入院０日目、日勤看護師Aがアナムネの際、内科処方は持参していたが、精神科の内服している薬が家にあることを聞き、精神科の処方薬を夕方に家族に届けてもらうことにした。日勤担当看護師Bは、内科持参薬を薬局へ薬品検索に提出したが、薬がバラバラであり、お薬手帳などの情報がないため、薬剤師は薬品検索を断った。看護師Bは家族に連絡し、精神科の薬と合わせてお薬手帳を持参するように伝えた。看護師Bは夜勤看護師Cに家族が薬を持ってくることを申し送った。看護師Cは家族から精神科の薬を預かったが、お薬手帳を家族が忘れたので、中身を確認せず、机の上に薬を置いていた。入院１日目手術当日、看護師Cは、家族がお薬手帳を持ってきたら薬品検索に提出するように日勤看護師Dに申し送った。看護師Dと看護師Eは、リスパダールとデパス錠が散らばっているのを見た。看護師Eは看護師Fに薬品検索を提出するように依頼した。薬剤師Gは、精神科の処方の用法について、調剤薬局の薬袋に、「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されているのを確認した。お薬手帳には、別の調剤薬局で精神科処方の内容は記入されていたが、用法までは記入されていなかった。薬剤師Gは、そのままの用法でヒートから薬を一包化し直し、薬剤師Hが鑑査し病棟に出した。入院２日目手術翌日、看護師Iが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Jが、患者に傾眠があり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないことに気付いた。手の震えがあったため、薬剤師Kに相談した。薬剤師Kは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。主治医に報告し、看護師Jは夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、看護師Jは、朝患者は内服可能であったため与薬した。日勤看護師Iは、昼に与薬した。その後、傾眠についてナースステーションでカンファレンスをしていたところ、偶然居合わせた医療安全管理者（薬剤師L）に相談した。医療安全管理者は過量投与の可能性を疑い、薬剤師Mに処方病院や調剤薬局に看護師Iに家族に問い合わせするように指示した。その結果、実際の用法は、「リスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用」で、処方は精神科医師が８倍処方をし、８ヶ月分の処方をしていたことが分かった。

他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法で薬袋に印刷してあった。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されていない、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。

・持参薬を預かるときには、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）。
・薬剤師の病棟配置時間の延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）。
・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫。


当院に入院しながら、他院で外来透析をしている患者である。持参薬であるリズミック服用日が、透析日（週３日）のみであったのを、４日間、毎日服用させてしまった。

「持参薬報告」には、透析日服用のコメントがあった。しかし、「持参薬処方せん」にはそのコメントがなく（医師の記載忘れ）、それに気付かずそのまま配薬してしまった。

・「持参薬報告」と「持参薬処方せん」の相違点の確認を徹底する。
・「持参薬処方せん」へのコメントを忘れないように医師に伝える。


入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状はなかった。お薬手帳等、現在内服中の薬を記した書面はなかった。主治医は、確認した持参薬を継続内服するように指示した。主治医は、既往にステント留置術をしていること、バイアスピリン（抗血小板剤）を内服していたこと、外来受診中に薬疹により中止したことは把握していた。しかし、前院処方のプラビックス（抗血小板剤）セロクラール（循環器官用薬）を内服していることは知らなかった。入院当日に確認した持参薬にその薬はなかった。入院前まで内服していたプラビックス・セロクラールは４日間投与されなかった。入院５日目、早朝より発語が少なかった。１０時前に呼吸器内科当番医師が診察し低酸素状態と診断した。酸素吸入調整をした。家族が昼食時と夕食時に面会し、患者の様子がおかしいと感じた。１７時頃に日勤担当看護師に、異常を感じることと医師への報告を希望した。日勤担当看護師は、いつもと違うことは感じていたが午前中にすでに診察を受け対処していること、その時と大きな変化はないため妻ほどの緊急性を感じなかったことから、妻には「休日のため明日主治医に診てもらう。」と答えた。準夜看護師は意識レベルの変動を感じ生体モニターを装着した。左共同偏視、左上下肢麻痺を認め当直医師に報告した。当直医は救急外来対応中のため血管確保の指示をし、診察した。頭部ＭＲＩの結果、多発性脳塞栓症が判明した。家族から心臓の薬を返されて内服していなかったと話があった。

前院からの紹介状は発行されていないため、前院の処方内容が明確ではなかった。（前院の紹介による当院受診ではなかった）持参薬が前院の処方と合致しているのか確認ができない状況であった。その状況で、家族が届けた内服薬の現物のみを主治医と看護師とで確認した。見落としや間違える危険性もある。薬剤師のマンパワー不足により、入院時の薬剤指導を実施できない状態である。持参薬の薬剤師によるチェック体制がない。患者は肺炎を併発しており、反応の鈍さ（新たな合併症徴候：多発性脳塞栓症）を血液ガスの結果から低酸素状態によるものと判断した。多発性脳塞栓症：シャワーエンボリズムのために、現れた症状は典型的な脳梗塞症状とは異なったため、今回の反応の鈍さを脳梗塞と推測することは難しかった。プラビックス・セロクラールは、動脈の血栓を予防するもので、心臓内の血栓防止には効果を期待できない。その薬を内服していたとしても心臓内からの脳塞栓症は、防止できなかったかもしれない。これらの薬を内服しなかったことと脳塞栓症発症との因果関係は低い。家族が日勤担当看護師に異常を感じること、医師の診察依頼を複数回したが取りあってもらえなかったことが、妻の病院への不審を募らせる要因となった。日勤担当看護師は、午前中に診察を依頼し対処していること、その時と大きな変化はないことから緊急性がないと判断した。そのため、家族の訴えを受け止められなかった。また、他の看護師にも相談しなかったため、助言や家族へのフォローがなされなかった。

・薬剤師も含む持参薬の確認体制の構築（確実に持参薬の確認ができる方法を検討する。処方せん・紹介状・薬手帳等の書面との照合を原則とする、薬剤師の介入、など薬剤科とも協力し確認方法をルール化する）。
・患者を常に見ていた家族からの「おかしい」の言葉は、貴重な情報と受け止める認識をもつ。医療はチームで行うため、報告・相談・連絡が重要である。よって、医師への報告や看護師間の相談を躊躇しないように医療安全情報として職員へ発信していく。

障害残存の可能性（高い）


デパケン８００mg＋アレビアチン１５０mgの内服によりコントロールしていた。入院時、デパケン８００mgと白い粉薬を持参。薬剤師は、薬剤鑑定時に患者の「白い粉薬はすっぱい」という言葉からハイシーと思い鑑定した。医師は、薬剤鑑定書と家族からの情報でデパケン８００mgとハイシーを院内処方に切り替えた。２時１０分、トイレで転倒している患者を発見。意識は清明であった。右上肢に震えを認めた。３時２０分頃には運動機能は完全に回復した。患者はけいれんであったと報告。緊急CT検査では以前の脳挫傷の所見であった。症候性てんかんの既往、速やかに麻痺が改善したことからてんかん発作と考えられた。かかりつけ病院に確認したところ、白い粉薬はデパケンR８００mgとアレビアチン１５０mg（ハイシーに混合）処方であった。入院時薬剤鑑定で、デパケンR８００mgとハイシー２包であったため主治医はデパケンRとハイシーを院内処方に切り替えていたため入院後３日間アレビアチンが処方されていなかった。

前医処方抗てんかん薬の情報が薬剤を管理している母親や施設のスタッフに適切に伝わっていなかった。患者は高次脳機能障害であり、本人の服薬内容に関して認識力は低下していると思われるが、薬剤師は患者のみに確認した。粉薬は鑑定が難しいことから、情報提供や処方先への確認をすることになっているが省略した。持参薬を院内処方に切り替えた際のリスクがある。

・紹介状の投薬内容と本人の認識や実際の処方薬などに相違がないか確認をし疑問があれば必ず問い合わせを行う。
・持参薬を院内処方に切り替える際特に抗けいれん剤については慎重に行う。また、入院目的を考えて、コントロールされている場合は持参薬を利用することも考える。


黄疸のために検査入院当日であり、翌日より精査予定だった。入院当日。他院より紹介のため持参薬あり。薬局にて鑑別を依頼した。当事者の看護師は夜勤で出勤。日勤者より「薬品は鑑別依頼中である」と申し送りを受けた。薬局からは鑑別後の処方薬が病棟にあがってきており、配薬車に準備されていた。配薬車には患者名が入っていたが、準備されていないと思い込み、確認しないまま夕食後薬も眠前薬も患者には投与しなかった。夜中に再度配薬車を確認した際に服用させていないことがわかった。

配薬車へ薬の準備をした際、夜勤者に伝えていなかった。夜勤者は配薬車に名前がはいっているにもかかわらず、確認をしなかった。薬はまだ上がってきていない、という思い込みがあった。


他院からの転院の患者で前医から持参薬があった。主治医に持参薬続行の指示をもらい、薬局持参薬担当に連絡し昼食後の内服は間に合わないため取っておくよう言われ、他看護師と一緒に薬を確認した。前医から薬情や診療情報提供書の持参はなく、診療情報提供書は後日郵送しますとのことであったため内服を確認する書類がなく、薬袋で確認しマグミット１錠、プレドニゾロン５mg３錠を与薬した。持参薬を確認した薬剤師からプレドニゾロン５mg３錠は翌月の日付で３日間投与分であったことを電話連絡を受けた。薬袋を確認すると、薬袋の左下に「○月△日‐×日（翌月の日付で３日間）に内服」と書いてあった。主治医に報告し、不足分の３錠は追加処方するとのことで経過観察となる。

昼食前で忙しい時間帯に確認をした。確認する書類がなかった（薬情・診療情報提供書）。薬袋の「昼食後」のところしか確認しなかった。

・薬袋を隅々まで確認する。
・２人で声を出して確認する。
・何のために内服しているのか確認する。
・出来れば確認出来る書類を一緒に持ってきてもらう（前医から）。


入院時持参薬を薬剤部で確認。てんかん薬２５mgが１錠服用されており、本人が内服している薬は、当院採用薬の中では「エクセグラン」（ゾニサミド製剤、抗てんかん剤）と同一薬であった。医師はそのことを確認し、エクセグラン１錠を処方した。２週間後に再度処方しようとした際、病棟薬剤師より、「当院のエクセグランは規格が１００mgである」と言われ、２週間過剰投与していることがわかった。

当該事例では、患者が入院した際、看護師は患者から持参薬を受け取り、他院の紹介状にある内服薬の処方せんを見て数を確認、院内規定の持参薬鑑別依頼書に記入し、病棟から薬剤部へ持参薬の確認を依頼した。薬剤師は持参薬を確認した「持参薬一覧表・指示表」を作成した。持参薬のうち、「トレリーフ」は当院非採用だったため「持参薬一覧表・指示表」の当院採用の有無の欄に「×」とし、同一成分（ゾニサミド）の薬剤を「ポケット医薬品集」で調べた。トレリーフのところに、矢印で「同エクセグラン」と記載があるのを見て、「持参薬一覧表・指示表」の薬剤師コメント欄に「同エクセグラン」と転記し病棟に送った。医師は「持参薬一覧表・指示表」をもとに処方入力する際、エクセグランの規格１００mgが表示されたが、トレリーフは１回１錠と記載されていたのでエクセグランも１錠でいいと思った。薬剤師による服薬指導は初回処方時、土曜日であったため行われなかった。３回目の処方時に持参薬を鑑別した薬剤師が間違いに気付いた。

・規格を記載するよう「入院時持参薬取扱いマニュアル」を変更する。
・専門外の薬が持参薬にある場合は必要時専門の診療科に依頼する。
・処方入力時の規格の確認の徹底。
・初回処方の際、看護師は持参薬と処方せんを確認する。
・持参薬から院内で薬剤が処方された場合は素早く薬剤師が介入するようマニュアルを変更する。


５ヵ月後の上部消化管内視鏡検査を予約。その当時は抗凝固剤の内服なし。昨年年末に急性心筋梗塞のため他院入院。以後、バイアスピリン内服開始。予約外で来院。胃の調子が悪いので上部消化管内視鏡の予約を早めることを希望し、予約日を変更。その際、オンライン上で予約日時を修正することで対応したため、内服薬についての詳細も含めた同意書を取り直さなかった。その結果、検査担当医にはバイアスピリン内服中であることが伝わらなかった。また、看護師間の申し送りもきちんとなされていなかった。内視鏡検査中にマロリーワイス症候群を発症し出血がなかなか止まらなかったため、入院となった。

内視鏡検査の予約日を変更する際の手続きに関する取り決めが明文化されていなかった。バイアスピリン内服時には、生検は禁忌だが、内視鏡自体は禁忌ではない。バイアスピリン内服していることがきちんと伝わっていたとしても、内視鏡を施行する方針に変更はなかった。したがって、今回の抗凝固剤の内服に関する情報伝達の不備と、内視鏡施行中にマロリーワイス症候群を発症し入院が必要になったこととの間には、因果関係はないと考えられる。

・予約日を変更する際には、改めて同意書を取り直す。
・内視鏡を行う場合は、バイアスピリンを含めた抗凝固剤の内服の有無に関して、指示書に記載する。


患者はA病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け、翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にB病院転院、以後通院加療していた。B病院からC病院へ紹介、C病院から当院糖尿病内科へ紹介あり来院した。所見はADLは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院、両上肢挙上保持可能。C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１.２５g分２朝夕その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダー画面よりセレニカR顆粒４００mg/g１２５０mg分２朝・夕食後１４日分と入力し、院外処方せんを発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０mg＝セレニカR顆粒３.１２５gを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００mg）の２.５倍量が投与された。家族より電話での連絡あり。セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２.５倍服用されていたことが考えられた。

散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。

・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。
・注意すべき薬剤をリストアップし職員に広報する。


外来にてテグレトール、アレビアチン、フェノバールなどの抗てんかん薬を処方していた。約２週間後、てんかんの悪化もしくは抗てんかん薬の副作用が疑われ、緊急入院となった。入院後は、持参した外来で処方された薬を続行した。入院翌日の血中濃度検査でフェノバールが高値であり、入院２日目の日勤帯にアレビアチン散を中止した。しかし、アレビアチン濃度の高値は続いた。そのため、外来処方薬をチェックしたところ、抗パーキンソン薬のアキネトンの代わりに、アレビアチンが入っていた。そこで、実際に誤薬があるか医師、看護師、薬剤師で確認を行った。その後、薬剤師を経由して院外薬局に問合せを行い、誤調剤を確認した。

応需薬局での処方間違いがあった。持参薬のチェックシステムがなかった。持参薬の継続処理が適切でなかった。薬の量が多く医師の指示を確認するのに手間と時間を要した。

・持参薬の鑑査システムを院内に構築する（全ての持参薬を薬剤部で確認する）。

障害残存の可能性（低い）


入院前は痴呆の夫が食事を世話していた。患者本人は前歯３本のみであったが義歯はなくトイレ等は自立していた。医師は、入院前には食事は普通に取っていたという認識でいた。入院時は禁食であったが、食事が開始され「腎臓食」が指示された。食事箋には特に軟菜や粥などという指示がないため、一般的な当日の昼食時、看護師はベッドを約９０度に調整し、３口ほど摂取するのを確認してから退室した。約５～６分後に他の看護師が訪室した際も普通に食事摂取していた。さらに約１０分後に訪室したところ、患者がベッドからずり下がっており呼吸停止していた。医師が救急蘇生開始し、気管内挿管時、口腔内の米飯・輪切りのレモンの皮などが掻き出された。

アナムネは空欄で、食事形態が患者にあっていなかった可能性がある。看護師は食事形態の確認を医師に行っていない。認知症という状況から患者の食事観察を継続する必要があったが、他の患者の食事介助に行ってしまった。

・患者の入院前の状況把握を徹底する。
・患者の状況に応じた食事形態かどうか疑問を声に出して確認する。
・昼食時間帯の職員の配置を考慮する。


レビー小体型認知症、パーキンソン症状によりADL全介助の患者が、誤嚥性肺炎で入院し、絶食、抗生剤投与で軽快した。２日後、耳鼻科にてEV施行し、咽頭麻痺なく、嚥下評価では痰が多く十分開口しない状態であったため口腔ケアを継続後、嚥下訓練を開始し、経口摂取量が増えてきていた。入院から２週間後、覚醒状態が良好であり、朝食（全粥、３分菜）を介助した。小スプーンで粥３口、豆腐を細かく潰し１口食べたところでむせがあり、患者も拒否したため食事介助を中止した。患者に口を開けてもらい、口腔内に食物がないことを確認し、他患者の所に行った。約１０数分後に患者の所を訪室したところ、患者の呼吸が停止しているのを発見した。直ちに、心臓マッサージ開始し、吸引の際は豆腐様の白い柔らかいものが引けた。医師が直ちに救急蘇生を開始し、挿管後、人工呼吸器管理となった。

食事介助の前に口腔内観察が不十分であり、口腔内の状況が正しく評価できていなかった。経口摂取介助したが数口でむせあり、中断した。口腔内の食物の有無を観察したが確実に嚥下したか確認せず患者の側を離れた。朝食介助は深夜勤務看護師と早出看護師が分担して行っており、当日は７名の食事介助や他業務もあり多忙であり、焦りもあった。

・食事介助前に口腔内の観察と口腔ケアを行い、必要時吸引を行い十分に口腔内を清潔に保つ。
・更に嚥下困難な患者の食事介助後、呼吸状態が安定しているか数分間確認してから患者の側を離れる。
・患者の個別食事介助計画を誰が見ても分かるようにベッドサイドに図示する。

障害残存の可能性（高い）


食道癌術後・頸部リンパ節転移による気管圧排、肺転移、放射線性肺炎の患者。両側胸水貯留と放射線性肺炎増悪にて酸素投与・ステロイド使用していた。食事を開始したが、以前より飲み込みが悪いとの訴えがあり、食道透視を実施したところ、通過不良の所見があり、昼からミキサー食に変更予定であった。昼食時、ギャッジアップし、昼食前に妻の介助で持ち込みのメロンとブドウを摂取した。看護師が部屋の前を通ったところ、妻が患者の肩を叩いていたため訪室した。患者は意識が低下し、顔面蒼白で、自発呼吸はなかった。

患者と家族に嚥下リスクがあることを説明していたが、十分理解されていなかった可能性がある。患者家族の強い希望で食事摂取していた。

・病棟単位の事例検討を行う。
・摂食嚥下評価と食事形態の選択に関する学習を行う。


左大腿骨転子部骨折に対し左大腿骨骨接合術を施行し、手術後８病日目の患者であった。低酸素性脳症により嚥下障害があるため、食事形態をきざみ食とし、車いすに座らせオーバーテーブル上に配膳し、スプーンを用いて患者が自力で妻の付き添いのもとで喫食中、食物を誤嚥し気道閉塞により、窒息を起こした。患者の状態がおかしいとの妻からの報告で、すぐに医療者が駆けつけ救命処置（吸引、気管内挿管、人工呼吸等）を行った。

誤嚥の既往があり嚥下障害を有する患者であるため、日頃より食事中はムセや咳きこみなど誤嚥の兆候がないか観察していた患者であった。事故当日は妻が来院し食事中付き添っていたため、看護師は患者を車椅子に移乗させ配膳したあと病室を離れ、食事摂取状況の観察を怠った。嚥下障害に対しきざみ食を提供していたが、献立で汁物の具材まではきざまれていなかった。事故当日はシチューが提供されていたが、その中にきざまれていないブロッコリーや人参、鶏肉などが入っていた。救命処置を行った際に、喉の奥にブロッコリー片があった。

・嚥下障害患者に対し、摂食嚥下状況チェックシートを用いて観察、評価し、看護計画に盛り込むようにした。
・きざみ食について、汁物の具材もすべて刻んで提供することとした。


全粥食を開始して３日目であった。食事中の患者に看護師が声を掛けたが、「美味しい」などと話をされ食事摂取中の患者に異常はなかった。その後、病室を訪室したところ、座位でうつむき、ぐったりとしている患者を発見した。ナースコールにて他の看護師に異常を知らせ、直ちに患者をベッドに戻し蘇生を行った。医師が到着後、挿管の際に大きな肉片が気道を閉塞してることを発見、肉片を除去し、気管内挿管施行した。心肺蘇生を続けた結果、心拍は再開したが、自発呼吸見られず、呼吸管理目的にてICU入室となった。

全粥食の患者に、噛み切れない牛肉が副食に出ていた。肉は薄かったが、１片の大きさが、大きかった。

・栄養課とデイスカッションし、全粥食の副食には、やわらかいものをセットする、カット数を多くするなどとした（全粥副食のメニュー見直し）。
・脳梗塞が否定できない患者であったとはいえ、それまで食事摂取については問題を認めず、配・下膳の援助で食事摂取は自己で可能な患者であった。
・主食は全粥で軟らかく食べやすいものなのに副食が硬く咀嚼しにくいものの場合、大きさを配慮するなどの検討が必要である。

障害残存の可能性（高い）


昼食時、食堂にいた。とろみをつけて配膳後、自ら食べ始めた。約１０分後咳と一緒に少量の食事が口から出たので看護師Ａがタッピングをして休憩するよう言った。自分で再度食べ始めたので看護師が側で見守っていた。看護師交替時、食事を食べずスプーンで食事をいじっていた。看護師Ｂがティースプーン半量のおかゆを口元に持って行くと口を開けたので入れた。しばらくして咀嚼し、嚥下したが、むせはなかった。嚥下後、口を開けたのでティースプーン半量のお粥を入れた。その後、咳込み、鼻汁が出たのでタッピングをした。その直後、両上肢が振戦し顔色蒼白となり呼名反応がなくなった。

意識障害、嚥下障害。初回、食事中に咳が出た後の観察が不十分であった。看護師交替時の引継ぎが不十分であった。

・食事介助時の観察を強化し咀嚼、嚥下状態で変化があるとき医師に報告する。
・看護師交替時は、観察した内容を情報共有し継続看護をする。


脳挫傷を負い、器質性精神障害と診断され、妄想・幻覚があり入院した。薬剤調整にて、行動制限が解除されるまで改善されてきていた。日常生活動作は自立していたが、時折食事時にむせるようになったため、誤嚥に注意し観察をしていた。食堂で食事を摂るように説明していたが、自室で摂取することが多かった。当日の昼食前、患者の担当看護師Ａは、食事摂取状態を観察するため、食堂で他患者と食事をするよう患者に促したが、患者は看護師Ｂよりお膳をもらい自室に持参した。看護師Ａは、患者が食堂にいないため病室に行き、ベッド横の床に倒れている患者を発見した。発見時、心肺停止状態であり、すぐに医師へ緊急連絡を行い蘇生処置を開始した。緊急コールにて医師がすぐ来棟し蘇生を開始した。蘇生処置開始時、つまっていたと考えられる肉団子を取り出した。

当該患者の誤嚥の可能性を担当看護師を含め同モジュール内の看護師は認識していたが、他モジュールの看護師との共有が不十分であった。共有が不十分であったことから、当該日も担当看護師が食堂で食事摂取を促していたものの、他看護師が患者へお膳を手渡してしまい、自室での摂取につながった。精神科疾患患者の場合、薬物治療上全患者に誤嚥の危険性があり、特に窒息を起こしやすい患者の場合には付き添うことが必要であるが、自室で食事をされた場合にマンパワーが不足となる。配膳前、配膳時には各皿に蓋がついている。そのため、配膳前に食事内容を知り、配食の時間調整や事前にカットを入れたり、誤嚥しにくいような関わりを持つことが困難である。患者自身の生活背景から、他患者と食事を一緒に摂ることができないなどのキャラクター性。取り出された食材は直径３cmほどの肉団子であるが標準の大きさ、柔らかく煮込んであった。

・誤嚥・窒息の恐れが高い患者の場合、必ず食堂で食べてもらうことを原則とし、スタッフが共有できるようにスタッフルームのホワイトボードに明示することとした。
・ホワイトボードに明示した患者については、担当看護師が配膳することとした。
・誤嚥・窒息の恐れがある場合に、自室ではなく、食堂で食べてもらうこと等を家族にも説明し、共有してもらうこととした。
・栄養管理室とともに、誤嚥・窒息につながりやすい食材について討議することとした。
・配膳前にメニューをチェックし、食材の確認をすることを徹底する。


朝食時、パン食（食パン２枚ビニール包装）の患者５名中１名が「食べない」と返却した。深夜看護師は、記録室内の自動血圧計の上に置かれていたパンを、盗食防止のためにすぐ横のごみ箱に捨てた。その後、他の看護師がそのゴミ箱をホールへ出した。患者は、ゴミ箱からパンを見つけ拾い、歩きながら食べ自室付近の廊下にて窒息し転倒した。看護助手が「ドタン」と言う音を聞きつけて廊下へ行き、当該患者を見つけ、すぐに看護師に報告した。看護師が駆け付けると、顔面チアノーゼ、口腔内はパンが詰まっており呼名反応なく、便失禁を認めた。

患者は先月にもカウンターに置かれていた他患者の食事を盗食した。精神状態は軽装状態が持続していた。盗食のリスクが最も高い患者の一人として認識されていた。ごみ箱は以前にもその中から拾い食いをされたため普段は記録室に設置していたが、ごみが沢山出る時間は毎回ホールへ出していた。ごみ箱に捨てた看護師は、ゴミ箱をホールへ常時出せない事は知っていたが、捨てたパンを拾って食べるという認識はなかった。配置換え等により当該病棟勤務になった看護師に盗食の危険性などの説明はしていなかった。ごみ箱の観察担当者は特に決めていなかった。ごみ箱をホールへ出す時、中を確認する事は決められていなかった。他の看護師もゴミ箱に捨ててあるのを見つけたが危険を感じることはなく、拾わなかった。

・ごみ箱は記録室から出さない。
・空のごみ袋をホールへ使用の都度出して使用後、記録室へ戻し中身をゴミ箱へ破棄する。
・患者の目に付く場所へ食べ物を捨てない。
・食事時の観察の徹底、盗食、窒息のリスクの高い患者の情報を共有する。

障害残存の可能性（高い）


左足部壊死のため左下腿切断術を行った。術後指示として、病棟担当医はボルタレン坐薬２５mgを指示記載した。術後１日目午後１２時頃患者は患肢の痛みを訴え、鎮痛薬を希望した。受けた看護師は、対症指示を確認後、ボルタレン坐薬２５mgを使用した。２０分頃ナースコールがあり、「全身かゆい」と訴えた。全身掻痒感、顔面紅潮、BP４０台まで低下しプレショック状態。医師コールしアレルギー症状と判断し輸液負荷、ソルコーテフ５００mgを使用した。昇圧剤を使用しながらモニター管理を行い１３時１０分ＩＣＵ管理となった。ＩＣＵ入室後バイタルサイン安定した。翌日病棟へ転棟した。

ボルタレンは患者の禁忌薬剤として電子カルテのアレルギー欄に記載されていた。患者はボルタレンに対して禁忌薬剤であることを外来主治医、受け持ち看護師、病棟薬剤師に申告していた。受け持ち看護師は、電子カルテのアレルギー欄に記載していた。薬剤師は薬剤指導録、薬剤鑑定票に記載し口頭でリーダー看護師に伝えていた。外来主治医は申告された内容を病棟担当医に伝えていなかった。薬剤師による薬剤鑑定記録や受け持ち看護師による薬のアレルギー記録等の情報が生かされず指示受けが実施された。外来主治医が病棟担当医への申し送りが不十分であった。対症指示で病棟定数のボルタレン坐薬を使用したため薬剤師による疑義が出来なかった。患者へ実施時アレルギーの確認を行わなかったこと。医師、看護師のアレルギー薬のリスク認識が低いこと。

・医師は重要な情報はタイムリーに口頭で伝達し診療記録に記載する。
・安全な薬物療法を実施を行うために、６RプラスA（正しい患者、薬剤、投与量、方法、時間、記録そしてアレルギーの有無）を確認する・薬剤のリスクに対する認識を深める教育の強化。
・頓用の薬剤は緊急時以外は、処方オーダから行う。
・電子カルテの禁忌薬剤のシステム改善を検討。

