確認をしなかった。点滴交換の時、家族との話に気を取られていた。

・点滴開始の時には、指示箋と注射箋で薬剤、投与方法、流量などを声だし・指差し確認を徹底する。


ソルデム３ＡにＫＣＬ混注し、６０/hにて投与していた。少し遅れていたために少し早めに調節したが、１時間後の点滴速度の観察を怠ってしまう。２時間後に２時間程過剰投与していたのを発見した。

点滴は加圧バックの裏になっていて、観察しにくい状況だった。

・毎時間の点滴確認を行えるよう、時間管理できるようにする。
・ルート整理を行い、点滴速度がすぐに見れるようにする。
・点滴が遅れた時点で、リｰダｰに報告し、自分で判断しない。


朝に抗生剤の点滴を行った。その後、抗生剤の点滴を維持液につなぎ変えたとき、維持液の流量を間違え、３０mL/hを５０mL/hと多量に投与した。他の看護師が間違いに気付いた。

確認不足、思い込んでいた。

・薬剤の流量は点滴ボトルだけでなく、指示簿とも照らし合せ、確実に流量を間違えないようにする。
・訪室した時に必ず点滴の流量を確認する。
・点滴ボトルに流量変更をわかりやすく書く。


５ＦＵ、ランダ投与の患者。１３時に医師とともに５ＦＵ作成確認したが「２０mL/h」とボトルに記載すべきところ「４０mL/h」と記載した。その後１４時の更新時やバッテリー切れで輸液ポンプを交換する際は指示書をもとに「２０mL/h」でセットしたが、ボトルの「４０mL/h」の誤記には気付かなかった。１６時過ぎにＭＲＩ検査を行い、帰室後、別の看護師がボトルに記載されていた「４０mL/h」でセットしてしまった。１時の確認時に４０mL/hで投与されていることを発見した。

点滴作成時にボトルに流量を間違えて記載してしまった。点滴更新時や輸液ポンプ交換時にボトルの誤記を見過ごしてしまった。準夜と日勤看護師が確認をしなかった。

・点滴ボトルに流量を記入する場合は指示箋に基づいて行う。
・勤務交代時、患者の都合で確認できなかった場合はチェックしておき、後で必ず確認することを徹底する。


成人用の点滴ルートを用いて点滴を開始していた。患者はそのまま、病棟に来られ、入院となったため、入院後も成人用ルートで輸液が行われていた。準夜帯で、点滴の滴下数を確認た。８０mL/hの投与予定であり、本来ならば、成人用ルートで２０敵/分で投与すべきところ、小児用ルートが接続されていると勘違いし８０滴/分で滴下されていた。そのため、予定の時間よりも早く点滴が行われた。

成人用ルートでの滴下であるという認識が欠如していた。成人用ルートの使用は初めてであった。夜勤帯で忙しく焦っていた。点滴のボトルが滴下により変形していた。そのボトルの形を整えずに見ていた為、正確な残量の確認が出来ていなかった。

・成人用ルートであると申し送りを受けた際には、ワークシートに目立つように記入し、確認が行えるようにする。
・ボトルの残量を確認する際にはボトルの形を整え、残量と終了時間の計算を行う。
・小児用のルートに交換する。
・成人用ルートである場合、滴下数を計算し、ワークシートに記入する。
・ルートを刺入部からボトルまでたどり、成人用ルートか小児用ルートかを確認する。
・体動により滴下数が変動しやすい場合は、ポンプの使用を検討する。


薬剤量が変更されていることに気付かず、前日分のワークシートと同じ投与量をワークシートに転記し、薬剤を交換したが、DOA+DOB０．７mL/hのところ１．４mL/h、パルクス０．７mL/hのところ１．３mL/hで投与していた。その後、主治医が発見した。約３時間半の間、２剤が倍量投与されていた。

１５時からの点滴ワークシートを確認する際、前日分と投与速度等の指示が変更されていることに気付かず、前日分と同様であると思い込んだ。前日分と同様の滴下数を転記した。新しいワークシートと前日分のワークシートとの照合時の確認が不足していた。修正されたワークシートが多数出力されており、確認がしにくかった。医師へ確認・依頼をしなかった。

・当日分のワークシートを組む際、前日分のワークシートの確認（薬剤名、規格量、投与量、投与方法、投与経路などの指示内容）を確実に行い、内容が前日と異なる場合は、医師へ必ず確認を行う。
・医師の指示部分の転記は絶対に行わない。


同室患者の点滴と間違えて点滴を交換してしまった。その際、点滴の内容は確認はしたが、名前の確認はせず、患者認証も出来ていなかった。また、患者家人に名乗ってもらい点滴の確認をすることも、出来ていなかった。その後、家人が患者間違いに気付いた。点滴の内容は同一であることを家人に説明し、児への影響はなかった。

注射ワークシートで薬剤名、速度を確認したが、訪室時に点滴を交換する際、本人、家族に名前を名乗ってもらい確認することが出来ていなかった。ＰＤＡ（携帯情報端末）による患者認証を行っていなかった。

・本人、家族に名乗ってもらい、点滴の内容、名前が合っているか一緒に行う。
・急いでいる時でもＰＤＡを必ず使用する。


夕薬を配薬時、薬の入ったボックスから患者Aの薬を取り出した。患者Aの薬袋からリピトール１錠を取り出し、同室患者の患者Bに与薬してしまった。薬袋をボックスに戻す時、再度薬袋の名前を確認したところ、患者の間違いに気付いた。

患者確認をベッドネーム、ネームバンドで行わず、顔を見ただけで確認したつもりになっていた。手にしている薬を患者Bの薬だと思い込んでいた。リピトールがどのような薬なのか理解していなかった。

・患者確認を行う際は、必ずベッドネーム、ネームバンドと処方箋、薬袋の氏名を照らし合わせる。
・患者の氏名を患者にも聞こえる声で確認する。
・薬剤の内容、患者の疾患を理解した上で与薬する。
・指差し確認を怠らない。


ＴＳ-１４C分２で内服を開始し、３週間で終了する予定であった。その日の与薬係が３週間で終了することに気付かず主治医ではない医師へ終了を伝えた。依頼された医師は再処方した。薬剤部で調剤され、処方整理した看護師も気付かず内服させてしまった。薬剤部から終了しているのに処方されていると指摘があったため誤りに気付いた。内服は１回分であったので患者への影響はなかった。治療開始前に患者へは主治医から内服期間についての説明があった。

与薬係の看護師が主治医ではない医師へ終了を報告し、投癌剤の処方を依頼した。依頼された医師は主治医に確認せず処方入力した。抗癌剤プロトコールが医師･看護師･薬剤師間で十分共有されていなかった。服薬指導を３回行なっているが患者の理解も不十分だった。

・看護師は期間限定の処方に関しては開始時点で○/○～○/○までと与薬ボックスに明記する。
・医師は入力の際にコメント欄に○/○～○/○までと入れる。
・化学療法プロトコール一覧表でスタッフへ示す。


IVHから輸液を投与し、側管でインスリン持続注開始した。途中、イントラリポス側注を同じルートで行った。管内に満たされていたインスリン５単位分ワンショットで行った事になり、血糖値が５３と低下した。

投与後のことを予測できていなかった。


患者の体温が３８．３℃であり、３８℃以上でロキソニン使用の指示があった。クラビット内服中であったが、そのことに気付かず内服させた。その後、併用注意の２薬剤であることに気付き、医師にて指示変更となった。

クラビット内服中であることに気付かなかった。

・指示受け時、ミーティングの際、併用注意の薬剤を使用していないか確認していく。


ブスコパン使用予定であり、問診表にそって話を聴いた。患者は大動脈炎症候群と甲状腺機能亢進症の治療中であった。その旨を記載した。医師は患者の所へ話をしに行き、指導医に確認（大動脈炎症候群のみ報告）後、ブスコパンの筋肉注射の指示を出した。「ブスコパン打っていいんですね」と確認し準備をした。他看護師が筋肉注射を行い検査が行われたが、途中で動悸を訴え検査中断となった。

医師に指示出しまでの経過を聞くと、大動脈炎症候群についての確認はしたが、甲状腺機能亢進症の項目は確認しなかったとの事だった。

・禁忌疾患や慎重投与の疾患のある場合は、医師の問診だけに頼らず、出来る範囲で細かい情報を取り、アセスメントする。
・現在治療中の方にブスコパンの指示が出たら、「○○と▲▲の治療中ですけど、ブスコパン１Ａでいいですね。」と強調しながら確認をする。


麻酔終了後に、手術室に薬剤師が来て、未使用の毒薬および麻薬を回収した。全てのマスキュラックスを渡したつもりでいたが、調剤の袋に入ったまま、手術室の棚に置き忘れていた。このとき、本症例以外に複数の症例の薬剤を一括して返却したため、返却薬の不足分に気付かなかった。この日が金曜日で、次の月曜日に手術室に置き忘れられた薬剤に気付き、初めて返却忘れに気付いた。

麻薬は、手術室で返却薬剤と処方箋が照合され、不足についてはその場で確認される。それに対して、毒薬を含む他の薬剤は、処方箋が調剤部にあり、本件のように照合箋を含む調剤袋ごと返却を忘れてしまうと、手術室薬剤部では不足をチェックすることができない。

・返却する際に、薬剤の種類と数を確認する。
・調剤部で前日の処方箋と返却薬剤を照合し、不足分については、手術室に確認する。
・また、複数の症例の薬剤を持ち合わせていたことも、本件の一因と考えられるが、金曜日は症例数が多く、一人の麻酔科医が担当する症例も多い。その都度、薬局に薬剤を保管し、取りに行っていたのでは、手術の回転に差し障るため今後検討する。


小児患者に処方されたコランチル顆粒を家族が内服させようとしたところ、薬袋内に薄いオレンジ色のビニールが入っているのを発見した。前日、当日に色が付いた物の粉砕処方が無く何のものか特定できなかった。

散剤分包機が不十分であった。監査時に確認が出来ていない。

・清掃を徹底する。
・監査時散剤を動かしながら異物混入していないか確認の徹底する。


○/２７処方箋の下方に、「リウマトレックス○/２６は内服欠→次は△/３、フォリアミン○/２８は内服欠→次は△/５」と記載されていた。○/２７朝７時内服薬を配薬する際、持参薬と院内処方の薬を照合し、院内処方の中に、リウマトレックスとフォリアミンがセットされていないことに気付いた。同夜勤の看護師に報告し、パソコンで確認したが、どこにも中止と指示がなかったこと、医師より○/２６の時点ではリウマトレックスを○/２７に内服してくださいと言われていたことから、内服するものと判断し、内服させた。○/２６日勤看護師は○/２６に医師より「○/２７のリウマトレックスは内服中止で」と口頭指示を受けており、処方の下方に赤字で記入した。日勤看護師は準夜看護師に申し送るためのフリーシートを間違えて破棄しており、日勤リーダーと準夜看護師へはリウマトレックスについて申し送られていなかった。○/２７、９時頃日勤看護師に指摘され、内服しないはずの薬を内服させたことに気付いた。

○/２６の日勤看護師が医師からの内服中止であることの口頭指示を申し送っていなかった。その指示を処方箋の下方に赤字で記入していただけで、申し送りをしていなかった。リウマトレックスが大切な薬剤であるという意識が低かった。セットされていた内服がおかしいと気付いた時、日勤看護師または医師に確認をとらなかった。○/２６の時点で医師から指示されていたことを信用していた。

・次の勤務帯の看護師へ変更になった点を申し送りをする。
・持参薬から院内処方へ切り替えとなった場合は、配薬ボックスの中に持参薬がないか確認をし、持参薬を本人へ返却する。
・中止となった薬には、中止と薬に記載するようにする。
・医師からの口頭指示は紙面に記入し、記録を残すようにする。また、医師に指示をＰＣ入力にしてもらうようにする。
・セットされている薬がおかしいと感じた時は、前の勤務の看護師または医師に確認をとるようにする。


薬剤部から上がってきたフローランを点滴伝票と確認し、冷蔵庫に保存しなければならなかったが、冷蔵庫に保存するのを忘れた。

薬剤が薬剤部から上がってきているのを見たが、処置が終わってから確認しようと思い、忘れてしまった。後で確認しようと、先に点滴伝票に捺印してしまっていた。

・定時の点滴の指示受け時は、薬剤部から上がってきた薬剤と点滴伝票が合っているのか確認してから、捺印をする。
・点滴のオーダーが出たときは、その薬剤の保存方法を確認し、室温に置けないものであった場合、保存方法に注意しなければならないため、処置板に記入する。


患者より眩暈、頭痛などの訴えがあり、内服薬を確認したところ２日前より持参薬から当院の処方薬に変更になっていた。持参薬ではデパケンＲ錠１００mg３錠分３を内服していたが、当院で処方する際、当院採用のデパケン錠２００mg３錠分３で処方し、倍量処方となっていることが判明した。医師は、持参薬識別票の当院採用薬に記載されていたデパケン錠２００mgにＲがないが、用量についても同量に該当すると思い、そのまま処方し、看護師も気付かず与薬してしまった。

処方量などを間違いやすい持参薬識別票の表記であった。

・持参薬識別票に当院採用薬がある場合、mgの相違などをカラーで表示、あるいはマーキングをするなど注意を促進できるようにする。
・薬剤師からの問診を含めた持参薬識別の実施と処方チェックを行うようにする。


患者の持参薬確認で、チェック表にはリーゼ０．５Ｔと記入されてあり、リーゼと思い投与したが、後でリーゼのように外形が丸くなかったことに気付いた。翌朝持参薬を確認し、薬局に鑑別を依頼するとアモバンであった。

他院の薬で処方箋なかった。薬袋に薬剤名の記載がなかった。薬が半分に割られて新たに包装されており、わかりにくかった。

・持参薬は薬剤部で点検確認してもらう。


持参の内服薬を管理投薬できるように新しい薬袋に振り分ける際、薬袋に内服量を間違って、デパケン６包分３と入力すべきところ、３包分３と記入してしまったため、指示量の半分量しか投与されなかった。

持参された他院の各薬袋には複数の薬が一緒に入っており、錠剤の投与量が「１」と記入されていて、間違った薬剤は粉末剤で、投与量「２」と記入されていたが見落としてしまった。

・他院の処方は投与方法が複雑であるので、新しく転記し直す場合はダブルチェックを行う。
・もしくは当院で新しく処方してもらう。


白内障の手術のため他科より転科された患者であった。詰所管理の内服薬がなくなるため、処方を外来を通して依頼したところ糖尿病薬を過剰に与薬していることがわかった。本来はアマリール１mg：４Ｔ/２×のみを内服するところ、さらにオイグルコンの同効薬ダオニール１．２５mg：２Ｔ/２×を与薬していた。眼科主治医に報告、血糖は３０４mg/ｄLであり症状変わりなく、経過観察となった。前科で代行の医師が過剰に処方し、前科の看護師も与薬を行なっていた。転科時の確認の時も気付かれず発見が遅れた。

前科主治医の「中止」指示がカルテ上になかった。転科時の内服の申し送りで使用されていた入院時持参薬一覧表と定期処方の用紙上はダオニール中止の記載がなかった。「中止」指示が確実に看護師に伝わっていなかった。

・主治医に報告、血糖チェックし経過観察とした。
・指示に関しては、口答指示は、一時的に鉛筆書きなどで記録を残すなどし、後ほどカルテに確実に指示を記載してもらう。


入院時看護師が持参薬（ワンアルファ０．５μg錠、アスパラＣａ２００mg錠）を確認して、本人に自己管理して内服するように指導した。持参薬内容は看護記録にその他の薬剤とともに「ワンアルファ、アスパラＫ」だけ記入した。２日後、持参薬が少なくなり、主治医に処方を依頼した。主治医は看護記録を見て、ワンアルファ１μg錠とアスパラＫ３００mgと処方してしまった。薬局より処方が届き、看護師は持参薬と処方薬は同じ物であると思い込み一緒の薬袋に入れてしまった。翌朝の勤務看護師が薬袋より薬を確認すると入り混じって入っていることを発見した。

当院では「ワンアルファでは１μg錠・アスパラではアスパラＫ３００mg錠」しか採用されていなかった。研修医による処方であったが、上級医師の確認がされていなかった。看護師は薬品名の間違いや単位数まで記録していない。当院採用されている薬剤は「アスパラ」では「アスパラＫ」しかないため、思い込んでいた。

・研修医の処方に対しては、上級医師の確認が必要であることをもう一度注意喚起した。
・他施設の薬剤は薬剤鑑定を依頼する。
・記録の際、薬品名と単位も記入する。
・転記する場合は間違いがないよう確認する。


他院から転院してきた小児患者で、他院ではエレンタール８０gを２袋使用しており持参してきていた。当院にはエレンタールＰ４０gのものを使用しており、４袋使用することになっていたが、経管栄養表にエレンタール８０g２袋と記載してあったため、半量しか入らなかった。

エレンタールの規格違いに気付かなかった。持参したものから当院処方分に切り替わる際に、経管栄養表の記載変更をしなかった。毎回の栄養液準備時は表を見て行っているため、間違いに気付かなかった。

・処方箋で受領する栄養液は処方箋確認を行う。


レトラックとムコスタを重複して内服させてしまった。入院時持参薬でケンタンとムコスタとその他薬剤が多数処方されており入院後も続行と指示が出ていた。その薬以外に、主治医からレトラックとムコスタが処方されていた。ケンタンとレトラックが同じ薬品だとわかっていたが、持参薬の確認と、入院時処方の確認を別々のタイミングで行ってしまったため、どちらかを中止していなかった。また、持参薬は自己管理で、当院処方だけが看護師管理となっていたことや、配薬した看護師も持参薬を確認していなかったため、重複して内服させてしまっていた。

持参薬と入院時処方指示受けしたとき別々のタイミングで確認してしまい、重複したことに気が付かなかった。持参薬の続行という指示があったうえで、処方が出ていた。

・入院時には必ず持参薬と入院時に処方された薬をまとめて、薬剤室で薬を確認してもらっていく。
・このことを徹底していく。


持参薬処方の準備をする際に、数を間違って準備していた。受け持ち配薬に変更する際、残薬チェックをした時に間違って準備していた事が発覚した。酸化マグネシウムを内服中であり、３g分３毎食後の指示であったが、１包０．３３gで１回に１g内服する分を０．３３g１包が１回の内服分だと思いこみ分包していた。

０．３３g１包が１回の内服分だと思いこみ、分包していた。

・分包処理をする際には、薬剤のg数まで把握し、分包するようにする。


内服薬を時間配薬している患者に対して、入院時に持参された緩下剤、整腸剤が切れたため、追加処方してもらった。しかし、実は持参分に残薬があり、配薬カート内に同じ内容の薬袋が２つ（持参分の薬袋と追加処方分の薬袋）あった。同内容であることに気付かず、それぞれの薬袋から薬を取り出し、重複して配薬していた。昼食後の配薬時に気が付いて発覚した。

配薬時に確認したが、機械的に薬を取り出していたため、重複していることにすぐ気付かなかった。処方内容にもっと注意を払い、気を付けることが必要だと感じた。また、持参分が切れたため追加処方となったのだが、実際にはまだ残りがあり、処方を依頼した看護師がその時点で確認していなかった。

・配薬時の確認は、薬の名前、飲む時間、個数全てに注意する。
・持参分が切れて追加処方となるときには、カルテの印鑑欄のみ見るのではなく、実際の残数を確認する。


深夜、朝の薬を準備しているときに、グルコン酸Ｋが二重投与されていることに気付いた。〇月１７日の朝・昼・夕に二重投与されてしまっていた。主治医へ報告し、経過観察となった。

持参薬を新しい薬袋に入れ替えて準備した。その時に粉砕された薬が２種類あり、ひとつはグルコン酸Ｋと印字され緑の線が入っていた。もうひとつの薬は、情報提供書の内容からカリウムであるとわかったが、グルコン酸Ｋとカリウムが同じ薬という認識がなく、別の処方として袋を準備してしまった。

・知識が不足していた。
・印字のない粉砕薬の確認が不十分であった。


持参薬がなくなり次第当院処方分を与薬すべき所、既に薬剤部から配送されていた当院処方の薬剤を持参薬と一緒に与薬し２倍量の薬を与薬した。重複した薬剤はジゴキシン（０．１２５mg）とセロケン（２０mg）であった。

持参薬は分包、当院処方は未分包で配薬看護師は同じ薬剤と思わなかった。持参薬管理表の運用が不十分で持参薬取り決め事項を遵守しなかった。持参薬がなくなり次第当院処方分へ切り替わることの伝達が不十分であった。配薬時処方箋と照らし合わせ配薬するという当院のマニュアルを遵守しなかった。薬剤師の服薬指導が出来ていなかった。

・服薬指導を充実させる。
・持参薬管理マニュアルを遵守する。
・配薬看護師は配薬時の、当院マニュアル「患者確認・薬剤確認」を遵守する。
・医師はオーダーリング「備考欄」に与薬開始月日を正確に入力する。


患者の自己管理の持参薬ガスター２錠/日（２回）は○/２６から内服中止の指示が出ていた。○/３０の朝、患者よりガスターが不足するとの訴えがあり、確認すると点滴内にガスター２０mg混中の指示が有り、ガスター錠の内服は不要であった。○/２６からガスターが４日間、内服と注射の重複与薬されていたことが判明した。患者に確認すると中止の説明は聞いていないと云われた。

内服薬の中止の指示が出た時点で、患者の理解の程度を把握した説明を十分行なっていなかった。患者の自己管理薬への理解を確認し、中止薬をそのまま患者の保管とするか、スタッフステーションに持ち帰るかの判断を行なっていなかった。

・中止薬の処理に付いての判断を行なう。
・自己管理のまま薬剤を中止した場合は、次の勤務者が必ず再確認を行なう。


入院時､持参薬において２種類内服中止となり薬袋に中止と記入し、家人へ指導し渡していたが、続行の薬の一種類も中止していた。尿量の減少､浮腫の増強にて確認したところ判明した。

家人への指導が不十分であった。家人管理後の内服確認が不十分であった。入院時の管理方法の徹底がされていなかった。

・持参薬の内服続行・中止の有無を明確にする。
・管理方法のチャートを使用し管理方法の決定を確実に行なう。


パーキンソン病の薬剤量調整目的で入院した患者は、外来処方の残りの薬を持参して来ていたため看護師が預かり整理した。指示はペルマックス２５０μg（１．５－１．５－１．５－１）の指示だった。看護師は夜寝る前の薬の袋にセンノサイド、ペルマックスと書いてあったが「ゲザイ」と書かれた散薬だけでペルマックスが入っていないことに気付いた。４日間寝る前のペルマックスが投与されていなかった。

入院時の製剤確認、整理を行った看護師２名はどちらも間違いに気付かず整理した。処方袋、薬剤手帳などで確認しなかった。

・薬剤師に持参薬の確認、整理を依頼する。


２泊３日の化学療法目的で入院した患者の持参薬にオキシコンチン３錠/分３、オプソ３包（頓用）、リタリンがあった。入院時担当の看護師Aは、患者のアナムネを聴取し持参薬確認を行ったが、薬の内容までは確認しておらず薬剤師に任せていた。薬剤師は患者面接にて持参薬を確認し、オキシコンチンとオプソは金庫管理とし、リタリンは師長と相談し患者管理とした。薬剤師は用法も把握しており、患者の受け持ち看護師Bにはオプソの頓用時間（深夜服用）を強調して説明した。看護師Bは入院診療計画書を持って患者の所へ行った際、「麻薬については、好きな時に好きなだけ飲むようにと言われている」と患者から聞き、オキシコンチン、オプソ共に頓用と思い麻薬施用票を作成した。各勤務間の申し送りも頓用でなされ、オプソは退院前日に服薬されたが、オキシコンチンの服用なく経過した。退院時に薬剤師がオキシコンチンがそのまま残っているのに気付き、無投薬が発覚した。

麻薬処方箋には用法・容量共に記載されていたが、薬剤師からオプソ頓用の説明があり、また患者からも「麻薬は好きな時に好きなだけ･･･」の発言が聞かれ、オキシコンチンも頓用と思った。現行の麻薬施用票には用法記載欄があるが、当該病棟では旧式の施用票を使用しており、今回の施用票にも「オキシコンチン３ヶ」のみ記入されていた。麻薬管理は師長が行うが、施用票の記載を見て頓用と思っていた。薬剤師が毎日定期的に麻薬の残数を確認する体制にしていなかった。

・施用票作成時は、処方箋または処方画面、お薬手帳を照らし合わせて確認し、用法も記入する。
・薬剤師は１日１回、必ず麻薬の残数を確認する。


リウマチが既往にあり、不明熱で入院した患者は入院時に持参薬があり、自己管理としていた。看護師は「薬飲んでくださいね」と声掛けはしていたが、内服確認までしていなかった。入院から６日後に患者が内服していなかったことが判明した。患者は予防的に飲んでいるので入院したら飲まなくてよいと思っていた。

