胃瘻チューブ交換をすることが決まり、前日に外科医師が診察していた。ＰＥＧセットをＡ看護師が交換当日の処置係Ｂ看護師に手渡した。交換当日急に処置係がＣ看護師に変更したため、Ｂ看護師はＣ看護師にＰＥＧセットを口頭で伝え、手渡した。ＰＥＧセットに名前は書かれていなかった。処置ワークシートに胃瘻チューブ交換のことは記載がなかった。医師がナースステーションに「交換に来た」と思い、Ｃ看護師は胃瘻チューブ挿入したばかりの隣の患者の所に案内して胃瘻チューブを交換した。１時間後にミルクを再開しようとした他の看護師の声掛けで、患者を間違えたことに気付いた。

Ａ、Ｂ看護師はＰＥＧセットに名前を記入していなかった。前日に胃瘻チューブ交換が確定した時に、ワークシートに入力しなかった。Ｃ看護師は胃瘻チューブ交換を口頭で伝達された時、ワークシートに記入しなかった。胃瘻チューブ交換の手順が明文化されておらず、口頭ですることが慣例化していた。Ｃ看護師は患者の所で、フルネームで患者確認をしていなかった。胃瘻と言えば最近胃瘻造設した隣の患者のことしか頭になく、思い込んでしまった。医師は看護師を信じ、自分の目で確認をしなかった。

・ＰＥＧセットに部屋番号、氏名を記入する。
・交換時にはセットの氏名とベッドネームを並べて、声に出し確認する。
・遅食札を患者の所に置く。
・ワークシート入力をし、急な指示の時は手書きで追加記入する。
・胃瘻チューブ交換手順を文章化し、当日所定の場所に置く。
・医師は胃瘻チューブ交換の患者氏名を声に出し、ベッドネームで確認をする。
・胃瘻チューブの種類を変え、担当内科医師が交換することも考えていく。

チューブ交換に関する事例


重症心身障害児病棟で、胃瘻チューブとして挿入していた１８Frフォーリーバルンカテーテルを交換することになったが、バルーンの固定液が回収できなかった。固定液を１２ml回収してもなお残留液があり、蒸留水で洗浄すると黒い水溶液が回収された。固定液を全部回収してチューブ交換を終了した。患者は交換時の痛みがあったがその後影響はなかった。

誤接続防止の経腸経口栄養点滴セット等の材料をまだ導入していなかった。胃瘻チューブとしてフォーリーバルンカテーテルを挿入しているが、栄養点滴セットが細口のため接続できるようにコネクターをつけて、内服薬をルアーチップのカラーシリンジを使って注入していた。今回、ルアーチップのカラーシリンジの内服薬をバルン固定液注入口から注入した。そのために内服薬が固定液注入ラインにつまり固定液が抜けなくなった。

・誤接続防止の栄養ラインと注入器を導入した。
・誤接続防止の材料が配置されるまでは、バルンの固定液注入口にバルンと明示し、固定液注入口はテープで塞ぐ。
・内服薬はカテーテルチップのシリンジを使用して、バルン固定液口に注入できないようにする。

チューブ交換に関する事例


注入食の注入が終了し、ＰＥＧ（胃瘻）を観察したところ接続部がはずれており、寝衣を汚染していた。注入量が不明であったが、主治医の指示で様子観察していたところ、１時間後に低血糖症状が出現し対応した。

ＰＥＧにチューブを接続する際、患者の体に対しチューブが縦方向になっており体動で外れたことが考えられる。患者は四肢が拘縮し、体全体を丸めている状態であり、ＰＥＧが圧迫され、凹んでいる為、何らかの影響を及ぼしたと考えられる。

・ＰＥＧ接続時、患者の身体的状況を充分考慮し不自然な向きにならないように接続する。
・実施時は看護師間でダブルチェックする。
・注入開始後、直接ＰＥＧを観察し異常がないか確認する。

栄養剤等の注入に関する事例


経管栄養ポンプを使用し経管栄養を注入する際に、エアを注入するルートに誤って接続したため、経腸栄養剤注入時にバルーンが破損し、周囲に漏れ、ガーゼが汚染し、腸瘻チューブをを交換することとなった。調達した在宅患者に使用している栄養セットの先端は、チップ型（黄色）ではなく、バルーンにも接続できる細さであり、本来接続する注入口に「栄養注入口」と記載があることに気付いていなかった。

入院患者に使用する経腸栄養セットは、接続部が黄色のカテーテルチップ型であるが、他の病棟で在宅で使用訓練用に使用している経腸栄養セットを入院患者に使用した。病棟では経管栄養ポンプを使用した経験がほとんどなかった。腸瘻チューブの構造理解が不十分であり、接続部位に「栄養注入口」と印字があるにも関わらず、思い込みで接続した。

・リスクマネジャーへ下記の指導を行った。
・使用経験のない機器・材料を使用する場合のスタッフの教育、訓練には、口頭や紙媒体での申し送りではなく、実際的な方法を用いること。
・経腸栄養剤に使用する注入セットは、カテーテルチップ型を使用することの徹底。
・警鐘事例報告により、他の部署への注意喚起・周知を行うこととした。

栄養剤等の注入に関する事例


腸瘻留置中で過去に内服（カバサール錠）注入による腸瘻のつまりがあった。そのため錠剤の溶解を確認してからカバサールを注入したつもりが腸瘻が詰まってしまい、医師がガイドワイヤーで腸瘻内を通したらつまりが解消された。

カバサール錠を完全に溶解したと思い込み、溶解しきれずに残っていないかを目で十分に確認しなかった。

・カバサール錠は専用のカテーテルチップを使用しているが、そのカテーテルチップに注意喚起のテープを貼り付けた。

栄養剤等の注入に関する事例


経管栄養チューブから１６％ミルクのあと、エンシュアＨＩを注入している小児で、注入後内服薬も注入する必要があった。内服薬を白湯５ml程度で溶解し、注入しようとしたところ、途中でチューブが閉塞してしまった。ミルキング、ポンピングを試みるが、閉塞は解除されず再挿入となる。

チューブの内壁はミルクや経管栄養剤の乳成分の沈着が生じやすく、閉塞しやすい状況になっていた。内服薬を溶く時に、白湯の量が少なく、顆粒成分が残っていた。内服薬を溶くときの注意点、注入する時の注意点が明文化されてなかった。

・注入終了時のチューブ内に通す白湯の量を増やし、沈着を防ぐ。
・チューブのクリーニングの方法を検討する。

栄養剤等の注入に関する事例


午前中、担当看護師が患者を車椅子に移乗して、胃瘻ボタンに接続チューブを接続し経管栄養の注入を開始した。終了時に接続チューブが折れ曲がり、栄養剤がもれているのを発見した。担当医師に報告し、午後から濃厚流動を再度注入した。

胃瘻ボタン接続部を注入開始時に確認しているが、注入中の観察が行われていない。栄養注入時のポジショニングが看護師個々の方法にまかされている。上肢が動かせる患者であることのリスクを予測できていない。

・患者に適した経管栄養注入時のポジショニングの検討と看護計画の追加。

栄養剤等の注入に関する事例


経管栄養専用注入ポンプを使用し経管栄養を行ったところ、予定より２時間早く終了してしまった。患者に終了予定時間より早く終了したことを謝罪した。次いで、主治医の診療後、今後予想される身体症状（下痢）について説明し、理解と納得を得た。

ポンプ設定時の注入の量と速さの確認と不備の問題点。

・注入ポンプ設定の際は注入量、速さを十分確認する。
・注入開始後、１分間の観察で安心せず、適宜訪室しポンプの作動を確認する。

栄養剤等の注入に関する事例


患児は血糖値を維持しにくいためシリンジポンプにより持続注入していた（２５ml/h）。胃瘻の深さは３cmで固定していた。ミルク開始時、開始後５分後のチェックでは胃瘻を固定している綿球に漏れは見られなかった。胃瘻挿入部の数cm上を固定しているテープがやや小さめであることには気付いていたが、密着していたため貼り直しはしなかった。１時間弱程度経過してミルクの漏れに気付いた。胃瘻の挿入深さが１cm程になっており、テープが剥がれかかっていた。綿球・衣服・シーツが濡れており漏れたミルクの測定は不可能であったが、時間的に考えて２０ml程度の漏れであると推測された。その後すぐに医師が血糖測定したところ、６０mg/dlであった。追加指示なく、チューブ再固定を行い、注入再開した。

患児は体動が激しく、胃瘻事故抜去の危険性が高いことは十分に予測されていたが、注入前の胃瘻固定、その後のチェック、観察が不十分であった。

・注入前の固定を確実に行い、テープを大きめに貼るようにする。
・患児が覚醒し、体動が激しくなっているときには十分に観察を行う。

栄養剤等の注入に関する事例


昼食のみ胃瘻からＣＺＨｉ（栄養剤）２００mlと白湯４００mlを注入すると、付箋でカルテに貼られていたため、後から経管栄養の種類や量を記入する板を書き直そうと思っていたが忘れていた。そのためいつも通りのＣＺＨｉ４００ml、白湯２００mlが準備されていた。さらにその書き直していない板で確認し注入した。別の看護師から言われて、カルテを見て気付く。経管栄養を入れるバッグの目盛りを見ると残り約２１０mlだったため１０ml注入し白湯４００mlを準備し直し注入した。

経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋で貼っており、カーデックスや専用の板を書き直していなかった。経管栄養を準備する前に、種類と量に変更はないか、書き直していないか板で確認したが、書き直していない板を見て、別のスタッフが準備していた。

・経管栄養の種類や量の変更をカルテに付箋ではるのではなく、カーデックスや専用の板に記入したり申し送りをしたりする。
・変更時は、すぐに専用の板を書き直す。
・準備されていても経管栄養をつなぐ前に種類や量を再確認する。
・その日の担当する患者の経管栄養は担当看護師が準備するようにする。

栄養剤等の注入に関する事例


午前６時頃、重症心身障害児病棟にて卒後２年目部署配属１ヶ月目の看護師が、３孔の胃・空腸瘻カテーテルを挿入している患者に、空腸瘻の注入孔から栄養剤を注入するところを、胃瘻の注入孔から注入した。胃瘻の他方の孔からは、胃内容液を排液ドレナージ中であったため、栄養剤が流出してしまった。

看護師は、栄養剤を空腸瘻孔から注入することと、空腸瘻孔がどれかも把握していた。栄養剤を接続するとき、意識しないうちに、胃瘻孔に接続していた。注入孔には胃瘻、空腸の明示はしていなかった。

・注入孔に胃瘻、空腸の明示をする。
・経管栄養の技術の再指導を行なう。
・栄養剤注入の実施時、先輩の看護師が確認をする。

栄養剤等の注入に関する事例


就寝前にフレンタ社専用ポンプにて経管栄養を注入中に、閉塞アラームがなる。クレンメが開いているか、ルートを見て問題なかったため、再スタートする。１分程して、再び閉塞アラームが鳴り、フレンタ社専用ポンプのルート内にＴＦのカスがあったため、カスを取り除こうとした。経管栄養チューブ内にもカスがあり、シリンジで加圧したが、押せずに詰まっているのを発見し、リーダーに報告する。ワイドガイヤー使用し、医師、看護師にて経管チューブ開通試みるも、開通せず、救急にて経管栄養チューブ再挿入する。

ポンプのルート内に栄養剤のカスがあったため。経管栄養チューブ内にもカスがあったため。

・イリゲーターは、使用後洗浄し、ルート内には、白湯､酢を流しておく。
・使用するときは、ルート内にカスがないか確認し、汚れているようならルートを交換する（週１回ルート交換）。
・経管栄養チューブは、詰まったら入れ換えが困難であることを意識し、経管栄養チューブの入れ換えの時期を医師にコンサルトしていく。

栄養剤等の注入に関する事例


経管栄養チューブ挿入中の患者。眠前に経管栄養チューブより溶解したマイスリーを投与しようとした。その際、溶解するコップの側に正中創の洗浄用のシリンジがあった。そのシリンジを使用して、入眠剤を溶解してしまった。患者に投与する前に間違っていることに気がついた。

経管栄養注入用のシリンジと洗浄用のシリンジが同じ場所においてあった。シリンジの色も同じであった。しかし口が合わず、入れる前に発見できた・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。

・正中洗浄用のシリンジは一回ごとに破棄する。感染創のシリンジは特に破棄する。
・ＥＤに使用するシリンジと正中創に使用するシリンジの色を区別する。
・使用目的をシリンジに明記する。

栄養剤等の注入に関する事例


清拭時に、胃瘻チューブ周囲にタオルと手が触れ、胃瘻チューブが抜けた。その際固定水２mlが１mlに減っていた。

医師は、胃瘻管理マニュアルと異なるチューブの交換、固定水の交換指示を出していた。看護師は、固定水の管理、チューブの管理は医師が行うものととらえ、固定水の管理をしていなかった。胃瘻の管理マニュアルが、周知徹底されていなかった。チューブの固定の長さが指示録に記載されていなかった。

・胃瘻管理マニュアルに従い、固定水は週１回、チューブは月１回の交換とする。
・医師は固定位置の長さを指示録に記載する。
・チューブの固定位置にマーキングする。
・看護師は、日々の観察、固定水の交換を行う。
・固定水の交換日は全員月曜日とし、ワークシートに入力する。


夕食と薬を注入した後、胃瘻カテーテル（ボタン式）が抜けているのを発見した。注入は殆ど漏れており、薬も注入できていなかった。注入前に胃瘻カテーテルのバルンの状態は確認していない。すぐに吸引用カテーテルを胃瘻に挿入した。医師により、胃瘻カテーテルが再挿入されたが念のため、当日夕と翌朝の注入は中止して輸液で様子観察となった。抜けた胃瘻チューブはカフに穴が開いており、蒸留水が漏れてしまっていた。胃瘻チューブは１ヶ月で交換のところ、１ヶ月以上交換されていなかった。

胃瘻チューブ内のバルンの確認は挿入されてから行っていない。１ヶ月で交換するチューブが医師の都合等で１ヶ月以上も遅くなっていた。しかし、今までチューブトラブルがなければ交換しないこともあった。

・注入前には、胃に挿入されていることを確認する。
・定期的にバルンのチェックをする。交換は期限を守る。


腸瘻のドレーンキャップ交換時、刺入部を洗浄前に縫合されていたが、洗浄後に縫合が外れルートが約５cm抜けているのを発見した。リーダーの指示にて医師へ報告し、固定の為の縫合をしなおした。

洗浄中に縫合の確認をせずに処置をしていた。またルートが腸ろうから抜け出た時にテープで固定しその場を去った。リーダーに対しての報告時、説明が足りなかった。

・１針しか縫合していなかったので、縫合が外れ易いことを意識して、洗浄中も固定の確認をする。
・ルートが抜け出たときにはすぐにナースコールをし、その場を離れない。
・リーダーに報告時、細かく意識をもって伝える。


入浴後、バスタオルで身体を清拭時、胃瘻チューブが抜けた。胃瘻チューブは引っかけないよう折って輪ゴムで止めていた。ただちに医師より新しい胃瘻チューブを挿入した。

チューブは必ず確認しながらケアを行う手順が不遵守だった。少しの外力で抜けると言う認識欠如とケア時の危機意識不足。

・事例を共有しディスカッションを行ない、チューブ類の管理について再学習した。
・医療安全管理研修会にて胃瘻に関する研修をする予定。


昼の経管栄養の為、エアー音確認したが確認ができずエアーが抜ける音がした。テープを剥がすと胃瘻チューブが自然抜管されていた。チューブのカフが抜けて約０．２mlだけ入っていた（５ml固定）。すぐ当直医へ報告し、胃瘻チューブ再挿入した（今までの１６Frが入らず１４Frに変更）。

原則は１ヶ月交換だが、カフに問題なければ２ヶ月ごとに交換していた（１月交換予定）。バルンの固定水が漏れて自然に抜管したのではないか。週１回のカフ交換を忘れていた。処置時エアー音確認時の観察不足。体動活発でチューブが身体の下になることがあった。チューブの自己抜管の既往があったので腹帯や腹巻をしていたが、最近は着用していなかった。

・カフ交換で異常がなければ２ヶ月ごとに交換する。
・カフ交換でバルン水の確認と水分量が不足していたらリーダーに報告する。
・必ず腹帯や腹巻をする。
・ケアプランの基本的留意点に入れて全スタッフ徹底する。胃瘻カフ交換チェック表を作成し、忘れないようにする。
・処置時やエアー音確認時観察する。


嘔吐があったため、チューブを開放したが、なんとなく固定が不十分な感じがしていた。２３時過ぎに２人で体位変換したとき胃瘻チュ－ブが抜けてしまった。すぐに再挿入しテ－プでの固定も行なった。不穏状態の受け持ち患者がおり､少し焦っていた。

チュ－ブがテープ固定されていないことが、わかっていたのに固定していなかったため。中のバルンはきちんとしてあるが、腹壁にある円盤部分に、テープ固定をしておいた方が確実であった。

・チュ－ブの固定を確実に行い体位変換などのときは、特に注意することが必要である。
・気付いた時点で行動する。


ＰＥＧ（胃瘻）造設している患者（入院期間７２日）。退院時、家族より「胃瘻チューブ交換はしていないのですか」と言われた。退院後当院受診の予定がなかったため「施設母体の病院ですると思う。」と家族に伝えたが、家族から「その病院では胃瘻チューブ交換は行っていない」と言われた。退院当日、消化器科に胃瘻チューブ交換日の予約を取り、後日交換となった。家族より「入院中になぜ交換できなかったのか」と申し入れがあった。

退院許可が出てから、施設の空き待ちの状態が長く続いており、家族もほとんど来院していなかった。施設サマリーにも、胃瘻チューブ交換日時や次回予定日などは記入されていなかった。家族も来院時、胃瘻チューブ交換についての問い合わせはなかった。入院中、「胃瘻チューブの交換は？」と考えたが、退院後は施設母体の病院に受診するため、そちらで交換すると思い主治医や上司に相談しなかった（当院は１ヶ月交換だが、３ヶ月交換のところもあり、以前にもこのようなケースがあった）。

・入院時、サマリー（病歴）にて胃瘻チューブ交換について確認すると共に、家族にもどのようなシステムになっているのか確認する。
・不明な場合は退院のめどがついた時、またはつく頃には退院後の胃瘻チューブ管理について医師と共に確認する。


左側臥位から仰臥位に体位変換を行った際、排液バッグに接続していた胃瘻チューブが抜去した。抜去後、瘻孔より少量の排液を認めたが、患者の状態に変化は見られなかった。

ＰＥＧ（胃瘻）管理に関する院内の看護マニュアルがないため、管理方法が統一されていなかった。通常、テープ等でチューブを皮膚に固定するが、この患者は固定されていなかったため、体位変換時、下方向に引っ張られた可能性がある。

・ＰＥＧ管理を行っている部署をラウンドし、各部署の管理方法を確認した。
・ＰＥＧ管理マニュアルを作成中。


注入時、エアー音を確認しようと胃瘻チューブを手に持った時にチューブが抜けた。チューブを見るとバルーンの固定用水が入っていなかった。胃瘻チューブ交換は４日前に実施されており、その間は特に問題はなかった。患者への影響はなかった。

胃瘻チューブ交換後４日間は問題なく経過しており、固定水の入れ忘れは考えにくいため、徐々に抜けた可能性がある。胃瘻チューブ交換時に固定用水を入れた記録は残っていなかった。

・胃瘻チューブ交換を行った際は必ず、固定用水何mlという記録を残す。
・チューブ固定の確認を注入時に行うという看護手順を徹底する。


入浴介助を終えて、ストレッチャーに移動時、エンテラルフィーディングチューブ（十二指腸固定）の先端が洗い台の隙間に引っかかり抜けてしまった。

チューブ留置のまま入浴する患者のチューブの纏め方について、病棟ルールがなく、まとめて固定して入浴する場合やそのままの状態で胸の上において注意しながら入浴介助する場合がある。

・入浴時、移動時は、鼻孔から先に出ている部分は丸めて固定バンドをする方法を徹底する。


胃瘻チューブ交換後にサイズの間違いに気付き、２０Ｆから２４Ｆに交換した。挿入部位に変化はなかった。

サイズの確認不足（準備・交換前）。準備をしていたので大丈夫だと思った（思いこみ）。名前の確認をして、サイズの確認をしていなかった。

・指示簿に種類とサイズを記載し、確認する（名前・種類・サイズ）。
・施行時に医師と上記を確認する。


腸瘻より朝の薬を注入しようとすると腸瘻の三方活栓がロックされた状態であった（通常は薬剤注入後２時間クランプし開放していた）。前日の午後以降、腸瘻より少量しか排液が流出していなかった。嘔気なし。午前中１時間、腸瘻の三方活栓を開いた状態にして約３０ml流出あり。朝の薬を腸瘻より注入した。

前日の午後の薬注入後、２時間後腸瘻の三方活栓の開放を忘れていたが、体交の時に三方活栓の方向が移動したか不明である。開放を忘れていたのが原因であると考える方が妥当。勤務交代時のチェックが不十分であった。

・各勤務帯、検温時三方活栓の方向確認、流出状態確認をする。
・同一勤務者による薬の注入、開放を行なう。
・開放できていない場合は必ず申し送る。


腹部からイレウス管と胃瘻チューブが留置されている患者。ウロガードの記載と実際のルートの接続が逆になっていた。

接続時、ルートの確認不足。ドレナージしているルートが複数あり、連日リハビリで出棟する際のクランプで間違えやすい。

・それぞれのルートに管の名前を示したテープを貼り、判りやすいようにする。


胃瘻造設、入れ替え後退院した患者の家族より、胃瘻チューブのカフ用量に関する質問を受けた。入れ替え時の記録には、２０Fr、２０mlと記載があったため、そのように伝えた。しかし、前回の胃瘻造設時には製品の業者作成のパンフレットが渡されており、それと今回挿入したものには、号数と用量に相違があり詳しい資料の提示を求められた。土曜日で、消化器の医師、主治医が不在であったため、神経内科の医師が説明して納得された。後日主治医より詳しい資料を送付することになった。

胃瘻チューブ挿入時の説明では、患者・家族がカフの管理は行わないため、カフ用量までは説明していない。基本的には近医に情報提供しているのみ。しかし、今回の家族は、前回は、資料を渡されていたため、今回は情報提供が少いと判断した。

・消化器科と診療科、病棟への挿入器材の情報伝達方法の検討。


意識レベル低下の患者の保清中に経鼻栄養チューブ（セイラムサンプチューブ）が挿入されており、テープで頬部に固定してあったが、ルートに位置を確認しないまま体位変換を実施し、チューブが１５cm程度抜けていることに気付く。再挿入試みるが挿入出来ず、抜去した。主治医に報告し、夕方再挿入を行なった。

保清中何度も体位変換をしているうちに無意識に実施してしまった。セイラムサンプチューブで２点（鼻・頬部）固定していたが、剥れやすい状況だった。

・固定箇所を増やす（鼻・頬・寝衣）。
・処置時など患者の動作が多い場合は一時的にクランプをして行なう。


正中創と胃瘻チューブ刺入部から滲出液が多く出ており、ガーゼで保護していた。ガーゼ交換をしようとガーゼを除去すると胃瘻チューブが抜けていた。チューブのバルンは膨らんでおり、チューブを固定していた布絆は皮膚に残っていた。

胃瘻チューブの刺入部が１cm程開いていた。固定の縫合針は皮膚に潰瘍を形成していたため１０日前に抜糸していた。そのため、布絆でのテープ固定のみであった。体動が激しく腹圧がかかったため。

・医師との連携（抜けやすいことを医師に報告し情報を共有する）。


ＨＢｓ抗原検査時に、同時刻に依頼された別の患者の検体で検査を実施し、結果を陰性と報告した。医師が検査指示を出した患者は、診療経過の中では、陽性患者だったので、結果が陰性のためおかしいと思い問い合わせをした。検査科では検体間違いに気が付いた。

検体ラベルの確認不十分。感染症検査のための検体が提出されていなかったため、生化学の検体で代用した。看護師が感染症用の検体の採血をしなかった。

・検体ラベルと検査伝票の患者氏名の確認を指差し確認で実施する。
・検査に必要な検体が提出されていない場合は、問い合わせを実施する。


Ａ児の血算用の検体１本とＢ児のクロスマッチ用検体２本を、検査室に提出した。検査技師より、Ａ児の検体が２本あり、血液量が多いものと少ないものとがあるとの問い合わせがあった。逆にＢ児の検体の本数について確認すると１本との返答があった。採血した医師に確認すると、Ｂ児の検体にＡ児のラベルを貼付して提出していたことが判明した。

小児用の検体は細く、小さいため、ラベルをしっかりと貼付できない。（ラベルの一部のみ貼付する状態）ラベルののり部分が一部むき出しになった状態で貼付していたため、他の検体にもつきやすく、剥がれやすい状態であった。

・検体へのラベルの貼り方を統一し、のり部分がむき出しにならないようにした。


病理組織作成段階で二人の組織を取り違ってしまった。組織約１６０個を薄切中、薄切した切片を別の患者のスライドに貼り付けてしまった。その後切片標本は染色され、他の技師により切り出し図との確認が行われ病理医に提出された。二人目の組織を病理医が診断中に切り出し図と合わないことに気付き取り違っていたことが発見された。

技師不在のためかなりの未薄切標本が残っており、大急ぎで普段の倍以上の検体を処理していた。

・薄切スライドとブロックの番号を確認する。
・出来上がり標本は複数の技師によりチェックし病理医に提出する。


他院借用ブロックを返却する時に、別の患者の他院借用プレパラートの封筒に入れて返却した。主治医が患者退院時に借用ブロックがないため、病理医Ｂに問い合わせた。病理検査室内に問題のブロックが見あたらなかったため、問題例の報告を行った病理医Ａが、問題例と同日に報告した他院借用標本診断例３例の標本を病棟に探しに行ったところ、別の患者の他院借用プレパラートの封筒内に問題のブロックを発見した。

病院の業務拡大による他院標本の増加で旧システムで対応ができなくなっていた。

・他院借用標本を受け付けた時に、依頼用紙にプレパラートとブロックの借用個数を記載する（実施スミ）。
・病理で受け付けた借用標本は依頼用紙とともにケースに入れて報告まで移動する。
・他院借用標本用の依頼用紙を別に作成し、依頼者にプレパラートとブロックの借用個数を記載して依頼した（依頼用紙の作成を業者に依頼）。


薬物血中濃度検査依頼において、投与前と投与３０分後の検体に入れ違いがあった。

投与前と投与後の採取時間の間隔が３０分と狭いため、投与前と投与後の検体は同時提出をされている。採取管から遠心分離後の上清（血清）を分注する際、投与前の血清を投与後の分注スピッツに、投与後の血清を投与前の分注スピッツへと入れ違いをしていた。委託先にて測定したデーターよりわかった。検体処理をする際のオーダー番号の見落としが原因と思われる。

・同一患者での負荷検体の処理については、分注する際に第３者の立会いのもと、検体処理を行う。


病棟より緊急帝王切開になる患者の心電図依頼があった。検査技師が病棟に到着し、看護師に声をかけたところ「奥、分娩。」とだけ言われ自分で名前を確認せず分娩室にいた患者に電極をつけていたところ、看護師に患者間違いを指摘された。

院内の中で患者誤認防止の為「患者に名乗っていただく」ことを原則としているが、徹底できていない。今回のケースも当事者（検査技師）は自分で患者確認の為の手段をとっていない。

・セーフティニュースにより再度院内に患者誤認防止原則の徹底を呼びかけた。


病棟から患者Ａの検体が再オーダで届いた。既に患者Ａの検体は受け付けていたので病棟に確認したところ、先に受け付けていた検体は別患者Ｂの検体であることが判明した。報告済みの一部の検査結果を直ちに患者Ａから患者Ｂのデータに訂正した。改めて患者Ａと患者Ｂの検体で測定した。

検体確認に十分注意を払っていない。

・検体は氏名、検査項目等の確認の徹底する。


病棟検体の受付をしたスタッフが、患者の凝固スピッツの血液量が不足していることに気付き、担当者へ申し送った。凝固検査の担当者は、ＣＢＣなど他に再採血が必要なものがないのを確認し、受付をしたスタッフに、凝固スピッツの再採血依頼を頼んだ。この際、「さっきの番号の人の取り直しをお願いします」と番号で申し送られ、番号を聞き間違えてしまった。その結果、間違った患者の検体取り直しを依頼してしまった。病棟看護師が気付き、採血は実施されなかった。

スタッフ間で申し送りをする際に、検体番号のみで患者名を申し送らなかった。また、それに対して必要な確認作業をせず、安易に再採血を依頼した。月曜の朝の忙しい時間帯であり、作業の合間に行ったため注意が疎かになった。

・再採血を依頼する際には、もとのスピッツを必ず確認しながら依頼し、専用の控えへ記入することを原則とし、やむを得ない場合は、十分に確認をとるよう徹底する。


尿検査において、同姓患者の尿がほぼ同じ時間に提出された。尿沈渣があったため、試験管に苗字を書いて、遠心をし鏡検して結果を報告した。一方の患者は後で、尿培養の検査が追加依頼された。このとき担当技師が、先に報告した結果は培養検査が追加されるよう結果ではない事に疑問を感じ、再検査したところ患者間違いが分かった。

