ツベルクリン反応検査の注射の指示あり。注射指示票を出し、内科のスタッフとダブルチェック行った。指示票には手技・行為名称が書いてなかったため、内科処置一覧のファイルを確認したが、載っていなかった。以前もツベルクリン検査の際に、手技で迷ったことがあり、「溶解したものを０．１mL皮内注射する」と書いた紙を直接薬剤に貼っておいた。今回、その紙を見たが、書いてある字を皮下注と読み間違え、皮下注射だと思いこんでいた。溶解した薬剤を一緒にダブルチェックしたスタッフは、その場から少し離れた場所に移動してしまっていたが、私から「皮下注でいいんですよね？」と聞くと「うん」と返事があったため同意を得たと受け止め、患者へ皮下注射行った。ツベルクリンの判定日に医師が判定行おうとしたところ、注射部位が違っていることに気付いた。

ツベルクリン反応検査を行う機会があまり多くないため、手技に対する知識が薄れていた。処置室の業務が煩雑になっており、きちんと手技を確認することができなかった。ダブルチェックの機能も正しく機能していなかった。ツベルクリン反応検査についての知識不足や実施する機会が少なかったが、機会が少ないからこそさらなる確認が必要だった。当事者が要注意のためにと薬品の脇に皮内注射と書いた紙を貼り付けておいたがそれ自体を皮下注射と思いこんでいてスットパーの役にはなっていない。またダブルチェックがダブルチェックになっていない。手技を間違えて思いこんでいたことや、処置室の業務が多忙な中、手技の確認が行えなかったことが原因であると考える。

・あまり行っていない処置については、実施する前に看護手順・基準に沿って確認する。
・処置室ですぐに確認できるよう内科外来で必要なものは、内科業務一覧の綴りに追加しておく。
・注射指示票へ手技・行為名称を入れることができるかシステムに相談していく。


クラビット錠（５００）１錠７日分のところ５日分しか調剤しなかった。患者より２錠不足しているとの連絡を受け、謝罪し、クラビット錠（５００）２錠郵送した。

思い込みで調剤してしまった。

・今後、よく薬品を確認して調剤する。


透析導入前検査とアミロイド生検を兼ねた胃内視鏡検査を受ける患者のプレタール休薬期間が１日不足していた。

検査施行医から、依頼医にプレタールの休薬期間が１日不足していることを返したところ、「病院イントラネットの休薬基準を見て判断し、患者に休薬指示を出した。」と返答があった。消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準と病院イントラネット掲載の休薬基準に差があることがわかった。

・今まで、消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準から休薬不足と判断したケースは、出血のリスクを回避するために生検やポリペクトミーをしなかった。
・依頼医の休薬基準と受ける内視鏡室の基準に差があることで、延期または再検査となったり、確定診断ができず治療が先送りになるという患者にとって不利益な出来事が発生する。
・休薬基準について、検討する必要がある。


点滴管理中の児の、流量間違い。前日に５％糖液０．５mL/hから２０％糖液０．３mL/hへ変更の指示があった。深夜勤務の点滴ラウンドの際、２０％糖液が０．５mL/hで投与されているのを発見した。

点滴の変更指示は他チームのリーダーが受け、該当チームのリーダーへ渡すときには、沢山変更内容があるとだけ伝えられワークシートが渡された。変更部位に医師の赤印はされていなく、他チームのリーダーが付けた蛍光ペンでの印が変更の所にも変更でない所にもされていた。その後も指示が次々変わり計３回ワークシートが出され、ワークシートを差し替えた。蛍光ペンでの印部位には、同じように印を付けていたが流量が減量になっていることには気が付かなかった。

・ワークシートの確認。
・指示だし指示受けの徹底（医師にも変更部位に印を付けてもらう）。
・リーダー間及びスタッフへの伝達の徹底。
・点滴交換におけるダブルチェックの徹底。


５０％ブドウ糖５０mL＋ヒュｰマリンＲ１０単位＋グルカゴンＧ・ノボ１mgを２５mL/hで設定するところを２．５mL/hで設定してしまい、次勤務者が発見した。１３５mLの過少投与となった。

新しい薬剤開始時にはダブルチェックをすることを知らず、一人でシリンジポンプを設定してしまった。

・開始時には必ずリーダーに報告し、ダブルチェックしていく。
・速度設定時にはワークシートを指差し声だし確認してから設定する。


ソリタＴ３の点滴の交換にいき、持続点滴で機械の設定を予定量５００mLで速度を２０mL/hで実施する予定であったが、予定量を２０mL、点滴速度を５００mL/hで入力してしまう。看護師２人でダブルチェック行うが、２人とも気づかなかった。その後、２０mL入ったところで、点滴完了にてポンプのアラームが鳴り、他の看護師が訪室した際に気付いた。

いつもはテルモのテルフュージョン型式ＴＥ－１６１を使用していたが、その時はテルモのテルフュージョン型式ＳＴＣ－５０８を使用。流量と予定量の文字までしっかり確認せずに、数字だけ見てダブルチェックを行ってしまったために、間違いに気付くことができなかった。

・思いこみで確認するのではなく、しっかり一つ一つ確認を行う。
・輸液ポンプ使用時のダブルチェックについて再度確認する。
・輸液ポンプの特徴をしっかり学習する。


昼食後の配薬時、患者に氏名が類似した患者の薬を与薬してしまった。他の患者の配薬に向かう途中で間違いに気付き、すぐに戻ったが服用されていた。

類似した氏名で、以前より間違いが起きやすいと意識はあったが確認が不十分であった。休日で看護スタッフの人数が少なく多忙で、焦りがあった。

・確認時、指差し呼称を行う。
・氏名が類似している患者は看護チームを別にする。または病棟を変えるようにする。


患者の臨時処方箋がＦＡＸで薬局に流れてきた。印字が薄く、ＩＤが読み取れないため名前で検索をして分包調剤を行った。その際、フルネームで検索せず、苗字のみで検索してしまったため同姓の別な患者の名前で調剤した。薬袋の名前は正しい患者氏名が記入されていた。病棟看護師が間違いに気付いたが薬袋の名前は正しかったため誤薬はされなかった。看護師より報告を受け正しく調剤し直した。

印字インクが薄い。苗字のみで検索した。確認が不十分だった。

・印字が見にくい時は病棟に確認をする。
・フルネームで確認をする。


入院の患者。目の手術をした後だったため、持参薬をナース管理にして夕食後の配薬をした。患者と一緒に薬の内容を確認していたところ、患者より「１個足りないよ」と指摘を受けた。医師が持参薬登録した際に、夕食後に内服するところを朝食後で登録をしていた。ワークシートを確認した日勤では、間違いに気付かずワークシート通りに薬をセットしたため、夕食に内服する薬が朝食後にセットされていた。

患者のくすり手帳を確認し、用法を患者と一緒に確認。朝にセットされていた薬からその薬を取りだして内服してもらう。翌日分も朝から夕方にセットし直す。

・医師へ持参薬の入力を依頼したら、薬の内容のみ確認するのではなく、薬手帳と一緒に用法、用量が間違えないかを確認する。


救急外来の薬品用冷蔵庫の温度がマイナス１度になっており、最低庫内温度記録はマイナス４度になっていた。薬剤部の指示で保管薬品が廃棄となった。

冷蔵庫内の多量の霜が付着していたため温度が下がったと考えられる。

・冷蔵庫の点検を実施してもらった。
・定期的な霜の除去。


高血糖持続の患者に対し、インスリン指示簿が変更になったが、インスリン指示簿のみに点滴内混注の指示があり、注射の指示には記載されていなかった。インスリンは看護師がダブルチェックし施行しているが１日混注されなかった。ＢＳチェック時にいつもより高値であったため混注されていないことに気付いた。

インスリン簿には指示があったが、注射オーダーに入力されてなかった。注射指示に入っていると思い込み確認が出来てなかった。

・指示簿の確認。
・適切な場所に適切な指示を医師にしてもらう。
・インスリン皮下注射の場合はインスリン簿の使用、混注時は指示コメントに記載し注射オーダーに入力する。


患者の容態が急変し、病棟にストックしてあった輸液ポンプ３台とシリンジポンプ２台を使用した。病棟ストックの際にはポンプの充電はしていない。そのポンプは中央機材室からメンテナンス後に持ってきたものか、患者に使用後、ストックしていたかは不明であった。病棟にて使用開始したが、その際はコードをさして使用した。使用開始１時間後、カテ室へ移動した。約３時間カテ室でポンプを使用し（その際にはコードをさしていたと考える）カテーテル室からＣＴ室へ移動した。その際に全てのポンプから充電切れのアラームが鳴り、病棟でのポンプの充電に関して不備があったことが判明した。ＣＴ室では新しいポンプへ交換した。微量の薬品について充電が切れ、薬品が投与できなくなった場合には生命の危機の可能性もあった。

日ごろは患者に使用後は中央機材室へ返却しているようにしている。ベッドサイドではコンセントに接続している。上記のことに対しての徹底が不十分であったと思われる。病棟ストックについての管理不十分。

・患者に使用後は中央機材室へ返却する、ベッドサイドでコンセントに接続する、以上のことを徹底する。
・患者移動の際には最後までコンセントは抜かず、充電の状態を無駄に減らさない。
・無駄なストックはしない。
・移動の際にはバッテリーの状態を確認する。
・必要時には十分に充電されている機器に交換して移動する。


患者は右卵巣嚢腫摘出手術を実施したが、妊娠１２週であるため、疼痛時の薬剤はボルタレンを使用することができず、疼痛時の指示はカロナール錠服用となっていた。当直医に患者からの希望でカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤を希望されていると報告し、ボルタレン坐薬の投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際には、指示の書いてあるクリティカルパスとボルタレン坐剤を確認してもらい、患者に投与した。

卵巣腫瘍摘出術を受けた患者へのクリティカルパスには疼痛時、ボルタレンの使用が記載されているが、妊婦である今回の患者の疼痛時の薬剤の指示は、カロナール錠服用と訂正指示があった。当直医には、患者はカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤の使用を希望されており、小児喘息の既往がある妊娠１２週の患者であると報告し、ボルタレン坐薬投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際にもきちんと患者が妊婦であることを伝えておらず、患者に投与してしまった。当事者看護師は、ボルタレンが妊婦に対して禁忌薬剤ということの知識が不足していた。

・病棟に置かれている薬剤の中で、妊婦に禁忌の薬剤には「妊婦禁」の目立つ表示をしておく。


本来、薬剤科で無菌調製する薬剤を、誤って調製せずにそのまま病棟に払いだしてしまった。そのため、病棟にて薬剤が調製され、患者に施行された。薬剤科では、薬剤を払いだしてしまっていることに気付かず、無菌調製を行い、病棟に払いだした。調製された薬剤が病棟に上がったところで、病棟看護師が重複調剤に気付き、薬剤科に連絡したことでミスが発覚した。患者に重複投与されることはなく、患者には不利益は生じていない。

規定の時間内に入力された入院患者の抗がん剤、分子標的薬、ゾメタはすべて薬剤科で無菌調製を行うことになっているが、注意不足により、薬剤を払いだしてしまった。

・スタッフに周知徹底を行い、今後再びミスが起こることのないように努める。


画面の検査結果でＧＢＳ陽性を確認し、ビクシリン点滴を実施したが、検査結果を改めて違うスタッフが確認すると、陽性の結果は前回妊娠時のもので、今回の結果が陰性でありビクシリン点滴が必要なかったことがわかった。

検査結果を確認したが、日付を確認していなかった。また、結果のダブルチェックを実施したがダブルチェック時にも結果の確認のみで検査日時を確認していなかった。システムでＧＢＳ陽性を確認していたが、外来カルテでの医師の記録を確認していなかった。通常、ＧＢＳ陽性であればビクシリン投与などについて患者に同意書を使用した説明を行うが、同意書がないことに気付いていたにもかかわらず、検査結果が陽性であると思いこんでいたため説明がしていないと思い、検査結果を見間違えていることに気付けなかった。当院のマニュアルは今回の検査結果を見て治療することになっている。産婦人科の診療ガイドラインでは過去にＧＢＳ陽性である場合は点滴するとなっている。

・検査結果の日付をみていないという基本的なことができていなかったため、確実に確認することを徹底する。
・今後マニュアルを見直す。


心臓カテーテル検査中に医師からレペタン１／２ＡとアタラックスＰ１Ａの静注指示が口頭であった。シリンジにアタラックスＰ１Ａを用意した。他のスタッフがレペタン１Ａを準備したが使用直前にどちらのシリンジがアタラックスＰで、どちらがレペタンか分からなくなり、薬剤部に破損扱いにしてそのまま返却した。

シリンジに薬剤名を記入しなかった。２つ以上の薬品を２人で準備したが声かけが不足で混乱した。

・シリンジに薬品名と日付を記入する習慣を着ける。
・スタッフ間で声かけとダブルチェックを行う。


薬剤を粉末にした時シールの小さい切れ端が混入してしまっていた。病棟の看護師より連絡があり発見に至った。

分包後確認したが粉の中に混ざってしまったため判らなかった。

・錠剤をつぶすためににヒートからばらす際に、ヒートの殻などが入らないように確認する。
・鑑査する人もしっかり確認する。


ＤＰＡＰ使用中の患児で、医師が酸素の設定を２５％から２３％に下げ、呼吸器指示票にも記入をしたが、看護師には指示出しをしていなかった。複数の看護師が指示表票を確認し忘れたり見落とし、翌日まで変更に気付かなかった。

直ちに医師へ確認し、設定を戻す。

・チェックリスト活用の意味を再確認し、１つ１つの確認を怠らない。
・思い込みで行動しない。


ＳｐＯ２が９０％まで低下し訪室すると気道内圧１０cmＨ２Ｏと低く顔色不良状態だった。リークと考え回路点検実施、呼気弁ラインを接続し直すとＳｐＯ２、気道内圧ともに回復した。

各勤務での点検時、接続部を実際に手で触ってみるという確認をしていなかった。ＰＬＶ１０２は呼吸器全面にカバーがあり、点検の都度開閉するため、隣接しているラインがぶつかって接続が緩んだ可能性がある。

・点検管理の徹底。
・接続部は実際に手で触れて確認する。


バイパップを使用後ＭＥセンタｰに返却した。臨床工学技士より３つの呼気用の孔のうち１つがビニールテープで塞がれていたと指摘を受けた。調べると、トータルフェイスと回路の接続部が抜けてしまう為にビニールテープで固定していたことが分かった。呼気孔の２つが機能していたため患者には影響はなかった。さらに接続部が外れてしまう原因がトータルフェイス側の接続部の亀裂である事が分かった。

使用後であった為患者への対応はなし。

・看護師で実際の回路を確認し、呼気孔が３箇所あること、塞がれた場合の患者への影響を話し合った。
・接続部が外れるなど問題が生じた場合は、原因を確認するとともに、看護師の判断ではなく臨床工学技師に報告・相談した上での対応をする（接続部の亀裂に看護師は気付かなかった）。


前日に回路交換を行っていた。翌日深夜帯よりヒーターセンサーは繋がっていたが白色の呼吸器蛇腹に水がたまっており蛇腹が暖かくなっていなかった。ＭＥに報告、ヒーター感知センサーの回路側の金属ピンが折れているのことを発見された。

回路交換を実施した。その間呼吸状態の悪化はなかった。

・異常の発見時は速やかにリーダーに報告し、速やかに対応していけるようにする。
・今回、回路がもともと壊れていたのかはわからないが、回路交換時は部品の不備がないかをチェックしてから接続していく。


人工呼吸器（加温加湿器使用）装着中の患者。深夜帯入室し同日の準夜帯に引き継ぐ際、回路内に水が溜まっているのを発見した。回路を調べると、呼気側のヒーター用のコードが接続されていなかった。

回路内に水が溜まっていること、各勤で行う呼吸器チェックは行っていたにも関わらず未接続であったことに気付けなかった。アラームも鳴らないし、患者のバイタルサインにも変化がなかったこと、加温加湿器使用の人工呼吸器の回路接続について知識がほとんどなかったこと、またそれが前勤務帯から使用されていたので、問題ないだろうという過信が今回の原因と考える。

・加温加湿器付き人工呼吸器のチェック表を読み直し、接続方法を理解すること、アラームが鳴らなくても呼吸器に異常がないか回路も含めて観察していく。


準夜勤務者と深夜勤務者で呼吸器の回路と設定をダブルチェックした。温度センサーが電熱線入りの蛇管ではなく、呼気側の蛇管に設置されているのを発見した。口元温度センサーの表示を確認すると、通常３９度に温度管理されているはずが、４４度を示していた。

日勤帯の時点で、温度センサーが蛇管の上ではなく、下側に配置されていた。受け持ち看護師に、結露が溜まることにより温度センサーが狂うため、蛇管の上に配置するように指導する。電熱線のある吸気につけるところを呼気側につけてしまっていた。また、正しい組み立て・口元温度表示の観察・異常値の知識不足により発見が遅れた。呼吸器の使用頻度が少なく、正しい呼吸器の使用方法の認識ができていないことと、他者が設定したことが正しいと認識してしまい、本来の違った目できちんと確認を行うことができていなかった。

・個人指導と、カンファレンスでの情報共有、呼吸器の学習会を開催する。勤務帯にいるチーム全員が正しく運用されているかフォローに入る。
・早期に認定看護師の活用をする。


痙攣重積で挿管管理の児が入室するため、呼吸器やベッドの準備をして入室を待った。児が入室し呼吸器をつないだ。準夜帯に勤務を引き継ぎ呼吸器管理からオキシベントに変更した際、蒸留水が加湿器に入っていない状態で加湿器の電源が入っており３時間経過していたことがわかった。

呼吸器に専用蒸留滅菌水を準備したが加温加湿器には接続していなかった。酸素・空気の配管を接続し加温加湿器のスイッチを入れるが滅菌水が接続されているかを確認していなかった。

・処置などがあり複数の看護師が関わった場合は、受持ち看護師が責任を持って最終確認を行う。
・人工呼吸器装着時にもチェックリストに沿ってチェックすることを病棟スタッフ間での共通認識となるようアピールする。
・人工呼吸器のチェックリストに「装着時」の付け加えの検討をＲＳＴに依頼する。
・呼吸器管理の児にとって加湿の必要性、加湿されないことの影響を理解する。


人工呼吸器ＫＶ－１の加湿器スイッチが入っておらず、約４時間加湿されていない状況であった。

ＫＶ－１のチェックリストに沿って観察を行ったが、隣の作動ランプを加湿器のランプと間違えていた。またＫＶ－１を使用するのは初めてであり、知識に不足があった。入室時複数の看護師が関わり、確認の注意が散漫となったことと、機械本体と加湿器の向きが同方向を向いていなかったことも事故発見が遅れた原因と考える。

・看護師数名がそれぞれ観察を行ったがダブルチェックをしていない状況であったため、ダブルチェックの徹底を行う。
・観察・知識の習得が不十分であるため知識の習得に努める。


人工呼吸器Ｅ５００の呼気フィルタスイッチ部が点滅していた。スイッチを触ったところ、火花が散り、スイッチが入らなくなった。呼吸器本体は、正常に作動していた。

準夜看護師より電話で発生状況を聞き、人工呼吸器本体の交換が望ましいと判断した。この時、人工呼吸器本体の作動は問題なく、患者のバイタルも安定していることが確認できた。患者受け持ち医師に連絡し、呼吸器本体の交換を依頼した。医師が用手式人工呼吸器に呼吸補助を行い、人工呼吸器本体の交換を行った。また、同じ人工呼吸器使用中の患者の病棟に点検に回った。しかし、同じようなトラブルは起きていなかった。

・メーカーに調査依頼中。


患児はカニューレ挿入し、人工呼吸器による呼吸管理が行われており、カニューレバンドを隔週交換していた。今月から首ケアで、左側のテープを外し固定を行っており、カニューレバンドはきつめに固定されていた。シーツ交換、更衣後に自発呼吸出現したが、アンビュー加圧を行うことで、ＳｐＯ２上昇スムーズであった（胸のあがり有、バギングの抵抗なし）。５分ほどしたところで、左側臥位にすると、ＳｐＯ２は８６％に低下し、アンビュー加圧実施。胸が上がらず、アンビューが押せなかったため、カニューレを確認すると、カニューレバンドの固定テープ（本人の右側）が切れており、カニューレが浮いた状態で抜けていた。

他チームのリーダーを呼び、カニューレ挿入した。カニューレ挿入に時間がかかり、児が嫌がったため、ＳｐＯ２は４２％まで低下した。カニューレ挿入後、酸素フラッシュ、アンビュー加圧を行った。医師診察中、再度カニューレ抜去あり、カニューレ再挿入行った。その際、自発呼吸あり、ＳｐＯ２は１００％を維持した。

・カニューレバンドの固定をマジックテープ部分で行う。
・カニューレバンドの固定方法を変更する。
・業者にテープ固定部の耐久性を確認する。
・今後検討していくこととして、カニューレバンドの使用回数・日数をコスト面とあわせ検討していく、耳鼻科にカニューレバンドが切れる事例があったか否か情報収集を行う。


手術中、電気メスを適切な位置に戻さなかったため、ドレープに穴が空き、患者の左大腿部に潰瘍を形成した。

電気メスを適切な場所に戻さなかった。

・電気メスは器械台の適切な場所に戻すことを医師に注意喚起した。


入院患者の背部腫瘍摘出術中、医師は電気メスを使用し、術野に置いた。電気メスはスイッチが入ったままの状態で置いていたため、電気メスの先が当たっていた皮膚に米粒大の表皮剥離が出来た。

・電気メスの先は皮膚の上に直接置かないように、また電気メスのスイッチが入っているときの音が使用中以外になってないか注意する。


創縁ガーゼをコッヘル鉗子で把持する時に電気メスのコードも把持してしまいショートし、患者の皮膚に軽度（０．３×０．３mm）の熱傷を生じた。

創縁ガーゼにコッヘル鉗子をかける際の確認不足。

・ひとつひとつ確認を確実に行ってから手術を続行した。


看護師は胃全摘術の直接介助で、ハーモニック（超音波の摩擦熱でたんぱく質を凝固し、止血する機器）を使用していた。先端が６０度～１００度に上昇する為、使用後の受け取りや先端の管理には手で受け取る様に注意していた。術者医師が使用後、患者の下腹部上に置かれ、ハーモニックの先端が浮いた状態となり、その上に介助医師が手を置き、「熱い」という声で気付いた。ガウンに小さな穴が開いており、皮膚は１mm程度の小さな発赤があり、痛みはないとのこと。患者には影響はなかった。先端が熱くなる事は医師は理解していた。

医師と看護師の距離が長く、手渡しができなかった。事前に医師・看護師間での打ち合わせ不足。

・ハーモニック使用後は看護師の作業台まで戻してもらうか、連続して使う場合ハーモニックは手で受け取り先端を保護する。
・先端部分が熱くなる認識を手術に同席した医療従事者に伝える。


耳介の手術中、担当医師が止血のためにバイポーラを使用した。バイポーラの先端でつまんだ部分を凝固止血するところ、金属製の柄の部分が患者の耳介に触れて通電し、患者が熱傷した。

絶縁コーティングされていないバイポーラで、先端部以外の金属露出部分が組織に接触すると先端への出力ができず、接触した組織に熱傷を起こす危険があることが周知されていなかった。

・絶縁されていないバイポーラの使用上の注意を周知する。


閉創後、直接看護師が、創部の周囲に電気メスが原因と思われる小豆大の熱傷の跡を１ヵ所発見した。同部位には水泡も形成されていた。執刀医に報告・確認したが、いつ形成されたかは不明であった。

医師が電気メスを使用した後、シーツの上に無防備に置いてしまった。そして、術中操作の際、電気メスのスイッチに触れ、患者の皮膚にメスの先が当たったと考える。同様の事例は以前にも発生しており、看護師・医師共に注意を促していた。

・医師へ患者の皮膚に直接電気メスの先が当たる所に、電気メスを置かないように声かけを行い、協力を依頼する。
・直接看護師も医師が電気メスを置いたら、患者の皮膚に当たらない安全な所に置き直す。


電気メスで円錐切除中、腟内に留置していた綿球に引火し肛門付近に熱傷を負わせた。

肛門付近の火傷をしたと思われる発赤部位にリンデロンＶＧ軟膏を塗布。処置後患者には火傷をしたことを簡単に説明し、翌日再診をすることとなった。

・このような事例の場合、患者及び家族への説明時に看護師が積極的に同席し、患者及び家族の受けとめを把握し説明の補足や外来看護師への情報提供を速やかに行うようにする。


肝臓切除の手術中に執刀医が電気メスを使用後、電気メスを患者の腹部に置いた。スイッチを押していないが皮膚が焼けた。すぐに皮膚から離し、医師が確認すると血液凝固によりスイッチがＯＮになった状態で固まっていた。看護師と助手をしていた医師で確認した時にはスイッチが正常に戻ったがその後、新しい電気メスを使用した。熱傷に対して創処置（炭化部分を掻破し縫合）を行った。

手術機器取扱いの確認不足。注意力、観察力の不足。

・電気メスを患者の上に置かないよう注意して管理する。


手術時、医師がシーツの上に電気メスを置いた。その部分に穴が開き、シーツを捲くると患者の左大腿内側に約１mmの発赤を確認した。

電気メス使用後、医師がシーツの上に置いた。

・メーヨー台を使用し、電気メス使用後はそこに置く。


手術時、電気メスが術野の外に置かれた際に作動して患者の腹壁に熱傷をきたした。

助手と患者の間に挟まれる形で電気メスが置かれていたため、電気メスのボタンが押されていることに誰も気付かなかった。

・腹壁の被覆シーツをなるべく腹壁が露出しないように覆う。


執刀医が電気メスの先で患者の左口唇に触れた時に、突然（スイッチを押さない状態で）通電し、口唇を損傷した。

再現テストにより電気メスを強く振ると自然にスイッチが入り、通電する減少が見られた。電気メスコードは５０～１００回再使用可能なリユーザブルのものであった。

・執刀者の使用直前点検の実施。
・リユーザブルの電気メスをディズポーザブルに変更。


手術後器械を片付けた際、リユースのバイポーラ電気メスコードを破棄してしまった。片付け担当の補佐が不足に気付いた。

電気メスや、対極板がバイポーラコードと絡まり、確認しにくい状況になっていた。また患者のベッド移動の手伝いをしようと焦っており、コードを分けて捨てることを後回しにした。その後、追加器械記入表・単品カードで確認することなく絡まったままの状態で捨ててしまった。