医師・薬剤師・看護師から自己管理薬についての説明が十分でなかった。患者の同意を得ていなかった。内服確認をしていなかった。

・入院時に、医師・薬剤師・看護師から持参薬の内服についてもしっかり説明をする。
・患者の内服についての意志確認をし、同意を得たことを記録する。
・看護師は声掛けだけでなく内服も確認する。


入院時より持参薬を薬剤師が小袋に入れセットし継続していた。しかし、タケプロンのみが持参薬の残数と合わず臨時で処方されていた。看護師管理で配薬をしていたが、小袋にまとめて入っていたため確認を怠り、きちんと処方通り入っていると思い込んでいた。８日の夜勤看護師が配薬時に確認をしたところ、タケプロンのみセットされておらず、４日より内服していなかった。朝の内服を配薬中に薬が足りない事に気づきカルテを確認したところ、４日より処方が切れており、４日間内服していないことを発見した。

毎食後の内服薬がそれぞれ小袋に入っていた。朝の内服は全部で１０錠あった。処方箋は修正が多く、見にくかった。きちんと入っているものだと思い込んでいた。

・処方が切れる日付を処方箋に記入する。
・一つ一つ錠剤を処方箋と確認をする。
・配薬時処方箋を必ず確認してから配薬する。


手術のため、持参薬であるエパデールＳを中止していた。主治医の指示で、明日から再開となり、看護師は指示を受け、受け持ち看護師に伝えた。受け持ち看護師は患者に再開することを伝えた。患者は入院時から持参薬を自己管理していた。約１週間後、薬剤師が服薬指導をしたときに、エパデールＳが再開されていないことがわかった。患者は医師からは再開の説明を聞いていないとのことだった。

医師の患者への説明不足と、看護師の自己管理患者へのチェック体制の不備があった。また、薬剤師も関与が遅くなったことから、医師・看護師、薬剤師の連携にも問題があった。

・医師はまず説明責任を果たすこととした。
・看護師は自己管理の患者へのチェックを必ず行う。
・医師から薬剤師へ、中止薬や変更等の服薬指導の指示を出す。


左白内障術後１病日の患者が「胸が苦しい。」と訴えた。１２誘導心電図を施行した。自己管理中の持参薬ニトロダームＴＴＳを前日の朝入院前に更新し当日は更新していなかったことに本人が気付き更新した。その後主治医診察時には症状軽快していたため様子観察となった。

クリニカルパスには外来からニトロダームと記載されていたが、入院時の受け持ち看護師が実際の薬と照らし合わせて確認していなかった。本人にニトロダームＴＴＳの最終更新時間を確認していなかった。当日の受け持ち看護師も更新時間を確認していなかった。

・入院時は必ずクリニカルパスと薬とを照らし合わせて確認する。
・貼り薬は最終更新時間を確認する。


他院からの持込薬でフェロミア１Ｃ１×Ａと薬袋に記されているのを見て朝服用するのだと思い、朝食後配薬し内服された。後で他のスタッフにＡが夕の意味であることを聞いて間違いに気付いた。

当院では処方箋に朝食後、毎食後、就眠前など日本語で内服をいつするか記載されており、いつもはそれを見て配薬しているが、Ａの意味を正しく理解していないにもかかわらず朝食後と思い込み配薬した。院内約束処方録にはＡの意味も記載されており、新人の教育プログラムの中で聞いてはいたが覚えていなかった。


持参薬確認を薬局に依頼した。その記録を基に看護師が内服薬のセットをした。検査のために一部の薬を内服させ、終了後に残りを内服させようと確認し、フェノバルビタール３回/日のところ１回/日と薬局の記録が誤っていたことに気付いた。

薬剤師１人で持参薬確認をしている。半透明の袋に入っていたので内容を認しにくかった。お薬手帳など薬の情報が薬局に届いていなかった。

・複数の薬剤師により確認する。
・お薬手帳等の情報が薬局に届くように、入院案内にお薬手帳持参のお願いを記載した。
・持参薬依頼用袋の中に入れる用紙にお薬手帳等の欄を設け、情報が薬局に届くようにした。


ショートステイ入所時にハイセレニンとムコダインの薬を持参してきた。朝夕２回服用する薬であったが、与薬車にセットする際、朝昼夕の３回服用するようにセットしてしまい、２日間与薬していた。３日目に病棟を変わることになり、残薬を確認している際数が不足しており、服用回数が違っていたことに気付いた。

入所時処方箋など与薬方法の分かるものを持ってこなかった。服用方法の確認が不十分だった。与薬時確認する物がなく、セットのまま与薬していた。

・ショートステイ入所時には必ず処方箋控えなどを持参してもらう。
・家族に服用方法など確認する。
・与薬時確認できる処方箋控え又はそれに変わるメモなどを入れ確認する。


自宅では、妻が内服管理されていたため、入院後は看護師管理としていた。当院脳外科の処方であったが、入院時持参薬報告書に転記しカルテにはさんだ。持参薬報告書にはシンメトレルの内服は朝と記載していた。しかし、次回処方より朝夕の指示であり、主治医に増量なのか確認すると、以前からのオーダー内容に変更はなく分２の処方であり、転記違いが発覚した。

持参薬がある場合、転記していた。

・薬剤説明用紙を持参している場合は、入院時持参薬報告書に転記せず、コピーしカルテにはさむようにする。
・薬剤説明用紙がない場合は、オーダーシールを出してもらい入院時持参薬報告書に貼っていくようにする。


ＴＡＥ施行患者に対し、治療後内服する酸分泌抑制薬を２日間投与していなかった。患者は、持参薬にガスポートがあり治療後再開予定であったが、クリニカルパスにガスターＤ中止と指示があった。持参薬を使用するため、放射線科医が治療後に処方したガスターＤを中止する意味であったが、誤解して持参薬のガスポートの内服を中止した。２日目に他の看護師が気付いた。主治医・放射線科医に報告し経過観察となった。３日目から内服再開となった。

治療後に内服する目的について十分な理解ができていなかった。持参薬と放射線科医が処方した薬が２重になっていることの意味を理解していなかった。内服中止の指示記載欄が違っていた。指示受けをした看護師、ガスターＤを返納した看護師がそれぞれ違っていた。

・検査・治療後に内服する目的などについての知識を習得し、分からないこと、疑問に思うことはその都度確認していく。
・内服薬の指示確認、内服欄の確認を確実に行っていく。


糖尿病・蜂窩織炎のため緊急入院した患者は内科外来処方薬を持参しており、皮膚科主治医の確認を得て続行していた。残薬が少なくなったため、追加処方を主治医に依頼したところ、内科外来記録上２年前に処方されたものと判明し、中止となった。内服薬は患者の妻が管理しており、袋を入れ替えて使用していた為、発見が遅れた。

今回の場合、説明書がなく、妻が袋を入れ替えていた為、薬の直接照合をしないまま投薬した。視力障害のある患者のため、薬剤の確認を患者本人に出来なかった。入院診療科以外の診療科処方薬の確認を、カルテを取り寄せて確認しなかった。

・持参薬は、説明書または、処方カルテによる照合を行う。
・他科処方の場合は、オーダリング画面にて確認する。持参薬が、服薬説明書や、処方時の袋のままであれば、薬剤と直接照合する。


アルツハイマー型認知症の患者の内服を看護師管理で行っていた。他院で処方されていたアリセプトを医師の指示により、入院中も続行して内服していた。退院時、退院処方を薬剤師によって手渡された。その際に残薬も渡したと思い込んで確認をしなかった。そのため残薬を渡し忘れた。２日後他の看護師が薬剤整理の際、持参薬渡し忘れを発見した。

退院時チェックリストの確認不足であった。薬剤師への確認不足であった。アリセプトが持参薬から内服をしているという情報がとれていなかった。時間に追われて焦っていたので確認が不足した。薬剤師が薬をすべて渡していると思い込んでいた。

・退院時のチェックリストを余裕を持って確認する。
・退院時のチェックリストを退院前日、夜勤、渡す人それぞれで確認する。
・持参薬を内服しているか、中止しているかの情報を配薬箱とカルテから、初回受け持ち時、退院時に確認をする。
・薬剤師が渡したという言葉に頼りきらず、持参薬の棚と家族あるいは本人に確認する。


オーダー状況照会には「持参薬継続」になっていたが、医師カルテには「リーマス以外持参薬継続」と記載されているのを発見して、誤薬させていたのに気付いた。

オーダー入力が間違っていた。医師カルテとオーダー入力内容の確認がされなかった。

・医師はオーダー内容がカルテ記載事項と合致しているか確認をする。


入院受付の際に持参薬があった。個別包装のものと一包化されたものがあり、一包化されたものを薬剤科にて持参薬チェックをしてもらった。朝食後、内服薬の包みに入院前から休止しているばすのバイアスピリンが含まれていたが、取り除かずに本人に返却した。入院後もバイアスピリンを内服していた。

バイアスピリンを休止していると入院指示書に記載してあり、また本人の家族にも口頭で確認したところ休止しているとのことだった為、内服していないと思い、持参薬の確認が出来ていなかった。持参薬チェックを行った際に休止しているはずの薬剤が入っていたが、薬剤チェック表を確認せず休止薬が入っていることに気付かなかった。手術前に内服薬を回収し、抗凝固剤の有無を再度チェックしたが気付かなかった。

・持参薬チェックを行った際、必ず薬剤チェック表を確認し、休止薬がないことを確認する。
・休止すべき内服薬が含まれていると判明した際には即回収する。
・手術前に内服薬を回収した際には再度抗凝固剤の内服の有無を確認するよう徹底する。


深夜勤務で朝食後の内服をカルテで指示を確認する際、院内処方指示はあったが、持参薬が記載してある表が入っていなかったため持参薬がないと思ったため朝食後の薬は院内処方しか与薬せず、持参薬フェマーラ朝１錠が与薬されなかった。日勤看護師が昼食後準備時、持参薬の朝食後が与薬されていないことに気付いた。

持参薬がある場合、持参薬表に記載し、カルテに入れる手順が徹底されていなかった。そのため持参薬表が無かった事で院内処方のみと思いこんで準備していた。内服準備時、薬袋の中に持参薬表が入っていたが、見落としていた。内服準備時、何度か作業中断をした。

・持参薬がある場合は必ず持参薬表をカルテに綴じ込む手順を遵守する。
・内服準備時、薬袋１つ１つ確認しながら準備する。
・作業中断をした場合は、必ず最初に戻り確認行動をする。


医師から外来薬続行の指示があり、入院時に母親に現在内服している薬を確認すると「デパケン、エクセグラン、リボトリール」の３種類と言われた。以前より内服している薬であっため、家人管理で内服してもらうことになった。内服確認は行っていたが、胃ろう造設となり内服管理が看護師へと変更となったため、母親より内服薬を預かると３種類以外に「ムコダイン」が出てきた。母親に確認すると入院前より処方あり、内服していたと言われた。実際は４種類飲んでいたことがわかり、看護師が外来薬をきちんと把握できていないことがわかった。

入院時に主治医から「外来薬続行」と指示が出たときに、外来処方の内容と現物との照合が出来ていなかった。母親に口頭で確認しただけで３種類であると思い込んでいた。外来薬確認後、主治医にその薬で良いか再確認していなかった。口頭での内服確認は行っていたが、残薬確認を行なっておらず家人に全て任せてしまっていた。

・外来薬続行の指示が出たときは、カルテにて確認を行う。
・主治医にも内容の再確認を行う。
・内服確認は「薬飲みましたか？」だけでなく「○と○とちゃんと飲んでいますか？○種類で良かったですね。」などのように薬名、種類、数も確認する。
・長期の入院になる場合は、マニュアルどおり週１回残薬確認を行う。


患者が入院し、内服薬の指示は、主治医から受けることとなっていたが、主治医は夕方まで外来診察であった。外来カルテに『バイアスピリン休薬』との記載があり、患者の持参薬からバイアスピリンのみを引き上げた。残りの内服薬は、内服管理表に記入のうえ、本人管理のため薬を返した。夕方、主治医より内服の指示があり、指示簿に『抗血小板薬：止』と記載されていたことから、そのままバイアスピリンのみを休薬した。その後、リーダー同士の引き継ぎで、チャートと指示簿の見直しを行なったところ、他の抗血小板薬（オパルモン、アンプラーグ）が休薬されていないことが発覚した。また、その後、手術前日にエパデールも休薬していないことが発覚し、腰椎麻酔で行なう予定であった手術を全身麻酔で実施した。

「バイアスピリン、ワーファリンは休薬」という意識が強く、思い込みで、持参していたバイアスピリンのみしか休薬しなかった。指示が出た時に、内服管理票の再確認ができていなかった。指示簿への記載が「抗血小板薬：止」だけで、それぞれの薬が明記されていなかった。

・薬剤師が、入院時の持参薬管理を実施することとした。


持参薬にペルジピン・サイモチンの降圧剤があった。ペルジピンがなくなったため、医師に処方を依頼したところ、ペルジピンの処方と、持参薬のサイモチンの代わりにカルナクリンの処方があった。カルナクリンは降圧剤であることを確認した。降圧剤が２種類に増えたのだと安易に考えてしまい、持参薬のサイモチンの残薬と一緒に、新たに出た処方分（ペルジピン・カルナクリン）の降圧剤を被せて服薬させてしまった。

医師からの新しい処方が出た際に薬の作用を調べたが、持参薬の薬の作用を十分に把握していなかった。薬袋にガスモチンと記載してあったため消化器系の薬と勘違いしていた。サイモチンとカルナクリンが同一の薬効の薬であるという認識がなかった。持参薬の袋と薬自体を照合させて確認していなかった。医師から新しい処方が出た際に、処方の理由を医師に聞くこと、考えることに欠けていた。

・医師からの新たな処方が出た際には、なぜその薬が処方されたかを医師に確認する。
・また薬効などを調べ、確認し患者に与薬していく。
・また、薬・薬袋・処方箋を３つを照合して確認していく。


当日朝よりウルソ６錠分３毎食後で内服が開始となった。持参薬より薬剤を準備し、他看護師と薬剤を確認し、患者に薬袋を渡した。翌日の日勤で薬袋の残薬を確認すると、ミオナールが混ざっており、「混ざってるのには気付いたけど飲んだよ」と話す。

持参薬が、薬剤シートが同色で類似しており、確認が不十分であった。

・持参薬を使用する際は、薬剤ごとに整理し、わかりやすく明示しておく。
・薬剤名まで十分に確認する。


帰棟した際、人工呼吸器のコンセントを優先電源につながっている延長コｰドにつなげてしまった。

延長コｰドが無停電電源につながっていると思い込んでいた。人工呼吸器は延長コｰドを介さず無停電電源に直接接続するということを理解していなかった。

・今後は思い込みでなく接続部まで声だし、指差し確認していく。


カニューラからＮＩＰＰＶ（非侵襲的間歇陽圧換気）へ切り替えの際、酸素の接続切り替えを忘れた。

作業の途中でナースコールが鳴り対応してしまう。

・ひとつひとつの作業を確実に行ってから次の業務に入る。
・忙しい時は、他スタッフの協力を得る。


先天性心疾患既往の心臓手術後、術後酸素化不良で循環動態にも影響を及ぼしている状態であった。循環動態が更に悪化し、ＰＣＰＳ（経皮的心肺補助装置）の装着も必要になり挿入した。その際、麻酔科医が換気量が不十分な事に気付き、臨床工学技士が呼吸器を点検すると、回路のウォータートラップ（水受け）の接続部分にリークがあった。

夜間ウォータートラップに水の貯留は無かったので排液は行っていないため外す事は無く、換気量は問題なかったが、何故、突然換気量が低下したのか不明。データ記録では低換気によるアラームがなっている記録は残されていたがそれに対しての対策がとられていない。

・ＩＣＵ（集中治療室）の看護師はアラームに対する対応が取れるトレーニングをしておく。
・呼吸器の異常を知らせるアラームが鳴っている場合は、早急に対応し、分からなければ医師、又は技師を呼びアラームを放置しない。
・バイタルサインなどの観察の際、ラインの点検もするが呼吸器などの医療機器の作動状態も確認し、アラームに全て頼らない。


人工呼吸器管理中の患児の抜管を主治医が行い、介助についた。抜管後、酸素に加湿をかける必要があったため、保育器内のＢＯＸに呼吸器の回路をつなぎ酸素を流した。しかし、誤って吸気側ではなく呼気側の回路をＢＯＸにつなげてしまった。吸気側の回路は保育器内にあり、実際はＢＯＸではなく保育器内酸素として酸素が患児のもとへ流れる状態になっていた。日勤で抜管し、深夜の同職種者が発見したため、約１２時間上記の状態であった。バイタル計測時、酸素濃度を計測していたため患児への影響は小さかったと考えられるが、加湿をかけた酸素を有効に患児に投与することができなかった。

人工呼吸器回路とＢＯＸの接続の方法を正しく理解していなかった。

・人工呼吸器の仕組み、取り扱いについて確認し、再発防止に努める。


夜間患者が吐血し、シーツ交換を行なっていると人工呼吸器（ニューポートベンチレータＥ２００ウェーブ）のアラームが鳴った。呼吸器からほとんど換気がされていない状況だった。回路の接続やチューブを確認したが、接続には問題なく、気道内吸引で多量の痰を引いても換気状態は改善しなかった。医師とＩＣＵ（集中治療室）スタッフに確認してもらったところ、回路のウォータートラップに水が溜まっていた。医師の指示により、別の呼吸器に替えたことで、換気も問題なく行なえるようになった。

患者に使用していたのは、加湿器付きの呼吸器だった。加湿を行なうことで、回路（蛇管）内が結露を起こし、閉鎖させることがあることは知っていた。そのため回路内の水は訪室毎にウォータートラップへ流していた。しかしウォータートラップに水が溜まることで、溜まった水が少しでも呼気弁に付着すると、弁がうまく作動せず、換気不良を起こすことがあるということを認識していなかった。その日は忙しかったこともあり、ウォータートラップに溜まった水を空けることを重要視していなかったため、水が溜まっていることにも気付いていなかった。

・加湿器付きの呼吸器を管理する場合は、回路内の水をウォータートラップに流すだけでなく、その度に中に溜まった水を空ける。
・回路やチューブの点検をする時には、呼気弁もチェックするようにする。
・呼吸器における、呼気弁の働きと換気不良になる原因を自己学習する。
・関係した看護師（リーダー及び担当）が個々に事例検討し、カンファレンスにて呼吸器の管理について病棟内で学習する。
・ＩＣＵと協力し呼吸器管理のチェックリストを作成中であり、安全に呼吸器管理が行えるように体制を整える。


気管切開部ガーゼ交換のため、人工呼吸器を一時解除し、ベッドを下げた際、ウォータートラップをベッドの間に挟み、破損した。

蛇管その他のルートの確認不足。

・観察を怠らず、物品管理を適切に行う。


訪室した際、空気の音が気になり、人工呼吸器の蛇管（フィッシャー＆パイケル呼吸回路）の接続の確認を行った。呼気側蛇管の本体に１番近いところに亀裂が入っているのを発見した。患者は良眠しており、呼吸器のアラームは鳴らなかった。蛇管の交換は月末に行っていた。

蛇管が長く、ウォータートラップ（水受け）などの重みや呼吸器を動かしたことで蛇管が劣化したため亀裂が入ったのではないかと考えられる。患者用に長めに調整した蛇管であった。交換時に、入りにくかったため、かなり力をいれて挿入していたため、圧がかかり、破損の可能性が高かった。

・交換時に力を加減して行い、蛇管に重みが掛からないように、紐などで蛇管を吊り上げて、工夫する。


患児の体温が３６．６℃まで下降見られ、保育器内温度を上昇させるが体温上昇しなかった。保育器内の加湿を上げて様子見ていたら、呼吸器の加湿器に水が入っていないことに他のスタッフが気付いた。水の入っている容器が陰圧になっており、加湿器に水が落ちていなかった。呼吸器回路内にも水滴はなくフードを使用し、加湿器内に水が入ってからは体温３７．０℃まで上昇した。回路内も水滴が付着していた。

呼吸器チェック時に加湿器内の水量を確認していたが、水が入っていることで良いと思い、量が少ないことを異常として認識していなかった。また体温低下時になぜ低下したのかということを十分にアセスメントできていなかった。

・呼吸器チェック時に加湿器内の水量と加湿器温度を手で確認する。
・回路内に加湿がかかっていない時や体温低下時には呼吸器の加湿器の水量を確認する。


午前中にN-CPAP（経鼻的持続性気道内陽圧呼吸）を一時的にOFFにした。１４時頃に多呼吸を認め、N-CPAPを同条件で再装着した。その時に加温器の電源を入れ忘れており、１時間毎の観察時にも気付かなかった。準夜勤務者へ申し送りしている時に指摘され気付いた。

N-CPAPの電源をつけた時に加温器の電源を入れ忘れ、また１時間毎のチェック時にも確認できていなかった。点検事項を指差し呼称していない。

・１時間毎チェック時に必ず呼吸器・加温器・クベースの設定確認を怠らないようにする。


リーダー看護師から人工呼吸器の呼吸回数設定が変更になったことを申し送られていたが、準夜勤務中に呼吸器設定の確認をしていないことに気付いた。呼吸器条件表と確認すると、申し送りで聞いていた呼吸回数と違う設定になっていた。児の呼吸状態は落ち着いており、朝まで経過観察とし、主治医に確認したところ、実際に設定されていた呼吸回数が正しいことがわかった。

人工呼吸器装着中の患者の呼吸器設定は勤務の切り替わり時に前の勤務者と確認となっていたが、準夜勤務時に忘れて確認を怠ってしまった。無意識だった。看護師２人以上で確認を行わなかった。

・業務マニュアルを適切に行う。


申し送りで呼吸器の設定を２５％と送られ、その情報だけを頼り呼吸器再着後の呼吸器設定をした際に、酸素２３％を２５％にして投与していたところ、次の勤務帯の人に指摘を受け、設定の間違いに気付いた。

申し送りだけの情報に頼ってしまった。

・申し送りだけの情報に頼らず、患者の前後の経過から、呼吸器の設定を理解、把握する。


未熟児の手術準備の際、麻酔器（エスティバ５）の呼吸回路用モジュールを小児用に交換した。交換したモジュールのパーツの一部が浮いていたことに気付かずに取付けてしまった。これにより呼吸回路内にリークが発生。医師が麻酔器の警報に気付き、パーツが浮いていることを発見した。

モジュールのパーツが容易に外れる。また、外れていても非常に気付きにくい構造である。

・発生要因を踏まえ、外観を点検をしてから取付を行う。
・メーカーに当インシデントを報告し、改善を求める。


ナースステーションのモニターのＳｐＯ２（経皮的動脈血酸素飽和度）の値が８０代となった為訪室した。吸入したばかりだった為、痰がたまっていると思い吸引したが、ほとんど引けずＳｐＯ２は８４％まで低下した。人工呼吸器（ＫＶ５）が作動していない事に気付きアンビューにて補助呼吸を実施しようとすると、少しずつレスピレーターが動き出した。

最初に訪室した時人工呼吸器のアラームは鳴っていなかった。２１時頃は正常に人工呼吸器は作動していた。気道内圧のチューブや回路に水滴はあまりなかった（気道内圧チューブは水滴はなかった）。フィルターは本日交換したばかりだった。

・人工呼吸器の交換。
・人工呼吸器の点検を業者に依頼する。
・回路の異常のチェック。


人工呼吸器管理中の患児。チューブの固定テープが分泌物で湿潤しており、その張り替えをするために腹臥位から仰臥位にしたところ、ＳｐＯ２が低下し、酸素濃度を上げてもＳｐＯ２上昇がなく、人工換気しながら胃内吸引にてエアー１５mLほど引け、気管内吸引のトラックケアを挿入すると、入りきった。主治医が呼吸音聴診したが確認できなかった為、抜管した。

数日前の胸部レントゲン写真で、挿管チューブが浅めに入っていた。腹臥位管理にしており、さらにチューブが浅めになっていた可能性があった。口腔内の分泌物で挿管チューブの固定テープが湿潤していた。そのため、固定位置が浅くなったり、糸がゆるんでいた可能性があった。腹臥位から仰臥位に変換するのを一人で行った。体位変換した時にＳｐＯ２が下降したが、心拍の落ち込みは一過性であった。しかし、ＦｉＯ２（吸入酸素濃度）をあげてもＳｐＯ２は上昇しなかったが、自発呼吸があったため徐脈は続かず全身色に変化なかったので、自己回復できるだろうと思い、しばらくの間他スタッフに助けを求めなかった。