障害残存の可能性（低い）


もともと本院に慢性関節リウマチで通院中の患者が消化管出血を主訴に緊急入院した。その際、担当となった研修医がその患者の内服指示を出すために、持参薬をもとに外来カルテを参考にしたところ、そのうちのリウマトレックスについて通常、１週間に１日６mg（２mg×３回）投与すべきところ、１日６mg（２mg×３回）毎日服用する指示を出してしまった。入院した日の夕から研修医がその用法の間違いに気付くまで連続して１１回投与された。しかも、用法間違いに気付いた際、週１回投与に変更したが、連続投与による過剰投与で骨髄抑制が発生した後にもその指示が中止されることなく、さらに１日６mg分が投与された。

障害残存の可能性（高い）


若年性パーキンソニズムにて外来通院中の患者。外来診療時にパーキンソン病治療薬（ネオドパストン１００mg錠）の処方を粉砕１５０mg分６から粉砕３００mg分６に増量した（院外処方）。薬剤の影響を観察するため入院となる。当日、薬剤師が持参薬を確認する際に患者家族から「以前より倍になって、６錠分なった」と聞き（実際には１.５錠が３錠になっていた）、前回の外来受診時の処方内容を確認することなく、ネオドパストン６００mg分６と持参薬確認表に記載した。患者が持参薬を飲みきったため、研修医Ａが持参薬確認表を基にネオドパストン６００mg分６（７日分）を臨時処方、その後、研修医Ｂが１週間ごとに同様の処方を１ヶ月間行った。患者は発熱、歩行困難等、症状が悪化したため、主治医が処方をネオドパストン４００mg分４に減量し、研修医Ｂがネオドパストン４００mg分４（７日分）処方した。その後不随意運動の増加が目立ったため、主治医が入院以前の量を確認したところ、処方量の間違いが判明し、上級医へ報告した。同日、研修医Ｂがネオドパストン３００mg分４に減量、その後ネオドパストン２００mg分４（２日分）に減量。不随意運動の増加と薬剤増量の因果関係について、投薬時間と不随意運動の発現、軽快時間が必ずしも一致しなかったことから不明な点も多いが、薬剤を減量したところ不随意運動が減少した事から、薬剤の過量投与が影響していることが十分に考えられる。

（薬剤部）事故当日は、入院時の持参薬を確認しなければならない患者が多数であった。薬剤管理業務の必要な患者の対応をしていたこと、薬剤に関して疑義照会が多数あったことなど業務が集中していたために、患者の申告する持参薬の情報を医療情報システム等の他の手段で確認しなかった。また、患者が持参していた院外調剤薬局から提供された「お薬情報提供用紙」に散薬の用法用量の記載がなかったために確認ができなかった。外来での薬剤の変更についての情報が正確に入院担当医に伝達できていなかった。外来での薬剤変更時のカルテ記録が脱落していた。入院時の持参薬剤が散剤であり、薬袋や薬自体に用量の記載がされていなかった。

（薬剤部）
・持参薬を確認する場合は、原則として次の２点を薬剤部職員へ周知徹底を図る。①当院受診中の場合は、院内医療情報システムから確認する。他院受診中の場合は、患者が持参した「お薬手帳」、「お薬説明書」、「紹介状」及び「持参薬」などを確認し、散薬など薬品名、用法用量が不明な場合は、処方を発行した施設或いは調剤した薬局へ問い合わせる。②薬歴管理等の情報共有のため、「お薬手帳」を院内において無料配布し、処方記載を短時間に正確に行えるシステムを検討する。
（診療科）
・医局内で検討した結果、次の５点について改善策を講じることとした。
・診療科で作成している「入院申込書」には、入院目的を記載する欄はあるが、詳細な患者情報を記載する欄がないため、入院申込時（外来主治医が病棟医長へ入院の申込をする時）に次の点を外来主治医はカルテに記載する。『病名』、『簡単な経緯』、『特に最近変化のあった症状や処方内容』、『入院目的』、『特に試行すべき検査』及び『以上についての患者本人、家族に対しての説明内容など』。
・外来主治医は、外来時に「『病名』他の内容」をカルテに記述する時間がない場合は、『病名』他の内容を診療後にカルテに記載するかメールにて病棟医長、病棟医長不在時は病棟副医長又は病床管理責任事務へ連絡する。記載漏れや不明確な点については、病棟責任者（病棟医長、病棟副医長）から直接、外来主治医に連絡を取る。
・入院決定時に外来主治医と病棟担当医が必ず連絡を取り、『病名』他の内容について確認を行う。
・病棟薬剤師と入院担当主治医で入院時の薬剤確認を行う。
・薬剤の処方については、研修医が行わず指導医が行うか、研修医が行う場合は、指導医の確認のもとに処方を行う。


外科化学療法目的で入院となった。心房細動で循環器内科を受診し、同日の入院であったが、化学療法に伴い循環器治療薬の指示変更内容が外来カルテに記入されていた（メインテート５mg→２.５mg、ワソラン８０mgOFF、ワーファリン３mg○日までOFF、ラシックス４０mg→２０mg、セララ１００mg→５０mg）。入院後、看護師は、持参薬の内容を持参薬表に記入し、患者へ与薬した。○日、持参薬の一部がなくなるため外来カルテを見たところ、上記指示がなされていたことを発見し、誤薬に気付いた。

入院後の医師の指示不足。入院時の持参薬の指示確認不足。

・持参薬取り扱いの周知徹底。
・医師の指示を確認して与薬する。
・持参薬表（転記）は使用しない。
・薬剤不明時は検薬に出す。
・入院時指示表に持参薬の確認欄を作る。


胃がんESD出血後治療目的で入院した糖尿病フォロー中の患者で、入院中に低血糖が認められ、アマリールの処方を変更し併用薬も減量していた。退院後外来において入院前と同じ処方をしたため、低血糖をきたし入院加療となった。

糖尿病薬減量が診療録に記載されていたが、その確認を怠ったことが要因である。

・入院前後で処方が変わることがあるため、退院時の確認や退院後外来においても注意するよう注意喚起を行う。


エンドキサン１０００mgを３週間毎に１回投与すべきところを１週間毎に２回投与した事例。数年前に他院泌尿器科にて前立腺摘出術施行。以後、再発に対し、当院泌尿器科にて放射線療法、ホルモン療法、化学療法（タキソテール）を施行していたが、最近病状の増悪、遠隔転移、局所再発、恥骨転移を認めたため、外来受診しエンドキサンによる化学療法を行う目的で入院。病棟医は泌尿器科のPC上に登録されているレジメンに従い、エンドキサン１０００mg点滴を処方し投与し、特に問題なく退院した。２回目以降の化学療法予定は診療録に記載されなかった。外来受診時、外来主治医は海外出張で不在だった。外来担当医A（４年目レジデント・泌尿器科１年目）が骨髄抑制のない事を確認。外来担当医Aは次回エンドキサン投与日が不明であったため、上級医（１１年目医師泌尿器科専門医）に相談したが、投与予定の確認が取れなかったため、薬剤部に登録レジメンを確認した。薬剤師（１３年目）は、泌尿器科のエンドキサンのレジメン登録は、「エンドキサン１０００mgを毎週１回、３週投与、１週休薬」のみであることを伝えた。外来担当医Aは、そのレジメンに従って、前回施行から１週間後に２回目およびその１週間後に３回目投与日を予定して化学療法予定表を記載した。上級医Bへのレジメンの確認は行わなかった。２回目の化学療法施行日に、担当医C（１０年目医師泌尿器科専門医）が骨髄抑制のないことを確認後（白血球６７００ヘモグロビン１０.９血小板２１.１万）、外来担当医Aに連絡し、レジメンを確認した。薬剤部にも連絡し、登録レジメンを再確認した。エンドキサン１０００mgを処方し，外来化学療法室にて投与した。その際１週間後を３回目予定とした。エンドキサン投与時、投与終了後の患者状態は特に問題なく帰宅した。外来担当医Aが外来主治医に投与スケジュールを確認したところ、エンドキサンが３週毎の投与の予定であった事が発覚した。患者へ連絡し、投与スケジュールに誤りがあったことを説明。至急来院、入院の上、採血及び全身状態の観察をさせていただきたいと申し入れ、患者は全身管理目的で入院。白血球４５００ヘモグロビン１０.８血小板２０.１万クレアチニン１.５８。食欲不振あり点滴投与開始。腫瘍・血液内科に相談の上、副作用対策としてノイトロジン２５０ug投与を行った。

薬剤部に登録されているレジメンは、間違ったものであった。入院・外来診療録に、エンドキサンの投与間隔に関する記載がなかった。本治療の経験の浅い医師が上級医の確認を試みたが、回答がなかったため、最終的に登録レジメンを信頼して投与を行った。エンドキサンへ薬剤変更するに当たり、改めて「化学療法に関する説明・同意書」を取得していなかった。外来主治医と外来担当医師の連携が不足していた。

・泌尿器科現行登録レジメンの訂正ならびに当院現行登録済みレジメンの内容再確認。
・投与薬剤名・量以外に入院、外来診療録への投与間隔を記載する。
・投与予定表記載時に、レジメンを熟知している医師によるダブルチェック。
・治療レジメン変更時の「化学療法に関する説明・同意書」の取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表による情報の共有。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催と受講の必修化。


５-FU３０００mgを４６時間かけて投与する予定であったが、２４時間で投与するよう注射指示伝票を間違って記載し実施された。数年前に子宮がん、直腸癌のため化学療法（mFOLFOX６＋Bevacizumabレジメン）を開始した。今回、外来受診し、上記の化学療法が無効となったため、レジメン変更を決定し、入院し化学療法（mFOLFIRI＋Panitumumabレジメン）予定とした。主治医が化学療法剤投与予定表、注射指示伝票を記載した。この際、化学療法剤投与予定表には本来は持続投与であったが、３日間連日投与するかのように記載し、また、注射指示伝票の持続５-FUの投与予定時間を４６時間にすべきところを、間違えて２４時間と記載した。薬剤師Ｃ、薬剤師Ｅが鑑査し、薬剤師Ｅが薬剤をミキシングし、薬剤師Ｃ、薬剤師Ｄで最終確認した。看護師A、看護師Bが、注射指示伝票を確認し、指示通りに、５-FU３０００mg＋５０%ブドウ糖４A＋生食１０００mLを輸液ポンプを使用し２４時間の速度で開始した。翌日、看護師Aが化学療法剤投与予定表を確認し、本日も５-FUが投与されると思い、点滴が病棟に届いていないと薬剤部に問い合わせた。薬剤師が登録レジメンと注射指示伝票を確認し、医師の指示の間違いを発見した。その２日後、白血球２０００台（ヘモグロビン、血小板は変わらず）にてグランを開始した。

本来のレジメンは、５-FU３０００mgを４６時間かけて投与するものであったが、誤って２４時間で投与する指示となっていた。投与予定表には、投与時間がわかる記載がされていなかった。また、持続投与に関する記載方法も決められたものがなかった。ミキシング担当薬剤師は、鑑査の際に投与時間の記載間違いに気づかなかった。ミキシング前に、薬剤師２名で登録レジメン、化学療法剤投与予定表、注射指示伝票をもとに鑑査したが、投与時間の確認はされなかった。看護師は、薬剤が病棟に上がってきた時点で化学療法剤投与予定表との照合をしているが、投与時間の確認はしなかった。

・レジメンを十分に確認して伝票を記載する。
・レジメンオーダリングシステムの早期全面稼動。
・薬剤師によるレジメン鑑査時の薬剤投与時間の確認の徹底。
・治療レジメン変更時の「化学療法実施に関する説明・同意書」取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表の改訂（投与時間を記載する欄を新たに設ける）・化学療法剤投与予定表記載方法の統一。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催。


入院時よりテオドール錠１００mg２錠を朝・夕で内服していた。本日の遅番看護師がパソコンで内服を確認したところ、テオドールのオーダーが入っているが、実物が病棟にないことを発見。新しい処方が出た日の朝から、テオドールが薬局から届いておらず、内服していないことがわかった。

以前の処方箋のテオドールは、夕で飲みきっていた。その処方箋には「次回処方済み」と書かれていた。翌日からの薬をセットする際に、薬と処方箋はないが、パソコン上処方が出ていたので、遅番の勤務であった私は勤務終了までに薬が上がってきたか確認しセッティングをするか、またあがってきていなければその日の夜勤の看護師に申し送りしなければならなかった。しかし、気づいたときにすぐにメモを取らず、その日のチーム看護師に送らず後で送ろうとしていたため、その後送りを忘れてしまい怠ってしまった。通常、次の処方箋と内服薬が薬局から上がってきたら、以前の処方箋と内容を確認した後、以前の処方箋をカルテポケットに入れるが、上がってきてないのにカルテに入れられていたことも他の看護師が確認することができなかった原因であった。遅番看護師が他の薬（フロセミド）の処方がなくなるのでパソコンで処方されているかを確認したところ、患者がテオドールも飲んでいることに気付く。病棟の薬棚に本人用に処方されたテオドールがなく、薬局に確認したところ処方オーダーそのものが薬局の端末に飛んできていないということであった。師長が再度薬局に確認すると、以前パソコンのオーダー入力に切り替わった頃、同じようなことがあり、システム担当者に見てもらい、システムを変更し手もらったとのこと。しかし、変更後も同じようなことが今回あったということは、再度確認が必要ではないかと薬局に話した。テオドールを約３日間内服していないことを血液内科の医師に報告し、再度夕分より処方していただいた。

・オーダーリングシステムの確認（薬局より担当システムへ連絡してもらうこととする）。
・病棟では、次の内服薬が来るまでは飲みきった処方箋はカルテにいれない）。
・次回処方箋が来たら、前回の処方箋と内容を確認し、誤薬を予防する。
・次の日の朝から内服薬がない場合は、必ず受け持ち看護師に申し送る。
・次回からの処方の指示がパソコンで出ていても、あとでやろうとすると忘れてしまうので、気づいた時にすぐメモ用紙に、セッティング未の患者を記入し、遅番の勤務終了時までに確認し、あがってきていればセッティング、薬局から届いていなければ、薬局に確認しあげてもらい夜勤の看護師に申し送り（内服薬のセッティング）をする。

障害残存の可能性（低い）


手術室からの帰室時、病棟看護師Ａは、手術部看護師Ｂからフェンタニルは６mL/hと手術記録にて申し送られたが、手術室では流量を確認しなかった。病棟看護師Ａは点滴ラインを確認時、フェンタニルが申し送られた６mL/hではなく１mL/hで流れていることに気付いた。他の患者の対応に追われ問合せがすぐにできなかった。また誰にも相談しなかった。シリンジにも組成が書いてあったが気付かなかった。看護記録には６mL/h２日分と書かれていたがトータル５０mLが現在の流量である「時間６mL/h」であれば２日持たないことに気付かなかった。１４：４０、手術部看護師から病棟へ「フェンタニルが時間１で行っているけど、６に変えてください」と電話があり、病棟看護師Ａが対応した（しかし手術部看護師はフェンタニルを６から１へ減量と言ったとのこと）。病棟に送られた手術記録の訂正はなかった。上記のように、看護師Ａは増量に変更する指示に聞こえた。やはり記録の指示通りと思った。看護師からの電話であったので、指示ではなく、口頭指示票は不要だと思い使用しなかった。口頭で「６mL/hに増量ですね」と確認したが曖昧であった。看護師Ａは１mL/hから６mL/hに増量した。１６：３０看護師Aは準夜勤看護師Cに手術記録を使用し申し送った。準夜勤看護師Cは流量が多いと思ったが手術記録と合っており組成が薄いのだろうと思い確認しなかった。手術部からのフェンタニルの流量指示がないことをAに伝えた。看護師Ａは主治医Dに流量指示を依頼した。主治医Dは麻酔票を確認せずに注射箋に６mL/hの指示を書いた。１７：３０準夜勤看護師Cは注射箋にてフェンタニルの流量指示を確認した。１９：００麻酔医が来棟しフェンタニルの流量間違いが分かった。

何か変だと思う知識がなかった。電話連絡での受け取り方の違いがあった。確認の方法が曖昧であった。

・点滴の組成や流量などは看護記録の記載だけでなく麻酔票も確認する。
・ハッチウェイで手術部看護師と病棟看護師が輸液と指示票で指差し呼称確認する。
・「変だ」と思ったことはすぐに確認する。
・口頭指示はマニュアルに沿って行う（組成、流量、規格などは注意する）。
・看護記録は複写のため、変更が生じた場合は、病棟・手術部ともに赤字で変更し、変更点は直接手渡しで送る。
・主治医は、麻酔票で組成を確認して指示を出す。


患者は、腹腔鏡下膵体尾部切除術を行った。術後の膵炎予防のため、レミナロン２０００mg＋５％ブドウ糖４８mL（濃度約４.２%）を中心静脈注射（ＣＶ）より精密持続ポンプ使用で投与する指示が「注射処方箋」に記載されていた。担当看護師は、術後に「精密点滴指示簿」による指示がなかったため、医師Ａに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、「精密点滴指示簿」の点滴ルート欄に末梢、速度２mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢２本点滴のラインがあり、１本目はメインの点滴を、もう１本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことがわかった。

今回注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。指示をもらう際、主治医に中心静脈ラインが入っていないことを確認しなかった。高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。

・指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。

障害残存の可能性がある（高い）


胃癌、癌性腹膜炎のため人工肛門造設手術した患者。術中から低血圧あり、ノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）を使用していた。病棟帰室後は比較的安定していたが、ノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）３mL/hで継続としていた。血圧は１００位であった。手術室からのノルアドレナリン注（３mg＋生食４７mL）が夜中になくなる計算だったため、ノルアドレナリン注原液（５０mg/５０mL）３mL/hrで注射指示をオーダーし、夜勤帯２３時頃につなぎ直した。その後、看護師がカルテ記載と異なる事を発見し、当直医に相談し対応。自覚症状、バイタルに大きな変化なく、漸減することとなった。

多忙、認識不足、循環器薬使用の危険性の認識不足。

・手術室から病棟に継続する点滴についての申し送りマニュアルの検討。
・手術室から継続する薬剤の指示書に関するシステムの検討。
・麻酔科医から担当医への薬剤の申し送りの改善。
・薬剤のオーダー時、使用量の上限に対する警告を出すことができないかを検討する。
・医師、看護師ともに出された指示が間違いないかを確認することを徹底する。


低体温症で高度救命救急センターに入院中の患者。カコージン２A/２０mL２mL/hで投与中の患者。ＣＴ撮影に出室することが急遽決まり、他のスタッフがＣＴ室の準備をしていた。出室直前、そのままＨＣＵ病棟へ転棟することになり、カコージンの残量が３mLであることに気づくが、ＣＴ、転棟ともに急ぎであったため新しい薬剤を作成できないままＣＴ室へ行った。ＣＴが終わりそのままＨＣＵ病棟へ患者を送り出し、ＨＣＵのスタッフと相談の結果、申し送りは準備が出来たら連絡を入れることになった。当事者が他患者の対応をしていたとき、ＨＣＵスタッフから電話があり、「カコージンをつくりたいがカコージンは原液でつくっていいですか？」と聞かれ「はい」と答えてしまった。また交換方法についても、２連同量で交換しているが変動があることを伝える。その後医師からＨＣＵでカコージン交換の際、血圧が上昇しスタッフが混乱しているとの情報があり、確認すると原液で作成したカコージンで２連同量交換を行い、収縮期血圧が１５０mmHg近くまで上昇していたとのことであった。

カコージンが残りわずかであったにも関わらず、ＣＴ前に作成できず、またそのことを１人だけで認識していたこと（リーダーにフォローを依頼出来なかった）。ＨＣＵへ転棟時、ＨＣＵスタッフにカコージンについて申し送りが出来ていなかった（医師はＨＣＵの指示簿未作成）。カコージンの薬剤についてＩＣＵとＨＣＵの看護職間で電話で伝達した。薬液の濃度について聞かれたとき、ＰＩＭＳで確認したり、２A/２０mLであることを伝えるべきであった。追われ作業でＨＣＵのスタッフに聞かれた時、よく考えずに「はい」と答えてしまった。

・自分の能力を超えた場合は、リーダーや他のスタッフへ依頼する。
・薬剤などは医師の指示で投与するものであるためＨＣＵのスタッフから連絡があったときは、医師に確認してもらう。

救命救急センター→ＨＣＵ


早朝に心肺停止状態で救急外来に搬送された。心肺蘇生を行い蘇生後メイロンを投与を中止し、オリベスを４mL/hrで開始の指示があった。輸液ポンプにセットして２人で確認して開始した。他にイノバン、ドブポンや点滴が施行されていた。メイロンの接続を外していた。造影検査のために手術室に移動した。緊急時で通常の手術室の入口でなく造影検査室側から直接に患者搬入となった。手術室看護師は通常の入口から患者入室をモニターで見てすぐに麻酔医師と造影検査室に移動した。造影検査室では医師が検査台に患者を移動し、輸液類をポンプなどにセットしていた。外来のストレッチャーと輸液ポンプ類が廊下に出されていた。患者の輸液オリベスがポンプ無で全開状態になっているのを見た。心電図モニター等を装着し、波形が描出されず、再び心停止状態になった。メイロンを投与しようとしたら輸液ポンプに接続されていた。すぐ心拍再開し、PCPS挿入後PCIを施行した。

緊急搬送で手術室への入室経路が通常と異なった。そのために引継ぎや点滴量の確認などができていなかった。搬送中は輸液ポンプでオリベスは滴下していた。造影検査室入室後救急外来の輸液ポンプから手術室の輸液ポンプに付け替えられていた。緊急状況で搬入され、医師のみで移動が行われ詳細や状況が不明であった。

・搬入経路について事前に情報がわかれば手術室に一報する。
・緊急時に部門間で輸液ポンプの交換などを行わなくてよいように話し合いを持ち、共通認識を持つ。
・移動中はオリベス点滴を使用しない。（循環器内科）キシロカインショットで対応する。
・ボトルに点滴量の線を引き、投与量の確認を行う。
・ポンプや輸液セットなどに関する知識を持つ。


バセドウ氏病治療のため入院した患者に対し、チウラジール５０mg６錠１日３回５日分の処方が出されたが、薬剤師Aは誤ってチラーヂンＳ５０μg６錠５日分を調剤した。鑑査者（薬剤師Ｂ）は処方せんをみて、同処方せんに一緒に記載されている「インデラル錠」は甲状腺機能亢進のための頻脈に対し処方されたものと判断し、チウラジール錠は甲状腺疾患の治療薬で、６錠１日３回で間違いないと処方内容を確認した後、薬袋の中の錠剤を鑑査時、「チラーヂンＳ錠」を見て「甲状腺の薬、間違いなし」と判断した。錠数を確認後、病棟に搬送した。病棟で、看護師はダブルチェックを行ったが、ヒートの薬剤名と薬袋に記載された薬剤名を見比べて確認しなかったため間違いに気づかず、患者に自己管理薬として配薬した。患者は、薬袋に明記されている薬品名と、薬のヒートに記された名前が違うと気付いていたが、看護師や薬剤師に確認することなく４日間内服した。４日後、担当看護師が誤薬に気付いた。

調剤室では、チウラジール錠は普通薬、チラーヂンS錠は劇薬であり、両薬剤は錠剤棚の離れた箇所で保管していた。両薬剤とも甲状腺疾患に使用する薬剤であり（作用は相反する）、かつ薬品名が類似していたことで、薬剤師が思い違いをして調剤し、鑑査者も発見できなかった。薬品名が類似する医薬品については、院内で「名称が類似する医薬品一覧」を作成し、配置場所にも注意喚起のシールを貼付するなどして安全管理を図っていたが、今回の薬品の組み合わせについては、その対象としていなかった。オーダリングシステムを導入しているが、医師業務の関係等から、１６時３０分以降に入力される処方が多く、日勤帯から準夜帯にかけて、多くの処方せんを出力し調剤することから、薬剤師に早く調剤しなければとの「あせり」の気持ちがあった。病棟では、看護師によるダブルチェックを行っていたが、確認が十分でなく、薬剤師の調剤エラーを発見できなかった。当該疾患をめったに扱わない病棟への入院であり、薬に対する知識不足があった。

・調剤室では、チウラジール錠、チラーヂンS錠の配置場所に「取違え注意喚起文書」を貼付するとともに、「名称が類似する医薬品一覧」に新たに収載し、院内の職員全体に周知させる。
・調剤時の鑑査の精度を向上させるため、鑑査手順のなかに、新たに「声出し確認・指差し確認による処方せんと薬剤の照合」を明記し、全員に周知徹底させる。
・病棟での看護師によるダブルチェックにおいて、「声出し確認・指差し確認」を徹底することを職員に教育する。
・医師の処方入力に関して、定期処方の活用等により、１６時半以降に入力・出力される臨時処方・緊急処方を減らすことを検討する。
・チウラジール錠とチラーヂンS錠は薬品名称が類似していることから、チウラジール錠の代わりに、同一成分のプロパジール錠に採用を検討する。


膵体尾部切除術後の患者。食前にヒューマリンRのスケール打ち施行していたが、朝から「ノボラピッド注フレックスペン」の固定打ち（２－２－２－０）に変更となっていた。インスリンは開始時に、看護師から患者へ手渡され患者が管理していた（手渡し時、看護師はダブルチェックをしなかった）。翌日の昼食前にインスリン投与の確認をする際、インスリンを見ると、患者は「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」を持っていた。指示変更時の朝～翌日の朝まで指示とは違うインスリンを投与していた。

当科では手術時に、術前から投与していた内服薬・インスリンは全てナースステーションに一旦回収し、術後再開指示が出るまで保管している。インスリンの自己注射導入時には看護師が手技指導を行うが、今回のケースは患者が自己注射を習熟しているため、インスリン製剤の手渡しで十分と考えた。患者の名前が書かれたインスリンがあるからという申し送りでダブルチェックせず、薬剤名も確認せず手渡してしまった。受け持った看護師も手技は問題ないので、単位数だけ口頭で確認するのみでインスリンそのものを改めて確認することをしなかった。

・インスリンに関しても、他の点滴と同様、看護師が投与するとき、患者に手渡すときは必ずダブルチェックを徹底するよう呼びかける。
・インスリン投与中の患者にはすべてワークシートをオーバーテーブルに設置する。
・自己注射する患者もテンプレートで自己管理能力を確認したうえで自己注射を実施する。
・システムとして、術前に使用したインスリンは手術で絶食になるとき一旦家族に持って帰ってもらうか又は破棄するか説明しナースステーションに回収するのはやめる。
・再開時は新たに処方してもらう。
・２年目の看護師を対象にインスリンの自己学習・勉強会を計画する。


レベミル皮下注を自己注射の患者。８単位から４単位へ減量の指示が出たので口頭での説明をしたが、減量していなかった。

・指示変更時は患者管理であってもわかりやすいようにすること、実施後の確認は投与量も確認していく。


内服薬を自己管理している患者。翌日からの１日分処方が出た為、病室にて患者に「明日飲んで下さい」と内服薬を渡した。患者は以前処方された薬２日分を持っていたが、以前の処方箋を確認せずに渡した。朝、患者は以前から持ってい内服薬と新たに渡した内服薬を重複して飲んでしまった。薬は降圧剤。患者の普段の血圧は１７０mmHgだが、６０から７０台にまで低下してしまった。

以前からある処方せんを確認しておらず、翌日からという新しい処方箋しか見ず渡してしまった。患者別ワークシートに反映されていなかったため、内服薬は既に持っていないだろうという思い込みがあった。患者の残薬を確認しなかった。患者に内服薬を渡そうとしたが、何度訪室してもおらず、デイルームにもいなかった為、早く渡さないといけないと焦っていた。「非透析日」や「検査前も内服可」という事を伝えなければならないと伝えることに集中し、しなければいけないことが欠けてしまった。

・自己管理の内服薬を渡すときには、必ず残薬を確認することを徹底する。
・患者別のファイルをすべて確認し、以前の処方せんと比較しながら渡す。
・思い込みではなく、処方せんと残数を看護師・患者２人で必ず確認する。
・伝えることは紙や薬袋に書くなどし、伝え忘れないようにする。焦るとしなければならない事が欠けてしまうため、気持ちを落ち着かせ今何をしなければならないかを確認して行動する。


患者の内服薬の管理は家族が行っていた。朝食後の内服薬を付き添いをしていた家族に渡した。家族がテーブルの上に置いたまま席を外したところ、袋に入った内服薬５錠（セレコックス錠１００mg、オパプロスモン５mg、ガバペン３００mg、ユリーフカプセル２mg、ブラダロン２００mg）をＰＴＰシートのまま患者が内服した。家族が戻り誤飲に気が付いた。患者の自覚症状はなかったが、ＣＴ検査を施行し、食道内に異物を確認できたために、緊急内視鏡を施行し、５錠すべて摘出した。