尿沈渣の試験管に苗字しか書かなかった。名前を十分確認せずに沈渣採取した。定性結果と沈渣結果の突合せが不十分であった。

・尿沈渣の試験管にはフルネームで記載する。
・名前を十分に確認する。
・沈渣判定は定性結果を参考にして判読する。


診療科より依頼があった免疫染色検体について、別の患者のラベルを間違えて作成し、貼り付けていた。依頼した医師よりラベルの間違いを指摘された。

患者のラベルを作成・貼付する際、通常は２名の検査技師で行うが、当該事例は時間外に作業があたり、一人で行なっていた。

・部内で検討し、検体と患者氏名の照合は複数で確認を行うこととした。


ホルダー心電図検査の呼出し時に、姓で呼んだところ返事をされたため検査室へ入ってもらった。検査前にもう一度名前を確認するためフルネームで呼んだところ「はい」と返事されたのでホルダー心電図を装着した。検査終了後、次の行き先に案内した。その後、内科外来受付より基本伝票と患者が違うと連絡があった。検査時に別の患者の基本伝票を見て検査を行っていた。本来は心電図検査であった。

基本伝票の内容と患者とをしっかりと確認しなかったことが原因と思われる。

・検査室に入室されたときフルネームで名前を確認して、患者に受付票を提示してもらうこととなる。
・また基本伝票内容と患者姓名・性別・年齢の確認を、受付時及び検査前と行うことの周知徹底を再度図る。


検査部より、「一つの検体に２人の患者のラベルが貼付されている」と問い合わせがあった。検体を搬送した看護師はすでに勤務を終えており、ラベルに印字されている患者２名も就寝中であったため、検査を保留にした。翌朝確認すると、患者２名とも痰の検体を提出しており、どちらの検体かの判別がつかなかったため、取り直してもらうことになった。

痰の検査は、検体の出るタイミングに左右されるため、日付未定でオーダーし、検体が取れた時点でオーダー修正してラベル発行していた。その際、患者名を間違えた可能性がある。正式なラベル発行までは、ＩＤカードをプリントしたラベルを貼付して患者に渡すが、その氏名の確認が不十分であった。

・痰等、検体が出るタイミングに左右される検査の運用について再検討する。
・ラベルを貼付する際は、検体に貼付された患者名と出力した患者名の照合を行う。


外来患者の採血検査。入力担当の事務職員が依頼項目の凝固基本を入力すべきところＣＢＣ基本を入力した。採血担当の臨床検査技師は、誤入力に気付かず用意されていた検体容器で採血した。１回目の入力内容チェック担当の技師が検査項目誤った項目で入力され採血されているのを発見した。凝固検査ができなかったため、患者を探したが帰宅した後であった。入院が決定していた患者であったため、入院当日に検査をすることになった。

入力者、採血者ともに依頼項目を見逃した。

・入力後の依頼検査項目の確認を徹底する。
・採血後にも依頼項目と検体容器が一致しているかを確認し、その後に採血者のサインをする。


採尿室から尿が出されたラベルを確認すると、アンモニア採血のラベルが尿コップに貼ってあり、指示を確認すると、血中アンモニアのラベルであった。指示をラベルで打ち出す際、尿中アンモニアと勘違いしてコップに貼られていた。

検査ラベルを出す際、スピッツは検体ロボでラベルが貼られて出てくるが、アンモニアと検尿のラベルはシールのみ出てくる。このため、アンモニアを検尿と勘違いし尿コップに貼った。

・検尿のラベルには検尿とアンモニアラベルには血液と印字されるように採血ロボの印字方法を検討する。


病理検査診断中に、生検２個の採取部位が入れ違っているとの疑いが生じた。病理内部の検体処理にはほぼ間違いが無いことを確認した後、内視鏡室と施行医に連絡を取り、施行医が入力ミスをしていたことが判明した。

・ミスはありうることであるから、発見したのちの内視鏡室、他の部署との連携を密にする。


外注検査検体を確認中、β－Ｄグルカン採血容器にＥＤＴＡ管のバーコードが貼ってあることに気付いた（ＥＤＴＡ管はバ－コードのみの発行で手貼りである）。オーダーはシクロスポリン（ＥＤＴＡ管採血で全血、凍結で提出）であった。患者はすでに帰られたあとだったのでＣＢＣ検体の残りを外注検査に回し提出することとした。翌日、外来師長に再徹底をお願いした。

・採血の際の徹底と検査科で到着確認の際、画面で確認を徹底する。


検査受付前日に、Ａ氏の術中迅速診断検査が施行されていたが、検査受付当日にはＡ氏の永久標本用依頼書でＢ氏（姓のカナ２文字がＡ氏と同じ）の手術摘出組織を登録してしまい、そのまま診断、結果報告されてしまった。手術組織の入った容器にはＢ氏の氏名が貼ってあったが、確認が不十分であった。前日、Ｂ氏の組織は術中迅速診断は施行されず、未固定組織の写真撮影だけが行われていたが、未固定組織の画像には患者氏名がついていないため、これも、Ａ氏の組織と思い、Ａ氏の受付番号に画像を登録してしまった。

手術時迅速検査がある場合、依頼書は「迅速用」と「永久用」の２枚が必要であり、大抵の場合、組織も、それぞれに提出されるが、今回のように、「迅速用」の検体のみで、永久標本用組織の提出がない場合も時にある。手術中に、組織の写真撮影を行った場合、画像は病理システムに登録しないで、翌日に永久用組織の提出がされた時に初めて登録する運用にしているが、画像には患者氏名がなく、今回は両患者の臨床診断が同じ「縦隔腫瘍」であったため、画像を取り込むときにも区別がつかなかった。

・検体と依頼書の患者氏名の確認を徹底する。
・組織の写真撮影時には、患者氏名が画像に残るように、患者氏名の書かれたテープを組織に添えて撮影するようにし、画像取り込み時にも区別がきちんとできるようにする。


細胞診検査室にリコールの検体２本、細胞診・細菌の伝票が２枚届き、細菌の伝票・検体は細菌検査室に届けた。残りの検体に一般検査のバーコードラベルが貼られていたが、処理済と思い細胞診で全量を使い検体処理をしてしまった。

バーコード運用に不慣れであった。

・話し合い、検体処理済バーコードはマジックで消すことにした。


同じ手術室で３件の婦人科の手術が行われた。３件目の手術で、術野から摘出された検体をいつも通り容器に入れ、インプリンタで作成したシールを貼った。しかし、そのシールは２件目の患者のものであった。翌日、病棟から病理へ提出した後に間違いに気付いた。

原因としては、２件目の手術で使用しなかったシールが破棄されずにそのまま部屋に残っていた。容器にシールを貼る際、確認を忘れた（部屋にあったシールが３件目の患者の物であると思い込んでいた）。病理伝票の名前と検体のシールの名前を確認していなかった。

・今までは病棟からの申し送りをする申し送り室で、明細伝票や検体シールをインプリンタしていたが、これからは各部屋にインプリンタを置き、必要な時に必要な数だけシールをつくり、それでも使用しなかった物は直ちに破棄することにした。


病理組織報告書に患者氏名を記入しようとしたが、患者名を誤って記入してしまった（誤って姓に１文字追加し別の姓にしてしまった）。報告書を口腔外科外来に提出した。報告書の保管整理時に看護師が気付き、担当者（口腔病理診断医）に連絡し、報告書を再度提出した。エンボスでの確認を怠ったため発生した。

口腔外科外来でしかチェックが行われていなかった。当院の現在のシステムでは病理組織報告書には患者名を転記せざるを得ない。

・病理検査室・病理診断室でもチェックを行い、２重以上の確認をするシステムを構築することとした。


昨年より中央臨床検査部では内科外来へ出向し採血業務を行っている。この採血業務において、本日、１人の男性患者の採血を間違った採血管で行なってしまった。具体的には、『化学免疫』『糖代謝』『化学免疫』の３枚のバーコードがあり、それぞれバーコードを貼って３本採血したが、そのうちの化学免疫の１本を血液一般用の採血管で採血してしまった。

外来患者の採血では通常、『化学免疫』『血液一般』『糖代謝』や『化学免疫』『血液一般』など化学免疫と血液一般の検査の組み合わせが多い。この時も３枚のバーコードが出ていたため、化学免疫、血液一般、糖代謝の３種類だと思い採血してしまったが、実は１本は血液一般ではなく化学免疫であった。

・採血を行なう前に、検査内容をよく確認した上でバーコードを採血管に貼るようにする。


左右前立腺生検後の組織を、左右２つのホルマリン容器に分けて入れるはずだったが右に２つとも入れてしまった。病理室で発見された。前立腺生検の場合、右の前立腺を６ヶ所採取するが一つ採取ごとに右と記載されたろ紙に６ヶ貼り付け、上に１．２．３．４．５．６．とナンバーを記載した。左も同様に行うことになっていた。右のホルマリン容器の中に左と記載したろ紙がはっきりわかり、左右の鑑別ができ病理組織検査は支障なくできた。

組織取扱いマニュアルでは２人で確認して容器に入れるとなっているがマニュアルが遵守されていない。時間が切迫していた。病理医から、１つのホルマリン容器に６ヶの組織がろ紙に貼り付けて入れるが、ろ紙から２つ剥がれ落ちたら正確な検査はできないとリスクの指摘があった。

・マニュアルを周知徹底する。
・１つの容器に６ヶの部位の違う組織を入れるリスクを作業手順を変える。
・１つの組織を１つの容器（計１２ヶ）に入れる。
・容器に貼る氏名のラベルはオーダーコンピューターから出し効率化を図る。
・時間切迫を避けるため医師も協力する。


「赤血球製剤を２単位照射して手術室へもってきてください。」と連絡あり、照射のスタンプを押し、グレイマークを付け忘れて照射をしてしまった。気付かず手術室へもて行き、看護師に渡した。その後手術室より電話があり「グレイマークがついていないが、本当に照射したのか。」と問合わせがあった。

確認をしっかり行なわなかった。

・照射装置にかける前にグレイマークがついているかを確認し、取り出したときに、再度グレイマークを確認して照射のスタンプを押す。


骨髄液の検体提出があり、ＰＣＲ（遺伝子）検査の予定であった。検体の保存を冷蔵保存としなければならないが、検体確認を怠ったため、リコールと思い、冷凍保存し、検査ができなくなってしまった。検体の形状が液体であったため間違えた。

検体の形状に目がいってしまい、リコールと思い込んだ。伝票の検体の種類の確認を怠った。

・伝票の検体の種類の確認を指差し確認で実施する。
・通常の検体と形状が異なる場合の検体は注意喚起のため、伝票の検体の種類に赤丸をつける。


夜間の緊急検査時、凝固検体を遠心後凝固機器にて検体測定するため、検体のフィルムキャップを取りながら凝固機器に検体をセットした。その間、輸血室に行って他の検査をしていると、緊急検査室から「凝固機器がエラーメッセージを出して止まっている」と連絡が入った。確認すると、サンプリングノズルにフィルムのキャップがついたままの検体が入っており、血漿及び血球が全部吸われた状態で止まっていることがわかった。２検体のうち、１本のフィルムキャップを取り忘れていたことが判明した。

夜間凝固の検査は１階の緊急検査室、血液型は２階輸血部にあるオートビューにて実施している。場所を移動しなければならないため、急いでいた。凝固機器をスタートする前に、セットした検体の確認が不十分であった。

・機器を回す前は、セット状況を確認する。
・一人での実施が大変な時は、もう一人の当直者に協力を求める。


尿中微量アルブミンの検査で、反応曲線の乱れを伴う低値が時々出現した。検査機器を確認すると、第１試薬のボトル設置が不完全な状態にセットされていたことが判明した。正しい位置にセットしなおし、ずべての検体を再検査した。反応曲線は正常化し、最初の検査結果と異なる結果が出た検体は、６件であった。すでに結果が送信されていたため、訂正して報告しなおした。

試薬庫のボトル設置スペースに多少の隙間があり、正しくセットされていなかった。セットが不完全でも、アラーム等は作動しない。ボトルセット後の確認が不足していた。

・セットが正しくされているか、セット後の確認を徹底する。


血液ガス分析装置の試薬交換時にＷａｓｈ液の位置にＰＨ７．３のバッファーボトルを入れてしまった。試薬の入れ違いに２日後に気が付きメーカーに問い合わせたところＷａｓｈ液は流路系を洗浄する試薬で影響はないとのことだった。

試薬ボトルはＰＨ７．３とＷａｓｈ液が同じサイズであり、ＰＨ６．８とクリーニング液が同じサイズであったことから取り違えた。

・バッファー液にＰＨ７．３に赤ＰＨ６．８は青の識別シールを貼る事にした。
・分析装置にも同色のシールを貼り試薬の入れ間違いを防ぐようにした。


入院中の透析患者の生化学検査時に、前回値よりも全体的に低値を示していたが、再検査せず誤ったデータを報告した。臨床側からの問い合わせはなかったが、３日後、同患者の生化学検査時に、前回値として示された３日前のデータが異常であることを発見した。すぐに３日前の残検体を確認すると、フィブリン析出が認められた為、フィブリン除去、再遠心処理をし、再測定したところ、前回値と同等の検査結果が出たため、前回値の報告結果が誤りであることを主治医に連絡し、正しい結果を報告した。

検体の遠心処理の際にフィブリン析出がないかどうかの観察が不十分であった。また、透析患者だということで、ＢＵＮ（尿素窒素），ＣＲＥ（クレアチニン）の変動がフィブリン析出の為だという認識がないまま、結果を報告してしまったと思われる。しかし、実際はＴＰ（総タンパク）３．２，ＡＬＢ（アルブミン）１．７という異常値で、検体の再確認の必要があった。

・検体処理の際に、完全に凝固したことを確認の上で遠心すること、・フィブリンのチェックを念入りにすることを全員に再認識してもらった。
・再検時にも検体の再確認をするようにする。


１歳児に心電図検査を行った。その器械で他の検査技師が、次の患者の心電図をとった。Ｖ４Ｒの記録時に、波形が出てこないことに気がつき、断線だろうと思い器械を確認すると、Ｖ４とＶ５のコードの差込が逆になっていることを発見した。先に心電図をとった小児の記録を確認すると、Ｖ４とＶ５が逆に記録されていることが判明した。

小児の検査をする際、ジョイント部のコードＶ４とＶ５を挿し間違えた。器械セット後の確認を怠った。波形の確認をせずに、検査、記録した。

・器械をセットした後は、胸部の電極と共に、ジョイント部を指差し確認する。
・波形を確認してから記録することを遵守する。
・コードジョイント時に患者コードバンドをコードの根元まで持ってきてから接続する。


産科病棟から提出された血算用微量検体をマニュアル測定する際に、気泡を混入させてしまった。再検を行なった際も気泡を混入させてしまい、測定不能状態にしてしまった。

血算用微量検体のマニュアル測定時、検体吸引中に気泡を混入すると正確な測定はなされない。そのことを理解し測定時に注意を払っていたが、自己の手技が正確ではなかったため検体を破棄する結果となり、患者に２度目の採血を依頼することとなってしまった。

・微量検体測定の操作手順書を作成しなおし、測定操作及び、測定時の注意事項をしっかり把握した上で、他の検体で操作練習を行なった。


外来採血で、血沈の検体が来た。血沈測定器にセットしていたが、１時間値にエラーが発生している事に気が付かずそのまま放置していた。２時間後結果の問い合わせがあり、エラー発生に気付いた。結果は後日報告となった。

検体の状況を器械にまかせて確認していない業務手順の問題。

・器械の作動状況を３０分毎に確認するようにルールを作った。


検査担当者がＡＳＫ（抗ストレプトキナーゼ）の検査結果を返した翌日に、別の技師が前日のデータをチェックしたところ、ＡＳＫのデータが低いことに気付いた。念のため、ＡＳＫを再検査すると、前日のデータが３２０倍、他の技師が再検査すると１２８０倍となった。測定値に大きな差が生じた。すぐに病棟に行き、事情説明し報告書の差し替えを行った。

原因は、自動希釈機器の検体を採取するパーツの不良により採取量に差が生じたものと考えられた。ＡＳＫを検査する際は必ずコントロールを立てることになっているが、確認不足と個人の判断により低値が出ているデータを返してしまった。

・機器の点検と修理（機器が古く修理不可能なため、メーカーから新しい機器を導入した）。確認の徹底をした。


日直時に毛細管Ｂｉｌ（ビリルビン）の検査でＴＰ（総タンパク）とＨｃｔ（ヘマトクリット）値の値が逆に報告がされていた。ＴＰ値にＨｃｔ値がＨｃｔ値にＴＰ値が入力されていた。ワークシートを出して検査した検体ではなく、ラベルのみで検査したデータの入力間違いだった。月曜日にもその患者の検査がでていたので、ワークシートにより前回値のチェックで発見した。主治医に連絡をし正しい値に入力し直した。

入力画面がＢｉｌ値、ＴＰ値、Ｈｃｔ値の順になっているため、間違いやすい。確認作業をおろそかだった。休日で人手が少なかった。

・見やすい、入力しやすい画面へ変更する。
・人員を確保する。


オーダー画面への結果入力の際、血液型Ｂ型（＋）をＢ型（－）と誤って入力した。オーダー画面上で確認するが気付かず、後日、医師が手術中に報告書とオーダー画面上の違いに気付き輸血部に連絡があった。

結果入力の際の確認が十分ではなかった。

・オーダー画面上の結果とワークシートに書かれた結果を照合し、ワークシートにチェックを残す。


血液型の検査結果を技師２名で確認した。しかし、結果を反対に入力した。翌朝ワークシートをプリントアウトし入力ミスに気付き入力し直した。

ダブルチェックをしたからと安心していた。


免疫測定装置で測定する検体を誤って生化学測定装置に入れていたため測定装置がクレアチニンを測定し検査結果をＰＳＡ（前立腺特異抗体）にデータとして入力された。検査結果を見て医師が気付いた。

検体を生化学検査と免疫検査に分離せず共有した。

・検体を生化学検査と免疫検査に分離する。


血算の依頼があり凝固塊があったのに気付かず検査を実施した。そのため実際よりも低値の値がそのまま報告され、主治医から輸血の依頼が出された。その後、主治医がデータに疑問をもって血算の再検を依頼した結果、初回の検査値と大きく異なっていたため輸血の依頼を取り消した。検査室で検体を確認したところ検体に凝固塊が見られた。

検体の凝固確認が不十分の問題点・検査結果の時系列チェックが未実施のシステム上の問題点。

・検体の凝固確認を十分行う。
・検査結果が時系列チェックがされないまま報告されるのでシステムを改善する。
・現在は１件づつ目視でデータチェックしているが、多忙のときはできないため、人的カバー等の対策を検討する。


ＨＢｓ抗原結果が初回陽性（ＣＯＩ３０．２）だったためＨＢｓ抗体による抑制試験を行った。遠心後の対照検体はＣＯＩ２６．８でＨＢｓ抗体添加検体はＣＯＩ１７．５、抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）で抑制試験陰性だった。結果「陰性」とし非特異反応のコメント入力し報告しなければならなかったが、誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算したため抑制試験陽性と判断しＨＢｓ抗原「陽性」と誤報告してしまった（抑制試験判定基準：抑制率５０％未満→陰性、５０％以上→陽性）。

抑制率３５％（＝２６．８－１７．５／２６．８×１００）と計算するところ誤って抑制率６５％（＝１７．５／２６．８×１００）と計算してしまった。

・メーカーの抑制試験判定基準は抑制率５０％以上で陽性だが、今回のように抑制率が低く非特異反応の疑われる検体に遭遇する事があるため、判定基準や再検方法を再考し誤報告を防止する。


妊娠反応検査を陰性のところ、陽性と判定して報告した。

妊娠反応検査が久しぶりだった検査方法はあったが、判定方法が見つからず、そこに書いてあった通り判定したところ、実は違うラインをみて判定していた。

・思い込みで判定せず、必ず判定方法を見て判定するようにした判定基準を救命検査室に貼るようにした。


病棟より気管支擦過検体提出した。当事者が４８時間目観察でアスペルギルスの発育を認めたので、同定目的で菌を分離時、分離培地に検体番号を記入する際に、『○○９６』のところを見間違えて『○○６６』と書き分離してしまった。分離培地と元培地を重ねて培養した。発生日、他の技師が分離培地に菌の十分な発育が見られたので、分離培地のみを用いて同定検査を実施した。その後『○○６６：ＩＣＵ患者』（間違えた検体番号）の患者画面にて追加報告した。

菌分離時、検体番号を書き込む際に番号を見間違えてしまった。

・分離時の検体番号再確認・結果報告時に元培地の検体番号と見合わせての確認をする。
・患者氏名も記入し二重の防止策をとる。


当該患者の血液型検査を行ったところ、Ｂ型であったが、主治医判定はＯ型で、不一致であった。整形外科外来へ再確認の通知を出したが、返答はなかった。入院時主治医判定はＢ型であったとＦＡＸが届いた。患者が申告した血液型をそのまま入力した、外来診療では主治医判定する時間がないため通常血液型を患者に聞いているとのことだった。

検査手順の省略、患者からの申告をそのまま入力した。

・マニュアルを遵守する。
・主治医判定は採血ミスやラベルの貼り間違いにより、誤った血液型が登録されることを防ぐために行っていることを再度確認する。


トロンボの結果入力時、１ヶ月前のデーターとの相互性が良くないため確認したところ、グラフからの換算読み取りの間違いであることが判明した。医師へ報告したところ、データーの確認はＩＮＲで行っているため問題ないとの事だった。

換算表が細かく、読み取りにくい。

・表（数値）での換算表を使用することにした。


病理部医師が診断報告書を画面から作成する際、他患者の診断内容で入力・確定を行った。同部臨床検査技師がこの診断報告を臨床に送信する際、普段はキーボードで該当する番号を入力し報告を確定するが、未実施のため誤った診療内容が臨床へ送信された。翌日臨床医から、病理診断医へ間違った入力内容を指摘する電話があり、原因を追究したところ、間違いが判明した。

診断確定時の検体番号と患者確認不備の問題点。システム操作手順の不遵守の問題点。

・診断情報・内容を十分確認する。
・自動一括変換システムを活用する。
・診断結果の入力確定時アラーム表示を検討する。


肺がん疑い患者に細菌培養と細胞診検査依頼が発生した。入院患者であったが、当日内には検体提出されなかった。翌日１５日に検体提出され、細菌検査室で細菌培養検査は実施されたが、同一検体で病理検査室処理しなければならない細胞診検査を、未実施のまま翌々日細菌検査室にて廃棄された。入院患者検体が５日たっても未提出なことを不審に思ったため、オーダーリングシステムにて調べた結果、細菌検査だけ一部実施であることに気付いた。喀痰検体の検査室到着の察知が、現状での病理検査室システム等手段では困難であった。

コンピュータシステムの不備。無意識に行っていた。

・当日喀痰検体処理したリストを、細菌検査室で出してもらい、病理検査室終業時、細胞診未検査リストと先のリストとを照合する。


アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）３mg１錠１×朝食前とアクトス（インスリン抵抗性改善剤）１５mg２錠１×朝食後の薬袋を入れ間違えた。患者が自宅で気付いた。

業務手順・ルールの問題：色、形とも類似はない。手順１．処方箋が来ると同時に処方箋に応じた薬袋の準備（氏名、用法の表示）をし、処方箋と一緒に籠に入れ調剤係に回す。手順２．調剤係は、処方箋に応じた薬の種類を指示数通り薬袋と処方箋が入っている籠に入れ（この時薬袋にはいれずバラバラで）監査係に籠ごとまわす。手順３．監査係は、処方箋と薬を確認しながら、その薬に応じた薬袋を籠の中から選び出し薬を入れていく。薬剤師により３の段階は多少順番が変わることもある。※薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく場合もある。薬袋は見やすいような表示であり、区別されている。

・薬袋を並べてその上に薬を乗せておき、処方箋と確認して１袋（１種類）づつ入れていく方法が袋の上に薬を置くとき、入れる時と２回の確認が出来るので安全。
・患者に薬を渡す時に、中身を見せて患者にも確認してもらい薬剤師も確認する。


他院の院外処方で、保険薬局が誤って経口血糖降下剤を調剤したため、患者は服用し低血糖で救急外来を受診した。救急外来からの医薬品識別依頼があり、コンピューターで識別を行った。被疑薬グリベンクラミド（血糖降下剤）の識別コードがｎ６４８であったため、６４８で検索した。該当薬品が４種類表示され、その中からｎ０６４８（抗菌薬）を識別結果に記入した。医師から再度確認があり、他の薬剤師が識別を行ったところ記録が誤っていることに気付いた。

同時に表示されるアルファベットのマーク（ｎ）が一致したためそれを被疑薬と思い込んでしまった。休日であったため、何度も電話や外来の処方で中断したため注意が散漫になった。

・検索キーを増やして検索するよう心がける。
・識別結果と持参薬の外観を最終確認するようにする。


カルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）８mgが処方されたがブロプレス（持続性アンジオテンシンＩＩ受容体拮抗剤）８mgを処方した。薬剤助手はカルブロック８mgが処方された処方箋を目で確認したが手にした薬はブロプレスで１包化のため分包器に充填した。その後、薬剤師は確認したが識別コードが確認できていず間違ったまま病棟へ届けられた。薬は退院処方で、今までの処方と変更されてなかった。看護師は患者へ手渡す時「いつもと変わりないか見て下さい」と言葉をそえた。患者から「いつもと数は一緒だが色が違うようだ」と申し出あり。薬剤科へ差し戻し間違いに気付いた。

薬剤名を目で確認してるが頭へは違う薬品名がインプットされている（思いこみ）。検薬時、薬剤師が識別コードのチェックができていない。

・処方箋と薬を確認するときの声だし確認の徹底。
・検薬時、薬剤師が識別コードのチェックを実施。


アマリール（スルホニルウレア系血糖降下剤）１錠、分２、７０日の処方で、半錠分包された予製品（予め計量混合しておいた製剤）を１４０包（１４包×１０束）払いだすところを、ラスチノン（血糖降下剤）半錠を４２包（１４包×３）に混入し、鑑査も通り抜けた。別の薬剤師がラスチノン分包の棚を見てアマリール分包が入っているのに気付き、その時点で処方のあった患者に電話確認し、取替えた。

血糖降下剤は患者名と払出し数を用紙に控え、ダブルチェックしている。また半錠処方は患者の希望により、分割分包するかそのまま錠剤で出すか、特記事項に示してあるので、それに従う。今回まず最初の薬剤師が特記事項に半錠分包とあるのを見逃し、錠剤で７０錠出したところで確認を求めた。当事者が確認に行き、特記事項に気付き半錠で出し直した。その際、在庫のタッパーから７束と棚から３束取った。最初の薬剤師を呼び、出し直したものを見てもらったが、１束は束を開いて錠剤を見たものの、すべてを見なかった。おそらく棚から取る時誤ってラスチノンを取り、不足分を在庫のタッパーから出して、余分のアマリールをラスチノンの棚に戻したと思われる。以前にも取り違えたインシデントはあったが、外見は分包されているため似ているが、錠剤の色や大きさは全く違うため、鑑査で発見できると考えていた。

・分包紙に区別の為色付けをすることとした。
・棚の場所を離れた所に移動した。


ヒルドイド軟膏（血行促進・皮膚保湿剤）処方のところ、調剤者がボルタレンゲル（消炎・鎮痛・解熱剤）を調剤した。監査でも見逃した。

一度退院処方が出たあと退院が取り消しになり、同じ処方を何度も監査したため、外用剤の数は確認したが、薬品そのものをしっかり確認しなかった。

・容器などのイメージが似ているが、思い込みをしないで処方箋をよく確認して調剤する必要がある。


当直時に血液科医師より抗がん剤交付依頼があった。医師が抗がん剤指示確認票を持参し、抗がん剤指示確認票に沿ってプロトコール（治療計画）鑑査を行った。プロトコールに問題が無かったため、事前に調剤、鑑査が済んでいた薬を確認せずに交付した。日勤時に医師より処方内容と違ったものが交付されているとの連絡があり、誤りが判明した。投与準備中だったため患者への影響はなかった。

昼に医師が１度処方した後、薬剤部では調剤、鑑査が済み、抗がん剤指示確認票待ちの状態であった。その後夕方に処方が変更されていたが薬剤部では変更に気付かず、変更前の処方で調剤、鑑査を済ませた薬をそのまま交付した。変更後の処方箋は当直帯なので調剤せず別にしていた。抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであるかを確認せず、患者名と使用日しか確認しなかった。当直帯に翌日の抗がん剤を取りに来た。抗がん剤指示確認票の変更があったことに気付かなかった。処方変更の連絡が無かった。

・抗がん剤指示確認票と注射箋が同じであることを確認する。
・抗がん剤は日勤帯に調剤、鑑査、交付する事を徹底する。
・一度処方した後に処方（プロトコール）の変更があったときは薬剤部に連絡してもらうよう医局に申し入れる。


医師がオーダーリングシステムにて「補正用ＮａＣｌ（塩化ナトリウム）」を処方しようとして「補正用ＫＣＬ（塩化カリウム）」を３Ａ処方してしまった。処方を受けた薬剤師の疑義紹介にて発見、未然に防がれた。