・レントゲン上、挿管チューブが浅めで腹臥位管理をしているときは、さらに浅くなる可能性があることを十分意識して観察をする。
・腹臥位から仰臥位に体位変換するときは、一人で行わず、他看護師と行う。
・固定テープがしっかり固定できているか、固定位置が変わっていないかを観察してから、体位変換やテープの張り替え慎重に行う。
・自分が行ったケアに対して、バイタルサインが回復しない時は、すぐにリーダー看護師や先輩看護師の助けを呼ぶ。


１６時にＩＶＨを挿入し、「ラクテックＧ２５０mLを２４時間かけて落とす」と口頭指示があった。準夜から、「１６時に終わる予定だが、残量から考えて、合わない」と深夜勤者は申し送りを受けた。確認すると残量が１００mL弱であったが流量についての指示が指示簿に記載されていなかったため、そのまま、１０mL/hで落とした。そのため、午前中には残量がほとんどなくなっていた。医師に報告し、１６時までの輸液指示を受けた。

開始者は、「１６時から２４時間で注入」として流量を設定したが、実際の輸液ポンプでの施行は、１７時からであった。１６時挿入から１７時までの１時間は、自然滴下であったため、輸液ポンプ開始時の残量の確認不足があったと推測される。連絡・報告システムの不備。医師と看護師の連携不適切。夜勤だった。

・医師に指示簿への記入を確実にしてもらう。
・輸液ポンプのトータル輸液量を確認する。
・輸液残量と残りの時間確認をして申し送る。
・各勤務者は、輸液量の最後の確認時に輸液ボトルにラインを引く。


心臓手術後、検温時に点滴の指示確認で内容と速度確認を行うと、３種類のうち１台の点滴ポンプの電源が切れていた。

最後にポンプ確認をしたのは速度変更の時であったが、その時の担当看護師によれば変更後もポンプは作動していたとのことで原因は不明。可能性としては、長時間のポンプ内蔵バッテリーの作動で電源切れが起こった。定期点検とメンテナンスの不備。

・長時間のポンプ内蔵バッテリーの作動だけでは、電源切れが起きる可能性があるのでAC電源を使用する。
・定期点検とメンテナンス。


化学療法後の患者で、午前中に７mL/hで滴下中のカタボンＨiが切れたためアラームが鳴った。ダブルチェック後に１人で交換するため訪室した。輸液ポンプが古いタイプのため、アラームを止めるために電源ＯＦＦのボタンを押した。交換した後に慌てていた事もあったため、実際に滴下するのを確認せずに電源ＯＮのボタンを押し忘れて退室した。その日の深夜勤の看護師が巡回時にカタボンＨiの輸液ポンプの電源がＯＦＦになっている事に気が付き、すぐにカタボンＨi７mL/hでスタートした。その後、血圧は上昇したものの呼吸状態変化なく尿流出も少なかったため主治医へ報告した。

点滴が多く、他の作業にも慌てており、実際に滴下しているか確認不足であった。全身状態が悪かったため、何度も訪室し、随時点滴チェックにも訪室していたが、滴下数表示の部分のみしか見ておらず、残量がどのくらい減っているかまでは確認していなかった。輸液ポンプの作動確認はこれまでは実際に滴下しているか自分の目で確かめるようにしていたが、その時は他の作業に追われており慌てていたため確かめていなかった。新人も３ヶ月経過し、少しずつ自分で実践できる事が増えてきており、日勤でも一部屋を担当しリーダーがサポート体制を行っている。今回は新人１人で実践し、その後の確認をお互いにできていなかった。

・輸液の残量が自分の勤務帯でどの位減っているか、実際に滴下しているか、目で見て意識しながら確認を行う。
・輸液ポンプで点滴を施行、交換する時は、セットしてから点滴部から刺入部に向かって指示し確認を行う。その後、スタートを押して実際に滴下を確かめる。輸液ポンプの取り扱いに自信がつくまでは自分で一度セットし確認してから他のスタッフにも確認してもらうようにする。
・チーム内で話し合い、輸液・輸注ポンプ作動時の確認を必ずリーダーと一緒に行っていく（夜勤も同様にパート内でサポートしていく）。


IVHを輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプTE－１１２）で管理していたが処置の際、輸液ポンプのコードを抜き、喉頭鏡のコンセントと差し替えた。その後、他の患者の処置が続いていたので、受け持ちではないスタッフに後の処理を任せて次へ同行した。再度、確認に行くべきだったが、確認出来ないままコンセントを元に戻すのを忘れており、輸液ポンプの電源が落ちてしまっていた。IVHの閉塞を来たす恐れがあった。

アラーム設定の確認、バッテリー機能の確認ができていない。多くの電源やコンセントの利用状況の中で、機器用コンセントを効率良く機能しやすく安全に活用できていない。

・コンセント活用状況を確認する。
・輸液ポンプのアラームやバッテリーを確認する。
・スタッフ間での共有確認は、上記について改善する意識を持つ。


コンクライトＭｇ２０mLを１０mL/hで更新した。３０分後に次勤務者との点滴ダブルチェックでシリンジからルートが外れていることを発見した。更新した際に挿入物チェックを行ったが、その際には異常がなかった。

接続後の確認を行っていない。２０mLのシリンジにはルート接続部にロックがなく、接続が外れやすい（ロック式シリンジを使用しなかった）。

・ロックシリンジを必ず使用する。
・接続時、確実に接続状況を確認する。


１５時に研修医がランダ２mL/hをセットしていた。その後の投与中の深夜１時にシリンジ内の残量を確認時、目盛りがなく、シリンジが上下逆に設置されていた事に気付いた。開始後から指示通りの量は投与され、空気の注入など問題はなかった。日勤看護師は残量の確認をしておらず、準夜勤務の看護師は、目盛りが分からないまま目分量で判断していた。

研修医がシリンジをセットした際に、確認をする指導者がいなかった。各勤務で患者を担当した看護師は、いづれも１年目の看護師であり、勤務交代時のシリンジポンプのチェックができていなかった。

・新人へシリンジポンプ使用時の確認事項の再教育を行なった。
・特に、勤務開始と終了時の機器使用点検事項の遵守に付いての指導を行なった。


救急入院してきた患者に０時ごろより生食５００mLにヘパリン２V入りの点滴を２０mL/h、輸液ポンプで開始した。同日９時ごろ主治医が点滴の投与量が５０～６０mLしか減っていないのに気付き、輸液ポンプ（ＳＴＣ－５０８）のドアをオープンすると、ポンプ内のルートが外れていた。

経年の看護師でポンプについては熟知していたが、それが返って機器の過信につながった。ポンプの表示していた積算量の確認だけ行い、実際の輸液の残量確認ができていなかった。そして機械の不備・異常があれば、アラームが鳴るとだろうと思っていて、アラーム音がなかったため、正常に作動しているとし、確認しなかった。また、勤務状況として他の重症患者がほぼ同時に入院してきたため、そちらのほうに気をとられていた事も要因として挙げられる。またポンプのチェックシートを活用していなかった。

・輸液ポンプを使用する場合は全てポンプチェックシートを使用することとし、ポンプの近くに設置する。
・医療機器に対しての使用方法の確認と、機械の過信をしないことの注意を喚起する院内メールを配布した。
・そして業務量の適正について病棟でカンファレンスを持ち、適正な配置ができる援助体制を構築する。


輸液ポンプを使用して持続点滴実施中、２３時にボトル交換した。３時の巡視時に輸液が減っていないことに気付いた。ポンプを開けてみるとルートが折れ曲がった状態になっていた。ルートを吸引し逆血を確認して再セットした。

ボトル交換してポンプを再セットした後、滴下筒の部分の滴下を確認しなかった。テルモ輸液ポンプ５０８タイプは、輸液セットを溝に入れる時に緩みがあってずれやすい。

・テルモ輸液ポンプ５０８タイプを使用時の注意事項について「お知らせ」を配布する。
・輸液ポンプの勉強会を企画実施した。


アリメポンプ（輸液ポンプ）で高カロリー輸液を行なっている患者の点滴回路交換を行なった。その際、回路装着ルートを誤って逆側（ドリップから装着）から接続してしまった。そのままローラーの回転方向と逆側に回路を巻きつけ、作動させた。そのため、逆方向に吸引される状態になり、逆血した。一時間ほどして、血圧が低下してきてることに気付き訪室すると、高カロリー輸液と同じルートで点滴されていた、カコージンのパックに血液が逆流していた。血圧、脈拍ともに低下したが、すぐに、ルートを正しく装着して、患者の血圧も安定した。

接続時、輸液回路の装着手順を誤った。

・アリメポンプの接続手順通りに施行することと、接続後の確認をしっかり行う。


午前３時ころ深夜看護師がイノバンシリンジをシリンジポンプ（テルフュージョンテルモシリンジポンプＴＥ－３３１）に変更した。日勤看護師が午前１０時ころにアラームが鳴って止まったので確認するとシリンジポンプのスリットにシリンジがはまっていなかった。薬剤はほぼ予定通りの量が注入されていたため患者への影響はなかった。

院内のシリンジポンプは型番が統一されていない。シリンジポンプが古い型番で、シリンジを感知するセンサーのある機種でなかったため、シリンジがきちんとセットされなくても作動してしまった。シリンジポンプは、レバーのところでシリンジの太さを感知するが、その感知には余裕があるため、シリンジの羽をはさみこんでも、シリンジの太さの誤差をすぐには感知できなかった。シリンジポンプにあるスリット部分が、溝にはめるのか、溝の手前にはめるのか分かりにくい。

・シリンジポンプの機種による安全装置の違いについて周知・教育する。
・今後、買い替えの時期には安全装置付のシリンジポンプの機種への統一する。
・シリンジポンプのスリット部分に色をつけるとか、矢印をつけるなどし、スリットを目立たせる。


重度の心疾患患者の治療で麻薬の持続投与がシリンジポンプで施行されていた。シリンジ交換の際シリンジがポンプに確実にセッティングされなかった為、ポンプが作動できず薬剤が投与されなかった。

１度も使用したことが無いシリンジポンプを、１度見学で見ていて出来ると思い込んで、自分一人でシリンジ交換をしてしまった。

・一度見学したからという事だけでなく実際自分で実施し出来ると許可されてから行なう。
・ＣＣＵ内の教育、プリセプタ－について見直し指導者が共通の認識を持ち情報共有する。
・安全管理についても現場責任者はスタッフ教育・指導を行う。


フサン使用のため輸液ポンプを使用していたが、明らかに指示量より遅かった。輸液ポンプの作動状況を確認したところ、輸液セットをロックさせる所がしっかりと作動部分に挟まっていなかったために滴下に狂いが生じた。

輸液ポンプ、シリンジポンプにはそれぞれ確認事項のカードが付いているがその確認を怠った。

・業務手順の遵守を促す。


エホチールの時間注入量が４mL/hで投与されるところ、４０mL/hで投与されていた。

４０mLの設定を４mLと読み間違えた。前日にシリンジポンプのメンテナンスを実施した時に注入速度を変えていたがリセットせずに実施をしてしまった。シリンジポンプの注入速度をリセットする事がマニュアルに記載されていなかった。

・マニュアルに記載する。メンテナンス記録表に注入速度確認欄、ゼロを加える。
・透析経過表に注入速度を記録する。
・院内使用のシリンジポンプ使用経過表を使用する。


輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１）を使用して化学療法を行っていた。最後に生理食塩液を実施する際に「予定量５００mLを２５０mL/h」で実施すべきを流量と予定量を逆に設定してしまった。２５０mL入って輸液完了アラームが鳴って気付いた。

ポンプ操作に不慣れな状態であった。化学療法中の患者の点滴流量はダブルチェックシステムになっているが守られていなかった。

・該当病棟管理者へ厳重注意と再指導・周知徹底した。
・看護部リスクマネージメント会議で事例を紹介し、手順の遵守について指導する。


中心静脈栄養（フルカリック１号＋ＫＣＬ２Ａ＋ＳＭＣ２Ａ）を２４時間で持続点滴を行っていたが、日勤看護師が１２時に接続する際に、２４時間ペース（４０mL/h）のところを１２時間予定（８０mL/h）での流量速度で輸液ポンプを設定してしまった。夜勤看護師が２０時の検温で訪室した際、流量設定の間違いに気付いた。患者は糖尿病の既往があり、インスリンの皮下注射を行っており高血糖になる可能性と、ＫＣＬが混注されていたので高カリウム血症になる可能性があった。

輸液速度（予定時間）を１２時間であると思い込んでいた。接続時に注射伝票での確認が不十分であった（業務手順やルール、チェック方法を遵守していなかった）。

・注射の準備から施行における業務手順やマニュアルを再度確認し遵守すること。
・接続時に予定時間予定流量を再度確認する。
・必ず、ベッドサイドへ注射伝票を持っていき確認する。


Ｒ－ＣＨＯＰ（化学療法）２クール目施行の患者。予定よりも早く、輸液完了のポンプアラームが鳴った。１００mL/hで１時間投与したあと、２００mL/hに流量変更して全量投与する指示であった。流量を変更する際、流量２００mL/hと設定するところを予定輸液量の７００mL/hと設定し、投与した。部屋持ち看護師が気付くまでの間、１５分間程で１００mL強のリツキサンが注入された。

ポンプ設定変更の際、流量と積算を変更したが、各項目の確認不足があった。設定変更の際、ダブルチェックをしていなかった。

・ポンプ設定変更の際はダブルチェックをし、指差し声だしで十分に確認を行なう。


ソリタＴ１２００mLを８０mL/hで投与の後、次の点滴はソリタＴ３５００mLを２０mL/hで投与する指示であった。ＰＤＡ（携帯情報端末）で患者・点滴の照合をし、入力・薬剤・用法・照合者を確認した。２０mL/hで点滴ボトルに時間割り振りのチェックをしたあと、別の患者の人工呼吸器アラームが鳴っていたため、いったんその場を離れた。その後、輸液ポンプの流量ボタンを押して流量変更をしたつもりで退室した。しかし、実際には流量のボタンを押しただけで、流量変更をしていないまま開始していた。約１時間後に別の看護師に指摘されて気付いた。

作業を途中で中断した。確認を怠った。再度確認を行なわなかった。指示が複雑であった。

・作業を中断せず、１つ１つの動作を確実に行なう。


テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７２にてカタボンＨｉを２ガンマで投与中の患者。当日カタボンＨｉからプレドパへ変更の指示あり、準備をして交換した。前の薬剤と同じ設定のまま、薬剤とルートを交換し開始した。１時間半後に当日のリーダー看護師が薬剤のチェックに入った際に、点滴ポンプの薬剤量と溶液量の設定が、カタボンＨｉのままになっており、流量が変更されていないことに気付いた。

これまでもドパミン投与用のポンプをチェックしていたが、薬剤変更に伴うルートの交換と設定入力は未経験であり、知識の未熟さと、投与開始時のダブルチェックが不十分であった。同ポンプチェックの際、薬剤量・溶液量までの確認が出来ていなかった。薬剤のドパミン含量の違いを正確に把握できてないまま取り扱っていた。

・ドパミン投与用のポンプ使用時はチェック時・薬剤の交換時共、必ず薬剤量と溶液量の確認をする。
・薬剤内容変更時は、薬袋のドパミン含量と設定を照らし合わせ、ダブルチェックにて確認をする。
・この種のポンプに関して、取り扱い方法の分からない人もいる為、再度業者へポンプ機器に関する取り扱いの説明会を依頼する。


生後１２日目の患者で、高カロリー輸液剤をシリンジポンプを使用し注入していた。注射液の変更指示が出たため、薬液を作り、シリンジポンプにつなぎ変えた。その後、注射指示票と確認すると流量が違っていたことに気付いた。薬液変更とともに流量も変更になっていた。

薬液の変更とともに流量も変更になっていたが気付かなかった。流量設定を注射指示票を見て確認しなかった。流量の変更が多かった。

・注射の更新時は注射指示票の指示と確認する。


シリンジポンプでディプリバンを持続注入するのにディプリバンモードに設定していなかったため正常に作動せずアラームが鳴り、間違いに気付いた。

ディプリバンは専用のシリンジポンプで施行するが、安全管理上一般病棟ではディプリバンを使用しないことになっているため、通常は集中治療室にしか専用ポンプを置いていない。しかし、一般病棟で呼吸器装着中の患者の鎮静にディプリバンを指示された。当事者がディプリバン専用ポンプの取り扱いに慣れていなかった。

・やむを得ず一般病棟でディプリバンを使用する場合があるので、スタッフは専用ポンプの使用方法を事前にマスターしておくよう研修をする。


末梢より輸液ポンプを使用し、８０mL/hでドパストンを滴下していた。夜間体位変換前に巡視した時には、刺入部に異常は見られなかった。３時間後に医師が刺入部前腕の腫れ、刺入部周囲が発赤しているのを発見した。

多忙であったこと、輸液ポンプを使用していたため、滴下は大丈夫だという過信があったことから、十分に観察が行き届いていなかった。３０分毎に点滴は見ていたが、５時半以降は刺入部の観察をしていなかったため、発見が遅れてしまった。

・体位変換前だけでなく、体位変換後にもしっかり刺入部まで観察する。
・輸液ポンプを過信せず、全身状態と滴下状態の確認を怠らない。
・刺入していない方の腕との左右差まで観察する。


患者は持続注入ポンプにて１日１本（２４時間）点滴が入っていた。本体の側管からはカタボンＨｉが３mL/hで持続点滴されていた。日勤帯で１４時の時点（残４４０mL）でチェックがされていた。準夜帯最初のチェック時、１４時チェック時点より少量しか点滴が入っていなかったが、日勤のメンバーがおらず、確認を取る事ができなかった。確認をしなければと思っていたが、他の患者の処置に追われ、点滴チェックが疎かになっており、結局、２２時の点滴チェックの際、輸液が１４時から少量しか滴下されていなかった。輸液ポンプの作動ボタンは押されておらず、ランプも点滅していなかった。１４時のチェック時から量が減っていなかった為、１４時チェック時以降より作動していなかった事になる。その間、アラーム音は一度も鳴る事はなかった。

輸液ポンプだと油断して確認が疎かになっていた。作業ボタンを確認しておらず、ランプの点灯も確認していなかった。輸液残量で点滴速度を変更しなければいけなかったが、それも徹底できておらず、作動ボタンを確認できていない要因となった。また、アラームも鳴っておらず、輸液ポンプの点検等も疎かになっていた。

・忙しい中でも必ずすべき事は優先順位を守って協力を得るなどして行っていく。
・また、疑問に思った事は必ず引き継ぎの際に確認する事を徹底する。
・輸液ポンプの日頃の点検も行い、勤務始めには必ず作動を確認する。
・点滴挿入部から点滴ボトルまでのチェックの仕方、輸液ポンプのチェックについて再度チームで確認する。


ラステットを投与する際に、輸液ポンプはＴＥ１７１を使用しなければならなかったが、通常の輸液ポンプを使用してしまった。遅れ気味で滴下していることに気付いたが、他の輸液を輸液ポンプで投与する際も度々起こりうることであったため、輸液量を増量して滴下し続けた。結果的に２時間で投与しなければならなかったラステットを２時間２０分で投与した。

用意されていた輸液ポンプがラステット用でないことに気付かず、通常の輸液ポンプで滴下してしまった。滴下が遅れがちであることも、輸液ポンプの誤差範囲と誤った判断をして使用機器が間違っていることに気付くのが遅れた。その結果、２時間で投与しなければいけないラステットを２時間２０分で投与してしまった。

・ラステット投与時の専用輸液ポンプと輸液セットの存在の周知を徹底する。
・具体的には、しばらくの間各パートで申し送ること、ラステット専用輸液セットを病棟内に常置して、目にする機械を増やすことでラステット専用輸液セットと輸液ポンプの存在を周知する。
・インシデントレポートとして病棟内のスタッフ間で周知して、同じ事故を起こさないように情報提供する。


患者からナースコールあり訪室するとシリンジポンプが点滴台の脚の上に落ちており、シリンジポンプ側から約１０cmのルート部分が破損していた。患者に問うと「段差のところで（シリンジポンプが）落ちた。」「管（ルート）の途中から血が出ているみたいだ」とのことであった。輸液のルートは、２日前に交換したばかりであった。１時間程前にポンプをチェックしたときには、出血等なく、ルートはきちんと確認したが、シリンジポンプのネジは確認しなかった。

シリンジポンプのネジが緩んでいた可能性（シリンジポンプの下の部分と、輸液スタンドに固定する部分の２つ）がある。輸液のルートがポンプの落下によって破損した可能性がある。

・シリンジポンプのネジを定期的にチェックする。
・ルートを確認する際は、破損がないかも確認する。


前月から右鎖骨下にダブルルーメンカテーテル挿入し、高カロリー輸液を施行中であった。朝、点滴の点検と流量の確認を行っている際に接続下部に気泡を発見した。ポンプの中を確認したところ、内部にも気泡があったが、アラームが作動しなかった。

機器の作動不全。定期点検を行っていない。長期間点検せず使用を続けた。

・長期使用のポンプは点検に出す。
・ＭＥ（臨床工学技士）が定期的に点検できるシステムをつくる。


日齢８日目の患者に指示量より多くのミルクを与えてしまった。指示量が５０mLであり、直接授乳で４mL摂取したので残りのミルクは４６mLにしなければいけなかったが５０mL授乳してしまい、トータル５４mLと指示量以上授乳してしまった。患者に変化はなく様子観察とした。

直接授乳をした場合、指示量から直接授乳量を差し引きして不足分をミルクで補うことは知識としては知っていた。しかし、確認不足と指示量ばかりが記憶にあり判断ミスしてしまった。

・時間哺乳で指示量の決まっている児の授乳の方法をもう一度再確認する。
・指示量などを確認し計算間違いをしないようにする。


同姓の患者が２名、入院中であった。授乳時間に冷蔵庫を見ると、搾母乳が入っていた。準夜からは搾母乳が冷蔵庫にあるという申し送りはなかった。一人の患者の母親について「家では哺乳瓶の消毒方法が決まってない為、搾母乳はしておらず、タオルに搾っているだけ」と申し送りを受けていたので、搾母乳はないと思い込んでいた。また、哺乳瓶の名札には母親の名前ではなく患者の名前が書いてあった。当事者は患者の名前の認識が薄く、母乳量も微量（０．５mL）であり、１日目の患者の母親は母乳に対して意欲的であったため、１日目の患者の母親の搾母乳だと思い飲ませてしまった。３時頃、準夜担当者より「搾母乳があることを申し送り忘れていた」と連絡を受け、患者の間違いに気付いた。

同姓の患者がいた。準夜の申し送りから、患者だけ母親の搾母乳はないと思い込んでいた。搾母乳の量から生後１日目の患者の母親だと思い込んでしまった。哺乳瓶の名札に患者の名前が書いてあったが、名前の確認を行わずに飲ませてしまった。患者のコットネームは母親の名前を記載しており名前は記載していない。取り決め事項では搾母乳をした瓶には母親のフルネームを記載することになっていたが守られていなかった。母親から搾母乳を受け取るときに両者で名前の確認をすることになっていたができていなかった。

・ベビーコットに「同姓注意」を貼って注意を促す。
・取り決め事項の遵守。
・搾母乳した哺乳瓶の名札と哺乳瓶の蓋には母親自身でフルネームを記載する。
・母親より瓶を受け取るときには、母親と看護師で名前の確認をする。
・瓶の名札は授乳が終わるまではずさない。


生後９ヵ月の患者であった。離乳食の完了期のオーダーであったが、副食形態が刻みのところ、ペースト状の物が来ていた。

栄養科で食札を確認して配膳しなかった。食札が見にくかった。

・食札を見て確認し、調理する。
・配膳後病棟へ食事を出す前に再度確認する。
・食札に見やすいようにマークを付ける。


生後３６日目の患者で、哺乳中にミルクが変色していることに気付き、哺乳を中止し、哺乳瓶を確認すると乳首の一部に穴が開いていた。

哺乳前に乳首の確認をしなかった。

・乳首の亀裂なども確認する。


昼食に小麦アレルギーの患者にうどんが配膳され、付き添っていた母親が気付いた。多種の食物アレルギーがあるため、入院時に栄養士と話をしてもらい病院食を食べてもらうことになった。

配膳をする看護師、クラーク、ヘルパー間で情報の共有出来ていなかった。栄養システムでは禁食の数が限られているため、手入力がもれた。小麦禁と入れることで回避できたうどんが配膳された。指示伝達システムの不備があった。コンピュータシステムに不備があった。