自宅では家族が毎回ＰＴＰシートを外して患者に内服させていた。今回も家族へ依頼したが、席を外したところで患者がそのまま内服するものだと勘違いをした。内服薬は入院直前に院外処方で処方されていた。一包化されずＰＴＰシートのまま処方された。

・入院時の持参薬は、内容を確認した上で新たに一包化するよう処方オーダーをする。
・認知障害のある患者の下へＰＴＰシートのまま薬を持参しない。


患者は内服薬を１日自己管理し、看護師が内服確認を行っている。他患者の対応をしていて、確認に行くのを忘れていた。日勤の看護師が昼食後の確認に行った時に、内服がケースに残っているのを発見し医師に報告。朝食後内服は当日のみ中止し、夜間の血圧測定の指示あり。血圧１１０～１３０mmHg台にて経過した。

他患者の対応をしていて忘れていた。大丈夫だと安心していた。患者のリハビリ時間の変動で慌てて忘れてしまった。患者本人もリハビリが早くからあったことで、内服を忘れてしまった

・内服の有無を確認。
・食堂に持ってきてもらってから内服してもらう。


朝食後の内服投与を忘れてしまった（ザイロリック１００mg１錠、コニール４mg１錠）。血圧の問題がなかったため、経過観察となった。

手術後、内服が本人管理から看護師管理になったが、指示簿に記載がされていなかった。また薬ＢＯＸの名前シールがはがされていたこともあり、手術前のまま本人管理であると思い込んでいた。さらに最終的にも患者が内服したかを確認しないまま、サインをしてしまった。

・患者管理から看護師管理に変更になった旨がスタッフ全員がわかるように必ず記載し、内服したと思い込まずに患者に声をかけ、薬の空を回収し確認を行う。


患者は前日から腹部エコー検査があることは理解していたが、朝食の延食の必要と食前のベイスンの内服をしていはいけないことまで説明していなかった。

本人が「薬は飲んだ」と言われ食前のベイスンを内服したことがわかった。看護師の説明不足（延食に伴う内服に関する説明不足）。

・患者への説明内容は検査内容、延食の有無、内服薬の注意事項全て行う。
・患者の理解度に合わせた説明を行う。


不眠の訴えがあり、マイスリー１０mg×７日分の処方があった。この患者は、薬の自己管理が出来ているため本人に手渡し１日１回１錠と説明した。しかし、前日他の眠剤を１錠内服し効果がなかった為、この日、２錠（２０mg）飲んでいたことが後で分かった。この時「火事だ！火事だ！」と叫び、会話も出来ないほど興奮、不穏状態となり医師の診察により夜間の緊急透析を起こっていた。この時点で医師は『マイスリー中止』の指示を出していた。５日後、同室の患者より「隣の患者がゴソゴソして眠れない。」と訴えあり、訪室すると私服に着替えて「退院するから」と荷物を片付けており意味不明な言動や落ち着きのない行動が朝まで見られた。この時、内服薬チェックをしてみると中止となっていた眠剤（マイスリー）が本人管理の状態になっており、残薬数が減っていた。５日前の中止指示が出た時点で、眠剤を回収しておらず内服したと思われる。残薬は４錠であった。

患者の緊急透析等による慌しさのために“中止＝回収する”という認識・行動に繋がらなかった。回収する行動の前にカルテに指示受けサインをしてしまった。自分自身の業務が煩雑な場合は、他のメンバー（準夜３名、深夜３名）に依頼するということに気が回らなかった。副作用の危険性について知識不足であった。

・「なぜ中止という指示が出たのか」という理由を考えカルテ、ＰＣの処理をする前に“薬の引き上げ”という行動を取ることを指導する。
・業務の優先順位、再度内服してしまったらどのような危険が発生するかを考えるよう指導する。
・マイスリーの管理について、今回のようなことが起こらないよう、管理方法（詰所管理）等の検討をする。
・透析患者など腎障害のある患者、さらに高齢の場合は１回内服量を最小の５mgから開始するよう医師側で検討するよう依頼する。

障害残存の可能性がある（低い）


肺炎治療の目的で入院中の患児に、抗生剤メロペンを４日間点滴治療した。その後病状が軽快し退院されたが、翌日強い不穏症状が現れ他院で診察を受けた。他院の医師から抗てんかん薬を服用中にメロペンの治療を受けたので、バルプロ酸の血中濃度が下がり不穏症状が生じた可能性があると説明を受けた。家族から診療経過の報告を受け当院で調査すると、患児が入院中に持参薬の抗てんかん薬を内服していたことが分った。入院時に抗てんかん薬を内服中であるとカルテに記載されていたが、担当医が服薬状況を把握していなかった。

バルプロ酸と併用禁忌であるメロペン（ペネム系の薬剤）をバルプロ酸内服中であることに気付かず投与した。患児は通常は近くの施設に通院し抗てんかん薬を処方されていたが、自宅が当院に近くその施設では夜間の救急対応が出来ないので、急変時には当院に受診することになっていた。入院中、患児は当院で処方されたことがない持参薬を母親の管理のもとに内服していた。施設からの紹介状やカルテの現病歴・現症欄にはバルプロ酸を内服中であると記載されされていたが、担当医はこれを把握していなかった。また当院では、持参薬を薬剤部が管理する体制や電子カルテ上で併用禁忌をチェックする体制が整っていなかった。

・脳性麻痩やてんかんの患者はバルプロ酸を内服している可能性があり、抗生剤使用時には必ずバルプロ酸内服の有無を確認する。また現在バルプロ酸を内服していなくても将来使用することもあるので、ペネム系薬剤の使用は原則控える。
・入院時持参薬の服用を規制するかチェック体制を確立する。例えば、病棟での持参薬使用を禁止する。あるいは、持参薬を内服する場合は薬剤部がこれを電子カルテで管理し、併用禁忌のチェックが可能となる体制を検討し確立する


複数回の入退院および合併症として慢性滑膜炎のある統合失調症の患者が、発熱のための全身管理および精神状態のフォローを兼ねて入院となった。入院時より、バンコマイシン投与を開始して軽快していたが、静脈ルートの確保が困難なこともあり、バンコマイシンから他薬への変更を考え、ＩＣＴにコンサルトを行った。その結果「ペニシリン系抗生剤の投与を可とする」との判断がなされた。また、前回入院時のサマリーにはアレルギーの記載がなかったため、サワシリンの投与を開始した。翌日より頸部を中心に発赤・発熱を認めたため、皮膚科にコンサルトを行ったが、薬疹には否定的な印象であったため継続したが、状況は改善しなかった。その後、過去のサマリーの患者情報欄にペニシリンアレルギーが確認され、ニューキノロン系への変更を行った。

ペニシリンアレルギーについては患者情報欄に記載があったが、特定薬剤名でなく一般名のフリー入力であり、今回使用したサワシリンはオーダー時にチェックされなった。そのため、発生後よりペニシンリン系の薬剤名を追加入力したがそれでも当院採用のペニシリンの全てはカバーできていない状態である。

・フリー入力されているアレルギー情報を薬剤オーダー時にチェックがかかるように、各診療科へ再登録を依頼した。


６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力は方法を知らず、また今まで記載したことがなく行っていなかった。第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受け、セフタジジム２g２×をオーダーした。血液内科での主治医に電話で報告。体幹部皮疹と軽度の膨疹をセフタジジムによるものかと考えている旨相談したところ、第４世代への変更を指示されファーストシン２g２×をオーダーした。２日後皮膚科紹介し、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑う原因として、複数の薬剤が開始されているため、特定は困難との返事があった。さらに２日後皮膚科再来、顔面から体幹・四肢に紅班を認め増悪傾向にあり、他系統の抗生剤への変更と強ミノＣをＩＶの返事を受け、ミノサイクリン１００mg１×に変更。喉の腫れた感じなどの所見がありオキシコンチンの薬剤は変更、中止できる内服薬及びミノサイクリンは中止した。その後皮疹は改善し皮膚科再来時は鱗屑を残すのみとなった。

抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師・病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。

・医師は、薬剤投与指示の際はアレルギー歴をダブルチェックする。
・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに記載する。
・看護師・担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。
・診療録・看護記録の決められた場所の記載を確認する。
・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。
・研修医の指導医は指示・記録をチェックする。また、確認時はサインする。


仙骨褥瘡壊死部の切除。ワーファリン内服中であり、ＰＴ（ＩＮＲ）がコントロール不良になっている患者に、そのことの把握不足のまま褥瘡デブリードマン処置を実施し、出血によるプレショックに至った。

主治医と皮膚科医師の間で、患者の状態や治療内容が共有できていない。一処置に複数の看護師が、分担して関わり、患者の全身状態の把握とアセスメントができていない。看護師間の連携、情報伝達が不十分である。薬剤についての知識不足である。

・皮膚科受診依頼時、主治医は使用薬剤を皮膚科医師に申し送る。
・皮膚科医師は、診察前にカルテで患者の状況や検査データを確認する。
・皮膚科処置に付いた看護師は、受け持ち看護師に申し送るまで、対応に責任を持つ。

障害残存の可能性（低い）


患者は全身性エリテマトーデスのため血液内科に入院しており、病勢増悪し妊娠の継続が困難と判断、人工妊娠中絶施行していた。術後一時ＤＩＣを生じ、レミナロン投与にて対応していた。診察時，胸痛，呼吸困難を認めたため，造影ＣＴ施行で肺血栓塞栓症と診断し、循環器科へコンサルト、ヘパリンによる抗凝固療法開始となった。レミナロン投与中止し、ヘパリン２千単位のところ誤って２万単位オーダーし口頭指示でIVを指示、患者へ過剰投与した。

持続静注を２５０００単位/５A/日でオーダーし、そのまま始めの静注を２千単位で指示するところを間違えて２万単位で指示した。患者の呼吸困難が強く、原因が肺血栓塞栓症と判明したため、治療を急ぐばかりに投与量ミスに気付かなかった。外来業務と入院患者の重症化、他科からの転科と非常に多忙であった。午後の外来中に造影ＣＴ結果を確認、循環器科にコンサルトし、外来終了後に病棟に戻りヘパリンを投与しようとした。

・多忙である時は入院担当の診療医に応援を頼み、複数のスタッフで患者の診療に対処する。
・診療科内の医師の連携を強め、外来担当医は外来診療に専念し、病棟患者の対処は病棟担当医に任せるようにする。
・ヘパリン投与に関してはワンショット静注オーダーと持続点滴オーダーを分けて行う。
・今回のように通常の用量を超えた指示があり、薬剤部からの疑義照会がある場合は、一人の医師で判断するのではなく複数の医師により検討するよう心掛ける。

障害残存の可能性（低い）


変形性膝関節症のため手術目的で入院した患者に、術前にヘパリンを用いた抗凝固療法を開始するために、内科の医師の指示通りに整形主治医がヘパリン１５０００単位１日２回、処方した。２日後に内科の医師がカルテを確認して、本来はトータル１５０００単位の指示が、３００００単位として処方され、実施されていることが判明した。

医師間の連絡不足。ヘパリン１５０００単位１日２回投与が１日何単位の投与だったのか曖昧であった。

・ヘパリンの使用方法について知識を深める。
・処方の記載方法について統一した（１回量、投与回数の表示）。


外傷性クモ膜下出血で脳神経外科に入院中の患者。既往に関節リウマチがあり、過去にリウマトレックスを内服していたが現在は中止中であった。患者の状態も安定したためリウマチでかかりつけだった腎臓内科に受診し、主治医よりメトトレキサート（２）の処方を指示された。その際カルテに『MTX（２）３tab（２-０-１）/週』と記載されていた。脳外科医師は、この指示を基にメソトレキセート（２.５）だと思い込み、３錠（２-０-１）４日分と３日分のつなぎ処方をした。合計７日間、連日投与された。採血データにて汎血球減少が認められ、メソトレキセート（２.５）の投与中止し、輸血やG-CSF製剤投与を行った。汎血球減少は改善みられたが、誤嚥による肺炎が出現し抗生剤投与を開始した。肺炎による低酸素状態から不整脈（ＶＴ）出現し心室細動となりＣＰＲ開始後６分で心拍再開した。現在ＩＣＵにて加療中である。

腎臓内科の指示「３tab（２-０-１）/週」の指示が外科領域ではほとんど使われない指示であり、担当医は１日投与量と勘違いした。担当医は『MTX（２）３tab（２-０-１）/週』の指示に疑問を抱いたが確認を怠った。メトトレキサート（２）は、オーダーできる診療科が限定されているため脳外科医師はオーダーできないが、メソトレキセート錠２.５mgは科限定にされていないためオーダーできてしまった。薬剤師数名での鑑査体制となっているが、その機能が作用しなかった。また、病棟薬剤師のチェックも通り抜けてしまった。

・内容が不明な時は、思い込みはせず、周囲や指示を出した本人に確認することを徹底する。
・薬剤部において処方鑑査でハイアラート薬については全件、病名の確認を行い何に対して処方されているのかを確認することとする。
・メソトレキセート（２.５）は血液内科以外は処方できないように診療科限定とする。
・メトトレキサート（２）の薬剤を登録上削除することとした。

障害残存の可能性（低い）


胸部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行した。右大腿動脈よりデバイスを挿入し、内挿する部位まで進め、ステントグラフトを展開する前に留置位置決定を目的とした動脈造影検査を施行し１１時５９分、イオメロン３００を２５mL投与した。１２時００分には心電図モニター検査にて房室ブロックとなり脈拍４０回／分の徐脈を呈した。アトロピン０.５mgを静注して徐脈は改善したが、血圧６０mmHgに低下。エフェドリン・ノルアドレナリン投与したが反応乏しく、この時点（１２時０５分）でアナフィラキシーショックと診断し、ボスミンを投与して血圧回復。サクシゾン３００mgを投与し、１２時０８分には血圧１３２mmHgまで回復した。

緊急入院時看護師はアナムネ用紙で把握したが、「疑い」の時は電子カルテのアレルギー登録を入力しなくてよいと思い登録しなかった。主治医は前医の２回の造影ＣＴで問題なかったため、患者には確認しなかった。病棟看護師は前回の入院時看護サマリーで、既往歴にヨード造影剤アレルギー「あり」になっていたが、その後の造影ＣＴ２回で副作用出現していなかったため患者と夫からも、アレルギーは無いと言われ手術連絡票と看護サマリーに薬剤アレルギー「無し」と記載した。主治医に報告せず、アレルギー無しと判断した。麻酔医は術前診察でヨードアレルギーを患者から聴取しプログレスに記載はしたが（昔、一度痒くなったがその後は問題なし）登録を忘れた。タイムアウト時に主治医はヨード造影を実施すると言ったが、麻酔医は過去２回発症しなかったため大丈夫だと思った。

・現在、造影剤や抗生剤の皮内テストなどは実施しないため、アレルギーの予測は不可能であり、充分な問診を徹底する。
・造影剤アレルギー発症時対応策の熟知を徹底。酸素投与、輸液、昇圧剤投与。
・電子カルテを利用した「アレルギー」項目の登録（疑い例も含めた）の徹底。（医療安全対策委員会、医療安全ニュースで周知）・電子カルテにおいて、過去に検査で異常が発症した時に、次に検査を行う時には過去の情報が閲覧できるシステムを検討。


患者は、僧帽弁狭窄症、三尖弁閉鎖不全症の手術ため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、他患者の手術状況から、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン４mgを服用していた。当該部署では、通常ワーファリンを服用している心臓手術患者は、手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の停止が指示され、ヘパリンが投与されていた。患者の担当医は、入院時に手術が延期になったため、ワーファリン内服は指示があるまで継続すると指示した。そのため看護師は、中止の際は指示が出ると思い、与薬時に指示を確認し、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。麻酔科医師は、変更された患者の手術は月曜日だったため、手術３日前の金曜日に患者を訪問した。麻酔科医師は、患者のカルテをチェックした際、カルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を停止するのは常識であり、カルテ未記載だけの問題で、中止されているだろうと思い、担当医に薬の停止を確認しなかった。手術当日の朝、カルテを再確認した麻酔科医師は、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、８時３０分ごろ、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリン停止を確認した。担当医が病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に指示すべき薬剤停止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用されていた事が判明した。

手術延期により、通常入院日に停止する薬剤を継続使用したため、停止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり停止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の停止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン停止の必要性が認識されず、担当医師に確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されて手術室に搬入されるため、中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。部署でワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多く、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。

・担当医は患者の手術日が再決定した日に、中止薬剤を確認する。
・担当医は、患者にも術前中止薬があることを説明し、患者からの注意喚起も利用する。
・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬の停止を確認する。
・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。
・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。
・当該部署は、術前に抗凝固薬や抗血小板薬の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。
・術前中止薬（抗凝固剤・抗血小板薬など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。

障害残存の可能性（低い）


前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ、本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可と記載している事に気付いた。患者と確認したところ眼科にて緑内障の診断はうけていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。

問診票のみの確認しか行わなかった。

・医師と看護師で確認を行う。
・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。
・依頼書のチェックを必ず行う。


硬膜脳動静脈瘻の患者で放射線科で血管内手術が予定され、病棟より搬出時麻薬が準備されず、患者の入室が２０分遅れた。主治医の指示で麻薬が救命救急センターで準備され、放射線科へ持参することになっていたが、病棟や放射線科に連絡されず、そのまま救命救急センターに持ち帰り、置いていたことが発覚する。

普段は救命救急センターから入室し、病棟には手順書がなかった。手術室、救命センターへの指示は口頭指示であった。

・どこの部署からも搬出することがあり、マニュアルの整備、チェックリストの整備をする。
・麻薬等の持参薬の準備は搬出部署で準備する。
・血管内手術の申し込みから準備、システムを再度検討する。

救命救急センター→病棟・放射線科


整復術を行うための鎮静目的。放射線科より救急外来看護師へ電話で、「ソセアタ１Ａ筋注の準備とソルアセトＦでルートの準備をして持ってきて欲しい」とＡ看護師が依頼された。Ａ看護師は指示内容を復唱しＢ看護師へその内容を伝言し、Ｂ看護師は救急カートから薬剤を取り出しＡ看護師へ渡す。放射線科で筋注するよう口頭指示を受け、アンプルを確認せず注射を施行した。患者はその後帰宅し、使用した薬剤の処方箋を医師より受け取り、薬剤科に提出後薬剤を受領した。救急外来に帰り、救急カートに薬剤を保管しようとしたときに、アタラックスＰの不足がなく、硫酸アトロピンが１Ａ不足していることで、間違って使用したことが判明した。

薬剤準備時、使用前・使用後の薬剤確認を怠った。準備者、実施者の連携・ダブルチェックがされなかった。声だし、指差し確認を怠った。

・薬剤使用時の５Ｒの徹底。
・口頭指示での復唱の徹底とダブルチェックの確実な実施。
・注射準備時、実施前、実施後の薬剤の確認の徹底。


患者は虚血性心疾患にて、循環器内科に入院し、ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）を行った。鼠径動脈穿刺部位の止血確認後も翌朝までベッド上安静の指示が出ていたため、看護師は頻回に訪室し観察していた。患者は、入院前に睡眠障害のため当院精神科を家族同伴で外来受診していた。不眠時の頓服薬として、ほぼ毎日レンドルミンD錠０.２５mg、ロヒプノール錠２mgを服用していたことから、主治医はこれらを２錠ずつ３０日間分処方、さらに頓服用としてそれぞれ１錠ずつ１５回分を処方し、症状に応じて自己調整して服用するよう指導していた。しかし、この服用方法は電子カルテに記載されていなかった。患者は、入院時にこれらの睡眠薬を持参し、ＰＣＩ前夜には自分で眠剤を１錠ずつを服用したが、この処方内容と実際の服用量に違いがあったことが、病棟の医師、看護師に伝わっていなかった。検査当日の看護師は、ＰＣＩ後安静中の患者に眠剤を処方どおり２錠ずつを服用させた。２２：３０頃、心電図モニターが急上昇したため看護師が訪室すると、患者がベッド下の床に仰向けに転倒していた。ベッド柵は立てられたままであり、患者はトイレに行こうとして柵を乗り越えられる際に転落した様子であった。バイタルには著変なかったが、右前額部に打撲痕（血腫形成）があり、直ちに主治医が診察し、頭部ＣＴ施行したところ急性硬膜下血腫の所見であり、脳神経外科へ紹介となった。

患者は自身の希望によりバルンは留置されておらず、ＰＣＩ術後、ベッド上で尿器により排泄可能であり、またＮＳコールも適宜行われていたので療養上の場面における転倒・転落の危険性を予知できなかった、アセスメント不足であった。精神科の主治医は、処方内容とは別に服用方法について電子カルテに記載していなかった。実際には、患者はこれらを毎日１錠ずつ服用していた。患者は、以前にもこれらの睡眠薬を２錠ずつ服用されていたことがあり、この日に限り薬剤が過剰投与されたというわけではない。以前から歩行不安定であったこと、慣れないベッド使用であったこと、高齢でもあり、ＰＣＩ後の体力的な影響等、転落に至った原因は複合的な要因が絡んでいたと考えられるが、この日の薬剤の過剰投与が影響していた可能性は否定できない。

・今後本院では長期処方（倍量処方等）を一切行わないこととし、処方量と服薬量が違うような投薬が行われることがないよう、周知徹底を図る。
・入院時持参薬を預かる際、内服量・時間等について患者または家族に確認することを徹底する。
・このような処方による影響から患者が転落した可能性があるので、警鐘的な事例として今後の再発防止に役立てる。


抗癌剤投与２日目で副作用として吃逆があり、眠れないと訴えがあった。患者からは訪室するたびに「治せないなら点滴を外して帰る」などイライラした様子であった。主治医へ報告し、セルシンを１/２A静脈注射施行した。２時間程眠っていたが、再度吃逆にて眠れないと訴えがあり、詰所まで来られ点滴を外し治療はしないと軽度興奮ぎみであった。他スタッフと相談し、再度セルシン使用。その後、訪室すると眠られていた。朝トイレへふらふらしながら歩かれている姿をみかけ声をかけると前夜、眠前薬（デゾラム・レンデム）を２錠ずつ内服したと報告を受ける。

患者が入眠していたことで薬が効いたのだと思い込み、内服されている薬など十分に観察できていなかった。

・患者への説明と対応。
・本当に本人管理で良いのか検討していく。


家族は患者の不眠を訴え、「以前、眠れないときにバルレオン錠０.２５mgの半分を服用していたことがあるので眠剤を出してほしい。」と病棟看護師へ眠剤の希望をした。夕方、処方されたハルシオン錠０.２５mg１回１錠服用の５回分を、看護師は自己管理出来ると判断し、患者に薬袋ごと渡した。患者は、薬袋からシートになった２錠を取り出し、１錠を服用し、もう１錠は翌日飲もうとＴＶ台の上に置いた。翌朝、病室内のトイレを使用後、トイレの回転扉を開けようと右手でドアの取っ手バーを握った際に、ドアの開いた勢いで体のバランスを崩し、右回転して尻餅をついた。立ち上がろうとしたが出来ず、再度転び、ようやくつかまりながら立ち上がり、トイレからベッドまでの１３０cmの距離を４０分くらいかけて戻った。１時間後、患者が下膳のためオーバーテーブルに朝食後のお膳をのせ、廊下に前屈位で出てきたのを看護師が発見し、介助にてベッドに戻った。患者は、「足に力が入らない」と告げた。家族が面会に訪室した際に、「患者の様子がぼーとしていて、家と病院とが混乱している、呂律が回らず、尿失禁していた。ハルシオン錠の１錠分の空のシートがテーブルの上にあった。間違えて飲んでしまった可能性がある。」と看護師に伝えた。主治医が診察し、患者からトイレで転倒したことをこの時点で初めて聞いた。股関節痛等訴えなく、関節可動域も問題はなかったため、患者の希望通り外泊したが、外泊中、股関節痛の訴えあり、歩行することができず、家族に抱えられトイレに移動していた。帰院後、レントゲンの結果、整形外科医診察あり、右大腿骨骨折と診断された。

眠剤ハルシオン錠を患者が自己管理出来ると判断し薬袋ごと５錠渡してしまい、患者自身が誤って過剰に服用してしまった為、せん妄状態となった。入院による環境変化により数日不眠が続いていた時に、倍量の眠剤を服用した。内服薬管理に関する情報不足（不眠時は３～４日間眠れないときに、１０日に１回くらいの頻度でバルレオン錠０.２５mgの半錠を服用していた事を知らなかった）。貧血が比較的急速ににすすんでいた為、排泄後にトイレでふらついた（Hb：９.４→２週間後Hb：６.２）。患者へは、再三のナースコールの対応をすることを説明していたが、看護師を呼ばずに一人で移動してしまった。リウマチ疾患による、手のこわばり、両足の浮腫により、つかまり立ちをした際に、体を支えられずふらついた。トイレの回転扉の取っ手（バー）に支えのためにつかまり、ドアが勢いよく開いたため体が引き寄せられバランスを崩した。

・眠剤の自己管理について検討する。
・眠剤の与薬時間、量、服用後の観察を行い、記録に残す。
・内服薬管理の状況を、残薬確認をし自己管理が出来ているかを評価する。
・貧血の状態を把握し、転倒の危険性を患者に説明し協力を得る。
・訪室した際に、声をかけ、排泄の関しては排尿誘導にて介助する。
・患者のＡＤＬの状況を把握し、看護計画に反映する。
・トイレの回転扉の取っ手（バー）の開閉時の注意点を患者に説明しておく。

障害残存の可能性がある（低い）


術後１日目の朝、患者に内服開始薬の説明を行い、薬を手渡した。昼に内服薬の確認のために訪室して過剰与薬に気が付いた（朝７日分、昼７日分の摂取）。直ちに医師に報告、点滴等の指示を受け、各種検査、バイタルチェック実施。気分不快、嘔吐等の訴えも無く、特に異常なし。蓄尿、肝腎血液データを追跡した。その後も異常無く退院した。

内服薬の説明不足（患者が理解できているかの確認不足）。

・服薬について十分な説明の徹底と患者の自己管理薬を渡す時期の検討（術後１日目が妥当か）。

障害残存の可能性がある（低い）


精神科入院歴あるが一般病棟への入院問題なしとの診断で精査のため入院中。夜間、イライラと焦燥感の訴えがあったため、当直医へ報告していた隙に本人管理の持参薬を４～５回分内服した。自己申告あり。

特殊な環境下での変化を予測した患者の行動の予測不足。

・入院中は原則、持参薬を病院管理にする。
・カンファレンスなどで患者の情報を共有し、変化を早めに把握する。

障害残存の可能性がある（低い）


フリーの看護師Ａの見守り下により、ベッドサイドで患者がノボラピットフレックスペン（超速効型）１２単位の自己注射を行った。使用した注射針とアルコール綿は廃棄したが、予備で準備していた注射針とアルコール綿がトレイ内に入ったままであった。フリーの看護師Ａは、ナースコールが鳴ったため、インスリンの入ったトレイをベッドサイドに置いたままその場を離れた。数分後、看護師Bが配膳をする際、ベッドサイドに患者用のインスリンが置かれていたため自己注射の施行有無を患者に確認したところ、患者が「まだ」と言ったため、看護師Ｂの見守り下にて再度１２単位を自己注射した。注射施行後、ナースステーション内で看護師Ａから看護師Bにインスリン投与の話をしたところ重複投与が判明した。その後、ポタコールＲ２５０mL輸液開始したが、１１時に血糖値が５２mg/dLとなったが、５０％ブドウ糖のＩＶや５％ブドウ糖の輸液を開始し、それ以降は１００mg/dL以下になることはなかった。経過中低血糖症状はみられなかった。

当該病棟では食前の血糖測定はフリー業務が行っていたが、インスリンの注射の実施者は明確になっていなかった。最初にインスリンを確認した看護師Ａはトレイをベッドサイドに置いたまま部屋を離れていた。次に注射を確認した看護師Ｂは、自分で用意した注射薬ではないが他の看護師に確認することなく患者に注射施行の有無を確認した。今回事前に看護師Aが看護師Bに患者のインスリン注射を行うと話していた。看護師Bはインスリン注射は終わっていると思い患者にインスリン注射施行の確認をしたところ「まだ」と言ったため看護師Aに確認することなく自己注射を行ってしまった。注射箋の施行済チェックボックスには施行済の印（訂正印サイズの大きさ）が捺印されていた。看護師Bの施行時は、他の看護師とダブルチェックを行ったが施行済印は２人とも気が付かなかった。