・ルールを遵守する。
・片付けの際には追加器械記入表を手元に持ってきて確認しながら片づけをする。
・（焦る様な状況では）捨てられないようにコードを一時避難させて、落ち着いてから一本一本破棄していいものか、洗浄するものか確認する習慣をつける。


全身麻酔下で、電気メス使用経過中パチンと音が鳴った。術野周囲を調べたら電気メスの替え刃の接続部分のプラスチックが欠けていた。術終了間際だったので体内確認後閉創した。

ディスポ製品を再滅菌して使用していた。滅菌回数は不明。

・電気メス刃は、ディスポ製品であり単回使用にするよう各医師の協力を得て手術室運営会議で決定した。


手術中、電気メス使用時に発火した。理由として、電気メスの先端をネラトンカテーテルで被服絶縁し使用していた結果、術野付近に置かれていたガーゼに引火した。それに伴う熱傷等の影響は無かった。

医療用機器の保守・管理の問題。安易にネラトンカテーテルを代替品として使用していた。

・事例発症翌日、手術部内の掲示版に警告文書を掲載し再発防止を呼び掛けた。
・ネラトンカテーテルを用いて被服絶縁に替わり得るメス電極ブレードを入手し使用した。
・この目的にかなう数社の製品を比較検討し、メス先・アクティブ電極ブレード絶縁タイプがセットされたものを導入した。


病棟看護師から、患者が皮膚が弱いという申し送りもなく、観察時も特に弱そうではなかったため、電気メスの対極板をいつも通り患者の右大腿へ貼布した。手術終了後、対極板を医師が患者の右大腿より剥がした。剥がした後の右大腿部を見ると、内出血を認めた。表皮剥離は無かったため、処置はせずそのまま経過観察となった。

対極板を剥がす際、皮膚を抑え、ゆっくりと剥さなかった。医師等、他の人が剥がす際に、ゆっくり剥がすよう声かけを行わなかった。患者の皮膚の状態を観察できていなかった。

・対極板は粘着力も強い為、内出血や表皮剥離の可能性も十分考えられるため、気をつけてゆっくりと剥す。
・医師が剥がす際も、気を付けて剥してもらえるよう促していく。


全身麻酔下で胃全摘術であった。術前、器械出し看護師は電気メスの刃が破損していないことを確認していた。術中、電気メスの刃をクリニートにて削った際、電気メスの刃の一部が破損していることに気付いた。医師に確認したが、破損部は小さく発見できなかった。

すでにかなり消耗されているものだった。

・新しい電気メスの刃を出し、破損したものと交換して使用した。
・洗浄後、滅菌に出す前、術前に器械に不備がないか確認をすること。
・劣化しているものは、滅菌には出さない。


手術の患者が手術開始後３０分経過したところ電気メスより水分がたれてきた。手術室看護師、医師が気付き電気メス交換するとともに術野生食で洗浄後ドレープを交換した。

ディスポの電気メスを再生利用している。ステライド滅菌は水分に反応しやすいため、終了後の器材は安心だと思っていた。電気メスは内腔があるため水分が貯留する構造である。水洗い後乾燥・エアーガンで水分を除去し滅菌しているが不完全であった。

・電気メスの再利用に交換する方向で検討中。


局所麻酔下での手術中に電気メスのエラーメッセージが表示されたと連絡が入った。確認すると、大腿部に貼付してあった対極板が多量の発汗で剥がれかけていた。直ちに対極板を交換し四辺をテープで固定した。そのまま放置し手術が続行されると熱傷などの事故が発生したと考えられた。

電気メス使用時は対極板を表示するが、対極板が密着していないと皮膚に熱傷がおきる危険性がある。手術室スタッフ全員が教育、周知されていたか確認し教育する。臨床工学技士に機器の全てを任せるのではなく医療従事者として必要な知識は認識しておかなければならない。

・対極板の固定方法の教育。
・手術室スタッフへの医療機器の教育。


麻酔後、手術開始直後に使用するレーザーを立ち上げたが、エラーが発生し使用不能なため手術が中止となった。

不具合が生じたレーザーの本体は、当院の機械は修理中であったため、代替機として業者から来ていた機械であった。この代替機のメーカーの検査によると、不具合の原因として電源をＯＮにした際に、セルフチェック機能がうまく作動せず、使用できる状態に立ち上がらなかったことがわかった。また、取り扱い店が県外であり、対応できる機械もなかったため、バックアップ体制にも問題があった。後日、業者より「器械の修理担当者は担当地域に一人しかいない」という事を聞き、バックアップ体制の強化を依頼した。

・院内では、このレーザーを使用しない日でも、毎日電源を入れて立ち上がりを確認すること、ＭＥ機器担当者と手術室看護師はメーカーから異常確認などについて指導を受ける。
・メーカー、取り扱い店からは、３重のバックアップ体制と、保守管理点検を年４回行うことについて報告があった。


電気メスの設定を間違えた。上部消化管手術であったが下部消化管手術と同様の設定となっていることに、看護師が手術開始３０分後に気付いた。

術衣の介助待ち医師がいたため焦っていた。電気メスコードを接続する際に設定を読み上げて医師に確認する手順を飛ばした。設定した際に上部消化管手術の設定にしたと思い込んでいた。

・電気メスの設定は必ず毎回声に出して医師とともに確認する。
・作業の中断がないようにする。
・優先順位を考え、優先度が低いほうは声をかけて待ってもらう。
・上部消化管手術と下部消化管手術の電気メス設定についてもう１度勉強する。


手術後の補助化学療法として肺の小細胞癌に対し化学療法を開始した。第１日目にエトポシド１５０mg、カルボプラチン２８０mgを投与し、第２日目、第３日目はエトポシド１５０mgを投与する予定であったが、治療のスケジュールを誤って、第２、３日目にもカルボプラチン２８０mgを投与した。８日後、白血球数の更なる減少を認めた。その後も連日に渡る血液検査、ノイトロジンの注射による白血球数の改善を図ったが、値は改善しなかった。投与開始から１０日後、血小板数が１万１千と更なる減少を認めたため、血小板輸血を２０単位行った。他の医師の指摘により、カルボプラチンを過剰投与していたことが判明した。

レジメンの転記を誤っていた。抗癌剤を処方する際、複数の医師との確認を行っていなかった。レジメン登録が行えていないため、薬剤師による処方鑑査が行えていなかった。抗癌剤を調整する医師が日替わりとなっていたため、継続性がなかった。抗癌剤の接続に関わった看護師も日替わりで患者を担当していた。抗癌剤に関する知識が不足していた。

・抗癌剤処方時の複数の医師による確認を徹底する。
・レジメンを共有するために、注射指示箋とともにレジメンを提示する。
・レジメンをカルテに挟み、転記をしない。
・レジメン登録を早急に行う。
・薬剤管理指導業務として薬剤師による早期介入を実現する。
・薬剤師による処方鑑査を充実させる。


患者は、化学療法目的で入院加療中であった。今回が化学療法の３クール目で、タキソール、シスプラチン、５ＦＵを投与していた。１クール目で腎機能障害が出現し、２クール目では、シスプラチン１２０mgを８０mgに減量し、２クール目で回復していた。今回は前回同様８０mgでも可能であったが、６０mgの投与予定とした。他の２剤は前回と同量とした。オーダー入力の段階で、ブリプラチン（シスプラチン）２０mgを３本とオーダーするところ、デフォルトがランダ（シスプラチン）１００mgであったため、デフォルトのままでオーダーした。当日朝の混入時は、ローテーション研修医がオーダー通りの混入を行い患者に投与した。当日の夜、オーダーの誤りに気付いた。

新電子カルテにより、操作方法に慣れていなかった。オーダー後に、カルテで確認していなかった。混入した医師は、オーダーをした医師とは別の医師であった。薬剤科でも、通常量であるため発見できなかった。

・レジメン登録をして、薬剤科も調剤に関与をする。
・パスの登録について、最低量にする。


進行膵癌に対してジェムザールを３回（入院中１回目～３回目８００mg）計画投与することとしていた。患者は、２回投与後に退院した。外来での化学療法の３回目の投与の際、入院主治医は点滴伝票にジェムザール１４００mgと入力し、患者に投与した。

退院後の外来化学療法施行時に、入院主治医が入力した点滴伝票（１４００mg）がそのまま投与されてしまい、過剰投与となった。

・外来化学療法指示書により確実に投与量を要請する。
・指示書がない場合は、発行を強く要請し、発行後に注射の確認、準備を行う。
・入院中、前回の投与量と異なる場合は主治医に確認する。


当院では化学療法を実施する患者が当日入院であった場合、薬剤部でのミキシングを行わず、担当医もしくは看護師が抗癌剤のミキシングを行うことになっている。看護師Ａはすでにミキシング施行済の抗癌剤を病棟に置いていた。看護師Ｂは薬剤が届いていないと思い、追加のダカルバジンを請求した。その後、医師がミキシング済の薬剤に更にダカルバジン２７０mgをミキシングし、患者に投与した。患者にはダカルバジンが２倍量投与された。

薬剤部のミキシングの時間が、レジメンオーダー、一般処方で異なり、現場ではミキシングされる時間の認識が不十分だった。また、ミキシング済みの表示である、キャップと印鑑捺印済みの処方用紙が置いてあったが、現場には周知されておらず、医師はミキシング済みの点滴ボトルであると認識していなかった。

・ミキシング時間の統一およびＬＡＮおよび会議での周知する。
・ミキシング済み点滴ボトルへの表示方法の変更、周知する。
・ミキシング済みボトルに直接ミキシング済み表示を行った。


直腸癌肺転移、骨盤内再発に対し、化学療法目的で、１０時にアービタックス６８０mg/５００mLを２時間点滴静注の予定で投与した。開始１０分でアナフィラキシーショック出現し、意識消失、血圧低下、酸素化低下した。１回目に酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミンを投与し、２回目も酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミン、心マッサージ、気管内挿管、経皮的人工心肺（ＰＣＰＳ）を実施した。

アービタックス初回投与によるアナフィラキシーショックであった。進行癌による免疫脳、臓器機能低下などがあった。アナフィラキシーショック予防のため、投与前にステロイド、抗ヒスタミン剤投与を行っており、医療行為としては問題ない。投与開始時から医療スタッフは患者に付き添っており観察も問題ない。主治医への報告も迅速であったため問題ない。アナフィラキシーショック後の救急蘇生についても迅速に対応しており問題ない。

・今回の事例は純粋なアービタックスによるアナフィラキシーショックであり、防止できないものであると考える。


発症前には末梢神経障害を認めなかったが化学療法施行後より末梢神経障害の出現を認めた。度重なるシスプラチン併用化学療法のための末梢神経障害と考え、メチコバール内服を開始した。当時はカルボプラチン投与によるものとは考えていなかった。化学療法による末梢神経障害を考え、神経内科に依頼した。投与量に間違いはなかった。

カルボプラチン計算方法には、ＧＲＦから求める方法とＣＣＲから求める方法がある。カルボプラチンの量は、ＧＲＦにより求めた場合、４６３.２mg/body、ＣＣＲにより求めた場合、３６０mg/bodyであった。

・神経内科、内分泌代謝内科（糖尿病性神経障害精査）の結果、プラチナ系薬剤による神経障害とは断定できず。完全否定もできないため厳重に経過観察する。
・日本腎臓学会ＣＫＤガイドラインも参考に、今後は換算方法を教室内で統一し、且つカルテ記載をさらに徹底する。


６歳の患児にボスミン吸入を２回行ったが、効果がないためデカドロン静注を行うこととなった。医師は、研修医に、口答指示で「ボスミン８mg１V静注」と指示した。研修医は「８mgのバイアルはなく、２mg/mLのアンプルしかない」とボスミンアンプルを提示したが、薬品名を見ず、容量だけ確認し２Aを点滴静注するよう指示した。研修医は「２A混注していいですか」と確認したが、「混注してください」と医師に指示されたため、ボスミン２A＋生食５０mLが１０mL/hで点滴静注した。その後、患児は呼吸状態が悪化し、意識レベルが低下した。

思い込み（デカドロン投与を指示したつもりで、ボスミンの指示を出した）。注意力（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。集中力不足（午前３時、眠くて疲れていた）。確認不足（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。知識不足（２mg/mLのバイアルのデカドロンもあるといった知識が不足していた）。

・口頭のみで指示を出さない。
・言い間違いを防ぐため、なるべく紙に書いて、その紙を見せながら指示を出す。
・自身で施行する場合は以下と同様に確認を徹底する。
・薬剤投与前に、できれば２人以上で使用する薬剤とその投与量を確認する。
・患者の容体変化の原因が不明な時、早急に上級医に相談する。


患者は、心臓カテーテル検査目的で２泊３日入院した。退院時処方として、医師は、手書き処方せんに「アイトロール錠２０mg」と記載したが、薬剤師は「マイスタン錠１０mg」を調剤し、調剤鑑査でもその誤りを見過ごし、病棟へマイスタンを払出した。病棟看護師は、薬剤名を確認せず、薬袋の氏名のみを確認し患者に渡した。患者は、退院後マイスタン１０mgを服用した。１ヶ月後、患者は、ふらつき・構音障害・眠気などの症状を訴え、外来を受診した。ＭＲＩ検査を実施したが異状はみとめられなかった。受診後、患者は、保険調剤薬局に行き、退院時に受け取った薬を提示した。保険調剤薬局の薬剤師は、退院時はマイスタン１０mgが処方されているが、今回の外来処方箋は以前と同様アイトロール錠２０mgで処方されていることに気付き、主治医に確認した。主治医は前回退院時の処方箋と診療録を確認したが、処方した薬剤は、アイトロール錠２０mgであった。

手書きの処方箋で字が読みにくかった。「アイ」が「マイ」に、「ロ」が「タ」に読めた。アイトロールをマイスタンと思い込み、マイスタンを調剤した。

・誰が見ても解る字で記載するよう医師の協力を求める。
・ダブルチェック体制を強化する。
・病棟では、患者に薬剤を渡す際に看護師と患者共に薬剤の確認を行う。
・電子カルテの導入の検討。


患者にオメプラールを静脈投与するところバンコマイシンを静脈投与した。リーダー看護師と担当看護師が２名で手順に則り、薬剤指示書の日時、薬剤名、薬剤量、薬剤を確認し準備した。医師の指示により、看護師が静脈投与した。その後、夜勤帯の看護師より他の患者に処方されたバンコマイシンが不足していることに気付いた。空アンプルを探したところ、ゴミ容器からバンコマイシンの空アンプルとオメプラールと記載したシリンジを発見し、間違いが判った。

ダブルチェックの方法が充分でなかった。注射実施時の３回の確認（薬剤を取り出す時、薬剤をつめる時薬剤を投与するとき）をしていなかった。医師の業務を看護師が実施している。オメプラールとバンコマイシンの薬剤ボトルが同じサイズで類似していた。

・注射実施時の３回の確認を５Rで行うことを教育していく。
・ダブルチェックの方法を再検討する。
・静脈注射のガイドラインに基づいて看護業務を行う。


切迫早産の患者は、ウテメリン１日３回（８時・１２時・１８時）内服していたが、患者用の処方が出されていなかった。日勤の看護師は、当番医に確認し、１５時と眠前に内服するよう指示を受けた。看護師は、病棟定数薬から２回分を持っていき、患者へ渡した。準夜勤の看護師は、妊婦から「お腹が張ったのでもう１錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。

病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者個人としての処方がなかった。医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。ウテメリンが白い錠剤であるため、あえて間違いを防ぐため薬剤科では赤い錠剤「メテルギン」を採用していた（メテナリンは白い錠剤）が当該病棟看護師は意識していなかった。病棟定数薬の引き出しは、使用頻度の高いウテメリンを手前に、使用頻度の低いメテルギンを一番奥に配置していた。当事者は患者に渡す薬は「ウテメリン」と認識していたが、病棟定数薬の引き出しの一番奥にある「メテルギン」を取った。エラー行動の背景は本人もわからないが、あえて言うなら直前に分娩の別患者の対応をしていたため、混乱していたのかもしれない。

・患者への与薬の際の手順を遵守する（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。
・患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。
・病棟定数薬の見直す（ウテメリン、メテルギンを病棟定数薬から削除する）。
・医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。
・看護師は処方切れに気付いたら、医師へ伝える。
・内服薬の薬袋に薬効を記載し、患者にもわかりやすいようにした。


患者は妊娠４０週６日であり、分娩誘発目的で入院した。入院翌日から薬剤アトニン０を用いて分娩誘発を開始し、その翌日も同薬剤を点滴投与した。その後、誘発剤の点滴を続行しながら経過観察を行っていた。誘発剤の点滴残量が少なくなったため、助産師はアトニンＯ５単位＋５%グルコース５００mLの指示箋を見ながら、ウテメリン５０mg＋５%グルコース５００mLを作成し患者に投与した。約４時間後、患者の陣痛は遷延し、医師が点滴の間違いに気付いた。

輸液作成の際のルール違反（指差し、声だし確認）があった。分娩介助のトレーニング中であった。

・輸液作成手順、薬剤確認方法を徹底する。
・分娩介助のトレーニング中、夜間の分娩進行者の担当は行わない。


血管確保の際に使用するアンギオカットや固定用テープ、確保用生理食塩液２mLが入った注射器をトレイに入れて準備していた。また、同じトレイにシリンジポンプで持続注入する予定であった注射器に準備されたカタボンＨｉ（ドパミン）５０mLが一緒に入っていた。研修医（当直医）は血管確保を依頼され、投与前のダブルチェックをせずにカタボンＨｉが入ったトレイを持って、病室へ行った。血管確保をした後、カタボンＨｉをワンショット静脈注射した。患者から気分不良の訴えがあり、途中で中止したが、既に３５mL静脈注射していた。

投与前にダブルチェックの確認をせずに、投与方法を誤った。点滴確保の物品と一緒に同じトレイに準備していた。カタボンＨｉが入った５０mLシリンジには準備した時の注射針が付いていた。

・投与前ダブルチェックを必ず行い５Rを確認する。
・血管確保用トレイと実施薬剤は別のトレイに準備する。
・シリンジポンプ使用薬剤にはエクステンションチューブを接続した状態でトレイに準備する。


手術の際、麻酔科医の指示で看護師がドルミカムを静脈注射するところ、エスラックスを投与し、患者は頻脈、呼吸困難となった。麻酔科医が輸液ラインを確認したところ、ドルミカムではなく、エスラックスのシールが貼付されているシリンジが、三方活栓に接続されており、エスラックスを投与したことが判明した。

薬剤は本人（看護師）がシリンジに詰めたが手にとる時に薬剤の確認をしていない。ラベルも同じような大きさのラベルではあったが、表示の色は違うので間違わないと思った。医師の指示を復唱していたがシリンジのラベルを見ていない。実施後も他の事に気をとられ使用した薬剤の確認をしていなかった。麻酔医師は硬膜外麻酔のため手袋をし、看護師に指示をして処置をする体制であった。三方活栓にはエスラックスのシリンジ１０mLが接続されていた。

・注射を実施する際は、実施前・中・後の声出し確認と指差し呼称を行う。
・薬剤を麻酔医と看護師双方が確認の後、実施する。


左右内視鏡下鼻内手術・鼻中隔矯正術・下鼻甲介粘膜切除術を実施した。患者は、キシロカイン、アスピリンのアレルギーがあった。前処置として、塩酸コカイン１００mg＋蒸留水１mL、ボスミン液（外用）原液をガーゼにしみ込ませ鼻腔へ塗布した。手術開始後、耳鼻咽喉科医師は、０.１％ボスミン液（外用）を生食の入った滅菌容器に「ちょこっと」入れるように指示した。２年目の看護師は医師に「どのくらいか？」と確認し、医師が目視で確認しながら生食２０mLと０.１％ボスミン液（外用）を、目分量で容器に入れた（後の計測によりボスミン液は約４mL入ったことがわかった）。医師がその容器から１０mLを注射器に吸引し２mLずつ５回局注した。その後、心拍数１５０回/分まで上昇し、不整脈出現し、酸素飽和度８０％に低下、心室細動出現した。胸骨圧迫を開始し、除細動器によるショックを計６回施行（出力３６０J×６回）し、患者は軽快した。手術後２週間後、今回の心停止の影響によるものと考えられる右側脳室前角近傍、右小脳に梗塞像をＭＲＩ検査により発見した。神経内科受診し、特に症状ないため、治療の必要なく経過観察となった。

通常は前処置として「１％キシロカイン注射液エピレナミン含有」を局注するところ、患者はキシロカインアレルギーの既往があるため、医師は「ボスミン（アドレナリン）」入りの生食での代用を考え、看護師にシャーレにボスミン液（外用）を「ちょこっと」入れるよう指示した。看護師は、そのような経験がなく、医師にどのくらいの量か確認し、医師に見てもらいながら、塗布麻酔で使用したボスミン液（外用）のボトルから目分量で入れた。使用したボスミン濃度を計測したところ０.１８mg/mLであった（通常使用濃度は０.０１mg/mL）。製薬会社に問い合わせたところ、ボスミン外用液と注射液の成分は添加物も含め同一のものである。医師は、他院で一度キシロカインアレルギーの患者に対し、外用ボスミン薬を投与したことがあるが、５０００倍希釈の液であったため、今回より薄く副作用が出なかったと考えられる。医師は、看護師へ「ちょこっといれて」と曖昧な表現で指示しており、使用量に関する意識が低かった。ボスミンの静注や外傷等による内因性のカテコラミンの多量放出により蛸壺型心筋症を発症することがある。粘膜内への局注は、静注と同様の作用があるかどうかは明確にはわからない。また静脈内に入った可能性も否定できない。今回は局注したボスミンが、過量投与であったことが直接の原因で心停止をきたしたと考えられる。

・耳鼻咽喉科における局注用、塗布用のボスミンの濃度の統一を図り使用基準を作成する。
・ボスミン外用液（塗布・噴霧）を使用する場合、局所止血目的の場合は、５０００倍、１万倍希釈する。
・局所麻酔約の作用延長を目的とする場合は、１０万倍希釈する。
・ボスミン注射液（局所注入）を使用する場合、２０万倍希釈する。１回の手術あたりのアドレナリンの総使用量は０.３mg以内とする。
・術中、薬剤の調合は基本的には医師が行う。不可能な場合は、医師が見ているところで看護師が調合する。
・薬剤の調合時は、ボトルやアンプルに記載された薬剤名をフルネームで声に出して確認する。
・麻酔科医師にボスミンの使用を伝達する際は、使用方法に加え「○万倍ボスミン△mL」と表現する。


生後４５日の超低出生体重児の患児に対し、動脈管開存症に対してインダシンを投与していたが、ポンタール内服を行うことにした。主治医は、力価で１.５mg投与すべきところ、シロップ量で１.５mL（４８.７５mg）の処方と指示を出し、看護師がその通りに投与したため、患児に約３０倍の過量投与を行った。上級医がカルテを見て過量投与に気付いた。

主治医は別件の緊急入院のため当直上級医に１８時から呼び出されていた。ポンタール投与は当直上級医からの指示であったが、主治医は初めて処方する薬剤であったため知識が不足しており間違いに気付かなかった。また当直上級医も多忙で投与指示量の確認が出来なかった。また、担当看護師も２年目でポンタールの投与についてほとんど経験がなかった。

・初めて処方する薬剤の時は、上級医とダブルチェックを行う。


患者は、スピロノラクトンを２５mg内服していたが、腎機能増悪と高カリウム血症を認めたため、医師はスピロノラクトンを減量し、半量の１２.５mgを処方することとした。患者が内服していたスピロノラクトン２５mgは錠剤であったが、それ未満の量を処方するため、医師はアルダクトンＡ細粒１０％（有効成分：スピロノラクトン）を製剤の総量を意図して１２５mgと処方入力した。薬剤師は、処方入力された「１２５mg」を有効成分の量として調剤した。患者が１２日間内服したところで薬剤部が間違いに気付いた。

「mg」で処方された場合は有効成分の量を示していると思った。「アルダクトンＡ（有効成分：スピロノラクトン）１２５mg」は通常成人に投与する量として大きく逸脱していなかった。錠剤から細粒へ薬剤を変更する際、投与量の記入法に誤解を招く可能性がある。

・医師、薬剤師、看護師が、投薬の際に薬剤の種類や力価をそれぞれの持ち場でしっかり確認することの必要性を再認識する。


０ヶ月の未熟児に対して、インダシン投与を行うこととなった。医師は、注射指示を出す際、投与量を０.０７mgとするところ、０.７mgと指示し、投与量を１０倍としていた。その後、医師は、注射ラベルの確認すると、指示が間違っていることに気付いた。患児には、すでに約０.５５mg投与されていた。

医師の指示誤り（週末に重症児の入院が続いたことなどで、注意力が散漫していた）。この治療方針は、過去にあまりなく、看護師も指示受け時に過剰投与量の発見が出来なかった。

・指示出し後は、間違いがないか確認をする。
・新しい治療方針は、研修などで周知させる。


ＤＩＣ・ショックの治療のため「レミナロン１０００mg＋５％Ｇ５００mL」を２０mL/hで末梢（左手）より３日間投与した。３日後、血小板が１.９万となりＤＩＣの治療強化のため「レミナロン１６００mg+５％Ｇ５００mL（０．３２％）」を２０mL/hで末梢より投与した。その翌日、左手刺入部位の皮膚壊死となり、左足に刺しかえた。４日後、左足刺入部の皮膚壊死あり、レミナロンによる静脈炎、皮膚壊死と判断し中止した。

レミナロン注意文書の見落とし。知識不足。

・ダブルルーメンＣＶルートを購入する。
・薬剤の危険性に関して再度周知徹底する。


医師は、患者に中心静脈栄養ポートからのインスリンの持続投与を予定していた。インスリンを指示入力する際、ヒューマリンＲを「２４単位」と指示するところ、「２４mL（１mL１００単位）」と指示した。医師は、入力する単位（単位数と用量）の違いに気付かなかった。また、入力した医師も指示を受けた看護師もその間違いに気付かなかった。

インスリンのオーダーを準夜帯に行ったが、オーダーすべき単位（単位数と容量）の間違いに気付かなかった。オーダーを出した本人も再度チェックすべきであったが、オーダーを受けた看護師もダブルチェックし、間違いに気付くべきであった。