・栄養科でのシステム改善の検討。
・禁忌食物を書いた札を患者のベットサイドに下げる。
・アレルギー食の検討。


リーダー看護師よりＭＲＩがある為、昼食後から絶飲食があることを聞き、個人ワークシートに記載した。その後、検査の為、母親に今から絶飲食になる事を説明し、絶飲食の時間が記入してある札をベッド柵に掛け退室した。１４時の巡視時、母親に絶飲食が守れていることを確認した。１５時、保育士におやつの延滞食が無いか聞かれたが、個人ワークシートを確認しないまま「無い」と答えてしまったため、そのままおやつが配られて食べてしまった。そのため絶飲食の指示が守れなかった。

保育士から延滞食を確認された時に個人ワークシートを見て確認しなかった。おやつが配られることを忘れていた。絶飲食の時間が書かれた板がベッドサイドについてはいたが、保育士は確認をせず、配膳してしまっていた。家族は絶飲食である事は分かっていたが、おやつが配膳されたため、食べさせてしまっていた。病棟では絶飲食の確認をするための用紙があるが、記入するのを忘れていた。

・受持ち患者の絶食の時間を聞かれた時は、必ず指示を書いた個人ワークシートを見て確認する。
・ラウンド毎、検査前に絶飲食が守られているか確認する。
・検査の内容、使用薬剤の特徴について学習し、絶飲食の必要性について理解を深める。
・家族に検査の必要性、絶飲食の時間を説明し協力を得る。
・絶飲食の時間を説明する際には、なぜ絶飲食が必要であるかを分かりやすく説明する。
・受持ち患者に延滞食や欠食がある時は、延滞食を確認する用紙に指示が出た時点ですぐに名前を記入する。
・絶飲食が記入されている板は、見やすい位置に設置し全職員が分かるようにする。


当日よりミルク１２回から８回へ変更となっていた。夜勤前の情報収集時、変更となっていることを確認した。同じく準夜帯より輸血開始や点滴変更・側注などの慣れない指示があり、指示のもれがないよう検温板に鉛筆書きで実施内容と手順を記載した。しかしミルク８回へ変更となったことを忘れ、今までどうりの１２回のつもりでミルクを投与していた。準夜帯で行う水分出納の際、準夜帯のミルク量が多いことに気付き、再度カルテ指示簿で確認したところ、準夜帯のミルク１回分を多く投与していることを発見した。

準夜帯より輸血開始の指示があったが輸血実施経験がほとんどなく、リーダーに確認しながら実施したが、輸血終了後より点滴内容と滴下量の変更・側注など指示が重なって、気持ちが焦り緊張していた。前回の患者の受け持ちの際、他の内容でインシデントを起こしていため、再び起こさないよう緊張していた。ミルク指示簿との確認が不十分であった。

・慣れないケアなどで気持ちが焦ると、そのケアに集中しすぎて他の慣れたケアの確認が疎かになりやすい傾向にあるため、余裕を持ってケアに当たれるよう、その都度やるべきことを確認し実施していく。


おやつを提供する時、袋の中に入っている品質保持剤を取り出さずそのまま提供したため、興味を持った患者が品質保持剤を開封してしまった。後かた付け時に、トレイの中に散らばっているのを見て発見した。摂取はしていない。

危険性の判断不足、患者の状況を理解していない、おやつの提供方法に対する注意不足が考えられる。小児は、何にでも興味を示すことが理解できていない。

・患者の発達段階を職員全員で共通理解し、提供の方法を統一した。
・食器に食物だけ（食物以外のものは排除して）準備し、提供することにした。


沐浴時に臍の有無を確認、確認書にサイン後沐浴を実施した。その後、臍を消毒しサージカルテープで２点固定後、下半身の余分な水分とサリチルパウダーをバスタオルでふき取り着衣した。新生児チェックの際、臍の紛失を他の看護師が発見し、捜したところ、ゴミ箱から発見した。発見後は母に手渡され了解された。

臍消毒後、サージカルテープでの２点固定がしっかり行えていなかった。無意識のうちの行為であり、沐浴の一連の行為を責任を持って行えていなかった。

・臍の固定は、皮膚にしっかりと固定されるよう十分な長さのサージカルテープで行う。
・沐浴そのものの行為を含め、皮膚の観察や臍の有無の確認など、一連の行為を行う目的を念頭におき、責任を持って行うようにする。


５ヶ月の患者を沐浴をする際、左下肢に末梢ラインを留置していた為、ビニールで保護した。しかし、足を湯につけてしまい、水がビニール内に入ってきて濡れてしまい、ラインを再挿入しなければならなくなった。

母親に説明だけして任せきりにしてしまった。ビニール保護の仕方が不十分であった。

・ラインなどある場合は、母親任せにせず看護師も介入する。


１歳の小児の入院中。母と交替して祖母が付き添いをしていた。小児用サークルベッドの柵を半分降ろしたまま、祖母が後ろを向いて用事をしていた際、音がしたため振り向くと、ベッドから患者が転落していた。

入院オリエンテーションを受けた母には転落の危険性について説明していたが、祖母には伝わっていなかった。看護師も再確認していなかった。

・付き添いが交替した時の伝達についてのオリエンテーション・訪室のたびに説明を繰り返す。


入院中の１歳８ヶ月の患者が兄弟と祖父の面会があったためプレイルームで遊んでいた。家人が目を離すと走り出し転倒した。机で目の横を打ち少し切り、出血が軽度あったため、すぐにガーゼにて止血を行い主治医に報告し様子観察をした。

家人が目を離してしまった。家人が病気について、転倒などの危険性について理解していなかった。家人への説明が不十分だった。

・患者から目を離さないよう説明し、離れなければいけない時は看護師に声をかけてもらう。
・病気について、転倒などによってどのような危険性があるのか、主治医から家人へ説明する。
・プレイルームの使い方なども家人へ十分に説明する。


１歳の患者の母親がベッド柵を上段まで上げ用意していると、ベッド柵がしっかり止まっていなかったため、ベッド柵が下がり患者が頭から転落した。すぐ啼泣したが、訪室時ボーッとしており、当直医に報告し、診察した。その後患者に著変なく経過した。

ベッド柵は上段まで上げられていたが、しっかりロックできているか確認が不十分であった。家人にベッド柵のロックまで確認するように、説明が出来ていなかった。

・ベッド柵の必要性、使い方を入院時オリエンテーションで詳しく説明する。
・訪室時には、ベッド柵が上げられているか、ロックはきちんと出来ているか、声かけと確認をする。


小児科受診を外の待合の長椅子に座って待っていた。母親から「腕が抜けませんと」看護師に報告があった。行って見ると、手すりと壁の間に右肘が入っており抜けなくなっていた。医師とともに石鹸をつけて外した。小児科医師が肘の診察も行い問題ないことを伝えた。

手すりのある壁に向けて長いすが配置してあった。利用していない手すりであった。

・手すりの除去。
・院内の安全点検実施。


患者は大人用の普通ベッドに入院していた。入院時、転落の危険性があるので、転落防止用の板を取り付けるよう看護師がすすめたが母親より「この子はおとなしいので大丈夫です、柵はいりません」と言われ使用しなかった。母が見ている前で、布団と一緒に後ろ向きに転落した。外傷はなかった。

母の意見で使用するべき転落防止板を使用しなかった。母に理由を説明し、同意を得るという事を行っていなかった。

・必ずルール通り転落防止板を使用する。


入院中の患者が靴をはいて病室で遊んでいた。ベッドサイドに置いてあった、輸注ポンプ用の台の鉄製の脚の周りで遊んでおり、患者が何かをつまんで手渡してきた。磁石（２cm大）の上にボタン電池が付いていた。

直ちに、リーダーへ報告し、ベッド周りを点検した。

・危険があるおもちゃ、物品については家族へ返却する等、事前に危険が回避できるよう徹底する。
・足元や行動範囲を踏まえた環境整備、療養の援助ができるようにする。


プレイルームで母と遊んでいた患者の点滴棒、輸液ポンプが引っ張られ転倒し、近くにいた他の患者にぶつかってしまった。ぶつかった患者に外傷などはなかった。医師へ報告し診察してもらったが、特に処置等は必要なく様子観察した。その後も著変なかった。

プレイルームで遊んでいる時、コードにひっかかり点滴棒が動きにくくなってしまうこともあり、引っ張られると転倒しやすい。付き添い家人への情報伝達のあり方の問題点があった。

・付き添い人にも協力してもらい転倒に注意する（パンフレット作成）。
・付き添いが変わった時でも伝達できるような注意が必要である。


８歳の患者は腎性高血圧により安静度はベッド上安静であった。患者はペットボトルを床頭台の上に手を伸ばして取ろうとした。電動ベッドを一番高くまで挙げ、立ち上がりベッドより転落した。廊下を歩いていた看護師に床でうずくまっているのを発見された。

母親の付き添いが数日前より中止になっていた。飲み物が手の届く所になかった。転倒・転落の危険性について説明していなかった（家族へは説明していた）。ナースコールが手の届く所になかった。柵が４点全てに立ててあったため乗り越えようとした。４人部屋であったが誰にも協力を求めなかった。電動ベッドを自分で作動させた（日頃より作動させていた様子）。

・患者に転倒・転落の危険性について説明し理解してもらう。
・飲み物は手の届く範囲に置きいつでも飲めるようにする。
・ナースコールを手の届く場所においておく。
・家族の帰院時は、飲み物やナースコールなどの環境を整えてもらう様、付き添い者にも説明する。
・手動ベッドに変更する。


患者がベッド周りのカーテンにしがみついていたところ、母がそのことに気付かずカーテンを移動させた。その時に、患者が転倒してしまった。ゴツンという音がしたため母が気付いた。

家族へ充分に説明し協力を得る。

・日中はしっかりとカーテンを端に寄せまとめておく。


母親が、ベッド柵が上がった状態でベッドから降りようとしていた。足をかけるとベッド柵が急に下がってしまい、そのまま後ろ向きの状態で落下した。患者も母の後を追うように前向きに床に落下した。母は背中、腰部を床に強打し、患者は背中を点滴スタンドの車輪に強打したが外傷はなかった。

ベッド柵が完全に上までしっかりとあがっていなかった事が考えられる。母親のベッド操作方法の知識不足があった。

・入院オリエンテーションの際に、ベッド柵の使い方を説明するだけでなく、付添者にも実際にやってもらい、柵が完全に上がっているか確認する。


車椅子に乗って母とキャッチボールをしていた時、前かがみに転落しそうになる。母がすぐ助けたため外傷はなかった。

車椅子を使用の際、ベルトをしていなかった。

・車椅子を使用の際は、ベルトの着用などを確認する。
・家族にも正しく使用するよう再度お願いする。


トイレ内よりナースコールがあった。直ぐに駆けつけると脱水で当日入院の患者が排泄後気分不良で転倒したらしいと、付き添っていた母親からの連絡であった。駆けつけた時は既に立ち上がっており、顔色は不良であったが外傷はなくバイタルも安定していた。脳波の異常もなく起立性の低血圧からくるものであろうと両親に説明が行われた。

入院初日であり、歩行時はナースコールするよう患者と家族に説明をしていたが、病室内トイレの使用で転倒の予測が出来なかった。脱水での入院であり、排尿量観察のためにも翌朝まで床上で尿器の使用が望ましかったが説明をしなかった。

・入院初回の歩行は家族に依存せず、必ず看護師が付き添うことを病棟内の決まりとした。


５歳の患者が心臓カテーテル終了後、ベッド上安静中、両親もベッドサイドに付き添い一緒に眠ってしまっていた。ドスンという音がして訪室すると、ベッドサイドに患者が転落していた。

両親の面会中ということもあり、両親が付き添っている側のベッド柵は下ろしていた。

・寝返りや体動が予想される場合は、危険防止対策としてベッド柵を完全に下ろすのは危険と両親にも了解を得る。


持続点滴中の患者が個室から廊下へ勢いよく飛び出したところ、点滴ルートに引っ張られ廊下で転倒し、点滴スタンドの足で頭部を打撲した。患者はすぐに激しく啼泣した。啼泣の声を聞き看護師がその場にかけつけた。点滴スタンドは父が押し、母が横に付き添っていた。すぐにベッドへ戻り、バイタルサインと外傷の有無・意識状態の観察し、医師が診察を行った。

患者は１歳であり、突然予期できない行動をとることも考えられた。入院生活が長くなり、安静度が解除され行動範囲が広がってきた時期であった。看護師自身も行動範囲の拡大に伴い、両親への転倒転落についての注意喚起を再度促す必要があった。また、日常生活の中でも注意を促して観察するべきであった。

・小児科の付き添いに関しては、入院時のオリエンテーションに十分な説明を具体的に行う。
・入院中、急性期から回復期へと状態が変化する時は転倒転落アセスメントスコアの再評価をその都度行う（小児の場合は、入院期間が短期である為、再評価は１週間を待たず行う）。


斜視で入院した３歳の患者が全身麻酔の前投薬としてドルミカムシロップを内服し、母親とともに車椅子搬送した。看護師間の申し送りのために、患者から離れた際に、車椅子より転落し頭部打撲した。母親が手術室の外から発見した。

前投薬された患者の搬送は、ストレッチャー又は柵付きベッドで行うという原則の認識の欠如があった。

・前投薬された患者の搬送は、ストレッチャー又は柵付きベッドで行うという原則を徹底する。


エレベーターホールで母親と遊んでいた患者が母親が眼を離した隙に自動ドアのスイッチを押してしまい、戸とドアの間に手を挟んでしまった。発赤はあったが腫脹はなく、クーリングで数時間で発赤も消失した。

エレベーターホールで遊んでいた。母親の観察不足、母親への指導不足・確認不足があった。

・エレベーターホールでの遊び禁止を再度説明した。
・患者から眼を離さないように家族への指導の徹底した。


患者の沐浴が終了し、バギーに乗せた。他の患者の処置を次にしなくてはいけないため、母親に安全バーの装着を依頼した。しかし安全バーの装着の確認をせずにその場を離れてしまった。母親は安全バーを看護師が装着したと思っていたため、そのまま病室に戻った。病室に戻り患者が少し暴れたためずり落ちて転落した。

看護師の説明が十分ではなかった。看護師は母親に依頼したため安心し、母親は看護師がバギーに乗せたため安全バーが装着していたと思い込んでいた。安全バーが装着したことを確認せずにその場を離れてしまった。

・安全バーが装着され患者の安全を確認してから病室に戻ってもらう。
・母親に依頼する場合、依頼したことの実施を確認する。
・母親に依頼する場合、依頼内容を十分説明し母親が理解しているか確認する。


抱っこして移送中、ポケットの中にあった鉛筆が児の腹部にすれて傷を生じた。

抱いた際に危険物がポケット内にあった。

・患者を抱くときは危険物が無いか、十分に確認する。


手術室から看護師１名でストレッチャーでの搬送中、患者が激しく暴れ、立ち上がろうとしストレッチャーから転落しそうになり、点滴ルートも引っ張っていた。看護師はストレッチャーに患者を寝かせ、母と両手を抑制しながらエレベーターで搬送したが、病棟のエレベーターホールまで来た所で、再び患者が激しく暴れ出したため、危険だと判断し、母に患者を抱っこしてもらい病室まで戻ろうとした。しかしその際も激しく暴れており、点滴を確認すると、留置針が抜けていた。

搬送中激しく暴れる患者に対して、抑制が不十分であった。また、点滴の固定が、不十分であった。

・搬送は安全に行われそうにない場合は手術室から病棟に応援を依頼する。
・術後患者が自分で抜こうとしてしまうことを考慮し、点滴の固定を十分に行う。


生後２７日の患者で、皮膚が弱く水疱形成し易い状態であった。膝に保護のテープを貼ってあったが、腹臥位をとっていた時に啼泣時、膝が擦れ、テープがずれて出血していた。

啼泣時は患者の動きが激しくなった。また、腹臥位の時は啼泣が激しくなった。

・激しく啼泣しないように腹臥位にはしない。
・膝が擦れないようにタオルなどを挟む。


０ヶ月の患者の手足に冷感を感じたため、足元に湯たんぽを設置した。約１時間後患者が泣いたためあやそうとしたところ、寝衣・寝具が濡れており、湯たんぽからお湯が漏れていることに気付いた。患者には熱傷は認められなかった。

湯たんぽの中央に５ｍｍ程度の穴が開いていた。

・物品使用時には異常の有無を確認することになっているが、不十分だったため、使用時の確認と使用中の観察を密に行っていく。


付き添いの家族から鼻の中に異物が入っていると言われ確認するとビーズ入っていた。鼻をかむと出てきた。患者に痛みや出血はなかった。

数日前に保育で使用したビーズのブレスレットを患者に渡していた。

・患者の年齢、状況にあったおもちゃを考慮して渡す。
・ベッド周辺に危険物がないか環境整備と点検を徹底する。


未熟児室入院患者の母親が面会中であり、祖母と長女が待合室で待機していた。他の未熟児面会者が待合室からでて行こうとした時、長女がドアに指を挟んで泣いていた。祖母がいたが、ドアに指をかけていることに気付かなかった。

ドアの近くに椅子がありドアの隙間に近づきやすい配置になっていた。付き添い者がドアの危険度を十分に把握していなかった。目を離した隙であった。

・ドアの隙間にスポンジを張る。
・待合室の椅子の位置を変えてドア近くに棚を置き、ドアに近寄らないようにする。
・院内の待合室で起こったことであるため、ドアに注意するよう張り紙をする。


入院患者の母親が顔面に帯状疱疹発症（受診していないため診断はついていない）していたが、主治医へ報告しておらず、毎日面会に入室していた。接触感染であり、母も手洗いの重要性は、自ら発言していた。また、患者へ母の抗体が移行していると思われるため、患者に感染する可能性は低いが、ＮＩＣＵ内の他の患者への感染の可能性は考えられた。そのため、主治医より母の帯状疱疹が痂皮化するまで入室禁止の指示があった。

帯状疱疹の感染に対する知識不足があり、危機意識が低かった。看護師間での確認不足があり、主治医へ報告済みと思い込んでいた。

・帯状疱疹についての勉強会を持つ。


アイスノン貼布部の観察不足による凍傷の可能性があった。患者は頭部と背部の２点クーリングを行っていた。アイスノンはビニール袋に入れ小タオルで包んでいた。左側臥位に体位変換後、頭部と背部にアイスノンをあてた。その後、他の看護師がミルク注入前に右側臥位に体位変換する際、右腕の外側部分がアイスノンにより赤くなっているのを発見した。

患者の所へは吸引などで頻回に行っているが、その都度全身をしっかり観察できていなかった。患者は皮膚が弱く皮膚損傷や凍傷になり易い可能性を考えてケアできていなかった。

・患者の所へは吸引などで頻回に行っておりその都度、全身をしっかり観察する。
・皮膚損傷や凍傷の可能性を考えてケアを行う。
・アイスノンが長時間同じ部分に当たっていないか、皮膚に直接当たっていないか注意し、こまめに貼布部分を変える。
・更新直後の冷えたアイスノンは厚めのタオルに包んだり、溶けてきたら薄めのタオルに包むなど配慮しながらケアする。


母よりナースコールあったため、他の看護師が訪室すると、母より患者がセーフティーボックスの取っ手を取ってしまい、口に咥えてたと報告があった。患者の全身状態を観察し、部品がそろっているか確認すると、誤飲されていないことが分かった。

同室に兄がおり、サークルベットを近づけると柵を乗り越え、弟のベットへ移る事があった為、棚ぎりぎりにベットを寄せていた。その為、立位時に棚に手が届く位置にあった。患者の行動を予測できていなかった。

・患者の行動を観察し、適宜不要なものは外す。
・継続してベット周囲の環境整備を行う。
・面会時には、家人に患者の様子を伝え、家人の協力を得る。


腰痛の部位（左腰部）に車椅子上でホットパックを２０分間施行した。施行中患者の皮膚の状態を確認せず終了し、病棟へ帰した。病棟看護師より連絡があり、背部に直径１０cm程の発赤があると連絡を受けた。

ホットパック施行中の確認を怠った。患者に感覚障害があり、熱くても気付かない可能性があった。車椅子での姿勢では常に圧がかかるような部位に発赤があった。

・患者の姿勢と、ホットパックがきちんと当たっているかを確認する。


料理プログラム実施中、天ぷらを揚げている時他の患者が揚げている横で、患者は次に揚げる物を載せたお皿をもっていた。患者は自分も揚げて見たくなりそのお皿を置こうとした時に、熱くなっていたコンロの五徳に手が触れた。患者の「熱っ」の声でスタッフが気付いた。冷やした後痛みもなく発赤も見られなかったのと患者より大騒ぎになるのが嫌だから病棟看護師には黙っていてと言われ作業継続し報告をしなかった。

熱くなっている五徳の上に鍋などを載せ、直接触れないようにしていない。病棟への連絡をしなかった。危険性に対して予測をしていなかった。

・五徳の上に鍋など載せておく。
・連絡の徹底。
・危険性の予測に対して対処しておく。


患者はベッドに端坐位になり、ＯＴ（作業療法士）は対面する形で１ｍ程離れた所からボールを受け、投げを行っていた。しばらくして患者がボールを受けた際、そのまま後方へ倒れ頭部を床に打ち付けた。バイタルサインの変化、腫脹や頭痛、嘔気・嘔吐なく患者の状態に変化はなかった。

これまでの訓練場面で端坐位が安定していることが評価できていたため後方に倒れることを想定していなかった。後方へ倒れることを想定し、倒れた場合に頭部を保護できるような状況設定が必要であった。

・後方へ倒れても大丈夫なように保護用具を設置する。

運動による骨折・筋断裂等


訓練のため車椅子移乗をする際、患者をベッドサイドに端座位をとらせ理学療法士が横に座って支えながら電動ベッドの高さを下げていたところ、患者の左足がベッドと床に挟まったようになっているのに気付いた。慌ててベッドを上げて患部を見たが、擦り傷だけだったため看護師には詳細を報告しなかった。翌日、同理学療法士が患者の左足から足先にかけて腫脹しているのを発見し、初めて医師・看護師に事故を報告した。レントゲン撮影の結果、脛骨・腓骨骨折と判明しギプス固定となった。理学療法士自身が足関節を捻挫しギプス固定していたため、通常行わない手順（患者を起こしたあとベッドを下げる）で介助を行った。また、ベッドは低床電動ベッドで、床から２４．５cm（フレーム含む）まで下げることができ、障害物があっても３０kg以上の抵抗がなければ強制的に動かせてしまものであった。患者は筋緊張が強く全介助状態であった。

理学療法士自身が捻挫しギプス固定・松葉杖を使用していたにもかかわらず、受傷翌々日から業務に就かせ、通常業務を行わせていた部署内の判断誤りと危機管理不足があった。当事者の過信、電動ベッド操作時の確認不足、危機感欠如による訓練時トラブルが起こった際の不適切な対応があった。電動ベッドを安全に使用するための注意事項の全職員への周知徹底不足、危険性の認知不足であった（購入時、業者から説明や説明書の配布はなかった）。

・今後、訓練士の体調を考慮しての業務調整を徹底する。
・患者の移乗介助が安全に行えないと判断された場合は、休暇ないし事務に従事させる。
・訓練時トラブルが起こった際の対応について新人教育を徹底する。
・電動ベッドを安全に使用するためのマニュアルの配布、職員への周知徹底をする。
・電動ベッドは患者を起こす前に高さ調整する。
・電動操作は両手で行う。

運動による骨折・筋断裂等


訓練室の廊下で歩行訓練中、前方から来た人を避けようとした際つまづき前方に転倒し、左膝と両手をつき床に打たれた。理学療法士は遠位監視していたため介助に間に合わなかった。帰室し看護師へ報告し主治医の診察を受けた。患者状態は異常を認めなかった。

訓練中に他の患者とすれ違うことは当然理解していたのに遠位監視レベルでできるだろうとの考えがあった。事故後の処理に問題があった。

・訓練中の事故予測と発生後の報告の再教育した。

運動による骨折・筋断裂等


監視で立位で上肢活動中、その場を離れ必要道具を取りに離れてしまった。また、その場には他ＯＴ（作業療法士）やスタッフはいたが、監視の継続依頼をしていなかった。道具を持ってその場に戻った時には患者様が床に座っていた。他ＯＴが転倒音で振り返ると左殿部と左肘を着いた状態で転倒していたとの事。即座に体位を整え、異常や異変の有無を確認中だった。患者の意識や身体状況に異常がないことを確認し、車椅子で帰室した。病棟リーダー、看護師長、医師に報告し、その後の観察を依頼した。

監視必須なのに、その場を離れた。また、他のＯＴやスタッフに監視の継続依頼をしていなかった。これまで患者様が転倒する可能性は念頭において訓練に当たってきたが、一瞬なら大丈夫であろうという思い込みがあった。

・転倒リスクがある場合、視界から外さずその場を離れない。
・万が一その場を離れる必要時は必ず他のスタッフに責任依頼を確実にする。
・他のスタッフがいない場合は、いったん椅子に座らせ安全環境を確認後、他の業務を行なう。