オーダーリングにて処方は３文字入力になっている。医師が「補正用」と入力したときに「ＮａＣｌ」と「ＫＣＬ」両方とも表示されるため、誤っ「ＫＣＬ」の方を反転させてしまい、選択してしまった。ＫＣＬ製剤は安全のため薬局管理になっており、薬剤師が発見し未然に防がれた。

・オーダーリング上、「ＫＣＬ」は「補正用」から入力できないようにマスターを設定しなおした。


注射処方箋にアルブミン「化血研」（血漿分画製剤）が処方されていたが、アルブミン－Ｗｆ（血漿分画製剤）をアルブミン「化血研」と思い込み、取りに来た主治医に払い出してしまった。病棟にて看護師が患者に投与後、特定生物製剤であるため、ロット番号を入力するために、製剤ラベルを認証しようとしたところ、エラーが発生した。特定生物製剤の認証ができなかったため、後日薬剤部に問い合わせがあり、インシデントが発覚した。

特定生物製剤のロット番号認証時、エラーが発生したにもかかわらず、薬剤の確認を怠り、そのまま患者に投与してしまった。

・薬剤部において調剤する時に、薬品名を確認する。
・処方箋に３規格以上あるものについては、赤で商品名又は規格に下線をつける。
・薬剤の受払い時、商品名を確認する。
・病棟において、製剤認証を行なってから患者に投与する。


処方は「ヒューマカート３／７注キット」（抗糖尿病剤）であったが、「ヒューマカート３／７注」を取ってしまい、患者に薬が渡ってしまった。患者がいつもと異なる剤形に気付いた。

インスリン製剤にはカートリッジ、キット、フレックスペンなどの種類があり、規格も複数存在する。

・今までインスリン製剤に関しては、処方箋の薬剤名の規格部分に赤マルでチェックしていたが、今後は剤形にも赤丸でチェックをする。
・取る際には声を出して確認する。
・インスリンは種類・規格が多種多様にあり、調剤時は煩雑ではあるが、間違いがあってはならない。調剤過誤をなくす取り決め事項の一つの「規格にチェックをして行う」という行為を徹底して行うことを指導。


インスリン専用針付注射器ロードーズＵ-１００、１／２mLが処方のところにプラスチパック１mLを調剤し、監査を通り患者へ渡った。患者の家族が注射器が異なることに気付き、来院。交換となった。来院までは自宅に持っていたロードーズを使用していた。インスリン用注射器の製剤名が異なることを患者家族が気付き、来院した。

ロードーズＵ-１００には１／２mLと１／３mLの２規格があり、規格を間違わないよう注意することに気をとられ、製剤名の確認を怠った。ロードーズとプラスチパックが隣接して配置してあった。

・処方箋と製剤名・規格の指差し、呼称確認を徹底する。
・インスリン用注射器はまとめて１箇所に配置されているため、間隔をあける、もしくは製剤名を大きく記載するなど識別しやすい環境にする。
・手にとった時の最終確認のチェックの徹底と、今回の事例は環境か整っていなかったことが大きな要因と考える。
・名称の表示、配置場所の変更を行う。


薬剤師が自動分包機でモービック（非ステロイド性消炎・鎮痛剤）を分包した、その中にタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）が入っていた。それに気付かずに病棟に上げてしまった。コンベアで入れる薬（モービック）だったが、それ以前にばら撒かれていたらしい薬（タケプロンＯＤ）が混入していた。業務に入ってからはタケプロンを使用してないのでそれ以前に入っていたものと思われる。確認して袋に入れたつもりだったが見落としていた。準夜帯で腰痛のためモービックが上がってきたため配薬カートにセットしようと思ったら、一包目に別の薬が１錠入っているのに気付き薬剤部に問い合わせた。

調剤時の確認不足。監査時の確認不足。タケプロンを調剤した人が不明になった薬について追求しなかった。不明の事実をメンバーに情報提供しなかった。夜間の調剤で一人しかいなかったためダブルチェックできなかった。

・調剤・監査時の確認の徹底。
・調剤時不明な薬があれば原因を追求する。
・他のメンバーに情報提供し注意を促す。

薬剤間違い・間違った薬剤の混入


漢方クリニック医師より、外来処方でカネボウＮｏ．３４百虎加人参湯のところにカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯が２包だけ混ざっており、患者は既に服用したらしいと連絡あり。患者が薬剤部窓口にカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯の空包を持参、確認後謝罪した。

カネボウＮｏ．３４百虎加人参湯とカネボウＮｏ．２０防已黄耆湯は棚番が上下にあり、外観が類似しており２包だけ混入していた。今回は全ての包装を確認せず調剤したため過誤が起きた。

・各散剤担当者は充填時・返却時に薬品名・棚番を十分確認し、棚番変更を検討する。
・調剤時に一部薬品の包装のみでなく全薬品名・番号を確認し調剤するよう徹底する。

薬剤間違い・間違った薬剤の混入


カバサール（ドパミン作動薬）１．０mg１日１回、２錠、３日分の調剤に０．２５mgが調剤してあり、監査で見落とした。調剤時にも規格に印が無かった。与薬前に病棟看護師が気付き交換。患者には影響は無かった。

調剤薬剤師、監査薬剤師とも部署配属５ヶ月以内であり、複数規格に対する認識が低かった。

・複数規格品の薬剤リストに調剤従事者は定期的に目をとおす。
・既に複数の「規格」がある薬剤リストは薬剤部全員に配布済みであったが、インシデントが発生した。
・日当直業務中で不慣れがゆえに再発が起きないよう、再度各フロアーの朝礼で複数の規格が存在する薬剤には注意の喚起を促した。


入院患者の持参薬パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２０mg錠を１０mg錠と記載した。病棟担当薬剤師が間違いに気付き指摘を受けた。既に鑑別用紙をみて主治医が１０mg錠で処方していたが、服用される前に入院前２０mgだったことを連絡する。

月曜日で持参薬鑑別件数が多く（週末入院患者分が含まれるため）病棟に送るのが遅れて急いでいた。持参薬鑑別業務は監査無しで送るため間違いのチェックが出来なかった。錠剤が粉砕されていて薬剤情報をもとに鑑別した。当院採用薬が１０mgだけのためパキシル＝１０mgという思い込みがあった。

・鑑別件数が増えつつあるので遅れないように勤務時間を組む必要がある。
・時間的問題があるが監査を検討する必要がある。
・粉砕薬、当院未採用ある規格のある薬剤は特に注意する必要がある。


術後、抗生剤点滴指示が１日２回で薬剤は生理食塩水１００mLとセフメタゾン（セファマイシン系抗生物質）０．５gの指示であった。薬剤から払い出され準備されていた薬剤は生食キット１００mLにセフメタゾン１gであった。当事者は指示書、注射箋を確認して準備し実施した。翌日も実施した。一日２回の２回目の点滴を他の看護師が施行しようと準備し確認したところ指示点滴薬である生理食塩水でなく生食キット（抗生剤のバイアルを接続する針が付いている）であった。抗生剤セフメタゾン１gを溶解して０．５gを点滴内に注入することが出来ないために、どのように点滴したか当事者に確認して間違いに気付いた。患者への影響はなかった。

指示薬剤が間違っていることに気付かなかった。生理食塩水１００mＬと生食キットの違いを確認していなかった。薬剤師は注射箋通り払い出さなかった。患者は小児であったが、１日２gを使用することは可能と判断し医師への疑義照会をしないで生食キットに変更し払い出した。指示書にセフメタゾン０．５g使用と記載してあった。注射箋は薬剤払出伝票であるので１回使用内容は記載してなかった。

・注射箋記載時には使用内容も記載することを再度依頼した。
・注射箋記載手順（当院の手順）を配布した。
・薬剤師は医師に疑義照会し確認をする。医師に疑義照会することで医師が注射箋記載不備を把握できる。
・看護師は指示内容をしっかり確認する。指示書と薬剤確認、準備時の注射箋と確認、患児へ行うときの確認。施行後指示書記載確認をしっかり行う。


イントラファット（脂肪乳剤）１００mLの指示が伝票に記載されていたが、２５０mLの容器を病棟にあげてしまった。別の薬剤師が監査するが見落とされた。

規格が２種類あるが、２５０mLは棚に並べられていたが、１００mLは段ボールの中に入っており、規格が１つしかないと思い棚に並べてあった２５０mLを払い出した。指示伝票の量を確認しなかった。規格が追加されたものが、薬剤師全員に周知されていなかった。

・薬品棚の整理。
・見やすく表示する。
・規格が複数ある場合は棚に規格複数ありの表示をする。
・新規採用になった薬剤は薬剤師に周知するよう、議事録を読む。
・薬品棚へも表示する。


処方番号Ａ１・Ａ２の「ツインパル１０００mL１袋点滴静注」をどちらも５００mLで調剤し、鑑査も気付かず病棟搬送された。担当看護師が投与準備中に気付き、病棟在庫のツインパル１０００mLを用いて投与した。薬剤部では連絡を受けた者が事実確認し謝罪した。

ツインパルはアミノフリードの後発品で、アミノフリードは５００mLのみの採用だったが、ツインパルは５００mL・１０００mLの２規格が採用されている。２規格とも外観が余り変わらず、１０００mLの処方頻度も少ない事から調剤時に非常に間違いを起こし易い。

・処方鑑査はツインパル１０００mLは処方量が少ないため、処方箋の薬品名にマーカーでラインを入れる等して調剤者・鑑査者へ注意喚起する。
・修正処方出力時のシステム改修は修正処方調剤時はピッキングシートを用いず調剤するため計数間違いが多く問題になっている。防止のため鑑査過程を１度増やしているが、更に送付票の表示形式変更を検討したい。現在、修正処方の送付票は調剤総量で記載されているが、これを仮締め時の送付票との差で表記する事で薬剤の抜き忘れ・加え忘れも防げると考える。


ウロカルン（尿路結石治療剤）１２錠を薬袋に入れるべきところ、３剤しか入ってなかったと患者から電話で指摘された。薬袋の記載は正しく、それぞれの薬袋の中に入っていた薬剤も正しかった。別件について、患者から救急外来へ問い合わせの電話があった際に指摘された。

当日は慎重に注意深く調剤をしたつもりだった。計算間違いをしたという記憶が残っておらず、患者からの電話で気付いた。緊急の輸血オーダーの対応に追われていたせいかもしれない。

・患者へ服薬説明するだけでなく、実際に薬剤を薬袋から取り出して相互に確認し合うのがよい。完全な実施は難しいものの、できるだけそういう方法に改めたい。
・救急薬局の事例である。１人で行っているため、自己監査はしっかり、いつもに増して行う。
・患者に薬を渡す時、薬剤情報を見せながら説明をしているが、今後は薬自体を見せて本人とも確認しながら説明し、薬を渡す。

薬剤量間違い・計量・計数


外来処方でワーファリン散（ワルファリンカリウム）２１包のところ１６包しか入っていなかったと患者家族から電話あった。患者は服用後だった。散剤分包時は分包者が包数入力後、助手が薬剤を薬袋に入れる際に包数確認し、更に包数をノートに記録するようになっていた。今回も記録が残っており包数２１包、その後分包の検薬をし、合わせて３人が包数を確認している。患者にその旨説明し不足分５包のみ速達郵送した。

紛失・服用間違い・分包数間違いの可能性がある。

・散薬分包は分包者が処方箋・薬袋確認後に分包器の包数を入力し、分包後、助手が包数再確認しノートへ記録、更にその後分包監査しており、何重ものチェック機能を設けている。今後も前記の確認を徹底する。

薬剤量間違い・計量・計数


抗がん剤の前投薬に用いるアイソボリン（活性型葉酸製剤）を２人分同時に用意していた。一方の患者は７バイアルであったのに対して今事例患者は６バイアルで指示が出ていた。調剤者はそれに気付かず２人とも７バイアルづつ調剤し監査者もそれに気付かずに病棟へ払い出した。病棟にて看護師が発見し患者のは投与には至らなかった。

２人分を同時に用意するという設定、判断が間違いであった。調剤者、監査者の責務が実施されず病棟へ払い出されてしまった。

・調剤の方法を流れ作業的に行う習慣がその職場にある。一行為が完了してから次の行為に移るように周知、徹底指導した。
・似た処方が続く時の思いこみ調剤の防止対策。
・監査者は油断しない。監査者に限らず声だし、指さし確認を行っていく。

薬剤量間違い・計量・計数


入院患者に化学療法のＣＣＲ（放射線・化学同時併用療法）プロトコル（治療計画）が処方されたが、休薬期間４週間のところ主治医が思い違いで休薬期間３週間で入力し、薬剤部も気付かず調製し患者に投与された。病棟担当薬剤師が薬歴作成時に休薬期間が短い事に気付き病棟に連絡したが投与終了後だった。

処方医も鑑査薬剤師も３週間休薬後４週目には投与可能と勘違いした。本院の抗癌剤レジメン（プロトコルを簡潔に示したもの）は休薬期間の表現が３投１休、４週間、４週間１クール等様々で誤解を生じ易い。ＣＣＲプロトコルは同一処方を４週毎３回投与して１コースのため登録をｄａｙ０-７・ｄａｙ２８-３５・ｄａｙ５６-６３（投薬日数毎）の３フォルダに分けてあるが、同一内容フォルダが複数あるプロトコルの場合、初回投与フォルダがその後も使われる例が多い。今回もｄａｙ２８-３５フォルダを選択すれば医師も薬剤師も４週間休薬が必要と気付く事ができた。休薬期間より数日だけ短い場合、照会をためらう事がある。特に添付文書等に記載の一般的休薬期間を満たしている場合その傾向が強い。休薬期間のチェックは化学療法鑑査シートを用い前回投与日から計算しているが、処方箋出力時にチェックするのみで、その後の監査でチェックするシステムがない。

・本院の抗癌剤レジメンは表現方法を統一する必要がある。
・同一内容でも該当投与日フォルダを使用した処方を徹底する。
・プロトコルに決められた休薬期間を満たしていない場合、必ず照合する。
・処方入力画面と処方箋上で休薬期間を確認できるようにし、各段階の監査で休薬期間を確認できるようにし、複数薬剤師でチェックする。


経管栄養用処方のリピトール（ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤）とバイアスピリン（抗血小板剤）を散剤で調剤するところ錠剤のまま一包化して調剤し、監査者の確認を通り病棟搬送された。病棟より連絡受け、直ちに入院調剤室で再調剤し病棟で確認、謝罪し交換した。

調剤者は希望剤形の確認を怠った。監査者は薬剤名・用法・用量・処方日数に気を取られ、希望剤形が経管栄養用と気付かなかった。散剤秤量者・散剤監査者は調剤すべき処方を見落とした。

・調剤者・監査者は処方箋上の薬剤名・用量・用法・処方日数の確認に加え、希望剤形の確認を徹底する。
・散剤秤量者は調剤すべき薬剤を見落とさない。


経験年数約５ヶ月の薬剤師が内服薬を一包化する際、分包器に他の患者の名前を入力した。薬袋に入れる際に監査者（経験年数６年の薬局事務）も誤りに気付かず病棟に払い出した。病棟看護師が、確認中に間違いに気付いた。

確認不足。責任不足。新人教育がきちんと行なわれていない。危機管理意識の低下。

・新人教育の見直し。
・新人が調剤を行なったときは、上司が監査をする。
・入力時の名前確認の徹底を図る。
・誤認ミスに対し、安全ニュースにて取り上げる。


外来へタキソール（腫瘍用薬）の個別セットを払い出す際、冷所に保存してあるデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４mg３Ａを入れ忘れた。外来師長から連絡があり、すぐ外来に届けた。看護師が気付いたため、患者には通常通り投与されたので、患者に説明はしなかった。

やり慣れた業務であったため、少なくとも３回くらいは見直したと思うが気のゆるみがあったかもしれない。外来に払い出す際に通常は看護師とダブルチェックを行うが、たまたま担当の看護師がいなかった。報告者の薬剤師は退院する患者の指導に行かなければならなかったため、外来で担当の看護師を待っていられなかった。

・担当の看護師がいない場合、他の外来看護師に見てもらっては（ダブルチェック）どうか、第三者と読み合わせをするだけでもミスに気付く確率が高くなると思われる。


レベトールカプセル（抗ウイルス剤）３カプセル、１日３回食後朝１昼０夕２、１４日分の処方に対する薬袋が自動薬袋発行システムで作製された際、薬袋の用法指示が朝１カプセル、昼２カプセルと誤って記載された。用法指示が誤っていることに薬剤部で気付かず病棟へ送付した。本来指示のない昼食後に２カプセルが服薬された。

処方オーダー上の用法指示が当ケースのように「朝１昼０夕２」と入力されていると、薬剤部の自動薬袋発行システムでは「０」が認識されずデータが前方に詰まる現象が発生する。その結果、今回は「朝１昼２」と薬袋に記載されてしまった。また、誤って用法が記載されていることに調剤者、監査者共に気付かず病棟へ送付した。

・処方オーダ上で用法指示に「０」を含む特殊な処方においては、自動作製された薬袋の記載内容についても間違いが起こりえることを認識し、十分に確認するよう注意喚起を行った。
・システムの改善を検討した。


一包調剤のある処方を調剤した。長期投薬で一包調剤以外の薬が先に取り揃えられ、錠剤分包機が一包調剤を完了するのを待っている状況であったため、次の処方を調剤した。一包調剤が出来たため薬袋に薬を入れた。その時、薬袋のサイズにあわせて２つに分けて束ねた中の１つしか入れなかった。患者は薬の一部を受け取っているため、服用に支障はなかった。

薬の一部が残っていることが見つかったため、薬渡し窓口で薬を患者に交付済みであるか調べた。その結果、既に患者に交付済みであることが判ったため、患者に薬が一部薬剤部に残ってしまったことを連絡し、謝罪の上患者の希望で薬剤を送付した。

・一包調剤は錠剤分包機で自動的に調剤されるため、包数の確認は薬袋に入れる時に行なうこととなっている。
・手順を遵守し、監査時も包数の多いものは、手順に従い読み間違えに注意する。


注射薬の輸液セットを取り揃えるために非実装薬品集計表を発行する際、プリンタートラブルがあった。そのため、払出実績表を発行し、薬品を取り揃えた。しかし、払出実績表では正しく取り揃えできないことに気付き、非実装薬品集計表を再度発行した。しかし、払出実績表で既に誤って払い出されていたヴィーンＦ（酢酸リンゲル液）がそのまま病棟に上がってしまった。該当患者がなかったため患者の実害はなかった。

病棟から実施予定のない輸液が上がっていると連絡があり、非実装薬品表を調べた結果、薬品表にない薬品を注射セットで搬送していたことが判った。

・非実装薬品を確認する時は集計表で確認した後、表に載っていない薬品が混ざっていないか確認する手順として薬品の品目数を実際に取り揃えられた薬品をみて確認することで再発を防止する。
・集計表の内容について理解し、トラブル時には必要な表をすぐに出せるようにする。


リルテック（筋萎縮性側索硬化症用剤）を２８錠粉砕し、内規に従い乳糖を加えて全自動分割粉包機に入れた。薬剤の落ちる速度が遅く、フィーダー（散薬を投入し少しずつ円盤に撒く部分）に薬剤が残っていたが、分包機は薬剤が落ちきったと判断してしまい、送り出されてしまった。調剤者がフィーダーに薬剤が残っていることに気づかず、監査者へ渡した。監査者が重量の少なさを指摘し、調剤者が分包機を確認したところ、フィーダーに薬剤が残っていた。

分包ミス（分包機誤差）の問題。観察不十分の問題。

・フィーダーに薬物が残っていないか必ず確認する。
・全自動分割粉包機を過信しない。


病棟薬局から上がってきた点滴を処理する際、病棟の取り決めに準じて伝票の処理を行い、投与時間・投与法・配合禁の有無・医師の個別の指示の有無を確認して伝票を処理したが、冷所での保存の確認を怠ったため２４時間常温に置いたままとなり薬剤を破棄する結果となった。

処方箋が一括になっており、誰かがすでに確認していると思った。処方箋に処理者の捺印がなかったため、おかしいなと思ったが、処方箋と薬剤の照合をせずに（薬剤保管方法については重要視していなかった）自分で印鑑を押した。今まで、点滴伝票の処理を途中で交代しても自分の印鑑を押しており、安易に確認印を押していた。

・処方箋の薬剤確認時、保管方法についても確認をする。
・薬剤処理は（処方箋と薬剤確認）最初から最期まで責任を持って行い、責任をもって捺印する。
・処方箋に捺印することの意味づけを本人はもとより、朝礼で再指導を行った。
・詰め所会で薬剤コストを提示し自覚を持たせる予定。


入院してすぐ５ＦＵ（腫瘍用薬）の指示がでた。薬歴確認するとＴＳ-１（腫瘍用薬）を投与中（中止されていない）であった。医師に確認すると患者には飲まないように指示したとのことであったが、病棟担当薬剤師が直接患者に確認すると服用続行していた。また残りの薬も持参していた。入院日を決めてからＴＳー１の処方が１４日分（多めに）処方されていた。

化学療法に入院決定したらＴＳ-１の処方も日数計算して処方すべきところ、多めに処方された。また患者への指導もあいまいであった（医師のみの指導であった）。医師の禁忌薬剤の認識が甘かった。

・混注前に薬歴簿の確認。禁忌薬剤も確認し医師に疑義照会する。
・禁忌薬剤については、外来も必要時薬剤師に指導を依頼する。
・禁忌薬剤投与時は患者が理解されて守られているかどうか確認して、次の治療を行なう。


薬剤部製剤係において調製されたリン酸水素２ナトリウム注（院内製剤）に浮遊物が混入していた。

リン酸水素２ナトリウム注は薬剤部製剤係において、クリーンルーム内にて調製した製剤だが、製造工程で何らかの繊維が混入してしまった可能性が高いと思われる。

・薬液の調製、アンプルの熔封を行う場所の変更。
・浮遊異物試験の実施者の制限。
・調製後アンプルの保管。


入院時、持参薬の薬剤名、用法、残量を本人に確認した。薬剤名「アストス」（カルシウム剤）を「アクトス」（血糖降下剤）と見間違え、カルテに記入した。入院翌日に手術で禁食となるため主治医に内服薬の継続について指示を仰ぎ、見間違えた「アクトス」のみ中止の指示を受け、「アストス」を中止薬として処理した。入院翌日の日勤者が、手術のために内服薬を中止しているか夜勤者に確認した際、カルテの記載を見て気付いた。

外来カルテの既往歴に「糖尿病」と記載があり、持参薬の実物を見ながらカルテに薬品名を記載したが、アストスを見てアクトスと見間違え、血糖降下剤アクトスであると思いこんでしまった。入院を受けた看護師が持参薬の薬品名、用法、残数を確認してカルテに記載しており、内服続行についても主治医に確認・指示受けをした。確認した内容を病棟薬剤師や他のスタッフにダブルチェックしてもらっていなかった。患者が入院した当日、病棟薬剤師が必ず病棟に来て内服薬について確認できているというわけではない。

・患者の持参薬を確認する際、薬剤名を声に出して読みながら記載する。
・入院を受けた患者の持参薬を確認・記載した場合は、すぐに用法や薬剤名を持参薬の実物と照らし合わせて、病棟薬剤師か先輩に必ずダブルチェックしてもらう。
・カルテ記載の際はできるだけ転記はせず、極力薬剤の説明書を見せてもらう。
・臨床薬剤師が必ず二重でチェックできるよう、新入院があったことを必ず伝えるように他のスタッフにも伝達した。


持参薬の残りがなくなり、当院同効薬に処方してもらう際、薬剤師が作成した持参薬表をもとに、同効薬の薬品名を別紙に記載（転記）し、医師に処方を依頼した（転記したため、他の看護師にも確認してもらった）。降圧剤（アルマール１０mg）の処方ではなく、糖尿病薬（アマリール１mg）の処方がされ、そのまま配薬されていた。深夜勤務の際、配薬表を見て気が付き中止した。

薬品名を転記せず、医師に、持参薬表を確認してもらい、処方してもらうべきだった。

・転記はしない。
・医師に処方も依頼をする際には、メモ的なものでなく、きちんとした持参薬表や紹介状をもとに処方してもらうようにする。


産後精神障害が悪化し、救急入院となった。当直医は紹介元の医院に断乳剤を依頼し、家族が紹介状とともに持参した。引き継いだ当直医は、一旦休薬とした。月曜日に主治医が決定し、パーロデル（持続性ドパミン作動剤）開始と指示をしたが、精神状態が不安定であるため、翌日中止の指示を出したが、続行して与薬されていた。主治医は断乳剤をパーロデルと指示していたが、実際は後発品のテルロンであったため、中止の指示を受けた看護師は与薬内容にパーロデルがないため、処方切れで中止になったと判断した。主治医は、紹介状も薬剤も確認しないまま指示を出していた。断乳剤はパーロデルしかないと思い込んでいた。発見した看護師は、紹介状と薬剤を見ており、間違いに気付いた。

深夜帯の入院であり、薬剤科が当直していないため断乳剤を紹介元に依頼した。医師が紹介状と持参薬を見ていなかった。現在は後発品を採用しているため、思い込みは厳禁であり確認する必要があった。

・医師、看護師、薬剤師それぞれが入院持参薬の取り決めの遵守を徹底する。
・入院した場合は、当院で処方する。


抗がん剤ＴＣ４３９を他院より処方され内服されていた。内服の内容がＴＳー１に変更となり、ＴＣ４３９は内服中止となった。本人へ説明し、持参していた薬を預かり、新しく変更となった内服薬のみ看護師管理とし、ほかの血圧の薬などは本人管理としていた。本日朝内服状況を確認したところ、ＴＣ４３９も内服していた。本人に確認すると、「新しく持ってきてもらって飲んでいた」とのことであった。

患者の内服に対する理解の程度を十分に把握出来ていなかった。また、患者自身の管理であったため、配薬した薬以外の確認を十分に行えていなかった。

・現在内服されている薬について再度説明を行っていく。
・１日の薬を配薬できる箱があるので、必ず確認をおこなっていく。


入院時に持参したイトリゾール（抗真菌剤）を、入院後も継続して本人管理で内服していた。その後、イトリゾールを中止し、クラリス（マクロライド系抗生物質）へ処方変更することとなった為、本人に説明し、残っていたイトリゾールを預かった。数日後、薬剤師が服薬指導をしていると、本人が準備した薬の中に、イトリゾールがあることに気が付いた。確認すると、中止の指示後も内服していたことが判明した。

処方変更があった時点で持参薬を預かったが、全部ではなかった。持参薬の残数確認をしていなかった。患者に説明をしていたが、理解されていなかった。

・持参薬を中止する場合は、残数を確認し、本人に説明して全て引き上げる。
・早めに服薬指導してもらうよう、薬剤師に連絡する。


入院時、整形外来からの申し送りで９日前からバイアスピリン（抗血小板剤）の内服中止とあった。薬剤師に持参薬の鑑別入力依頼し確認してもらうとバイアスピリンを内服していた事が判明した。主治医報告し医師、薬剤師とともに確認した。本人は外来での内服中止の説明時、別の抗凝固剤（ビーチロン錠）の方と思い中止していた。

入院時担当看護師が口頭で本人に確認したが自己管理であったため実際の薬を確認しなかった。

・外来で内服薬確認や中止をする際は、文書にする等実際の薬を示すなどの方法をとるべきであった。


他の病院で、禁忌薬剤であるカルバマゼピン（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）が誤って処方された患者が、薬疹と意識レベル低下で当院へ救急搬入された。当院にてステロイドによる治療を行い、退院に至った。退院当日、退院処方がないため看護師が医師へ問い合わせをした際、口頭指示にて「持参薬を持たせるように」と指示があった。看護師は、禁忌薬剤が入っているため薬剤師に持参薬から「テグレトール（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）を除いてほしい」というべきところ「ドグマチール（精神・情動安定剤）を除いて欲しい」と伝えた（本人はテグレトールと言ったつもり）。薬剤師は持参薬に「ドグマチール」が入っていないため、処方した調剤薬局へ問い合わせ、入っていないことを確認し看護師へ「ドグマチールは入っていない」と持参薬を渡した。看護師は患者家族へ他の病院からの持参薬を渡した。退院後、自宅で２回テグレトールを内服し、翌日入院時と同様の症状が発症し再入院となった。

持参薬は全て薬剤師の管理になっている病棟もあるが、一般病棟である当該病棟では基本的には持参薬を使用しないことになっている。しかし、他の病院にて３０日分など処方されるので家族としてはその薬を利用して欲しいというニーズがある。このケースは、持参薬に関して入院中薬剤師の関与がなかったこと、担当の薬剤師が病棟のカンファレンスに多忙にて参加できなかったこと、カルテ上に退院に処方に関しての医師の記録がなかったこと、看護師の思い込み、など複数の要因が重なった。持参薬は会計に反映されないように内容を薬剤師がコメントとして処方内容に入力している。しかし、口頭指示であり、看護師がカルテ画面を確認しなかったこと（カルテには禁忌薬剤名が記入されていた）、薬剤師もカルテを確認していなかったこと、医師がカルテに退院時処方に関する指示を出していなかったことが問題である。看護師は「口頭指示受けメモ」にも記載をしていなかった。持参薬に関してのマニュアルは包括病棟での運用のみであった。一般病棟では患者の希望に応じて使用したり、使用しなかったりと様々であった。