・インスリン注射をフリーの看護師が行っており責任の所在が明らかでなくシステム上の問題もあった。
・今後、インスリン注射に関しては一連の行為を同一の看護師が責任をもって行うことを標準手順とする。


入院中の患者。持参薬として、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ、アマリールを内服中であった。その他に入院中に追加された薬剤が５種類ほどあった。持参薬のアマリール以外のアムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブを自己管理で内服していた。一方、追加処方された５種類の薬剤とアマリールは看護師管理で内服していた。持参薬が少なくなったため、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ、アマリールが院内で処方された。アマリールを看護師管理で内服していたので、その他の薬（アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブ）も同じように配薬容器にセットしてしまった。患者は自己管理の薬剤とそれらの配薬された薬剤ともに内服してしまった。結果として、アムロジン、リバロ、オルメテック、グラクティブが２回分の倍量が投与された。その後、患者は低血糖となり、グルコースを内服することになった。

患者管理の薬剤と看護師管理の薬剤が混在していたため引き起こされたエラーと考えられる。

・自己管理の薬剤と看護師管理の薬剤が混在しないようにする（一部の薬剤だけ看護師管理にするような運用は行わない。すべての薬剤を自己管理にするか、すべての薬剤を看護師管理とするかのどちらかにする）。


患者が、持参薬が残り少なくなり、次の薬がどうなるのか心配した。もう少し残りが少なくなってから処方してもらうことを説明し一度は納得したが、準夜帯になって薬を出してもらいたいと言われ、研修医が看護師の言う通りに処方した。その際、内服開始日が入力されず、処方日が内服開始日で打ち出された。払い出された薬について、その日の担当でない看護師が患者のところへ持っていき、翌日からの内服を指示した。その４日後に患者がしんどいと訴え、内科受診して脱水が確認された。その翌日、患者から薬について質問有り、看護師が確認すると５日間ラシックス等を重複して内服していたことが判明し、その事が原因して脱水症状が出たことがわかった。入院時より薬剤師が関与していたが、病棟訪問時カルテが見つからなかったからと、服薬指導に入っていなかった。

担当以外の看護師が「単に薬を渡す」業務をした（患者把握不足、残薬確認不足）。医師が安易に処方した。残数に基づいた処方でなかった（当院では臨時薬、定期薬の決まりがあるが、定期薬として処方した）。処方が決まり通りされてないことに気付かず、定期薬として患者に渡された。入院時から薬剤師が介入していたが、処方された日にたまたまカルテが病棟になく薬剤師が介入せず、気付かれなかった。患者も処方されたものだからと内服した。

・医師は持参薬については残数を確認し、重複しないように臨時薬・定期薬の処方をする。
・看護師が患者に渡すときには残数確認をして、内服開始を指示する。
・薬について意識的に観察する。
・薬剤師は薬歴によって確認と服薬指導を行う。


救急外来で意識障害にて救急搬送された患者の精査を行った。ＣＴ等の検査では原因がはっきりしない為、ＭＲＩ検査を施行することとなった。２０:００、救急担当医は当直放射線技師に院内ＰＨＳで連絡した上でＭＲＩ検査をオーダーした。２０:１５、当直放射線技師より救急外来に検査の準備が整ったため患者を検査室へ搬送するよう連絡が入った。救急外来看護師ＡはＭＲＩ用ストレッチャーに患者を移し、身体に磁性体となる物が付いていないか看護師Ｂとダブルチェックを行い、点滴をＭＲＩ用スタンドに替えた。また患者には酸素が経鼻カニューレで投与中だった為、カニューレを中央配管から移動用酸素ボンベに替えた。酸素ボンベはストレッチャーの下の架台へ収納した。看護師Ｃは患者をＭＲＩ室に搬送し前室で待っていた放射線技師と再度磁性体の有無について確認した。このとき院内で決められたチェックリストを使用せずに口頭で行った。またマニュアルで決められている金属探知棒も使用しなかった。救急担当医は放射線技師に対しても磁性体がないかの確認を行い、２０:３０患者をＭＲＩ室内へストレッチャーの頭の方から搬送した。ストレッチャーが検査台に近づいたところで「ドーン」という大きな音がし、ストレッチャーの下にあった酸素ボンベがＭＲＩガントリー内の４時の方向に吸着した。その際、救急担当医は吸着を防止しようと思わず右手を出しガントリーと酸素ボンベとの間に右手を挟まれた。患者に障害のないことを確認した。

院内で決められたマニュアル（チェックリストによる２名でのダブルチェック、金属探知棒の使用）が守られなかった。酸素ボンベがＭＲＩ対応のものでなかった。酸素ボンベがストレッチャーの下にあり視界に入りにくかった。緊急のＭＲＩ検査であったため診療放射線技師は緊張していた。看護師は育児休明けだった為、入室時のマニュアルがあることを知らなかった。

・マニュアルの周知と徹底、定期的な検証を行う。
・入室チェックリストへ実施者サインを記載することで意識の向上を図る。
・ＭＲＩ用ストレッチャーとＭＲＩ対応酸素ボンベをセットとし他のボンベが搭載できないようにする。
・中途入職者や復帰者へのオリエンテーションの構築する。


初診時から事故発生までの経過てんかん疑い、頭部ＭＲＩ検査予約となった。検査当日、検査時使用の薬剤（プルポフォール）を、小児科外来看護師がトレイに準備した。準備した２つのトレイのうちの１つがホーロー製であった。両親とともに患児が来院。小児科外来で説明・血管確保後、医師と看護師がトレイを持って、患児を検査室に案内した。看護師は、更衣室の椅子の上にトレイを置いて、医師に声をかけた後、退室した。診療放射線技師２人は、医師が、回診衣のポケットから持ち物を取り出すのを確認し、患児の衣服等の金属確認を行った。医師は撮影室に入室する際、準備してあった薬剤の入ったトレイを持って入り、撮影台に置き（患児の足元約５０cmの所）、１６:３５鎮静処置を開始した。数分後、もう一人の医師が撮影室に入室し、鎮静処置を一緒に行う。発生直前の状況１６:４５頃入眠し撮影のため台を頭側へ移動、それとともにプロポフォール、注射バイアルなどを入れた鉄製トレイがＭＲＩの磁石にひきつけられ飛んだ。発生直後の状況トレイに置いてあった物が患児の顔面に当たり口内裂傷を起こす。

安全確認の不備（金属持込禁止と、撮影テーブルスライド前の安全確認の徹底が出来ていなかった。ホーロトレイの存在（ほとんど目にすることがなく、準備した者・持ち込んだ者がホーロートレイが金属という認識がなかった）。

・チェックリスト使用による金属持込禁止の徹底ホーロートレイの院内撤去。
・ＭＲＩ常設トレイをアルミ製からプラスティック製に変更手順書の見直し。


頸部の単純・造影検査中単純検査が終了したため、担当技師がベッドをマグネットから出し、続いて担当医師（研修医）が造影剤を投与するためマグネットに近づいた際、髪の毛をとめていた髪留め（金属性）がマグネット内に飛び込んだ。患者への危害がないことを目視と問診で確認し、続いて飛び込んだ髪留めを回収した。

当事者は研修医で、ＭＲＩ検査を担当する前に、放射線科担当医師によるオリエンテーションを受けており、危険性の認識は十分にあった。しかし、実際にＭＲＩ検査業務前の金属類の取り外しの際、髪留めである金属類の１つを取り外し忘れた。その後、髪留めをつけたまま、ＭＲＩ検査室に入室し、引き付けられることに気がついた時にはマグネット内に髪留めが飛び込んでいた。この経過を見ると、認識はあるが、金属類のチェックが確実に履行できなかったことがトラブルに繋がった要因と考えられる。

・ＭＲＩ検査業務に従事する前に、確実に金属を取り外すこととしているが、今回の事例のように、本人も気づかない金属類がまだ所持されていることが十分に考えられる。
・対応策として、金属類を取りはずした後、金属探知器を用いて金属類の残存をチェックする確認の手順を追加した。
・管理面から、金属類のチェック後は、時刻と氏名を記帳し、職員個々の責任において安全を担保することとした。以上の対応策をリスクマネージャー会議で説明した。
・医療安全管理マニュアルにも掲載され、マニュアル整備も実施される。


当該患者は聴力障害あり、病棟看護師とＭＲＩ室担当看護師による確認において、補聴器との報告あり。オーダー上は金属なしのため、補聴器をはずし、入室。ガントリーの中に進めたところ患者より「頭が痛い、人工内耳が…。」と訴えるので、すぐにＭＲＩ室より退出。退室後確認したところ、人工内耳植え込みの患者だった。

人工内耳植え込みを実施した耳鼻咽喉科ではＭＲＩ禁忌であることは知っており、患者への説明も行っていたが、その後入院した診療科には伝わっていなかったため、ＭＲＩオーダー上「金属無し」となっていた。インプラントに関する項目について、「入室前チェックリスト」に記載がなかった。

・主治医がＭＲＩオーダリング時に自動出力される同意書・説明文書にインプラントに関する項目を追加し、確実にチェックする。
・ＭＲＩ検査室入室前に、放射線技師と看護師が事前に確認を行うための「入室前チェックリスト」にインプラントに関する項目を追加し、聞き取りを行う。
・オーダリングシステムのインプラント情報は実施した診療科の主治医が入力し、各科で情報を共有する。以上を会議及びラウンド等で院内に周知した。


頭痛にて他院受診。肺がん、癌性クモ膜炎による水頭症と診断されシャント術施行。その後、肺がん治療目的にて当院紹介。転移精査のため頭部ＭＲＩ施行。半年後、頭痛があり、再度転移を疑い頭部ＭＲＩ施行。硬膜下血腫がみつかり、脳神経外科コンサルト。シャントは強い磁気で設定圧が変化してしまうものであったため、半年前にＭＲＩしたことで低髄圧となっていた。外傷もないことから血腫は低髄圧となったことによるものと考えられた。慢性硬膜下血腫の診断にて血腫洗浄除去術を施行した。

ＭＲＩ施行によりシャントの設定圧が変化することを脳神経外科以外の診療科の医師は知らないので、検査終了後、シャントのバルブの圧調整をしなかった。ＭＲＩ検査の患者説明文の項目に「体内に何か金属・磁性体がありますか」の設問項目にシャントの記載がないので患者も気がつかず、申告がなかった。医療者がチェックするＭＲＩ検査時チェックリストに医師・看護師が２名でチェックしているがマグネットタイプのシャントの項目になしとチェックされていた（他施設で挿入されていた為、具体的な情報がなかったことと、当該医師が内科医であった為、ＭＲＩ検査時チェックリスト項目にマグネットタイプのシャントの有無と記載されていたが磁気で圧変動するシャントシステムがある事を知らなかったため。また、マグネットタイプのシャントがどういうものか知らなかったため）。

・マグネットタイプのシャントチューブ挿入患者のＭＲＩ検査後はバルブ圧の際設定が必要であることの情報を職員に周知する（周知方法：ｅ-ラーニングでアクシデント事例として配信した。周知内容：アクシデント事例の内容の要約と対策。
・シャントの種類によっては、ＭＲＩ検査によって設定圧が変化するため、検査後に圧設定チェックが必要であることを認識する。
・検査後に脳神経外科にシャントバルブの圧設定チェックを依頼する）。
・画像診断センターはＭＲＩ検査施行時、脳神経外科以外の診療科から依頼がされた患者にシャントが入っていることを確認したら、診療科医師に圧設定が必要であることを伝える。
・ＭＲＩ検査問診表（患者用）の金属の植え込み確認項目にシャントを入れ患者からも情報が得られるようにする。

障害残存の可能性がある（低い）


患者は、人工肛門閉鎖術目的のため入院し、術前検査が行われていた。担当医師は、患者が房室ブロックのため１年前にペースメーカが挿入されたことを失念し、ＭＲＩ検査を計画した。担当医師は、検査予約入力画面の体内金属チェック欄に心臓ペースメーカの項目があったが、注意が行かず申し込みを行った。検査は申し込みが終了すると予約用紙が出力され、申し込みを行った医師が、その日のリーダー看護師に手渡すことになっていたが、用紙は看護師に渡されていなかった。検査前日、遅出看護師は、患者に翌日の検査説明を行おうとして予約用紙が無いことに気づき、検査予約用紙を再出力した。予約用紙には、医師がチェックする体内金属項目と、患者がチェックする金属持参物項目があった。遅出看護師は、予約用紙の医師チェック欄の心臓ペースメーカにチェックがないことに気づき、患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたため手書きでチェックを行った。遅出看護師は、患者の部屋に行き明日ＭＲＩ検査があることを説明し、患者に検査当日の金属持参物のチェック項目にチェックをしてもらうため用紙を患者に渡した。検査当日、患者は検査予約票の金属持参物を確認し、サインを行った。日勤看護師は用紙を見て、患者がサインしていることを確認した。日勤担当看護師の指導看護師も、予約用紙を確認し、患者のサインがあることを確認した。二人の看護師は、ペースメーカにチェックが入っていることを認識したが、疑問に思わなかった。患者は、１０時３０分の検査開始に間に合うように予約用紙を持って一人で検査室に行き、放射線技師に予約用紙を渡した。検査技師は予約用紙をあずかり、用紙に記載された患者の体内金属チェック項目の確認が不十分な状態で、患者に金属の持参物がないか確認し、患者から無いと返答があったため、患者を検査室に案内し検査を行った。検査中、患者の状態に異常はなく、患者は検査終了後病棟に一人で帰った。放射線科医師は、患者の検査が終了した１１時頃にＭＲＩ検査結果の読影を行おうとして、画像よりペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたことに気付いた。放射線科医師は、直ちに放射線技師に連絡するとともに、担当医師にも連絡を行い、ペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたため、ペースメーカの動作チェックを依頼した。連絡を受けた担当医師は、ＭＥに動作チェックの依頼を行い、ペースメーカが正常に動作しているのを確認した。患者から挿入部の違和感の訴えはなかった。患者はＭＲＩ検査結果から手術はまだ実施できないと評価され、退院が決定したが、ＭＲＩ検査をおこなったため２日間長く経過を見た。

担当医師は、患者がペースメーカを挿入していることをうっかり忘れたため、検査オーダー時に体内金属チェックが行われず、ＭＲＩ検査を依頼した。放射線科技師は、体内金属が挿入された患者にＭＲＩ検査の申し込みがされるとは思わず、検査前の予約票にあるチェック項目の確認方法が形骸化した確認だったため、見落とした。看護師は患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたが、以前に体内金属挿入患者で、ＭＲＩ検査が必要なため実施された患者がいたことを知っていたため、今回も同様の必要性で検査が行われるのだと思った。看護師は、体内金属チェック欄は医師が患者に説明して記載する項目と認識していなかったため、自分でチェックを入れて患者に手渡した。患者は、当院で１年前にペースメーカを挿入したが、患者の治療とともに電子カルテに体内挿入物をチェックしていく取り決めがなかったため、医師カルテ、看護師カルテのペースメーカチェック欄にチェックがされていなかった。

・医師は検査申し込み時に、体内金属チェックリストの確認を行う。
・ＭＲＩ室は、検査前の確認を確実に行う。
・看護師は医師のチェックリストに記入するのではなく、医師に確認を行い、医師に記載してもらうようにする。
・患者の体内に金属が挿入された場合や、挿入された情報を得た場合、医師、看護師はカルテにチェックする。


ＧＥ社製ＭＲＩ装置SignaHorizonEchospeedLX１.５Tにて、患者の大腿部を撮影した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位にて位置決めした。下肢は検査部位であるので、自然体にのばしていただいた。また、ＭＲＩ備え付けの検査着を着装していただいた。検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者からなにも訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者から「ＭＲＩ撮影時、下腿部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。」との報告があったと連絡を受けた。報告を受けた時はすでに水疱はなく、かさぶたになっていたため当院皮膚科受診し、熱傷と診断された。皮膚科受診後、患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現させていただいた。再現した患者位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられる。

今回の熱傷発生をＧＥ社も連絡したところ以下の回答が得られた。世界で２００３年から２００５年の間に、ＭＲＩ検査時の熱傷発生件数は２２３件。そのうち、内蔵Bodycoilでの発生は２件である。また、このうちの１件は、皮膚が、内蔵Bodycoilのカバーに直接接していたため該当部位に熱傷が発生、もう１件は、ふくらはぎ内側どうしが接していたため、患者の下腿にループができ、電流が発生しふくらはぎ内側に熱傷を引き起こしたと考えられた。

・ループ状の体位とならないように十分注意して位置決めを行ってく。

障害残存の可能性がある（低い）


骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えあり、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかったとのこと。視診にて両側下腿内側に１×２cmほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、少し経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付いた。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった為、ＷＯＣ看護師に相談し、病変部をテガダームで被覆、保冷剤で冷却した。

腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成された事による熱傷が考えられた。ＭＲＩのインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷は当然に注意をしていたが、SkintoSkinでの熱傷を予見できなかった。文献にはアメリカでインプラントなしの熱傷が３０例ほど報告があり、その中で今回のような症例もあり次回も要因のない「熱さ」を訴える患者の対応には注意が必要と思われる。

・患者が「熱さ」を訴えた際、SkintoSkin、ＲＦコイルとの皮膚面の接触がないか注意をする。
・両手、両足の位置、接触状態などに注意して、ループを作りそうな部位には、必要に応じてタオルなどの緩衝物を使用する。
・導電体である人体がループを作るような体位で検査を実施しない。

障害残存の可能性がある（低い）


脳炎のため入院された患者、不穏症状があるため、入院時から２４時間持続注入で全身麻酔・鎮静用剤（プロポフォール１００mL（１,０００mg））の投与を行っていた。１４時２０分に左手末梢ルート側管より輸液ポンプで持続点滴中のプロポフォール１００mL（３mL/h）のボトルを更新した。同日１６時２０分頃にＭＲＩ検査のため、輸液ポンプから投与されていたプロポフォール、その他の輸液を外し、その輸液の滴下速度を手合わせで調整した後、ＭＲＩ室に向かった。意識レベルは、Ⅰ－３からⅡ－１０程度を行き来しており、時折足をバタバタさせていた。ＭＲＩ室に入る前に、ＭＲＩ用のストレッチャーに移す際、下肢の活発な運動はあったが、明らかな意識レベルの低下は認めなかった。体動しＭＲＩ検査ができない状態であったため、プロポフォールの滴下速度を一時早めに滴下調節した。鎮静を確認した後、再度滴下を絞った。鼻腔カニューラより酸素３L/分の供給を続行した。ＭＲＩ室に入室後、ＭＲＩ装置内でも足を曲げたり伸ばしたりしていた。１５～２０分間の撮影後、放射線部医師が右手末梢ルート側管より造影剤注射後、患者の状態が悪そうであったため、放射線技師を呼んだ。再度様子をみたところ、SpO２が８０％であり、徐々に下がっていった。鼠径動脈、とう骨動脈は触知していたが、徐々に触れなくなったため、ＭＲＩ室より搬出した。まもなく心肺停止となった。その時点でプロポフォールが全量滴下していることが判明した。高度救命救急センターに電話。バッグバルブマスクでの換気、心臓マッサージを開始し、気管内挿管を行った。

医師は、プロポフォールの滴下量の調節を手合わせで調整し、実際の残量、滴下量を確認していない。

・改善策を検討するためのワーキンググループを立ち上げ検討中。


運動発達遅滞を合併した軟骨無形成症のため、大後頭孔狭窄の有無を精査する目的で、ＭＲＩ検査を施行。鎮静目的でトリクロリール５mL（０.７９mL/kg）を内服させた。患者は入眠しＭＲＩ検査室へ。覚醒のため看護師がcallされるも到着時すでに入眠しており、顔色も良好であったため１５時３０分検査を開始。検査が終了し、患児は父親・母親に付き添われストレッチャーで１６時１０分頃小児科外来へ帰室。この際、看護師が患児の顔色不良に気付いた。直ちに医師によりマスクバギングが行われ、心肺蘇生が開始された。１６時１５分自己心拍を確認。１６時２０分に気管内挿管された。HR＝１３４、SpO２＝９９％であった。末梢ルートを確保の上、ソリタＴ１の点滴が開始されたが、血糖高値のため生理食塩水の点滴を行なった。静脈血でPH＝６.８９０、PCO２＝８１.４、BE＝-１７、１６時３２分動脈血でＰＨ＝６.９２０、PCO２＝５４.８、PO２＝５１７.２、HCO３-＝１１.０、BE＝-２１.７、SaO２＝９９.７の代謝性アシドーシスを認めた。ＩＣＵに入室し、呼吸循環管理を開始した。

予期することができなかった合併症。

・ＭＲＩ検査を行う際に、これまでは主治医から特別な指示があった場合のみ行っていた酸素飽和度測定モニターを、小児における全ての睡眠下での撮影事例で行うこととした。

障害残存の可能性がある（高い）


ＭＲＩ検査施行にあたり画像検査上、造影剤使用での検査が必要と判断し、造影剤を静脈注射し、撮影終了後、読影時に慢性腎不全及び透析導入中のカルテ記載に気付く。造影剤メーカーと相談し、早急の透析が望ましいと判断し当院腎透析科へ相談したが、当直時間帯でスタッフがおらず本人が院外にいたため、従前より透析をされている近医での対応が望ましいのではないかと返答であった。近医連絡し夜間透析可能との返答いただき対応をしていただいた。

造影剤準備・使用時に他の患者の入れ替え等に対応し、注意散漫となっていた。また、造影剤使用判断時に問診票・質問票の目視確認が疎かであった。

・造影剤使用検査時の問診票・質問書等の各スタッフの目視確認。
・ＨＩＳ及びＲＩＳ上の注意項目の視認性の向上。
・ＭＲＩ検査前の腎機能測定の必須化及び検査施行の可否を含めた厳密化。
・検査依頼伝票（紙伝票）の腎機能に関する欄の記載の徹底化及び記載項目追加。


ＭＲＩ撮影時、造影剤（ガドベンテト酸メグルミン：後発薬品）１５mLを３分かけて静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出す。嘔気・冷汗あり。

・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。


オープンＭＲＩ検査時に、ＭＲＩ用の寝台を患者の足を同ＭＲＩ側にして駆動操作し送り込む際に、患者の顎がＭＲＩの内壁にぶつかり、かつ擦りつけたため、顎部と頚部に痛みが発生した。

オープンＭＲＩ検査において、患者の背中の湾曲により駆動寝台に真直ぐに寝ることができないため、背中側にバスタオルを置き、かつ頭部の下に固定具を置いて検査用腹部コイルの装着準備をして検査を開始。患者は検査に長時間耐えられないとの情報があったため、患者に耐えられる時間を確認しつつ寝台を駆動させ、患者に緊急ボタンを渡すために患者から目を離して緊急ボタンに手を延ばしたときに、患者の頭部位置が高すぎたために顎がＭＲＩの内壁とぶつかり、患者の指摘で緊急停止した。患者が長時間耐えられないことにより、短時間で少しでも検査を多くしようと、焦って患者への説明とＭＲＩの寝台駆動を同時に行った。

・事前説明から装置進入までの間、患者から絶対に目を離さない。
・メジャーを設置して、進入高さを確認する。
・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するための緊急措置として、壁に最大高、推奨高位置を設置し、もう片方からアルミ製バーに同様の位置を記入して双方の高さを確認する。（設置済）・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するレーザービームと装置表面のタッチセンサー導入を検討中。


患児はＭＲＩ検査目的にて家族とともに来院。外来看護師がトリクロールでの入眠を確認後、家族にＭＲＩ検査室の場所を案内した。児は家族に抱っこされて検査室に移動。放射線科では、当日からＭＲＩの２台稼働をスタートさせ技師２名で対応していた。児を撮影台に寝かせた後、入眠していた安心感もあり安全ベルトでの固定をしないまま照明暗くしようとしてスイッチ方向へ移動。直後に児が寝返りをうったのに気付いた技士が駆け寄ったが間に合わず約９０cmの高さから転落し、その衝撃で児が覚醒し啼泣。直ちに主治医、放射線科医師へ報告しソセゴン、アタラックスＰ使用しＭＲＩ・ＣＴ撮影を実施した。脳外にて陳旧性外傷性くも膜下出血、頭蓋骨骨折と診断された。

初のＭＲＩの２台稼働で技師２名との連携や操作手順がスムーズでなかった。また入眠導入剤使用後の患者には外来看護師が付き沿って児の観察を行いながら移動する必要があったが、外来での事例が少なく院内ルールとして周知されていなかった。

・鎮静薬を使用する検査では必ず看護師が付き添い観察することとした。
・ＭＲＩ等の安全固定は患者から離れる前に実施することを放射線科職員へ周知させた。
・また放射線科マニュアルの変更を実施する予定。


脳出血後、意識障害のある患者。ＡＤＬ全介助。誤嚥性肺炎あり、気管内挿管にて酸素投与し呼吸管理していた。ＭＲＩ検査のため、９L３５％ベンチュリーマスクで酸素投与にて搬送。SpO２９８％、顔色良好。検査が終了したとの報告を受け、病棟看護師が迎えに行くと、酸素ボンベが空になっていた。顔面、四肢紅潮。速拍努力様呼吸、３０回／分。当日はエレベーターが修理のため、従来の運用がされず、搬送に時間を要していた。検査終了の報告を受け迎えにいくまで、スタッフ間での連携がとれずに時間を要した。また、ＭＲＩ終了後、ポータブルでオーダーされていた胸ＸＰが、同階のＸＰ室で撮影された。徒手補助換気を実施。帰棟後、９L３５％ベンチュリーマスクで酸素投与。SpO２９１～９２％。その後、ジャクソンリース加圧にてSpO２９９～１００％。顔面、四肢紅潮消失。呼吸２０～２６回／分に改善。以降、１０L５０％ベンチュリーマスクで酸素投与し、経過観察となった。

スタッフ間の連携不足、情報の伝達不足、酸素ボンベの酸素供給量の把握不足、搬送患者に対する連続した検査の実施、オーダー依頼とは異なる検査実施、患者観察の不十分。

・連携を十分にとる（エレベーターの運用状況の周知、スタッフの誰かが迎えに行く体制をとる）。
・情報伝達を十分に行う（患者の状況、酸素投与量、残量、モニタリングの有無など）。
・酸素ボンベの酸素供給量の把握（酸素ボンベの酸素供給量表の作成・掲示、予備酸素ボンベの持参）。
・重複した検査の見直し（搬送患者の場合、検査は単一とする）。
・患者観察（検査実施前後の患者状態の観察、スタッフ間の意思疎通）。


再梗塞を発症した患者が、内服薬に自己管理を行なっていたプラビックス錠７５mgを確認すると内服忘れが３日分あった。再梗塞の原因が内服忘れと断定は出来ないが、可能性として何らかの影響はあったと思われる。

内服薬の自己管理。薬剤部の服薬確認不十分。

・患者ごとの内服ポケットという与薬ポケットを導入し、内服確認が容易に出来るようにした。

障害残存の可能性がある（低い）


リスペリドン錠、ピレチア錠、アロプリノール錠、アンデプレ錠を自己管理（１週間分）している患者。眠前薬の時間には熟睡しており、促したが覚醒しなかった。翌朝、患者が内服確認に来た看護師に、昨夜の日付の就寝前の薬を見せ、「昨日早くから寝てしまって飲んでない」と自ら伝えてきた。

確認手順が曖昧であった。

・確認サインの徹底必ず声かけして与薬を確認する。


肺炎治療のため、プレドニンの内服を自己管理で行っていた。本人用の薬ボックスで患者が自己管理していた内服薬が、６日前に切れていたのを発見した。処方箋には小さい字でボックス管理されていることは記載してあったが、見逃されていた。患者は他の診療科から内服が出ていて、プレドニンの切れに気づかなかった。

多数診療科の内服薬があり患者も理解していなかった。自己管理薬剤に関しては曖昧な運用があった。

・処方箋に薬剤の位置を明確に記載する。
・電子カルテ上付箋機能にプレドニン服用を明記する。


夕食の与薬時、患者が自己管理の袋を持って来て、「夕食後に飲む薬がない」と言った。薬を確認すると毎食後に服用するクロザリル錠がＶＤＳにセットされていた。カルテの医師指示票を確認すると毎食後になっており、前回処方と変更はなかった。本人へ謝罪しセットし直した。※事例内の「ＶＤＳ」とは、vordemSchlafen（就寝前）の略と思われる。