運動による骨折・筋断裂等


大腿頚部骨折整復固定術後完全免荷で歩行練習開始し４日目の患者が松葉杖での歩行練習中、車椅子からの立ち上がり動作直前にバランスを崩し転倒した。ＰＴ（理学療法士）は直接身体へ触れての介助はしていなかった。その後患者の異常がないことを確認した。

立ち上がりの際に担当ＰＴが健測にいたため、患者がふらついた時に介助の手が届かなかった。患者のふらつきの予測ができていなかった。

・介助位置の選択。
・ＰＴ間で介助方法の勉強会を実施する

運動による骨折・筋断裂等


リハビリに歩行にて移動中、階段降下中に靴のマジックテープがはずれてしりもちをついた。リハビリ初日であり、自立歩行可能、杖なし、認知レベル低下のない患者であったため、先にエレベーター前で待つよう指示をした。患者は一人で階段で降りてしまった。

自立歩行可能な患者であり、指示を伝えたと思っていても患者の性格、日常の行動を熟知し患者それぞれに対する危険予測ができていなかった。リハビリ初日であり、リハビリ開始時から患者から目を離す状態を作ってはいけなかった。

・患者評価を正しく行い、危険予測に基づて行う。
・リハビリテーション時は、患者から目を離さない。

運動による骨折・筋断裂等


ベッドサイドでリハビリの際、左上肢を保持し持ち上げようとしたら、皮膚剥離になってしまった。

皮膚の状態は低下しており、剥離するリスクは高かった。

・皮膚の状態をよく確認し、保持する場所などを注意する。

運動による骨折・筋断裂等


大腿四頭筋訓練、T杖での歩行訓練、T杖と手すり使用で段差（階段）訓練を行った後、１メートルくらい先の椅子に座ろうとしたところ、両膝が折れて膝をついてしまった。バイタルチェックと痛みの確認は異常なし。車椅子で部屋に戻し、看護師に報告した。

段差訓練自体は４回目で今まで膝折れはなくフリーハンド歩行も可能なため監視があまくなっていた。もともと監視レベルの患者であったが段差を降りきった後で介助の手を放していた。

・訓練中だけでなく、歩行時や座るまで帯による介助を放さない。

運動による骨折・筋断裂等


廊下にて両松葉杖での歩行訓練中、前方へバランスを崩し転倒した。理学療法士は患者のズボンを後ろから把持していたが、支えきれず倒れた。患者は右大腿骨頭すべり症のため、右下肢を完全免荷で歩行していたが、転倒時に右足部を接地し、特に右踵の疼痛を訴えた。右股関節についても痛みがあった。

左足振り出し時に地面につま先が引っかかり、前方へバランスを崩した。理学療法士はズボン後ろから把持していたが、支えきれなかった。

・バランス面での向上が見られるまで、歩行器での歩行に切り替える。

運動による骨折・筋断裂等


リハビリ訓練室のマット上において理学療法を開始した。筋力強化、バランス練習実施後、普段使用していたプラットフォームが空いていなかったため、椅子の座面を利用して立ち上がろうとした際、左小趾を負傷した。小趾から出血していたためティッシュにて止血し、絆創膏を貼った。

椅子の素材への配慮不足であった。床上動作に対して安定性のない患者に対し、下肢の振り出し位置への注意が不足していた。普段使用していたプラットフォームではなく、椅子を支えにして立ち上がりを実施した。靴下を着用せず裸足でマット上での訓練を実施した。

・患者がリハビリに来る際には、靴下を持参してもらう。
・動作時は患者の全身への注意、配慮を怠らない。
・使用する道具の材質、形態にも配慮する。

運動による骨折・筋断裂等


リハビリにて可動式免荷装置使用後、母が後方介助し、患者は背もたれなし椅子にて休憩していた。母が離れた際に椅子ごと転落し後頭部を打った。直ちにバイタル確認し後頭部に皮下出血認め救急外来を受診した。ＣＴ上頭蓋内出血は認めず経過観察となった。

座位が不安定な患者に対して椅子の選択や配置、監視位置が不十分であった。安全管理を家族に任せてしまった。患者の座位能力の過信があった。

・休憩する際はトレッドミル上から降りて休憩を行う。
・患者から目を離す際は必ず他のスタッフに見守りを要請する。

運動による骨折・筋断裂等


シルバーカーを使用し、右後側方からの軽介助にて歩行練習を実施した。その際、左側へふらつき膝折れがみられ、支えきれず右膝を接地し転倒した。右膝蓋骨前面に擦過傷がみられ病棟で処置を行った。

歩行安定性の低い患者に対する評価不足、危険予測不足であった。患者の歩行能力の過信があった。介助量・介助方法に誤りがあった。

・歩行能力の評価、介助方法を適切に実施する。
・危険予測を念頭において訓練を実施する。

運動による骨折・筋断裂等


長距離歩行の練習のためカーペットフロアを歩行中、右足趾がカーペットに引っかかり前方へ転倒し、右前頭部及び右前腕部殴打し出血した。理学療法士が患者の横に見守っていたが、転倒が速度が速く転倒を回避できなかった。

患者が歩行訓練を行う場所（カーペットの床）としては不適当であった。

・長距離歩行訓練には患者に腰紐をつけてもらい、それを持ちゆっくり歩く。

運動による骨折・筋断裂等


リハビリ室内に設置されている車椅子用トイレ内において、患者はリハビリでのトイレが初回であった。患者はトイレ動作は自立しているが移乗動作に監視や軽介助を要しており、担当ＰＴがトイレ移乗まで付き添った。その後担当ＰＴは、別件で一時的にその場を離れなくてはならず、「トイレが終わったら、一緒に車椅子に戻るのでそのまま待っててください」と指示し、その場を離れた。患者は理解していたが、トイレが頻回で迷惑をかけたくないとの理由から、自分で出来ると判断し、担当ＰＴが戻るのを待たず自力で車椅子へ移乗を試みた。その結果、車椅子とトイレの間にずり落ちてしまい、直後に戻った担当ＰＴにより発見された。打撲は確認できず経過観察となった。

急な別件により、他のことに気をとられていた。当事者が、患者のトイレ動作、性格などについて詳細な評価が出来ていなかったため、患者とのコミュニケーションにも問題ないことから、指示に従ってくれるだろうと思い込んでいた。

・リハビリでのトイレが初回の場合は、評価することを含め、必ず担当ＰＴの監視下にて行う。
・急な別件が入った場合は他のスタッフに声をかけるなどして応援を要請する。

運動による骨折・筋断裂等


酸素療法を行なっている呼吸不全患者が病室内歩行練習を行っている際に、方向転換しようとして酸素チューブを跨ごうとした。その際、片脚立位の状態となり片脚で支えきれず膝折れして地面に座り込んだ状態となった。

酸素チューブをつけたままでのリハビリに対する注意が不足していた。

・酸素チューブの長さ、位置に十分に配慮する。
・下肢筋力低下の明らかな場合の歩行練習の際には、必ず患者に付き添うようにする。

運動による骨折・筋断裂等


作業療法の一環で軽スポーツのプログラムがあり患者十数名が参加していた。プログラム内容はソフトバレーであった。当該患者は遠くへ飛んだボールを追いかけた際につまずき前方へ転倒した。両膝、肘を打撲したが、外傷はなく継続する疼痛は無かった。患者はバレーに夢中になり作業療法士の無理をしないようにという声がけが聞こえなかった。

新人作業療法士に対して医療安全教育がされていなかった。軽スポーツ中の起こりやすい事故を他の作業療法士と事前に話し合い情報を共有していなかった。精神疾患患者の慢性期患者を理解するための疾病教育がされていなかった。

・患者理解のため疾病教育実施する。
・医療安全管理教育を専任リスクマネージャーと事例分析しながら実施する。
・医療安全研修会に参加する。
・スポーツ開始前に注意点を参加者に知らせる。

運動による骨折・筋断裂等


四肢麻痺のため自己体動困難の患者が呼吸理学療法とベッド上運動療法を行っていた。痰が多く、当日も多量の痰が吸引され、かつ下葉呼吸音が不良だったため、左側臥位で体位ドレナージを行った。状況に問題なかったため、そのまま退室した。その後患者は著明に酸素飽和濃度が低下しているところを発見された。もともと左側臥位で酸素飽和度が低下する患者であった。担当看護師はそのことを知っていたが、理学療法士は知らなかった。

多職種間の連携不適切であった。他のことに気を取られていた。理学療法士は患者が左側臥位で酸素飽和度が低下するということを知らず、体位ドレナージのために左側臥位をとり呼吸介助を行い、状態に問題なかったため退室した。

・全身状態の不良な症例については、特に患者に影響を及ぼす事項についていた職種との連携が必要である。


リハビリを実施中、全身の筋緊張が高い印象を受けたため肩甲帯周囲のリラクゼーションを実施した。しかしそれが誘発刺激となりさらに全身の筋緊張が高まり、少量の嘔吐を認めた。直ちに看護師へ報告し、バイタルの確認をし医師へ報告した。その後、上司で報告した。

前日の検査や処置による患者の疲労感に対する配慮不足であった。介入方法によっては筋緊張が亢進しやすい患者への観察、判断不足であった。患者に合わせたリハビリ時間やプログラム内容が不適切であった。

・リハビリ実施前の全身状態のチェックを必ず実施する。
・リハビリ介入時の全身状態に合わせて、リハビリ時間やプログラム内容を配慮する。
・主治医、病棟看護師など他職種との連携、情報の共有を図る。


作業療法室で車椅子座位で机上訓練を実施中、作業療法士が他患に関わっている時、患者に痙攣発作が起きていた。別の作業療法士がそれに気付き、看護師に連絡し病棟に帰棟した。当日は担当者が不在だった為、当事者の作業療法士が担当していた。当事者の作業療法士が気付いた時、患者や他の患者に不安を与えるような発言をしてしまった。

当事者の作業療法士は他の患者に気を取られて、患者に注意していなかった。患者は以前にも痙攣発作を起こしていた。

・以前から痙攣発作を起こしているという事にをしっかりと頭に入れて、良く確認をしておくべきであった。
・言動に注意する。


四肢筋力低下の患者に対し、病室でベッドから車椅子に移動訓練を実施する際、ＰＴが医師、看護師に立ち会いを依頼した。看護師が訪床する前にＰＴと医師で移動訓練が開始された。患者は気管切開をし人工呼吸器を装着していたが、看護師が訪床すると患者の気管チューブに人工呼吸器の回路の緊張がかかった状態にあり、声を掛けたが気管チューブ（ボーカレート）ごと回路が脱落した。

ＰＴ、医師、看護師の連携が不備であった。業務手順、ルールを守っていなかった。

・PT、医師、看護師の役割をリハビリ開始前に確認し、観察するべき役割の認識を高め、リハビリに臨むことを徹底する。
・時間調整も必要である。


糖尿病の運動療法の処方箋が提出されたので、患者をリハビリ室へ呼び、運動療法を行おうとした。その時、患者から「運動をしても大丈夫か」と聞かれ、処方箋を確認すると、網膜症を合併していた。主治医に確認しようとしたが、別件中であり確認できなかったため、低負荷・短時間で運動療法を行った。再度、主治医に連絡し、結局運動は禁忌であった。以降、運動療法は中止となった。

医師自身が間違った処方を出した。指示を受けた看護師も運動療法についてチェックができていなかった。処方箋の内容をしっかり理学療法士が確認していなかった。患者から言われて確認しようとしたが、きちんと確認できるまで、待てなかった。これらについては、どの段階かでチェックが働いていれば防ぐことが出来ていただろうと思われるが、ルール・チェックの仕組み・手順が遵守されていなかったことが問題である。

・疑問に思った時は、必ず安全を第一に確認できるまで業務を中断しておく。


右外果骨折、左中足骨底骨折の患者。医師からの指示は「トランスファー及び立位時に左下肢は荷重可能」であった。しかしＰＴが荷重可能と思いこみ、棒内歩行訓練をして過荷重させてしまった。

新人の理学療法士であるため、知識不足により病態を把握できていなかった。医師の指示も少し不明瞭であった。

・不明瞭な点については必ず相談して行う。


医師からの依頼書には「診断名：腰痛物理療法腰椎牽引腰部マイクロ」と書かれていた。初回は、その通り物理療法を行った。２度目の時に、首から提げていた機械について問い合わせると「これは心臓のペースメーカーや」と患者より返答があった。腰部マイクロの際、精密機器は厳禁であった。

医療機器使用の際の患者への問診が不十分であった。スタッフの機器の知識不足、機器の安全への配慮不足であった。今回の件は実際は、ペースメーカーではなく、ホルター心電図であった。

・医療機器を使用する場合、初回は医療従事者が必ず患者へ問診する。
・医師へペースメーカー使用者の機器使用のリスクを説明する。
・患者カルテの記載内容を検査前に確認する。


理学療法終了後、病棟の送迎待ち時間があったため、患者には頚椎牽引の下の椅子に座ってもらった。椅子に座ったところ、頚椎牽引の顎部固定のベルトが患者の頭部に触れていたので、固定ベルトを動かしたところ滑車が外れた。患者の頭上にあった金具が頭部に落ちてしまった。

固定ベルトを動かす際に、真下に患者が居るにもかかわらず、安全確認の配慮が欠けていた。また、器具を扱う際の安全確認も不十分であった。

・頭上に金具などがあるということに対する、危険の確認を行い、機械等を扱う際には安全確認を十分行うよう実施する。


作業療法中、患者Ａと患者Ｂが雑談していた際、患者Ｂの発した一言に対し患者Ａが激怒した。患者Ｂはすぐに謝った。当事者も仲介に入ったが患者Ａは患者Ｂに対し平手打ちを１回行った。患者Ｂに外傷はなかった。精神科外来へ連絡し、看護師と外来チーフ、当事者が診察の必要性を再三話すが、患者Ａは全く応じず帰院した。その後、落ち着いた患者Ａと家族が謝罪に来た。

患者Ａの精神症状の悪化あり、診察時に不調を訴えており、発生日にも当事者へいらいら感の訴えがあった。それでも明るく談笑しながら作業に取り組んでいたため、観察の実施が不十分であった。

・患者の観察を十分に行い、主事医との連携を密にする。
・病状不安定の患者には、作業療法の実施回数や内容を再考する。


食事動作でスプーンを口元に運ぶ訓練中、ビーズをすくい取り口腔近くまで移動した際、口腔の中に含んでしまった。直ぐに吐き出させ、当事者が指で掻き出し、飲み込んでいないことを確認した。

軽度の意識障害があり、食べ物か否か判断できない状態を予測しなかった。事前に食べてはいけないことを説明しなかった。

・食事動作訓練時はスプーンに何も乗せない手順にした。


裁縫道具を使用したリハビリを実施した。リハビリ終了後に、患者と介護士からマチ針の置き忘れの報告を受け、直ちに確認しに病室へ行ったところ、ベッド横の台上にマチ針が放置されているところを発見した。直ちに安全な場所へ保管し、上司へその旨を報告した。

患者に視野障害があるにも関わらず、道具使用後の最終確認を患者に任せてしまった。自らがマチ針の有無の確認を怠った。使用前と使用後のマチ針の本数を確認していなかった。セラピスト側の集中力不足があった。

・使用前と使用後の針の本数の確認を行う。
・使用後は、自らが針などの置き忘れがないか確認をする。
・リハビリ用として物品個数を明確にした裁縫箱を作成する。


酸素吸入中の患者が、リハビリのため車椅子で搬送されて来た。リハビリ開始直前に酸素ボンベと流量の確認を行った。流量計の目盛は４を示しているが、酸素ボンベのコックは閉じたままで酸素が流れていないことに気付いた。直ちにコックを解放、流量も上げた。ＳｐＯ２が８２％と下がっていたが、２分位でＳｐＯ２が普段の９４％まで上がり、酸素５Lに下げ、リハビリを開始した。

酸素ボンベのコックの解放忘れがあった。

・リハビリ開始時チェックを確実に行う。
・同患者に関して、同様のインシデントが再発しているので、確実な対策を行う。


患者持参のＴ-cane（杖）を基準より４cm短く切断した。約１ヶ月後、入院病棟医師により発覚した。患者へ謝罪を行い、新しい杖を処方した。

確認不十分、知識不足であった（本来は、訓練用のもので仮の測定をしてから長さの確認をし、少し長めに切断する）。判断の誤りがあった。相談・報告の遅延があった。治療に対する慣れや人のものである杖や装具に対する意識や責任の欠如があった。膝や腰部に疼痛が出現する恐れがあった。

・患者へ謝罪し、病院負担で新しい杖の処方をした。
・当事者へ、装具、義足、介助用具に関しての使用意義と障害について再指導を行った。


当病棟では、前日１４時半までに指示が出れば、薬局でシール付きで病棟に上がってくることになっているが、当日に指示が出たため看護師１名が棚から出し２名で読み上げて準備し、実施した。１４時過ぎに抗生剤開始の指示があり「セフメタゾン」と記載してあった。それを「セフマゾン」と読み違えた。注射伝票が薬剤部から戻ってきた際に、当院採用薬である「セフメタゾンナトリウム」に訂正してあった。

薬剤を取り出す際、実施する際に伝票と読み合わせをしなかった。ダブルチェックの方法が徹底されなかった。思い込みが強かった。薬剤と伝票をきちんと見ていなかった。当日指示変更で薬剤部の目が通らなかった。経験年数５年以上の看護師同士で、チェックしており思い込みに拍車がかかった可能性がある。医師が当院にきて３日目であり、当初採用の薬品名を知らなかった。

・思い込みの意識があることを認識し、マニュアルにそった確認をする。
・ダブルチェックを確実に行う。
・薬品が入っている棚に注意を呼びかけ、標識をする。
・ジェネリック薬品を目につくところに提示する。


ムコソルバン３Ｔ３×１４日分の処方に対し、調剤された４２錠の中に２錠チラーヂンＳが混在していた。外観が類似していたために監査も通り病棟へ払い出された。またムコソルバンの棚を確認したところ、チラーヂンＳが１２錠混在していた。

事例発生同日、返品の錠剤を棚にしまう際に外観が類似しているのでムコソルバンの棚にチラーヂンＳを入れ、錠剤が混在していたためと思われる。

・返品の錠剤を棚に戻す際、棚の錠剤と返品する錠剤を必ず確認してから棚に入れる。


献血アルブミン２５％を持続投与していた。勤務交代時、前勤務者より「これが最後の１本です」と申し送りを受けた。しかし、血液製剤保存用冷蔵庫を開けると、患者のアルブミナー５％が入っておりそれをアルブミン２５％と勘違いした。アルブミナー５％をシリンジに吸い、アルブミン２５％のラベルを発行してシリンジに貼り、１６時にシリンジ交換を行った。次勤務者との点滴確認の際、注射指示簿と点滴のラベルを見て確認したが、間違いに気付かなかった。１２日後アルブミンがなくなるためアルブミナー５％をシリンジに吸い、患者につなごうとした時におかしいと感じ、ボトルと指示を確認したところ間違いに気付いた。すぐに医師に報告し、アルブミン２５％につなぎ変えた。

冷蔵庫にあるアルブミンを見て、前勤務者が「最後の１本」と勘違いしていると思い込んだ。アルブミナー５％をアルブミン２５％と思い込んでいた。シリンジに吸う際、ボトルと指示簿の％の確認を怠った。また、ダブルチェックを行わなかった。リーダー間での持続薬剤のストック切れの申し送りはあったが、新たなものが請求されていなかった。医師もアルブミナー５％を処方していなかった。

・複数の患者が似た名前の製剤を使用しているとき、違う患者でも同一製剤を使っている時は、わかりやすいようにメモを書いて貼っておく。
・指示簿と現物のダブルチェックを徹底する。
・医師に依頼するときは必ずメモに書いて渡す。
・シリンジに用意する際、用意した後に、再度ボトルと指示簿があっているかどうか確認することを怠らない。


患者は、ＰＩＷのサブルートよりカテコラミンであるドブトレックスとカコージンを投与していた。循環状態が不安定だった為、ミリスロールがサブルートより開始となった。それに伴いサブルートより投与していたカテコラミンをメインの側管につなぎ、更に追加でメインの側管からドルミカムの指示が出された。受け持ち看護師は、カテコラミンルートをつなぎかえるために新たに点滴を作成した。カテコラミンルートをメインの側管につなぎかえた直後、リーダー看護師がストック薬のドルミカムが１Ａ不足していることに気付き、作成したものがドブトレックスではなくドルミカムだということに気付いた。開始はされていなかった。

患者の状態が不安定かつ体動が激しく、点滴作成中に自己抜管に至るのではと思い慌てた。点滴を作成する時と接続する時に慌てていたのでダブルチェックを怠った。ドルミカムとドブトレックスの指示が同時に出たため混乱した。

・混注する前、混注する時、混注した後接続する前に同じ勤務者の人と指示簿と薬剤の確認をダブルチェックすることを徹底する。
・体動が激しい時は患者を落ち着かせてから処置をする。
・他の勤務者に患者を見てもらうように依頼する。


ベッドサイドに点眼薬とラキソベロン液が並べておいてあった。家族が点眼薬と間違えてラキソベロンを両目に点眼したのを偶然看護師が発見した。直ちに生理食塩水で両眼洗浄した。医師の診察後、症状出現はなく、経過観察を行なった。

点眼薬と緩下剤の外観が類似していた。

・ラキソベロンの容器に「眼への使用禁止」と記載した。
・患者家族へも類似した薬剤について点眼直前の注意喚起を行なった。


プレドニンを調剤すべきところをワーファリンを調剤してしまった。患者の家族が薬剤を受け取った際に薬が違うことに気付き、窓口にて指摘されため、薬剤を交換することができた。

プレドニンを隔日交互に調剤すべきところを、同じく隔日投与で処方されるワーファリンと間違えてしまった。

・特殊な用法の処方においては、特に念入りに薬剤名の確認を徹底する。


川崎病疑いで入院した２歳の患者。入院当日よりアスピリン内服の指示をリーダー看護師が受けた。夕方、受け持ち看護師は調剤されたアスピリンを電子カルテの指示伝達画面で確認した。夕の分から内服するように母親に説明して２日分を渡した。翌日、病棟担当薬剤師が薬剤オーダーを確認した際、アスピリン４．４g処方調剤されていることを発見した。診療録内容は、４４０mgと記載されているが、処方には４．４gとなっていた。２回分過剰投与になったが、様子観察で特に問題はなかった。

調剤時薬剤師は、４．４gを４４０mgと思いこんで調剤した。医師がオーダー時に量の換算を間違った。換算をしなければならないシステムが問題である。看護師は、薬剤の確認の手順がマニュアル通りにしていない。

・薬剤オーダーシステムの改善（換算をしなくてもよいようにg表示、mg表示できるシステム）。


生後４ヶ月の患者のミオーカム０．８mL分２の指示を０．８mL×２回と勘違いし、１回量０．４mLのところ０．８mL与薬した。次勤務者により発見された。患者に変化はなかった。

手書き処方箋の時代には、日常的に「分２」という表現を使用していたが、オーダリングで育った今の若い人にとっては、「分２」という表現はなじみが薄く認識しにくい。教育はしているが時に勘違いしたというインシデントが起こる。また、注射薬では右端の数値は１回量だが、内服薬では１日量であり混乱するところである。

・看護師は処方箋の読み方「分２」について理解し、認識する。
・医師は、オーダリングと同じ表現で指示簿を書く（しかし、複数の病院で勤務することのある医師は難しいこともある）。


リスパダール細粒０．３mg２×の処方を０．３g２×１０倍量と勘違いして調剤してしまった。監査でも気付かれず病棟に払い出した。翌朝医事が算定のため秤量を薬剤科に確認に来た時に間違いに気付いた。すぐに病棟に連絡し内服の有無を確認し、朝１回分はすでに内服した後だった。

０．３gと、普段は秤量する事の多い量（常用量）だったため、０．３gだと思いこんで調剤してしまった。

・処方せん記載が成分量なのか秤量なのか注意する。


９日よりバルプロ酸を８００mgへ増量していた。１１日より定期でバルプロ酸を６００mg処方していたことを忘れており、同日臨時でバルプロ酸８００mgを処方していた。そのため、３日間バルプロ酸１４００mgを処方していた。その事実に気付き、本人、家族へ事情を説明し、謝罪した。

定期に処方していることを忘れ臨時処方増量分を処方した。看護師も与薬実施時に気付かなかった。薬剤部も抗てんかん薬の薬歴確認をしなかった。与薬後の観察評価が不十分で気付くのが遅れた。