・オーダリングでインスリンのオーダー時、複数回の確認を行う。
・オーダーを受けた看護師もダブルチェックする。


原発性肺高血圧症等で入院中の患者に対し、中心静脈カテーテルからの高カロリー輸液を投与していた。最初１日目～３日目はフルカリック１号を、その後の４～５日目にはフルカリック２号を投与していた。高カロリー輸液投与５日後に高カリウム（６.３）を認めたため、担当医（研修医）は指導医と相談し、夕方輸液をカリウムを含まないハイカリックＲＦに変更するよう指示した。この時、１０００kcal/５００mLを指示するところ２０００kcal/１０００mLと指示した。その翌朝、高血糖を認め、日中はインスリンにて対応した。夜間、ハイカリックＲＦによる投与エネルギー量が２０００kcalと２倍量であることに気付いた。担当医（研修医）はフルカリックとハイカリックＲＦの含有エネルギーを同等と思い込み、カロリー計算を誤っていた。

指導医に自分のオーダーしたものを十分に確認してもらわなかった。オーダー変更は日曜日の出来事であり、病棟内に相談できる指導医がいなかった。平日も通常業務が多忙であり、見直される機会が持ちにくかった｡自分に高カロリー輸液の知識が不足していた。フルカリックの含有エネルギーとハイカリックの含有エネルギーは同等であるという思い込みがあったため、計算ミスにつながった。電子カルテ上のＤＩ表示を調べながらオーダーを考えたが、不慣れな自分にとって、ハイカリックＲＦの成分表示や用量・用法の表示法がまぎらわしいものであった。自分のカロリー計算は正しいと思っていたので、患者が高血糖になったときも、ハイカリックＲＦの含有エネルギーを再確認するという選択肢が頭から外れてしまった。

・指導医には十分に確認する。
・自分が正しいと思った行動についても、イベント発生時に見直す。
・薬情報の表示を改善する。


主治医は、患者にメネシットで症状が改善見られたため、翌日からレキップ（０.２５mg）６錠３×朝・昼・夕の処方計画をたて、副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。研修医は、指示に「○月×日より、レキップを６錠３×朝・昼・夕」と記載したが、「レキップ０．２５mg６錠分１」とオーダー入力した。患者は処方通りに内服したため、眠気と排尿障害を認め、薬剤性神経因性膀胱をきたした。

主治医は口頭のみで副主治医に指示し画面上での最終確認を怠った。処方時の最終確認を怠った。与薬時疑問に思わなかった。

・研修医の指示の場合には、主治医がオーダー確認することを徹底する。
・新規の処方開始などは、指示を出した際は看護師に伝える。
・患者には薬剤変更時は伝える。
・患者へ、不明なことなどがあれば何でも話すように話しかける。


主治医は、メネシット投与で症状の改善を認めたので、更に症状改善を図る目的でレキップを使用する計画を立てた。副作用として眠気があるので少量より増やす予定で副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。副主治医は、指示に「○月×日朝よりレキップを開始します。レキップ０.２５mg６錠３×（朝昼夕）｣と記載し、処方した。処方オーダーでレキップ３×と入力すべきところを６錠分１と入力した。翌日深夜看護師が朝食後の薬剤を持参した。患者は錠剤が多いと思ったが看護師が持参したので安心し６錠内服した。朝、副主治医は画面を見ている時、薬剤の処方間違いが判明した。２時間後患者は、眠気を訴えた。夕方より排尿困難を訴えた。泌尿器科受診し薬剤性神因性膀胱を疑われエブランチル内服と間歇導尿を行った。翌日退院予定であったが、そのため入院が延長となった。

主治医は口頭指示で研修医オーダの確認を怠った。研修医は、処方オーダする際の最終確認を怠った。看護師は指示受け時の確認が不足したこと。薬剤部からの疑義もなかった。患者自身違和感を感じたが看護師への過信があった。

・研修医の指示は指導医が必ず確認すること。
・新規の処方開始などは入力の際には必ず口頭でも看護師伝える。
・患者へも薬の量などを含めて患者自身へ事前に説明を行う。
・患者の疑問をいいやすい環境調整を行う。


看護師Ａは朝、１２時に更新するメイン点滴（フィジオ３５５００mL＋ヒューマリンＲ１０単位）を作成する際、看護師Ｂと注射ワークシートを見ながら、声だし確認し、ヒューマリンＲ１０単位混注するところ、１００単位をメインの点滴に混注した。その後、患者は別の病棟に転棟するため、作成したメイン点滴を転棟先に持参した。看護師Ａは午後別の患者の処置をしていた際、インスリンの量を間違えたことに気付いた。すぐに転棟先の病棟へ連絡し、メイン点滴を中止してもらうに伝えた。患者は、１２時頃低血糖症状訴え（血糖６１mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL静注し、その２時間後、再度、患者が低血糖症状訴え（血糖４２mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL２Ａ投与した。

ヒューマリンの単位（１mL＝１００単位）を考えずに、無意識に点滴に混注した。インスリンに対する知識不足、危険な薬であるということの認識不足があった。ヒューマリン専用シリンジとツベルクリン用１mLシリンジを勘違いした。ダブルチェックしたが、１年目同士であり、相手も気が付かなかった。ダブルチェックした看護師は、いつもと違うシリンジだと気付いたが、何か理由があるんだろうと思い込んだ。１mLシリンジを使用する頻度が少ないため、分からなかった。ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジが隣同士に配置してあった。

・ダブルチェックは先輩と行う。（１年目同士では行わない）・思い込みをなくす。
・ワークシートを見せながら、指さし呼称にて確認する。
・ダブルチェックを依頼する相手を選ぶ。
・ダブルチェックを依頼された際、チェックする側にも責任があることを再認識し、疑問に思ったことは相手に確認する。
・ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジの配置を変える。
・ヒューマリンは使用直前に混注する。


患児に対し、１０倍希釈デスモプレシン（デスモプレシン０.５mLと生食４.５mL）０.０４mLを１回/日点鼻の指示が出た。指示受けした看護師Ａと実施する看護師Ｂで与薬準備を行った。指示を指差し確認し０.０４mLを復唱、薬液をマイクロシリンジに０.４mL吸い上げた状態で「０.０４mLです」とシリンジを見せながら確認した。シリンジを見た看護師は、「．４mL（の記載）」を「０.０４mL」と見間違い、患者に０.４mL投与した。

シリンジの表示がメモリ横に「.４mL」と表示され「０.０４mL」と読み違えやすかった。デスモプレッシンを使用する回数が少なく、今回のような微量投与の知識がなかった。

・デスモプレッシン使用時の知識を学習する場を持ち、微量で使用することを現場で確認した。
・マイクロシリンジの０.１mL以上のところにテープを貼り間違いにくい工夫をした。
・ダブルチェック時相手に誘導されない確認方法を院内で検討する。


急性肺炎で入院した２歳の患児に対し、担当医は、メチルプレドニゾロンを投与する際、静注薬の「デカコート」ではなく筋注用の「デポ・メドロール」を処方した。看護師は、静脈投与の指示に基づき「デポ・メドロール」を静脈投与した。担当医は、端末に「メチルプレドニゾロン」と入力したところ、「デポ・メドロール」が検索され、「デポ・メドロール」が「メチルプレドニゾロン」であることを確認したが、使用方法までは確認しなかった。指導医は口頭で報告を受け、使用について承諾したが、使用方法については確認しなかった。

医師がデポ・メドロールが筋肉注射専用と知らずに処方した。薬剤師に限定薬品であることの認識がなかった。看護師がデポ・メドロールが筋注専用と知らずに注射を実施した。

・電子カルテのオーダー薬剤名称に筋注専用薬であることを示す「筋」を表示することで、識別をしやすくする。


患者は、生体肝移植後の出血のため木曜日にＩＣＵ入室した。翌日の昼から患者にプログラフの持続注射を開始した。医師は、２日でプログラフを終了するつもりであった。２日後、プログラフがなくなり、指示書に中止の指示がなかったため、担当看護師は追加投与した。担当看護師は、持続注射を継続していると申し送りを受けていたため、主治医に確認しなかった。３日後、プログラフがなくなり、指示書にプログラフ持続注射の指示がなかったため、別の担当看護師が主治医に確認したところ、土曜日のうちに終了する予定だったプログラフの持続注射が追加更新されていたことが判った。

医師は自分でプログラフの管理をしていたため、看護師が追加することは考えていなかった。看護師は医師が自分で管理していることを知らなかった。追加静脈注射と内服の切り替えの時期だった。土日で月曜日までの薬剤が病棟にあった。病棟薬剤師がいない。

・プログラフ取り扱いマニュアルの見直し指示書の記載を改善（中止などもきちんと記載するなど）する。


患者に塩酸モルヒネ１０００mg＋生食１４mLをシリンジポンプで０.６mL/hで投与していたが朝６時に０.４mL/hにポンプの設定を変更した。その後、深夜看護師は患者を車イスでトイレに誘導した。その際、ポンプの本体からコンセントをはずし、病室に戻って来てコンセントを差し込んだ。ポンプのアラームは鳴らなかった。２時間後深夜看護師はモルヒネ残量１４mL、０.４mL/hで注入していると日勤の受け持ち看護師に申し送った。受け持ち看護師は、輸液の残量の確認をしたが、設定値の確認をしなかった。昼、ポンプのアラームが鳴り他チームの看護師が訪室した。その時、輸液の残量が０mLでポンプの流量設定値が４mLになっているのを発見した。

深夜看護師がシリンジポンプ設定値入力を間違えた。深夜、日勤看護師ともマニュアル通りにポンプチェック表に沿って設定値を声だし、指差し確認をしなかった。院内ルールが行動レベルで習慣化されていなった。日勤看護師は新人で先輩看護師から申し送られたため、ポンプの設定は間違いないと思った。ＪＭＳのシリンジポンプＳＰ５００を使用したが、小数点の位置が分かりにくかった。モルヒネは麻薬で取扱いには十分気をつけなければいけないという認識が薄かった。変更の指示が朝６時にあり、集中力が散漫であった。

・看護部医療安全リーダー研修でポンプの学習会を行い、マニュアルの再確認、共有を行う。
・院内ルールを習慣づけるため、各病棟にポンプチェック表の活用８０%以上を目標に、具体策、評価方法を提示させ、確認を行う。
・ポンプ作動確認したことを確実に記録に残す。
・院内全体にイエローカードクリップでＪＭＳ５００シリンジポンプは小数点が分かりにくいので注意喚起を促す。
・機種の統一を図る。


ノボ・ヘパリン７.５mL+生食２５０mLを輸液ポンプにて１１mL/hで持続投与していた。患者が前日に自己抜針し、残量を合わせるために予定量を１４０mLに設定した。その後点滴を切り替える際、予定量の２５７mLを流量として設定し、滴下開始した。３０分後、他の勤務者が完了アラームに気付き訪室した際に流量が間違っていることに気付いた。発見時にはすでに１４０mL投与されていた。

他の患者のコールもあり、慌てていたためチェックリストでのチェックを行っていなかった。点滴切り替え後に流量を確認していなかった。輸液ポンプが少数点以下の表示もあり、数字が３つ並んでもおかしいと思わなかった。

・設定後のダブルチェックを行う。


患者は、心臓血管カテーテル検査を実施し、終了後、「シグマート１２mg生理食塩水５０mLを６時間かけて投与」の指示あり、７.２mL/hで投与していた。「シグマート４８mg生理食塩水１００mLを２４時間かけて投与」の指示に変更となり、４.１mL/hで投与すべきところ、４１mL/hで投与した。シグマートの投与を中止し、担当医へ報告後、０.３％イノバン開始し、酸素カヌラ４Lへ変更した。

シグマート４８mg、生食１００mLを２４時間かけてという指示に変更となり、４.１mL/h投与とすべきところ２回計算したが、４１mL/hで開始した。深夜であり、暗い部屋のわずかな明かりの下で計算していた。また、全体量が増えるという思い込みがあった。

・注射薬の準備の際、５Ｒの徹底と開始後の５Ｒ確認の徹底を行う。
・声だし確認をする。
・他の勤務者とダブルチェックを行う。
・流量の確認は明るいところで時間に余裕をもって行う。
・開始後３０分以内に再度訪室し、輸液速度の残量の確認を行う。


患者は、入院後、抗不整脈薬としてリスモダン、ワソランを投与し、アンカロンの投与を３３mL/hで開始した。６時間投与後に１７mL/hに減量する予定であったが減量できておらず、翌日の深夜１時頃に気が付いて減量した。その時、心電図に著明な状態変化はなかった。その約９時間後、患者からのナースコールで看護師が訪室したところ、意識消失し、呼吸停止となった。心マッサージ、アンビューバッグ加圧、ＩＣＵ医師の到着後、気管挿管、エピネフリン投与、ＡＥＤによる除細動を行い、心拍再開した。

アンカロンの投与は初めてで投与時間に厳しい制約があることを知らなかった。注射指示書に入力されていた「６時間投与後１７mL/hに減量」の指示を見落としていた。点滴指示書のアンカロン３３mL/hの部分に手書きで「終了後持続」とあり、矢印で次のアンカロン１７mL/hの指示が出されていたため、現在の点滴終了後１７mL/hで投与すると勘違いした。日勤看護師から「終わったら減量を」と申し送りがあり、点滴終了後減量すると思い込んだ。勤務はじめに点滴指示書を確認後、アンカロンのページを見直したのが勤務終了後であった。

・勤務最初だけでなく、途中で注射指示書を見直す。
・途中で量が変わる輸液には点滴ボトルに開始時間と何時間投与するか、時間投与量を記載する。
・重症者や循環器溶剤投与患者には前任看護師と患者の部屋に行き、輸液チェックを２人でする。


フルカリック１号にツインパル５００mLを混注したものを１５時～２４時間でＣＶカテーテルより投与していた。０時に患者の部屋に行くと輸液が全て終了していた。

２１時に抗生剤の投与が終了し、ベースの輸液を側管ラインに満たした後、ベースの輸液を調整せず、退室した。

・点滴速度調整を行った後は、全てのライン類を見直す。
・一連の行動が完了してから退出するように徹底する。


手術室で、麻酔科医の口頭指示により、患者にフェンタニルの流量を６mL/hから１mL/hに変更した。その際、麻酔科医は指示の変更を記載せず、手術記録には、「６mL/h２日分」と記載されたままであった。病棟の看護師Ａに申し送りをする際、手術部の看護師Ｂはフェンタニルの流量を６mL/hと申し送り、また看護師Ｂもフェンタニルの流量が変更されていることを知らなかった。看護師Ａは、帰室後、フェンタニルが６mL/hではなく１mL/hであることに気付いた。帰室１０分後、看護師Ｂは看護師Ａにフェンタニルの流量を６mL/hに変更する電話をした。病棟に送られた手術記録には訂正がなく、看護師Ａはフェンタニルの流量を１mL/hから６mL/hに変更した。その後、フェンタニルの流量が麻酔科医が指示した量と違っていることが分かった。麻酔科医は、指示変更をした後、その内容を記録に記載しなかった。看護師Ｂは「フェンタニルを６から１へ減量」と言ったつもりであり、看護師Ａと看護師Ｂの間で確認が不十分であった。看護師Ａは電話であり指示ではないと思い、口頭指示票を使用しなかった。

何か変だと思う知識がなかった。電話連絡での受け取り方の違いがあった。確認の方法が曖昧であった。

・点滴の組成や流量などは看護記録の記載だけでなく麻酔票も確認する。
・ハッチウェイで手術部看護師と病棟看護師が輸液と指示票で指差し呼称確認する。
・変だと思ったことはすぐに確認する。
・口頭指示はマニュアルに沿って行う（組成、流量、規格などは注意する）。
・看護記録は複写のため、変更が生じた場合は、病棟・手術部ともに赤字で変更し、変更点は直接手渡しで送る。
・主治医は、麻酔票で組成を確認して指示を出す。


患者Ａの輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴台に準備してあった輸液を持参し交換した。この時輸液ボトルに記載されている患者氏名と患者Ａに氏名の確認をしなかった。次に患者Ｂの点滴が終了し交換したがこの時も確認しなかった。

確認行為が徹底されていない。

・確認行為の徹底を周知する。


患者に左足背部からカコージンを投与していた。刺入部を確認したところ、刺入部より２cm離れた中枢側に３×３cmの水疱形成があった。発赤なく、水疱周囲白色、中心部に透明の水疱が認められた。浸出液はなく、速やかに点滴抜針する。左足背部の刺入部をガーゼと包帯で保護した。３日後、深夜帯勤務で点滴刺入部確認のため包帯を外すと、ガーゼが汚染されており、除去すると左足背部の水疱部に５×５cmの潰瘍形成があった。皮膚科医の診察、皮膚壊死に伴う潰瘍形成と診断された。

点滴刺入部確認の不足により点滴漏れの発見が遅れた。水疱形成を発見した時点で医師への報告ができていない。看護師の判断でガーゼ保護を行った。その後、スタッフ間で情報共有が出来ず、患部の観察が出来ていなかった。

・薬剤性を理解した上で、点滴管理を行う（点滴刺入部の観察、症状の有無）。


医師は、患者には６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載したが、オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、また今まで記載したことがなかったためオーダリング画面にアレルギー薬剤の入力をしなかった。医師は、血液内科の主治医の指示により第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受けたが、この時、主治医に患者がセフェム系薬剤による薬疹の既往があることを伝えず、セフタジジム２g２×をオーダーし、患者に投与した。翌日、患者に体幹部皮疹と軽度の膨疹を認めた。医師は、ファーストシン２g２×に指示を変更し、皮膚科に診察を依頼した。皮膚科受診の結果、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑った。原因として複数の薬剤が開始されたため、薬剤の特定は困難との返事があった。４日後、皮膚科再診の際、顔面から体幹・四肢に紅班を認め憎悪傾向にあり、他系統の抗生剤への変更と強ミノＣ投与の指示を受けた。

抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師、病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。

・医師は、薬剤投与指示の際、アレルギー歴をダブルチェックする。
・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに入力する。
・看護師、担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。
・診療録、看護記録の決められた場所の記載を確認する。
・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。
・研修医の指導医は指示・記録を確認し、サインをする。


肥厚性瘢痕に対し、ケナコルト０.５mL+１％キシロカイン０.５mLを患者に投与した。注射終了後より、意識障害、チアノーゼ出現したため、アナフィラキシーショックを考え、酸素投与、点滴施行した。エピネフリン、硫酸アトロピン、カコージン、ハイドロコートンなどの薬剤を使用し、徐々に全身状態も落ち着き意識も清明となった。経過観察目的にて入院となった。

アナフィラキシーショックであり、事前に予見することは困難であった。

・外来での対応も迅速であり、特に問題なかったと思われる。


○月２０日に意識障害、左半盲出現、椎骨脳底動脈狭窄、右後大脳動脈領域の脳梗塞指摘され、抗血小板薬内服中であった。下咽頭癌の治療の１環として胃瘻造設を行うために、翌々月１０日より抗血小板薬中止、ヘパリン１００００単位/日を開始した。その月の２４日１０時ヘパリン中止した。夕方と深夜に左上肢の脱力あったが、１時間以内に軽快した。ＭＲＩでは明らかな新規梗塞巣確認されず。胃瘻造設後のため抗凝固療法再開しなかった。

施行時期については、脳梗塞発症後約２か月という時点で抗血小板薬を中止して行われた。

・今回と同レベルの脳血管障害を有し、抗血小板薬・抗凝固薬を投与されている患者では、これらの薬物の中止を必要とする侵襲的・観血的処置を可及的に延期する。


患者は血圧低下に対して、０.３％イノバン注５０mLをシリンジポンプ使用で、右足背から２０mL/hでＤＩＶ開始した、３日後、１０mL/hに減量した。その夜、右足背点滴刺入部から内果にかけて内出血班様の状態みられた。腫脹なし。圧痛あり。点滴の差し替えを行った。その翌日、右足背の皮膚色が赤黒くなっていることに気付いた（７cm×２cm）。点滴差し替えから６日後、形成外科医の診察の結果、イノバンの点滴漏れによる皮膚組織の壊死が判明した。

全身状態不良であり浮腫がみられていた。シリンジポンプを使用していたため、点滴漏れに気付くのが遅れた可能性があった。イノバンの点滴漏れが組織壊死につながる可能性があるという知識がなかった。

・点滴漏れがあった場合、漏れた薬液に対して速やかな対応を行う。
・ポンプを使って輸液を行っている場合は特に刺入部も含めてよく観察を行う。
・血管外漏出マニュアルの内容の充実をはかり、注意すべき薬剤について再度教育を行う。


患者は、中心静脈挿入中であったが滴下不良となったため、右母指に末梢ライン確保した。留置後プロタノール、ドルミカムを投与した。翌日、深夜看護師は患者の末梢ライン挿入部周囲が腫脹・白色化に皮膚変色しているのを発見した。日勤看護師が医師に報告した。点滴抜去ガーゼ保護指示にて実施した。その翌日母指第一関節末梢が黒色化しているのを発見し、末梢壊死状態であった。

看護師は第一発見者であったため、医師への報告は速やかに行っているが、看護記録に記載等がなく、１日の皮膚状態が十分に観察できていないため、継続ケアが不十分であった。薬剤による血管外漏出による血管壁・組織への影響等について危機意識が不足していた。報告体制について看護師間の伝達、上司への報告等が遅れた。

・問題発生時は速やかに記録を行い、看護問題立案・実施・評価を行うことをで継続ケアの徹底を強化する。
・薬剤種類による血管外漏出による影響について、学習会を行うことで、知識向上を図る。
・特に重度心身障害者は病状が不安定である状況では、速やかにアセスメントを行いケアを実施する。


患者は、心不全・肺炎の治療目的で入院し、入院当初より末梢静脈よりハンプ持続点滴、抗生剤、アミノ酸製剤の輸液を投与されていた。入院後、徐々に心不全悪化、血圧低下等を認め、塩酸ドパミン（カタボンＨｉ）持続点滴となった。患者は末梢静脈留置が困難であり、上肢のみならず、下肢にも留置した。また、１日で血管外漏出を認めることもあった。右大腿内側の留置抜去３日目（塩酸ドパミン投与から２週間後）に、同部位の発赤を認めた。主治医に報告し、指示にて直ぐにクロマイＰ軟膏処置を実施した。右大腿内側は潰瘍形成し、皮膚科を受診した。皮膚科では皮膚壊死と診断を受けた。

スタッフに血管外漏出に関する知識・認識が無かった。患者は高齢で、動脈硬化が見られ、更に下肢静脈に留置したため、血管炎のリスクが高かった。患者は意識障害を認め、血管外漏出を生じても苦痛を訴えない。血管収縮剤カタボンHi、アミノ酸製剤アミグランドは血管炎を生じやすい。また、漏出した皮下組織の血管も収縮を生じる。輸液ポンプ使用中であった為、血管外漏出を生じても、注入が継続されてしまうことがある。

・血管外漏出のリスクファクター（薬液、留置部位、患者側の要素など）についてスタッフ間で学習機会を持つ。
・下肢静脈への留置は避ける。
・留置期間を短くする・末梢静脈留置が困難な場合は、主治医と中心静脈留置等の対応を検討する。


１０歳の患児の血管確保を昼に行い、シーネで前腕をテープで固定した。その日の夕方、深夜、朝と各勤務帯で担当看護師は患児の輸液を観察し、血液の逆流がなく自然滴下が良好で刺入部の腫れがない事を確認した。担当看護師が観察した際は特に変わりがなかったが、その約３時間後、面会に来た母親が、輸液刺入部の腫脹と前腕の腫れがある事を担当外の看護師に申し出た。確認すると患児は、手掌・手背・前腕にわたり腫脹しており、チアノーゼを認めた。主治医の指示により、温罨法行い、皮膚科受診の結果、経過観察となった。

観察の必要性は理解していたが、患者訪床時に毎回観察出きていなかった。院内取り決めで、「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」ようにしていたが、当該患者に実施されていなかった。

・「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」取り決めの励行と観察の徹底を行う。


患者は左前腕に血管確保していた。訪問時、昨日より浮腫増強があった。滴下不良、末梢冷感あり、ルートを抜針した。ルート抜針時、一部表皮剥離発見した。２cm×２cmの表皮剥離あり、その上部に黒色、２cm×３cmの水疱形成を認めた。

循環状態が悪く、末梢冷感著明・浮腫が出現していたが、末梢ルート持続で点滴施行していた。

・皮膚状態のアセスメントをし、ルート確保の部位を観察・ルート確保の必要性、ルート確保の方法の変更などを提案する。
・全身状態不良であるため、点滴漏れも出現しやすいことを考え、観察をしっかり行う。


これまで、患者はＨＣＣで、造影剤使用によってショックを起こしていた。今回、ＨＣＣの評価の為、造影CT目的で入院した。ショック時に対応する為、医師３名で付き添い、ＣＴ検査を施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなる。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送。緊急外来にて、加療を行った。

造影剤のアナフィラキシーショックであった。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。

・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、看護師付き添いの元、検査を実施した。


患者は、減黄目的のＥＲＣＰ施行予定であったが、呼吸苦や肝機能障害に起因すると思われる体動が多く鎮静が必要な状態であった。事例発生３時間前にＲＴ施行予定であり、鎮静目的でセレネース１Ａ+生食１００mL点滴したが、入眠なく体動が激しいためＲＴは中止としていた。ＥＲＣＰ出棟前にも体動激しく、ストレッチャー移乗も困難であったためドルミカム１A+生食１００mLを手動で滴下開始し、検査室へ移動を始めた。半量滴下した時点で呼吸抑制が出現、モニター装着すると波形フラットであった。心臓マッサージを開始し処置室へ移動した。ＣＰＲ開始後、患者は自己心拍を再開した。

鎮静下での出棟が必要であったが、セレネースに反応なかったことから他のレジデントに相談した上で、ドルミカムを選択した。希釈したドルミカムをポンプを使用せず手落しで滴下した。搬送時モニターはＳｐＯ２測定のみで、ＥＣＧモニターを装着していなかった。移動時バックバルブマスクを準備したことは呼吸抑制の危険性を予見したということであるから、予見したのであればドルミカムの効果の判定をする前に移動を開始した。時間に追われ十分に観察できる体制を作る前に行動した。

・予見した危険度にあわせた対策を講じる。
・次の処置の時間に遅れまいとするのではなく患者安全を第一と考えることができるように教育とシステムの問題を洗い出す。


患者は入院にて化学療法を実施していた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを行うこととした。以前、造影ＣＴ検査施行時に発疹があり、アレルギー症状出現の可能性を考慮して、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、施行した。造影ＣＴ検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなく、意識回復後は、全身状態が安定した。

以前の造影ＣＴにて副作用あり、副作用に対する対策が不十分であった。

・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。


点滴漏れあり。２日後、皮膚発赤・水疱形成時主治医報告、ゲンタシン塗布し様子観察していた。点滴漏れから４日後、小水疱を形成し発赤が軽度みられ、医師の指示でゲンタシン塗布後ハイドロサイト貼用した。この時皮膚の潰瘍化、欠損は見られなかった。点滴漏れから９日後ハイドロサイト除去した時、潰瘍形成しており皮膚科受診となった。