処方箋と薬の照合確認不足。

・薬と処方箋の内容を確実に照合する。
・ダブルチェックを徹底する。


入院中の患者に内科外来にてプレドニン１２.５mg/１×（朝）が１３日分処方となった。受け持ち看護師Ａは１週間分をセットし、残りはナースステーション内の残薬ボックスに保管した。翌週の定期処方日に受け持ち看護師Ａが看護師Ｂに配薬業務を依頼した。しかし、依頼された看護師Ｂがプレドニンを１週間分セットし忘れたため、翌日から１週間プレドニン１２.５mg/日が無投薬となった。患者は内服薬の自己管理を導入したばかりであり、薬袋をそのまま渡してしまったため、無投薬が１週間発覚しなかった。

原疾患の悪化の可能性が高く、無投薬との因果関係は明確ではない。無投薬の原因は依頼業務時の確認行為を忘れたことによりナースステーションで保管していたプレドニンがセットされなかった。

・必ず複数の人数で投薬内容を確認すること。
・患者に薬の必要性を十分に説明し無投薬防止に協力を得る。


糖尿病性腎症による慢性腎不全で、当院腎臓内科へ紹介となり、外来でフォローされていた。翌年３週間程度の入院を要し、その間ジルテック（１日１０mg）を服用。退院時にはドライシロップが処方された。翌月、透析導入目的で再入院となった際、退院時処方を持参薬として持ち込まれ、その後院内処方へと切り替わる際に「ジルテック」から「ザイザル」へ変更。薬剤の性質上用量を半減しなければならなかったが、そのまま１０mg（添付文書で１日最大１０mg）を処方した。本来透析中の患者には禁忌とされている薬剤であったが、薬剤師もその認識が希薄であったため、疑義照会は行われておらず継続して服用した。外来透析可能として退院翌日、４０度の発熱でＥＲ受診となり、感染による敗血症及び高度の白血球減少症と診断され、緊急入院となった。白血球減少の原因が敗血症によるものか薬剤の副作用によるものかは不明であるが、可能性を否定できない。抗生剤の投与により翌日には解熱し、全身状態は改善した。

変更後の薬剤が透析患者に禁忌であることの認識が希薄であった。透析により除去できると思った。

・腎不全患者への適切な薬剤量の確認を行う。
・薬剤部での会議で事例報告、注意喚起を行う。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


大腸ポリープ切除術目的にて入院。前処置としてニフレック、ラキソベロン液が処方されており、初回面談時に使用目的および注意事項について患者に説明を行った際に、患者から、以前に多量の液体の下剤を飲んで吐き気があったことおよび外来医から良い薬が出ているので大丈夫、と言われたことについて話があった。ビジクリア錠へ変更となったが、嘔吐があり、５０錠中２５錠のみ服用し検査は終了した。検査翌朝、急性高Ｐ血症が原因と見られるテタニー症状が出現した。

腎機能が低下していることは処方歴からも認識していたが、ビジクリア錠が重篤な腎機能障害のある患者に禁忌であることを認識していなかった。

・警鐘事例として院内周知を行った。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


乳癌術後肝転移に対して、ホルモン剤を使用していたが、肝転移増悪のため、ティーエスワンを開始した。この際、腎機能障害があることを考慮し、ティーエスワンの量は８０％とした。１２日後、飲水困難・全身倦怠感にてティーエスワン中止。ＷＢＣ：８１００、ＣＰＲ：３.４０、外来にて抗生剤投与。その後３９度の発熱あり、他院にて透析後、入院。ＤＩＣ、間質性肺炎、重篤な粘膜障害を認めた。透析中にＶＴ出現し、ＣＰＲ施行（ＶＴ出現との因果関係は不明）ＩＣＵ管理後、一般病棟に転棟。その後、感染症、粘膜障害に対する保存的治療を継続し、全身状態の改善を認め退院となった。

透析患者に対するティーエスワン投与禁忌の認識が不足していた。腎機能障害患者に対してはティーエスワンは減量と認識していた。

・使用薬剤について処方前、投与前に禁忌、および注意投与症例を確認する。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（低い）


外来で維持透析中の患者。処方されていた経口血糖降下剤（グリミクロン錠４０mg１錠朝食前）で血糖コントロールをしていた。血糖コントロールが不良となり患者の希望で、内分泌内科に紹介となった。内分泌内科を受診し、同科の医師がグリコラン錠２５０mg３錠（１錠毎食後）を処方した。約１ヵ月後、患者は転倒し、右大腿骨転子部不顕性骨折を生じ整形外科に入院。骨接合術を施行。数日後より嘔吐あり、ショック状態となりＩＣＵに入室。著明なアシドーシスあり。グリコラン内服による乳酸アシドーシスと診断し、間歇的血液透析、持続的血液ろ過透析等を実施した。

処方をした内分泌内科の医師はグリコランが透析患者へは禁忌薬であるという認識がなかった。血糖コントロールを依頼した腎臓内科医師はメトホルミン塩酸塩が透析患者へは禁忌であることは知っており、内分泌内科でグリコランが処方されたことは知っていたが、グリコランがメトホルミン塩酸酸であると理解していなかった。また、内分泌科医師がメトホルミン塩酸塩を処方することはない、という思い込みがあった。看護師は、グリコランが透析患者には禁忌だと知らなかった。薬剤師は、患者が透析患者と分からずチェックできなかった。

・院内へ注意喚起：禁忌薬の副作用に注意、配慮して使用するよう医局に対して注意した。
・透析患者への禁忌薬一覧表を作成し院内へ配布する。
・処方オーダー時、透析患者への投与注意のコメントを出すよう検討中。
・オーダー画面の商品名の後へ分類名又は一般名を入れることを検討中。
・薬剤師が週１回程度透析患者の内服薬チェックを行う。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


膀胱癌の手術目的で入院後、前医で処方されていた常用薬２１種類のうち８剤がなくなったため、主治医（研修医）が処方を行った。この際、スロービッド（テオフィリン）４cap・分２を処方すべきところを、誤ってスローケー（塩化カリウム）６００mg×４・朝眠前分２・７日分を処方していた。経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）の術前から術中にかけて徐脈（３５/min前後）がみられ、倦怠感の訴えもあったため、手術終了直後の１７時に血液検査を行ったところK６.８mEq/Lであった。指導医の指示で帰室直後に再検査を行ったが、K７.０mEq/Lであったため緊急で血液透析を行った。透析中に血液浄化センター医師がスローケーの処方を発見し、予想外の高カリウム血症の原因が判明した。透析終了時にはK４.７mEq/Lに低下し、徐脈および倦怠感も改善した。

主治医（研修医）は、スローケーがカリウム製剤であること、透析患者へのカリウム製剤の投与は禁忌であるという知識を有していた。また、本来、処方すべきであったスロービッドについてはテオフィリンであることを確認していた。しかしながら、オーダー入力画面で「スロー」と入力したところ「スローケー」のみが表示されたが、これをスロービットと思い込んで処方した。指導医は研修医が行った処方に誤りがないか確認していなかった。薬剤師による服薬指導の際、患者が一包化されている薬の中から剤形の大きいスローケーを指して、「この新しい薬は何か？」と尋ねたが、「カリウムを補給する薬」であることを聞き、「普段からカリウム制限を指示されているのにおかしい」と患者は感じていた。また、服薬指導を行った薬剤師も疑問に思い主治医に確認しようと思っていたが、機会がなくそのまま放置された。

・薬剤の処方には細心の注意を払うべきであることを周知する。
・研修医が複雑な処方や危険性の高い薬剤の処方を行う際は、指導医とともに行うこととする。
・指導医は研修医が単独で行ったオーダーを確認する。
・薬剤師は疑問を抱いた処方については必ず主治医に確認する。

障害残存の可能性がある（高い）


左眼硝子体手術後６日目に発生。患者のカルテには、左眼黄斑円孔の病名が記載してあった。担当看護師が点眼施行。点眼薬は、１日４回点眼のクラビット・リンデロン・ジクロード点眼と、１日３回点眼のミドリンＰの２袋。手術部位の左眼表示がベッドサイド掲示してあり、左眼には眼帯をしていた。クラビット等の点眼は左眼に実施し、ミドリンＰのみ別の袋に入っていたので、「右眼にも差すのか」と思い右眼に点眼した。点眼直後、患者より「右眼もするの？」と言われ、点眼部位の間違いに気づく。看護師は、「そんなに害になる薬ではない」と説明し、その後左眼にミドリンＰを点眼した。通常検査時に散瞳薬で使用しているので害になるとは感じていなかった。１１:３０患者が見えにくさを感じて、「今日は診察遅いね。」と話していた。１２:３０右眼眼圧が６０mmHg以上で測定不能。患者が「右眼がぼやっとして見えにくい。看護師さんが間違って右眼に眼薬をさした。」と話した。ミドリンＰによる右眼の緑内障発作と診断し、安静臥床とグリセオールの点滴を施行した。１３:１５グリセオール終了後も、眼圧は６０mmHg以上で、右眼にサンピロ２％点眼し病室へ戻った。患者は前房が浅いためミドリンＰ使用時は注意を要する患者であった。１６:１５再度グリセオール２００mL点滴を実施し、その後レーザー治療を実施した。

当事者は新卒で入職３.５月であり、眼科パスの患者の担当は「白内障」患者で経験があるが、「硝子体手術」の患者は初めて担当した。ミドリンPだけが別のビニール袋に入っていたため、反対眼だと思い込んでしまい部位確認をしなかった。処方箋控えには、「左眼」と黒字で記載されているが、字が小さく、処方薬品名、点眼部位、回数、用量の全てが同じ大きさと字体であるため、注意喚起しにくかった。眼科パスオーダー用の用法ラベルが、フォントが小さく、点眼部位の字の色が、右眼が赤色、左眼がオレンジ色で、同系色で判別しにくかった。点眼薬は、薬剤部から透明なビニール袋に処方箋控えと共に薬剤が入った状態で払い出しされる。病棟処置室では薬剤専用冷蔵庫の点眼薬用の箱に、チーム別に保管している。患者個別に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて保管していなかった。小袋に入っていない点眼薬の用法を記入した用紙は、薬袋には入っているが、点眼実施の際に袋から取り出して見る習慣がなかった。当事者は散瞳薬として検査の前に使用した経験があったが、ミドリンPの副作用や禁忌についての知識はなかった。チームの先輩看護師は、点眼部位間違いの報告を聞き、すぐに医師に報告するよう伝えたが、その後の確認を行わなかった。ミドリンPの術後追加オーダーの理由が医師の経過記録に記載されておらず、看護師の申し送りや記録にも内容記載がないため、患者の治療内容の情報共有ができていなかった。

・薬剤部と看護部で協議し、入院患者の点眼薬処方時は、全て用法シールを薬袋に貼付することになった。点眼用法シールは、字体を大きくし、右眼は青色、左眼は赤色、両眼は緑色とし、点眼回数を記入するものとした。
・点眼薬は、患者毎に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて冷蔵庫保管する。
・眼科パスの手術眼や点眼部位表示がわかりやすいように書式を変更する。
・注意を要する薬剤や手術と反対眼であっても、禁忌や注意を要する点眼薬やケアーがある場合は、入院時に申し送りをする。注意事項は、外来申し送り書に記入し、カルテ表紙に右上に記載する。
・看護基準に眼科手術プロトコール（白内障・硝子体）を追加し、新人看護師や部署変換した看護師が処置や薬剤・ケアの知識を得ることができるようにする。
・看護部と医療安全対策部で協働し、入職研修時に薬剤安全使用についての研修内容を追加する。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（高い）


眼底の診察のため。緑内障で入院中の患者Ａ（散瞳薬禁忌）に、誤って散瞳薬であるミドリンＰを点眼したことにより、緑内障発作、眼圧上昇をきたした。当日、チームの回診前散瞳の担当であった看護師は指示簿を確認し、チェック用の病床マップに注意書きを記載した。このとき、患者Ａは「散瞳無し」であることを確認していた。点眼薬のケースをワゴンに乗せ、指示簿を確認しながら部屋を回った。患者Ａは、医師の診察を受けている最中で部屋に不在であった。散瞳すべき患者の点眼は終了したので、病床マップは破棄した。その後回診のため、患者Ａを暗室内に誘導した際に、散瞳をし忘れたと思いこみ、ミドリンＰを点眼した。回診終了後、主治医が検査の際に両眼散瞳していることに気づき、点眼、点滴などを行った。

患者は散瞳禁止であったが、散瞳薬が準備されていた。入院患者にはミドリンＰを含め３種類の検査用点眼薬を準備することになっていた。使用禁忌薬を除くルールがない。（術後には使う場合があるため）使用禁忌やアレルギーについて、検査用点眼薬の袋に注意書きをしている場合もあったがルールになっていなかった。散瞳に回る際、点眼薬のケースは部屋ごとに分けてあり、散瞳の有無に関わらず、全てワゴンに乗せていた。回診前直前に回った際に患者が不在であったため、患者確認ができなかった。散瞳しない患者が不在であった場合、どうするかのルールがない。指示簿を再確認せずに点眼を行った。暗室で初対面の患者をみて、散瞳し忘れたと思いこんだ。散瞳禁忌の患者がいたことを忘れた。散瞳する患者がほとんどであり、回診に支障がないよう散瞳することに意識が向いていた。散瞳する患者への点眼は終了していたのに、それを確認するツールがなかった。（チェックをした病床マップは破棄していた）指示簿は指示の記載のみで、散瞳したことを記載する欄がない。暗室内に点眼薬のワゴンは置いているが指示簿はなかった。散瞳禁止の患者であることを暗室内で回診につく看護師が共有する体制がなかった。患者は自分が散瞳禁止であることを知らなかった。患者に禁忌であることを、知らせることがルールになっていなかった。

・ミドリンＰの禁止指示が出た段階で、検査点眼薬の袋から確実にミドリンＰを抜き、ユニパックに禁止やアレルギー表記をする。
・禁忌札を作成し、回診前から終了時まで患者に掛けておく。
・暗室内に点眼薬のワゴンを置くのをやめる。
・散瞳禁忌の患者の指示簿は暗室内の入り口のファイルに挟んでおき、患者入室の確認の際に、再度指示簿で確認する。
・散瞳をした患者をチェックした病床マップは回診終了まで置いておく。
・ケアフローに回診前散瞳を実施したことを記載する。
・回診前に、指示簿で禁忌の患者がいることを確認しておく。
・禁忌札を掛ける際に、患者にその旨説明する。以上の内容を踏まえ、「回診前散瞳手順」、入院時検査点眼薬準備手順」を作成した。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


上部消化管内視鏡の前処置で鎮痙薬を使用する際、緑内障を指摘されている患者に禁忌のブスコパンを誤って筋肉注射してしまった。問診欄には、ブスコパンからグルカゴンに指示が変更されていたが見落とした。さらに、患者へ緑内障の有無を確認したにもかかわらず、医師があえてブスコパンを指示していると解釈し施行してしまった。前処置担当看護師に、筋肉注射の施行確認をされ間違いに気付き検査担当医師に報告した。上部消化管内視鏡検査は予定通り施行されたが、頭痛・気分不快などの症状出現はなかった。その後眼科受診し、緑内障は否定されていたことが分かった。

問診欄には、ブスコパンからグルカゴンに指示が変更されていたが見落としてしまった。さらに、患者へ緑内障の有無を確認したにもかかわらず、医師があえてブスコパンと指示していると解釈し確認せずに施行してしまった。

・指示確認を確実に行う。
・禁忌薬品が指示されている時は医師、他の看護師、患者に再確認してから使用する。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（高い）


前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ、本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可と記載している事に気付く。患者と確認したところ眼科にて緑内障の診断はうけていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。

問診票のみの確認しか行わなかった。

・医師と看護師で確認を行う。
・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。
・依頼書のチェックを必ず行う。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


多発性血管炎に伴う高血圧にて神経内科にて降圧剤（ディオバン）を処方されていた患者が妊娠した。妊娠後産科に紹介され、神経内科と産科にてフォローされていたが、妊娠２５週にて羊水過少症が発生し、産科入院となった。入院時産科医によりディオバン内服していたことに気付かれ、羊水過少症の原因が薬剤に起因するものであることが示唆された。

診療科間における投薬内容の確認不足。

・妊婦への処方薬剤確認の徹底。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（高い）


片頭痛を訴えた妊娠末期の妊婦に医師の指示で禁忌薬であるロキソニンを内服させた。

・与薬の際には、十分に作用、副作用、禁忌の確認を行い、このようなことがないようにする。
・疑問に思った時点で必ず調べてから指示実施をする。


１２:３０入院後直ぐの羊水検査の前処置として、ストック薬からウテメリン１錠を準備した。１３:３０頃、羊水検査後にストック薬を確認するとメテナリンを内服させた事に気づいた。直ちに主治医へ報告、エコーとウテメリン内服。主治医らから事の経緯を説明した。２回目のエコーでも児心音は良好であった。ウテメリンは通常、３錠３日のところ４日内服の指示となった。その後も、大過なく退院された。羊水検査の前処置として切迫早産治療薬を内服すべきところ、子宮収縮剤を与薬してしまった。

入院直後の検査で前投薬をストック薬で準備した。緊急の検査で焦っていた。ストック薬はウテメリンとメテナリンが同じ引き出しにあった。

・ストック薬はウテメリンとメテナリンは一方を別の箱にする（上からも見えやすい蓋付のＢＯＸを準備）。
・声だし、指差し確認の励行。
・ストック薬を使用する場合はダブルチェックを行うことを検討。
・可能な限り、薬剤科の処方とする。

障害残存の可能性がある（高い）


切迫早産にてウテメリン１日３回（８時・１２時・１８時）内服している妊婦に対し、患者用の処方が出されていなかった。１５時頃日勤担当看護師が内服薬の確認をしていないことに気づき、当番医に確認すると、１５時と眠前に内服するように指示を受け、病棟定数薬から２回分（１２時・１８時分）持っていき、患者へ渡した。準夜看護師が、訪室した際に妊婦より「お腹が張ったのでもう１錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。

患者用のウテメリン処方がなく、病棟定数薬から渡した。病棟定数薬として薬剤があり、病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者の処方を医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。病棟定数薬から薬を取り出す際に、薬剤の確認が不十分だった。患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。

・患者への与薬の際の手順を遵守する。（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。
・患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。
・病棟定数薬の見直し→メテルギンを病棟定数薬から削除する。
・医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。看護師は処方切れに気づいたら、医師へ伝える。

障害残存の可能性がある（高い）


パーキンソン病にて当院神経内科通院中、胃癌を認め胃全摘術を施行した。術後絶食期間中に不眠の訴えがあり、セレネースを指示セレネースは錐体外路症状を悪化させる事があるためパーキンソン病の患者には禁忌であった。患者は翌日、寡動状態となった。

主治医の認識不足のため、セット展開を用いて術後指示を出し、禁忌薬を処方した。

・基礎疾患をもっている患者に対しては新規に処方する際、添付文書を確認する。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


せん妄あり、安定剤内服など行うも効果なく、セレネースを筋肉注射。その後全身の震えありパーキンソンによる固縮が悪化したが経過観察にて改善した。

せん妄に対して通常セレネースを用いており、今回も同様に投与したが、セレネースはパーキンソン病には錐体外路症状の悪化をきたすため禁忌となっていることに気づかずに投与した。

・病気に対する禁忌薬の把握をしっかりと行う。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


ＨＩＴ（ヘパリン起因性血小板減少症）のためヘパリン禁止の患者に、抗生剤終了後ヘパロックをした。受け持ち看護師に「抗生剤が終了したのでヘパロックします」と声を掛け実施。受け持ち看護師がヘパリン禁止ということに気づき声を掛けた時には、すでにヘパリン生食を投与した後だった。患者の枕元に「ヘパリン禁」の貼り紙がしてあったが、消灯後であったため気づかなかった。

受け持ち看護師が多忙だった為、応援看護師が定期薬（時間薬）のＤＩＶ及びロックを実施した。ヘパリン禁止の表示はベッドサイドにしていたが、消灯後であり気付かなかった。応援看護師には禁忌についての情報が伝わっていなかった。

・ヘパリンのⅣロックを中止とし生食ロックに変更した。
・申し送り基準を見直し、全体の申し送りで患者の禁忌・注意事項を申し送るようにした（患者の状態を送る前に禁忌・注意事項を申し送る）。
・表示方法、内容を検討。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


手術後、点滴が終了したためヘパリンロックを行った。事後に統合セット（普段よく使用される注射オーダーの事前入力であり、必要時その画面より取り込み、注射のオーダー入力できるようになっている。例えば、疼痛時・腹痛時等の継続指示等。本来は医師しか注射のオーダーは出せないことになっているため、継続指示の注射箋発行の際に使用されている）からヘパリンロックをオーダーしようとして画面を開いたところ、画面に「ＨＩＴ（ヘパリン起因性血小板減少症）にてヘパリン禁」の表示がされていた。

外来カルテにはヘパリン禁忌の記載があったが、入院診療情報記録の中にヘパリン禁忌が記載されていなかった。外来看護師から情報伝達がなかった。注射オーダリングにはヘパリン禁忌が記載さていたが、注射を準備する前に統合セットからオーダーしなかったため実施後に発見することとなった。統合セットからのオーダー指示を出す場合のマニュアル違反（マニュアルでは注射を準備する前に注射箋を出す）。

・統合セットから指示の注射を探しオーダー後に実施を行う。
・入院時には外来カルテから情報収集を行う。

障害なし疾患の認識あり／禁忌の認識


１時３０分本人が深夜勤務看護師Aに頭痛を訴え、鎮痛剤を希望。看護師Aが当直医に上記を報告、カルテを確認しながら病名などを報告（この際、禁忌薬剤欄に記載が無いことを確認している）。当直医がアセトアミノフェンは常備していないか確認するがなかったため、常備薬のロキソニン服用を指示。１時４０分看護師Aがロキソニンを与薬２時４５分深夜看護師Bがトイレに付き添い２時５０分本人がトイレから出てくると喘鳴あり、呼吸苦あり。２時５５分病室に戻った後、吸入開始、ベッド上で後方に倒れ心肺停止、心マッサージ開始。その後心拍再開、人工呼吸器装着する。

入院カルテの表紙に禁忌薬剤記入欄があるが、記入がなかった。この記載に関する院内規定もなかった。入院時記録にもその記録はなかった。入院時紹介病院より軽度認知症があるという情報はあったが、入院時、看護師がアレルギー歴を聴取の際、本人からのみの確認で「アレルギー鼻炎あり」と看護記録に記載。オーダリングの患者プロファイル画面に禁忌薬剤の入力がなかった。（オーダリングの患者プロファイル画面に禁忌薬剤を入力すると、次回からオーダリング起動時にプロファイル画面が自動に開き、禁忌薬剤があることの注意喚起ができるシステムになっている）。禁忌薬剤の記載は外来カルテの表紙のみであった（夜間の当直対応では外来カルテの確認までは困難と思われる）。

・入院カルテに禁忌薬剤を記入することのマニュアル化と徹底。
・夜間口頭指示の医師と看護師間の情報交換に関するマニュアル作成。
・アスピリン喘息に関する知識の向上（研修計画中）。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（高い）


耳鼻咽喉科で慢性副鼻腔炎に対し、鼻内視鏡手術が全身麻酔下に行われた患者で、手術終了後全身麻酔覚醒前に術後鎮痛目的でフルルビプロフェンアキセチル（ロピオン注）を５０mg静脈内投与した。その後、麻酔からの覚醒は良好で抜管、循環・呼吸状態が安定していることを確認し、手術部内回復室へ移動した。そこで更に１５分間状態を観察し、再び循環・呼吸状態が安定していることを確認し、病棟へ帰室となった。しかし、手術部から退出後病棟のエレベーターホールでエレベーターを待っている間に徐々に呼吸困難感が出現し、同時にモニターしていたSpO２も９０％程度に低下した。直ちに付き添って帰室していた耳鼻咽喉科医師が喘息様発作と判断し、酸素投与を行いつつ帰室した。帰室直後より酸素投与、ハイドロコートン３００mg投与、サルタール吸入により速やかに改善した。術後第一日目にも呼吸困難が出現したため、ステロイド、ネオフィリン内服、ツロブテロールテープ貼付、サルブタモール吸入を行い軽快した。以後は、呼吸系の問題はなく、後遺症、新たな合併症は認められず経過した。軽快後、患者及び家族に対し、経過及びアスピリン喘息という診断、素因であることが強く疑われるので、今後は鎮痛薬等の必要時には注意を要すること、医療機関にかかる際には必ず伝えることを説明し了承された。

患者は、以前にバファリン内服時に軽い呼吸困難が出現していた既往があり、耳鼻咽喉科への前医からの紹介状にはアスピリン喘息の疑いが指摘されていた。しかし、麻酔科医の術前診断時には、外来カルテに貼付されていた紹介状を読んでいなかったため、本人からの既往歴聴取では、バファリン内服と呼吸困難の関連性が明確でなかったため、術後鎮痛の目的でフルルビプロフェンを投与した。投与後２０分以上経過してから、その投与に起因すると思われる喘息様発作が発症したと考えられた。

・患者の既往、素因等の情報は確実に伝達される様に考慮する。
・何らかの重要な情報がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表すこととする。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（高い）


難治性腸腰筋膿瘍の原因として消化管穿孔が疑われ消化管外科カンファレンスにて症例呈示したところ、注腸造影による確認が必要と判断されたため、整形外科担当医が注腸造影を予約した。注腸検査は担当科か、担当科から依頼を受けた消化器内科、あるいは消化管外科が行う取り決めとなっていたが、担当医はそのことを知らないまま検査室に患者を搬送した。担当医は注腸検査の経験がなく、看護師から「来週にしたらどうか」といわれたが、患者の容態が思わしくないこともあり、その場で自分で行うことを決めた。看護師から「造影剤には腸管に残るものとそうでないものの２種類があり、緊急手術になるなら腸管に残らないものがいいのではないか」と助言されたが、担当医は緊急手術になることはないと考え、「残るものでも構いません」と答えた。これによりバリエネマ７５%（バリウム）が選択され、注腸検査が実施された結果、S状結腸間膜内にバリウムが漏出した。担当医は造影剤についての知識はなかった。午後、数日前に当患者のＣＴを読影した放射線科医が自主的にカルテをチェックしていたところ、バリウムが注入されたことに気づき、判明した。腹膜炎の発症が心配されたが、保存的治療でコントロール可能であった。

経験のない手技を上級医に相談無く一人で実施し、禁忌薬を用いた検査が実施されてしまう体制があった。

・教育体制の見直しを図る。
・禁忌薬剤を使用できない（あるいは確認を求める）体制の構築。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（低い）


Ｓ状結腸癌の疑いの患者が、全結腸内視鏡検査のためにニフレックを内服したが、１.５リットルほど内服した時点で腹痛・嘔吐を訴えた。検査は中止し、その後症状は改善したため、絶食と安静で経過観察していた。翌日４時２０分頃、排便後意識レベル低下及び血圧低下等を来たしているところを看護師が発見。すぐに医師に報告し、指示で酸素投与及び補液を開始。緊急ＣＴ等を施行しイレウスと診断。血液ガス分析で著明なアシドーシスを認め、全身状態の改善を図った後、緊急手術となった。

ＣＴで狭窄が疑われるＳ状結腸癌の患者に対して、ニフレックを投与した。

・ニフレック投与の適応を慎重に行う。

障害残存の可能性がある（高い）


糖尿病（血糖３００mg/dL程度、HbA１c８%程度）のため当院糖尿病・代謝内科に通院し、内服薬（アマリール１mg/day）が処方されていたが、一時通院を中断した。約１年ぶりに当院糖尿病・代謝内科外来受診。血糖値１２０mg/dL程度、HbA１c５%程度と血糖コントロール良好のため、糖尿病・代謝内科外来担当医より、内服薬は不要で通院も不要と判断され、以後糖尿病・代謝内科には通院していなかった。その後、不眠を主訴に当院精神神経科受診（躁うつ病のため近医に通院していたが、患者本人の「不眠」の自覚症状が良くならないため本人の希望により当院を受診）。セロクエル２５mg１錠が処方された。以後、当院精神科外来に通院し、セロクエル２５mg２錠が処方されていた。３ヶ月後体調不良、口渇、多尿、多飲、体重減少出現、意識レベルも低下したため当院救急外来受診。血糖値６００mg/dL程度、身体所見で強い脱水を認め、高血糖による高浸透圧状態と診断され、緊急入院となった。