・処方変更時には、これまで以上に主治医から看護師への連絡・申し送りを徹底させる。
・ＴＤＭの必要な薬物では、頻回に血中濃度測定を行う。


患者基本情報の体重が過去歴のままであったが、最新履歴が１０月となっていたため、小児の薬の処方量を誤り、処方した。薬剤部からの連絡により訂正した。

昨年電子カルテのバージョンアップを行った際、旧カルテの体重情報が入力され測定年月日が入っていない表示になっていた。電子カルテ上の患者情報がリンクしていない部分がある。

・測定年月日のない体重データは消去することとした。
・体重の入力はリンクする２ヶ所であることを周知した。


ラステット２５mgを１回１Cap１日２回の指示であったが、１回２Cap投与してしまった。処方箋には医師の手書きで「２Cap２×」と指示があり、またさらに前指示である「２Cap分１」の手書き指示も残っていた。看護師でダブルチェックを行ったが、１回２Capと思い込み、２Cap２×の指示を誤って認識した。指示が多くあり、混乱しやすい状況であったため、医師にその場で１回２Capでよいかを口頭で確認したところ、医師は１日２Capと聞かれたと勘違いして、返事をしたため、２Cap投与してしまった。後で医師に確認したところ１回１Capであることが判明した。

１回２Capと思い込んでしまい、「×２」の指示を１日２回と誤解して指示を受けてしまった。指示が複雑であったため医師に確認したが、その際に口頭のみであり、処方箋を見せずに確認したため、確認が不十分になってしまった。

・指示を指差し、声だし確認し、思い込みでは実施しない。
・内服薬の指示は手書きで新たに指示が出た時は前指示を消しておく。
・抗がん剤における複雑な指示は上級医師と処方箋を用いて、ダブルチェックを行うようにする。


看護師ワークシートに「マグミット１９日より２錠廾」と記入されており「廾」を訂正と間違え、夕食後２錠内服させた。

「廾」は２錠分２と言う意味でありワークシートの内容を読み理解していなかった。疑問を感じた時点で確認しなかった。

・ワークシートに目を通して意味が分らないことはリーダーに確認を取る。


１２歳の患者に医師より、フェジン６mL（１２０mg）を早急に投与してほしいと指示があり、５％グルコース１００mLとフェジン１Ａを渡され、伝票とともにダブルチェックし滴下した。２時間程経過した後、点滴を整理していた際にアンプルが多くあることに気付き伝票を確認したところ６mLを６mgと単位を間違っていたことに気付いた。すぐに主治医に報告し、残りの５．７mLを投与した。

ダブルチェックをする際に指差し確認の原則が守られていなかった。体型・体重・検査結果等から考えて投与量に間違いはないかアセスメントできていなかった。忙しい時間帯で早急に指示がでて慌てていた。

・チェックは指差し確認の原則を励行する。
・投与量に間違いはないかアセスメントし介入する。
・忙しい時間帯に行う業務内容であるか冷静に判断する。


患者は開腹術後で禁食のためＣＶよりフルカリック２号を投与していたが、食事が開始に伴いＣＶ抜去され、そのまま末梢にフルカリックを接続してしまった。１５分後程にラウンドしたリーダーにて発見された。

高カロリーの輸液を末梢から投与していけないという知識があいまいであった。

・あいまいであった薬剤の知識不足を補い、効果・副作用、投与方法など知識を確実に習得して投与を行っていく。
・薬剤の変更などはリーダーと確認を徹底し、確実な与薬を行う。


１０歳の患者の末梢ラインから投与するはずの抗生剤を、誤ってイノバンを滴下しているＣＶの側管から投与したことで、三方活栓操作時にイノバンが通常の量より多く投与されてしまい、患者の心拍数が上昇した。

１年目で知識が備わっていない看護師に、滴下ラインの指示なく投与させた。ＣＶラインのイノバンと抹消ラインがあり、薬剤の作用・副作用の理解ができていない。ポンプで速度調節を行っている、抗生剤をどのラインから滴下すべきか分かっていない。

・各看護師の能力を把握し、業務分担する。
・イノバンについて新人教育に追加する。


点滴を２０mL/hの指示であったが、５時から５０mL/hへ時間数を変更して投与したため、カリウム入りのメインが１２０mL多く投与されてしまった。次勤務で点滴伝票と確認する際、誤った時間数で投与しているのを発見した。

以前、５時からの時間数変更の指示があったため思いこんで変更してしまった。注射伝票はもっていかずに変更した。

・必ず注射伝票を見ながら注射伝票に沿って実施すること、ダブルチェックを行うことを徹底する。
・時間数の変更や投与する薬剤のある場合はメモを取り、把握しておく。


ビクロックス４５mg＋５％ブドウ糖注１０mLを１時間かけて投与する指示であった。他の看護師にその依頼され、注射点滴ワークシートと薬剤を持参しベッドサイドに訪室した。薬剤の影響で意識レベルの低下と呼吸抑制が見られている状態の患者をみて緊張してしまい、点滴ワークシートの指示の確認を怠ったため、１時間で投与するところをワンショットによって投与してしまった。

ベッドサイドにおいて、点滴ワークシートと薬剤（シリンジ）を照合しコメント欄にある投与方法を確認することを怠った。薬剤の副作用についての知識が不足していたため、静脈注射による急激な血中濃度の上昇による危険性に気付くことができなかった。

・薬剤を取り出す時、点滴注射薬を調整する時、実施する時、必ず点滴ワークシート・薬剤・患者IDバンドの指差し・声出し確認をその都度意識して徹底する。
・他の看護師から依頼された際は、その場ですぐ薬剤と点滴ワークシートとを照合し、患者名・薬剤名・投与量・投与日時、投与方法などのコメントを確認する。その後も必ず、ベッドサイドにおいて投与前の指差し・声出し確認を徹底する。
・その日、その時の自分の精神状態を確認し、過度の緊張感や集中力の散漫さを感じる場合は、処置などの確認行動を行う際、一つ一つの確認行動を復唱し確実に安全に投与できるよう徹底する。
・自分の精神状態を伝え、医師や他の看護師に処置を依頼することを心がける。
・薬剤による作用、特に副作用について理解し、薬剤を準備する際にその副作用を声に出して確認し、投与量・投与方法の指差し・声出し確認を徹底する。


本来、５％糖液１０００mL＋５-FU１５００mg（３０mL）で輸液総量１０３０mlを２２時間ペースで点滴する予定が、抗癌剤の量１５００mgの数字に目が行き全量が１５００mLであるという輸液ポンプの設定を行ったため、予定より早く点滴が終わった。

薬剤師が抗癌剤無菌調製を行い、手書きラベルを作成したが、その文字が赤字で１５００mgと比較的大きく書かれて輸液バッグの真中に貼付してあった。輸液総量はバッグの右上端に書かれていた。看護師は相対的に抗癌剤の１５００の文字に目が行きやすかった。

・看護師にとっては、輸液速度設定が重要であるため、抗癌剤のラベルを手書きで作成する時は、ラベルを今回の半分の大きさで、文字を小さくすることとした。
・薬局が無菌調製した輸液総量を書く位置は、輸液バッグの右上端に書くことを統一し、NEWSを作成して周知を行った。


双子の第１子の点滴が終了したため、夜勤帯のその患者の受け持ちではない看護師がシリンジを新しい物に取り替えた。その際、第２子のシリンジを誤って接続してしまった。その後、日勤帯の受け持ちが点滴の残数をチェックした際に気付き発見に至った。

双子にはまだ名前がついておらず１、２と番号のみであり、その番号をきちんと確認せずに冷蔵庫からシリンジを取り出した。番号を確認せず、苗字だけを見て接続した。シリンジ交換者は声を出して交換していなかった。日勤帯の受け持ちが、夜勤帯の受け持ちから点滴の申し送りを受ける際、内容と点滴速度だけ確認し、名前と番号まで見ていなかった。思いこんでしまった。

・点滴を次の勤務者に申し送る場合、内容と点滴の速度だけでなく名前もきちんと確認することを徹底する。
・多胎の患者の点滴は、わかりやすいように番号を色分けして囲む、ラインを引くなど工夫する。
・シリンジポンプに番号や名前を貼付して、どの患者のポンプか認識しやすくする。
・点滴を交換する際に、声を出して名前、内容、点速を読み上げ、交換する。


頭痛精査にて入院中の１２歳の患者の点滴ボトルをつなぎかえた。その際、ワゴン上には点滴内容、速度が同じ別の患者の点滴ボトルも置いてあった。ＰＤＡで患者認証せず間違えて別の患者の点滴ボトルをつなぎかえてしまった。薬時間後、日勤看護師が訪室した時に別の患者のものであることに気付いた。

ＰＤＡは病室に持参していたが、ナースステーションでカルテを開いており、病室で使用できないことに気付き、ＰＤＡを使用せずに点滴ボトルを交換してしまった。注射ワークシートで点滴内容、速度、患者氏名の照合をしたが、点滴ボトルと患者の照合が出来ていなかった。

・急いでいる時でも必ずＰＤＡを使用し患者認証を行う。
・もう一度マニュアルを確認し、点滴内容、速度、患者氏名を照合した後、患者（又は家族）に名乗ってもらいダブルチェックを行う。
・患者１人で睡眠中のときなどはネームプレートで確認する。


低出生体重児に、低Ｃａ血症改善のため、末梢持続点滴側管よりカルチコール静脈注射を実施した。その間、点滴刺入部の異常を認める記録はなかった。投与３日目の１時に点滴刺入部に腫脹あり、点滴は抜去されカルチコールは内服へ変更となった。投与約１週間後にも深夜に右手首に硬結と発赤が認められた。その後も硬結持続し、１０日後に主治医に報告、カルチコール血管外漏出による石灰沈着とのことにて、母親に説明し了解を得た。

カルチコールは血管外に漏出すると、石灰沈着をおこす危険があるが、消化吸収が確認できるまでは経口投与ではなく、静脈注射からの投与を行わざるを得ない現状がある。カルチコールの血管外漏出による石灰沈着の危険性は、スタッフにも周知されマニュアルにも静注時の注意事項はふまえられているが、持続点滴管理が不十分だった。

・持続点滴中の刺入部の観察や、末梢ルート側管からの静脈注射時は、点滴漏れがないか、抵抗がないかなど注意深く行う。
・カルチコールの経口投与が可能な状態であれば、医師と相談しすみやかに経口投与へ変更する。


末梢ラインから外来でプレドパを使用していた。その後ＨＰＮポートよりカコージン投与へ変更となり、末梢ラインは外された状態（生食ロックはしていない状態）で病棟へ緊急入院となった。入院後すぐに輸血の指示があり、末梢から接続するためにシュアプラグ延長チューブ内のプレドパをプッシュしたところ、血圧上昇、胸部症状が出現した。

外来看護師から申し送りがあり、末梢のシュアプラグを一旦はずしプレドパを流さなくてはいけないと思っていたにも関わらず、深夜への申し送りの時間となり、輸血を他の看護師に依頼した。その際、プレドパの件を伝え忘れてしまった。

・受け持ち患者の指示受け、実施は出来る限り一人の看護師で行う。
・作業は中断せずに行う。
・外来看護師に、生食ロックをしてから病棟へ移動してもらえるように伝える。


患者の内服指示上ではビオラクチスが飲みきり中止と指示が出ていた。医師の内服指示票では２０日までとなっていた。しかし、薬は実際２２日まで処方が出ていた。２０日の日勤勤務者は内服指示票を見て投与し、夜勤帯では内服票には２２時と７時に内服指示と出ていたが医師の指示上では中止となっていた。医師に確認してから内服させようと思っていたが、忘れてしまい日勤帯のリーダーがカートに内服薬が残っていることに気付き無投薬が発覚した。

指示と違っていたのでおかしいと気付き、確認しようとしたが、他の処置を優先してしまった。カートを確認した際、薬が残っていたことに気が付いていたが、後で確認しようと思って忘れていた。処方開始から終了までの指示が間違っていた。内服薬カートにセットする時、再度医師の指示とあっているか確認をしなかった。電子カルテの中での指示とオーダーリングが連動していないため、医師はイージーメインで出した指示を電子カルテに転記入力をした。処方の包数と終了日が違うこともある。内服薬について、決められたルールを守らなかった。

・飲みきり中止と指示が出た時点で残薬と医師の指示票の終了時間と合っているか確認する。
・内服薬指示上とカートの中の確認をする。
・緊急を要しない処置であればまず先に確認することを優先する。
・シフト２回は必ず内服カートを確認し、確実に内服させているか確認することを怠らない。
・内服薬取り扱いルールを守ることを徹底する。


医師からインスリン変更の指示が出て、他の看護師が指示を見て処置をした。その後｢点滴に混注する分の単位が変わり、皮下注分は今まで通りＢＳチェックしてスケール」とインスリン指示簿を見ずに申し送りを受けた。同チームの看護師と再度指示確認をしたが、古い指示書と新しい指示書が２枚重なってクリップで留めていた為２枚ある事に気付かなかった。翌日インスリン指示を出した医師が指示通りに施行されてないことに気付いた。

指示を受けた看護師から申し送りを受ける時に、実際の指示内容を確認せず「今まで通りＢＳチェックしてスケール」と思い込み、再確認時も紙が２枚重なっている事に気付かなかった。指示を受けた際に変更の部分に何も記載しなかった。

・申し送りの際は、必ず実際のものや書面を一緒に見ながら確認する。
・変更時は古いものと新しいものの変更点を比較して疑問に思うことや分からない点は確認を行う。
・新しい指示が出た時は古い部分に「中止」と記載する。


肺癌で、呼吸苦のある患者に塩酸モルヒネを持続皮下注射にて施行していた。死亡後、持続皮下注の針を抜いた。シリンジには、２．５mLの塩酸モルヒネが残っていた。死後の処置中には、麻薬であること理解し、使用量・残量をチェックしていたが、針を抜いた後は、麻薬であることが頭から消えていた。他のスタッフにシリンジの行方を訪ねられ、麻薬を破棄した事実を認識した。シリンジには、塩酸モルヒネのシールが貼られていたが気付かなかった。

麻薬に関して、管理できていたつもりになっていた。だが、抜針してシリンジ内に残った麻薬を返却しなくてはならないと考えられなかった事から、麻薬管理が出来ていなかった。業務が流れていることを分かっていることと誤解していた。業務の目的がよく理解できていないまま業務を行っていた。

・慣れで動かず、今、何をどんな目的で行おうとしているかを絶えず意識して行動するように努める。
・何故そうするのかという根本的な意味が理解できていないため、必要な知識を得る努力をする。
・麻薬は、他の薬とは異なる管理が必要なものであるといつも心にとめ、確認を怠らない。


生後１０日の患者。指示簿に「２５％ＧＥ」と書かれていた。通常使用しているＧＥ（グリセリン浣腸）は濃度５０％であるが、濃度を書くことはなかった。医師に確認すると、「５０％を倍希釈」してとのことであった。しかし、通常は濃度を書かないため、５０％ＧＥを原液（１００％）と思いこんでいるスタッフが多くいた。そのため、２５％の指示を４倍希釈と理解していた。指示より薄い濃度のＧＥを行っていた可能性がある。

通常のＧＥの濃度認識不足。指示のあいまいさ・わかりにくさ。指示の確認不足。

・通常のＧＥが５０％であり、ＮＩＣＵでは２５％濃度で使用していることを全スタッフで認識する。
・ＧＥの指示が出た場合に濃度を確認する。
・ＧＥ指示の書き方（通常の濃度以外の時だけ濃度を記入する）を統一する。


９日まではマグミットは別包装されており、食後２時間に服用してもらっていた。３０日から、他の薬と同一包装になっておりクラビットと同時に服用してもらった。次勤務（日勤）スタッフに確認され薬局にて確認すると、クラビットとマグミットを同時服用すると、クラビットの薬効が６０パーセント減退する事を知った。

薬剤の採用や保管の問題がある。情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題がある。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題がある。

・別包装にして食後２時間服用を確実に行う。
・情報の共有と連絡継続する。


内服でのラシックス２０mg、アルダクトンA２５mgが中止となり、点滴からラシックス２０mg、アルダクトン１００mgを投与していた。本日の朝食後に中止となったラシックス、アルダクトンＡを内服をしていることに昼食後の内服薬の準備の際に気が付いた。看護師側で内服薬を管理し、食事毎に渡していた。すでに点滴から、ラシックス、アルダクトンを投与しており、過剰投与となってしまった。血圧の低下、脈拍の変動、気分不快などの出現はなかった。

１６日より、内服薬が切り替わり、新しい薬袋となっていた。１０日に１６日からの定時処方が入力された際には、ラシックス、アルダクトンAを内服していた。１４日より中止となり、カルテの医師指示書に中止の指示が記載されていたが、定時処方の内容は修正されていなかった。１６日からの内服薬を整理した際に、入院処方指示書と薬剤を照らし合わせ確認したものと考えられる。与薬の際、入院処方指示書を確認し与薬しており、薬袋の中に薬剤が残っていたため、与薬してしまったものと考えられる。

・入院処方指示書に医師指示書をコピーし貼り、入院処方指示書に中止の指示を明記した。
・中止となったラシックス、アルダクトンAは薬袋から取り出した。
・主治医に定時処方の修正を依頼した。


１歳２ヶ月の患者にベニロン投与中、次の勤務者が２本目更新時間のアラームが鳴った為、訪室すると１本目の残量が多く輸液ポンプ（ＯＴ－７０１）の設定が１５滴/mLの設定で滴下していた。時間速度の設定は指示通りであった。

ベニロン投与時はJYに設定することを知っていたが、開始時、設定を確認し忘れた。ポンプ本体にベニロンはJYと書いたシールが貼られているにも関わらず、施行時、確認し忘れた。

・点滴ポンプ設定時は時間流量だけでなく、JY等の設定も必ず確認する習慣をつける。


患者がアスピリン喘息であることを確認せずに、ロキソニンを投薬した（内服は１回のみ）。看護師が記録をしていて、アレルギーに気付き、医師に報告をした。患者には状況を説明したが、喘息発作は起きなかった。

外来カルテにはアスピリン喘息であることが、明記されていた。電子カルテのアレルギー欄には、ピリン禁と入力されていたが、その確認を怠った。ピリン禁と入力されていても、該当薬剤の処方が可能な状態だった。警告が出ることもなかった。入院の契機になった疾患が喘息ではなかったため、重要視していなかった。

・ピリン禁と入力すると、入力不可能になればよい。
・システムの変更は現状では不可能であり、個々人の注意力に任されている。


注射室より患者が抗生剤点滴中に発疹が出たと報告があった。医師からは「点滴抜針」の口頭指示があり、採血結果の説明のため再度整形外科外来で診察を受け帰宅した。翌日、患者はガーゼ交換と点滴のために来院し、処置後注射箋を持って注射室に行った。注射室看護師が昨日と同じ抗生剤であることに気付き、整形外来へ連絡し中止となった。

口頭指示を受けたがカルテに記載をしなかった。また、医師にカルテ記載を促さなかった。医師はアレルギー反応が出たと報告を受けたが、カルテへの記載、患者診察をしなかった。カルテへの記載、注射薬の変更がなされていなかったので昨日の情報が共有されなかった。

・原則口頭指示は受けない。
・カルテへの記載を促す。
・医師は患者診察を実施し、記録に残す。


「昨日整形からの指示で抗生剤の点滴をして発疹が出て点滴が中止になった患者が今日も同じ指示の注射箋を持ってみえていますがどうなっていますか」と注射室看護師より、外来に問い合わせがあった。外来カルテには発疹の記載はなく、医師に電話で確認をとり、指示は中止となった。カルテには看護師が発疹がでたことを記載した。

医師の記録に１日目の点滴中止の記載がカルテになかった。抗菌剤使用時の観察記録がなかった。

・注射室からアレルギー反応（＋）の連絡があったら、医師は診察に出向く。
・「抗菌剤使用時の観察記録」を記載する。


ルートブロック時、造影剤禁の患者に対し、造影剤を注入した。医師の指示により経過観察したがアレルギー症状はみられなかった。

オーダー画面に造影剤禁の表示がされていたが、見落としてしまい、医師に造影剤を手渡してしまった。医師も気付かずに施行してしまい、すぐに医師が気付いた。カルテには造影剤禁の表示はなかった。

・施行前にオーダー画面を必ず確認する。
・カルテに目立つように造影剤禁の表示を行う。


手術後、麻酔科医が来棟し、下肢感覚の左右差があるためカテーテルの引き抜きを行うこととなった。主治医も立ち会い病室で施行した。麻酔科医に「ザルコニン消毒でいいですか？」と確認したところ麻酔科医は「他の消毒は何がありますか」と聞いたため「イソジンもあります」と答えたところ、イソジン消毒の指示が出た。カテーテルを数cm引き抜き固定終了した。その１時間後患者が掻痒感を訴え、上腹部に軽度発赤がみられた。申し送りをしている時、カルテ内のヨード禁を確認し、アレルギー症状であることに気付いた。

確認が不十分であった。医師と看護職の連携不足があった。多忙であった。

・処置前にカルテで患者情報を確認をする。
・禁忌薬の表示をカルテ以外にもわかるように表示する。


発熱、ＣＲＰの上昇があり、口頭で抗生剤の指示が出た。他の看護師に抗生剤使用歴のチェックを依頼した。セファメジンテストは陰性であることと、ヴェノグロブリンＩＨの使用本数を確認し、点滴を施行した。ヴェノグロブリンＩＨが終了して約１時間経過した頃、他の看護師より、「この患者は当該薬剤が禁忌だったのでは」と指摘され、薬剤禁忌の欄を再確認し、禁忌入力に気付いた。

判断に誤りがあった。慌てていた。休日診察であり多忙であった。確認が不十分であった（電子カルテの現システムでは、ヴェノグロブリンＩＨが禁忌の場合は、コメント入力する。そのため、禁忌警告がでない）。

・抗生剤と同様にヴェノグロブリンＩＨも毎回、禁忌の有無をチェックし、注射処方箋に記入する。
・電子カルテに付箋を付ける。


看護師が、医師の指示で１％キシロカインの麻酔を医師に渡した。医師は透析患者のフェモラール大腿穿刺時、キシロカインアレルギーを持っている患者にも関わらず、１％キシロカインの麻酔を行った。別の医師がそれを発見し、患者に悪寒・戦慄の訴えがあったため、キシロカインアレルギーと判断した。

キシロカインアレルギーの明示が患者情報（チャート集・カルテ表紙など）から欠落していた為、使用に至ったことが一番の問題ではあるが、看護師もカルテの確認をせず、医師に指示されるまま用意した、施行した医師側もダブルチェックを怠った。

・チャート集・カルテ表紙にアレルギーがある旨を赤字で明記した。
・看護師は、禁忌の薬を使用しないよう医師に指示された薬はカルテを確認してから用意する。
・医師もダブルチェックを励行する。


前立腺肥大のある患者の鼻汁・鼻閉を伴う感冒の訴えに対し、総合感冒剤を処方した。院外処方であったので院外薬局の薬剤師より指摘があり処方は取り消した。

当該薬剤が前立腺肥大に対し禁忌であることを失念していた。患者の前立腺肥大の病歴を確認していなかった。

・薬剤禁忌について慎重に確認する。
・可能であれば、処方の際にオーダーの際にアラートが表示できるよう検討する。


緑内障の術前、ミドリンＰ点眼薬でアレルギーを生じる危険性があるため、ネオシネジン点眼薬に変更になっていた患者に、誤ってミドリンＰ点眼薬を術前に点眼した。先輩に指摘され間違いに気付き、医師に報告した。

点眼表を使用し術前の点眼していくが、点眼表にはミドリンＰが禁止であることが記載されていなかったため、患者もミドリンＰで散瞳すると思い込んでしまった。確認が不十分であった。

・点眼表に、通常の点眼薬と違う物を使用する場合は、何が禁止でその代わり何を使用するか等必ず記入する。


指示により、生食１００mL＋メロペン０．５gを施行した。メロペンとバルプロ酸ナトリウムは、併用禁忌であり、患者本人は、セレニカＲ服用中であった。

併用禁忌である事を忘れていた。注意がそれた。

・情報を共有（医局、看護部、薬局）する。


クラスⅢの不整脈薬（アンカロン錠）が投与されている患者に、併用が禁忌とされているアベロックス錠が処方された。

オーダリングシステムではワーニングが表示されるが、ワーニングは様々な項目で表示されるため、慣れが生じてそのまま無視して発行されたと思われる。

・どのような組み合わせに禁忌が発生するかを調査し、オーダが発行可能なワーニングから発行できないエラーに変更することを検討する。


患者は自己管理でアダラートＣＲ錠を朝食後に内服していた。本日の夕食にグレープフルーツが３切れ出た。食事摂取量を患者に尋ねると「医者から血圧の薬を飲んでいるからグレープフルーツは食べないように言われたけど１切れ食べちゃったよ。」と事後報告された。医師に報告し、経過観察の指示が出た。バイタルサインも特に問題はない。その後、当直師長に報告した。