点滴漏れ抜去後の皮膚の観察が不充分であり、観察や医師への報告や指示受け内容が看護記録に記載されていない。そのため継続した観察やケアができていない。状態変化や異常発見時の速やかに報告・情報共有ができていない。

・日頃よりの医師と看護師間のコミュニケーション不足があるため看護師間、看護師と医師間、看護師と師長及び副師長間の報告し易い職場の土壌作りを行う。
・日勤帯は主治医、夜間・休日は当直医への報告を徹底する。
・医師、看護師のカンファレンス時の事例検討会を実施する。


患者は反対足の手術目的のため再入院の予定があり、退院時に医師よりプロレナール中止と指示された。本人に退院時に説明に行くと、本人は「昨日の人に説明して貰ってるし、飲んだらいけないんでしょ。」と理解していた。本人、家族ともに理解していたため口頭にて中止薬の説明を行った。しかし、後発品のリマプロストアルファデクスで処方されていたため、患者は内服を中止せず、入院時まで内服していた。その結果、手術を延期することになった。

患者はプロレナールは中止とは理解していたが、退院処方にはリマプロストアルファデクスにて処方されており、患者は名前が違ったため内服していいと思った。

・内服薬を目の前で確認し、本人、家族ともに説明し、内服薬の薬袋にも記入する。


患者に末梢点滴が漏れて腫脹が見られた。患者は疼痛を訴えなかったため、氷や冷シップにて対応し軽減を図った。しかし、その後、体温４０.１度に発熱した。末梢点滴漏れによる蜂窩織炎が発症した。

末梢点滴キープ中の患者の刺入部の観察を怠った。

・刺入部の観察の徹底を図る。


２歳の患者は、人工呼吸器を装着していた。右足背末梢静脈から、アミノグランド、鎮静目的にマスキュラックス、ドルミカムを輸液ポンプとシリンジポンプを使用して持続点滴をしていた。前日の日中より、呼吸状態の悪化、痙攣発作を繰り返している状態であった。輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ったが、刺入部の発赤、熱感、硬結を認めなかったため点滴を続行した。３時間後に輸液ポンプ流量異常アラーム、その３０分後に再度アラームあり、三方活栓を確認して続行した。その後、輸液ポンプアラームあり、刺入部右足背指先から下腿に腫脹、右第１から４趾足背部の白色変調認め、点滴中止の指示を受けた。ペミロック施行したが通過せず、輸液中止した。留置針は抜針せず、シーネ固定も外さずそのままとした。輸液ポンプの最初のアラームが鳴って８時間半後、右第１から４趾と足背、足底の一部が紫色にまだらになっているのを発見した。シーネ固定を外して、右足を挙上マッサージやタオルケットでの保温を行った。皮膚科医師により、減張目的で１０mm切開を施行した。

準夜帯より何度も輸液ポンプ閉塞アラームが鳴っているが、刺入部の観察に終わり下肢全体の観察がされていない。輸液漏れを確認しているが留置針を残したまま、シーネ固定を外さない状態でその後約６時間経過している。当直医は状態報告を受けたが、下肢の変色、腫脹の報告はなく「輸液が漏れた」との認識で患者の状態を観察していない。患児は、血管確保が難しく差し替え困難な症例であったが、高濃度輸液と危険薬の３種類を同時点滴するには、副ルートや別の方法での血管確保を考えるべきであった。夜中に、小児科医を自宅から呼び出すことに躊躇した（当直は内科医）。

・複数種の持続輸液が必要な場合、末梢血管確保は２ルート確保する。あるいは、ＣＶルートを確保する。
・夜間帯の輸液管理はライトで照らし、刺入部の観察だけでなく血管外漏出が疑われる場合は、シーネを外して観察する。
・血管外漏出が確認されたら、すぐに抜針する。
・組織毒性の強い薬剤を使用する場合は、輸液ボトルに表示をするなどして観察を十分に行う。


患者Ａは朝食前のインスリンを処置室で自己注射した。その時、一緒の時間に処置室に来ていた患者Ｂのペン型インスリンの薬液量が必要量に満たない状況であった。すでに食事が来ていたため、看護師Ｃは焦り、他に同じ種類の注射を使用している人がいないか探した。患者Ａが同じ種類を使用していることに気付いた。看護師Ｃは、患者Ａのペン型インスリンのゴム栓の部分を消毒して患者Ｂに渡し、患者Ｂはそのペン型インスリンを使い自己注射を行った。

看護師Cが、ペン型インスリン剤の複数患者での使用禁止と、その根拠の理解ができていなかった。また、病院からの情報の周知はしていたが、職員の根拠の理解についての確認が不十分であった。ペン型インスリンの薬液量が少なくなっていることを事前に把握できていなかったため、追加処方がされていなかった。インスリン施行時に、毎回残量を確認する必要があるが、明文化したマニュアルになっていなかったため、看護師の認識が薄かった。当日も、準備の時点で確認していないため事前に発見できなかった。使いまわし禁止について、患者への指導が不十分で、理解できていなかった。

・ペン型インスリンを使用している場合は、日勤担当看護師が薬液の残量確認を行う。特に週末に切れることがないように、金曜日は月曜日までを考慮して確認する。また、注射の準備の時点で事前に必ず残量確認を行う。このことを業務手順に明記する。
・医療技術の手技の変更や統一を行う場合、その根拠を必ず情報提供し、職員の理解や実施状況の確認を行う。
・職員研修の内容や方法について、根拠が押さえられるように、実技や実験を踏まえて行うよう検討する。
・ペン型インスリンは、患者ごとで使用し、複数での使いまわし禁止であることを患者指導で徹底する。


患者は、深夜に看護師を呼びベッドから降りようとしていた。妻に指示のロヒプノールを点滴投与することを説明し、６０mL/hで患者に投与した。約２０分後、モニター上ＨＲ３０台となり訪室し声かけに反応しなかった。気道確保し当直医師に連絡救急医師等にて挿管しＩＣＵ入室し治療し回復した。

観察不足・モニターリング不足であった。

・ロヒプノールの慎重投与、投与中の観察を徹底する。


僧帽弁置換術後の患者は、せん妄を認め、ディプリバンの静脈投与による鎮静が行われていた。術後２日目の夜、心房細動となった。また、せん妄もさらに悪化し、薬物療法を行ったが、心房細動持続、せん妄も軽減しなかった。患者の安静を得るため、ディプリバンを投与することとなった。一般病棟には在庫として常備されていなかったため、ＩＣＵに借りた。輸液セットをつけて三方活栓につなぎ注射器に４mL（４０mg）吸引し、ワンショット静注した。医師はディプリバンを接続した三方活栓をロックした（つもりであった）。上級医も到着し、血液ガス検査の結果を確認し、他の処置をしていたところ、患者の呼吸停止に気付いた。すぐに心肺蘇生を開始し、数分後に心拍が再開した。確認すると、ディプリバンのつながれた三方活栓は実際にはロックされておらず、１００mL（ディプリバン５００mg）が数分間で注入されたことが判明した。

ワンショットするつもりなのに点滴用のボトルを借りた。２０mLのアンプルを借りることもできたが、ＩＣＵの看護師が渡したのは１００mLのボトルだった。輸液ポンプをつけることなく三方活栓に接続した。患者が暴れていたので焦っていた。注射器に４mL吸引後、三方活栓をロックしたつもりであったがロックされていなかった。他の処置もあったため、再確認はしなかった。看護師も２人いたが、暴れる患者を押さえることに気を取られ、輸液等確認する余裕がなかった。夜間であり人も少なかった。

・プロポフォールの危険性に関する注意喚起を行う（リスクを共有し、再発防止に役立てる）。
・極力、一般病棟での使用を避ける。
・使用する場合は、生体モニター装着、救急カートの準備等、充分な準備をし、不測の事態に備える。
・密な観察で異常の早期発見に努める。
・緊急時の救急コールを徹底する。
・ワンショットするなら輸液セットで三方活栓につながない。
・ワンショットするなら１００mLのボトルではなく、２０mLのアンプルを使用する。
・輸液ポンプではなくシリンジポンプを使う（間違ってもフリーフローが起こらない、量も少ない）。
・三方活栓に接続したなら、ロックの向きをダブルチェックする。
・投与開始前に、医師・看護師で投与量のダブルチェックを行う。


患者は、術後の創痛コントロールのために硬膜外ＰＣＡ（フェンタニル注１０A+アナペイン５０mL+ドロレプタン５mL+生食５２０mL）をベース４mL/h（ボーラス２mL/回）で使用し、３日後から静脈内ＰＣＡに変更、（フェンタニル２５mL+ドロレプタン５mL＋静脈用ケタラール２０mL＋オリベス２００mL）をベース３mL/h（ボーラス３mL/回）から徐々に漸減しベース１mL/hで投与していた。多少の眠気はあるが、歩行は点滴台を持ちながら自立できる状態でいた。静脈内ＰＣＡに変更から２日後、患者は、トイレに行こうとして立ち上がる際に、ベッドサイドテーブルを支えにして立とうとし、ベッドサイドテーブルが前方に動いたためバランスを崩し転倒した。転倒時に左眼をベッドサイドテーブルの横に置いてあった椅子の座面の角にぶつけた。左眼は結膜出血、疼痛、視野のかすみを認めたため、眼科を受診した。ＣＴの結果左眼眼球破裂の疑いがあり、同日角膜縫合術、強膜縫合術、結膜・強膜縫合術施行し、別の日に視機能の悪化防止と改善の目的で、網膜剥離に対する手術を施行した。

患者は消化器疾患の術後であり、静脈内ＰＣＡで麻薬を持続投与されていた。歩行は自立していたが、静脈内ＰＣＡの影響から眠気があった。ベッドサイドテーブルは、キャスターにより可動性を保つことで安全に使用できるようにされているものであり、ストッパー等がなかった。そのために、ベッドサイドテーブルを支えに立った時、ベッドサイドテーブルが動きバランスを崩した。入院時の説明の中にベッドサイドテーブルが動くため、立位時に支えにしないようにすることや危険である旨の表示はしていなかった。

・ベッドサイドテーブルに、「テーブルに手をついたり、体重をかけたりすると危険です」と表示し、入院時に説明用紙に記載したものを渡し説明することとした。
・使用しないときは、ベッドから離した位置に置くようにし、患者がベッドから立ち上がる時に支えにしにくいようにすることとした。


患者は、円形脱毛症のため当院を受診した。ステロイド剤の全身投与を要するほど円形脱毛症の病態が強かった。ステロイド剤の投与方法として、入院してのパルス療法、内服、筋肉注射とあるが、副作用の出現や患者への負担を考え、筋肉注射での治療法を選択した。受診の当日と、その２週間後にケナコルト－A筋注用関節腔内用水懸注４０mg（１mL）１A筋注、２回目の筋肉注射の１ヶ月後、２ヶ月後にデポ・メドロール水懸注２０mg（１mL）２A筋注の指示にて看護師が実施した。受診から約半年後、左上腕部にステロイド剤筋注による副作用と思われる皮膚陥没の所見が認められた。更に５ヵ月後（受診から１０ヶ月後）、皮膚陥没範囲の拡大（陥没部３５×２３mm、脂肪萎縮部５０×４０mm）、腕の挙上等による痛み、皮膚萎縮部触れると痛みが出現した。

ステロイド剤の筋注時の副作用として、注射液が脂肪層に逆流し皮膚陥没を起こすことがあるがその事を患者へ説明していなかった。また、筋注時の注意点として、筋肉量の少ない上腕ではなく、臀部を選択すること（女性は特に）、低用量で用いること、注射後脂肪組織への逆流を防ぐために、注射部位はもまないことなどが実施する看護師に周知されていなかった。

・警鐘事例として、医療安全レポートを発行し、院内に周知した


健康管理センター依頼のマンモグラフィー撮影の際、事前登録してある名簿から、名字だけを見て別の受診者を選んで撮影した。また就業時間内にフィルム整理を終わらせることに気をとられ、きちんと名前を確認せずに袋にしまい、健康管理センターに送った。健康管理センターでの事務処理中にフィルムと袋の名前が違っていることに気付き、連絡を受け訂正した。読影前の事務処理中に間違えに気付いて訂正したため、受診者の結果に影響はなかった。

当日の受診予約者が多数であった為、前日に受診者情報を事前登録名簿から選ぶ際の受診者情報の確認不足があった。当日予約している方のみ受診するという思い込みがあり、フィルムをしまう際の確認不足があった。就業時間内に終わらせようとしたための注意力散漫があった。

・今後は、撮影する際に受診者情報を登録する。
・フィルムを袋にしまう際には、フルネームで再度確認する。


救命救急センターＩＣＵの患者３名のポータブル撮影を施行した。いずれも胸部正面臥位の依頼であった。医師、看護師立合いのもと３名の撮影を行った後、ＩＰ（イメージングプレート）を患者ごとに識別するため、依頼票をＩＰのクリップにそれぞれはさみ、画像読取装置にかけた。３人中、２番目と３番目に撮影した患者の画像が逆ではないかと医師より連絡があり、２名の画像を確認したところ、逆に読み取りサーバーに配送していたことが判明した。

救急病棟の看護師と共に二重確認、指差し確認を行っていなかった。撮影終了後、依頼票をＩＰのクリップにつける際に、依頼票の患者名とネームプレート等とを確認をしていなかった。また、患者と依頼票の名前が同一人物と無意識に思いこんでおり、そのまま依頼票をＩＰにつけた。

・ネームプレート・依頼票を見ながらの指差し確認を徹底し、さらに看護師との声だし確認を行う。
・撮影前だけでなく、ＩＰクリップにつける際にももう一度確認を行う。


整形外来より左肋骨２方向の撮影指示があった。撮影時患者本人に確認したところ右肋骨が痛いと訴えあり、触って確認し右肋骨を撮影した。診察ではやはり左肋骨が痛いと訴えがあり、左肋骨を再撮影した。

照射録の確認不足があった。患者との意思疎通がかけていたと考えられる。医師への確認不足があった。

・医師への確認を徹底する。
・照射録確認の徹底と患者の意見と食い違いがあればカルテと確認する。


術後股関節撮影にて殿部の下にカセッテを挿入する際、自分を含めて３人ほどで患者の殿部を上げた。上げ方が不十分だった気がしたが、カセッテを挿入した。挿入時に少し抵抗を感じた時に尿カテーテルを一緒に押してしまいカテーテルが抜けた。

体を充分に上げないでカセッテを挿入した。尿道カテーテルの位置の確認不足。

・カテーテルの位置を確認する。
・身体を充分に上げてからカセッテを挿入する。


小児胸腹部臥位ＡＰの撮影をすべきところ、小児であり器具を用いての撮影となり、立位ＰＡで撮影した。小児用の器具を用いて撮影する時は立位ＰＡで撮影すると思い込んでいた。画像は左右反転し、体位もオーダーと異なってしまった。医師からの指摘で発見された。患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。

業務手順を遵守していない、オーダー確認を徹底していない。

・業務手順の遵守、オーダー確認の徹底。


撮影した腹部臥位の写真が左右反転で出力され、医師の指摘で気付いた。診察は左右反転していることを認識の上行われ、無事終了となった。その他の画像は担当医師に連絡の上、差し替えを行った。

装置が新規導入され、稼動して間もないこともあり、反転出力に変更された原因は不明。

・業者に確認を依頼。
・しばらくはマーカーを使用し反転の有無の確認をした。


立位の消化管透視を行うため検査台に踏み台を取り付け、外れないことを確認し垂直にした。患者が踏み台に上がると、片側のロックが外れ踏み台が斜めになり１５センチほど下がり床についた。患者は手すりを持っており、技師と看護師がそばにいた為問題なく無事検査を終えた。

踏み台が確実に固定位置に入っていなかったことが考えられる。

・カチッと音がするので、目と耳でしっかり確認するように、取り付けの際に注意を促す文書を掲示した。


歩行器使用中の患者を室内に誘導後、検査技師は検査準備のため患者より離れていた。患者が一人で、検査台に上がろうとし、昇降台に右足をぶつけ、裂傷受傷。その後、後方に転倒した。右足裂傷は縫合処置を要したがそれ以外の受傷はなかった。

患者のアセスメント不足による判断ミス。観察・注意力不足。

・身体可動性障害のある患者の検査時は、最初に付き添って臥床を促す。
・移動の際は患者に介助する旨を伝え、介助できるまで移動を待ってもらうように協力を求める。


ＥＤチューブ挿入のため透視装置のウォーミングアップを実施中にＸ線がまだ出力されている間に、医師、看護師、患者が撮影室内に入室し被曝した。撮影室外鍵は施錠され照射中ランプが点いていたにもかかわらず、担当医師が鍵の無い操作室側より入り開錠し撮影室に入った。その時、担当技師は救急患者の撮影に携わっていて不在であった。

医師と技師の連絡不足が原因と思われる。また医師のＸ線管理区域での安全管理の認識不足にも原因があり、操作室側の入口ドアの照射中表示も無かった。

・撮影室の施錠は必ず確認する。
・操作室側のＸ線発生中の表示方法を分かり易いように改善する。


技師３名でＣＴ検査を行っていた。患者本人が病棟の看護師同伴でＣＴ室にきたが、前患者の撮影途中であったため、Ａ技師がＩＤカードだけ預かり、ＣＴ室前で待機してもらっていた。前患者の撮影が終わり、Ｂ技師は患者の画像処理を行っていた。Ａ技師は患者の搬入を行っていたが、その際、預かっていたＩＤカードをＲＩＳ端末のカードリーダーに展開せずに患者搬入を行っていたため、ＲＩＳ端末には前患者のデータが表示されたままだった。Ａ技師とＣ技師の２人で患者の搬入・名前確認を行った。患者本人であることを確認した後、操作卓にいたＢ技師にＩＤカードを渡したが、ＩＤカードを使用せず、ＲＩＳに展開されたままであった前患者のデータをそのままＣＴ装置に登録して検査を開始した。Ａ技師も一緒にその場にいたが、ＣＴ装置の患者登録名は確認していなかった。患者のＣＴ検査終了後に、放射線科医の方から患者の画像が転送されていないと指摘され、確認したところ、前患者名で検査施行をしていたことが判明した。そのため、前患者に送られた画像を削除し、患者本人のデータに書き換え、再送信を行った。

慣れない作業での新人の確認不足があった。

・パソコンで自分の仕事の確認を行なう。
・ワークシートに自分の仕事内容のチェックをしていき、漏れがないように仕事を行う。


ＣＴ検査のオーダで撮影部位は「胸腹骨盤」であったが、「胸部」のみと勘違いし、撮影を終了してしまった。その後医師の指摘で部位間違いに気が付いた。後日患者の都合の良い日に来院していただき、部位間違いをしてしまったことを医師が説明し、再撮影を行った。

・撮影部位の確認を強化する。
・検査内容を確実に把握する。
・同一検査に携わる他職種間で患者名、検査内容、その他の情報を共有する。


頭部ＣＴ検査時に転落防止用マジックテープで固定をする。内部で腕などを動かせるスペースは空けておいたが、その際、体と接する面にマジックテープが向いていた。検査中に腕を動かすことで、腕に擦過傷を生じた可能性がある（受傷場所がＣＴ検査中なのかは不明）。

マジックテープの硬い面が内側に向いていた。患者の肌が弱かった。

・マジックテープの硬い面が直接体に当たらないように向きを変更し、部内全体には注意情報を配布した。


造影ＣＴの依頼があり胸部〜腹部・骨盤部、下肢の撮影を開始。造影開始・撮影開始の器械操作をしたが、造影剤が注入されないため点検すると、「全量注入」ボタンを押していなかった。一旦停止して、前段階に戻って再度開始したが、十分に造影されていない画像となった。胸部から撮影しなおそうと器械操作をしたが、腹部・骨盤部の撮影になってしまった。この事態を収拾するための器械操作をするつもりが、隣のボタンを押そうと思って「検査終了」ボタンを押してしまい、下肢の撮影をできなかった。造影剤をこれ以上使用することはできないと医師が判断し、結局、胸部と下肢の撮影を断念した。

放射線技師は基本的な器械操作手順を熟知していなかった。間違いに気付きあわてて器械操作を間違えた。器械操作の習得状況を評価されていなかった。

・器械の基本的な操作技術の確認をする。
・操作手順書、マニュアルを再点検し、周知する。


病診連携の患者の造影ＣＴ検査を施行した。造影剤使用前の問診（アレルギーの有無を含む）を行い、問題が無いことを確認した。造影前のライン確保を常勤内科医師に依頼し穿刺を行った。この時医師から患者へアルコール綿の使用についての問診の有無は不明である。ライン確保の難しい患者であったため、４回の穿刺で静脈の確保ができた。この間すべてアルコール綿を使用した。造影検査中及び検査後に患者に容態の確認を行ったが特に問題なかった。検査後、ラインの抜去は外来の看護師が行ったが、この時の患者へのアルコール綿使用についての問診の有無は不明である。ブラッド絆を４箇所貼付附したが、確保できなかった３箇所は軽い内出血の状態であり、腫れの確認はできなかった。患者が帰宅後、患者家族から「初診の申し込みでアルコール綿にアレルギーがあると書いたのに、事務から看護師に伝わっていないのはどういうことか」との電話があり、患者がアルコール禁であることが判明した。電話があった時の患者の状態は穿刺部位の腫れがあったとのことであった。

来院時に患者が診察申込書に「アルコール禁」と記載したにもかかわらず、事務から現場へ口頭で伝わる仕組みが無かった。検査前に患者に行った造影剤の問診では薬物アレルギー無しに丸をつけていた。担当した検査技師が、患者に対しアルコールに対するアレルギーの有無のチェックを行わなかった。

・患者の自宅からの報告であったため、患者に対する処置は行っていない（患者とは電話をしているが連絡が取れない）。
・今後は、受付時の申込書にアレルギー歴を書かれた場合には、事務から現場に口頭で伝わる仕組みをつくる。
・造影検査時は担当する検査技師が患者にアルコールに対するアレルギーの有無をあらかじめ聞き、アレルギーがある場合はアルコール綿を片付ける。
・「アルコール禁」と書かれた札を穿刺キット内に用意する。


体幹部のＣＴ造影検査の際、右腕の肘静脈から造影剤を注入した。インジェクターのセンサーに変化はなくそのまま投与し、検査を終了した。その後診断医から画像上で造影されていないことを指摘された。診断医とともに患者の容態を見たところ、右腕上腕が腫れていることを確認した。患者から痛みがないとのことで、診断医の判断で経過観察とした。患者には、検査で造影剤が漏れ、腕が腫れたことを説明し、後日主治医の判断で再撮影の可能性があることを知らせた。

ＣＴ造影検査時の造影剤注入状況確認不十分。

・造影後の画像確認の徹底する。
・注入圧の確認する。
・放射線技師は画像の撮影範囲、造影の有無を確認する。
・看護師は患者の容態、状態、造影剤注射箇所を観察する。


血管造影検査中のＣＴ撮影があった。ＣＴ撮影の際にスキャンを途中で中断する事態に陥り、スキャンを停止させた。事態を確認するため放射線技師および医師が検査室内に入ったが、実際は操作ミスによりスキャンが停止されておらずそのままスキャンをした。

検査室内にいた放射線技師および医師はプロテクターを着用していたが、患者に無用な被ばくを与えた。ミススキャン後、再度確認して、ＣＴ撮影を行った。

・停止すると照射ランプが消えるため、スキャン停止時時には消えたことの確認を行う。


ＣＴ造影検査の入院患者は看護師・家族と共に受付にきた。同意書と禁忌のコメントが無いことに気付かず受付をし案内した。検査終了の頃コメントの有無を確認していないことに気付き依頼表を確認したが無かったため、ＣＴ担当者に連絡した。同意書は看護師が持参していた。

確認が不十分であった。緊張していた。受付をする前に患者が看護師に「体がふらつくのになぜ車椅子に乗せないのだ！」と怒鳴っていたためそちらに気をとられてしまった。


ＭＲＩの患者の「造影検査説明同意書」のインプリンターが別人の名前であった。看護師が患者に確認すると、外来受診終了後、ファイルに本人の受診カードと他の患者のカードの２枚が入っており、受付事務に伝えた。自宅に帰って説明同意書の名前が違うことに気付いたので、×をつけて持ってきたとのことであった。

泌尿器科受付に連絡した。本人確認はできたので検査はそのまま行った。


股関節ダイナミックＭＲＩの撮影において左股関節を撮影すべきところ、右股関節を撮影してした。過去の画像を閲覧し数日前に右股関節を撮影しており、フォロー撮影と思い込んだ。オーダーのコメント欄に左股関節と指示があったが縮小表示の際オーダー画面をスクロールしないと見えない最終行に記載されており見落とした。主治医の指摘で分かった。患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。

オーダーを全画面表示で確認するというルールが不明確であった。検査前患者に確認していなかった。

・オーダーは全画面表示で確認する。
・オーダーのコメント欄は必ず確認する。


患者確認し、胸部Ｘ—Ｐ撮影後にＭＲＩ検査を行なう。ＭＲＩ検査チェック用紙でチェックし、検査を始めた。Locator（位置決め画像）撮影時、アーチファクトがあるため患者の身体を確認したところエレキバンの取り忘れがあった。エレキバンを外し、検査を続行した。障害は発生しなかった。

救急センターでは、患者の着ているものから病院の検査着に着替えて身体に湿布剤等が貼付してないか、念入りにチェックしているが、このときは分かりにくかった。

・看護師は更衣のときに十分に確認をする。


意識レベルが低下している入院患者の頭部ＭＲＩ検査で、位置決め画像を撮影後に左眼眼窩内付近に金属アーチファクトが見つかり、外部観察を行ったが金属は身につけておらず、頭蓋内に金属があることが判明し検査を中止した。患者には影響がなかった。

ＭＲＩの事前チェック表で金属の確認を行ったが意識レベルの低下している患者の体内の金属チェックは十分出来なかった。

・効果的な対策は難しいかと思われるため、確認した時点で速やかに検査を中止する。


ＭＲＩ検査前、問診表のチェック項目の見逃しにより、補聴器を撮影室に入れてしまい同機械を破損させてしまった。

急ぎの臨時検査が数件重なった為、検査を急いでしまった。

・余裕を持った検査の出来る環境の整備。


肝シンチで、前の患者を撮影した状態で、次の患者の位置合わせをしたため、収集する検出器が逆になった。検査中に気付き、元に戻し撮影した。ダイナミック画像が撮影できなかったため、計算ソフトが使用できず手計算の報告書となった。