外来担当医は、抗精神病薬セロクエルが糖尿病に禁忌であることを知っていた。また、患者が、過去に当院の糖尿病・代謝内科を受診し、「糖尿病」という病名が登録されていたことは確認していた。しかし、患者に糖尿病があるかを尋ねたが、「以前検査を受けたが何ともないといわれた。薬も飲んでいない。」と回答されたこと、当院での最終検査の血糖関係のデータが、正常値（血糖値１２０mg/dL程度、HbA１c５%程度）であったことから「糖尿病はない」と考えセロクエルを処方した。以後の外来において、抗癲癇薬の血中濃度や、肝機能、血算等、の検査は行なわれたが、血糖値の検査は行なわれなかった。

・院内の全職員向け電子メールにて、「当院においてセロクエル処方後に高度の高血糖となった事例があったこと、非定型抗精神病薬であるセロクエルならびにジプレキサが糖尿病患者に禁忌であり、また投与中は血糖値と高血糖症状の有無の確認が必要であること」について、注意喚起を行なった。
・セロクエルの処方をおこなった診療科（精神神経科）のカンファランスにおいても、本事例に基づいた注意喚起が行なわれた。
・糖尿病患者に禁忌である非定型抗精神病薬（セロクエルならびにジプレキサ）について、初回処方時に、血糖値を測定し確認するよう警告をだすシステムを作成することとした。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし

障害残存の可能性がある（高い）


前立腺肥大がある患者にブスコパンを筋注した。尿閉あり。

・検査前には必ずカルテで患者の情報を得て、問診票と合わせて患者に確認する。


両白内障を手術後退院。以後外来で経過を観察をしていた患者であった外来受診時、医師よりハイパジールコーワ点眼が処方された。患者は、２０時に初めてハイパジール点眼を点眼する。２０時３０分息苦しさが出現し、顔面蒼白となる。本人より救急車の要請があり家族が救急車を要請する。意識レベル呼名反応は見られた呼吸３０回脈拍１２０回／分２１時１０分に救急車内にて心肺停止状態となる。アンビュー加圧しながら当院の救急外来時搬送される。気管内挿管、エピネフリン静注、気管内注人工呼吸装着。循環動態のサポート薬を開始する。自己心拍再開、ＩＣＵに入院となる。入院時当院の眼科で処方した点眼薬の影響が強く疑われた。前回の入院経過を調査した結果、前回入院時に喘息の発作を起こした経緯が有ったが、処方時は喘息の認識がなく処方をしており、喘息患者に禁忌の処方をしたことが分かった。問い合わせた結果、副作用報告は、７件報告されていたが今回の事象のような重篤なものはなかった。後日、家族に処方した点眼薬により重篤は副作用が現れたものと考える旨説明する。その後患者の呼吸管理、全身状態の管理を行う。

問診の結果記録が不十分であった。外来のカルテの既往症の確認項目の中に喘息はピックアップされていなかった。処方医は、点眼薬の喘息患者への副作用についての認識が不十分であった。

・眼科の外来カルテの既往症の項目に喘息の項を追加印刷する。
・問診結果のカルテ記載を徹底する。
・医療安全月間のキャンペーンを行い注意喚起し巡視で確認指導を行う。

疾患の認識あり／禁忌の認識なし


救急外来で意識障害にて救急搬送された患者の精査を行っていた。ＣＴ等の検査では原因がはっきりしない為、ＭＲＩ検査を施行することとなった。救急担当医は当直放射線技師に院内ＰＨＳで連絡した上でＭＲＩ検査をオーダーした。放射線技師より救急外来に検査の準備が整ったため患者を検査室へ搬送するよう連絡が入った。救急外来看護師はＭＲＩ用ストレッチャーに患者を移し、身体に磁性体となる物が付いていないか他の看護師とダブルチェックリストを使用せずに口頭で行った。又マニュアルで決められている金属探知棒も使用しなかった。放射線技師は救急外来看護師に対しても磁性体がないかの確認を行い、患者をＭＲＩ室内へストレッチャーの頭の方から搬送した。ストレッチャーが検査台に近づいたところで「ドーン」という大きな音がしてストレッチャーの下にあった酸素ボンベがＭＲＩガントリー内の４時の方向に吸着した。その際、放射線技師は吸着を防止しようと思わず右手を出しガントリーと酸素ボンベとの間に右手を挟まれた。救急外来看護師は直ちに患者を前室に移動し患者の安全を確認すると共に院内に応援を要請した。駆け付けた医師、看護師は患者を救急外来へ搬送し、患者に障害のないことを確認した。ＭＲＩ室では応援に駆け付けた放射線科技師長と他の技師とで事故後の対応を行った。放射線技師は右手背の打撲を負った。

院内で決められたマニュアル（チェックリストによる２名でのダブルチェック、金属探知棒の使用）が守られなかった。酸素ボンベがＭＲＩ対応の物でなかった。酸素ボンベがストレッチャーの下にあり視界に入りにくかった。緊急のＭＲＩ検査であったため当直放射線技師は緊張していた。救急外来看護師は育児休明けだった為、入室時のマニュアルがあることを知らなかった。

・マニュアルの周知と徹底、定期的な検証を行う。
・入室チェックリストへ実施者サインを記載することで意識の向上を図る。
・ＭＲＩ用ストレッチャーとＭＲＩ対応酸素ボンベをセットとし他のボンベが搭載できないようにする。
・中途入職者や復職者へのオリエンテーションの構築。


脊髄損傷の患者の緊急ＭＲＩ撮影を行う際、ストレッチャーに酸素ボンベを搭載したまま、ＭＲＩ検査室に入室したため、酸素ボンベがＭＲＩガントリー内に吸着した。患者、医療者ともに影響なし。その後、他のＭＲＩ検査室で検査を実施。

医師が患者をＭＲＩ検査室に入室させてよいか口頭で確認したところ、技師は「入室不可」と返事をした。しかし、医師は技師の返事を「入室可能」と聞き間違えてＭＲＩ検査室に入室した。また、ＭＲＩ検査室のドアが半分開いていたため、入室可能と医師が誤認した。磁性体のＭＲＩ検査室への持ち込みが禁忌であることを医師が十分に認識していなかった。ＭＲＩ検査室の入口の金属探知機のブザーがよく鳴るため、危険意識が薄れていた。

・ＭＲＩ検査室の前室での持ち物確認が終了するまで入室しないよう技師が必ず説明する。また、持ち物確認が終了するまでＭＲＩ検査室のドアを閉めておく。
・ＭＲＩ検査室入室時に金属探知機のブザーが鳴ったら必ず立ち止まることを徹底する。
・救急科医師、ＴＣＣ看護師にＭＲＩ検査実施時の注意点を再周知する。


てんかん疑いにて当科紹介となる。同日の脳波検査では異常認めず、頭蓋骨骨折の既往があるため頭部ＭＲＩ検査予約とした。検査当日、検査時使用の薬剤（プルポフォール）を、小児科外来看護師がトレイに準備した。準備した２つのトレイのうちの１つがホーロー製であった。両親とともに患児が来院。小児科外来で説明、血管確保後、医師と看護師がトレイを持って、患児を検査室に案内する。看護師は、更衣室の椅子の上にトレイを置いて、医師に声をかけた後、退室する。診療放射線技師２人は、医師が、回診衣のポケットから持ち物を取り出すのを確認し、患児の衣服等の金属確認を行った。医師は撮影室に入室する際、準備してあった薬剤の入ったトレイを持って入り、撮影台に置き（患児の足元約５０cmの所）、鎮静処置を開始した。数分後、もう一人の医師が撮影室に入室し、鎮静処置を一緒に行う。入眠し撮影のため台を頭側へ移動、それとともにプロポフォール、注射バイアルなどを入れた鉄製トレイがＭＲＩの磁石にひきつけられ飛び、トレイに置いてあった物が患児の顔面に当たり口内裂傷を起こした。それと同時に患児は覚醒し泣き始めた。検査中止とし、口内出血を確認し、口腔を中心に顔面を診察。口唇腫脹あり。部屋の外で待たれていた両親を呼び入れ、上記状況を両親へ説明し謝罪した。口腔外科医師に連絡後、歯科外来にて口内裂傷に対し診察治療処置を行った。処置終了後小児科外来へ戻り抗生剤点滴。点滴終了時、泣き止んで口腔内止血しており帰宅とする。

安全確認の不備（金属持込禁止と、撮影テーブルスライド前の安全確認の徹底が出来ていなかった。ホーロートレイの存在（ほとんど目にすることがなく、準備した者・持ち込んだ者がホーロートレイが金属という認識がなかった）。

・チェックリスト使用による金属持込禁止の徹底。
・ホーロートレイの院内撤去。
・ＭＲＩ常備トレイをアルミ製からプラスティック製に変更。
・手順書の見直し。


担当医師が新生児用ベッドにてＭＲＩ室受付へ患者を搬送した。担当医師はＭＲＩ操作室内で白衣を脱ぎ、身に着けている金属を外した上で検査室前の廊下で待機した。担当検査技師がＭＲＩ検査室のドアを内側より開け、待機中の担当医師に検査を始める旨を伝えた。検査技師は呼吸状態把握のために使用する経皮酸素飽和度モニターを準備するため、検査室から操作室へ移動した。その間に担当医師が患者を乗せた新生児用ベッドを押し検査室に入室した。新生児用ベッドがＭＲＩ装置本体の真横まで達したところで、新生児用ベッドが患者を乗せたままＭＲＩ装置中央の空洞を操作室側から塞ぐように吸着した。ＭＲＩ検査は中止とし新生児病棟に帰室した。診察上、頭部の外傷、出血は認めず、手足の動きも良好であり経過観察の方針とした。しかし、その後左眼周囲の腫脹を認めたため、眼科診察、頭部ＣＴを施行したところ、頭蓋骨骨折、頭蓋内出血、左眼瞼周囲皮下出血、左眼窩上部骨折を認めた。

本事例の当事者である担当医師は卒後８年目で、ＭＲＩ検査担当の経験も豊富であり、過去に同様の事故を起こしていない。今回も、ＭＲＩ検査前に本人や患者が身に着けている金属についてチェックを行っており、ＭＲＩ検査時における金属の危険性について認識はしていた。ＣＴ検査などではベッドから患者を移動する際の事故を防止するため、患者ベッドを検査装置の真横に着けることになっている。ＭＲＩ検査開始を告げられた時点で、患者ベッドを（ＣＴ検査と同様に）装置本体の真横まで着けてしまったことで事故が発生した。通常は入室の時点で検査技師によるダブルチェックがあり、事故を未然に防ぐことができる。しかしながら、今回は検査技師がＭＲＩ用の経皮酸素飽和度モニターを操作室へ取りに行ったことにより、医師と患者から目を離している間に事故が発生した。

・ＭＲＩ検査室内への患者の誘導は技術員（検査技師）が行い、医師や看護師が単独で患者の誘導をしない事を徹底する。
・ＭＲＩ室の廊下で（成人で使用する）ＭＲＩ用搬送ベッドに移床する。
・ＭＲＩ室で使用可能な新生児用ベッドの作成を業者に依頼する。
・ＭＲＩ室に金属探知機を設置する。などの案を関係各部署と検討している。

障害残存の可能性がある（低い）


頸部の単純・造影検査中単純検査が終了したため、担当技師がベッドをマグネットから出し、続いて担当医師（研修医）が造影剤を投与するためマグネットに近づいた際、髪の毛をとめていた髪留め（金属性）がマグネット内に飛び込んだ。患者への危害がないことを目視と問診で確認し、続いて飛び込んだ髪留めを回収した。検査は、患者への危害を認めなかったため、引き続き造影剤を投与して、造影検査まで検査内容の全てを完了した。

当事者は研修医で、ＭＲＩ検査を担当する前に、放射線科担当医師によるオリエンテーションを受けており、危険性の認識は十分にあった。しかし、実際にＭＲＩ検査業務前の金属類の取り外しの際、髪留めである金属類の一つを取り外し忘れた。その後、髪留めをつけたまま、ＭＲＩ検査室に入室し、引き付けられることに気がついた時にはマグネット内に髪留めが飛び込んでいた。この経過を見ると、認識はあるが、金属類のチェックが確実に履行できなかったことがトラブルに繋がった要因と考えられる。

・金属類を取りはずした後、金属探知器を用いて金属類の残存をチェックする確認の手順を追加した。
・管理面から、金属類のチェック後は、時刻と氏名を記帳し、職員個々の責任において安全を担保することとした。以上の対応策をリスクマネージャー会議で説明した。
・医療安全管理マニュアルにも掲載し、マニュアル整備も実施する。


ＭＲＩ施行、４日後患者が整形外科受診時、「ＭＲＩ検査を受けていた時に、左腰部がチクチクした」。家に帰ってみたら、チクチクしたところが火傷のようになっていた。検査時に身に着けていた着衣は「金糸を使ったようなジャージ」だった。ジャージの金糸模様と一致する発赤痕が４箇所認めた。これまでジャージでこのような事故は無かったが、洋服に金糸が織り込まれていたことが原因だったことが判明した。

手順の非遵守・マンパワーの不足・着替えの確認をする職員の配置など。

・当院の綿の検査着の着用を徹底する。


当該患者は聴力障害あり、病棟看護師とＭＲＩ室担当看護師による確認において、補聴器との報告あり。オーダー上は金属なしのため、補聴器をはずし、入室。ガントリーの中に進めたところ患者より頭が痛いとの訴えあり。患者が「人工内耳が…」と訴えるので、すぐにＭＲＩ室より退出。退室後確認したところ、人工内耳植え込みの患者だった。

人工内耳植え込みを実施した耳鼻咽喉科ではＭＲＩ禁忌であることは知っており、患者への説明も行っていたが、その後入院した診療科には伝わっていなかったため、ＭＲＩオーダー上「金属無し」となっていた。インプラントに関する項目について、「入室前チェックリスト」に記載がなかった。

・主治医がＭＲＩオーダー時に自動出力される同意書・説明文書にインプラントに関する項目を追加した。
・この時に確実にチェックすることとした。
・ＭＲＩ検査室入室前に、放射線技師と看護師が事前に確認を行うための「入室前チェックリスト」にインプラントに関する項目を追加し、聞き取りを行うこととした。
・オーダリングシステムのインプラント情報は実施した診療科の主治医が入力し、各科で情報を共有することとした。以上を会議及びラウンド等で院内に周知した。


頭痛にて他院受診。肺がん、癌性クモ膜炎による水頭症と診断されシャント術施行。その後、肺がん治療目的にて当院紹介。転移精査のため頭部ＭＲＩ施行。半年後、頭痛があり、再度転移を疑い頭部ＭＲＩ施行。硬膜下血腫がみつかり、脳神経外科Drコンサルトした。シャントは強い磁気で設定圧が変化してしまうものであったため、半年前にＭＲＩしたことで低髄圧となっていた。外傷もないことから血腫は低髄圧となったことによるものと考えられた。慢性硬膜下血腫の診断にて血腫洗浄除去術（穿頭）を施行した。

ＭＲＩ施行によりシャントの設定圧が変化することを脳神経外科以外の診療科の医師は知らないので、検査終了後、シャントのバルブの圧調整をしなかった。ＭＲＩ検査の患者説明文の項目に「体内に何か金属・磁性体がありますか」の設問項目にシャントの記載がないので患者も気がつかず、申告がなかった。医療者がチェックするＭＲＩ検査時チェックリストに医師・看護師が２名でチェックしているがマグネットタイプのシャントの項目になしとチェックされていた（他施設で挿入されていた為、具体的な情報がなかったことと、当該医師が内科医であった為、ＭＲＩ検査時チェックリスト項目にマグネットタイプのシャントの有無と記載されていたが磁気で圧変動するシャントシステムがある事を知らなかったため。また、マグネットタイプのシャントがどういうものか知らなかったため）。

・マグネットタイプのシャントチューブ挿入患者のＭＲＩ検査後はバルブ圧の際設定が必要であることの情報を職員に周知する（周知方法：ｅ－ラーニングでアクシデント事例として配信した。周知内容：アクシデント事例の内容の要約と対策。
・シャントの種類によっては、ＭＲＩ検査によって設定圧が変化するため、検査後に圧設定チェックが必要であることを認識する。
・検査後に脳神経外科にシャントバルブの圧設定チェックを依頼する）。
・画像診断センターはＭＲＩ検査施行時、脳神経外科以外の診療科から依頼された患者にシャントが入っていることを確認したら、診療科医師に圧設定が必要であることを伝える。
・ＭＲＩ検査問診表の金属の植え込み確認の項目にシャントを入れ患者からも情報を得る。

障害残存の可能性がある（低い）


外来カルテの表紙には「メドトロ」、病名欄には完全房室ブロックと記載されていたが、脳外科医師はカルテを確認せずＭＲＩをオーダーした。脳外科外来看護師もカルテ・患者・家族に確認しなかった。放射線科への車いすでの移送は家族が行った。ＭＲＩ室においては技師が患者の左前胸部を触って確認したが、脂肪体質で気付かず検査開始、ＤＷシーケンスを約１分間施行、ＭＲＡシーケンスを約５分間施行中、技師が外来カルテを確認し完全房室ブロックの既往歴、ＰＭ挿入が判明検査を中止した。患者の意識状態を確認、反応あり脳外科医師に連絡、ＭＲＩ室を退出（滞在時間約８分）、家族に経緯を説明する。循環器医師にコンサルトされ、ＣＴ検査実施後、脳梗塞とペースメーカの経過観察のため救命センターへ緊急入院となる。業者によるペースメーカの点検を行い、特に問題なし。ペースメーカの不都合はなかったが、心原性脳塞栓症（心房細動）のため死亡。

医師・看護師・放射線技師がペースメーカ挿入患者であるかどうかを検査前に患者・家族に確認せず。家族は放射線技師から撮影後の経緯を説明時に、外来の看護師にペースメーカ挿入患者であることを告げたと話されるが、脳外科外来看護師は聞いていない。また、放射線技師は医師からＴ‐ＰАの適応を見るためのＭＲＩ撮影と聞いたため、チェックは済んでいると思い込んだ。

・ＭＲＩ入室時チェックリストの見直し。
・外来カルテの表紙にペースメーカ挿入患者であることを明示。
・オーダリング入力システムの改善。
・救急外来との連携。
・確認が取れない時は、胸部レントゲン撮影にて確認。


担当医師は、患者に１年前にペースメーカが挿入されたことを失念し、ＭＲＩ検査を計画した。検査予約入力画面の体内金属チェック欄に心臓ペースメーカの項目があったが、注意が行かず申し込みを行った。検査は申し込みが終了すると予約用紙が出力され、申し込みを行った医師が、その日のリーダー看護師に手渡すことになっていたが、用紙は看護師に渡されていなかった。検査前日、遅出看護師は、患者に翌日の検査説明を行おうとして予約用紙が無いことに気づき、検査予約用紙を再出力した。予約用紙には、医師がチェックする体内金属項目と、患者がチェックする金属持参物項目があった。遅出看護師は、予約用紙の医師チェック欄の心臓ペースメーカにチェックがないことに気づき、手書きでチェックを行った。その後、患者に明日ＭＲＩ検査があることを説明し、検査当日の金属持参物のチェック項目にチェックをしてもらうため用紙を渡した。検査当日、患者は検査予約票の金属持参物を確認し、サインを行った。日勤担当看護師と指導看護師は、予約用紙を確認し、患者のサインがあることを確認した。二人の看護師は、ペースメーカにチェックが入っていることを認識したが、疑問に思わなかった。患者は、一人で検査室に行き、放射線技師に予約用紙を渡した。検査技師は用紙に記載された患者の体内金属チェック項目の確認が不十分な状態で、患者に金属の持参物がないか確認し、患者から無いと返答があったため、患者を検査室に案内し検査を行った。放射線科医師は、ＭＲＩ検査結果の読影を行おうとして、画像よりペースメーカ挿入患者にＭＲＩ検査が行われたことに気付いた。連絡を受けた担当医師は、MEに動作チェックの依頼を行い、ペースメーカが正常に動作しているのを確認した。

担当医師は、患者がペースメーカを挿入していることをうっかり忘れたため、検査オーダー時に体内金属チェックが行われず、ＭＲＩ検査を依頼した。放射線科技師は、体内金属が挿入された患者にＭＲＩ検査の申し込みがされるとは思わず、検査前の予約票にあるチェック項目の確認方法が形骸化した確認だったため、見落とした。看護師は患者にペースメーカが挿入されていることを知っていたが、以前に体内金属挿入患者で、ＭＲＩ検査が必要なため実施された患者がいたことを知っていたため、今回も同様の必要性で検査が行われるのだと思った。看護師は、体内金属チェック欄は医師が患者に説明して記載する項目と認識していなかったため、自分でチェックを入れて患者に手渡した。患者は、当院で１年前にペースメーカを挿入したが、患者の治療とともに電子カルテに体内挿入物をチェックしていく取り決めがなかったため、医師カルテ、看護師カルテのペースメーカチェック欄にチェックがされていなかった。

・医師は検査申し込み時に、体内金属チェックリストの確認を行う。
・ＭＲＩ室は、検査前の確認を確実に行う。
・看護師は医師のチェックリストに記入するのではなく、医師に確認を行い、医師に記載してもらうようにする。
・患者の体内に金属が挿入された場合や、挿入された情報を得た場合、医師、看護師はカルテにチェックする。


外来受診しＭＲＩ予約を取った。事前チェック項目未記入のまま伝票を提出し、ＭＲＩを撮影した後、患者は帰宅する。放射線科医長が読影時に過去の検査で洞機能不全があったのを確認した。更に外来カルテに先月ペースメーカチェックをしていることより「ペースメーカ」が挿入されていることに気付いた。患者の自宅に電話連絡を取り、至急ペースメーカをチェックしたほうがよいことを説明し、患者来院。意識清明で症状は見られず。ＥＣＧ上、ペーシング上異常認めず。ペースメーカチェックの結果は問題がなかった。ＭＲＩによるペースメーカ及び心筋に対する影響はないと循環器医師より診断された。

ＭＲＩの検査申し込み伝票の問診依頼を医師が実施しなかった。泌尿器・放射線科受付事務もチェック項目欄を見落とした。検査当日骨盤部ＭＲＩ検査の検査前「検査禁忌チェック」を放射線技師は目で追うだけのチェックしかしなかった。当日、ＭＲＩ検査室の事前チェックを患者自身に記載してもらい、患者はペースメーカを挿入していることを記載したが、放射線技師は充分に確認しなかった。問いかけをしなかった。

・ＭＲＩ申し込み伝票の禁忌チェック事項、問診を必ず医師が患者に確認して記載する。
・伝票処理する際に医師が問診しているかを再確認する。
・放射線科ＭＲＩ担当者は、これまで患者本人に記載してもらっていた「禁忌チェック表」を今後は担当者自身がチェック表を問診しながら記載し確認する。
・ＭＲＩ勤務体制を２人にして、１人で禁忌事項チェック、着替え、撮影と言った業務にならないようにする。
・伝票の記入漏れ、不備な検査伝票でも検査をおこなっていたが、今後は検査依頼した医師と撮影技師とのダブルチェックを徹底していく。不備な伝票に気づいた際はその時点で依頼医師に返却し不備な点を訂正してもらう。


患者は入院後、アシネトバクターやＭＲＳＡの感染が合併し、重症感染症となり、抗生物質を長期使用しても、高熱が続くため、精査を行った。腹部ＣＴにて腹腔内血腫あるいは、腹腔内膿瘍が疑われた。このため、腹腔内腫瘤病変の精査のため、腹部ＭＲＩを撮影した。撮影中、患者が動き出したため、ＭＲＩを中止した。その後、放射線科医師が読影中にＩＣＤのリードに気付いた。患者はバイタル・全身状態は安定していた。当院でＩＣＤチェックした結果、機能は正常であることが確認された。

入院時に診療録にＩＣＤ植え込みを記載していたが、経過が長くなり、複数回の主治医の変更やグループの変更、病棟病室の変更があった。また、入院の原因となった病態から大きく変化していたため、認識が薄れていた。重篤な病態が続くため、原因を精査し、治療していくとの念頭があり、主治医との情報交換が不十分であった。

・ＭＲＩ検査禁忌の患者の外来カルテ・入院診療録・データベース用紙・温度表に「ＭＲＩ禁止」の印を押す。
・診察券・ＩＤカードに「ＭＲＩ×」のテプラを貼る、などのＭＲＩ手順を作成した。


自己管理の患者が服薬時間を理解できておらず、１３時に「朝の薬飲んでいないが、いつ飲んだらいいか？」と確認に来た。朝の薬はなく、就前薬を服用しようとしていた。

自己管理能力のアセスメントが不足していた。

・患者指導を重点的に実施しながら、確認を徹底して行うことで自己管理の継続を図る。


７時に訪室時「昨夜２３時頃に転んだ。その後から右手首が痛い。はっきり覚えていないが寝ぼけて歩いていた。２２時頃にマイスリー５mgと夕食後のセロクラールを同時に内服したことが原因かもしれない。」と情報があった。右手首に２.０×２.０cm大の内出血斑があり、疼痛と軽度腫脹があった。他には疼痛や皮下出血等は見られなかった。医師診察後、レントゲン撮影後整形外科コンサルテーションを行い、右橈骨遠位端骨折と診断され、シーネ固定で経過観察することになった。指導は行っていたが患者はスリッパを使用していた。

指導は行っていたが患者はスリッパを使用していた。内服を２種同時に行っていたことを看護師は把握していなかった（自己管理薬である）。転倒転落アセスメントスコアは９点、危険度２で評価している。全身麻酔で手術後の１日目の夜であった。必要時ふらつく時ナースコールをするように指導を行っていたがナースコールはなく１人で移動していた。

・シューズ使用を再度指導を行う。
・シューズに変更されていることを確認する。
・夜間、必要時ふらつく時ナースコールをするように再度指導を行う。
・内服指導を行い自己判断で内服をしないように指導を行う。
・眠剤などの内服を看護師に伝えることを指導する。


内服薬を自己管理していた患者。術後は看護師管理で内服介助していたが、術後３病日目となり、患者と相談して内服薬を自己管理とした。朝の内服をする時に、患者ＰＴＰシートごとリポバス錠１錠、カルスロット錠１錠を内服した。その後ナースコールでＰＴＰシートごと内服してしまったことを看護師に報告してきた。すぐに医師に報告し内視鏡を行い、鉗子で１錠は抜去したがもう１錠は抜去困難で、様子観察となった。４日後便にＰＴＰシートが混在していることを確認した。内視鏡検査では、食道部に一部粘膜剥離を認めた。

患者の自己管理能力の評価が不十分であった可能性。看護師管理にする時に、１回毎の内服に分包しており、ＰＴＰシートを１錠ごとに切り離し、タイミングごとの一包化としているが、自己管理にする時に、そのままの状態で患者に返却しているためＰＴＰシートが切り離された状態になっていた。

・患者の自己管理能力の評価について十分に検討する。
・ＰＴＰシートの切り離しを安易に行わない。薬剤部との連携で一包化するときは、ＰＴＰシートから出して作成できるかを検討する（薬剤部の人的問題で現在は無理といわれている。またＰＴＰシートから出せない薬剤もある）。

障害残存の可能性がある（低い）


朝８時頃、患者からナースコールあり、訪室すると、薬の殻を飲み込んでしまって殻が喉のところにある、と訴える。喉につっかかりそうで呼吸しにくい感じがあると話すが、呼吸苦はなかった。SpO２:９８～１００％。開口してもらい確認するが空は見えず。主治医へ電話報告し主治医診察する。患者は、薬を外装から薬杯へ出し、薬を全部口に含み一気に服用したとのこと。服用後の薬の外装を確認したところ、取り出したムコスタのＰＴＰシートが見当たらなかった。主治医が診察後、耳鼻科受診となり、レントゲン・ＣＴが施行される。ＣＴ撮影の結果、異物の所見があるため食道異物とし、耳鼻科で緊急手術となる。全身麻酔下で食道異物摘出術施行。門歯列より１６cmの部位に異物を認め、問題なく摘出。摘出したものはムコスタのＰＴＰシートであった。４～５日間絶飲食、ＮＧチューブからの経管栄養とし、以後発熱・疼痛などなければ１日毎に水・お茶・経管栄養剤・固形物というように順次経口摂取を試すように耳鼻科より指示がある。