・薬剤師のところで持参薬に関する一般病棟のマニュアルの作成をしている。


他院にて処方された薬を「持ち込み薬処方」で入力する際、メデット（血糖降下剤）２錠分１朝食後服用を誤って１錠で入力した。その後継続処方時に、持ち込み薬を入力した錠数のとおり処方され、患者より「朝の薬が１錠少ない」との言われたため、照合し誤った入力に気付いた。

日勤帯で入力する予定の持ち込み薬が、日勤帯を過ぎても入力できていなかったため焦りがあった。薬包の錠数を数えた際に、入力したものと行を間違えた。最終確認が不十分であった。

・入力時は落ち着いて、確実に入力するよう心がける。
・薬情・薬袋・薬包間に間違いがないか確認し、疑義があれば照会する。


持参の麻薬を患者に確認した時は、オキシコンチン１０mg分２で内服していた。入院後、指示簿に「１０mg分２」と指示が入力されていたため、そのまま投与した。翌日、医師の記録を確認していると、「２０mg分２」と入力されていたため確認すると、増量の指示を出したかったことが判明した。持参薬麻薬確認指示書には、看護師が確認した時のまま「５mg（１錠）１日２回」と記載されていた。

医師は指示変更した旨を、看護師に伝えなかった。電子カルテシステム上の機能がないため、持参麻薬は紙運用にしており、指示はその紙の指示書に医師が手書きすることになっているが、行われていなかった。医師は、指示簿の入力量を間違えた。

・医師は、指示を変更する際、必ず看護師にその旨を伝えることを遵守する。
・持参麻薬の運用について、再度周知、徹底する。


持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙がなく薬袋の情報でデパケンシロップ（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）４０mL分２で報告した。持参薬が切れた時点で医師が薬剤課の報告のまま４０mL分２で処方した。薬剤課も１年目薬剤師と非常勤薬剤師で監査したが用量が多いことに気付かなかった。３回服用したところで意識レベル低下、歩行困難となった。朝から傾眠、覚醒状態不良、食事が入らない状態で徐々に意識レベル低下、ＣＴ所見異常なくデパケン血中濃度上昇でデパケンシロップ用量が多かったことが判明した。看護師は医療情報用紙で１２mL分２の記載を見ていたので混乱していたが医師に報告･相談しないまま服用させていた。

デパケンシロップなど用量チェックがかかる仕組みがなかった。看護師、新人薬剤師に要注意薬の理解・教育。医師と薬剤課、看護師間のコミュニケーション・情報伝達不足。持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙を持参するルールの逸脱。病院間の情報伝達不足（希釈して使用の情報なし）。

・デパケンシロップに常用量をmLで表示。
・リスク高い薬剤はパソコン入力時、上限値チェックがかかるシステムに改善。
・持参薬鑑別時には医療情報提供用紙を必ず持参することを再徹底。
・他病院へ地域連携室から情報提供について申し入れをする。


服薬中毒にて入院の患者。レンドルミン（睡眠導入剤）、ルボックス（精神神経用剤）内服確認後、付き添いの人がいたため、床頭台に薬を入れてしまった。付き添いの母親がいないうちに、残っていた薬を全部（レンドルミン７錠、ルボックス１６錠）飲んでしまった。

精神状態が悪く、多量内服してしまった患者の近くに薬を置いてしまった。本人は何もかもいやになり死にたいと思っていた。薬の残量を確認した後、母親がいるので大丈夫と思い、床頭台に残薬をしまってしまった（付き添いの人に残薬をしまった事は伝えた）。

・薬は看護師管理とする。
・家人に渡して管理してもらう。
・患者の状態に応じた対応が必要。


ラシックス（利尿降圧剤）２０mgの１/２錠服用の指示がでた。持参薬の入った薬袋の中に薬包紙に包まれた薬があった。その中には１/２錠になった錠剤があり、表にラシックス２０mgと書かれていた。錠剤を見た看護師は、２０mgの１/２錠か４０mgの１/２錠かは、わからなかった。しかし、患者が「ラシックス２０mgの半分です」と言ったので、内服してもらった。他看護師の指摘で、錠剤は、４０mgの１/２錠だったことが分った。

薬包紙の表にラシックス２０mgと書かれた１/２錠になった錠剤が入っていた。１/２錠になった錠剤が４０mgを１/２錠にしたので２０mgと表示したのか、２０mgを１/２錠にしたのか判らなかった。看護師は、錠剤を見ても２０mgか４０mgかの判断が付かなかったが、それ以上の追求はしなかった。長期間内服している患者の言葉を信じて、内服してもらった。持参薬の確認を薬剤師が行うシステムを活用していない。

・持参薬の確認は、薬剤師が行うことの再確認。
・疑問は、紹介状や処方箋で確認する。


持参薬を患者が持って来なかったので医師に処方してもらった。ダイアート６０mg（持続型ループ利尿剤）１錠１日１回内服していた。処方はダイアート３０mg２錠１日１回内服であった（当院はダイアート６０mgは採用されていないために３０mgを２錠とする指示を出した）。看護師は患者にダイアート３０mg２錠渡そうとすると患者に「いつも１錠である」と言われて患者の言葉に従い３０mg１錠のみ内服してもらった。夕方医師から指摘されて間違いに気付いた。

内服確認する時点できちんと確認しているが、患者の言葉に対して医師指示書・処方指示を確認せずに患者の言葉をそのまま鵜呑みにしたこと。内服した後の指示確認を実施していない。

・患者に渡すときには必ず処方箋を持参し、確認して渡す。
・患者の言葉で確認するときは必ずカルテに戻り、確認をする。
・持参薬は事前に入院時に持ってきて頂くように説明をしておく。


入院時当院の他科外来受診時の薬を続行するように指示が出た。看護師がその都度配薬をしていた。昼に配薬しようとしたら他の薬と一緒にホッチキスで留めて「○日昼」と記載していた薬があった。全部が昼の分と思い、数を数えずに全部渡した。夕方の看護師が薬がない事で、昼に患者に渡した中に夕の分も含まれていた事に気付いた。

与薬時には持参薬の内容を印刷したものと確認し、与薬するようになっている。数が多いものについては個数を確認するようにしているが、確認せずに渡している。院内外来での持参薬については、入院時薬剤師の関与はない。

・薬の内容を確認してから服薬する必要性を再度教育する。
・入院時の持参薬確認時、わかりやすく整理を行う。


入院時、前立腺肥大のため持参薬にセルニルトン（前立腺疾患治療剤）６錠×３があったが、入院後中止になっていた。再開となり、看護師管理で与薬していた。指示内容はセルニルトン６錠×３と記載していた。しかし、薬品名のみ確認したために２錠与薬のところを１錠与薬した。夜勤の看護師が夕方の与薬準備時に１錠残薬が多い事を指摘されて、過少投与に気が付いた。

通常の入院時の与薬システムでは、与薬の実施入力に薬品名と１回用量まで出るが、持参薬の場合は看護師が「持参薬」の予定を入力しないと持参薬があることを表示されない。入院途中から開始になっているので予定入力ができていない。また、用量までは表示されない。

・指示受けしたリーダー看護師は指示受け時に作業が終了してから、指示受けサインをする。
・与薬業務は持参薬であっても薬袋には、用量・服用方法・服用時間が明示されているので、与薬の原則の添って確認後に与薬することを個人指導する。


入院時、患者が自分で持ち込んだ薬剤と当院で処方された薬は同じものであり、同じ薬を２回内服していたことがわかった。内服薬は今後看護師管理とすることを、患者に説明し謝罪した。

患者が理解できるよう説明してなかった。指示簿にも記載はなく確認出来ていなかった。

・患者が納得されるまできちんと説明し、理解されたかどうか確認する。
・指示簿にも、薬について看護師管理か患者管理かをはっきり記載する。


持参薬の薬袋が見当たらなかったため医師に報告しプレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠が処方された。配薬時、持参薬と当院処方の薬袋があり調べると、３日間他院で処方されたプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠と当院処方のプレドニン４錠が重複与薬していたことがわかった。医師の指示で持参薬は中止となった。

配薬時は処方箋と照合し行なっているが、同じ薬効で重複していることに気付かなかった。入院時持参薬がある場合は、薬効についてＤＩ（医薬品情報）レポートで確認したり、医薬品集で調べたりするが、ＤＩレポートは依頼しても返事が遅くなることが多くあまり利用されていない。入院時に関わった看護師だけわかって他の看護師にそれを共有していない。配薬時に毎回調べることはなく処方箋と照合するのみで薬効がわからないまま配薬していることがある。

・薬剤部と検討し、ＤＩレポートはできるだけ早く返してもらうということでＤＩレポートを利用しそれを薬袋と一緒に置き配薬時に確認できるようにする。


配薬時、院外処方の持参薬アムロジン（血管拡張剤）と当院処方のアムロジンが重複処方されていて１日重複して内服したことに気付いた。患者は特に変わりなかった。医師に報告し当院のアムロジンが中止になったため、看護師が一包化の中から取り除く作業を行なったが、しおりに記載されているアムロジンの写真が採用変更前のものだったためにそれに似た外形の他の薬を取り除いていた事に気付いた。

当院処方薬については、変更があって薬を取り除いたり別包するときは薬剤部が処理をするようになっているが、看護師がその作業を行なったために間違いが生じた。アムロジンが採用変更になっており外形が変わっていたがしおりは古い外形のままだった。今まで院外処方の持参薬は薬剤部は取り扱わないことになっており、処理を看護師がすることがあった。

・薬剤を取り除いたり別に分包する時は必ず薬剤部が関わる。
・院外処方薬についても相談すればみてもらえるようにする。
・採用変更があった場合はしおりを更新する。


退院当日、看護師から薬剤師に患者家族へ薬を渡すよう依頼された。その際、持参薬と当院処方の残薬の日数合わせの依頼があり、看護師より受け取った薬を日数合わせして家族へ渡した。その後退院先の施設より、薬の重複があるとの問い合わせの電話が入り、間違いが発見された。日数合わせをしたのは寝る前の薬のみで、他の薬は患者が持っていた。（寝る前の薬のみ看護師が管理していた）。日数合わせをした際、渡された薬に朝・夕の薬が入っていたため朝の薬が重複した。

情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。内服薬が本人管理か看護師管理かが明確でなかった。業務、労働体制上の問題点。ＣＡＧ（心臓カテーテル検査）を施行する患者の送り迎えで、スタッフ不在の時間が長かった。（ＣＡＧ件数の多い日だった）。

・内服薬が本人管理であるのか、看護師管理であるのか、全部であるのか、一部なのか必ず確認する。
・日数合わせ（定期薬合わせ）をする際には、すべての薬を受け取る。
・他に薬がないか必ず確認する。


主治医は、入院時に持参薬続行との口頭指示を出したが、看護師には伝達できておらず、指示簿にも持参薬続行との記載がなかったため、投薬されてなかった。主治医は患者から内服していないとの報告を受け、持参薬を内服していないことを発見した。内服しないことによって、心不全増強の可能性、糖尿病薬は、血糖値コントロール不良の危険性があった。

口頭指示が本当にあったか、今となってはわからない。病態に対する知識がない。

・口頭指示受け票の作成をした。


持参薬のプロマック（亜鉛含有胃潰瘍治療剤）、タケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）、ガスモチン（消化管運動促進剤）の継続内服と院内処方で他の薬剤が処方され、投与するよう指示がでていた。入院４日目、胃部不快があり外科受診してタケプロンが処方された。指示を受けた看護師が不信に思い再度これまでの処方を確認すると、持参薬確認表が患者ファイルの中にしまわれていた。そこで、入院時より投与していなかったことが判明した。

入院後、院内処方も出されたため、持参薬分は返納と思ってしまった。入院時、指示を受けた看護師は、院内処方と持参薬の内容の確認をしていなかった。電子カルテ上は、持参薬に対しても実施入力がされており、投与忘れに気が付かなかった（一括入力していた）。電子カルテのシステム上、紙ベースで確認していかなければならないものもあり、運用が煩雑になっている。

・院内処方が出た場合は、持参薬との重複がないか等、薬剤名の確認を怠らない。
・実施入力は、内服を確認してから入力することを徹底する。
・与薬に関する電子カルテシステムに対する問題点を出し、業者に改善要求していく。


面会に来ていた家族より、「糖尿病の薬（グリミクロン・メルビン・ベイスン）を入院してきてから本人が飲んでないと言っているんですが、飲まなくて良いでしょうか」と申し出があった。１５年前から糖尿病があり、入院前は飲んでいたとのこと。入院時の指示として持参薬の中止の指示は特になかった。本人に聞くと「入院時には内服するようにということは聞いていないから、内服しないでよいと思ったとのことであり糖尿病薬は内服されていなかった。

入院時に持参薬の継続か新規処方かを看護師が医師に確認した際に、後で継続か中止の指示を出すと言ったが、その後指示していなかった。看護師は医師が検討後に指示を出すことと確認を申し送ったが、次の勤務者が医師に再度確認していなかった。

・入院時に持参薬を確認した際に継続か中止の指示をもらう。
・内服確認のフローシートを設け、内服確認を行う（特に食前薬）。
・入院時医師指示簿に入院時持参薬の項目を設けた。


ＰＤＴ（光線力学的療法）で入院している患者。持参の内服薬（降圧剤）を自己管理していた。退院日の朝、内服状況を確認すると、入院以来２日間内服をしていなかった事がわかった。

患者はＰＤＴの治療を受けている入院中は、今まで飲んでいた薬を併用してはいけないと思い込んでいた。入院時、看護師は説明をしたが、自己判断で中止してしまっていた。自己管理の患者だったため、各勤務帯の看護師の内服確認があいまいだった。

・毎回、口頭確認をすることで内服を促す。
・ＰＤＴ入院で持参薬を飲んではいけないと思う人がいる事を周知し、入院時の内服に関するオリエンテーションを確実に行なう。
・空き袋や残薬を確認する。


手術目的にて入院した患者。入院時、看護師が持参薬の数量・種類を確認し、用紙に記入後、自己管理となっていた。内服薬が無くなる術後２日目、新しく処方された薬と入れ替えようとした際、持参薬は自宅に持ち帰り全く内服されていない事が判明した。患者の状態に異常は無かった。

患者の自己管理であるが内服薬の自己管理のアセスメント不足。患者に対する服薬指導と説明不足。内服されているかの確認不足。

・患者に応じて、看護師管理にするか自己管理にするかを検討しているが、どちらか迷った時は、先ず看護師管理として、自己管理に移行すべきかを検討していく。


持参薬が定時からセットされていないことを見過ごしていた。患者と朝の薬の錠数を確認して内服したがその時は看護師も患者も気付かず、患者自身から「皮膚科の薬飲んだかしら」と指摘を受け、持参薬がセットされていないことに気付いた。その時点で内服してもらった。

ワークシートと処方箋を照らし合わせて、その後、薬剤を与薬庫から取り出し処方箋と照らし合わせた。その時に薬包を先に確認したため、精神科薬だけなんだという思い込みが強く処方箋を一枚目しか見ていなかった。定時薬セット時の確認も不足していた。

・もう一度基礎に戻って日々の業務を行なう。
・自分が与薬カートに出した薬剤に関してはワークシートの印鑑の欄にチェックを入れることを徹底していく。
・定時薬チェック時の持参薬がもれないように、対策を検討する。


継続で服用していた他院からの持参薬が内容変更になったため患者の家族が新たに持参した。その処方内容で服用開始するよう、主治医より指示が出たため、看護師より薬剤師に新たな薬のセットを依頼された。セットをするにあたり、日数調整を考慮して、それまで服用していた持参薬を全て廃棄し入れ替えてセットすることとなった。病棟で既にセットされたもの（それまで服用していた持参薬と当院処方の定期薬をホチキス止めしたもの）は看護師が病棟にて廃棄となった。廃棄する際にその定期処方も同時に廃棄となることを見落として廃棄し、当院処方の利尿剤が２日間、投与されなかった。次回定期処方の配薬の準備をしている時に配薬漏れに気付き、病棟看護師・主治医に報告。発見当日は時間がずれたものの夕方に服用してもらうこととなった。

薬剤の廃棄を看護師にまかせてしまった。廃棄される持参の薬剤に当院の定期処方も一緒になっており、そのことに対する説明が足りなかったことと、持参の薬剤だけが廃棄されるだろうという思い込みがあった。

・薬剤に関することはすべて薬剤師が行なう。
・薬剤の変更、中止、廃棄など、電話確認で済ませず、病棟または調剤室で薬剤師自身が行なう。


入院時、屯用内服のオプソ内服液（癌疼痛治療剤）を持参され、入院期間中使用されないまま、病棟金庫にて保管していた。退院時、オプソ内服液を本人に返却し忘れた。後日、他のスタッフが気付き本人へ連絡した。

入院期間中に使用歴がなかったため、麻薬使用患者という認識がなかった。また、指示簿の持参薬に記載されていたが、確認を忘れた。

・退院の準備時は、薬剤が保管されているところは全て確認する必要があった。


退院時、持参薬が２袋に分かれて保管してあることに気付かず１袋だけ返却して退院させてしまった（持参薬預かりチェックシートには２つありと記載されていた）。

退院指導内容を考えながら退院の準備をしていたため、作業に集中していなかった。持参薬置き場から１袋見つけ出し、２袋になっているとは思っていなかったために持参薬置き場のほかの袋は軽く目を通しただけだった。持参薬チェックシートにサインをすることを忘れていた（チェックシートには２袋ありと記載されていた）。持参薬を渡す際、薬の内容など患者と確認したが預かったものが全てかは話をしなかった。

・マニュアルどおりに持参薬を返却するときにはチェックシートにサインをする。
・持参薬を別々に預かり複数の袋になるときは、なるべく一袋にしておく。
・ひとつの作業をするときは集中して行う。
・患者に持参薬を返却する際は預かったもの全てであるか確認する。


週１回の服薬日にリウマトレックス（抗リウマチ剤）を与薬するのを忘れてしまった。リウマトレックスは持参薬であった。医師の指示表には「１回/週」とのみ記載されていたが、投与日の指示はなかった。患者からの情報で月曜日内服とわかった。

与薬時は処方箋控えと薬品を照合して与薬しているが、持参薬は処方箋控えがない。医師が、処方指示表に続行する処方内容を記載することになっている。投与日まで記載がない。診療科が異なると薬品の知識が不足している。指示表を確認が不十分であった。

・持参薬の処方指示を正しく記載し、処方控えに変わりに指示表のコピーと照合し与薬する。


持参薬をセットする際、食後薬を医師が画面上「食前」と間違えて入力していた。しかし、それに気付かず医師への確認を怠り他の看護師がセットした薬のダブルチェックを行った。実際には食後に内服する薬であったため患者への影響はなかった。

薬をセットする際、隔日投与ということに気をとられハードコピーした処方箋の「食前」という部分を確認せずにダブルチェックを行った。医師がワークシートに記載した指示には「メルカゾール（抗甲状腺剤）（５）１錠・１×朝隔日内服」と記載されており、食後薬か食前薬かの記載がなかった。

・薬のダブルチェックする際は（セットの際も同様に）マニュアルに従い、投与する時間についても確認を行う。
・医師の指示を受ける際は食前・食後についての確認を行い記載してもらう。


持参したチラージン（甲状腺ホルモン剤）は朝１回、隔日投与の指示であったが、入院翌日より２日間連日投与してしまった。患者の状態に変化はなかった。

電子カルテシステムのオーダーは、隔日投与の指示ができず、コメント対応となる。経過表のタイトルでは、コメントが見れず、実施画面でも見落としてしまった。入院当日の朝、内服してきていたかどうかの確認もしていなかった。患者は高齢であり、自己管理能力が乏しかったため、看護師管理にしていた。よって、患者自身も用法の違いに気付かなかった。

・入院当日には、その日の朝（午後入院の場合は朝昼等）に、内服済みかどうかも確認する。
・特殊用法は、電子カルテ上、付箋で注意喚起する。


患者は十二指腸潰瘍の出血で緊急入院してきたが、リウマチの既往があり紹介状の薬品情報欄に「メソトレキセート（葉酸代謝拮抗剤）３錠２×」と記載があった。投薬期間などの記載は無かった。担当医はこの持参薬を緊急入院時の夜より指示し、実際より３回分多く内服させていた。

入院翌日に薬剤師による病室訪問があり患者からは前医より内服方法についての１週間のうち２日間だけ服用する事、（１日目の夕に１錠２日目の朝、夕に各１錠）の情報を得ていた。病棟の看護師や担当医に情報提供を怠ってしまった。

・患者より得られた情報を医療チームに的確に伝達する事。
・持参薬を継続させる際には、些細な疑問も医師らと話し合って解決する。
・患者または家族から説明していただく。


救急で入院する患者を当直医から引き継いだ。検査に出す際、患者の持参薬について、服用するものを聞かれ、前医（かかりつけ医）からの処方時の患者への説明書のみ見てプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）とリウマトレックス（抗リウマチ剤）の内服を指示した。入院翌日にリウマトレックスの処方のみが切れると報告を受けた。この時点でリウマトレックスのみが４日分処方で、他は２８日分か不思議に思い、家族に問い合わせたところリウマトレックスは週１回（金）に朝・夕で１Ｔずつ服用であったことが判明した。患者用の説明書、前医の処方箋にも１日２回朝・夕４日分の処方で記載してあった。リウマトレックスの薬剤についている用紙には何も記入してなかった。患者は白血球が減少し治療をした。患者と家族には説明し謝罪をした。

入院時、主治医看護師とも服薬状況の確認をしなかった。専門外の薬について十分な知識を持たなかった。休日に持参薬剤の鑑別ができる体制がない。外部の処方、説明書の記入方法の問題。薬剤に書くべきことが記入してなかった。

・服用状況の確認。
・休日の持参薬鑑別体制について検討。
・外部の調剤薬局に記入についての情報発信。
・院内の職員に対して情報発信。


服毒自殺による薬物中毒疑いでの入院時に患者家族が定期服用薬を持参した。当該薬剤師は持参薬（精神科薬）の内容を確認し薬剤師記録に記録した。持参薬確認済みの旨を病棟看護師に伝えたが、担当医に伝えなかった。担当医が服用薬を知ったのは翌週の火曜日であった。担当医から患者家族への説明時に、定期服用薬は既に届けられていることを知った。

医師は、薬剤師が持参薬を確認した際に、「薬剤師記録」にその内容を記載していることを知らなかった。持参薬を確認後に、入院後の持参薬をどうするか（継続または中止）確認しているが、マニュアルには記載されていない。

・その日のうちに、持参薬情報を直接医師に伝える。


入院時に持参する薬剤の確認をした。当院で処方された重症筋無力症の治療剤であるメスチノン（重症筋無力症治療剤）とデパス（精神安定剤）を持参していた。重症筋無力症の患者にデパスは禁忌であることを見落とし、看護師から禁忌ではないかと問い合せがあり、発覚した。

・持参薬の調査を行う際に、添付文書で禁忌の情報を確認する。
・コンピュータ上に持参薬を入力することでシステム上で警告が出せるシステムを構築する。


患者が他院から持参した内服薬フルジサール（抗精神病薬）２５mgを継続しようと、研修医がフルジと入力するとエリスパン（精神安定剤）０．２５と変換された。規格が違うためおかしいと思って薬品集を調べたが、フルジサールの項目にエリスパンは載っておらず薬剤師に確認した。そこでフルジサールは当院ではグラマリールであることが分かった。

持参薬はマニュアルで薬剤科で確認することになっており、知っていたが手間を省こうとしてそのマニュアルを守らなかった。事前に違う薬を入力したところ旧薬剤が新規採用薬剤として変換されたため、違う名前が出たときに新規採用薬かなと思ったが単位が違うので確認した。

・持参薬の確認を薬剤科に依頼するマニュアルを守る。


持参薬でポリフル（過敏性腸症候群治療剤）３．６g×３（３．６gは１日量）で内服していた患者。当院採用がなくコロネル顆粒が代替薬であることがわかった。そのため医師にコロネル顆粒（０．６g／包）３包×３で処方してもらい内服してもらった。その後他看護師より、ポリフル（１．２g／包）とコロネルの用量が違うがそれが正しいのかと指摘があった。薬剤師に確認したところ処方されているコロネルは６包３×で内服すべきであったことが発覚した。

代替薬と言われた時点で、コロネルを処方してもらえばいいと思い、用量を確認しなかった。医師にはポリフルが３．６g３×と書いた持参薬情報用紙を渡し処方依頼したが、医師がコロネル０．６g３包３×で処方した。医師に早く処方してもらわなければならない、と焦ってしまった。

・薬の量の確認を確実にする。


患者は抗がん剤治療を受けており、制吐剤が処方された。医師の指示では制吐剤が届き次第内服、とのことであった。朝、医師指示欄に制吐剤の処方が出ている事は知っていたが制吐剤の指示が出ている事をその日のリーダー看護師に報告していなかった。その為、いつ制吐剤が病棟に届いたのか分からず、新人看護師も制吐剤のことを忘れてしまっていたので、気が付いた時には午後になってしまっていた。主治医に報告し、すぐに内服してもらうよう指示を受けた。

抗がん剤治療後で制吐剤の内服処方がでたが、緊急と判断できず内服が遅れた。患者は嘔気がなかった為、患者の状態から制吐剤へ考えが結びつかなかった事、リーダー看護師へ報告しなかった事が要因と考える。

・新人看護師は患者のアセスメントから、至急のものとそうでないものの判断が難しい。事例を通しての教育や、現場でリーダー看護師に報告するという職場のルールを守ることが必要である。


主治医よりアルブミナー２５％（血漿分画製剤）５０ml２本の指示であったが２５％献血アルブミン（血漿分画製剤）５０ml２本が薬局から払い出された。クリティカルパス用紙には「アルブミナー５０mL×２」と記入されていたがアルブミナーという血液製剤を今まで使用したことがなくパス用紙の文字もアルブミンと読める記載であったためアルブミンであると思い込んだ。伝票には「アルブミナー２５％５０mL２ＶＤＩＶ」と記入されていたがアルブミンと思い込んでいたため間違いに気付かずに投与してしまった。払い出しミスに気付いた薬局からＩＣＵ（集中治療室）に連絡が入り初めて違う薬剤を投与したことに気付いた。その日患者は病棟に転出され間違いに気付いた時には既にアルブミンは終了しており主治医へ報告した。

注射薬品名の確認不足とアルブミナーの指示簿の医師の字がアルブミンとも見える書き方だった事が要因である。

・似たような薬品名でも、自分で判断せずに他の看護師に相談したり医師に確認すること。
・指示簿の記載は、出す方は解りやすく、受ける方は確認し双方のコミュニュケーションが必要である。


準夜勤務で出勤した看護師Ａは情報を得ないまま、Ａ・Ｂ両チームの夕の注射の準備にかかった。患者Ａのカートに翌日分の注射薬も入っていたため、翌日の分はまたカートに戻した。ミキシングをした時、薬剤の内容は確認したが日時の確認はあいまいだった。確認はダブルチェックとなっているが１人で行った。看護師Ｂ出勤後、注射準備は済んでいたので内服の準備を行い、その後情報収集を行った。患者Ａの注射があったので、夕の点滴があると思い込み、注射控え伝票で確認して施行した。しかし、日時は確認しなかった。３時間後注射実施入力で患者スケジュールを開くが項目なく、確認したところ翌日分の注射を実施した事に気付いた。

情報収集前に注射の準備をした。他のチームを手伝う等馴れ合いで業務をする風土がある。注射実施直前に最新の情報をチェックしていない。実施入力が２時間後になっている。薬剤師は、２台のオーダリングカートを活用しないで１台でまわしている。（狭いところの操作がしにくい）。土曜日でカートに翌日（日・月）のも混在して準備をした。ダブルチェックをしなかった。思い込みがあった。薬剤内容ばかりに気をとられていた。

・オーダリングカートは２台を使用、１カートには当日分のみ準備する。
・業務開始は情報収集から行う。
・馴れ合い関係、お手伝い的感覚は持たない（風土の改善）。
・電子カルテの利点（最新の情報をいち早く、どこでも）を活用・旧態を引っ張らない。
・ノートパソコンは業務に持参する。


後日、ＰＢＳＣＨ（末梢血幹細胞採取）予定の患者。夕よりグラン（Ｇ－ＣＳＦ製剤）３００µg開始予定（翌日からは朝・夕で×２の指示）であった。処方箋で確認したが、「グラン３００µgs.c」と指示記入されており、朝に施行すると思い込み、処方箋へサインした。本人より、「夕方じゃないの？」と問われたが、再度処方箋を用いて確認はしなかった。巡視を終え、詰め所に戻り、再度処方箋で確認すると、翌日からは「グラン３００µgs.c×２」となっており、ＰＢＳＣＨのためのグランであったことを思い出した。すぐに医師へ報告し、朝・夕で開始することとなった。

ＰＢＳＣＨ予定の患者であることを忘れ、１回／１日ずつの投与であると思い込んでいた。患者から指摘された時、再び処方箋で確認する作業を怠った。当日、他チームの受け持ちだったが、本人より指摘された時点で、患者チームのリーダー、または主治医に確認しなかった。処方箋の当日の欄しか見なかった。「グラン３００µgs.c夕」等と時間指定されていなかった。