前の患者を撮影した状態で、そのまま次の患者を寝台に寝かし位置あわせをした。

・検出器の確認徹底。
・検出終了時はホームポジションのボタンを押して検出器位置初期状態にもどす。
・検出器の間違いを極力減らすためにテープを貼り、「１」と「２」の区別を明確にする。
・片側の検出器収集であったが両側の検出器で撮影する機能に変更する。


ＲＩ検査予定だった患者の放射性同位元素の発注忘れに気付き、検査は中止となってしまった。

検査前日の薬の発注業務手順、仕組みに問題があった。検査前日の業務マニュアルが無かった。

・検査予約票に薬の発注チェック項目を追加し二重チェックする。


１週間、脳槽シンチ検査後の患者のオムツが回収予定であったため廃棄物容器にはＲＩ回収中の表示がされていた。最終日、廃棄物容器を開けてみると空になっているのを発見した。業者が通常経路で回収してしまっていた。オムツを探したところ廃棄物保管庫にて確認した。ＲＩオムツの可能性があるものと判断し全ての袋をＲＩ室にて半減期期間保管する事となった。


ＵＧＩの検査が予定されていたが、２時間早く施行した。終了後、患者より、本日エコーが入っていると聞かされた。バリウムを飲んだ為、腹部エコーが出来なくなり、主治医に連絡。本日のエコーは中止になった。

予約制の検査を予約時間外で行う場合、主治医に確認後、実施するよう徹底する。

・予約の検査を時間前に行う時は、他の検査の有無を確認後行う。


患者は、癌の多発転移による腹部・腰部・背部痛があり、デュロテップＭＴパッチ６．３mg（４．２mg１枚と２．１mg１枚）を貼付していた。担当医は、患者が数日間発作性胸痛を訴えたため、循環器内科を紹介した。循環器内科医師は、心エコー検査をする際、デュロテップＭＴパッチが左胸部に貼られているのを見て、検査の妨げになると思い、左胸部から剥がし、右胸部へそのままの状態で貼付した。患者は、心エコー検査を終え病室に帰室した。病棟担当看護師が、フランドルテープを張り替えるため訪室した際患者から心エコー検査時に医師がデュロテップＭＴパッチを剥がして反対の胸に張り替えたとの報告を受けた。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが、患者のどこにも貼付されていないことに気づき、心エコー室に電話連絡したが誰もいなかったため、直接心エコー室に行き、機器周辺を捜したところ、心エコーを行うベッド脇のゴミ箱からデュロテップＭＴパッチを発見した。

デュロテップＭＴパッチは、一度剥がすと粘着力が弱まり、再貼付しても剥がれやすい。一度剥がしたデュロテップＭＴパッチの再貼付の統一した方法がない。デュロテップＭＴパッチは、薬剤名が薄くシートに印字されているが、麻薬の表示がないため、麻薬とはわかりにくく、間違って一般ゴミとして処理された。剥がれたデュロテップＭＴパッチは、心電図の電極と似ており、暗い心エコー室の中では見分けがつきにくい。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが貼付されていることを循環器内科医師に伝えず、循環器内科医師もデュロテップＭＴパッチを張り替えたことを病棟担当看護師に伝えなかった。

・一度剥がしたデュロテップＭＴパッチは再貼付せず、新たなデュロテップＭＴパッチを貼付する。
・デュロテップＭＴパッチが、麻薬であることがわかるよう麻シール（麻は赤字で赤○で囲ってある）をデュロテップＭＴパッチを貼付した表面に貼る。
・医師、看護師は、患者状態や症状、使用薬剤等のコミュニケーションを図る。
・看護師は、デュロテップＭＴパッチが検査、治療の妨げになると考えた場合、事前に張り替えを行う。


セカンドオピニオンに伴う検査画像をＣＤに書き込む際、他の患者のデータも一緒に書き込んでしまった。紹介先の病院より問い合わせで事故が発覚した。紹介先の病院に謝罪し、ＣＤの破棄をしてもらった。

ＣＤ作成時の確認不足があった。ＯＳのバージョンアップに伴い、放射線科内のＰＣで確認作業が出来なかった。

・ＣＤ作成時・作成後の確認作業を徹底する。
・ＣＤ作成業務に携わるスタッフへ注意を促した。


撮影室（更衣室）に患者を呼びいれ、その間にファイルと電子カルテとＣＲにて、２人で患者確認を行っていた。その間に患者が更衣室から撮影室に入るドアを開けて入ったが、その時に指を挟んだ。ドアが閉まる音がしたので、撮影室に入ると、患者がうずくまっていたので、声をかけたら指を押さえており、出血していた。

・患者入室、退室の際にも声をかけるようにする。
・患者観察のよりいっそうの徹底を図り、再発防止に努める。


全身麻酔下で左手有棘細胞癌の手術を行った。医師は切除した組織の一部を術中簡易検査へ提出し、残りの組織をホルマリン固定するように看護師へ指示を出した。看護師は受け取った組織をガーゼに包んで預かったが、指示を受けたことを忘れてしまい、手術終了後そのまま処理をしてしまった。翌日、組織を提出するための依頼表が残っており提出されていないことがわかった。

確認方法が曖昧であった。また、手術室での病理組織検体の取り扱いについて基準がなく、提出方法は診療科毎に違いがあり、統一されていなかった。

・病理組織検体の提出方法が診療科により異なる為、手術室退室時に標本数、提出状況を医師、看護師の双方で確認する。
・病理組織検体の提出方法についてマニュアルの整備を行う。


確定診断及び治療方針の決定のため、小児外科の医師が全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取しホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に約２cmの長さの検体が入っているのを確認した後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからず、小児外科へ連絡し検体を紛失したことを報告した。

処理作業中に検体から目を離した。検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であり、注意力不足であった。また、ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。

・作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとる。


子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行した。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出し、検体処理操作を行った。翌日パラフィンブロック作製およびスライド標本作製を行い、病理診断原案を作成した。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったため、取り違え及び他検体の混入を疑い、同じ日に受付をした標本をすべて確認したが、該当する検体はなかった。主治医から臨床情報を詳細に聴取し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid adenocarcinoma）を行った。翌月、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡をしたが癌組織は見つからず、残余組織検体からも追加切り出しを行い検鏡したが癌組織は見つからなかった。そのため、前回の標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。

原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。

・病理組織標本受付作製過程における検体確認を厳格に行う。
・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。


外来新患担当医師が、診察室で患者Ａの乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診患者Ｂの乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不明である。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合して、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、患者Ａの病理所見は乳癌、患者Ｂの病理所見は線維腺腫であった。２ヵ月後、患者Ａに乳房部分切除を施行した。術中検体病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、外来での針生検の検体の取り違えの可能性を疑った。患者Ｂの生検結果は、所見上悪性を強く疑うにもかかわらず線維腺腫との診断であったため、再診時にもう一度針生検を行い乳癌の診断となっていた。この経過から２人の患者の針生検の検体を取り違えていたことがわかった。

病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性がある。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性がある。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できない。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性がある。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。

・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。
・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。
・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。
・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。

障害残存の可能性（低い）


乳腺穿刺細胞診において、細胞検査士３名および病理医１名で検討し、class５Adenocarcinomaと診断した。２４日後に乳癌の診断のもとに手術が施行され、病理細胞検査を行った。免疫染色(γ-Sma)も加えて精査したが、癌は認められず、限局性の結節を形成した硬化性線症と病理学診断を行った。

今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであったと考える。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れることとした。細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行うことが重要である。

・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測される。また、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。


左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」であり、通院にてフォローしていた。２ヵ月後の外来受診時、鼻出血・血性痰があり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後、受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。患者は左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院した際に、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し胸部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。

術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたと考えられる。

・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込む。
・退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得る。
・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をする。
・結果を受取日記入と受け取った者のサインをする。

検査結果見忘れ／見落とし

障害残存の可能性（高い）


膀胱癌・左尿管腫瘍のため、左右の尿管断端迅速診断において、オーダリング上は臓器１：左尿管臓器２：右尿管と入力されていたが、依頼書には１右（小）、２（大）と左右が逆に記載されており、病理部では依頼書の番号に従って診断し報告書を返却した（報告書には＃１→尿管、＃２左尿管とオーダー入力通りの番号で臓器が表示されていたため、医師が左右逆に診断したのではないかとの疑念を生じ、病理部に問合せたところ、オーダリング上の不備（臓器番号と診断上での通し番号が混同しやすい画面になっている）が判明した。迅速診断であったため、電話連絡と紙による報告書により正しく診断が伝達されており実害はなかったが、オーダリング上の画面のみで処置がされていた場合は事故に繋がった可能性がある。

オーダリング上の報告画面の１、２などの番号は臓器の数の意味でしかないことを提出医師は知らなかった。、報告画面の番号と診察上の通し番号が必ずしも一致していないため、誤認しやすい。

・オーダリング上の報告画面の１、２などの番号を表示させないようなシステムを検討が必要である。
・オーダリング上必ず左右を選択するよう、「左○○」、「右○○」など臓器項目を決定した。


これまで、造影剤使用によってショックを起こしている肝臓がんの患者。今回、肝臓がんの評価の為、造影ＣＴ目的で入院。ショック時に対応する為、医師が３名付き添いＣＴを施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなった。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送した。緊急外来にて、イノバン１０mＬ/h、酸素（リザーバーマスク）開始した。ＨＲ１２０〜１３０台、血圧５０台、ＳＰＯ２は７８〜８２％で経過。ソルコーテフを側管から点滴し、ノルアドレナリン３mＬ/hで開始した。呼びかけに反応あり。その後、ＳＰＯ２は９６〜９８％に改善した。血圧５０〜６０台、ＨＲ１４０〜１５０台となり、イノバン８mL/hへ減量、ノルアドレナリン５mL/hに増量となった。バルン挿入後、緊急病棟へ移送した。

ＣＴ造影剤のアナフィラキシーショック。

・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、ナース付き添いの元、検査を実施した。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。


胃癌再発を認め、入院にて化学療法を行っていた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを考慮した。以前、造影ＣＴ検査の実施時に発疹あり、アレルギー症状出現の可能性を考え、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、造影ＣＴ検査を施行した。検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり。緊急コールし、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなかった。意識回復後は、全身状態・バイタルサイン共に安定した。

以前の造影ＣＴにて副作用があったが、副作用に対する対策が不十分であった。

・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。


腹部造影ＣＴにて造影剤ボーラス（生食１００mL＋オイパロミン３００／１００mL）を施行した。ＣＴ室では異常なく正面玄関を出た時点で首の周りに痒みがあった。検査実施から約１時間後の帰宅途中、喫茶店で全身の痒みが増強し、ふらついた。その後、意識消失（本人の弁：気がついたら救急車の中だった）、救急車で来院した。胸部発赤、喉痒、眼瞼浮腫、発赤あり息苦しさはなく、ラクテック５００mL＋デカドロン点滴ポララミン静注の処置を受け帰宅した。

検査前に服用の説明をし同意を得ているが、十分理解されていなかったのではないか。

・検査後の説明をしっかり行い、院内で３０分から１時間過ごしてもらい看護師が確認後帰宅してもらう。
・院内ルール作成し、周知する。
・遅延性の副作用があることも患者に告げ、異常時には来院してもらう。


消化器外科の手術予定患者が外来ＣＴ検査時に造影剤によるアナフィラキシーショックを起こした。造影剤使用の既往はあったが副作用はなかった。同意を取った後検査を開始した。造影剤を３０mL注入した時点で皮膚掻痒感を訴えた。その後急激に血圧低下、呼吸状態の悪化があった。救急コールで応援要請し、ステロイド、エピネフリン使用した。薬剤使用後症状は、早期に回復した。

ＣＴ検査の際の造影剤によるアナフィラキシーショック。

・検査時の患者急変時の対応を再度確認した。


患者は造影ＣＴを施行することとなった。ラクテックでルートキープを看護師に指示し、右前腕皮下静脈にルートキープした。造影剤（イミオパロン）を注入する際、約４０mL程度皮下に漏出した。ＣＴ室で医師はラクテックの三方活栓に造影剤を接続し、放射線技師に造影剤の注入を指示した。造影剤注入時、患者の横で気分不良や手の疼痛について確認した。患者は疼痛、気分不良等は訴えなかった。３０mL程度注入した際に患者の点滴注入部の腫脹を認め、造影剤漏出と判断し、放射線技師に造影剤注入中止を指示した。その後、患者は疼痛を訴えた。インシデント発症後直ちに上級医に報告した。薬剤科に連絡し、抗癌剤のような細胞毒性はなく、通常の点滴漏れの対応で良いが場合によってはステロイド注射の必要があるとの回答を得た。腫脹（１０×８cm）を認めたが、発赤や疼痛なく、ステロイド注射は見送ることとした。患者に造影剤の漏出があった事を説明し、発赤、疼痛、気分不良、熱感等を認めた場合は再度医療機関を受診するように伝えた。また、翌日の救急外来は皮膚科の医師がいるため、明日来院するのであれば、当院の受診を勧めた。患者は良好に納得し帰宅した。

ラクテックの滴下を確認せず、三方活栓を閉め、造影剤を注入した。

・造影剤注入前に点滴滴下を確認する。
・注意深く刺入部を確認する。


ダイナミックＣＴ後、患者が「いつもと違う」と訴え、顔面が紅潮、咽頭不快を認めた。その後、血圧６０台となりラクテック５００mLソルメドロール１２５mg、ボスミン０.３mL、ポララミン１Ａを投与し酸素飽和度９６％のため酸素を投与した。血圧１４０台に戻った。頭痛、嘔気も出現したため頭部ＣＴ撮影後ＩＣＵに入院となった。

絶飲食で来院しているので、脱水状態の可能性があったのではないか（何度も造影ＣＴを経験している患者で当日の体調不良はなかった）。

・水分補給し、脱水状態を改善し検査に望む。


緊急入院後、高熱が持続しており緊急手術の必要性を評価するために、単純側頭骨ＣＴ撮影を指示した。ＣＴ時の鎮静のため主治医は静脈麻酔（ラボナール）を選択した。ＣＴ室より呼び出しがあり、主治医はラボナール０.５gを持参した。主治医がラボナールを４mL（０.１g）緩徐に側管注したところで鎮静が得られ、５分ほどでＣＴが終了した。終了後、患者は母親に抱かれて主治医とともに病室に戻った。その後、ベッドに寝かせようとしたところ、呼吸状態不良となりＳＰＯ２が５０％に低下し自発呼吸が停止した。直ちにバックバルブマスク換気を施行し、ＳＰＯ２は直ぐに改善した。口腔内には吐物があり対処中に自発呼吸出現した。

休日の緊急ＣＴで呼び出し時に直ぐに対応できるようにしようと静脈麻酔が選択された。ラボナールの投与量が多かった。院内に小児の鎮静に対する取り決めなどがなかった。食事後であったが単純ＣＴとのことで絶食に対する配慮が及ばなかった。

・小児の検査・処置時の鎮静に関する院内取り決めを作成し、周知する。
・小児に使用する鎮静薬の第一選択は経口薬のトリクロリールまたはネルボン散とする。
・検査室と実施時間タイミングを相談する。


研修医は、現在まで作業に問題なかった為、下肢にウエイトをつけたままＭＲＩの造影剤注入を開始した。注入後ＭＲＩにウエイトが右下肢ごと引き寄せられとれなくなった。

足首につけているトレーニング用の重りを金属と理解（認識）していなかった。

・今まで大丈夫だからと軽く考えず、全ての金属類はＭＲＩ室に持ち込まず、入室の際には再度確認する。


ＲＩ室にて肺血量シンチ検査のアイソトープ注射の際、右正中皮静脈に注射針を穿刺すると、患者が疼痛を訴えたため直ちに針を抜去、穿刺部位を橈骨皮静脈に変更し、注射を行った。この部位での疼痛の訴えはなかった。担当医は、翌日に注射部位の疼痛が出現し、内科主治医よりビタミン剤の投与が既に開始されていることを検査終了３日後に知った。患者は、「このような痛みは初めてだ」と検査時に話していた。検査中、検査後にも穿刺部の痛みの訴えはなかったので、当該病棟への事象についての連絡を行わなかった。

穿刺直後に疼痛の訴えがありすぐに抜針し別の部位から注射を行っており、手順通りの手技である。チーム医療を活かし患者が神経症状を訴えた場合は、ＲＩ・ＣＴ等の放射線技師は当該病棟に連絡することと、患者に異常があればすぐに病棟看護師に連絡するように説明を行う。注射や採血時の神経損傷を疑われる場合の対応と患者説明について看護手順等に加えて職員へ周知する。

・神経損傷を疑われた事例における、チーム医療の連携を行う。
・神経損傷時の対応と患者説明を手順に加える。


トレイに準備してあったクリアボーンを取り出した。患者へ針を刺し逆血を確認する際にシリンジが空であることに気がつき、前の患者に使ったシリンジ付針を使用したことに気が付いた。

一例目の使用済みシリンジを注射トレイに置いた際、技師がシリンジを交換し、新たなシリンジを準備してくれた。当院では初めてのＲＩ注射であり、普段からそのようにしてくれるのであろうと思いこみ、使用済みシリンジの廃棄場所を確認しようとは思わなかった。シリンジが交換されているものと思いこみ、シリンジの内容の確認を怠った。医師と技師の間での手順の確認が不十分であった。ＲＩ薬品注射の明確な手順・マニュアルがなかった。複数人の注射をまとめて行おうとして、準備や説明に手間取り、現場がバタバタしていた。

・検査に携わる技師と医師で患者氏名、検査伝票、使用するＲＩ薬品の確認を行う。
・注射をした医師は使用済みシリンジの針を針専用容器に廃棄し、残りのシリンジを廃棄用トレイに置く。
・ＲＩ医薬品注射が複数人の時は、使用済みシリンジを廃棄し、現患者を廊下へ誘導した後、次の患者を処置室に誘導する。
・ＲＩ薬品注射が複数ある時でも、患者の前でＲＩ薬品を確認して注射する。
・マニュアルを作成し、初めてＲＩ検査に携わるものには予め説明する。
・処置台、処置室の整理整頓を行う。
・防護トレイを使用せず、使用直前にＲＩ薬品をシールド容器から出して準備する。


主治医は、８桁の製造番号を注射器に貼付するラベル用シールに転記する際、誤って下２桁を入れ替えて記載した。チェックした別の医師は、転記ミスに気付かず輸血の指示を出した。看護師が輸血を実施する際、輸血供給票の番号と転記された注射器のシールの番号が異なることに気付き、主治医に確認を取った。今回の転記ミスは下２桁の入れ違いという単純なもので、他の患者への輸血製剤を取り違えたという可能性はないものと考え、主治医は輸血の実施を指示した。

・ＮＩＣＵ（新生児集中治療部）で輸血を要する児の多くは体重が１kgに満たない小さな児であり、通常の１回輸血量は１０mL未満、時には５mL以下ということも稀ではない。
・日赤から供給される量が多いため、そのほとんどを廃棄せざるを得ない。また、超早産児などの場合、数日の間に輸血を反復せざるを得ないことも多く、ドナー数を減じ、輸血のリスクを軽減する目的で、日赤から供給されたＭＡＰ血を分割し、複数回にわたり使用するという方法をとっている。
・分割作業は当院輸血部によって実施している。
・ＭＡＰ輸血バッグには（通常の使用では不足することのない）複数枚の製造番号ラベルが付いている。しかし、例えば３つのバッグに分割する場合、ＮＩＣＵに供給されるバッグには製造番号ラベルは分割用ラベルに１枚付されているのみである。
・輸血部に残されるバッグに他のラベルは残されているが、これは、クロスマッチなどに使用される。このため、ＮＩＣＵでバッグ内の血液を注射器に移し替えて投与する場合は、ラベルを手書きで転記するという作業を行っていた。
・加えてＮＩＣＵでは循環器系への影響を最小限にするためできるだけ輸血速度を遅くし、時間をかけて行っているが、血液を長時間放置するのは、感染の問題から避けるべきであり、１本の注射器の輸血時間を定めている。このため、ＭＡＰ血を輸血する場合は２本以上の注射器に分注して投与しているため、転記の回数が最低２回以上となり、予備の注射器を１～２本作っておくため、さらに＋αの転記が必要となる。


患者Ａ（Ｏ型）・患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰオーダーがあり、ほぼ同時刻に各ＭＡＰについて医師と看護師がダブルチェックし注射準備台を別々にして５０mLの注射器に分割、それぞれ受け持ち看護師が準備した。患者A、Bとも１本目は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックし、シリンジポンプを使用しほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了したポンプのアラームに気付いたリーダー看護師（それぞれの受け持ち看護師とは別の看護師）は、ライン内に空気が入っていたので、注射準備室に準備してあった患者Ｂの血液（Ａ型）を患者Aの血液と思い込み、注射器１本を取り、患者Aの受け持ち看護師に渡し、受け持ち看護師は受け取ったシリンジを確認せずポンプに追加した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血が終了した際投与量１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が7０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱に捨てられた使用後の注射器を確認し、患者Ｂ（Ａ型）の血液が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性が高いことに気づいた。その対応中に患者Ａに血尿が見られ、異型輸血に気付いた。その後、大量輸液、ハプトグロビン、ＦＯＹ投与により、患者の状態は改善した。

・小児科では、ＣＶラインから輸血することが多く、チューブが細く自然滴下できないため、注射器に分割してシリンジポンプで輸血をしている。
・最初の分割した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしたが2本目以降の交換時は看護師が一人で確認し実施していた。
・医師が多忙という理由で、ダブルチェックをするという認識が医師も看護師も希薄であった。
・分割した注射器に割付表を貼って準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、ＰＤA（照合システム）を使用しての患者確認が出来ない。
・輸血を注射器に分割し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。
・病棟全体でＰＤAの活用が徹底されていなかった。
・分割した注射器を渡したリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったので受け持ち看護師は注射器の患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い、確認を省略した。


輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh（＋）の濃厚赤血球と、他科の患者B（異姓同名）のＡ型Ｒｈ（＋）の濃厚赤血球が注射器に入れて保存されていた。医師より、保冷庫に入っている濃厚赤血球を患者Aに輸血するよう口頭指示があった。指示を受けた担当看護師は保冷庫より注射器を取り出し施行した。2時間後、副作用もなく終了した。その後リーダー看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型の注射器が1本なくなっていることに気付き、ＡＢ型の患者にＡ型濃厚赤血球を施行したことが判明した。

・患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。
・小児の輸血は注射器に分割して行うという思い込みがあった。


胃部悪性腫瘍に対し、腹腔鏡補助下幽門側胃切除術施行、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行。病理医が切除胃組織の切り出しを行い、検査技師が補助を行った。病理組織学的検査報告書作成のため、検鏡した際に切片の向きが一定の方向に並んでいなかったため、切り出し時に補助を行った検査技師と再確認を行った。この時点では作成された標本について納得できるものではなかったが、間違いが起きている認識も持つことができなかったため切片番号に修正を加えず報告書を作成した。診療科主治医へ「切片上口側断端には癌種の露出を認める」旨を記載した病理組織学的検査報告書を提出した。数日後、主治医から病理医に対して「口側断端陽性」という検査結果について確認の連絡があった。主治医より患者に「残った胃に癌が残っている可能性が高い。非癌部に慢性胃炎を認める。癌を残す訳にいかないので追加手術（胃全摘）が必要」と説明し、胃全摘術、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行した。その際、「残存癌はない」旨の病理組織学的検査報告書を作成し、主治医へ提出した。主治医から患者に「全摘後の病理組織学的検査では摘出した胃組織には癌は確認できなかった」旨を説明した。その後の合同胃癌カンファレンスで症例呈示の準備の際、病理医が全標本を再検して再構築図を作成した時に、癌の分布の不規則性と前後の切片の形状を注意深く確認すると切片が前後で入れ違っている可能性があることに気づいた。

１．作業手順上の問題として２点が考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入する場合及び切片をパラフィンに包埋する作業時の作業工程の明確化と実践遵守についての評価が曖昧であった。２.病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する場合の作業手順と再開時の確認作業が不明確であった。ヒューマンエラーとしての側面では、病理医及び補助を行う検査技師の関わり方について、２点の問題が発生する可能性があると考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入することがあるが、この時にカセットが前後入れ替わったりして、切片番号が誤記入される可能性がある。２．病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する時にも切片番号の誤認が起きる可能性がある。組織の要因として、病理医１人当たりの膨大な仕事量が挙げられる。本例の切り出しを行った当日にも１人で６から７例の切り出しを担当しており、加えて病院の性格上、全例において精微な病理診断が要求されるため、このような事象が発生する危険性も大きい。

・ヒューマンエラーの防止のためには一つ一つの作業工程を終えた時点でのチェックポイントを明確にして、意識的にそれらを確認するという地道な作業を反復徹底して習慣化することに集約化される。チェックポイントについては、リストを作成し、作業時に声だし、指さし確認を行うこととした。
・一旦切り出しを始めたら中座しなくてもよいように、１日の業務予定を立てる。更に中座する場合には混乱が生じることを予測して意識的に作業中断の段階を調整し（具体的には中断前の状態を再確認する）、その防止を図ることとした。
・切り出し時に従前の手順（標本をカセットに表向きに入れる→包埋時に標本を裏返す）を見直し、簡便な手順（切り出し時から標本を裏返しにカセットに入れる→包埋時は裏返す事なくそのまま移動させる）に変えることとした。
・病理医は切り出し部位と切片番号の不一致が生じたと感じた場合には、直ちに診断業務を中断し、標本作製を担当した検査技師を交えてブロック、プレパラート、切り出し図及び画像検査フィルムなどの臨床情報を加味して、切片の入れ違いが起きているか否かについて検討することとした。また、報告書提出後であれば、まず主治医に連絡して対策を検討することとした。
・組織としての改善策は、病理部専属病理医を増員することを検討していくこととした。


経気管支肺針生検が行われた検体が、病理標本を作製している途中で、同日に生検された別の肺腺癌症例の検体の一部と入れ替わり、腺癌の病理診断をした。右肺上葉切除・右下葉部分切除・胸壁合併切除が実施、患者の手術された検体を検鏡した結果、癌が認められなかったため追加切り出しを行い、再検査したが「肺膿瘍（放腺菌症）」の所見だけであった。術後診断名は、肺膿瘍であったが手術適応事例であった。