手術翌朝、患者から聞いたところ、いつもは一人で薬を取り出して服用していたが、この時は朝に薬杯に薬を用意してもらったので、薬を外装から取り出して薬杯に全部入れ、喉の奥に薬を全部入れて一気に服用したという。

・手の感覚低下、巧緻、障害の有無の観察とアセスメントを行う。
・看護師が配薬する薬を薬杯に用意する時には、患者の状態に応じ、必要時は包装から取り出して薬を入れる。
・薬の一包化を推進する。

障害残存の可能性がある（低い）


２１時頃マイスリー（５mg）１錠内服の希望があり、包装された状態で１錠手渡した。前日もマイスリーを１錠内服しており、他の内服薬も自己管理しており、翌日退院予定の患者であった。マイスリーを内服しようとしてＰＴＰ包装から取り出して後方の上に置き、暗くなってから机の上のものを手でかき集め、飲み込んだところＰＴＰ包装を一緒に飲み込んだことに気づいた。看護師が消灯して退室後、数分後に「げー」と吐くような声が聞こえた。訪室すると、「殻ごと飲んでしまった。喉に引っかかっている」と患者から報告を受ける。ベッド周囲を探してもマイスリーの包装がみつからなかった。

自己管理をしておりいつも自分で内服している患者であったため、看護師は配薬後に患者が内服したことを確認する前に退室した。患者は暗がりで確認せず内服した。

・配薬後は可能な限り患者が内服したことを見届ける。小さい錠剤は特に配薬時に患者に注意を促す。
・内服をするときは、明るい照明の元で、ひとつずつ確認しながら行うよう患者指導する。


術前の自己での血糖コントロールは特に問題なかった。術後の経過は問題なく、数日で心電図モニターは中止となり、当日は点滴もしていなかった。前日眠前BS１５７mg/dLにてレベミル７単位皮下注し、当日７:３０にＢＳ測定予定であった。眠前マイスリーを内服し２時、４時巡視時は寝息を立て入眠中で異常はなかった。７時検温にて訪室すると意識消失、下顎呼吸を呈しているのを発見された。その時点の血糖は３７mg/dLであった。相談を受けた医師が末梢ルートを確保して５０％ブドウ糖静脈内投与を施行するも意識の回復が見られなかった。挿管、人工呼吸施行し、JCS３００にて観察中。自発呼吸あり。

３０年来１型糖尿病を基礎疾患に有していた患者。肝右葉切除術という大侵襲手術により外科的糖尿病も加わっていた。当該診療科では１型糖尿病の肝切除術の経験は初めてであった。肝機能の改善もあり、食事が開始され、点滴が中止となるなど、血糖管理上変化のある時期であった。術前はご自分で血糖測定とインスリン量を管理され、入院後も自己管理にて血糖コントロールしていただいていた。その為内科への密な連携が十分ではないまま、自己管理開始時にタイミングよく内科診察ができていなかった。術前に行われた説明がどの程度患者に理解されていたかの確認ができていなかった。患者への説明追加などが必要であった可能性がある。血糖値の変動が想定していた以上に大きかった。そのため変化を予測した血糖管理指示ができていなかった

・自己にて血糖測定時間やインスリン量調整していたが、インスリン自己管理を開始した日であり、振り返ると血糖が変動する可能性は考えられ、その観点では眠前から朝まで測定間隔があいていたため、測定時間をきちんと検討行っていく。
・朝の検温の前に、術後・重症患者は必ず全員訪室し状態確認を行う（６時頃）。
・糖尿病患者の手術の際は通常内科に連絡し、術前より指導、指示を依頼し、栄養状態の変化の際には連絡を行い、その都度対応しているが、自己管理している患者については連絡が漏れやすい為、当事例のように、より生命の危険に直結しやすい１型糖尿病患者である場合はもう少し密に連絡を取り合うよう話合いを行う。

障害残存の可能性がある（高い）


肺がん疑いの患者は、既往に糖尿病があり、インスリン自己注射をしていた。当日、ＰＥＴ検査が予定されており、禁食の指示となっていたが、患者は、朝インスリン１０単位を自己注射してしまった。１０:００血糖値８９mg/dLと医師に報告し、経過観察と指示を得る。その後、１０:４５血糖値４８mg/dLまで低下し、５０％糖１５mL静脈注射し改善する。ＰＥＴ検査は午後に変更となった。検査前日、患者にはＰＥＴ検査があること、朝は禁食とインスリン中止を説明してあったが、患者には認識がなかった。

肺がん疑いで生検手術目的に入院し、既往に糖尿病がある患者。ＰＥＴ検査のため朝食が禁食となっており、ご本人もその旨を知っていた。しかし、前日、オリエンテーションするも、当日、聞いていないと患者から発言あり。

・前日のオリエンテーションの際、患者の目につくように用紙に記入し、掲示をしておく。
・当日の朝、声かけをしておく。

障害残存の可能性がある（低い）


同姓の患者Ａに対し患者Ｂに指示されていたノボラピット３０ミックス注２２単位を皮下注。その後患者Ｂにインスリンを皮下注しようとして間違いに気がついた。看護師は感染の可能性について失念し、マイクロファインプラスを新しいものにして患者Ｂにノボラピット３０ミックス注を皮下注した。患者Ａ、患者Ｂは、インスリン自己注射を指導中の患者であったが自己注射の指導中だったためインスリンは看護師が預かっていた。患者Ａは本来ノボラピット３単位皮下注の予定だったため朝までフィジオ３５５００mL+１０％グルコース１Ａを朝まで持続投与し１時間おきの血糖測定を行った。血糖は９０-１００mg/dLで経過。翌日患者Ａと家族、患者Ｂと家族に改めて説明し謝罪した。感染症の有無を調べるための採血を行う。両患者とも感染症は陰性。ウィンドウピリオドを考え６ヵ月後に再度採血を行う予定。製造販売業者に対してノボラピット３０ミックス注に血液の混入がなかったか調査を依頼した。

患者が入浴をしたいといっていたため看護師はあせってインスリンの皮下注射を行った。又、本来行うべき確認行為（患者氏名、注射伝票、薬剤）を怠った。ノボペンを介しての感染の可能性がある事の知識が不足していた。

・患者確認の徹底（患者氏名、注射伝票、薬剤を声だし指差し確認する）。
・感染症に対する知識を高める。同姓の患者がいる場合はシールを貼り注意喚起する。
・インスリン自己注射導入する患者に処方されたインスリンは、患者のベッドサイドで管理する。
・患者がどの薬剤を何単位使用しているか情報を共有し患者の協力を得る。


大腿部のＭＲＩ検査を実施した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位にて位置決めした。検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者から何も訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者から「ＭＲＩ撮影時、下退部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。」との報告があったと連絡を受けた。報告を受けた時はすでに水疱はなく、かさぶたになっていたため当院皮膚科受診していただき、熱傷と診断され皮膚科外来で熱傷用のスプレーを処方し、後日に再診するように予約した。皮膚科受診後、患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現させていただいた。再現した患者様位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられた。

検査部位は下肢だったためＭＲＩ備え付けの検査着を着装してもらい、下肢は自然体に伸ばしてもらった。

・今後、ループ状の体位とならないように十分注意して位置決めを行っていく。

障害残存の可能性がある（低い）


骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えがあり、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかった。視診にて両側下腿内側に１×２cmほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付き、医師に報告した。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった為、ＷＯＣ看護師に相談し、病変部をテガダームで被覆、保冷剤で冷却した。患者にはＭＲＩによる熱傷の可能性が高いことを説明し、病変の拡大や悪化、なにか変化があれば時間外でも対応するので来院するように話した。

腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成されたことによる熱傷が考えられた。ＭＲＩのインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷は当然に注意をしていたが、SkintoSkinでの熱傷を予見できなかった。次回も要因のない「熱さ」を訴える患者の対応には注意が必要と思われる。

・患者が「熱さ」を訴えた際、SkintoSkin、RFコイルとの皮膚面の接触がないか注意をする。
・両手、両足の位置、接触状態などに注意して、ループを作りそうな部位には、必要に応じてタオルなどの緩衝物を使用する。
・導電体である人体がループを作るような体位で検査を実施しない。

障害残存の可能性がある（低い）


ＭＲＩを実施中、右臀部・右前腕に痛みを感じ、やめてもらうようブザーを押したが「もう少しだから」と診療放射線技師に言われ継続した。その後臀部１０×３cm程水疱形成し前腕部にも発赤ありＭＲＩ中の熱傷とわかった。

ＭＲＩメーカーフィリップスの回答：大柄な体型の患者の場合ＲＦ出力が高くなるため体表とコイルケーブルの接触による発熱の可能性が最も高いと推定できる。一部のメーカー担当者によると、電波受診ケーブルの接触により年／３～４件は同様の事例が報告されているが個人差もあり実証はできないとのこと。

・ケーブル同士のループ防止のためケーブルに弛みを持たせない。
・皮膚と皮膚、ケーブルと体表の距離が触れないようクッションやバスタオル等で皮膚保護を行なうこととした。（尚この対処方法についてはケーブルの取扱説明書に注意事項として記載されている）。
・患者からの訴えは真摯に受け止め素早い対応を行なう。


患者は交通事故による頚髄損傷疑いの方で、数箇所の擦過傷があった。救命救急センターより、緊急性の高い患者として頚椎ＭＲＩ検査の依頼があり、当日午前中に検査を施行した。種々の医療器具および処置の施されていた患者であるが、型どおり安全項目を確認、心電図電極や他のリード線など全て除去して検査に臨んだ。矢状断Ｔ１ＷＩの終了直前、患者がブザーを鳴らし始め体動が始まったため、担当技師は撮影を即時中断、技師と担当医師が検査台を出して問診したところ、患者は左臀部の著明な熱感を訴えた。同部は比較的深い擦過傷の部位であった。ＭＲＩ撮影に伴う高周波が、擦過傷部位を刺激したものと思われた。湿布、塗布剤、医療用パッチ、体表面の湿気、あるいは皮膚面の接合は、ＭＲＩに起因する熱傷の要因である。また患者の３８度を超えた発熱は熱傷の誘引になり得る。今回、擦過傷で皮下組織が露出、同部に湿った包帯が当てられていたことが強い熱感の原因と考えられた。放射線科医がカルテを照合しながら、包帯と擦過傷の間に乾いたガーゼを数枚重ねておいた。矢状断面のみでは損傷の有無が確定できず、検査続行の必要性と熱感の原因、および注意事項を患者に説明し、検査の続行の了解をえた。矢状断Ｔ１ＷＩの前に撮影したＴ２ＷＩでは熱感がなかったことから、繰り返し時間の短い撮影法が原因と推定し、横断像のＴ１Ｔ２ＷＩの条件が繰り返し時間が長いことを確認して検査を行い特変なく終了した。

患者を引き取りにきた主治医グループに経過を説明し、擦過傷部分を確認して貰ったところ新たな損傷はないとのことであったが、熱傷、水疱の経過観察を依頼した。放射線所見報告書にも今回の経緯を付記した。当該ＭＲＩ装置の脊椎検査では、他患者からも軽度の熱感がしばしば訴えられることから、担当メーカーに問い合わせをすることとした（導入時にも同様の経緯で一度撮影条件を変更している）。型どおりの安全チェックでも死角のあることが判明した。また本例では通常発熱の生じやすい条件が問題なく、一般的な撮影法で強い熱感が生じた。検査室側の対応は臨床的にも安全面からも的確と思われる。

・この事象についてのカンファレンスを行った。

障害残存の可能性がある（低い）


左手関節部のＭＲＩ検査を実施。ＭＲＩ検査室では、検査部位を確認後、寝台にうつ伏せに休んでもらい、検査精度を高める為、目的の左手関節部が装置中央に位置するように患者に左上肢を上げ、左手が頭部上方に位地するよう姿勢を整えた。検査には表在細部の観察に使用されるマイクロコイルを使用する事とし、目的の左手甲の部分にコイルを置き、マイクロコイルのケーブルが患者に当たらないように、左側に回る様にセットし固定した。さらに、動きによる画像のブレを防止する為、左手の上に砂のうを置き固定を行った。患者には、検査中に左手を動かさないでもらう事をお願いし、気分不良や異常が合った場合に知らせるように説明し、コール用ブザーを右手に持たせた。ガントリー中央まで寝台を移動させ、マイクロコイルを受信用ソケットに装着し、検査を開始した。検査は、シーケンスや断層方向を変えて撮像を行い、３０分程度を要した。検査中に患者から異常を知らせるブザーコールや訴えはなかった。ＭＲＩ終了時に、固定具とマイクロコイルを左手部よりはずしたところ、コイル装着部分である左手甲の発赤に気付いた。この時点では水泡の形成はなかった。患者に検査中、熱かったかなど、発赤箇所に関して尋ねたが、検査中に熱さはそれほどなく、手の上から押さえられる感じがしていたと言う訴えがあった。検査中に動かない様にするのに注意していて、ブザーを鳴らさなかったとの話であった。左手甲にはコイルを固定したり、砂のうを置いたりしたため、押された感じがしたのであろうと解釈し、寝台のマットも少し汗で濡れていたので、検査中少し熱かっただけなのであろうと思い込み、患者には、少し様子を見て下さいとだけ伝え検査終了とした。検査終了後に整形外科診察時となり、検査部位である左手甲の手関節付近３cmの紅斑と水疱形成に整形外科医師が気付いた。ＭＲＩ検査を行って出来たものであるのか、検査中の状況に関する問い合わせがＭＲＩ検査室にあり、熱傷を起こしていたことが判明した。左手背の水疱については、整形外科医師が診察し、熱傷の処置を行い、その後治癒した。

ＭＲＩ検査において人体の一部で高周波電流のループが生じ、熱傷を起こす危険性があることは認識していたが、身体の接触によるループ形成にあたらないと思えたので、原因究明のために他に類似した事例がないかも調べたが、明らかなものはなかった。装置の始業点検やメーカーによる定期点検は行っているが、事故後すぐに、装置メーカーに連絡を取り、使用しているコイルの状況、装置の状態に問題がないかを調べた。点検後、コイルやＭＲＩ検査装置に関しては、検査で熱傷を起こすような装置異常はなかった。今回ＭＲＩ検査で熱傷が発生した原因を明確にするため、装置メーカーには使用したコイルなどで熱傷を起こした事例がないか問い合わせたが、使用したコイルでの事例はなかった。メーカーと直接ヒヤリングして検査当日のコイルの使用状態などを検討した結果、メーカーからケーブルのループによる熱傷の可能性と、汗による熱傷の可能性があることの報告を受けた。使用していたコイルに関しては、メーカー本社にて更に詳しく調査するため、回収となりメーカーの方針により新しいコイルに交換となった。装置メーカーと検討した結果、コイル装着時にケーブルをループ状にしたことで発生する高周波電流により熱傷が生じたと考えられる。また、汗による熱傷の可能性もある。

・検査時にコイルを装着する場合ケーブルがループ状にならない様に十分に注意し装着する。
・汗による火傷を防ぐため皮膚とコイルが直接触れない様に間にガーゼなどを置くなどの対策を行う。
・患者に検査中に異常な熱感や体の異変があった場合には緊急ブザーを必ず押す様に十分説明を行う。


関連当日の午前中は、両上肢を動かすといった様子であり、通常と特に変わった様子は見られなかった。頭部ＭＲＩ撮影のため放射線科ＭＲＩ室において、主治医が点滴（生食１００mL＋ドルミカム１A）を実施（体動抑制目的）。約１/３程度滴下したが体動に変化なく更に追加しおよそ１/２程度滴下した。体動が落ち着いたので、主治医立ち会いのもと撮影を開始した。撮影終了の報告を受け、病棟看護師が迎えに行きストレッチャーで搬送。途中エレベーターの待ち時間もほとんどなく帰室。その間患者の自発呼吸を確認している。やや深呼吸気味で顔色はやや不良、呼名反応はほぼなかった。搬送した看護師より当日の受け持ち看護師が「ドルミカムを使っているので注意するよう」引き継いだ。その時点では呼吸は浅く、喘鳴が聞かれ吸引を実施した。SpO２７５％、意識レベル悪化。その後呼吸停止となり、主治医他複数の医師により蘇生を実施した。

神経難病患者における使用。

・神経難病患者の催眠鎮静剤使用時の対応の院内標準化をする。

障害残存の可能性がある（高い）


脳炎のため入院された患者に対し、不穏症状があるため、入院時から２４時間持続注入で全身麻酔・鎮静用剤（プロポフォール１００mL（１,０００mg））の投与を行っていた。左手末梢ルート側管より輸液ポンプで持続点滴中のプロポフォール１００mL（３mL/h）のボトルを更新した。同日、ＭＲＩ検査のため、輸液ポンプから投与されていたプロポフォール、その他の輸液を外し、その輸液の滴下速度を手合わせで調整した後、ＭＲＩ室に向かった。意識レベルは、Ⅰ-３からII-１０程度を行き来しており、時折足をバタバタさせていた。ＭＲＩ室に入る前にＭＲＩ用のストレッチャーに移す際、下肢の活発な運動はあったが、明らかな意識レベルの低下は認めなかった。患者は体動しＭＲＩ検査ができない状態であったため、プロポフォールの滴下速度を一時早めに滴下調節した。鎮静を確認した後、再度滴下を絞った。鼻腔カニューラより酸素３L/分の供給を続行した。ＭＲＩ室に入室後、ＭＲＩ装置内でも足を曲げたり伸ばしたりしていた。撮影後、放射線部医師が右手末梢ルート側管より造影剤注射後、患者の状態が悪そうであったため放射線技師を呼んだ。再度様子をみたところ、SpO２が８０％であり徐々に下がっていった。鼠径動脈、橈骨動脈は触知していたが、徐々に触れなくなったためＭＲＩ室より搬出した。まもなく心肺停止となった。その時点でプロポフォールが全量滴下していることが判明した。バッグバルブマスクでの換気、心臓マッサージを開始し蘇生した。

医師は、プロポフォールの滴下量の調節を手合わせで調整し、実際の残量、滴下量を確認しなかった。

・改善策を検討するためのＷＧを立ち上げ検討中。


運動発達遅滞を合併した軟骨無形成症のため、大後頭孔狭窄の有無を精査する目的で、ＭＲＩ検査を施行。鎮静目的でトリクロリール５mLを内服させた。入眠したためＭＲＩ検査室へ移動した。その後、覚醒したため看護師が、到着時には既に入眠しており、顔色も良好であったため検査を開始した。検査が終了し、患児は父親・母親に付き添われストレッチャーで小児科外来へ帰室。この際、看護師が患児の顔色不良に気付いた。直ちに医師によりマスクバギングが行われ、心肺蘇生が開始された。

予期することができなかった合併症。

・ＭＲＩ検査を行う際に、これまでは主治医から特別な指示があった場合のみ行っていた酸素飽和度測定モニターを、小児における全ての睡眠下での撮影事例で行うこととした。

障害残存の可能性がある（高い）


頭部ＭＲＩの必要性につき、家族に対して説明。その際、安静臥床を保てないと検査不能のため、セデーション（薬による鎮静）が必要であること、しかし実際鎮痛薬を通常より多く投与し、１０秒ながら呼吸が停止した。呼吸抑制の生じる可能性があり、最初からアンビューバックを準備してすぐ対応し、約１分後には自発呼吸が再開し、バイタルサイン、神経症状に変化が無かったことを説明、了解を得た。

確認不十分。連携不十分。

・セデーション時、上級医の付き添いと指導を徹底する。


脳萎縮所見等の経過観察のため頭部ＭＲＩ再検した。患者は発達障害があり、ＭＲＩ撮影時に鎮静の必要があり、外来でイソゾール２５mg静注し、検査室へ入室したが、安静保持困難なため、イソゾールを約３０秒間隔で１２.５mgずつ追加静注（計１００mg投与）した。その後、流涎、呼吸抑制等の不穏症状が出現し、SpO２が６３％に低下したため、酸素投与、アンビューバックにて換気開始し吸引を行ったが、症状改善しないため医師はアナフィラキシーショックと判断し、アドレナリン１mgを静注し血圧２００/９７、SpO２：９８％となった。その後、血液所見、胸写所見等確認し、退院可能と判断されたため帰宅となった。

幼少児や発達障害児に対して検査の必要上やむを得ず各種の鎮静処置を実施しており、その中でのＭＲＩ検査時には３０分程度以上の十分な鎮静が必要であり、短時間で薬効が切れることも考慮し、イソゾールによる鎮静を実施することが多い。鎮静時には、喘息既往や呼吸器症状の有無、体調不良などについて確認した後に鎮静剤を緩徐に投与し、有害事象発生防止に努めているが、発達障害児は呼吸嚥下機能の低下や興奮による薬効への抵抗性などの要因を伴うことが多い。小児科担当医が単独で鎮静を行っており、同様の事例を生じる可能性は常に存在し、特に小児科外来、病棟以外の場所での処置時にはトラブル時の対応がスムーズに進まない懸念がある。緊急時の対応についてはエピネフリンの使用方法などについて不慣れな点がある。

・小児の鎮静時には、他の診療科医師のサポートが受けられるような体制を検討する。
・緊急時の対応についてはエピネフリンの使用方法を含めて小児科内で改めて確認を行う。
・今後、救急部や麻酔科などの医師の協力を得て、緊急時の対応についての実地訓練を行うことも検討する。

障害残存の可能性がある（低い）


急性大動脈解離に対して緊急上行動脈人工血管置換術を施行後、多発性脳梗塞、高血圧、慢性腎不全、脱水に対する治療をしていた。脳梗塞後後遺症による誤嚥に対してミニトラック挿入、左胸水に対してドレナージを施行していた。今後の方針を決めるために、意識レベルがクリアーではないために鎮静剤（サイレース１mg＋生食１００mL）の点滴を施行しながらＭＲＩでの評価を実施した。心電図と酸素飽和度をモニターしながら検査室に向かった。移動中及びＭＲＩ室到着まではSpO２は９８％を維持していた。検査に要する時間は２０分程度と言うことを確認して（病棟から滴下してきた鎮静剤が２０mL程度まで入っていることを確認）点滴の速度を遅くした。この時点で患者の鎮静は図られており呼吸状態にも変わりはなかった。その後、手術が入っていたため、技師に声をかけて手術室に向かった。検査が開始され、画像を見ていた技師が脳血流のないことに気がつき、検査を止めて、緊急コールを要請した。その後蘇生を実施し、心臓マッサージ及び気管内挿管を実施し、ＩＣＵ管理とした。

検査前日に発熱、高カリウム血症や脱水傾向もあり、点滴で補正はしていても、不十分であった可能性は否定できない。痰の排出が困難であったため、ミニトラックを経皮的に挿入などしており、全身状態が整った状態ではなかったことも否定できない。サイレースによる鎮静についても、検査施行に十分な鎮静がかけられた時点でこれ以上投与せずに、体動で撮影ができなくても中止も考慮に入れる事も必要であった。体動に備えて抑制をしており、それまでの呼吸状態から考えて、酸素飽和度モニターの装着をしていなかったが、鎮静をかけていることを考慮すると、モニタリングを優先してもよかったと考えられる。

・鎮静を必要とする検査には酸素飽和度モニタの装着。


ＭＲＩ検査施行にあたり画像検査上、造影剤使用での検査が必要と判断し、造影剤を静脈注射し、撮影終了後、読影時に慢性腎不全及び透析導入中のカルテ記載に気付く。造影剤メーカーと相談し、早急の透析が好まれると判断し当院腎透析科へ相談し、当直時間帯でスタッフがおらず本人が院外にいたため、従前より透析をされている近医での対応が望ましいのではないかとなった。近医連絡し夜間透析可能との返答いただき対応をしていただいた。

造影剤準備・使用時に他の患者の入れ替え等に対応し、注意散漫となっていた。また、造影剤使用判断時に問診票・質問票の目視確認が疎かであった。

・造影剤使用検査時の問診票・質問書等の各スタッフの目視確認。
・ＨＩＳ及びＲＩＳ上の注意項目の視認性の向上。
・ＭＲＩ検査前の腎機能測定の必須化及び検査施行の可否を含めた厳密化。
・検査依頼伝票（紙伝票）の腎機能に関する欄の記載の徹底化及び記載項目追加。


ＭＲＩ造影剤注入後アナフラキシーショックが生じた。同意書は事前に準備しアレルギーの既往はなかった。症状出現後、医師・看護師・技師で緊急処置を行い緊急連絡網を活用して救急医へ申し送りした。救急で一泊し症状消失後退院した。

事故内容は造影剤（Ｇｄ製剤）によるアナフィラキシーショックだが、頻度が少なく、発生を予測できない。アクシデントであるが、その後の対処法により患者の生命を左右することから、今回は迅速な対応をすることができた。

・造影剤を用いる放射線科各部署にペン型エピネフリン皮下注射製剤を配置した。院内で応援を呼ぶ前に薬剤投与により気道浮腫に対する治療が行えることから、使用法の訓練を徹底したい。
・その他、造影剤アレルギー全般の事故に対する頻回の講習による安全対策が望まれる。
・各科外来からの問診票・同意書への記入および主治医の認識の徹底も不可欠である。


ＭＲＩ撮影時、造影剤を静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出した。患者には嘔気、冷汗あり。

造影剤によるショックと考えられた。

・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。


経皮的冠動脈形成術に際して、ヘパリン静脈内投与の指示を忘れたまま手技を開始した。手技開始４０分程度経過した時点で冠動脈内に血栓形成があり、ヘパリン未投薬であることに気づいた。この時点で、ヘパリン（８０００単位）を投与し、冠動脈内の血栓を吸引除去、残存する血栓もｒｔ-ＰＡ（８０万単位）冠動脈内投与により消失した。

加重労働による疲労による指示出し忘れた。

・術者、補助術者が指示出しを互いに確認する。
・カテーテル室に術前処置（ヘパリン投与を含む）一覧を掲示する。
・担当看護師がチェック表にヘパリン投与量を記入した上で術者に再確認する。

障害残存の可能性あり（低い）


末梢血幹細胞ドナーの検診で異常なかったため、入院２日前よりグラン６７５μg皮下注射を開始した（５日間）。入院日よりバイアスピリン２００mgを塞栓予防のため内服開始した（５日間）。入院翌日幹細胞採取を施行。しかし十分量採取できなかったため、翌日再度幹細胞採取を行った（幹細胞採取時には抗凝固剤としてACD（AcidcitrateDextrase）液を使用）。その翌日の採血で血小板数５.９万と低下していたが、点状出血や皮下血腫などは認めなかった。退院前の訴えとしては軽度の頭痛（持参した鎮痛薬が不必要な程度）、肩こりがあった。しかしこれらの症状は以前から認められており、退院を許可した。翌日、本人が呂律が回らないと当科へ連絡があった。電話でも徐々に発語が不明になりすぐに来院するように連絡した。当院外来受診し、頭部ＣＴを施行。脳神経外科へコンサルトし硬膜下血腫にて当院救命センター搬入となった。搬入時バイタルサインに明らかな異常は認めなかった。安静にて対応し、また頭部ＣＴで経過観察を行った。血腫の大きさを経時的に観察したが変化なく、脳神経外科病棟へ転棟となった。ＣＴ、ＭＲＩで経過を追ったが、血腫の増大傾向なく１０日後に退院となった。

原因は不明である。しかしながらバイアスピリンを内服することにより硬膜下出血に対して出血を助長した可能性がある。当院では２００３年以前より幹細胞採取を行っており、当時はバイアスピリンを使用するのが当たり前であった２００３年度に改定された日本造血細胞学会のガイドライン変更には気づいていおらず、今回はじめて気づいた。

・２００３年度に改定された日本造血細胞学会のガイドラインを遵守し、ドナーへの抗血小板薬の予防投与を中止する。
・抗血小板薬が必要な方はドナーとして不適切と判断する。
・ガイドライン改定のたびに隅々まで目を通す。

障害残存の可能性あり（低い）


ワーファリン内服中であり、ＰＴ（ＩＮＲ）がコントロール不良になっている患者に、そのことの把握不足のまま褥瘡デブリードマン処置を実施し、出血によるプレショックに至った。