・施行直前に薬品と処方箋を照らし合わせる。
・当日だけでなく、前後の指示内容もチェックする。
・患者から間違いを指摘されたら一旦詰め所へ戻り、主治医またはリーダーへ確認する。
・処方指示を受けた看護師が時間指定を主治医へ聞き（主治医自らでもよいが）、指示の横に「グラン３００µgs.c夕」と記入する。
・治療についての学習を深める。


手術中から使用していたシグマート（狭心症治療剤）について、医師に転記を依頼したとき、医師はニトロール（虚血性心疾患治療剤）が使用されていると思い「ニトロール」とワークシートに記載した。その事を確認しないままにした。その後、血圧の低下があり報告したところ、（術前から使用し、術中も継続して使用していた）フランドルテープ（経皮吸収型・虚血性心疾患治療剤）を除去するよう指示を受けた。その後の確認で、医師は、ニトロールが継続されていると思っていたために、フランドルテープを除去するように指示した事が発覚した。

医師に転記を依頼する時に、麻酔科指示の書かれたワークシートを元に依頼をせず、「術中からの継続のものもワークシートに転記してください。」とのみ伝えた。医師が転記した後にも、麻酔科指示との照らし合わせなどの確認を行わなかった。

・医師の指示を受けたときには、すぐにワークシートを元に医師とダブルチェックでの確認を行うようにする。
・転記の指示については、その指示との照合を行い、薬剤名や流量などがあっているかをすぐに確認するようにする。
・患者の病態を考え、使用されている薬剤が何であり、その作用・効果を考えて指示を受ける。


点滴を準備する際、ソルデム３Ａ（維持液）１０００mL＋強力ネオミノファーゲンシー（肝臓疾患・アレルギー用剤）１０mL＋１０％Ｎａｃｌ（塩化ナトリウム）４０mLの指示のところ、強力ネオミノファーゲンシー２０mLを注入してしまった。患者に投与された後、受け持ちの看護師が、強力ネオミノファーゲンシーが指示より多く注入されていたことに気付いた。

注射薬を注入したのが、受け持ち看護師が部屋を回りはじめる頃であり、また、その後にも抗がん剤をつめなければならなかったこと、検査伝票を出さなければならなかったことなどがあり、気持ちに焦りがあった。注射薬を準備する際に、指示薬と量を確認し、必要量をシリンジに吸ったつもりでいたが、その後指示の確認をしなかったため、患者に投与する前に気付くことができなかった。

・午後から時間通りに実施しなければならないことや、抗がん剤など実施直前に薬剤をつめなければならないものがあること、緊急で用意しなければならない注射薬の指示が出る可能性などを考慮し、自分の力量に合った時間配分をした上で、時間と気持ちに余裕を持って準備する。
・どうしても自分で行えない場合は、受け持ち看護師に声をかけ、注射を詰めてもらえるよう依頼する。
・注射の基本どおり、注射薬を準備するとき、注射薬を吸い上げるとき、吸い上げた直後、混注前、混注中、混注後、空アンプルを破棄する時の確認を怠らないようにすることを徹底し、また、指示を声に出して確認する。


カバサール（ドパミン作動薬）は溶けにくいため、従来より他の薬とは別の注射器に詰めることになっていた。夕食後の内服薬注入時にカバサールのみを注入するのを忘れてしまい、深夜帯で内服忘れを発見した。

初回巡視時に全ての内服薬を注射器に詰め、１つのトレーの中に準備した。ワークシートは確認したが、カバサールが別の注射器に詰めたことを忘れ、カバサール以外の内服を注入してしまった。

・配合変化や溶解しにくいという理由で、別の注射器で投与しなければならない場合が多いので、与薬時には十分確認をする。
・ワークシートを確認しながら与薬する。


医師処方はノボラピッド３０ミックスフレックスペン（インスリン製剤）１筒、朝６単位の処方で、薬剤師がノボラピッド注３００フレックスペン（インスリン製剤）と思い込み調剤した。調剤監査の薬剤師もチェックできず、看護師にわたり看護師も気付かず患者に実施した。１年目の看護師が処方とペン型インスリンを照合していて発見した。

ノボラピッド３０ミックスフレックスペンとノボラピッド注３００フレックスペンの名前と外見が似ている。ノボラピッド３０ミックスフレックスペンの当院採用間もない時期で糖尿病病棟以外の病棟看護師の認識が不足していた。新採用薬品情報は、周知されるが外観が似ているもの、名前が似ているものがあるなどのリスクを予測したインフォメーションはしていない。

・当院採用のペン型インスリン製剤をカラー写真で作用時間・注意点とともに一覧表にして掲示した。
・製薬会社にも改善希望を提出した。
・新採用薬品の周知：抗糖尿病製剤の周知を別にする。


臨時処方箋でオクソラレンローション（尋常性白斑治療剤）０．３％６０mLが処方された。１％オクソラレンローションを希釈して０．３％を調剤しなければならないところを、調剤者が０．３％に気付かず１％オクソラレンローション（３０mL）を２本薬袋に入れた。監査者も気付かずにそのまま病棟へ上がった。患者への投与はされていなかった。

オクソラレンローションを希釈する処方の頻度が少ない事もあり、調剤者が０．３％オクソラレンローションの調剤経験がなかったこと、規格のチェックを怠った事があげられる。

・これまでの処方箋及び薬袋に１％オクソラレンローション、オクソラレンローション０．３％と、それぞれ表記されていたが、処方箋及び薬袋に希釈しなければならないことが分かるようにオクソラレンローション０．３％の後に「（病院製剤）」と表記するように変更した。
・オクソラレンローションの棚に濃度を確認するように注意を喚起するラベルを貼った。


採血結果にてカルシウムが高値であり、生食１００mL＋アレディア（骨吸収抑制剤）１／２を４時間で投与の指示が出たが、アレビアチン（抗てんかん剤）とアレディアを同一薬剤と勘違いし、生食１００mL＋アレビアチン１／２を投与してしまった。指示がでた際謝ってアレビアチンを準備し、他の看護師２人にも臨時薬剤伝票と準備した使用薬剤と照らし合わせ確認してもらったが、薬剤が違うことは発見されず、ルート確保し４時間でアレビアチンを投与した。その間３回程病室訪室するも患者に異常はなかった。深夜がカルテ整理を行っている際に指示伝票と２号用紙の薬剤名が異なることを発見し、誤薬が発覚した。

アレビアチンとアレディアの薬剤名が似ていることから同じ薬剤と勘違いしてしまった。知識不足、確認を十分行わなかったことからのミスが起きてしまった。カルシウム高値の場合にもアレビアチンを使用するんだと疑問に思いながらもそういう効果もあるんだと思いこんでしまった。アレディアはアレビアチンの略語だと勘違いしてしまった。

・薬剤を投与する際は薬剤の作用をきちんと辞書を調べてから投与する。
・投与薬剤を確認する際は慎重に指示伝票と、薬剤を確認する。
・指示伝票の薬剤名と準備した使用薬剤をそれぞれ別の人が声を出して言うことで確認する。
・使用薬剤の溶解量・使用時間がいつもと異なる指示と疑問に感じたときは医師に確認する。


持参薬を中止し、同等の薬を当院から処方となった。この時、持参薬ではシンメトレル（精神活動改善・パーキンソン症候群治療・抗Ａ型インフルエンザウイルス剤）５０mg３錠×３を服用していたが，処方となったのは１００mg３錠３×だった。（当院では１００mgのみあり。）服薬指導を行ない、カルテ（看護記録入院時服薬状況）より持参薬をチェックしたが用法のみで用量の確認を行なわなかった。看護師より夜間不穏状態、振戦出現したという情報から副作用ではないかと疑われた。カルテを再確認しシンメトレル倍量投与である事が分かった。

薬剤師が薬を見て鑑別でき、その情報を医師・看護師に伝達できていない。持参薬の鑑別システムの機能が不十分。医師は当院処方に切り替える際に、用量の確認をしていない。看護師は処方を整理する段階で、規格違いまで発見できなかった。

・持参薬の流れを明確化し、持参薬はすべて薬品鑑別依頼とする。
・薬品鑑別書を発行し、服薬指導を早期に行なう。
・医師は、当院処方に切り替え時に他院の処方内容を紹介状で確認してから処方する。


口頭指示でソセゴン１５mgの指示を受け電子カルテで確認をしたがはっきり覚えていないため量を見落としあやふやなまま１５mgを実施後でカルテを見ると０．５Ａ（７．５mg）の指示であり投与量の間違いに気付いた。

口頭指示の内容をメモにする事や復唱することをせず、あやふやなまま実施してしまった。口頭指示遵守違反の問題。情報伝達連携、情報共有のあり方の問題。業務手順ルールチェックの仕組みの問題。

・口頭指示マニュアルに従って行う。
・口頭指示を受けたら必ず復唱復命し指示が聞き間違っていないか確認しメモにとる。
・医師は、出した指示が正しく伝わっているか確認する。


タキソテール（腫瘍用薬）による化学療法当日、夕からクリニカルパスではデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）錠１６錠２×朝・夕で開始であったが、処方は８錠２×であった。クリニカルパスと処方のチェックができておらず処方された用法・用量のまま患者の自己管理とした。与薬後の内服確認をオーダリング上のみで行っていたため用量の間違いに気付かなかった。内服が開始になって３日目の夕方に他のスタッフが間違いに気付き主治医に報告した。本来なら３日目の朝で内服終了であったが、８錠２×のまま４日目の朝まで内服との指示があった。患者には副作用等の出現はみられていない。

クリニカルパスの指示と、実際のオーダリング処方では、量が明らかに違っていたが、指示受け時に気付いていない事。また、各勤務帯の看護師もオーダリング処方のみでチェックを行いパスを見ていないことが要因の一つである。また、タキソールによる治療について知識が不足したことも要因と考える。

・新人であり、タキソールなどの化学療法の知識を習得することが大切である。
・クリニカルパスと処方内容の違いに医師はもちろん、指示受けした看護師も気が付くべきであり、両者で確認が必要である。


患者は尿崩症があり、１日１回のデスモプレッシン（中枢性尿崩症用剤）を点鼻していた。原液０．２mLと生食０．１mL混合のうち０．０５mL投与予定であったが実際は目盛りを間違え０．０２５mL準備した。当日患者の父親が面会に来ており、看護師は点鼻薬を父親に依頼した。翌日尿量が多く脱水状態になり点滴を行った。その経過を聞いた両親が当日の点鼻薬の量が少なかったことに気付き発見した。

看護師は点鼻チューブの０．０２５mLの目盛りを０．０５mLの目盛りだと思い込んでいた。患者は小児であり、生食で希釈して投与していた。在宅療養に向けて、点鼻量を調節中であり、指示変更が度々あった。父親は点鼻薬の量が少ないことに気付いていたが、主治医との話で今後原液での投与予定であることを聞いていたため、看護師に確認しなかった。ダブルチェックをせずに投与していた。

・点鼻薬も時間・量などを点滴と同じようにダブルチェックを行う。
・薬袋にサイン欄をもうけ、点鼻したかどうかを確認する。
・看護記録には点鼻した量も記入する。


プレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）の内服が朝から減量する予定だったが、以前嘔吐したため、プレドニンの残数がずれていた。足りない分だけを処方してもらうと量が微量となるため、必要以上の数が処方されていた。前回の処方も昼分から始まっており、必要以上に処方されている事に気付かず、すべてをセットしてしまい昼分からの減量とし与薬してしまった。主治医がリーダーに朝から減量になっているかを確認した際、昼からでセットされている事に気付き、間違いが発覚した。指示簿には、減量の記載があったが、朝からとは書かれていなかった。

プレドニンは与薬した際、サインするチェック表があるが、嘔吐して再与薬した分の欄を消していたため、再処方されたが、本来内服する数がずれてしまっていた。前回の処方も昼分から始まっており、何も疑問に思わず、そのままセットしてしまった。

・主治医にいつから減量になるのかを日付だけでなく、時間帯（朝からなど）も指示簿に記載してもらう。
・再与薬した時は欄を消さずに、再処方をしてもらい、早めに数を合わせる。
・減量になるときは、いつから始まっていたのかを、必ず確認し、セットする。


抗癌剤イレッサ内服が隔日投与であった。深夜でダブルチェックの際に残薬を数えると１錠不足していることに気付き、前日の深夜勤が間違えて内服させたと考え、この日の深夜は、内服させなかった。翌日の深夜勤務者が、薬ワゴン内にイレッサ１錠が落ちているのを発見し、無投薬であったことが判明する。

間違いのあった２日前の準夜勤が、翌朝の内服薬を準備する際に、間違えて２９日分のイレッサ１錠を薬箱に入れてしまった。前日の深夜勤務者がダブルチェックで間違いに気付き、薬袋に戻すが、薬袋に入らず外側に落ちてしまい、１錠不足となり、２９日深夜勤は前日の深夜勤務者で与薬したと思い込み、内服しなかった。前日の勤務者に与薬したかどうかの確認を怠った。

・前勤務者が薬を出し、内服させる勤務者が２回目の確認をするという詰所管理の内服のダブルチェックを再度徹底する。
・前勤務者がセットする際も抗癌剤・副腎皮質ホルモン剤は、残薬数をチェックする。


癌性リンパ管炎による胸水のある患者に対しラシックス（利尿降圧剤）５mg静脈注射の指示が出ていた。準備時にワークシートと処方箋を照らし合わせ５mgであることは確認し、ラシックスを１Ａ吸って準備をしてしまった。投与時に医師がおかしいと気付いたが投与後であり、アンプルは１Ａ＝２０mg（２mL）であり指示量の４倍入っていた。

ワークシートと処方箋、アンプルの薬剤名を照らし合わせ、確認したつもりになっており薬剤の容量まで確認できていなかった。処置用ワゴンの上に置く前の確認をしていなかった。ラシックス１Ａの１／４の投与量であることがしっかりと意識付けられていなかった。

・１Ｖや１Ａでない量の指示を出されている薬剤はワークシートに再度自分で分かるように印をつけて、あとで確認する際にしっかりと印を見る。
・薬剤を準備後はもう一度最初から患者氏名、番号、日付、時間、薬剤名、投与量をワークシート、処方箋、薬剤を照らし合わせて確認しなおす。
・静脈注射準備後は処置用ワゴンに置く際に再度確認する。


経口血糖降下剤アマリール１錠分１、３０日分で３０錠を調剤するべきところ、調剤者が薬袋に誤って９０錠を調剤した。これを監査する際に間違いに気付かずに９０錠を数えてそのまま払い出した。

処方監査の多い日で漫然と監査をしたと思われる。調剤した薬剤師は処方箋の３０日分と３０錠の数字に惑わされて、９０という数字が生まれたと思われる。それに同調するように監査も疑問を持たずに同様にして間違いに気付かなかった。

・経口糖尿降下剤は、間違って服用した場合大変危険な薬剤である。
・処方内容にこの種類の薬剤が見られたときは特に注意をして調剤、または監査を行うように日ごろから心がけるべきである（薬剤の名称の前には‘経口糖尿降下剤‘と印字されている）。


手術後２日後の患者。腹部の動きが悪かったため、パントール（パンテノール製剤）が主管のボトルに追加になった。医師から、ソルデム３Ａにパントール２Ａ１００mgを追加するよう指示を受けた。注射ワークシートでmgまで確認しなかったため、病棟の定数のパントール５００mgを２Ａ混注してしまった。日勤者が定数チェックの際に気付き、判明した。

基本的な確認の欠除。指示書を確認する時の冷静さ。経験からパントールは、５００mgの指示が多いという印象が強かったため、病棟の定数のアンプルでいいだろうという、思い込みがあった。

・確認を必ず行う（患者氏名、薬品名、用量、方法、単位）。
・指示書の薬剤のmgまで、きちんと確認をする。
・薬液の確認（取り出す時、つめる時、詰め終わった時、つなぐ時）をする。
・思い込みをやめるよう意識をする。
・薬剤の間違いが、命に直結することを再認識する。
・冷静に感情を保つよう努力する。


５歳１０ヶ月の児に対し、プログラフ（免疫抑制剤）０．１５mgを２４時間持続投与する予定であった。平日は薬剤師が調製したものを日勤帯で交換していたが、この日は前日が日曜日であったため、当該病棟の看護師が夜勤帯で調製したものを日勤帯で投与した。毎日血中濃度を測定していたが、この日の血中濃度が前日の３倍に跳ね上がり、再検査でも同様の結果であったため、投与されていた薬液中の濃度を測定したところ、予定の１０倍量が投与されたことが発見された。

平日は薬剤師によって調製されているが、土日祭日のみ病棟の看護師によって調製されていた。これまでは、２段階で希釈し調製されていたが、１段階スキップされ、１０倍濃度で投与された。調製の際、ダブルチェックも行われていたが、計算の誤りに気付くことができなかった。

・２段階希釈が必要となるような微量の指示ではなく、調製の際に薬剤原液の使用量が０．０５mL以上となるような希釈法の指示とする。
・薬剤量の指示をmgの単位で行う場合は、その量が原液何mLに相当するかを記載する。
・指示は、薬剤調製の作業工程を考慮し、分かりやすい記載とする。
・体重あたりの使用量や使用の時期など、指示内容が正しいことを指導医も確認する。
・指示されている「単位」を常に意識する。
・わかりにくい指示の場合は、受持ち医に連絡し、わかりやすい記載にするよう依頼する。
・抗癌剤、昇圧剤、麻薬、免疫抑制剤など重要薬剤の調製は必ず２人以上で確認する。特に、数字の桁や、小数点の位置を再確認する。これらの対策について、院内職員全員に向けてメールにて通知した。


タキソール（腫瘍用薬）に使用するＰＶＣフリ－（塩化ビニル樹脂を使用していない）ルートを使用せず、ＤＥＨＰ（フタル酸ジ－２－エチルヘキシル）フリー（可塑剤ＤＥＨＰを使用しない）のテルモフュージョン輸液セットルートを使用した。タキソール終了後、先輩看護師がルートの種類の間違いに気付いた。業者より「ＤＥＨＰフリーのルート成分が溶け出すことは無いため体内への影響はないが、タキソールはエアーが発生するため、フィルターがついているＰＶＣフリーのルートを使用しないといけない」と説明があった。

以前に、ＰＶＣフリーのルートを使用しなければならないと指導を受けたが、タキソール施行時そのことを忘れていた。また、初回の経験項目であるが、看護経験があり間違いないと思い込み他の看護師に確認しなかった。

・初回経験のものは、自分から初回経験であることを伝え、他の看護師に指導してもらう。
・思い込みによる行動をしないように確認して行う。


手術麻酔を導入し、術中管理を研修医と行った。ＣＶ（中心静脈栄養）ルートを挿入し、ＣＶルートよりイノバン（急性循環不全改善剤）を術中から投与した。抜管退室は別の指導医及びその研修医が行った。その２人により退室時にＣＶルートからイノバンが投与されている事が確認されていた。ＩＣＵ（集中治療室）に帰室後、１０分程経過したところで看護師が動脈ラインよりイノバンが投与されているのを発見した。動脈にカテコラミンが投与されれば末梢の壊死が危惧されるが１．２mL/hという流量と死腔の体積（約１４０cm）を考えると動脈から投与された確立は低い。

ベット間（術台→ベット）の移動があること、手術室からＩＣＵの移動があること。ＣＶルート、末梢ルート、動脈ラインと、挿入されているラインが多いため、整理に難渋すること、移動に複数の人間がたずさわっていること、またこれらの作業に皆が一勢にとりかかること、上記要因が互いに影響して今回の事例が発生したと考えられる。

・各ラインに色テープで確実に識別すること。
・自分が声を出し、今何をしているかをお互いに認識すること。
・明瞭にラインを整理する。


敗血症、循環動態不安定の為、ＣＣＵ（冠動脈疾患集中治療室）管理している患者。ＣＶ（中心静脈栄養）ダブルルーメンの青ラインからカテコラミン（血管拡張薬）を点滴していた。腹痛があり指示にてペンタジン（鎮痛剤）＋生食１００mLの点滴を施行した。１０分後、確認のため訪室するが状態に変化はなかった。３０分経過し他のスタッフがモニター上脈拍１２０台、ＰＡＣ（心房期外収縮）、ＰＶＣ（心室期外収縮）散発、血圧６０mmHg台まで低下しているのを発見し訪室（意識レベルはクリア）したところ、ペンタジンがカテコラミンルートに接続されているのを発見した。

ルートの確認が不十分であった。カテコラミン製剤の使用上の注意点、何故別のルートを使用するのか熟知していなかった。カテコラミン製剤のルート側に使用薬品名を貼っていなかった（貼り忘れた）。

・カテコラミン製剤使用時の注意点について勉強し熟知する。
・確認を細部に渡り確実に行なう（ルートの確認・接続・使用薬品名の貼布など）。
・全員で取り扱いを徹底する。


ｍＥＰＯＣＨ（化学療法）の治療中の患者。オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴を同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。しかしそれに気付かず、翌日の日勤看護師が制吐剤の点滴を行う際に、逆に接続していたところを発見した。

オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴ルートを同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。同時に２種類の点滴を準備していたことが要因と考える。

・準備作業は、ひとつの作業が終わってから次の作業を始めるよう、注意が必要である。
・実施後もルートを観察していないことについて、今後教育が必要。


シプロキサン（広範囲抗菌剤）の指示があり、当日の指示欄には「指示番号а×２」と記入されていたので、朝・夕実施と思い込み、指示簿で薬品名を確認したあと伝票を確認せずに１８時１５分に実施した。しかしシプロキサンは９時と２１時に実施するよう指示簿の書き出し日（日曜欄）と注射伝票には記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので夕方に実施するものと思い込み、確認していなかった。夜勤看護師への申し送りの時に指摘されて気が付き、主治医に報告した。

注射伝票に時間が記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので×２（１日２回）で朝・夕実施するものと思い込み、確認していなかった。指示簿の週が変わって新しいページになって書き出し日（日曜欄）に時間が書かれていなかった。

・注射フローチャートに沿って基本通りの確認を行うこと。
・通常と時間指示がある場合は医師も、看護師も注意して情報伝達する必要がある。


絶食となった患者に対し持続点滴開始の指示が出た際、臨時処方箋と点滴内容をリーダー以外の看護師とダブルチェックした。しかし、処方箋に流量が印字されていなかったため、リーダーに口頭で確認し、持続点滴を開始した。その際、指示書に書かれていた流量は６０mL/hであったが、伝達ミスにより８０mL/hで開始した。準夜勤務の際、点滴の流量を確認した時も、点滴に記載してある目盛りと流量が８０mL/hで合っていたため、そのままの流量で投与した。点滴交換の際にも、伝票に８０mL/hと流量が記載してあったため、流量の間違いに気付かなかった。深夜の勤務の際、指示を受けたリーダーが医師の指示が６０mL/hであることに気付き、過剰投与を発見した。

流量の確認をする際に、流量を口頭で確認しただけで、指示書の確認を行わなかった。カーデックスには６０mL/hと記載されていたが、この日に開始したばかりであるため流量の変更等はないと思い込み、カーデックスから流量をひろい記載しておくなどの照合を行わなかった。持続点滴にもかかわらず医師が伝票入力する際に流量を入力していなかった。

・緊急時以外は、口頭での指示伝達はしない。また、やむを得ず口頭で指示を受けた際は、必ず事後に指示書で確認を行う。
・カーデックスは転記したものではあるが、リーダーが指示を受け申し送りに使用する最新の情報や指示が記載されているため、伝票、患者に実際投与している流量とカーデックスの記入内容が違わないかを照合確認する。
・今回のように点滴開始直後であっても、上記の照合方法を遵守する。
・診療科に、緊急時でない限り点滴入力時には流量も入力するよう申し入れる。


前日よりパルス療法（ステロイドを経静脈的に短期間に多量に投与する治療）開始となった。ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン剤）１g生食１００mLを３６mL/hで３時間で施行する指示がでており、注射箋と指示簿には３時間かけて施行するよう指示の記載はされていた。３時間かけて施行しなければならない所を１００mL/h開始し５０mL注入した所で間違いに気付いた。

点滴作成時と点滴実施時に話しかけられ、確認作業が中断された事により確認したと思い込んだ事例である。また、開始後注射伝票との最終確認ができていないことも発生要因だと考えられる。

・確認作業時には待ってもらい、確認作業を完結させる事が重要である。特に声だし、指差し確認をする事で、周りの人にも確認作業中であることを知らせる事とになり協力が得られると思われる。
・開始後伝票との最終確認を実施する事も必要である。


経管栄養注入中の患者。眠前の薬でデパス（精神安定剤）、コントミン（精神神経安定剤）、ダントリウム（痙性麻痺緩解・悪性症候群治療剤）、アローゼン（緩下剤）を注入後、白湯を入れようとして同室患者のセレネース（抗精神病剤）１gを注入した。注入後にシリンジに別の患者の名前が書かれていることに気付いた。

１患者１トレイで薬を準備する手順となっているが、実際には４名分を１トレイに入れて持ち運んでいた。注入用シリンジが薬用、白湯用とも同じ色（黄色）サイズのものであった。薬用には患者氏名がシールされており、白湯用は何も記載されていなかった。

・手順通りに実施されているか、作業を観察し、１患者１トレイを守るように指導する。
・注入用シリンジのサイズを変えて持って分かりやすくした。


１つのトレイに１名の患者の経管栄養注入用のシリンジを入れ、複数名分をワゴンに乗せて病室に行った。患者の氏名と薬剤を確認していた際、同室の患者が動いて危険な状態となったため対応した。その際、確認したトレイをワゴンに乗せた。薬を注入しに戻ったときにその患者の薬はワゴンのその位置に置いたトレイだと思い、再度氏名を確認せずに注入した。注入後、別の患者の薬がなく、注入したはずの患者の薬が残っていて、患者誤認し、謝って別の患者の薬を注入したことに気付いた。

注入する時に患者の氏名を確認していない。注入中にも患者氏名を確認しておらず、注入後に他の患者との関連で誤薬に気付いている。作業中断した場合は必ず最初から確認するという手順になっているが、手順通りに実施されていない。ナースステーションで処方箋と照合した後、薬を溶解して病室で注入している。

・経管栄養チューブから薬を注入するときの確認の手順をデモンストレーションしてもらい、確認方法ができているかを観察する。
・作業中断後の再確認の徹底を周知するよう速報で知らせる。


手術当日、違う患者の外来カルテの入った搬送用袋を持参してしまった。手術室へ申し送り時、自分が準備した抗生剤より１袋多く搬送用の袋に入っている事に気付いた。一度病棟へ戻ったが、おかしいと思い再度手術室へ戻り確認をした。カルテと抗生剤が別の患者のものであることが判明した。

手術室搬送用袋が病棟内に複数あり、持参前に確認をしないで思い込みで持参をした。手術室で病棟カルテ以外の持参品をダブルチェックしなかった。以前所属していた部署であり気の緩みがでた。

・搬送用の袋には患者の氏名シールを貼り、識別できるようにする。
・出棟前には中身をもう一度確認をする。
・手術室入室時の申し送りでは持参物品すべてを手術室看護師と確認をする。


経管栄養中の患者に薬を注入しようと同室者３名分のトレイ（１患者１トレイに準備）を取った。その時氏名を見て取ったが、それぞれの患者のテーブルに置くときに名前を確認しなかった。違う患者のトレイを置いたことに気付かず薬（塩化ナトリウムと整腸剤）を注入した。注入後、チューブからシリンジを外すときに氏名を見て間違いに気付いた。

１患者１トレイの原則は守っていた。トレイに入れるとき患者の氏名が見えるようにおくことは決まっていなかった。トレイを患者のテーブルに置いた時にその患者のものと思っていて、患者に注入する直前に患者氏名と薬の氏名を照合していない。ワゴンは病室の外に置いておき、そこからシリンジの入ったトレイだけを取ってベッドサイドに持って行っている。経管栄養患者３５名（神経難病５０床）で、経管栄養のセットと与薬は機能別となっており１人の看護師が全て行っている。集中力が欠如する原因ともなりうる。ワゴンは経管栄養つり下げタイプで、両面で２０名分しかかからないが、経管栄養患者２５名分の薬がワゴンに重ねて乗せられている。ワゴンに乗り切らない薬の数である。

・トレイにシリンジを入れる際、氏名が見えるように置く。ワゴンを工夫（購入）し、トレイが重ならないように準備できるようにする。
・最後に氏名確認の原則を教育する。
・現在は看護室で薬を溶解して患者の所に持っていっているが、ベッドサイドで溶解するような業務改善を病棟で検討している。


患者に３８．８℃の発熱があると担当看護師（１年目）から報告を受け、カルテで発熱時の指示を確認したが術後数日限定の指示であった。当直医に電話連絡したところ、口頭でメチロン（解熱剤）１Ａ筋肉注射の指示を受け担当看護師に指示し、実施された。２時間後にアレルギー記載表を見てピリン系薬剤にアレルギーがあったことがわかった。

当事者である看護師は指示受け時にアレルギー記載表の確認をしなかった。口頭指示になった状況は不明だが、医師はアレルギーの有無を確認することなくメチロンの指示を出した。

・指示医は、指示時にアレルギーの有無を確認する。
・看護師は、実施時に使用薬剤のアレルギーの有無を確認する。


３０％ブドウ糖にビタミン類（１０％Ｎａｃｌ・リン酸水素二ナトリウム・パントール・ビタジェクト・ミネラリン）が入ったＣＶ（中心静脈栄養）ルートで、フィルターが黄色く結晶化した。