病理組織の肺生検で輪切りにした標本の取り違いは、臨床検査技師がパラフィン包理ブロックを３μｍに薄切りした後、切片を枠付の水槽に浮かべ、プレパラートに拾う際にブロックの位置がずれて他の検体と入れ替わり取り違いが発生した。

・病理標本の薄切りした切片の、浮かべる水槽にブロックを入れる容器を設置する。
・薄切りの段階での間違いを防止するため、プレパラートができ上がった段階で、臨床検査技師がプレパラートとブロックの検体の形が一致することをチェックする。
・内視鏡室での、検体取り違い防止に対し、依頼伝票の記載方法の統一化した。
・ホルマリン容器本体と蓋の２ヶ所に患者氏名・検査月日を記載する。
・臨床検査技師の人員調整をする。

障害残存の可能性（低い）


左右の乳房から組織が採取（生検）され、左右別容器にて病理検査室に提出された。右側乳房には１、左側乳房には２と両側を区別して番号の記載がされていた。病理検査室において受付を行い組織検査番号が付けられた。これらの組織をろうで固める（包埋）ための入れ物（カセット）に材料をセットした。カセットには受付番号と１（右乳房）、２（左乳房）と記載した。包埋処理（ろうで固める作業）を行なった。左から１（右乳房）、２（左乳房）の順に材料を包埋した。包埋後、病理部検査技師が、薄切（薄く切る）し、切った物（薄切切片）を水に一旦浮かべ、スライドガラスに載せた。このとき左から１（右乳房）、２（左乳房）になるように載せるところを、左から２（左乳房）、１（右乳房）の順に載せて標本を作製した。その順番を示すスライドガラスに貼り付ける紙（ラベル）には、病理部内の約束に従って１（右乳房）、２（左乳房）と記載された。このため実際には１左乳房、２右乳房となった。その後病理医に標本を提出した。病理医は右側を癌、左側を線維腺腫と診断した。外科医は病理診断に従い右乳房を部分切除した際に病理組織検査にて、右側の乳房に癌はなく、線維腺腫と診断された。この結果により検体標本作成時の左右間違いがわかった。

薄切した切片をスライドガラスに載せる際に、一枚の切片に複数の材料がある場合にはシャーレの水に浮かべた切片の形状を見ただけで、どちら側が１（右側）であるのか判るようにカットを入れて目印をつけているが、切込みが２（左側）にあるように見えたため、材料番号が反対になったことに気付かなかった。

・検体を複数取る際今回のように左右に印を入れるのではなく、検体毎にスライドを作成する。

障害残存の可能性（低い）


検診にてＰＳＡの高値を指摘され、経直腸的に前立腺生検施行｡左右９ヶ所の計１８ヶ所の組織を採取した。病理組織診断の結果、１８ヶ書中２ヶ所に中，高分化型の腺癌を認め、腹腔鏡下前立腺全摘除術を施行した。生検標本では癌の広がりが７mmであったのに比べ、全摘標本では３mmと小さく矛盾を認めたので、生検標本を見直したところ同日に前立腺生検を施行した別の患者のプレパラートと入れ替わっていたことがわかった。

前立腺生検のプレパラート作成時には、当日施行分全てのプレパラートに手書きで通し番号を付け、自動染色器にかける。その後、再度通し番号順に並べたうえで患者名等が記載されたラベルを貼付している（ラベルを貼付して自動染色器にかけれないため）。ラベル貼付時に再度、通し番号順に並べる時点で正確に配列できなかったために、間違ったラベルを貼った。

・ダブルチェックの徹底。
・作業時には異なる患者のプレパラートを離しておく｡・ラベルを貼付した状態で染色できる機器の購入を検討する。

障害残存の可能性（低い）


右乳癌で手術予定の患者Ａに対して、術前検査としてＣＮＢを右Ａ領域、右ＣＤ領域、左Ｃ領域の３カ所に対し行い検体を病理部へ提出した。検体処理後、病理番号を発行。作成された組織標本を検鏡した結果、右Ａ、右ＣＤ、左Ｃのいずれも癌であると報告され、患者Ａに対して手術（右乳腺：乳頭温存乳腺全切除術、センチネルリンパ節生検、左乳腺：乳房温存術、センチネルリンパ節生検）を施行した。術後の病理検査の結果、右乳腺検体は乳癌であったが、左乳腺検体には組織病変はあるが癌化は認められなかった。調査の結果、検査技師がカセットに検体番号を記載し検体を入れる際、病理組織検査申込書の記載内容の見間違えと、検体が入った容器の取り違えにより、患者Ａの左乳房から採取された検体のみが患者Ｂの検体と取り違えていたことが判明した。

検体を取り扱う過程について検証せず、個々のやり易い方法を行っていた。作業環境については、整理方法に問題があった。ダブルチェックシステムの導入をしていなかった。

・検体処理の過程をダブルチェックするため、２名の病理技師を配置する。
・検体処理時は、１名の病理技師は、処理机の上に１例の検体依頼書、標本ビン、カセットのみを置き、処理後はそれらをサイド机に置く。
・もう１名の病理技師はサイド机の３点を病理番号と氏名で確認する。
・確認終了後、それぞれが依頼書にサインする。
・毎週開いている部内会議において、事故防止について繰り返し注意を与える。


患者Ａ、患者Ｂの前立腺の針生検の検体を同じ病理番号で処理し、薄切が終わった後に同じ番号のブックが２個ずつあることに気付いた。

作業マニュアルの不備、点検確認が不十分。同種類の検体を連番で病理番号をつけていた。

・同種類の検体は連番で病理番号をつけない。


同日に２名の患者に対して実施した甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）における検査材料への患者氏名ラベル貼付間違いに起因した診断結果の誤報告：甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）を実施した。検体を染色、プレパラートに鉛筆書きされた患者氏名の上に「患者氏名が記載されたラベルシール」を貼付し、鏡検した。その後、ＦＮＡＢの結果に基づき、患者Ａに対して左甲状腺摘出手術を実施し病理標本（甲状腺）を摘出した甲状腺より「がん」を認めないため、継続して検査を進めると同時に、ＦＮＡＢの検体を再確認したところ、患者Ａの「患者氏名が記載されたラベルシール」の貼付されたプレパラートの鉛筆で記載されている患者氏名が患者Ｂであり、患者Ａと患者Ｂの検体を取り違えて鏡検し、結果を報告していたことがわかった。

当該患者１名あたり、採取部位の異なる１０枚のプレパラートがあり、採取部位を間違えないよう注視した結果、患者確認が不十分となった。

・染色の後、プレパラートを並べるトレイ（マッペ）は、１患者１トレイとする。
・プレパラートへのラベルシール貼付に際しては、複数確認する。

障害残存の可能性（低い）


循環器・呼吸器・腎臓内科より患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、３日後、結果を報告した。その後、手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ｂの標本と取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医が両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果（を反対に報告したことがわかった。

今回は、ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけたため起こったことである。

・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。
・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。
・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。
・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。
・以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。


甲状腺両葉の病変に対し、超音波ガイド下吸引細胞診を実施するにあたり、助手がプレパラートを準備した。この時、プレパラートに左１・２右３・４と記入した。術者はプレパラートの表記は確認していなかった。術者は右葉から穿刺し、助手が検体の吸引及びプレパラートの塗布を行った。検査終了後、術者は穿刺した順番通り、右葉病変の検体を１・２、左葉病変の検体を３・４と記載した病理細胞診依頼書を作成した。１週間後、術者と助手が検査結果を確認したところ、プレパラートの表記と病理細胞診依頼書で表記される病変の左右が逆になっていることが指摘され、検体４から乳頭癌の診断が報告されていることが判明した。助手に確認したところ、左右の検体をどのプレパラートに塗布したか確定できず、乳頭癌が左右どちらの病変であるか判断できない状態となった。

プレパラートに検体を塗布する際に、プレパラートの表記を確認しなかった。助手が準備したプレパラートを術者が確認していなかった。穿刺の順番やプレパラートの表記についてのルールがなかった。

・検体採取前に術者と助手がどの病変をどのプレパラートに塗布するか、プレパラートに表記されている番号や部位をお互いに確認する。


患者は右肺癌で入院し、胸腔鏡下肺下葉切除術を施行した。手術後主治医はリンパ節郭清検体７個を受取り、病理組織検体取扱用紙と一緒に個々の検体の名前の確認、個数をチェックし、病理検査部へ提出した。その後病理部より検体番号とラベルでの番号が違っているとの報告があった。

手術室でのリンパ郭清部位番号と病理ラベル上の番号をどのように統一していくかが不備であった。

・手術室内での病理検体の取り扱いに関するルールを決める。


広範性子宮全摘術＋肝切の患者。執刀医より外回り看護師に「今回の手術で摘出していないリンパ節の標本瓶が２個ある。摘出したはずのリンパ節がない」との連絡があった。標本の取り扱い手順の復唱は遵守していたが、外回り看護師が標本瓶にリンパ節を入れた際、復唱しながら書いたリンパ節名と、リンパ節入れに記載してあるリンパ節名が違っていたため、聞き間違ってしまったと思い、リンパ節名を書き直した。

医師がリンパ節入れを作成した、そのリンパ節入れに記載してある左右の入れ方の周知徹底ができていなかった。

・医師が取ったリンパ節等をガーゼに載せて看護師に渡していた方法から、新しい方法を説明した。
・リンパ節入れの容器は、左側を手前にして検体を入れるようマニュアル化した。


患者は、「肺がん疑い」にて受診した。ＣＴ検査の結果、右肺がんを強く疑わせる所見を認めた。その後内視鏡検体を採取した際に同日検体を採取した３名の患者の検体を取り違えた。細胞診の結果、当該患者のものとされた検体に肺がん細胞を認めるとの判定がされたが、実際には、肺がん細胞は他の患者由来の検体によるもので、当該患者の検体には肺がん細胞は認められなかった。約２ヵ月後の外科のカンファレンスにて右肺下葉切除術の方針を確認し、右肺下葉切除術を実施した。切除肺葉について、病理医が病理学的検索を行った結果、悪性腫瘍は認められなかったため、標本を再検査し、切除標本の組織所見との乖離を確認した。調査の結果、３人の検体についてそれぞれラベルの貼り違いが発生していたことが判明した。

業務に対する責任が明確にされておらず、確認する機会も逸した。

・業務マニュアルについて、早急な見直しを行う。
・ラベル発行枚数を検体ごとに管理・出力し、余剰ラベルを発生させない。
・ラベル貼付を含む検体処理に際して、声だし確認とダブルチェックを励行する。またそれを可能にする業務シフトとする。
・検体数の整合性についての情報が、最終作業過程までの複数の段階で確認されるような運用を導入する。
・他施設等で実施されている方策について積極的に情報収集するなど、業務フローの継続的・定期的見直しをするためのチームを編成し、定例報告会・勉強会をもつ。

障害残存の可能性（高い）


外来新患担当医師が、診察室で患者の乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診者の乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不確かであった。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合し、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、最初の患者の病理所見として乳癌の診断、次の患者の病理所見は線維腺腫であった。乳癌の診断を得た患者に、乳房部分切除施行した際の病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、検体の取り違えの可能性を疑った。針生検実施日の針生検実施患者を確認し、２人の患者の針生検の検体を取り違えに気付いた。

病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性があった。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性があった。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できなかった。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性があった。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。

・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。
・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。
・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。
・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。

障害残存の可能性（低い）


患者Ａ（精査目的）、患者Ｂ（子宮癌疑い）の検体瓶に、患者Ａのラベルを貼って提出した。検体受付の時点で臨床検査技師が同じ名前の検体瓶が在ることに気付いた。検体が特定できないため、各々の患者に事実を説明後、再度組織診を行った。

作業が中断した。担当看護師が一人で確認した。検体と伝票の照合を十分に行わなかった。１患者ずつ伝票を処理しなかったため２枚の伝票が机の上に並んだ状態であった。検体瓶に貼付するラベルを手書きしていた（ラベルプリンターはない）。

・検体採取後、瓶に入れる際、患者とともに氏名を確認する。
・検体と伝票の照合を確実に行う。
・検査の終了した伝票は速やかに処理する。
・１患者の検体取り扱いを完結させてから次の患者の作業に移る


精巣腫瘍の疑いにてＭＲＩ検査が施行された（造影剤は使用されていない）。ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故が両側の大腿部内側に生じたと思われる。検査にあたってはマニュアルに準じケーブルやコイル付属機器との接触を避けるように十分に配慮し、熱感があればすぐに押しボタンで連絡するよう患者に伝えていたが、検査中に皮膚と皮膚が触れてしまったと思われる。

ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故対策を行っていたが、緩衝材（タオル）が十分でなかった、あるいは検査中に位置が変わって皮膚が触れてしまった可能性はある。また、皮膚のピリピリ感を感じていたにも関わらず患者が押しボタンで連絡しなかったのは、少しでも異常を感じたらボタンを押すようにとの説明が不十分であった可能性もある。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷

（４）第一次水準管理操作モードにおける検査中では、患者は低周波と高周波（ＲＦ）の電磁場に曝される為、低周波電磁場（dB/dt）による神経の刺激、高周波磁場（ＲＦ）による体温の上昇が起こる可能性があります。患者のポジショニング、撮影室の温度、患者の状態等十分な注意を払うようにしてください。
（９）患者を撮影時にポジショニングする場合は、両腕と両足が接触しないようにしてください。この接触を防ぐため、四肢の間隔を5ｃｍ以上あけてください。又、人体又は四肢が送信用コイル表面に直接触れないようにしてください。


骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えがあった、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかった。視診にて両側下腿内側に１×２ｃｍほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、少し経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付き、医師に報告した。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった。

腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成された事による熱傷が考えられた。ＭＲＩ検査時のインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷には注意をしていたが、皮膚の接触での熱傷を予見できなかった。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷

患者の体が接触すると、危険な電流ループが発生することがあります。このループにより、火傷や末梢神経への刺激を招くおそれが高まります。
電流ループは、患者の皮膚がマグネット開口壁やＲＦコイルケーブルに接触したときにも発生します。


ＧＥ社製ＭＲＩ装置SignaHorizonEchospeedLX1.5Tにて、患者の大腿部を撮影した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位となり位置決めした。患者はＭＲＩ備え付けの検査着を着装し検査部位である下肢を、自然に伸ばした。また、検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者から何も訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者からＭＲＩ撮影時、下退部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。との連絡があった。皮膚科受診し、熱傷と診断された。

今回の熱傷発生をＧＥ社に連絡したところ、世界で２００３年から２００５年の間に、ＭＲＩ検査時の熱傷発生件数は２２３件。そのうち、内蔵Bodycoilでの発生は２件である。また、このうちの１件は、皮膚が、内蔵Bodycoilのカバーに直接接していたため該当部位に熱傷が発生、もう１件は、ふくらはぎ内側が接していたため、患者の下腿にループができ、電流が発生しふくらはぎ内側に熱傷を引き起こしたと考えられるとの回答を得た。当院での熱傷発生は後者の場合に該当すると思われる。患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現した。再現した位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられた。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷


ＭＲＩ検査のため検査室に来室。当該患者は下肢の腫れがひどく、単独で移動できないため、数人で検査ベッドに搬送した。このとき、下肢に触れると疼痛を訴えた。また、下半身が寒いと言われたため膝掛けを使用して、MRVenographyを開始した。検査中に熱くなってきたと言われたのでひざ掛けを外し、検査を続行した。さらに熱いといわれるため、大腿を見ると両側に発赤、水泡が認められたので放射線科、主治医に連絡し、検査を中止した。両大腿部が接触していたことに起因する高周波熱傷と推測された。受傷当日皮膚科を受診し、熱傷Ⅱ度の診断となった。以後、軟膏処置他フォローアップを受けている。現在熱傷Ⅲ度の状況にあり、近日中に手術（両大腿内側デブリードマン＋縫縮術）を予定している。

このＭＲＩ検査では、２Ｄ−ＴＯＦの手法を使用することが予定されており、実際に使用された。この方法で用いられるグラジエントエコー法は通常の検査（ＳＥ法）のＲＦパルスの出力であり、検査実施者はＲＦ熱傷の知識は有していたが、当該患者が両下肢の疼痛を訴えていること、下肢に触れることを嫌がったことなどから、大腿の皮膚接触面にタオルを挟むなどの処置をほとんど考慮しないで検査を開始した。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷


気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食（ボスミン０.１ml＋生理食塩水２０ml）を通常準備するが、ボスミンを使用すべきところ、硫酸アトロピンを使用した。ボスミンは検査用ワゴンの中段に置いてあるが、それを忘れて救急カートにあると思い、救急カートから出そうとした。救急カートの薬剤と薬剤の仕切りの間にボスミンというシールが貼ってあった。この時申し送りの時間が迫っており、急いでいたためにアンプルの薬剤名の確認が出来ていなかった。当患者には、ボスミン生食と思って用意した薬剤を使用したが、その際にはバイタルサインに変化は見られなかった。患者は呼吸苦が続いたため、処置を行い症状改善し、病棟に帰室した。救急カートの確認を行っていたところ、ボスミンと硫酸アトロピンの本数が合っていない事に気付いた（前週の検査終了後に実施した救急カート点検時より、硫酸アトロピンを使用する機会がないのに減っていた）。

・ボスミン生食用のボスミンは、検査用ワゴンに置いてあったが、それを忘れていた。
・当事者は、初めて気管支鏡検査介助を行う際にマンツーマンで指導を受けていたが、一人で行うのは今回が二度目であり、検査室の物品の置き場所が熟知出来ていなかった。
・急いでいたので、取り出した時にアンプルの薬剤名の確認を忘れていた。ボスミンのダブルチェックは行っていなかった。

救急カートに準備された薬剤の取り間違い


肺腺癌で入院し化学療法施行中であったが、効果が見られず状態が徐々に悪化してきていた患者。意識レベル低下血圧７０台に低下、昇圧剤開始したが血圧上昇せず、脈拍の低下を認めたため、医師がボスミンと硫酸アトロピンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Ａは看護室内の救急カートからボスミン５Ａと、ワソラン５Ａを硫酸アトロピンだと思いこみ病室に持って行った。

・看護師Ａは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。
・救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり隣りあわせだったため、間違えて取り出した。
・薬剤は、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Ｂは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめ、医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。

救急カートに準備された薬剤の取り間違い


入院中の患者に痙攣が起こり、看護師Ａが処置室に連れてきた。医師はセルシンと口頭で指示した。准看護師Ｂが救急カートの表示をみた上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。ナースコールがあり、准看護師Ｂは薬剤を処置台に置いて席をはずした。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。

救急カートに準備された薬剤の取り間違い


確定診断及び治療方針の決定のため、医師は全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取し、ホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に、約２cmの長さの検体が入っているのを確認した。その後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからなかった。

検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であった。同技師の注意力不足が今回の検体紛失の要因である。ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとっておくべきであった。

・病理部の臨床検査技師は、検体を処理する際に、検体から目を離さないように十分注意する。
・万が一、検体を取り落とした場合は、わかりやすいように検体処理用の机上や周囲を整理整頓する。


肺がん手術で提出された右肺上葉切除（肋骨合併切除）標本から肋骨を剥離し、脱灰に依頼する過程で肋骨標本を紛失した。肋骨の切り出しを行おうとしたところ、肋骨切除標本が見あたらなかったことで判明した。作成された標本から判断すると、腫瘍は臓側胸膜を超え壁側胸膜脂肪織へ浸潤し、数ミリ程度であるが紛失した肋骨への浸潤が疑われた。肉眼切除所見から切除断端は陰性と考えられた。肋骨紛失により胸壁浸潤に関する正確な病理診断ができないが、病期決定や補助療法選択への影響は少ないと考えられた。

病理への検体到着とほぼ同時刻から病理全体会議があり、スタッフ病理医が本来脱灰標本の依頼手順を指導すべきであったが、標本作製経験の浅いレジデントに脱灰依頼を含めた処理を一任した。その結果、依頼したレジデントが経験が浅いため照合前に脱灰を依頼するという想定外の行動を取った。脱灰を依頼したとするレジデントとそれを受けたとされる技師の両者の話に食い違いが見られた。病理に配属になってからの経験が浅い者同士による脱灰依頼・受け渡しであったため、お互いの処理手順を正確に理解していなかった。つまり、行動の間違いを指摘し合うレベルに両者ともに達していなかったと思われる。照合台へ検体を移動する際と、翌日の標本切り出し作業の際、レジデントは肋骨がないことを指摘されているが、「脱灰に回している」と答えた。指摘した側もその回答に疑問を持つことなく、脱灰が本当に行われてか否かについて確認していなかった。依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定されていなかった。その結果、肋骨の存在自体が、照合項目として全く認識されることがなくなってしまい、照合行為が肋骨検体紛失を指摘する手段として有効に機能することがなかった。標本の依頼、ホルマリン漬け、切りだしなど一連の作業場所が雑然としており、誤認、紛失、混入などを起こしやすい環境であった。

・検体処理の流れに関してはスタッフ病理医が責任を持つ体制が必要である。具体的には、正確に指示した後、実行について事後確認する。経験の浅い者同士（病理医⇔技師、及び、病理医⇔病理医）の検体処理の依頼・受け渡しは回避し、経験者の立ち会いを可及的に行う。
・依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。これは検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定がなかった因ることから、責任の所在が明確になるようにマニュアルの改訂が必要である。
・作業環境の整理・整頓、その維持に努めるよう教育する


子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出され、検体処理操作を行った。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったが、取り違え及び他検体の混入はないと判断し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid&adenocarcinoma）を行った。その結果、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡するが癌組織が見つからず、残余組織検体から追加切り出しを行い検鏡するも癌組織は見つからなかった。そのため、標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と同様と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。

原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。

・病理組織標本受付・作製過程における検体確認を厳格に行う。
・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。


細胞診ではClassVと診断され、手術を行ったが、術後の組織診では癌は認められず、「限局性の結節を形成した硬化性線症」と病理学診断した。

術後の組織診で癌が認められなかった。

・今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであった。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れていく。
・細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行う。
・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測され、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。
・乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。


腎臓腫瘍切除術施行中、迅速組織診断にて腫瘍組織の悪性が示唆された。さらに腫瘍周辺に癌細胞の浸潤が示唆されたため、左腎臓全摘術が行われた。後日、永久標本の組織診断では悪性所見は認められなかった。

迅速組織標本を診断した病理医の誤診断と考えられた。

・迅速病理組織診断をダブルチェックすることの徹底。

障害残存の可能性（低い）


乳癌の疑いで切除術を行ったが、術後の細胞検査では癌が認められなかった。左乳房腫瘤に対し、吸引細胞診検査を施行したところ、乳癌の疑いの診断で左乳房切除術、腋窩リンパ節郭清を行った。術後の病理検査で、腫瘤が良性であった事が判明した。

外来診察における乳腺腫瘤に対して施行した吸引細胞診の報告及び治療側の慎重な分析検討が不足していた。細胞診の結果でClassIVと診断され、検査伝票に病理医が記載した「術中の細胞診検査で確認して下さい」のコメント通りに検査をせずに手術が実施された。

・病理医の診断による術中検査を含め、詳細な検査を確実に実施したうえで慎重な判断検討を行うこととした。


右腕頭動脈瘤切除・人工血管置換術を施行し、病理組織検査を行ったところ、「仮性動脈瘤に合致する所見」であった。その後、頸椎病的骨折で入院し、生検した骨組織の病理組織検査の結果は「未分化な肉腫を強く疑う」であった。そこで、この結果との関連がないのかという観点で以前の切除標本を再検討したところ、今回と同様な肉腫の可能性が高いと判断された。

大血管壁由来の肉腫は極めて稀な症例であること、動脈瘤切除という臨床経過から、仮性動脈瘤と診断したものと考えられる。

・極めて稀な症例の可能性も念頭に病理診断を行う。
・少しでも疑問が生じた場合は臨床担当医と相談をしながら診断を行う。


術前の針生検で「悪性」と診断。画像所見も「悪性」を強く疑った為、乳がんと診断した。右乳房部分切除、センチネルリンパ節生検施行。リンパ節は陰性であり郭清せず。術後の永久標本で「良性」であった。確認すると病理診断は「放射性瘢痕」が適切であり、悪性との鑑別が難しいものであった。術前に病理診断した報告書は病理診断科長の確認が不明確な報告書であった。

術前の針生検を診断した病理医師は非常勤ではあるが、病理専門医で経験も十分ある。放射性瘢痕は年に１～２例の症例があり、鑑別が難しいため誤診した。病理診断科長は業務量が多いためすべての報告書を確認することは困難である。病理診断科長が診断すれば「がん疑い」と診断し、診断や治療の方針が変わった可能性がある。治療医師は、画像診断で悪性を強く疑ったところに、病理で「悪性」の診断があり全く疑わなかった。これまで、がん疑いのある患者は病理医と治療医の間で検討して診断を行ってきたが、この患者においては、針生検の病理診断を鵜呑みにして、両者での検討がなされなかった。治療医は、患者へ告知の時、手術前週のカンファレンス、入院時の主治医チェック、手術前カンファレンスなど検討する機会があったが、どれも「悪性」の診断で進んでしまった。

・病理診断報告書を出すとき、病理診断科長の確認を必ず行うこと。
・病理医の力量を高めること。
・術前の画像診断、生検診断、細胞診断でがんであったとしても、極わずかな割合で手術の結果、良性に診断が変わる可能性があることを患者・家族に必ず説明する。
・常に悪性ではない可能性、良性ではない可能性を念頭に置き、症例に向き合っていく。

障害残存の可能性がある（低い）


術前内視鏡検査の際の生検では低分化腺がんと印環細胞がんとの結果であり、胃全摘を行った。上記組織型であり万全を期するために切除組織の口側断端（食道組織）を迅速組織検査に提出した。病理医の診断では「粘膜固有層に広範囲にわたりpor２（非充実性低分化腺癌）の浸潤を認める」との報告であった。その後約３cmの食道追加切除を行い、空腸を用いたRoux-en-Y再建を行ったが、誤った報告であった。

当該病理医のがん診断基準に普遍性がない。現在の術中迅速診断体制では病理医個人の診断能力にばらつきが大きく、今後も不適切な治療が行われることになると思われる。外科担当医からこのような誤診の起きる可能性があるのが手術中の迅速診断の弱点である。

・術中迅速組織診断については、診断能力に疑義のある病理医は担当しないこと。
・現在、複数の病理部門による術中迅速病理診断体制から一元管理を行っていただくことで、責任の明確化を図る。