食事のオーダーでグレープフルーツが禁止されていなかった。

・食事で禁止食品を入力する。


フィニバックスをネオパレン１号の側管より投与した（フィニバックスは、アミノ酸製剤との併用で作用減弱がある抗生剤）。

使用頻度が少ない抗生剤であり、配合変化・投与速度について抗生剤一覧表で確認をしたが、配合変化△（確認要する）であり、それ以上の確認を行わなかった。ＩＣＵ独自で作成した配合変化表の作り直しを行ったが（作り直したのは報告者自身）、フィニバックスについての記載漏れがあった。

・通常使用することが少ない薬に関しては、投与速度・配合変化に注意していく。
・△（確認要）の場合には、薬剤に問い合わせを行う。
・ＩＣＵでは、多くの薬剤が１度に使用される事が多いため独自の配合変化表を作成しているので、修正を行うときには漏れのないように確実に確認して行う。


持続点滴中の患者のメインの輸液が前日夕方からフィジオに変更になっていた。点滴はルートのトラブルがあり、前日入れ替えが行なわれたことを申し送られていた。予定通りデヒドロコールを投与し、１時間後終了した。その後、ルート内を流す為、少量の生理食塩水を投与した。シリンジを取り外し、２～３分後ナースコールがあり、訪室すると、輸液ポンプの閉塞のアラームがなっていた。自然滴下はなかった。観察すると、点滴チューブ内で結晶化していた。すぐにルートを全て交換し、補液再開しようとしたが、点滴は閉塞していた。

フィジオとデヒドロコールを混ぜてはいけないということを知らなかった。前日夜勤で同じようにデヒドロコールを投与していた。異常に気付かなかった。

・薬投与前に混注禁止とよく調べる。
・薬局から同一患者に混注禁止薬が処方された場合病棟に連絡がくるシステムを作る。


心不全、緑膿菌感染症の患者にパズクロスを使用していた。メインの点滴のビーフリードを止めてパズクロスのみ投与すべきであったが、止めるのを忘れ、同時に投与した。混濁は起こらず、経過観察をしたが患者の状態に異常は無かった。

パズクロスは、他の薬剤と混合すると配合変化を起しやすいことは知っていた。しかし、投与時は忘れていた。

・配合禁忌、併用禁忌の薬剤については、医療スタッフに周知出来るよう、薬剤部で検討する。


１８時投与指示の生食１００mL＋アレビアチン１００mgをＣＶカテーテルラインの側管から滴下開始した。他の準夜勤務者が訪室するとＣＶルート内が白色に混濁していた。輸液ルートの交換を行い滴下を再開した。

アレビアチン投与時の注意事項について、知識が不足していた。投与開始後の観察が不足していた。

・注射準備時にも処方内容を確認する。
・アレビアチン投与時の注意事項を熟知する。
・院内で作成されている「配合禁忌薬のリスト」を確認する。


以前より非常に状態の不安定な患者であり、メイロン使用し補正行っていた。深夜帯入りすぐにメインがカルチコール抜きのものからカルチコールが添加されたものへ内容変更となった。カルチコールとメイロンが同じルートで投与されると白濁するおそれがあり、メインにカルチコール添加する際、医師がメインとメイロンが同じルートではないか確認していた。医師の確認後、メインの内容変更したものを指示されたルートに接続した。その後、５時間ほど経ち、メインルートの閉塞アラームが鳴った。見ると、ルート内が白濁しており、カルチコールとメイロンが同ルートから投与していたことに気付いた。メインをつないだスタッフはカルチコールとメイロンを同じルートで投与してはいけないことを知らず、ダブルチェックしたスタッフはそのことを忘れていた。

確認が不十分であった、観察が不十分であった、判断に誤りがあった。知識が不足していた。技術（手技）が未熟だった。無意識だった。医師と看護職の連携不足があった、多忙であった、夜勤だった・同じルートから投与してはいけない薬剤をスタッフ全員がしっかり把握しておく。

・同じルートから投与してはいけない薬剤をスタッフ全員がしっかり把握しておく。
・メインにカルチコール添加されていることをしっかり把握した上で点滴のチェックを行う。


デノシン終了後同じルートのままパズクロスを施行した。開始時は滴下筒のところに白濁は見られなかった。パズクロス施行後そのルート内が白濁、結晶ができていたのを他の看護師が発見した。

確認が不十分、観察が不十分、知識が不足していた、思い込んでいた、管理が悪かった、薬剤の性質上の問題、教育・訓練が不十分だった。

・パズクロス使用時はルート交換をすることとする。
・終了後も混濁や結晶など無いか確認していく。


持続点滴施行中の患者で側管から抗生剤ユナシンが注入中であった。終了後１０分程度経過して、側管からビソルボンを注入した。注入後、側管から点滴刺入部まで混濁した。発見後すぐにルート交換をし、薬局に配合禁忌について薬局に確認した。「ビソルボンとユナシンは配合禁忌があり、フラッシュが必要」との回答であった。

確認が不十分、判断に誤りがあった。ビソルボンは配合禁忌が多いことは知っていたがユナシンが終わってしばらくたっていたため大丈夫だと思った。

・配合禁忌をふまえ安全確認を行う。
・ビソルボン施行時刻を変更して、ユナシン投与との間隔をあけた。


呼吸状態不安定で内服薬から点滴に投与変更の指示があった。深夜帯からの申し送りでタケプロン静注用とリンデロンをヴィーンＤに混和して持続的に投与していた。日勤初回で薬剤部に確認を依頼したが、その間、薬剤は中止せず、流し続けた。初回のラウンド時、点滴ボトルの色は黄色であった。薬剤部からの返答があり、３０分後再びラウンドすると点滴ボトルは黒紫色に変化していた。

発見後、ただちに輸液をルートごと交換した。

・新しく使われるようになった薬剤で注意を要するような薬剤は、医師・病棟看護師全員が周知できるよう知識を広めていく。


細菌性胃腸炎による嘔気、下痢の症状あり、救急外来を受診した。点滴を希望されたため、ラクテック５００mLプリンペラン１Aとガスター１Aを混注して点滴を行った。患者の希望もあり、発熱もあったためにPL３包ナウゼリン錠３錠、ガスターD錠２錠を３日間処方した。点滴中に授乳中であるという報告があり、クラビッドの処方は中止した。妊娠中でも特に問題あるとは思わず、上記の処方を行った。

ナウゼリンが妊婦に対して禁忌薬剤という知識が無かった。

・薬剤処方に対しては医薬品集などで十分調べて処方する。


電子カルテシステムの処方オーダー機能において、薬剤組み合わせによる「絶対禁忌」「相互作用禁忌」の警告メッセージの表示と通常入力を不可とする機能が、作動していなかった。停電時のパソコンによる簡易処方箋発行の打ち合わせ時に機能停止が発見された。

単独のオーダリングシステムから電子カルテシステムのオーダーリング機能へ変更準備中、電子カルテシステムで、新たに「注射のオーダーと投薬オーダーの総合チェック機能」が提供され、その内容を説明する準備作業として、それまでの警告機能を一端使用不可とし、新たな機能に設定を置き換えて実施した後、担当ＳＥが元に戻す作業を忘れたまま本稼動してしまった。

・企画課ＳＥとの協議で、新たなプログラムの変更時に、各端末へ配信する前後に登録した確認用オーダーをテスト入力し、チェック機能が正常に働いているかを確認する体制とする。
・開発本部もシステム根幹部の安全対策をパッケージレベルで再検討する。


重症新生児仮死のため脳低温療法中であり、自発呼吸は全くなかった。停電作業による電源の切り換えの際、瞬時停電により人工呼吸器が停止、再起動となった。その間、人工呼吸器が停止することにより、酸素飽和度が下降した。担当看護師が直ちにアンビューバックで加圧し、回復した。人工呼吸器は強制シャットダウンから再起動したので、最低数十秒は停止していた。

人工呼吸器の電源はＮＩＣＵ内の無停電電源（ＵＰＳ）経由の押し口に正しく入っていたが、無停電電源が作動しなかった。人工呼吸管理中の児の横にアンビューバックが置いてあったので大事には至らなかった。ＵＰＳは６年半前に設置されたもので、バッテリーの交換時期が近くなっていた。（但し事前の調査では正常作動していると判断されており、前日の瞬時停電でも問題はなかった。）・今回の電源が切れた原因は不明だが、従来の調査のみでは不十分であることが明らかになったので、今後瞬時停電前には新たな確認作業をしていく。


人工呼吸器管理中の患者を心臓カテーテル検査室へ移動するため、使用中の人工呼吸器ニューパックの配管を中央管理からストレッチャーの酸素ボンベに切り替える作業を、医師Aと看護師Ｂで行った（配管側に看護師Ｂ、ボンベ側に医師A）。その後モニタリングしながら医師A、Ｃ、看護師Ｂで移動を開始した。救急処置室から出たところで応援に駆けつけた看護師Dがボンベの元栓が締まったままでニューパックが作動していない事に気付き、元栓を開けた。患者の容態に変化はなかった。

ボンベの切り替え作業を行った時に、作動元栓開放の確認がされてなかった。緊急検査のため急いでいた。

・移動開始前に、作動状況、患者の状態を指差し、声だし確認する。


バイパップビジョンで呼吸管理していた。フェイスマスクを交換し、約２時間後にシンクロニーに機種変更したが、フェイスマスクはそのまま使用した。１０分後ＳｐＯ２が８０台に低下したため医師が診察した際、フェイスマスクの呼気弁が作動しておらず、フェイスマスクが違っているのに気付いた。

フェイスマスクに旧式、新式の２タイプあり古いマスクのジョイントに新しいマスクのコネクターがついていた。組み立てや交換の時に気付かなかった。患者がマスクを時々外して分解してしまう事があったので部品が混ざっていた。

・旧式のマスクをなくした。
・回路、物品の勉強会をした。


深夜に入院連絡があり、人工呼吸器（ゼクリスト）を準備していた。人工呼吸器の作動確認で、加湿のヒーターの温度の上昇がなかった。温度センサー、加湿のヒーターの交換をしたが上昇がなかった。加湿器自体は熱くなっておりそのまま様子を見ていた。入院患者が入室し、その間に医師より加湿ヒーターを再度変更との指示があり、変更したが温度は上昇しなかった。３０分後、医師より呼気と吸気の呼吸器回路が反対に接続されていると指摘された。患者にバイタルサイン上、著しい変化はなかった。

回路を組み立てた際に呼吸器の作動確認を行い、圧の上昇、呼吸回数などはチェックしたが加湿器の温度はこれから上昇してくるものと思っていた。時間が経っても加湿器の温度が２９．０℃前後から上昇しないため、他のスタッフにも確認を求めたが回路の誤りには気付かなかった。加湿器と温度センサーの故障と考え交換し、様子を見たが状態変わらず、再度加湿器を交換した。当事者は、加湿器の温度が上昇しない時点でパニックになり加湿器と温度センサーにしか目がいかなくなっており、基本的な回路の再確認には至らなかった。

・呼吸器準備の際の作動確認も基本に戻り、指差し呼称で確認していくようスタッフを指導した。


１２時２０分、人工呼吸器チェックリストに沿って呼吸器確認を行い、ウォータートラップ内の水を捨てた。その際、加湿器と吸気側回路の接続部は外さなかった。１０分後、他の看護師Ａが吸引施行すると酸素が上昇したため患者の傍を離れた。１２時４０分、SPのアラーム音が鳴り患者の傍へいくと顔色不良であった。呼吸器の高圧アラームが鳴り初め、確認したが原因分からず、看護師Aを呼んだ。回路漏れのアラームが鳴り初め、確認したが原因不明。テストラングを付け、接続確認したところ、加湿器と吸気側回路の接続が外れている事に気付いた。

回路接続確認後にウォータートラップの水を捨てており、戻した後に接続の確認ができていない。人工呼吸器の接続確認ができていない。

・人工呼吸器に触れた時や児の傍を離れる時には必ずその都度人工呼吸器の設定・接続を確認してから離れる。
・人工呼吸器のチェックリストに沿って毎時間確認を行うが、目でみるだけではなく、必ず手で触れ、緩みの有無まで確認する。
・正確にチェックを行う。


３歳の患者のベッド柵に結びつけてあった人工呼吸器（レジェンドエアー）のジャバラを水抜きしようと紐を解いた瞬間、ウォータートラップ２個の重みで在宅用の回路がベッド柵の間からずり落ちた。とっさにジャバラを引っ張ってしまい、その瞬間ジャバラが破損した。

レジェンドエアーを扱うのは初めてで、慣れてなかった。緊張していた。ジャバラの素材が薄くもろい。

・レジェンドエアーの回路はもろいことを念頭において扱う。
・慌てず、慎重に行動する。


３歳の患者の母親が人工呼吸器の回路の水を排除するために、振ったところ人工呼吸器からモジュールに接続している側のウォータートラップの上のところの在宅用回路が切れた。

回路が脆弱であること、回路内のウォータートラップの水抜きが十分でなかったため、重さが増した（回路に対してウォータートラップが重い）。

・水抜きをこまめに行う。
・人工呼吸器回路の検討。


人工呼吸器装着中患者の病室から空気の漏れる音がしたため、点検すると呼気弁のコントロール用チューブと人工呼吸器本体の接続部が脱落していた。ＭＥが回路交換した直後であった。アラームは鳴らなかった。ＳｐＯ２は９２％まで低下し、チアノーゼ出現もみられたが、接続後回復した。

ＭＥが回路交換をした直後だったため、ＭＥへ連絡した。回路交換リセットの後の確認不足の可能性がある。ロック式ではない接続箇所だった。アラームの設定域値内のため、アラームも鳴らなかったと思われる。

・点検してもらったＭＥと病棟看護師とのダブルチェック。
・他職種間の連携の強化。
・ＭＥ側の対策として、実施者以外のＭＥが、事後に再チェックする事を決めた。
・毎回の巡回チェックで接続部のゆるみを点検している。


人工呼吸器ハミングVの水抜きを行おうとしたところ、ホースヒーターの接続部が外れ、確認するとコネクターがなく、接続出来ず、呼吸器回路をすべてを取り替えた。患者に状態の変化はなかった。

・使用前に確認をしっかり行う。


２日前より低換気アラームと無呼吸アラームの警報が、以前よりも多くなっていた。気道内圧の低下アラームは無かった。夜勤看護師より自発呼吸があるのに低換気アラームが鳴っていると報告を受け、人工呼吸器の点検を行うと、回路内部のバクテリアチューブの一部に亀裂が入り、その部分からエアーリークしているのを発見した。部品交換後低換気アラームは消失し、換気量は安定した。

人工呼吸器回路の部品の一部が、バクテリアチューブの一部に常時接触していた部分に加圧が加わり、亀裂が生じたのではないかと推測する。

・警報アラームが持続して鳴る事が多い場合、患者側の問題でなく、器械に問題があるのではないかと言う視点で機器点検を行う。
・スタッフへのアラーム対応時の指導、教育を再度行う。
・バクテリアチューブの交換は常時使用している場合は１０００時間点検時に本体交換の際に行われいるが、消耗品という観点で定期交換の目安をMEと検討する。


勤務交替し、人工呼吸器の確認を行った際、回路が保温されておらず、確認したところ加温・加湿器の電源がＯＦＦであることを発見した。

前日、呼吸器離脱し、再装着した際電源を入れるのを忘れ、次の勤務でも発見することができていなかった。

・Ｅ５００使用する際は、院内の観察チェック項目リストを使用する。


準夜のスタッフと呼吸器の加湿のためのボトルの水位の確認はしたが、加湿器の水位の確認しなかった。１時・４時ともに加湿のためのボトルに蒸留水があることのみ確認し、加湿器の水位は確認しなかった。７時のミルク前に気管内吸引時、分泌物の引けにくい感じがあった。呼吸器の蛇管内の水滴もなかったが、加湿器の水位は確認しなかった。８時に患者は苦痛様表情・頻拍となり、吸引を行った際、加湿器内の蒸留水がないことに気付いた。

知識不足、確認不足であった。不注意であった。

・３時間後との加湿器の水位の確認はボトルの水位を見るのみでなく、必ず加湿器内の水位を確認する。
・ボトルをセットする時、加湿器内に蒸留水が入っていることを確認する。


患者は人工呼吸器装着中。医師の指示で酸素濃度２１％で設定されていた。朝、訪室の際、指示票を見ながらレスピレーターの設定確認をしたところ、酸素濃度が６０％で投与されているのを発見した。

指示票と照らし合わせながら、院内規定のチェック表で各勤務設定確認をしているにもかかわらず見落としがあった。

・目で見て、指差し、声だし、前勤務者と設定確認行っていく。


カリオペαＨＦＤにて人工呼吸管理中の小児患者に対し、１時間チェックを行っていた。３時のチェックでは問題なかった。４時のチェック時、平均気道内圧の設定が、「１２」のところ「５」になっており実測値も「５」であった。アラームは鳴らなかった。患者の状態に変化はなく、以降も安定していた。日勤で機器を交換し点検を依頼した。

設定が変わった時は、アラームが鳴るはずだったが鳴らなかった。人工呼吸器は定期的に医療機器管理課が点検している。以前、今回とは別のカリオペαの不具合があった。

・医療機器管理課へ上記の旨報告し、さらに購入業者に点検を依頼した。


１７時眼科診察となるため、診察前に一般状態観察し人工呼吸器設定については、声だし、指差し確認した。眼科診察までにＳｐＯ２の低下があり、何度か手動送気を行った。準夜勤務者に申し送る際、吸気時間が０．４５秒のところ０．４秒になっていることに気付いた。

手動送気のダイヤルの上に、吸気時間調節のつまみがあったため手が触り動いた可能性がある。技術不足であった。確認不足であった。

・処置などで人工呼吸器を操作した時は、その都度設定値を確認する。
・アラームが鳴った時にはなぜ鳴ったのか確認してから止める。


ＮＯ療法（一酸化窒素を用いた肺血管拡張療法）中、換気条件をＩＭＶ（定常流１０Ｌ）からＨＦＯ+Ｓｉgｈ（定常流８Ｌ）に変更したところ、ＮＯ測定値が急激に下がった。最終的に本体および回路を含めた一式を交換し、正常にもどった。

測定器の不良を疑い測定器交換し、ＮＯ流量計の交換を行ったが原因不明。呼吸回路一部の故障であったが、発生した部位は通常の点検では発見できない故障であった。

・故障した部位の単独での点検を検討して、項目を加えることにより貸出時の故障を未然に防ぐと共に、使用中のＮＯ濃度の急激な変化に注意していく。
・故障原因を発見するのは、困難かつ高度な技術が必要であった為、メーカへのフィードバックと共に、メーカと対策を講じていく。
・また、メーカとしても製品の改良を含めた安全性の向上を検討してもらうよう要請する。


ＶＩＰバードにベア１０００のコンプレッサーを使用していた。ベア１０００の内部温度上昇アラームが鳴ったが原因がわからなかった。他の看護師の助言でフィルターの目詰まりであることがわかった。患者のバイタルサインは問題なかった。

ＶＩＰバード取り扱いについて知識不足であった。教育不足。フィルター掃除ができていない。

・ＶＩＰバードについて病棟勉強会実施。
・メンテナンスの徹底。


低体温の患者の体温回復の為に挿管し、人工呼吸器の加温装置による体温回復を計った。患者が蘇生室退室後､呼吸器を片付ける際に、コード付呼吸器回路を医療ごみに破棄した。

コード付呼吸器回路を破棄するもと勘違いしていた。

・片付けの方法、返却場所を確認して確実に行う。
・片付けた後に、そのやり方で正しかったのか確認する。
・自分で行う事に責任を持ち、不慣れな事や不安に思う事があれば必ず確認する。
・思い込みで作業しないため、作業内容を確認してから行う。


日齢１１日の患者の両親が面会時に母乳５００mLを持参し、母乳用クーラーボックスに冷凍した母乳を入れた。準夜帯では２１時頃、母乳の確認とクーラーボックスを回収することになっているが、実施を忘れた。翌日に深夜勤務者がクーラーボックスと半解凍になった母乳を発見した。本来母乳は、当日解凍し使用することになっている。

２１時前後にクーラーボックスに持ち込まれた母乳を冷凍庫に収納することになっていたが、準夜帯勤務者は誰も気付かなかった。２１時以降も同じ場所にある哺乳瓶を取りに行く機会が何度かあったが、意識的に室内を見ていなかった。

・収納忘れを防ぐため、日勤のフリー番がクーラーボックスをフロア内に置き、夜間面会時の冷凍母乳はそこに入れてもらう。
・夜勤リーダーは、面会終了時にクーラーボックスを定位置に戻し冷凍庫の点検（温度・ドアの開閉の有無）を行う。


Ａ患者用に搾乳したものをＢ患者に哺乳した。他のスタッフが搾乳をしていたＡ患者の母をＢ患者の母と思い込んでいたので、Ｂ患者を抱いて「泣きやまない」とＡ患者の母に告げた。搾乳していたスタッフが「Ａさんですね」と確認した後、搾乳したものを哺乳するよう渡したので、抱っこしていたＢ患者のだと思い込み哺乳させた。１０分程後、新生児室の会話を通して間違いを発見した。

搾乳した母乳はラップし母のフルネームを記入しているが、搾乳直後であったため名前は明示されていなかった。母の氏名は手首のネームバンドで、患者の氏名はネームバンドと足底に書かれた氏名で確認している。母を間違って認識しており、母と患者の名前を確認していなかった。搾乳を渡されたときも名前を確認していなかった。

・搾乳した母乳を哺乳する時は、マニュアルを遵守し声に出しダブルチェックを行う。


２歳の患者に中止していた経管栄養が再開される指示が出た。指示では０．８kcal/mLであったが、以前の指示の１kcal/mLを注入してしまった。

栄養科へ指示変更するのを忘れた。注入前に投与する内容を確認しなかった。

・確認が不十分であり、確認の重要性の理解と教育を現場で日常指導と教育をする。


糖尿病の患者で、入院中は基本的には病院食以外は食べないことになっていた。３時の血糖測定時、血糖値が低かったため母に伝えると、「そんなはずはないと思う。さっき４９mg/dlだったから（お菓子を）食べた」と返答があった。医師に報告し、補食は少量の指示であったため、グルコレスキュー１袋摂取してもらった。母にも血糖コントロール目的の入院であるため、症状が出たとき等は報告してもらい、補食も自己判断では行わないでほしいと説明した。

母から低血糖の報告もなく、お菓子も母の判断で食べさせていた。

・入院時に病院食以外の摂取はしないように説明する。
・医師からもその旨の説明を行う。


禁食中の患者に、夕食から軟食が開始するオーダーが出た、と申し送りを受けた。１８時頃に夕食が配膳されると患者に伝えていた。１８時４０分頃、「まだ食事がきていない」とナースコールがあった。禁食ボードを確認すると名前が残っており、禁食と思った看護助手が廃棄したことが分かった。栄養部に連絡し、同じ食事を用意してもらった。患者には食事が遅れてしまったことを謝罪した。

準夜勤務開始時は、禁食ボードの確認をしていなかった。

・食事が再開になった時は、同時に禁食ボードの名前も消す。
・食事変更時だけでなく勤務開始時にも禁食ボードを確認する。
・禁食ボードの内容を再検討する。
・禁食ボードに名前があるのに食事が出ている場合は、看護師に確認してもらうよう看護助手に依頼した。


患者は母乳３０mLに添加物１包入りのミルクを哺乳していた。当事者は調乳の際、思い込みにより、母乳に添加物を加えずに調乳を行った。夜勤帯の受け持ちが、その患者にミルクを授乳する前に添加物が入っていないことに気付き、電話で日勤のミルク調乳者に確認し発見に至った。

指示画面での確認が不十分であった。調乳者が、患者は母乳のみだと思い込んでいた。ミルク調乳の際の、前中後の確認をしていなかった。ミルクを分配する時に、指示画面を見ずに行った。

・調乳の際は指示画面で必ず、患者の名前と量と内容を確認する。
・栄養部からミルクが届いた際に、指示画面で名前と量と内容を確認する。
・ミルク作成時に、２人で指示画面を見ながら声を出して確認する。
・勤務終了時にもう一度間違いがないか確認する。
・哺乳させる前にもう一度確認する。


フレンタ（胃瘻造設キット）を使用し１時間かけてミルクを注入している患者。フレンタにチューブをセットし、開閉ボタンを押し上部のフタを閉めた事を確認した。胃チューブが自己抜去されないようルートを確認した後、チューブのクレンメを開き、スタートボタンを押した。その際、ボタンの位置に指を置きボタンを確認した。目線をイリゲ－タ－の方に向けボタンを押し、再度ルートの確認をせずその場をを離れた。スタート直後、近くにいたスタッフが滴下が急速であったため見てみるとフタが閉じていない事に気付いた。ボタンを押した時、スタートボタンでなく開閉ボタンを押していたことに気付いた。クレンメを閉じ、ミルクの残量を確認すると急速注入されたのは５mLであったため、残りを１時間かけて注入し嘔吐がないか観察を行った。