薬剤部に確認したところ「リン酸水素二ナトリウムとミネラリンはハイパーパック以外のもので混合注入すると配合変化を起こす事があると他病棟からも報告がある（文献上は記載なし）」とコメントがあり。当日から追加されていたミネラリンに原因があると考えられた。

・混合注入する薬が多数あるものは、必ず薬剤部に問い合わせをする。
・データがない場合は早期発見が出来るよう、ルートをこまめに確認する。
・他病棟でも同様のことがあった例は、薬剤部でも注意してもらい、病棟に事前連絡をもらう等申し入れる。


両側の腕の採血しており、右前腕に点滴確保した。ドセタキセル（タキソイド系抗悪性腫瘍剤）開始後、刺入部と右肘関節の採血部は１５分ごとに確認していたが問題なく経過していた。６５分後パラプラチン（腫瘍用薬）に更新しようと刺入部と逆血を確認し、採血部分を確認すると採血穿刺部分を中心に直径３cmの腫脹、発赤がみられた。患者からは腫脹部分の疼痛や違和感、熱感の訴えはなかった。

点滴を中止し、当番医に報告し点滴チューブ内に逆血させた。疼痛、右手指先の痺れなし、橈骨動脈の触知良好、点滴チューブを留置し、冷却しながら皮膚科受診する。受診後抜針し、軟膏塗布し２日後再診となる。

・採血の部分に、上着がかかって観察が行いにくい部分であったため、点滴の刺入部より上流で採血をしている場合は、肘関節まで観察できるように、患者に説明し袖を上げさせてもらう。
・化学療法のある日の採血は、点滴を行う予定の上肢では点滴を行わないように、患者に説明し、中央検査部にも説明し協力を求める。


ポート（薬剤を頻回に注入するための経路として、あらかじめ皮下に埋め込んでおく医療材料。ポートに続くカテーテルは血管内に留置されている「リザーバー」ともいう。）穿刺後、穿刺部より抗癌剤投与開始した。約１時間後本人よりコールがあり、訪室するとポートより薬液の漏れ出しと、ポート周囲の痛み出現したと報告があった。皮下の腫脹と衣服が濡れる位の漏れ出しがあった。

昼の休憩時間中であり、他患の処置で訪室間隔が空いてしまった。３回目の投与であり、また、今回の投与前にも異常の際のナースコール指導を行っていたため、患者からすぐにコールをしてくれると思っていた。

・抗癌剤を投与していることを再認識し、観察を強化する（訪室時間を短くする）。
・患者にも副作用や異常な症状について繰り返し説明し、理解度を把握する。


結核患者で入院時抗結核薬の内服治療を開始した。約５ヵ月後、担当医師は深部静脈血栓症の治療のためにワーファリン（ワルファリンカリウム）の内服治療を開始した。血液の凝固能の検査で投薬量を調整したが、有効な凝固能の値が得られず、徐々に投薬量は増量され、ワーファリンは７錠となった。ワーファリン内服開始から３８日後、グラケー（骨粗鬆症治療用ビタミンＫ２剤）も処方されていることに気付き、病棟担当薬剤師が担当医師へ問い合わせた。グラケーとワーファリンは拮抗作用があり、同時には投与しない薬のため担当医師の指示でグラケーが中止となった。血液の凝固能は急激に低下して有効な数値となり、ワーファリンは２錠となった。

医師・看護師はワーファリンとグラケーが併用禁忌であることを知らなかった。病棟担当薬剤師は、病棟の薬剤管理に関わっていたが、まったく気付かなかった。結核患者は一般病棟の患者よりも入院期間が長い。抗結核薬の開始時と退院に向けた服薬指導は行っていたが、それ以外には服薬指導をしておらず、一般病棟とは異なっていた。グラケーが処方された後に、担当医師が交替となっていた。

・学習会を行った。
・結核患者の内服薬管理と服薬指導についての体制を見直した。薬剤師による服薬指導の回数を増やし、漏れをなくすことにした。
・新規に薬が処方されたときには、薬剤師に積極的に確認してもらう。


塩酸モルヒネ（麻薬系鎮静剤）１Ａ＋生食４６mLを更新するため、ダブルチェックにて薬剤混入を行った後に空アンプルをハザードボックス（バイオハザードマーク付きの感染症廃棄物専用容器）に破棄し、麻薬処方箋への記載を忘れていた。翌日、同職種者より昨日使用した塩酸モルヒネの空アンプルをどうしたか聞かれ、麻薬の取り扱いができていなかったことに気付いた。

当該病棟が塩酸モルヒネ注の使用が殆どなく、経験がないことも原因し空アンプルを廃棄した。要因としては知識不足である。

・経験の浅い看護師であり、麻薬の取り扱いについて知識を持つこと、院内ルールを把握することが必要である。


化学療法（ＦＯＬＦＯＸ）開始予定の患者のクリニカルパスを作成したが、入力のミスで最新でない体重で薬剤が準備されてしまった。薬剤師が気付き、患者への投与には至らなかった。

最新の体重が反映されていないことを把握しておらず、その時の担当ではなかったがパスを作成してしまった。担当のスタッフと先生とのやりとり（体重が最新でないこと）を確認していなかった（勤務メンバー間でのコミュニケーション不足）。

・画面に入力してある体重がいつのものなのか確認し、温度板を利用する等最新のデータが反映されるよう確実に確認していく。
・担当以外の物を準備した時は、担当に最終的に確認を入れる。


リスパダール水液（抗精神病剤）を定時内服中であり、他の定時薬の薬袋とホチキスで留めてあったが、薬液の入っている部分をホチキスの針が貫通しており薬液が漏れていた。他の日の内服も同様であり、中にはホチキスが外れており、定時薬の薬袋が留まっていないものもあった。

水液の薬袋を見れば、薬液の入っている部位の判断はつくため、ホチキスでとめる時の確認不足。また、他の薬袋もきちんと留まっていなかった事も、ホチキスで留める部位と留めた後の確認不足。

・薬袋を留める際は、薬剤の入っている部分を確認し、薬剤が漏れ出さないよう考慮してホチキスで留める。
・薬袋が重なりホチキスで留まらない場合は、そのまま無理に留めるのではなく、改善策を相談する。
・補佐へも協力を依頼し、注意事項を詳細に伝える。


リルテック錠（筋萎縮性側索硬化症用剤）を処方せん上の医師の指示に従い粉砕したが、安定性に問題があるため、粉砕してよい薬剤ではなかった。

リルテック錠の粉砕に関する情報の認識が誤っていた（粉砕および錠剤を溶かす方法の両方が可能と思っていたが、粉砕は直前のみで調剤時には不可であった。）。「錠剤を溶かして使用」という指示に変更する医師への確認および錠剤での調剤が必要であった。

・「錠剤を溶かす」という調剤の対象となる薬剤のリストを調剤に配置してあり、そのことを薬剤部内で再度伝達し、今後の再発防止を徹底する。


患者自己管理の朝のみ内服の利尿剤が前の日の朝でなくなっていたが、続きの処方が本人に渡されておらず、そのことに当日の日勤者が気付いた。そのため、患者は当日の朝は内服していなかった。患者自身ももう内服しなくて良いと理解していた為、そのことを看護師に報告しなかった。

受持ちが内服したか声掛けして確認することになっていたが、朝、夕の内服のみであったこともあり、日勤で薬袋を確認できていなかったため、薬が終了していることに気付かなかった。マニュアルでは内服薬の続きは開始日の前日の日勤者が渡すことになっている。

・情報収集時、内服薬処方箋の内服開始日の確認することを徹底する。
・各勤務帯で内服薬日付確認箱に内服開始の薬袋が残っていないか確認する。
・患者に対し、内服薬の残りが少なくなったら、看護師に報告することを説明する。


不眠の訴えのある患者に、ロヒプノール（不眠症治療剤）２mg＋生食１００mLを使用した際、ロヒプノールの空アンプルを保存せず、誤って感染ゴミ箱に廃棄してしまった。空アンプルは他の勤務帯で発見された。

サイレースの空アンプルを保存しておくことは知っていたが、ロヒプノールの空アンプルを保存しておくという認識がなかった。サイレースがロヒプノールに変わったということは詰所内の連絡ノートで知っていたが、認識が薄かった。アンプル使用時に保存するのか廃棄するのか、他メンバーに確認することを怠った。ロヒプノールが保管してある金庫の表示が、「サイレース・ソセゴンは空アンプル必要」となっており、表示が薬剤変更に伴い修正されていなかった。

・サイレースがロヒプノールに変更になったこと、ロヒプノールの空アンプルの保存が必要という認識を徹底する。
・サイレースに関する表示をロヒプノールに改める。
・金庫内の薬剤使用時には、他メンバーへ取り扱いを確認することを徹底する。


点滴刺入部の軽度腫脹、発赤を初回の巡視時に発見した。刺入部からの点滴漏れ、刺入部痛の有無を確認、滴下不良も生じていなかったため、テープ再固定のみ行いそのまま経過をみていくよう判断した。しかし最終ラウンドまでその後の経過観察を怠り、リーダーにより末梢の腫脹とテープ固定部の発赤が発見された。

日勤帯で当患者を含め、２人の患者を担当。しかし他患者のケアに集中してしまい、その後、最終のラウンドまで観察を怠ってしまった。ＣＶ（中心静脈栄養）はシングルラインで、外液の側管からボルトロール、ＣＶＰ（中心静脈圧）用ルートがつながっており、やむなく末梢ルートからアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）とカコージン（急性循環不全改善剤）が行っていたが、両者の点滴とも、末梢ルートから行くことのリスクを考えられていなかった。

・初回の巡視時に観察を必要と判断した部分は、必ず巡視時に観察・確認をしていくことを自分の中でとりきめる。
・他の患者の対応に追われている場合でも、一つ一つの観察、それに対する対応・処置を怠らず患者に与えるリスク・苦痛を考えて処置を確実に行っていく。また、それが不可能と判断した場合は、他スタッフにも協力を得られるよう自分から働きかける。


末梢ルートにて今朝から抗がん剤投与を行っていた。タキソテール・アクプラ（腫瘍用薬）を投与し、終了時に患者よりナースコールがあったため訪室する。更衣を希望されたため寝衣を脱いだ際、点滴刺入部周囲に腫張・疼痛を認めた。

滴下時間のずれがあったため、滴下状況の確認は行っていたが、刺入部の状態までは同時に観察できていなかった。末梢ルートからの抗癌剤投与であったので、患者本人には刺入側の腕はあまり動かさないよう説明していたし異常を感じる時は申し出て欲しいことを説明していたが、看護師側の確認不足が原因であった。

・抗がん剤投与の際には滴下状況だけでなく、刺入部の観察も行うことが基本原則であり、再度基本に戻った観察を行うよう当事者本人も自覚するとともに、スタッフ全員にも注意喚起を行う。
・点滴開始から時間を決めて観察するよう徹底する。
・患者自身にも異常を感じた場合には早めに報告してもらうよう、開始前よりオリエンテーションを行う。


入院中、造影剤投与により発赤・掻痒感出現があった。当日もＣＴ造影剤使用の検査が予定されていたが、検査前にソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）点滴施行指示があった。本人にも点滴があることを説明し、前回も発赤あったことを覚えており、理解してもらった。骨シンチ後にＣＴ検査を施行したところ顔面紅潮、発疹出現した。気分不快・呼吸苦なし。帰室後、医師診察し、ソル・コーテフ点滴開始となった。

朝の申し送り時も、ソル・コーテフの点滴があることが伝えられ、検査予定表と電話に点滴があることのメモを貼っていた。自分以外のスタッフがわかるようにしていたが、ＣＴ時間の早まりと自分が病棟に不在であったこと、スタッフが点滴の有無に気付かなかったことが考えられる。

・必ず、検査予定表をチェックし、検査内容を確認すること徹底する。
・ＣＴ伝票に、アレルギー出現の可能性ある患者は、備考欄に前処置があることを記載する（ＣＴ室にも前処置があることを知ってもらうため）。


呼吸器（ＢｉＰＡＰ）のアラームが鳴り停止した。ベッドに押されてコンセントが外れかかっていた。

病室によってはベッドがあたる位置にコンセントがあった。

・機器設置時に確認する。


前日転入した患者は、日中はＴピースで過ごしている。１８時頃、ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）は保たれていたが、頻呼吸、心拍数増加、血圧上昇でレスピレーター装着した。「ｌｏｗＯ２」の表示で患者のＳｐＯ２は低下していた。主治医に報告しその間アンビューマスクで対応した。確認したところ、酸素配管の接続がきっちり入っておらず差し替えると正常に作動しＳｐＯ２は上昇した。

不慣れなレスピーターの機種であり、使用方法、アラームの対処に無知であった。回路は何度も確認したが、配管は当然接続されていると思い込み確認しなかった。

・配管の接続がしっかり差し込める様に環境を整備する。
・患者周囲の観察ばかりに捕らわれず機器本体も確認する。
・レスピレーターの知識を習得する。


呼吸器回路交換時、酸素流量計にアンビューバックを接続して酸素用配管チューブを中央配管につなぎ使用していた。交換終了後酸素流量計の配管チューブを外そうと、チューブをたどって外したつもりが、最後までたどらずＹ字管でつないでいたもう一つの呼吸器の酸素用配管チューブを外した。人工呼吸器のアラームですぐに接続し直した。

手順が徹底できていなかった。配管用チューブに表示が無く、間違う可能性があった。

・事例紹介し手順の徹底を指導。
・呼吸器・酸素流量計各々の配管チューブの接続部位にテプラで名称を明記した。


患者は自発呼吸が無く、気管切開し人工呼吸器管理中であった。当事者は別の患者のルート確保のために処置室に入った。当事者が介助につき、処置室から出ると、呼吸器のアラームが鳴っており、ベットサイドへ駆けつけるとパルスオキシメーター（経皮的動脈血酸素飽和度測定器）は測定不能で、呼吸器回路の接続が外れていた。

呼吸器装着や気管切開中の患者を６人受け持っていたにもかかわらず、処置室（個室）に入った。インシデント発生時、深夜看護師全員が各個室に入っていた。処置室に入る前に他の看護師に声をかけなかった。介助中に受け持ちの１年目看護師が処置室入ってきたが交代できなかった。１年目看護師は外回りをしていたが、個室患者の輸液ポンプのアラームに気付き、対応していた。

・呼吸器担当看護師は、受け持ち患者以外の長時間を要する処置はできるだけ避ける。
・呼吸器担当看護師は、病室を他の処置で離れる時は、必ず他の勤務者に声をかける。
・呼吸器回路の接続が外れにくいように固定を工夫する。


患者に人工呼吸器が装着されていない状態で呼吸回路の交換を行った。患者が人工呼吸器を装着後、看護師から呼吸回路から空気が漏れているとの連絡が入り、確認したところ、呼吸回路の一部にピンホールほどの穴が開いており、すぐに新しい呼吸回路に交換した。

呼吸回路は消毒を繰り返して使用しており、また、組み立てる際には呼吸回路内を加圧してリークの有無を必ず確認している。対象呼吸回路は、組み立て時にリークテストを行っているにもかかわらず劣化状態を把握できなかった。

・呼吸回路を組み立てる際には、呼吸回路の劣化の確認を確実に行うとともにリークテストの再検討を行う。
・患者が装着していない状態で呼吸回路を交換することは、発見の遅れにつながるため、未装着時の呼吸回路の交換は行わないようにするか、または未装着時に交換が必要になった場合の点検方法を検討する。


１２時半に体位変換を実施したところ、いつもと違う音が聞かれたため、呼吸器回路をチェックを行った。その結果、ウォータートラップ（水受け）の患者側の蛇腹から呼吸に合わせ水が噴出している所を発見し、回路を交換した。

体位変換を１９回／日行っている患者であるため、体位変換の度に圧が加わり劣化しやすくなっていた可能性がある。しかし前日に回路交換を行っていたため、もともとの回路の老朽化も考えられる。

・回路が劣化するかもしれないという意識で確認を続ける。
・吸気の蛇腹に圧が加わらないように、ウォータートラップを固定する。


回路交換を看護師１人で行い、その場に２人看護師が眼科診察で介助をしていたが、回路の確認の声かけをせずにその場を去ってしまった。その後、担当看護師も回路の確認を行わず患児に装着し、アラームがなったことで吸気と呼気の接続間違いをしていたことに気付いた。

回路交換を看護師１人で行った。回路の確認を行わなかった。

・忙しい中でも、必ず声かけをして２人で確認を徹底する。


人工呼吸器の下限アラームが鳴った、回路の点検をしたら、接続が外れていた。

人工呼吸器の管理についての知識不足。下限アラームが鳴る時は、一番に回路を点検する。

・人工呼吸器使用上の注意点等の研修会の計画する。


人工呼吸器回路が誤って呼気側に加湿器が加湿されていないエアーを送っていた。その後２時間おきのバイタル測定していたが著変はなかった。

業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。

・複数者で確認。マニュアルの再確認する。


ＣＰＡＰ（持続陽圧気道法）装着時、加温加湿の電源を入れ忘れた。

勤務交替時呼吸器チェックを忘れた。

・呼吸器チェックを徹底する。


医師より流入酸素濃度を「６０→７０％に変更した」と口頭伝達を受け、了承したが、その時すぐに呼吸器の濃度変更を確認しなかった。約２時間後に濃度確認すると呼吸器のパネルは「８０％」を示しており、口頭指示と違う数値となっていた。患者の呼吸状態に変化はないが、指示を遵守せず、場合によっては危険な状況になる。主治医に確認後、８０％のまま経過観察した。

医師の口頭伝達後、すぐに確認すべきであった。夕食前に変更を伝達されたが、「医師が自身で変更したのだから間違いはないだろう」と思い込み、消灯時間のバイタル測定時まで（喀痰吸引などのために、何度か訪室しているのにも拘わらず）、ルール通りに自分の目で確認しなかった。

・指示変更時には、すぐに呼吸器パネル（ダイアル）の数値と患者の状況を観察に行く。
・主治医とともに確認する。


１７時人工呼吸器の設定が１回換気量３６０ccのところ、４５０ccとなっていた。医療者は設定変更していない。多数の家族の面会があり、呼吸器にぶつかった様子だった、Ｅ２００を使用しており、ぶつかった拍子に設定変更されてしまう危険性は十分にあった。

触れただけで設定変更がされてしまうことあり、パネルの保護は行っていなかった。

・Ｅ２００の場合、設定保護しても、換気量はぶつかった拍子にずれる危険性が大きい。
・ＭＥ（臨床工学士）と相談し、保護パネル等の準備を行っていく。


人工呼吸器（ＬＴＶ）装着中（ウイニング中）の患者を検査のため、ＣＴ室へ移動した。検査中はジャクソン換気を行い人工呼吸器は使用していなかったため、アラームが鳴らないように呼吸回数の設定を０から１５回へ変更した。検査終了後、検査介助をした看護師は移動介助した看護師に、呼吸設定についての申し送りはしなかった。帰室後、受け持ち看護師は巡視をしたが人工呼吸器の設定は確認しなかった。準夜勤務の看護師も人工呼吸器の設定確認をしなかった。深夜勤務の看護師が呼吸回数の間違いに気付いた。

申し送りがなかった。設定確認を怠った。思い込みがあった。

・勤務に入る前と終了前には巡視時に機器の設定とルートなどを確認する。
・疑問があればその都度確認する。
・チーム内で情報共有し、マニュアルを作成する。
・みんなで声を掛け合う。


サーボ９００のガスミキサーのガス接続部から微量のガス漏れがあった。

経年的な劣化と、粗暴な扱いにより接続部が緩んできたと考えられる。

・点検時、ガスミキサー側のガス接続部も注意してみるようにする。


人工呼吸器中の患者のシーツ交換の最中、体位を横に向けようとし、挿管チューブが抜けてしまった。

看護師２名で行ったが、蛇腹を持たずに声をかけずに体位変換を行った。

・人工呼吸器装着中の体位変換時は必ず蛇腹を持ち、体位変換を行うことと、声掛けすることを指導した。
・看護手順の｢事故防止のための要点と対策」の中の人工呼吸器管理を抜粋し、配布し、再確認させた。


入浴後、気切カニューレ紐の交換の時、紐とエアーカフラインを誤って挟みで切ってしまった。ＰＬＶ呼吸器装着患者のためアンビュー開始、医師報告、カニューレ交換実施した。

カニューレのエアーラインを十分に確認せず行動した。患者の首は、太っており、紐は首に食い込み、紐やエアーラインが見にくい状態であった。

・固定紐の交換時は、エアーラインやサイド吸引ラインの位置をカニューレの根元から確認し、鋏が触らない位置から切る。


患者は、カタボン（ドパミン）LOW注２００mL（２００mg）１０γ持注投与していた。医師より「薬剤を変更する。プレドパ（ドパミン）にかえ、そのまま１０γで流してください。」と口頭指示があった。追加指示で、ドブトレックス（塩酸ドブタミン）の指示もありドブトレックスはピンク指示書に記載されていた。リーダー看護師は、受け持ち看護師に点滴の変更を報告し、リーダーと受け持ち看護師２名で確認しセッティングした。プレドパ（６００mg）４８mL/h、ドブトレックス注３．６mL/hで投与を開始した。５時間半後、準夜看護師がプレドパ（６００mg）の流量間違いに気付いた。１０γ１５mL投与の所を３０γ４８mL投与していた。当直医に報告し、指示にて１５γ２４mLに変更した。

薬剤に対しての知識不足・思い込みがあった。（カタボンとプレドパの１パック内のγが同じと思い込んでいた）。プレドパのパックのγ表示の確認を行わなかった。ドプトレックスはピンク指示にγ数・流量の指示があったが、プレドパの指示は口頭指示でγ数だけ聞いていた。口頭指示直後に、ピンク指示に書いてもらうべきであった。医師も指示書に記入しなかった。

・全体に薬剤の（特にカテコラミン）についての教育を実施する。
・指示受けの基本について指導する。
・口頭指示の手順の確認と周知を行う。
・医師にも口頭指示（特に循環動態に直結する薬剤）はしないよう依頼した。
・緊急時の口頭指示は、必ず薬剤名・単位・流量を指示する。
・口頭指示後は速やかにピンク指示書に記載する。


患者は持続点滴４０mL/hをしており、６時間おき（６時、１２時、１８時、２４時）にソルコーテフの側注（３０分投与）があった。当事者は２４時１５分、ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン）の側注を開始し、点速を合わせるため輸液ポンプの電源を切り、持続点滴を停止させた。約３０分後訪床した。酸素マスクの位置を調整などをしている間に点滴が終了し、シリンジポンプからはずした。その後退室した。深夜看護師が部屋周りの際、持続点滴の輸液ポンプが開始されていないことに気付いた。

他のことをしている途中に点滴が終わり、持続点滴を再開するのを忘れていた。退室時に点速を確認するのを怠った。

・シリンジポンプから注射薬を外した際に輸液ポンプの点速を確認する。
・退室時に点滴速度を確認する。


日勤帯から、患者は病棟を歩いていくことが多く、輸液ポンプのバッテリーが度々切れていた。準夜帯でもそのことを申し送られていたが、すぐに輸液ポンプを交換しなかった。訪室は１時間ごとに行なっており、一度輸液ポンプのコンセントが差し込まれていなかったので、必ずコンセントを差し込むことを説明していた。２１時に訪室した際、バッテリーが切れており、電源が入っていないことに気付いた。

バッテリーが切れた時にすぐに輸液ポンプを別の物と交換しなかった。バッテリーのなくなりやすい輸液ポンプがあった。

・２４時間点滴投与の患者で、よく歩く方には、バッテリーの切れにくい輸液ポンプを使用する。
・バッテリー切れの多い時は、すぐに別の輸液ポンプに交換する。


ＩＶＨ（中心静脈栄養）ルートの側管より単独で抗生剤（パシルキット）を滴下しようと本ルートの輸液ポンプの電源を切った。パシル終了時、手順通り生食でフラッシュしたが、輸液ポンプの電源を入れ忘れた。他の看護師が気付いた。ＩＶＨ滴下は問題なかった。

他患者の用事に気を取られ慌てていた。（休日のため勤務者も少ない）。点滴変更等の処置後の声だし指差し確認に対する指導・教育が不足していた。

・輸液ポンプ作動時の流量・実際の滴下の有無、クレンメ開放の有無など作動状況をを声だし指差し確認できるよう徹底する。


術後の患者でシリンジポンプでフラグミン（血液凝固阻止剤）が１mL/hで点滴中であった。日勤からの申し送りは口頭のみで患者のもとに行ってからダブルチェックは行わなかった。準夜から深夜の申し送りの際にシリンジポンプの機種がニプロであり、使用している注射器の販売元がトップのものであることがわかった。誤作動はなく１mL/hで滴下していた。

ダブルチェックをしなくても大丈夫だろうと思ってしまったこと、又、注射器のメーカーの設定確認の必要性の認識がなかった。

・経験の浅い看護師は、輸液ポンプの知識不足および、基本ルールを守る。


輸液ポンプ使用で点滴を行っており、日勤に点滴を交換する。その際ポンプを開けて改めて、カテーテルをセットし、指示量、輸液量を入力し開始した。特にアラームが鳴る事もなく経過していた。深夜に入り、巡視の際に、輸液量が殆んど入っていないのに気付いた。ポンプの積算量も時間で計算するが指示通り入っていた。ポンプ内を確認した所、ポンプ内の壁面にカテーテルがよじれていたのが原因かと思われる。輸液ポンプ、点滴のルートを新しく交換し、輸液を始めた。

輸液ポンプ使用しているため、カテーテルなどセットした際は、問題があれば、アラーム警報が知らせてくれるとの思い込みがあった。各勤務に輸液積算量の確認は行うが、画面上で記載することが多く。カテーテルのセット状態を確認する事を怠った事が原因と思われる。輸液開始時は、指示では積算、指示量の確認で終わり、ポンプ内のカテーテルのセット状況まで確認が取れなかった。

・セットする際に、立会い再度確認する。


急性心筋梗塞の患者に輸液ポンプを装着し点滴を施行する際、ポンプ用の輸液セットではなく自然落下用の輸液セットをつけていた。約２時間後、同僚が発見した。アラームは鳴らなかった。積算量・残量を計算すると指示速度通りであった。

ポンプ用点滴セットと普通の点滴セットは離した位置に置いていたが、外装が似ている。重症患者が同時に入院してきたため慌てていた。点滴刺入部の観察はしたが、ルートの確認ができていなかった。

・輸液ポンプ使用中確認事項に沿って、患者側から点滴まで指差し声出し確認を行うことを再指導した。
・同事例を業者に伝え対策を検討した。
・外装が類似しており間違いやすいので、ポンプ用点滴セットには「ポンプ用」と大きなシールを貼ることにした。
・上記３点を院内に情報発信し、注意喚起した。


ＣＡＰＤ（腹膜透析）施行中であり日勤から準夜で引き継ぐためダブルチェックをしていたが、腹膜透析液（ダイアニール）を注液中、輸液ポンプの完了アラームが鳴り、ＣＡＰＤから逆流が見られた。医師がＣＡＰＤのルートが輸液ポンプに設定されているのを発見した。その後、輸液ポンプを正常な輸液ラインにセットし直し、医師指示にてＣＡＰＤを再開した。

ＣＡＰＤのルート交換するため、新しいルートを輸液ポンプにセットするとき、上下逆にセットされ、患者側からセットしていることに気が付かなかった。ルート交換の際、腹膜透析液から患者へのルートの正常な流れであると思いこんでいた。集中していなかった。内容の確認は準夜勤務者とダブルチェックしていたがルートの確認はできていなかった。

・全てのラインは決められていたマニュアル通りダブルチェックする（目で確認するだけではなく、手で触れて、声を出して確認する）。


呼吸困難のため塩酸モルヒネ１mL＋生食２３mLをシリンジポンプ使用し１mL/hで注入の指示であったが、誤って予定量２４mLを流量に入力して開始した。１時間でアラームが鳴り終了したため間違えて設定されたことに気付いた。患者に呼吸抑制などの副作用はなかった。点滴開始後５分、１５分、３０分その後１時間で副作用観察、刺入部やラインの確認を行う手順になっているが他の業務と重なり１時間の間チェックしていなかった。

新人研修でシリンジポンプの使用方法は指導されていたが、実際に患者に使用したのは初めてであった。シリンジポンプは流量の設定のみだが、予定量も入力するものと思っていた。（輸液ポンプと同じ操作と思っていた）初めての操作であったためリーダーがやったことはあるのか聞いた際に新人は「はい」と答えている。リーダーはそのまま新人に任せてしまい、実施後の確認をしていない。初めて麻薬を使用する患者であることから、患者の観察ポイントや副作用有無など、リーダーと共有して観察する必要があった。

・輸液ポンプ、シリンジポンプの使用上の注意点について全職員対象に院内研修を行うこととした。
・次年度の新人研修のときに注意点として加えることとした。
・点滴後に観察する項目が守られていないことから点滴時の手順を守るように再度指導し、点滴チェックフローシートを活用することとした。
・時間の管理にはタイマーを使用するようにした。