副鼻腔炎・鼻茸の診断で局所麻酔下で手術を実施。手術中に病理検体を採取し検査室に検査を依頼した。術後の入院中に病理結果報告（悪性）が、電子カルテに報告されていたが、担当医師は入院中に確認を行わなかった。退院後、約１ヵ月後に外来診察を行ったが、この診察でも術中検体の病理結果を確認しないまま経過した。４ヵ月後に症状悪化し、鼻閉と血性鼻汁を訴えて受診し、このときの診察で術中検体の病理結果が悪性であったことを確認した。

・病理検査結果の確認の徹底。

不明（病理検査結果確認遅れによる病状悪化）


病理検査の結果を見忘れ治療が遅れた。左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」となっており退院した。通院にてフォローしていたが、外来受診時鼻出血・血性痰の訴えがあり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後の受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。その後左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており即入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し頬部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。

定かではないが、術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したものと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたものと考えられる。

・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込むこととした。また、退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得ることとした。
・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をすることとした。
・結果を受取日記入と受け取った者のサインをすることとした。

障害残存の可能性（高い）


心臓弁膜症による心不全のため入院した患者が心窩部から右季肋部痛を訴え、主治医は精査目的で上部消化管内視鏡検査をオーダーした。上部消化管内視鏡検査を実施した検査担当医（主治医とは別の医師）は、内視鏡検査で食道ポリープ及びびらんを認め、びらん部より生検し病理検査（外注）へ提出した。内視鏡検査報告：「Esophagushiatushernia軽度あり、切歯より２５cm、４時方向に白色のCushionsign陽性のポリープあり、その口側にびらんあり。びらん部を生検１箇所施行しました。」であった。その後の病理診断は「扁平上皮癌」と報告されていた。病理報告は、直接主治医に連絡なく主治医による病理検査結果の確認なしに患者は退院していた。その後、患者は食道通過障害にて入院。胸部CTで食道に狭窄部をみとめ、主治医が過去の上部消化管内視鏡検査を参照して「食道癌」の病理報告の見落としが判明した。

主治医が病理診断結果を確認していなかった。当院の病理検査報告（外注）は１０日後に報告される。病理診断報告書は、検査科技師が電子カルテにスキャナーで読み込み保存する。その後、担当医が電子カルテを開いて結果を知るシステムであった。すなわち病理結果報告が病院に届いたあと、直接主治医には連絡ないことより、病理検査報告を見落としたケースが生じた。内視鏡検査時の主治医は異動しており、確認したところ病理結果報告に気がついていなかった。

・病理検査など結果が遅れて入力される外部への委託結果は、結果が電子でカルテに入力するときに、主治医へ病院情報システムにより連絡（メッセージ連絡）するシステムとした。
・病理の検査結果が通常の「検査結果」の項目から参照するなど見落としのないシステムに変更する。
・内視鏡カンファレンスを行っていく。
・今回のケースでは、主治医、内視鏡検査医、病理診断医、検査科技師が関与し、病院情報システム・電子カルテを利用していた。今回の事例を教訓に、検体検査の結果が確実に診療に反映するシステムを作る。

障害残存の可能性（低い）


病理検査の結果を見忘れ（見落とし）治療が遅れた。患者は、年１回、これまで計４回の内視鏡検査を受けていた。第１回目、２回目の検査では異常なし。しかし、４回目の内視鏡検査の際、３回目に施行した病理結果で低分化型腺がんが認められていたが、その結果が確認されていないことに気付いた。結果として、がんの告知が約１年遅れた。

電子カルテ移行時で、病理所見が検査施行医の手元に届かない状況であった。当時の担当医は、３回目の検査の結果を未確認のまま、問題ないことを患者に伝えた。その後、その担当医は、他病院に異動してしまい、現在に至ってしまった。

・今後は生検した症例の一覧を紙ベースにプリントアウトして確認する。
・内視鏡所見のダブルチェックと読影能力の向上を目的とし、１から２週間前に実施された内視鏡検査所見を病理所見とともに照合する。
・消化器内視鏡症例検討会を定期的に開く。

障害残存の可能性がある（高い）


前年に入院し、経肛門的腫瘍切除手術を行い、退院した。その後の病理診断（中央検査部担当の病理学教室）では、深達度ｍであった。外来受診時、病理報告を本人へ伝え追加腸切除は不要で遠隔転移再発のフォローアップは不要であることを告げた。その５ヵ月後に別の病理医から深達度ｓｍの病理報告が手術担当医に届いたが気付かず。本年の大腸内視鏡検査時に、前年の病理報告書に大腸内視鏡検査医（主治医）が気付いた。翌日、医師より、深達度ｍであるとの連絡があった。患者へ電話連絡し、切除標本を再度見直して深達度ｍであり、治療方針に変更がないことを報告した。

病理学教室から病理結果の報告が出るのに、教室間でタイムラグがあった。

・中央検査部病理報告が正式なものであるとの前提に立てば問題はないが、診療科のチェック体制構築や病理医の診断報告を早目にしてもらうことが挙げられる。
・病理報告書は担当医に直接手渡しをし、内容に間違いがあった場合は、病理部に確認することとした。


食思不振で近医受診。精査依頼で消化器内科紹介受診。上部消化管内視鏡検査で胃癌認め入院。入院後、数年前に心窩部痛で当科にて上部消化管内視鏡施行し、胃に隆起性病変認め組織検査でGroup５の胃癌と診断されていたが、外来でその結果が見落とされていたことが判明した。

数年前は新病院、電子カルテ移行直後で、まだ十分慣れてなく、現在のようなチェックシステムが構築されていなかったことが背景にあると思われる。

障害残存の可能性がある（低い）


直腸内視鏡検査施行にて隆起病変を確認し、同部位４か所を採取し病理検査を行った。電子カルテの組織診検査報告書にて４か所中１部位にGroup５のadenocarcinoma（腺癌、悪性）の所見が報告された。消化器外科の再診時に悪性所見がありながら、結果的にそれを見落としており、良性なので隆起病変の切除は不要と患者に説明を行った。経過観察のため約半年後、別の消化器外科医に受診したところ４か所中１つに腺癌の所見があったため、見落としの事実を患者へ説明し、ポリペクトミーを実施した。現在、病理結果は未報告であるが、結果しだいでは追加切除が必要となる。

生検をオーダした医師、生検を実施した医師、生検結果を患者に説明した医師のそれぞれが別々の医師が担当しており、連携が不十分であった。患者に病理報告を行った医師に当時の詳細な記憶はないが、組織診検査報告書に複数部位の所見が記載され、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）が混在し誤認した可能性がある。また、悪性所見は最終行に記載されていたため見落としたことも否定できない。

・組織診検査報告書は複数の部位を採取した場合に、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）を誤認したり、悪性所見を見落としやすいことから、悪性の所見には赤字で表示するなど視覚的に区別することを検討する。
・コメディカルにも理解できる報告書として、所見を日本語表示にし複数のチェックがかかりやすい書式に変更することも検討する。

障害残存の可能性がある（高い）


入院中に３９℃台の発熱を認め、諸精査の結果胆管炎と診断された。担当医がスルペラゾンを選択し、看護師に点滴の指示を出した。看護師はヘパロックにて維持していた末梢静脈ラインからスルペラゾン１g＋生理食塩水１００mLの点滴を開始した。患者は点滴開始直後から上肢の痺れを感じたためナースコールを押した。上肢の痺れに続き腹痛も生じ、駆けつけた看護師は直ちにスルペラゾンの点滴を中止し、医師に報告した。患者が会話可能であったので、医師は患者から前医で抗生剤投与時に同様の症状があったことを聞き、前医でスルペラゾンのアレルギーがあったことが判明した。看護師も他の患者への業務のため病室を離れた間に患者が自力でトイレへ行こうとして途中転倒した。後頭部に約２cmの挫創を認めたが、出血は少量であり、縫合処置等の必要性は認めなかった。四肢の運動や感覚に問題はなく、その他明らかな神経学的所見は認めなかった。その後、アレルギーに対しハイドロコートンを静注し経過を観察したところ、徐々に状態は改善した。

前医入院中に使用された抗生剤に対しアレルギー反応が認められており、紹介状に当該抗生剤の記載があった。前回入院時の担当医が診療端末に入力したが、カルテの所定欄には記載しなかった。前回の入院、外来、今回の入院での担当医が異なっていたことも要因として考えられる。診療端末や温度板でアレルギー警告が表示される状態であったが，表示がわかりづらく確認されなかった。カンファレンスでも検討されたが、アレルギーの存在に関して十分な注意喚起がされなかった。また、看護師とも情報共有がされていなかった。

・診療端末のアレルギー警告表示について、科内での周知徹底を図る。
・今後アレルギー警告表示を目立つようにすることも検討する。
・アレルギー発症時にバイタルサインを確認し、医療スタッフが側を離れず患者の容態を観察していれば、転倒を避け得た可能性がある。

障害残存の可能性（低い）


入院０日目、日勤看護師Ａがアナムネの際、内科処方は持参していたが、精神科の内服している薬が家にあることを聞き、精神科の処方薬を夕方に家族に届けてもらうことになった。日勤担当看護師Ｂは、内科持参薬を薬局へ薬品検索に提出したが、薬がバラバラであり、お薬手帳などの情報がないため、薬剤師は薬品検索を断った。看護師Ｂは家族に連絡し、精神科の薬と合わせてお薬手帳を持参してもらうように伝えた。看護師Ｂは夜勤看護師Ｃに家族が薬を持ってくることを申し送った。看護師Ｃは家族から精神科の薬を預かったが、お薬手帳を家族が忘れたので、中身を確認せず、机の上に薬を置いていた。入院１日目手術当日、看護師Ｃは、家族がお薬手帳を持ってきたら薬品検索に提出するように日勤看護師Ｄに申し送った。看護師Ｄと看護師Ｅは、リスパダールとデパス錠が散らばっているのを見た。看護師Ｅは看護師Ｆに薬品検索を提出するように依頼した。薬剤師Ｇは、精神科の処方の用法について、調剤薬局の薬袋に、「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されているのを確認した。お薬手帳には、別の調剤薬局で精神科処方の内容は記入されていたが、用法までは記入されていなかった。薬剤師Ｇは、そのままの用法でヒートから薬を一包化し直し、薬剤師Ｈが鑑査したが、そのまま病棟に出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｉが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｊが、患者に傾眠があり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないことに気付いた。手の震えがあったため、薬剤師Ｋに相談した。薬剤師Ｋは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。主治医に報告し、看護師Ｊは夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、看護師Ｊは、患者は朝内服可能であったため与薬した。日勤看護師Ｉは、昼に与薬した。その後、傾眠について医療安全管理者（薬剤師Ｌ）に相談した。医療安全管理者は過量投与の可能性を疑い、薬剤師Mに処方病院や調剤薬局に看護師Iに家族に問い合わせするように指示した。その結果、実際の用法は、「リスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用」で、処方は精神科医師が８倍処方をし、８ヶ月分の処方をしていたことが分かった。

他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法で薬袋に印刷してあった。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。

・持参薬を預かる際は、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）。
・薬剤師の病棟配置時間の延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）。
・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫。


入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状はなかった。薬手帳等現在内服中の薬を記した書面はなかった。主治医は、確認した持参薬を継続内服するように指示した。主治医は、既往にステント留置術をしていること、バイアスピリン（抗血栓剤）を内服していたこと、外来受診中に薬疹により中止したことは把握していた。しかし、前院処方のプラビックス（抗血栓剤）セロクラール（脳循環改善剤）を内服していることは知らなかった。入院当日に確認した持参薬に薬がなかったため、入院前まで内服していたプラビックス・セロクラールは４日間投与されなかった。入院５日目、患者は早朝より発語が少なく、当直医師が診察し低酸素状態と判断し酸素吸入をした。妻が昼食時と夕食時頃に面会し、患者の様子がおかしいと感じ日勤担当看護師に、異常を感じることと医師への報告を希望した。日勤担当看護師は、いつもと違うことは感じていたが午前中にすでに診察を受け対処していること、その時と大きな変化はないため妻ほどの緊急性を感じなかったことから、妻には「休日のため明日主治医に診てもらう。」と答えた。準夜看護師は意識レベルの変動を感じ生体モニターを装着した。左共同偏視、左上下肢麻痺を認め当直医師に報告した。当直医は救急外来対応中のため血管確保の指示をし、診察した。頭部MRIの結果、多発性脳塞栓症が判明した。妻から心臓の薬を返却されて、患者は内服していなかったと話があった。

前院からの紹介状は発行されていないため、前院の処方内容が明確ではなかった（前院の紹介による当院受診ではなかった）。持参薬が前院の処方と合致しているのか確認ができない状況で、妻が届けた内服薬の現物のみを主治医と看護師とで確認した。見落としや間違える危険性もあった。薬剤師のマンパワー不足により、入院時の薬剤指導を実施できない状態である。持参薬の薬剤師によるチェック体制がない。患者は肺炎を併発しており、反応の鈍さ（新たな合併症徴候：多発性脳塞栓症）を血液ガスの結果から低酸素状態によるものと判断した。多発性脳塞栓症：シャワーエンボリズムのために、現れた症状は典型的な脳梗塞症状とは異なったため、今回の反応の鈍さを脳梗塞と推測することは難しかった。プラビックス・セロクラールは、動脈の血栓を予防するもので、心臓内の血栓防止には効果を期待できない。その薬を内服していたとしても心臓内からの脳塞栓症は、防止できなかったかもしれない。これらの薬を内服しなかったことと脳塞栓症発症との因果関係は低いと考える。妻が日勤担当看護師に異常を感じること、医師の診察依頼を複数回したが取りあってもらえなかったことが、妻の病院への不審を募らせる要因となった。日勤担当看護師は、午前中に診察を依頼し対処していること、その時と大きな変化はないことから緊急性がないと判断した。そのため、妻の訴えを受け止められなかった。また、他の看護師にも相談しなかったため、助言や妻へのフォローがなされなかった。

・薬剤師も含む持参薬の確認体制の構築（確実に持参薬の確認ができる方法を検討する。
・処方箋・紹介状・薬手帳等の書面との照合を原則とする、薬剤師の介入、など薬剤科とも協力し確認方法をルール化する）。
・患者を常に見ていた家族からの「おかしい」の言葉は、貴重な情報と受け止める認識をもつ。
・医療はチームで行うため、報告・相談・連絡が重要である。よって、医師への報告や看護師間の相談を躊躇しないように医療安全情報として職員へ発信していく。

障害残存の可能性がある（高い）


A病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け、翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にB病院転院、以後通院加療していた。B病院からC病院へ紹介、C病院から当院糖尿病内科へ紹介あり来院された。患者はＡＤＬは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院しており両上肢挙上保持可能であった。C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１.２５g分２朝夕その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダー画面よりセレニカR顆粒４００mg/g１２５０mg分２朝・夕食後１４日分と入力し、院外処方箋を発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０mg=セレニカR顆粒３.１２５gを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００mg）の２.５倍量が投与された。家族より連絡あり。セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２.５倍服用されていたことが考えられた。

散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。

・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。
・注意すべき薬剤をリストアップし職員に周知する。


外来にてテグレトール、アレビアチン、フェノバールなどの抗てんかん薬を処方していた。５日後にてんかんの悪化もしくは抗てんかん薬の副作用が疑われ、緊急入院となった。入院後は持参した外来で処方された薬を続行した。次の日、血中濃度検査でフェノバールが高値であり、アレビアチン散を中止した。しかし、アレビアチン濃度の高値は続いた。そのため、外来処方薬をチェックしたところ、抗パーキンソン薬のアキネトンの代わりに、アレビアチンが入っていた。そこで、実際に誤薬があるか医師、看護師、薬剤師で確認を行った。その後、薬剤師を経由して院外薬局に問合せを行い、誤調剤を確認した。

応需薬局での処方間違いがあった。持参薬のチェックシステムがなかった。持参薬の継続処理が適切でなかった。薬の量が多く医師の指示を確認するのに手間と時間を要した。

・持参薬の鑑査システムを院内に構築する（全ての持参薬を薬剤部で確認する）。

障害残存の可能性（低い）


左下腿切断術の術後指示として、病棟担当医はボルタレン坐薬２５mgを指示記載した。術後１日目午後１２時頃患者は患肢の痛みを訴え、鎮痛薬を希望した。受けた看護師は、対症指示を確認後、ボルタレン坐薬２５mgを使用した。２０分頃ナースコールがあり、｢全身かゆい」と訴えた。全身掻痒感、顔面紅潮、BP４０台まで低下しプレショック状態。医師コールしアレルギー症状と判断し輸液負荷、ソルコーテフ５００mgを使用した。昇圧剤を使用しながらモニター管理を行い１３時１０分ＩＣＵ管理となった。ＩＣＵ入室後バイタルサイン安定した。翌日病棟へ転棟した。

患者はボルタレンに対して禁忌薬剤であることを外来主治医、受け持ち看護師、病棟薬剤師に申告していた。外来主治医は申告された内容を病棟担当医に伝えていなかった。受け持ち看護師は、電子カルテのアレルギー欄に記載していた。薬剤師による薬剤鑑定記録や受け持ち看護師による薬のアレルギー記録等の情報が活かされず指示受けが実施された。対症指示で病棟定数のボルタレン坐薬を使用したため薬剤師による疑義が出来なかった。患者へ実施時アレルギーの確認を行わなかった。医師、看護師のアレルギー薬のリスク認識が低かった。ボルタレンは患者の禁忌薬剤として電子カルテのアレルギー欄に記載されていた。

・医師は重要な情報はタイムリーに口頭で伝達し診療記録に記載する。
・安全な薬物療法を実施を行うために、６ＲプラスＡの確認、正しい患者、薬剤、投与量、方法、時間、記録そしてアレルギーの有無を確認する・薬剤のリスクに対する認識を深める教育の強化。
・頓用の薬剤は緊急時以外は、処方オーダーから行う。
・電子カルテの禁忌薬剤のシステム改善検討。

障害残存の可能性（低い）


当院に慢性関節リウマチで通院中の患者が消化管出血を主訴に緊急入院してきた際、担当となった研修医が患者の内服指示を出すために、持参薬をもとに外来カルテを参考にしたところ、そのうちのリウマトレックスについて通常、１週間に１回６mg（２mg×３回）投与すべきところ、１日６mg（２mg×３回）毎日服用する指示を出してしまった。入院した日の夕から研修医がその用法の間違いに気付くまで連続して１１回投与された。用法間違いに気付いた際、週１回投与に変更したが、連続投与による過剰投与で骨髄抑制が発生した後にもその指示が中止されず、さらに１日６mg分が投与された。骨髄抑制および消化管出血は治療により消失したが、肺炎が増悪し、人工呼吸器管理となった。

曜日指定しなくても入力できるシステムであった。救急外来から直接入院した患者の持参薬であり、薬剤師の服薬指導のシステムから漏れてしまった。上級医が研修医の処方指示のチェックを行うことになっているが、今回は外来で処方された持参薬であったため、チェック機構が十分でなかった。消化器内科医師、看護師ともに薬剤に対する知識がなかった。

・外来における曜日指定の処方入力について改善する。
・持参薬の与薬管理についてのチェック機構の改善をする。
・配属直後の研修医の指導について十分な指導体制の確立をする。

障害残存の可能性（高い）


エンドキサン１０００mgを３週間毎に１回投与すべきところを１週間毎に２回投与した。数年前に他院泌尿器科にて前立腺摘出術施行。以後、再発に対し、当院泌尿器科にて放射線療法、ホルモン療法、化学療法（タキソテール）を施行していたが、最近病状の増悪、局所再発、転移を認めたため、外来受診しエンドキサンによる化学療法を行う目的で入院。病棟医は泌尿器科のPC上に登録されているレジメンに従い、エンドキサン１０００mg点滴を処方し投与し、問題なく退院した。２回目以降の化学療法予定は診療録に記載されなかった。外来受診時、外来主治医は海外出張で不在だった。外来担当医Ａ（４年目レジデント・泌尿器科１年目）が骨髄抑制のない事を確認。外来担当医Aは次回エンドキサン投与日が不明であったため、上級医（１１年目医師泌尿器科専門医）に相談したが、投与予定の確認が取れなかったため、薬剤部に登録レジメンを確認した。薬剤師（１３年目）は、泌尿器科のエンドキサンのレジメン登録は、「エンドキサン１０００mgを毎週１回、３週投与、１週休薬」のみであることを伝えた。外来担当医Ａは、そのレジメンに従って、前回施行から１週間後に２回目およびその１週間後に３回目投与日を予定して化学療法予定表を記載した。上級医Ｂへのレジメンの確認は行わなかった。２回目の化学療法施行日に、担当医Ｃ（１０年目医師泌尿器科専門医）が骨髄抑制のないことを確認後（白血球６７００ヘモグロビン１０.９血小板２１.１万）、外来担当医Aに連絡し、レジメンを確認した。薬剤部にも連絡し、登録レジメンを再確認した。エンドキサン１０００mgを処方し、外来化学療法室にて投与した。その際１週間後を３回目予定とした。エンドキサン投与時、投与終了後の患者状態は問題なく帰宅した。外来担当医Ａが外来主治医に投与スケジュールを確認したところ、エンドキサンが３週毎の投与の予定であった事がわかった。その後、患者へ連絡し、投与スケジュールに誤りがあったことを説明し全身管理目的で入院し経過観察した。

薬剤部に登録されているレジメンは、間違ったものであった。入院・外来診療録に、エンドキサンの投与間隔に関する記載がなかった。本治療の経験の浅い医師が上級医の確認を試みたが、回答がなかったため、最終的に登録レジメンを信頼して投与を行った。エンドキサンへ薬剤変更するに当たり、改めて「化学療法に関する説明・同意書」を取得していなかった。外来主治医と外来担当医師の連携が不足していた。

・泌尿器科現行登録レジメンの訂正ならびに当院現行登録済みレジメンの内容再確認。
・投与薬剤名・量以外に入院、外来診療録への投与間隔を記載する。
・投与予定表記載時に、レジメンを熟知している医師によるダブルチェック。
・治療レジメン変更時の「化学療法に関する説明・同意書」の取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表による情報の共有。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催と受講の必修化。


患者は数年前に子宮がん、直腸癌のため化学療法（mFOLFOX６＋Bevacizumabレジメン）を開始した。今回、外来受診し、上記の化学療法が無効となったため、レジメン変更を決定し、入院し化学療法（mFOLFIRI＋Panitumumabレジメン）予定とした。主治医が化学療法剤投与予定表、注射指示伝票を記載した。この際、化学療法剤投与予定表には本来は持続投与であったが、３日間連日投与するかのように記載し、また、注射指示伝票の持続５FUの投与予定時間を４６時間にすべきところを、間違えて２４時間と記載した。薬剤師A、薬剤師Bが鑑査し、薬剤師Bが薬剤をミキシングし、薬剤師A、薬剤師Cで最終確認した。看護師D、看護師Eが、注射指示伝票を確認し、指示通りに、５FU３０００mg＋５０%ブドウ糖４A＋生食１０００mLを輸液ポンプを使用し２４時間の速度で開始した。翌日、看護師Dが化学療法剤投与予定表を確認し、本日も５FUが投与されると思い、点滴が病棟に届いていないと薬剤部に問い合わせた。薬剤師が登録レジメンと注射指示伝票を確認し、医師の指示の間違いを発見した。病棟医師に報告、患者状態を確認し特に問題なし。発覚時に残液２００mLあったが、速度を落として合計４６時間投与とすることとした。診療科担当部長が診察、残りの薬剤は廃棄し、化学療法を中止。翌日、白血球３０００台ヘモグロビン１１.０血小板３０万台と患者状態問題なかったが、２日後、白血球２０００台（ヘモグロビン、血小板は変わらず）にてグラン開始（３日間予定）。グラン開始後３日目、白血球１２５００ヘモグロビン１１.５血小板２０万にて退院。

本来のレジメンは、５-FU３０００mgを４６時間かけて投与するものであったが、誤って２４時間で投与する指示となっていた。投与予定表には、投与時間がわかる記載がされていなかった。また、持続投与に関する記載方法も決められたものがなかった。ミキシング担当薬剤師は、鑑査の際に投与時間の記載間違いに気づかなかった。ミキシング前に、薬剤師２名で登録レジメン、化学療法剤投与予定表、注射指示伝票をもとに鑑査したが、投与時間の確認はされなかった。看護師は、薬剤が病棟に上がってきた時点で化学療法剤投与予定表との照合をしているが、投与時間の確認はしなかった。

・レジメンを十分に確認して伝票を記載する。
・レジメンオーダリングシステムの早期全面稼動。
・薬剤師によるレジメン鑑査時の薬剤投与時間の確認の徹底。
・治療レジメン変更時の「化学療法実施に関する説明・同意書」取得の徹底。
・化学療法剤投与予定表の改訂（投与時間を記載する欄を新たに設ける）。
・化学療法剤投与予定表記載方法の統一。
・化学療法に関する使用者向け講習会開催。


患者は、術後の膵炎予防のため、レミナロン２０００mg＋５％ブドウ糖４８mL（濃度４.２％）を中心静脈注射（ＣＶ）より精密持続ポンプ使用で投与する指示が「注射処方箋」に記載されていた。担当看護師は、術後に「精密点滴指示簿」による指示がなかったため、医師Ａに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、「精密点滴指示簿」の点滴ルート欄に末梢、速度２mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢２本点滴のラインがあり、１本目はメインの点滴を、もう１本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことがわかった。

注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。指示を受ける際、主治医に中心静脈ラインが入っていないことを確認しなかった。高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。

・指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。

障害残存の可能性がある（高い）


６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、今まで記載したことがなく行っていなかった。第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受け、セフタジジム２g２×をオーダーした。血液内科での主治医に電話で報告。体幹部皮疹と軽度の膨疹をセフタジジムによるものかと考えている旨相談したところ、第４世代への変更を指示されファーストシン２g２×をオーダーした。その後、皮膚科紹介し、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑い、原因として複数の薬剤が開始されているため、特定は困難との返事があった。顔面から体幹・四肢に紅斑を認め増悪傾向にあり、他系統の抗生剤（ミノサイクリン）への変更と強ミノCをIVしたが喉の腫れた感じなどの所見がありオキシコンチンの薬剤は変更、中止できる内服薬及びミノサイクリンは中止した。その後皮疹は改善した。

抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師・病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。

・医師は、薬剤投与指示の際はアレルギー歴をダブルチェックする。
・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに記載する。
・看護師・担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。
・診療録・看護記録の決められた場所の記載を確認する。
・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。研修医の指導医は指示・記録をチェックする。また、確認時はサインする。


前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可の記載に気付く。患者と確認したところ眼科で緑内障の診断は受けていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。

問診票のみの確認しか行わなかった。

・医師と看護師で確認を行う。
・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。
・依頼書のチェックを必ず行う。