主治医と皮膚科医師の間で、患者の状態や治療内容が共有できていなかった。一処置に複数の看護師が、分担して関わり、患者の全身状態の把握とアセスメントができていなかった。看護師間の連携、情報伝達が不十分である薬剤についての知識不足である。

・皮膚科受診依頼時、主治医は使用薬剤を皮膚科医師に申し送る。
・皮膚科医師は、診察前にカルテで患者の状況や検査データを確認する。
・皮膚科処置に付いた看護師は、受け持ち看護師に申し送るまで、対応に責任を持つ。

障害残存の可能性あり（低い）


右側舌腫瘍疑いにて口腔外科外来受診。担当医は舌の組織生検を行う旨を患者に説明した。外来主治医は組織生検を実施するにあたり、担当医の指示で血液検査をオーダーし、中央検査室で実施された。担当医と外来主治医の二人で口腔外科外来手術室で患者の右側舌縁部から口底部にかけて組織生検を実施。生検を実施する際に電子カルテ上で血液検査を確認したが、止血検査の値は検査中と表示されていたため生検実施は可能と判断された。担当医は生検部位を絹糸にて３針縫合し止血を確認後、帰宅させた。当日の夕方、患者より当直医に口腔内出血を認めるとの電話連絡があった。患者は救急外来に再来院し、口腔外科当直医と外来主治医が対応した。舌及び右側顎下部から頸部にいたる血腫を認め直ちに頭頚部の造影ＣＴを撮影した。ワーファリン内服による凝固異常にて循環器内科対診し、ビタミンＫ及びＦＦＰが投与された。放射線科にて舌動脈の塞栓術が実施された。救命センターＩＣＵにて、気管内挿管が行われた。患者は初診時、右側絶縁部の潰瘍性病変の精査にて紹介来院した。同日、義歯の調整を行い経過観察とした。担当医及び外来主治医は問診からワーファリン３mg内服にて下肢静脈瘤の治療が行われていることを認識していた。

検査結果の確認をしなかった。

・確認の徹底。
・症例検討を行っていない緊急の観血的処置や急患の対応は、外来の日責が対応することを確認した。
・外来の担当が手術中の場合など、連絡困難の場合に備え他の医師２名があたることとした。


患者は咽頭の奥のいがらっぽい感じがあり咳をしていたが、悪化して呼吸器内科を受診した。喀痰はなく発熱や鼻汁・鼻閉もなく、咽頭炎や咽頭アレルギーも考え耳鼻咽喉科を紹介した。咽頭は問題なかったが逆流性食道炎否定のために上部消化管内視鏡検査を予定した。ステント留置後でバイアスピリン１００mg１T/M、プラビックス内服中で、中止をしないでGIF施行とし、上部消化管内視鏡検査依頼用紙には生検しないように記載した。１０時頃、内視鏡・超音波センター内視鏡検査室で上部消化管内視鏡を施行時に早期胃がんを疑う所見があり生検を実施した。生検をした直後に生検禁だったことを思い出した。生検部に明らかな活動性の出血はなかったが念のためにトロンビン５０００単位散布し、止血を確認して検査を終了した。患者に説明を行ない、黒色便や吐血など症状があればすぐに受診するように説明した。

上部消化管内視鏡検査依頼用紙にバイアスピリン、プラビックス内服中で生検しないように記載してあったことは知っていた。仕事が多忙で集中力が欠けていた可能性があった。

・特殊な指示がある検査について表示を行い、意識化できるようにする。
・検査実施の部屋への表示や、他者による声かけや、実施前の確認を行う。


原発不明の転移性骨腫瘍に対し、日常的に行っている針生検術を骨盤から行った際、検査後に高度な貧血を来し輸血を行った症例。生検直前に他医療機関にてワーファリンが増量され、易出血状態にあったことに気付かなかった。

術前にワーファリンの内服は把握していたが、患者のワーファリンの内服量を十分把握していなかった。

・ワーファリン剤に限らず抗血小板剤も含めて易出血性薬剤を服用している患者に対し、深部組織に対し生検を行う場合は、必ず凝固能検査を行い出血のリスクを十分検討した上で実施する。


患者は頚椎症の診断にて、他院から当院紹介、椎弓切除術目的で入院となった。冠動脈ステント術の既往があるため、入院時から抗凝固剤（ヘパリン）の持続注入を開始。前医からの退院時要約には「バイアスピリン、プラビックスについては内服中止」と記載があったが、一包化された薬袋からプラビックスは除去されておらず、バイアスピリンについては、除去されているものと、そうでないものがあった。看護師Aは中止している抗凝固剤はバイアスピリンのみであると思い込み、一包化された薬袋のうち、バイアスピリンが除去されていない薬袋からバイアスピリンだけを抜いた。薬剤師Aは持参薬確認表を確認したが、気づかなかった。その後、看護師Aが内服薬をチェックした際、手術前に中止するべきプラビックスが一包化された薬袋に含まれていることに気づき、主治医に相談、出血リスクが高いと判断し、手術を延期したもの。１週間後に頸椎椎弓形成術を施行となった。

看護師及び薬剤師による入院時の持参薬の確認が不十分であった。看護師による持参薬確認の際､薬の効能についての知識が不十分であった。医師による持参薬に関する指示が口頭のみであり、また医師による「持参薬確認表」の確認及びサインができていなかった。

・持参薬と転院元の退院時要約の記載内容をダブルチェックする。
・土日祝日等看護師が持参薬を確認する場合は薬の効能について確認する。また土日祝日明けに薬剤師が「持参薬確認表」と持参薬を確認し整理する。
・医師は入院時に持参薬の内服指示を入力する。また、持参薬の内服中止指示も必ず入力する。


ワーファリン投与を中止しヘパリン投与を開始した後、脳出血を発症した。

ヘパリン開始後にＡＰＴＴが治療域以上に高値をしめしたが、担当チームでこの異常を把握していなかった。チームの医師が変更になっており、患者の情報について、共有と治療上の注意点の把握ができていなかった。

・クリニカルパスを作成し、ヘパリン使用の標準化を行う。
・検査結果について、チーム全体でのチェックを行う。
・ＥＭＲなどの手術予定患者でもヘパリンなど抗凝固療法のリスク評価を適切に行う。

障害残存の可能性あり（高い）


冠動脈バイパス術後１日目、急性腎不全患者に対し、持続的血液ろ過透析を導入した。最初にコアヒビター注射指示を出していたが、ＭＥより使用されているのはフラグミンであった。注射の指示を口頭指示で行い、そのままフラグミンを指示した。術後、２病日にドレーン出血が増加し、ＲＣＣ・ＦＦＰ・プロタミン投与し、出血は減少した。その後、再びドレーンからの出血が増加し、開胸止血術を施行した。薬液の違いと出血の因果関係は不明である。

コアヒビター注射指示を出していたが、ＭＥより使用されているのはフラグミンであり、指示変更を要求され、そのままフラグミンを指示した。術後の出血を助長する可能性のあるフラグミンより、コアヒビターのほうが望ましいが、確認をしないまま治療が継続された。使用する薬剤の確認を怠った。医師からＭＥへの指示が口頭で行っていることがあった。指示簿が記載されていなかった。

・ＣＨＤＦ施行の場合、フラグミンは標準使用薬剤であるが、術後では出血を考慮してコアヒビターを投与する。
・緊急以外は口頭指示をしない、受けないことを周知する。
・医師は指示簿に記載する。
・ＭＥは指示簿やオーダーリング画面の指示を確認してから実施する・薬液を使用したＭＥが、実施入力を行うようにシステムを変更する。


大動脈弁狭窄症で内科的治療を行っていたが、手術が決定しワーファリンの内服を中止しなければならなかったが、手術当日まで中止されていなかった。循環器内科医師から、内服中止の指示はなかった。ワーファリンの内服が継続されていたため、手術前にＫ２投与して手術は実施された。

当院は薬剤管理が薬剤師の範囲ではなく、看護師に任されている。薬剤管理が不十分となった。又医師も循環器内科から心臓血管外科へと移行時で、連携が不十分だった。

・薬剤師への薬剤管理を依頼したが、人員不足のため確実ではないが、協力をする事になった。


抗凝固剤を中止せずＥＭＲを施行し後出血を起こした。患者は以前、内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）を施行した。その後のフォローアップのために呼吸器内科入院中に大腸内視鏡検査を施行し、内視鏡的切除（ＥＭＲ）適応のポリープを指摘された。しかしながらプラビックスを内服していたため、観察のみで終了した。その際にＥＳＤの主治医であった消化器内科医師より次回抗凝固剤を中止した状態でのＥＭＲ目的の大腸内視鏡検査予約された。同意書については入院中の主治医であった呼吸器内科医より説明されたがその時点でも理解が十分に得られなかった（抗凝固剤内服の有無のところに、「わからない」と記載されている）。当日、プラビックスが投与されたままＥＭＲが行われ、２日後に下血にて当院救急を受診。大腸内視鏡にてＥＭＲ後の後出血と診断され、内視鏡的止血術を施行、同日入院となった。

再検査を予約する際、予約した消化器内科医師より、患者に対して抗凝固剤中止の説明を行ったが、カルテにその旨が記載されておらず、直接検査予約に関わっていない呼吸器内科主治医による同意書説明の際、抗凝固剤中止についての指示ができなかった。抗凝固剤内服については看護師が検査前日にカルテ記載より確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。内視鏡施行医師が検査直前に問診票を確認することになっていたが、今回確認ができていなかった。検査説明から検査当日までに期間が空いていたが、その間、抗凝固剤内服の有無を確認できる者がいなかった。

・検査予約医がカルテに抗凝固剤中止の依頼を記載する。また、今後将来的に検査予約時に抗凝固剤内服の有無の入力をしないと検査予約できないようにするオーダー方法の変更を要望していく。
・問診票の看護師による前日、検査医による施行直前の確認を徹底する。また、患者用チェック票を作成して確認を促す。
・検査予約時のカルテ記載のみでは今回の様に数ヶ月後の検査時に記載を見逃す可能性があるため、今後、検査予約に特化したコーディネータ設置を要望していく。


検査のために入院予定。外来で医師より検査説明される。休薬の指示（ワーファリン１ミリグラム１日１回朝内服）が出ており、医師から説明あり。再度看護師が説明を行い、薬の内容を明記していたのだが、明記せず。患者に再度説明したかどうか不明。入院時休薬していない事に気付き、検査が延期となった。

検査説明に対する確認不足。煩雑な外来業務の中での説明作業であり、流れ作業のようになっていた。説明た際の記録の不備があった。

・説明時の記録の徹底。記録用紙の検討する。
・患者への明示方法の改善する。


土曜日に右大腿骨頚部骨折で施設より緊急入院。医師は、電子カルテ内でバイアスピリン中止の指示を出した。入院を受けた看護師Aは、家族より持参薬を受け取った。持参薬の取り扱いは、時間内（平日８：３０～１７：００、土曜日８：３０～１２：００）と時間外で異なる。時間内の入院での持参薬は、薬局に提出するが、当事例は土曜日の午後で時間外だったため、月曜日の朝食後薬までを病棟で処理することとなった。持参薬にバイアスピリンがあることを確認したが、「内服薬の中からバイアスピリンを抜く処理は、他の入院処理が終了してから実施しよう」と思い、薬袋にバイアスピリン中止のことを記入しないまま、またセットすることなく配薬カートに入れた。他の看護師Bが、配薬カートの個人ボックスに他の薬と一緒に（バイアスピリンは抜かれないまま）セットした。月曜日、薬局担当者（当該病棟担当薬剤師）が、内服薬チェック時にバイアスピリン中止の指示に気づき、配薬カートを確認するとバイアスピリンを抜いていない状況でセットされており、日曜と月曜の朝食後、２回投与された。電子カルテ上、手術前の休薬に関しては、患者情報の禁忌欄に手術禁忌項目として登録されていれば、手術オーダ画面が開いた時点で「手術前に休薬が必要な薬剤を服用中の患者です」と表示されるが、今回は記載がなかった。

内服の薬袋にバイアスピリン中止のコメントは記載されていなかった。内服セット者のサインがなかった。バイアスピリン中止の指示を把握していなかった。

・手術目的であることを把握し気に留めながら内服チェックを行っていく。
・内服セット者または受け持ち看護師は誰が見ても分かるように薬袋への記載、または張り紙をし注意喚起を行う。
・術前に内服中止薬のある患者の一覧表を作成する。
・電子カルテシステムでの改善として、手術オーダ画面に「休薬確認」のような入力項目を追加して、必須入力とする方法を検討する。


術後経過よく、術前から服用していたバイアスピリンが再開になり、朝食後１錠服用していた。食後服用し、処方がなくなったため、医師への依頼票にその旨記載し、当日の日勤者に口頭で申し送った。空になった薬袋は捨て、処方箋控えはカルテにはせた。しかし、日勤者は口頭のため、申し送られたとは思わなかった。医師の連絡票は確認したが、バイアスピリンが処方されたかどうかは確認しなかった。翌朝夜勤の看護師は、投薬車の中にバイアスピリンはなかったが、処方されていない事に気づかず、他の内服薬を与薬した。日勤者が処方されて病棟にあがってきた内服薬を確認時、バイアスピリンの処方薬を見つけた。夜勤者に確認すると与薬していないことが判明した。本来朝食後に服用するところを昼食後に服用してもらった。

処方薬がなくなったとき、「新しく処方が確認されるまで、投薬車の中に空の薬袋と処方箋控えを残しておく」という部署の取り決め事項あり、取り決め事項の周知が出来ていなかった。伝達方法が書面ではなく、口頭になっていたため伝わらなかった。

・取り決め事項の周知徹底情報伝達方法の検討。


左足底の皮膚原発汗腺癌の手術目的で入院した。狭心症のバイパス術後で内服していたバイアスピリン、パナルジンを中止し、その６日後に全身麻酔下で手術を行った。年齢、生活自立度、基礎疾患、腫瘍の浸潤、転移の範囲を考慮し、左足底皮膚悪性腫瘍切除術および左鼡径リンパ節郭清、subtotalintegmentectomy（原発～所属リンパ節間のリンパ管を周辺組織も含め１塊に切除する術式である）、左足内側から左下腿遠位にかけて遊離分層植皮術、左足底に人工真皮移植術を施行した。術後約１０日間は、経過良好であった。術後数日目に明らかな出血がないことを確認の上、休薬していたバイアスピリン、パナルジンを再開した。その間の処置は植皮部を生食で洗浄しガーゼで圧迫固定する処置を連日行った。なお、患者の安静度は基本的にベッド上であり、上半身は起こしていたが下肢特に患肢は包帯およびシーネで固定および保護していたので、患肢を不用意にぶつけたり、床に下ろしたり、勝手に歩行したり出来ない状況であった。術後約１０日目の処置として、前日と同様に植皮部含め創部全体のガーゼを交換した。当日は針、メスなどの鋭利な医療器具を用いた医療行為（穿刺）は行わなかった。深夜、看護師が排便介助を行った際は創部からの異常出血は無かった。再度患者から排便介助の要請があり、看護師が訪床したところ、患肢植皮部（左足内側から左下腿遠位にかけての）にあてていたガーゼに多量に出血していることを発見した。血管確保、急速補液、酸素投与を行った。途中一時的に血圧が７０mmHg台に低下し意識消失も見られたが、さらなる補液等により回復した。出血量は汚染ガーゼを計量し約９００gと想定された。緊急採血にてHb９.７g/dl（出血前は１１.５g/dl）。IrRCC４単位を輸血。植皮部からの持続性の出血は動脈性の出血と考えられたが、長時間出血点を強圧迫していたことにより、結果として止血された。現在まで創部からの明らかな出血を含め問題は認められていない。

高齢者の患者で、抗凝固剤などの内服があった。

・術後約１０日目の出血は想定していなかった。
・そのため原因の追究が困難な状況ではあるものの、高齢者の患者であること、抗凝固剤などを内服していることを鑑みると、例えば何らかの理由で努責するようなことがあった場合、血圧の変動などにより今まで止血されていた血管から出血することも可能性としては否定できない。
・排便時に力むことが無いように緩下剤などを術後服用させるなどを考慮する。
・また創部の観察も比較的安定した時期になっても十分に行うようにする。

障害残存の可能性あり（低い）


患者は慢性Ｃ型肝炎にて一内外来通院中であった。心窩部精査目的にて、上部内視鏡検査施行した。胃体上部の発赤病変より生検施行した。その際、生検部より出血認めたが自然止血を確認後、検査終了とした（バイアスピリンは１１日前より中止中であった）。生検後３日目より同剤再開し、同日より黒色便出現した。悪寒も加わり、当科外来受診した。採血施行したところ貧血進行（Ｈｂ５.５）認めたため、上部消化管出血疑いにて緊急内視鏡を同日施行した。緊急内視鏡の結果、上記生検部より活動性の出血を認めた。同部に対しクリッピング及び止血剤にて止血処置を施行した。同日、加療目的（点滴管理、制酸薬、止血剤）にて緊急入院となった。

生検後の止血確認が、術者一人によって行われた。アスピリンの再開時期が適当であったか不明である。

・抗凝固剤の内服歴のある患者や出血傾向のある患者に対し、生検行為を行った場合の止血確認は、上級医に確認してもらう。
・抗血小板剤と抗凝固剤の再開時期について再検討された。

障害残存の可能性あり（低い）


患者はワーファリンを服用していたため術前から中止、手術後ワーファリンコントロールが必要であった。術前より心臓外科医から術後可能な限り速やかにヘパリンを開始するように指示されていた。術翌日にヘパリン開始の指示を得たが、投与量の指示はなく、依頼票の指示「ヘパリン３mLivした後、ヘパリン原液０.５持続」を「ヘパリン３mLivした後、ヘパリン原液３持続」と指示を出していた。麻酔科の指示により、午後９時にヘパリンを止め、翌日午前９時３０分に硬膜外カテーテルを抜去し、午前１１時ヘパリンを再開した。翌日午後５時４０分ごろドレーンの性状がやや血性であること、ドレーン刺入部のガーゼが赤いことに看護師が気づき、医師に報告、ヘパリンを中止し、オーダー確認したところ過量投与が判明した。

自分は投薬ミスは起こさないだろうという過信による確認ミス。他科からのオーダーとして、自ら計算しなかった。

・チーム内の医師によるダブルチェックが必須。
・他科からのオーダーに関しても自らサイド計算し確認することが必要。

障害残存の可能性あり（低い）


オープンＭＲＩ検査時に、ＭＲＩ用の寝台を患者の足を同ＭＲＩ側にして駆動操作し送り込む際に、患者の顎がＭＲＩの内壁にぶつかり、擦りつけたため、顎部と頚部に痛みが発生した。

オープンＭＲＩ検査において、患者の背中の湾曲により駆動寝台に真直ぐに寝ることができないため、背中側にバスタオルを置き、かつ頭部の下に固定具を置いて検査用腹部コイルの装着準備をして検査を開始した。患者は検査に長時間耐えられないとの情報があったため、患者に耐えられる時間を確認しつつ寝台を駆動させ、患者に緊急ボタンを渡そうとした。患者から目を離して緊急ボタンに手を延ばした際に、患者の頭部位置が高すぎたために顎がＭＲＩの内壁とぶつかり、患者の指摘で緊急停止した。患者が長時間耐えられないことにより、短時間で少しでも検査を多くしようと、焦って患者への説明とＭＲＩの寝台駆動を同時に行った。

・事前説明から装置進入までの間、患者から絶対に目を離さない。
・メジャーを設置して、進入高さを確認する（設置済）。
・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するための緊急措置として、壁に最大高、推奨高位置を設置し、もう片方からアルミ製バーに同様の位置を記入して双方の高さを確認する（設置済）。
・寝台を駆動する前に縦横高さを確認するレーザービームと装置表面のタッチセンサー導入を検討中。


ＭＲＩ検査の際、右肘がＭＲＩガントリーと接触し受傷し、出血した。

座位で右手からルートを確保した。生食シリンジを患者が右手に持ったまま腹臥位の検査体位になった。基準点を乳房に合わせた後寝台を移動する際、患者より「痛い」との申し出があった。ガントリー内を確認すると右肘がガントリー壁と接触していた。患部を確認した所、接触部の皮膚が一部剥離し出血していた。看護師が抗凝固剤を飲んでいることを確認し、止血や応急処置を行い検査を開始した。

・寝台を移動させる際には、安全かどうか充分確認すること。
・とくに乳腺検査はルートをとった状態で長距離移動するので、念入りに確認する。

障害残存の可能性がある（低い）


患児はＭＲＩ検査目的にて家族とともに来院。外来看護師がトリクロリールでの入眠を確認後、家族にＭＲＩ検査室の場所を案内した。児は家族に抱っこされて検査室に移動。放射線科では、当日からＭＲＩの２台稼働をスタートさせ技師２名で対応していた。児を撮影台に寝かせた後、入眠していた安心感もあり安全ベルトでの固定をしないまま照明暗くしようとしてスイッチ方向へ移動した。直後に児が寝返りをうったのに気付いた技師が駆け寄ったが間に合わず約９０cmの高さから転落し、その衝撃で児が覚醒し啼泣した。直ちに主治医、放射線科医師へ報告しソセゴン、アタラックスP使用しＭＲＩ・ＣＴ撮影を実施した。脳外にて陳旧性外傷性くも膜下出血、頭蓋骨骨折と診断された。

初のＭＲＩの２台稼働で技師２名との連携や操作手順がスムーズでなかった。また入眠導入剤使用後の患者には外来看護師が付き沿って児の観察を行いながら移動する必要があったが、外来での事例が少なく院内ルールとして周知されていなかった。

・鎮静薬を使用する検査では必ず看護師が付き添い観察することとした。
・ＭＲＩ等の安全固定は患者から離れる前に実施することを放射線科職員へ周知した。
・放射線科マニュアルの変更を実施する予定。


頭部ＭＲＩ検査を開始した。撮影中、何度か体動があり検査室に入り、動かないように説明した。患者は理解を示していた。その後順調に撮影した。撮影中は画像の確認、解析処理も同時に行っていた。３０分後、監視モニターを見ると撮影台に患者の姿が見えなくなっていた。撮影を中止し、検査室に入ると検査台の横に右側臥位で倒れている患者を発見した。意識レベル清明。ストレッチャーで急患室へ移動し、神経内科医師診察。エックス線撮影（肩、上腕、前腕）し、整形受診。顔面、顎関節エックス線撮影。歯科受診。口腔内問題なし。頭部・肩ＣＴ施行。右手関節両斜位エックス線撮影。整形外科受診し、右橈骨遠位端骨折と診断され、シーネ固定した。下顎部切創も認めた。

ＭＲＩ検査前の問診では注意事項等の理解力があった。また、検査中に動かないようにとの説明を行ったあとも、検査が順調に進んでいたため大丈夫だろうと先入観があった。画像の確認・処理に目を向け、監視カメラに写っている患者をあまり気にしなかった。理解力があったため抑制ベルトをしなかった。

・検査中は患者を注視する。
・ＣＴやＭＲＩなど検査台の上に患者を一人にする検査については、基本的に抑制ベルトを実施する。
・特に認知症、痴呆症疑いの患者は、本人・家族の同意を得て抑制ベルトをする。
・画像の処理等、後でできる作業はなるべく同時に実施しない。
・患者を注視できるように環境整備（鏡の購入検討）。


頸椎・胸椎の造影ＭＲＩ検査のため、看護師２名で病室よりＭＲＩ検査室へベッドで搬送する。ＭＲＩ前室で、看護師２名と技師１名で、ＭＲＩ室専用ストレッチャーへ移動用マットを使い移動する。下肢の点滴（造影検査のため必要だった）をＭＲＩ用点滴架台に移す。担当技師がストレッチャーと点滴架台を持ってストレッチャーを引いて入室、室内で向きを変え、検査台に横付けした。看護師は、追いかけるようにして入室し、ストレッチャーの横に行った。技師が検査台側に廻って、移動用マットを引こうとしたとき、看護師はストレッチャー側におり、点滴をしている下肢が、まだ移動用マットに乗っていなかったため、足を乗せようとしていた。技師からせかされ慌てていた。技師が、「移りますよ」と声をかけて移動用マットを引き、患者を移動し始めた時点で検査台とストレッチャーの隙間が空き身体が下がり始めた。検査台とストレッチャーの間、約５５cmの高さから、ずり落ちる様に、移動用マットと共に殿部から転落した。続いてマット越しに、床で頭部を打撲した。

放射線技師は、検査が複雑であるため、手順を考える事に意識が向いてしまっていた。技師は、通常は放射線技師２名で移動する事が多く、自分の身体でストレッチャーを押し支えて移すことが常態化していた。また、ストッパーがかけられていなくても、これまで転落を起こしたことがなかった。今回、看護師と移動を行ったが、安全確認や移動のタイミングを合わせるような声かけをしていなかった。看護師は、これまでＭＲＩ室内に入ったことがなかったため、金属物をきちんと取り外せているか不安があり、そのことに気を取られていたことと、検査技師に介助をせかされたため、ストッパーを確認しておらず、また、技師がストレッチャーから離れるのを見ているため、ストッパーがかかっていないとは思わなかった。技師は、検査台に横付けしたタイミングでストッパーをかけるべきであった。技師は、検査手順をどうするか考えていて、早く始めることに意識が集中していた。

・業務に関し焦りがあることで、ストッパーを固定するという基本的なことがおろそかになった。
・ストレッチャーに注意喚起パネル（「ストッパー確認」１５×２０cm程度の大きさで）を貼付する。
・移動のタイミングを合わせるため、声のかけ合いを励行する。
・装置とストレッチャーを繋ぐもの（ベルト等）を検討する（ＭＲＩ装置の業者確認中）。
・医療安全管理室から病院職員全体に向けて今回の事例について情報発信し、ストッパー固定の遵守、ストレッチャーの安全な使用方法や、安全な移動の方法について再指導を行い、徹底する。


歩行時ふらつきの精査目的で整形外科担当医師から本日、頚部ＭＲＩ検査が予約されていた外来患者。初見の時から、足元がふらつく・焦点が合わないなどがあったので、看護師による血圧測定、投薬歴など問診後、検査が受けられるか確認してもらった。その後もトイレにも一緒に付き添うなど、注意深く対応していた。ＭＲＩ撮影後、ＭＲＩ更衣室にて着替え後に転倒し、後頭部に損傷を受け、頭部より出血していたため、医師が来るまで圧迫止血を行う。整形外科外来に圧迫止血しながら車いすで搬送し、整形外科医師が縫合した。

ふらつき・焦点が合わない会話がかみ合わないなど、ＭＲＩ検査時から様子がおかしかった。移動も手を貸しての徒歩であったが、最初から車椅子での移動にし、着替えも受診科の看護師を待って手伝ってもらうべきであった。転倒の経験があったことを知らなかった。外来の各診療科で、情報の共有ができていなかった。電話のやりとりが不明瞭である。診療科では、どの職種が電話を取るか分からない。患者の帰宅を優先して考え、頭部外傷後の注意のパンフレットを渡していなかった。

・患者の体調がおかしいと思ったら、他患者の検査がない場合、付き添い対応する。
・他患者の検査で忙しければ、受診科の看護師に相談し、検査以外の着替えやトイレなど移動を付き添ってもらうようにする。
・メディカルスタッフ同士で情報の共有を積極的に行う。診察券に転倒しやすい方に赤のシールを付ける。
・電話をかける側は、相手に患者情報の内容や移送手段を明確に伝達し、受け手はメモをとり、復唱をする。
・頭部外傷のあるときは、必ず頭部外傷後の注意のパンフレットを渡す。
・パンフレットを各診療科で保管し、必要時使用する。


患者は気管挿管中でTピースにて管理していた小脳梗塞に対する外減圧術後１日目であった。ＭＲＩ室へ移動するための準備をしていた時に、誤ってボンベからの酸素チューブを直接、気管チューブへ接続してしまい、圧外傷による両側気胸をおこし、両側胸腔ドレナージを行った。

研修医の知識不足。気管挿管および酸素吸入に関する教育・実技訓練の不足があった。研修医がひとりで処置を行う状況においてしまった。

・どのようなことでも研修医が処置をする場合は、必ず上級医が立ち会うようにする。
・取り扱う可能性のある機器の概要説明と実技訓練。
・コネクターの改善。

障害残存の可能性がある（低い）