ボタンを押す際はそれがスタートボタンであるという指差し声だし確認はせず、思い込みで開閉ボタンを押した。

・急速注入の事故防止として、クレンメを開くのはルートの確認をし、スタートボタンを押した後に開くようにする。
・流れ作業にならないよう、ひとつひとつ確認するという基本を徹底する。
・病棟が落ち着いており気が緩んでしまっていたので、常に緊張感をもって行動するよう心掛ける。


調乳室の冷凍庫のドアが開いており、中に保管してあった冷凍母乳を解凍してしまった。朝、助手が調乳室に入り発見した。

０時に冷凍母乳の量を確認した時にドアをしっかり閉めなかったと思われる。０時から朝まで調乳室に出入りしなかった。

・冷凍のドアをしっかり閉める。


心不全コントロール中の５歳の患者が２日前に抜管し、水分１００mL／日で飲水開始となった（ジュース類禁止お茶のみ）。面会時に家族が患者に牛乳パックを渡し、「まだ牛乳は飲めないから持つだけ」と説明していた。２０時に足浴の準備をしていて空の牛乳パックをベッドサイドで発見した。患者に飲んだか確認したがはっきりしなかった。当直医に報告し、経過観察した。

面会終了時、家族が冷蔵庫にものを片付けており、ベッド上のジュース類も片付けられていたため、牛乳パックも片付けたと思い込み確認しなかった。

・飲水欲求が強い児に水分を持たせることの危険性を家族と共有する。
・面会終了時は、家族とコミュニケーションをとり飲食物の確認をする。


患者は看護師へカップめんにお湯を注いで欲しいと依頼した。看護師は湯を注ぎ患者にカップめんを届けて退室した。その後患者はカップめんを他の器に移そうとして、大腿部にこぼしてしまった。

看護師がお湯を注いで渡した時、母は不在で院内学級の教師がいた。看護師が退室し患者がカップめんを器に移す際は一人であった。

・患者自身よりナースコールあり、熱傷の恐れありと判断しすぐに更衣し患部冷却を実施した。
・医師の診察後、母へ、医師・看護師から電話で状況説明をした。


１２歳の患者の入浴後、気管カニューレのガーゼ、固定紐を交換するため、看護師Ａを呼びに行った。看護師Ａに固定を依頼し、看護師Ｂはガーゼ交換を行った。患者はずっと左を向いたままで、ガーゼが上手く入らず入れ直そうとガーゼを外した際、力が入ってしまい一緒にカニューレも抜去してしまった。

慣れが出てしまい、患者や一緒に行ったスタッフへひとつひとつの動作に対する声掛けができていなかった。患者が、いつも以上に顔を上げず、どうやっても顔を左に向けたままだったのでガーゼを入れ直す際、抜けにくく、いつも以上に力が入ってしまった。患者が上を向いてくれるのを待たず、自分のペースで処置を進めてしまった。

・患者や一緒に行っているスタッフへ、ひとつひとつしっかりと行う動作に対し、声掛けを行っていく。
・患者のペースに合わせて処置を行う。


患者の胃ろうにはＪＭＳ栄養チューブを３cm挿入し管理していた。栄養チューブはエラテックス１枚で皮膚に固定し、さらにその上に同テープを使用し固定していた。沐浴前、ガーゼ固定のテープはしっかりしていたが、少しガーゼが濡れていた。しかし、チューブを固定していたテープも特に剥がれていなかったため、さらに補強しようと思い、上からテープで固定した。その後沐浴を始めたが、体動が激しく、沐浴中に皮膚に貼っていたテープが剥がれて抜去した。

濡れていたテープの上から再固定した。再固定の方法、程度が不十分だった。固定の確認が不十分だった。

・テープが濡れている場合は１回はがして留め直す。
・１箇所だけでなく、数箇所に分けてチューブを固定する。
・患者の体動が激しい場合、テープがはがれやすく、チューブも抜けやすいため、他の看護師にチューブ管理を依頼する（チューブが引っ張られないようにする、挿入部が抜けないように押えてもらう等）。
・沐浴に行く前は、もう１度固定状況を確認する。
・沐浴時２人で行うが、体動激しい場合は状況に応じ３人で行う。


肺炎で入院中の１歳１１ヶ月の患者。当日輸液がヘパリンロックとなり、活動性が高くなっていた。サークルベッド上で遊んでいたが、母が目を離した隙に半分柵が降りていたところから転落しそうになった。直ぐに母が気付き、パジャマを掴んだがずるずると転落してしまった。

右の額を床に打撲し、泣いたが直ぐ泣き止んだ。主治医診察、２４時間の観察で異常はなかった。入院時オリエンテーションなどで付添い者に柵を必ず上まで上げるよう説明しているが、母の理解が得られていなかった。輸液がヘパリンロックとなり、小児の活動性が高くなっていたがそのことについての説明が不足していた。

・ベッド柵についての説明を継続して行う。
・輸液中止後の小児の活動についての説明を行う.。


サークルベッドが不足しており、立ち上がらない乳幼児であったため、成人用ベッドを使用していた。事故防止のため、ベッドの周りを掛け布や枕でカバーしていた。同じ部屋の小児を食事介助しながら時折患者を見ていたが、ベッドから転落した。ベッド周囲をカバーしていたが、足元１５cm程度カバーされておらず体がすり抜けた。

適応外のベッドを使用していた。点検確認が不十分でベッド周囲のカバーが不完全であった。患者確認が不十分であった。サークルベッド不足時の対応が整備されていなかった。サークルベッドが不足していることの報告が遅れた。

・必要分のサークルベッドの購入をする。
・サークルベッド不足時の入院調整について検討する。
・成人用ベッドを使用する際のマニュアル作成する。


保育園の調乳室出入り口のドアで、２歳児が手をはさんだ。ドアとの間にできた隙間に手を入れていたのを気付かず、中にいた子どもがドアを閉めてしまった。

ドア開閉の際、隙間ができることを意識していなかった。

・スタッフが出入りのたび、子どもが追ってついてくるので、周囲をよく確認してからドアの開閉を行う。


患者の母が電話をかけるためにベット柵をあげて病室を離れた。５分ほどしてエレベターホールから、戻ろうとした時、患者が母を呼びながら走ってきた。母がベットに戻ると、ベット柵は一番上まで上げられた状態だった。目撃者はいないが患者がベット柵をひとりで乗り越えて、母を捜しに出たものと思われる。

当院では転落防止のため、付き添いにはベット柵の柵上げの徹底をお願いしている。しかし現在当院で使用している物はボトムから柵が５９cmのもので、２歳児平均身長が８５cmであることを考えると、柵の高さは十分とはいえない。

・現在パラマウント社製のベットは安全性に配慮しベット柵の高さがボトム面から８０cm確保されており、５歳時（平均１０９．９cm）がベットに立った時に胸の高さになるように設計されている。安全な医療を提供するために、ベット柵の高いベットの導入が不可欠のため、２台購入した。


１歳０ヶ月の患者を母親がベビーカーに乗せ、廊下から病室に帰室した。棚なしのベビーカーでベルト未装着のまま、母親が患者に背を向けて荷物の整理をしていたところ、患者がベビーカーから転落した。同室患者の目撃では、頭部は打っておらず、肩から背部にかけて転倒したとのことであった。目立った外傷はなく、主治医に報告し経過観察となった。

母親の注意意識不足、看護師の注意呼びかけ不足があった。ベッドからの転落については、ベッド柵を上げるよう常に声かけしているが、ベビーカーからの転落まであまり意識が届いていなかった。

・母親に再度ベルト装着を含め、転落防止の注意を促した。
・患者個々のＡＤＬをアセスメントし、ベッドだけでなくベビーカー等の移動手段にも目を向け、入院時オリエンテーションや日頃の観察時に、転落防止策について付き添い者に説明する。


４歳の患者で外来診察室の前で待っていた。医師が患者の名前を呼び、患者が診察室の扉を開け走って入ってきた。診察室の中で躓き、診察室の机の角に左前額部を強打し、裂傷となった。医師によりすぐ縫合処置を行った。

家族が付き添っていたが、患者が先に走って入ってきた。床に障害物はなかった。医師、看護師は患者が入ってくるところを見ていなかった。小児の患者は遊ぶ元気がある場合、廊下等走ったりしていることがあるが、職員や家族の目が行き届いていなかった。転倒を予測し机の角にカバーをしてなかった。

・患者、家族に走らないように呼びかけるポスターを作成し掲示した。
・小児科外来の診察室の机の角をクッション材でカバーをつけた。


電話ボックス内で啼泣が聞こえ、ドアを開けると患者と患者の母、同室の患者（３歳)がいた。どうしたのか尋ねると、同室の患者が頭部を動かした時に、よけようとして頭部を動かし、ドアノブに左前額部を打撲した。すぐに安静にさせ主治医に報告した。

狭い電話ボックスに大人一人と子供二人が入って窮屈だったためぶつかった。

・オリエンテーションの際に、電話ボックス使用基準について検討する。


検査のため１９時に点滴を挿入した。元々、患者は活発であり、バルンカテーテルと点滴が入っている為、プレールームで走り回ると危険なので、ベッドの上で過ごしてもらうように父親に説明し納得を得た。２１時に母が来棟し、母と付き添いを交代する。交代した際にもなるべくベッドの上で過ごしてもらうように再度説明した。２２時、患者が病室で騒ぐ為、母が患者と一緒にプレールームに出てきた。バルンカテーテルは母が持っていたが、患者が急に走り回った為、断裂した。

バルンカテーテルだけでなく、検査のため点滴を留置した。母の認識・理解力が低かった。


母親と患者がプレイルームで遊んでいた。母親はずっと一緒にいたが、目を離した間に患者が自分で輸液キャスターの下に絡まっていた輸液ルートを直そうとし、キャスターごと輸液ポンプを転倒させた。患者にぶつかることはなく、身体外傷は生じなかった。

付き添っていた母親が目を離した。

・入院時の転倒転落に関するオリエンテーションの際、患者が一人で輸液ルートやポンプを持つことがないよう、未就学児の家人には特に注意を促していく。


患者をバギーから下ろし、ベッド柵につかまらせ立位をとらせ、ベッドの上においてあったオムツをとろうとして目を離した。その際に、患者がふらつき転倒し、後頭部を打撲した。

患者のすぐ右側に看護師が立っていたが、患者は左側に倒れたため、支えようとしたが、支えられなかった。

・患者は体力も落ち、ふらつきやすいことを念頭に置き、ケアにあたる。
・立位等の時は目を離さず、片手は患者に触れておくようにする。


急性咽頭炎で入院中の患者。２日目になり元気が出てきたので、母親と共にプレイルームで遊んでいた。患者が履いていたズボンの裾を踏んで転倒した。怪我は無かった。当直医が診察し、意識レベルの低下や嘔吐などの症状の出現は無かった。

患者の身体に合わない大き目の服を着せていた。プレイルームに一部滑りやすい箇所があった。

・１歳などの乳幼児に対して、転倒の可能性は常にあると認識して観察を行う。
・保護者には、患者から目を離さないよう、又、動きやすい服装にするよう説明する。
・プレイルームの床の素材を点検した。
・マットを敷いている場所は滑りにくいので、その部分で遊ぶよう保護者に説明する。


昼食前に、患者のオムツ交換を行った。交換後、排便があったオムツは、患者の手の届かない所に置いた。その後、陰部から、鼠径部にかけて発赤がみられたため、亜鉛華単軟膏を塗布した。その時、排便があったオムツをベット上に置き忘れたまま、病室を退室してしまった。スタッフが患者の病室に訪室時、洋服などに便が付着しており、便を食べた可能性があるため、当直医、主治医に報告した。

オムツ交換後、オムツをビニール袋に入れず、そのままベット上に置き忘れてしまった。また退室時、オムツを捨てたかの確認することを忘れてしまった。

・患者の病室を退室する時は必ず、ベット上に不要なものがないかの確認をする。
・患者の年齢を考え、危険性を考慮する。


気管支喘息で点滴治療を受ける６歳の患者が、トイレに行くため点滴スタンドを押してひとりで廊下を歩行中、点滴ルートにつまずき転倒した。怪我は無かった。

ポンプ用輸液セットは普通セットよりも、全長が長く、歩行時に引っ掛った。入院経験があり自分で点滴スタンドを押して歩行する患者であった。

・患者の身体に合った点滴ルートの長さ、スタンドの高さを調節する。
・患者家族に対し、点滴中の注意事項を説明をする。


８歳の患者を体重測定で体重計に移送する時、患者の栄養チューブをベッドへひっかけてしまい抜去してしまった。その後栄養チューブの先端部をレントゲンで確認し再挿入することとなった。

チューブ挿入時の移動の、基本注意事項が守られていなかった。

・チューブ等が留置されている患者の移送時には固定部と、その先をひとつにまとめ、手で持ち、患者の体と一緒に移動する。


シャワー浴介助終了後、車椅子で帰室する時、「早くベッド横に」と母親の思いが強く、いつもの転落防止のベルトを施行するのを忘れており、部屋の前の廊下で、前にすべり転倒した。母親の声でかけつけると、母親が床に座り患者を抱きかかえていた。念のため下顎レントゲン撮影を施行し、異常なしであった。

「急いで戻りたいから」という母親の訴えで、転落防止のベルトを確認せず、母親に任せて最後まで（ベッドまで）ついていかなかったことが事故につながった。

・患者を入浴室から車椅子に移乗させた時点で転落防止ベルトを直ぐにしなかったことが問題であり、この問題をスタッフカンファレンスで共有した。


日齢６日の患者。臍脱したら新生児のネームカードに印を付けることになっているが、印が付いていなかった。前勤務者に確認するが臍脱に気付かなかった。発覚後直ちに、ゴミ集積機の中からゴミを出して探し、臍を発見した。家族に謝罪、報告をした。

勤務者交替時の確認不足。沐浴の時、臍が取れた可能性がある。勤務ごとに臍の有無をチェックするシステムではなかった。

・勤務交替時は、前勤務者と一緒に、臍とベッドネームの確認をし、カルテに記録する。
・沐浴時は臍を確認してから排水を行うよう徹底する。


１０ヶ月の鼠径ヘルニア嵌頓、RSウイルス感染の患者を個室に隔離していた。日勤で末梢点滴ラインが漏れたため抜針し、そのあとをアルコール綿を当て、優肌絆で止めていた。そのことを申し送られておらず、看護師が吸入を実施していたところ、患者は口をもぐもぐと動かす仕草があったため、口に手を入れてみると優肌絆をかじった欠片が出てきた。患者の体に残っていた優肌絆と大きさを照合し、飲み込んだ部分がないことを確認した。

確認が不十分であった。判断に誤りがあった。知識が不足していた。患者は個室隔離で啼泣も激しかった。個室に隔離されていて入室に時間がかかった。

・個室で寂しさのあまりに口にものをもっていくことが多いため、患者に付随するものやベッド内の環境に注意する。


母親と患者は、患者の顔へひげや眉毛を書いたテープを貼り付けて遊んでいた。その後、通常は湿性咳嗽であるのに乾性咳嗽が出現したため、そばで呼吸状態の観察を続けた。しばらく乾性咳嗽を繰り返すうちにテープ１枚が自然喀出されたことを看護師が発見した。その後は呼吸状態に異常はなかった。側にあったテープの残りを数え、誤嚥がないことを確認した。

母親が少しの間ではあるが、患者から目を離した間に発生したと思われる。

・家族へ対し、患者の周囲に潜む危険性について指導を続ける。


手術当日の朝、７時から絶飲のことを説明していたにも関わらず、母親が患者から目を離した間に部屋の水道水を勝手に少量飲んでしまった。

手術のことや、絶飲食に関しても母親に何度も説明していたが理解不足があった。母親が患者より目を離した間に、勝手に飲んでしまうとは考えていなかった。

・絶飲食の説明をすると同時に、患者から目を離さずにいてもらうよう声をかける。
・家族が患者から離れる時には看護師に声かけてもらうよう説明する。


患者へ工作をするために、ハサミを貸し出していた。他の看護師からテレビのリモコンをハサミで切っていたと報告を受けた。

６歳の患者にハサミを貸したまま目を離してしまった。

・ハサミは、看護師や両親ががベッドサイドにいる時にしか貸さないようにする。


作業療法を行う患者Ａのため、自主訓練用のビー玉をデイルームに置いていた。しかし患者Ｂが飴と間違えて口に入れているところを作業療法士が発見し口から掻きだした。掻きだしたビー玉は一部欠けていたが、はじめから欠けていた可能性があった。患者Bの腹部レントゲン画像ではガラス片は写っていなかった。

日頃から、作業療法の自主訓練時にビー玉等を使用するため、デイルームに置いておくことがあった。患者Ｂは目が悪く「この飴甘くないね」と言ってビー玉を舐めていた。

・当該病棟にビー玉及び不必要な物品はデイルームから撤去した。
・作業療法の自主訓練時の体制（見守り等）や安全な環境作りに向けた検討をした。


A氏の訓練を行うため部屋に入室した。窓側がA氏と思い話しかけたら「はい」と返事があったため、訓練の評価をした。消化管出血や既往歴に脳梗塞あり、A氏と病態が酷似していた為途中まで気付かなかったが、名札を確認した際に患者間違いに気付いた。

患者確認の手順の問題があった。

・意識清明な患者ほど口頭確認は慎重に行う。
・最初に対面し、苗字と名前を患者自ら言う事で確認する。
・リストバンドで確認する


平行棒内で歩行練習に先立ち、右膝に装具を装着し立位をとらせ、軽くスクワットするよう指示したところ、患者がバランスを崩してそのまま座り込むようにしてしりもちをついた。１日前に同じ練習を実施しており、できると思いこんでいた。

病棟でも、膝折りして座り込んだこともあり、他職種間の情報交換が不足していた。

・医師を交えた連携を強化する。

運動による骨折・筋断裂等


患者は、安全ベルトを着用し、ＯＴ室に来室した。訓練の為、ベルトを外したまま続けてＳＴ訓練を行い、帰棟した。その際安全ベルトは外したままだった。帰棟後、看護師より安全ベルトを着用していなかった事を指摘され、見落としに気付いた。ＯＴ、ＳＴ間で安全ベルト着用について伝達及びＳＴの確認が不十分であった。

患者自身の安全ベルトに対する認識が薄かった。安全ベルト着用について伝達不足だった。以前は目の届く範囲では安全ベルトの装着をしておらず、安全ベルトが常に必要だと認識していなかった。車椅子ポケットに安全ベルトが入っていることを見落としていた。患者が一人で立ち上がることはないと思い込んでいた（訓練室内では立ち上がることはなかったため）。

・安全ベルトを装着している患者については、帰棟の際は必ず着用する。
・継続してリハビリを行う場合は、安全ベルトがあることを連絡する。
・拘束状態に変更があった場合には病棟に連絡、確認する。

運動による骨折・筋断裂等


屋外歩行訓練中の患者が歩道と車道を分離するブロックにつまずいて左方向に転倒した。理学療法士が同行し支え介助を行なったのでゆっくりと倒れた。患者に傷害は認めなかった。

左側の注意障害がややあり、室内の歩行訓練でもぶつかったりすることが見られていた。理学療法士が同行していたがベルトをしておらず、また付き添いの位置が左側でなかったので、転倒を防げなかった。

・左側の注意障害がある患者の介助は左側より行なう。
・ベルトの装着を行う。

運動による骨折・筋断裂等


歩行障害のある患者のT字杖にて歩行訓練実施中。セラピストが後方介助しており、患者が患側に移動した時に、重心が乗り切らず左後方に体全体が崩れセラピストと共に床に座り込んだ。

新人等の院内事故防止教育の問題点があった。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。

・危険予知トレーニングを用いた、リスクの把握をする。

運動による骨折・筋断裂等


監視のない状況で車椅子に乗車し筋力トレーニングを行なっていた。脇に置いてあった訓練用ゴムが下に落ちてしまい、それを取ろうとして前かがみになりつんのめるような形で倒れ、両手を突き膝を突いた。すぐにＰＴ２人で車椅子まで引き上げた。外傷がないこと、バイタルに変化がないことを確認した。訓練をそのまま続けたが問題は認められなかった。

多発性脳梗塞に伴う注意力、判断力の低下が認められるが、約３ヶ月の訓練期間中１人で動き出してしまうなどの行動はなかった。フットレストに足が乗った状態で物を拾おうとして、咄嗟に体をかがめてしまい転落につながった。

・車椅子乗車下での筋力訓練等は、フットレストから足を下ろした状態で実施する。
・判断力に低下が認められる患者は、近位監視等、目が行き届く範囲で訓練を行なう。

運動による骨折・筋断裂等


理学療法施行中、１／３荷重までの患者の松葉杖歩行を開始しようとしたところ、車椅子から立ち上がる際にバランスを崩し、患側である右下肢に１／３以上の負荷がかかり痛みを訴えた。転倒は起きなかったが、その時点での痛みは強く出現していた。

歩行訓練中の患者の転倒に関する危険の予測不足があった。

・危険性の少ない患者を治療する場合でも、転倒やその他の危険を予測し、安全な方法の指導やすぐに対応できるところにいる必要がある。

運動による骨折・筋断裂等


歩行訓練中に患者が車椅子の手前で座ろうとして、それを注意し助けようとしたところ、療法士も足を車椅子の車輪に挟み身動きが取れなくなった。そこへ他の療法士が患者を支えて助けた。患者は転倒をせずにすんだ。

患者の車椅子のすぐ横に他の車椅子があり、狭かった。

・患者に注意を事前に促す。
・療法士は周囲の状況を把握しておく。

運動による骨折・筋断裂等


患者は月末に整形外科にて腰部脊柱間狭窄症に対する手術予定であり、歩行障害を呈していた。加えて、約１７０kgの高度肥満体型であり、リハビリ室への出棟は病棟のベッドごと移送されていた。理学療法室のプラットフォームにて訓練を行うため、ベッドを横付けし、担当理学療法士、作業療法士の介助下にて、患者は寝返りにて移乗してもらおうとしたところ、ベッドが動き転落しそうになった。周囲の理学療法士数名が応援に駆けつけ、転落しかけた患者をベッドへと戻した。

ベッドのストッパーが完全に止まっていなかった。ベッドが動くかどうかの確認を怠った。

・移乗時のストッパーの確認をする。
・足側の介助者がストッパー、周囲の確認を行う。
・頭側の介助者が声掛にて確認を促す。
・実際に動かして、動揺が無いかの確認する。
・担当セラピストだけでなく、毎回応援を呼んで、移乗を実施する。

運動による骨折・筋断裂等


車椅子を押しながらの歩行練習を行っていた。左側（麻痺側）にプラットホームがあったため、当事者は右側（非麻痺側）から監視していた。車椅子が過剰に前方に移動し、左膝を床に接地するように転倒した。他職員と共にプラットホームに座らせ、疼痛がないことを確認し、家族に報告し、主治医の診察を受け、経過観察となった。

注意障害のある患者に対して、過剰に前方移動しやすい車椅子を歩行補助具に選択してしまった。麻痺側にプラットホームがある状況下で歩行練習を実施してしまった。他部門（作業療法士）より、当日、特に注意散漫であることの報告を受けていたにもかかわらず、普段どおりのプログラムを実施してしまった。

・患者の評価を徹底した上での適切な歩行補助具の選択を行う。
・歩行練習時の環境設定と介助位置、介助量の選択を行う。

運動による骨折・筋断裂等


病室にて車椅子移乗練習を行っていた。麻痺側より２人介助にて移乗しようとしたところ、麻痺側下肢が折れ曲がる形となり、膝と車椅子が接触し皮膚が剥離した。患者は、痛みを訴えたのですぐにベッドに戻り、横になっていもらった。

麻痺側から２人介助での移乗は何度か行っており、下肢の位置等に気を配っていたが確認が不十分であった。

・非麻痺側から移乗を行う。
・車椅子の種類等検討する。

運動による骨折・筋断裂等


左大腿骨頚部骨折、人工骨頭置換術後の患者にリハビリ時、本日より歩行練習を開始したが、術後２週間の免荷予定であったことを忘れ、荷重歩行を実施した。カルテ確認後、免荷であることに気付き主治医に連絡した。

電子カルテの確認不足。および医師との情報伝達が不十分であったことが要因と思われる。

・リハビリテーションを行う前にカルテにて確認することを再度周知徹底する。
・不明な点がある場合、医師と連絡をとり、情報の共有に努める。

運動による骨折・筋断裂等