患者は大豆アレルギーがあり、カルテ上では大豆禁食になっていた。しかし、大豆エキス入りの高カロリー食（栄養剤）を患者に配膳した。患者が摂取後、アナフィラキシー症状（呼吸苦症状、皮膚発赤、頻脈）を認めた。

患者の既往に大豆アレルギーがあるという情報が共有されておらず、配膳された食事内容の確認が十分でなかった。

・アレルギーコメントを再度登録しなおし、食事オーダーに反映され、栄養管理室へ情報が伝わるようにした。
・大豆アレルギーにおける「醤油」のような、例外対応の多いアレルギー項目について、例外食品を設ける必要が生じた際、アレルギーコメントを消さずに残したまま対応できるようなコメントを作った。
・大豆アレルギーや小麦アレルギーのような特別な配慮を要するアレルギー食の場合は、別献立を作成し、個別の確認表を作る。
・アレルギー対応と禁止対応の違いについて、一覧表にまとめ、病棟に周知した。
・アレルギー食は、１品の盛り付け担当者が最後までトレイメイクを行う。
・盛り付けをする段階で、アレルギー食は、違う種類の食器に盛り付ける。アレルギー食を含む特別食はダブルチェックを行い、２回目のチェックは、該当する食事にかかわる作業を担当していないスタッフが行う。
・アレルギーのチェック表について、責任の所在を明らかにするため、チェック者を記載し保存するようにした。


患児は乳製品アレルギーで入院していたが、おやつの時間に他の子供たちとプレイルームのテーブルで遊んでいた。保育士は、ヨーグルトを患児の前に置き、他患者のおやつを配膳のためプレイルームを離れた。１０分後に戻ると別の患児の家族が患児にヨーグルトを食べさせていた。２口食べたところでアレルギー症状（口唇発赤）が出現した。すぐに抗アレルギー剤を投与したが、意識レベルの低下、血圧が低下が見られた。アナフィラキシーと判断しサクシゾン、ボスミンの投与を行い２時間後にはバイタル安定し意識レベルも回復した。

配膳した保育士は乳製品アレルギーがあることを知らず、ヨーグルトの数が患児を含めた数と合っていたため配るものと思い込んだが、その１つは、退院した患児のおやつであった。栄養部では、退院した患児の情報が、退院が急に決まり取り込まれていなかったため、情報処理はできない状況にあった。おやつには、食札がなかった。各食事には、患児の食札がついているが、おやつには付いていなかった。食札は栄養部で一括発行されている。プレイルームで数人の子供たちが遊んでいた。保育士が患児の前にヨーグルトを置き、他の患児の家族が食べさせた。他の患児や家族に食事アレルギーに関する説明等のインフォメーションがなく誰でも食事を食べさせることができる環境であった。

・ネームバンドにアレルギーのマーク（赤色テープ）を貼る。
・おやつや食事を配るときは、必ずダブルチェックする。
・申し送りでアレルギー患者の氏名を声に出して全員で確認する。
・プレイルームに食物アレルギーを注意喚起するポスターを貼る。
・アレルギーの患者は食事のトレイに色を変える。
・おやつに食札をつける。


外来にて入院が決定し、入院オーダー入力の際に夕食より『全粥軟菜』を入力した。その後、病棟へ入院した際、患者はデータベース患者記入欄に、『アレルギー』とあったため、『食物（カンパチ･ぶり系の魚）』と記載していた。翌日、患者本人より、「蕁麻疹がでた。夕食で魚が出たが、入院時にカンパチ・ぶり系でアレルギー症状があったことを書いていたので大丈夫だと思って全部食べた。」と掻痒感を訴えてきた。全身発赤、膨隆疹出現し、呼吸困難の訴えがあり、酸素３リットル開始した。

医師は、食事オーダー入力時に、患者からアレルギーの有無について情報を得ていなかった。看護師は患者情報記載欄のアレルギーの内容を記録から確認、アセスメントをしていなかった。医師、看護師はアレルギーの有無について情報を共有していなかった。患者にも、食事が開始する時に、食事の内容がこれでよいかを確認していなかった。献立表を患者用食堂にファイルにして置いてあるが、患者は献立メニューを見ていなかった。患者自身、食べた魚がぶりとは知らなかった。

・医師は食事オーダー入力の際に、患者に食物のアレルギー有無について確認をする。
・看護師は患者の記録した情報を確認し、食事のアレルギーについて確認をする。
・医師、看護師は、食事の開始時には、患者に食物アレルギーの有無について、食事の内容を再度確認する。
・患者に食堂に献立表があることを説明しておく。
・患者へ、魚について不明なときは、看護師等に聞くように説明しておく。


看護師は配膳する際に食札に書かれた複数の食材の配膳禁止コメントを確認し、サラダの形態から判断してアレルギーの食材には該当しないと思って配膳した。食札にアレルギー食材が記載されていたため、患者本人も、当然それらの食材は避けて調理された献立だと思っていた。しかし、患者はアレルギーのある食材が入った食事であったことに気づき、アレルギーのある食材を食べたことをナースステーションに告げた。３０分後、口腔内の違和感、舌のざらつき、舌と上顎のしびれ、頚部掻痒感訴えた。栄養管理室に電話にて確認し、山芋サラダであったことが判明した。主治医の診察受け、アレルギー症状のためステロイド点滴静注指示があった。

栄養士は、禁止コメントに即した、アレルギー患者用の献立指示をしなかった。調理師は、アレルギー常食の食札に書かれた、アレルギー禁止コメントの内容を確認しなかった。看護師は、禁止とされている食材は使用されていない献立と思い込み患者に配膳した。

・栄養管理室において確認システムの構築（栄養士は禁止コメントのある患者の献立確認を充分に行う。調理師は赤字で書かれた禁止コメント内容を調理の時、盛りつけの時に一つ一つ確実に確認をする。最終配膳の際にも同様にアレルギーの内容のものがないかを確認する。）・病棟看護師は、患者自身にアレルギーの食物のチェック確認をしてもらうように、献立表をコピーして渡し、患者自身にも確認をしてもらうように説明をしておく。


特殊ミルク（卵・牛乳アレルギー）の患者。卵アレルギー用のミルクを注入するところ、普通用のミルクを注入してしまった。注入後呼吸困難、喘鳴、酸素飽和度の低下などの症状が出現した。治療を行い軽快した。

緊急入院の翌日であり、患者情報の共有ができていなかった。指示も普通ミルクとなっていた。

・情報の共有を徹底する。

障害残存の可能性がある（低い）


「息苦しい」と訴えあり。眼周囲の発赤認める。バイタルサインをチェックし、主治医に報告する。アナフィラキシーショックと診断され、処置施行。昼食の焼きそばが原因である可能性があり、栄養管理室に確認したところ、果物入りのソースが使用されていることが判明した。

アレルギー食と一般食の献立が同じであった。お好みソース（果物入り）が余っていたため、おいしくなると思い、通常使用しているソースに追加してしまった。

・食中毒と同じくらい、アレルギー食のエラーに対し緊張感をもつ。
・献立表にリストアップされていない食材での調整は、必ず調理師長または副調理師長に相談し、栄養士に確認するようにした。


食物アレルギー（甲殻類、魚介類、卵、小麦）があり、過去にアナフィラキシーショックを起こした既往あり。入院時、食事オーダーについては、小児科より給食部に情報提供があった。アレルギー食品のある場合は食札の読み上げで情報共有を行っていた。当日の主菜が「厚焼玉子」だったため、カレー味に炒めた肉に変更した際、下処理で肉に小麦粉を付けて調理した。最終チェックを行う栄養士が別の問合せに対応したため、配膳カートの確認がないまま配膳された。病棟においても看護師２名で確認したが、カレー味の肉に付いた小麦粉に気付くのは難しかった。摂取後、全身発疹、嘔吐、SpO２低下、血圧低下、意識レベルの低下をきたし、薬剤投与にて改善した。

食物アレルギーについては、医師が『禁止食品』の欄に入力をすると給食班に情報が飛び、人の目で確認している。当該患児の食札には、小麦、いか、えび、貝類、かに、卵など記載されており、『小麦アレルギー』のみ赤字で表示がしてあった。調理師と管理栄養士のダブルチェックに不備があった。アレルギーに対する認識が不足していた。料理に使用している原材料の確認不足と把握不足があった。当該事例の食事は通常の食事と同じ場所で調理され、配膳する皿も一般的な食事と同じであった。

・病棟にアレルギー用献立、及び使用調味料を掲示してもらう。
・母親を含めた確認を行う。
・病棟、給食部において定期的な情報交換を行う。
・職員採用時の安全オリエンテーションの見直し（職種に合わせた内容を検討）。
・食物アレルギーのある食事の調理は、調理室の一角で個別調理を行う。


入院時、患者より乳製品・ハム・ベーコンについてアレルギーがあるとの申し出があり、栄養士によるアレルギー食品の聞き取り調査を行い、それらを禁止とした特別献立となっていた。食事摂取後、洗面台で意識レベル低下している患者を発見した。２、３分は声かけに反応しなかったが、すぐ意識回復した。医師により、左手ルート確保し、酸素１リットルの投与開始した。上肢に発赤を認めたため、食べたものを確認したところ、患者より「朝食に出た牛乳を飲んだ」との返答があった。患者は、以前にも牛乳でショックの経験があるが、好きなので飲んでしまったと話す。

食事は片付けられており、牛乳が載っていたかは確認できなかったが、間違って牛乳が配膳されたと考えられる。アレルギー食は、外人食や特別な栄養指示の食事と一緒に、特別献立表として記載され、他の食事とは別のワゴンに準備して、２回の確認作業をしてから病棟用のワゴンに乗せていたが、確認が不十分であった可能性がある。チェックの方法は、禁止食品が乗っていないことの確認では無く、献立表を見て献立と合っているかの確認をしている。チェック表はなく、目視による確認をしている。食札には、アレルギー食品は「（ＡＬ）」という印字がされているが、病棟で配膳するときには、意識されていなかった。

・アレルギー患者の献立は、特別扱いの患者とも区別して、ピンクの用紙にアレルギー専用献立表として作成する。
・献立表にチェック欄を設け、アレルギー項目についてもチェック、実施者のサインをする。
・最終確認は、読み上げ者と確認者のダブルチェックとする。
・配膳時の注意喚起のため、アレルギー食のトレーの色を黄色に変更し、食札に赤で（ＡＬ）のアレルギーマークを入れ、病棟での配膳時に最終確認を行う事を徹底する。


患児がおやつを請求した。その日のおやつは、いちごムースとオレンジジュースであったが、オレンジはアレルギーがあるためオレンジジュースは渡さなかった。患児が「いちごは食べたことがあるから大丈夫」と言ったため、いちごムースといちごジュースを渡した。３０分後、学校の体育館でバスケットを行ったところ、眼の異常を訴え病棟に戻った。その後、眼瞼腫脹、充血、流涙、呼吸困難あり、医師が来棟し、処置を行った。果物に対する運動誘発アナフィラキシーがあり、果物が禁止になっていた。

患児は、果物に対する運動誘発アナフィラキシーがあり、果物が禁止になっていたにもかかわらずおやつに出ていた。「いちごは大丈夫」という患者の言葉を信用してしまった。患児の行動予定を把握しておらず、当事者はバスケットを行うということを知らなかった。患児は１０歳代で、自分の疾患についての認識が不十分であった。スタッフも患児の疾患に対する認識の程度やアナフィラキシーの程度を把握できていなかった。

・禁止食は、おやつまで配慮し代替品を考えてもらう。
・疾患に関する知識を、患児自身、スタッフも熟知する。
・患児の行動に注意を払い、運動に行くときは念のため全身状態をチェックする。病棟から離れる場合は、アナフィラキシーショックに対応できるように、エピペンを携帯する。


患者の食事について、アレルギーコメント欄に青魚禁止・エビ禁止および、フリーコメント欄にキウイ、瓜類禁止と入力した。しかし、夕食時の献立にブロッコリーが調理され患者は摂取したが、その際は無症状であった。翌日、フリーコメント欄に里芋・山芋、ブロッコリー、カリフラワー禁止が追加された。患者が夕食を自力で摂取した後、「苦しい」とナースコールがあった。意識明瞭だが、咽頭部掻痒感あり、「夕食に（禁止食品であった）ブロッコリーとカリフラワーを食べた。」と話した。当直医師の診察し、アナフィラキシーショックと診断された。徐々に過換気となり、モニターを装着し、末梢点滴開始した。その後、意識レベル低下した。ソルメドロール１２５mg入りの点滴開始し、酸素３L開始後、「（かゆみは）ちょっと良くなった」と発語があった。夜間、状態変化なく経過し、朝食時には摂取可能となった。患者より、「２０年ぶりに発作が出た」と言われる。

病棟から栄養管理部への伝達上のシステムエラーの存在することが判明した。調理場での食種確認は、作成された食札で行われるが、現在のオーダーリングシステムから入力されたフリーコメント欄は、部門システムには１４文字しか反映されない。病棟でのフリーコメントの入力自体は文字数の制限がないため、入力する病棟側ではフリーコメント欄に入力したものはすべて、栄養管理部（調理場も含め）へ伝達できているものと考えていた。アレルギー食品と嗜好食品との区別が明確になっておらず、どちらの場合も禁止食品にしていて多品目にわたることがある。アレルギー食品の場合も症状と状況との突合が可能であるはずである。

・アレルギー対応食種の新設。厚生労働省が表示を義務づけたアレルギーを引き起こすおそれのある５品目の特定原材料と特定原材料に準ずる２０品目の食品を除いた食種「アレルギー食」を新設する。
・栄養管理部では食事締め切り時間内に入力または連絡があればアレルギー食の対応は可能とする。
・「食品アレルギーあり」と申告した患者の食事は、「アレルギー食」を選択し、表示された項目の中からあてはまる食品にチェックを入れる。
・設定された項目の中に当てはまるものがない場合は、「その他あり」を選択し、フリーコメント欄に食品名を入力する（入力できる文字数は１４文字でありそれ以上は入力できない。また、入力された１４文字はすべて食札に打ち出される）。
・「その他あり」を選択した時は、栄養管理部へ速やかに電話連絡する。連絡を受けた栄養管理部は、病棟へ出向きアレルギーの内容を看護師または患者から確認する。


前医処方が秤量にて記載されていたが、力価と思い込み（当院の取り決めは力価での処方）処方したために、過剰投与となった。

紹介状を十分に確認していなかった。当院での取り決めの周知ができていなかった。

障害残存の可能性（低い）


前医の紹介状にてアレビアチン１０％散１.８gと記載があっため、そのまま１８００mgとして処方。

力価と秤量の処方の違いを理解できていなかった。薬剤師の問い合わせに対して、耳を貸さなかった。

・初めての処方は添付文書をよく読む。
・力価と秤量の違いについての教育を行う。

障害残存の可能性（低い）


当院へ転院当日、内服薬は前医からの継続となるが、医師は免疫抑制剤であるリウマトレックス２mg分２朝・夕：週１回の指示を、間違って連日投与と処方せんに記載した。薬剤師は特殊投与方法である薬剤で、連日投与できないことを見落とし病棟に払い出し、看護師も間違いに気が付かず過剰投与された。

薬剤に関する知識不足。持参薬に薬剤師が関与する事例が限られていた。

・薬剤情報の周知徹底。
・薬剤に関する知識の習得。
・持参薬に関する薬剤師の積極的関与の再構築。


入院中に３９℃台の発熱を認め、諸精査の結果胆管炎と診断された。診療科内のカンファレンスで症例を検討し、抗生剤の投与が必要と判断された。担当医がスルペラゾンを選択し、看護師に点滴の指示を出した。看護師はヘパロックにて維持していた末梢静脈ラインからスルペラゾン１g＋生理食塩水１００mLの点滴を開始し、他の患者の看護業務のためその場を離れた。患者が点滴開始直後から上肢の痺れに続き腹痛も生じ、ナースコールを押した。駆けつけた看護師は症状を聞き、直ちにスルペラゾンの点滴を中止し、医師に報告した。医師が駆けつけた時は、意識は清明であり、会話可能であった。患者から前医で抗生剤投与時に同様の症状があったことを聞き、確認したところ、前医でスルペラゾンのアレルギーがあったことが判明した。看護師も他の患者への業務のため病室を離れた間に患者が自力でトイレへ行こうとして途中転倒した。看護師と医師が駆けつけたところ、意識清明、会話は可能であったが、多量の発汗を認め全身がやや紅潮していた。血圧は６６/３０mmHg、脈拍１３０回／分であり、後頭部に約２cmの挫創を認めたが、出血は少量であり、縫合処置等の必要性は認めなかった。四肢の運動や感覚に問題はなく、その他明らかな神経学的所見は認めなかった。アレルギーに対しハイドロコートンを静注し、経過を観察したところ、徐々に状態は改善した。

前医入院中に使用された抗生剤に対しアレルギー反応が認められており、紹介状に当該抗生剤の記載があった。前回入院時の担当医が診療端末に入力したが、カルテの所定欄には記載しなかった。前回の入院、外来、今回の入院での担当医が異なっていたことも要因として考えられる。診療端末や温度板でアレルギー警告が表示される状態であったが、表示がわかりづらく確認されなかった。カンファレンスでも検討されたが、アレルギーの存在に関して十分な注意喚起がされなかった。また、看護師とも情報共有がされていなかった。

・診療端末のアレルギー警告表示について、科内での周知徹底を図る。
・今後アレルギー警告表示を目立つようにすることも検討する。
・アレルギー発症時にバイタルサインを確認し、医療スタッフが側を離れず患者の容態を観察していれば、転倒を避け得た可能性がある。

障害残存の可能性（低い）


他院から転入し担当看護師Aが持参薬の整理を実施し本日の昼分の準備を行い、休憩に入った。引き継いだ看護師Bは患者の食事の終了を確認し準備されていた昼の薬を与薬した。看護師Aが休憩から戻り持参薬の残数を確認したところ数が合わなかった。そこで転入前の病院の内服薬の用紙を確認すると、本日の昼分はすでに内服させてきた旨が記入されており過剰投与がわかった。

十分な引継ぎが出来ていなかった。投薬時に処方せんの確認を怠った。

・確認作業の徹底・ルールに沿った投薬方法。


他院より紹介状を持って入院の患者であった。医師が紹介状を確認し、持参薬継続となる。患者本人と確認を行い説明書とともに持参薬を薬剤課に鑑別に出して以後は看護師の管理となる。入院の翌日、「血圧の薬は飲まなくていいのか？」と患者から別の持参薬を出され、継続指示の出た薬を一部飲んでいなかったことが判明する。本人と確認したのみで、紹介状と情報の確認を行っていなかった。

患者本人と一緒に確認作業を行い、紹介状との確認を行っていなかった。

・患者がはっきりしている場合であっても、紹介状との確認を行う。


患者がB群溶連菌陽性は紹介状に記載されており、診療録所定欄にも記載されていた。ペニシリンアレルギーについても紹介状と外来予診カードに記入されていたにもかかわらず、診療録には記載されていなかった。午前２時頃腹部緊満が増強してきたため当院産科病棟に電話連絡。対応したC助産師は、周期的な子宮収縮となるまで自宅待機し再度電話連絡するように指示。午前８時過ぎ連絡なく直接来棟。既に２名の分娩進行者がおり、うち１名は速やかに分娩に至りそうであったために、日勤担当助産師でなく、深夜勤務のC助産師が対応。午前９時にC助産師が既往歴など入院時の問診を行った。この時点で患者からペニシリンアレルギーがあることを聴取し入院診療録中の産科データベース・サマリーに記載。通常８時３０分より勤務交代のための引継が行われているが、本患者の処置等はこの時間と重なっていた。医師も集まり当直医から昨晩の状況報告を受け、その日の治療方針を決めるミーティングを行っているが、入院時間がミーティングと重なっていたため医師への情報伝達はできなかった。９時３０分頃C助産師からD助産師に引継が行われた。患者にペニシリンアレルギーがあることは分娩室日勤担当D助産師に伝達したが、他の作業をしながら、口頭のみで行われた。受け持ち患者の手術まで病棟担当であったE医師を呼んだ。患者が受付を通らず直接来棟したため入院手続きが遅れ９時４０分に外来診療録が分娩室に到着。E医師は診療録よりB群溶連菌保菌陽性の記載を認めた（紹介状を確認することはなかった）。D助産師は電子カルテにて膣分泌物培養検査の結果を確認したが、当院での検査結果は陰性であったため、外来での担当医A医師（E医師の上級医）に電話連絡。A医師は手元に診療録はなく、また、患者についての記憶が曖昧であったため、一般論として診療録にB群溶連菌保菌陽性の記載があるなら、産道感染予防のためペニシリンを点滴静注すべきであると回答。１０時E医師は施行。投与直前に新生児GBS感染症発症予防のため抗菌薬の必要性について説明したが、ペニシリンとは説明せず、また、薬剤アレルギーの既往について再度の問診をおこなわなかった。分娩より３日後腹部に皮疹が出現。この時点でE医師はアレルギー反応による皮疹を疑い問診をおこなった所、ペニシリンアレルギーがあることを知った。

初診担当医が紹介状、問診票の薬剤アレルギーをカルテに記載しなかった。次の担当医は上級医がみているからと確認しなかった。当事者はカルテからのみ判断し、投与直前の問診を怠った。助産師においても勤務交代と重なり、かつ慌ただしい状況であったため情報伝達が不十分であった。

・診療録の改善、外来と病棟担当医は必ずしも同じでないため、伝達すべき情報をより分かり易く正確に行えるように改善。
・診療録に診療上の注意事項記載欄があるので活用することの徹底。
・薬剤投与直前に必ず患者本人にアレルギーの有無を確認。
・医師、看護師間の情報共有を図る。


耳鼻咽喉科で慢性副鼻腔炎に対し、鼻内視鏡手術が全身麻酔下に行われた患者で、手術終了後全身麻酔覚醒前に術後鎮痛目的でフルルビプロフェンアキセチルを５０mg静脈内投与した。その後、麻酔からの覚醒は良好で抜管、循環・呼吸状態が安定していることを確認し、手術部内回復室へ移動した。そこで更に１５分間状態を観察し、再び循環・呼吸状態が安定していることを確認し、病棟へ帰室となった。しかし、手術部から退出後病棟のエレベーターホールでエレベーターを待っている間に徐々に呼吸困難感が出現し、同時にモニターしていたSPO２も９０％程度に低下した。直ちに付き添って帰室していた耳鼻咽喉科医師が喘息様発作と判断し、酸素投与を行いつつ帰室した。帰室直後より酸素投与、ハイドロコートン３００mg投与、サルタール吸入により速やかに改善した。術後第一日目にも呼吸困難が出現したため、ステロイド、ネオフィリン内服、ツロブテロールテープ貼付、サルブタモール吸入を行い軽快した。以後は、呼吸系の問題はなく、後遺症、新たな合併症は認められず経過した。本患者は、以前にバファリン内服時に軽い呼吸困難が出現していた既往があり、耳鼻咽喉科への前医からの紹介状にはアスピリン喘息の疑いが指摘されていた。しかし、麻酔科医の術前診断時には、外来カルテに貼付されていた紹介状を読んでいなかったため、本人からの既往歴聴取では、バファリン内服と呼吸困難の関連性が明確でなかったため、術後鎮痛の目的でフルルビプロフェンアキセチルを投与した。投与後２０分以上経過してから、その投与に起因すると思われる喘息様発作が発症したと考えられた。しかし、モニター装着下でもあり、直ちに気付き、迅速に対処できたことから重篤とはならず、治療により軽快したものである。軽快後、患者及び家族に対し、経過及びアスピリン喘息という診断、素因であることが強く疑われるので、今後は鎮痛薬等の必要時には注意を要すること、医療機関には必ず伝えることを説明した。

本患者のアスピリン喘息素因疑いについては、前医より紹介状に記載があったが、外来カルテに貼付されていたのみで、入院時に情報伝達が不十分であった。そのため、術後鎮痛を優先して考慮したため、鎮痛薬を投与した。

・患者の既往、素因等の情報は確実に伝達される様に考慮する。そのため、何らかの重要な情報がある場合は、カルテの表紙に注意を必要とするマークを表すこととする。

障害残存の可能性（低い）


肺炎治療の目的で入院中の患児に、抗生剤メロペンを４日間点滴治療した。その後病状が軽快し退院されたが、翌日強い不穏症状が現れ別の病院で診察を受けた。別の病院の医師から、抗てんかん薬を服用中にメロペンの治療を受けたので、バルプロ酸ナトリウムの血中濃度が下がり不穏症状が生じた可能性がある、と説明を受けた。家族から診療経過の報告を受け当院で調査すると、患児が入院中に持参薬の抗てんかん薬を内服していたことが分った。入院時に抗てんかん薬を内服中であるとカルテに記載されていたが、担当医が服薬状況を把握していなかった。

直接的原因：バルプロ酸ナトリウムと併用禁忌であるメロペン（ペネム系の薬剤）をバルプロ酸ナトリウム内服中であることに気付かず投与した。根本的な問題：バルプロ酸ナトリウム内服中の患者にペネム系薬剤が投与可能と考えた。背景因子：患児は通常は近くの施設に通院し抗てんかん薬を処方されていたが、自宅が当院に近くその施設では夜間の救急対応が出来ないので、急変時には当院に受診することになっていた。入院中、患児は当院で処方されたことがない持参薬を母親の管理のもとに内服していた。施設からの紹介状やカルテの現病歴・現症欄にはバルプロ酸ナトリウムを内服中であると記載されていたが、担当医はこれを把握していなかった。また当院では、持参薬を薬剤部が管理する体制や電子カルテ上で併用禁忌をチェックする体制が整っていなかった。

・脳性麻痩やてんかんの患者はバルプロ酸ナトリウムを内服している可能性があり、抗生剤使用時には必ずバルプロ酸ナトリウム内服の有無を確認する。
・現在バルプロ酸ナトリウムを内服していなくても将来使用することもあるので、ペネム系薬剤の使用は原則控える。
・入院時持参薬の服用を規制するかチェック体制を確立する。例えば、病棟での持参薬使用を禁止する。あるいは、持参薬を内服する場合は薬剤部がこれを電子カルテで管理し、併用禁忌のチェックが可能となる体制を検討し確立する。


アミオダロン肺炎のために他院に転院し、改善の後再度当院に転院してきた際にステロイド投与の指示が漏れていた。

転院の時の処方漏れ、他の医師もそれをチェックできなかった。

・指示を複数の医師で確認する体制の整備。
・オーダーリングシステムの整備。

障害残存の可能性（高い）