輸液ポンプを使用し輸液を行っていた。本来３０mL/hで滴下すべきところ２２時の時点で３mL/hの設定で滴下されているのに気付いた。点滴内容の確認は朝の時点で２名の看護師で行った。その後他の看護師に確認するが設定変更をした者はいない。その日の１６時頃に輸液ポンプがセットしてある点滴スタンドをベッドの右から左に移動した｡移動した後積算量のみ確認し､滴下流量の確認はしなかったのでいつ３mL/hになったかは不明である。

輸液ポンプの取り扱い時の確認不足。受け持ちの部屋に昼休み中に入院され他の看護師により点滴が開始されていた｡他の患者のが重なり、流量を口頭のみで行った。ポンプを移動した際、流量確認を行わなかった。薬液総量の計算ミス。

・輸液ポンプの取り扱い時の確認を確実に行う。
・ダブルチェックの徹底。
・安全確認表を持ち確認する。
・各勤務帯で残量､流量、積算量を確認する。
・ポンプは電源コードを外してもバッテリーが作動し、滴下などの設定が替わらないはずのでＭＥ（臨床工学技士）へ作動確認を依頼した。


日勤看護師が、カタボンＬＯＷ（昇圧剤）を８mL/hで投与すべきところ、０．８mL/hで投与した。準夜看護師が勤務交代時、流量間違いに気付き、過少投与が発覚した。

指示録で流量確認した時点で、シリンジポンプで投与する薬剤は少量投与のみと思い込み、８mL/hではなく０．８mL/hと思い込んだ。至急指示で通常処方箋に記入している流量を未だ記入していなかった。流量は記憶のみで、ベッドサイドでは何も照合せずに流量設定した。休憩時間中で看護師数が少なく、ナースコールも重なりその対応に追われていた。その為、指示された至急のカタボンＬＯＷを投与できず焦っていた。流量設定後も何度か訪床し設定を見ているが、記憶にある０．８mL/hでしか確認しなかった。リーダー看護師は至急指示であったため、処方箋に流量を記入する前に受け持ちに口頭で投与指示を出し、流量は指示録で確認してから投与するよう指示した。

・至急薬剤を投与する時は、処方箋をベットサイドまで持っていき、流量設定する。
・薬効だけではなく投与量の基準についても知識を持つ。
・薬剤準備中にナースコールが重なった時は、他の看護師に対応を依頼する。
・リーダー看護師に薬剤の流量設定を確認してもらう。
・今後、カタボンＬｏｗは輸液ポンプでの投与とする。
・リーダー看護師は薬剤投与の前に、必ず処方箋に流量の記入を行う。


医師が点滴針（インサイト）を挿入した際、輸液ポンプの設定を行い、輸液量設定で８０mL/hのところを２０mL/hと設定していた。当事者は、輸液ポンプの設定確認に行ったが、流量間違いに気付かなかった。準夜勤務の看護師が輸液ポンプの確認を行った際、流量が間違っていることに気付き発見した。

医師が点滴ルートを取った時に、輸液ポンプの設定の確認を怠った。看護師も設定の確認をしているのに誤りに気付かず、確認方法が不十分であった。輸液ポンプの設定量の基本が２０mL/hのことが多いので思い込みがあったかもしれない。

・輸液ポンプを設定するときには、声に出して流量と予定量を確認する。
・確認をする際は、指示伝票と照らし合わせて行う。
・新たに設定した時は、必ずリーダーやスタッフの他者に再確認してもらう。


「患児の点滴がおかしい」とチームメンバーから声をかけられた。確認したところ、シリンジの外筒のツバがシリンジポンプのシリンジ固定溝にはまっていなかったことに気付いた。患児の点滴は前日の１６時に更新して以来この状態で使用していた。内筒のツバは内筒ホルダーにしっかりはまっていたため、指示どうりにシリンジはすすんでおり、患児には影響はなかった。

準夜帯で患児の受け持ち看護師の休憩中に点滴の積算量チェックをしたにもかかわらず、積算量のみを確認しシリンジが指示どおりに作動しているかどうかの確認を怠った。

・輸液管理中の患者様に、携わる看護師は定期の積算量チェックだけでなく、シリンジがきちんと固定され輸液ポンプが作動しているかどうかをその都度観察していく。


プレドパ（昇圧剤）を輸液ポンプで４mL/hで実施していた。２１時３０分ボトル交換時に４０mL/hと輸液ポンプの流量を設定し実施した。次勤務者が輸液ポンプの終了アラームがなり、流量設定を間違えて実施したのに気付いた。

切り替え後の確認、訪室時の確認、勤務交代時の確認がされていなかった。切り替え時に他患者の喘鳴が気になり気が急いていた。プレドパを４ヶ月使用しており、慣れていた。別勤務者は間違いがないだろうと思っていた。ほとんどの輸液に輸液ポンプを使用する習慣になっており、取り扱いに慣れていた。

・輸液ポンプ使用基準を作成する。
・確認作業の定着化に向けて指さし、声だし確認の訓練を行う。


テルモの輸液ポンプを使用している患者にＪＭＳの輸液ライン使用していた。本来なら１９滴にて調節しなくてはいけないところ、１５滴で設定してしまった。

点滴のつまりがありラインを抜去し再挿入した。そのときに滴下数のチェックを複数確認しなかった。急いでつないでしまった。夜勤の看護師より指摘を受けて気が付いた。

・ポンプ使用の際、手順にあるように指差し確認、声を出して行う。
・ポンプと同じ輸液セットを使用する。ＭＥ（臨床工学）機器管理室に依頼して機器の調達をする。


２１時体交時ルｰトの漏れはなかった。２２時ポンプの閉塞アラｰムが鳴るが閉塞は無く、刺入部の濡れもなかった。０時深夜交代時、ルｰトの漏れがあることに気付いた（ソリタＴ３号少量もれあり）。

ハンチントン舞踏病により体動が激しく、四肢の動きを抑えられない患者であったが、ナースがこまめにルート管理できていないことも１つの要因である。また体動により外れないため、刺入部にエラストポア（伸縮性粘着包帯）貼付してあり、刺入部の観察がしにくかった。

・刺入部は観察できるようにした。
・こまめなラウンドとルートの観察を行う。
・ルートトラブルが続くようなら、抑制や更に体動を抑えるような薬を検討する。


患者は輸液ポンプ数台使って治療中であった。１つの薬剤は終了したが、ポンプをＯＦＦにしただけで他の業務を行った。その後、他の患者にこの輸液ポンプを使うため、輸液ルートを中心静脈カテーテルの三方活栓から外して退室した。３０分後輸液ポンプのアラームがなり、患者を訪問したら、三方活栓より血液が逆流していた。患者にバイタルサインの変化はなかった。

側管からの輸液が終了したら三方活栓を閉じるというマニュアルが守れていない。活栓を閉めたとの思い込みから、輸液ルートを外した時の三方活栓の向きの再確認が行われていない。

・側管からの輸液が終了した時、輸液ルートを外さない場合でも必ず三方活栓をオフにする。
・輸液ルートを三方活栓から外した場合三方活栓の向きを確認する。
・三方活栓部はシュアプラグ（接続プラグ）か保護栓を使用する（例え、三方活栓の向きが誤って開放となった場合でも血液が逆流しない）。


主治医が前腕に末梢点滴ルートを確保し、看護師が輸液を接続し輸液ポンプにより１６７mL/hで開始した。その後、受け持ち看護師が２５分後、１時間後に刺入部・点滴ルート・輸液残量を観察し、患者に血管痛・違和感の有無を確認した。点滴開始１時間２５分後主治医が点滴刺入部から上腕部まで腫脹していることを発見した。主治医が直ちに点滴を中止し、同刺入部より、生食１００mL点滴し側管からソルメルコート１２５mgを静注した。リンデロンＶＧ軟膏２回／日、局所の冷罨法実施し、その後は腫脹消失した。

取決められたマニュアルがない。抗腫瘍薬は医師のプロトコールに則り、滴下数/hの指示が明確な為、病院内では、輸液ポンプを使用していた。抗がん剤の化学療法に関する系統的な教育が実施されていない。

・抗がん剤実施基準を院内で整備した。
・抗がん剤実施時の輸液ポンプの使用を禁止し、自然滴下での実施を基準にした。
・医師・薬剤師・看護師の役割を明確し、抗がん剤投与は医師が実施する。
・抗がん剤に関する勉強会を実施する。
・院内で使用する抗がん剤に関して、血管漏出時対策を薬剤科で整備する。


１５時、ＣＴ検査でイオパミロン（造影剤）３７０mLを投与していた。１００mL注入した時点で急に注入器の圧リミッターが上がり注入を止めた。注入圧で静脈が破綻したと考えられる。検査には充分な造影剤は静注されていたので予定通り検査施行し終了した。撮影のため退室直後に漏れ発生に気付き、医師の診察後アクリノール湿布をし、痛みや腫れがひどくなるようなら電話連絡するよう説明した。

造影剤注入スピードが速い。

・注入圧に耐えられる血管を確保する。
・血管が脆弱な患者は注入スピードを調整するよう検討する。


泌尿器科術後患者に電話による口頭指示で硬膜外注入０．２％アナペイン（長時間作用性高所麻酔剤）４．０mL/hとカタボン（昇圧剤）８mL/hの指示により受持ち看護師は２種類の薬剤を一つのトレイに入れ、三方活栓を２個用意した。一人で病室に行き、三方活栓２個をメインルートに２個つけた。三方活栓が合計３個の状態になった。先にカタボンを繋いだ後、硬膜外注入用のアナペインを点滴ラインの三方活栓に接続する。１本の点滴スタンドに輸液ポンプとシリンジポンプが取り付けられ、３つのルートがある状態であった。硬膜外注入開始後、翌日午前６時ごろ１回目の注入が終了し２回目の硬膜外注入液が追加された。日勤になり清拭時背部の硬膜外チューブにルートが接続されていない事に気付いた。

一人で硬膜外注入を繋いだ。硬膜外注入と分かっていたが無意識に血管ルートにつないだ。引継ぎの看護師も確認行為を怠った。初回の硬膜外注入は医師が施行するとあるが、この病棟では看護師が単独で行なっていた。マニュアルには輸液ポンプ・シリンジポンプ使用時２人の看護師でチューブをたどりながら接続するようになっているがマニュアルが遵守されていなかった。

・硬膜外注入は２人で実施する。
・初回は医師がつなぐ。
・１本のスタンドに輸液ポンプ・シリンジポンプを配置しない。
・血管ルート、硬膜外ルートは別々のスタンドにする。
・スタンドは同じ場所に置かない。


ルート交換日であったため、持続点滴のメインルートを交換していた。メインルートの三方活栓を半分だけ閉鎖状態にしてインスリンのラインを側管から接続時に患者の体動が激しくなり、体動をとめようとしているときにシリンジポンプのアラームが鳴ったため停止ボタンを押した。すぐに開始ボタンを押したが、シリンジポンプが作動しているか確認は行わなかった。その３時間半後に訪床した際にシリンジポンプが停止になったままであることを発見した。

ＣＶ（中心静脈）カテーテル刺入部の消毒を行ったあとテープ固定していない状態でのルート交換であり、患者の体動が激しくなったときにアラームが鳴ったため慌てていた。他の用事の時間が迫っていたため慌てていた。アラームの表示を見ずにアラームを解除した。アラーム解除後にシリンジポンプの作動状況の確認を怠った。

・何かをしながらではなく、ガーゼ交換か、ルート交換かを先に終わらせてから行う。
・シリンジポンプの作動状況とルートの観察を確実に行う。


ＩＶＨ（中心静脈栄養）の側管よりノルアドレナリン３Ａ＋生食４７mLを１．２mL/hとカタボンＨｉを３．６mL/hでそれぞれシリンジポンプで持続注入していた。１６時交換時、看護師２名がダブルチェックで薬剤を準備し、ルート交換日だった２名の看護師で実施した。看護師Ａが看護師Bにシリンジポンプにつけるシリンジを手渡しセットしたが、機器のセッティングの確認までは行わなかった。その１時間後にノルアドレナリンとカタボンのシリンジポンプの接続が逆になっており、指示の時間量が間違っていたことが判明した。

手順の省略、経験年数のある配置換え職員の技術確認ならびに指導が不適切であった。

・経験年数があっても技術チェックを新人と同様行い、出来ていない部分の教育を実施する。


クモ膜下出血のため緊急手術（クリッピング術）施行。手術中、脳槽ドレーンを挿入したが、医師が三方活栓部分を開放し忘れ、そのままガーゼで保護した。三方活栓の向きはガーゼで保護されているため、肉眼的には確認できない状態であった。手術後は脳槽ドレーンからの髄液の流出は管内に少しずつあり、拍動も見られていた。術後３日目の包帯交換時、医師がドレーンの三方活栓の向きを清潔操作で確認したところ、手術中よりドレーンが閉鎖されたままの状態だったことが発覚した。すぐにドレーン開放、髄液の流出良好となった。

医師による確認不足と操作ミス。および術後の医師・看護師でのドレーン確認不足。

・手術直後は医師とともにドレーンの圧設定だけでなく、閉鎖されたままとなっていないかも確認する。


ハイケアユニットにて担当者は深夜帯のバイタルサインチェック時、脳室ドレナージの排液量は見たが圧設定まではチェックしなかった。３０分後の体位変換終了後、脳室ドレナージのゼロ点確認をする時に支柱が緩みゼロ点が下がっているのを発見した。２時間前のチェック時も「支柱がゆるい事に気付き、締めなおしゼロ点を確認した」と準夜勤務者から聞き取りをしていた。その後、緩みのない支柱に変更し、指示通りの圧に設定し開放した。

圧設定用支柱がゆるいと気付いた時に、支柱を交換せず使用し続けた。

・緩みがあると気付いた時は、他のスタッフと共に支柱を交換し圧設定する。
・担当者は、器具類（点滴スタンド・圧設定用支柱）の点検整備を責任を持って行う。
・マイナス設定になっているのを発見した時はすぐに医師に報告する。


主治医が脳室ドレーン挿入中の患者の診察をしている時に、ドレーンが閉鎖されているのを発見した。発見後、直ちに主治医にて脳室ドレーンが開放された。患者のバイタル及び意識レベルの変化はみられていない。

日勤の受け持ち看護婦が、喀痰吸引の際に閉鎖したかもしれない。勤務交代の輸液ポンプ確認の際に気付かず経過してしまった。ＩＣＵ（集中治療室）の取り決めとして、脳室ドレーン挿入中の患者の喀痰吸引時、ドレーンを閉鎖することは統一されていない。

・脳室ドレーン挿入中の喀痰吸引時の看護を医師の意見を聞き統一する。
・患者の元を離れる時は再度ドレーン・ルート類をたどって確認する。
・勤務交代時にもドレーンの確認を忘れない。


脳室ドレーンを挿入中の患者の昼食の時間であったが配膳等の準備をしないで担当看護師が他の患者の手術迎えに行った。その間に患者の家族が、ドレーンの閉鎖をしないままベッドを挙上し、食事を始めたところ患者は頭痛を訴えた。連絡を受けた他の看護師がドレーンを閉鎖し、その時は頭痛は消失したが、開放すると頭痛が出現し腰痛・嘔吐等の症状も出現した。

担当看護師が患者の食事の介助をしないで他の業務（他患者の手術迎え）に向かった。また他の看護師へ協力を求めることもしなかった。患者・家族への説明不足。

・患者・家族へドレーンについての説明を行う。
・ドレーンの排液パック近くに、ベッド挙上時の注意点を書いたメモを貼付し注意を喚起する。


脳室ドレーンを１５cmＨ２Ｏで設定し、排液していた。サイフォン部（０点を決める位置）の固定がテープで外れる可能性があると思っていたが、指示変更が重なり変更していなかった。本来固定は粘着性の強い別のテープを使用し、もし外れても落下しないよう紐でつるすことになっていたがしていなかった。他の看護師が患者を観察した際、サイフォンが落下し髄液が流出していた。頭蓋内圧の大きな変動はなかった。

決められた手順を守られていなかった。また、決められたことが出来ていなかったことを発見したときも、業務の優先順位の判断が間違っていた。リスクを予測することが出来ず、自分ですべて業務をしなければならないと思い他のスタッフに依頼出来なかった。

・決められた手順を遵守する為に、その時に出来ないことは他のスタッフに依頼し、安全性を最優先するようにカンファレンスを行い、事例の共有を行った。


「テープが剥がれた」とナースコールがあり訪室すると、ドレーン固定用テープが剥がれ、ドレーンが３．５cm抜けており、持続的なエアーリーク（空気漏出）が出現していた。ドレーンの最終確認時間は約３時間前で、マーキング部・固定用テープ問題なく、エアーリークもなし。呼吸性変動は事故前から見られなかった。

固定用テープが剥がれてしまった事が、事故につなっがたと思われる。縫合がゆるかった事、マーキングする位置も医療者間で統一していなかった事も背景にあると思う。患者の年齢や前回ドレーン留置されていた事を考えると、理解力は欠けておらずドレーン管理も注意されていた。

・ドレーン固定用テープを長めに、頑丈に貼布する。
・マーキングするなら医療者間で統一し、部位を決めておく。
・レントゲンと比較し、挿入されている長さを把握する。
・ケアプランに追加し状況を細かく記載することで、スタッフ間のケアを統一する。
・縫合に関しては、主治医に報告していく。


ドレーン挿入中の患者を担当していた。エアーリーク（空気漏出）が午前に訪室した際には断続的に出現していた。午後には連続的なエアーリークが出現していたが、ドレーンチューブがテープで固定してあることのみ確認した。夕方担当医が訪室し、ガーゼを剥がしてみたところドレーンがほとんど抜けている状態であることを発見、胸部Ｘ線撮影し、肺が膨らんでいることを確認しドレーン抜去した。再び胸部Ｘ線撮影し肺がしぼんでいないことを確認した。抗生剤投与と一晩の酸素飽和度観察の指示が出された。

深夜帯までの看護記録にはエアーリークなしとの記録があり、またエアーリークが日中で増強していたにも関わらず医師に報告しなかった。ドレーンチューブが固定されていることのみ確認し、ガーゼをめくって観察しなかった。

・エアーリークがいつから出現しているものかを把握する。
・エアーリークが出現した時にはその原因が何かを探る。
・自分で判断がつかない時には先輩看護師または医師に相談、報告する。


胸腔ドレーンが留置され、持続吸引を行っていた。ドレナージボトルが排液でいっぱいになったため、交換した。新しいセットのウォーターシール（水封式）ボトルに蒸留水を注入するのを忘れた。

２人夜勤で、夜勤の交替時間前であったため当事者は慌てていた。自分の受け持ちではない患者の処置を協力して行っていた。交換後他の看護師も吸引の状況や排液量は観察してるが、ウォーターシールボトルは見ていなかった。持続吸引中の観察項目がチェックシートになっていなかった。

・胸腔ドレーンチェック表を作成する。
・チェック表の項目に沿って観察・確認する。


左乳癌で胸筋温存左乳房切除術、腋下郭清行い左腋下にＳＢドレーンが挿入されていた。術後６日目の深夜勤務で、巡視を行い患者のドレーンの接続部や圧がかかっているかなど確認を行った。その時は異常なかった。２時間後巡視のため訪室すると吸引器とチューブの接続が外れている状態だった。すぐに同じ勤務者に報告し、消毒後接続をし直し、吸引を再開した。刺入部は腫脹なく、疼痛もなかった。患者に話を聞くと「２時間前にトイレに行きたくて慌ててＳＢドレーンを持っていったときにＳ字フックが落ちてしまい部屋に戻ってきて探そうとしてひっぱってしまったのかもしれない」と話された。暗かったので接続が外れていることは気付かなかったと話す。朝方、主治医報告し、主治医の診察後、異常ないため様子観察でよいとのことだった。朝方も疼痛・腫脹なく、バイタルサインも変わりなかった。ドレーンが入っているので引っ張ったり無理な動きはしないよう再度説明した。

普段、患者がＳＢドレーン管理をどのように行っているか十分に把握していなかったこと、また夜間の取り扱いでリスクの可能性が高い状態だったことが背景・要因として考えられる。

・すでに病棟で対策をとられているように、患者へのドレーン取り扱い説明、教育が必要である。


胸腔ドレナージ中の胸膜癒着術後の患者。メラサキューム（低圧持続吸引器）のアラーム音があったため訪室すると、回路のリークのランプが点灯し、エアリーク（空気漏出）が持続的にみられていた。ドレーン挿入部みるとコネクターとトロッカーカテーテルの接続が外れていた。

トロッカーカテーテルとコネクターの接続部の固定の状況、ゆるみの有無の観察が不十分であった。忙しさを理由に観察がおろそかになっていた。

・トロッカーカテーテルとコネクターの接続部をテープで固定しておく。
・ドレーンを身体に固定するテープも、しっかりと固定されているか、また、固定位置がずれてきていないか、検温時毎に観察し、適宜、こまめに再固定をしていく。


術後２日目、胸腔ドレーンの陰圧持続吸引を中止し、気胸セットへ変更する予定であった。朝の巡視時、アクアシール（チェストドレーナージバッグ）内に９００mL排液がたまっていたため、排液量に注意していた。その後、１０００mLに達したため担当医（研修医）に報告すると、上級医に確認するまでアクアシールを交換しないで様子をみるように指示された。上級医に確認すると、排液量が多く、泡沫が流入してしまうと、逆流防止弁のトラブルが起きることがあり、ドレーンが閉塞してしまう可能性があることを指摘されたため、すぐに気胸セットへ変更することになった。

逆流防止弁のトラブルについては、１ヶ月前業者より安全情報が出され、病棟にも情報提供していたが、看護師は忘れていた。研修医は、その情報を知らなかった。

・再度、注意喚起する。
・アクアシールに注意シールの添付等、検討する。


胸腔ドレーン挿入後、吸引圧－４cmＨ２Ｏで持続吸引を行っていた。準夜帯の最終の巡回で訪室した際は異常なく、深夜帯の最初の巡回で訪室したところ、電源が切れていた。コンセント異常を考え、別のコンセントに持続し、持続吸引を再開した。

コンセントは刺さっているようにみえただけで、抜けかけていたのかもしれない。コンセントの点検をしたところ問題はなかった。コンセントが抜けかけた状態で、充電がなくなり電源がきれたことも考えられる。観察不足。

・定期的に訪室すること。
・訪室した際は電源設定を確認する。


胸水貯留に対し、胸腔ドレーン挿入し、１３００mL排液の指示であった。動いた後に一度に排液されるため、動く前にナースコールしてもらい、クレンメを絞って速度を調節していたが、一気に３００mL引いてしまい、総量１６００mL排液させてしまった。

クレンメを絞ったので大丈夫だろうと思い込み、後で行こうと思っていたが、申し送りなどを聞いていて訪室が遅れ、発見が遅れた。

・臥床していると全く引けず、動くと引けてくるというのを知ってはいたが、患者がトイレから戻った時忙しく見に行けなかったので、優先順位をつけてすぐに見に行く。


後腹膜膿瘍で右殿部よりマレコカテーテル（腎瘻）留置し、ドレナージ施行中の患者。就寝前と翌朝の観察時、排液の流出がなかった。前日の午前中に医師による洗浄後、ガーゼで保護されていた三方活栓を確認すると閉鎖のままであった。解放後は管内へ排液が流出した。排液量が減少傾向中でもあった。

洗浄後の三方活栓の処理、及び観察不足の問題。ドレ－ン管理のチェックリストが活用されていなかった。

・洗浄後、ガーゼを使用する時、開放したかの再確認。
・流出がない時には、ガーゼをあけて確認する。
・チェックリストの適用患者の検討。


婦人科の手術が終わり、患者を手術台からベットに移乗させる際、ドレーンがベッドに引っかからないようになっているか確認するのを忘れており、手術台にドレーンがひっかっかり抜去しそうになった。

同僚の看護師もいたので、ドレーンはもう確認しているだろうと思い込んでおり、自分で確認することを怠った。

・患者が移乗する際には、ドレーンや点滴、バルーンカテーテルなどが、必ず引っかからないようになっているか自分で確認する。


右横隔膜下と肝切離面のドレーンの排液を行う際、ビニール鉗子を使用しドレーンを閉鎖した。排液後、バッグに陰圧をかけたが、すぐにバッグ内に空気が充満し、主治医へ報告し経過観察の指示があった。約１時間後、鉗子でクランプした部分に亀裂が入っており、排液が漏れていることを準夜勤務者が発見した。直ちにオプサイト（医療用フィルムドレッッシング）で補強しエアリーク（空気漏出）は消失し、様子観察となった。

ビニール鉗子が不足し、カバーのない鉗子を使用して閉鎖をしていたため、鋭利な部分の刺激でドレーンに亀裂が生じた。鉗子の歯の部分を保護することに気付かなかった。

・ビニール鉗子を請求し、定数を追加した。
・リスクマネジャーより、他の鉗子を利用する場合の注意事項を指導した。


ナースコールにて「清拭・更衣して欲しい」との依頼があり、清拭後更衣した。左側腹部よりＰＴＣＤ（経皮経肝的胆道ドレナージ）チューブが出ていたため、右側の寝衣を整えた後、足元に引っ張る時にＰＴＣＤ固定糸の切れる音がし、患者より痛みの訴えがあったため確認すると、ＰＴＣＤチューブが１０cmほど抜去され、固定テープもはがれてしまっていた。挿入部をガーゼ固定し、チューブをテープで固定した。

ＰＴＣＤチューブは足元側から出ていたため、寝具を引っ張った際に一緒に引っ張られてしまった様子。寝衣は片方が結ばれており腹部が見えないようになっていた。体交時、チューブを踏んでいたたため、引っ張らないよう配慮したが認識が足らなかった。寝衣のしわが気になり、上半身の身繕いが不十分なまま実施したため、観察を怠った。

・ターミナルで、自力では体位交換もスムースに行えない状況の患者であり、また腹腔内にチューブ挿入等を行っている患者の場合、もっと慎重に行うことを指導した。
・他のスタッフにも今回の内容を報告し、情報を共有化。
・固定方法も再度指導徹底した。


総胆管結石の患者のＥＮＢＤ（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ）チューブの三方活栓が閉鎖した状態であった。準夜看護師が日勤看護師に口頭で確認し「閉鎖中」との返事があった。夜間、カルテを見ると当患者は閉鎖中との記載はなかった。準夜看護師が日勤看護師に電話したところ、他の患者と間違えて答えたことが判明した。すぐに当患者の三方活栓を開放した。胆汁のうっ滞により黄疸、発熱、腹痛出現の恐れがあった。

口頭での申し送りの曖昧さ。カルテを見て確認していない。引継ぎ時チューブ類のダブルチェックをしていない。

・勤務の引継ぎの時、重要なドレーン、チューブ類はベッドサイドに行ってダブルチェックする。
・患者に協力を求める（三方活栓の向きを説明しておく）。


ＰＤ（膵頭十二指腸切除術）術後の患者。左横隔膜下ドレーンを連日回診時に生食洗浄中であった。回診時に洗浄をしやすいように医師がカテーテルの途中に三方活栓をとりつけ、腹部に当たらないようにガーゼで巻きつけた。翌日回診時、洗浄のため三活に巻いてあるガーゼを外したところ、三方活栓が閉鎖の状態になっていた。

三方活栓を取り付けてガーゼを巻きつけたところまで医師（１年目）が実施しており、ナースが三方活栓の位置まではきちんと確認できていなかった。もともと左横隔膜下ドレーンからの排液量は２０ｃｃ前後であり、閉鎖になっていても排液量が急激に減っているという状況にはならず、三方活栓を気にすることはなかった。また、三方活栓が装着された情報が残っていなかった。

・新しい三方活栓を使用しており、装着後は医師のみでなく看護師も三方活栓の向きを確認しておく必要があった（特に１年目医師が実施したため）。
・ドレーンの途中に三方活栓を装着するというような通常とは違う特別な処置をしたときは、他の看護師に伝えるためにも情報に残しておく。
・挿入部から排液バッグまでのルートを各勤務帯で確認する。


腹腔ドレーンによる腹水の排液が開始されていたが、経時的に排液量・ドレーンチューブの接続・患者の状態観察が出来ておらず、リーダー看護師より指摘を受け訪室したところ排液バックが支柱台よりはずれ床に落下していた。直ちにリーダー看護師に報告し、医師に連絡した。排液は予定量となっていたためその時点で終了し、その後ドレーンを閉鎖した。排液は漏出した分はガーゼでふき取り漏出量を測った。

他の患者の処置に気を取られ、経時的に排液量・ドレーンの接続の安全確認・患者の状態確認を頻回に行うことができていなかったため、観察時間が１時間空いてしまった。当該患者を受け持つのが初めてであり、排液の処置があることを予見できていたが、それについての観察に関する注意・観察事項などをリーダー看護師と報告・連絡・相談できていなかった。

・患者が腹腔ドレーンにて排液を行っていること、排液には最大量があり途中で中止される予定であることを意識し、排液量・ドレーンの接続状態を経時的に観察する。
・初めて受け持つ患者の処置についての注意事項・観察事項などを業務に入る前にリーダー看護師と報告・連絡・相談していく。


左膝関節全人工膝関節置換術術後、オーソパット（ドレーン）が膝関節に留置されて帰室した。準夜帯に当直医と訪室した際に、ドレーン排液がチュｰブ内のみで少ないため、ルート確認を行なったところ、ドレーンが閉鎖されている事に気付いた。当直医が直ちにクランプを開放した。吸引圧－５０mmHgにて少量ずつ、排液流出が見られた。

病棟独自に作成した取り扱いのチェック表は取り付けられていたがチェックされていなかった。

・オーソパットチェック表を全機種に取り付け、手術から帰室時、勤務交代時に各自が責任を持ちルートの閉塞・屈曲異常・破損、吸引圧異常、本体が創部より低い位置にあるか、表示ランプなど確認を行なう。
・手術室へ今回の件を報告し、共に確認の徹底を行う。


整形外科受診で左膝関節内の洗浄開始となり、低圧持続吸引にて洗浄していた。洗浄液更新時、排液量確認するがあまり変化なく増えていなかった。大腿部軽度腫脹あり深夜看護師が当直医師に状況を報告した。チューブに巻いてあるテープを取るとリーク（漏れ）が発生しており、患者側の管に線（裂け目）が入っていたため患者側の管を鉗子で閉鎖し、接続部を外して管を切った。患者側のチューブに滅菌したコネクターを接続したが、チューブと吸引側チューブが合わないので、スネークチューブをつないだ。後日、接続したスネークチューブは滅菌をしていなかったことを発見した。

看護師のドレーン・チューブの正しい管理の認識・知識不足。新人看護師であり、排液量の確認・観察ができていなかった。夜勤リーダーへの報告、医師への報告ができていなかった。ドレーン管理・観察等の看護計画不十分。夜間であり、当直医が内科医師であった。低圧持続吸引器の取り扱い方法が十分に理解できていなかった。

・ドレーン、スネークチューブの使用方法、排液交換の勉強会を実施した。
・夜勤帯のリーダー業務の確認、報告体制の再確認。
・低圧持続吸引器の取り扱い方法の勉強会を実施した。
・看護計画の見直し。


椎弓形成術・椎弓切除術施行後の患者。ＳＢドレーンが頚椎後面と胸椎後面に合計２本入っていた。午後に手術室より病棟に帰室し、日勤の受け持ち看護師より「ＳＢドレーン２本ともほとんど増量はない」と申し送りを受けた。夕方訪室時、点滴ラインと尿道留置カテーテルと胸椎側のＳＢドレーンのルートクランプの有無を確認した。頚椎側のルートは位置を調整したが、閉鎖の状態の確認を忘れた。その１時間後、２時間３０分後とＳＢパック内の排液量を確認し、ミルキングを行った。３時間３０分後に再度確認しミルキング行うも排液の増量ないため、ルートを確認すると閉鎖されていることに気付いた。

ＳＢドレーンが日勤帯よりほとんど増量認めていなかったため、出血量が減少していると判断してしまった。また、チューブの位置に気をとられ、閉鎖部分まで確認するのを忘れてしまった。

・勤務交代時、訪室時はルート類の確認だけではなく、ＳＢドレーンの閉鎖も必ず確認するようにする。


クモ膜下出血術後、スパイナル（腰椎）ドレーン挿入中であった。ドレーンよりの排液量に応じてドレーンのスケールごとの高さ調節が必要であった。変更時、スケールごと高さ調節せず、サイフォンの位置（０点を決める位置）を変えてしまった。

スパイナルドレーンの扱いが久しぶりだったにも関わらず、十分学習せずに実施した。ダブルチェックを行っていなかった。

・スパイナルドレーンの観察、取り扱いについて必ず学習してから実施する。
・スタッフ内への周知、手技をきちんと申し送る。あやふやにしない。


手術中、排液バッグにドレーンチューブを接続するためのコネクターが不明にならないように排液バッグの排液口につけて医師へ渡した。医師がコネクターの部分にドレーンチューブを接続し、血性の排液を確認した。２日後、病室で排液バッグが落下した際に排液が漏れ、排液口の方にドレーンチューブが接続されていたことが判明した。

看護師はコネクターの紛失防止のため、本来接続するべきではない排液口にコネクターをつけて医師へ渡した。その際、医師へ注意は伝えなかった。医師が排液バッグの接続口を確認しないまま、患者側のドレーンチューブへ接続した。病棟へ患者移送時にコネクターを接続した看護師、受けた看護師の相互の確認が実施されなかった。病棟において、２日間患者のドレーン管理を行なった複数の医師・看護師による確認ができていなかった。排液バッグ自体に「排出口」の明記はなく、コネクターが合えば間違ていても接続できるようになっている。

・手術時に、医師へ留置バッグを渡す際は、排出口にコネクターをつけて渡すことは禁止した。
・ドレーン留置に関する遵守事項の徹底。
・排液バッグに排出口・接続口の明記が必要。


手術室から届いた、組織の検体をホルマリンにつけて固定する作業のため切り出しの準備を行った。同じ名前の検体があり、一方は「小腸」で、一方は「肺」であった。両方とも「Ａ氏」の名前が貼られていた。伝票で確認した所、Ａ氏の検体は「肺」であった為、ラベルは正しかった。「小腸」の検体は「Ｂ氏」の物と判明した。固定処理に立ち会った技師に確認し、もう１度伝票と検体を合わせた上で名前のラベルを訂正した。

手術室から届いた、生の検体をホルマリンにつけて固定する作業の際の確認不足。

・固定処理をし、名前を付ける時もう１度、伝票も確認してから貼り付ける。


受付番号１０１番の検査の報告書を患者へ渡したら、「私は尿がなかなかでないので、まだ出していないのに、どうして尿の報告がでるのですか」と言われた。そこで、調べると受付番号１３１番の尿を、１０１番の尿スピッツへいれて間違えて測定していたことが判った。

検体を番号だけで確認しがちである。

・必ず検体番号だけでなく、氏名も確認する。


泌尿器の手術が２件続けてあった。１例目の手術の準備のとき、１例目の患者の標本ラベル（患者名・日付など）を事前に記載していた。しかし、１例目の手術では標本は採取されず、ラベルだけ残った。２例目の手術の際、膀胱腫瘍の標本を標本ビンに入れ、ラベルをつけるとき、残っていたラベルが２例目の患者の名前だと思い込んでしまい、標本ビンにそのまま１例目の患者名のラベルを貼ってしまった。また申し送り時、外回り看護師も標本ビンが２例目の患者のものと思い、名前を確認しないまま病理科の職員に渡した。

１例目に使用しなかったラベルをすぐに破棄しなかった。標本採取時や申し送り時に患者名と標本を読み上げて確認するのを怠った。

・術前面談用紙は手術が終了したら速やかに片付ける。
・使用しなかったラベルは破棄する。
・標本を採取し、ビンに入れる時は、名前を確認してから入れる。
・標本ビンは病棟看護師に渡す際、名前を声に出して確認し、確実に渡す。


依頼検体はＲＮＡ抽出用保存処理を行った後、遺伝子検査受付番号をつけたチューブに移し液体窒素にて保存する。この際、異なった検体（検査依頼検体と検討用検体）に同じ受付番号をつけたため、どれが誰の検体かがわからなくなった。

遺伝子番号をつけた後の最終確認を怠った。

・処理後の検体をいれる遺伝子検査受付番号をつけた別チューブには、番号と氏名を記入する。
・液体窒素への投函前に依頼箋、検体、チューブの３つを必ず確認をする。


連続して検査した二人の患者についての内視鏡生検結果を見た医師より「肉眼所見と合わないので検体の取り違えではないか」と指摘された。Ｂ型とＡＢ型の患者だったので、血液型物質の免疫染色を行った所、取り違えがわかった。一方の患者について、念のため再検査を施行し結果を確認した。

ホルマリン瓶に貼付した検体ラベルと、依頼箋の照合が不十分だった。検体ラベルをホルマリン瓶のキャップに貼付する際、貼り間違えた。

・検体が提出され、机の上に並べる時点で検査技師がダブルチェックを行う。
・検体ラベルをホルマリン瓶のキャップに貼付する際、キャップからラベルがはみ出る分は折り曲げる。
・同時に２つの検体は開けない。


ホルター心電図報告書の整理中にホルター心電図番号が重複しており、患者間違いで報告されている事に気付いた。Ａ氏と入力されるべき所、氏名がＢ氏となっていた。もう１例は、Ｂ氏と入力されるべき所にＡ氏となっていた。

２人の患者は同日にホルター心電図を装着しており、翌日、抜去した。解析器に氏名等の患者属性を入力する際、別の患者のホルター台紙を見て入力した。２人のデータを解析する時１人づつを処理するようになっているが、同じ机の上に２人分を置いて処理して途中でその場を離れた。戻って来て患者属性を入力する時に他の患者の台紙を見て入力してしまったと思われる。

・ホルター心電図を取り外したあと、１名ずつ専用の袋に入れ、台紙と記録メディアが入れ変わる事を防ぐ。
・結果報告書出力後、台帳と照らし合わせ患者属性記録日時をチェックする。
・別の技師で再確認する。


患者Ａの採血オーダーは生化学検査でスピッツ１本であった。患者Ｂは生化学と末血、血液型、外部依頼検査があった。深夜帯にスピッツを、スピッツ立てに準備した。朝、患者Ａの採血をする際、スピッツ立てから生化学のスピッツと患者Ｂの血液型のスピッツを取り、採血した。検査科から患者Ｂの血液型が２種類あると連絡を受け、採血時に間違えたことに気付いた。

採血時にスピッツの名前を確認しなかった。スピッツ準備時に全部同じスピッツ立てに準備した。

・スピッツを準備するとき、患者１人に１トレイで準備する。
・採血時に患者確認とともにスピッツのラベルの名前を確認する。確認時は指さし呼称で確認する。


異なる病棟から類似した患者名の検体が提出され、取り違え結果を提出した。数日後検体処理をした時、前回値・前々回値との乖離があり気付いた。

伝票、検体確認時氏名の最後までよく確認しなかった。患者名が最後の一字のみが違う名であった。

・伝票、検体の氏名は声に出し確認する。
・同姓同名や酷似名の対応を院内で確認し、統一する。


術中細胞診迅速検査の検体と一緒に穿刺液検査指示書を提出したが、後で正式な細胞診の依頼書が提出され穿刺液検査指示書の患者名と違っていることに検査技師が気付いた。手術室に確認したところ、穿刺液検査指示書に、間違って他の患者の氏名が記入されていた。

手術中は医師が細胞診の依頼書をその場で書くことが困難なことが多く、穿刺液検査指示書に看護師が氏名をプリントし術中細胞診迅速検査の検体と一緒に提出することになっているが、手術室では同一の部屋で複数の手術が行なわれていることもあり、氏名をプリントするところに患者のカードを一緒においておくことがあり間違えやすい。検体に患者名が記載されておらず気付くのが遅れた。

・提出する前に必ず依頼書の氏名を確認する。
・検体に患者名を必ず記入する。


２人分の検体が同時に届き、１人はアデノウイルス抗原検査、もう１人は溶連菌検査依頼であった。アデノウイルスと溶連菌は採取綿棒の太さ、種類が同一な為、両方ともアデノウイルス検査依頼だと思い込み実施してしまった。

思い込んでいて確認が不十分だった。

・検査を実施する前に確実に依頼伝票を確認してから検査実施する。


尿検体に呼吸器迅速のラベルが貼ってあったため肺炎球菌とレジオネラの検査だと思い込んでしまった。依頼はインフルエンザだった。

インフルエンザの検査は各外来で実施することが多く、検査室で実施されることがほとんどない。尿検体では実施できないのに尿検体が届いたこと。ラベルに検査項目が印字されるが採血室で発行したものについては印字されないこと。

・採血室からの呼吸器迅速の検査のラベル発行でも検査項目が印字される呼吸器迅速検査のラベルを統一化する。


喉頭がんの患者の病理標本９番のブロックと胸腺腫患者の病理標本の９番のブロックが入れ替わっており、薄切されてできた標本において臓器が異なっていることを病理医に指摘され、間違いに気付いた。

標本ブロック作成時、薄切時、ラベル貼付時それぞれに確認作業ができていなかった。

・検査技師間で、病理組織標本作成時の確認すべき事項を遵守することを注意換気した。


同時に３件の扁桃組織左右（１件につき２瓶ずつ）を受付し、固定促進のため切り出し室にて振盪器に２瓶ずつ並べて乗せて置いた。医師と検体処理の際、並べてあった前列の瓶の名前だけ確認し１件ずつ切り出してもらったが、２件目の切り出しの時、左右の名前が違っていることに医師が気付いた。

振盪器に並べたあと、誰かが別の検体を乗せる際に検体を動かした。

・検体切り出し前にも、検体番号と名前を確認し、配置ブロックを入れ換える。


入院患者の検査データがいつもと異なると医師より指摘を受ける。調べると、伝票の通し番号どおりに機器に検体をセットできていなかった。３名のデータが異なっていた。

パソコン入力した順どおりに依頼伝票が置かれていなかった。依頼伝票と検体を確認し機器にセットしなかった。患者データの前回値との比較によるチェックを怠った。

・パソコンに入力した順どおりに伝票をおく。
・後から来た伝票は下へ重ねるように置くことを徹底する。
・依頼伝票と検体を確認する。
・患者データの前回値がある場合は、必ず、前回値と比較しチェックする。


生化学の検体検査の際に、患者Ａの検体を測定後、患者Ｂの採血も同じラックで測定をした。その結果、患者Ｂの測定データに患者Ａのデータが一部取り込まれ、そのままデータを送信した。

Ａ氏とＢ氏検体測定時に同じ測定ラックで行ったため、Ａ氏のデータにＢ氏のデータが重なってしまい、結果としてＡ氏の結果にＢ氏の結果が入力されてしまい、そのまま報告してしまった。確認不足と前回値のチェックも無かったことが要因である。

・すでに職場内で指導されているように、基本どおりの確認をする。


当直時間帯、血液の検査器機が検体バーコードを認識しなかった為、手入力でＩＤ番号を入力した。その際の２名の患者検体ＩＤを取違えて入力してしまった。その後の業務引継ぎの際、引継ぎを受けた技師が時系列モニタで確認したところ、手入力した分のＩＤ番号が入れ違っている事に気付いた。

手作業を行った時の入力ミスと結果確定前の前回値チェックで拾いあげられなかった。

・間違いに気付いた技師が速やかに訂正し主治医に報告した。
・ＩＤを読み取らない検体については、できるだけバーコードを再発行し、再貼付する事で人的ミスを防止する。
・結果確定前の前回値チェックを厳重に行い、報告前に間違いが拾い上げられるようにする。


腹腔鏡下胆嚢摘出術の後、切除した胆嚢を病理に提出する時に、標本の入ったタッパーに患者の名前のラベルを貼るが、前日の症例のラベルを間違って貼ってしまった。病棟で切除標本を病理に提出しようとした際、病理伝票と切除標本についているラベルの名前が違っていた。

前日のラベルが手術室の標本整理用の机に放置されていた。次に標本整理をした医師が、よく確認せずにラベルを貼ってしまった。また、外科主治医はこれを確認せずそのまま病理提出用の棚に置いた。

・標本整理が終わったらラベルは捨てる。
・標本整理をする医師は、カルテを見て患者の名前を確認してからラベルを貼る。
・標本整理をした医師はスケッチの紙に署名する。
・主治医は標本を提出する際、タッパーの内容及びラベルを確認した上で病理伝票を書き、提出する。


小児科患者の血清分離をする際に、小児科患者の血清を外注用の空のスピッツに移そうとしたところ、循環器科の患者の血清が入ったスピッツに誤って移し変えてしまった。循環器科患者の血清は残があったため実施できたが、小児科患者の血清は残りが全くなく、後日再採血をしていただくことになった。

業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。

・外注検体分注用スピッツにラベルを貼る作業とマッチングを行う人と、血清を移しかえる人は別のスタッフが行うことで、ダブルチェックを行う。


産婦人科から手術未固定の臓器が、次の日朝に３症例分、病理検査室にダムウェイター（小荷物運搬用昇降機）で提出された。臓器を入れた袋が５袋と多かったために、固定する者が気づくだろうと思い、とりあえず平行した浅い段ボール箱に入れ作業台の脇に置いた。その後、固定する者は気付くことなく、週末を含め３日間室温で放置された状態で、月曜の早朝に気付きホルマリンを入れて固定をし、組織標本を作製したが、３症例のうち１例に組織診断の評価に弊害が生じた。

未固定の臓器があることが分かっていても、作業の流れを中断してまで固定操作が出来なかった。他のスタッフに分かるだろうと自分の思い込みで臓器をダンボールに入れておいた。思い込みと伝達不足・業務終了時に他のスタッフが確認してくれているだろうと思い、あえて確認しなかった。

・未固定の臓器はその時にできるだけ固定する。
・臓器を置く位置を一定にする。
・未固定用トレイの設置。
・業務終了後に残った検体がないかチェックする。


採血した検体を冷中に保存し翌日に提出予定であった。翌日に検査室へ検体を提出したところ、検体が凍結していた。冷蔵庫の詳細を確認したら、設定が冷凍になっており、そのことが、原因で検体が凍結したことに気付く。

数日前より製氷室の氷が生成されなかったため、看護師が調節した所、間違えて切り替え室（検体専用）のつまみを「冷凍」にしていた。冷蔵庫に「切り替え室」があることをスタッフは把握していなかった。

・適正な冷蔵庫の管理を行う。
・触ってはいけないダイヤルは絶対に触れない様にシールを貼りスタッフに周知徹底する。


発生日の午前５時過ぎ、緊急検査の検体と細菌検査の検体が提出された。ふ卵器に保存すべき髄液検体を確認不十分であったため冷蔵保存した。約３時間後に間違いに気付き、医師に連絡、再度髄液検体が提出され、検査を行った。

当直の朝で複数の検体があり、確認が不十分だった。

・検体を受け取ったときは検体とラベルを照合し、検体として適切であるか、緊急性があるものか、保存が必要か、保存する場合はどのように保存するべきなのかを十分に確認し、実行する。
・検体ラベルの判別方法を考える。ラベルの「髄液」という文字を大きくする。
・冷蔵庫に「髄液は入れてはいけない」などの貼り紙をする。
・保存方法のマニュアルを目の付くところに置く。
・保存方法のマニュアルを、今使用しているものより少し詳しく大きくする。


外来医師よりヘモグロビンＡＩｃの至急検査の依頼があった。１週間前の外来では８．７％で報告受けたが、糖尿病の既往がないので再検したいということであった。再検結果、５．５％であったため結果を電話連絡し、原因を調査した。検体を並べるラックに検体を逆に並べ測定してしまった。測定結果を別の技師が入力し、前回値と開きのあった１検体のみ再検し、そのまま報告をしてしまった。今まで同種のラックを使用して、測定器ごとに検体をセットする方向が違うため、ラックを裏返しにして逆に並べていた。

測定器ごと検体セットする方向が違っていた。測定結果の入力時、前回値との比較が不十分であった。作業手順が不十分であった。

・測定機器に関係することなく、同じ方向でセットする。
・測定前後の検体順序を確認する。
・結果入力および確認方法を統一する。
・最終確認、報告は実施担当技師が行うなどの作業手順を作成する。


患者の腫瘍マーカー測定値を７４０７であったのにも係わらず、機械測定上の上限値１０００で結果報告をした。再検時に希釈測定を行い値を出していたが、データの訂正をせずに転送した。後日患者の同オーダーで上限値以上がでて、前回の値を書いた紙を再点検し間違いに気付いた。

上限値以上の希釈測定ででた値は上限値を削除して、入力が必要であるが紙にデーターを書き写したが入力を忘れた。自分が行った検査の紙での最終チェックが不十分であった。

・結果報告の際は特に上限・下限値に注意し入力ミス、転記ミスを起こさないようにする。


尿定性検査のモードが変更されていることに気付かず、測定した。検査時に担当者休みであったため、他技師が操作し押し間違ったと思われるが、翌日担当者が出てきて発見するまで誰も気付かなかった。担当者が結果を入力し直し報告書を再発行した。

担当者が不在時の結果確認のシステムが不十分。

・担当者でなくても、検査実施後データチェックの体制を決める。


ＶＢ１２（ビタミンＢ１２）測定値がコントロールで低値となる。他の項目は異常なかった。過去に同じような事例を経験しＶＢ１２のみコントロール検体が劣化していたことがあり、新しい物に交換した。正常値になったがその間値報告を保留にし忘れたため２検体につき低値報告された。主治医報告し訂正した。患者に影響はなかった。

試薬の急激な劣化であったが、使用期限内であった。原因確認中に検体の報告保留をし忘れた。

・検査値の異常原因究明中は結果報告を保留にする


ＡＦＰ－Ｌ（腫瘍マーカー）３％の測定を行ったところ、ブランクが測定不能となった。その時点では原因がわからなかったためメーカーに問い合わせたところ、基質液調合の不備があるのではないかと指摘された。確認したところ、試薬キットの箱の中に基質液が残っており、基質液との調整を行わなかったことが判明した。４日後、メーカーの方が試薬の再調整を行い、コントロール血清及び標準液の測定を行ったところ、平常の精度管理値を確認できた。

試薬の調整不足、確認不足。

・試薬調整日を必ず記入する。
・試薬の再確認をする。


低カリウム透析の患者様の電解質（ナトリウム、カリウム）の検査を行った。検査は問題なく実施し、電話報告を行った。電話報告は画面を見ながらカリウム３．０と報告し、そのまま病院システムの検査結果画面を承認しようとしたが、カリウムの値のみ画面に入力されていなかったためそのまま手入力し、３０．０と入力を間違えてしまった。１項目の入力だった為、リアルタイム画面にて登録せず手入力してしまった。検査データの前回値を確認していた時、ありえない数値が入っていたため気付いた。

電話連絡を行った時点で安心してしまい、確認を疎かにしてしまった。

・１項目でも必ずリアルタイム画面にて登録し、極力手入力はさける。
・どうしても手入力せざるを得ない場合はダブルチェックする。
・リアルタイム画面で入力、承認画面で再確認後承認し、チェックを２画面で行うこと。


検査結果報告前に異常値チェックを行ったところ血糖値が未入力になっていた。結果を手入力しデータを報告したが、医師より問い合わせがあり「血糖値が４桁でありえない値となっている」と言われ、確認すると血糖値を入力すべきところに患者受付番号が入力されていた。

業務手順上異常値チェックは、行うことになっていたが、異常値チェック確認後再入力した後のチェックは行っていなかった。また午前の検査の多い時間帯であったことや病棟等からの電話対応等複数業務を行いタイムプレッシャーのある状況下での業務となっていた。

・再入力後も異常値チェックをかけ、データの確認を行うこととした。
・マンパワーについては、今後検討すべき課題とした。


尿中Ｃペプチドデータをカルテに手入力し、内容の確認中に前回値と大きく異なるデータを発見した。調べてみると前回値本来「１３．２」と入力するところ「１２３．２」と誤入力していた。

検査データとしてはやや高値であり、過去の同患者データがあれば比較できたが初回検査で誤入力を発見しにくかった。

・初回検査値入力時は患者の比較データがないためチェックを特に厳重にする。ダブルチェックも考慮する。
・手入力しないシステムにする。


朝、当患者のビリルビン用検体が検査部に提出された。日直者は、本検体をベビーのビリルビン用のモードにて測定し、データが高めだった為再検査を行った。データの再現性が良いことを確認した上で、結果を「１７．０」と入力し送信を行ったが､この時、日直者は同時に表示されたヘモグロビン値をビリルビン値と思い込んでおり、ヘモグロビン値を入力した為、誤ったデータを送信していた。真のビリルビン値は「１１．１」であった。その後、測定機器に標示してあったマニュアルが日直者の目に入り、結果を誤って入力していた。

日当直時の不慣れな検査に対して、検査書の誤った思い込みと確認不足によるもの。プリンターの印字が薄くなっており、打ち出されたデータが見にくかった。本検査は、術者が結果を手入力するオフライン方式である為、入力間違いを生じやすいというシステム的な背景も存在する。

・日当直検査マニュアルの再確認する。
・プリンターの印字を濃くし、文字を見やすくした。
・打ち出されたデータにはヘモグロビン値が表示されないように設定し、ビリルビン値のみが表示されるようにした。
・次回の検査システム更新時には、本検査のオンライン化を考慮したシステム構築を行う。


患者のＰＴ（プロトロンビン時間）検査データーが異常値にもかかわらず見過ごして報告した。２名の患者が異常値だったため主治医よりデーター確認の指示があった。すでに患者へは投薬がされた後だった。

月曜日の午前中の多忙な時間帯で、人員が不足しているときに発生、注意力散漫と異常値のチェックを見落としていたために発生したと思われる。

・主治医に連絡し、再検査を行い謝罪した。
・主治医が患者へ問い合わせと注意を連絡した。
・データー確認は複数で行うように、異常値チェックは再検査してから主治医に報告する。


血液像判読時、経時的に異型リンパ球が出現している検体でその細胞を見落として報告してしまった。臨床のカンファレンスに参加するため血液像標本を準備している技師に前述の件について指摘を受けた。そこで異型リンパ球を見落したことに気が付き、主治医に連絡し謝罪した。

判読し終えたとき、血液像全体を鏡検したが確認が不十分であったため見落としてしまった。

・鏡検には細心の注意を払い見落しが無いようにする。
・当検査室のシステムでは患者情報を登録することで血液像判読時にそれを確認しながら鏡検できる機能があり、その機能を活用し該当患者の情報を登録することで鏡検時の注意を促すこととした。


夜間、尿試験紙で定性検査を実施、ビリルビンが陽性であると思い、（＋）と報告した。休日明けに、担当の技師がデーターを確認したところ、血液のビリルビンが０．６５mg/dLだった。確認試験のイクトテスト（尿中ビリルビンの確認法）を行なったか聞かれたが、確認試験があることを知らなかった。

尿検査のビリルビンは薬剤や着色尿により偽陽性になることが報告されている。必ずイクトテストで確認することになっていたが、夜間の当直の時間帯で、一人で検査をしていた。認識不足が原因と考えられる。

・夜間は交替で勤務を行なっているので、検査部で血液の比較もするように事例の共有を行なった。


中央検査部で当該患者の血液型検査を行ったところＢ型であったが、主治医判定はＡ型であった。検査部との結果が異なるため主治医に連絡したところ、「すぐに再検します」と返事があった。その後、主治医より判定Ｂ型と報告があった。

主治医が血液型測定時に抗Ａ試薬と抗Ｂ試薬を間違った。

・輸血マニュアル「血液型検査」遵守するよう啓発する。
・主治医判定の際、実施方法や判定などの不明な点は検査室へ問い合わせする。
・病棟、外来での主治医判定の現場を視察する（試薬や判定方法など）。


ポリープ２個病理検査に提出するところを１個廃棄した。破棄した検体の病理結果が得られなかった。ポリープ１個がガーゼに包まっており、医師に「１個か」と確認したところ「そうだ」の返答があり、２個目を探さなかった。電子カルテの病理システムにはポリープ２個と記載されていた。病理検査よりポリープが１個しかないと連絡があり、発覚した。患者への影響は不明である。

医師と看護師のコミュニケーションがしっかりと取れていない。電子カルテで確認をすることにより検体の数は確認できるはずだが認識がない。また、病理受付を検査部で実施しているが、ここでも検体の数を確認している。病理検体のトラブルは日々起こっており、名前の記載ミス、個数の計数ミス、部位のミス、廃棄ミスがある。ＩＴ化によりチェック体制が変更となった為のトラブルの可能性がある。

・電子カルテを確認しながらの作業を進める。


夜勤帯で６時から行なうサンドスタチン負荷テストで、負荷前・１時間後・２時間後・３時間後・４時間後・５時間後・６時間後・１２時後・２４時間後の採血があった。採血準備時にスピッツに時間を記入しなかった。（６０分後と１２０分後のみ記入されたラベルがあった）夜勤帯で１時間後・２時間後の採血をした。日勤帯の採血者が３時間後の採血を行おうとし、スピッツを見たところ６０分後・１２０分後のスピッツが残っているのに気が付いた。

採血スピッツ準備時、時間の記入をしなければならない事に気がつかなかった。採血時、スピッツに記入された時間を確認しなかった。検査入力画面に「負荷後時間」と記入しても検査ラベルに反映されないシステム。

・採血時のスピッツの名前、時間の確認をする。


自動採血管準備システム故障時に、採血担当者が血算用ラベルを血糖測定用採血管に貼り、気が付かないまま採血した。データ確認時に検体到着確認がされていたが、血算が測定されていないことに気付き採血管を探したところ、血算のラベルが貼付された血糖測定採血管を発見した。

機械が故障した場合、採血担当者が採血管にラベルを貼付するため一人一人の患者の採血時間が長くなり、少しでも早く採血をしようと焦り、確認がおろそかになったと思われる。本来ならば普段と違うため、逆に確認を十分にしなければいけないのだが、それができないほどの採血業務量であった可能性がある。

・どんなに忙しくても確認を行う。
・今後、自動採血管準備システム故障時の対応として採血者が全て準備するのでなく、採血管を選びラベルを貼る行為を採血者以外が行うような運用を検討する。


健診センターで検体検査オーダーを検査科のシステムに取り込む際に日付入力を誤り過去のデーターを取り込んだ。このとき、誤って取り込んだ検査オーダーが全て消去されてしまった。消去されたデーターをペーパーから拾い上げて手入力した。

うっかり。日付確認不足。

・過去のデーターを引っ張れないシステムに変更する予定。
・確認徹底の周知する。